RECIBO DE ENTREGA, DEVOLUO OU TROCA DE EPIS

Cd For Rev. 00 2 !"2!20"2

IDENTIFICAO DO FUNCION#RIO
Nome: Cargo: Registro: Data de demisso: De&'(ro e &o)*+r,o -.e%
Recebi da empresa $. B. SILVA PAROLIN / 0NICA FAR$#CIA DE $ANIPULAO , a ttulo de emprstimo, 1(r( ,e. .2o e3&'.2+vo e o4r+5(6r+o )(2 de1e)d7)&+(2 d( e,1re2( , conforme determinado na NR-6 da ortaria !"#$%&'(, os e)uipamentos especificados neste termo de responsabilidade, &o,1ro,e6e)do8,e ( .298'o2 e mant*-los em perfeito estado de conser+a,o, ficando ciente de )ue: " - Recebi treinamento )uanto - necessidade na utili.a,o dos referidos / 01s, a maneira correta de us2-los, guard2-los e 3igieni.2-los, bem como da min3a responsabilidade )uanto a seu uso conforme determinado na NR$ da ortaria !"#$%&'(" 2 - Se o e)uipamento for danificado ou inutili.ado por emprego inade)uado, mau uso, neglig*ncia ou e4tra+io, a empresa me fornecer2 no+o e)uipamento e cobrar2 o +alor de um e)uipamento da mesma marca ou e)ui+alente ao da pra,a 5par2grafo 6nico do artigo %6# da C789" : - :ico proibido de dar ou emprestar o e)uipamento )ue esti+er sob min3a responsabilidade, s; podendo fa.*-lo se receber ordem por escrito da pessoa autori.ada para tal fim" ; - /m caso de dano, inutili.a,o ou e4tra+io do e)uipamento de+erei comunicar imediatamente ao setor competente" < - 8erminando os ser+i,os ou no caso de resciso do contrato de trabal3o, de+ol+erei o e)uipamento completo e em perfeito estado de conser+a,o, considerando-se o tempo do uso do mesmo, ao setor competente" = - /stando os e)uipamentos em min3a posse, estarei su<eito a inspe,=es sem pr+io a+iso" > - :ico ciente de )ue no utili.ando o e)uipamento de prote,o indi+idual em ser+i,o estarei su<eito as san,=es disciplinares cab+eis )ue iro desde simples ad+ert*ncias at a dispensa por <usta causa nos termos do Art" %(# da C"7"8" combinado com a NR-$ e NR-6 da ortaria !"#$%&'(" OBS% O2 EPI2 2?o e)6re5.e2 d+(r+(,e)6e e .2(do2 d+(r+(,e)6e.

Setor: Data de admisso: Assinatura:

DECLARAO E TER$O DE ENTREGA!RECEBI$ENTO%

LEGENDA% E@E)6re5(, T@Tro&( e D@Devo'.A?o DATA 06/02/2014 06/02/2014 06/02/2014 06/02/2014 06/02/2014 06/02/2014 06/02/2014 06/02/2014 06/02/2014 06/02/2014 (E T D) T T T T T / / / T T QTDE. A vontade 02 ao dia 02 ao dia 2 Pares ao dia! 01 ao dia! 01 ao dia 01 *ar de sa*ato 01 5culos EQUIPAMENTO Luva de Procedimento Mascara cirrgica descartvel com 3 camadas com elstico! Touca descartvel! Pro ) *+ -aleco n.o descartvel! 0ni1orme cal2a e camiseta descartvel! 0ni1orme sa*ato 1ec3ado 4ranco 5culos de *rote2.o N DO C.A/ LOTE Lote 060500 M"# 1031$6%0011 L&T'# "T'(156 "P,(

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Declaro ainda )ue tudo )ue se encontra neste documento e4prime a mais pura e cristalina +erdade, responsabili.ando-me pessoalmente e e4clusi+amente por esta declara,o, e para tanto, firmo a presente declara,o e termo" Cuiab2 > ?8", @6 de :e+ereiro de #"@$% > Ass:AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA