Antidepressivos 120316221009 Phpapp02

Depresso - vol.
21 - maio 1999
SI 24
Introduo
A descoberta no final da dcada de 50 de drogas antidepressivas
e sua utilizao na prtica clnica trouxe um avano importante no
tratamento e no entendimento de possveis mecanismos subjacentes
aos transtornos depressivos.
1,2
Tornou a depresso um problema
mdico passvel de tratamento, semelhante a outras doenas como
PsIccferreccIcQIe de ertIderessIvcs
HIcerdc AILertc Icrerc
J
, OcrIs IUfeId Icrerc
2
e
IrcIe ErIttc de Iecedc Sceres
S
Rev Bras Psiquiatr
1. Coordenador do Grupo de Doenas Afetivas e Chefe da Coordenadoria de Atendimentos Especializados do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
2. Supervisora do Grupo de Doenas Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
3. Ps-graduanda do Departamento de Psiquiatria da FMUSP e colaboradora do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Resumo
O advento de medicamentos antidepressivos tornou a depresso um problema mdico, passvel de tratamento. Nas
ltimas cinco dcadas, a psicofarmacologia da depresso evoluiu muito e rapidamente. Os primeiros antidepressivos
os antidepressivos tricclicos (ADTs) e os inibidores da monaminooxidase (IMAOs) foram descobertos atravs da
observao clnica. Os ADTs apresentavam boa eficcia devido sua ao, aumentando a disponibilidade de norepinefrina
e serotonina. Seu uso foi limitado em funo do bloqueio de receptores de histamina, colinrgicos e alfa-adrenrgicos
que acarretavam efeitos colaterais levando baixa tolerabilidade e risco de toxicidade. Da mesma forma, o uso dos
IMAOs ficava comprometido em funo do risco da interao com tiramina e o risco de crises hipertensivas potencial-
mente fatais. A nova gerao de antidepressivos constituda por medicamentos que agem em um nico neurotransmissor
(como os inibidores seletivos de recaptao de serotonina ou de noradrenalina) ou em mltiplos neurotransmissores/
receptores, como venlafaxina, bupropion, trazodona, nefazodona e mirtazapina, sem ter como alvo outros stios recep-
tores cerebrais no relacionados com a depresso (tais como histamina e acetilcolina). Este artigo revisa a farmacologia
dos antidepressivos, particularmente quanto ao mecanismo de ao, farmacocintica, efeitos colaterais e interaes
farmacolgicas.
Descritores
Psicofarmacologia; antidepressivos; mecanismo de ao; efeitos colaterais; farmacocintica; interao farmacolgica
Abstract
Antidepressant drugs turned depression into a treatable medical problem. In the last five decades, the
psychopharmacology of depression has evolved rapidly. Early antidepressants tricyclic antidepressants (TCAs) and
monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) were discovered through clinical observation. The TCAs exhibited good
antidepressant efficacy due to the enhancement in serotonin and norepinephrine availability. Its use was limited
because of unwanted side effects and toxicity risk related to the blockade of histaminergic, cholinergic and alfa-
adrenergic receptors. MAOIs can interact with tyramine to cause potentially lethal hypertension and present potentially
dangerous interactions with various medications and over-the-counter drugs. The new generation of antidepressants
includes the single-receptor selective serotonin or norepinephrine inhibitors and the multiple-receptor-acting
antidepressants, such as venlafaxine, bupropion, trazodone, nefazodone, and mirtazapine. They do not act on other
receptor sites not related to depression (such as histamine or acetilcholine). This paper reviews the pharmacology of
antidepressants, including its mechanism of action, pharmacokinetics, side effects and drug-drug interactions.
Keywords
Psychopharmacology; antidepressants; mechanism of action; side effects; pharmacokinetics; drug interactions
o diabetes e a hipertenso arterial. At os anos 80 havia duas clas-
ses de antidepressivos, os tricclicos (ADTs) e os inibidores de
monoaminooxidase (IMAOs). Embora muito eficazes, apresen-
tavam efeitos colaterais indesejveis causados pela inespecificidade
de sua ao farmacolgica e eram potencialmente letais em casos
de superdosagem.
3
Nas ltimas duas dcadas surgiram novas clas-
Depresso - vol. 21 - maio 1999
SI 25
ses de antidepressivos a partir da pesquisa de molculas desprovi-
das dos efeitos colaterais dos heterocclicos. Eles diferem dos cls-
sicos ADTs e IMAOs, irreversveis pela seletividade
farmacolgica, modificando e atenuando os efeitos colaterais.
2
Os antidepressivos no influenciam de forma acentuada o orga-
nismo normal em seu estado basal, apenas corrigem condies
anmalas. Em indivduos normais no provocam efeitos estimu-
lantes ou euforizantes como as anfetaminas. Aproximadamente
70% dos pacientes com depresso se beneficiam com os ADTs,
mas 30% a 40% falham na resposta ao primeiro ensaio
farmacolgico, necessitando outra classe de antidepressivos ou
mesmo eletroconvulsoterapia.
4
Apesar dos avanos na pesquisa no dispomos de uma explica-
o completa e adequada do funcionamento dos antidepressivos,
e assim servimo-nos de hipteses para entender seu mecanismo
de ao. Antidepressivos com estruturas qumicas diferentes pos-
suem em comum a capacidade de aumentar agudamente a dispo-
nibilidade sinptica de um ou mais neurotransmissores, atravs da
ao em diversos receptores e enzimas especficos. Apesar de es-
sencial, este efeito no explica a demora para se obter resposta
clnica (de 2 a 4 semanas em mdia), sugerindo que a resoluo
dos sintomas da depresso requeira mudanas adaptativas na
neurotransmisso.
2
A principal teoria aceita para explicar tal de-
mora a da subsensibilizao dos receptores ps-sinpticos. O
aumento dos nveis de neurotransmissores por inibio da MAO
ou bloqueio das bombas de recaptura de monoaminas resulta nes-
ta subsensibilizao, cuja resoluo se correlaciona com o incio
da melhora clnica.
2
Sero discutidos aspectos farmacolgicos dos antidepressivos
disponveis no Brasil, mecanismos de ao propostos,
farmacocintica, perfil de efeitos colaterais e interaes
farmacolgicas.
Classificao
Os antidepressivos podem ser classificados de acordo com a
estrutura qumica ou as propriedades farmacolgicas. A estrutura
cclica (anis benznicos) caracteriza os antidepressivos
heterocclicos (tricclicos e tetracclicos). Os ADTs se dividem
em dois grandes grupos: as aminas tercirias (imipramina,
amitriptilina, trimipramina e doxepina) e as aminas secundrias
(desmetilimipramina, nortriptilina e protriptilina). Maprotilina e
amoxapina so antidepressivos tetracclicos. As caractersticas
farmacolgicas da maprotilina se assemelham aos ADTs e ela ser
abordada dentro desta classe de antidepressivos.
Atualmente os antidepressivos, preferencialmente, so clas-
sificados em funo da ao farmacolgica, mais til na pr-
tica clnica porque os antidepressivos de nova gerao no
compartilham estruturas comuns. Atualmente podemos divi-
di-los de acordo com o mecanismo de ao proposto, aumen-
tando a eficincia sinptica da transmisso monoaminrgica
(particularmente de neurnios noradrengicos e/ou
serotonrgicos). Medicamentos antidepressivos produzem au-
mento na concentrao de neurotransmissores na fenda
sinptica atravs da inibio do metabolismo, bloqueio de
recaptura neuronal ou atuao em autoreceptores pr-
sinpticos
5
(tabela 1).
Tabela 1 - Classificao dos antidepressivos
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
No seletivos e Irreversveis
iproniazida
isocarboxazida
tranilcipromina
fenelzina
Seletivos e Irreversveis
clorgilina (MAO-A)
Seletivos e Reversveis
brofaromina
moclobemida
toloxatona
befloxatona
Inibidores no seletivos de recaptura de monoaminas (ADTs)
Inibio mista de recaptura de 5-HT/NE
imipramina
desipramina
clomipramina
amitriptilina
nortriptilina
doxepina
maprotilina
Inibidores seletivos de recapturade serotonina (ISRS)
fluoxetina
paroxetina
sertralina
citalopram
fluvoxamina
Inibidores seletivos de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN)
venlafaxina
duloxetina
Inibidores de recaptura de 5-HT e antagonistas ALFA-2 (IRSA)
nefazodona
trazodona
Etimulantes da recaptura de 5-HT (ERS)
tianeptina
Inibidores seletivos de recaptura de NE (ISRN)
reboxetina
viloxazina
Inibidores seletivos de recaptura de DA (ISRD)
amineptina
bupropion
minaprina
Antagonistas de alfa-2 adrenorreceptores
mianserina
mirtazapina
5-HT: serotonina; NE: noradrenalina; DA: dopamina
Fonte: Bezchlibnyk-Butler KZ, Jeffries JJ. Clinical handbook of
psychotropic drugs. 9
th
ed. Toronto (Canada): Hogrefe & Huber
Publishers; 1999.
Antidepressivos Inibidores da Monoaminooxidase (IMAOs)
Mecanismo de ao
O mecanismo de ao dos IMAOs foi pouco estudado e ainda
no est totalmente esclarecido.
6
Sabe-se que a atividade da enzima
monoaminoxidase (MAO) est inibida. Os subtipos da MAO, A
e B, esto envolvidos no metabolismo de serotonina, noradrenalina
e dopamina. Isocarboxazida, fenelzina e tranilcipromina so
IMAOs no seletivos que se ligam de forma irreversvel s MAOs
Psicofarmacologia de antidepressivos
SI 26
A e B (tabela 1). A reduo na atividade da MAO resulta em
aumento na concentrao desses neurotransmissores nos locais
de armazenamento no sistema nervoso central (SNC) e no siste-
ma nervoso simptico. O incremento na disponibilidade de um ou
mais neurotransmissores tem sido relacionado ao
antidepressiva dos IMAOs. A inibio no seletiva dos IMAOs
fenelzina, isocarboxazida e tranilcipromina resulta em
subsensibilizao de receptores a
2
- ou b-adrenrgicos e de
serotonina. Possivelmente as mudanas nas caractersticas dos
receptores produzidas pela administrao crnica de IMAOs se
correlacionam melhor com a atividade antidepressiva do que o
aumento na atividade do neurnio secundria ao aumento na con-
centrao de neurotransmissores, e pode explicar a demora para
incio da ao teraputica.
6
Mais recentemente foram desenvolvidos IMAOs seletivos da
MAO-A e da MAO-B, alm de compostos reversveis, que con-
tornam o problema das crises hipertensivas (tabela 1). A
moclobemida um antidepressivo inibidor seletivo da MAO-A e
reversvel, que desamina 5-HT e NA, ao passo que inibidores se-
letivos da MAO-B, como a selegilina, no possuem ao
antidepressiva significativa.
6
Farmacocintica
Os IMAOs so bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, so-
frem biotransformao heptica rpida por oxidao e possivel-
mente tm metablitos ativos. O incio de ao se d entre 7 a 10
dias com doses apropriadas em alguns pacientes, mas pode levar
de 4 a 8 semanas para atingir o efeito teraputico pleno. O pico de
concentrao plasmtica de 3 a 5 horas para isocarboxazida, 2 a
4 para fenelzina e 1 a 3,5 para tranilcipromina. Em mdia so
necessrios 10 dias para que a atividade da MAO se recupere, j
que em 5 a 10 dias os IMAOs irreversveis inibem as MAOs A e
B de forma permanente. Elas voltam a ser produzidas em uma a
duas semanas, mas nesta fase o paciente continua vulnervel ao
desencadeamento de crises hipertensivas pelo aumento da con-
centrao de aminas provenientes da dieta ou de medicamentos
aminrgicos. A eficcia da fenelzina se correlaciona com a inibi-
o de 80 % da MAO plaquetria, ao passo que o melhor preditor
de resposta teraputica da tranilcipromina parece ser a rea sobre
a curva cintica.
6
A eliminao renal, inclusive dos metablitos.
A moclobemida inibe apenas a MAO A, por tempo menos pro-
longado (aproximadamente 24 horas apenas) e de forma revers-
vel. Conseqentemente, no necessrio aguardar duas semanas
at que a MAO volte a ser produzida e outros antidepressivos
possam ser prescritos.
5,6
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais descritos a seguir foram selecionados de
acordo com a relevncia clnica.
6
Necessidade de ateno mdica
Freqentes: hipotenso ortosttica grave (vertigens e tontu-
ras, especialmente ao levantar; podem ocorrer quedas); dividir
ou reduzir as doses quando necessrio.
Menos freqentes: diarria, edema nos ps e tornozelos (pode
ceder espontaneamente em semanas); caso persista, monitorar
eletrlitos para verificar a existncia da sndrome de secreo ina-
dequada do hormnio antidiurtico; estimulao simptica
(taquicardia e palpitao), menos freqentemente nervosismo e
excitao.
Raros: hepatite, leucopenia, sndrome de Parkinson, sndrome
serotonrgica na combinao com medicamentos serotonrgicos
(amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina; fluoxetina,
sertralina, paroxetina ou trazodona). A sndrome pode se mani-
festar por confuso mental, hipomania, inquietao, mioclonias,
hiperreflexia, arrepios, calafrios, tremores, diarria, incoordenao
e febre. A melhora rpida com a retirada das substncias.
Necessidade de ateno mdica se persistirem
Menos freqentes: efeito anticolinrgico, sndrome da secre-
o inadequada do hormnio antidiurtico (levando diminui-
o na produo de urina); viso turva; estimulao do SNC
(mioclonias durante o sono, inquietao ou agitao, dificulda-
des no sono) mais freqente com tranilcipromina; disfuno se-
xual (anorgasmia em homens e mulheres, alteraes
ejaculatrias, raramente impotncia masculina); sonolncia
(mais freqente com fenelzina e isocarboxazida); cefalia leve
sem aumento da presso arterial; aumento de apetite e peso re-
lacionado fissura por carboidratos; aumento da sudorese;
hipotenso ortosttica; vertigens, tontura, cansao ou fraqueza
leve; abalos musculares ou tremores.
Raros: anorexia; calafrios; constipao; boca seca.
Interaes medicamentosas
Na tabela 2 esto descritas as principais interaes entre IMAOs
e outros medicamentos.
7
Pelo fato de os IMAOs inibirem a MAO
de forma permanente, necessrio adotar dieta pobre em tiramina,
aminocido precursor de catecolaminas, de modo a evitar uma
crise hipertensiva potencialmente fatal.
Sintomas da crise hipertensiva
Cefalia intensa, palpitaes, dor torcica intensa, dilatao
das pupilas, taquicardia ou bradicardia, aumento da
fotossensibilidade, pode haver aumento da sudorese, febre ou
sensao de frio, pele viscosa, nusea ou vmitos, rigidez de nuca.
Existem relatos de hemorragia intracraniana (algumas vezes fa-
tal) em conseqncia das crises hipertensivas. Palpitao ou
cefalia freqente constituem sintomas prodrmicos da reao
hipertensiva.
No anexo 1 encontra-se a lista de alimentos e medicamentos
proibidos utilizada no Grupo de Doenas Afetivas do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (Gruda-IPQ HCFMUSP).
8
Antidepressivos Tricclicos (ADTs)
Mecanismo de ao
O mecanismo de ao comum aos antidepressivos tricclicos
em nvel pr-sinptico o bloqueio de recaptura de monoaminas,
principalmente norepinefrina (NE) e serotonina (5-HT), em me-
nor proporo dopamina (DA). Aminas tercirias inibem prefe-
rencialmente a recaptura de 5-HT e secundrias a de NE (tabela
3). Atualmente se considera no haver diferenas significativas
quanto seletividade do bloqueio de recaptura pr-sinptico.
3
A
atividade ps-sinptica varia de acordo com o sistema
neurotransmissor envolvido e geralmente responsvel pelos efei-
tos colaterais. Os ADTs bloqueiam receptores muscarnicos
(colinrgicos), histaminrgicos de tipo 1, a2 e b-adrenrgicos,
serotonrgicos diversos e mais raramente dopaminrgicos (tabe-
Ricardo Moreno, Doris Moreno e Mrcia Soares
SI 27
la 3). Essas aes no se correlacionam necessariamente com efeito
antidepressivo, mas com efeitos colaterais (tabela 4). O bloqueio
do receptor 5-HT1 contribuiria para o efeito teraputico.
2
Contudo, esta ao aguda dos antidepressivos no sistema de
transmisso monoaminrgica, por si s, no explicava a demora
para o incio da ao antidepressiva, observvel clinicamente aps
duas semanas de uso. Estudos recentes das vias receptoras ps-
sinpticas e de mensageiros secundrios, assim como da expres-
so gentica, podem desempenhar papel importante na elucidao
das mudanas que ocorrem a longo prazo no funcionamento cere-
bral resultante da utilizao crnica de antidepressivos.
2
Embora o mecanismo de ao exato no tenha sido totalmente
elucidado, sabe-se que os ADTs promovem agudamente aumento
na eficincia da transmisso monoaminrgica (e possivelmente
GABArgica), envolvendo os sistemas noradrenrgico e
serotoninrgico atravs do aumento na concentrao sinptica de
norepinefrina e serotonina por bloqueio de recaptura.
3
Cronica-
mente os ADTs dessensibilizam receptores b1 adrenrgicos,
serotonrgicos 5-HT2 e provavelmente 5-HT1A no sistema ner-
voso central. Sistemas mensageiros secundrios esto envolvidos
nessas mudanas.
3
AMP cclico, clcio, diacilglicerol e fosfolpides
estimulam a fosforilao de quinases proteicas, possivelmente
envolvidas na sntese de catecolaminas. Podem aumentar a liga-
o de protena G a receptores subseqentemente
dessensibilizados, exercendo ao reguladora no receptor. Os
hormnios (como estradiol e progesterona) so substncias tam-
bm implicadas na alterao da sensibilidade ou no nmero de
receptores pelos ADTs, interferindo na capacidade de ligao da
imipramina ao hipotlamo.
3
A ao antienurtica do hidrocloridro de imipramina no est
estabelecida. Acredita-se que esteja associada com o efeito
anticolinrgico da imipramina. O efeito antiobsessivo da
clomipramina talvez se correlacione com a inibio da recaptura
de serotonina e conseqente subsensiblizao compensatria dos
Anticolinrgicos Histaminrgicos
boca seca sonolncia
vista turva sedao
aumento da presso ocular fadiga
reteno urinria tontura
taquicardia nusea
constipao ganho de peso
ganho de peso hipotenso
confuso Potencializao de drogas
depressoras centrais
disfunes sexuais
alfa-1 adrenrgicos 5-HT2 rgicos
hipotenso postural fadiga
taquicardia reflexa tontura
nariz entupido alteraes de sono
tontura irritabilidade
disfuno ertil e ejaculatria ganho de peso
Vertigens hipotenso
Tremores disfunes sexuais
Tabela 4 - Efeitos colaterais relacionados ao bloqueio de
receptores
Drogas Ach alfa-1 H1 5-HT1 5-HT2
Amitriptilina +++ +++ + +/- +
Desipramina + + + 0 +/-
Doxepina + +++ +++ +/- +
Imipramina + + + 0 +
Nortriptilina + + + +/- +
Protriptilina +++ + + 0 +
Trimipramina + + +++ 0 +
Amoxapina + + + +/- +++
Maprotilina + + + 0 +/-
Trazodona 0 + +/- + +
Fluoxetina 0 0 0 0 +/-
Fluvoxamina 0 0 0 0 0
Clomipramina + + + 0 +
Bupropion 0 0 0 0 0
Receptores: Ach = colinrgicos; alfa 1 = alfa adrenrgicos;
H = histamnicos tipo 1;5-HT1 = serotonrgicos tipo 1;
5-HT2 = serotonrgicos tipo 2; 0 = sem efeito; +++ = efeito acentuado
Tabela 3 - Efeito dos antidepressivos no bloqueio de receptores
Tabela 2 Interaes medicamentosas - IMAOs
Medicamentos Interao
Anticolinrgicos Potencializao dos efeitos
Antidepressivos A associao, quando indicada, deve respeitar algumas regras: incio simultneo e emprego de doses
menores. Risco menor: amitriptilina, nortriptilina. Risco considervel: imipramina, clomipramina,
inibidores seletivos de recaptao de serotonina
Anti-hipertensivos Reserpina: excitao autonmica, agitao, hipertenso;Clonidina: hipertenso. Tiazdicos:
potencializao de efeitos hipotensores. Guanetidina: inibio dos efeitos anti-hipertensivos
lcool Crises hipertensivas com bebidas ricas em tiramina ( ver lista de cuidados especiais)
Agentes hipoglicemiantes Pode haver potencializao do efeito hipoglicemiante de insulina e hipoglicemiantes contendo
sulfoniluria
Aminas simpatomimticas Hipertenso, agitao, febre, convulses, coma
Suplementao diettica Cuidado com suplementaes que contenham tirosina
Succinilcolina O uso de fenelzina pode levar a apnia prolongada
Triptofano Delirium, mioclonias, hipomania
Fontes:
Ciraulo DA, Shader RI, Greenblatt DJ, Creelman W. Drug interaction in psychiatry. 2
nd
edition, Baltimore (Maryland), 1995.
United states pharmacopeial. Dispensing information (USP-DI). Drug information for the health care professional. 19
th
edition. Massachussetts
(USA): Micromedex Inc., 1999.
SI 28
subtipos de receptores serotonrgicos. No transtorno do pnico,
os estudos sugerem prejuzo no funcionamento do sistema nervo-
so autnomo, que causa liberao excessiva de norepinefrina do
locus ceruleus. Pensa-se que os ADTs diminuam a taxa de dispa-
ro do locus ceruleus por regulao na funo de receptores a2 e b-
adrenrgicos e no turnover de noradrenalina. A ao antinevrlgica
dos ADTs no est necessariamente relacionada melhora da de-
presso. A analgesia pode ser mediada por mudanas na concen-
trao central de monoaminas, particularmente serotonina, alm
do efeito direto ou indireto dos ADTs nos sistemas opiides
endgenos. Na lcera pptica, os ADTs so eficazes na melhora
da dor e ajudam na cicatrizao completa pela sua capacidade de
bloquear receptores H2 nas clulas parietais e pelo efeito sedativo
e anticolinrgico. Na bulimia nervosa parece haver efeito inde-
pendente da melhora da depresso. O mecanismo de ao envol-
vido na incontinncia urinria pode incluir atividade
anticolinrgica, resultando no aumento da capacidade vesical,
estimulao direta beta-adrenrgica e atividade agonista alfa-
adrenrgica, resultando em aumento do tnus esfincteriano e tam-
bm por bloqueio central de recaptao.
9
Outras aes dos ADTs incluem efeito anticolinrgico perifri-
co e central devido potente e elevada afinidade de ligao por
receptores muscarnicos; efeito sedativo pela forte afinidade de
ligao por receptores histamina H1 e hipotenso ortosttica de-
vida a bloqueio alfa-adrenrgico. Alm disto, os ADTs so agen-
tes antiarrtmicos da classe 1A que, como a quinidina, em doses
teraputicas diminuem moderadamente a conduo intraventricular
e em doses elevadas podem causar bloqueio grave de conduo e
arritmias ventriculares.
9
Farmacocintica
Os ADTs so bem absorvidos completamente pelo trato
gastrintestinal, metabolizados em grande parte (55% a 80%) pelo
efeito de primeira passagem, o pico plasmtico atingido mais
rapidamente (1 a 3 horas) por aminas tercirias (como a
Anexo 1 - Lista de cuidados para pacientes tomando IMAOS:
Orientaes dietticas para pacientes tomando IMAOs
CUIDADOS PARA PACIENTES TOMANDO PARNATE OU STELAPAR (No 1 ou No 2) OU NARDIL.
So medicamentos para o tratamento de episdios depressivos e de ansiedade. Seu efeito teraputico depende da inibio de uma
enzima chamada monoaminooxidase. A inibio desta enzima faz com que os pacientes que tomam estes medicamentos precisem tomar
alguns cuidados em relaes a alimentao e a ingesto de outros medicamentos. Existe uma substancia chamada TIRAMINA, presente
em vrios alimentos, que provoca aumento sbito da presso arterial. A tiramina normalmente destruda no organismo pela enzima
monoaminooxidase e no causa problemas. Se algum que esta tomando PARNATE ,STELAPAR No 1 E No 2 ou NARDIL come algum
alimento rico em TIRAMINA pode ter uma crise de presso alta. Para evitar que isto acontea, siga as orientaes abaixo relacionadas.
Tomando estes cuidados, PARNATE e NARDIL so medicamentos seguros e eficazes.
Alimentos:
1. Queijos proibidos: Todos os queijos maturados ou envelhecidos. Comidas preparadas com estes queijos, tais como pizza, lasanha,
fondue, etc.
Queijos permitidos: Queijos processados: prato, minas, requeijo, ricota, queijo cremoso, mussarela, desde que sejam frescos.
Todos os laticnios que tenham sido armazenados adequadamente (iogurte, creme de leite, sorvete).
2. Carnes, Peixes e aves proibidas: Frios embutidos, defumados ou que sejam conservados fora da geladeira (salame, mortadela,
pastrami, salsichas, paio, lingia, etc.). Carne de sol, carne seca (ingredientes da feijoada). Carnes, peixes e aves conservados de modo
inadequado. Cuidado com fgado (de qualquer tipo de animal): para come-lo tenha certeza que fresco.
Carnes, peixes e aves permitidas: Produtos industrializados ou empacotados desde que sejam frescos (salsicha para cachorro quente,
frango).
3. Frutas e vegetais proibidos: Fava e doce de casca de banana.
Frutas e vegetaispermitidos: Banana e todos os demais.
4. Bebidas alcolicas proibidas: Chope
Bebidas alcolicas permitidas: Duas latas ou garrafas de cerveja (incluindo cerveja sem lcool) ou quatro clices de vinho tinto ou branco
por dia,. O vinho tinto pode causar dor de cabea no necessariamente relacionada com aumento de presso arterial.
5. Comidas variadas proibidas: Extrato de levedura concentrada, chucrute, molho de soja (shoyu) e outros alimentos ou condimentos de soja.
Comidas variadas permitidas: Outros tipos de levedura (por exemplo, de cerveja), leite de soja.
Medicamentos proibidos:
1. Antidepressivos como: Tryptanol , Tofranil , Anafranil , Prozac , Deprax , Aropax , Zoloft , Efexor , e outros. (exceto: Aurorix).
2. Dolantina , cocana, inibidores do apetite, anfetaminas e outros estimulantes.
3. Medicamentos para gripe, descongestionantes em comprimidos e em sprays para o nariz, xaropes para tosse e remdios para asma.
4. Anestsicos locais com adrenalina.
Medicamentos permitidos: Aspirina , AAS , Tylenol , Buferin , Novalgina , Dipirona , Rinosoro , Iodepol .
Em caso de dvida, consulte seu mdico.
Os cuidados devem ser mantidos por 15 dias aps a interrupo do PARNATE ou do NARDIL. Isto porque a inibio da enzima
monoaminooxidase continua por duas semanas. Aps este perodo de tempo, a dieta estar liberada.
Se por algum descuido voc comer algum alimento proibido e no sentir nenhuma reao negativa, no se sinta liberado (a). A quantidade
de TIRAMINA varia muito de amostra de alimento e, em outra ocasio, se voc comer o mesmo tipo de alimento, mas se seu contedo de
TIRAMINA for elevado, isto poder provocar uma crise de presso alta.
Os sintomas de uma crise de presso alta so: dor de cabea forte, palpitaes, pulso acelerado, suor intenso, sensao de calor na face,
tontura, sensao de desmaio, rigidez no pescoo, nusea, vmitos e ate convulses. Se estes sintomas ocorrerem contate seu mdico e
procure imediatamente um pronto socorro.
Fonte: Melo M, Moreno RA. Inibidores da monoaminooxidase (IMAOs): Qual a melhor dieta?. Boletim de Transtornos Afetivos e Alimenta-
res 1998, 3:4-5.
SI 29
amitriptilina) do que com aminas secundrias (desipramina e
nortriptilina) que levam 4 a 8 horas para atingi-lo. So altamente
lipoflicos, concentrando-se principalmente no miocrdio e em
tecidos cerebrais, se ligam a protenas plasmticas e sofrem meta-
bolismo primariamente heptico. Muitos ADTs apresentam
farmacocintica linear, isto , mudanas na dose levam a altera-
o proporcional no nvel plasmtico. A vida mdia de elimina-
o varia ( por exemplo, imipramina de 4 a 34 horas, amitriptilina
de 10 a 46, clomipramina de 17 a 37 e nortriptilina de 13 a 88) e o
estado de equilbrio atingido em cerca de 5 dias. A
farmacocintica pode variar entre os sexos e a concentrao pode
diminuir antes da menstruao.
5
Durante a gestao possvel utilizar ADTs, evitando-se prefe-
rencialmente no primeiro trimestre. Amitriptilina, clomipramina,
desipramina e nortriptilina so antidepressivos que em estudos de
reproduo em animais mostraram algum efeito adverso no feto e
com os quais no h estudos adequados e bem controlados em
humanos. Contudo, no h relatos de associao significativa en-
tre ADTs e malformaes congnitas descritos at o momento,
mesmo no primeiro trimestre.
5,9
Os ADTs devem ser suspensos
duas semanas antes do parto, a fim de evitar problemas cardacos,
irritabilidade, desconforto respiratrio, espasmos musculares, con-
vulses ou reteno urinria em neonatos.
9
Mulheres lactantes podem tomar ADTs, preferencialmente
imipramina e amitriptilina, mas tambm nortriptilina e
clomipramina. A maprotilina deve ser evitada pela sua meia-
vida longa.
9
Efeitos colaterais
Anticolinrgicos: associados ao bloqueio muscarnico, so os
mais freqentes e sua intensidade declina com o passar do tempo
ou reduo do antidepressivo. So eles: boca seca (recomenda-se
estimular higiene bucal freqente), viso turva (por dificuldade
de acomodao visual), obstipao (em idosos h risco de leo
paraltico) e reteno urinria.
Cardiovasculares: aumento da freqncia cardaca, achatamen-
to da onda T, raramente prolongamento do intervalo PR e aumen-
to do complexo QRS, dose-dependentes e observados em con-
centraes plasmticas acima dos nveis teraputicos; hipotenso
postural (idosos devem ser orientados e monitorados pelos riscos
de quedas e nestes casos a nortriptilina estaria mais indicada);
10
as
propriedades antiarrtmicas quinidina-smile dos ADTs favore-
cem seu uso em pacientes com extrassstoles ventriculares.
Neurolgicos: tremores de mos, sedao (principalmente
amitriptilina e maprotilina), latncia para lembrar, mioclonias,
parestesias, dificuldade para encontrar palavras e gagueira, agita-
o e hiperestimulao paradoxal, estados confusionais podem
ocorrer em idosos, raramente convulses (doses elevadas, aumento
rpido, principalmente com maprotilina e clomipramina), movi-
mentos coreoatetides e acatisia. Os pacientes devem ser orienta-
dos para no operar mquinas perigosas, dirigir veculos, caso
sonolentos, e evitar consumo de lcool.
Metablicos e endcrinos: aumento da secreo de prolactina,
mas galactorria e amenorria secundria so raras. Outro efeito
raro a hiponatremia da sndrome de secreo inadequada do
hormnio antidiurtico, descrita com amitriptilina e clomipramina.
Reaes cutneas: exantemas, urticria, eritema multiforme,
dermatite esfoliativa e fotossensibilidade; ocorrem em 2% a 4%
dos pacientes nas duas primeiras semanas de tratamento.
Gastrintestinais: raramente ocorrem alteraes de funo he-
ptica.
Outros efeitos colaterais no menos importantes se referem que-
les que podem ser confundidos com a prpria sintomatologia
depressiva. Esto includos neste item: ganho de peso, associado
ou no preferncia por carboidratos, principalmente com
amitriptilina e imipramina; disfunes sexuais (reduo da libido,
retardo ou inibio ejaculatria e inibio do orgasmo); alteraes
do sono (pesadelos, alucinaes hipnaggicas e hipnopmpicas).
Aumento de ansiedade e sndrome tricclica precoce podem
ocorrer nos primeiros dias de tratamento, principalmente em pa-
cientes com ataques de pnico, e melhoram com associao de
benzodiazepnicos. Dificuldades de memria so mais comuns
em idosos e no curso do tratamento profiltico. Os efeitos colaterais
dos ADTs e sua relao com o bloqueio de receptores esto resu-
midos na tabela 5.
Contra-indicaes: Os ADTs esto contra-indicados no
glaucoma de ngulo fechado. Efeitos na conduo cardaca nor-
malmente no apresentam significado clnico, mas os ADTs
so contra-indicados em bloqueios de ramo esquerdo, bloqueio
AV total, alteraes na conduo intracardaca e infarto agudo
do miocrdio. O eletrocardiograma constitui um mtodo sen-
svel e deve ser solicitado quando se suspeita de alteraes car-
dacas e em pacientes acima de 50 anos.
Sndrome de abstinncia ou de descontinuao: Em um pe-
queno grupo de pacientes a interrupo abrupta de ADTs, princi-
palmente aps tratamento prolongado, acompanhada de uma
sndrome de abstinncia que ocorre nas primeiras 48 horas aps a
suspenso do antidepressivo. Os sintomas podem estar relaciona-
dos a um efeito rebote de hiperatividade colinrgica. Clinicamen-
te a sndrome se caracteriza por sintomas de mal-estar geral, alte-
raes gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria), ansiedade,
irritabilidade, insnia, sonhos vvidos, movimentos parkinsonianos
ou acatisia. Podem ocorrer ataques de pnico, arritmias cardacas,
delirium e menos freqentemente agitao. Recomenda-se a di-
minuio gradativa da medicao ao longo de algumas semanas.
O esquema seguido no Gruda-IPq HCFMUSP consiste na reti-
rada imediata de 50 % da dose e de 25 % a cada dois dias do
restante.
11
Intoxicao (superdosagem): Caracterizada por confuso, con-
vulses, alteraes de concentrao, sonolncia grave, alargamento
de pupilas, alterao da freqncia cardaca, febre, alucinaes,
inquietao ou agitao, respirao curta ou difcil, cansao e fra-
queza intensa e vmitos. O tratamento da intoxicao consiste em
diminuio da absoro (esvaziamento gstrico com lavagem),
aumento da eliminao (administrao de pasta de carvo ativado
seguida de estimulao catrtica), e tratamento especfico das
intercorrncias cardiopulmonares.
9
Interaes medicamentosas de significativa importncia entre
antidepressivos tricclicos e outros medicamentos comumente uti-
lizados em idosos:
7
Analgsicos: os ADTs possuem efeito antilgico, permitindo
que doses menores de analgsicos sejam empregadas.
SI 30
Anestsicos: a administrao de halotano e pancurnio requer
cautela pelo efeito anticolinrgico dos ADTs; recomenda-se o uso
de relaxantes musculares sem efeitos vagolticos e
simpatomimticos.
Agentes anticolinrgicos: a administrao conjunta de ADTs e
antiparkinsonianos pode levar potencializao de efeitos
atropnicos. Sintomas de sndrome anticolinrgica podem ocor-
rer, tais como: ansiedade, agitao, desorientao, disartria, com-
prometimento de memria, alucinaes, mioclonias, convulses,
taquicardia, arritmias, midrase, elevao da temperatura corpo-
ral, obstipao intestinal e reteno urinria.
Anticoagulantes: relatos de casos isolados sugerem cuidados
na interao entre anticoagulantes e antidepressivos tricclicos,
especialmente no que se refere anlise do tempo de protrombina
em pacientes que recebem tratamentos combinados.
Anticonvulsivantes: a carbamazepina pode aumentar o meta-
bolismo de imipramina, doxepina e amitriptilina, reduzindo em
42% a 50 % os nveis plasmticos; ADTs reduzem o limiar
convulsgeno e podem comprometer o efeito de barbitricos; os
nveis plasmticos da fenitona podem ser elevados pela
imipramina, mas no por nortriptilina ou amitriptilina.
Anti-hipertensivos: a guanetidina no deve ser utilizada em
pacientes que fizerem uso de antidepressivos bloqueadores de
recaptao de norepinefrina; a clonidina tambm deve ser evita-
da; metildopa e diurticos tiazdicos podem ser empregados, evi-
tando hipotenso e hipocalemia; verapamil e diltiazem podem
inibir a metabolizao de imipramina por interao no sistema
citocromo P450, podendo ser necessrio reduzir a dose do
antidepressivo.
Bloqueadores histamnicos H2: a cimetidina pode inibir a
metabolizao heptica de ADTs, elevando nveis sricos e risco
de toxicidade; ela pode aumentar a biodisponibilidade de
imipramina, porm no de nortriptilina; suspender a cimetidina
do paciente em uso crnico de ADTs pode reduzir os nveis sricos
teraputicos; sugere-se monitorao plasmtica ao introduzir e
retirar cimetidina.
Levodopa: a associao pode ter efeito sinrgico nos sistemas
colinrgicos e catecolaminrgicos, aumentando efeitos colaterais.
Quinidina: associao com desipramina pode aumentar os n-
veis sricos e o risco de toxicidade.
Reserpina: a reserpina depleta agudamente monoaminas
intraneuronais; a associao pode levar a efeitos colaterais como
diarria, vasodilatao cutnea ou mesmo sintomas maniformes;
recomenda-se cuidado nesta combinao.
Aminas simpatomimticas: a administrao de noradrenalina
ou outras aminas simpatomimticas em pacientes recebendo ADTs
pode levar a efeito sinrgico, aumentando o tnus simptico.
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de
serotonina (ISRSs)
Os ISRSs, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e
sertralina so o resultado de pesquisa racional para encontrar me-
dicamentos to eficazes quanto os ADTs, mas com poucos pro-
blemas de tolerabilidade e segurana. Os ISRSs inibem de forma
potente e seletiva a recaptao de serotonina, resultando em
potencializao da neurotransmisso serotonrgica. Embora com-
partilhem o principal mecanismo de ao, os ISRS so estrutural-
mente distintos com marcadas diferenas no perfil
farmacodinmico e farmacocintico. A potncia da inibio de
recaptao da serotonina variada, assim como a seletividade
por noradrenalina e dopamina. Sertralina e paroxetina so os mais
potentes inibidores de recaptao.
12
A potncia relativa da
sertralina em inibir a recaptao de dopamina a diferencia
farmacologicamente dos outros ISRSs. A afinidade por
neuroreceptores, tais como sigmal, muscarnicos e 5-HT2c, tam-
bm difere muito. Mais ainda, a inibio da sintetase xido-ntrica
pela paroxetina e possivelmente por outros ISRSs, pode ter efei-
tos farmacodinmicos significativos. Citalopram e fluoxetina so
misturas racmicas de diferentes formas quiral que possuem per-
fis farmacodinmico e farmacocintico variados. Fluoxetina possui
metablito de ao prolongada e farmacologicamente ativo. Os
ISRSs tambm possuem perfis farmacocinticos variados, que
incluem meia vida, farmacocintica linear versus no linear, efei-
to da idade na sua depurao e no seu potencial de inibir isoenzimas
metabolizadoras de medicamentos do citocromo P450 (CYP).
Estas diferenas farmacolgicas e farmacocinticas sustentam as
diferenas clnicas cada vez mais importantes dos ISRSs.
12
Farmacocintica
Embora todos os ISRSs apresentem o mesmo mecanismo de
ao, as diferenas entre as estruturas moleculares fazem com
que os diferentes compostos apresentem perfis farmacocinticos
diversos (tabela 5). Todos os ISRSs apresentam alta ligao
Tabela 5 - Perfil farmacolgico de sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e citalopram
parmetro sertralina fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Citalopram
Meia-vida 26 h Fluoxetina: 5 d 10 h (agudo) 10 h (agudo) 33 h
Norfluoxetina:15 d 15,6 h ( crnico) 21 h ( crnico)
Atividade metablitos Sem inibio de Inibio da recaptao Sem inibio de Sem inibio recaptao; Sem inibio
recaptao, leve e de isoenzimas recaptao, minima inibio isoenzimas recaptao, leve
inibio de isoenzimas inibio isoenzimas desconhecida inibio isoenzimas
steady-state 7 dias 6-8 semanas 7 dias 7 dias 7-14
(maior em idoso) (maior em idosos) (maior em idosos) (maior em idosos)
Inibio isoenzimas
CYP2D6 Leve substancial Leve substancial Leve
CYP1A2 Mnima mnima Substancial Mnima(?) Leve
CYP3A3/4 Mnima leve Moderada ? ?
CYP2C19 Mnima leve Substancial ? Mnima
Fonte: Goodnick PJ, Goldstein BJ. Selective serotonin reuptake inhibitors in affective disorders 1: Basic pharmacology . J Psychopharmacol
1998; 12(3 suppl B): S3-S20.
SI 31
proteica (fluvoxamina e citalopram em menor grau). A fluoxetina
a nica que apresenta metablito com atividade clnica signifi-
cativa (inibio da recaptao de serotonina e inibio de
isoenzimas do citocromo P 450) , a norfluoxetina. A meia-vida
prolongada da fluoxetina e da norfluoxetina e o tempo necessrio
para se atingir o estado de equilbrio apresentam significado clni-
co, como a maior latncia para o incio da ao antidepressiva.
12
As concentraes plamticas de sertralina e citalopram so pro-
porcionais s doses administradas (farmacocintica linear), o que
no ocorre com fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina, cuja
farmacocintica no linear. Estes ISRSs diminuem seu metabo-
lismo por ao inibitria dose-dependente das isoenzimas do
citocromo P450 (CYP), o que significa que aumentos na dose
administrada de fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina levam a
aumentos desproporcionais nos nveis plasmticos, meias-vidas e
possivelmente efeitos colaterais.
12
Os ISRSs so rapidamente ab-
sorvidos, sofrem menos efeito do metabolismo de primeira passa-
gem, se ligam fortemente a protenas plasmticas, todos (em me-
nor proporo fluvoxamina) deslocam outras drogas da ligao
proteica, aumentando seu nvel plasmtico. Metabolizados pri-
mariamente pelo fgado, todos os ISRSs afetam as enzimas
metabolizadoras do citocromo P-450 (em menor proporo
sertralina) e podem comprometer o metabolismo de outras drogas
metabolizadas por este sistema. Tem-se demonstrado que
fluoxetina e paroxetina diminuem seu metabolismo com o tempo.
O pico plasmtico da sertralina aumenta 30% quando o medica-
mento ingerido com alimentos, pela diminuio do metabolis-
mo de primeira passagem.
Efeitos colaterais
Em funo de sua ao seletiva, apresentam perfil mais toler-
vel de efeitos colaterais, existindo tambm diferenas entre os
principais efeitos colaterais dos diferentes ISRSs. De forma geral,
os efeitos colaterais mais freqentemente relatados so:
gastrintestinais (nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria), psi-
quitricos (agitao, ansiedade, insnia, ciclagem para mania,
nervosismo), alteraes do sono, fadiga, efeitos neurolgicos (tre-
mores, efeitos extrapiramidais), perda ou ganho de peso, disfunes
sexuais, reaes dermatolgicas.
13
Gastrintestinais: os efeitos anticolinrgicos da paroxetina po-
dem levar a maior incidncia de obstipao intestinal em detri-
mento de diarria; por outro lado, alguns estudos sugerem maior
incidncia de diarria com a sertralina em relao fluoxetina, e
citalopram.
13
Reaes dermatolgicas: mais freqentes com a fluoxetina.
Freqentemente aparecem na forma de urticria, que pode estar
acompanhada por febre, artralgia e eosinofilia.
13
Efeitos psiquitricos: a fluoxetina parece estar mais relaciona-
da ao aparecimento de efeitos colaterais como agitao, insnia,
ansiedade, ciclagem para a mania e nervosismo. Entretanto, os
outros ISRSs podem apresentar os mesmos efeitos com o empre-
go de doses mais elevadas.
Alteraes de peso: a sertralina est associada a uma discreta
perda de peso no incio do tratamento; a fluoxetina parece ser
mais potente na inibio do apetite, com maior perda de peso no
incio do tratamento; a paroxetina, ao contrrio, foi associada a
ganho de peso, o que tambm foi relatado com o citalopram.
Disfuno sexual: o uso de ISRSs foi associado principalmente
a retardo ejaculatrio em homens e anorgasmia em mulheres; a
paroxetina est associada a uma maior incidncia desses efeitos
colaterais, o que poderia ser explicado por sua potncia na inibi-
o da recaptao de serotonina e sua mnima atividade
dopaminrgica.
Sndrome serotonrgica: A seletividade de ao dos ISRSs, que
explica a reduo no perfil de efeitos colaterais, pode, por outro
lado, aumentar o risco de interao com outras substncias que
afetem a transmisso serotonrgica, levando ao aparecimento de
sintomas que so freqentemente descritos como sndrome
serotonrgica. Os sintomas podem aparecer em casos de intoxica-
o por ISRSs ou mesmo com o emprego de doses teraputicas de
substncias serotonrgicas associadas, como ADTs, IMAOs, ISRSs
e ltio. Tambm podem ocorrer na substituio entre substncias,
quando no se observa perodo de wash-out adequado para a total
eliminao da substncia. Foram descritos: alteraes cognitivas
e comportamentais (confuso, hipomania, agitao), do sistema
nervoso autnomo (diarria, febre, diaforese, efeitos na presso
arterial, nuseas e vmitos) e neuro-musculares (mioclonias,
hiperreflexia, incoordenao e tremores).
Sintomas de retirada (descontinuao): Os sintomas que apa-
recem na retirada dos ISRSs so clinicamente benignos, podem
aparecer dentro de 1 a 10 dias aps a retirada da medicao (em-
bora no caso da fluoxetina possam aparecer vrias semanas de-
pois, em funo de seu perfil farmacocintico.), e persistir por at
3 semanas. Os sintomas mais freqentes so tonturas, vertigens,
ataxia, sintomas gastrintestinais (nuseas e vmitos), sintomas
gripais, distrbios sensoriais (parestesias), alteraes de sono (in-
snia, sonhos vvidos), e sintomas psquicos (irritabilidade, agita-
o, ansiedade). Assim como acontece com outras substncias
psicoativas, estes sintomas podem ser o resultado de alteraes
adaptativas que mais freqentemente envolvem o ajustamento de
receptores para compensar a atividade farmacolgica da droga
(efeito rebote). O aparecimento dos sintomas correlaciona-se com
a queda nos nveis plasmticos dos ISRSs, o que explica sua mai-
or incidncia na retirada de paroxetina e fluvoxamina do que du-
rante a retirada de fluoxetina. Entretanto, a maior ocorrncia des-
ses sintomas com a paroxetina pode ser explicada no apenas pelo
perfil farmacocintico, mas tambm por seus efeitos
anticolinrgicos.
13
Cuidados a considerar em casos especiais
Uso na gestao e lactao: no h evidncias de teratogeni-
cidade em seres humanos. Foi relatada maior incidncia de partos
prematuros com o uso de ISRSs no terceiro trimestre de gestao.
Sintomas de abstinncia em neonatos, tais como tremores,
irritabilidade, inquietao e nervosismo puderam ser observados
(no caso da fluoxetina esto relacionados a nveis plasmticos de
fluoxetina e norfluoxetina). A fluoxetina e o citalopram so distri-
budos para o leite materno em nveis teraputicos e seu uso em
lactantes no recomendado. O lactente pode receber at 17% da
dose materna de fluoxetina; com sertralina, paroxetina e
fluvoxamina as concentraes encontradas so muito pequenas.
Entretanto, deve-se pesar individualmente a relao risco/benef-
cio de seu uso.
5,9
Para os demais ISRSs no h estudos conclusi-
vos em humanos.
SI 32
Uso em hepatopatas: a reduo na metabolizao dos ISRSs
em pacientes com comprometimento heptico pode implicar na
necessidade de usar doses mais baixas. Pacientes com cirrose he-
ptica alcolica apresentam depurao reduzida de fluoxetina,
sertralina e fluvoxamina.
5
Assim como o perfil farmacocintico, o potencial para interaes
medicamentosas difere entre os vrios ISRSs. O principal meca-
nismo das interaes medicamentosas dos ISRSs envolve a inibi-
o de diferentes isoenzimas do citocromo P450: CYP2D6,
CYP3A3/4, CYP1A2, CYP2C9/10 e CYP2C19
5
(tabela 6).
Alm dos ISRSs, outros compostos antidepressivos foram de-
senvolvidos e estudados a partir da dcada de 1980. Os
antidepressivos de nova gerao apresentam um perfil reduzido
de efeitos colaterais e interaes medicamentosas, constituindo
importantes opes no tratamento de episdios depressivos. En-
tre os antidepressivos de nova gerao, descritos a seguir, esto
includos: venlafaxina, nefazodona, trazodona, reboxetina,
bupropion e mirtazapina.
Inibidor seletivo de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN)
Venlafaxina
Mecanismo de ao
A venlafaxina e seu metablito ativo O-desmetilvenlafaxina
(ODV) so inibidores seletivos da recaptao de serotonina e
noradrenalina (ISRSNs), e apresentam fraca atividade como
inibidores da recaptao de dopamina (clinicamente significa-
tivo apenas com doses elevadas). A potncia da inibio de
recaptura de serotonina algo superior de recaptura de
noradrenalina, ocorrendo em doses inferiores. A venlafaxina e
o ODV no apresentam afinidade por receptores adrenrgicos
alfa-1, receptores muscarnicos ou histamnicos e tambm no
inibem a monoamino-oxidase. Alteram a sensibilidade de re-
ceptores beta-adrenrgicos aps dose nica, diferente de ou-
tros antidepressivos que levam dessensibilizao desses re-
ceptores aps doses repetidas.
14, 15
Farmacocintica
A venlafaxina rapidamente absorvida, sua biodisponibinidade
de 45%, e a ingesto com alimentos retarda, porm no compro-
mete sua absoro. A liberao da venlafaxina da formulao de
liberao prolongada (XR) controlada pela membrana e
independe do pH. Embora a absoro da formulao de liberao
prolongada ocorra em ritmo mais lento e em concentraes
plasmticas inferiores, o total absorvido o mesmo. A ligao
proteica moderada (cerca de 30% para a venlafaxina e 40% para
o ODV). A venlafaxina sofre metabolizao heptica com impor-
tante efeito de primeira passagem. O ODV formado por 0-
desmetilao pela isoenzima 2D6 do citocromo P450 (CYP2D6).
Estudos in vitro evidenciam o envolvimento do CYP3A4 na
metabolizao da venlafaxina na N-desmetil-venlafaxina (menos
ativo que o ODV).
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais mais freqentemente relatados com o uso
da venlafaxina so: nuseas, tonturas, sonolncia; com doses aci-
ma de 225 mg/dia podem aparecer sintomas como hipertenso,
sudorese abundante, tremores.
14
A hipertenso aparece como re-
sultado da inibio da recaptao de noradrenalina, desenvolven-
do-se em cerca de 3% dos pacientes que fazem uso de 100 mg/
dia; 5% dos pacientes em uso de doses entre 101 e 200 mg/dia;
7% dos pacientes em uso de doses entre 201 e 300 mg/dia; e
13% dos pacientes em uso de doses acima de 300 mg/dia. Po-
rm, em menos de 1% dos pacientes o tratamento deve ser in-
terrompido por este motivo.
9
A magnitude do aumento nos n-
veis da presso arterial de 2 mm/Hg com doses de 225 mg/dia
e de 7,5 mm/Hg com doses de 375 mg/dia. O tratamento da
hipertenso, quando necessrio, inclui o uso de drogas
antidepressivas.
14
Os efeitos colaterais na esfera sexual aparen-
tam ser dose-dependentes e parece no haver desenvolvimento
de tolerncia. Podem ser relatados diminuio da libido,
anorgasmia, retardo ejaculatrio e impotncia.
9
No h estudos controlados em gestantes. Estudos com ratos e
coelhos empregando doses superiores s teraputicas em at 12
vezes no evidenciaram efeitos teratognicos. No se sabe se a
venlafaxina excretada no leite materno, porm no foram rela-
tados problemas a este respeito. O uso em pacientes com doenas
cardiovasculaes e hipertenso deve ser bem avaliado, uma vez
que a induo de elevao nos nveis da presso arterial ou a
hipotenso postural podem agravar condies pr-existentes. O
metabolismo da venlafaxina est alterado em pacientes com com-
prometimento heptico e deve-se considerar reduo nas doses
em at 50% no caso de comprometimento heptico grave ou mo-
derado. A excreo da venlafaxina pode ser alterada em pacien-
tes com comprometimento renal. Pacientes com comprometimen-
to leve ou moderado devem receber 25% a 50% da dose. Pacien-
tes em hemodilise devem receber 50% da dose, que deve ser
administrada aps a sesso de dilise.
As interaes medicamentosas de significado clnico esto des-
critas na tabela 7.
Inibidores de recaptura de serotonina e antagonista alfa 2
(IRSAs)
Nefazodona
Mecanismo de ao
A nefazodona, uma fenilpiperazina, embora estrutural e qui-
micamente relacionada trazodona, difere desta
farmacologicamente. O mecanismo de ao da nefazodona se d
por meio da inibio da captao neuronal de serotonina e
noradrenalina. antagonista de receptores 5-HT2 e de receptores
alfa-1 adrenrgicos.
9
A administrao crnica de nefazodona leva
dessensibilizao de receptores 5-HT2a, porm no de recepto-
res beta-adrenrgicos, sugerindo que no iniba a captao de
noradrenalina in vivo.
14
Estudos in vitro no evidenciaram afini-
dade significativa por receptores alfa-2 adrenrgicos, 5-HT1a,
colinrgicos, dopaminrgicos, histamnicos, benzodiazepnicos,
GABArgicos.
14, 9
Promove subsensibilizao de receptores beta-
adrenrgicos.
5
Farmacocintica
A nefazodona absorvida rapidamente; a ingesto com ali-
mentos retarda a absoro e reduz a biodisponibilidade em
cerca de 20%. Sua biodisponibilidade ab- soluta baixa (20%
SI 33
Tabela 6 - Interaes farmacolgicas dos antidepressivos ISRS
Medicamento Exemplos Interao efeitos
Anorexgenos Fenfluramina, dextro-fenfluramina, Aumento de efeitos serotonrgicos. Relato de casos de mania e psicoses na
fenteramina combinao.
Antiarrtmicos Propafenona, flecainida Aumento do nvel plasmtico de antiarrtmicos devido a inibiodo metabolismo
Antibiticos eritromicina Aumento do nvel plasmtico de citalopram devido a inibio dometabolismo
via CYP 3A4
Anticonvulsivantes Barbitricos Inibio do metabolismo de barbitricos por fluoxetina;diminuio dos nveis
plasmticos de ISRS devido induo enzimtica
Carbamazepina, fenitona Aumento no nvel plasmtico de carbamazepina ou fenitona por inibio do
metabolismo com fluoxetina e fluvoxamina; elevao no nvel de fenitona por
sertralina. Diminuio nos nveis plasmticos de ISRS; vida mdia da
paroxetina reduzida em 28%
Valproato, cido valprico, divalproex Aumento de nusea com fluvoxamina e carbamazepina. Aumento no nvel de
valproato (> 50%) com fluoxetina. Valproato pode aumentar o nvel plasmtico
de fluoxetina
Anticoagulantes Warfarin Perda do controle anticoagulante com fluoxetina dados contraditrios. Aumen
to de 65 % no nvel plasmtico de warfarin com fluvoxamina e paroxetina;
aumento de sangramento. Aumento da razo protrombina ou na resposta INR
com paroxetina e sertralina
Antidepressivos Amitriptilina, desipramina, Elevao do nvel plasmtico de tricclicos com fluoxetina, fluvoxamina e
imipramina, trazodona paroxetina devido a liberao da frao ligada a protenas e por inibio do
metabolismo oxidativo; pode ocorrer com doses elevadas de sertralina
Aumento no nvel de desipramina (aproximadamente 50 %) com citalopram
IMOAs irreversveis Clomipramina, trazodona Efeito aditivo em depresso resistente. Aumento do efeitos serotonrgicos
Fenelzina, tranilcipromina Casos relatados de sndrome hipermetablica (serotonrgica) e morte. Sugere-
se esperar 5 semanas na troca. Aumento no nvel de tranilcipromina (aproxima
damente 15%) relatado com paroxetina
RIMA Moclobemida Efeito aditivo em depresso resistente; cuidado com a sndrome serotonrgica
ISRD Bupropion Efeito aditivo em depresso resistente. Bupropion pode reverter as disfunes
sexuais dos ISRS. Casos de ansiedade, pnico, delirium e mioclonias tm sido
relatados com fluoxetina devido inibio do metabolismo do bupropion (via
CYP 3
A
4 e 2D6), competio pela ligao protica e efeito farmacolgico aditivo.
Antifngicos Cetoconazol, itraconazol Aumento no nvel de citalopram devida inibio metablica via CYP 3A4
Antihistamnicos Terfenadina, astemizol Relato de casos de sintomas cardacos incluindo taquicardia sinusal intermiten
te, contrao atrial prematura, respirao curta e hipotenso ortosttica com
fluvoxamina e fluoxetina; quedas devido inibio do metabolismo do
antihistamnico levando a acmulo de compostos parentes e resultando em
efeitos cardacos (loratidina, certirizina e fexofenadina so considerados seguros)
Antipsicticos Clorpromazina, flufenanzina, Aumento no nvel de neurolpticos (mais do que 100% relatado com
haloperidol, pimozide, clozapina, haloperidol e fluvoxamina ou fluoxetina) (2 a 7 vezes com clozapina e
risperidona, olanzapina fluvoxamina, 76% com fluoxetina e 40 50% com paroxetina e sertralina); podem
piorar os efeitos extrapiramidais e a acatisia, especialmente se o antidepressivo
adicionado logo no curso da medicao neurolptica. Pode ser til para
sintomas negativos da esquizofrenia. Efeito somatrio em TOC
Ansiolticos Buspirona
Benzodiazepnicos Alprazolam, diazepam, bromazepam Podem potencializar o efeito anti-obssessivo. O efeito ansioltico da buspirona
pode ser antagonizado. Aumento no nvel de buspirona (3 vezes) por
fluvoxamina. Aumento no nvel de alprazolam, bromazepam e diazepam por
fluvoxamina e fluoxetina devido a inibio do metabolismo; pequena diminuio
(13%) na depurao de diazepam foi relatada com sertralina. Aumento de
sedao e prejuzo psicomotor e memria
Beta bloqueadores Propranolol, metoprolol Diminuio da frequncia cardaca e sncope (efeito aditivo) foi relatado
Aumento de efeitos colaterais, letargia e bradicardia com fluoxetina e
fluvoxamina devido a diminuio do metabolismo de beta bloqueadores
(aumento de 5 vezes no nvel de propranolol com fluvoxamina). Aumento no
nvel de metoprolol (100%) com citalopram
Pindolol Aumento na concentrao de serotonina em stios ps sinpticos; aumento no
incio na resposta teraputica. Aumento na vida mdia do pindolol (aproximada
mente 28%) com fluoxetina; aumento no nvel plasmtico com paroxetina
devido inibio do metabolismo via CYP 2D6
Benztropina Aumento no nvel plasmtico de benztropina com paroxetina
Cafena Aumento nos nveis de cafena com fluvoxamina devido a inibio do metabo
lismo via CYP 1A2; a vida mdia aumenta de 5 a 31 horas. Aumento do
nervosismo e insnia
Bloqueadores de Nifedipina, verapamil Aumento de efeitos colaterais (cefalia, rubor, edema) devido inibio na
canal de clcio depurao de bloqueadores de canal de clcio por fluoxetina
Diltiazen Bradicardia em combinao com fluvoxamina
SI 34
da dose oral) e varivel, em funo do elevado metabolismo.
A nefazodona apresenta elevada distribuio tissular (volume
de distribuio entre 0,22 e 0,87 l/kg) e ligao proteica (99%).
A biotransformao heptica fornece trs metablitos ativos
identificados: a hidroxinefazodona (OH-NEF), que tem perfil
farmacolgico semelhante ao da nefazodona; a triazolodiona,
com perfil similar, porm menor afinidade pelo receptor 5-
HT2a; e a meta-clorofenilpiperazina (mCPP), semelhante
nefazodona e tambm agonista de receptores serotonrgicos 5-
HT2c. A meia-vida da nefazodona dose-dependente e varia
Cimetidina Inibio do metabolismo e aumento nos nveis de sertralina (aproximadamente 25%) e
paroxetina (aproximadamente 50%)
Cisaprida Interao com fluoxetina, fluvoxamina e nefazodona; inibio do metabolismo de
cisaprida via CYP 3A4 resultando em aumento nos nveis da droga me com possvel
efeito cardiovascular
Claritromicina Relato de caso de aumento nos nveis de fluoxetina com delirium
Depressores do SNC lcool, antihistamnicos Potencializao do efeito depressor do SNC; risco baixo.A taxa de absoo de
fluvoxamina aumenta com etanol
Hidrato de cloral Aumento de sedao e efeitos colaterais com fluoxetina devido inibio do metabolis
mo de hidrato de cloral
Ciclobenzaprina Aumento dos efeitos colaterais da ciclobenzaprina com fluoxetina devido a inibio do
metabolismo
ciproheptadina Relato de reverso do efeito antidepressivo e antibulmico da fluoxetina e paroxetina
Digoxina Diminuio no nvel de digoxina em 185 relatada com paroxetina
Diidroergotamina Aumentodo efeito serotoninrgico com o uso intravenoso EVITE. Uso oral, retal ou
subcutneo pode ser feito com monitorizao
Ginkgo biloba Possvel aumento de petquias e sangramentos devido a combinao do efeito anti-
hemostase
Suco de toronja Diminuio no metabolismo de fluvoxamina e sertralina resultando em aumento nos
nveis plasmticos
Insulina Relato de aumento de sensibilidade insulina
Ltio Aumento do efeito serotoninrgico. Relato de mudanas no nvel e na depurao de
ltio. Cuidado com fluoxetina e fluvoxamina; neurotoxicidade e convulses relatadas.
Aumento do tremor e nusea relatados com sertralina e paroxetina. Efeito
antidepressivo aditivo em depresso resistente
L-triptofano Pode resultar em toxicidade central e perifrica; sndrome hipermetablica
(serotonrgica)
IMAO - B L-deprenil (selegilina) Casos de sndrome serotonrgica, hipertenso e mania quando combinado com fluoxetina
Narcticos Codena, oxicodona, hidrocodona Diminuio do efeito analgsico com fluoxetina e paroxetina devido inibio do
metabolismo da substncia ativa morfina, aximorfona e hidromorfona, respectivamente
Pentazocina, tramdol Relatos de toxicidade excitatria (serotonrgica) com fluoxetina, e pentazocina; com
paroxetina, sertralina e tramadol
Dextrometorfan Relatadas alucinaes visuais com fluoxetina
Metadona Elevao no nvel de metadona de 10 a 100% com fluvoxamina
Morfina, fentanil Aumento de analgesia
Omeprazol Aumento no nvel de citalopram devido a inibio do metabolismo via CYP 2C19
Prociclidina Aumento no nvel de prociclidina com paroxetina (aproximadamente 40%)
Inibidor de protease Ritonavir Aumento no nvel de sertralina devido competio pelo metabolismo; aumento
moderado no nvel de fluoxetina e paroxetina. Efeitos colaterais cardacos e neurolgi
cos relatados com fluoxetina devido elevao no nvel de ritonavir (aumento de 19% AUC)
Fumo - tasbagismo Aumenta o metabolismo de sertralina em 25% via CYP 1A2
Estimulantes Anfetamina, metilfenidato, Potencializao do efeito na depresso. Distimia e TOC, em pacientes com
pemoline comorbidade de transtorno de dficit de ateno e hiperatividade
Sulfoniluria Glyburida, tolbutamida Aumento de hipoglicemia relatada em diabticos. Aumento no nvel de tolbutamida
Agentes antidiabetes devido reduo (at 16%) na depurao com sertralina
Sumatriptan, Possvel aumento de efeitos serotonrgicos; exacerbao de enxaqueca relatado na
zolmitriptan combinao
Tacrina Aumento no nvel de tacrina com fluvoxamina; pico plasmtico aumenta at 5 vezes e
dimunio na depurao em 88% devido inibio do metabolismo via CYP 1A2
Teofilina Aumento no nvel de teofilina com fluvoxamina devido diminuio do metabolismo
via CYP 1A2
Drogas tireoideanas Triiodotironina (T3-liotironina) Potencializao do efeito antidepressivo. Elevao srica de tirotropina (e reduo na
concentrao da tiroxina livre) relatados com sertralina
Zolpidem Relato de alucinaes e delirium quando combinado com sertralina e paroxetina
Fonte: Bezchlibnyk-Butler KZ, Jeffries JJ. Clinical handbook of psychotropic drugs. 9
th
ed. Toronto (Canada): Hogrefe & Huber Publishers; 1999.
de duas a quatro horas; os picos plasmticos so atingidos em
cerca de uma hora e o estado de equilbrio em cinco dias (55%
dos pacientes sofrem excreo renal e 20% a 30%, excreo
fecal).
5,9
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais de relevncia clnica mais freqentemente
relatados so: cefalia, boca seca, sonolncia, nuseas, obstipao
intestinal e ataxia; tambm foram relatados turvao de viso,
dispepsia, fraqueza e rash cutneo
9,16,17
. Os efeitos cardiovascu-
lares da nefazodona descritos em estudos realizados na fase ante-
Tabela 6 (continuao)
SI 35
rior comercializao incluem a queda nos nveis de presso arte-
rial (5,1% dos pacientes), hipotenso postural (2,8% dos pacien-
tes) e bradicardia (1,5% dos pacientes).
17
Intoxicao: Os sintomas agudos da intoxicao pela nefazodona
incluem hipotenso, nuseas, vmitos e sonolncia excessiva. O
tratamento consiste em medidas de suporte e tratamento sintom-
tico. A lavagem gstrica pode ser til para reduzir a absoro da
nefazodona.
Gestao e lactao: no h estudos controlados sobre o uso
da nefazodona em mulheres gestantes. Em estudos com animais,
no se observou o desenvolvimento de malformaes atribu-
veis nefazodona em coelhos e ratos expostos a doses cinco a
seis vezes superiores s doses recomendadas.
9
Orienta-se evitar
seu uso no primeiro trimestre de gravidez. Tambm no co-
nhecida a distribuio da nefazodona e seus metablitos no leite
materno. A Academia Americana de Pediatria classifica os IRSAs
como medicamentos em que seus efeitos na amamentao so
desconhecidos, mas podem ser relevantes.
5
Uso em pacientes com doenas cardiovasculares, cere-
brovasculares e em uso de drogas anti-hipertensivas: em funo
dos efeitos cardiovasculares da nefazodona, recomenda-se caute-
la nestes pacientes.
9
Uso em idosos: iniciar com doses menores; idosos podem
levar mais tempo para responder (at 12 semanas). Deve-se
monitorar a ao no SNC e anticolinrgica, tendo cuidado
com a interao de outros medicamentos com ao semelhante
devido ao risco de efeito somatrio (confuso, desorienta-
o, delirium). Idosos so mais sensveis a efeitos
anticolinrgicos, ao risco de quedas por hipotenso e a preju-
zo cognitivo.
5
A nefazodona um inibidor in vitro do citocromo P450 3A4 e
a administrao de drogas metabolizadas por essa isoenzima re-
quer cautela. fraco inibidor in vitro da isoenzima 2D6 e no
altera in vitro a isoenzima 1A2. As principais interaes
medicamentosas da nefazodona esto descritas na tabela 8.
5
Trazodona
Mecanismo de ao
O mecanismo de ao postulado para a trazodona envolve a
inibio da recaptao de serotonina e noradrenalina.
15
A longo
prazo ocorre a dessensibilizao e diminuio no nmero de re-
ceptores beta-adrenrgicos e 5-HT2A. Apresenta atividade anta-
gonista de receptores alfa-1-adrenrgicos e anti-histamnicos, mais
relacionadas aos seus efeitos colaterais. O metablito ativo mCPP
tambm apresenta algum grau de atividade serotonrgica ps-
sinptica.
9,17
Farmacocintica
A trazodona bem absorvida pelo trato gastrintestinal e se
ingerida s refeies, ou imediatamente aps , pode haver aumen-
to na quantidade absorvida, reduo na concentrao mxima e
aumento no tempo necessrio para atingir pico plasmtico. Em
geral os picos plasmticos so atingidos em duas horas. Apresen-
ta alta ligao proteica (cerca de 90%) e sofre hidroxilao hep-
tica. Sua meia-vida de 6 a 11 horas. A eliminao renal (75%,
predominantemente como metablitos inativos) e biliar (20%).
Seu metablito ativo o mCPP.
9
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais mais freqentes da trazodona so:
sedao, hipotenso ortosttica, tonturas, cefalia, nuseas,
boca seca. Reaes alrgicas e irritao gstrica podem apa-
recer. Alguns relatos de casos sugerem associao entre a
trazodona e o aparecimento de arritmias em pacientes que j
apresentavam contraes ventriculares prematuras ou prolapso
de vlvula mitral. A trazodona est associada ocorrncia de
priapismo (ereo peniana prolongada na ausncia de est-
mulo). Neste caso, deve-se suspend-la. Sugere-se avaliar com
o paciente a troca do antidepressivo caso perceba que a fre-
qncia e a durao das erees est aumentando. O trata-
mento do priapismo consiste na injeo intra-cavernosa de
soluo de epinefrina (1 mcg/ml). Outras disfunes sexuais
tambm podem aparecer.
9,17
Intoxicao: Casos de intoxicao por trazodona
freqentemente se caracterizam por apresentar sedao,
hipotenso, perda de coordenao muscular, nuseas e vmitos.
O tratamento consiste na reduo da absoro com lavagem gs-
trica e administrao de carvo ativado, na tentativa de aumento
da eliminao com diurese forada e na adoo de medidas de
monitorizao cardaca e de suporte.
17
O uso da trazodona na gestao est contra-indicado; estu-
dos animais associam o uso de trazodona a malformaes
fetais.
9
A trazodona excretada no leite materno e o aleita-
mento contra-indicado. Em pacientes com comprometimen-
to heptico e/ou renal seu uso deve ser feito com cautela, em
funo de alteraes no metabolismo e excreo da droga.
As interaes medicamentosas clinicamente significativas en-
volvem substncias depressoras do SNC e IMAOs, e esto descri-
tas na tabela 8.
Tabela 7 - Interaes farmacolgicas da venlafaxina
Medicamento Exemplo Interao efeito
Antidepressivo
IMOA irreversvel Fenelzina EVITE; possibilidade de crises hipertensivas e serotonrgicas
RIMA Moclobemida Aumento do efeito em NE e 5-HT; cuidado no h dados sobre a segurana da combinao
Antipsicticos Haloperidol Aumento no pico plasmtico e na AUC de haloperidol; sem alterao na vida mdia
Cimetidina Aumento no nvel plasmtico de venlafaxina devido diminuio na depurao em 43%;
aumento no pico de concentrao em 60%
IMAO - B Selegilina Relato de reao serotonrgica
Inibidor de protease Ritonavir Diminuio moderada na depurao de venlafaxina
Fonte:Bezchlibnyk-Butler KZ, Jeffries JJ. Clinical handbook of psychotropic drugs. 9
th
ed. Toronto (Canada): Hogrefe & Huber Publishers; 1999
SI 36
Inibidor seletivo de recaptao de norepinefrina (ISRN)
Reboxetina
A reboxetina o primeiro composto comercializado de uma
nova classe de antidepressivos inibidores da recaptao de
noradrenalina (IRNAs) , estruturalmente semelhantes
viloxazina.
18
Apresenta atividade seletiva sobre a recaptao de
noradrenalina, com atividade antagonista alfa-2. No possui efei-
tos significativos sobre receptores colinrgicos, histamnicos, alfa-
1-adrenrgicos, ou na inibio da monoaminoxidase e seu efeito
antidepressivo foi descrito inicialmente na dcada de 1980.
18,19
Farmacocintica
A reboxetina absorvida pelo trato gastrintestinal, apresenta
alta ligao glicoprotena alfa-1 plasmtica. Atinge pico plas-
mtico em 1,5 a 2,5 horas. Sofre metabolizao heptica por
hidroxilao e oxidao principalmente. No interage com
isoenzimas do sistema citocromo P450. Sua meia-vida de cerca
de 12 a 13 horas e a eliminao se d pela urina (76% na forma
inalterada e metablitos) e fezes (7% a 16%).
18,20
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais mais significativos da reboxetina so:
Tabela 8 - Interaes medicamentosas dos IRSA: nefazodona e trazodona
Medicamento Exemplo Interao efeito
lcool Uso agudo ou de curta durao reduz metabolismo de primeira passagem de
antidepressivos e aumentam os nveis plasmticos; uso crnico induz metabolizao
enzimtica e diminuem seu nvel plasmtico
Anticolinrgicos Antiparkinsonianos e Aumentam o efeito anticolinrgico; aumento no risco de hipertermia, confuso,
antihistaminicos reteno urinria, etc.
Anticonvulsivantes Carbamazepina, fenitona Aumento no nvel de carbamazepina ou fenitona devido inibio do metabolismo
com trazodona; aumento no nvel de carbamazepina com nefazodona.
Carbamazepina, barbitricos, Diminuio no nvel de trazodona e nefazodona devido induo enzimtica
fenitona
Anticoagulante Warfarin Diminuio no tempo de protrombina com trazodona
Antidepressivo
IMAO irreversvel Fenelzina, tranilcipromina Dose baixas de trazodona (25 a 50 mg) usadas no tratamento da insnia induzida
pelo antidepressivo
RIMA Moclobemida Efeito antidepressivo aditivona depresso resistente; observar efitos serotongicos
ISRD Bupropion Efeito aditivo na depresso resistente
ISRS Fluoxetina, fluvoxamina, Elevao no nveis de IRSA (devido liberao da ligao protica e inibio do
paroxetina, sertralina metabolismo oxidativo); monitorizar nvel plasmtico e sinais de toxicidade. O
metablito da nefazodona (mCPP) aumenta 4 vezes com fluoxetina. Efeito aditivo na
depresso resistente
Antihistamnicos Terfenadina, astemizol Inibio do metabolismo de antihistamnicos (via CYP 3A4) levando a acmulo da
substncia me e resultandop em efeitos adversos cardacos; potencializao do
prolongamento QT (nveis elevados porm seguros de loratidina, certizina e
fexofenadina)
Antihipertensivos Betanidina, clonidina, Diminuio do efeito antihipertensivo devido inibio de receptores alfa-
debrisoquina, metildopa, adrenrgicos
guanetidina, reserpina
Acetazolamida, diurticos Aumento da hipotenso
tiazdicos
Antipsicticos Clorpromazina, haloperidol, Aumento no nvel de qualquer um. Potenciao do efeito hipotensor com trazodona
perfenazina
Ansiolticos Alprazolam, triazolam, Aumento no nvel de benzodiazepnico metabolizados por oxidao com
midazolam nefazodona; triazolam em 500%, alprazolam em 34% e desmetildiazepam em 87%
Depressores do SNC Hipnticos, antihistamnicos, Aumento da sedao e depresso do SNC
benzodiazepnicos
Colestiramina Se dados em conjunto, diminuio na absoro do antidepressivo
Cisaprida Aumento no nvel de cisaprida com nefazodona devido inibio do metabolismo via
CYP 3A4, com possvel efeito colateral cardiovascular
Ciclosporina Aumento no nvel de ciclosporina com nefazodona (aproximadamente 70%) devido
inibio do CYP 3A4
Digoxina Aumento no nvel de digoxina, com possvel toxicidade com trazodona e nefazodona
Suco de roronja Diminuio no metabolismo de nefazodona via 3A4
Insulina Hipoglicemia relatada com nefazodona
Ltio Efeito antidepressivo aditivo
L-triptofano Efeito antidepressivo aditivo; monitorar efeitos serotonrgicos
IMAO - B L-deprenil (Selegilina) Relato de reaes serotonrgicas
Inibidor de protease Ritonavir Aumento no nvel plasmtico de trazodona e nefazodona devido diminuio no
metabolismo
Simvastatina Inibio do metabolismo da sinvastatina pela nefazodona (via 3A4); aumento no nvel
e efeitos adversos relato de miositis, rabdomiolisis
Sulfonilurias Tolbutamida Aumento de hipoglicemia
Drogas tireoideas Triiodotironina (T3-liotironina), Efeito aditivo antidepressivo em depresso resistente
L-tiroxina
th
SI 37
taquicardia, impotncia, hesitao ou reteno urinria, ins-
nia, sudorese excessiva, obstipao intestinal, boca seca. Em
geral estes efeitos tm intensidade moderada, mesmo em do-
ses acima de 8 mg/dia.
21
Quanto ao uso na gestao e lactao ainda no h dados. Em
pacientes cardiovasculares a reboxetina pode levar a um au-
mento de freqncia cardaca e a um leve decrscimo na pres-
so arterial. Deve ser usada com precauo. Em pacientes
idosos no h estudos. Entretanto, pacientes com hipertrofia
prosttica podem sentir-se especialmente incomodados pela
reteno urinria. A meia-vida prolongada requer ajuste de
doses, ainda sem diretrizes definidas. A extensa metabolizao
heptica sofrida pela reboxetina sugere a necessidade de ajus-
tes de doses em pacientes hepatopatas, porm neste caso tam-
bm no h condutas definidas.
21
A ausncia de interao com as enzimas do citocromo P450
e a seletividade da ao conferem reboxetina baixo poten-
cial de interaes medicamentosas.
18
Embora ainda no exis-
tam estudos definitivos sobre o assunto, os j realizados de-
monstraram que a reboxetina no apresenta interao
farmacocintica com o lorazepam em indivduos saudveis e
tambm no se observou interao farmacodinmica (desem-
penho psicomotor ou cognitivo) com o lcool em estudo du-
plo-cego que incluiu nmero reduzido de pacientes.
20
Inibidor seletivo de recaptura de dopamina (ISRD)
Bupropion
Mecanismo de ao
Embora no completamente conhecido, o mecanismo de ao
do bupropion se d atravs de sua atividade noradrenrgica e
dopaminrgica. O bupropion aumenta a liberao de noradrenalina
corprea
15
e um fraco inibidor in vitro da captao neuronal de
noradrenalina e de dopamina,
9
porm de relevncia
farmacolgica.
14
O hidroxibupropion seu metablito ativo.
9
O
bupropion no inibe a monoaminoxidase e tem pouca afinidade
pelo sistema serotonrgico.
9,14,15
Tambm no interage com recep-
tores histamnicos e colinrgicos, levando a uma maior
tolerabilidade.
14,15
Farmacocintica
O bupropion rapidamente absorvido pelo trato intestinal, po-
rm o metabolismo pr-sistmico elevado diminui sua
biodisponibilidade. O bupropion e o hidroxibupropion apresen-
tam alta ligao proteica (84% e 77%, respectivamente). O
bupropion cruza rapidamente a barreira hematoenceflica e a pla-
centa, sendo distribudo no leite materno. extensivamente
metabolizado (inclusive metabolizao pr-sistmica) e trs de
seus metablitos apresentam alguma atividade, segundo estudos
em animais: o hidroxibupropion (formado principalmente pelo
citocromo P450 2B6), com potncia equivalente ao bupropion, o
treoidrobupropion e o eritroidrobupropion, formados por
hidroxilao e/ou reduo e que apresentam de 1/10 a 1/2 da po-
tncia do bupropion. Sua meia-vida de distribuio de cerca de 3
a 4 horas, a meia-vida de eliminao aps dose nica de 14
horas e, no estado de equilbrio, de cerca de 21 horas (podendo
variar entre 12 e 30 horas). A meia-vida de eliminao do
hidroxibupropion de cerca de 20 horas. Os picos plasmticos
do bupropion e do hidroxibupropion so de 1,5 e 3 horas, respec-
tivamente, pasando para 3 e 6 horas usando a formulao de libe-
rao prolongada. A eliminao renal de 1% na forma inalterada,
acima de 60% como metablitos em 24 horas e acima de 80%
em 96 horas; a eliminao fecal de 10%, principalmente na
forma de metablitos.
9
Efeitos colaterais
O bupropion apresenta boa tolerabilidade. Entre os
antidepressivos de nova gerao, apresenta o menor potencial de
induo de efeitos colaterais e a menor incidncia de
descontinuao do tratamento por intolerncia.
16
Os efeitos
colaterais mais freqentemente observados so agitao, ansie-
dade, rash cutneo, diminuio do apetite, boca seca e obstipao
intestinal. Entretanto, o aumento do risco de induo de convul-
ses maior que o de outros antidepressivos, e mais freqente
com doses elevadas. A incidncia de convulses com a forma de
liberao prolongada de 0,1% em doses at 300 mg/ dia e de
0,4% em doses acima de 400 mg/ dia. Com o uso da forma de
liberao imediata o risco passa para 0,4% com doses entre 300
e 450 mg/dia, podendo aumentar at dez vezes em doses entre
450 e 600 mg/dia.
9
Para minimizar o risco de convulses reco-
menda-se que cada dose do composto de liberao imediata no
exceda 150 mg e do composto de liberao prolongada no ex-
ceda 200 mg. Deve-se observar intervalo de 4 horas entre as do-
ses do composto de liberao imediata e de 8 horas entre as to-
madas do composto de liberao prolongada.
Intoxicao: Os efeitos clnicos da ingesto de doses elevadas
de bupropion so: alucinaes, diminuio do nvel de conscin-
cia, nuseas, vmitos, convulses (em 1/3 dos casos) e taquicardia,
que pode evoluir para bradicardia e assistolia.
9
O tratamento da
intoxicao inclui medidas para diminuio da absoro. Paci-
entes estuporosos ou comatosos devem ser entubados; em segui-
da realizar lavagem gstrica e administrao de carvo ativado a
cada 6 horas se a ingesto ocorreu nas ltimas 12 horas. No se
recomenda o xarope de ipeca para induzir vmitos pelo risco de
convulses. No caso de convulses, administrar
benzodiazepnicos por via endovenosa. fundamental
monitorizar ECG e EEG por pelo menos 48 horas e equilbrio
eletroltico e cido-bsico em pacientes com estado de mal
epiltico. Medidas gerais de suporte, como diurese forada, dilise
ou hemoperfuso no so indicados, pois o bupropion e seus
metablitos apresentam lenta difuso dos tecidos para o plasma.
9
Estudos adequados e bem controlados em humanos ainda no
foram realizados, porm sabe-se que o bupropion passa rapida-
mente placenta. Seu uso na gestao no recomendado.
17
O
bupropion distribudo para o leite materno, oferecendo risco
potencial (como convulses, por exemplo) para o lactente. Em
pacientes geritricos acima de 60 anos no h limitaes ao uso
de bupropion, mas alteraes metablicas relacionadas idade
podem causar intolerncia aos efeitos colaterais, e alteraes re-
nais e hepticas podem exigir reduo nas doses prescritas. Em
pacientes com histria de traumatismo craniano, tumores cere-
brais, quadros cerebrais orgnicos ou alteraes
SI 38
eletroencefalogrficas, o uso do bupropion no recomendado
em funo do risco de convulses.
17
Em doentes renais ou
hepatopatas a metabolizao e a excreo do bupropion podem
estar alteradas. Sugere-se iniciar o tratamento com baixas doses e
monitorar intensamente o paciente. Na anorexia e bulimia no
recomendado pelo maior risco de convulses.
9
As interaes medicamentosas clinicamente significativas es-
to descritas na tabela 9.
Antidepressivo noradrenrgico e especfico serotoninrgico
(ANES)
Mirtazapina
Mecanismo de ao
A ao da mirtazapina se d atravs do aumento da atividade
noradrenrgica e serotonrgica central. A mirtazapina um anta-
gonista de auto e hetero-receptores alfa-2 adrenrgicos pr-
sinpticos e antagonista 5-HT2 e 5-HT3 ps-sinptico. Apresen-
ta fraca afinidade pelos receptores 5-HT1a e 5-HT1b ps-
sinpticos. Sua afinidade pelos receptores histamnicos H1 expli-
ca o efeito sedativo. Apresenta fraca atividade por receptores
muscarnicos e dopaminrgicos.
15,22
Farmacocintica
A mirtazapina bem absorvida pelo trato gastrintestinal, po-
rm devido ao metabolismo de primeira passagem sua
biodisponibilidade de 50%. Apresenta alta ligao a protenas
plasmticas (85%). Os picos plasmticos so atingidos em cerca
de duas horas e o estado de equilbrio em cinco dias, apresentan-
do relao linear com a dose ingerida. A mirtazapina sofre
metabolizao heptica, principalmente desmetilao e
hidroxilao seguida de conjugao ao cido glucurnico. Seus
metablitos so ativos, encontrados em nveis baixos. A meia-
vida de eliminao de 20 a 40 horas (mais longa em mulheres
de todas as idades). Os metablitos so eliminados na urina (75%)
e nas fezes (15%).
9,22
Efeitos colaterais
A mirtazapina apresenta boa tolerabilidade. Os efeitos colaterais
mais freqentemente relatados so: sedao excessiva, ganho de
peso (principalmente com o uso de doses baixas), boca seca,
edema, obstipao intestinal, dispnia. Em estudos clnicos reali-
zados antes de seu lanamento observou-se a ocorrncia de 2 ca-
sos (entre 2.796 pacientes) de agranulocitose reversvel e de um
caso de neutropenia grave tambm reversvel.
22
Sugere-se que a
mirtazapina seja suspensa em pacientes que apresentarem febre
ou outros sinais de infeco e tiverem baixa contagem de
leuccitos.
9
Intoxicao: A mirtazapina apresenta alguma segurana em
casos de intoxicao (relato de ingesto de at 30 vezes a dose
recomendada), sendo mais segura do que a imipramina.
22
Os si-
nais e sintomas presentes em casos de intoxicao por mirtazapina
incluem desorientao, tonturas, comprometimento de memria,
taquicardia, sedao excessiva.
9,22
O tratamento inclui medidas
de suporte geral e monitorizao das funes vitais. Pode-se em-
pregar medidas para reduzir a absoro, como induo de emese
e lavagem gstrica seguida da administrao de carvo ativado.
Ainda no existem estudos controlados sobre o uso da
mirtazapina na gestao em humanos. Sugere-se evitar o uso na
gestao. No se sabe se a mirtazapina distribuda para o leite
materno. A diminuio da eliminao da mirtazapina em idosos
(40% entre homens e 10% entre mulheres) e a diminuio da fun-
o renal podem exigir ajustes de dose. Recomenda-se iniciar com
7,5mg ao dia e aumentar a dose para 15mg em uma a duas sema-
nas dependendo da resposta e dos efeitos colaterais e monitorar
sedao e efeito anticolinrgico.
5
Foram observadas elevaes nas
transaminases hepticas superiores a trs vezes o valor normal em
indivduos sem comprometimento heptico sob uso de mirtazapina,
sem o desenvolvimento de sinais e sintomas de alterao da funo
heptica, que retornaram aos parmetros normais com a suspenso
da droga. Pacientes com comprometimento da funo heptica apre-
sentam diminuio de 30% da depurao aps ingesto de dose
nica de 15mg.
9
As principais interaes medicamentosas da mirtazapina esto
sintetizadas na tabela 10.
Concluso
O avano da pesquisa em psicofarmacologia de
antidepressivos vem oferecendo aos pacientes substncias com
Tabela 9 - Interaes medicamentosas do bupropion
Substncia Efeito
lcool o uso concomitante de lcool ou a interrupo
abrupta em indivduos que fazem uso crnico podem
aumentar o risco de convulses; o uso de lcool
deve ser evitado
Inibidores da Associao contra-indicada, pois pode potencializar
Monoamino- os efeitos txicos do bupropion. Aps a suspenso
oxidase dos IMAO, deve-se manter intervalo de 14 dias
antes da introduo do bupropion
Ritonavir Interao no citocromo P450. Pode elevar as
concentraes plasmticas do bupropion, aumentan
do o risco de convulses. O uso deve ser feito com
cautela at estudos mais consistentes
Medicaes Aumento do risco de convulses
que diminuem
o limiar convul
sgeno-ADTs, clozapina,
fluoxetina, haloperidol, ltio,
maprotilina, tioxantenos, trazodona
th
Publishers; 1999.
Tabela 10 - Interaes medicamentosas da mirtazapina
Substncia Efeito
lcool Efeitos aditivos, uso concomitante no recomendado
Depressores Efeitos aditivos, uso concomitante no recomendado
do SNC
IMAOs Uso contra-indicado, deve-se observar o intervalo
de 14 dias aps a sunspenso do IMAO para
introduzir a mirtazapina, e 14 dias para a troca de
mirtazapina por IMAO
Anti- Pode haver aumento dos efeitos hipotensores
hipertensivos
th
Publishers; 1999.
SI 39
Tabela 11 - Efeito farmacolgico dos antidepressivos em neurotransmissores/receptores
Bloqueio de Recaptura de NE Efeito Antidepressivo
Efeito colateral: tremores, taquicardia, sudorese, insnia, problemas de ereo e ejaculao
Potencializao do efeito pressrico de NE (por ex., aminas simpatomimticas)
Interao com guanetidina (bloqueio do efeito antihipertensivo)
Bloqueio de Recaptura de 5HT Efeito antidepressivo e anti-obsessivo
Pode aumentar ou diminuir a ansiedade, dependendo da dose
Efeitos colaterais: desconforto GI, nusea, dor de cabea, nervosismo, acatisia, efeitos colaterais
Sexuais, anorexia
Potencializao de drogas com propriedades serotonrgicas (por ex., L-triptofano); cuidado com a
sndrome serotonrgica
Bloqueio de Recaptura de DA Efeito antidepressivo e antiparkinsoniano
Efeitos colaterais: ativao psicomotora, agravamento de psicoses
Bloqueio H
1
Ao mais potente dos ADTs
Efeitos colaterais: sedao, hipotenso postural, ganho de peso, fadiga, tontura, nusea
Potencializao de efeitos de outras drogas com ao no SNC
Bloqueio ACh Segunda ao mais importante dos ADTs
Efeitos colaterais: boca seca, viso turva, constipao, reteno urinria, taquicadia, alterao do
QRS, alterao de memria, aumento da presso ocular, ganho de peso, disfuno sexual, confuso
Potencializao de efeitos de drogas com propriedade anticolinrgicas
Bloqueio
1
Efeitos colaterais: hipoteno postural, vertigens, tonteira, taquicardia reflexa, sedao, congesto
nasal, disfuno ertil e ejaculatria
Potencializao de ao antipertensiva via bloqueio
1
(por ex., prasozin)
Bloqueio
2
Estimulao do SNC, possvel diminuio de sintomas depressivos
Efeitos colaterais: disfuno sexual, priapismo
Antagonismo de antihipertensivos que atuam como estimulantes a2 (por ex., clonidina, metildopa)
Bloqueio 5HT
1
Efeito antidepressivo, ansioltico e antiagressivo
Bloqueio 5HT
2
Efeito ansioltico (5-HT
2C
), antidepressivo (5-HT
2A
), antipsictico, antienxaqueca, melhora do sono
Efeitos colaterais: hipotenso , problemas de ejaculao, sedao, ganho de peso (5-HT
2C
), irritabilidade
Bloqueio D
2
Efeito antipsictico
Efeitos colaterais: extrapiramidal (por ex., tremor, rigidez), alteraes endcrinas, disfuno sexual (masculino)
th
Amitriptilina Clomipramina Desipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Protriptilina Trimipramina Amoxapina Maprotilina
NE-Recaptura +++ +++ +++++ +++ +++ ++++ +++++ ++ ++++ ++++
5-HT Recaptura +++ ++++ ++ ++ +++ ++ ++ + ++ +
DA/Recaptura + + + + + + + + + +
Bloqueio 5-HT1 ++ + + ++ + ++ + + ++ +-
Bloqueio 5-HT2 +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++++ ++
Bloqueio Ach +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++
Bloqueio H
1
++++ +++ ++ +++++ +++ +++ +++ +++++ +++ ++++
Bloqueio
1
+++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++
Bloqueio
2
++ + + + + + + + + +
Bloqueio D
2
+ ++ + + + + + ++ ++ ++
Seletivo NE>5-HT NE<5-HT NE>5-HT NE>5-HT NE>5-HT NE>5-HT NE>5-HT NE>5-HT NE>5-HT NE>5-HT
Trazodona Nefazodona Bupropion Venlafaxina Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Paroxetina Mirtazapina
NE Recaptura + ++ + ++ + ++ ++ ++ +++ +
5-HT Recaptura ++ ++ +- +++ ++++ +++ ++++ ++++ +++++ +
DA Recaptura +- + ++ + +- + + ++ + -
Bloqueio 5-HT
1
+++ +++ +- +- +- +- +- +- +- -
Bloqueio 5-HT
2
++++ +++ +- +- + ++ + + +- ++++
Bloqueio Ach - +- +- - - + +- ++ ++ ++
Bloqueio H
1
++ +- + - ++ + - +- +- +++++
Bloqueio
1
+++ +++ + - + + + ++ + ++
Bloqueio
2
++ ++ +- +- +- +- + + + +++
Bloqueio D
2
+ ++ - - +- + ++ +- +- +
Seletivo NE<5-HT NE<5-HT NE>5-HT NE<5-HTNE<5-HT NE<5-HT NE<5-HT NE<5-HT NE<5-HT -
* A razo de valores K
i
(constante intrnseca de dissociao) entre vrios neutrotransmissores/ receptores determina o perfil farmacolgico de
cada uma das drogas.
Chave: Ki (nM)> 100,000=-; 10,000-100,000=+-; 1000-10,000=+; 100-1000=++; 10-100=+++; 1-10=++++; 0.1-1=+++++
1/K
i
(M)<0.001=-; 0.001-0.01=+-; 0.01-0.1=+; 0.1-1=++; 1-10=+++; 10-100=++++; 100-1000=+++++
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Tabela 12 - Efeitos dos antidepressivos em neurotransmisso/receptores*
SI 40 Ricardo Moreno, Doris Moreno e Mrcia Soares
Medicamentos Apresentaes (mg) Faixa
teraputica
(mg/dia)
imipramina drgeas: 10, 25 150 300
pamoato de imipramina cpsulas: 75, 150 150 300
amitriptilina comprimidos: 25 150 300
nortriptilina cpsulas: 10, 25, 50, 75 25 150
clomipramina drgeas: 10, 25
comprimidos: 75
ampolas (2ml): 25 150 300
maprotilina comprimidos: 25, 75
ampolas: (5ml): 25 75 225
mianserina comprimidos: 30 30 90
amineptina comprimidos: 100 100 200
fluoxetina cpsulas: 20 20 60
paroxetina cpsulas: 20 20 60
citalopram comprimidos: 20 20 60
sertralina comprimidos: 50 50 200
fluvoxamina comprimidos: 100 50 - 300
trazodona comprimidos: 100 150 - 300
venlafaxina comprimidos: 37,5; 50, 75 75 - 375
mirtazapina comprimidos: 30, 45 15 - 45
tianeptina comprimidos: 12,5 12,5 - 50
reboxetina comprimidos: 4 8 10
nefazodona comprimidos: 100, 150 200 - 600
Tabela 13 - Antidepressivos disponveis no Brasil, faixa
teraputica e apresentaes
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Correspondncia: Ricardo A. Moreno
Rua Tabapu 500 conj. 4 - So Paulo, SP. CEP: 04533-909, Telefone: +55-11-8225945
perfis farmacocinticos, de tolerncia e de interaes com ou-
tras drogas bastante diferentes entre si. Apesar disto, os meca-
nismos de ao propostos para cada um deles permanecem vin-
culados s teorias monoaminrgica, de aumento da oferta de
neurotransmissores na fenda sinptica, e da subsensibilizao
de receptores ps-sinpticos.
1
Comparando os novos antidepressivos aos clssicos ADTs e
IMAOs, verifica-se um esforo no sentido de aperfeioar cada
vez mais a ao em stios receptores determinantes da eficcia
clnica, evitando aqueles responsveis pelos efeitos colaterais. Do
amplo espectro de ao dos antidepressivos clssicos passou-se
aos ISRSs, melhor tolerados, seguros na superdosagem e de ao
praticamente restrita inibio da recaptao da serotonina. Ape-
sar dos estudos existentes igualarem sua eficcia aos ADTs, per-
manecem dvidas em relao resposta teraputica em deprimi-
dos graves.
23
Diferenas em farmacocintica e potencial de
interaes medicamentosas tornam o grupo heterogneo, passvel
de indicaes em diferentes situaes clnicas. Os novos
antidepressivos buscavam aliar o amplo espectro de ao dos
antidepressivos clssicos tolerabilidade e segurana dos ISRSs.
Assim surgiram moclobemida, trazodona, nefazodona, bupropion,
reboxetina, mirtazapina e venlafaxina, entre outros. Tambm so
diferentes nos aspectos farmacocinticos e no potencial de interao
com outras substncias, tornando-os teis clinicamente em di-
versos grupos de pacientes. Para vrios antidepressivos novos a
segurana em gestantes e lactentes ainda no foi estabelecida.
Quanto a amplido do espectro de ao neuroqumico
corresponde a um real ganho em termos de eficcia clnica re-
quer ser testado de maneira mais consistente. As tabelas 11,12 e
13 apresentam resumidamente os principais efeitos dos
antidepressivos atualmente disponveis na neurotransmisso, sua
ao nos diferentes receptores, bem como suas apresentaes e
faixas teraputicas preconizadas.

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