ARTIGO CIENTFICO

Avaliao clnica, radiogrfica e histolgica de cries de fissura

Clinical, radiographic and histologic accessement of fissure decays
RESUMO Objetivo: com o intuito de auxiliar a determinao do plano de tratamento mais conservador, o presente estudo avaliou in vitro a eficcia dos mtodos clinico (visual), radiogrfico e histolgico no diagnstico das leses incipientes. Metodologia: foram avaliados 20 dentes molares permanentes humanos que apresentavam superfcie oclusal aparentemente ntegra ou escurecida, porm sem cavitao. Estes dentes foram submetidos ao exame radiogrfico, por meio de radiografias periapicais e exame visual, por trs examinadores previamente calibrados, com o auxlio de refletores odontolgicos. As superfcies oclusais dos dentes foram fotografadas e em seguida os mesmos foram seccionados com disco diamantados em uma mquina de corte, obtendo-se cortes com 0,375mm de espessura. Foram confeccionadas lminas histolgicas para avaliao da desmineralizao em esmalte e dentina dos dentes por meio de microscopia ptica. Escores foram utilizados para a classificao dos mtodos diagnsticos avaliados e os mesmos obtidos foram avaliados pela estatstica Gamma, com ndice de significncia de 0,05. Resultado: tanto o diagnstico clnico quanto o radiogrfico foram falhos na determinao da presena, extenso e localizao da crie dental, no ocorrendo uma correlao entre os trs mtodos utilizados (p>0,05). Concluso: imprescindvel que o Cirurgio-Dentista associe as informaes derivadas dos mtodos complementares de diagnstico aos seus conhecimentos prvios, a fim de optar ou no pelo tratamento restaurador destas leses. Palavras-chave: Crie Dentria; Testes de Atividade de Crie Dentria; Diagnstico Diferencial. ABSTRACT Aim: this in vitro study evaluated the effectiveness of clinical methods (visual), radiographic and histological diagnosis of incipient lesions in order to determine the most conservative treatment plan. Methodology: 20 human permanent molar teeth which had apparently intact occlusal surface, darkened but without cavitation, were evaluated. These teeth were subjected to X-ray, using periapical radiographs and visual examination by three calibrated examiners with the aid of reflectors dentistry. The occlusal surfaces of the teeth were photographed and then they were serially sectioned on a diamond cutting machine, resulting in cuts to 0.375 mm thick. Slides were obtained for histological assessment of demineralization in enamel and dentin of the teeth by light microscopy. Scores were used to classificate accessed diagnostic methods and they were evaluated by statistical Gamma, with a significance of 0.05. Results: both clinical and radiographic diagnosis failed to determine the presence, extent and location of tooth decay and there was no correlation between the three methods (p>0.05). Conclusion: it is essential that the Dental Surgeon conects information derived from complementary methods of diagnosis with their prior knowledge in order to choose between the restorative or conservative treatment of these lesions. Keywords: Dental Caries; Testing of Dental Caries Activity; Differential Diagnosis.
Endereo para correspondncia: Milene de Oliveira Rua Rei Alberto 292 Centro Juiz de Fora, MG, Brasil, CEP: 36016-300 Tel./Fax: 32 21023881 Email: milene@fop.unicamp.br Enviado: 24/09/2010 Aceito: 14/12/2010

Milene de Oliveira* Thais Polastri Antunes Resende** Gabriela Loureiro Cazetta** Maria das Graas Afonso Miranda Chaves*** Henrique Duque de Miranda Chaves Filho****

* CD, Me, Aluna do Programa de Ps Graduao em Clnica Odontolgica, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Campinas ** Acadmica do curso de Graduao em Odontologia, Universidade Federal de Juiz de Fora *** CD, Me, Dr, Professora Adjunta, Departamento de Clnica Odontolgica, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Juiz de Fora **** CD, Me, Dr, Professor Titular, Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Juiz de Fora

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INTRODUO A crie dental uma doena infectocontagiosa, multifatorial, que se desenvolve em um hospedeiro susceptvel, colonizado por uma microbiota predominante. A ao da saliva, do tempo e de cidos orgnicos, principalmente o cido ltico, consumido com freqncia em dieta rica em carboidratos (especialmente a sacarose), pode levar dissoluo da estrutura dental. O aspecto da crie oclusal vem se modificando com o tempo, o que dificulta cada vez mais sua deteco. Assim, os problemas de diagnstico no se encontram atualmente nas leses avanadas, mas principalmente nas incipientes. Vrios so os mtodos preconizados, e todos procuram mostrar indcios que facilitem a deteco precoce da leso2. Os sulcos e fissuras oclusais constituem as regies de maior risco de desenvolvimento de leses cariosas, por ser uma superfcie de predileo para o acmulo de biofilme. Cerca de 50% das cries dentais ocorrem em superfcies oclusais, sendo de difcil diagnstico devido anatomia de cicatrculas e fissuras; aproximadamente 90% das leses cariosas em dentes posteriores iniciam-se nestas regies3, seguindo as direes dos prismas de esmalte, e se apresentando internamente em forma de cone, com pice voltado pra a regio oclusal4. O correto diagnstico dessas leses essencial para que se estabelea o tratamento com melhor prognstico em longo prazo, sendo necessrio diferenciar as leses que precisam de interveno restauradora daquelas que podem ser preservadas por meio de mtodos noinvasivos5. H grande divergncia no que se refere ao diagnstico de crie em fissuras oclusais, e a abordagem teraputica adequada tem sido relatada por diversos estudos e alcanado grande destaque na literatura odontolgica nos ltimos anos6,7. O aumento da utilizao dos fluoretos, principalmente o domstico, e o desenvolvimento de novos mtodos diagnsticos, em substituio ao exame tradicional com sonda exploradora e espelho bucal, tem motivado uma grande discusso dentro da Cariologia8. A reduo na prevalncia mundial da doena crie e as alteraes no seu padro de desenvolvimento e aspecto clnico tm tornado ainda mais complexo o seu diagnstico9. A deteco precoce de uma pequena leso cariosa torna-se importante frente relevncia de se estabelecer um tratamento preventivo, pois recursos que interferem no mecanismo de desenvolvimento da leso e/ou impedem sua evoluo so fundamentais dentro de uma abordagem no restauradora e de promoo de sade para o indivduo2,3. Devido s alteraes no comportamento das leses de crie dental, o propsito deste trabalho foi avaliar a eficincia dos mtodos clnico, radiogrfico e histolgico no diagnstico de leses cariosas localizadas na regio de fssulas e fissuras. MATERIAL E MTODOS Aps aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisas Humanas da UFJF (383/2007), foi selecionada uma amostra de 20 dentes molares permanentes humanos, com suposio de crie dental na regio de fssulas e fissuras (manchas brancas e escuras, com ou sem cavitao), obtidos na clnica de Cirurgia da FO/UFJF. Foram excludos do estudo dentes que apresentaram cries com grandes perdas
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teciduais na superfcie oclusal, leses secundrias, dentes restaurados e aqueles que apresentaram alteraes de desenvolvimento na estrutura do esmalte dental. O exame clnico foi realizado por trs examinadores previamente calibrados, os quais realizaram exame visual de todos os dentes, com auxlio de um refletor odontolgico, avaliando a extenso e localizao oclusal das leses, segundo os critrios expostos no quadro 1. A face oclusal de todos os dentes da amostra foi fotografada com cmera digital Nikon Coolpix 5200. Quadro 1. Critrios para anlise clnica, segundo Campos & Cordeiro2.
Escore 0 1 Critrios Stios com esmalte hgido e microcavidades em esmalte Stios com manchas brancas, manchas brancas com cavidades, manchas acastanhadas, manchas acastanhadas ou opacas com cavitao

Ao exame radiogrfico utilizou-se pelculas E-speed, tamanho 2, para tomadas periapicais. A voltagem do aparelho de raios-X (DABI ATLANTE Spectro 70X) utilizado foi 70kVp e corrente 8 mA, sendo o tempo de exposio de 0,42 segundos. A distncia focal foi compatvel com o comprimento da haste do posicionador de pelculas para dentes anteriores e os mesmos foram dispostos com a face vestibular voltada para o cabeote, estando fixos pelcula por meio de fita adesiva (Fig. 1). A pelcula permaneceu imersa por 1 minuto em soluo reveladora, 10 segundos em banho intermedirio, e posteriormente, fixado durante 5 minutos. O banho final foi em gua corrente, por 10 minutos, e a secagem se deu em 20 minutos. Aps o processamento, as estruturas do esmalte e da dentina em todos os elementos dentais foram avaliadas por um mesmo operador previamente calibrado, seguindo os critrios expostos no quadro 2, com auxlio de um negatoscpio e de uma lupa (Bio Art 4x).

Figura 1. Posicionamento dos dentes para a tomada radiogrfica, feita perpendicular ao longo eixo do dente (bitewing).

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Quadro 2. Critrios para anlise radiogrfica, segundo Ekstrand et al.10.

Escore 0 1 2 Critrios Ausncia de radiolucidez em esmalte e dentina Radiolucidez em esmalte Radiolucidez em dentina, envolvendo a superfcie ou o tero externo da dentina 3 Radiolucidez em dentina, envolvendo o tero mdio da dentina 4 Radiolucidez em dentina, envolvendo o tero interno da dentina

Aps os exames clnico e radiogrfico, realizou-se a seco das coroas no sentido do longo eixo do dente, incluindo os stios a serem observados. Foram feitos cortes para a anlise histolgica com uso de discos diamantados, por meio da mquina de corte Labcut 1010, de forma que o esmalte fosse preservado. A obteno de uma espessura de corte de 0,375 mm possibilitou a montagem das lminas histolgicas sem que fosse necessrio seguir a rotina habitual de processamento histolgico, na qual ocorreria a perda de estrutura mineralizada, impedindo a observao do estgio de desmineralizao da crie de fissura. Os cortes obtidos foram colocados individualmente em lminas de vidro, com blsamo do Canad, e observados microscopia ptica, sendo fotomicrografados para a avaliao da desmineralizao da estrutura dental. Os escores utilizados foram: 0 para ausncia de desmineralizao em esmalte e dentina, 1 para desmineralizao somente em esmalte e 2 para desmineralizao em esmalte e dentina. A metodologia estatstica avaliou a relao dos mtodos diagnsticos por meio da utilizao de estatstica descritiva e da estatstica Gamma, tendo sido adotado o nvel de significncia de 5%. RESULTADOS Os resultados dos escores obtidos aps a avaliao clnica, radiogrfica e histolgica podem ser observados no grfico 1. Ao exame radiogrfico nenhum dente avaliado apresentou radiolucidez em dentina, envolvendo os teros mdio e interno (escores 3 e 4). Na figura 2 podemos avaliar alguns resultados encontrados aps a comparao entre os mtodos diagnsticos.

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Anlise clnica

Anlise radiogrfica

Anlise histolgica

Escore clnico 1

Escore radiogrfico 0

Crie de dentina

Escore clnico 0

Escore radiogrfico 0

Sem leso de crie

Escore clnico 1

Escore radiogrfico 0

Crie de esmalte

Figura 2. Avaliao clnica, radiogrfica e histolgica de alguns dentes avaliados. Resultados no estatisticamente significativos foram encontrados aps a correlao entre os trs mtodos de diagnsticos utilizados por meio da estatstica Gamma (p>0,005). Nos grficos 1, 2, 3 e 4 observamos os resultados encontrados quando comparamos os trs mtodos avaliados.

Grfico 1. Escores observados aps a avaliao clnica, radiogrfica e histolgica dos dentes. Observe que o exame histolgico deve ser considerado o parmetro de comparao entre os mtodos clnico e radiogrfico.
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Grfico 2. Anlise comparativa entre os mtodos diagnsticos histolgico e clnico.

Grfico 3. Anlise comparativa entre os mtodos histolgico e radiogrfico.

Grfico 4. Anlise comparativa entre os mtodos clnico e radiogrfico.

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DISCUSSO O processo carioso dinmico, com fases alternativas de desmineralizao e remineralizao, no constituindo ao contnua de dissoluo de material. Uma caracterstica importante da leso cariosa em estgio inicial que a desmineralizao ocorre em um nvel subsuperficial, de forma que a superfcie mineralizada permanece intacta por algum tempo. O processo carioso no interior do esmalte consiste em uma desmineralizao cclica dos cristais de esmalte por cidos bacterianos com perodos de remineralizao, sendo essencialmente dominado pela desmineralizao. Se a superfcie do esmalte permanece intacta e a infeco bacteriana for removida, a remineralizao predomina com a restaurao da integridade do esmalte caracterizando uma leso estacionria11. Entretanto, pode ocorrer uma remineralizao do esmalte e progresso bacteriana pela dentina, ocasionando as denominadas cries ocultas. No seu desenvolvimento, apresenta-se um longo perodo latente, de meses a anos, desde as primeiras modificaes que ocorrem at que se possa reconhec-la como doena, sendo as primeiras alteraes subclnicas e sutis12. Dentre os mtodos diagnsticos utilizados podemos citar: inspeo visual, combinao de inspeo visual com inspeo ttil e tcnicas radiogrficas, microcmera oral, transiluminao por fibra ptica, medida de resistncia eltrica e uso do laser de CO2. H tambm o Diagnodent, que realiza o diagnstico por meio de fluorescncia, apresentando uma sensibilidade de 92%13,14, o Eletronic Caries Monitor (ECM) - que no aumenta com exatido o diagnstico clnico15, e o uso de videoscpios do sistama Acu Cam16 tambm podem ser utilizados. Na metade o sculo XIX comearam a ser desenvolvidos materiais restauradores com o propsito de substituir os tecidos dentais e interromper o avano das leses cariosas, restabelecendo a funo do elemento dental. O diagnstico resumia-se, portanto, na deteco de cavidades de crie, que so sinais visveis de uma doena previamente instalada17. Segundo Biffi et al.18, o diagnstico clnico da presena e da profundidade da crie no apresenta total relao com o diagnstico histolgico, particularmente quando se compara com o exame radiogrfico, o que corrobora com o presente estudo. Ao resultado histolgico, foi constatado que apenas 15% dos dentes apresentaram a superfcie do esmalte ntegra, de forma que os outros 85% tinham leses restritas ao esmalte (45%) ou j comprometendo a dentina subjacente (40%). O mtodo radiogrfico considerado falho no caso de leses incipientes, j que apresenta maior sensibilidade para diagnosticar leses de esmalte abaixo da juno amelodentinria, principalmente quando ultrapassarem 0,5mm na dentina19, justificando a tendncia em subestimar o grau de penetrao da mesma 5. Segundo Arajo et al.20 as radiografias interproximais so utilizadas particularmente na deteco de desmineralizao dentinria, sobretudo nos casos de suspeita em que o profissional no dispe de sinais claros da presena de leso em dentina. As leses oclusais aparecem com uma rea radiolcida difusa na dentina localizada centralmente abaixo da fissura17, como foi observado nesta amostra, pois as leses de crie s puderam ser notadas quando j se encontravam em dentina (35% da amostra), no sendo detectveis as demais leses indicadas no corte histolgico. O diagnstico clnico, baseado na inspeo visual das superfcies, considerando textura e colorao das leses, sugerido como o mtodo preferencial19; o uso de
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sondas exploratrias tem sido criticado por no aumentar a preciso do diagnstico da crie e produzir defeitos traumticos irreversveis no esmalte potencialmente remineralizvel2,17,22-24. Caso sejam utilizadas, devem ser cuidadosamente aplicadas sem exercer presso excessiva, sendo aconselhvel, a preferncia por aquelas que tenham pontas rombas25. Dessa forma, 25% das superfcies inspecionadas foram avaliadas e consideradas livres de leses de crie (escore 0), enquanto em 75% pode-se observar sinais clnicos da doena crie (escore 1). Visualmente, a leso inicial caracterizada pela perda da translucidez do esmalte, que adquire aspecto de uma leso branca, com superfcie rugosa, sem brilho e sem cavitao. Neste momento, a leso ainda passvel de remineralizao, podendo tornar-se inativa, com aspecto branco-brilhante ou ainda com diferentes tonalidades que vo do castanho ao preto, em funo da incorporao de pigmentos exgenos e minerais26. Os exames visual e radiogrfico podem ser considerados suficientes para a deteco precoce de leso de crie2,22-24 na rotina da clnica odontolgica. Wolwacz et al.23 afirmaram existir forte correlao entre os escores do sistema de diagnstico visual e radiogrfico de crie oclusal. Tanto o mtodo clnico quanto o radiogrfico apresentaram deficincias para o estabelecimento do correto diagnstico das leses de crie de fissura, visto que no houve correlao satisfatria com o diagnstico histolgico. Tendo em vista a impossibilidade deste mtodo na rotina da clnica odontolgica, no possvel obter uma resposta decisiva para a determinao da conduta adequada frente s leses provocadas pela crie de fissura, apenas por meio da extenso apresentada na radiografia ou na observao de seu aspecto clnico. Devido s alteraes no comportamento das leses de crie e da necessidade de um diagnstico precoce, tornase importante o estudo de mtodos que auxiliem o diagnstico das leses cariosas. CONCLUSO Os mtodos clnicos e radiogrficos apresentaram deficincias para o estabelecimento do correto diagnstico das leses de crie de fissura, visto que no houve correlao satisfatria com o diagnstico histolgico. Sendo assim, tornam-se necessrio que sejam estudados outros aspectos relacionados a este tipo de leso cariosa, como sua probabilidade de progredir ou permanecer estacionria, para que se estabelea a conduta teraputica mais conservadora possvel. REFERNCIAS 1. ABO nacional. Uma vil pr-histrica. Rev ABO Nac 1994; 2(4):283-6. 2. Campos JADB, Cordeiro RCL. Validade do diagnstico de leses de crie em faces oclusais de dentes permanentes jovens. Rev Assoc Paul Cir Dent 2000; 54(1):35-9. 3. Coelho LT, Silveira ADS, Lima KC, Pinheiro IVA. Crie oclusal sem cavitao: divergncias na deciso teraputica. Odontologia Cln.-Cientf. 2007; 6(1): 39-43. 4. Rodrigues JA, Basting RT, Serra MC. Procedimentos invasivos e no invasivos em superfcies oclusais. Rev Paul Odontol 2000; 22(6):24-30. 5. Thylstrup A, Fejerskov O. Cariologia clnica. 2. ed. So Paulo:Santos; 1995. 6. Mota LQ, Lima MGGC, Santos RL dos, Duarte RC. Diagnstico da crie oclusal incipiente. JBP J Bras Odontopediatr Odontol Beb. 2002; 5(26):321-7.
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