Cad Erno Cri Anca

C
r
i
a
n
a
SUS
SMS
PMSP
PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
PREFEITA
MARTA SUPLICY
SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE
GONZALO VECINA NETO
Coordenao da Gesto Descentralizada (COGest): Fbio Mesquita
Coordenao Geral dos Cadernos Temticos: Ana Ceclia Silveira Lins Sucupira
Elaborao do Caderno Temtico da Criana:
Ana Maria Bara Bresolin Responsvel pela rea Temtica de Sade da Criana
Ana Ceclia S. L. Sucupira Gerncia de Desenvolvimento de Projetos COGest
SO PAULO - SP
OUTUBRO 2003
Reviso Final
Sandra Maria Callioli Zuccolotto
Eunice Emiko Kishinami de O. Pedro
Colaboradores
Ana Cristina Bretas
Anette Katsuno
Anna Maria Chiesa
Ctia Martinez
Clia Cristina Pereira Bortoletto
Ldia Tobias Silveira
Mrcia Mulin Firmina Da Silva
Maria Celeste Soares Ribeiro
Maria Laura Deorsola Nogueira Pinto
Rosilda Mendes
Tanira Gomes De T. Barros
Tanya Eloise Lafratta
Editorao Preliminar
Maria Cristina Brito Reis
Milton Salas Augusto
Capa
OLHOdeBOI
comunicaes
Editorao, Fotolito, Impresso e Acabamento
Editorao Grfica
Marli Santos de Jesus
Vanessa Merizzi
Apresentao
A
Secretaria Municipal de Sade de So Paulo (SMS) tem como finalidade garantir no Municpio de So
Paulo a proteo, a promoo e a recuperao da sade da populao paulistana, dentro das normas, prin-
cpios e diretrizes do Sistema nico de Sade - SUS. Desde agosto de 2003, o municpio passou a ser o gestor
nico do SUS no mbito do territrio da Cidade de So Paulo que tem 10 milhes e 500 mil habitantes.
Para cumprir sua finalidade a SMS vem, desde 2001, reorganizando os servios de sade em todos os seus
nveis de ateno, com nfase na ateno bsica no primeiro momento.
O instrumento que ora lanamos - o Caderno Temtico de Sade da Criana - foi concebido para contribuir
com essa proposta institucional e foi construdo na Cogest - Coordenadoria do Desenvolvimento da Gesto
Descentralizada pela rea de Sade da Criana. Este caderno contm as diretrizes polticas da rea Temtica
de Sade da Criana e seu carter tcnico, no normativo.
Destinase aos profissionais da Rede Bsica de Ateno Sade e pode ser utilizado como subsdio para a
construo de protocolos locais ou regionais.
A elaborao deste Caderno contou com a participao dos tcnicos da SMS, profissionais da rede de servios
de sade da prefeitura e professores de universidades. Isso explica, de certa forma, a heteregenoidade no for-
mato dos textos, uma vez que se optou por preservar o original dos colaboradores. inteno da SMS dispo-
nibilizar este Caderno na Internet e atualiz-lo periodicamente.
Temos a certeza de que esse material tcnico fortalecer o processo de consolidao do SUS e produzir
impactos positivos nos indicadores de sade da cidade de So Paulo.
Gonzalo Vecina Neto
ndice
Apresentao ..........................................................................................................................................5
Introduo .............................................................................................................................................11
Diagnstico da situao da criana.........................................................................................................13
Objetivo geral........................................................................................................................................17
Agenda de compromissos para o ciclo de vida da criana.......................................................................17
Metas prioritrias...................................................................................................................................18
Diretrizes polticas..................................................................................................................................18
Diretrizes tcnicas ..................................................................................................................................19
PARTE I
A ATENO CRIANA
Princpios do atendimento criana........................................................................................................23
O registro do seguimento da criana ......................................................................................................24
PARTE II
O ACOMPANHAMENTO DA CRIANA NOS PRIMEIROS DOIS ANOS DE VIDA
Os fundamentos para o seguimento da criana de baixo risco .................................................................29
Os fundamentos para o seguimento da criana de alto risco ....................................................................33
A consulta do recm- nascido.................................................................................................................37
Alimentao da criana normal ..............................................................................................................43
Aleitamento materno ........................................................................................................................43
Alimentao no primeiro ano de vida ...............................................................................................47
Interao pais-beb................................................................................................................................51
Avaliao do estado nutricional ..............................................................................................................53
Avaliao do crescimento.......................................................................................................................57
Avaliao do desenvolvimento................................................................................................................61
Imunizao............................................................................................................................................65
Ateno sade da criana com deficincia 0 a 2 anos .......................................................................71
PARTE III
A ATENO AO PR-ESCOLAR E AO ESCOLAR
Os fundamentos da ateno integral sade do pr-escolar e escolar......................................................79
O desenvolvimento da criana de 2 a 10 anos ........................................................................................81
Avaliao do desenvolvimento da criana de 2 a 10 anos .......................................................................83
A criana com dificuldades escolares ......................................................................................................85
A incluso da criana com necessidades especiais...................................................................................91
A preveno do uso, abuso e dependncia de drogas em crianas...........................................................95
PARTE IV
AES ESPECFICAS NO CUIDADO DA CRIANA
O cuidado com a viso........................................................................................................................103
A conquista de um sorriso bonito..........................................................................................................109
Principais problemas de sade bucal.....................................................................................................110
Sade auditiva.....................................................................................................................................115
PARTE V
OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SADE
A criana com queixa de atraso de desenvolvimento..............................................................................123
A criana com queixa de baixa estatura ...............................................................................................127
AIDS na criana...................................................................................................................................131
Afeces Respiratrias..........................................................................................................................137
Afeces de Vias Areas Superiores................................................................................................137
Otite Mdia Aguda ...................................................................................................................141
Faringoamigdalites....................................................................................................................146
Resfriado Comum......................................................................................................................148
Rinossinusite..............................................................................................................................150
Rinossinusite alrgica.................................................................................................................151
Laringites ..................................................................................................................................152
Afeces de Vias Areas Inferiores..................................................................................................155
Pneumonias agudas...................................................................................................................155
A criana com chiado no peito ..................................................................................................163
Asma........................................................................................................................................171
Anemia ...............................................................................................................................................189
Desnutrio..........................................................................................................................................195
Doena diarrica .................................................................................................................................197
Diarria Aguda..............................................................................................................................198
Diarria Persistente.........................................................................................................................203
Diarria Crnica ............................................................................................................................204
Dores recorrentes .................................................................................................................................205
Dores Recorrentes em Membros ......................................................................................................206
Cefalia.........................................................................................................................................208
Dor Abdominal Recorrente..............................................................................................................209
Infeco urinria..................................................................................................................................211
Parasitoses intestinais ...........................................................................................................................217
Aspectos Clnicos ...........................................................................................................................217
Tratamento das Helmintases ...........................................................................................................221
Tratamento das Protozooses ............................................................................................................226
Problemas cirrgicos ............................................................................................................................231
Problemas dermatolgicos ...................................................................................................................235
Transtornos psquicos............................................................................................................................241
Assistncia farmacutica.......................................................................................................................245
PARTE VI
SITUAES DE RISCO SADE DA CRIANA
A criana vtima de maus tratos ............................................................................................................251
O trabalho infantil ...............................................................................................................................261
Os acidentes na infncia ......................................................................................................................265
PARTE VII
PROMOO DA SADE
O ensino da sade como aprendizado para cidadania e a construo da escola saudvel ......................277
O ambiente e a sade da criana.........................................................................................................279
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................283
8 CADERNO TEMTICO DA CRIANA
INTRODUO
Caderno Temtico
da Criana
PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
SO PAULO - SP
OUTUBRO 2003
Introduo
H
istoricamente, o perfil de morbimortalidade no Brasil tem definido o grupo materno-infantil como
prioritrio para as aes de sade. As altas taxas de mortalidade infantil e a alta prevalncia de doenas
infecto-contagiosas exigiram aes especificamente dirigidas para a criana de 0 a 5 anos.
O aumento da cobertura vacinal, a melhoria das condies de saneamento bsico e de nutrio, o
advento da terapia de reidratao oral foram decisivos para a reduo das doenas infecciosas e do coeficien-
te de mortalidade infantil.
Desenvolver aes que garantam a sobrevivncia das crianas foi o objetivo maior das ltimas dca-
das. Atualmente, no basta sobreviver, preciso dar condies para a criana viver com qualidade. Ou seja,
permitir que a criana possa desenvolver o seu potencial e usufruir os bens que a sociedade produz.
Em relao mortalidade infantil, o componente neonatal passou a ser predominante, exigindo
maior investimento na assistncia gestante e ao parto e na incorporao de tecnologia nos berrios e uni-
dades de terapia intensiva neonatal. Ao lado das doenas respiratrias que constituem a grande demanda aos
servios de sade, comeam a se tornar importantes os cuidados com a sade ocular, bucal e auditiva e as
queixas referentes ao comportamento e s formas de relacionamento familiar. Surge assim uma nova morbi-
dade determinada pelo modo como a criana vivencia seu processo de socializao nos bairros, na creche, na
escola e nos demais espaos coletivos. A violncia urbana j faz vtimas tambm entre as crianas. Os aciden-
tes, atropelamentos e mesmo homicdios so os novos problemas de sade que exigem aes bem diferentes
daquelas tradicionalmente desenvolvidas nos programas de ateno criana.
O profissional mdico torna-se impotente para dar respostas a essas demandas, que exigem novos
olhares, novos saberes. Ou seja, fundamental a participao de outros profissionais na construo de uma
viso interdisciplinar.
Ressalta-se, que a estratgia da sade da famlia, atuando em uma populao adscrita, permite
equipe de sade maior aproximao das realidades da criana, da famlia e da comunidade, possibilitando
desenvolver aes mais adequadas s necessidades da criana. Mas, mesmo onde no h equipe de sade da
famlia completa, a presena dos Agentes Comunitrios de Sade faz a diferena no atendimento.
Uma nova forma de abordar o processo sade/doena entender os problemas/necessidades de
sade na sua especificidade de acordo com o ciclo de vida. O ciclo de vida da criana compreende um ser que
vivencia os diferentes riscos de adoecer e morrer, conforme o momento do seu processo de crescimento e
desenvolvimento e a sua insero social. Assim, suas necessidades de sade so decorrentes da condio de ser
criana em uma determinada sociedade e dos problemas relacionados sua vivncia nos diferentes territ-
rios.
A criana de um modo geral mais suscetvel aos agravos nos primeiros anos de vida. Na medida
em que a criana cresce diminui a vulnerabilidade biolgica de tal forma que na idade escolar pode-se espe-
rar uma verdadeira "calmaria biolgica". Entretanto, as situaes de risco determinadas pelas condies de
vida modificam essa tendncia evolutiva da reduo de incidncia dos agravos. Isso implica a necessidade de
uma mudana de olhar da unidade, atualmente centrada na criana de 0 a 2 anos para voltar-se mais para o
pr-escolar e escolar.
O desafio de abordar nesse caderno o ciclo de vida da criana aponta para a necessidade de priori-
zar os problemas/necessidades de sade e as situaes de risco mais importantes, entendendo-as no contexto
de vida de cada um e identificando as potencialidades de sade da comunidade onde vive essa criana.
Diagnstico da
Situao da Criana
Segundo os dados do IBGE/SEADE, em 2000, a populao de zero a 10 anos de idade representou
18,8% do total de 10.405.867 habitantes da cidade de So Paulo. Sua distribuio em faixas etrias consta do
Quadro 1.
O nmero de nascidos vivos foi de 207.462 e a proporo de RN de baixo peso (<2500g) 8,9%, ou
seja, o dobro da proporo esperada em comparao com os pases nos quais a assistncia gestao, ao parto
e ao RN adequada.
Em relao morbidade, Monteiro e cols, em estudo realizado em 1994-95, em crianas menores de
cinco anos de idade, residentes em So Paulo, encontrou uma prevalncia de doena respiratria (DR) de 49,6%,
sendo que 36,8% das crianas tinham doena respiratria alta e 12,8% doena respiratria baixa. Uma das expli-
caes para esta alta prevalncia de DR a deteriorao da qualidade do ar em So Paulo. Sua ocorrncia maior
dos 6 aos 24 meses de idade, com tendncia de aumento nos meses de outono e inverno. O autor encontrou uma
relao inversa entre o nvel socioeconmico e a ocorrncia apenas das DR inferiores. Quanto s parasitoses
intestinais, 10,7% das crianas de So Paulo albergam cistos ou ovos de pelo menos uma espcie de parasita
intestinal. O protozorio Giardia lamblia e os helmintos Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura so os mais fre-
qentemente encontrados.
A doena diarrica vem perdendo sua importncia epidemiolgica, tendo havido uma reduo
expressiva na prevalncia da diarria na dcada de 90 em relao aos anos 80, e na incidncia anual de hospi-
talizao por diarria, de 2,21 para 0,79 internaes por 100 crianas/ano. A melhoria do poder aquisitivo das
famlias, o aumento na freqncia da amamentao e a maior cobertura da rede pblica de abastecimento de
gua justificam o declnio na ocorrncia da doena diarrica.
Entre as doenas nutricionais, a mais importante atualmente a anemia por carncia de ferro, cuja
prevalncia 46,9%, nas crianas menores de 5 anos de idade, sendo em torno de 70% dos 6 aos 12 meses e
65% dos 12 aos 24 meses.
Outro indicador de sade importante no planejamento do atendimento a anlise das principais
causas de morte, nos diferentes grupos etrios. Na tabela 1 constam os nmeros de bitos por idade, em So
Paulo, no ano 2000.
QUADRO 1. Distribuio Etria da Populao de 0 a 10 anos
do Municpio de So Paulo
Idade (anos) Nmero %
0 a 3 687.366 6,60
4 a 6 515.037 4,95
7 a 10 745.650 7,17
Fonte: IBGE/SEADE, 2000
TABELA 1 - Nmero de bitos por faixa etria, Municpio de So Paulo, 2000
Idade Nmero %
0 a 6 dias 1.597 40,1
7 a 27 dias 540 13,5
28d 11 meses 1.140 28,6
1 a 4 anos 489 12,3
5 a 9 anos 221 5,5
Total 3.987 100,0
Fonte: PROAIM 2000
O Coeficiente de Mortalidade Infantil, no Municpio de So Paulo, em 2000, foi de 15,8 por mil nas-
cidos vivos, com diferena entre os distritos, sendo pior nos Distritos de Sade de So Miguel (19,3/1000),
Jardim So Luiz (19,2/1000) e Jardim Angela (18,9/1000). Vale ressaltar que 2/3 dos bitos das crianas de
menores de 1 ano ocorreram no perodo neonatal (at 27 dias de vida).
As trs principais causas de morte, por faixa etria no ano 2000, foram as seguintes:
O a 6 dias
1. Afeces do perodo perinatal
Desconforto respiratrio
Afeces respiratrias
Outras afeces perinatais
2 Malformaes congnitas e anomalias cromossmicas
3. Doenas respiratrias (pneumonia)
7 a 27 dias
1. Afeces do perodo perinatal
Septicemia
Desconforto respiratrio
Outras afeces perinatais
2. Malformaes congnitas e anomalias cromossmicas
3. Doenas respiratrias (pneumonia)
28 dias a 11 meses
1. Doenas do aparelho respiratrio
Pneumonia
2. Doenas infecciosas e parasitrias
Diarria
Septicemia
3.Malformaes congnitas e anomalias cromossmicas
1 a 4 anos
1. Doenas do aparelho respiratrio
Pneumonia
2.Causas externas
Acidentes de transporte
Afogamento
Infeco meningoccica
Diarria e gastroenterite
5 a 9 anos
1. Causas externas
Acidentes de transporte
Agresses
2. Neoplasias
Doenas pelo HIV
Infeco meningoccica
Considerando que a morbimortalidade tem caractersticas homogneas nos diferentes grupos et-
rios, possvel dividir o Ciclo de Vida da Criana nas seguintes faixas etrias:
Do nascimento at 1 ms de vida - recm-nascido
De 1 ms a 2 anos - lactente
Dos 2 aos 6 anos - pr-escolar
Dos 6 aos 10 anos - escolar
15 INTRODUO
Objetivo Geral
O
objetivo geral do Caderno Temtico da Criana fornecer subsdios para compreender a situao da
criana na sociedade e desenvolver aes de vigilncia do processo de crescimento e desenvolvimento,
para reduzir a morbimortalidade e promover condies de vida mais saudveis que permitam criana a rea-
lizao plena de suas potencialidades.
Agenda de Compromissos Para
o Ciclo de Vida da Criana
U
ma forma diferente de trabalhar os problemas/necessidades de sade da comunidade introduz um novo
conceito que o da responsabilidade social, o qual se expressa na agenda de compromissos que devem
ser assumidos com os indivduos, em cada ciclo de vida.
Nessa perspectiva, preciso construir os compromissos relacionados gesto e ateno sade nos
distritos e nas unidades de sade. A responsabilidade social aqui referida exige a construo de uma agenda de
compromissos que d conta tanto dos processos prprios do ciclo de vida da criana tais como o crescimen-
to e o desenvolvimento, quanto dos problemas e agravos decorrentes do modo como os indivduos de dife-
rentes condies sociais vivenciam esse ciclo.
Apresentam-se em seguida os compromissos firmados pelo Conselho Municipal de Sade para o
Ciclo de Vida da Criana.
- Garantir ateno integral criana
- Melhorar a qualidade da assistncia ao nascimento e ao perodo neonatal precoce
- Assegurar ateno diferenciada para o beb de risco nos servios de sade
- Implantar aes voltadas para o desenvolvimento infantil
- Reduzir a incidncia de cegueira por causas evitveis
- Realizar Teste de Acuidade Visual em 70% das crianas de 4 e 7 anos de idade
- Implantar a Triagem Auditiva nas maternidades da rede municipal
- Garantir ateno integral s crianas portadoras de deficincias e de transtornos globais do desen-
volvimento
- Garantir o apoio teraputico para a incluso da criana portadora de deficincias e de transtornos
globais do desenvolvimento nas unidades escolares
- Garantir o acesso s rteses, prteses e ajudas tcnicas
- Aumentar em 15% o percentual de indivduos livres de crie aos 5 anos de idade (situao atual
= 63,5% da populao dessa idade)
- Reduzir para valores prximos a 1,0 o ndice de dentes atacados por crie (CPO-D) aos 12 anos de
idade (situao atual = CPO-D = 2,06 na populao dessa idade)
- Aumentar a concentrao de procedimentos odontolgicos coletivos na faixa etria de 0 a 14 anos
de idade para 0,6 procedimentos/crianas/ano
- Garantir ateno integral criana vtima de violncia
- Desenvolver projetos de preveno s doenas sexualmente transmissveis (DST/AIDS) nas escolas
da Secretaria Municipal de Educao (SME)
- Desenvolver projetos de preveno do uso abusivo de drogas nas escolas da SME e nos servios da
Secretaria de Ao Social (SAS)
- Desenvolver projetos integrados com a SME de educao para a sade
- Reduzir as internaes infantis
- Reduzir a incidncia de acidentes infantis
- Reduzir a incidncia do trabalho infantil
Metas Prioritrias
1. Reduzir a mortalidade neonatal
2. Reduzir a morbimortalidade por doenas respiratrias
3. Garantir acompanhamento a todas as crianas de risco
Diretrizes Polticas
Projeto Nascer Bem
A
Secretaria Municipal de Sade considera o atendimento gestante, ao parto, ao recm-nascido e
criana menor de dois anos como prioridade. Esse atendimento, que envolve aes dirigidas sade
da mulher e da criana, constitui um dos Projetos Prioritrios da SMS tendo recebido o nome de Nascer
Bem Gravidez saudvel, Parto Seguro.
O atendimento criana deve ser hierarquizado e
regionalizado abrangendo todos os nveis de complexidade
A ateno primria na rea da criana tem condies de resolver em torno de 80% a 85% dos pro-
blemas/necessidades de sade da criana.
A unidade bsica de sade (UBS) deve ter, portanto, carter resolutivo. Para isso preciso assegu-
rar a capacidade operacional da UBS, garantindo a existncia de todos os equipamentos necessrios aos
procedimentos que devem ser ali realizados, recursos humanos capacitados em um processo de educao
continuada e recursos laboratoriais que facilitem a abordagem dos problemas.
importante a hierarquizao dos servios de sade de acordo com o nvel de densidade tecno-
lgica de cada um, expressa principalmente em equipamentos, garantindo, tambm, a regionalizao, de
modo a permitir o acesso fcil a todos os nveis de ateno sade.
Uma condio necessria para a qualidade da ateno a integrao entre todos os servios de
sade, para garantir a referncia e contra-referncia entre os servios de sade e a continuidade do atendi-
mento nos demais nveis de ateno sade. A referncia deve incluir desde consultas com especialistas at
a internao para procedimentos de alta complexidade. Cabe unidade bsica de sade acompanhar toda
a trajetria dos pacientes sob sua responsabilidade.
19 INTRODUO
O Programa de Sade da Famlia constitui a estratgia
estruturante da ateno bsica
O atendimento no nvel primrio deve ser feito pela Equipe de Sade da Famlia, devidamente
capacitada. A presena da equipe permite ampliar o conhecimento da criana e do problema trazido. A ads-
crio da clientela no PSF viabiliza o vnculo entre a equipe e o paciente e a responsabilizao pelo pacien-
te. O enfoque na promoo da sade buscando melhor qualidade de vida muda o eixo da ateno no senti-
do de intervenes nos determinantes da doena. O agente comunitrio de sade um elemento novo que
traz novas informaes e facilita as propostas de interveno na comunidade por meio da articulao inter-
setorial.
Entretanto, os servios que funcionam no modelo tradicional, tambm podem oferecer ateno
sade de qualidade, garantindo o vnculo e o compromisso com a sade da populao.
Os diferentes servios de sade devem estar integrados e articulados
A integrao entre os diferentes servios de sade implica o planejamento das aes de modo a defi-
nir o acesso e os fluxos.
Quando a equipe de sade da famlia decide que h necessidade de um olhar mais especfico, a crian-
a deve ser encaminhada para o pediatra. Entretanto, caber UBS, como primeiro ponto de ateno, o com-
promisso de acompanhar todas as etapas ou o caminho da criana na investigao do problema de sade,
dando o apoio necessrio famlia.
O atendimento criana compreende aes intersetoriais
O setor sade isoladamente no tem condies de intervir em todos os problemas, necessitando
compartilhar as aes com outros setores do governo e da sociedade civil. A formao de redes de apoio amplia
as possibilidades de resoluo de muitos dos problemas apresentados pelas famlias.
Participao da famlia e da comunidade
A participao da famlia deve estar garantida em todos os momentos da ateno sade. A infor-
mao famlia sobre a natureza do problema de sade ou sobre as intervenes recomendadas um direito
do paciente e contribui para um envolvimento da famlia no cuidado da criana. Da mesma forma, a comu-
nidade deve ser informada e estimulada a discutir o perfil epidemiolgico da regio para entender e partici-
par da busca de respostas para os principais agravos identificados no territrio.
Diretrizes Tcnicas
Acolhimento da demanda, identificando os
problemas/necessidades de sade
A ateno criana deve ser orientada para o atendimento da demanda programtica e da deman-
da eventual. Assim, pretende-se atender os problemas de sade referidos que constituem as queixas/sofrimen-
tos e gerar demandas para o atendimento de necessidades de sade no percebidas. fundamental ir alm da
resolubilidade imediata da queixa trazida, reconhecendo as condies e os fatores envolvidos na produo da
queixa, do sofrimento e da sade.
O acolhimento deve ser entendido como um processo mais amplo, que no se restringe ao momento
da triagem. Diz respeito ao modo como a unidade assume o paciente, estabelecendo um compromisso que
impe a responsabilidade da equipe diante de todas as suas necessidades de sade. A noo de acolhimento
implica, ainda, o reconhecimento do direito ateno sade e a construo do vnculo com a famlia, assegu-
rando o atendimento humanizado.
Comprometimento de toda a equipe de sade na vigilncia
sade da criana
O processo de vigilncia sade s possvel com a participao de todos profissionais da unidade,
principalmente da equipe de sade responsvel pelo atendimento de uma dada clientela. A diversidade dos
olhares permite o acmulo de informaes necessrias para acompanhar os eventos que interferem no pro-
cesso sade/doena.
Priorizao da ateno criana de risco
A equidade pressupe atendimento diferenciado de acordo com as necessidades de cada criana.
Dessa forma, devem ser priorizados grupos de crianas que apresentem condies ou que estejam em situa-
es consideradas de maior risco.
Considera-se aqui que todas as crianas vivenciam situaes de risco que variam de acordo com o
seu grau de vulnerabilidade. Assim, prope-se a denominao de criana de baixo risco, em vez do termo
criana normal e criana de alto risco, para aquela que apresenta maior vulnerabilidade diante das situaes e
dos fatores de risco, como por exemplo, as que nascem com menos de 2.500 gramos.
Desenvolvimento de aes coletivas
As aes de sade, realizadas em espaos coletivos como creches ou escolas, tm um efeito maior do
que quando dirigidas individualmente s crianas. Dessa forma, as aes educativas em sade bucal, tais como
a escovao supervisionada ou ainda, os testes de acuidade visual apresentam resultados muito melhores
quando so precedidas de preparo em grupo e realizadas pelos profissionais de sade de forma integrada com
os profissionais da educao.
nfase nas aes de promoo da sade
A ateno criana no se restringe ao atendimento curativo ou mesmo a aes voltadas apenas
preveno de doenas, mas deve se estruturar visando aes sobre os determinantes dos agravos e a constru-
o de ambientes e alternativas de vida mais saudveis. Dessa forma, propostas dirigidas aquisio de hbi-
tos alimentares mais sadios, ao desenvolvimento de atividades fsicas ou aes que possibilitem a incorpora-
o de conhecimentos sobre o processo sade/doena constituem caminhos efetivos de promoo da sade.
Obviamente, isso pressupe pensar a sade como produto da qualidade de vida e indica a necessidade de uma
atuao conjunta de vrios setores do governo e da sociedade civil.
5
PARTE I
A Ateno Criana
Princpios do Atendimento
Criana
ANA CECLIA SILVEIRA LINS SUCUPIRA
ANA MARIA BARA BRESOLIN
O
processo de crescimento e desenvolvimento um aspecto marcante da infncia que deve nortear a aten-
o sade da criana, de tal forma que a vigilncia dos fatores que podem interferir nesse processo
constitui a base da assistncia. Busca-se manter o estado de sade fsica e afetiva para que o crescimento e o
desenvolvimento possam ocorrer adequadamente.
O acompanhamento das crianas pela Unidade de Sade constitui um dos procedimentos mais
importantes, no s para a reduo do coeficiente de mortalidade infantil e seus componentes, mas para
que essas crianas possam alcanar uma qualidade de vida melhor. Embora seja evidente que a qualidade
de vida est fundamentalmente marcada pelas condies de vida, atualmente no se contesta a importncia
que as polticas pblicas na rea da sade e as aes intersetoriais tm tambm na determinao da quali-
dade de vida.
As transformaes ocorridas com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) implicaram a
reorganizao dos servios de sade. Na rea da criana, o antigo"Posto de Puericultura" deixa de ser um ser-
vio cujo objetivo principal eram as orientaes educativas, de acordo com os preceitos higienistas da
Educao em Sade, para se transformar em um servio de atendimento ambulatorial, com uma proposta de
ateno integral que no dissocia as aes de promoo da sade e preveno de doenas das aes de assis-
tncia sade.
Nessa perspectiva, as novas propostas na rea da Puericultura, no mais orientadas com o objetivo
de normatizar as condutas no cuidado com a criana, mas tendo como eixo principal o conceito de risco,
podem efetivamente mudar a qualidade de vida das crianas. As novas formas de pensar o processo
sade/doena e os avanos nos conhecimentos sobre os fatores envolvidos na produo das doenas e, mais
amplamente, do sofrimento geraram um novo campo de atuao para o profissional de sade. Assim, o con-
ceito de risco e a identificao de fatores e situaes de risco possibilitam avanos na prtica da Puericultura,
colocando-a como uma atividade que parte da ateno criana em qualquer nvel de atendimento.
O enfoque de risco consiste na constatao de que diferentes grupos populacionais apresentam ris-
cos diferenciados de danos sade, em decorrncia de caractersticas individuais ou exposies ambientais ou
circunstncias sociais: os chamados fatores de risco. A identificao dos fatores de risco tem ampla operacio-
nalidade, pela sua capacidade preditiva e pela possibilidade de controle ou de eliminao dos fatores de risco
e conseqente reduo da probabilidade de ocorrncia dos agravos/danos. Alm disso, permite a identificao
dos grupos de maior risco que podem ser priorizados pelos servios de sade.
Impe-se, portanto, repensar a Puericultura como um campo que permite atuao sobre condies
que podem favorecer o aparecimento de determinados problemas de sade, a partir do reconhecimento das
condies concretas em que ocorre o processo sade/doena, no contexto de vida de cada criana especfica.
Outro aspecto importante que a ateno sade da criana no se resume ao atendimento do
mdico, nem ocorre de forma isolada. O modo como se organizam os servios de sade, na perspectiva do
SUS, e os novos modelos tcnico-assistenciais tm introduzido modificaes significativas no trabalho dos
profissionais de sade dirigido criana. A socializao do atendimento exige maior integrao de todos aque-
les que atuam nesse atendimento. O conceito de anamnese ampliado, incorporando informaes de toda a
equipe de sade. Ao olhar mdico, somam-se os olhares de cada um da equipe de sade e dos familiares. O
agente comunitrio de sade (ACS) fundamental no conhecimento da criana que traz uma queixa de sofri-
mento, porque amplia as informaes que se pode obter sobre as relaes familiares e as condies de vida. As
visitas domiciliares realizadas pela equipe de sade estendem o olhar para alm daquilo que possvel obser-
var na Unidade de Sade.
A integrao entre os servios de sade, com um efetivo sistema de comunicao entre eles, fun-
damental para que os dados de um paciente sejam conhecidos por todos os profissionais que o atendem, nos
diferentes locais de atendimento do sistema de sade. Assim, essa integrao repercute diretamente na quali-
dade da ateno, ao possibilitar a complementao das informaes que permitem construir a histria da
queixa do sofrimento do paciente e estabelecer as estratgias de abordagem dos problemas/sofrimento.
Um outro aspecto a ser considerado na ateno criana a questo da especializao do profissio-
nal. O atendimento especializado, tal como foi se desenvolvendo, levou fragmentao do indivduo em par-
tes, em que cada uma dessas partes assumida como se contivesse em si uma totalidade, dispensando as rela-
es com as "demais partes" do indivduo. O paciente decomposto nos seus sistemas ou aparelhos, que so
cuidados por profissionais diferentes, perdendo-se a noo da totalidade. Nessa perspectiva, o pediatra vem ao
longo do tempo buscando, tambm, se especializar, aparecendo as subespecialidades peditricas, enquanto o
pediatra geral vai se transformando em um mero triador.
No contexto de um sistema hierarquizado, como deve ser o SUS, o mdico generalista e o enfer-
meiro so competentes para o atendimento na ateno bsica, colocando-se o pediatra geral como refern-
cia para o atendimento de casos que necessitem de um saber mais especfico sobre as doenas que acometem
as crianas. J o pediatra especializado deve lidar com as doenas cuja abordagem envolve uma densidade tec-
nolgica maior (em equipamentos) e um acmulo de experincia especfica naquele tipo de doena que
menos freqente na populao. O encaminhamento para os nveis mais complexos deve considerar, portan-
to, as caractersticas do problema trazido, detectadas no atendimento inicial do generalista e/ou do pediatra
de referncia. Esse encaminhamento vai obedecendo a necessidade de utilizao de tecnologias mais espe-
cializadas e de uso mais restrito. Assim, as infeces respiratrias, responsveis pela grande maioria da
demanda de crianas aos servios de sade, devem ser tratadas pelos generalistas. Os casos em que neces-
sria uma investigao de outros fatores que poderiam estar interferindo na freqncia e gravidade dos epi-
sdios, podero ser resolvidos pelo pediatra nos ambulatrios de especialidades e somente alguns poucos
casos, que requeiram tecnologias mais especializadas, como a realizao de provas especficas de funo pul-
monar ou investigao de imunidade, devero ser remetidos aos nveis de atendimento mais complexos para
serem vistos pelo especialista.
Essa nova concepo do atendimento criana tem sua forma mais acabada com a implantao do
Programa Sade da Famlia, no qual a criana vista por toda uma equipe com diferentes olhares.
O Registro do Seguimento
da Criana
O
registro das informaes obtidas pelos diferentes olhares no atendimento criana tem importncia
fundamental, que deve ser vista sob diferentes ngulos. Primeiro, a informao sistematizada do pacien-
te permite conhec-lo ao longo do tempo e saber todas as formas de manifestao de um ou vrios dos seus
problemas de sade. Segundo, o registro dos dados obtidos no atendimento de cada profissional possibilita a
socializao do conhecimento sobre o paciente, de modo que todos possam se apropriar desse conhecimento
para subsidiar o planejamento de sua atuao. Terceiro, o registro dos dados constitui a base epidemiolgica
para o planejamento das aes pela unidade, contribuindo para a eficincia e a racionalizao do atendimen-
to populao.
Dessa forma, fundamental que as informaes obtidas no atendimento de cada profissional sejam
adequadamente registradas em um pronturio a que todos, inclusive a famlia, possam ter acesso. Em se tra-
tando de uma criana, cuja principal caracterstica o processo de crescimento e desenvolvimento, a anotao
dos dados em cada atendimento fundamental para se ter uma noo da tendncia desses processos, afastan-
do ou confirmando problemas. A ausncia do pronturio, no qual se registram os dados importantes obtidos
no atendimento, representa dupla negao por parte do profissional. Ele nega a existncia do paciente, ao
mesmo tempo em que faz a sua prpria negao, a negao do seu trabalho. Anotar as informaes sobre um
paciente, colhidas tanto junto me, quanto diretamente com a criana, ou por meio de algum procedimen-
to, significa assumir a responsabilidade pelo paciente, o que se concretiza no momento em que se subscreve o
atendimento realizado. Ao no haver um registro do atendimento, o profissional isenta-se de "prestar contas"
do seu trabalho, ao mesmo tempo em que inviabiliza a socializao das informaes, em servios nos quais
vrios profissionais podem prestar atendimento ao mesmo paciente.
Na proposta de registro para a consulta da criana, prope-se que se anotem os principais dados da
anamnese que tm por finalidade conhecer a queixa e o sofrimento trazidos pela famlia, ao mesmo tempo em
que as informaes obtidas vo revelando essa criana. Assim, a queixa deve ser ampliada em uma histria
com incio e fim. A situao da criana no presente pode ser avaliada pelos dados de nutrio, crescimento,
desenvolvimento e imunizao. O passado da criana recuperado pelos antecedentes pessoais que incluem
os dados do pr-natal, nascimento e perodo neonatal, assim como intercorrncias mrbidas. O conhecimen-
to da criana completa-se com a descrio da famlia na sua composio, condies de sade e antecedentes
hereditrios. Mas, ainda se faz necessrio identificar que famlia essa, que comea a ser visualizada ao se saber
o ambiente de vida, ou seja, onde mora e quais as condies dessa moradia, tanto no aspecto da salubridade
como do conforto. Finalmente, esse conhecer fica completo ao se saber a escolaridade e a insero social da
famlia, que determinam condies sociais de vida e de acesso ao trabalho.
Aps a descrio do exame fsico, anotam-se os diagnsticos que devem dar conta dos principais
aspectos da vida da criana. Assim, prope-se que em toda consulta programtica sejam preenchidos pelo
mdico ou pelo enfermeiro, os seguintes diagnsticos:
1. Estado Nutricional eutrfico distrfico
2. Crescimento normal baixa estatura
3. Desenvolvimento normal atrasado
4. Alimentao adequada inadequada
5. Imunizao completa incompleta
Alm desses cinco diagnsticos bsicos, os outros problemas de sade da criana devem ser listados
e numerados, anotando o problema mesmo quando ainda no for possvel enquadr-lo em um diagnstico.
Uma prtica interessante convencionar que o diagnstico de nmero 6 seja sempre o motivo principal que
trouxe a criana ao atendimento. O registro da consulta completa-se pela construo de uma proposta tera-
putica para cada diagnstico. A perspectiva de um atendimento seqencial da criana permite que os profis-
sionais estabeleam um plano teraputico que priorize em cada atendimento os problemas mais importantes
e considere o contexto de vida da criana e da famlia.
A anotao dos diagnsticos por nmero facilita ao profissional acompanhar os problemas da crian-
a. Assim, por exemplo, para saber o que aconteceu com o diagnstico de anemia s verificar em cada con-
sulta o nmero correspondente quele diagnstico. Ao ser resolvido um determinado problema, diante do
nmero que corresponde ao problema deve ser colocado um trao (), que significa a sua resoluo.
Exemplificando:
Diagnstico 6 -Anemia
Anemia curada, coloca-se 6.
25 PARTE I A ATENO CRIANA
PARTE II
O Acompanhamento da Criana nos
Primeiros Anos de Vida
Os Fundamentos para o
Seguimento da Criana
de Baixo Risco
C
onsiderando as novas propostas do atendimento de puericultura, que passa a ter como principal funda-
mento o conceito de risco, o planejamento das aes na unidade de sade deve levar em conta as carac-
tersticas da criana nas diferentes faixas etrias, a composio etria da populao e as condies de vida da
clientela, alm da disponibilidade de recursos humanos da unidade.
No PSF, toda criana deve ser visitada pela enfermeira nos primeiros 7 dias aps a alta hospitalar. Nas
demais UBS, sempre que possvel, o recm-nascido deve ser avaliado nos primeiros 15 dias aps a alta da mater-
nidade, por meio de visita domiciliar ou por atendimento na unidade. A nfase nesses atendimentos deve ser o
processo de acolhimento da me e da criana.
O planejamento do cronograma de consultas deve ter como base os aspectos importantes a serem
observados na criana e a vulnerabilidade que ela apresenta. Nos dois primeiros anos de vida, nos quais o pro-
cesso de crescimento e desenvolvimento mais intenso, os olhares devem ser mais freqentes. Para a deter-
minao da freqncia e espaamento das consultas importante definir quais os riscos que se pretende ava-
liar, identificando os melhores momentos para essa avaliao. Por exemplo:
Risco de agravos existentes desde o nascimento: 1
o
e 2
o
ms, sendo mais importante o olhar mdi-
co, pelo conhecimento semiolgico que detm.
Risco de agravos nutricionais: nesse aspecto importante avaliar o risco de desmame, tendo as con-
sultas a finalidade de entender os fatores que naquela criana intervm na amamentao e possibilitar o apoio
para que a amamentao no seja interrompida. Nesse sentido, as visitas no 1o e 2o ms so fundamentais.
Na criana entre 4 e 6 meses, quando ocorre o incio do processo do desmame, caracterizado pela introduo
progressiva de alimentos complementares e, de 9 a 12 meses, fase de aquisio dos hbitos alimentares, as con-
sultas tero como objetivo identificar problemas e orientar a nutrio adequada.
Risco de comprometimento do desenvolvimento: existem alguns marcos do desenvolvimento que
podem indicar o modo como a criana vem se desenvolvendo, alertando para a existncia de possveis pro-
blemas. Assim, toda criana nascida de termo, aos 3 meses de idade deve apresentar o sorriso social, aos 4
meses deve estar sustentando a cabea, aos 9 meses deve sentar-se sem apoio e aos 18 meses deve andar sem
apoio.
Risco de infeces: a imunizao correta previne a ocorrncia de doenas infecciosas graves. As vaci-
nas so recomendadas nas seguintes idades: ao nascimento, com 1, 2, 4, 6, 12 e 15 meses. A verificao peri-
dica do carto de vacinao garante que a criana esteja sendo protegida desses agravos. A consulta aos 18
meses permite verificar se a criana fez a vacinao aos 15 meses.
As consultas aos 12 e 24 meses constituem marcos para o seguimento posterior nas datas do ani-
versrio da criana. Outros momentos de avaliao ocorrero conforme a necessidade determinada por pro-
blemas de sade. Vale lembrar que em todas as consultas so obrigatrios o preenchimento do grfico de peso
e altura, a medida do permetro ceflico e a verificao da carteira de vacinao.
Com exceo das consultas do primeiro e segundo meses que, preferencialmente, devem ser feitas
pelo mdico, os demais atendimentos podem ser realizados pela enfermeira ou auxiliar de enfermagem.
Essa uma proposta mnima e suficiente de seguimento da criana de baixo risco. Para as crianas
de baixo risco, no h necessidade de consultas mensais no primeiro ano ou bimensais no segundo ano, como
os antigos programas da criana prescreviam. Esse acmulo de consultas tem levado ao preenchimento das
vagas na unidade, de tal forma que no h espao para as intercorrncias. Dessa forma, a criana consultada
mensalmente, enquanto sadia, na hora que adoece no atendida, sendo encaminhada para o pronto aten-
dimento, para ser vista por mdicos que no conhecem sua histria de sade.
Como j foi afirmado, os Distritos devem definir seu cronograma de acordo com a disponibilida-
de de recursos humanos, a composio etria da populao e a realidade epidemiolgica.
Atendimento em grupo de mes
Uma alternativa interessante, que caracteriza outro esquema de visitas, a realizao de atendimen-
tos em grupo coordenado por dois profissionais. Aps a primeira consulta feita pelo mdico, as crianas de
baixo risco podero ser acompanhadas, a partir da constituio de um grupo com no mximo 10 crianas, que
ter seqncia mensal ou bimensal de atendimentos de puericultura. A dinmica de funcionamento do grupo
em cada atendimento compreende uma parte inicial individual, na qual se indaga sobre possveis queixas, ava-
lia-se o peso e a altura e feito o exame fsico com um olhar sobre o desenvolvimento. Esse momento, embo-
ra individual, ocorre no mesmo ambiente onde esto as outras crianas. Em seguida, feita a discusso em
grupo, na qual se avalia coletivamente a imunizao, alimentao, desenvolvimento e outras questes coloca-
das pelo grupo. No final, entregam-se as receitas com as prescries medicamentosas, quando necessrio.
Havendo necessidade, agendada uma consulta individual, para avaliao de problemas especficos. Nos gru-
pos em que no participam mdicos, importante garantir uma retaguarda para esclarecimento de dvidas
por esses profissionais.
Alm do atendimento em grupos de mes, podem ser realizados grupos educativos, com temas
transversais, sem haver necessariamente uma vinculao com o atendimento clnico.
Avaliao do seguimento da criana de baixo risco
Alm dos indicadores j existentes, apresenta-se a seguir um conjunto de indicadores como sugesto
para os Distritos avaliarem as propostas implantadas. Deve-se dar preferncia queles que j so habitual-
mente coletados. Alguns indicadores podem ser utilizados em avaliaes peridicas, uma vez que detalham
mais especificamente os resultados.
Resumindo, o esquema mnimo teria visitas nos seguintes meses:
Risco de agravos: 1 2
Risco nutricional: 1 2 4 6 9
Risco no desenvolvimento: 2 4 9 18
Risco de infeces: 1 2 4 6 12 18
Somatria: 1 2 4 6 9 12 18 24
31 PARTE II ACOMPANHAMENTO DA CRIANA NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
INDICADORES DE PROCESSO MENSAIS CRIANA DE BAIXO RISCO
- Nmero e percentagem de crianas com visitas domiciliares nos primeiros 7 dias de vida
- Nmero e percentagem de crianas que iniciaram o seguimento no primeiro ms de vida
- Nmero e percentagem de crianas com esquema completo de consultas no primeiro ano
- Nmero e percentagem de crianas atendidas em grupos
- Nmero de grupos em atendimento
- Nmero e percentagem de crianas de baixo risco faltosas
- Nmero e percentagem de crianas com esquema de vacinao completo
- Nmero e percentagem de cadernetas da criana adequadamente preenchidas
- Nmero e percentagem de crianas em aleitamento materno exclusivo aos 4 meses
- Nmero e percentagem de crianas em aleitamento materno exclusivo aos 6 meses
- Nmero e percentagem de crianas com atraso no desenvolvimento
- Nmero de crianas com internao naquele ms
INDICADORES DE RESULTADO MENSAIS
- Nmero de bitos infantis
- Nmero de bitos neonatais
- Nmero de bitos neonatais precoces
- Nmero de bitos neonatais tardios
- Nmero de bitos infantis tardios
Os Fundamentos para o
Seguimento da Criana
de Alto Risco
BETTINA D. FIGUEIRA
Por que fazer o seguimento do Recm-Nascido de alto risco?
O seguimento do RN de alto risco aps a alta hospitalar tem por objetivo acompanhar aquelas crian-
as com maior risco de morrer ou de apresentar distrbios capazes de interferir na sua qualidade de vida. Esse
acompanhamento permite a interveno precoce nos problemas j identificados por ocasio da alta hospita-
lar, bem como a preveno de outros, passveis de ocorrerem durante os primeiros anos de vida. Alm disso,
o acompanhamento dos RN considerados de risco consiste num importante instrumento de avaliao da qua-
lidade da ateno prestada a essas crianas nas unidades neonatais.
Quais crianas devem ser acompanhadas?
O grupo de crianas consideradas de alto risco e, portanto, merecedoras de um seguimento mais cui-
dadoso, pode variar de uma para outra regio, dependendo das caractersticas demogrficas e socioeconmi-
cas locais, bem como dos recursos disponveis.
CRITRIOS PARA CLASSIFICAO DA CRIANA DE ALTO RISCO
As condies de risco apresentadas pela criana devem ser avaliadas no momento da alta da mater-
nidade e durante o primeiro ano de vida.
Riscos identificados ao nascer: podem ser definidos na alta da maternidade ou na visita domiciliar
ou ainda pela busca ativa dos RN
Critrios obrigatrios:
- Peso ao nascer < 2.500 g
- Morte de irmo menor de 5 anos
- Internao aps a alta materna
Critrios associados, presena de dois ou mais dos seguintes:
Me adolescente abaixo de 16 anos
Me analfabeta
Me sem suporte familiar
Me proveniente de rea social de risco*
Chefe da famlia sem fonte de renda
Histria de migrao da famlia h menos de 2 anos
Me com histria de problemas psiquitricos (depresso, psicose)
Me portadora de deficincia que impossibilite o cuidado da criana
Me dependente de lcool e/ou drogas
Criana manifestamente indesejada
importante lembrar que os recm-nascidos que apresentam doenas genticas, mal-formaes
mltiplas congnitas, leses neurolgicas, deficincias estabelecidas desde o nascimento, tambm so consi-
derados de alto riso e necessitam cuidados diferenciados.
Para fins de anlise da situao no municpio, importante que todos os Distritos adotem os crit-
rios de risco obrigatrios. Quanto aos critrios associados, o Distrito far sua opo de acordo com as condi-
es locais. preciso, contudo, considerar que os critrios sejam discriminativos, ou seja, incluam apenas
aquelas crianas que realmente precisam de cuidados mais intensos. Caso os critrios incluam uma popula-
o muito grande, ficar difcil para o Distrito realizar tais cuidados.
Fluxos para identificao da criana de alto risco
Os Distritos de Sade devem definir as estratgias para captar o RN. A seguir so apresentadas suges-
tes dos momentos possveis de captao, que devem ser analisados conforme a situao de cada Distrito e
Unidade de Sade, principalmente considerando as unidades que tm ou no equipe de sade da famlia.
Momentos de Captao
NO PR-NATAL
Para facilitar a captao:
- Introduo de contedos sobre o cuidado com o RN nos grupos de gestantes, no ltimo trimestre.
Informaes s gestantes sobre a necessidade do seguimento do RN logo aps o nascimento.
Orientar para procurar consulta na unidade nos primeiros quinze dias de vida.
- No ltimo trimestre da gravidez, importante que seja definido o local do parto e que as gestan-
tes, acompanhadas da enfermeira da unidade ou da maternidade, sempre que possvel, visitem a
maternidade para conhecer a sala de parto, o alojamento conjunto e o berrio. Nesses casos a cap-
tao torna-se mais fcil porque j se sabe onde o beb vai nascer.
- Quando no for possvel o item anterior, a unidade, por meio do monitoramento da gestante
pelo auxiliar de enfermagem ou pelo ACS, deve identificar a maternidade onde a criana vai
nascer, para que seja possvel fazer a visita na maternidade.
NO NASCIMENTO
- Nos locais onde h equipes do Programa Sade da Famlia, a identificao do RN de alto risco
pode ser feita pelo ACS, monitorando a gestante no ltimo ms de gestao para que o nascimen-
to seja comunicado equipe o mais precocemente possvel.
- O hospital identifica o RN de alto risco e informa a UVIS (Unidade de Vigilncia Sade do
Distrito), que avisar a unidade de sade da rea de residncia da famlia, para agendamento do pri-
*rea social de risco definio de reas homogneas segundo o grau de risco, definidas no processo de territorializao no Distrito
de Sade.
A criana cuja me no fez pr-natal (menos de 3 consultas) deve ser avaliada para identificar os motivos dessa ocorrncia e orientar
o seguimento da criana.
meiro atendimento, que deve ocorrer na primeira semana aps a alta da criana.
- Nos locais onde for possvel, a enfermeira ou o auxiliar de enfermagem visita diariamente as
maternidades da regio para identificar os RN de alto risco e agendar a visita domiciliar e a pri-
meira consulta na unidade, tanto do beb como da purpera.
- A maternidade identifica onde foi feito o pr-natal ou a unidade de referncia do domiclio e agen-
da, por telefone o atendimento do RN.
NA UBS
- Quando o RN no foi captado pelos mecanismos anteriores, essa captao pode ser feita por oca-
sio do acolhimento ou da aplicao da primeira vacina (BCG) na unidade, quando a enfermeira
ou o auxiliar de enfermagem far a classificao do RN quanto ao risco, priorizando o atendimen-
to daqueles que preencherem os critrios.
- A UBS deve ter uma reserva de vagas para o agendamento da primeira consulta do beb e da pur-
pera.
- Todo beb de menos de 1 ms que vem pela primeira vez por uma queixa deve ser de imediato
matriculado e classificado quanto ao risco.
- Deve ser feita a busca ativa das crianas faltosas, agendadas previamente por qualquer uma das
estratgias acima referidas.
importante que todos os bebs classificados como de alto risco sejam vistos na primeira sema-
na aps a alta da maternidade.
NA VISITA DOMICILIAR
Quando for realizada visita domiciliar pelos profissionais de sade, dever ser feita a classificao do
RN quanto ao risco e j agendada a consulta para avaliao mdica.
At quando seguir o RN de alto risco?
Os RN considerados de alto risco devem ser acompanhados, no mnimo, at o final do 2 ano de
vida. Dessa forma possvel obter-se uma avaliao confivel do desenvolvimento neuromotor, bem como
intervir e tratar adequadamente as principais ocorrncias capazes de causar o bito nessa fase vulnervel da
vida. No entanto, estender o acompanhamento at os 4-5 anos permite uma melhor avaliao da funo cog-
nitiva e da linguagem.
Com que frequncia essas crianas precisam ser avaliadas?
Essa periodicidade pode variar de acordo com as possibilidades do servio, necessidade da criana e
condies familiares. O esquema a seguir uma adaptao do proposto pelo Comit de Follow-up da Sociedade
de Pediatria do Rio de Janeiro SOPERJ (1993) e pode servir de orientao para a organizao do atendimento.
Alm das consultas programadas o beb de alto risco deve ser avaliado em todas as intercorrncias.
Nos primeiros 6 meses: Mensal
At 1 ano: Bimensal
At dois anos: Quadrimensal
Acima de 2 anos: Semestral
O Seguimento do RN de muito alto risco.
Nesse grupo incluem-se crianas que nasceram com peso inferior a 1500g e/ou apresentaram morbida-
de neonatal importante ou que apresentam ainda, doenas ou seqelas de intercorrncias neonatais. Essas crian-
as devem ser acompanhadas em ambulatrios de especialidades ou nas maternidades e ao mesmo tempo devem
ser vinculadas unidade de sade em que a famlia est cadastrada, cuja equipe dever monitorar esse seguimen-
to. O monitoramento implica que os profissionais da unidade bsica de sade, responsveis pela criana, devero
ter conhecimento de toda a programao de procedimentos aos quais aquela criana dever ser submetida.
As crianas acima desse peso, mas que apresentem doenas ou seqelas neonatais, devero ter a
mesma orientao de seguimento
O Seguimento da Criana com Risco Adquirido
Existe um grupo de crianas que no so classificadas como de risco ao nascer, mas durante o acom-
panhamento clnico podem passar a apresentar fatores de risco ou vivenciar situaes de risco. Essas crianas
devem ser identificadas pela unidade de sade.
CRITRIOS PARA A DEFINIO DE CRIANA COM RISCO ADQUIRIDO
- Desnutrio
- Maus tratos
- Aps a segunda internao
- Chefe da famlia sem fonte de renda
- Criana manifestamente indesejada
- Criana com 3 ou mais atendimentos em Pronto Socorro em um perodo de 3 meses
A rotina de acompanhamento dessas crianas deve ser estabelecida a partir da necessidade determi-
nada pelo tipo de fator ou fatores de risco apresentados.
Avaliao do Seguimento da Criana de Alto Risco
Alm dos indicadores j existentes, apresenta-se a seguir um conjunto de indicadores como sugesto
para os Distritos avaliarem as propostas implantadas. Alguns indicadores podem ser utilizados em avaliaes
peridicas, uma vez que detalham mais os resultados.
INDICADORES DE PROCESSO MENSAIS CRIANA DE ALTO RISCO
- Nmero e percentagem de RN classificados de alto risco
- Nmero e percentagem de RN de muito alto risco
- Nmero e percentagem de RN classificados de alto risco segundo o tipo de critrio de risco
- Nmero e percentagem de RN visitados nos primeiros 7 dias aps a alta
- Nmero e percentagem de RN faltosos primeira consulta
- Nmero e percentagem de RN faltosos
INDICADORES DE RESULTADO MENSAIS
- Nmero de bitos infantis
- Nmero de bitos neonatais
- Nmero de bitos neonatais precoces
- Nmero de bitos neonatais tardios
- Nmero de bitos infantis tardios
A Consulta do Recm-Nascido
WANDA TOBIAS MARINO
O
primeiro atendimento do beb de baixo risco, na unidade de sade, deve ser feito nos primeiros 15 dias
aps a alta da maternidade. O RN de alto risco deve ser avaliado na 1 semana aps a alta.
Nesta fase da vida, considerada como um perodo crtico para o crescimento e desenvolvimento, a
velocidade de crescimento muito alta e ocorrem alteraes estruturais e funcionais nos rgos e tecidos, o
que torna o RN mais suscetvel a diferentes tipos de agravos sade. Assim, fundamental estabelecer na pri-
meira consulta um vnculo entre a equipe e a famlia e a responsabilizao de ambos para o seguimento do
beb. A famlia necessita ser orientada quanto importncia do acompanhamento, as rotinas da unidade, o
cronograma de consultas e de vacinao, os procedimentos nas situaes de emergncia e de problemas de
sade que a criana pode apresentar. Ainda importante observar a atitude e a interao da me com o beb,
se ela est tranqila ou ansiosa para cuidar da criana, se recebe ajuda dos familiares e como est vivenciando
as primeiras semanas da relao com o filho.
Peculiaridades do beb normal
Idade gestacional - O conhecimento da idade gestacional ajuda a identificar riscos de morbidade
e mortalidade segundo distribuio por grupo de idade gestacional.
RN de Termo o beb que nasce com idade gestacional de 37 semanas at 42 semanas de gestao
incompletas. Geralmente tem pele descamativa, seca e enrugada e orelhas cartilaginosas com pavilho auricu-
lar totalmente encurvado; mamilo com rea pigmentada e ndulo mamrio palpvel; genital masculino com
testculos pendentes e bolsa escrotal com muitas rugas e genital feminino com os grandes lbios recobrindo cli-
tris e pequenos lbios. A superfcie plantar apresenta-se com sulcos que cobrem toda a planta do p. O beb
tem poucos plos e a postura de braos e pernas fletidas. O reflexo de suco est presente ao nascimento.
O beb pr-termo nasce com menos de 37 semanas de idade gestacional. Quanto mais prematuro,
a pele mais fina, transparente e gelatinosa. Os pelos (lanugem) so mais abundantes do que no recm-nas-
cido de termo. O tecido mamrio no palpvel e a formao do mamilo apenas visvel. As orelhas so cha-
tas, o pavilho auricular no encurvado; pode no apresentar pregas plantares. O genital masculino apre-
senta-se com o escroto plano e liso e o genital feminino com clitris proeminente e lbios planos. A postura
do beb de braos e pernas estendidas. O reflexo de suco pode ser fraco e no haver coordenao entre a
deglutio e a respirao, quando a idade gestacional for menor de 34 semanas de gestao.
Ps-termo o beb que nasce com 42 semanas de idade gestacional completas ou mais. A pele
grossa e descamativa, principalmente nas mos e nos ps, e a planta dos ps apresenta-se com sulcos bem mar-
cados em toda sua extenso. Pode ter um aspecto de um beb desnutrido, com pouco tecido gorduroso e per-
nas e braos alongados. O reflexo da suco est presente e efetivo.
Peso de Nascimento
O peso do beb ao nascimento e a idade gestacional so parmetros importantes da avaliao. A
perda de peso varia conforme a idade gestacional ao nascimento. Geralmente, nos primeiros dias, ocorre perda
de peso em torno de 10% do peso de nascimento nos bebs nascidos a termo. A seguir, o peso recupera-se e,
em torno de 10 dias a 15 dias de vida, atinge o valor registrado ao nascimento.
Define-se o recm-nascido de baixo peso quando o peso ao nascer menor de 2500g e de muito
baixo peso quando o beb pesa menos de 1500g ao nascer. Quando os recm-nascidos so classificados segun-
do a idade gestacional e o peso ao nascer, pode-se agrup-los em situaes de risco de mortalidade e de mor-
bidade especfica e programar os cuidados assistenciais no perodo aps o nascimento.
Anamnese
Na anamnese do RN devem ser solicitadas me as informaes registradas na Declarao de
Nascido Vivo (DNV), no Carto da Maternidade e no Resumo de Alta, para caracterizar:
1. As condies da gestao e do parto;
2. As condies de nascimento, como a idade gestacional (IG), o peso, altura e permetro ceflico e
o boletim de Apgar;
3. Quais foram as intercorrncias no perodo neonatal, o nmero de dias em que a criana perma-
neceu internada e a condies de alta;
4. A situao do aleitamento materno.
Estas informaes permitem conhecer a situao de sade e classificar o RN em relao aos fatores
de risco presentes ao nascimento.
Condies habituais de vida
Alimentao: O papel do aleitamento materno importante no RN, no apenas do ponto de vista
nutricional, mas tambm imunolgico e afetivo. O estmulo e orientaes sobre o aleitamento devem ser prio-
rizados nesse primeiro atendimento (Ver Texto Aleitamento Materno).
Diurese: Todo beb sem anormalidades do trato urinrio deve apresentar diurese nas primeiras 17
36 horas de vida. Grande parte dos bebs apresenta diurese na sala de reanimao, logo aps o parto. A cor
da urina deve variar de amarelo suave a incolor com uma ou duas mices nas primeiras 24h de vida e 5 a 8
vezes/dia aps o segundo dia de vida.
Evacuao: Cerca de 98,5% dos RN sem anormalidade do trato gastrointestinal eliminam mecnio
nas primeiras 24 horas de vida e 100%, nas primeiras 48 horas. A partir do 2 ou 3 dias as fezes so de tran-
sio com o estabelecimento da alimentao do recm-nascido. O beb alimentado com leite materno apre-
senta fezes mais lquidas, s vezes esverdeadas e at explosivas, em maior nmero de vezes por dia, quando
comparado ao que recebe leite de vaca. Pode tambm ficar sem evacuar por alguns dias, sem qualquer reper-
cusso clnica e, posteriormente, eliminar fezes pastosas e sem esforo evacuao.
Sono e repouso: Aps o perodo inicial de reatividade, o beb deve dormir de 2 a 4 h entre as
mamadas. Na primeira semana de vida, a expectativa de 20 a 22h de sono por dia. normal que acorde 2 a
3 vezes por noite. No perodo diurno melhor no escurecer totalmente o quarto, assim, torna-se mais fcil a
adaptao ao padro dia-noite. Os pais devem acarici-lo, embal-lo com canes, at que ele se acomode e
durma. Um pouco de colo pode ajudar.
Choro: O choro uma forma importante do RN comunicar o que necessita. Ele chora quando est
cansado, com fome, frio, calor ou em posio desconfortvel, quando tem clicas ou quando submetido a est-
mulos ambientais excessivos. Algumas vezes, nenhuma causa especfica do choro determinada. Para diminuir
o choro e tranqilizar a criana, importante manter a calma; alimentar o beb; trocar a fralda; verificar se ele
est com frio ou com calor; diminuir o estmulo do meio ambiente (diminuir o barulho, limitar a atividade no
quarto, diminuir a intensidade da luz). O banho, as massagens e a msica suave tambm acalmam o beb.
Clicas do Recm-Nascido: comum a partir da terceira semana de vida o beb apresentar choro
contnuo que muitas vezes confundido com fome. A me costuma interpretar esse choro como fome e torna
a amamentar a criana que se acalma temporariamente, voltando logo em seguida a chorar, muitas vezes con-
torcendo-se com eliminao de gases. Aps um perodo de tempo varivel a criana pra de chorar, dormin-
do por um tempo mais prolongado. No h uma explicao fisiopatolgica definitiva para as clicas. Elas
podem ser expresso de uma fase de adaptao do RN vida extra-uterina. A conduta deve ser no sentido de
acalmar a criana colocando-a no colo, embalando-a, evitando a exposio a ambientes de muitos estmulos
auditivos e visuais. Medicao est contra-indicada pelos efeitos colaterais das drogas utilizadas, que podem
levar sedao da criana. As clicas costumam desaparecer entre o terceiro e quarto ms de idade.
Exame Fsico Geral
O aspecto geral do RN importante e representa o conjunto da fcies, postura, atividade espont-
nea, tono muscular, padro respiratrio. Em relao postura, quando colocado em decbito dorsal, o RN de
termo mantm-se, em geral, com a cabea voltada para um dos lados, os membros superiores fletidos, os infe-
riores semifletidos e as mos fechadas. A atividade espontnea varivel. O RN de termo tem movimentos de
membros inferiores mais irregulares enquanto os dos membros superiores tendem a ser mais simtricos. Os
prematuros tm movimentos discretos ou permanecem quase imveis por dias.
SINAIS VITAIS
- Temperatura a temperatura mdia normal de 36,5C a 37C (manter o termmetro por trs
minutos na regio axilar);
- Freqncia cardaca os valores variam de 100 a 180 batimentos por minuto; a freqncia pode
ser baixa quando o beb est dormindo e ser mais rpida quando chorando;
- Freqncia respiratria os valores variam de 40 a 60 respiraes por minuto. A respirao
peridica comum no prematuro e pode estar presente no recm-nascido de termo. definida
como pausas respiratrias de 5 a 10 segundos, com movimentos respiratrios normais entre os
episdios, no associada com bradicardia, podendo associar-se com hipoxemia. A apnia a
cessao da respirao por 20 segundos ou mais associada com cianose e/ou palidez e bradicar-
dia. A apnia do prematuro costuma cessar em torno da idade correspondente a 37 semanas de
gestao, mas pode persistir por vrias semanas aps o nascimento.
PELE
A pele do beb macia, lisa, opaca e rsea. Observar face, tronco e extremidades para verificar se h
cor azulada (cianose) ou colorao diferente da pele. A presena de cor amarelada de pele significa ictercia.
Geralmente a ictercia s visvel aps as primeiras 24 horas de vida e quando aparece nas primeiras 24hs pode
significar incompatibilidade de grupo sangneo ou infeco do recm-nascido. Em cerca de 60% dos bebs
de termo, a ictercia aparece a partir do segundo dia de vida e tende a aumentar durante a primeira semana.
Quando a ictercia atinge braos e pernas do beb ele deve ser avaliado pelo mdico para as devidas provi-
dncias. Palidez cutnea pode ser secundria anemia.
Milia ("milium sebceo") - ocorre em aproximadamente 40% dos bebs de termo; caracteriza-se
por mltiplos pontos esbranquiados no nariz, testa, queixo e bochechas. So leses benignas e representam
cistos em comunicao com os folculos sebceos que tendem a desaparecer dentro de poucas semanas.
Eritema txico - apresenta-se como reas avermelhadas na pele, com a presena de uma ppula
branco-amarelada no centro. Geralmente as leses surgem aps as primeiras 48 horas de vida. A resoluo
espontnea dentro de 4 a 5 dias aps o incio do seu aparecimento.
Mancha monglica - mancha hiperpigmentada de cor azulada escura ou cinza escura, usualmen-
te localizada na regio lombo-sacra (pode atingir as ndegas na altura da coluna lombossacra). Em 90% dos
bebs da raa negra, indiana e asitica essa mancha bem visvel e tende a desaparecer durante os primeiros
4 anos de vida.
Nevus vascular- achado comum presente na nuca, base do nariz e plpebras, que costuma desapa-
recer em alguns meses.
Exame Fsico Especial
CABEA
O beb de termo tem permetro ceflico em torno de 32 a 36 cm e , geralmente, 2 cm maior que o
permetro torcico. A fontanela anterior ("moleira") pode medir at 4 cm em seu maior dimetro. Fecha-se
por volta do 9 ao 18 ms e, em algumas crianas normais, em torno dos 4 a 5 meses de idade. O abaulamento
ou tenso da fontanela anterior pode estar associado a aumento da presso intracraniana.
Bossa serossangnea a anormalidade mais comum, resultante da passagem da cabea pelo canal vagi-
nal. A bossa serossangnea caracterizada por edema difuso no couro cabeludo, com limites imprecisos, que pode
se estender alm das linhas de suturas, cobrindo um ou mais ossos. Pode acompanhar-se de petquias, prpuras
e equimoses na pele que a recobre. Freqentemente est localizada na poro do couro cabeludo que fez parte da
apresentao no parto ceflico, pela compresso contra o colo uterino e/ou plvis. H extravasamento de sangue
e lquido seroso para fora do peristeo, no respeitando os limites das suturas sseas. No considerada como um
trauma de parto. Em funo dessa passagem pelo canal de parto, as suturas podem superposicionar-se (cavalga-
mento) nas primeiras horas de vida e ocorrer assimetria temporria do crnio resultante do trabalho de parto pro-
longado. O fechamento clnico das suturas cranianas ocorre dos 6 aos 12 meses.
Cefalohematoma uma massa melhor definida palpao e anatomicamente relacionada superf-
cie de um determinado osso craniano. formada por sangue represado entre o osso e o peristeo e se dife-
rencia da bossa por sua delimitao e consistncia elstica. mais freqente nos ossos parietais. No h neces-
sidade de tratamento e sua resoluo espontnea ocorre entre os 6 e 12 meses. Algumas vezes pode haver
pequena rea de calcificao residual.
OLHOS
Permanecem fechados a maior parte do tempo, nos primeiros dias de vida. Abrem-se facilmente em
resposta a movimento de balano. As pupilas reagem normalmente luz. As plpebras esto freqentemente
edemaciadas, em conseqncia da irritao provocada pela instilao de nitrato de prata, a chamada conjun-
tivite qumica, que desaparece em poucos dias. A ocorrncia de hemorragia subconjuntival provocada pela
ruptura de pequenos vasos capilares, durante o parto, encontrada em 5% dos recm-nascidos. A ris fre-
quentemente apresenta uma cor azul escura at 3 a 6 meses de vida. Pode-se observar estrabismo no RN e
outros problemas oftalmolgicos como a catarata (Ver Texto "O Cuidado com a Viso"). A higiene dos olhos
do RN deve ser feita apenas com gua filtrada ou fervida e fria.
CAVIDADE BUCAL
O exame da orofaringe importante para afastar malformaes localizadas nesta regio. Fenda labial
ou fissura labiopalatina de diagnstico fcil, mas a fenda palatina posterior pode ser mais difcil. Um sinal
diagnstico a perda freqente de leite pelo nariz durante as mamadas. importante a avaliao do tamanho
da lngua e se h desvio de rima bucal.
TRAX
Observar atentamente se o movimento simtrico e o padro respiratrio, que geralmente
abdominal. O componente torcico da respirao, quando presente, sugere problema pulmonar. Deve-se
contar a frequncia respiratria observando o movimento do abdome e avaliar se existe algum sinal de
insuficincia respiratria (gemido expiratrio, retrao esternal ou intercostal). A ausculta pulmonar e
cardaca deve sempre ser feita. O encontro de sopro sistlico no RN comum nos primeiros dias de vida,
especialmente no 3 e 4 espaos intercostais esquerda do esterno. Se o sopro persistir aps algumas
semanas possvel que exista uma doena cardaca congnita. A aferio da presso arterial no RN um
procedimento difcil e o encontro de PA elevada raro, sugerindo o diagnstico de coartao de aorta ou
de malformao renal. A palpao do pulso femoral obrigatria em todo RN, pois sua ausncia sugere
coartao de aorta, embora a presena do pulso no exclua esta malformao,
ABDOME
Observar se h distenso abdominal, palpar o fgado (normalmente palpvel a 1 ou 2 cm do rebor-
do costal direito). Geralmente o plo inferior do bao palpvel. O umbigo mumifica-se durante a primeira
semana, destacando-se aps 8 e 10 dias de vida. Pode permanecer mais tempo, sem nenhum problema, alm
da necessidade de assepsia da base de implantao com lcool a 70%. A presena de eritema e secreo puru-
lenta na regio umbilical indica infeco local. No tratamento, recomenda-se higiene com gua e sabo para
retirar o pus e as crostas e banho com soluo de permanganato de potssio (1:40.000); aps a limpeza, secar
bem a regio. Se o eritema umbilical se estender at a pele, a infeco pode ser mais grave, necessitando de ava-
liao mdica. s vezes existe um granuloma umbilical, que pode ser cauterizado com basto de nitrato de
prata, protegendo-se a pele normal em torno do umbigo. Este procedimento deve ser feito na unidade, pelo
enfermeiro.
Deve-se examinar as lojas renais, onde se pode palpar o plo inferior dos rins. Hrnia umbilical e
distase dos msculos reto-abdominais podem estar presentes no RN e tendem a regredir at os dois anos de
idade. Quando se observa uma hrnia inguinal ou inguinoescrotal, o RN deve ser referido para atendimento
com o cirurgio infantil.
GENITAIS
No menino observar o aspecto do pnis, se reto ou encurvado, a posio do meato, centralizada ou
no (hipospdia ou epispdia) e o aspecto da pele da bolsa escrotal. Verificar a presena dos testculos na bolsa
escrotal. comum a presena de lquido nessa bolsa, o que chamado de "hidrocele fisiolgica", que costuma
desaparecer at os 6 meses de idade. Se isso no ocorrer, se houver suspeita de hrnia nguinoescrotal ou pre-
sena de alteraes palpaco testicular, a criana deve ser encaminhada para avaliao do cirurgio infantil.
Na menina, examinar os lbios e o clitris. Com freqncia pode ocorrer perda sangnea vaginal, secundria
impregnao de hormnios maternos. Deve-se apenas orientar a higiene local.
NUS E RETO
importante examinar o aspecto e posio do orifcio anal e verificar a histria de eliminao do
mecnio para afastar obstruo intestinal e atresia de reto.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Realizar o exame dos membros superiores e inferiores para verificar a presena de dedos extranu-
merrios (polidactilia) ou a fuso anormal dos dedos (sindactilia). As mos devem ser examinadas para ava-
liar as pregas palmares e a presena da prega simiesca, que comum na Sndrome de Down, mas pode ocor-
rer em 4% da populao normal. A coluna vertebral deve ser examinada minuciosamente, pesquisando-se
desde a presena de massas tumorais como meningoceles at sinais como seios ou fossetas, nevus vascular e
placas pilosas, principalmente na regio lombossacra, que podem conduzir ao diagnstico de disrafismo ocul-
to. O exame de quadril obrigatrio para afastar displasia do desenvolvimento do quadril (luxao congni-
ta do quadril) por meio das manobras de Ortolani e/ou de Barlow.
Alimentao da Criana Normal
ALEITAMENTO MATERNO
O
aleitamento materno exclusivo o modo ideal de nutrir a criana at os 6 meses de
idade.
A OMS, em 2001, recomendou o aleitamento exclusivo nos primeiros 6 meses de vida e, a partir
dessa idade, a complementao do leite materno com outros alimentos para suprir o aumento das necessida-
des energticas e de minerais da criana. No entanto, o leite materno ainda pode ser mantido at os 2 anos de
idade, como parte da dieta da criana, conforme a situao de cada famlia, porque ainda continua garantin-
do aporte adequado de clcio e de protenas
Apesar das inmeras vantagens e dos conhecimentos cientficos sobre o aleitamento materno, o des-
mame ainda precoce em muitos pases. As vantagens da amamentao natural so bastante conhecidas, tanto
para a criana, como para a me. A amamentao:
G atende as necessidades nutricionais do beb;
G protege a criana contra doenas, em especial as infecciosas, num perodo de imaturidade do sis-
tema imunolgico, como so os trs primeiros meses de vida;
G protege a criana contra doenas alrgicas;
G prtica, pois o leite est pronto e pode ser dado em qualquer hora ou lugar, o que torna pratica-
mente nulo o risco de contaminao no preparo e manuseio de utenslios;
G proporciona condies ideais para a comunicao e troca de afeto entre me e filho:
G protege a me de hemorragias aps o parto e, portanto, da anemia e diminui a ocorrncia de cn-
cer de mama e de ovrio;
G proporciona maior espaamento entre as gestaes, por inibir a ovulao, desde que o aleitamen-
to seja exclusivo no primeiro semestre de vida do beb. Este efeito contraceptivo diminui com a
reduo do ritmo de suco e a introduo de novos alimentos.
papel da equipe de sade incentivar e orientar a prtica do aleitamento materno, o que pode ser
feito em vrios momentos:
1. Durante a gestao- As informaes sobre o aleitamento natural devem ser dadas desde o
perodo pr-natal, para esclarecer as futuras mes quanto superioridade do leite materno, orientar as trans-
formaes e cuidados com as mamas, examinar o tipo de mamilo, se normal, plano ou invertido, alm de dis-
cutir outros aspectos como direitos trabalhistas, contracepo, necessidade de apoio dos familiares aps o
parto. No se recomenda, de rotina, os exerccios fsicos de protruso dos mamilos, porque no so eficazes e
podem estimular as contraes uterinas.
2. Na maternidade- O recm-nascido normal e os prematuros clinicamente estveis devem ser
amamentados na sala de parto ou 1 a 2 horas aps o parto. O contato pele a pele favorece a interao da me
com o beb e o mecanismo da lactao, mesmo que a suco ainda no seja eficaz. Se a me estiver sedada e/ou
se o Apgar for <6, aos 5 minutos, este procedimento no est indicado. O alojamento conjunto possibilita
maior contato me-filho, facilita o esclarecimento das dvidas sobre a amamentao e as orientaes dos pro-
fissionais de sade nos primeiros dias de vida da criana.
Projetos de estmulo ao aleitamento materno como o "Projeto me-cangur" vm sendo desen-
volvidos com os bebs prematuros e possibilitam o sucesso da amamentao, um maior vnculo da me
com o filho, alm de diminuir o risco de doenas infecciosas e de reinternaes dessas crianas.
3. No domiclio- importante a participao do pai e de outros familiares no apoio e ajuda
me, tanto no que se refere aos cuidados do recm-nascido, como nas tarefas da casa, para que ela se sinta
tranqila, confiante e possa adaptar-se s suas novas funes, tendo xito na amamentao.
O Agente Comunitrio de Sade(ACS) tem um papel relevante para agendar a visita domiciliar
do enfermeiro logo aps o nascimento, preferencialmente na primeira semana. Vrias experincias de PSF
tm mostrado um papel importante do ACS no acompanhamento do processo de amamentao, infor-
mando a equipe sobre como se d a relao da me com a criana e esclarecendo muitas das dvidas e difi-
culdades em relao ao aleitamento e rotinas de ateno sade do beb.
importante observar a mamada, como se d a tcnica da amamentao, a posio da me e da
criana, a pega do seio, os cuidados com as mamas e, principalmente ouvir as dvidas da me, buscando
com ela as solues para os problemas, no que for possvel.
4. Na UBS- O recm-nascido deve ser matriculado na UBS nas duas primeiras semanas de vida
para que o trabalho de estmulo ao aleitamento materno tenha continuidade. A me freqentemente tem
idias incorretas sobre o leite materno como "o leite fraco", "o leite insuficiente" ou "o leite secou". Esses
conceitos podem levar ao desmame precoce e, portanto, precisam ser esclarecidos pela equipe de sade. A
me comumente v no aspecto mais diludo do seu leite um sinal de que o leite "fraco" e interpreta o
choro do beb como sinal de fome, por desconhecer que o leite humano apresenta melhor digestibilidade
e esvaziamento gstrico mais rpido que o leite de vaca, o que leva a um maior nmero de mamadas e a
um estado maior de viglia da criana. O choro nem sempre fome, podendo mais comumente ser devi-
do s clicas do recm-nascido. A pega adequada da arola e a suco freqente do seio, sob livre deman-
da e sem rigidez de horrios tambm contribuem para o sucesso da lactao, dando maior saciedade ao
beb, que pode consumir o leite do final da mamada, mais rico em gorduras. A suco adequada favorece
ainda a produo e a ejeo do leite, levando a um esvaziamento mais completo das mamas e impedindo
os problemas decorrentes da estase do leite.
O no esvaziamento adequado das mamas leva a problemas durante a amamentao como
mamas e mamilos dolorosos, ingurgitamento, fissuras (rachaduras) e mastite. Esses problemas no impe-
dem a continuidade da amamentao e, muitas vezes, esto relacionados tcnica inadequada de ama-
mentao e/ou ansiedade da me e da famlia. Podem ser resolvidos pelo apoio e tranqilizao da me
e de orientaes que podem ser feitas em consultas individuais ou em grupos. O atendimento em grupos
favorece a troca de experincias entre as mes e o esclarecimento de suas dvidas. Muitas orientaes
podem ser teis como:
G manter o aleitamento, reduzindo o intervalo entre as mamadas, evitando o ingurgitamento;
G orientar a pega correta do seio pela criana, abocanhando toda a arola e no somente o mami-
lo(se possvel, observar a amamentao durante a consulta);
G colocar a criana para sugar, primeiramente a mama menos dolorida;
G fazer a higiene das mamas com gua, evitando o uso de sabo, lcool ou de medicamentos tpi-
cos, como cremes e pomadas; o prprio leite tem um efeito lubrificante adequado. O uso do
suti recomendado para a sustentao adequada das mamas;
G expor as mamas aos raios solares ultravioletas, quando possvel. Nas grandes fissuras pode-se
suspender a amamentao no peito mais afetado, por 24 ou 48 horas, tomando o cuidado de
esvazi-lo manualmente para evitar o ingurgitamento;
G no orientar oferta de gua ou chs para o beb (o leite materno tem menor teor de solutos e
de sais e a criana, em geral, no tem sede) porque podem diminuir a fome do beb, sua suc-
o e consequentemente a produo do leite;
G avaliar o ganho de peso da criana, em consultas prximas, tranqilizando a me quanto evo-
luo adequada do peso. importante lembrar que o ganho de peso da criana em aleitamen-
to materno pode ser menor do que aquele observado nas crianas que recebem leite de vaca. Os
grficos foram feitos tendo como base esse segundo grupo de crianas. Assim, a avaliao do
desenvolvimento ponderal da criana amamentada deve ser feita considerando os ganhos posi-
tivos de peso e o fato da criana estar bem, urinando e evacuando normalmente.
Em caso de armazenamento do leite materno, para consumo posterior pelo beb, importante
observar os cuidados higinicos relacionados ao acondicionamento e validade do leite em geladeira por at
24 horas, no congelador ou no freezer por at 15 dias, desde que o congelamento seja imediato. Antes de ofe-
recer ao beb, aquecer o leite em banho-maria.
Contracepo
freqente o receio da me de uma nova gravidez, durante o processo de lactao. Sabe-se que o alei-
tamento, quando exclusivo, inibe a ovulao e diminui esse risco. As mes tm receio de tomar plulas anticon-
cepcionais com medo que isso faa mal para a criana. Esse um forte motivo para o leite secar. Portanto, impor-
tante orient-la, junto com o ginecologista, quanto aos mtodos anticoncepcionais disponveis, para que se sinta
segura e possa continuar a amamentao. Os melhores mtodos, nessa fase, so os de barreira como o dispositivo
intra-uterino (DIU), diafragma e o preservativo. O uso de contraceptivos orais de progesterona de baixa dosagem
tambm compatvel com a amamentao, mas os que contm estrgenos devem ser evitados.
Contra-indicaes
As contra-indicaes para a prtica do aleitamento materno so raras.
EM RELAO CRIANA:
Doenas como a galactosemia e a fenilcetonria
RN gravemente enfermo, com dificuldade de suco.
Obs: A ictercia atribuda ao leite materno, que ocorre a partir da segunda semana de vida no con-
tra-indica o aleitamento materno.
EM RELAO ME:
HIV - Mes com AIDS ou portadoras do HIV no devem amamentar pelo risco de transmisso do
vrus atravs do leite materno.
Hepatite-
1. Mes com hepatite A - Se a me est na fase aguda da doena, a criana pode ser amamenta-
da, mas deve receber a gamaglobulina, na dose de 0,02ml/kg logo aps o nascimento.
2. Mes portadoras do vrus da hepatite B podem amamentar, desde que o recm-nascido rece-
ba a imunoglobulina hiperimune especfica (HBIG) na sala de parto e a vacina contra a hepatite B, at 48
horas de vida. Se a HBIG no for disponvel, aplicar somente a vacina, nas primeiras 24 horas de vida. O
esquema de vacinao deve ser completado com mais 2 doses de vacina com 1 e 6 meses de vida. Se a crian-
a for prematura ou o peso de nascimento for menor que 2000g, a imunogenicidade da vacina menor.
Nessa situao, se a me for HBsAg +, aplicar a HBIG e a vacina, independentemente do peso e se o peso
for <2000g, no considerar esta dose, devendo a criana receber, portanto, mais 3 doses.
Quando a sorologia da me for desconhecida, vacinar o RN nas primeiras 12 horas aps o
parto.Quando for possvel colher a sorologia e se o resultado for positivo, aplicar a HBIG o mais cedo pos-
svel (nos primeiros 7 dias de vida). Se for negativo, a vacinao j realizada suficiente. A segunda e a ter-
ceira doses da vacina contra a hepatite B so indicadas aps um e seis meses da primeira.
3- Em relao ao vrus da hepatite C, at o momento, no se demonstrou sua transmisso atra-
vs do leite materno, embora o vrus e os anticorpos j tenham sido detectados no leite. Nos casos de mes
portadoras do vrus, a deciso de amamentar ou no deve ser baseada em discusso conjunta entre a me
e o profissional de sade. No entanto, a presena de fissuras e de sangramento nos seios de mes HCV posi-
tivas contra-indica a amamentao.
Tuberculose
A tuberculose pulmonar da me, desde que adequadamente tratada, no contra-indica a amamen-
tao. Os cuidados com o beb devem ser individualizados, conforme a situao especfica.
1. Se a me bacilfera, no tratada ou com tratamento iniciado h menos de 3 semanas do nasci-
mento da criana:
G no suspender a amamentao;
G diminuir o contato ntimo entre me e filho;
G amamentar com mscara ou similar;
G lavar cuidadosamente as mos;
G rastrear os comunicantes, principalmente domiciliares;
G iniciar quimioprofilaxia do RN com isoniazida, 10 mg/kg/dia, durante 3 meses e, ao final desse
perodo, realizar o teste tuberculnico (PPD) no RN.
Se o teste for positivo, investigar a doena e se a doena for ativa, orientar o tratamento conforme
Manual de Tuberculose (Orientaes na UVIS do DS). Sem doena ativa, manter a quimioprofilaxia at o 6
ms. Se o teste do PPD for negativo (no reator), suspender a isoniazida e vacinar com BCG.
2. Se a me no contagiante ou com tratamento iniciado h mais de 3 semanas do nascimento da
criana, no suspender a amamentao e proceder a vacinao da criana com BCG.
Quando o diagnstico de tuberculose for feito aps o incio da amamentao, o lactente ser considera-
do potencialmente infectado devendo ser adequadamente investigado e tratado. No suspender a amamentao.
SITUAES QUE CONTRA-INDICAM A AMAMENTAO:
- Doenas maternas graves com comprometimento do estado geral e nutricional;
- Neoplasias em tratamento com drogas citotxicas;
- Doenas mentais como quadros psicticos e depressivos ou deficincia mental grave.
- Varicela, quando o quadro clnico da me tiver incio 5 dias antes ou 3 dias aps o parto. O RN
pode ser amamentado aps receber a imunoglobulina especfica contra varicela (VZIG).
Drogas e Aleitamento Materno
As drogas recebidas pela me podem ser transferidas ao filho atravs do leite. H poucas situaes
que contraindicam a continuidade da amamentao por este motivo. Deve-se ponderar a necessidade do
medicamento, o fato de que as quantidades que passam para o leite so mnimas. Orienta-se, portanto, a inges-
to do medicamento logo aps as mamadas para que, na mamada seguinte, a concentrao da droga no leite
j seja menor.
DROGAS QUE CONTRA-INDICAM A AMAMENTAO:
G Anti-neoplsicas
G Drogas de vcio como lcool em grande quantidade, anfetamina, cocana, herona, maconha
G Drogas radioativas
Em relao a outras drogas, importante monitorar o aparecimento de reaes colaterais na crian-
a e consultar bibliografia, em casos especficos.
ALIMENTAO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
O Processo do Desmame
O aleitamento materno exclusivo suficiente para manter crescimento adequado, na maioria das crian-
as nascidas de termo, at os 6 meses de vida. A partir dessa idade, inicia-se o processo do desmame, perodo muito
importante na vida do beb, que se caracteriza pela retirada progressiva do leite materno e introduo de novos
alimentos em sua dieta, chamados de alimentos complementares. Essa introduo deve ser individualizada e pro-
gressiva, respeitando a fase de desenvolvimento da criana, sem rigidez nas orientaes. importante conhecer
quem o responsvel pelo cuidado da criana e o ambiente onde se realizam as refeies, para que a alimentao,
alm de suprir as necessidades nutricionais, seja tambm um momento tranqilo e agradvel.
As condies de vida da famlia, seus conhecimentos e hbitos so tambm importantes para a ela-
borao da uma dieta. A equipe de sade e o ACS, em especial, podem observar na visita domiciliar, se existe
disponibilidade de alimentos, as condies de saneamento e de higiene no preparo e conservao dos alimen-
tos e os riscos de contaminao, principalmente nas crianas que apresentam processos infecciosos gastrintes-
tinais.
A introduo de cada novo alimento deve ser gradual, para testar a aceitao da criana, tolerncia
gastrintestinal e sensibilidade alrgica.
Considerando que a criana recebe leite materno exclusivo at os 6 meses de vida, a poca de intro-
duo de alimentos recomendada a seguinte:
Esquema de Introduo de Alimentos
O leite materno pode ser recomendado at os 2 anos de vida, desde que complementado, a partir dos
6 meses, para que a dieta possa suprir o aumento das necessidades calricas, proticas e de minerais, princi-
palmente do ferro.
Existem diferentes maneiras de preparo da sopa, dependendo dos hbitos alimentares da famlia que
sofrem influncia cultural. O importante que a sopa contenha carne (vaca, frango, midos), hortalias, sendo
uma de folha, cereais e leguminosas. A sopa no deve ser passada no liquidificador, devendo ser peneirada e
oferecida com colher. A partir da erupo dos dentes suficiente que seja amassada. Na segunda sopa j se
recomenda a oferta da fibra da carne. A partir dos 8 meses de idade a carne de vaca, o frango, as vsceras ou o
pescado podem ser modos, desfiados ou picados.
Criana em Aleitamento Materno Exclusivo
Idade Tipo de Alimento
At os 6 meses Leite materno exclusivo
6 meses Suco de frutas e papa de frutas
Primeira sopa com hortalias, cereais e leguminosas.
A carne colocada apenas durante o cozimento,
sendo retirada depois.
Gema de ovo cozida
7 meses Segunda sopa com carne, hortalias, cereais
e leguminosas
Sobremesa de frutas, doces caseiros, gelatina
sem corante, sag, gelias
10 meses Clara de ovo cozida
Quanto aos sucos, no se deve ficar restrito ao suco de laranja, pois inmeras frutas podem ser
usadas, sendo recomendadas as da poca, pela melhor qualidade e preo. A introduo deve ser feita com
uma fruta de cada vez, para observar as reaes alrgicas da criana.
A gema de ovo deve ser oferecida sempre cozida, para diminuir o risco de contaminao por salmo-
nela . O cozimento facilita ainda a separao da clara, que mais alergnica. A gema pode ser misturada em
uma parte da sopa, ou oferecida pura.
Para a criana j desmamada nos primeiros 6 meses de vida, o esquema de introduo de novos ali-
mentos difere do anterior pela necessidade de antecipar a introduo de determinados nutrientes como as
vitaminas e os minerais, cujas necessidades no so supridas pelo leite de vaca.
Esquema de Introduo de Alimentos
Quando a criana j iniciou o processo de desmame no primeiro semestre de vida, por diversas cir-
cunstncias como por exemplo em funo do trabalho materno, por opo da me ou por ganho de peso insufi-
ciente do beb, geralmente o primeiro alimento complementar introduzido o leite de vaca (LV). Este leite rico
em clcio e protenas, mas deve sofrer modificaes no seu preparo, como a fervura e a diluio, para tornar-se
adequado capacidade digestiva da criana, menos alergnico e, alm disso, apresentar menor teor de microorga-
nismos patognicos, de protenas e de sais. A adio de hidratos de carbono, na proporo de 8%, sendo 5% de
acar e 3 % de farinha (milho, aveia, arroz, fub), aumenta o teor calrico do leite e melhora seu aproveitamen-
to protico.
PRIMEIRO SEMESTRE DE VIDA:
LV "in natura" diludo a 2/3 ou em p a 9% ( 2 colheres das de sopa rasas para 100ml de gua)
No primeiro ms de vida utiliza-se o leite a 2/3, com adio apenas de acar a 5%.
EXEMPLOS DE PREPARO DA MAMADEIRA
- PARA PREPARAR 150 ML DE LEITE IN NATURA A 2/3
Ingredientes: 100 ml de leite
Criana em Aleitamento Misto ou Artificial
Idade Tipo de Alimento
At os 6 meses LV a 2/3 ou LV em p a 9% (5%acar +3% farinha)
2 meses Suco de frutas
3 meses Papa de frutas
4 meses Primeira sopa com hortalias, cereais e leguminosas.
A carne colocada apenas durante o cozimento,
sendo retirada depois.
Gema de ovo cozida
6 meses Segunda sopa com carne, hortalias, cereais e leguminosas
Sobremesa de frutas, doces caseiros, gelatina
sem corante, sag, gelias
LV integral ou em p a 13% (5% de acar)
10 meses Clara de ovo cozida
50 ml de gua
5 colheres das de ch rasadas de acar
4 e meia colheres das de ch rasadas de farinha de milho
Modo de fazer: Misturar o leite, a gua e o acar em uma panela e levar ao fogo para ferver. Colocar a farinha
de milho (Maisena ou outro produto) com 50 ml de gua fria num copo e misturar. Quando o leite comear a
ferver, misturar aos poucos a gua com a farinha de milho, mexendo bem e deixando ferver por 5 minutos, em
fogo baixo. Os 50ml adicionais de gua so fixos para qualquer quantidade de leite e servem para compensar a
evaporao durante a fervura.
- PARA PREPARAR 150 ML DE LEITE EM P A 9,0%
Ingredientes: 150 ml de gua
5 colheres das de ch rasadas de acar
4 e meia colheres das de ch rasadas de farinha de milho
2 e meia colheres das de sopa rasadas do leite em p integral
Modo de fazer: Misturar a gua e o acar em uma panela e levar ao fogo. Colocar a farinha de milho com
50 ml de gua fria num copo e misturar. Quando a gua com o acar comear a ferver, misturar aos poucos
a gua com a maisena, mexendo bem e deixando ferver por 5 minutos, em fogo baixo. Deixar amornar e jun-
tar o leite em p, mexendo bem. Os 50ml adicionais de gua so fixos para qualquer quantidade de leite e ser-
vem para compensar a evaporao durante a fervura.
SEGUNDO SEMESTRE:
LV "in natura" (lquido), sem diluio, que equivale ao leite em p integral a 13% (3 colheres das
de sopa rasas para 100ml de gua) com adio de acar a 5%.
Observaes:
a) O acar e a farinha so adicionados para aumentar o aporte calrico do leite, principalmen-
te quando o leite oferecido diludo. Orienta-se uma quantidade pequena para que no se crie um hbi-
to de consumo excessivo do acar. Com esse mesmo objetivo, existem recomendaes de substituir a fari-
nha pela gordura (leo), entretanto, essa prtica no faz parte da cultura alimentar de nossa populao.
b) As farinhas pr-cozidas (tipo mucilon) podem ser adicionadas diretamente ao leite;
c) O leite em p no deve ser fervido;
d) Em relao ao peso em gramas dos alimentos:
1 colher das de sopa rasada do leite em p integral = 6,0g
1 colher das de sopa rasada do leite em p instantneo = 5,3g
1 colher das de ch rasada de acar=1,5g
1 colher das de ch rasada de farinha de milho=1,0g
1 colher das de ch rasada de farinha de aveia=1,0g
e) Como o leite materno tem alto teor de acar (lactose) e no preparo da mamadeira adicio-
nado o acar, recomenda-se higiene dos dentes aps cada mamada, ou no mnimo noite.
Outros leites infantis modificados industrialmente pela adio de hidratos de carbono, minerais,
vitaminas, acidificao, alteraes no teor de gorduras e de protenas apresentam custo muito elevado.
Esses leites no so indicados de rotina. O enriquecimento do leite com ferro uma das alternativas pro-
postas para diminuir a prevalncia da anemia por carncia de ferro, considerada atualmente o principal
problema nutricional do lactente no municpio de So Paulo. O problema em relao a esses leites o
custo elevado, portanto de difcil acesso para a populao. Se a me recebeu vitaminas e ferro durante a
gestao e a criana no foi prematura, nem de baixo peso e recebe alimentao de sal adequada, no h
necessidade de leite enriquecido com ferro.
Uso de Alimentos Industrializados
O uso rotineiro e indiscriminado de alimentos industrializados no recomendado na alimentao
infantil. Esses alimentos apresentam custo mais elevado em relao aos naturais, o que compromete o ora-
mento familiar. Geralmente os recipientes tm uma quantidade fixa, propiciando a ingesto obrigatria dessa
quantidade, que pode ser insuficiente para uma determinada criana ou em excesso para outra. Em geral, con-
tm aditivos para melhorar aroma, sabor, textura e consistncia e muitos podem ser nocivos sade, com efei-
tos alergizantes ou txicos. Os que contm corantes no devem ser utilizados por crianas com antecedentes
pessoais e/ou familiares de atopia. Outro cuidado com os alimentos industrializados relaciona-se quantida-
de excessiva de sal, contida em caldos concentrados, em tabletes e temperos que contm glutamato monoss-
dico, aditivo responsvel por intoxicao alimentar, principalmente em crianas. Alimentos com alto teor de
gorduras saturadas e colesterol representam riscos para obesidade e doenas cardiovasculares.
Suplementos de Vitaminas e de Minerais
O recm-nascido normal, de termo, de me bem nutrida necessita receber suplemento de vitamina D
na dose de 400 UI/dia, nos primeiros dois anos de vida, para prevenir o raquitismo carencial, porque a concen-
trao de vitamina D presente no leite humano ou de vaca no suficiente nessa fase de crescimento acelerado.
Vale lembrar que a vitamina D formada pela exposio da pele ao sol e, em um pas tropical, no haveria neces-
sidade de suplementao. No entanto, a poluio ambiental, o inverno, o hbito de agasalhar as crianas e, conse-
qentemente a pequena exposio ao sol so fatores que contribuem para a carncia de vitamina D. Ingesto
excessiva de vitamina D, acima de 2000 UI/dia, deve ser evitada pelo risco de intoxicao. Os nicos alimentos-
fonte de vitamina D so os leos de peixe, pouco utilizados na dieta.
A maioria das crianas nasce com boa reserva de vitamina A e nos primeiros 4 a 6 meses de vida o leite
materno supre as necessidades dessa vitamina. A partir da, a oferta de novos alimentos na dieta, sejam os de ori-
gem vegetal que contm pigmentos carotenides (precursores da vitamina A), sejam os de origem animal que
contm a vitamina A pr-formada (retinides), tornam sua suplementao desnecessria. A maioria dos medica-
mentos associa as vitaminas A e D e sua administrao deve ser cuidadosa pelo risco de superdosagem . Com rela-
o vitamina A, no se deve ultrapassar 6000 UI/dia, como dose suplementar. So fontes ricas em vitamina A:
fgado, leite, manteiga, queijos, ovos; e, em caroteno, as folhas verde-escuras, como couve, agrio, acelga, almeiro
e hortalias coloridas como a cenoura, abbora, batata doce amarela ou roxa.
As necessidades de vitaminas hidrossolveis como as do complexo B e a vitamina C so supridas por
uma dieta balanceada contendo frutas ctricas, hortalias, carnes, cereais, sendo raros os casos de deficincia em
crianas.
Quanto ao ferro, recomenda-se que alimentos ricos nesse mineral sejam introduzidos na dieta da crian-
a em aleitamento natural aos 6 meses de vida e, mais precocemente, ao redor dos 4 meses para aquelas em alei-
tamento artificial ou misto.
importante estimular o aleitamento materno nos primeiros 6 meses de vida e o consumo de uma dieta
adequada, com alimentos complementares que contenham ferro. As mes valorizam a oferta de leite e, na prti-
ca, muitas crianas continuam a receber uma dieta quase que exclusivamente lctea e como o leite um alimen-
to pobre em ferro, este um fator determinante da anemia por carncia de ferro. Por isso, recomenda-se que a
dieta seja balanceada e contenha protenas de origem animal, como as carnes, ricas em ferro tipo heme, de melhor
biodisponibilidade, e protenas de origem vegetal como as leguminosas, os cereais, as hortalias de folha escura,
que contm ferro do tipo no heme, que pode ser melhor absorvido pela ingesto concomitante de facilitadores
como o cido ascrbico, presente nas frutas ctricas, e o prprio ferro heme. A gema de ovo contm ferro em sua
composio, alm de outros nutrientes como protenas de alto valor biolgico, gorduras, vitaminas lipossolveis.
No entanto, a absoro do ferro contido na gema do ovo tambm baixa.
Recomenda-se a suplementao medicamentosa de ferro nos seguintes casos:
G Lactentes prematuros ou que tiveram peso de nascimento menor de 2500g, a partir do 2 ms de vida,
na dose de 2 mg/kg/dia at os 6 meses de vida, diminuindo-se para 1 mg/kg/dia, dos 6 at os 24 meses;
G Lactentes e pr-escolares que recebem dietas inadequadas, 2 mg/kg/dia, enquanto o aporte no for
suficiente.
Outra alternativa proposta a da fortificao de alimentos como, por exemplo, enriquecimento de lei-
tes ou de cereais com ferro, para serem oferecidos em programas de suporte nutricional aos grupos de maior risco.
Interao Pais-Beb
LGIA M. AZEVEDO*
R
epresentaes, fantasias, medos e desejos dos pais esto sempre presentes na interao pais/beb e
influenciam diretamente o beb e os comportamentos do beb, por sua vez, tambm influenciam direta-
mente os pais.
O processo do desenvolvimento dinmico e progride pela aquisio de novas capacidades moto-
ras, sociais, afetivas e cognitivas que levam a mudanas qualitativas e reorganizao na interao do beb
com os pais, mais claramente estabelecida por volta dos 2 aos 3 meses de idade, dos 5 aos 6 meses e, aproxi-
madamente, aos 18 meses. As novas aquisies e formas de interao proporcionam ao beb outras possibili-
dades de comportamento e estratgias para lidar com as situaes vivenciadas. Assim, cada forma de intera-
o proporciona a base sobre a qual a forma subsequente de interao construda.
Do nascimento aos dois meses e meio de vida as grandes tarefas interativas referem-se regulao
dos ciclos de alimentao, sono-viglia e atividade. fundamental observar como ocorrem os intercmbios
sociais em torno dessas atividades - os sorrisos parentais, o jeito do cuidador de falar com o beb, o colo e o
aninhar-se do beb. O manejo do choro importante nesse incio de vida, quando h maior fragilidade do
beb; qualquer situao pode romper ou desorganizar o processo de regulao do beb, levando-o a chorar
com freqncia e tornando inevitvel a interferncia do adulto cuidador.
Durante a alimentao importante a me ser responsiva e sensvel s demandas da criana. Assim,
pode-se observar se a me consegue alimentar o beb com tranqilidade quando ele se mostrar avidamente
faminto ou, quando a fome do beb estiver parcialmente satisfeita, se ela capaz de estimul-lo apenas o sufi-
ciente para que comece a sugar novamente, sem sobressalt-lo e ainda se capaz de compreender os sinais de
saciedade e responder adequadamente.
importante tambm considerar como a me conduz a excitao e a atividade do beb e se ela uti-
liza as iniciativas de interao propostas por ele.
Cabe ressaltar que todas essas experincias de vida da criana durante o processo do desenvolvi-
mento (fsico, motor, cognitivo, emocional, afetivo e da comunicao) so fundamentais para a formao de
sua prpria identidade.
Ao nascer, o beb no apresenta ainda desenvolvimento mental suficiente para ter uma representao
mental da imagem de si mesmo. O recm nascido necessita ser nutrido e reconhecido pelo olhar da me, do pai
ou do cuidador. O olhar permite a construo da imagem corporal e da auto-estima. Assim, o olhar "coruja" dos
pais, que olham o seu beb como o mais bonito e capaz, desejando e reconhecendo nele todos os atributos que
eles mais valorizam numa pessoa, fundamental para que a criana se desenvolva e se sinta amada. Este olhar,
no entanto, torna-se possvel devido auto-apreciao da me e do pai e, se esta estiver comprometida, rebaixa-
da, provavelmente os pais no iro sentir que o produto por eles gerado possa apresentar tantas qualidades.
Nestes casos, podemos auxiliar os pais, mostrando as competncias que o beb possui.
No entanto, quando a me no capaz de ter sonhos e desejos em relao ao filho, valores positivos
ou negativos, ela tende a impedir que a criana desenvolva uma representao materna, com srios riscos de
apresentar transtornos psquicos. Por outro lado, estudos recentes verificaram que a criana dispe de maior
fora para a interao do que se imaginava anteriormente, podendo intuir o estado emocional da me, pro-
* Texto elaborado a partir do cap. IV do livro A constalao da maternidade de Daniel N. Stern.
curando contato com ela, contato este necessrio para sua sobrevivncia e, muitas vezes, conseguindo alterar
o estado emocional desta, para alcanar seu objetivo. Observou-se assim que diante de uma me deprimida, o
beb mostrou-se ativo na sua busca de interao e pde por meio de vrias tentativas provocar alteraes nas
reaes ou comportamentos de sua me. Estes estudos levaram a novas descobertas sobre a vida psquica do
beb, chegando a demonstrar a existncia do psiquismo do feto, sendo ele influenciado pelo estado emocio-
nal da me durante a gestao.
Dos dois meses e meio aos cinco meses e meio de vida intensifica-se a interao face a face, com pre-
ferncia pelo rosto, voz, toque e movimentos humanos. H uma mtua regulao da interao social no que
se refere iniciao, manuteno, modulao, trmino ou evitao do envolvimento face a face. Observa-se
um amadurecimento do controle do olhar, da vocalizao e do sorriso responsivo.
Assim, uma me controladora pode regular excessivamente a interao face a face, iniciando quase
sempre os dilogos, no respeitando se o beb desvia o olhar para encerrar um contato de olhar mtuo, per-
seguindo-o para restabelecer o contato.
Dos 5 meses e meio aos 9 meses de vida, a criana j adquiriu uma coordenao adequada mo-olho
e mo-mo levando-a a ter uma maior curiosidade pelo mundo inanimado e possibilitando a incluso de
objetos nas brincadeiras com seus pais. importante observar como a me e o beb conduzem a direo, o
foco, a estimulao e o desligamento em relao s brincadeiras. Assim, retomando o exemplo de uma me
intrusiva, nesta fase ela pode planejar e controlar excessivamente o brincar da criana com um objeto, trocan-
do de brinquedo quando a criana est envolvida, ou voltando a oferecer aquele brinquedo pelo qual a crian-
a j perdeu o interesse; ou a me pode ainda no participar o suficiente para incentivar as iniciativas do beb.
Nessa fase o beb comea a perceber que a me uma pessoa separada e independente dele e da qual
ele depende. Este aspecto traz modificaes na qualidade da interao, na medida em que o comportamento
do beb no est mais voltado apenas para preservar a si mesmo como na fase anterior, mas apresenta os pri-
meiros movimentos que podero evoluir para uma relao de troca, de dar e receber e uma preocupao com
o outro.
Por volta dos 8 - 12 meses, o beb manifesta os comportamentos de apego e separao em relao
cuidadora primria e esse processo acelerado pela capacidade do beb de afastar-se e de voltar, engatinhan-
do e depois caminhando.
Comea a se delinear um espao psquico no qual podem ocorrer trocas entre o mundo do beb e
de seu cuidador, na medida em que aquele comea a perceber que sua me tem intenes e interesses prprios
que podem ser semelhantes ou diferentes dos seus.
Retomando o exemplo da me controladora, se o beb estiver moderadamente entusiasmado com
algo que aconteceu, a me pode considerar que o evento deveria ser visto como muito mais excitante e aumen-
tar a sintonia para mostrar o nvel de entusiasmo desejado, no sendo sensvel s indicaes do beb, do que
ele gostaria de compartilhar.
Dos 12 - 24 meses de vida, h um maior desenvolvimento da linguagem e observa-se uma trade
entre o beb, a me (ou o pai) e a palavra com seu significado, possibilitando maior riqueza na interao. Nessa
fase, a criana amplia a explorao do ambiente devido sua crescente capacidade fsica. Ela "borboleteia" de
uma situao para outra, com pequena capacidade de concentrao e ateno. A agilidade fsica adquirida
extremamente prazerosa e provoca grande sentimento de poder, no sendo acompanhada pela capacidade em
reconhecer e considerar sinais de perigo e risco. Cabe ao adulto a necessidade de estabelecer limites, com fir-
meza e empatia, sem bloquear as expresses criativas. importante que a criana possa expressar sua desor-
ganizao diante de frustraes e de atitudes de oposio s interdies, caractersticas prprias desta fase,
assim como seus movimentos e desejos de autonomia e independncia progressivas. H necessidade de prote-
g-la com firmeza dos excessos, auxiliando-a concomitantemente a uma adaptao criativa realidade. A
forma como os limites so introduzidos reveladora do modo de funcionamento da interao pais-beb.
Avaliao do Estado Nutricional
A
avaliao do estado nutricional faz parte de toda consulta peditrica uma vez que um indicador do
estado de sade e nutrio da criana. Nesta avaliao classifica-se a criana como eutrfica, quan-
do no apresenta comprometimento do estado nutricional ou distrfica, quando existem problemas
nutricionais, seja pela carncia de determinados nutrientes, como na desnutrio energtico-protica
(DEP), anemia por carncia de ferro, hipovitaminose D (raquitismo carencial) ou por excesso de calorias,
como na obesidade. Na prtica, o diagnstico do estado nutricional deve ser feito em todas as consultas
programadas mdicas ou de enfermagem. Alm disso, as crianas podem ser pesadas e medidas quando
atendidas em grupos.
Na anamnese importante caracterizar as condies neonatais da criana, o peso e a altura de
nascimento, os dados antropomtricos anteriores, a morbidade pregressa e atual, as inadequaes ali-
mentares e a histria familiar. No exame fsico, avaliam-se as medidas de peso, altura e permetro ceflico
atuais e a presena de sinais de comprometimento do estado nutricional como atividade diminuda, pele
flcida, musculatura hipotrfica e hipotnica, cabelos finos e sem brilho, unhas quebradias, anemia,
glossite e queilose.
Avaliao Antropomtrica
A avaliao antropomtrica da criana fundamental para classificar o estado nutricional. As
medidas mais comumente utilizadas so: peso (P), altura (A) e permetro ceflico (PC).
O peso uma medida de fcil obteno, devendo ser verificado com a criana sem roupa. Avalia
o tecido muscular, sseo, adiposo e a gua corporal, sendo muito sensvel aos agravos nutricionais agudos.
A altura deve ser verificada com a criana descala, sendo um timo indicador do crescimento linear
(sseo) e se altera nos agravos nutricionais crnicos. O permetro ceflico apresenta relao direta com o
crescimento do encfalo, sendo pouco afetado pelos agravos criana, mas constituindo um bom indica-
tivo de problemas que alteram o desenvolvimento do crebro. O acompanhamento do permetro crania-
no recomendado, prioritariamente, nas crianas de 0 a 24 meses de idade.
Essas medidas devem ser feitas com preciso e registradas no grfico de acompanhamento da
criana, instrumento que permite comparar os valores das medidas de cada criana com uma curva-
padro. No Brasil, at o presente, o Ministrio da Sade recomenda as curvas de peso e altura, por idade
e sexo, para a populao de referncia do National Center of Health Statistics (NCHS), 1977-1978, ado-
tadas como referncia internacional pela OMS. Essas curvas sero tambm utilizadas no municpio de So
Paulo. Alm disso, as medidas podem ser combinadas para construir os ndices antropomtricos e os indi-
cadores, definindo-se os nveis de corte que permitem situar a criana dentro de uma faixa aceita como
normal, de acordo com a referncia de crescimento utilizada. Os ndices recomendados pela OMS para
avaliar o estado de nutrio da criana so peso/idade (P/I), altura/idade (A/I) e peso/altura (P/A).
Classificao do Estado Nutricional
1) Avaliao antropomtrica longitudinal
A melhor forma de avaliar a condio nutricional da criana pelo acompanhamento evolutivo lon-
gitudinal das medidas antropomtricas. Esta avaliao requer uma estrutura organizada do sistema de sade,
o agendamento de consultas programadas, a capacitao dos profissionais para o registro adequado das medi-
das no grfico pondero-estatural, o que possibilita a vigilncia do processo de crescimento e da nutrio.
Medidas de peso e altura que se encontram entre os percentis 25 e 75 provavelmente refletem um
crescimento normal. Crianas que apresentam peso e/ou altura entre os percentis 3 e 5 devem ser considera-
das de risco para a desnutrio, mas quando a medida acompanhar determinado canal de crescimento, ou seja,
seguir o mesmo percentil, considera-se que o crescimento harmnico, com velocidade adequada e no deve
haver problemas nutricionais. Nesta situao fundamental analisar todos os determinantes do processo j
descritos acima, principalmente a altura dos pais e irmos, bem como analisar comparativamente as medidas
antropomtricas atuais e pregressas da criana (A criana sempre foi pequena? Ocorreram mudanas no canal
de crescimento?)
As medidas do PC e da altura so mais estveis e s se alteram aps longos perodos de carncia. No
entanto, a perda de peso o sinal clnico mais precoce da desnutrio e pode ser observada no seguimento da
criana, pela curva Peso/Idade estacionria ou descendente.
Um ndice til para identificar uma criana com desnutrio aguda o ndice esperado de peso para
a altura (P/A). Para calcul-lo, anota-se inicialmente a medida da altura da criana no grfico, verifica-se o
percentil que corresponde a essa medida e qual o peso que corresponde a este percentil (peso ideal). O ndi-
ce calculado com os valores do peso observado (real) e do peso ideal, segundo a frmula:
Peso ideal para a altura % = Peso real x 100
Peso ideal no percentil da altura
Este mtodo classifica o estado nutricional como sobrepeso (superior a 110%); normal (90 a 110%),
desnutrido leve (85 a 90%), desnutrido moderado (75 a 85%) e desnutrido grave (inferior a 75%). Prefere-se
esse mtodo em vez daquele que estima o peso ideal para a altura no percentil 50. Quando se usa o percentil
50, subestima-se a gravidade da desnutrio quando a altura da criana est acima do percentil 50, enquanto
sobrestima-se o grau da desnutrio quando a altura est abaixo do percentil 50.
2) Avaliao antropomtrica transversal
2.1) O mtodo de avaliao nutricional mais utilizada na prtica ainda o de Gomez que classifica
a criana como desnutrida ou no, na dependncia da adequao do seu peso em relao mdia teoricamente
esperada (percentil 50) para sua idade e sexo. A criana considerada como normal quando o peso para a
idade situa-se at 10% do padro esperado; desnutrida leve ou de primeiro grau, quando existe um dficit de
peso para a idade de 10 a 25%; desnutrida moderada ou de segundo grau, entre 25 e 40% e grave ou de ter-
ceiro grau, quando o dficit de 40% ou mais em relao ao padro. Esta classificao no consegue diferen-
ciar a desnutrio aguda da crnica, por no levar em conta a altura da criana. Assim, crianas com peso para
a idade entre os percentis 3 e 20 do padro NCHS so classificadas como desnutridas de primeiro grau, embo-
ra possam ser normais, quando a altura estiver nesses mesmos percentis. No entanto, o mtodo de Gomez
muito til na avaliao de crianas menores de 2 anos de idade, pois, em comparao com os outros mtodos
transversais o que apresenta melhores valores preditivos positivo e negativo, ou seja tem menor probabili-
dade de erros.
2.2) A classificao do estado nutricional, recomendada pela OMS, considera como desnutridas ou
em risco de desnutrio todas as crianas que apresentam dficits de altura ou da relao peso/altura, ou mais
especificamente, toda criana cuja altura est dois desvios-padro (DP) aqum da altura mediana esperada
para a idade e sexo ou cujo peso est dois desvios-padro abaixo do peso mediano esperado para a altura e
sexo. O padro de referncia adotado o NCHS. Portanto, o nvel de corte definido para identificar os dficits
de altura e de peso/altura de dois desvios-padro abaixo da mediana do ndice antropomtrico da popula-
o de referncia.
A correspondncia da medida em DP em relao ao percentil que +1,28 DP da mediana corres-
ponde ao percentil 90 e -1,28 DP da mediana corresponde ao percentil 10. A criana cujas medidas de peso e
altura esto localizadas acima do percentil 90 ou abaixo do percentil 10, fica na faixa de vigilncia, devendo ser
acompanhada com mais cuidado.
EM RESUMO:
Na prtica, a avaliao do estado nutricional da criana deve considerar:
a) a situao das medidas de peso e altura da criana, em relao idade, comparadas aos percentis
da curva-padro (NCHS). No diagnstico nutricional transversal, definem-se as seguintes categorias para o
peso:
- sobrepeso peso no percentil maior ou igual a 97 - p 97
- adequado - peso entre os percentis 10 (inclusive) e 97 - p entre 10 e 97
- risco nutricional peso entre os percentis 10 e 3 (inclusive) - p entre 10 e 3
- desnutrio - peso menor que o percentil 3 - p < 3
b) A tendncia das medidas de peso e altura - Canal de Crescimento
A avaliao longitudinal reflete a histria da criana desde o nascimento at a avaliao atual.
Considera-se a marcao de vrios pontos na curva (pelo menos 3) e avalia-se o traado como:
- ascendente - satisfatrio
- horizontal sinal de alerta
- descendente sinal de perigo
Avaliao do Crescimento
BETTINA D. FIGUEIRA
1. Crescimento da Criana de Baixo Risco
U
m dos indicadores mais importantes na avaliao da sade da criana o desenvolvimento pondo-esta-
tural. O processo de crescimento, embora apresente variaes individuais decorrentes de um conjunto
de fatores, tem uma trajetria que pode ser estimada. Nos primeiros anos de vida e na adolescncia observa-
se intenso crescimento, enquanto que na idade pr-escolar e escolar esse processo ocorre de forma mais lenta.
Existem padres, curvas de crescimento, que permitem orientar a avaliao do crescimento de uma
dada criana. Na SMS ser utilizada como referncia a Curva de Peso e Altura para a Idade e de Permetro
Ceflico para Idade do NCHS ,1977.
Medidas de altura situadas abaixo do percentil 3 do padro NCHS so consideradas como baixa
estatura que, no entanto, no expressam necessariamente um significado patolgico, podendo ser o canal nor-
mal de crescimento da criana, geralmente de carter familiar (Vide texto Baixa Estatura). Acima do percen-
til 3 a estatura da criana considerada normal. Para a altura, mais importante do que uma faixa de percen-
til de vigilncia, o seguimento longitudinal para observar o canal normal de crescimento daquela criana.
CRESCIMENTO ESPERADO AO ANO:
1 ANO DE VIDA ______________________________ 25 cm
15 cm no 1 SEMESTRE
10 cm no 2 SEMESTRE
2 ANO DE VIDA ___________________________ 10 a 12 cm
3 E 4 ANO DE VIDA ____________________________7 cm
AT O INCIO DA PUBERDADE _________________ 4 a 6 cm
freqente observar-se que, prximo ao incio da puberdade, algumas crianas apresentam uma
parada transitria no crescimento, para logo aps iniciar o estiro prprio da puberdade.
EVOLUO DO PESO:
PERDA DE 10% DO PESO DE NASCIMENTO AT O 10
o
DIA DE VIDA
GANHO DE 20 A 30 GRAMAS POR DIA DURANTE OS 3 PRIMEIROS MESES DE VIDA
TRIPLICA O PESO DE NASCIMENTO AT O 12
o
MS DE VIDA
Os recm-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG), sem outras doenas associadas, costu-
mam atingir os percentis de crescimento normal, da curva adotada como padro, at o final do primeiro ano
de vida. J os pr-termos (PT) atingem os percentis de peso at os 24 meses e os de altura at os 36 meses.
EVOLUO DO PERMETRO CEFLICO:
NOS PRIMEIROS 3 MESES DE VIDA __________ 2,0 cm/ms
DO 4
o
AO 6
o
MS DE VIDA ________________1,0 cm/ms
DO 6
o
AO 12
o
MS ________________________0,5 cm/ms
NO 2
o
ANO DE VIDA ______________________0,3 cm/ms
A relao do segmento superior/inferior de:
aproximadamente 1,7 ao nascer
1,5 aos 12 meses
Decresce at a adolescncia, quando se torna prximo de 1
Medida do segmento inferior da snfise pbica at a planta dos ps
Medida do segmento superior altura menos o segmento inferior
2. Crescimento do recm-nascido de alto risco
Grupo especial de RN de risco
Entre os RN de alto risco existe um grupo especial, que so os prematuros com idade gestacional
menor ou igual a 33 semanas e peso de nascimento menor ou igual a 1500 g. Essas crianas so mais suscet-
veis a desenvolver deficincias nutricionais que afetam negativamente o seu crescimento e desenvolvimento
ps-natal. Os fatores que comprometem esse processo so a imaturidade metablica de vrios rgos e siste-
mas, a presena de doenas comuns neste perodo como infeces, desconforto respiratrio, agravos cirrgi-
cos e outros que levam perda de nutrientes. A grande velocidade de crescimento, caracterstica dessa fase da
vida, contribui para colocar os RN em maior risco de distrbios da nutrio.
COMO REALIZAR O ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO
A avaliao do crescimento do RN de alto risco engloba os seguintes aspectos:
1. Conhecimento da histria clnica pregressa.
2. Medidas seriadas de peso, comprimento e permetro ceflico em todos os atendimentos.
3. Registro dos valores encontrados nas curvas padronizadas de crescimento de crianas normais e
interpretao dos resultados.
COMO UTILIZAR AS CURVAS DE CRESCIMENTO
necessrio fazer a correo da idade ps-natal do RN prematuro, antes de colocar suas medidas no
grfico.
Idade corrigida- a idade ps-natal menos o nmero de semanas que faltaram para o nascimen-
to a termo, considerando-se a idade de 40 semanas como padro para o termo.
AT QUANDO UTILIZAR A IDADE CORRIGIDA:
Permetro ceflico : at os 18 meses
Peso: at os 24 meses
Altura: at os 3 anos e 6 meses
SINAIS DE ALERTA:
G Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso maior que 10%, aps a alta hospitalar.
G Ausncia de alcance do percentil 3 para peso e altura ao final do 1 ano de vida.
G Mudana importante de percentil na evoluo do permetro ceflico
G Aumento do PC > 1,5 cm/semana.
SINAIS DE BOM PROGNSTICO
G Aumento do peso, PC e comprimento, nos primeiros 6 meses aps a alta hospitalar.
G Presena de alcance do percentil 3 para peso e altura nos RNPIG (RN Pequeno para a Idade
Gestacional) no 1 ano de vida.
G Presena de episdios intermitentes de crescimento acelerado em RN prematuro, at o 3 ano de
vida.
G Presena de alcance do percentil 3 de crescimento do PC, com 6 semanas de idade corrigida.
G Medida do PC adequada aos 8 meses de idade corrigida.
Avaliao do
Desenvolvimento
P
rope-se aqui que a avaliao do desenvolvimento seja ampla, no se restringindo s etapas do desen-
volvimento neurolgico, mas valorizando, principalmente, as atividades que a criana j realiza. Nessa
perspectiva, a avaliao ocorre durante o desenrolar da consulta. Desde o momento em que a criana entra
no consultrio, o profissional j pode observar vrios aspectos que informam sobre a relao das crianas
com o pai e/ou a me, o processo de desenvolvimento e possveis comprometimentos neurolgicos ou
musculares, que podem afetar esse processo. No primeiro ms de vida, j possvel observar aspectos da
relao me-beb, no modo como ela segura e olha para a criana. Aos 3 meses, o jeito como a me traz a
criana pode informar se ela j sustenta a cabea ou consegue ficar sentada com o apoio do colo da me.
Com 9 meses, o beb ao entrar no consultrio pode expressar a reao de estranhamento tpica dessa
idade. A partir dos 9 meses at os dois anos, pode-se observar se a criana j anda ou vem no colo dos pais
e com que firmeza anda.
No primeiro ms, na avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) devem constar a
observao da reao da criana aos estmulos sonoros (reflexo cocleopalpebral) e luminosos (reflexo foto-
motor - contrao da pupila ao foco luminoso), a observao do choro e da amamentao, a medida do
permetro ceflico, a pesquisa dos reflexos transitrios. No primeiro ms de vida, a atitude de semiflexo
generalizada dos membros, com as mos geralmente fechadas, indicao do tnus muscular do beb. Aos
3-4 meses, a postura do beb simtrica e os membros costumam estar preferencialmente estendidos, com
as mos abrindo e fechando espontaneamente. No segundo ms o sorriso social um importante sinal de
que a criana comea a interagir e construir sua identidade. a partir da relao adulto/criana, das tro-
cas afetivas que se estabelecem, que a subjetividade vai se formando
Aos 3 meses toda criana deve apresentar sorriso social. A avaliao da acuidade auditiva
pode ser feita pela resposta da criana a diferentes tipos de sons. A partir do 2 ou 3 ms a criana apre-
senta balbucio ou lalao. A viso deve ser avaliada observando se a criana j consegue fixar o olhar e
seguir objetos colocados sua frente. A identificao de algumas habilidades j adquiridas pela criana
um dado importante na avaliao do DNPM nas vrias idades.
Ao final do 4
ms de vida espera-se que todas as crianas nascidas de termo estejam

conseguindo firmar a cabea de modo completo no colo da me. Para avaliar se a criana sustenta
a cabea, uma das manobras coloc-la em decbito dorsal e, segurando-a pelos braos, procurar levan-
t-la. A criana deve vir para a posio sentada trazendo a cabea. Nessa idade ela necessita do apoio tra-
co-lombar para permanecer sentada, firmando bem a cabea e os ombros. Quando colocada em p, a
criana suporta o peso nos membros inferiores, ainda que momentaneamente. Essa aquisio pode ocor-
rer entre os 3 e 7 meses de vida. No segundo ou terceiro ms, a criana traz as mos para a linha mdia e
fica brincando com elas. Aos 3 meses, o beb capaz de segurar um objeto colocado em uma das mos,
embora tenha habilidade limitada para peg-lo ou solt-lo voluntariamente. Os reflexos transitrios esto
diminudos ou mesmo ausentes.
No segundo semestre de vida a criana j no responde mais com um sorriso a qualquer adulto.
Ela passa a distinguir o familiar do estranho, num perodo que vai dos 6 aos 12 meses de idade. Diante de
um adulto, a criana pode apresentar uma grande variedade de comportamentos, desde abaixar os olhos
ou esconder o rosto, at chorar e gritar, atitudes que expressam o medo do estranho e a recusa em entrar
em contato com ele. Essas reaes fazem parte do desenvolvimento afetivo normal do beb.
Oferecendo-se uma esptula criana, observa-se que, aps um perodo de hesitao, o beb
pode apanh-la com a mo toda ou com a mo em pina, o que significativo em relao ao desenvolvi-
mento motor. Depois a criana leva a esptula boca e a sua coordenao motora observada em relao
a se acerta a boca, presena ou ausncia de tremores e de hipertonia ou hipotonia. Em seguida, o beb
comea a brincar com a esptula, batendo-a na mesa ou jogando-a no cho. Este momento adequado
para observao de atitudes posturais, coordenao e competncias motoras, alm de ser importante para
avaliar o grau de ateno e viso.
Dos seis aos nove meses, os bebs iniciam o processo de associar consoantes com vogais; dizem,
por exemplo, ma-ma, sem necessariamente significar mame ou mamar. J dos 9 aos 13 meses de vida, a
criana pode falar palavras como "papa" ou "mama", referindo-se ao pai ou a me, respectivamente. A par-
tir dos 9 meses de idade, o beb pode voltar-se ao ouvir o prprio nome, responder a solicitaes do tipo
acenar ou bater palmas e repetir sons falados pelos pais.
A viso pode ser avaliada pelo interesse demonstrado pela criana em relao aos objetos dispo-
nveis no consultrio.
Em relao ao desenvolvimento motor, ao final de nove meses, a criana nascida de
termo j deve ficar sentada sem apoio, com a cabea e o tronco eretos. A capacidade de passar da
posio deitada para a sentada sozinha pode se estabelecer dos 6 aos 11 meses. Colocando-se o beb em
posio de engatinhar ele procura deslocar-se at objetos nos quais esteja interessado ou at algum local
de apoio, em que possa iniciar os movimentos para se colocar em p e tentar trocar alguns passos.
Quanto ao desenvolvimento motor fino, a criana de 9 a 12 meses j pode apontar com o dedo
indicador e desenvolve a preenso em pina, pegando pequenos objetos com o indicador e o polegar. J
capaz de usar ambas as mos concomitantemente e passar um objeto de uma mo para a outra. Em rela-
o aos reflexos primitivos, apenas o reflexo de preenso plantar pode estar presente nesta idade.
Dos 12 aos 14 meses, a maioria das crianas j est ensaiando os primeiros passos sozi-
nha e aos 18 meses as crianas nascidas de termo j devem estar andando sozinhas. Por volta de
12 meses, consegue segurar o copo sozinha, tentando beber ou pegar a colher para tentar levar comida
boca. Aos 15 meses, pode subir degraus com apoio e no final do segundo ano est andando livremente. O
reflexo cutneo-plantar apresenta resposta normal em extenso at os 18 meses. Entre 18 meses e 3 anos
a criana tem condies de adquirir o controle esfincteriano vesical e anal.
Quanto linguagem, por volta de 18 meses, a criana organiza frases com 2 palavras ou utiliza
palavras-frase. Quando houver suspeita dos familiares ou dos profissionais de sade em relao acuida-
de auditiva da criana, a avaliao dever ser complementada por especialistas.
Durante o exame fsico habitual, possvel analisar a atitude da criana em relao ao profissio-
nal de sade e a interao me-criana.
Esta uma abordagem semiolgica bsica da avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
durante a consulta de rotina. Quando houver suspeita de comprometimento do sistema nervoso, h neces-
sidade da realizao de exame neurolgico mais detalhado, com manobras especficas.
Alguns marcos do desenvolvimento
A seguir, apresentam-se alguns marcos que caracterizam o desenvolvimento da criana. No exis-
te um padro rgido de referncia para o desenvolvimento da criana. O setor motor apresenta uma regu-
laridade maior, embora no haja universalidade. O que se apresenta aqui so alguns passos do desenvolvi-
mento ressaltando o setor motor pela sua regularidade.
Quando estiverem ausentes alguns dos marcos e principalmente, aqueles em negrito, cuja ausn-
cia constitui um sinal de alerta, o profissional de sade deve aprofundar a avaliao da criana, solicitan-
do a participao do Agente Comunitrio de Sade que poder observar a criana no seu prprio ambien-
te. Alm disso, so feitas orientaes que ajudem a interao da criana com outras crianas e adultos
visando melhorar o seu desenvolvimento.
Marcos do desenvolvimento de crianas nascidas de termo.*
As orientaes que podem ser dadas para a famlia situam-se na rea da estimulao essencial que
corresponde estimulao advinda das interaes que ocorrem no cotidiano da relao me-filho. O olhar
do ACS e dos profissionais de sade deve ser exatamente para observar como os pais se relacionam com a
criana, se a relao de afeto e carinho, se costumam brincar e conversar com a criana e finalmente, criar
situaes que favoream os ganhos motores.
1 Ms
Sim No
Fixa o olhar no rosto da me ou cuidador
Reage ao som
Suga com fora e de forma ritmada; faz pausas
Postura em flexo dos membros
Mantm mos fechadas (preenso palmar)
Produz sons guturais
2 ao 3 Ms
Sim No
Sorriso social
Balbucio
Segue objetos at 180
Sustenta a cabea quando em p no colo
4 Ms
Sim No
Sustenta a cabea
Busca fonte sonora
Brinca com as mos na linha mdia
Tenta pegar objetos suspensos
Interage com a me com um dilogo prprio
*Para prematuros usar a idade corrigida
18 Ms
Sim No
Anda sozinho sem apoio
Comea a tirar peas de roupa(meia, sapato) e ajuda a vestir-se
Mastiga alimentos slidos
Fala algumas palavras e compreende ordens simples
Explora ativamente o ambiente
12 Ms
Sim No
Pega objetos pequenos usando dois dedos (polegar/indicador)
Permanece em p, apoiando-se
Anda com apoio seguro pelas mos
Reage a ordens: "tchau", "no", "vem"
Imita movimentos com o corpo ; aponta o que quer
Brinca de esconder e achar; tirar e por
Pega pequenos objetos com a ponta dos dedos em pina
9 Ms
Sim No
Senta-se sem apoio
Emita-se sons silbicos
Desloca-se arrastando ou engatinhando
Tem ou j teve reao de esquiva frente a estranhos
Localiza sons acima e abaixo do nvel do ouvido
Entende palavras e ordens simples
6 Ms
Sim No
Emite sons voclicos
Senta-se com apoio
Segura objetos
Procura objeto removido de sua mo
Localiza o som lateral para ambos os lados
Percebe e explora objetos com a boca
De bruos levanta a cabea e olha a sua volta
Imunizao
N
o Brasil, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Imunizaes- PNI- para controle
de doenas transmissveis como a tuberculose, hepatite B, difteria, coqueluche, ttano, poliomielite,
sarampo, caxumba, rubola e, em algumas regies, a febre amarela. As orientaes do PNI devem ser
conhecidas pelos profissionais que trabalham nas instituies de sade, pblicas e privadas e pela popula-
o em geral, para que se possa alcanar os objetivos de prevenir as doenas infecciosas e de diminuir a
morbimortalidade determinada por esses agravos.
As normas tcnicas do Programa de Imunizao baseiam-se no comportamento epidemiolgico
das doenas, nos conhecimentos tcnico-cientficos e nas informaes a respeito da experincia acumula-
da pelos servios de sade. As atividades de imunizao so coordenadas pela Secretaria de Estado da
Sade, pelo CVE (Centro de Vigilncia Epidemiolgica "Prof. Alexandre Vranjac") e pela Secretaria
Municipal de Sade, pelo CCD (Centro de Controle de Doenas), com a participao da FESIMA
(Fomento de Educao Sanitria e Imunizao em Massa contra Doenas Transmissveis). A execuo cabe
s Direes Regionais de Sade -DIRs, Prefeituras Municipais e servios credenciados. Laboratrios de
referncia e instituies produtoras de imunizantes tambm integram o sistema.
Na preveno das doenas infecciosas as vacinas proporcionam amplos benefcios e por isso
fundamental que a avaliao da situao da imunizao da criana seja feita em todos os atendimentos, na
UBS e nas VDs (visitas domiciliares) realizadas pelos ACS.
A estratgia proposta que a CADERNETA DE VACINA seja solicitada e seus dados registrados
no pronturio da criana em todas as consultas.
A prtica de vacinao envolve aspectos cientficos e tcnico-operacionais que dizem respeito aos
agentes imunizantes e pessoa a ser imunizada. A equipe de sade deve conhecer todos estes aspectos, para
assumir decises em diferentes situaes, atravs da consulta s Normas Tcnicas ou da discusso dos
casos que suscitarem dvidas no atendimento.
Todo o material bibliogrfico sobre o Programa de Imunizao deve estar disponvel para consulta
nas Coordenadorias de Sade - Unidades de Vigilncia Sade (UVIS) e nas Unidades Bsicas de Sade.
O Calendrio de Vacinao de rotina proposto para o Estado de So Paulo, na Norma do
Programa de Imunizao para 2003 o seguinte:
*O intervalo mnimo entre a 1 e a 2 doses da vacina contra a hepatite B de 30 dias.O intervalo entre a segunda e tercei-
ra dose de dois meses, desde que o intervalo de tempo decorrido da primeira dose seja, no mnimo, de quatro meses, e a
criana j tenha completado 6 meses de idade.
** Nas regies onde houver indicao, de acordo com a situao epidemiolgica (Regies Norte, Centro-Oeste e Pr-
Amaznia Maranhense). Reforo a cada 10 anos.
*** Reforo a cada 10 anos por toda a vida. Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano, aps alguns tipos de ferimentos,
deve-se reduzir este intervalo para 5 anos.
BCG: vacina contra tuberculose
DPT: vacina trplice contra difteria, coqueluche e ttano.
dT: vacina dupla, tipo adulto, contra difteria e ttano.
Hib : vacina contra hemfilos tipo b.
Recomendaes Importantes:
1. A avaliao da caderneta de vacinao procedimento obrigatrio em todos os atendimentos da
criana;
2. Os profissionais da equipe de sade devem conhecer as indicaes, os efeitos colaterais, as contra-
indicaes gerais, as situaes em que se recomenda o adiamento da vacinao e as falsas contra-
indicaes para que sua conduta seja adequada e possam ser mantidos altos nveis de cobertura
vacinal, evitando-se as perdas de oportunidade de vacinar as crianas;
3. Os recm-nascidos de baixo peso, os prematuros e os desnutridos apresentam algum grau de com-
prometimento da imunidade celular, mas boa resposta produo de anticorpos e sua vacinao
deve ser feita de acordo com a idade cronolgica, no mesmo esquema recomendado para as crian-
as normais. Faz exceo a vacina contra a hepatite B, cujos ttulos de anticorpos so mais baixos
quando a criana vacinada antes de atingir 2 kg de peso. Portanto, se a me for negativa para o
antgeno HBs, a vacinao indicada aps a criana atingir os 2 kg
4. A vacina BCG pode ser feita a partir do nascimento, mas recomenda-se adiar a vacinao em
crianas com peso inferior a 2000 gramas.
5. A vacina contra a hepatite B deve ser administrada, preferencialmente, nas primeiras 24 horas de
vida ou antes da alta da maternidade e com 1 e 6 meses de idade. Pode tambm ser feita em qual-
quer idade num total de 3 doses, com intervalo de um ms entre a 1 e a 2dose e de 6 meses entre
a 1 e a 3 dose.
Calendrio de Vacinao, Estado de So Paulo - 2003
IDADE VACINAS
A partir do Nascimento BCG e HEPATITE B*
2 meses TETRAVALENTE (DPT+Hib), POLIOMIELITE, HEPATITE B*
4 meses TETRAVALENTE (DPT+Hib), POLIOMIELITE
6 meses TETRAVALENTE (DPT+Hib), POLIOMIELITE, HEPATITE B
9 meses FEBRE AMARELA**
12 meses SARAMPO-CAXUMBA-RUBOLA (SCR)
15 meses DPT, POLIOMIELITE
5 ou 6 ANOS DPT, POLIOMIELITE
15 ANOS*** dT
6. As vacinas contra varicela e hepatite A no esto recomendadas no esquema bsico, mas esto dis-
ponveis para as indicaes especiais nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais dos
Estados.
7. Respeitar intervalo mnimo de 15 dias na administrao de vacinas virais atenuadas (vacina con-
tra febre amarela, sarampo e trplice viral), quando no forem administradas simultaneamente,
pois poder haver interferncia na resposta imunolgica. Esta situao no se aplica vacina con-
tra a poliomielite.
8. No h necessidade de recomear esquemas vacinais, caso o paciente no retorne na data agenda-
da, pois todas as vacinas recomendadas no esquema so produtos que estimulam clulas de
memria. Assim, no h intervalos mximos entre as doses, mas recomenda-se que o esquema
vacinal seja completado nas idades indicadas.
ESQUEMA DE VACINAO PARA PESSOAS COM 7 ANOS OU MAIS DE IDADE
(sem comprovao de vacinao anterior)*, 2000
* Se a pessoa apresentar documentao com esquema de vacinao incompleto, suficiente completar o esquema j inicia-
do;
** As vacinas BCG, contra sarampo-caxumba-rubola e oral contra a poliomielite so indicadas at os 15 anos de idade, prio-
ritariamente;
*** Nas regies onde houver indicao, de acordo com a situao epidemiolgica. Reforo a cada 10 anos;
**** No caso de gravidez e na profilaxia contra o ttano, aps alguns tipos de ferimentos, deve-se reduzir este intervalo para
5 anos.
BCG: vacina contra a tuberculose
dT: vacina dupla, tipo adulto, contra difteria e ttano.
Contra-Indicaes Gerais
As vacinas com bactrias atenuadas (BCG, contra febre tifide) ou de vrus vivos atenuados (plio
oral, sarampo, caxumba, rubola, febre amarela) no devem ser administradas a pessoas:
G com imunodeficincia congnita ou adquirida;
G portadoras de neoplasia maligna;
INTERVALO ENTRE VACINA ESQUEMA
AS DOSES
Primeira visita BCG** Dose nica
Sarampo-caxumba-rubola** Dose nica
dT- Dupla tipo adulto Primeira dose
Poliomielite oral** Primeira dose
Hepatite B Primeira dose
Aps 1 ms Hepatite B Segunda dose
Aps 2 meses dT- Dupla tipo adulto Segunda dose
Poliomielite oral** Segunda dose
Febre amarela*** Dose inicial
6 meses aps a 1 visita Hepatite B Terceira dose
8 meses aps a 1 visita dT- Dupla tipo adulto Terceira dose
Poliomielite oral** Terceira dose
A cada 10 anos e por dT- Dupla tipo adulto Reforo
toda a vida
G em tratamento com corticosteride em dose alta (equivalente prednisona 2mg/kg/dia, para a
criana ou de 20 mg/dia, para o adulto, por mais de 2 semanas ou submetidas teraputica imu-
nossupressora como quimioterapia antineoplsica, radioterapia);
G gestantes, exceto em situaes de alto risco de exposio a algumas doenas virais como, por exem-
plo, a febre amarela.
Situaes em que se recomenda o Adiamento da Vacinao
G at 3 meses aps o tratamento com imunodepressores ou com corticosterides em altas doses. Esta
recomendao vlida inclusive para vacinas de componentes de organismos mortos ou inativa-
dos, por inadequao da resposta;
G durante a evoluo de doenas febris agudas, para evitar que seus sinais e sintomas no sejam atri-
budos ou confundidos com possveis eventos adversos das vacinas;
G na presena de afeces dermatolgicas extensas em atividade, adiar a administrao da vacina
BCG;
G crianas com peso inferior a 2000 g, adiar a administrao da vacina BCG e da hepatite B;
G nos casos de diarrias graves e/ou vmitos intensos, adiar a administrao da vacina oral contra a
poliomielite.
G as vacinas contra a caxumba e a rubola no devem ser administradas nas 2 semanas que antecedem
ou at 3 meses aps o uso de imunoglobulina ou de sangue e derivados. Em relao vacina contra o
sarampo, a interferncia pode ser ainda mais prolongada.
Falsas Contra-Indicaes
G doenas comuns, como afeces infecciosas recorrentes ou alrgicas do trato respiratrio superior,
com tosse e /ou coriza; diarria leve ou moderada;doenas da pele, como impetigo ou escabiose.
G histria e/ou diagnstico clnico pregressos de tuberculose, hepatite B, difteria, ttano, coqueluche,
poliomielite, sarampo, rubola, caxumba e febre amarela no que diz respeito aplicao das res-
pectivas vacinas.;
G desnutrio;
G uso de qualquer tipo de antimicrobiano;
G vacinao contra raiva;
G doena neurolgica estvel, como convulso controlada, ou doena neurolgica pregressa, com
sequela atual;
G antecedente familiar de convulso;
G tratamento sistmico com corticosteride (CE), nas seguintes situaes: curta durao (inferior a
2 semanas), independentemente da dose; uso de CE por via tpica, inalatria ou intra-articular;
doses de manuteno fisiolgicas.
G alergias, exceto s relacionadas aos componentes das vacinas;
G prematuridade ou baixo peso de nascimento no indicam o adiamento da vacinao (exceto vaci-
na BCG e Hepatite B);
G internao hospitalar- uma oportunidade de atualizar-se o esquema vacinal, desde que no haja
contra-indicao formal.
Eventos Adversos Ps-Vacinao
A aplicao de vacinas pode determinar, em alguns indivduos, eventos adversos locais como dor,
edema, eritema, abscesso ou reaes sistmicas como febre, convulso, reaes de hipersensibilidade (urticria)
e at choque anafiltico. Esses eventos, quando apresentam relao temporal com a aplicao da vacina, devem
ser diagnosticados pelo mdico, por meio da anamnese e do exame fsico, tratados e notificados UVIS do dis-
trito, preenchendo-se a Ficha de Notificao de Eventos Adversos. Deve ser feita ainda, orientao adequada em
relao aplicao das vacinas subseqentes. A conduta recomendada diante dos eventos adversos est dispo-
nvel no Manual de Vigilncia Epidemiolgica Ps-Vacinao do Ministrio da Sade, 1998.
Vacinas Disponveis nos Centros de Imunobiolgicos Especiais (CIE)
Quando ocorrem eventos adversos graves aps a vacinao de rotina e para imunizar os indivduos
de risco, esto disponveis os seguintes imunobiolgicos nos CIE:
DPT acelular
Salk (vrus inativado da poliomielite)
Pneumo 23 e 7 valente
Meningoccica tipo C
Hib
Vacina contra a gripe
Vacina Pentavalente (DPT + Hib + Hepatite B)
Vacina contra Varicela
Imunoglobulina anti-Hepatite B
Imunoglobulina Antitetnica
Anti-Rbica
Anti-Varicela
OBSERVAO:
Os conhecimentos especficos sobre cada tipo de vacina, as indicaes, as contra-indicaes e os
eventos adversos devem ser aprofundados na bibliografia indicada, que deve estar disponvel nas
Coordenadorias de Sade e nas Unidades de atendimento.
TELEFONES TEIS PARA DISCUSSO DE SITUAES ESPECIAIS
SMS- SP/ CENTRO DE CONTROLE DE DOENAS (CCD): 3885-8400
SES-SP/ CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (CVE)
PLANTO: O800 555466
Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais-(CRIE)
- UNIFESP: Rua Borges Lagoa 770, Vila Mariana,S.P- Fone: (11) 5084-5005
- Hospital das Clnicas: R. Dr. Enas de Carvalho Aguiar 155, Cerqueira Csar, SP- Fone
(11) 3069-6392 (Imunizao e Ambulatrio dos Viajantes)
- Site do CVE: www.cve.saude.sp.gov.br
Ateno Sade da Criana
com Deficincia - 0 a 2 Anos
LUCILA FALEIROS NEVES
SIOMARA ROLLA CHEN
A
Declarao de Intenes da UNICEF inclui o compromisso de assegurar proteo especial para as crian-
as mais desfavorecidas, estando entre estas as crianas com deficincias.
A Conveno de Direitos da Criana declara o direito que possuem as crianas com deficincias em ter
igualdade de oportunidades e que se detecte e atenda sua deficincia o mais precocemente possvel (UNICEF).
1. Magnitude da Situao da Deficincia entre as Crianas:
De acordo com dados e estimativas obtidos pela Rehabilitation International e UNICEF, em dife-
rentes pases e regies, pelo menos 10% das crianas nascem ou adquirem, impedimentos fsicos, mentais
ou sensoriais que interferiro em suas capacidades para um desenvolvimento normal, a no ser que lhes
sejam prestadas assistncia e atenes especiais. E, ainda conclui que, 15 em cada 100 crianas com deficin-
cia necessitam de apoio no processo de educao inclusiva ou algum tipo de medida de reabilitao.
2. Medidas para a Reduo das Consequncias da Deficincia
Trs categorias de atividades devem ser pensadas e dispostas neste compromisso:
1. Promover condies de sade e prevenir a ocorrncia de impedimentos fsico, mental ou sensorial;
2. Instalada a deficincia, impedi-la de causar agravos funcionais, permanentes, evitar suas conse-
qncias incapacitantes e as deformidades;
3. Estimular a coletividade e tornar acessvel o ambiente fsico e social para a incluso e equiparao
de oportunidades das crianas com deficincia, favorecendo sua participao.
Numa clssica orientao didtica, podem ser apontadas cinco categorias de deficincias:
DEFICINCIA FSICA: definida pela presena de comprometimento motor dificultando contro-
le dos movimentos corporais e realizao de aes como, por exemplo, rolar, manter-se sentado ou em p,
andar, pegar objetos, comer, vestir-se. Com grande freqncia est associada a quadros de Paralisia Cerebral,
decorrentes de sndrome hipxico-isqumica, hemorragia intracraniana, distrbios do metabolismo, doenas
infecto-contagiosas como meningite, malformao ou acometimentos do sistema nervoso como
mielo/meningoencefalite, hidrocefalia e outras anomalias congnitas e sndromes genticas.
SINAIS DE ALERTA: 0 A 2 ANOS
G Alterao do permetro ceflico (micro, macrocefalia)
G Alteraes de tnus muscular com a presena de movimentos muito incoordenados, hipo (dbil)
ou hipertonia (tenso ou rgido);
G Presena de padres patolgicos de movimento e posturas (por ex: hiperextenso de cabea, per-
sistncia em manter polegar empalmado, extenso global, extenso cruzada dos membros inferio-
res);
G Assimetria na movimentao ou na constituio fsica (crnio, face, membro);
G Dificuldade na movimentao dos membros superiores, inferiores, cabea, tronco ;
G Atraso na aquisio das habilidades motoras funcionais, na criana nascida a termo. Aos 4 meses
ainda no sustenta cabea, no abre as mos voluntariamente e nem segura objeto na linha mdia;
no rola aos 6 meses; no senta sem apoio em torno dos 9 meses; no fica em p por volta de 1 ano;
no anda sozinha na idade de 18 meses;
G Comprometimento nas funes de suco, deglutio, respirao, mastigao;
G Irritabilidade ao se movimentar;
G Deformidades, malformaes;
G Fcies atpica.
DEFICINCIA MENTAL: caracterizada pelas dificuldades intelectuais e cognitivas na aquisio
de esquemas e repertrios de explorao do ambiente e funo dos objetos, na aprendizagem, na comunica-
o, na soluo de problemas prticos relacionados aos hbitos da vida diria. As doenas genticas, os erros
inatos do metabolismo como fenilcetonria e hipotireoidismo congnito, as encefalopatias, as doenas infec-
ciosas como rubola, o alcoolismo e a drogadio materna encontram-se entre as causas mais conhecidas.
G Atraso nas aquisies do desenvolvimento neuropsicomotor;
G Disfuno nos processos de integrao sensorial: ttil, cinestsico, visual, auditivo, proprioceptivo
e vestibular;
G Debilidade no desempenho da funo de suco, preenso, mobilidade;
G Indiferena ou apatia diante de brinquedos, pessoas, ambiente;
G Comportamentos estereotipados e repetitivos, s vezes de auto-estimulao; balanar a cabea,
bater os objetos, chupar ou morder mo e dedos;
G Fcies tpica como na Sndrome de Down.
DEFICINCIA VISUAL: estabelecida pelo impedimento total (cegueira = acuidade visual < ou =
a 20/200 no melhor olho) ou diminuio da capacidade visual (viso subnormal = acuidade visual < ou = a
20/60 ou campo visual inferior a 10 no melhor olho com a melhor correo ptica) decorrente de imperfei-
es no rgo ou no sistema visual. As principais causas encontradas so doenas como glaucoma, catarata
congnita, retinopatia da prematuridade ou de natureza infecciosa como sarampo, meningite, rubola, toxo-
plasmose e malformaes oculares.
G Falta de interesse pelo rosto da me, objetos e ambiente;
G Aproxima a cabea dos objetos que deseja ver, ou traz muito perto dos olhos;
G Tem dificuldade em iniciar sua mobilidade: rolar, engatinhar ou andar;
G Movimentao irregular ou desvio dos olhos, estrabismo, nistagmo;
G Comportamentos estereotipados como apertar ou esfregar os olhos, franzir a testa, fixar o olhar em
pontos luminosos, passar a mo repetidadamente frente dos olhos, manter os olhos fechados ou
a cabea baixa.
DEFICINCIA AUDITIVA: descrita pela perda total (surdez) ou parcial na capacidade de ouvir
(graus de perda a partir de 25dB), relacionada mais comumente, neste perodo da vida, com as doenas infec-
ciosas como meningite, sarampo, doenas da me durante a gravidez como rubola, sfilis, toxoplasmose,
incompatibilidade do fator RH, prematuridade, consanginidade, uso de medicao ototxica.
G Ausncia de reaes a barulhos do ambiente como porta batendo, voz da me, brinquedos como
chocalho, instrumentos musicais;
G Inicia o balbucio e, por volta dos 3 meses, no mais o faz. Ignora os sons que produz;
G No atende quando se fala com ela, ou s o faz quando de frente para a pessoa;
G Na poca de comear a falar, emite sons que no se entende;
G Geralmente uma criana que se mexe muito, tem grande atividade motora na tentativa de con-
trolar o ambiente com os olhos;
G Pode se apresentar como uma criana irritadia e impaciente;
G Dependendo da perda auditiva no localiza de onde vem o som.
DEFICINCIAS MLTIPLAS: associao de quadros mais complexos de alterao motora,
sensorial e mental, sendo muito comum em seqelas das doenas infecciosas como rubola, toxoplasmo-
se, sfilis, sarampo, meningite, sndromes ou leses do sistema nervoso central, decorrentes de hipxia e
hemorragia intracraniana. H o comprometimento de muitas funes e diferentes habilidades como movi-
mentar-se, comunicar-se, olhar, perceber e compreender as situaes do contexto, responder aos estmu-
los adaptativamente, brincar e outras.
SINAIS DE ALERTA: DE 0 A 2 ANOS:
G Atraso nas aquisies do desenvolvimento neuropsicomotor, com caractersticas compostas pelos
quadros acima descritos de acordo com o comprometimento envolvido.
3. Organizao das Aes
A. PREVENO
Em relao s deficincias pode-se distinguir aes em diferentes nveis da preveno, promoo da
sade, proteo especfica e deteco precoce:
G Promoo de saneamento bsico, condies de higiene pessoal e educao ambiental;
G Controle dos acidentes domsticos;
G Ateno nutrio materna e infantil;
G Condies scio-econmicas para o atendimento s necessidades bsicas;
G Fortalecimento da dinmica familiar e vnculos afetivos;
G Melhor assistncia pr e perinatal;
G Imunizao materna e infantil contra infeces virais e bacterianas (rubola, sarampo, poliomieli-
te, hemfilos tipo b);
G Tratamento de DST-AIDS;
G Controle nas gestaes de risco (diabetes, hipertenso, alcoolismo e drogadio, uso de medica-
o);
G Exame e aconselhamento gentico (antecedentes de deficincias na famlia, consanginidade);
G Exames para identificao de erros inatos no metabolismo do recm-nascido (fenilcetonria -
PKU, hipotireoidismo)
G Controle e cuidados nas exposies prolongadas a medicaes e pocedimentos como oxigenotera-
pia e fototerapia;
G Controle de doenas causativas ou passveis de seqelas: infeces de repetio e doenas como
pneumonias, otites, tracoma, glaucoma, catarata, retinopatia da prematuridade, cardiopatias,
refluxo gastroesofgico, desnutrio e infeces congnitas como rubola, toxoplasmose, sfilis.
B. INTERVENO PRECOCE
G As crianas que apresentam critrios de risco ao nascer, definidos por envolver diagnsticos como
doenas genticas e cromossmicas, comprometimento neurolgico e/ou metablico, malforma-
es congnitas, apontam para a necessidade de interveno precoce ou tambm chamada essen-
cial. Esta interveno caracterizada por um conjunto de aes junto s famlias e aes interdis-
ciplinares relacionadas aos cuidados intensivos, deteco e diagnstico, tratamento e reabilitao,
participao da famlia e suporte no processo de incluso social.
G Estas aes devem ter seu incio no mbito hospitalar e maternidade, com continuidade nos dife-
rentes servios de sade e em outros equipamentos sociais.
G Procedimentos de diferentes reas como cirurgia, neurologia, oftalmologia, cardiologia, gentica,
servios de apoio e diagnstico laboratrio, imagem - e tambm cuidados especiais de enferma-
gem, nutrio, intervenes teraputicas de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psi-
cologia, tm garantido a ateno integral s condies iniciais de vida e de sade destas crianas,
G Este modelo de ateno revela uma preocupao no somente centrada na sobrevivncia, mas tam-
bm na qualidade de vida, uma vez que a instalao dos quadros de deficincia pode comear a se
configurar desde os primeiros meses de vida.
A precocidade das aes interdisciplinares em relao ao desenvolvimento da criana
com deficincia revela-se essencial, considerando:
G O perodo neonatal ser de grande vulnerabilidade para a criana e famlia, relacionado s exigncias
de cuidados especiais, debilidade clnica da criana, aceitao da famlia, procedimentos invasivos,
requisitando olhares e escutas diferenciados pela complexidade das necessidades presentes;
G A grande capacidade de aproveitamento e organizao dos estmulos dada pelas condies espe-
cialmente favorveis da plasticidade neuronal no desenvolvimento da criana neste perodo;
G A necessidade de suporte e informao famlia desde os primeiros procedimentos, tendo em vista
dar apoio, facilitar e potencializar a sua participao e envolvimento no processo dos cuidados;
G A existncia de recursos teraputicos que facilitem o desenvolvimento de melhores possibilidades
clnicas, fsicas, emocionais da criana, evitando o desencadeamento secundrio de agravos e a
estruturao de condies incapacitantes, e
G A incluso ser um processo que requer tempo e convivncia para as transformaes individuais e
sociais gradativas e profundas na aceitao das diferenas conseqentes s deficincias.
Quando todo este processo deflagrado j na maternidade, ou durante o perodo de internao hos-
pitalar, muitas condies de alta so favorecidas e antecipadas e a chegada em casa pode se revestir de melhor
qualidade, tanto para a criana quanto para a famlia, na apropriao de novos recursos para o seu desenvol-
vimento.
As equipes de sade tanto do Programa Sade da Famlia como das UBS passam a desem-
penhar papel fundamental no acolhimento e re-significao das diferenas e deficncias na vida da famlia e
comunidade, a partir de aes como:
G Acompanhamento e interveno das condies que envolvem o crescimento e o desenvolvimento
da criana deficiente como doenas associadas, alimentao, imunizao, situao ambiental,
moradia, dinmica familiar ;
G Valorizao da auto-estima, segurana e apropriao da famlia nos cuidados com a criana, pro-
piciando avanos gradativos no processo de independncia e vnculo afetivo;
G Oferta de interao adequada com a indicao de brinquedos de qualidade sonora, visual e intera-
tiva, contato corporal, expresso corporal e comunicao oral para facilitar as aquisies de novas
habilidades, desencadear processos de aprendizagem e criatividade, favorecer descoberta do
mundo e do outro, evitar comportamentos estereotipados e pobreza de experincias;
G Identificao das potencialidades e necessidades da famlia e da criana, inclusive para encami-
nhamento a avaliaes e tratamentos especializados;
G Orientao e informao sobre posicionamento, recursos, adaptaes e manejo mais adequados
diante das caractersticas especficas de cada criana;
G Acompanhamento e orientao no desempenho dos cuidadores nas atividades de vida diria da
criana para promover melhor aproveitamento na alimentao sem engasgos ou perdas alimenta-
res; mais participao e experincia sensorial no banho; interesse no ambiente, na relao inter-
pessoal, na explorao dos brinquedos; melhor organizao no ciclo sono-viglia; maior conheci-
mento do corpo, suas funes e desenvolvimento, evitando a instalao de deformidades e agravos
secundrios;
G Instrumentalizao da famlia e comunidade para o exerccio da cidadania, na busca de seus direi-
tos, muitos dos quais j so garantidos por lei e outros a serem conquistados pela coletividade e
G Incluso na famlia, na comunidade, nos equipamentos sociais, da diversidade humana, reconhe-
cendo as diferenas e as necessidades de transformaes das relaes sociais e atitudinais.
Cada criana e ainda cada tipo de deficincia tem sua especificidade, mas todas precisam
ter assegurado o direito s condies de sade para melhor qualidade do seu desenvolvimento,
sendo necessrio por vezes o encaminhamento para atividades de reabilitao e equiparao de
oportunidades, como parte da assistncia integral sade da criana com deficincia, como:
G Controle medicamentoso, interveno cirrgica, tratamento especfico na Neurologia, Fisiatria,
Ortopedia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Psiquiatria. ;
G Avaliaes e terapias especficas de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia
complementares investigao diagnstica, planejamento do programa de interveno com a
famlia e agentes de sade, apoio no processo de incluso em creche ou em outros equipamentos
sociais;
G Interveno teraputica especfica nos distrbios funcionais e estruturais (fsicos, mentais, emo-
cionais, sensoriais), como:
- Criao de situaes que favoream a aquisio de habilidades e preveno de deformidades
- indicao e adaptao de rteses, prteses e equipamentos assistivos
- indicao de cinesioterapia e terapia de integrao sensorial
- facilitar a independncia nas Atividades da Vida Diria ( AVD)
G Orientao aos cuidadores e agentes de sade sobre manuseio, posicionamento, atividades de vida
diria, recursos e adaptaes para o desempenho funcional da criana, preveno de agravos;
G Orientao, acompanhamento e desenvolvimento de projetos e aes de acessibilidade e incluso.
PARTE III
A Ateno ao Pr-Escolar
e ao Escolar
Os Fundamentos da Ateno
Integral Sade do
Pr-Escolar e do Escolar
GRUPO DE TRABALHO SMS - SADE DO ESCOLAR
G A ateno sade do pr-escolar e escolar deve ser integral. Assumir a sade integral do pr-esco-
lar e escolar, que estejam ou no na escola, significa englobar medidas de assistncia individual e
coletiva. O atendimento deve considerar a sade como qualidade de vida para alm do biolgico
e, neste sentido, as orientaes devem abordar os hbitos mais gerais de higiene, a alimentao, o
uso racional de medicamentos e considerar as questes ambientais.
G A existncia de servios especficos de atendimento apenas para as crianas que freqentam a esco-
la contrape-se universalidade do acesso, implicando a excluso de uma parcela significativa da
populao nessa faixa etria que, no nosso meio, j se encontra excluda do sistema educacional,
alm de constituir uma duplicao de servios e disperso de recursos.
G A participao da famlia fundamental na ateno integral sade do pr-escolar e escolar. A
qualidade do atendimento depende da participao da famlia em todas as etapas, desde a anam-
nese at o tratamento. Por isso, a escola enquanto local de aprendizagem, no um espao ade-
quado para atendimento individual sade de qualquer natureza.
G As aes coletivas de sade, desenvolvidas no espao escolar, bem como na comunidade, devem ser
de responsabilidade dos equipamentos de sade com a participao de outros setores de governo
e da comunidade.
G A promoo da sade no mbito escolar essencial. A escola um espao onde os alunos, pais e
professores tm a possibilidade de estabelecer relaes e vivenciar um dilogo com questes que
relacionam o tema qualidade de vida e sade, ambiente e cidadania.
G A sade, enquanto direito e qualidade de vida, deve ser assumida tambm pela rea da Educao
e estar contemplada no currculo, com abordagem interdisciplinar e contnua e no apenas nas
cincias fsicas e biolgicas, em momentos especficos ou em campanhas eventuais.
G Muitas aes dirigidas ao pr-escolar e escolar envolvem aspectos diversos, o que implica a neces-
sidade de polticas pblicas intersetoriais, com a participao de vrias secretarias de governo e de
setores da sociedade civil.
Atendimento da Criana Pr-Escolar e Escolar na Ateno Bsica
As aes de sade voltadas para as crianas dos 2 aos 10 anos de idade devem contemplar as novas
demandas de sade trazidas pela populao. Do ponto de vista da assistncia sade, a reduo dos agravos
infecciosos permitiu o surgimento de novos problemas de sade, relacionados aos aspectos do desenvolvi-
mento. A abordagem desses problemas possibilita criana alcanar um melhor desempenho no seu ambien-
te de vida, na famlia, na escola e na sociedade.
As consultas programadas na unidade j no precisam ser to freqentes. Pode-se propor que sejam
feitas consultas de avaliao, com nfase no desenvolvimento, entre os 3 e 4 anos de idade e entre os 6 e 7 anos.
A organizao de um cronograma diferenciado de atendimentos deve ser feita em funo das neces-
sidades de sade especficas de cada criana. H crianas que apresentam doenas recorrentes ou crnicas
(otites de repetio, asma) que necessitam de atendimentos mais freqentes. Elas podem ser captadas desde o
acompanhamento feito nos primeiros anos de vida ou a partir do atendimento de emergncia no Pronto
Socorro, nas visitas domiciliares feitas pelos ACS ou ainda serem encaminhadas pelos professores.
O fato de grande parte dessas crianas freqentarem escolas ou creches facilita a realizao de pro-
cedimentos voltados para a deteco de problemas de sade ou de aes com fins educativos. Assim, a tria-
gem de problemas visuais realizada por meio do Teste de Snellen mais fcil de operacionalizar quando feita
nos espaos prprios de convivncia da criana. Do mesmo modo as aes de sade bucal tem maior eficin-
cia quando realizadas em grupos (aes coletivas de sade bucal).
A unidade bsica de sade deve programar a organizao das aes coletivas de sade ocular, sade
bucal, sade ambiental, entre outras, levando em conta o territrio onde esses equipamentos se encontram. A
execuo dessas aes coletivas deve ser coordenada pela unidade bsica, que deve viabilizar a participao dos
outros setores sociais, principalmente da comunidade ligada ao equipamento onde as aes vo ocorrer.
O Desenvolvimento
da Criana de 02 a 10 anos
A criana dos 2 aos 6 anos de idade - O Pr-escolar
O
desenvolvimento da criana nessa faixa etria ganha novos contornos. Toda a experincia sensrio-
motora to explorada nos primeiros anos passa por um maior aprimoramento permitindo a aquisio
de novas habilidades. Trata-se de um perodo de tempo em que os ganhos motores vo se estabelecendo e as
aquisies do pensamento, linguagem e interao deflagram um processo cada vez maior de independncia e
autonomia da criana.
A velocidade de crescimento do pr-escolar menor do que a do lactente, o que se traduz em dimi-
nuio do apetite. Os familiares comumente ficam ansiosos e interpretam este fato como um problema de
sade e no como uma fase normal do processo de crescimento.
A suscetibilidade s infeces respiratrias e s doenas contagiosas ainda alta, mas menor que nos
2 primeiros anos de vida. O risco de acidentes aumenta significativamente, a partir da maior independncia e
interao social da criana.
Aos 2 anos, alm de andar, a criana j est correndo, pulando, subindo e descendo escadas sozinha.
Ela adquire um repertrio de aes muito variado para a explorao dos diferentes espaos. Comea a despir-
se e a ajudar no vestir, tenta alimentar-se com a colher e j mastiga com facilidade.
As possibilidades no uso da linguagem ampliam-se. A criana inicia o uso de frases, reconhece figu-
ras, aprende por imitao. J tem senso de posse dos objetos, contudo limita-se mais a brincar ao lado de
outras crianas, sem com elas interagir. a idade do explorar e do brincar.
No perodo dos 3 anos aos 6 anos, o progresso social mais acentuado. Vai ocorrendo uma transi-
o do individualismo para a participao em grupos maiores.
A criana est aprimorando as habilidades para o jogo construtivo, a brincadeira grupal e a drama-
tizao. uma poca de jogos simblicos, de brincadeiras "faz de conta", nas quais a criana encena persona-
gens e faz-se passar por outros. A curiosidade para os detalhes aumenta, a imitao vai cedendo espao para a
imaginao, a criatividade e para as brincadeiras de casinha, de super-heris, as conversas no telefone, os ami-
gos imaginrios. A solicitao pelas estrias acentua-se, com interesse por temas que contenham dados sobre
a sua vida.
O interesse pelo corpo ganha fora e a simbologia das experincias genitais muito rica nas brinca-
deiras. A criana comea a perceber o que o "eu" e o que o "outro", aparecem as interrogaes sobre as dife-
renas sexuais e a curiosidade sexual, precursora da curiosidade intelectual.
A noo de tempo vai se formando e ela comea a reconhecer os horrios de comer, tomar banho, ir
para a cama.
Embora o desenvolvimento dessas funes tenha regularidade neuromotora, ele no se organiza por
si s, mas depende das interaes vivenciadas com os adultos e outras crianas. Essa organizao psquica pos-
sibilita a elaborao simblica (falar de si, ser criativo na linguagem, pensar sobre si), que vai aumentando ao
longo desse perodo de vida. A capacidade de representao fundamental para a elaborao do pensamento,
e a criana j consegue prescindir da presena da me e dos objetos, podendo pensar e falar sobre eles, mesmo
na sua ausncia.
A criana est diante de vrias emoes e sentimentos intensos e contraditrios, que ela dever
aprender a administrar gradualmente, por meio do auxlio adequado dos pais e dos adultos com os quais con-
vive. Os pais precisam ouvir as crianas, dar espao para que expressem seus conflitos e sentimentos negati-
vos, propiciando a organizao de sua vida afetiva.
A criana dos 6 aos 10 anos de idade - O Escolar
A partir dos 6 anos, a criana passa a ter maior independncia nas atividades rotineiras do auto-cui-
dado: a alimentao semelhante a do adulto, ela se veste e maneja os acessrios com habilidade, vai ao
banheiro sozinha, toma banho sem ajuda.
A coordenao fina mostra-se bem desenvolvida: faz pequenas tarefas usando utenslios e ferra-
mentas, j recorta, cola, constri pipas.
Em torno dos 6 anos, ela j consegue adiar a realizao de um desejo em virtude da aceitao e com-
preenso das regras e limites, como tambm por levar em considerao o outro, suas prprias limitaes e
possibilidades.
Entre os 7 e 8 anos, o corpo volta a ter papel fundamental, as brincadeiras fsicas como pega-pega,
esconde-esconde, corridas e competies esto muito presentes. H uma grande agilidade motora grossa e
fina. Os trabalhos manuais so mais ricos nos detalhes. totalmente independente nas atividades de vida di-
ria (alimentao, higiene, vesturio, comunicao e locomoo).
O pensamento abstrato vai se incorporando s atividades. Pode somar, subtrair, compreender
melhor a relao de tempo e espao como fatos passados, lugares distantes. Tem maior habilidade em expri-
mir suas idias e pensamentos.
Aos 9 e 10 anos, a criana est apta para o pensamento crtico e comea a ter uma atitude mais cien-
tfica em relao aos fatos. Calcula tempo, planeja suas atividades. Pode ler livros do comeo ao fim. Passa a
ter interesse em pertencer a algum grupo independente da famlia, como amigos da vizinhana ou da escola.
Vai abandonando os brinquedos e comea a enriquecer-se as experincias entre os sexos.
Avaliao do Desenvolvimento
da Criana de 2 a 10 anos
N
a idade pr-escolar, pode-se avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor por meio de informaes for-
necidas pelos pais, ou melhor, pela prpria criana. Assim, deve-se perguntar aos pais o que a criana faz
habitualmente na sua rotina de vida, incluindo as atividades de lazer, ressaltando suas preferncias.
Conversando com a criana, pode-se verificar o estgio de aquisio da fala e a acuidade auditiva.
Em relao viso, quando houver condies, o profissional de sade poder realizar o teste de acuidade visual
com a tabela de Snellen para investigar a presena de ambliopia e avaliar a acuidade visual. Caso no seja pos-
svel necessrio encaminhar a criana para exame oftalmolgico, o qual deve ser feito at os 4 anos de idade.
Para as crianas que freqentam a pr-escola ou a escola essa avaliao deve ocorrer no ambiente escolar, pois
a atividade em grupo bem mais produtiva do que a aplicao individual do teste.
Solicitando-se criana para que tire a roupa, pode-se observar sua coordenao motora e equil-
brio, bem como sua adaptao vida social. Neste momento, possvel verificar a compreenso das ordens, o
grau de independncia, coordenao motora e adaptao psicossocial, isto , o quanto ela j consegue ter auto-
nomia para executar tarefas simples do seu cotidiano. comum que a criana pr-escolar ainda solicite algum
tipo de ajuda para uma dada tarefa. A recusa inicial no deve ser vista como incapacidade para realizar tal tare-
fa, pois pode ser decorrente de inibio ou timidez. Interagindo com o examinador, a criana vai fazendo o
que lhe solicitado, podendo-se assim, observar a coordenao motora ampla e fina, o equilbrio esttico e
dinmico, a noo de esquema corporal, numa simples atividade como subir na mesa de exame.
Retirar os sapatos e as meias requer um grau de desenvolvimento da coordenao motora que pode
ser constatado na consulta, pedindo-se criana para que retire os sapatos sozinha.
Para avaliar a memria global, visual e auditiva pede-se criana que descreva o seu programa favo-
rito de TV ou algum fato que tenha ocorrido na sua vida recentemente, um passeio, a chegada de algum, o
nascimento de um irmo. Procurar na conversa pedir detalhes que indiquem aspectos especficos da mem-
ria visual e auditiva.
Aos 7 anos, a avaliao do desenvolvimento pode ser feita por meio dos conhecimentos e habilida-
des j aprendidos/desenvolvidos. Assim, pedindo-se criana que descreva detalhadamente o que fez no dia
anterior, pode-se ter uma idia do que ela j capaz de fazer. Indaga-se tanto me como criana sobre a
vivncia escolar, obtendo-se informaes sobre o grau de alfabetizao j alcanado e o relacionamento com
os colegas e a professora.
A descrio do dia anterior, indicando detalhes visuais e auditivos permite avaliar a memria global,
visual e auditiva. Outra possibilidade solicitar criana que cante uma msica, ou diga o nome dos jogado-
res do seu time. Caso essas perguntas no faam sentido para uma determinada criana escolher outras per-
guntas a serem feitas.
Por vezes, com crianas mais tmidas, a aproximao com o profissional de sade pode ser facilita-
da pela oferta de papel e lpis para a criana escrever, desenhar e conversar a respeito dos seus desenhos.
Estabelecendo o dilogo com o paciente, o profissional procura identificar os conceitos de tamanho, tempo,
espao, distncia e quantidade, por meio de perguntas relacionadas ao cotidiano da criana. Exemplificando:
pode-se perguntar pelo tamanho da casa, especificando se a casa grande ou pequena e se longe ou perto da
escola. Pode-se tomar como referncia a prpria famlia para se fazer perguntas, tais como se o irmo
ou irm menor ou maior, quantas pessoas tm na casa, se o pai alto ou baixo...enfim, a criatividade
do profissional deve encontrar perguntas adequadas para que a criana possa expressar os conceitos j
incorporados. Assim, a participao ativa da criana durante a realizao da anamnese possibilita ave-
riguar a sua ateno, memria, audio, formas de comunicao e capacidade de interao social.
Quando houver suspeita dos familiares ou do profissional em relao acuidade auditiva da
criana, essa avaliao dever ser complementada por especialistas. Em relao viso aos 7 anos, o teste
de Snellen deve ser repetido para identificar vcios de refrao.
Na continuidade da consulta, ao solicitar criana para retirar as roupas sozinha e deitar na
maca de exame, podem ser avaliados o equilbrio esttico e dinmico e a coordenao motora, assim
como a capacidade de entender e realizar ordens simples. Durante o exame fsico habitual, possvel
analisar a atitude da criana em relao ao profissional e a interao me-criana.
Esta uma abordagem semiolgica bsica da avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
durante a consulta de rotina. Quando houver suspeita de comprometimento do sistema nervoso, h
necessidade da realizao de exame neurolgico mais detalhado, com manobras especficas.
A Criana com
Dificuldades Escolares
O
encaminhamento de crianas da escola para a unidade bsica de sade, com queixas referen-
tes a problemas na escola, ainda bastante freqente no nosso meio. Em geral, so problemas
de comportamento ou de mau rendimento. No primeiro caso, problemas disciplinares so enca-
minhados para que sejam resolvidos por meio do atendimento com psiclogos ou neurologistas.
Quanto ao mau rendimento, busca-se encontrar uma causa orgnica que justifique as dificuldades
apresentadas pela criana.
O despreparo dos profissionais de sade quanto natureza dos problemas escolares, muitas vezes,
faz com que diagnsticos clnicos ou psicolgicos sejam feitos, rotulando a criana como doente. preciso,
portanto, entender o que realmente se passa na escola e na famlia e avaliar adequadamente a criana. Como
na maioria das vezes no h problemas orgnicos ou de desenvolvimento, o papel do profissional de sade
deve ser no sentido de reafirmar a normalidade da criana.
Muitas vezes, crianas mais agitadas e, principalmente, sem limites no comportamento so rotula-
das como tendo hiperatividade ou dficit de concentrao de causa neurolgica. A tendncia encaminhar de
imediato essas crianas para o psiclogo, que busca ento o neurologista, para afastar leses neurolgicas.
Essas crianas tm em comum a apresentao de comportamentos inadequados para o que se espera na esco-
la. Na grande maioria das vezes, esses comportamentos expressam, na verdade, a inadequao da escola em
lidar com as diferenas das crianas. Alm, disso a inadequao da escola pode se manifestar na dificuldade
em manter a ateno da criana. Outras vezes, esses comportamentos so produto da falta de limites no
ambiente domiciliar.
Crianas rotuladas com dficit de ateno ou mesmo com hiperatividade so capazes de passar horas
em frente ao computador, principalmente, quando diante dos jogos eletrnicos, que se caracterizam pela
necessidade de grande ateno. Assim, antes de encaminhar para outros profissionais ou nveis de ateno cabe
ao profissional de sade avaliar a criana.
Avaliao da criana com queixa de dificuldade escolar
importante ouvir diretamente a criana durante a consulta. Muitas vezes so necessrias entrevistas
isoladas com os pais e a criana. fundamental entender que, estando diante de uma queixa cujos determi-
nantes so essencialmente scio-pedaggicos, o modelo mdico de investigao diagnstica e teraputica, cen-
trado no indivduo e no orgnico, bastante limitado e inadequado. Portanto, o profissional de sade deve
ampliar sua forma de abordagem. Alm disto, a abordagem de uma queixa que envolve aspectos to amplos
no se esgota em uma nica consulta.
Cada criana que no aprende, o faz por uma determinada razo que pode envolver mltiplos fato-
res e que deve ser identificada. Os determinantes scio-pedaggicos da dificuldade escolar vo interagir com
histrias especficas de vida. Ou seja, as formas de interao de cada criana com os diferentes fatores que
atuam no aprendizado nica e assim deve ser apreendida.
Apresenta-se uma sugesto de roteiro de anamnese e de avaliao das grandes reas do desenvolvi-
mento, enfatizando-se a importncia do roteiro ser adaptado a cada situao particular.
Anamnese
A anamnese deve ter por objetivo o conhecimento da criana, incluindo o seu meio familiar e esco-
lar. A queixa de dificuldade escolar deve ser desdobrada em uma histria. Um bom indicador da percepo do
problema por parte dos pais identificar se uma queixa espontnea destes ou se a criana vem consulta por
encaminhamento da escola.
A histria dever identificar quando o problema foi inicialmente percebido; quais as razes identifi-
cadas pelos pais que poderiam ter sido desencadeantes; as atitudes tomadas pela escola e pelos pais; a evolu-
o e os tipos de dificuldades apresentados; os recursos utilizados e as condutas adotadas.
O interrogatrio sobre os diversos aparelhos permite explicitar queixas orgnicas que podem inter-
ferir no dia-a-dia do escolar. A identificao de doenas crnicas, que impliquem tratamentos prolongados,
deve se acompanhar de esclarecimentos sobre o modo como a doena e seu tratamento so percebidos pela
criana e famlia, alm das repercusses sobre a rotina escolar. Chama-se ateno para os diagnsticos de asma
brnquica, doena reumtica, convulses, diabetes, cardiopatia e neoplasia. preciso lembrar que essas doen-
as no necessariamente comprometem o desempenho escolar.
Nos antecedentes pessoais, recuperar dados da gravidez e do parto realmente importantes. A refe-
rncia a uma anxia neonatal no autoriza relaes lineares simplistas de causa-efeito com as dificuldades
escolares. Intercorrncias mais srias no parto e perodo neonatal, eventualmente, podero ter seqelas, cuja
superao estar condicionada pelas condies posteriores de vida.
Quando h histria de numerosas internaes anteriores, apesar de este fato necessitar de maiores
estudos, acredita-se que os efeitos psicolgicos da separao me-filho durante a hospitalizao possam de
alguma forma, interferir no modo como a criana se relaciona com o aprendizado em diferentes setores. Alm
disto, o papel de criana "doente", "fraca", decorrente deste fato, pode repercutir na forma de percepo da
criana no s pela escola como pelos pais, comprometendo os processos de interao e desenvolvimento.
Informaes sobre os hbitos alimentares, nesta idade, mais do que esclarecimentos sobre a nutrio
da criana do uma idia da dinmica de relacionamento dos pais com a criana, principalmente em relao
s prticas de disciplina e colocao de limites. Estes dados refletem o tipo de educao adotado na famlia.
Os antecedentes mrbidos familiares revelam as relaes da criana com histrias de doena ou
morte na famlia. A presena de queixas de dores recorrentes em familiares prximos pode induzir o mesmo
tipo de queixa na criana, que passa a assumir um comportamento de "doente".
O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) pregresso deve ser analisado luz dos processos de
interao e das situaes concretas de vida.
A escolarizao anterior da criana deve ser recuperada em todos os seus aspectos. Abaixo indicam-
se algumas das informaes mais importantes a serem obtidas:
G A escolaridade anterior da criana quando se iniciou, como foi preparada a entrada na escola e
qual a reao da criana; o desempenho escolar anterior; nos casos em que ocorre mudana de com-
portamento em relao escola investigar fatores temporalmente relacionados;
G Identificar mudanas freqentes de professores;
G O relacionamento com professores e colegas e com as normas disciplinares da escola;
G Opinio da criana sobre a escola e o estudo;
G Caracterizar o rendimento escolar: identificar se h realmente mau rendimento ou apenas expecta-
tivas exageradas da famlia; se h dificuldades reais, em que reas so mais ntidas;
G Composio familiar, nvel de instruo, atitudes em relao escola e professores, valorizao de
atividades intelectuais, reao familiar s dificuldades da criana; desempenho escolar dos irmos e
atitudes dos pais em relao a cada filho em particular; expectativas quanto ao futuro dos filhos;
G Tipo de escola, relacionamento famlia-escola, conflitos de valores entre pais e escola;
G Opinio da professora ou orientadora pedaggica sobre a criana e as dificuldades que apresenta.
No processo de conhecimento do escolar com o qual se lida, fundamental saber como o seu dia-
a-dia. Para tanto, pede-se criana que descreva um dia comum, relatando todas as atividades que costuma
fazer, onde e com quem. Como se ver, estes dados so importantes na avaliao do estgio de desenvolvi-
mento da criana.
As caractersticas de personalidade e temperamento da criana, os comportamentos adotados, as ati-
vidades preferidas vo permitindo conhec-la e avali-la melhor. A sexualidade tambm reflete as relaes
familiares, ou seja, o modo como a famlia lida com as questes sexuais favorecendo ou bloqueando o desen-
volvimento da criana.
Finalmente, pretende-se um conhecimento maior das relaes intrafamiliares, das caractersticas do
ncleo familiar e das formas de insero da criana neste ncleo.
A postura da criana durante a consulta mais um dado para o conhecimento e avaliao do seu
desenvolvimento. A desenvoltura com a qual se afasta dos pais e se locomove no consultrio, a habilidade em
se despir e posteriormente vestir-se e calar-se, as relaes de dependncia que manifesta com a me, so ele-
mentos valiosos na compreenso da criana.
Exame fsico
O exame fsico, incluindo a avaliao neurolgica, geralmente um procedimento que adiciona pou-
cas informaes quelas obtidas pela anamnese; entretanto, deve ser sempre realizado.
Avaliao do Desenvolvimento
O profissional de sade tem condies de, pela avaliao de situaes habituais vivenciadas pelo
escolar, caracterizar o seu desenvolvimento. Dificilmente, um teste de QI poder fornecer mais dados do que
a prpria histria de vida da criana. Alm disso, os testes intelectuais existentes foram idealizados e padroni-
zados em crianas pertencentes aos estratos superiores da sociedade, muitas vezes em outros pases. O desen-
volvimento de cada criana processa-se segundo o tipo de experincias vivenciadas, as quais so determinadas
pelos valores sociais, culturais e histricos do grupo a que pertence. Esses valores fazem com que, em deter-
minado meio, certas capacidades e habilidades sejam mais valorizadas que outras e, portanto, sejam mais esti-
muladas. Assim, apesar de uma mesma base antomo-fisiolgica, o desenvolvimento cognitivo pode se expre-
sar de formas diferentes, segundo o direcionamento realizado pelo contexto de vida da criana. Aceitar como
dado absoluto a avaliao de qualquer criana por um teste padronizado em determinadas condies, em um
grupo social especfico, em um espao geogrfico e temporal concreto, significa ignorar diferenas funda-
mentais entre populaes diferentes; significa ainda aceitar a noo de superioridade intelectual de uma
comunidade sobre outra, de um grupo tnico sobre outro.
Em termos prticos, no se pode exigir o mesmo desempenho, em um teste que utilize lpis e papel,
em duas crianas, uma acostumada a brincar com esse material e outra que s raramente usa um lpis. Avaliar
a criana atravs das suas prprias atividades habituais , antes de tudo, respeitar essa criana. Pode-se discu-
tir se a forma de expresso do desenvolvimento da criana adequada s necessidades para a escolarizao.
Porm, para que esta criana desenvolva seu potencial importante, entre outras coisas, que a escola a respei-
te em sua individualidade, seu ritmo de aprendizagem e seu desenvolvimento anterior.
Prope-se que, em vez de testes e questes padronizados, geralmente enfatizando "o que a criana
no sabe", a avaliao ocorra sob a perspectiva inversa: a valorizao de "o que a criana j sabe". Em termos
concretos, significa perguntar criana suas atividades, brincadeiras, jogos, responsabilidades, isto , conhe-
cer um pouco seu contexto de vida, preferncias e gostos.
A partir dessas informaes, o profissional de sade pode avaliar as capacidades e habilidades. O pro-
fissional de sade deve conhecer as diferentes fases do desenvolvimento, suas caractersticas principais e as ida-
des correspondentes, e ser capaz de abandonar regras e tabelas rgidas e avaliar cada criana em sua indivi-
dualidade. Por exemplo, uma criana que conte uma histria ou um passeio tem boa memria; que obedece a
uma seqncia de ordens simples tem memria imediata, compreenso e relao temporal; quando inventa
brincadeiras, constri pequenos brinquedos ou desenha, tem criatividade e atividade motora fina; quando
anda de bicicleta, sobe em rvores, tem boa coordenao motora, equilbrio e esquema corporal desenvolvido.
Desta forma, se a criana sabe construir uma pipa, dispensvel avaliar sua coordenao motora fina por meio
de desenhos (cpias de imagens simples, como cruz, figuras geomtricas). Deve ficar claro que no se trata de
87 PARTE III A ATENO AO PR-ESCOLAR E AO ESCOLAR
propor outros instrumentos de avaliao, ou seja, perguntar se sabe andar de bicicleta, se sabe fazer uma pipa,
abordagem to viciada quanto os testes aqui criticados.
A proposta , partindo-se das funes neurolgicas bsicas que se pretende avaliar, procura-se iden-
tificar situaes na vida da criana que para a sua realizao exijam a maturao destas funes. Por exemplo,
para avaliar a memria global, memria auditiva, audio, fala, entre outras, podem ser utilizadas situaes
como fazer compras corretamente sem necessidade de listas escritas, cantar uma msica, contar um desenho
ou novela da televiso. Para lidar com dinheiro fundamental a presena de raciocnio aritmtico, fato que
negado quando se afirma que uma criana habituada a passar troco em barraca de feira no tem tal racioc-
nio por no conseguir realizar as operaes formais na sala de aula. Por outro lado, para saber o valor do
dinheiro, necessrio um conhecimento anterior e uma prtica com ele. Portanto, o saber lidar com dinheiro
s pode ser utilizado na avaliao do raciocnio aritmtico quando existe o conhecimento prvio. Da mesma
forma, se uma criana no costuma fazer compras, este dado no significa uma "incapacidade" ou "imaturi-
dade" sua.
A mesma diferenciao deve ser feita entre a percepo do esquema corporal (lateralidade) e o saber
denominar direita e esquerda.
So apresentadas, a seguir, algumas situaes freqentes na vida das crianas e as capacidades e
habilidades correspondentes, como exemplos concretos, para que se apreenda mais facilmente a proposta
aqui apresentada. importante ressaltar que a avaliao das diversas reas se superpe constantemente,
sendo separada por itens apenas para facilitar a compreenso.
1. MEMRIA
a) Global
G sabe fazer compras corretamente (sem necessidade de listas escritas);
G descreve um passeio, contar uma histria;
G relata como vai para a escola ou para casa.
b) Visual
G reconhece smbolos visuais presentes em sua vida, como cor ou outra caracterstica do carro
da famlia ou nibus que usa com freqncia;
G sabe desenhar;
G identifica cores.
c) Auditiva
G reconhece sons, msicas de que gosta, canta uma msica;
G obedece a uma seqncia de ordens simples.
2. RACIOCNIO ARITMTICO
G identifica os numerais, nmero de irmos;
G sabe contar, fazer contas;
G sabe lidar com dinheiro, compras, troco.
3. RELAO ESPACIAL
G na conversa (durante a consulta) emprega conceitos de em cima, embaixo, ao lado, dentro,
fora, sair, entrar, longe, perto (criar situaes na conversa que propiciem o aparecimento des-
tes conceitos).
4. ESQUEMA CORPORAL
G anda de bicicleta, carrinho de rolem;
G pula corda, amarelinha;
G anda em cima de muro, sobe em rvores;
G tem noo de lateralidade direita/esquerda (no se trata de denominar, mas perceber a dife-
rena).
5. RELAO TEMPORAL
G na conversa aparecem conceitos de: antes, durante, depois, dia, semana, ms. Por exemplo, em relao
data de aniversrio, festas, horrio da escola, refeies, irmos mais velhos e mais novos etc.
G ritmo: quando tem o conceito de velocidade: mais rpido versus mais lento (por exemplo, cor-
rer versus andar); se sabe assobiar, batucar, cantar, tocar qualquer instrumento.
6. TAMANHO, FORMA, CORES
Atravs de objetos de casa ou do consultrio observar:
a) tem conceito de igual versus diferente
G maior, menor, igual;
G mais leve, mais pesado.
b) sabe diferenciar formas geomtricas: crculo, quadrado etc. (no se trata de denominar, o que
requer conhecimento prvio, mas perceber igualdades e diferenas).
c) sabe identificar cores
G se a criana no conhece o nome das cores, verificar se discrimina cores iguais e diferentes.
7. COORDENAO MOTORA E EQUILBRIO
G usa preferencialmente situaes de brinquedo;
G anda de bicicleta, sobe em rvores, joga bola, corre, nada;
G faz/empina pipa ou quadrado;
G desenha, monta brinquedos de armar ou quebra-cabeas.
Avaliao da Audio e Fala
reas especficas como a audio e fala podem ser avaliadas razoavelmente pelo profissional de
sade, sem necessidade de tcnicas e instrumentos sofisticados. Em relao fala, deve se lembrar da existn-
cia de diferentes padres e normas lingsticas no Brasil, segundo regies geogrficas e sociais, para no diag-
nosticar como distrbios de fala uma linguagem socialmente aceita e difundida. Se nenhum mtodo simplifi-
cado se iguala audiometria completa, as reaes da criana a sons e rudos, sua linguagem e compreenso de
ordens permitem identificar os casos em que a avaliao especfica est indicada.
Os itens relacionados a seguir so apenas exemplos de questes que auxiliam no "screening" da audi-
o e fala. A partir destes exemplos, deve-se buscar as situaes, dentro da vivncia da criana, que permitam
uma avaliao mais adequada.
1. AUDIO
- Apresenta reao a barulhos:
G latido, avio, buzina, carro (reconhece som do carro do pai?)
G campainha de telefone;
G campainha ou palmas percebe? Chama a me para atender?
- Atende o telefone.
- O modo como a criana assiste TV e escuta rdio.
- Reconhece os sons (msica e outros) dos programas que gosta (quando est longe vem cor-
rendo assistir).
- Tem compreenso (diferenciar de obedincia, distrao etc.);
G atende a ordens verbais no acompanhadas por gestos (utilizar situaes agradveis para a
criana, como "v buscar os sapatos para passear");
G atende a chamados.
Esta avaliao feita durante toda a consulta, observando-se como a criana responde s per-
guntas feitas.
Em caso de dvida, tentar conversar de costas para a criana (para que no ocorra leitura labial).
2. FALA
G Fala de forma inteligvel
- outras pessoas entendem o que a criana fala (exceto me e irmos muito ligados);
- consegue fazer compras sem lista escrita;
- consegue contar histrias ou alguma experincia anterior (passeio, novela, filme ou dese-
nho na TV, brincadeira etc.) para o examinador.
G Apresenta trocas ou omisses de letras
- diferenciar de padres scio-culturais, como "brusa" por blusa, "crube" por clube.
G Se a criana j estiver alfabetizada, pedir para ler palavras simples.
G Em caso de dvida, pedir para a criana repetir palavras soltas, estando de costas para o exa-
minador. O examinador deve dizer as palavras em voz baixa, pausada, montona (sem entona-
es). Exemplos: faca/vaca pente/dente dado/pato etc.
G Se a criana no conseguir falar corretamente, apresentar os pares (ex.: faca-vaca, faca-faca, vaca-
vaca), pedindo para dizer se so palavras iguais ou diferentes.
G Fala grupos consonantais: prato, Brasil, frente, clara, blusa, macarro etc.
G Pedir me que traga algum caderno da criana.
A partir dessa avaliao pode-se reconhecer que a capacidade de aprender "as coisas da vida" est
presente, isto , a capacidade cognitiva da criana est preservada e o que preciso ser visto porque essa
criana no aprende "as coisas da escola". Reafirmar a normalidade da criana e sua auto-estima a funo
maior do profissional de sade diante dessas crianas. Entender porque a criana no est aprendendo na esco-
la funo da escola.
A Incluso de Crianas com
Necessidades Especiais
LUCILA FALEIROS NEVES
SIOMARA ROLLA CHEN
N
este pequeno enunciado esto contidos importantes conceitos que podero ajudar na compreenso da
abordagem que estamos dispostos a desenvolver em relao s crianas com deficincia fsica, men-
tal, visual, auditiva, mltipla, transtornos globais do desenvolvimento e outras que, por suas condies atpi-
cas de danos ou doenas, enfrentam limitaes no desempenho de suas atividades e restries na sua plena
participao em funo de estruturas sociais que no contemplam a diversidade humana.
Assim, necessidades especiais devem ser consideradas como necessidades de equiparao de
oportunidades para a garantia de incluso de todas as pessoas com suas diferenas e singularidades aos bens
e servios da comunidade.
Diferentemente do processo de integrao social em que a insero depende exclusivamente das
condies pessoais para participar, ou seja, da capacidade pessoal mxima para se adaptar s demandas sociais
da maneira que elas se impem, a incluso constitui-se num processo bilateral pelo qual as pessoas exclu-
das, deficientes ou no, e a sociedade buscam em parceria, melhorar suas condies, equacionar problemas,
decidir sobre propostas e aes para garantir oportunidades de participao para todos.
A Resoluo 37/52 da Assemblia Geral da Organizao das Naes Unidas - ONU, 1982,
aprovou o Programa de Ao Mundial para as Pessoas com Deficincia "cuja finalidade promover medidas
eficazes para a preveno da deficincia, para a reabilitao e a realizao dos objetivos de igualdade e parti-
cipao plena das pessoas deficientes na vida social. Isto significa oportunidades iguais s de toda a popula-
o e participao eqitativa na melhoria das condies de vida resultante do desenvolvimento social e eco-
nmico".
Em 1990, a Resoluo 45/91 da Assemblia Geral da ONU, "implementa e muda o foco do
Programa de Ao Mundial para Pessoas com Deficincia passando da nfase da conscientizao para a ao,
com o objetivo de se concluir com xito uma sociedade para todos no ano de 2010 e atender mais ade-
quadamente a numerosa demanda por servios de assistncia e apoio". Isto est de acordo com o eixo da carta
de Ottawa de criao de ambientes saudveis, no somente do ponto de vista fsico, mas de promotor de opor-
tunidades.
As aes de sade a serem implementadas em relao s pessoas deficientes envolvem necessaria-
mente os seguintes aspectos:
1. Preveno nos nveis primrio, secundrio e tercirio
2. Intervenes especficas de reabilitao e equiparao de oportunidades
3. Incluso
E so os diferentes nveis de alcance de cada uma destas aes que iro garantir a construo de um
sistema de ateno integral sade da pessoa com deficincia.
1. Preveno de deficincias: definida como a adoo de medidas destinadas a impedir que se
produza deficincia fsica, mental ou sensorial (preveno primria), ou impedir que as deficincias, quando
j se produziram, tenham conseqncias fsicas, psicolgicas e sociais negativas (nvel secundrio). ONU 1993
Dados da Organizao Mundial de Sade OMS, apontam que 50% das deficincias so evitveis
no mbito da preveno, tendo em vista as seguintes aes:
a) promoo de sade
- cuidado pessoal e do ambiente, educao sobre acidentes domsticos e de trnsito, estmulo e
cuidados na atividade fsica, suporte contra a violncia, acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento
b) proteo especfica
- imunizao contra doenas transmissveis, medidas de controle de doenas endmicas, supor-
te nutrio adequada
c) deteco precoce
- testes de acuidade visual, triagem auditiva, avaliaes funcionais das habilidades sensrio-
motoras, avaliao psicolgica
d) preveno de incapacidades
- orientar sobre posicionamento adequado, manuseio e facilitao nas atividades da vida diria
alimentao, vesturio, higiene,
- favorecer a aquisio de novas habilidades neuropsicomotoras,
- realizar avaliao clnica e intervenes teraputicas,
- apoiar as famlias no processo de incluso da criana com deficincia.
2. Acessibilidade ao tratamento/reabilitao e a equiparao de oportunidades
A Declarao Universal dos Direitos da Criana - ONU, 1959 aponta que: " criana incapacitada
fsica, mental ou socialmente sero proporcionados o tratamento, a educao e os cuidados especiais exigidos
pela sua condio peculiar".
Reabilitao: conceituada como processo teraputico de durao limitada com objetivos defini-
dos de potencializar habilidades e proporcionar meios, de modo a favorecer que a pessoa alcance um nvel
fsico, mental e/ou social funcional, para que possa modificar a prpria vida em direo a maior autonomia
e independncia. Incluem-se medidas destinadas a compensar a perda de uma funo ou uma limitao fun-
cional e outras destinadas a facilitar a insero ou reinsero social. ONU, 1993.
Igualdade de oportunidades: definida como processo mediante o qual o sistema geral da socie-
dade o meio fsico e cultural, a habitao, o transporte, os servios sociais e de sade, as oportunidades de
educao e de trabalho, a vida cultural e social, inclusive as instalaes esportivas e de lazer torna-se acess-
vel para todos. ONU, 1993.
Considerando estas duas dimenses propomos:
a) Servios descentralizados e equipes de reabilitao (Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Fonoaudiologia, Psicologia) incorporados na rede de servios de sade para diagnstico, avalia-
o funcional das capacidades motora, sensorial e psicolgica, interveno interdisciplinar para
crianas com necessidades especiais e apoio s famlias no manejo com as especificidades da defi-
cincia.
b) Acesso tecnologia assistiva (ajudas tcnicas)
Esse processo consiste na informao, indicao, acesso e adaptao de equipamentos, produtos e
sistemas que propiciem a melhora ou manuteno das habilidades das crianas com limitaes funcionais,
reduzindo incapacidades e facilitando a realizao de atividades da vida diria e da vida prtica nos diversos
domnios do cotidiano.
O Decreto n 3298 de 20 de dezembro de 1999, que regulamenta a Lei federal n 7.853 de 24 de outu-
bro de 1989, dispe sobre a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia
no Captulo da Equiparao de Oportunidades e inclui a concesso de rteses, prteses, bolsas coletoras e
materiais auxiliares como equipamentos que fazem parte da assistncia integral sade e reabilitao, com-
plementando o atendimento, aumentando as possibilidades de independncia e incluso. Considera ainda,
ajudas tcnicas, as prteses auditivas, visuais e fsicas, as rteses que favoream a adequao funcional, equi-
pamentos de mobilidade, de cuidado e higiene pessoal necessrios para facilitar a autonomia e a segurana,
utenslios adaptados para o trabalho, adaptaes ambientais e outras.
c) Oficinas e grupos de atividades que potencializem as oportunidades de envolvimento na comu-
nidade minimizando as desvantagens sociais decorrentes da restrio e limitao na participao
social da criana com deficincia.
3. Apoio incluso de crianas com necessidades especiais no ensino regular
A Declarao de Salamanca -UNESCO, 1994 pode ser considerada um marco no compromisso com
a Educao para Todos, reconhecendo a necessidade e a urgncia de ser o ensino ministrado, no sistema
comum de educao, a todas as crianas, jovens e adultos com necessidades educativas especiais. A experin-
cia acumulada neste sentido mostra que uma rede de apoios intersetoriais ainda necessria para um pro-
cesso de incluso de qualidade.
Para a implementao de tais aes propomos:
a) Suporte teraputico interdisciplinar criana e cuidadores
b) Recursos de tecnologia assistiva como:
- Sistemas de Comunicao Suplementar e/ou Alternativo -SCSA , Libras, Braille, Programas de
Informtica adaptados
- Recursos pticos (lupas, lentes, grandes telas de impresso, sistema de aumento e contraste para
leitura).
- Adaptao do ambiente fsico escolar e entorno (rampas, elevadores, corrimo, piso diferencia-
do, banheiros ampliados, barras de apoio, guias).
- Materiais adaptados para vida independente (ponteiras de cabea, engrossador e alas para
lpis, caneca, colher, teclados, cadeiras com apoios adaptados)
- Auxlios de mobilidade e adequao postural no sentar "Seating" (cadeiras de rodas e sistemas
de apoio e segurana em cadeiras)
c) Parcerias na capacitao e acompanhamento de professores, profissionais da sade e cuida-
dores para o manejo das diferentes necessidades das crianas para a incluso
d) Fruns de discusso tcnica intersecretarial e intersetorial sobre concepo e estratgias nos
processos de incluso, acessibilidade no transporte e equiparao de oportunidades
e) Reunies clnico-institucionais sobre os processos de incluso
f) Oficinas teraputicas de crianas com necessidades especiais e outras para promoo do acolhi-
mento, interao, respeito e aprendizagem com o diferente
g) Grupos de atividades comunitrias com enfoque nas diferentes condies de participao e
diversidade humana.
A Preveno do Uso,
Abuso e Dependncia
de Drogas em Crianas
LUCIANA GONALVES
FRANCISCO CORDEIRO
L
idar com os problemas decorrentes do uso, abuso e dependncia de lcool e outras drogas uma das priori-
dades da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, no Projeto Cabea Feita. O objetivo desse projeto
abordar a questo do uso de lcool e outras drogas de maneira ampla, sob a perspectiva da sade pblica, respei-
tando os direitos humanos dos usurios.
A preveno primria com articulaes intersetoriais realizada por meio de aes educativas e aes
que tentam restringir o acesso s bebidas alcolicas. A preveno secundria prev estratgias de reduo de danos,
deteco precoce de abuso de lcool na ateno bsica e melhora da ateno nos servios de emergncia. Ainda,
est sendo planejada a reorganizao e a expanso da rede especializada de tratamento aos dependentes.
O uso de drogas, incluindo lcool e tabaco, tem prevalncia diferenciada na sociedade brasileira, de
acordo com a condio social, faixa etria, razes para o uso, entre outras caractersticas da populao. O uso
de drogas um fenmeno multi-causal. Poucas pesquisas epidemiolgicas sobre este tema incluem a faixa et-
ria at os 10 anos de idade e seus resultados so preocupantes, porque as crianas esto cada vez mais preco-
cemente includas nestas estatsticas. O levantamento realizado pelo CEBRID (Centro Brasileiro de
Informaes sobre Drogas Psicotrpicas), em 1997, com 15.503 estudantes de 1 e 2 graus em 10 capitais bra-
sileiras, revela que o uso inicial de drogas bastante precoce para estes jovens, uma vez que 51,2% deles, com
idade entre 10-12 anos, j fizeram uso na vida de lcool; 11% usaram tabaco; 7,8% solventes; 2% ansiolticos
e 1,8% j utilizaram anfetamnicos.
Com relao ao uso freqente (seis ou mais vezes no ms), tambm se constatou o predomnio de lcool
e tabaco. O consumo destas substncias, de maneira freqente, uma realidade para 15% e 6,2% dos estudantes,
respectivamente. A seguir aparecem os solventes e a maconha, utilizados freqentemente por 1,3% e 1,1% dos
estudantes; o uso de ansiolticos e anfetamnicos foi citado por 0,7% dos entrevistados, enquanto que 0,4% refe-
renciaram o uso freqente de cocana. As drogas mais comumente usadas por crianas e adolescentes em situao
de rua so o tabaco (uso dirio de 71% em So Paulo), os inalantes (24,5% em So Paulo), a maconha e o lcool
(6,5% em So Paulo); seguidas da cocana e derivados nas capitais do Sudeste do pas (6% em So Paulo). Segundo
a mesma pesquisa, os inalantes e a maconha foram as drogas iniciais, tendo muitas crianas relatado que comea-
ram a us-las antes dos oito anos de idade.
As aes prioritrias para lidar com esta questo devem ser de cunho preventivo, alm de contemplar
servios de tratamento para crianas. As estratgias de preveno tm um papel fundamental, pois o risco de expe-
rimentao de drogas aumenta medida que avana a idade, por isso, recomenda-se que as intervenes preven-
tivas sejam iniciadas antes dos 10 anos de idade.
importante que seja promovida a capacitao dos professores para lidar com esse assunto dentro
do espao escolar. Orientar os alunos em relao ao uso de droga e suas possveis conseqncias e encaminh-
los aos servios de sade quando necessrio devem ser atribuies de todo corpo tcnico da escola. Estes obje-
tivos so comuns ao enfoque assumido pelo projeto das Escolas Saudveis.
Dessa faixa etria, a escola um parceiro fundamental. Admitindo-se que a maioria das crianas
desta faixa etria est na escola durante boa parte do tempo, a abordagem preventiva ao uso de drogas deve
estar integrada no dia-a-dia escolar. Quaisquer aes devem ser baseadas na idia de "qualidade de vida" e no
em informaes sobre os efeitos das drogas ou mesmo na abordagem que tem como lema a "guerra s dro-
gas" que j se provou contraproducente. Ressaltar um estilo de vida sem o uso de drogas, oferecer outras ati-
vidades prazerosas (esportivas, culturais), entre outras idias, devem constar nas aes dirigidas s crianas.
Por outro lado, para as crianas que esto na rua e sem contato com a escola, deve-se ter estratgias
diferenciadas, quanto abordagem e intervenes no prprio local onde elas vivem, privilegiando o enfoque
de reduzir os danos decorrentes do uso de drogas. Sob o mesmo ponto de vista (de ir ao encontro dessas crian-
as em seus espaos, seja a rua, seja a escola), trabalham as equipes do Programa de Sade na Famlia. O aces-
so aos domiclios abre a possibilidade de identificar demandas que podem estar escondidas e, conseqente-
mente, no-tratadas. Como porta de entrada privilegiada do sistema de sade, os profissionais do PSF podem
fazer a abordagem inicial, orientar e encaminhar para outros nveis de ateno, se necessrio.
Ainda que seja pequeno o nmero de crianas que necessite assistncia, a disponibilidade de trata-
mento para essa faixa etria especfica imperativa. necessrio que se tenha conhecimento especfico sobre
a ao das drogas e conhecimento para uma abordagem inicial.
Para a compreenso do uso de substncias necessrio entender a complexa relao entre fatores que
afetam o incio e a continuao do uso. Uma maneira a anlise dos aspectos negativos e positivos relacionados
ao uso de drogas e a avaliao dos fatores protetores e de vulnerabilidade que influenciam o uso de substncias.
Substncias psicoativas
So substncias que quando consumidas afetam a maneira que as pessoas se sentem, pensam, vem,
cheiram e se comportam. Podem ser produtos naturais, medicinais ou industriais. Algumas so legais (lcool
e cigarro) e outras ilegais (maconha, cocana e crack).
Padres de uso de substncias psicoativas e suas conseqncias
O padro de uso de substncias determinado pelo preo, disponibilidade das substncias, predis-
posio pessoal e situao de uso.
Intoxicao: um estado temporrio que segue o uso de substncias com alterao de comporta-
mento e percepo, os efeitos dependem da substncia utilizada e da susceptibilidade do indivduo. Uma pes-
soa intoxicada (overdose) tem maior risco de ter convulses e morte sbita. Tem maior chance de se envolver
em acidentes, violncia e sexo inseguro.
Uso prejudicial ou abuso: um padro de uso que resulta em problemas fsicos ou mentais. Nem
sempre os problemas so decorrentes da intoxicao. Padres de uso experimental ou ocasional tambm
podem acarretar problemas.
Dependncia: um padro no qual o usurio tem desejo intenso de consumir a substncia e no
consegue controlar o uso. O uso da substncia torna-se uma atividade central no cotidiano e, a longo prazo,
aumenta a tolerncia, isto , a mesma quantidade de droga provoca efeito menos intenso. O consumo dessas
drogas continua apesar dos prejuzos observados.
Abstinncia: sinais e sintomas relacionados falta da substncia que era utilizada regularmente.
Crianas e adolescentes raramente tm sndrome de abstinncia. As sndromes de abstinncia mais graves so
de lcool e sedativos porque podem provocar convulses e delrios.
O papel das drogas psicoativas
As crianas usam substncias psicoativas para acrescentar ou resolver situaes em suas vidas.
Problemas como falta de recreao, isolamento social, tdio, problemas com a famlia, medo, solido so mini-
mizados pelas sensaes oferecidas pelas drogas. O uso de drogas pode ser uma diverso, faz com que as crian-
as se sintam ligadas a um determinado grupo, diminui dor e medo, alivia sentimentos depressivos, facilita o
sono e em alguns momentos pode dar coragem para atos agressivos ou ilegais.
O uso de drogas por crianas pode ter conseqncias fsicas como desnutrio, maior chance de
sofrer acidentes, convulses e infeces. Conseqncias psicolgicas so restrio de interesses, mudana de
estilo de vida, depresso, alteraes de memria e concentrao, dificuldade de aprendizagem.
A famlia e a comunidade tambm sofrem conseqncias do uso de drogas pela criana, como aban-
dono de responsabilidades, desentendimentos, agressividade verbal e fsica, realizao de atividades ilegais
para manter o hbito, maior susceptibilidade a acidentes, envolvimento no trfico, entre outras.
Como avaliar o comportamento das crianas
Existem seis esferas que necessitam de avaliao:
G Situaes que geram estresse
G O modo como so vistas as drogas
G Efeitos no comportamento
G Capacidades e habilidades das crianas
G Vnculos
G Estrutura do indivduo e recursos de ajuda disponveis
Quanto mais fatores de risco estiverem presentes na vida de determinadas crianas, maior o risco de
comear, intensificar e manter o uso de drogas. E quanto mais fatores de proteo presentes, menor a chance das
crianas se envolverem em comportamentos de risco. Devem ser avaliados fatores de risco e de proteo de cada
criana e planejar como aumentar os fatores de proteo e como diminuir os fatores de risco.
1. SITUAES QUE GERAM ESTRESSE
As situaes que mais comumente geram estresse em crianas podem ser facilmente observveis (pre-
sena de alguma deficincia fsica, situaes de violncia, ms condies de moradia) ou podem ser mais sutis
(abuso emocional, trauma). Quanto maior o estresse, maior a chance da criana recorrer ao uso de drogas. Outros
exemplos de situaes de estresse so: morte dos pais, acidentes, abuso fsico ou sexual, pobreza, dificuldades psi-
colgicas, falta de acesso escola e ao lazer, mudana de cidade, problemas de relacionamento com amigos.
2. O MODO COMO SO VISTAS AS DROGAS
Uma pessoa tem maior chance de usar determinada droga se essa droga for considerada normal no
meio onde vive. Drogas legais so mais utilizadas que drogas ilegais. Quanto mais fcil for obter uma droga,
maior a chance de ser usada (lcool, tabaco, solvente). O preo da droga influi no uso, quanto mais barata,
mais fcil de ser usada. Por isso crianas usam lcool, solventes e crack. Propagandas de bebidas alcolicas e
cigarro estimulam o uso dessas substncias pelos jovens. A apresentao do uso de drogas positivamente em
filmes, desenhos e livros aumenta a normalizao do uso. A aceitao da comunidade em relao a determi-
nada droga tambm um fator importante. Vrias crianas moram em regies onde produo e venda de
determinada droga importante para a comunidade como um todo. Os traficantes so considerados proteto-
res de algumas comunidades e so modelos de pessoas bem sucedidas. Drogas que so importantes na cultu-
ra da regio geralmente so consideradas normais. O lcool utilizado para celebrar ocasies especiais, o que
faz com que seu uso seja considerado normal. Ao decidir se usa ou no determinada substncia, uma pessoa
vai observar o comportamento das pessoas mais prximas e semelhantes.
3. EFEITOS NO COMPORTAMENTO
O efeito da substncia depende do usurio, da substncia e da situao. Alm das diferenas de ao
das drogas, os usurios tm diferentes condies fsicas e de estado emocional, variadas expectativas em rela-
o ao uso e experincias prvias que influenciam no efeito obtido. As caractersticas do ambiente, tais como
o local de uso, o clima do momento e as expectativas do grupo so fatores importantes.
4. CAPACIDADES E HABILIDADES
So competncias fsicas, psicolgicas, sociais, morais e vocacionais necessrias para lidar com as
demandas do cotidiano. So necessrias vrias estratgias para que uma pessoa aprenda a lidar com estresse,
como por exemplo: procurar apoio de outras pessoas, afastar-se de situaes perigosas, lidar com problemas
de sade. Quanto maior a habilidade de uma criana para lidar com o estresse, menor a chance do uso de
droga diante de problemas.
5. VNCULOS
Os indivduos estabelecem ligaes com pessoas, animais, objetos e instituies. Ter pelo menos um
vnculo afetivo intenso e a sensao de ser aceito importante para o desenvolvimento da auto-estima.
Crianas tm maior chance de no iniciar ou de abandonar o uso de drogas quando tm vnculo afetivo inten-
so com pessoas que no usam.
6. ESTRUTURA DO INDIVDUO E RECURSOS DE AJUDA DISPONVEIS
A estrutura interna da criana e os recursos usados para satisfazer necessidades fsicas e emocionais
interferem na busca ou no das drogas. Recursos ou estrutura interna so: inteligncia, capacidade de traba-
lhar, educao, religio, otimismo, senso de humor. Recursos externos so: informao, famlia, amigos, edu-
cadores, modelos de comportamento positivos, organizaes da comunidade, escolas, igrejas, servios sociais,
servios de sade, atividades de recreao.
Preveno
O termo preveno geralmente associado atuao nas escolas para crianas e adolescentes. Em
relao preveno, h consenso de que somente oferecer conhecimento no resulta em alterao de com-
portamento. A discusso sobre o uso abusivo de lcool e drogas deve estar includa no currculo e ser feita por
quem j tenha um bom vnculo com os alunos, como colegas ou professores. Estudos que avaliam a eficcia e
efetividade das medidas de preveno mostram resultados positivos, que no se mantm com o decorrer do
tempo. Portanto, essas medidas devem ocorrer de maneira mais contnua e sistemtica. Fatores que podem
dificultar a implementao e adoo de projetos de preveno devem ser avaliados desde o incio, como recur-
sos humanos, capacitao de pessoal, custos, espao fsico, tempo necessrio para implementao. Outro fator
essencial a institucionalizao e o financiamento contnuo do projeto.
Programas educativos do tipo "Diga no s drogas" no so realistas e por mais que se deseje a abs-
tinncia total para as crianas e jovens, eles continuaro experimentando drogas. Por isso, programas preven-
tivos devem fornecer informaes realistas. Se, por exemplo, a mensagem "droga mata" veiculada em deter-
minado programa, provavelmente gerar descrdito entre os jovens, pois eles podem j ter presenciado vrias
situaes de uso de droga no associadas morte ou a problemas graves de sade. Programas educativos
devem levar em considerao a capacidade e autonomia dos jovens para tomar decises. A diferena entre uso,
abuso e dependncia deve ficar clara. Deve ser salientada a importncia da moderao e do cuidado com a
situao em que se decide usar alguma droga.
A promoo da sade mental deve sempre estar focalizada em mudanas de atitudes, como a redu-
o de preconceitos e a desestigmatizao das doenas mentais. Atividades de promoo de sade mental
incluem:
G desenvolver programas com nfase na interao das crianas com os pais, que melhorem a quali-
dade das relaes interpessoais, desenvolvimento emocional, cognitivo e fsico;
G fortalecer as capacidades dos indivduos e comunidades;
G promover mudanas sociais para apoiar a sade mental;
G ajudar indivduos e grupos expostos a situaes particularmente estressantes, visando diminuir
conseqncias negativas para sade;
G promover a noo de identidade social da comunidade;
G promover a integrao e apoio de grupos sociais.
Aes preventivas do uso de drogas em crianas
1. MEDIDAS GERAIS
Intervenes preventivas com crianas pr-escolares que demonstraram bons resultados so basea-
das em currculos com aprendizagem ativa e intensa participao dos pais, aumentando a ligao entre a vida
escolar e a vida familiar. O desenvolvimento do pensamento crtico e da auto-estima fundamental para a pos-
tura da criana diante das drogas.
2. MEDIDAS ESPECFICAS
A escola deve aumentar o conhecimento sobre drogas, inserindo o tema no currculo e no seu coti-
diano. Para crianas, inicialmente, a informao deve ser dada sobre medicamentos, lcool e cigarro, pois so
as drogas que elas tm disposio. As crianas podem discutir o uso de lcool na sua famlia, quais os fato-
res sociais e ambientais que influenciam no uso. A escola precisa ter uma poltica bem definida para casos de
uso de lcool e drogas dentro da escola. Faltas, expulses, suspenses so indesejveis, uma vez que crianas
que no freqentam a escola tm risco maior de consumir droga. Ateno especial deve ser dada s crianas
que no conseguem cumprir os acordos, mantendo-se sempre o sigilo.
3. ORIENTAO PARA OS PAIS
Todo apoio deve ser dado aos pais para que possam ter discusses abertas com os filhos. A partici-
pao dos pais nos eventos da escola contribui para aproxim-los da criana e de sua vida escolar. Guardar
bebidas alcolicas em local de difcil acesso e no permitir que crianas bebam e fumem em casa. Os pais pre-
cisam ter conscincia de que o seu comportamento e atitudes so modelo para os filhos. A facilidade de aces-
so ao cigarro, aos medicamentos e solventes pode propiciar o seu uso.
PARTE IV
Aes Especficas no
Cuidado da Criana
O Cuidado com a Viso:
LIGIA SANTOS ABREU CALIGARIS, ERICA VIGIANE BICUDO
DENISE CALVO COSTA, SONIA MARIA LAGOA
A
viso a capacidade que o olho tem de perceber o universo que o cerca. Esta capacidade depende da ao
coordenada entre o globo ocular, seus anexos e o crebro. O aparelho visual continua seu desenvolvi-
mento aps o nascimento da criana, completando sua maturao por volta dos 8 anos de idade. nesta
poca que a viso, resultante de um processo de aprendizado, atinge seu mximo. A sade ocular est rela-
cionada diretamente s condies gerais de sade da populao.
Aspectos do desenvolvimento da funo visual e das estruturas oculares:
Recm-nascido
30 semanas de idade gestacional
G apresenta reao pupilar luz
40 semanas de idade gestacional
G ao nascer, olhos normalmente fechados
G pupilas contradas e fotofobia moderada
G percebe o rosto da me a 20 cm de distncia
G chora sem lgrimas
G a cor dos olhos mais clara porque a ris tem menos pigmento
G segue objetos deslocados vagarosamente na horizontal
G acuidade visual de 20/400
G discerne objetos de alto contraste
1 ms
G reao pupilar luz bem desenvolvida
2 meses
G fixao bem desenvolvida
G acompanha objetos na vertical
G pisca em resposta a ameaas visuais
3 meses
G acomodao e convergncia semelhantes s do adulto
G campo visual de 60 graus
G olha para as mos
6 meses
G movimentos oculares so mais rpidos e precisos com deslocamento da cabea
G campo visual de 180 graus
G sensibilidade ao contraste bem desenvolvida
1 ano
G coordenao da ateno visual com a atividade motora
G discriminao de objetos e pessoas
G acuidade visual 20/60
2 anos
G acuidade visual 20/30
3 anos
G desenvolvimento anatmico do olho se completa
5 anos
G acuidade visual prxima de 20/20 (1,0)
G viso de profundidade
G aptido para leitura
6 anos
G acuidade visual 20/20 (1,0)
G maturao do sistema visual
8 anos
G globo ocular do tamanho de adulto
Aes de promoo e preveno sade ocular
Os ndices de afeces oculares apresentados pelas crianas apontam para a necessidade de inter-
veno, tanto na preveno primria, como na preveno secundria (pela deteco e tratamento precoces da
ambliopia, das ametropias e de outras anormalidades).
Na preveno primria, concentram-se as aes destinadas a prevenir infeces e acidentes oculares,
alm de outros problemas oftalmolgicos. Ressalta-se a importncia dos seguintes aspectos:
G cuidados com a higiene (lavagem do rosto) e alimentao balanceada
G uso adequado de medicamentos oftalmolgicos
G imunizaes: para a sade ocular so particularmente importantes as vacinas anti-sarampo e anti-
rubola
G preveno de acidentes oculares: os traumatismos so considerados como uma das causas princi-
pais da perda da viso, sendo causa de cegueira bilateral e monocular em 18% e 50% respectiva-
mente. Os acidentes na infncia so mais comuns na faixa etria de 5 a 15 anos, sendo 75% das vti-
mas do sexo masculino e a ocorrncia de acidentes pode ser reduzida em 70% com medidas pre-
ventivas (uso do cinto de segurana, criana no banco traseiro dos automveis, entre outras).
G reconhecimento de sinais e sintomas de distrbios da viso (aproximar objetos do rosto, prurido
ocular, entre outros).
Na preveno secundria esto envolvidas as aes de deteco e tratamento precoces de distrbios
oculares. A deteco feita pela observao do olho e do comportamento da criana pelos pais, professores,
agentes comunitrios de sade ou qualquer pessoa que conviva com a criana e tambm pela medida da acui-
dade visual.
preciso estar atento ao tamanho, brilho, cor e transparncia das diversas estruturas do olho. fun-
damental o exame do olho, bem como do comportamento das crianas em relao viso. Devem ser obser-
vadas as seguintes estruturas: plpebras (se h assimetria da fenda palpebral), conjuntivas (se esto claras),
escleras (cor), crneas (transparncia), ris, pupilas (simetria, opacidade).
Quanto ao comportamento das crianas, as manifestaes variam conforme a etapa de seu desen-
volvimento e com o grau de deficincia da acuidade visual existente. Dessa forma, durante o atendimento o
profissional de sade deve observar se a criana:
G aos 2 meses, reage a estmulos luminosos (chora, e demonstra incmodo com foco de luz) e se as
plpebras esto constantemente fechadas ou s se abrem raramente.
G aos 3 meses, ergue a cabea e demonstra interesse pelo ambiente a sua volta.
G de 4 a 6 meses, converge ou diverge para os lados o olhar, se os olhos tremem com freqncia, se
h dificuldade para reconhecer a me, se expressa alegria ou espanto na presena de estranhos
ou se existe interesse da criana por objetos do seu ambiente.
G de 7 a 15 meses, existe dificuldade para engatinhar ou andar e se esbarra freqentemente em
mveis e objetos.
G de 2 a 5 anos, se a criana apresenta irritabilidade, agitao, quedas freqentes, insegurana em
brincadeiras externas, assiste televiso muito prxima tela e aproxima objetos ao olho para
melhor poder enxergar.
G de 6 a 12 anos de idade, se ocorre o aparecimento de fadiga visual aps leitura ou escrita,
G na adolescncia, geralmente se manifesta a miopia e observa-se dificuldade para enxergar objetos
situados a distncia e letras no quadro negro em sala de aula.
Exame Ocular Pelo Mdico
O mdico deve realizar os seguintes exames:
No recm-nascido e at os 3 meses:
G exame do reflexo vermelho - feito com a criana sentada no colo da me em ambiente de penum-
bra para provocar dilatao pupilar. Para realizar este teste utiliza-se um oftalmoscpio porttil,
colocando-se o disco de enfoque do aparelho no zero; o mdico olha atravs da pupila da criana
com o aparelho a uma distncia de cerca de 30 a 40cm. O aspecto normal observar um claro
avermelhado na pupila. Opacidades nos meios transparentes do olho (crnea, cristalino e vtreo)
aparecem escuras contra o claro vermelho.
G reflexo luminoso da crnea para identificar qualquer desvio ocular. Uma luz colocada a 30 cm de
distncia e direcionada aos olhos da criana verificando-se a simetria do reflexo luminoso nas
pupilas.
G exame externo para identificar qualquer anomalia estrutural.
De 6 meses a 2 anos:
G exame do reflexo vermelho
G reflexo luminoso da crnea
G ocluso alternada de cada olho (feita com o polegar do examinador). Quando h ambliopia o beb
reage ocluso de um dos olhos.
G fixao e seguimento de objetos
Fatores De Risco Para Doenas Oculares
Uma anamnese detalhada importante para saber se necessrio encaminhar o recm-nascido (RN)
para um exame oftalmolgico. Assim, devem ser examinados pelo oftalmologista todos os RN com:
G histria familiar de erros de refrao importante, retinoblastoma, cegueira familiar, estrabismo,
catarata congnita, glaucoma congnito
G filhos de mes diabticas
G histria de infeces congnitas confirmadas
G histria de trauma de parto
G histria de permanncia em oxigenoterapia
G prematuros com peso de nascimento abaixo de 1500g.
Vale ressaltar, por sua importncia, as seguintes doenas:
CATARATA CONGNITA
A catarata congnita aparece em 0,4% dos recm nascidos. Pode ser causada por infeco (rubola,
caxumba, herpes, sfilis, toxoplasmose ou CMV), por anomalias cromossomais (trissomia do 21, 13 ou 18), por
105 PARTE IV AES ESPECFICAS NO CUIDADO DA CRIANA
distrbios metablicos (hipoglicemia, sndrome de Alport, deficincia de galactose transferase), por herana
gentica ou sndromes sistmicas. Para preveno da ambliopia, a catarata deve ser operada o mais precoce-
mente possvel. Se a criana no for operada no primeiro ano de vida, a cirurgia no trar mais benefcios
criana, sendo a cegueira irreversvel.
O diagnstico pode ser feito pelo reflexo vermelho com o auxlio do oftalmoscpio direto. Essa ava-
liao deve ser feita pelo pediatra em todos os recm-nascidos e se houver opacificao, a criana deve ser
encaminhada ao oftalmologista imediatamente.
GLAUCOMA CONGNITO
O glaucoma congnito ocorre por elevao da presso intraocular devido a anomalias estruturais do
segmento anterior, com incidncia de 0,02% dos RN. Os sinais clssicos do glaucoma congnito so lacrime-
jamento, fotofobia, blefaroespasmo. H aumento do globo ocular, megalocrnea, edema corneano e dano ao
nervo ptico. Aqui tambm o encaminhamento precoce fundamental.
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
A retinopatia da prematuridade (ROP) uma doena que ocorre em prematuros e afeta vasos da
retina em desenvolvimento. Resulta em shunts vasculares, neovascularizao e, nas formas mais graves, em
descolamento tracional de retina, por isquemia local. A maioria das ROP involui sem seqelas. A tecnologia
recente tem aumentado a sobrevida de prematuros com baixo peso, o que aumentou a incidncia de ROP.
Vrios estudos apontam a idade gestacional (IG) e o peso ao nascer como fatores de risco para o
desenvolvimento de ROP. Prematuros abaixo de 1250g de peso ao nascer e com menos de 28 semanas so
especialmente vulnerveis. Embora a oxigenioterapia seja reconhecida como um fator de risco para o desen-
volvimento de ROP, no h consenso em relao durao e concentrao de oxignio necessrias ao desen-
cadeamento desse agravo. recomendado que um exame inicial de fundo de olho seja realizado em prema-
turos abaixo de 1500g, aps 4-6 semanas do nascimento e, se nenhum sinal de ROP for observado, repetir-se
o exame em 1 ms.
AMBLIOPIA
A ambliopia a falta do desenvolvimento da acuidade visual uni ou bilateral sem que haja alteraes
estruturais detectveis. Ela causada por estrabismo, altas ametropias, anisometropias (diferena de 2 ou mais
dioptrias entre os olhos) e por privao visual (catarata).Sua prevalncia na populao de 2,0 a 2,5%. causa
de cegueira prevenvel e sua preveno de fcil operacionalizao em termos de sade pblica.
ESTRABISMO
O estrabismo a perda do paralelismo entre os dois olhos. Pode ser causado por ametropia ou alte-
rao dos msculos externos oculares. A criana estrbica, qualquer que seja a idade do aparecimento do des-
vio ocular, deve ser encaminhada ao oftalmologista para evitar a ambliopia. Sua correo no visa somente o
aspecto esttico, mas tambm o restabelecimento da viso binocular.
CONJUNTIVITES NEONATAIS
Diagnstico diferencial:
G Oftalmia gonoccica do recm-nascido: Aparece entre o 3 e 5 dia ps-natal. O agente etiolgico
a bactria Neisseria gonorrhoeae e a contaminao se d no canal de parto. uma conjuntivite
aguda, geralmente bilateral, com edema palpebral intenso, edema conjuntival e secreo purulen-
ta em grande quantidade. Pode ocorrer perfurao corneana. A preveno desta conjuntivite se faz
com o Mtodo de Cred Decreto n 9713 de 19 de abril de 1977, que dispe sobre a instilao
obrigatria de nitrato de prata a 1% nos olhos dos recm-nascidos.
G Conjuntivite qumica: Aparece dentro das primeiras horas aps a instilao de nitrato de prata a
1%. Apresenta-se como um quadro leve, auto-limitado com durao de 24 a 36 horas, no neces-
sitando, portanto, de tratamento.
G Conjuntivite de incluso do recm nascido: Seu agente etiolgico a Chlamydia tracomatis, apare-
ce do 3 ao 10 dia aps o nascimento. A infeco se d no canal de parto e est geralmente asso-
ciada a otite e pneumonia. Apresenta-se com secreo muco-purulenta e hiperemia conjuntival.
G Conjuntivites virais: aparecem nas duas primeiras semanas de vida e caracterizam-se por hipere-
mia ocular com pouca secreo. No caso da infeco ser causada pelo Herpes vrus, ocorre um qua-
dro palpebral e corneano.
G Conjuntivites bacterianas: ocorrem aps o 5 dia de vida. A intensidade da hiperemia conjuntival
e a quantidade da secreo purulenta variam conforme a bactria.
OBS: Qualquer que seja a etiologia da conjuntivite, as secrees devem ser retiradas com gua filtra-
da ou fervida e fria, no devendo-se utilizar gua boricada.
OBSTRUO DE VIAS LACRIMAIS
uma obstruo congnita da vlvula do saco nasolacrimal que se resolve espontaneamente em 90%
das crianas at 1 ano de vida. Manifesta-se por lacrimejamento e secreo constantes do olho acometido.
Pode haver associao com infeco de vias lacrimais ( dacriocistite).
A desobstruo cirrgica indicada quando os episdios de dacriocistite so freqentes ou quando
a obstruo persiste aps o primeiro ano da criana. At ento orienta-se massagem sobre o saco naso-lacri-
mal.
Pr-Escolar e Escolar
A partir dos 2 anos:
G observar o globo ocular e anexos
G realizar o teste de acuidade visual com tabela de Snellen aps 3 anos de idade. Este teste no deve
ser realizado por mdico, para no ficar a falsa impresso de que a criana passou por uma con-
sulta oftalmolgica.
Os sinais de alerta de distrbios visuais para encaminhamento ao oftalmologista so:
a) criana que esfrega os olhos com freqncia
b) desvio dos olhos ao olhar para longe e/ou perto
c) inclina o rosto para o lado
d) fecha um dos olhos na presena de luz forte
e) desconforto luz
f) segura objetos muito prximos ao rosto
Em crianas maiores que 2 anos observar se:
g) piscam mais que o usual
h) tm as plpebras avermelhadas
i) desenvolvem freqentemente inflamaes nas plpebras
j) queixam-se de dor nos olhos
Distrbios oculares mais freqentes em pr-escolares e escolares
A Sade Ocular tm como objetivos desenvolver aes de promoo, de preveno de doenas e
recuperao da sade ocular nas crianas.
Os problemas oculares devem ser detectados e tratados o mais precocemente possvel para serem
maiores as possibilidades de recuperao. Estudos mostram que dentre as crianas que freqentam escolas,
25% apresentam algum tipo de distrbio visual, sendo que 18% so ametropias (vcios de refrao) e 7% so
problemas como conjuntivites, acidentes oculares e outras anormalidades.
A acuidade visual a capacidade de percepo da forma e contorno dos objetos e sua medida per-
mite uma avaliao do funcionamento do olho. Para medir a acuidade visual, aplica-se o teste de Snellen em
crianas a partir de 3 anos, desde que bem preparadas e familiarizadas com ele. Qualquer pessoa adequada-
mente treinada pode aplic-lo com boa eficcia, no devendo, entretanto, ser realizado por mdicos pelo
motivo explicado anteriormente. Este um teste de triagem e as crianas com alteraes devem ser encami-
nhadas ao oftalmologista para que o diagnstico e a conduta sejam dados.
Os distrbios oculares mais freqentemente encontrados nesta idade so: ametropias, estrabismo e
ambliopia, j referidos anteriormente.
As ametropias ou vcios de refrao (miopia, hipermetropia e astigmatismo) so os problemas oftal-
molgicos mais freqentes nos escolares. Entre os sinais e sintomas encontrados em uma criana com ame-
tropia no corrigida temos cefalia aps esforo visual, hiperemia ocular, blefarite como tambm desinteres-
se pelas atividades de leitura ou esporte.
Nesse grupo etrio, as aes coletivas da sade ocular realizadas no municpio de So Paulo so:
1. Teste de Acuidade Visual (TAV)
O teste de Acuidade Visual realizado com a tabela de Snellen, de acordo com as normas do
Programa de Sade Ocular. Atualmente, recomenda-se o teste nas seguintes situaes:
a. crianas ingressantes na 1 srie das escolas de ensino fundamental;
b. crianas com 4 anos de idade, matriculadas nas Escolas Municipais de Educao Infantil (EMEI)
e nas creches;
c. crianas cursando qualquer srie, com idade superior a 4 anos, que apresentem queixa de proble-
mas visuais;
d. crianas no matriculadas em creches ou escolas aos 4 anos de idade e, em qualquer idade, quan-
do apresentem queixas visuais,.
A realizao do teste de Snellen na Prefeitura Municipal de So Paulo uma prtica de longa data,
sendo feita nas escolas e creches municipais.
Desde 1998 a Prefeitura do Municpio de So Paulo e o Ministrio da Educao em parceria com o
Conselho Brasileiro de Oftalmologia vm realizando a Campanha Nacional de Reabilitao Visual "Olho no
Olho", que consiste no teste de acuidade visual nas crianas da primeira srie do ensino fundamental, con-
sulta oftalmolgica e doao de culos para as crianas que necessitarem.
2. Realizao de consultas, exames complementares, cirurgia e fornecimento de lentes
corretoras, quando necessrio.
3. Capacitao de equipes de sade e pessoal para primeiros socorros em acidentes ocu-
lares.
4. Vigilncia de tracoma
Tracoma uma ceratoconjuntivite causada pela bactria Chlamydia tracomatis. uma doena cr-
nica, recidivante e cuja gravidade depende principalmente da freqncia dos episdios de reinfeco e da
associao com conjuntivites bacterianas. No incio aparece como conjuntivite folicular. Estes folculos
podem regredir ou formar cicatrizes, que ao coalescerem provocam entrpio e triquase. Os clios ao tocarem
a crnea provocam lceras que ao cicatrizarem deixam opacidades podendo levar cegueira. O tracoma est
associado s precrias condies de vida da populao.
O tracoma de notificao compulsria, como agravo inusitado em todo o Estado de So Paulo. A
suspeita da ocorrncia de casos da doena deve ser imediatamente comunicada ao responsvel pela Vigilncia
Epidemiolgica. Os procedimentos esto normatizados no manual sobre tracoma publicado pelo CVE.
Procedimentos a serem realizados quando do diagnstico de um caso de tracoma:
G Preenchimento da ficha epidemiolgica;
G Visita domiciliar deve ser realizada para todos os casos novos e faltosos ao agendamento;
G Realizao da busca ativa em escolas e creches deve ser sistemtica nos locais onde existe a suspei-
ta de tracoma
A Conquista de um
Sorriso Bonito
CARLOS ALBERTO ADDE, MARCIA WALTER DE FREITAS, MUNIRA
YOUSSEF BARGIERI, REGINA AUXILIADORA DE AMORIM MARQUES
D
o nascimento maturidade, a boca representa a forma de contato com o mundo e com as pessoas. atra-
vs dela que as pessoas se nutrem, expressam seus sentimentos e se comunicam.
Em todas as fases da vida, a sade bucal indispensvel para a sade geral. Os dentes so importan-
tes para uma boa mastigao, e so elementos fundamentais para a pronncia das palavras (fonao), alm de
interferirem na esttica.
Os dentes so rgos vivos, formados por tecidos mineralizados (esmalte, dentina, cemento) que lhes
conferem resistncia, e por tecidos no mineralizados (polpa), atravs dos quais so transmitidas as sensaes
de temperatura e dor.
O desenvolvimento dos dentes
Ao nascimento, podemos identificar a boca como uma das primeiras formas de contato do recm
nascido com o mundo. atravs dela que o beb percebe o mundo sua volta.
Por volta dos seis meses de vida, irrompe na cavidade bucal o primeiro dente, marcando o incio da
dentio decdua ou "de leite", como mais conhecida. H crianas que j nascem com dentes e, em outras,
eles podem aparecer at depois de um ano de idade, sem que isto represente qualquer problema. Esta denti-
o estar completa em torno de 2 anos e meio a 3 anos de vida. Nesta primeira dentio, quando completa,
devero estar presentes 20 dentes decduos, sendo 4 incisivos, 2 caninos e 4 molares, para cada um dos arcos
dentais. A dentio decdua desempenha o papel de fator estimulante no crescimento e desenvolvimento oro-
facial, sendo importante na manuteno do espao e como guia para a erupo dos dentes permanentes.
Dos 3 aos 5 anos, poucas alteraes dentrias fisiolgicas acontecem. A dentio decdua est com-
pleta. Dos 5 anos e meio aos 7 anos podem irromper na cavidade bucal os primeiros dentes permanentes, atrs
dos ltimos dentes decduos, no havendo a necessidade de que algum dente de leite tenha "cado". muito
importante que os pais estejam atentos para este fato, uma vez que estes dentes so permanentes e esto muito
vulnerveis aos ataques cidos dos microorganismos presentes na placa bacteriana, principal responsvel pela
doenas bucais.
Os dentes decduos comeam a esfoliar ("cair") em torno de seis anos e vo sendo substitudos por den-
tes permanentes at por volta de 12 anos. Nesta idade a criana dever ter 4 incisivos, 2 caninos, 4 pr-molares e
4 molares, em cada arco dental. A dentio permanente ir se completar por volta dos 18 anos de idade quando
erupcionam os terceiros molares ou dentes do "siso" ou "dentes do juzo", como costumam ser conhecidos.
Principais Problemas de Sade Bucal
Crie, gengivite, traumatismos dentais e, atualmente, fluorose so os problemas de sade bucal mais
comuns na infncia.
importante que os pais sejam orientados a cuidar da sade bucal de seus filhos, uma vez que
os microorganismos que iro colonizar a cavidade bucal dessa criana, juntamente com restos de alimen-
to, determinam o aparecimento da placa bacteriana, principal responsvel pelas doenas bucais, em qual-
quer fase da vida, at mesmo quando no se tem dentes.
A placa bacteriana um depsito que se forma e se acumula sobre os dentes e mucosa bucal.
Quando sofre calcificao, a partir dos sais de clcio e fsforo, presentes na cavidade bucal, d origem ao
clculo dental ou "trtaro".
A placa e o clculo so os fatores determinantes das duas doenas bucais de maior importncia,
em qualquer fase da vida: a crie e a doena periodontal.
Crie
A crie , sem dvida alguma, a principal responsvel pela destruio dos dentes. causada pelo
acmulo de placa bacteriana, por hbitos pessoais de higiene e dieta inadequados.
Em sua fase inicial, a crie se apresenta sob a forma de uma mancha branca opaca, prxima
gengiva, podendo evoluir com colorao varivel, entre amarelo claro, marrom e preto. Essas manchas
so um sinal de desmineralizao dos dentes, ou seja, o incio de uma leso de crie. Se no forem inter-
ceptadas podem evoluir para a cavitao e destruio de todo o dente. Em crianas de 0 a 3 anos, quan-
do a crie ocorre em vrios dentes ao mesmo tempo e de forma grave e destrutiva, identifica-se o que se
chama de crie rampante ou " crie de mamadeira", associada ao elevado consumo de acar, quer pelo
uso do leite de vaca, quer pelo uso de chupetas adoadas com acar ou mel. A dor um sintoma nor-
malmente associado crie. Quando em fase inicial, restrita parte mais externa dos dentes, sob a forma
de mancha ou mesmo j cavitada, no h dor. A sensibilidade dolorosa aparece quando a dentina, tecido
subjacente ao esmalte, foi atingida. Assim, importante que se faa uma avaliao profissional peridica
da cavidade bucal para que se identifiquem as leses de crie ainda na fase de mancha branca, quando
ela ainda pode ser tratada, conservando-se ao mximo a estrutura natural dos dentes, sem a necessida-
de de restauraes.
Gengivites
A inflamao das gengivas outra alterao comum na infncia, decorrente do acmulo de placa
bacteriana. As gengivas se apresentam muito vermelhas, pode ocorrer sangramento provocado ou espon-
tneo, pode haver mau hlito, mas habitualmente no h dor. O quadro reversvel com a remoo da
placa bacteriana, por meio da escovao e do uso do fio dental.
Traumas: Quedas/Fraturas Dentais
Acidentes domsticos, durante as brincadeiras ou a prtica de esportes e crises convulsivas so as
causas mais comuns de traumatismos dento-faciais.
A preveno desses acontecimentos est relacionada diretamente aos cuidados com a criana.
importante reduzir ao mximo os riscos de acidentes nos quais a criana possa sofrer traumatismos na
boca. necessrio que haja vigilncia de todas as suas atividades. No caso de fratura ou avulso do dente
recomenda-se que o responsvel coloque o fragmento dentro de um recipiente com leite ou soro fisiol-
gico, temperatura ambiente, e leve-o juntamente com a criana ao dentista, o mais rpido possvel.
Quando no houver fratura, mas existir mobilidade do dente, ou seja, o dente parece estar solto na boca,
ou mesmo em choques violentos sem danos aparentes, a criana deve ser encaminhada ao dentista para
que se verifique uma possvel fratura na raiz.
Fluorose
A fluorose uma alterao irreversvel dos tecidos duros dos dentes, provocada por intoxicao
crnica pelo flor, quando este on usado por via sistmica em concentraes acima das indicadas para
a preveno da crie dentria. Isto pode acontecer quando se utilizam duas vias sistmicas de flor, como
por exemplo consumo da gua de abastecimento pblico fluoretada em nveis timos associada aos denti-
frcios fluoretados, quando a criana engole o creme dental, ou onde se desconhecem os teores de flor da
gua ingerida. Esta alterao ocorre durante a formao dos dentes e mais comum na dentio perma-
nente. Ocorre em vrios graus podendo levar a prejuzos estticos e funcionais, dependendo de sua gravi-
dade.
Clinicamente pode ser identificada pela presena de opacidade do esmalte e, nos casos mais gra-
ves, de manchas escuras e at eroses, em dois ou mais dentes homlogos, guardando simetria.
Cuidados Com os Dentes: Controle da Placa Bacteriana, Uso do Flor
A preservao da integridade dos tecidos dentais e de uma boa sade bucal dependem basica-
mente da incorporao de medidas de higiene da boca e do controle da dieta, desde os primeiros dias de
vida da criana.
As orientaes descritas a seguir podero ser transmitidas por todos os profissionais que aten-
dam a criana e em especial pelos agentes comunitrios de sade durante suas visitas domiciliares, assim
como em atividades em grupo nas unidades ou em outros espaos sociais.
Dieta
Para evitar as leses de crie e as gengivites recomenda-se que, aps a ingesto de alimentos que
contenham acar, seja feita a higiene bucal. importante lembrar que o mel tambm cariognico. O
consumo de carboidratos refinados, principalmente dos acares, deve ser feito de forma disciplinada e
racional, de preferncia sob a forma de sobremesa, garantindo a limpeza da boca a seguir.
Recomenda-se aumentar gradativamente a consistncia dos alimentos oferecidos criana, esti-
mulando dessa forma a mastigao, para que se promova um bom desenvolvimento das estruturas oro-
faciais.
Chupetas, Mamadeiras
As chupetas e bicos de mamadeira devem ter formato e tamanho adequado boca do beb. Os
mais indicados so os ortodnticos. importante que os furos nos bicos das mamadeiras permitam a sada
lenta do lquido contido em seu interior. O ato de sugar em mamadeira deve estimular esforo na muscu-
latura facial, com controle da quantidade e velocidade do fluxo, para que o beb aprenda a deglutir e res-
pirar de forma correta. Assim, a instalao de hbitos indesejveis como a deglutio atpica, a respirao
bucal e a conseqente m-ocluso podem ser prevenidos desde a primeira infncia.
Quando a criana chupa o dedo, a famlia deve ser orientada para desestimular esse hbito a par-
tir da idade em que a criana compreende ordens. Tanto o uso da chupeta como o ato de chupar o dedo
so recursos de relaxamento do beb, principalmente daqueles que tm maior necessidade de suco. A
partir dos 3 anos de idade, esses hbitos podem causar deformidades importantes na arcada dentria.
Higienizao
Desde a erupo do primeiro dente, a higiene deve ser feita friccionando-se cuidadosamen-
te o dente, preferencialmente aps cada mamada, ou no mnimo noite, com tecido macio, umedecido em
gua filtrada.
Dos 12 aos 18 meses j possvel limpar os dentes da criana com escovas dentais. At os 3
anos de idade a limpeza dos dentes deve ser feita por um dos pais ou responsveis, de maneira mais com-
pleta, aps a ingesto de alimentos, e antes da criana dormir. Em localidades onde a gua de abasteci-
mento pblico fluoretada, esta limpeza deve ser feita s com escova e gua, sem dentifrcio ou com den-
tifrcio sem flor, pelo risco de ingesto de pasta, comum nas crianas desta faixa etria.
Entre 3 e 7 anos, aps a criana ter escovado os prprios dentes, os pais devem complementar
esta higienizao da seguinte forma:
(FIGURA 1)
Colocar a criana sentada. O adulto fica de p, atrs da criana. Com a mo esquerda afasta os lbios
e bochechas da criana e com a mo direita escova os lados de fora e de dentro dos dentes, com movimentos
circulares. A face dos dentes que morde deve ser escovada com movimentos de vaivm (Figura 1).
O adulto deve escovar os dentes da criana pelo menos uma vez ao dia, de preferncia noite, j
que a criana s tem coordenao motora suficiente para escovar seus prprios dentes ao redor dos 8 anos de
idade. A higienizao deve ser encarada como um ato prazeroso. Os pais, irmos e cuidadores devem procu-
rar realizar suas prprias escovaes na frente da criana, j que este um estmulo positivo. Como regra geral
o adulto deve saber que:
G A quantidade de creme dental a ser aplicada escova deve ser equivalente a um gro de feijo.
G TODOS os dentes devem ser escovados em TODOS os lados( por dentro, por fora, e na superfcie
que " mastiga" ). A lngua tambm deve ser escovada, pois acumula germes (Figura 2).
( FIGURA 2)
G A escovao deve ser feita com firmeza, mas delicadamente, para no machucar a gengiva da
criana. Se houver sangramento, este pode ser um indicativo de que h gengivite, precisando ser
melhorada a higienizao nesse local.
G A escova deve ser macia.
G O fio dental tambm deve ser utilizado, devendo-se cortar um pedao de 50 cm. Na ausncia de
fio, pode ser utilizada linha de costura ou mesmo tirinhas de saquinho de leite. Enrolar as pontas
nos dedos indicadores das duas mos, esticando o fio. Ele dever ser passado entre os dentes,
tomando cuidado para no ferir a gengiva. Limpar o lado de um dente primeiro depois o outro,
at alcanar o ltimo dente (Figura 3).
( FIGURA 3)
G Em geral, os medicamentos de uso peditrico contm acar em sua formulao. Portanto, deve
ser feita a higienizao aps a ingesto desses produtos.
O flor presente no creme dental extremamente importante na preveno da crie dental, e ter
uma ao local na preveno da crie, sendo recomendado para crianas a partir do momento em que ela con-
trola os reflexos de engolir e cuspir. Isto pode ser avaliado com auxlio de um copinho de mais ou menos 20
ml com 10 ml de gua. Se a criana conseguir bochechar os 10 ml e depois de um minuto devolver ao copi-
nho quantidade igual ou maior que oferecida ela j pode usar creme dental. O flor tambm est presente
na gua de abastecimento pblico da cidade de So Paulo, dentro dos teores recomendados para preveno da
crie dental. No se recomenda o uso de mais de uma via sistmica de flor, durante a fase de formao e
maturao dos dentes pelo risco de fluorose.
Por esta razo no se deve utilizar complementos de flor, quer sob a forma de polivitamnicos ou
gotas, durante a gestao ou a infncia, quando a gua usada para beber provem de abastecimento pblico.
Consideraes Epidemiolgicas
Em 1986, durante o primeiro levantamento epidemiolgico de abrangncia nacional,
observou-se uma condio extremamente desfavorvel sade bucal das crianas. No municpio
de So Paulo, o nmero mdio de dentes permanentes atacados por crie (CPO - D) aos 12 anos
era de 6,47 (CPO - D=6,47).
A partir de 1985,com a ampliao da fluoretao das guas de abastecimento pblico e com a inclu-
so do flor em quase todos os dentifrcios comercializados no pas, alm da realizao de procedimentos cole-
tivos de natureza preventiva nos espaos escolares, observou-se uma reduo significativa da prevalncia da
crie dentria na infncia, em torno de 48%.
Em um estudo, de abrangncia estadual, realizado pela Secretaria Estadual da Sade de So Paulo,
em 1998, verificou-se um ndice de ataque de crie dentio decdua (ceo) de 1,55 aos 5 anos de idade e um
CPO - D de 2,06. Uma das constataes mais importantes deste estudo foi a de que 63,5% das crianas aos 5
anos e 42, 4% aos 12 anos eram livres de crie.
Em 1982, a Organizao Mundial da Sade publicou um artigo que apresentava metas globais em sade
bucal para ano 2000. A OMS recomendou que em torno do ano 2000, 50% das crianas de 5-6 anos fossem livres
de crie, e que aos 12 anos o nmero de dentes atacados por crie fosse menor ou igual a 3 (CPO D <=3).
No estudo da SES j referido, apenas o municpio de So Paulo, entre 133 municpios do Estado de
So Paulo atingiu as recomendaes da OMS para o ano 2000.
No mesmo estudo explorou-se a prevalncia de fluorose dentria, verificando-se 2,0% das crianas
de 5 anos examinadas e 41,6% das examinadas com 12 anos com algum grau de fluorose.
Em 1993, durante o 4 Congresso Mundial de Odontologia Preventiva, discutiu-se a necessidade de
se delinear metas em sade bucal para os anos subsequentes.
Metas regionais tm sido propostas e baseando-se em experincias internacionais, que devem ser
ponderadas, tem se trabalhado com a perspectiva de se ter 90% das crianas de 5 anos livres de crie em 2010,
e espera-se um CPO D menor ou igual a 1 aos 12 anos.
Sendo assim, a Secretaria Municipal da Sade de So Paulo reitera a necessidade da continuidade das
aes coletivas em sade bucal, em espaos escolares, incorporando critrios de risco no planejamento destas
aes, especialmente a alta prevalncia da crie, de modo que se faa um uso mais racional de bochechos e gis
fluorados.
Deve-se investir prioritariamente nas aes educativas, tanto nos espaos coletivos quanto no aten-
dimento individual, para que outras doenas bucais sejam prevenidas, alm de garantir que a escovao di-
ria proporcione, no apenas uma boa sade bucal, mas uma melhor qualidade de vida.
Outras aes preventivas de carter individual devem integrar o planejamento do atendimento
odontolgico nas unidades de sade do municpio de So Paulo. Aes curativas em sade bucal devem ser
realizadas nas unidades de sade, com ou sem PSF.
Deve-se ainda garantir que por meio dos agentes comunitrios se amplie o acesso a aes e servios
de sade bucal preventiva e curativa, principalmente para crianas excludas dos espaos escolares.
Sade Auditiva
CLUDIA A RAGUSA
MARIA PAULA ROBERTO
Criana de 0 a 2 Anos de Idade
Os primeiros anos de vida tm sido considerados como o perodo crtico para o desenvolvimento de
habilidades auditivas e aquisio da linguagem, pois nessa fase ocorre o processo de maturao do sistema
auditivo central.
Dessa forma, extremamente importante investigar como o sistema auditivo de uma criana rece-
be, analisa e organiza as informaes acsticas do ambiente. A criana deve ser capaz de prestar ateno, detec-
tar, discriminar e localizar sons, alm de memorizar e integrar as experincias auditivas, para atingir o reco-
nhecimento e a compreenso da linguagem.
Quando a criana apresenta uma perda auditiva grave, desde o nascimento, no diagnosticada, ela
no ter uma estimulao auditiva, lingstica e social adequada. Clinicamente essa criana pode ser confun-
dida com portador de sndrome de autismo ou de retardo mental. Nas formas mais leves, a criana pode ter
dificuldades de comunicao e de interao, tanto com os familiares como na escola. Da decorre a importn-
cia de identificar precocemente a perda auditiva, durante o primeiro ano de vida, possibilitando que a inter-
veno seja adequada e o prognstico mais favorvel em relao ao desenvolvimento global da criana.
AES DE PROMOO E PROTEO DA SADE AUDITIVA
G Assistncia sade da gestante e controle de fatores que interferem no desenvolvimento do feto,
como hipertenso, diabetes, utilizao de lcool e de drogas ototxicas, entre outros;
G Aconselhamento gentico visando prevenir doenas com comprometimento da audio;
G Imunizao da gestante e controle de doenas que podem levar a infeces congnitas relaciona-
das deficincia auditiva (rubola);
G Imunizao e controle de doenas infantis relacionadas deficincia auditiva, como sarampo,
caxumba, meningite.
G Ateno especfica sade do recm-nascido de termo PIG (pequeno para idade gestacional) e do
pr-termo (com baixo peso), que necessitarem de cuidados intensivos ao nascimento;
G Orientaes na maneira de aleitar a criana, em relao posio do beb, garantindo a elevao
da cabea durante a mamada para prevenir alteraes do ouvido mdio;
G Orientaes para evitar acidentes com a introduo de pequenos objetos na orelha (conduto audi-
tivo) e cotonetes, que podem ferir e prejudicar as boas condies de lubrificao natural do con-
duto (cera ou cermen);
G Ateno aos transtornos de vias areas superiores que podem comprometer a sade auditiva, espe-
cialmente as otites de repetio.
G Orientaes nas consultas programticas e nas creches para que os adultos procurem favorecer
o desenvolvimento da fala, conversando com a criana de modo correto.
COMO IDENTIFICAR POSSVEIS ALTERAES DA AUDIO NA CRIANA DE 0 A 2 ANOS
No acompanhamento do beb nas consultas de rotina, alguns procedimentos so importantes para
identificar possveis alteraes na audio, com a participao dos profissionais da equipe da UBS e do
Programa de Sade da Famlia:
1- Anamnese completa para identificar as condies neonatais e a presena de fatores de risco para
deficincia auditiva (Quadro 2);
2- Observar o comportamento da criana nos atendimentos, incluindo o acompanhamento do
desenvolvimento sensrio-motor, psicolgico, cognitivo, visual, auditivo e de linguagem;
3- Observar as respostas e o comportamento da criana aos estmulos sonoros, por meio de testes
realizados de acordo com a faixa etria (Quadros 3 e 4);
4- Observar as respostas aos estmulos verbais: reao voz, reconhecimento de comandos verbais,
utilizando estmulos adequados durante as consultas (Quadro 3):
5- Realizar otoscopia como rotina para avaliar as condies da orelha externa e da orelha mdia.
Os familiares devem ser orientados em relao aos aspectos da fala, da linguagem e da audio. As
queixas e dvidas dos pais quanto capacidade auditiva dos filhos devem ser sempre valorizadas, porque eles
so os primeiros a identificar as perdas auditivas.
QUANDO ENCAMINHAR A CRIANA COM SUSPEITA DE PERDA AUDITIVA
PARA ATENDIMENTO ESPECIALIZADO?
Os profissionais das reas da Sade e da Educao que cuidam de crianas de 0 a 2 anos de idade
devem estar atentos a determinadas caractersticas que podem indicar a necessidade de encaminhar a criana
para avaliao audiolgica completa, em servio especializado.
Assim, devem ser encaminhadas todas as crianas que apresentam:
G atraso no desenvolvimento normal da fala e da linguagem;
G falta de respostas a estmulos sonoros;
G fatores de risco para deficincia auditiva perifrica e/ou central (Quadro 2), independente da rea-
lizao de triagem auditiva neonatal;
G falha na triagem auditiva neonatal, com ou sem risco auditivo, ou sob suspeita;
G risco de perda auditiva progressiva, perda auditiva transitria (exemplo: otites de repetio).
AES DE IDENTIFICAO E INTERVENO PRECOCE
TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
Inmeros programas de identificao e interveno precoces tm sido desenvolvidos com o objeti-
vo de reduzir a idade mdia do diagnstico de perda auditiva na infncia. Atualmente, os comits nacionais e
internacionais de perdas auditivas na infncia recomendam a Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU)
ao nascimento, pois o uso da informao dos fatores de risco para selecionar as crianas para triagem no se
mostrou eficiente. Cerca de 30 a 50% das crianas com deficincia auditiva no seriam consideradas de risco
e, portanto, no seriam identificadas nos primeiros meses de vida. Entretanto, vrios pases que instituram a
triagem neonatal universal vm questionando o custo/benefcio desse procedimento, especialmente pela capa-
cidade de cobertura e condies de seguimento dos bebs, nos pases em desenvolvimento.
Os testes de triagem devem ser implementados na medida em que se estabelea o fluxo de assis-
tncia aos bebs identificados com algum grau de perda auditiva ou suspeita de perda, incluindo desde o
diagnstico at a indicao de aparelho auditivo e atendimento fonoaudiolgico especializado. Como pro-
cedimento de triagem para as crianas de risco, as Emisses Otoacsticas Evocadas (EOAE) e o Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (BERA) tm sido utilizados. Na fase seguinte de investigao diag-
nstica so realizados o BERA diagnstico, a avaliao auditiva comportamental e a avaliao de ouvido
mdio. Quando se confirma a deficincia auditiva, a criana deve ser encaminhada para atendimento espe-
cializado, seleo, indicao e adaptao de aparelhos de amplificao sonora individual.
Na SMS os servios podero optar por realizar a triagem auditiva, inicialmente, para as crianas de
alto risco que so internadas na UTI neonatal, como uma primeira etapa das Aes de Sade Auditiva. A tria-
gem poder se estender para os outros recm-nascidos, opcionalmente, at se tornar um procedimento uni-
versal, na medida em que as condies de continuidade da investigao e da teraputica possam estar assegu-
radas para todas as crianas que necessitarem desses procedimentos.
Crianas de 2 a 10 Anos de Idade
A criana dos 2 aos 10 anos de idade deve ser capaz de prestar ateno, detectar, discriminar e loca-
lizar sons, alm de memorizar e integrar as experincias auditivas, para atingir o reconhecimento e a com-
preenso da fala e desenvolver habilidades lingsticas que so fundamentais no processo educacional.
Qualquer grau de alterao auditiva pode interferir no desenvolvimento. A classificao de perdas auditivas
quanto ao tipo e grau encontra-se no Quadro 5.
Espera-se que a maioria das crianas com perdas auditivas severas e profundas sejam identificadas
antes do ingresso escolar, por meio da triagem auditiva, dos indicadores de risco para deficincia auditiva, ou
do acompanhamento auditivo nas consultas de seguimento peditrico. Os procedimentos de identificao
foram descritos para a faixa etria de 0 a 2 anos de idade. Nas crianas pr-escolares e escolares deve-se prin-
cipalmente enfocar as perdas auditivas leves e moderadas, inclusive as transitrias, decorrentes de alteraes
de ouvido mdio, como as otites.
Podem ser indicativos de problemas auditivos as seguintes queixas:
G atraso ou alterao na produo da fala;
G pouco envolvimento com as atividades;
G necessidade que as ordens sejam repetidas;
G falar muito "h?", "o qu?";
G procurar pistas visuais no rosto do falante;
G no responder quando est de costas;
G falar utilizando voz em forte intensidade;
G desateno, desconforto para sons, hiperacusia, inconsistncia para responder aos sons, ou dificul-
dades de compreenso.
Alteraes de orelha externa e de orelha mdia geralmente provocam perdas auditivas condutivas, de
grau leve. Quanto orelha externa, pode-se encontrar agenesia de meato acstico externo, estenoses adquiri-
das, m-formao de pavilho auricular, exostoses (osteomas), otite externa difusa, corpo estranho e acmu-
lo de cermen, entre outros. So alteraes de orelha mdia: timpanosclerose, hemotmpano, tumores e a otite
mdia (aguda, crnica supurada e com efuso ou secretora). A presena de acmulo de cermen impactado,
ou rolha de cera, obstruindo o meato acstico, pode comprometer temporariamente o nvel e a qualidade do
estmulo acstico recebido pela criana. A realizao da otoscopia pelo mdico e a devida conduta nos casos
de obstruo por cermen, total ou parcial, uni ou bilateral, reduziro os agravos causados por esta perda
auditiva transitria de grau leve.
AES DE IDENTIFICAO E INTERVENO PRECOCE
Um grande nmero de crianas, durante o perodo de escolarizao, sofre pelo menos um episdio
de perda auditiva transitria, decorrente de alteraes de orelha mdia. Fatores como infeco, disfunes da
tuba auditiva, depresso do estado imunolgico, alergias, problemas respiratrios, problemas ambientais e
sociais podem estar relacionados com alteraes auditivas na infncia. Essas alteraes, ainda que transitrias
e de grau leve, esto associadas a uma srie de dificuldades nas crianas: dficits na aquisio do vocabulrio,
habilidades articulatrias, desateno, entre outros.
importante prestar atendimento de qualidade na rede bsica, que identifique precocemente as
crianas que devem ser referidas para avaliao especializada a partir da histria clnica, da presena de agra-
vos que comprometem a sade auditiva, e dos fatores de risco para deficincia auditiva (Quadro 2). Os pr-
escolares e escolares, encaminhados pelos professores por apresentarem sintomas suspeitos de alterao da
funo auditiva, tambm devem ser avaliados, prioritariamente.
QUADRO 2. Indicadores de Risco para a Deficincia Auditiva*
Neonatos (at 28 dias de vida)
1. Permanncia em unidade de terapia intensiva neonatal por mais de 48 horas.
2. Peso ao nascimento inferior a 1500 g
3. Sinais ou sndromes associados deficincia auditiva condutiva ou neurosensorial
4. Antecedentes familiares de perda auditiva neurossensorial.
5. Malformaes craniofaciais (anomalias de canal auditivo e pavilho auricular).
6. Infeces congnitas: rubola, sfilis, citomegalovirus, herpes e toxoplasmose.
7. Meningite bacteriana.
8. Medicao ototxica (aminoglicosdeos, agentes quimioterpicos) por mais de 5 dias.
9. Hiperbilirrubinemia exsanguineotransfuso.
10. Ventilao mecnica por perodo mnimo de 5 dias.
Lactentes (29 dias a 2 anos)
1. Todos os anteriores
2. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de fala, linguagem e audio.
3. Traumatismo craniano.
4. Otite mdia recorrente ou persistente por mais de 3 meses.
5. Distrbios neurodegenerativos ou neuropatias sensoriomotoras.
*Fonte: 1. "Joint Committee on Infant Hearing, Year 2000 Position Statement: Principles
and Guidelines of Early Hearing Detection and Intervention Programs"
2. "Recomendao do Comit Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infncia CBPA"
QUADRO 3 Nveis de Referncia das Respostas
Auditivas de Crianas Normais
(Azevedo, 1997)
Faixa etria Padro de resposta Padro de resposta RCP
meses esperado (sons a estmulos verbais (Reflexo ccleo-
instrumentais) palpebral
0 3 Sobressalto acalma-se com a voz +
ateno ao som da me
3 6 ateno ao som procura ou localiza a
procura da fonte voz da me +
localizao lateral (D/E)
6 9 localizao lateral (D/E) localiza a voz da me
localizao indireta e do examinador +
para baixo e para cima
9 12 localizao lateral (D/E) reconhece comandos
localizao direta para verbais simples como:
baixo e indireta para d tchau!, joga beijo!, +
cima bate palmas!
12 15 localizao lateral (D/E) reconhece comandos
localizao direta para verbais: (cad a chupeta?),
baixo e para cima cad a mame?, cad
o sapato?
15 18 localizao lateral (D/E) identifica partes do corpo
localizao direta para nomeadas: cad o cabelo?, +
baixo e para cima cad a mo?, cad o p
QUADRO 4 Respostas a Estmulos Sonoros em Bebs Nascidos a Termo sem
Intercorrncias (Azevedo, 1995)
RCP = reflexo ccleo-palpebral-contrao do msculo orbicular do olho, observada por meio de movimentao palpebral
Startle = reao de sobressalto-reao corporal global que aparece como a reao de Moro, completo ou incompleto ou
como um estremecimento corporal com movimentao sbita de membros
QUADRO 5 Classificao das perdas auditivas quanto ao tipo e grau
Tipo de perda Poro do sistema auditivo atingida
CONDUTIVA orelha externa, membrana timpnica, orelha mdia
NEURO Coclear orelha interna (cclea)
CENTRAL crtex auditivo temporal
Grau de gravidade da perda Mdia dos limiares tonais
LEVE De 20 a 40 dB
MODERADA De 41 a 60 dB
SEVERA De 61 a 80 dB
PROFUNDA maior que 80 dB
SENSORIAL retro-coclear nervo auditivo, tronco cerebral
PARTE V
Os Principais Problemas
de Sade
A Criana com Queixa de
Atraso no Desenvolvimento
A
queixa de atraso no desenvolvimento, de modo geral, trazida pelos pais em funo da comparao do
desenvolvimento do seu filho com o de outras crianas. Trata-se de uma queixa carregada de muita ansie-
dade, pois a perspectiva de que o filho possa estar "atrasado" compromete as expectativas em relao quela
criana. Alm disso, o "atraso" logo associado a uma possvel deficincia orgnica. Portanto, essa uma ques-
to muito importante e delicada para os pais e diante da qual o profissional de sade tem que ser muito cui-
dadoso para, de um lado, evitar julgamentos apressados e rtulos diagnsticos e, por outro lado, quando real-
mente houver problemas no desenvolvimento, contribuir para mobilizar os pais a ajudar a criana.
Nesse texto, no se pretende entrar na discusso dos modelos tericos sobre o desenvolvimento, mas
apenas instrumentalizar o profissional a lidar com as queixas referentes ao desenvolvimento, propondo for-
mas de avaliao que tm como pressuposto o fato de que o desenvolvimento um processo que envolve, alm
da base neurobiolgica, um indivduo que vive em relao com outros indivduos e em situaes scio-cul-
turais especficas. Assim, considera-se como desenvolvimento normal quando a criana j adquiriu as
habilidades, os comportamentos, modo de falar e conhecimentos prprios s crianas da sua
faixa de idade e de seu grupo social ou de convivncia.
Os Testes Padronizados
Na avaliao especfica do desenvolvimento, o pediatra costuma perguntar as idades em que a crian-
a sustentou a cabea, sentou, andou, falou e controlou esfncteres. Porm avaliar apenas tais marcos insu-
ficiente para uma concluso global sobre o processo de desenvolvimento. necessrio que o profissional de
sade tenha um conhecimento maior sobre a criana, para ter condies de avaliar as alteraes no seu desen-
volvimento e propor alguma interveno. A avaliao adequada no pressupe a mera aplicao de testes e
escalas, pois estes so muito limitados para captar a complexidade e a riqueza do desenvolvimento.
Na literatura, h algum tempo, questiona-se o valor desses testes, pois a sua utilizao pode levar a
distores e concluses precipitadas. Um dos problemas dos testes o fato de serem padronizados para deter-
minadas populaes, com caractersticas geogrficas, culturais e de classes sociais diferentes das crianas tes-
tadas. Ao se usar um teste, por exemplo, que proponha situaes nas quais a criana tem que relacionar o lpis
com o papel necessrio que ela esteja familiarizada com o lpis, o papel e o hbito de escrever, desenhar ou
simplesmente rabiscar, para que possa ter um bom desempenho no teste. Entretanto, muitas crianas que so
avaliadas com esses testes nunca tiveram a oportunidade de freqentar a pr-escola, apresentando assim um
"desenvolvimento inferior" ao das crianas acostumadas escola, desde os anos de pr-escola. Essas mesmas
crianas teriam um desempenho bem mais satisfatrio, numa situao de avaliao diferente, que valorizasse
habilidades coerentes com o meio cultural e social no qual a criana vive. Por exemplo, no nordeste, veramos
que crianas de 10 anos de idade, classificadas como sem coordenao motora, em funo da escrita que apre-
sentam ou do desempenho nos testes habituais, podem ter uma habilidade fantstica ao manusear um faco
para descascar cco, quando a histria de sua famlia vender gua de cco em barracas. Esse fato ilustra que
para as crianas manifestarem determinadas habilidades (ler e escrever, pescar, caar) necessrio estarem
num meio social em que essas atividades so consideradas importantes e, por isso, conviverem desde cedo com
pessoas que sabem fazer bem cada uma dessas atividades.
Pode-se afirmar que os testes no medem o potencial da criana, mas apenas avaliam as habili-
dades j aprendidas/desenvolvidas. Como essas habilidades so desenvolvidas em funo de um meio his-
trico, cultural e social, isto , dirigidas para as necessidades e modos de vida de cada grupo social, ao se
utilizar testes que valorizam habilidades de um determinado grupo social para outro grupo social, pode-
se rotular como "atrasadas" ou "deficientes" crianas que no sabem fazer determinadas atividades, sim-
plesmente por no terem a oportunidade de aprender tais atividades. Ou seja, valoriza-se o que a criana
no sabe.
A conduta na avaliao do desenvolvimento
A avaliao da criana com queixa de atraso no desenvolvimento no pode ser feita em apenas um
encontro. necessrio acompanhamento longitudinal. Essa avaliao exige inicialmente uma anamnese deta-
lhada na qual alguns pontos so fundamentais:
G o atraso global ou restrito a alguns setores como o motor, psicossocial, linguagem;
G a idade em que foi percebido o atraso: desde o nascimento ou aps o primeiro ano de vida, ou no
incio da vida escolar;
G como foi percebido o atraso: comparando com outras crianas ou por indicao de outras pessoas;
G a presena de alguma doena ou trauma comprometendo o desenvolvimento;
G a presena de algum tipo de deficincia fsica;
G problemas ao nascimento tais como prematuridade, internao em UTI;
G a ocorrncia de casos semelhantes na famlia;
Em seguida, o exame fsico trar informaes sobre as condies biolgicas da criana, identifican-
do doenas e deficincias que podem dificultar as relaes da criana com outras crianas e adultos e, dessa
forma, comprometer o processo de desenvolvimento.
A avaliao do desenvolvimento deve ser feita observando-se os parmetros estabelecidos em popu-
laes mais prximas da criana. O desenvolvimento motor apresenta uma regularidade que no significa
necessariamente universalidade. Assim, as idades definidas para a aquisio das habilidades motoras devem ser
analisadas luz das condies em que vive a criana, principalmente no que se refere s interaes com adul-
tos e outras crianas. Para a avaliao do desenvolvimento: Ver o texto sobre Avaliao do Desenvolvimento
no Lactente.
Concluida a avaliao inicial do desenvolvimento, a primeira questo que se coloca verificar: exis-
te realmente um atraso no desenvolvimento?
Duas situaes podem ocorrer:
G O desenvolvimento normal, portanto, falso o atraso no desenvolvimento;
G H um atraso real de desenvolvimento
FALSO ATRASO NO DESENVOLVIMENTO
Quando no existe realmente um atraso, a queixa pode ser decorrente de:
a) Diferenas no perfil de aquisio das habilidades.
b) Diferenas quanto ao tipo de habilidades adquiridas.
a) Diferenas no perfil de aquisio das habilidades em funo de variaes normais do
desenvolvimento. O costume de comparar as crianas com outros filhos, parentes, vizinhos ou filhos de
amigos, geralmente reforando aquilo que a criana ainda no faz, deixa de considerar tanto as variaes indi-
viduais como as experincias vivenciadas por aquela criana em particular.
Inicialmente, importante lembrar que cada aquisio de uma nova habilidade, seja sentar, andar,
falar, controlar esfincteres, ler, ocorre em determinadas idades. Entretanto, no se trata de uma idade precisa,
mas um intervalo de idade que corresponde ao perodo no qual a maioria das crianas j conseguiu adquirir
tal habilidade. Tem-se ento uma distribuio normal, ou seja, uma curva de Gauss, em que, por exemplo, a
maioria das crianas comea a andar por volta de 1 ano e 2 meses, mas existem crianas que andam com 7
meses (um dos extremos da curva e por isso, menos freqente) enquanto outras s vo andar com 1 ano e 6
meses (tambm menos freqente).
Dessa forma, aquele atraso referido como queixa pelos pais pode no ser um atraso, mas apenas
corresponder a uma variao individual. Essas variaes podem ter um carter familiar ou serem devidas
s experincias que a criana tem oportunidade de vivenciar. Algumas crianas andam sem ter engatinha-
do, outras comeam a falar mais cedo e apresentam-se defasadas em relao ao setor motor, caracterizan-
do diferentes perfis de desenvolvimento em funo das relaes vividas com outras crianas e adultos.
A avaliao geral da criana pode mostrar que o seu padro de desenvolvimento no est atrasa-
do de forma global, mas apenas em alguns setores em que a criana ainda no adquiriu determinadas habi-
lidades esperadas para a maioria das crianas de sua idade. Nesses casos, a conduta deve ser sempre de
orientao e observao. Orientao no sentido de que a famlia possa proporcionar criana a vivncia
de situaes que favoream a aquisio daquelas habilidades ainda no desenvolvidas. Vale ressaltar que
esses pequenos "atrasos" so facilmente superados e no tm nenhum significado quanto ao prognstico
de desempenho da criana em outras etapas da vida.
b) Diferenas quanto ao tipo de habilidades adquiridas em funo do grupo social e
das oportunidades vivenciadas. O fato de a criana apresentar "atraso" na aquisio das habilidades
esperadas para sua idade pode no constituir um atraso real no desenvolvimento. Muitas vezes o atraso
diagnosticado em funo da seleo do tipo de habilidades utilizadas para definir a normalidade do desen-
volvimento. Exemplificando, uma criana apresenta diferena na idade de aquisio do controle esfincte-
riano simplesmente porque, naquela comunidade em que vive, as crianas andam seminuas e no h uma
preocupao maior dos adultos em ensinar, muito cedo, essa prtica. Uma situao que pode ser freqen-
te encontrar uma criana de 6 anos que ao pegar um lpis no sabe desenhar figuras ou qualquer letra,
habilidade j apresentada pela maioria das crianas aos 5 anos de idade. Mas essa mesma criana, aos 6
anos, pode ser capaz de tomar conta do irmo menor, trocando-lhe as fraldas, consegue ir at a padaria
fazer compras para a me ou em comunidades rurais, ordenhar vacas e caar. interessante a observao
de crianas que nunca foram escola e, portanto, no tm as habilidades que a escola ensina, mas que so
capazes de tocar tamborim ou pandeiro nas escolas de samba ou o tambor no maracatu.
preciso, pois, avaliar o desenvolvimento da criana a partir da sua vivncia social e cultural.
Como j foi referido, a criana tem um desenvolvimento normal quando j adquiriu as habilidades, os
comportamentos, o modo de falar e os conhecimentos prprios s crianas da sua faixa de idade e de seu
grupo social ou de convivncia. Quando o atraso se d por falta de experincias anteriores com aquelas
situaes em que se baseiam aqueles testes j comentados, no se pode afirmar que h um atraso.
Entretanto, se as habilidades valorizadas nos testes so fundamentais para o seu desempenho na
escola, deve-se esclarecer aos pais que seu filho no apresenta nenhum atraso ou deficincia, orientando a
famlia e a escola no sentido de propiciar interaes com a criana que favoream a aquisio dessas habi-
lidades.
ATRASO REAL NO DESENVOLVIMENTO
Quando h atraso real do desenvolvimento, ou seja, a criana no apresenta os comportamentos,
habilidades, linguagem e conhecimentos prprios s crianas da sua faixa de idade e de seu grupo social ou de
convivncia, a criana deve ser sempre avaliada pelo mdico. Trs condies podem estar presentes:
a) o atraso secundrio falta de oportunidade de interao adequada da criana com outras
crianas e/ou com adultos significativos, como por exemplo, no caso de crianas institucionalizadas em "asi-
los" ou creches "depsito";
b) o atraso secundrio doena "fsica" que impea ou dificulte o estabelecimento de interaes
cotidianas normais, como por exemplo, quando a criana, em funo de um quadro de desnutrio ou hipo-
tonia congnita, no brinca com as outras crianas da sua casa, da rua onde mora, no freqenta pr-escola,
no vai a festas, igreja do bairro etc. - diferentemente das outras crianas da comunidade.
125 PARTE V OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SADE
c) o atraso primrio em funo de deficincias sensoriais, motoras ou de "doenas" fsicas e/ou
psquicas que interferem diretamente na comunicao/interao social, como a surdez, a amaurose, a parali-
sia cerebral, o autismo infantil, o retardo mental, entre outras.
J foi comentado que a criana, para desenvolver uma habilidade, deve vivenciar situaes que favo-
ream a aquisio dessa habilidade. Portanto, na avaliao do desenvolvimento da criana fundamental o
conhecimento das suas condies de vida, rotina diria, formas de relacionamento familiar e oportunidades
de interao com outras crianas, informaes que devem ser colhidas na anamnese. Nesse sentido, a criana
que no tem oportunidade de ficar no cho pode apresentar atraso no setor motor em relao a engatinhar ou
andar. muito comum o atraso na fala de crianas institucionalizadas, pois difcil oferecer-lhes ateno indi-
vidualizada, principalmente no que diz respeito a falar e conversar com a criana.
Dessa forma, antes de proceder uma srie de exames e avaliaes para investigar uma etiologia org-
nica para o atraso no desenvolvimento necessrio afastar causas relacionadas ao modo de vida e s formas
de interao da criana com o seu meio familiar e grupo social. Werner e Alves afirmam que a base biolgica
do indivduo importante, porm no suficiente para garantir o desenvolvimento psquico tpico do homem,
isto , o pensamento, a linguagem, os modos de fazer as coisas, a personalidade. O desenvolvimento psquico
da criana , portanto, o resultado das experincias afetivas, culturais e sociais, ou seja, de um processo de
aprendizagem que ela realiza na relao com outras pessoas. Isto faz com que o ser humano apresente um
desenvolvimento profundamente diferente dos outros seres vivos.
Quando se constata que o atraso decorrente do tipo de vida que a criana vem experimentando,
cabe ao profissional de sade, inicialmente, esclarecer aos pais as relaes entre o desenvolvimento e o modo
como lidam com a criana e orient-los no sentido de propiciar criana situaes que possibilitem uma inte-
rao maior com o ambiente e as pessoas que a cercam. O acompanhamento dessas crianas confirmar a
natureza e as condies geradoras do atraso.
Nos casos em que h atraso no desenvolvimento e a histria e o exame clnico so sugestivos de que
existe alguma alterao orgnica ou funcional, deve ser feita uma investigao maior da criana. Quando h
hipotonia ou espasticidade, alteraes no trofismo ou na fora muscular ou nos reflexos, deve-se solicitar uma
avaliao neurolgica. Na presena de mal-formaes obrigatrio o estudo gentico.
Em muitos casos, apesar de estar presente uma hipotonia e haver um atraso real, no se consegue
achar uma causa orgnica que justifique o quadro. Nos casos denominados de hipotonia benigna, o mdico
deve acompanhar a criana, observando se h progressos no seu desenvolvimento e, principalmente, o envol-
vimento da famlia na interao com a criana. fundamental que o mdico no feche prognsticos, demar-
cando o limite daquilo que a criana poder alcanar ou no, pois essas previses no tm fundamento, uma
vez que mesmo crianas com leso/disfuno tm, em geral, reais possibilidades de avanos significativos no
desenvolvimento. Tudo vai depender, especialmente a aquisio especfica de determinadas habilidades, do
investimento realizado nos processos interativos vivenciados pela criana com adultos e outras crianas.
A Criana com Queixa
de Baixa Estatura
Abordagem da criana com queixa de baixa estatura
A queixa de baixa estatura ou simplesmente de que a criana no est crescendo muito comum,
nos servios de sade. Entretanto, nem sempre essa queixa corresponde realidade. Muitas vezes, a criana
apresenta um padro de crescimento diferente dos outros irmos, parentes ou colegas. Crianas de uma
mesma idade e de uma mesma famlia podem crescer em diferentes canais de crescimento.
Verificar se a criana realmente tem baixa estatura
G Medir a criana deitada com o antropmetro de beb at o comprimento de 99cm e depois com
a criana em p em antropmetro isolado ou acoplado balana. Pode-se utilizar uma trena fixa
parede ou a um suporte de madeira.
G Colocar a medida no grfico de crescimento e anotar o percentil em que a criana se encontra.
A baixa estatura definida quando a criana situa-se abaixo do percentil 2,5 do grfico
de Santo Andr ou abaixo do percentil 3 no grfico do NCHS.
Quando a altura da criana situa-se nos percentis inferiores importante acompanhar a criana
para verificar se est havendo uma desacelerao do crescimento ou se este o seu canal normal. A freqn-
cia com que esse seguimento deve ser feito depende da idade da criana. No lactente observam-se ganhos at
mensais. No pr-escolar o seguimento no deve ser inferior a 3 meses e no escolar o acompanhamento deve
ser no mnimo semestral. O crescimento no ocorre de forma linear podendo haver fases de crescimento rpi-
do seguidas por intervalos de at dois meses sem que se detecte nenhum ganho na estatura.
A criana com baixa estatura
Diante de uma criana com baixa estatura, importante afastar possveis causas que estejam com-
prometendo o desenvolvimento. Assim, preciso na anamnese pesquisar:
G Altura dos pais, irmos, tios e avs que justificam a baixa estatura da criana
G Idade de incio do desenvolvimento pubertrio dos pais e menarca da me - nas famlias com in-
cio tardio do desenvolvimento pubertrio, pode-se encontrar crianas mais baixas por no terem
iniciado o estiro.
G Intercorrncias na gestao
G Fumo, lcool e drogas na gestao
G Gemelaridade
G Doenas genticas
G Complicaes no parto levando a seqelas graves
G Infeces congnitas
Nesses casos pode haver:
Prematuridade
Peso pequeno para a idade gestacional (PIG)
- da a importncia das medidas de peso e altura no nascimento
Doenas anteriores e atuais: asma rebelde, doenas renais
Desnutrio pregressa
Infeces de repetio no primeiro ano de vida
Uso prolongado de medicamentos (principalmente corticosterides)
Dinmica familiar, ausncia de interao adequada com a criana
Histria de institucionalizao (orfanatos, hospitais)
Atraso importante no desenvolvimento neuropsicomotor determinados por sndromes genticas ou
pela ausncia de interao adequada com adultos e crianas, comprometendo o crescimento.
Afastados problemas ou fatores que justifiquem a baixa estatura pela anamnese, realizar o exame fsi-
co para identificar outras alteraes que possam comprometer o crescimento.
No exame fsico, verificar:
Aparncia da criana, fcies caracterstica de sndromes
Peso, altura, presso arterial, relao segmento superior/segmento inferior
Freqncia cardaca e respiratria
Avaliao da maturao sexual
Sinais de alteraes no exame fsico.
Medidas anteriores de peso e altura para obter a curva de crescimento.
No diagnstico da criana com queixa de baixa estatura, aps a realizao da anamnese e no tendo
sido encontrada qualquer alterao que sugira uma doena, no necessrio realizar encaminhamentos ou
exames laboratoriais excessivos.
A investigao laboratorial inicial deve constar apenas de idade ssea, hemograma completo (para
afastar anemia e doenas sistmicas) e sedimento urinrio (comprometimento renal). O pH, a densidade uri-
nria e a presena de proteinria podem estar alterados mesmo sem outras manifestaes clnicas de com-
prometimento renal. Na desacelerao acentuada e prolongada do crescimento em crianas menor de 2 anos,
investigar raquitismo hipofosfatmico, solicitando dosagem srica de clcio, fsforo e fosfatase alcalina. Nas
crianas com idade inferior a 2 anos, recomenda-se a urocultura e no deve ser feita a idade ssea, pois as
variaes normais podem ser de at dois anos. No h indicao para a realizao anual de idade ssea, ela
poder ser repetida prxima ao incio da puberdade.
Concluda a anamnese tem-se duas condies:
Criana com Queixa de Baixa Estatura
Real Falsa

Afastar Causas Orgnicas Orientar e seguir com o grfico
Com sinais de causas orgnicas Sem sinais de causas orgnicas
Aprofundar investigao
Verificar velocidade de crescimento
Nos casos em que h sinais de doena orgnica ou desacelerao importante do crescimento ou esta-
tura bem abaixo do percentil 3, a criana deve ser investigada em ambulatrios especializados. Nos demais
casos o generalista pode esclarecer o diagnstico.
Conduta nos casos sem sinais de doena orgnica
Inicialmente, fundamental acompanhar a criana para verificar a velocidade de crescimento.
Crianas que apresentam velocidade de crescimento normal e seguem a curva logo abaixo do limite inferior,
na maioria das vezes apresentam variaes normais do padro de crescimento.
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO ESPERADA AO ANO:
1
o
ANO DE VIDA ____________________________________________25 CM
15 CM NO 1 SEMESTRE
10 CM NO 2 SEMESTRE
2
o
ANO DE VIDA ________________________________________10 A 12 CM
3
o
E 4
o
ANO DE VIDA __________________________________7 CM
AT O INCIO DA PUBERDADE ______________________________4 A 6 CM
Padres de Crescimento da Criana com Baixa Estatura
A anlise da velocidade de crescimento, idade ssea e desenvolvimento puberal permitem definir
trs padres de crescimento quando se avalia a curva da altura da criana em relao idade, no acompa-
nhamento seqencial da criana com baixa estatura, feito na UBS.
1- Padro de Crescimento I: Baixa Estatura Intrnseca
Velocidade de crescimento normal
Idade ssea compatvel com a idade cronolgica
Desenvolvimento puberal na idade esperada
Diagnstico Baixa Estatura Familiar
Nesses casos, a altura final compatvel com a altura dos pais e familiares prximos.
O clculo da altura esperada da criana em relao altura dos pais pode ser feito da seguinte forma:
G Sexo masculino = mdia da altura dos pais + 6,5cm ,+ ou 7cm
G Sexo feminino = mdia da altura dos pais 6,5 cm, + ou 5,5 cm
A baixa estatura intrnsica pode ocorrer tambm nas seguintes situaes em que h sinais de causa
orgnica
G retardo do crescimento intra-uterino
G infeces congnitas
G doenas genticas
G desnutrio pregressa
Essas crianas mantm um crescimento em canal prximo ao limite inferior da normalidade (per-
centil 3), com velocidade normal.
2- Padro de Crescimento II: Crescimento Lento
Velocidade de crescimento normal
Idade ssea atrasada entre 2 e 4 anos em relao idade cronolgica
Desenvolvimento puberal tardio
Diagnsticos - Atraso Constitucional do Crescimento; Doenas Crnicas Leves (asma, ane-
mia falciforme); Desnutrio
Nesses casos, a criana cresce em canal inferior ao percentil 3, a velocidade de crescimento normal,
o estiro inicia-se mais tarde, com perodo de crescimento mais longo e a altura final normal. Em geral, os
familiares mais prximos tiveram puberdade tardia.
3 - Padro de Crescimento III :Crescimento Atenuado
Diminuio da velocidade de crescimento
Idade ssea atrasada em relao idade cronolgica
Desenvolvimento puberal normal ou atrasado
Nesses casos, como h diminuio da velocidade de crescimento, a curva de crescimento da criana
vai progressivamente afastando-se do padro normal, podendo at haver retificao da curva.
Diagnsticos Doenas sistmicas metablicas ou endocrinolgicas, doenas renais, car-
dacas. Privao emocional. Desnutrio Grave Primria ou Secundria.
Crianas com suspeita de doena de base
Crianas com baixa estatura:
G desproporcionada alterao na relao segmento superior/segmento inferior necessita de inves-
tigao de doenas sseas ou genticas.
G acompanhada de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor - investigar hipotireoidismo, hos-
pitalismo, carncia psicossocial.
G acompanhada de malformaes fenotpicas investigar doenas genticas ou dismorficas.
importante lembrar que as deficincias hormonais so responsveis por apenas 5% das causas de
baixa estatura, assim, devem ser pesquisadas outras causas de baixa estatura antes de encaminhar o paciente
ao endocrinologista.
Em relao ao hiporiteoidismo congnito, mesmo nos casos de testes neonatais (teste do pzinho)
negativos ou duvidosos, na presena de sinais clnicos sugetivos como velocidade de crescimento diminuda
nos primeiros meses de vida, dificuldade para sugar, letargia, hipotermia, ictercia neonatal prolongada,
edema, obstipao intestinal, lngua protrusa, pele seca, deve ser feita a dosagem srica de TSH e T4, o quan-
to antes. No hipotireoidismo adquirido o diagnstico mais difcil pela pobreza de sinais, havendo muitas
vezes apenas diminuio na velocidade de crescimento.
Nos casos de deficincia de hormnio de crescimento a idade ssea bastante atrasada e a velocida-
de de crescimento inferior a 4 cm por ano, a baixa estatura proporcionada e a inteligncia normal.
Tratamento
No se recomenda a prescrio de vitaminas, pois no tm efeito sobre o crescimento.
Os tratamentos hormonais devem ser decididos e realizados por especialistas.
A prescrio de hormnio sem uma indicao adequada pode comprometer a altura final da crian-
a. Alguns medicamentos tm efeito inibidor do crescimento como o caso do metilfenidato (Ritalina) que
usado na hiperatividade.
Cabe ao generalista acompanhar a criana, com medidas peridicas do crescimento para estabelecer
a velocidade de crescimento e o diagnstico pertinente e quando no houver causa orgnica orientar os pais
de modo a afastar a utilizao de teraputicas intempestivas e prejudiciais criana. preciso esclarecer os pais
que a altura da criana tem uma forte determinao gentica e que necessrio reforar a auto-estima da
criana, que mesmo tendo baixa estatura pode ter uma vida saudvel e com boa insero na sociedade.
As medidas de altura e peso fazem parte do atendimento mdico ou de enfermagem e, caso seja
necessrio, podem ser marcados atendimentos com o auxiliar de enfermagem s para avaliar o peso e a altu-
ra, colocando os resultados no grfico.
Concluso: No h muito o que fazer, mas h muito o que no fazer.
AIDS na Criana
ELZA MARIA BRANCO PADRO
Epidemiologia
N
o Brasil, estima-se que existem 600.000 infectados e 210.000 casos de AIDS, sendo 7400 casos em crian-
as menores de 13 anos, o que corresponde a 3,5% do total. Na cidade de So Paulo foram notificados, a
partir de 1980, 47.000 casos. A epidemia vem apresentando tendncia em acometer mais as mulheres, os
jovens, as classes sociais mais pobres e de deslocar-se dos grandes centros urbanos para as cidades do interior.
No Municpio de So Paulo de 1984 a 2001, o nmero de casos notificados de AIDS, em meno-
res de 13 anos foi de 1433, distribudos nos diversos Distritos Administrativos. Quanto categoria de
exposio, 1186 foram infectados por transmisso vertical, 60 por transfuso de sangue, 25 por hemofilia,
4 pelo uso de droga, 2 por via sexual e, em 156 casos, ignorada.
Os estudos tm demonstrado vrios fatores associados ao aumento de transmisso do HIV da me
para o filho, como:
a) fatores virais, como a carga viral, gentipo e fentipo viral, diversidade circulante e resistncia
viral;
b) fatores maternos, incluindo estado clnico, nutricional e imunolgico da mulher, presena de DST
e outras co-infeces;
c) fatores comportamentais, como uso de droga e prtica sexual desprotegida;
d) fatores obsttricos como tipo de parto, ruptura prolongada de membrana amnitica e hemorra-
gia intra-parto;
e) fatores inerentes ao recm-nascido como baixo peso, prematuridade e aleitamento materno.
O resultado do protocolo ACTG-076 (Estudo multicntrico sobre o uso do AZT na gravidez) com-
provou que o uso do AZT reduz em 67% a transmisso vertical. O medicamento deve ser recomendado sob a
forma oral durante a gravidez, a partir da 14 semana de gestao, injetvel durante o trabalho de parto e por
via oral para o RN, nas primeiras 8 horas at a 6 semana de vida.
Definio de caso de AIDS no Brasil 2000
CRITRIOS DE CONFIRMAO POR SINAIS:
Toda criana menor 13 anos de idade que apresente evidncia laboratorial de
infeco pelo HIVe pelo menos 2 sinais maiores ou 1 sinal maior associado com
2 sinais menores, segundo o critrio de classificao de sinais de AIDS na crian-
a estabelecido pelo Ministrio da Sade
CLASSIFICAO DE SINAIS INDICATIVOS DE AIDS NA CRIANA COM EVIDNCIA
LABORATORIAL DE INFECO PELO HIV
SINAIS MAIORES:
G Candidase oral resistente ao tratamento habitual
G Aumento crnico ou recorrente da partida
G Diarria crnica ou recorrente
G Herper zoster
G Tuberculose
SINAIS MENORES:
G Otite/sinusite crnica ou de repetio.
G Hepatomegalia e/ou esplenomegalia
G Miocardiopatia
G Dermatite crnica
G Linfadenopatia > 0,5cm em mais de 2 stios
G Febre > 38 C pelo menos durante 1 ms ou recorrente
G Perda de peso > 10% do peso anterior
G Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia.
CRITRIO CDC MODIFICADO:
Toda criana menor de 13 anos de idade que apresente evidncia laboratorial de
infeco pelo HIV e pelo menos uma doena indicativa de AIDS.
DOENAS INDICATIVAS DE AIDS
As seguintes doenas so consideradas indicativas de AIDS se diagnosticadas por mtodo definitivo
ou presuntivo
G Infeco bacteriana mltipla ou de repetio: meningite bacteriana, sepse, pneumonia,
abscesso de rgos internos, infeces steo-articulares.
G Pneumonia por Pneumocistis carini.
G Toxoplasmose cerebral.
G Retinite por citomegalovrus
G Herpes simples muco-cutneo
G Gengivoestomatite herptica recorrente.
G Candidase do esfago
G Pneumonia linfide intersticial.
G Encefalopatia determinada pelo HIV.
G Sndrome da Emaciao (perda de peso).
Diagnstico Laboratorial no Brasil
Crianas menores de 24 meses expostas ao HIV por transmisso vertical so consideradas infectadas
quando apresentam resultado positivo em duas amostras testadas para deteco de RNA ou DNA viral (carga
viral), segundo fluxograma proposto pela coordenao nacional de DST/AIDS, ou cultura viral positiva. A
carga viral deve ser feita aps os 2 meses de idade.
Em crianas maiores de 24 meses ou naquelas expostas a uma transmisso no vertical, o diagns-
tico laboratorial de infeco pelo HIV confirmado quando a amostra de soro for repetidamente reativa em
teste para pesquisa de anticorpos anti-HIV e/ou presena de um teste repetidamente positivo para antgeno
e/ou cultura positiva - PCR positivo.
Cuidados com as Crianas Nascidas de Mes Soro Positivas
para o Vrus HIV
G O leite materno contra-indicado devido ao aumento do risco de transmisso de 7% a 22%.
G O AZT xarope deve ser introduzido nas primeiras 8 horas aps o nascimento at a 6 semana de vida.
G Profilaxia primria contra pneumonia por Pneumocistis carini com sulfametoxazol-trimetopri-
ma, a partir da 6 semana de vida at os 12 meses, ou at a excluso do diagnstico de infeco
pelo HIV.
G Aos 2 meses de idade, deve ser feita a contagem de linfcitos CD4 e CD8 e a carga viral. Se a carga
viral for indetectvel, repetir o exame aps 2 meses; se detectvel, repetir imediatamente, confor-
me fluxograma do Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em criana.
G Acompanhamento mensal da criana com controle de peso, permetro ceflico, permetro braquial
direito, altura, desenvolvimento neuropsicomotor e exame fsico geral.
G Avaliao clnica e laboratorial de possveis co-infeces: pesquisa do Treponema pallidum, dos
vrus das hepatites B e C, herpes simples, citomegalovrus, Toxoplasma gondi, micobactria tuber-
culosis, de acordo com a epidemiologia familiar.
Imunizaes: Recomenda-se que as crianas expostas ou infectadas pelo vrus HIV rece-
bam todas as vacinas do calendrio oficial, com as seguintes observaes:
G BCG ID nas crianas assintomticas
G Poliovrus dar preferncia para a vacina Salk; na ausncia desta, aceitvel o uso da vacina oral
contra a polio.
G Vacina contra a Hepatite B deve ser dada, se possvel, nas primeiras 12 horas de vida.
G Haemophilus influenza tipo B - esquema bsico e reforo a cada 5 anos.
G Influenza (gripe) - aps 6meses de idade/2 doses.
G Pneumococo conjugada 7 valente a partir de 2 meses de idade e a vacina 23 valente a partir de 2
anos, com reforo aps 5 anos.
G Varicela para crianas assintomticas (N1 A1).
G Sarampo e trplice viral no devem ser aplicados em crianas com comprometimento imunolgi-
co grave (C3).
G Febre amarela de acordo com a situao epidemiolgica.
Quadro Clnico
As crianas, dependendo da histria natural da infeco pelo HIV podem variar, de progresso-
res rpidos a no progressores. Cerca de 10 a 15% dos pacientes evoluem com imunodepresso precoce e
deteriorao clnica nos primeiros anos de vida (progresso rpida), apresentando baixo peso, linfoade-
nopatia, hepatoesplenomegalia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor pela encefalopatia, infeces
bacterianas graves, mltiplas ou recorrentes, sepses, pneumonia por Pneumocystis carini, candidase oral
prolongada e esofgica e outras.
A maior parte, 50 a 70%, apresenta padro de evoluo intermedirio, em que predominam sinais
leves nos primeiros 5 anos de vida, com infeces persistentes ou recorrentes de vias areas superiores (otite
mdia, sinusites), parotidite.
Um terceiro grupo, cerca de 10 a 15%, tem progresso lenta e livre de manifestaes de doenas at
8 anos de idade.
Tratamento Especfico
feito pelas equipes dos Centros de Referncia (DST/AIDS), nas diferentes regies de So Paulo. A
escolha do tratamento depende do comprometimento imunolgico da criana e dos sintomas e sinais clnicos
presentes na avaliao, especificados nos quadros da categoria imunolgica e da classificao da infeco pelo
HIV em crianas <13 anos. Para garantir a eficcia do esquema teraputico importante a adeso ao trata-
mento por parte da criana e dos responsveis. Na escolha da teraputica deve ser considerada:
1) disponibilidade e palatabilidade da formulao
2) manter a qualidade de vida (nmero de doses, horrios)
3) habilidade dos responsveis na administrao das drogas
4) potencial de interao com outras drogas.
Os agentes comunitrios de sade, por meio das visitas domiciliares, podem ajudar os familiares nos
cuidados gerais da criana e esclarecer as dvidas que ainda possam existir no momento de administrar os
medicamentos. O sigilo do diagnstico deve ser garantido no atendimento dos casos.
A classificao dos sinais e/ou sintomas como leves, moderados ou graves consta no Guia de
Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em crianas.
As crianas N1 A1 no devem receber medicaes.
Naqueles classificados como N2 B1, considerar tratamento, e as restantes devem receber esquema de
anti-retrovirais em dupla ou tripla terapia.
A Revelao do Diagnstico
A revelao do diagnstico um aspecto fundamental da assistncia criana com infeco pelo HIV,
devendo ser feita de modo gradual e progressivo. A abordagem deve ser individualizada, o momento apropriado,
o nvel de informao e priorizao dos assuntos dependem do contexto psicossocial e familiar em que a criana
est inserida. A participao da equipe multiprofissional importante. Podem ser utilizados objetos intermedi-
rios como histrias, desenhos, grupos de teatro. Com as histrias, fica mais fcil para as crianas, junto com as
mes, discutirem suas dificuldades, entenderem a doena e progressivamente compreenderem seu diagnstico.
Categoria Imunolgica da Classificao da Infeco pelo HIV
na Criana (Menor de 13 Anos de Idade).
Alterao Contagem de LTCD4
Imunolgica Idade
12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos
Ausente(1) > 1500 (>25%) > 1000(>25%) >500(>25%)
Moderado(2) 750 - 1499(15-24%) 500-999(15-24%) 200 - 499 (15-24%)
Grave(3) <750(<15%) <500(<15%) <200(<15%)
Classificao da Infeco pelo HIV na Criana (< de 13 Anos de Idade)
Alterao N = Ausncia A = Sinais e/ou B = Sinais e/ou C=Sinais e/ou
Imunolgica de sinais e/ou sintomas Sintomas clnicos Sintomas clincos
sintomas clnicos clnicos leves moderados graves
Ausente(1) N1 A1 B1 C1
Moderado(2) N2 A2 B2 C2
Grave(3) N3 A3 B3 C3
A Criana na Creche e na Escola
O risco de transmisso da infeco por HIV a crianas em ambientes de educao infantil despre-
zvel. As crianas que entram para a creche no podem ser obrigadas a realizar o teste do HIV e os respons-
veis no devem revelar o resultado do teste. Como crianas infectadas pelo HIV, cujo estado desconhecido,
podem freqentar a creche, devem ser adotadas para todas as crianas as precaues bsicas ao se lidar com
derramamentos de sangue e lquidos corporais contendo sangue e exsudatos de feridas.
A famlia tem o direito s informaes, mas no obrigada a informar a escola. As pessoas envol-
vidas na assistncia e educao de um estudante infectado devem respeitar o direito de privacidade do estu-
dante.
Na medida em que aumenta a expectativa de vida das crianas e dos adolescentes infectados pelo
HIV, a populao escolar de crianas e adolescentes com esta doena tambm vem aumentando. Com isto, as
escolas devem estar preparadas para discutir e orientar as crianas, os adolescentes e os funcionrios sobre
temas como o desenvolvimento da sexualidade, preconceitos, direito cidadania e mtodos de preveno s
diversas DST.
Nas escolas do Municpio de So Paulo, vm ocorrendo oficinas para a capacitao de professores,
nas quais os profissionais tm a possibilidade de repensar a vulnerabilidade das crianas e adolescentes, sua
sexualidade e a cidadania.
Acreditamos que com a ajuda dos professores-educadores, no dia a dia, pode-se conseguir uma con-
vivncia responsvel e livre de preconceitos e medos.
Alm disso, importante que os profissionais das escolas e da sade, por meio das UVIS (Unidades
de Vigilncia Sade) notifiquem as doenas transmissveis e informem rotineiramente todas as famlias sem-
pre que ocorrer uma doena altamente contagiosa, como varicela ou sarampo em qualquer criana matricu-
lada. Este processo ajuda as famlias a protegerem suas crianas imunocomprometidas.
Afeces Respiratrias
MARIA ELISABETH B.A KOBINGER
Afeces de Vias Areas Superiores
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A
s doenas que acometem a rvore respiratria so muito comuns no ser humano. As crianas so mais
suscetveis aos agravos respiratrios, principalmente os de etiologia infecciosa, que constituem cerca de
40 a 50% dos motivos de consulta na ateno bsica e na emergncia e um dos principais motivos de interna-
o hospitalar e de mortalidade.
As doenas respiratrias (DR) podem ser de etiologia infecciosa, alrgica ou de outras causas
como, por exemplo, alteraes anatmicas (malformaes), processos tumorais ou inflamatrios crnicos.
Na prtica, no entanto, as doenas de etiologia infecciosa e alrgica so as mais freqentes e de maior inte-
resse, devendo sua abordagem ser conhecida pelos profissionais das equipes de sade.
POR QUE AS CRIANAS SO TO SUSCETVEIS S DOENAS RESPIRATRIAS?
Fatores individuais e do ambiente de vida da criana propiciam o aparecimento dessas doenas
e sua evoluo. A criana mais suscetvel aos agravos infecciosos, especialmente nos 2 primeiros anos de
vida, em funo de sua imaturidade anatmica e imunolgica.
Assim, a partir do nascimento, a criana vai sendo exposta a inmeros agentes infecciosos, como
vrus e bactrias e a agentes no infecciosos, como os irritantes que estimulam seu sistema imunolgico e
permitem que ela desenvolva mecanismos prprios de defesa, concomitantemente ao desenvolvimento
anatmico das vias respiratrias, sendo esse processo normal e esperado.
Alm disso, fatores do ambiente de vida da criana, desde as condies climticas e a poluio
atmosfrica do macro-ambiente, como a situao especfica do domiclio, com exposio da criana
fumaa de cigarro, ao p e a ambientes frios e midos com aglomerao de grande nmero de pessoas em
espao pequeno, so condies de risco que predispem s infeces respiratrias. Todos esses aspectos
explicam os inmeros episdios de doenas respiratrias que ocorrem nesse perodo, cerca de 6 a 8 por
ano, nas crianas que vivem em reas urbanas.
importante ressaltar que a morbidade por DR significativa em todos os segmentos sociais e
que essa demanda trazida inmeras vezes aos servios de sade.
No entanto, o risco de morrer por infeces respiratrias no igual para todas as crianas.
Existem grupos mais vulnerveis que devem ser priorizados no atendimento, como os RN de baixo peso
ao nascer, as crianas desnutridas, aquelas com histria de desmame precoce, de vacinao incompleta, de
doenas de base e de internaes repetidas por doenas respiratrias. As condies sociais e econmicas
tambm definem uma populao mais vulnervel e de maior risco.
COMO ABORDAR A CRIANA COM QUEIXA SUGESTIVA DE DOENA RESPIRATRIA?
No atendimento criana com queixas de febre, tosse, coriza, obstruo nasal, dor de garganta,
dor de ouvido, ronqueira no peito, dificuldade para respirar preciso, no primeiro momento, esclarecer
quatro aspectos fundamentais:
1- A localizao anatmica predominante do processo respiratrio
2-O perodo de durao das queixas
3- A presena de queixas associadas
4- O comprometimento do estado geral
1- A localizao anatmica predominante do processo respiratrio, a partir dos sinais e
sintomas identificados, permite classificar a criana como portadora de :
a) IVAS (Infeco de vias areas superiores) - quando predominam os sinais e sintomas de
comprometimento do nariz, seios da face, ouvido, orofaringe e laringe.
b) IVAI (Infeco de vias areas inferiores) - quando predominam os sinais e sintomas de
comprometimento da traquia, brnquios, bronquolos e alvolos
Embora a localizao anatmica no possa ser considerada de modo absoluto, na prtica, pos-
svel muitas vezes definir a sndrome clnica predominante naquele momento e a conduta mais adequada
ao caso. As DR de vias areas superiores representam cerca de 3/4 dos casos da demanda aos servios de
sade e, em geral, tm menor gravidade. As que acometem as vias respiratrias inferiores, como a bron-
quiolite, bronquite e pneumonia so mais graves e predominam nas indicaes de internao da criana e
como causas de mortalidade.
As principais sndromes clnicas que acometem as crianas e seus principais sinais e sintomas so
apresentadas nos Quadros 6 (IVAS) e 7 (IVAI).
QUADRO 6 - Principais Sndromes Clnicas nas IVAS
Doena Sinais e Sintomas
Rinofaringite Hiperemia de orofaringe, secreo e obstruo nasal
Aguda (Resfriado comum)
Sinusite Tosse e secreo purulenta nasal e retrofarngea, por mais de
10 dias, sem melhora. Tosse noturna
Otite mdia Febre, otalgia, otorria. Alteraes otoscpicas:
aguda (OMA) abaulamento e hiperemia de MT
Faringoamigdalite Dor de garganta, dificuldade de deglutio, hiperemia
de orofaringe, exsudato amigdaliano, linfoadenopatia
cervical dolorosa
Laringite aguda Tosse, rouquido, cornagem, estridor sem sibilncia
Laringotraqueobronquite Tosse, rouquido, cornagem, estridor com sibilncia
Laringite espasmdica Tosse e rouquido
2- Perodo de durao das queixas: at 2 semanas = doena aguda; recorrente quando os epis-
dios se repetem em intervalos prximos, intercalados por perodos assintomticos, ou crnica, quando os sin-
tomas so perenes.
3. Presena de queixas associadas: vmitos, diarria, conjuntivite e exantema, entre outras.
4. Comprometimento do estado geral: a criana est gemente, abatida, sonolenta, com sinais de
dificuldade para respirar, no interagindo com a me nem com o examinador.
Todos estes aspectos auxiliam o profissional a definir a hiptese diagnstica, quanto localizao e
gravidade e a conduta para o caso. A reavaliao da criana, no retorno, dar maior segurana quanto ao
diagnstico realizado, validando ou no sua hiptese e a teraputica indicada.
COMO AVALIAR AS CRIANAS COM QUEIXAS RESPIRATRIAS?
Quando a criana apresenta queixa de "resfriado", com coriza, obstruo nasal, tosse, ronqueira no
peito, perguntar:
H quantos dias vem o quadro? Tem febre, h quantos dias? Medida ou no? Quando no tem febre,
a criana brinca e aceita a alimentao? Tem cansao ou dificuldade para respirar? Tem outras queixas como
vmitos, diarria, secreo nos olhos? A criana est melhorando, est na mesma, ou vem piorando, desde o
incio do quadro?
Quando a doena j tem mais de 5 dias, a febre j passou, a criana brinca, se alimenta e no tem
cansao para respirar, persistindo apenas com tosse e catarro no peito, nesses casos o auxiliar de enfermagem
pode fazer as orientaes gerais de higiene nasal, inalao caseira, preparaes caseiras para a tosse e explicar
para retornar se houver piora do quadro.
Se a criana persiste ainda com febre ou apresenta retorno da febre, est muito irritada, com recusa
sistemtica da alimentao, canseira para respirar e tendncia piora do quadro, enviar para avaliao do
mdico.
A freqncia e a distribuio das diferentes sndromes clnicas respiratrias, de acordo com os gru-
pos etrios, ajudam o profissional no raciocnio clnico, uma vez que alguns quadros predominam em deter-
minadas idades, conforme Quadro 8.
QUADRO 7 - Principais Sndromes Clnicas nas IVAI
Doena Sinais e Sintomas
Bronquite Tosse, dispnia, sibilncia, tiragem subcostal e intercostal
Pneumonia Tosse, dispnia, tiragem subcostal e intercostal
Gemido respiratrio, toxemia. Agitao ou prostrao
FR=60 ou mais RPM nos menores de 2 meses
FR=50 ou mais RPM de 2 meses at 1 ano
FR=40 ou mais RPM de 1 a 4 anos
Ausculta:crepitaes finas ou evidncia de consolidao pulmonar
Bronquiolite Pode haver todos os sinais
acima com predomnio da sibilncia
COMO TRATAR AS DOENAS RESPIRATRIAS?
A grande questo diante de uma criana com sinais e sintomas sugestivos de doena respiratria
decidir:
G A DOENA BACTERIANA OU VIRAL? EXISTE OU NO INDICAO DE ANTIBIOTICOTERAPIA?
Embora a etiologia viral seja predominante, em vrias situaes o profissional fica receoso em no
orientar o uso de antibiticos porque, na prtica, o diagnstico etiolgico presuntivo e baseia-se no qua-
dro clnico e experincia.
Em relao s manifestaes clnicas, muitas vezes o profissional tem certeza de estar frente a um
quadro de resfriado comum, de etiologia viral em 100% dos casos, mas outras vezes, frente a uma faringite
com exsudato, a chance de acerto de um quadro bacteriano de 50%, porque alguns tipos de vrus tambm
podem determinar o aparecimento de exsudato na faringe. Assim, na maioria das situaes h dvidas quan-
to etiologia correta e a conduta teraputica mais adequada.
Outro aspecto a ser considerado que o mesmo agente agressor, viral ou bacteriano, pode deter-
minar diferentes sndromes clnicas e, por outro lado, a mesma sndrome clnica pode ser causada por dife-
rentes agentes. Como exemplo, o pneumococo pode causar otite mdia, sinusite e pneumonia. Por sua vez, a
otite mdia aguda pode ser causada por diferentes vrus, pelo pneumococo, hemfilos, estreptococo beta
hemoltico, entre outros.
Existe ainda o risco de complicaes das doenas bacterianas, especialmente nas crianas menores
de 2 anos e a presso dos familiares para a resoluo rpida dos casos. Na prtica, o uso indiscriminado de
antibiticos tem sido prevalente, o que muito preocupante pela possibilidade de aumento das cepas de bac-
trias resistentes s drogas. Assim, a indicao do antimicrobiano para tratamento das IVAS deve ser feita de
modo racional, levando em considerao o conjunto de dados clnicos, epidemiolgicos, microbiolgicos e
a evoluo dos casos.
QUADRO 8 - Distribuio das principais afeces respiratrias nos
lactentes, pr-escolares e escolares
LACTENTE PR-ESCOLAR ESCOLAR
Freqncia 5 a 8 episdio Tendncias Tendncia
criana/ano a diminuir a diminuir
QUADROS Rinofaringite Rinofaringite Rinofaringite
CLNICOS viral aguda viral aguda viral aguda
Otite mdia aguda Faringoamigda- Amigdalite
VIAS AREAS lite viral bacteriana
SUPERIORES Laringotraquete Otite serosa
(VAS) viral (crupe) Rinopatia alrgica
Laringite espasmdica Sinusite
Hipertrofia adenide/
amgdalas
Freqncia 20 a 30 episdios/ 5 episdios/ 5 episdios/
100 crianas/ano 100 crianas/ano 100 crianas/ano
QUADROS Bronquiolite Traqueobronquite Asma
CLNICOS Sibilncia transitria Pneumonia viral/bacteriana Pneumonia
VIAS AREAS Pneumonia viral/bacteriana viral/bacteriana/
INFERIORES por Mycoplasma
(VAI)
Mais uma vez importante salientar a necessidade de reavaliao da criana no retorno e as orien-
taes para a deteco pela famlia dos sinais de gravidade: dificuldade para respirar, canseira no peito, febre
alta persistente ou que retorna, recusa em ingerir lquidos. O retorno , portanto, a ferramenta mais impor-
tante do profissional para validar sua conduta garantindo um atendimento de boa qualidade.
COMO ABORDAR A QUEIXA DE "MEU FILHO VIVE RESFRIADO"?
A abordagem dos quadros respiratrios agudos apresenta ainda outra ordem de dificuldades.
Quando a criana tem uma histria de episdios repetidos de infeces respiratrias, essas dificuldades
aumentam e a equipe de sade precisa conhecer, de modo detalhado, a evoluo deste processo, o compor-
tamento esperado da criana e a situao de seu ambiente de vida, para orientar a investigao e a conduta
adequada em cada caso. A famlia traz a queixa de que seu filho "vive resfriado", sendo preciso orient-la
quanto normalidade deste processo. Nesta situao, as sndromes clnicas so diversificadas (ora resfriado,
ora otite) os episdios so benignos, auto-limitados, de curta durao- 7 a 10 dias- no comprometem o esta-
do nutricional e o crescimento e no existem sintomas entre os vrios episdios.
No entanto, algumas crianas apresentam sndromes clnicas repetidas, com localizao montona e
predominante, por exemplo, vrios episdios de otite ou sinusite de repetio, que comprometem o estado
geral, muitas vezes com persistncia dos sintomas, ou seja, quadros perenes. Esta ltima situao pode ser defi-
nida como "IVAS de repetio" e merece uma abordagem mais detalhada, no atendimento pela equipe de sade,
considerando os fatores individuais e ambientais que podem estar atuando como predisponentes do processo:
1- Em relao criana: idade, sexo, poca do desmame (quando precoce diminui a defesa da crian-
a s infeces), esquema e tcnica da alimentao (mamar deitada facilita o refluxo do leite para
o ouvido mdio), presena de doenas carenciais, como a desnutrio e a anemia ferropriva
(diminuem a defesa da criana), atopia, experincia imunolgica, malformaes congnitas,
doenas crnicas cardiopulmonares, imunodeficincias. Histria pessoal e/ou familiar de atopia
e doenas respiratrias crnicas.
2- Em relao aos agentes infecciosos: considerar a flora habitual presente na orofaringe; os agen-
tes virais que determinam elevado nmero de infeces respiratrias na criana, com manifesta-
es clnicas semelhantes e as complicaes bacterianas como otite, sinusite , faringite, que
podem ocorrer pela possvel interao entre vrus e bactrias.
3- O ambiente fsico na casa e creche, a aglomerao de pessoas em espaos pequenos, a exposio
da criana a outras crianas menores de 5 anos (portadoras dos agentes infecciosos), condies
de ventilao e insolao, presena de umidade, p, fumantes, animais domsticos, poluentes do
macro-ambiente(irritantes da mucosa respiratria) e sazonalidade so alguns fatores que mere-
cem ser considerados.
Concluindo, a abordagem da criana com "IVAS de repetio" implica a necessidade de:
G Vincular a criana para seguimento na unidade;
G Caracterizar os episdios agudos em relao freqncia, gravidade e localizao anatmica pre-
dominante;
G Aprofundar a investigao dos fatores de risco relacionados criana, famlia e ambiente de vida.
Esta abordagem pode ser feita por meio de atendimento seqencial e programado dos casos. Os
Agentes Comunitrios de Sade (ACS) podem identificar os fatores de risco presentes nos domiclios e pro-
por, com as famlias, as formas de intervir sobre os determinantes das doenas.
Afeces de Vias Areas Superiores (VAS)
Abordagem das Principais Sndromes Clnicas
Otite Mdia Aguda (OMA)
A OMA consiste em processo inflamatrio localizado na orelha mdia e anexos -tuba auditiva, oss-
culos e clulas da mastide.
A incidncia da OMA alta na infncia, sendo o pico entre o 6 e o 12 meses de vida. No primei-
ro ano de vida, 60 a 70% das crianas tero pelo menos 1 episdio de OMA; 30 % delas, trs ou mais epis-
dios, e 10%, 6 ou mais episdios. Dessa forma, a minoria das crianas no ter otite, um grupo constitudo
por lactentes ter episdios isolados, com boa evoluo e um terceiro grupo, em torno de 40% das crianas
at os 7 anos de idade, ter 3 ou mais episdios, caracterizando as otites recorrentes.
Existem vrias formas de apresentao clnica da otite mdia, decorrentes do estgio do processo
inflamatrio, desde agudo, at subagudo e crnico. A causa multifatorial sendo a disfuno da tuba auditi-
va, as infeces virais ou bacterianas das vias areas superiores e a rinite alrgica os fatores predisponentes
mais importantes.
O diagnstico da otite baseia-se nos sintomas clnicos -febre, irritabilidade, otalgia, otorria, asso-
ciados s alteraes da otoscopia. Na criana menor, devem ser valorizadas a presena de choro, inapetncia e
irritabilidade, principalmente ao mamar e a interrupo do sono. Em cerca de 50% dos casos, a otite pode ser
precedida por quadro de resfriado ou gripe. Na otoscopia, importante observar abaulamento da membrana
timpnica(MT), que o sinal mais importante da otite, perda de transparncia (opacidade), alteraes na cor
da MT com hiperemia de graus variados.
A otoscopia um procedimento simples, que deve ser feito em todas as consultas, com a criana em
posio adequada, sustentada pela me; o conduto externo deve estar limpo, para facilitar a visualizao da
MT, utilizando-se otoscpio com luz forte e clara.
A OMA pode ser causada por vrus e bactrias. Os agentes virais mais importantes so o vrus sin-
cicial respiratrio, adenovrus e influenza A e B e as bactrias so Streptococcus pneumoniae (pneumococo),
que representa 40 a 50% dos casos, Haemophilus influenzae, cerca de 20% e Moraxella catarrhalis,15%.
TRATAMENTO
Na prtica difcil a diferenciao entre a otite viral e a bacteriana. Quando se faz a hiptese de
otite mdia aguda, considera-se que cerca de 70% dos casos podem ser causados por bactrias, e indica-se
o uso de antibiticos. O tratamento visa a melhoria mais rpida dos sintomas e a preveno de recorrn-
cias e de complicaes, como a meningite ou a mastoidite, principalmente nas crianas menores de 2 anos
de idade.
Se a otoscopia mostrar apenas hiperemia da MT e a criana estiver em bom estado geral e com
outros sintomas sugestivos de quadro viral como obstruo nasal, rinorria clara, diarria, conjuntivite,
deve-se reavaliar o caso e a otoscopia, aps 24 horas. Podem ser orientadas medidas sintomticas, como
analgsicos e antipirticos, alm da higiene nasal com soro fisiolgico para alvio da obstruo nasal. Tem-
se encontrado em estudos cerca de 80% de cura espontnea, das crianas com OMA, num perodo de 7 a
14 dias, elevando-se esta taxa para 95%, nas crianas tratadas com antibiticos.
importante frisar que os descongestionantes orais ou tpicos, anti-histamnicos, anti-inflamat-
rios no-hormonais e corticosterides no so indicados no tratamento da OMA viral ou bacteriana, porque
no alteram a evoluo da doena e podem ter efeitos colaterais no desejados.
A escolha do antibitico feita de modo emprico, considerando a eficcia e a segurana da droga,
aderncia ao tratamento e custo, sendo importante levar em conta que:
1. a droga deve ser eficaz contra o pneumococo, responsvel por 40 a 50% dos casos. Alm disso, a
OMA causada pelo pneumococo mais grave e apresenta as menores taxas de resoluo espont-
nea;
2. os estudos clnicos mostram que a amoxicilina continua eficaz, apesar da descrio recente de
aumento das cepas resistentes entre os agentes que causam OMA.
Dessa forma, a amoxicilina a droga de primeira escolha para o tratamento da OMA, tendo como
alternativa para os pacientes alrgicos os macroldeos (exceto a eritromicina) e o sulfametoxazol-trimetopri-
ma (Quadro 9)
Quando a criana no recebeu antibitico no ltimo ms:
G Iniciar com amoxicilina na dose habitual (40 a 50mg/kg/dia, VO, 8/8hs, 10 dias)
G Se no 3dia no houver melhora, dobrar a dose de amoxicilina (80 a 90mg/kg/dia, VO, 8/8hs, 10
dias), pela possibilidade de um microorganismo parcialmente resistente, ou indicar a amoxicili-
na-clavulanato (associando tambm a prescrio da amoxicilina para que esta fique no dobro da
dose) ou axetil-cefuroxima.
Se a criana recebeu Amoxicilina no ms anterior:
G Iniciar com o dobro da dose de amoxicilina (80 a 90mg/kg/dia), ou indicar a amoxicilina-clavula-
nato (amoxicilina no dobro da dose) ou axetil-cefuroxima.
Os grupos de risco para desenvolver OMA por pneumococo resistente so:
G crianas menores de 2 anos de idade, pela maior ocorrncia de processos infecciosos e indicao
abusiva de antibiticos;
G crianas que freqentam creche/escola;
G uso freqente de antibitico (profilaxia);
G uso recente de antibitico (h menos de 1 ms)
Nessas situaes deve-se indicar uma droga de segunda escolha e acompanhar o caso para verificar
a eficcia do tratamento.
As crianas que no respondem ao tratamento clnico e apresentam toxemia, vmitos com recusa do
tratamento por via oral e suspeita de complicaes do SNC, principalmente as menores de 1 ano, devem ser
encaminhadas para atendimento em Pronto Socorro, com mdico especialista (ORL).
Embora esquemas curtos de tratamento da otite, por perodo de 5 a 7 dias sejam recomendados na
literatura, os estudos no incluem em sua casustica as crianas menores de 2 anos de idade, que so as mais
acometidas. O esquema curto no deve ser orientado para as crianas menores de 2 anos, nos casos de OMA
supurada em qualquer idade , nas crianas que pertencem aos grupos de risco para otite recorrente ou crni-
ca e naquelas que utilizaram antibitico nos ltimos 3 meses.
QUAL A EVOLUO ESPERADA DE UM CASO DE OMA?
Todo caso de OMA deve ser seguido para avaliar a eficcia do tratamento na fase aguda e a evoluo
das alteraes da otoscopia nos primeiros 3 a 4 meses aps o episdio agudo. Sabe-se que, mesmo quando a
resposta clnica ao tratamento satisfatria, as alteraes da otoscopia ainda esto presentes em 40% dos casos
aps 1 ms, em 20%, aps 2 meses e, em 10 %, aps 3 meses do episdio agudo (Grfico 1) e a conduta do
profissional deve ser apenas de acompanhamento do caso, em consultas programadas. Esse dado importan-
te, porque muitas crianas com resfriado tm diagnstico de otites de repetio porque a membrana timp-
nica ainda se manteve alterada.
QUADRO 9 - Antibioticoterapia na OMA
Primeira escolha
Droga Dose mg/kg/dia Esquema teraputico
G Amoxicilina 40-50 em 3 doses, VO, 8/8 hs, 10 dias
G Azitromicina** 10 dose nica, VO, 5 dias
Segunda escolha
G Amoxicilina 80-9 3 doses, 8/8hs, VO, 10 dias
G Amoxicilina-clavulanato 40-6,4 3 doses, 8/8hs, VO, 10 dias
G Axetil-cefuroxima 30 2 doses, 12/12hs, VO, 10 dias
G Cefprozil 15-30 2 doses, 12/12hs, VO, 10 dias
G Ceftriaxone 20-50 dose nica, IM, 3 a 5 dias
G Cloranfenicol 50-100 3/4 doses, 8/8hs ou 6/6hs, VO,
10 dias
G Sulfametoxazol* 40-10 em 2 doses, VO, 12/12hs, 10 dias
trimetoprima
* SMZ-TMP- maioria dos pneumococos so resistentes
**Azitromicina- no indicado nos primeiros 6 meses de vida. Eficaz no pneumococo
sensvel; 100% de falha em cepas PEN-R
As queixas de febre, otalgia e otorria devem ser valorizadas no seguimento da criana com otite
mdia aguda. Quando ocorrem num perodo de tempo inferior a 30 dias, podem ser indicativas de falha do
tratamento, por no adeso ou uso inadequado do medicamento, o que deve ser sempre investigado pelo
profissional. Pode ser ainda ocorrer uma resistncia parcial do agente infeccioso ao antibitico, com res-
posta inicial e reagudizao do processo.
H um grupo de crianas que apresenta episdios isolados de OMA, com boa evoluo clnica e
desaparecimento das alteraes otoscpicas, no seguimento. No entanto, h casos de recorrncias freqentes
das manifestaes clnicas da otite, aps tratamento adequado do surto inicial, com perodos intercrticos
assintomticos e com otoscopia normal, o que define a presena da OMR (otite mdia recorrente) e outros
nos quais as alteraes otoscpicas so persistentes, aps 3 a 4 meses de acompanhamento, com ou sem rea-
gudizao clnica. Nesta ltima situao pode-se definir que a criana apresenta uma OME (otite mdia com
efuso persistente), tambm chamada otite secretora.
OMA Recorrente (OMR)
Definida pela presena de 3 ou mais episdios de otite, nos ltimos 6 meses ou de 4 ou mais epis-
dios, nos ltimos 12 meses, com cura dos sintomas entre os quadros agudos.
As otites recorrentes devem ser acompanhadas na Unidade Bsica, sendo fundamental a investiga-
o dos fatores de risco que podem estar contribuindo para a recorrncia, como:
Permanncia em creches e escolas;
Desmame precoce/ uso de mamadeira noturna (risco de refluxo gastro-esofgico);
Ambiente fsico desfavorvel (fumante passivo e exposio excessiva aos agentes infecciosos e irri-
tantes);
Atopia pessoal e/ou familiar;
Histria familiar de otites recorrentes;
1 episdio de otite antes do 6 ms de vida;
Portadores de doenas genticas, de malformaes orofaciais ou de hipertrofia de adenides;
As otites recorrentes podem evoluir com reduo espontnea do nmero de episdios, cerca de 1,5
episdio/ano, mas 35% dos casos evoluem para OME (otite mdia com efuso).
A conduta recomendada :
Controle adequado dos surtos agudos
Antibioticoterapia profiltica (QP) com:
Amoxicilina ou sulfametoxazol-trimetoprima- metade da dose teraputica, dose nica diria, por
um perodo de 3 a 6 meses ou durante os meses de maior incidncia das otites.
A QP deve ser indicada em casos selecionados, nas crianas menores de 2 anos de idade, que no fre-
qentam creche, para evitar o desenvolvimento de cepas de bactrias resistentes aos antimicrobianos. A QP
vem sendo considerada uma conduta pouco eficaz nos estudos de otites recorrentes e sua indicao cada vez
mais restrita.
OTITE MDIA AGUDA
Persistncia de Fludo na Orelha Mdia Aps OMA
%
G Imunizao um procedimento muito eficaz na abordagem desses casos e consiste em:
- Vacinar contra a gripe as crianas maiores de 6 meses, que freqentam creches;
- Indicar a vacina antipneumoccica, polissacardica 23-valente (Pn-23V) para as crianas maiores
de 2 anos, que pode ser obtida nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE). As
crianas <2anos, embora apresentem maior incidncia de otite, no devem receber essa vacina por
sua baixa eficcia nessa faixa etria. A vacina conjugada contra o pneumococo, recentemente libe-
rada para uso nos menores de 2 anos, ainda no est disponvel nos servios de sade;
G Controlar os fatores de risco, especialmente as mamadas noturnas e a exposio ao fumo;
Referir a criana para consulta com ORL, para aprofundar a investigao e orientar a conduta, quan-
do aps seguimento teraputico no houver melhora clnica. Em alguns casos podem ser necessrias a colo-
cao de tubos de ventilao e a realizao de adenoidectomia.
OTITE Mdia Supurativa (OMS)
Caracteriza-se por perfurao timpnica e otorria persistente, por perodo superior a 6 semanas. A
supurao visvel no ouvido, na ausncia de sinais e sintomas de infeco aguda. A chance de complicao
da otite mdia maior nas crianas que vivem nos pases pobres, pela colonizao precoce da orofaringe por
germes patognicos, condies nutricionais inadequadas (anemia, desnutrio), aglomerao de pessoas no
domiclio, condies de higiene precrias e dificuldade de acesso aos servios de sade. O tratamento consis-
te em limpar o ouvido, com algodo seco e, quando necessrio no uso de gotas otolgicas com antibitico, 3
a 4 vezes ao dia. Os casos de otorria persistente ou recorrente devem ser encaminhados ao ORL, para inves-
tigao mais aprofundada.
OTITE Mdia com Efuso (OME)
Cerca de 10 a 20% das crianas com OMA podem evoluir para OME, que se caracteriza pela presena
de secreo no ouvido mdio, na ausncia de sinais e sintomas de infeco aguda. No existe dor e a perda audi-
tiva o principal sintoma. mais freqente na criana com OMA que mantm efuso no ouvido mdio por mais
de 12 semanas, na que tem o 1 episdio de otite antes dos 6 meses de idade e que freqenta creche. A criana
desatenta, assiste televiso ou ouve rdio em som muito alto e pode apresentar atraso no desenvolvimento da lin-
guagem. A otoscopia mostra MT ntegra ou opacificada, podendo haver retrao e aumento da vascularizao; o
lquido presente no ouvido mdio pode ser seroso, mucoso ou purulento. Esses casos devem ser encaminhados
para o ORL, para avaliar a presena de lquido no ouvido mdio e a acuidade auditiva.
OTITE Externa (OE)
Doena comum, nos meses de vero, relacionada aos esportes aquticos (otite do nadador"), ao hbi-
to de usar cotonetes ou s agresses do conduto auditivo externo(corpo estranho, traumatismo). Em 50% dos
casos ocorre infeco bacteriana, por Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa e, em 30% so iso-
lados fungos. Observam-se edema e eritema da pele do conduto auditivo externo (CAE), com sada de secre-
o clara; o processo inflamatrio pode evoluir e atingir a camada externa da membrana timpnica e o pavi-
lho auricular, o que torna a secreo mais espessa, ocorrendo dor movimentao do trgus, prurido e perda
auditiva, por ocluso do conduto. preciso avaliar com cuidado se a otorria se origina do ouvido mdio, por
perfurao da MT ou do conduto auditivo externo.
O diagnstico diferencial deve ser feito com furunculose, corpo estranho, OMA, meringite bolhosa,
mastoidite aguda. A presena de cermen no CAE, de cor e consistncia varivel pode dificultar o diagnstico.
O tratamento da OE tpico, devendo-se orientar a limpeza do CAE com algodo seco e gotas oto-
lgicas compostas por associao de medicamentos anti-inflamatrio (corticide), antibitico e anti-fngico.
2 a 3 gotas, 3 a 4 vezes por dia, por perodo que varia de 1 semana at 15 dias (micose). s vezes indica-se anal-
gsico e/ou antibitico, por via oral. Deve-se tambm evitar a entrada de gua no conduto externo e trauma-
tismos causados pelo uso de cotonetes.
Faringoamigdalites (FA)
Processo inflamatrio localizado na mucosa que reveste a orofaringe e as amgdalas palatinas, que
fazem parte do anel linftico de Waldayer.
As faringoamigdalites bacterianas so raras nas crianas menores de 2 anos. Sua freqncia aumen-
ta na idade pr-escolar e escolar, nos meses frios e em crianas alrgicas.
O quadro clnico caracteriza-se por dor de garganta, dor deglutio, febre varivel, calafrios, com-
prometimento do estado geral, astenia, mialgia, cefalia, podendo haver aumento dos linfonodos cervicais.
Frente a um quadro clnico sugestivo de faringoamigdalite, o profissional de sade tem dvidas em
relao ao diagnstico da FA estreptoccica, que deve ser tratada com antibitico. Na prtica, alguns aspectos
clnicos podem ajudar na sugesto da etiologia e deciso da conduta, conforme Quadro 10:
A maioria das faringoamigdalites, cerca de 80%, de etiologia viral, sendo os adenovrus os princi-
pais agentes causais. O Streptococcus beta-hemoltico do grupo A o agente mais importante das amigdalites
bacterianas. Na prtica, o diagnstico clnico e o seguimento do caso importante para avaliar se a conduta
foi adequada ou no. A presena de rash cutneo em face, trax, axilas, ombros e superfcie interna dos mem-
bros, associado amigdalite com exsudato e lngua em framboesa faz o diagnstico de escarlatina e de estrep-
tococcia.
Entre os quadros virais vale a pena destacar a gengivoestomatite acompanhada de faringite com ves-
culas causada pelo herpes vrus e a herpangina pelo vrus Coxsackie A, que se caracteriza pela presena de ulce-
raes superficiais nas amgdalas, com hiperemia e congesto da mucosa farngea. Estes quadros evoluem com
febre alta, salivao abundante, mau hlito e anorexia importante (levando s vezes desidratao) podendo
durar de 7 a 10 dias.
TRATAMENTO
O tratamento das faringoamigdalites virais sintomtico, com analgsicos, antitrmicos e hidra-
tao. O uso de anestsicos tpicos antes da alimentao, nos casos de dor muito intensa deglutio, con-
trovertido pelo risco de traumas enquanto a mucosa est anestesiada.
Na suspeita de infeco bacteriana, o tratamento feito para o principal patgeno que o estrepto-
coco beta-hemoltico do grupo A (Quadro 11). A indicao precoce do tratamento determina alvio mais rpi-
do dos sintomas e retorno mais precoce da criana s atividades escolares, alm de diminuir as complicaes
supurativas precoces da infeco com adenite, otite, sinusite e abscesso amigdaliano ou retrofarngeo No
entanto, para prevenir as complicaes tardias da infeco estreptoccica, como a febre reumtica, o antibi-
tico pode ser indicado at 7 dias aps o incio do quadro agudo, o que significa que possvel aguardar um
perodo de tempo e observar a evoluo do quadro, antes da indicao da droga, nas situaes de dvida.
QUADRO 10: Aspectos Clnicos das Faringites na Criana
Sugerem etiologia viral Sugerem etiologia bacteriana
G Idade menor de 3 anos G Idade maior de 3 anos
G Incio gradual G Incio abrupto
G Outras manifestaes clnicas: G Febre alta, cefalia, dor de garganta
tosse, coriza, conjuntivite, G Hiperemia, exsudato em amgdalas,
diarria, rouquido petquias no palato e/ou pilares.
G Hiperemia amgdalas G Eroses com crostas em fossas nasais
G Linfadenopatia cervical anterior dolorosa
A penicilina a droga de primeira escolha no tratamento da FA aguda estreptoccica, por sua efic-
cia e baixo custo, em particular a benzatina, em dose nica, intramuscular. Estudos tm mostrado que a azi-
tromicina no to eficaz quanto a penicilina na erradicao contnua do estreptococo.
Deve-se sempre verificar, nos casos de falha de tratamento, se houve adeso ao uso do antimicrobia-
no e se o perodo de tempo foi adequado. Se o 1 tratamento foi feito por via oral, pode-se tentar a penicilina
benzatina ou indicar drogas de maior espectro de ao como a amoxicilina-clavulanato, por 10 dias ou as cefa-
losporinas de segunda ou terceira gerao, por via oral, por 5 a 7 dias. Estes esquemas mais curtos so efica-
zes na erradicao do estreptococo, mas ainda merecem mais estudos quanto capacidade de prevenir as
recorrncias e as complicaes no supurativas.
Medicao sintomtica para a dor e a febre, como o acetaminofen, tambm recomendada no tra-
tamento das FA agudas. Drogas antiinflamatrias no-hormonais, pastilhas e antisspticos bucais no tm
indicao.
Faringoamigdalite de Repetio
Existe um pico de incidncia das FA, entre os 3 e os 7 anos de idade, pelo prprio crescimento do
tecido linfide, podendo a criana normal apresentar de 4 a 5 episdios de faringoamigdalite ao ano, sem que
isso signifique uma situao preocupante.
A vinculao da criana ao servio e o acompanhamento nos episdios sintomticos so funda-
mentais para comprovar o diagnstico, pois muitos quadros de hiperemia de orofaringe so erradamente diag-
nosticados como FA bacteriana. A definio de "FA de repetio", pelo critrio do nmero de episdios con-
troversa e os estudos feitos por Paradise e col. definem as "FA de repetio" pela ocorrncia de: 7
episdios/ano, no ltimo ano ou, 5 episdios/ano, nos ltimos 2 anos ou 3 episdios/ano, nos ltimos 3 anos,
desde que cada episdio tenha sido adequadamente diagnosticado.
Na FA de repetio, os estudos bacteriolgicos tm mostrado presena de flora mista, com predo-
mnio do Streptococcus beta-hemoltico, Haemophilus influenzae, e Staphylococcus aureus. Seu tratamento
feito preferencialmente com drogas de maior espectro como a amoxicilina-clavulanato ou as cefalosporinas de
segunda ou terceira gerao, por 10 dias, acompanhando-se a evoluo do caso. Para aqueles que mantm os
episdios de FA de repetio, duas propostas teraputicas podem ser recomendadas: antibioticoterapia profi-
ltica - com amoxicilina, metade da dose, uma vez ao dia, ou penicilina benzatina, uma dose intramuscular a
cada 3 semanas, por 6 meses- ou amigdalectomia. Na literatura h referncia de que a cirurgia pode reduzir o
nmero de episdios nos primeiros 2 anos aps o procedimento, mas decorrido este perodo, a diferena entre
os operados e no operados no significativa. A indicao da cirurgia deve pesar os riscos e os benefcios para
a criana e a possibilidade de melhora espontnea do quadro.
QUADRO 11 - Tratamento da faringoamigdalite aguda bacteriana
Primeira Opo Esquema teraputico
G Penicilina benzatina < 25 kg: 600.000U, IM, dose nica
>25 kg: 1200.000U, IM, dose nica
G Amoxicilina 40 a 50 mg/kg/dia, VO, 8/8hs,10 dias
G Penicilina V <12 anos 400.000U/dose, VO, 12/12hs,10 dias
>12 anos 800.000U/dose, VO, 12/12hs, 10 dias
Nos alrgicos Penicilina
G Macroldeos
- Eritromicina 30 a 50 mg/kg/dia, VO, 6/6 ou 8/8hs,10 dias
- Azitromicina <15 anos: 10 mg/kg/dia, VO, dose nica, 5 dias
>15 anos: 500 mg/dia, VO, dose nica, 5 dias
- Claritromicina 15 mg/kg/dia, VO, 12/12hs, 10 dias
importante tambm eliminar os possveis fatores predisponentes como a convivncia com familia-
res portadores de estreptococo, a permanncia em creches e instituies fechadas, bem como investigar poss-
vel atopia. Nesses casos deve ser feito um atendimento conjunto com o especialista (ORL) para definir a neces-
sidade e a indicao dos procedimentos cirrgicos.
Indicaes de Adenoamigdalectomia
Existe uma tendncia atual de diminuio das indicaes de adenoamigdalectomia pela valorizao
destes tecidos linfides nos mecanismos de defesa local e sistmico, pelo risco cirrgico de sangramento
importante, principalmente na amigdalectomia, e pela dvida da existncia de causalidade entre as infeces
repetidas e a teraputica proposta.
Na literatura existem algumas indicaes firmadas para adeno e /ou amigdalectomia:
G Obstruo respiratria alta importante, por aumento das adenides ou das amgdalas, com des-
conforto respiratrio (apnia de sono), acompanhada de hipoventilao pulmonar;
G Interferncia na deglutio;
G Suspeita de malignidade (aumento unilateral de amgdala).
As outras indicaes so controversas, principalmente as relacionadas aos processos infecciosos de
repetio, aos processos obstrutivos moderados ou para auxiliar na resoluo das otites/sinusites de repetio
e do abscesso periamigdaliano.
Rinite
Processo inflamatrio da mucosa que reveste a cavidade nasal caracteriza-se pela presena de secre-
o e congesto nasais, tosse, ardor farngeo. Mais comumente tem-se uma nasofaringite do que apenas a rini-
te. A inflamao pode, ainda, estender-se at os seios da face e o ouvido mdio, por contiguidade. As princi-
pais causas da rinite so a infecciosa e a alrgica. A etiologia infecciosa pode ser viral ou bacteriana, com pre-
domnio dos vrus como rinovrus. A sndrome clnica mais importante o resfriado comum ou rinofaringi-
te aguda viral.
Resfriado Comum
O resfriado comum apresenta alta prevalncia na populao, especialmente nos meses de inverno.
responsvel por grande nmero de atendimentos, que levam a um consumo muitas vezes exagerado de medi-
camentos, alm de prejudicar a rotina de vida das pessoas, ocasionando faltas escola e ao trabalho.
A transmisso se d de pessoa a pessoa, por meio da secreo contaminada pelo vrus, que pode ser
inalada diretamente ou veiculada pelas mos. O agente penetra atravs do nariz ou da conjuntiva ocular e
alcana a mucosa respiratria. O perodo de incubao de 2 a 5 dias e as manifestaes clnicas variam com
a idade da criana e o agente.
O quadro clnico no lactente caracteriza-se por febre, irritabilidade, obstruo nasal, vmitos, diar-
ria, anorexia, distrbio do sono. Na faixa etria do escolar comum a queixa de mal-estar, cefalia, rinorria,
obstruo nasal, irritao nasal e farngea, tosse. Febre e conjuntivite tambm podem estar presentes. O diag-
nstico clnico e o tratamento sintomtico, devendo-se orientar sobre a evoluo benigna e autolimitada dos
sintomas, que costumam melhorar aps 5 a 7 dias de evoluo. As recomendaes para o tratamento do res-
friado comum so:
G Maior ingesto hdrica (gua, sucos de frutas, chs), para fluidificar as secrees, facilitando sua
eliminao;
G Lavagem nasal com soro fisiolgico;
G Fluidificao e remoo das secrees;
G Umidificao do ambiente;
G Analgsicos comuns, tipo acetaminofen ou dipirona.
Embora a tosse, sintoma muito comum nos resfriados, incomode a criana e a famlia, importan-
te lembrar que uma queixa autolimitada, no deve ser suprimida e, na maioria das vezes, um reflexo pro-
tetor que ajuda a remover as secrees da via respiratria. Seu alvio pode ser obtido pelo uso de preparaes
caseiras com alto teor de acar, ou com mel, pois o acar aumenta a produo de saliva e estimula a deglu-
tio, interferindo no reflexo da tosse. O acar pode ainda recobrir as terminaes nervosas e agir como uma
barreira protetora contra sua estimulao.
No tratamento do resfriado comum devem ser evitadas as gotas nasais com medicamentos vaso-
constritores ou mesmo os descongestionantes sistmicos, pelo risco de efeitos colaterais como problemas car-
diovasculares (hipertenso arterial, arritmias), irritabilidade, insnia, ou depresso do sistema nervoso e para-
da respiratria, nos lactentes. Deve-se tambm evitar o uso tpico de descongestionantes nasais em crianas
acima de 2 anos. pelo risco de leso da mucosa e vasodilatao rebote, ou de rinite medicamentosa. No trata-
mento do resfriado comum no devem ser indicados: medicamentos expectorantes, mucolticos, antitussge-
nos, antiinflamatrios no hormonais (AINH) ou vitamina C.
Estas drogas no so eficazes para tratamento das gripes e apresentam efeitos colaterais indesejveis.
Os expectorantes com iodeto de potssio so contra-indicados porque podem suprimir a funo da tireide,
alm de provocar nuseas e vmitos. A eficcia dos expectorantes e mucolticos em alterar a composio das
secrees respiratrias e diminuir a tosse duvidosa. Antitussgenos como codena e dextrometorfano s
suprimem a tosse em doses elevadas, prximas s txicas. Os AINH podem causar manifestaes digestivas
por ao irritativa local, com ou sem sangramento digestivo e reaes anafilticas como urticria, rinite, bron-
coespasmo e at choque. No h tambm comprovao de que o uso da vitamina C previna ou reduza os sin-
tomas do resfriado.
Aps alguns dias do incio do resfriado a secreo pode se tornar amarelo-esverdeada, sem que isso
signifique complicao do quadro. No entanto, se essa rinorria purulenta persistir por perodo superior a 10-
14 dias e a tendncia for de piora das manifestaes clnicas, deve-se questionar a ocorrncia de complicao
bacteriana secundria. Nas crianas menores de 3 anos, devem ser lembrados no diagnstico diferencial os
quadros de adenoidite, estreptococose e corpo estranho nasal (nos casos de rinorria purulenta e ftida uni-
lateral) e de sinusite aguda, em qualquer faixa etria.
A estreptococose um quadro de rinite mais grave, com rinorria purulenta, crostas nasais, febre
prolongada, adenomegalia cervical, e dor de garganta, que ocorre nos lactentes. Acredita-se que o primeiro
contato do estreptococo com a criana de baixa idade possa determinar essa nasofaringite e, mais tarde, nos
escolares, os quadros de faringoamigdalites. O tratamento feito com antibiticos como a penicilina, amoxi-
cilina ou eritromicina.
O diagnstico diferencial da rinite aguda deve ser feito ainda com outras doenas infecciosas que se
iniciam com a mesma sintomatologia, como, por exemplo, algumas doenas exantemticas (sarampo, rubo-
la), hepatite, coqueluche, que evolutivamente vo se definindo pelo aparecimento de outras manifestaes cl-
nicas que as caracterizam.
Uma situao especial a do recm-nascido, nas primeiras semanas de vida, que pode apresentar
obstruo nasal secundria descamao da mucosa e drenagem do lquido amnitico contido na regio
da nasofaringe. Essa situao conhecida como "obstruo nasal fisiolgica", podendo ser confundida com
o resfriado. Entretanto, a criana no tem febre e est em bom estado geral. Deve-se tranquilizar os pais e
orient-los para a retirada da secreo, evitando-se o uso de soro fisiolgico tpico, que pode piorar o qua-
dro. O diagnstico diferencial com atresia unilateral de coanas, malformaes nasais, ou mesmo com rini-
tes infecciosas como a lues congnita que se acompanham de outras manifestaes clnicas sugestivas des-
sas doenas.
A equipe de sade tem um papel importante junto s famlias no esclarecimento quanto elevada
freqncia dos resfriados na criana. Um dos objetivos diminuir ansiedade da famlia, orientando sobre a
necessidade de observar a evoluo dos episdios e de retornar ao servio, quando ocorrerem sinais de risco,
preditivos de complicao como:
G Piora do estado geral (gemncia, sonolncia);
G Recusa da amamentao ou da ingesto de lquidos;
G Aparecimento ou piora da febre;
G Dificuldade para respirar ou respirao rpida
A reavaliao dos casos, no retorno, pode ser feita pela enfermeira; se houver piora da criana e apa-
recerem sinais de risco, o mdico deve ser consultado. Todas as orientaes gerais da dieta, como maior apor-
te de lquidos, menor volume e maior nmero de refeies, cuidados com as secrees, orientaes da medi-
cao sintomtica e da inalao podem ser feitas pelo pessoal de enfermagem e pelos ACS, nos domiclios.
Rinossinusite
Processo inflamatrio da mucosa que reveste os seios paranasais - maxilar, esfenoidal, etmoidal e
frontal. A sinusite est ligada evoluo da rinite, por isso o termo mais adequado o de rinossinusite. Nas
crianas a sinusite uma doena freqente, pois cerca de 0,5% a 5,0% dos resfriados podem se complicar com
uma infeco bacteriana secundria e comprometer a regio dos seios da face. Embora as cavidades parana-
sais maxilares e etmoidais estejam presentes ao nascimento, suas dimenses so reduzidas na criana. Estas
cavidades comunicam-se com o nariz, atravs dos stios de drenagem. Qualquer processo inflamatrio no
nariz, de origem infecciosa ou alrgica, pode obstruir esses orifcios e determinar acmulo de secrees nos
seios da face, alteraes do mecanismo de defesa local da mucosa e do clearance mucociliar, levando conse-
qentemente a uma infeco bacteriana secundria.
A rinossinusite classificada como aguda, quando as manifestaes clnicas duram at 12 semanas;
crnica, se persistem por mais de 12 semanas e recorrente quando evolui com episdios sintomticos, inter-
calados por perodos assintomticos (quatro ou mais por ano).
Quando pensar em rinossinusite?
Na prtica, o resfriado comum geralmente evolui com comprometimento dos seios paranasais-
rinossinusite viral aguda- mas a tendncia de melhora significativa das queixas de obstruo nasal, rinorria
e cefalia, aps 7 a 10 dias do incio do quadro.
Algumas situaes podem ajudar o profissional a aventar a hiptese de uma complicao bacteriana
localizada nessa regio: a gravidade e a persistncia dos sintomas.
1. Um quadro de "resfriado agudo grave", com febre, cefalia, comprometimento do estado geral,
toxemia e rinorria purulenta desde os primeiros dias de evoluo;
2. A persistncia da sintomatologia aps 10 - 14 dias do incio do quadro ("resfriado que no cura")
com tendncia de piora da intensidade da tosse;
3. A presena de complicaes extra-sinusais: intra-orbitria, intra-craniana ou sistmica.
Outras situaes, como tosse crnica e asma refratria ao tratamento, tambm podem sugerir o
diagnstico de sinusopatia.
O quadro clnico fundamental para o diagnstico da rinossinusite. Rinorria e tosse persistente so
as queixas mais importantes. A rinorria pode ser fina ou espessa; clara, mucide ou purulenta. O aspecto da
secreo muda durante a evoluo da sinusite, sendo no incio aquosa e depois opaca e purulenta. A tosse pode
ser seca ou produtiva, ocorre durante o dia e a noite, sendo mais intensa noite, em funo do decbito e dre-
nagem das secrees. Sua intensidade impede o sono da criana e pode provocar vmitos. A febre, cefalia e
dor facial so mais freqentes nos adultos do que nas crianas. Cacosmia e halitose podem ser tambm refe-
ridas.
Na rinossinusite recorrente e crnica os sintomas mais comuns ainda so a tosse diurna e noturna e
a rinorria posterior. Dor de garganta tambm est presente, em funo da obstruo nasal e respirao bucal.
Halitose, anosmia, sensao de gosto metlico, dor facial e cefalia so queixas referidas.
No exame fsico, observa-se edema e hiperemia da mucosa nasal e presena de rinorria mucopuru-
lenta anterior e posterior na orofaringe ("sinal da vela"), que se encontra hiperemiada e com aumento dos fol-
culos linfides. Ocasionalmente pode haver dor palpao dos seios da face.
O diagnstico clnico e no se recomenda a realizao de exame radiolgico dos seios da face,
quando se tem a evidncia clnica de sinusite. Nas crianas menores de 2 anos de idade, em funo do
pequeno volume das cavidades paranasais, a radiografia de seios da face pouco sensvel para o diagnsti-
co de rinossinusite. As alteraes radiolgicas sugestivas de inflamao sinusal so o espessamento da muco-
sa >5 mm (cultura + em 50% dos casos), a opacificao completa (cultura + em 80%) e a presena de nvel
hidroareo.
A tomografia computadorizada de seios paranasais tem indicao nos casos de complicao extrasi-
nusal e nas rinossinusites recorrentes e crnicas, devendo ser feita aps tratamento clnico adequado e no
perodo entre as crises.
O conhecimento dos fatores de risco relacionados ocorrncia da rinossinusite, tanto os associados
s doenas sistmicas como aos fatores locais, pode ajudar o profissional na orientao da teraputica, espe-
cialmente dos casos recorrentes e crnicos. So considerados fatores de risco para rinossinusite:
G Infeces virais de vias areas superiores (resfriados);
G Rinite alrgica/ Asma
G Corpo estranho nasal;
G Alteraes anatmicas (desvio de septo nasal, plipos)
G Hipertrofia de adenides;
G Barotrauma (natao, mergulho)
G Abuso de medicao tpica nasal (vasoconstritores).
G Doenas sistmicas como imunodeficincias, fibrose cstica.
TRATAMENTO
A etiologia e o tratamento da rinossinusopatia aguda bacteriana so semelhantes ao da otite mdia
aguda. Os agentes etiolgicos mais comuns so o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae
em mais de 70% dos casos. Em menor freqncia, esto presentes a Moraxella catarhalis, Staphylococcus
aureus e Streptococcus beta-hemoliticus.
O antimicrobiano recomendado no tratamento das rinossinusopatias agudas a amoxicilina, na
dose habitual de 40 a 50 mg/kg/dia, 8/8hs, 10 a 14 dias (primeira escolha). Podem tambm ser indicados
sulfametoxazol-trimetoprim e os novos macroldeos (azitromocina, claritromicina). Se no houver melho-
ra clnica com a amoxicilina ou se esta droga j foi utilizada nos ltimos 30 dias, pode-se dobrar a dose de
amoxicilina, quando se quer atingir os pneumococos parcialmente sensveis, e nas reas de alta prevalncia
de agentes produtores de beta-lactamase, indicar a antibioticoterapia de segunda escolha, com drogas de
maior espectro como a amoxicilina-clavulanato ou as cefalosporinas como axetil-cefuroxime, por perodo
de 10 a 14 dias.
Nos quadros recorrentes e crnicos de rinossinusite na criana, a pesquisa dos fatores de risco muito
importante, para a eficcia da teraputica. Os agentes causais so os mesmos descritos para os casos agudos e o
tratamento deve ser feito com a amoxicilina associada ao cido clavulnico e as cefalosporinas de segunda ou
terceira gerao, por perodo mdio de 21 dias, ou at o 7 dia aps a melhora da sintomatologia.
Nos pacientes com cefalia intensa, associada ao edema da mucosa nasal, os corticosterides podem
ser utilizados, por via oral, por perodo de 5 dias.
A taxa de cura espontnea das rinossinusites varia de 40 a 60%.
Rinossinusite Alrgica
a causa mais comum de rinite crnica na infncia. Sua prevalncia de 15 a 20 % entre as crian-
as e de 10 a 15 % entre os adultos, porque uma parte dos casos tem resoluo espontnea no decorrer dos
anos. A prevalncia da rinite alrgica mais baixa nas crianas menores de 5 anos e o pico da doena ocor-
re na adolescncia. O diagnstico clnico e as manifestaes mais comuns so as crises recorrentes de
espirro (em salva), obstruo e congesto nasal, coriza hialina e prurido nasal, que se estende aos olhos,
palato e faringe, associadas exposio de fatores desencadeantes como o p domstico, plos de animais,
fumaa de cigarro, produtos de limpeza, perfumes e outros alrgenos. Pode tambm ocorrer otalgia, cefa-
lia, tosse, epistaxe e secreo farngea.
O diagnstico difcil na criana e pode ser confundido com "resfriados de repetio" ou "faringite
crnica" pelo predomnio de fenmenos congestivos e obstrutivos que determinam respirao bucal e drena-
gem contnua de secreo em retrofaringe, distrbios de sono, crises de apnia e dificuldade na alimentao.
O processo inflamatrio da rinite alrgica, quando perene, pode levar otite mdia com efuso e/ou rinossi-
nusite (30 a 50 % dos casos moderados ou graves) e tosse persistente.
Na anamnese, alm dos dados clnicos, os antecedentes de atopia pessoal e familiar tambm ajudam
a elaborar o diagnstico. A rinoscopia anterior mostra cornetos nasais congestos, edemaciados e mucosa de
colorao plida e acinzentada.
Quanto evoluo e indicao teraputica, os casos podem ser classificados em:
1. Leves: bom prognstico e medicao intermitente, nas crises;
2. Moderados ou graves: fcies alrgico, deformidades nasais, malares, da arcada dentria, hipertro-
fia gengival. Medicao tpica e ou sistmica contnua.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento o de restaurar a funo nasal, por meio de:
1-Controle do ambiente fsico para diminuir a exposio da criana aos alrgenos e irritantes mais
freqentes.
2-Higiene nasal com soluo salina (soro fisiolgico)
3-Tratamento medicamentoso
3.1. Anti-histamnicos orais ou tpicos, nas crises intermitentes. Esta medicao diminui a rinor-
ria, espirros e prurido, mas no alivia a obstruo nasal. Os antagonistas dos receptores H1, no sedan-
tes, so uma boa opo teraputica nos quadros leves ou moderados de rinite, com perodo intercrtico
assintomtico. Os novos anti-histamnicos do grupo da cetirizina, loratadina e fexofenadina podem ser
usados em dose nica e atuam rapidamente por via oral, principalmente quando usados no incio da crise.
A associao de anti-histamnicos e descongestionantes orais pode aliviar a obstruo nasal, mas existem
as desvantagens do uso de vasoconstritores. O perodo de tratamento em torno de 1 a 2 semanas ou o
perodo necessrio para melhora dos sintomas; o tratamento deve ser reiniciado nas recorrncias.
O cetotifeno uma droga com efeito anti-histamnico que pode ser usada por via oral, por perodo
mais longo de tempo, quando no se tem adeso ao tratamento tpico, ou se as manifestaes de atopia ocor-
rem em vrios sistemas, como na pele (eczema) e na via respiratria (asma).
Os descongestionantes tpicos devem ser evitados, pelo risco de efeitos colaterais como aumento da
presso arterial, depresso do sistema nervoso central, induo de rinite medicamentosa, alm do efeito rebo-
te com piora da obstruo nasal.
3.2. Antiinflamatrios no-hormonais (cromoglicato) ou hormonais (corticosterides) indicados
nos casos graves, com sintomas obstrutivos persistentes entre as crises.
O cromoglicato dissdico uma droga segura , com efeito anti-alrgico e anti-inflamatrio, reco-
mendada por perodo mnimo de 6 a 8 semanas, para se avaliar sua eficcia.
Os corticosterides tpicos, como a beclometasona so muito eficazes no tratamento da rinite alr-
gica, perene ou intermitente, atuando sobre o processo inflamatrio e congestivo. O uso tpico parece ter
pouco efeito colateral sistmico, especialmente em doses baixas. Recomenda-se a aplicao de 1 a 2 puffs por
narina, 2 vezes ao dia, em pacientes acima de 6 anos de idade, por perodo de quatro semanas e reavaliao dos
sintomas. Se houver melhora clnica, reduzir a dose ou suspender o tratamento, no assintomtico. Os corti-
costerides orais, como a prednisona, tambm podem ser usados nos quadros graves, para reduzir o processo
inflamatrio, por perodo curto, de 5 a 7 dias, em funo dos efeitos colaterais.
Laringites
Processo inflamatrio agudo que acomete a laringe e evolui com edema subgltico e obstruo local.
A criana apresenta tosse, rouquido, estridor (respirao ruidosa) e insuficincia respiratria em graus vari-
veis, dependendo da gravidade da obstruo. Os quadros clnicos mais importantes so a laringite viral, a
espasmdica e a epiglotite.
Laringite Viral
Acomete crianas de 3 meses a 3 anos. O incio insidioso, com progresso lenta por 12 a 48 horas,
febre baixa a moderada (37 a 38,5 C), sem toxemia. A tosse rouca e freqente, no h disfagia e a evoluo
benigna. Raramente existem sinais e sintomas de insuficincia respiratria. A etiologia viral (vrus parain-
fluenza) e o tratamento depende da gravidade dos sintomas. Os casos leves, com estridor quando a criana
excitada ou mesmo em repouso, mas sem sinais de insuficincia respiratria, podem ser tratados em casa.
Recomenda-se aumentar a ingesto de lquidos, vaporizao mida e repouso da voz. Os moderados evoluem
com estridor em repouso e retrao sub-costal; podem ser tratados com inalao de adrenalina, a cada 1 a 2
horas, soluo 1/1000 (0,5 ml/kg, mximo de 5 ml, diluda em 2 ml de SF 0,9%) e/ou dexametasona oral, 0,3
a 0,6 mg/Kg, dose nica ou budesonida por nebulizao. Nessa situao a criana deve permanecer em obser-
vao na Unidade por perodo de 3 a 4 horas, pois pode haver rebote dos sintomas e, conforme a evoluo ser
encaminhada para casa ou para o hospital. Na suspeita de laringite grave, com sinais de insuficincia respira-
tria e alteraes do nvel de conscincia, a criana deve ser hospitalizada. Outros critrios de hospitalizao
so a toxemia, dificuldade de ingesto, idade inferior a 6 meses e dificuldade de acesso da famlia ao hospital.
No h indicao de antibioticoterapia.
Laringite Estridulosa ou Espasmdica
um diagnstico diferencial importante dos quadros virais. Acomete crianas de 3 meses a 3 anos
de idade e a etiologia desconhecida. O incio sbito, a criana est bem e no tem sintomas prodrmicos
como febre ou coriza. O quadro comea geralmente noite, com tosse rouca, afonia, agitao e raramente
sinais de insuficincia respiratria. A durao curta, e tende a recorrer. As causas provveis so alergia (algu-
mas crianas evoluem com hiper-reatividade de vias areas) ou RGE (refluxo gastroesofgico).
O tratamento semelhante ao da laringite viral. No est indicado o uso de antibitico.
Epiglotite
Doena bacteriana causada pelo Haemophilus influenzae tipo b, que atinge crianas entre os 3 e 8
anos de idade. O incio abrupto, com progresso rpida e curso grave. A febre alta (acima de 39C), acom-
panhada de toxemia, ansiedade, prostrao, palidez, disfagia e voz abafada. A criana assume uma postura com
a cabea em posio ereta, pescoo estendido, queixo para cima e lngua protrusa, em funo da insuficincia
respiratria. O exame da orofaringe deve ser feito em ambiente hospitalar, pelo risco de parada respiratria. O
tratamento hospitalar. A vacinao anti-hemfilos tende a diminuir a incidncia da epiglotite.
Laringotraqueomalcia
um problema congnito que causa estridor larngeo e merece ser comentado. Resulta da imaturi-
dade e flacidez das cartilagens larngeas, de carter transitrio e autolimitado. O estridor comea entre as pri-
meiras semanas e o segundo ms de vida, piora com o choro e agitao do beb e durante os resfriados, con-
fundindo-se, s vezes, com crises de "chiado no peito". Nos casos que no melhoram com o crescimento da
criana devem ser investigados outros problemas que comprometem a laringe como malformaes congni-
tas, hemangiomas, cistos, paralisia de cordas vocais e outros. A abordagem dos casos persistentes e graves deve
ser feita pelo endoscopista.
Afeces Respiratrias
SANDRA MARIA CALLIOLI ZUCCOLOTTO
Afeces de Vias Areas Inferiores
Pneumonias Agudas
P
neumonia aguda o nome genrico utilizado para definir uma variedade de processos inflamatrios do
parnquima pulmonar por agentes infecciosos e no-infecciosos. Cerca de 80% das pneumonias na infncia
so devidas a vrus e bactrias.
Etiologia
Os agentes causais das pneumonias adquiridas na comunidade variam de acordo com a idade e o
estado de sade do paciente, sendo que nos pases em desenvolvimento cerca de 60% dos agentes so bacte-
rianos, enquanto que nos pases desenvolvidos predomina a etiologia viral. Por isso e porque na prtica dif-
cil identificar a etiologia da pneumonia (viral ou bacteriana) pelo quadro clnico, a abordagem da criana com
pneumonia deve ser feita considerando-se os casos como bacterianos. A variao da etiologia bacteriana nas
pneumonias, segundo a faixa etria, a seguinte: nas crianas menores de 2 meses de idade predominam o
estreptococo do grupo B e os bacilos gram-negativos, particularmente a Escherichia coli; nas crianas de 2
meses a 5 anos de idade (exclusive) h predomnio do Streptococcus pneumoniae - pneumococo, seguido pelo
Haemophilus influenzae e, mais raramente, pelo Staphylococcus aureus; e nas crianas com idade igual ou supe-
rior a 5 anos, os agentes prevalentes so o pneumococo e o Mycoplasma pneumoniae.
Abordagem Diagnstica
Na ateno bsica, a abordagem diagnstica da criana com pneumonia aguda deve ser feita por
meio dos dados da histria e do exame fsico, no necessitando da complementao por exames radiolgicos,
cuja realizao, muitas vezes, posterga a instituio do tratamento. Os dados clnicos permitem identificar,
entre as crianas com queixas respiratrias, os casos de pneumonia e classificar as infeces respiratrias agu-
das (IRA) quanto gravidade. Esta abordagem faz parte da estratgia de Ateno Integrada s Doenas
Prevalentes na Infncia (AIDPI) da OMS/OPAS, que tem entre os seus objetivos diminuir a mortalidade por
IRA nas crianas menores de 5 anos de idade.
A classificao baseada na gravidade do quadro clnico, cuja validade cientfica e impacto na redu-
o nos ndices de mortalidade esto bem demonstrados, tem a vantagem de ser simples e de orientar as aes
do atendimento s crianas com IRA de forma imediata e adequada. Esta estratgia define os seguintes pon-
tos:
1. identificar as crianas que devem ser examinadas por possvel pneumonia (investigao de casos
com base nos "critrios de entrada");
2. identificar os casos de pneumonia (diagnstico de casos);
3. identificar se a criana est com algum sinal geral de perigo, isto , se apresenta risco de morte por
pneumonia ou por outra doena bacteriana grave; e
4. instituir tratamento apropriado (tratamento ou referncia).
1) "Critrios de entrada" - Tosse e/ou dificuldade para respirar so os dois critrios de entrada
na avaliao clnica da criana para identificar a presena ou no de pneumonia. A febre no considerada um
bom sinal para ser utilizado como "critrio de entrada", pois est presente em crianas com outras doenas infec-
ciosas e pode estar ausente em crianas desnutridas com pneumonia.
2) Identificao dos casos de pneumonia - a freqncia respiratria alta e a tiragem subcos-
tal so consideradas os sinais de maior valor preditivo para identificar os casos de pneumonia.
Freqncia respiratria (FR) - avaliada segundo a idade, pois os seus valores normais diminuem
medida que a idade aumenta. Para contar a FR, necessrio que a criana esteja calma, no colo da me. Solicita-
se me que levante a roupa da criana, expondo o peito e o abdome. Observa-se a respirao da criana e con-
tam-se os movimentos respiratrios durante 1 minuto. Se na primeira contagem da FR for identificada a pre-
sena de "respirao rpida" ou taquipnia, deve-se conferir o resultado, repetindo a contagem por mais 1 minu-
to. A "respirao rpida" (taquipnia) o sinal de maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico de
pneumonia (quadro 12). Tem a vantagem de ser facilmente verificada pela me (a criana "respira rpido") e por
qualquer profissional da sade previamente capacitado.
Tiragem subcostal - o afundamento na parte inferior do peito da criana, na rea abaixo das coste-
las, que ocorre durante a inspirao, devido ao esforo acentuado dos msculos do trax para que o ar chegue
aos pulmes. A tiragem subcostal um indicador sensvel de pneumonia grave, coexistindo, s vezes, com gemn-
cia, batimento de asas do nariz ou cianose. A avaliao para verificar a existncia ou no de tiragem subcostal
deve ser feita com a criana calma, no colo da me, antes ou aps a contagem da freqncia respiratria. Na crian-
a saudvel menor de 2 meses de idade, a parede do trax to fina que possvel ver um pequeno afundamen-
to entre as costelas ou abaixo delas. Portanto, nessa faixa etria, a tiragem subcostal s tem valor quando for bem
visvel.
Estridor - um som spero produzido quando a criana inspira e, em geral, acontece na inflamao
da laringe, traquia ou epiglote, que dificulta a entrada do ar nos pulmes. Uma criana irritada e chorosa pode
ter estridor, sem estar doente. Assim, o estridor considerado um sinal de doena grave quando est presente na
criana tranqila, em repouso.
Sibilncia - ao contrrio do estridor, a sibilncia um som que soa como um chiado e acontece
durante a expirao. um sinal que surge na obstruo ao fluxo areo e que pode se confundir ou estar associa-
do infeco das vias respiratrias inferiores. A sibilncia freqentemente est associada aos quadros de bron-
quiolite, bronquite, asma e sibilncia transitria (ver captulo A criana com chiado no peito). A obstruo do
fluxo areo por essas doenas pode determinar a presena de "respirao rpida" e tiragem subcostal, podendo
ser confundida com pneumonia em algumas situaes. A histria de sililncia recorrente da criana pode orien-
tar o diagnstico para a suspeita de bronquite de etiologia a esclarecer.
QUADRO 12 - Parmetros para a presena de "respirao rpida"
ou freqncia respiratria aumentada, segundo a faixa etria
Faixa etria "Respirao rpida" ou freqncia respiratria aumentada
menores de 2 meses 60 ou mais respiraes por minuto
de 2 a menos de 12 meses 50 ou mais respiraes por minuto
de 1 a menos de 5 anos 40 ou mais respiraes por minuto
de 5 anos ou mais 30 ou mais respiraes por minuto
3) Identificao de sinais gerais de perigo - A criana que apresenta algum sinal geral de perigo
deve ser avaliada cuidadosamente, pois na maioria das vezes necessita ser encaminhada com urgncia para inter-
nao hospitalar (quadro 13).
Assim, a estratgia AIDPI, a partir do encontro desses dados clnicos na criana com tosse e/ou difi-
culdade para respirar, de acordo com a faixa etria, permite classificar a gravidade da doena em trs catego-
rias:"doena muito grave ou pneumonia grave", "pneumonia no grave" e "no pneumonia" (quadros
13 e 14). Constata-se que na criana menor de 2 meses, com tosse e/ou dificuldade para respirar, o encontro de
respirao rpida j classifica a gravidade do quadro clnico em pneumonia grave e que no existe pneu-
monia no grave, nesta faixa etria.
4. instituir tratamento apropriado - abordagem teraputica.
Abordagem Teraputica
A abordagem teraputica da criana com pneumonia no se restringe simples prescrio de anti-
bitico para os casos com pneumonia no grave e de referncia ao atendimento hospitalar para aqueles com
pneumonia grave. Requer o envolvimento de todos os profissionais da equipe de sade da famlia, de modo a
organizar o processo de trabalho com o objetivo de dar conta das condutas preconizadas, que variam com a
classificao da gravidade da doena, de acordo com a faixa etria (quadros 14 e 15).
QUADRO 13 - Sinais gerais de perigo por faixa etria
G para crianas com menos de 2 meses de idade:
- no consegue beber ou mamar no peito;
- histria de febre (temperatura maior ou igual a 37,5 C) ou temperatura muito baixa
(inferior a 35,5C) so sinais importantes para indicar a gravidade da doena nesta faixa
etria;
- convulses durante a doena, nas ltimas 72 horas;
- est letrgica (sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente;
- outros sinais gerais de perigo: gemncia, fontanela abaulada, secreo purulenta no ouvido,
eritema umbilical que se estende pele, pstulas na pele (muitas ou extensas).
G para crianas com idade entre 2 meses e menos de 5 anos:
- no consegue beber lquidos ou mamar;
- vomita tudo o que ingere;
- apresentou convulses durante a doena, nas ltimas 72 horas;
- est letrgica (sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente.
Q
U
A
D
R
O

1
4
-

C
l
a
s
s
i
f
i
c
a
o

d
a

g
r
a
v
i
d
a
d
e

d
o

q
u
a
d
r
o

c
l
n
i
c
o

e

c
o
n
d
u
t
a

p
a
r
a

c
r
i
a
n
a
s

c
o
m

t
o
s
s
e

e
/
o
u

d
i
f
i
c
u
l
d
a
d
e

p
a
r
a

r
e
s
p
i
r
a
r
,

c
o
m

m
e
n
o
s

d
e

2

m
e
s
e
s

d
e

i
d
a
S
I
N
A
I
S
:
C
L
A
S
S
I
F
I
C
A
O
G
q
u
a
l
q
u
e
r

s
i
n
a
l

g
e
r
a
l

d
e

p
e
r
i
g
o

o
u
G
e
s
t
r
i
d
o
r

e
m

r
e
p
o
u
s
o

o
u
G
t
i
r
a
g
e
m

s
u
b
c
o
s
t
a
l

o
u
G
r
e
s
p
i
r
a
o

r
p
i
d
a

(
6
0

r
e
s
p
.
/
m
i
n
u
t
o
)
.
D
O
E
N
A

M
U
I
T
O

G
R
A
V
E

O
U

P
N
E
U
M
O
N
I
A

G
R
A
V
E
N

P
N
E
U
M
O
N
I
A
C
O
N
D
U
T
A
G
R
e
f
e
r
i
r

c
o
m

u
r
g
n
c
i
a

a
o

h
o
s
p
i
t
a
l
.
G
M
a
n
t
e
r

o

b
e
b

a
q
u
e
c
i
d
o

(
a
g
a
s
a
l
h
a
d
o
)
.
G
S
e

o

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

n
o

f
o
r

i
m
e
d
i
a
t
o
,

d
a
r

a

p
r
i
m
e
i
r
a

d
o
s
e

d
e

a
n
t
i
b
i
-
t
i
c
o

n
a

U
B
S
.
G
P
r
e
v
e
n
i
r

e

t
r
a
t
a
r

a

h
i
p
o
g
l
i
c
e
m
i
a
:
-

s
e

a

c
r
i
a
n
a

c
o
n
s
e
g
u
e

m
a
m
a
r

n
o

p
e
i
t
o
,

m
a
n
t
e
r

a

a
m
a
m
e
n
t
a
o
;
-

s
e

a

c
r
i
a
n
a

n
o

c
o
n
s
e
g
u
e

m
a
m
a
r

n
o

p
e
i
t
o
,

d
a
r

l
e
i
t
e

m
a
t
e
r
n
o

e
x
t
r
a
d
o

d
o

s
e
i
o

o
u
,

n
a

s
u
a

i
m
p
o
s
s
i
b
i
l
i
d
a
d
e
,

o
u
t
r
o

l
e
i
t
e
;
-

s
e

n
o

h
o
u
v
e
r

l
e
i
t
e

d
i
s
p
o
n
v
e
l
,

d
a
r

g
u
a

a
u
c
a
r
a
d
a
*
,

3
0
-
5
0

m
l
;
-

s
e

a

c
r
i
a
n
a

n
o

c
o
n
s
e
g
u
e

e
n
g
o
l
i
r
,

d
a
r

5
0

m
l

d
e

l
e
i
t
e

o
u

g
u
a

a
u
c
a
r
a
d
a

p
o
r

s
o
n
d
a

n
a
s
o
g
s
t
r
i
c
a
.
G
T
r
a
t
a
r

a

f
e
b
r
e
.
G
I
n
i
c
i
a
r

o
x
i
g
e
n
o
t
e
r
a
p
i
a
,

n
a

p
r
e
s
e
n
a

d
e

c
i
a
n
o
s
e

c
e
n
t
r
a
l
,

i
n
c
a
p
a
c
i
d
a
d
e

d
e

b
e
b
e
r
,

i
n
q
u
i
e
t
u
d
e

o
u

t
i
r
a
g
e
m

i
n
t
e
n
s
a
.
O
r
i
e
n
t
a
e
s

s
o
b
r
e

o
s

c
u
i
d
a
d
o
s

n
o

d
o
m
i
c
l
i
o

e
s
i
n
a
i
s

d
e

g
r
a
v
i
d
a
d
e
:
G
M
a
n
t
e
r

o

b
e
b

a
q
u
e
c
i
d
o
.
G
A
m
a
m
e
n
t
a
r
.
G
L
i
m
p
a
r

o

n
a
r
i
z

p
a
r
a

f
a
c
i
l
i
t
a
r

a

a
l
i
m
e
n
t
a
o
.
G
R
e
t
o
r
n
a
r

s
e

a

c
r
i
a
n
a
:

-

r
e
s
p
i
r
a

c
o
m

d
i
f
i
c
u
l
d
a
d
e
,

-

r
e
s
p
i
r
a

r
a
p
i
d
a
m
e
n
t
e
,
-

t
e
m

d
i
f
i
c
u
l
d
a
d
e

p
a
r
a

s
e

a
l
i
m
e
n
t
a
r
,
-

p
i
o
r
a

o

s
e
u

e
s
t
a
d
o

g
e
r
a
l
.
G
n
e
n
h
u
m

s
i
n
a
l

g
e
r
a
l

d
e

p
e
r
i
g
o
;
G
s
e
m

t
i
r
a
g
e
m

s
u
b
c
o
s
t
a
l
;

e
G
s
e
m

r
e
s
p
i
r
a
o

r
p
i
d
a

(
<
6
0

r
e
s
p
.
/
m
i
n
u
t
o
)
.
*

P
r
e
p
a
r
o

d
a

g
u
a

a
u
c
a
r
a
d
a
:

d
i
s
s
o
l
v
e
r

4

c
o
l
h
e
r
e
s

d
a
s

d
e

c
h

r
a
s
a
s

d
e

a
c
a
r

e
m

2
0
0

m
l

d
e

g
u
a

p
o
t
v
e
l
.

Q
U
A
D
R
O

1
5
-

C
l
a
s
s
i
f
i
c
a
o

d
a

g
r
a
v
i
d
a
d
e

d
o

q
u
a
d
r
o

c
l
n
i
c
o

e

c
o
n
d
u
t
a

n
a

c
r
i
a
n
a

c
o
m

t
o
s
s
e

e
/
o
u

d
i
f
i
c
u
l
d
a
d
e

p
a
r
a

r
e
s
p
i
r
a
r
,

c
o
m

i
d
a
d
e

e
n
t
r
e

2

m
e
s
e
s

a

m
e
n
o
s

d
e

5

a
n
o
s
S
I
N
A
I
S
:
G
q
u
a
l
q
u
e
r

s
i
n
a
l

g
e
r
a
l

d
e

p
e
r
i
g
o

o
u
G
t
i
r
a
g
e
m

s
u
b
c
o
s
t
a
l

(
s
e

t
a
m
b
m
a
p
r
e
s
e
n
t
a
r

s
i
b
i
l
n
c
i
a

r
e
c
o
r
r
e
n
t
e
,
t
r
a
t
a
r

s
i
b
i
l
n
c
i
a

e

r
e
a
v
a
l
i
a
r
)
o
u
G
e
s
t
r
i
d
o
r

e
m

r
e
p
o
u
s
o
C
O
N
D
U
T
A
G
R
e
f
e
r
i
r

c
o
m

u
r
g
n
c
i
a

p
a
r
a

o

h
o
s
p
i
t
a
l
.
G
S
e

o

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

n
o

f
o
r

i
m
e
d
i
a
t
o
,

d
a
r
a

p
r
i
m
e
i
r
a

d
o
s
e

d
e

a
n
t
i
b
i
t
i
c
o

n
a
U
B
S
.
G
T
r
a
t
a
r

a

f
e
b
r
e
.
G
T
r
a
t
a
r

a

s
i
b
i
l
n
c
i
a
,

s
e

p
r
e
s
e
n
t
e
.
G
I
n
d
i
c
a
r

o
x
i
g
e
n
o
t
e
r
a
p
i
a

n
a

p
r
e
s
e
n
a
d
e

c
i
a
n
o
s
e

c
e
n
t
r
a
l
,

i
n
c
a
p
a
c
i
d
a
d
e

d
e
b
e
b
e
r
,

i
n
q
u
i
e
t
u
d
e
,

t
i
r
a
g
e
m

i
n
t
e
n
s
a

o
u
m
a
i
s

d
e

7
0

r
e
s
p
i
r
a
e
s

p
o
r

m
i
n
u
t
o
.
G
O
r
i
e
n
t
a
r

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

n
o
d
o
m
i
c
l
i
o
.
G
F
a
z
e
r

a

m
e

d
a
r

a

p
r
i
m
e
i
r
a

d
o
s
e

d
e
a
n
t
i
b
i
t
i
c
o

n
a

U
B
S

e

o
r
i
e
n
t
a
r

c
o
m
o
a
d
m
i
n
i
s
t
r
-
l
o

n
o

d
o
m
i
c
l
i
o
.
G
T
r
a
t
a
r

a

s
i
b
i
l
n
c
i
a
,

c
o
m

b
r
o
n
c
o
d
i
l
a
t
a
d
o
r
.
G
I
n
f
o
r
m
a
r

s
o
b
r
e

o
s

s
i
n
a
i
s

d
e

p
i
o
r
a
;
G
O
r
i
e
n
t
a
r

p
a
r
a

r
e
t
o
r
n
a
r

e
m

4
8

h
o
r
a
s

o
u
a
n
t
e
s
,

s
e

p
i
o
r
a
r
.
G
S
e

e
s
t

c
o
m

t
o
s
s
e

h

m
a
i
s

d
e

3
0

d
i
a
s
,
a
v
a
l
i
a
r

c
a
u
s
a
s

d
e

t
o
s
s
e

c
r
n
i
c
a
;
G
S
e

t
i
v
e
r

s
i
b
i
l
n
c
i
a
,

p
r
e
s
c
r
e
v
e
r
b
r
o
n
c
o
d
i
l
a
d
o
r

o
r
a
l

o
u

i
n
a
l
a
t
r
i
o
,

q
u
a
n
d
o
t
i
v
e
r

a
p
a
r
e
l
h
o

d
e

i
n
a
l
a
o

n
o

d
o
m
i
c
l
i
o
,
p
o
r

3
-
5

d
i
a
s
;
G
I
n
f
o
r
m
a
r

e

q
u
a
i
s

s
o

o
s

s
i
n
a
i
s

d
e
g
r
a
v
i
d
a
d
e

e

p
a
r
a

r
e
t
o
r
n
a
r

s
e

e
l
e
s
s
u
r
g
i
r
e
m
.
G
O
r
i
e
n
t
a
r

r
e
t
o
r
n
o

e
m

5

d
i
a
s
,

s
e

m
a
n
t
i
v
e
r
o

q
u
a
d
r
o

i
n
a
l
t
e
r
a
d
o
.
G
N
o

p
r
e
s
c
r
e
v
e
r

x
a
r
o
p
e
s
,

o
r
i
e
n
t
a
r
p
r
e
p
a
r
a
e
s

c
a
s
e
i
r
a
s
.
G
s
e
m

t
i
r
a
g
e
m

s
u
b
c
o
s
t
a
l

e
G
r
e
s
p
i
r
a
o

r
p
i
d
a
(
5
0

r
e
s
p
.
/
m
i
n
u
t
o
,

s
e

i
d
a
d
e

e
n
t
r
e

2

e

1
1
m
e
s
e
s
)
(
4
0

r
e
s
p
.
/
m
i
n
u
t
o
,

s
e

i
d
a
d
e

e
n
t
r
e

1

e

m
e
n
o
s

d
e

5

a
n
o
s
)
G
s
e
m

t
i
r
a
g
e
m

s
u
b
c
o
s
t
a
l

e
G
s
e
m

r
e
s
p
i
r
a
o

r
p
i
d
a
(
<

5
0

r
e
s
p
.
/
m
i
n
u
t
o
,

s
e

t
e
m

d
e

2

a

1
1
m
e
s
e
s

d
e

i
d
a
d
e
)
(
<

4
0

r
e
s
p
.
/
m
i
n
u
t
o
,

s
e

t
e
m

d
e

1

a

m
e
n
o
s

d
e

5

a
n
o
s

d
e

i
d
a
d
e
)
C
L
A
S
S
I
F
I
C
A
O
D
O
E
N
A

M
U
I
T
O

G
R
A
V
E

O
U

P
N
E
U
M
O
N
I
A

G
R
A
V
E
P
N
E
U
M
O
N
I
A

N
O

G
R
A
V
E
N

P
N
E
U
M
O
N
I
A
CONDUTAS PARA OS CASOS DE PNEUMONIA NO GRAVE, DE TRATAMENTO DOMICILIAR:
G verificar se a criana tem fatores de risco (baixo peso ao nascer, desnutrio moderada ou grave, inter-
nao anterior, mais de 2 episdios anteriores de pneumonia, doenas de base) e/ou situacionais
(tempo de acesso do domiclio ao servio de sade maior de 2 horas; morte de irmo menor de 5 anos;
criana proveniente de micro-reas sociais de risco) e avaliar a melhor estratgia nessas situaes;
G instituir antibioticoterapia adequada (quadro 17);
G dar a primeira dose de antibitico na unidade de sade;
G fornecer a medicao, quando a famlia no dispuser de condies para a compr-la;
G orientar a me ou o responsvel, verificando se alfabetizado ou no, como dar o antibitico em casa;
G verificar se existe adulto que se responsabilize pelo tratamento da criana no domiclio; caso isto no
ocorra, a equipe deve elaborar alguma estratgia que d conta do tratamento;
G verificar a situao vacinal da criana;
G agendar retorno em 48 horas e orientar a me para voltar antes, caso a criana piore;
G informar me quais so os sinais de piora: aparecimento de tiragem subcostal ou qualquer sinal de
perigo;
G esclarecer me quais so os cuidados no domiclio: alimentar a criana durante a doena, manter o
aleitamento materno, limpar o nariz para facilitar a alimentao, oferecer bastante lquidos para flui-
dificar a secreo, manter os lactentes pequenos aquecidos (especialmente nas regies de clima frio);
G organizar o servio de modo a identificar imediatamente as crianas que faltarem no retorno, espe-
cialmente para aquelas de risco, e providenciar a visita domiciliar.
No 1 retorno aps 48 a 72 horas, espera-se que a criana apresente melhora evidente do quadro cl-
nico e neste caso mantm-se o tratamento, no mnimo por 7 dias, quando est indicado o segundo retorno.
Posteriormente recomenda-se que esta criana seja acompanhada mensalmente por 3 meses, especialmente para
aquelas com presena de fatores de risco. A definio clnica de piora, melhora ou quadro inalterado e as respec-
tivas condutas encontram-se especificadas no quadro 16.
CONDUTA PARA OS CASOS DE PNEUMONIA GRAVE OU DE DOENA BACTERIANA GRAVE, DE TRATAMENTO
HOSPITALAR:
responsabilidade da equipe de sade da famlia:
G viabilizar o acesso ao hospital e o tratamento adequado durante o transporte;
G instituir o tratamento adequado, administrando a primeira dose de antibitico na unidade de sade,
se o transporte no for imediato:
- para crianas menores de 2 meses, administrar por via intramuscular gentamicina (2,5/kg/dose de
8/8 horas) penicilina procana (50.000 UI/kg/dia a cada 24 horas).
- para crianas com idade entre 2 meses e menos de 5 anos, administrar uma dose intramuscular de
penicilina procana (50.000 UI/kg/dia a cada 24 horas para crianas at 10 kg e 400.000 UI/dose, de
12/12 horas para crianas com peso superior a 10 kg).
G aps a alta hospitalar: considerar a internao como um indicador de condies inadequadas de vida da
criana. A equipe de sade da famlia deve verificar as possibilidades de apoio para a famlia tais como:
matricular a criana em creche; possibilidade de obteno de cesta bsica e outras aes de apoio para a
organizao familiar especialmente nos cuidados com a criana, recomendando-se um perodo mnimo
de 3 meses para o seguimento mensal dessas famlias que tiveram crianas internadas por pneumonia.
QUADRO 16 - Reavaliao da criana com pneumonia no grave
depois de 48 horas da instituio da antibioticoterapia
QUADRO CLNICO PIOR IGUAL MELHOR
SINAIS: G tem tiragem ou algum sinal G freqncia respiratria, febre e G respira mais lentamente, melhora
geral de perigo aceitao alimentar inalteradas da febre e alimenta-se melhor
CONDUTA: classificar como pneumonia referir ou mudar o antibitico manter o antibitico por,
grave e referir com - ver quadro 17 no mnimo, 7 dias.
urgncia ao hospital
Q
U
A
D
R
O

1
7
-

E
s
q
u
e
m
a
s

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
a
l

d
a

c
r
i
a
n
a

c
o
m

p
n
e
u
m
o
n
i
a

b
a
c
t
e
r
i
a
n
a
.
F
a
i
x
a

e
t
r
i
a
E
s
q
u
e
m
a

t
e
r
a
p
u
t
i
c
o

i
n
i
c
i
a
l
E
s
q
u
e
m
a

t
e
r
a
p
u
t
i
c
o

q
u
a
n
d
o

o

q
u
a
d
r
o

c
l
n
i
c
o

c
o
n
t
i
n
u
a

i
n
a
l
t
e
r
a
d
o

n
o

r
e
t
o
r
n
o

d
e

4
8

h
o
r
a
s
2
a
g
e
n
t
e
s

p
r
e
d
o
m
i
n
a
n
t
e
s
D
e

2

m
e
s
e
s

a
m
e
n
o
s

d
e

5

a
n
o
s

G
a
m
o
x
i
c
i
l
i
n
a
:

4
0
-
5
0

m
g
/
k
g
/
d
i
a
,

d
i
v
i
d
i
d
a
s
e
m

8
/
8

h
o
r
a
s
,

V
O
,

p
a
r
a

q
u
e
m

n
o
r
e
c
e
b
e
u

a
n
t
i
b
i
t
i
c
o

n
o

l
t
i
m
o

m
s

o
u

o
d
o
b
r
o

d
a

d
o
s
e
,

8
0
-
9
0

m
g
/
k
g
/
d
i
a
,

p
a
r
a
o
s

q
u
e

r
e
c
e
b
e
r
a
m

a
n
t
i
b
i
t
i
c
o

n
o

l
t
i
m
o
m
s
*
.
O
U
G
a
m
p
i
c
i
l
i
n
a
:

1
0
0

m
g
/
k
g
/
d
i
a
,

d
i
v
i
d
i
d
a
s

d
e
6
/
6

h
o
r
a
s

V
O
O
U
G
p
e
n
i
c
i
l
i
n
a

p
r
o
c
a
n
a
1
-

c
r
i
a
n
a

a
t

1
0

k
g

d
e

p
e
s
o

-
5
0
.
0
0
0
U
I
/
k
g
/
d
i
a
a

c
a
d
a

2
4

h
o
r
a
s
,

I
M
-

c
r
i
a
n
a

c
o
m

m
a
i
s

d
e

1
0

k
g
:

4
0
0
.
0
0
0
U
I
/
d
o
s
e
,
d
e

1
2
/
1
2

h
o
r
a
s
,

I
M
G
a
m
o
x
i
c
i
l
i
n
a
,

o

d
o
b
r
o

d
a

d
o
s
e
,

8
0
-
9
0

m
g
/
k
g
/
d
i
a
,
d
i
v
i
d
i
d
a
s

e
m

8
/
8

h
o
r
a
s
,

V
O
,

G
c
l
o
r
a
n
f
e
n
i
c
o
l
:

5
0

m
g
/
k
g
/
d
i
a
,

d
i
v
i
d
i
d
o
s

d
e

6
/
6
h
o
r
a
s
,
V
O
G
a
m
o
x
i
c
i
l
i
n
a

+

c
l
a
v
u
l
a
n
a
t
o
G
c
e
f
a
c
l
o
r
:

4
0

m
g
/
k
g
/
d
i
a
,

d
i
v
i
d
i
d
o
s

d
e

8
/
8
h
o
r
a
s
,

V
O
.
G
c
e
f
u
r
o
x
i
m
a
:

1
2
5

m
g

1
2
/
1
2

h
o
r
a
s
,

V
O
G
c
l
a
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
a
:

1
5

m
g
/
k
g
/
d
i
a
,

d
i
v
i
d
i
d
o
s

d
e

1
2
/
1
2
h
o
r
a
s
,

V
O
.
G
a
z
i
t
r
o
m
i
c
i
n
a
:
1
0

m
g
/
k
g

n
o

p
r
i
m
e
i
r
o

d
i
a

e

5

m
g
/
k
g

a
c
a
d
a

2
4

h
o
r
a
s

p
o
r

m
a
i
s

4

d
i
a
s
,

V
O
G
S
.
p
n
e
u
m
o
n
i
a
e
G
H
.

i
n
f
l
u
e
n
z
a
e
5

a
n
o
s

o
u

m
a
i
s

G
e
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
a
:

4
0
-
5
0

m
g
/
k
g
/
d
i
a
,

d
i
v
i
d
i
d
o
s

d
e

6
/
6

h
o
r
a
s
,

V
O
o
u
G
c
l
a
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
a
o
u
G
a
z
i
t
r
o
m
i
c
i
n
a
G
S
.
p
n
e
u
m
o
n
i
a
e
G
M
y
c
o
p
l
a
s
m
a
p
n
e
u
m
o
n
i
a
e
V
O
:

v
i
a

o
r
a
l
;

I
M
:

i
n
t
r
a
m
u
s
c
u
l
a
r
.
*

d
o
b
r
a
r

a

d
o
s
e

p
e
l
a

p
o
s
s
i
b
i
l
i
d
a
d
e

d
e

m
i
c
r
o
o
r
g
a
n
i
s
m
o
s

p
a
r
c
i
a
l
m
e
n
t
e

r
e
s
i
s
t
e
n
t
e
s

p
e
n
i
c
i
l
i
n
a
.
1
.

r
e
g
r
e
s
s
a
r

t
o
d
o
s

o
s

d
i
a
s

a
o

s
e
r
v
i
o

d
e

p
a
r
a

r
e
c
e
b
e
r

i
n
j
e
o

d
e

p
e
n
i
c
i
l
i
n
a

p
r
o
c
a
n
a
,

d
u
r
a
n
t
e

7

d
i
a
s
.
2
.

c
e
f
a
l
e
x
i
n
a

n

u
m

a
n
t
i
b
i
t
i
c
o

a
l
t
e
r
n
a
t
i
v
o

n
e
s
t
e

c
a
s
o
,

p
o
i
s

n

e
f
i
c
a
z

c
o
n
t
r
a

o

H
a
e
m
o
p
h
i
l
u
s

i
n
f
l
u
e
n
z
a
e
p
r
o
d
u
t
o
r

d
e

b
e
t
a
-
l
a
c
t
a
m
a
s
e
.
Abordagem Diagnstica e Teraputica em Crianas com Idade Igual ou Maior
de 5 Anos
Nesta faixa etria, muitas manifestaes aproximam-se do quadro clnico dos adultos. A criana j
pode referir algumas queixas, que podem ser teis para localizao do processo, como por exemplo a dor tor-
cica inspirao que sugere acometimento pleural. A freqncia respiratria elevada (maior de 30 respira-
es/minuto) e a tiragem subcostal so os sinais de maior valor preditivo para pneumonia.
Como nesta faixa etria predomina o pneumococo, para os casos de pneumonia sem sinais de gra-
vidade a conduta inicial de tratamento ambulatorial pode ser: amoxicilina 50 mg/kg/dia, divididos de 8 em 8
horas, por via oral (dose mxima de 500 mg a cada 8 horas) ou ampicilina 100 mg/kg/dia, divididos de 6 em
6 horas, por via oral (dose mxima de 500 mg a cada 6 horas) ou penicilina procana 400.000 UI de 12/12
horas, por via intramuscular (quadro 17).
CONDUTAS NO 1 RETORNO EM 48 A 72 HORAS. SE HOUVER:
G melhora evidente do quadro clnico: manter o antibitico por, no mnimo 7 dias, quando ser
realizado o segundo retorno.
G quadro clnico inalterado, freqncia respiratria inalterada e febre mantida: deve-se utilizar o
esquema alternativo com eritromicina 40 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas por via oral (dose mxima
de 500 mg a cada 6 horas) ou com outro macroldeo, visando manter a cobertura para o pneu-
mococo e ampli-la para o Mycoplasma pneumoniae.
G piora do quadro clnico, com tiragem subcostal, freqncia respiratria mais elevada, cianose e
febre mantida: referir com urgncia para atendimento hospitalar.
O que no fazer nas Infeces Respiratrias Agudas,
inclusive nas Pneumonias
Descongestionantes, antiinflamatrios no-hormonais, antitussgenos, expectorantes e mucolticos
no tm mostrado eficcia na modificao do curso da infeco respiratria alta ou baixa e no esto isentos
de risco e, portanto, devem ser evitados.
O costume da populao de utilizar, nos indivduos com infeco respiratria aguda, leos, gordu-
ras, lcool e derivados do petrleo, nas formas oral, de tampes nasais ou de frico no peito e pescoo, deve
ser desencorajado, pela possibilidade de irritao das vias areas e de broncoaspirao.
No existe indicao do uso de antibiticos nas infeces respiratrias agudas virais, com o intuito
de prevenir pneumonia. Alm disso, esta conduta pode piorar o curso da doena viral, pois os antibiticos,
nestes casos, alteram a flora e facilitam a superinfeco.
Afeces Respiratrias
A Criana com Chiado no Peito
A expresso "chiado no peito" tem sido usada pelos pais e mdicos referindo-se a situaes diversas
de acometimento das vias areas inferiores, agudas ou recorrentes e nem sempre se correlaciona com a pre-
senas de sibilos na ausculta pulmonar.
Caractersticas Pulmonares do Lactente
A ocorrncia de crises de "chiado no peito" muito freqente nos primeiros 2 anos de idade devido
a dois fatores:
G a elevada freqncia das infeces respiratrias nesta faixa etria, que constituem a causa mais fre-
qente das crises;
G as caractersticas do aparelho respiratrio, que facilitam a instalao dos fenmenos obstrutivos
nas vias areas.
As vias areas tm calibre muito reduzido, especialmente nas pores terminais e existe maior nme-
ro de glndulas mucosas, que determinam tendncia maior produo de muco. Essas caractersticas do cali-
bre e do epitlio das vias respiratrias so mais importantes na determinao dos fenmenos obstrutivos (e
na ocorrncia da sibilncia) na criana pequena, do que a contratura da musculatura peribrnquica.
Epidemiologia
Estudos de prevalncia mostram que, enquanto 60% dos lactentes tm crises de sibilncia, somente
15 a 20% das crianas maiores relatam o mesmo problema, indicando que, com o crescimento, a maioria
torna-se assintomtica.
Martinez et al, em estudos prospectivos, acompanharam crianas desde o nascimento e mostraram que:
G cerca de 50% delas nunca tiveram crises de "chiado no peito";
G ao redor de 20% apresentaram crises de sibilncia antes do terceiro ano de vida, associadas s infec-
es respiratrias e tornaram-se assintomticas at o sexto ano de idade (sibilncia transitria);
G cerca de 15%, que apresentaram crises de sibilncia antes do terceiro ano de vida, persistiram com
crises recorrentes de sibilncia aps o sexto ano (sibilncia persistente); e
G 15% das crianas iniciaram as crises aps o terceiro ano de vida (sibilncia tardia).
Os lactentes com sibilncia transitria apresentaram caractersticas peculiares:
G incio precoce das crises;
G geralmente eram filhos de mes que fumaram durante a gestao;
G no diferiam das crianas normais em relao aos indicadores de atopia e apresentavam alteraes
nas provas de funo pulmonar, detectadas logo aps o nascimento, antes da ocorrncia de qual-
quer infeco respiratria;
G foi constatada diminuio do fluxo de ar nas vias areas devido diminuio do tamanho dessas
vias, considerada uma alterao estrutural congnita que predispe ocorrncia de sibilncia na
vigncia de infeces respiratrias;
G essas crianas, quando avaliadas aos 6 e 11 anos de idade, mantiveram as mesmas alteraes nas pro-
vas de funo pulmonar, mas encontravam-se assintomticas s custas de mecanismos compensa-
trios estabelecidos durante o crescimento pulmonar.
As crianas com sibilncia persistente tinham as seguintes caractersticas:
G maior freqncia de mes com asma;
G maior nmero de crises no primeiro ano de vida (2 vezes mais que o outro grupo);
G maior possibilidade de apresentar eczema, rinite e crises de sibilncia no associados a infeces;
G maior freqncia de alteraes laboratoriais sugestivas de atopia como nveis elevados de IgE (a
partir dos 9 meses de vida) e testes cutneos positivos para aeroalrgenos;
G valores normais de provas de funo pulmonar ao nascimento, semelhantes aos das crianas que
evoluram sem sibilncia, mas que, durante a evoluo e ao redor dos 6 anos de idade, estavam alte-
rados com reduo importante dos fluxos expiratrios, sendo que metade das crianas j tinha
recebido o diagnstico de asma.
As crianas que iniciaram as crises de sibilncia aps o terceiro ano de vida - sibilncia tardia -
apresentaram prognsticos diferentes em funo de terem ou no desenvolvido atopia.
Abordagem Diagnstica
Os pais podem usar a denominao "chiado no peito" para se referirem ao estridor, obstruo
nasal ruidosa, dispnia e a outros sinais e sintomas. A queixa inicial da famlia tambm pode ser outra como
"peito cheio", "tosse que no melhora", "pneumonias freqentes", "vive resfriado" e outras. Assim, importante
que o mdico busque, nas avaliaes clnicas iniciais, detectar se realmente esto ocorrendo fenmenos obs-
trutivos das vias areas intratorcicas que se expressam pela sibilncia pulmonar, em crises ou perene.
AVALIAO DA CRIANA COM QUEIXA DE CHIADO NO PEITO
Os principais dados a serem obtidos na avaliao da criana com queixa de chiado no peito cons-
tam do Quadro 18.
QUADRO 18 Avaliao da criana com crise de "chiado no peito"
I - Idade de incio
II - Descrio do 1 episdio
III - Evoluo
1. Perodos crticos:
G queixas respiratrias nas crises
G durao e freqncia das crises
G gravidade
G tratamentos realizados e respostas obtidas
G fatores desencadeantes (alrgicos, irritantes, fatores fsicos, infeces etc.)
2. Perodo intercrtico:
G assintomtico
G sintomtico
IV - Sintomatologia associada s crises e intercrise:
G Geral: atividade, emagrecimento, geofagia
G Pele: eczema, urticria
G Vias areas superiores: rinite, otite, laringite, rouquido, obstruo de vias areas diurna e/ou noturna
G Cardiovascular: cianose, palpitaes
G Gastrintestinal: vmitos, regurgitaes, engasgos, diarria crnica
V - Antecedentes pessoais:
G Perodo perinatal: prematuridade, fumo durante a gravidez, intercorrncias respiratrias, poca de
desmame
G Padro de crescimento pndero-estatural
G Situao vacinal
G Antecedentes patolgicos: bronquite, contato com tuberculose, coqueluche, reaes adversas a dro-
gas/alimentos
VI - Antecedentes familiares
G Atopia (parentes de primeiro grau), tuberculose, fibrose cstica
VI - Condies ambientais
G Nmero de pessoas/nmero de cmodos
G Presena de fumantes
G Condies de ventilao, insolao, umidade
G Presena de animais
G Tcnica de limpeza habitual da casa e higiene pessoal
G Creche/escola: caractersticas ambientais, nmero de horas/dia
VIII - Exame fsico
G Peso/altura
G Exame clnico geral
G Exame especial das vias areas superiores e inferiores
IX - Exames complementares iniciais:
G Raios X de trax (PA e perfil)
G Hemograma
G Parasitolgico de fezes
Espera-se que a criana com crises de "chiado no peito" tenha estado geral e nutricional preservados.
Naquelas com dficit pndero-estatural, com aspecto doentio, palidez e/ou cianose, impe-se pesquisar
uma doena sistmica grave, que pode cursar com crises de chiado antes do aparecimento do quadro cl-
nico clssico, como fibrose cstica, tuberculose e outras.
Investigao laboratorial - os exames laboratoriais iniciais so:
G radiografias de trax (PA e perfil), realizadas na intercrise para o diagnstico diferencial e nas cri-
ses para identificar infeces agudas
G hemograma - visa detectar anemia, eosinofilia maior de 10-20% (sugestiva de atopia e parasitoses
de ciclo pulmonar), neutropenia ou linfopenia (sugestivas de algumas imunodeficincias) e leuco-
citose (sugestiva de processos infecciosos ativos); e
G parasitolgico de fezes.
Nos casos de evoluo mais grave, a criana deve ser encaminhada aos servios especializados para
aprofundamento da investigao diagnstica. Vale lembrar que os testes de hipersensibilidade cutnea no
devem ser feitos em crianas abaixo de 3 anos de idade, em virtude da maior ocorrncia de resultados falso
negativos.
Causas de Sibilncia
As doenas que cursam com crises de sibilncia e tosse crnica na infncia encontram-se listadas no
Quadro 19.
As causas mais freqentes de "chiado no peito" no lactente so crises de sibilncia transitria asso-
ciadas s infeces respiratrias, bronquiolite, bronquite, pneumonia, asma e as sndromes aspirativas (reflu-
xo gastroesofgico, aspirao de corpo estranho ou problemas da deglutio). Em nosso meio, ainda so fre-
qentes os problemas respiratrios decorrentes das parasitoses de ciclo pulmonar, inclusive da toxocarase, e
da tuberculose, embora se desconhea exatamente a prevalncia destes quadros.
QUADRO 19 - Doenas que cursam com sibilncia e tosse crnica
Freqentes Pouco freqentes Raras
G Infeces respiratrias G Aspirao de corpo estranho G Alergia ao leite de vaca
- Sibilncia transitria G Tuberculose G Anormalidades vasculares
associada a infeces G Cardiopatias G Anormalidades pulmonares
respiratrias G Laringotraqueobronquiomalcia congnitas
- Bronquiolite G Parasitoses de ciclo pulmonar G Outras anormalidades
- Bronquite G Fibrose cstica laringotraqueobrnquicas
- Pneumonia G Displasia broncopulmonar G Massas mediastinais
G Imunodeficincias
G Asma G Raquitismo
G Discinesia ciliar
G Sndromes aspirativas G Deficincia de alfa-1-antitripsina
- Doena do refluxo
gastroesofgico
- Distrbios da deglutio
INFECES RESPIRATRIAS
Sibilncia transitria associada s infeces respiratrias
Como referido na epidemiologia, cerca de 60% das crianas com crises de sibilncia nos primeiros
anos de vida vo ser englobadas, durante a evoluo, no grupo com sibilncia transitria, cujas crises vo estar
associadas s infeces respiratrias. Essas crianas com crises recorrentes de chiado no peito no desenvol-
vem nenhuma doena pulmonar e se tornam assintomticas at o sexto ano de vida.
BRONQUIOLITE
Tem maior incidncia entre os 6 e 12 meses de idade. A etiologia viral, predominando o vrus
sincicial respiratrio e o adenovrus. As crianas podem ter vrios episdios de bronquiolite, causados por
diferentes agentes virais. O quadro inicia-se como um resfriado e evolui aps 2 ou 3 dias com intensifica-
o da tosse, taquipnia, tiragem intercostal e sibilncia. A gravidade do quadro define-se nas primeiras 72
horas. O diagnstico clnico e, na maioria das vezes, a doena auto-limitada, no requerendo hospitali-
zao. Evolui para cura em 3 a 4 dias. Apenas 2% das crianas com bronquiolite necessitam ser hospitali-
zadas. Metade das crianas que so internadas podem ter crises recorrentes de sibilncia e 2% evoluem
para doena obstrutiva crnica bronquiolite obliterante.
BRONQUITE (TRAQUEOBRONQUITE)
Bronquite aguda o processo inflamatrio de traquia e brnquios, cuja sintomatologia mais
importante a tosse produtiva. A bronquite crnica definida quando a sintomatologia persiste aps 2 a 3
semanas.O quadro tem incio por sintomas de rinofaringite aguda e, na ausculta pulmonar, encontram-se
roncos e estertores subcreptantes de grossas bolhas. Nos lactentes, podem ser auscultados sibilncia e outros
tipos de estertores. O diagnstico clnico e as radiografias de trax podem ser normais ou mostrar reas
de espessamento peribrnquico, atelectasias e/ou hiperinsuflao pulmonar.
A bronquite aguda geralmente um processo infeccioso viral (rinovrus, VSR, influenzavrus,
parainfluenzavrus, adenovrus). A maioria das bronquites bacterianas secundria infeco viral. Os
agentes etiolgicos mais freqentes so S.pneumoniae, H. Influenza e outros. Nos recm-nascidos e lacten-
tes, deve-se pensar na possibilidade etiolgica da Chlamydia trachomatis e nos escolares e adolescentes
aumenta a freqncia de M.pneumoniae. A persistncia da febre e da tosse sugere etiologia bacteriana pri-
mria ou secundria. O diagnstico de bronquite gera muitas dvidas, seja na fase aguda, quando pode ser
confundida com bronquiolite ou pneumonia, seja na recorrncia ou persistncia do quadro respiratrio por
2 a 3 semanas ou mais, quando deve ser diferenciada de outras doenas como asma, sinusopatia, fibrose cs-
tica e tuberculose.
ASMA
As crianas com crises de sibilncia nos primeiros dois anos de vida, que persistem com crises
recorrentes aps os 6 anos de idade (sibilncia persistente) tm caractersticas que as diferenciam das por-
tadoras de sibilncia transitria. No grupo de crianas com sibilncia persistente, apesar de inicialmente
as crises tambm estarem associadas s infeces respiratrias, ao longo do tempo surgem crises indepen-
dentes de infeces, desencadeadas por aeroalrgenos e outros fatores. Nessas crianas, mais frequentes
o encontro de eczema, rinite no associada infeco e nveis elevados de IgE srico a partir dos 9 meses
de vida. Esse grupo tem grande probabilidade de ter asma.
Na prtica difcil diferenciar a sibilncia transitria associada aos processos infecciosos da asma
de incio precoce. Esse diagnstico pode ser feito considerando os vrios fatores de risco indicativos de
asma (Quadro 20).
SNDROMES ASPIRATIVAS
Distrbios da deglutio e doena do refluxo gastroesofgico (RGE) podem causar quadros de sibi-
lncia por microaspirao recorrente do contedo digestivo para as vias areas e/ou por estmulao vagal.
Mesmo sem queixa de regurgitao, vmitos ou engasgos, possvel pensar no RGE como causa e/ou fator
agravante de crises de chiado no peito.
A doena do RGE deve ser investigada, principalmente nos casos com crises de chiado no peito fre-
qentes ou perenes que respondem mal s medidas teraputicas habituais.
Em vista do grande nmero de doenas associadas s crises de "chiado no peito" na infncia, com
fisiopatologias diferentes, e da dificuldade em se estabelecer o diagnstico etiolgico logo nas primeiras con-
sultas, especialmente na faixa etria do lactente, constata-se que a abordagem teraputica encontra-se intrin-
sicamente associada abordagem diagnstica, pois ambas dependem da evoluo clnica da criana. Assim, a
famlia deve ser informada que vrios retornos sero necessrios para avaliar a evoluo do quadro da crian-
a, ao mesmo tempo que investigaes laboratoriais e medidas teraputicas vo sendo adotadas, de acordo
com o quadro clnico evolutivo.
Essa atitude importante uma vez que, quando o mdico firma o diagnstico precipitadamente,
alta a probabilidade de ele incorrer no erro de superdiagnosticar algumas doenas como, por exemplo, a asma
ou de subdiagnosticar outras que necessitam de tratamento precoce e especfico como, por exemplo, a fibrose
cstica.
De um modo geral, pode-se dizer que existem dois tipos de quadro clnico que se apresentam com
dificuldades diagnsticas especficas:
1. O primeiro tipo de quadro clnico refere-se aos lactentes que cursam com crises recorrentes de
"chiado no peito", associadas s infeces respiratrias, com perodo intercrtico assintomtico, sem compro-
metimento do estado geral, com radiografia de trax normal. Nestes casos, a dificuldade encontra-se em dife-
renciar o grupo de crianas com sibilncia transitria associada s infeces respiratrias (cerca de 50 a 60%
das crianas que "chiam" nos primeiros anos de vida), do grupo de lactentes com asma. Uma vez que no se
encontram disponveis, na prtica clnica, as provas de funo pulmonar para essa faixa etria, que auxiliariam
na realizao do diagnstico diferencial entre essas duas entidades clnicas, essa diferenciao s possvel ao
longo do tempo. A maioria dos lactentes portadores de asma manifestam, durante a evoluo, alguma forma
de atopia (eczema atpico, rinite alrgica, nveis de IgE elevados), crises de sibilncia na ausncia de infeco
respiratria, tosse noturna ou desencadeada pelo riso e choro e incio ou piora da sintomatologia respiratria
com os estmulos que mais freqentemente desencadeiam a asma (aeroalrgenos).
QUADRO 20 Lactente com alto risco para sibilncia persistente
e diagnstico de asma deve preencher:
G DOIS CRITRIOS MAIORES, SENDO UM DELES O NMERO 1 OU 2 OU
G DOIS CRITRIOS MAIORES E DOIS MENORES
CRITRIOS MAIORES CRITRIOS MENORES
1. hospitalizao por bronquiolite ou 1. rinorria no associada a resfriado
sibilncia grave 2. sibilncia no associada a resfriado
2. pelo menos trs episdios de sibilncia 3. eosinofilia 5% (sem parasitose intestinal)
durante os seis primeiros meses de vida 4. sexo masculino
3. histria parental de asma
4. dermatite atpica
Fonte: Martinez, FD. Recognizing early asthma. Allergy 1999: 54:24, citado no III Consenso brasileiro no Manejo da Asma - 2002.
2. O segundo tipo refere-se s crianas que mantm sintomatologia respiratria prolongada ou com
recorrncias prximas (com ou sem perodo intercrtico sintomtico) ou com quadro perene de sibilncia ou
com associao a pneumonias de repetio. Nesses casos, a dificuldade encontra-se no diagnstico diferencial
entre vrias doenas. A radiografia de trax normal afasta as possibilidades de tuberculose pulmonar, aspira-
o de corpo estranho, anomalias pulmonares congnitas ou adquiridas. O exame fsico pode afastar o diag-
nstico de raquitismo e de cardiopatia. Desnutrio com histria de pneumonias de repetio sugerem o diag-
nstico de sndromes aspirativas, fibrose cstica ou imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Nesse grupo,
esto includos os pacientes com evoluo prolongada ps-infeco respiratria - viral, bacteriana e por outros
agentes- especialmente aqueles que necessitaram de tratamento hospitalar e os portadores de asma persisten-
te. Vale ressaltar que a resposta positiva ao tratamento com drogas broncodilatadoras e/ou antiinflamatrias
no auxilia no diagnstico diferencial da criana com "chiado no peito" no sentido de confirmar o diagnsti-
co de asma, uma vez que ela pode ocorrer tambm em outras doenas respiratrias.
O uso isolado de sintomticos, ou seja, apenas dos broncodilatadores, est indicado no primeiro tipo
de quadro clnico descrito, no qual as crises so autolimitadas e essas drogas tm a funo de aliviar os sinto-
mas.
J em relao ao segundo tipo de quadro clnico acima descrito, recomenda-se o uso de drogas
antiinflamatrias inalatrias por 12 semanas, o que diminui o nmero de crises e a necessidade de broncodi-
latadores.
Nesse quadro, indica-se o uso de drogas inalatrias de tratamento do processo inflamatrio (cro-
moglicato de sdio ou corticosterides inalatrios) associado medicao de alvio (broncodilatadores) inde-
pendente da confirmao da doena que esteja causando o problema. Caso no haja melhora, encaminhar a
criana para avaliao nos servios de ateno secundria.
MEDIDAS GERAIS
G os lactentes "chiadores" devem ser protegidos da exposio excessiva aos agentes infecciosos (evi-
tando-se freqentar precocemente as creches, quando possvel, e ambientes fechados), do fumo e
do contato freqente com alrgenos ambientais;
G deve-se considerar a imunizao contra influenzae (vacina anti-gripal) nas crianas com curso cr-
nico de "chiado no peito," nas quais se identificam as infeces respiratrias como fatores agra-
vantes do quadro;
G imunizao anti-pneumoccica (vacina conjugada em menores de 24 meses e no-conjugada em
maiores de 2 anos de idade) deve ser considerada em crianas com crises de sibilncia recorrentes
associadas s infeces respiratrias bacterianas;
G devem ser adotadas as terapias posturais e dietticas anti-refluxo nos lactentes com crises recor-
rentes de "chiado no peito", independente da confirmao laboratorial de RGE;
G durante as crises, a fluidificao das secrees pelo aumento da ingesto de lquidos e a fisioterapia
passiva com tapotagem so medidas que auxiliam na eliminao da secreo e previnem atelecta-
sias.
FARMACOTERAPIA
Vide texto de asma
Afeces Respiratrias
Asma
A
sma a doena crnica mais comum na infncia, com prevalncia entre 10 e 15%. Caracteriza-se por ser
uma doena de morbidade extremamente alta, interferindo de forma importante na vida da criana e de
sua famlia.
Por que a asma um problema de sade importante?
causa de:
G faltas freqentes escola,
G distrbio do sono,
G limitao para o exerccio fsico.
Pode afetar o desenvolvimento fsico e emocional da criana e do adolescente e
interferir na sua relao familiar e social.
Como deve ser o atendimento criana asmtica?
Toda criana asmtica deve receber abordagem teraputica ampla, que no se esgota no atendimen-
to da crise, requerendo seguimento com consultas programadas durante o perodo intercrtico, com o objeti-
vo de caracterizar o quadro asmtico quanto sua gravidade e intervir no sentido de espaar as manifestaes
clnicas e diminuir as repercusses da doena na vida do paciente e de sua famlia.
DEFINIO - Asma uma doena crnica das vias areas caracterizada por:
1) Obstruo do fluxo areo reversvel (embora no completamente em alguns pacientes) esponta-
neamente ou com tratamento;
2) Inflamao na qual muitas clulas tm papel importante, em especial os mastcitos e os eosin-
filos;
3) Hiper-responsividade brnquica a vrios estmulos e
4) Episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e
pela manh ao acordar.
A inflamao brnquica o fator mais importante na fisiopatogenia da asma e est sempre presen-
te, independente da gravidade do quadro clnico, sendo resultante da interao entre mediadores inflamat-
rios e clulas existentes nas vias areas.
A obstruo das vias areas na asma pode ser causada por vrias alteraes como broncoconstrio
aguda, edema das vias areas, formao crnica de rolhas de muco e remodelamento das vias areas.
EPIDEMIOLOGIA Em estudos de seguimento a longo prazo, tem-se encontrado que a maioria
das crianas com asma melhora durante a adolescncia e que 50 a 60% permanecem assintomticas durante
a vida adulta. So considerados fatores de risco para a persistncia da asma na vida adulta:
G asma grave durante os primeiros anos de vida,
G eczema infantil,
G nveis sricos altos de IgE,
G exposio ambiental continuada fumaa de cigarro,
G asma em familiares prximos (pais e irmos).
Apesar do aumento da prevalncia de asma identificado em vrios pases, as taxas de mortalidade
por asma so baixas e esto associadas principalmente ao erro na avaliao da gravidade do quadro, resultan-
do em tratamento inadequado ou tardio, dificuldade de acesso aos servios de sade e ao uso inadequado de
medicaes como uso excessivo de beta-2-agonistas e baixa aceitao da terapia com corticosterides.
Quadro Clnico
Apresentao clnica tpica da asma - episdios recorrentes e reversveis de sibilncia, dispnia,
tosse e tiragem intercostal. Geralmente, os sintomas so mais intensos pela manh, ao acordar e noite; a
regresso da sintomatologia da crise tpica ocorre em trs a sete dias, independente da teraputica utiliza-
da, e o perodo intercrtico assintomtico.
Uma das dificuldades para a realizao do diagnstico de asma encontra-se nas formas de apre-
sentao atpica como na asma induzida por exerccios, drogas ou aditivos e quando a queixa predomi-
nante de tosse crnica ou de pneumonias de repetio. Sabe-se que cerca de 4% dos asmticos podem ter
como nica manifestao tosse crnica.
Asma noturna - apresentao clnica da doena, caracterizada por despertar noite devido
tosse, chiado e falta de ar ou aperto no peito noite ou ao despertar pela manh. A fisiopatologia no est
completamente esclarecida, mas parece estar relacionada com o ritmo circadiano de vrias substncias do
organismo. Alm disso, outros fatores podem estar associados asma noturna como a posio supina, a pre-
sena de refluxo gastroesofgico ou de rinossinusites e a exposio a aeroalrgenos (poeira e caros no col-
cho e no travesseiro) e outros desencadeantes presentes no quarto. Variaes de temperatura e umidade
podem desencadear piora noturna da asma, devendo evitar-se o uso de aquecedores eltricos e ambientes
com ar seco.
O diagnstico da asma essencialmente clnico, fundamentado na anamnese, exame fsico e evo-
luo do quadro. Os exames complementares tm utilidade restrita, especialmente nas crianas menores de
6 anos de idade, para as quais no possvel realizar as provas de funo pulmonar.
Fatores Precipitantes e Agravantes
Alrgenos - Existem dois tipos de resposta exposio a alrgenos que clinicamente podem ser
observadas nos asmticos: a resposta precoce, na qual a broncoconstrio ocorre minutos aps a exposio ao
alrgeno, dura pouco tempo (20 a 30 minutos) e regride; a resposta tardia acontece 4 a 12 horas aps a expo-
sio ao alrgeno e geralmente desencadeia quadro clnico com sintomatologia intensa e prolongada (vrias
horas), podendo determinar, em alguns casos a cronicidade e gravidade da asma. Por este motivo, impor-
tante instruir o paciente e/ou a famlia para, quando tiver crise asmtica, recordar o que fez nas 24 horas que
precederam o evento, com o objetivo de identificar se a criana esteve exposta a fatores alergnicos.
Para a asma so mais importantes os aeroalrgenos e, entre eles, a poeira domiciliar a mais
constantemente implicada e merece especial ateno por ser um produto misto, constitudo por vrias subs-
tncias com capacidade antignica como: fungos, insetos (baratas, moscas, pernilongos), epitlio e plo de
animais (ces, gatos, ratos e outros), endotoxinas de bactrias, caros de alta prevalncia em nosso meio
como Dermatophagoides sp e Blomia tropicalis, entre outros. As baratas so fontes importantes de alrgenos
intradomiciliares e em lugares pblicos. Acredita-se que cerca de 50% dos asmticos possuem alergia bara-
ta em nosso meio.
Os alimentos, mesmo em lactentes, so desencadeantes pouco freqentes da asma.
Irritantes - so precipitantes de exacerbaes de asma em todas as idades. Fumaa de cigarro o
irritante mais comum e est associado com o aumento de infeces respiratrias em crianas. Citam-se
como outros irritantes das vias areas poluentes ambientais, odores de tinta, produtos qumicos, perfumes
e vrios produtos em "spray".
Mudana das condies climticas - esto geralmente associadas ao aumento das exacerbaes
da asma. As mudanas de temperatura tanto para o frio quanto para o calor e ar seco e/ou frio podem
desencadear obstruo das vias areas em asmticos. Acredita-se que isto esteja relacionado tambm com as
variaes qualitativas e quantitativas de alrgenos e irritantes existentes no ar, que ocorrem com as mudan-
as atmosfricas.
Infeces - das vias areas so responsveis pela exacerbao de asma em 86% das crianas e 50%
dos adultos.
Drogas e corantes - A prevalncia de asma induzida por cido acetilsaliclico (AAS) e outros
antiinflamatrios no-hormonais(AINH) estimada em 10% dos adultos com asma persistente moderada
ou grave, sendo ocasional em crianas na idade escolar e nos adolescentes. Assim, recomenda-se evitar o uso
de AAS e os outros AINH nos pacientes asmticos.
Aditivos como bissulfitos e metassulfitos utilizados como preservativos de alimentos, bebidas e
medicaes podem desencadear crises de broncoconstrio, que muitas vezes so interpretadas como aler-
gia alimentar. A tartrazina, corante amarelo utilizado em alimentos, bebidas e medicaes, pode induzir
asma.
Fatores psicossociais - os problemas de origem emocionais e psicossociais podem desencadear
crises, agravar o curso da asma e interferir na adeso da criana e do adolescente ao tratamento. A busca
desses fatores deve estar sempre presente, em especial nos pacientes com asma persistente, independente da
idade da criana.
Asma induzida por exerccio (AIE) - Situao em que a atividade fsica intensa desencadeia
crise de asma. AIE descrita em 70 a 90% dos asmticos. Pode ser a nica manifestao em portadores de
asma intermitente. Habitualmente, a crise da AIE ocorre no perodo entre 10 a 20 minutos aps o incio de
esforo fsico intenso e contnuo por 5 a 8 minutos, resolvendo-se espontaneamente, geralmente aps uma
hora de repouso. No entanto, alguns indivduos voltam a apresentar os sintomas, aps 4 a 10 horas do qua-
dro inicial, constituindo a fase tardia da AIE. Enquanto alguns pacientes referem sintomas clssicos da asma
(tosse, dispnia e sibilncia) aps os exerccios, outros podem queixar-se apenas de falta de ar despropor-
cional atividade fsica realizada. A ocorrncia e a intensidade da AIE dependem do tipo e intensidade do
esforo e das condies climticas e ambientais. Existem atividades fsicas consideradas mais asmagnicas
como corrida e ciclismo e outras menos, como caminhada e natao. Constata-se que as atividades fsicas
realizadas em ambientes quentes e midos desencadeiam menos AIE do que aquelas feitas em clima frio e
seco. Assim, exerccios intermitentes e de curta durao ou de intensidade leve ou moderada tm menor
probabilidade de desencadear a AIE.
Deve-se ter o cuidado de distinguir os pacientes que apresentam crises de AIE daqueles com pro-
cesso inflamatrio crnico das vias areas sem controle adequado, asma persistente, para os quais o esforo
fsico tende a ser menos tolerado.
Rinossinusite - pode agravar a asma via estimulao do reflexo rinossinopulmonar ou pela,
passagem direta de mediadores inflamatrios do trato respiratrio superior para o inferior. O tratamento
da rinossinusite de etiologia alrgica e/ou bacteriana resulta em melhora significante da asma. Durante o
acompanhamento do paciente asmtico, esse diagnstico deve ser sempre considerado quando houver
piora da sintomatologia e/ou houver necessidade de utilizar as medicaes com maior freqncia.
Refluxo gastroesofgico (RGE) - mais freqente em asmticos do que na populao em
geral. Em indivduos de 8 a 19 anos de idade, RGE foi encontrado em 60% dos quadros moderados e gra-
ves de asma, sendo 4 vezes mais freqente do que naqueles sem asma. A ocorrncia de RGE maior em
crianas nas quais predomina a asma noturna e matinal. Vale ressaltar que menos da metade dos pacien-
tes com RGE tem sintomatologia digestiva de RGE. A ausncia de regurgitaes, vmitos e sintomas com-
patveis com esofagite no afastam tal diagnstico. A sensao de boca amarga ou a presena de rouquido
ao acordar so sugestivas de RGE durante o sono
Avaliao Clnica
Anamnese - no deve se ater apenas aos sinais e sintomas da doena, sendo fundamental a sua
ampliao no sentido de incluir o conhecimento dos aspectos psicoafetivos e psicossociais da criana, isto ,
conhecer a rotina de vida e as suas reaes e relaes na famlia e na escola.
Deve abranger tanto o histrico das crises, quanto do perodo intercrtico. O roteiro de anamnese
deve permitir obter informaes que auxiliem na avaliao da gravidade do quadro clnico e na elaborao do
plano teraputico (Quadro 21).
EXAME FSICO
no perodo intercrtico - Medidas de altura e peso devem ser rotina no atendimento mdico da
criana. Nos pacientes com asma persistente grave, em uso prolongado de corticosterides sistmicos ou com
presena de hipoxemia crnica e naqueles com asma persistente, moderada ou grave, em uso crnico de cos-
ticosterides inalatrios, a monitorizao do peso e altura tem importncia para avaliar as repercusses das
medicaes e da gravidade da asma no crescimento do paciente.
Especialmente nos pacientes com asma persistente moderada e grave, deve-se verificar ritmo e fre-
qncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial, lembrando que estes parmetros podem estar alte-
rados devido ao uso de drogas antiasmticas.
A presena de cianose no perodo intercrtico, de baqueteamento de dedos ou de unhas em "vidro
de relgio" so raras e apontam para o diagnstico diferencial com cardiopatia ou doena pulmonar crnica
de outras etiologias, devendo a criana ser encaminhada para servios especializados.
O aspecto do trax pode mostrar aumento do dimetro torcico pela hiperinsuflao, deformidades,
retrao costal e uso de musculatura acessria na crise ou fora dela, ou pode ser completamente normal. Na
ausculta pulmonar, pode ser encontrado murmrio vesicular desigual, devido existncia de reas de maior
ou menor obstruo e/ou hiperinsuflao. Geralmente so auscultados roncos, estertores e sibilos. Quando a
ausculta normal e o perodo intercrtico sintomtico, manobras de esforo como exame aps exerccio fsi-
co ou durante a expirao forada podem ser utilizadas em crianas maiores e adolescentes, com o objetivo de
verificar se desencadeiam o aparecimento de sibilos, os quais representam a persistncia de obstruo pulmo-
nar. A hiperinsuflao pulmonar, quando presente, pode levar ao rebaixamento do fgado e bao e dificultar a
ausculta cardaca.
1. Idade de incio e descrio do 1o episdio
2. Evoluo do quadro ao longo do tempo
3. Dados para classificao da gravidade da
asma: (nos ltimos 6 a 12 meses)
Perodos crticos:
G queixas respiratrias nas crises: dispnia, tosse,
aperto no peito, distrbio do sono
G durao e freqncia das crises
G tratamentos realizados e respostas obtidas
G fatores desencadeantes: alrgicos, irritantes,
esforo fsico, infeces, menstruao, fatores
emocionais e outros.
G consultas em pronto-socorro: nmero, freqn-
cia, uso de corticosterides sistmicos
G hospitalizaes: nmero, freqncia, durao,
cuidados intensivos, intubao
G nmero/ms de faltas escola ou ao trabalho,
devido s crises
Perodo intercrtico: caracterizar a durao e se
sintomtico ou sintomtico
G necessidade do uso de broncodilatadores por dia
e por semana.
G limitaes das atividades fsicas: cansao ou tosse
a pequenos (andar no plano), mdios (subir esca-
das ou ladeira) ou grandes esforos (correr).
G nmero/ms de faltas escola ou ao trabalho
G nmero de noites com o sono interrompido por
sintomas respiratrios ( tosse, dispnia, aperto no
peito) por semana e por ms.
tratamentos realizados: medicaes para a asma,
medicina alternativa, imunoterapia.
4. Condies mrbidas associadas: pesquisar se
existe histria ou sinais e sintomas de :
G rinossinusite alrgica e/ou infecciosa
G refluxo gastroesofgico
G eczema atpico
G contato com tuberculose
QUADRO 21 - Dados de anamnese da criana com asma
Investigao Laboratorial - Os exames complementares tm utilidade restrita no diagnstico da
asma.
Inicialmente devem ser solicitados: radiografia de trax, no perodo intercrtico, hemograma com-
pleto, prova tuberculnica nas crianas sem BCG intradrmico e parasitolgico de fezes. As radiografias de
trax (PA e perfil) permitem avaliar o grau de comprometimento pulmonar (hiperinsuflao) e a rea carda-
ca, detectar complicaes (atelectasias, focos pneumnicos, pneumotrax) e descartar diagnsticos diferen-
ciais como anormalidades congnitas, corpo estranho e outros. Os achados radiolgicos no paciente com asma
variam desde resultados normais at hiperinsuflao pulmonar com espessamento brnquico e reas difusas
de atelectasia.
Exames adicionais para pesquisa de fatores agravantes e para afastar outras doenas que cursam com
sibilncia tm sua indicao dirigida pela histria, exame fsico, gravidade e evoluo do quadro asmtico.
A dosagem srica de IgE total no exame essencial para diagnstico de asma. O encontro de IgE
srica total elevada sugestivo de processo alrgico. Deve-se lembrar que nvel srico normal de IgE no afas-
ta o diagnstico de asma.
Os testes alrgicos cutneos esto indicados em pacientes com asma persistente para descartar ou
comprovar a suspeita de que alrgenos presentes no seu ambiente possam estar contribuindo significante-
mente na evoluo. fundamental para a interpretao dos testes alrgicos cutneos que haja cor-
relao clnica, obtida pela histria, entre o alrgeno testado e o sintoma.
A realizao desses testes, assim como da prova de funo pulmonar, deve ser discutida com o pedia-
tra de referncia para a unidade.
Pico de fluxo expiratrio (PFE) existem aparelhos simples, que so teis para a monitorizao da
obstruo das vias areas e da resposta ao tratamento no consultrio mdico, no pronto-socorro e no domi-
clio. O PFE o fluxo mximo alcanado durante manobra expiratria forada.
G doenas da tireide
G cardiopatia
G reaes adversas a drogas/alimentos
5. Medicaes que utiliza ocasionalmente ou de
modo habitual: AAS ou antiinflamatrios no-
hormonais, betabloqueadores ou outras
6. Imunizao: calendrio bsico, vacina contra
influenza e pneumococos
7. Antecedentes em familiares prximos ( pais e
irmos) de atopia: asma ou eczema
8. Condies ambientais do domiclio, do quarto
em que o paciente dorme e de outros locais que
ele freqenta
- Domiclio:
G Tipo de moradia: casa, apartamento, barraco,
quarto de cortio
G Tipo de piso: carpete, lajota, cimento, terra e
outros
G Nmero de pessoas/nmero de cmodos
G Condies de ventilao e insolao, presena de
umidade e mofo
G Ar condicionado e aquecimento
G Exposio ativa ou passiva a fumaa de cigarro
G Fatores para acmulo de caros e baratas.
G Presena de animais
G Tcnica de limpeza habitual da casa e produtos
utilizados na higiene pessoal
- Creche/escola/local de trabalho: caractersticas
ambientais, nmero de horas/dia
9. Condies socioeconmicas:
G ocupao dos pais ou responsveis e renda fami-
liar
G grau de escolaridade do paciente e da famlia
G repercusses da doena no oramento da famlia
G acesso a servios de sade
10. Grau de conhecimento do paciente e da famlia
sobre a doena
11. Repercusses da doena na vida do paciente e
da famlia
Classificao
Nas crises - os sinais clnicos como dispnia, aumento da freqncia respiratria e alteraes da
ausculta, do nvel de conscincia e da atitude da criana permitem classificar as crises como leve/moderada,
grave ou muito grave (Quadro 22).
QUADRO 22 - Classificao da Gravidade da Crise Aguda de Asma na Criana
CLASSIFICAO/
SINAIS E LEVE/MODERADA GRAVE MUITO GRAVE
SINTOMAS
DISPNIA ausente ou leve moderada grave
FREQNCIA normal ou aumentada aumentada aumentada
RESPIRATRIA*
ATITUDES/FALA fala frases completas, fala frases incompletas fala monossilbica, posico semi-
deambula, dificuldade lactente: dificuldade sentada
para se alimentar para se alimentar
CONSCINCIA normal normal ou excitado excitado ou deprimido
MUSCULATURA leve ou nenhuma retraes moderadas retraes intensas ou em declnio
ACESSRIA retrao intercostal
AUSCULTA sibilos - final da sibilos ins e expiratrios murmrio inaudvel
inspirao
PFE (previsto) > 50% 30-50% < 30%
* FR em crianas normais: < 2 meses de idade: < 60 movimentos respiratrios/minuto (mrm); 2-11 meses: < 50 mrm; 1 a 4
anos: < 40 mrm; 5 anos: < 30 mrm.
PFE - pico de fluxo expiratrio
Fonte: II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998 (modificado)
Na intercrise - a classificao da gravidade da asma, durante o perodo intercrtico, tem por obje-
tivo auxiliar o mdico na elaborao do plano teraputico, incluindo a escolha do tipo de medicao a ser uti-
lizada: de alvio e/ou de controle (Quadro 23).
QUADRO 23 - Classificao da gravidade da asma (perodo intercrtico).
ASMA
INTERMITENTE PERSISTENTE
Leve Moderada Grave
Freqncia dos
Sintomas
(tosse, chiado,
falta de ar ou
aperto no peito)
1 vez/semana 1 vez/semana
e
< 1 vez/dia
dirios,
mas no contnuos
dirios
e
contnuos
Atividades Em geral normais
Falta ocasional ao
trabalho ou
escola.
Limitao para
grandes esforos
Faltas ocasionais
ao trabalho ou
escola.
Prejudicadas
Algumas faltas ao
trabalho ou escola.
Sintomas com
exerccios moderados
como subir escadas
Limitao diria
Sintomas com
exerccios leves como
andar no plano
Crises ocasionais leves
controladas com
broncodilatador,
sem idas
emergncia.
Infreqentes
algumas
requerendo
curso de
corticosterides
sistmicos.
Freqentes
com risco de vida,
necessitando de
internaes ou de
cursos freqentes de
corticosterides
sistmicos.
Freqentes-graves
Sintomas
noturnos*
Raros
2 vezes/ms
Ocasionais
>2 vezes/ms
1 vez/semana
Comuns
> 1 vez/semana
Quase dirios
>2 vezes/semana
Necessidade de
broncodilatador
para alvio
1 vez/semana 2 vezes/semana 2 vezes/semana
e
<2 vezes/dia.
Pico de fluxo
expiratrio
(PFE)
pr-
broncodilatador
>80% do previsto
pr-
broncodilatador
80% do previsto
pr-
broncodilatador
entre 60% e 80%
do previsto
pr-broncodilatadopr
< 60% do previsto
* Despertar noturno regular com chiado ou tosse um sintoma grave
Fonte: III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002
Estima-se que cerca de 60% dos pacientes apresentam asma intermitente ou persistente leve, 25% a
30% persistente moderada e 5% a 10% persistente grave. Verifica-se, a partir desses dados, que a maioria das
crianas e adolescentes com asma pode ser tratada pelo mdico-generalista.
Fatores de risco para episdio fatal de asma - existe uma pequena parcela de pacientes com asma
persistente grave que apresenta fatores de risco para episdio fatal de asma e que deve ser encaminhada para
servios de especialidades:
G crise de asma extremamente grave com insuficincia respiratria;
G parada cardiorrespiratria, que necessitou de terapia intravenosa com broncodilatadores e/ou
intubao endotraqueal e ventilao mecnica;
G convulses por hipxia; asma lbil;
G crise caracterizada por broncoconstrio aguda e intensa, aps exposio ao desencadeante, tam-
bm denominada de asma aguda asfixiante;
G asma corticosteride-dependente;
G problemas mentais e fatores estressantes psicossociais da criana, do adolescente ou da famlia.
A abordagem teraputica da asma deve ser centrada em trs pontos: farmacoterapia, esclarecimen-
tos ao paciente e sua famlia sobre a doena e o seu manejo e abordagem psicossocial da criana e sua famlia.
FARMACOTERAPIA
O objetivo primordial da farmacoterapia controlar os sintomas e prevenir as exacerbaes, com o
mnimo de efeitos colaterais, de modo a melhorar a funo pulmonar do paciente e sua qualidade de vida.
Os medicamentos para o tratamento da asma podem ser divididos em duas categorias:
1. de alvio, utilizados para alvio imediato dos sintomas (tosse, sibilncia e falta de ar), representa-
dos pelos beta-2-agonistas de curta durao e anticolinrgicos.
2. de manuteno e preveno, utilizados para tratar a causa da asma, ou seja, o processo infla-
matrio das vias areas, e assim prevenir o aparecimento dos sintomas. So os corticosterides
(por via oral e inalatria), as cromonas os, antileucotrienos e teofilina em baixas doses (pelo efei-
to antiinflamatrio). Os beta-2-agonistas de longa durao, que devem ser utilizados em associa-
o com droga antiinflamatria, so considerados drogas de manuteno e no esto indicados
nas crises. Os medicamentos de manuteno so utilizados de modo regular e por tempo prolon-
gado, com exceo dos corticosterides por via oral, que so utilizados por curto perodo (5 a 7
dias) para acelerar a recuperao nas crises moderadas e graves de asma.
FARMACOTERAPIA E GRAVIDADE DA ASMA - FORA DA CRISE
Na asma intermitente, as drogas de escolha para o tratamento das exacerbaes so os beta-2 ago-
nistas de curta durao, em aerossol ou em nebulizao. Prescreve-se inalao at de 4 em 4 horas, conforme
a necessidade da criana e orienta-se a famlia que os sintomas respiratrios (tosse e dispnia) regridem em
uma semana. Se isto no ocorrer, o paciente deve ser reavaliado. Se durante o tratamento da crise houver
necessidade do uso da medicao broncodilatadora inalatria mais do que 6 vezes por dia, a criana deve ser
reavaliada, pois se trata de crise moderada ou grave, e, neste momento, deve-se considerar a possibilidade da
associao de corticosteride por via oral por curto perodo (5 a 7 dias).
Na asma intermitente, orienta-se os pais a observar se o paciente apresenta exacerbaes em algu-
mas situaes especficas, como durante a prtica de exerccio fsico ou exposio a alguma substncia em
especial.
No se recomenda o uso regular, com horrio fixo, dos beta-2- agonistas de curta durao.Os fami-
liares da criana asmtica devem aprender a reconhecer os sintomas da asma e passar a utiliz-los quando h
necessidade de alvio dos sintomas. Os beta-2-agonistas de curta durao no so drogas adequadas para o tra-
tamento de manuteno.
Na asma persistente leve, mantm-se o uso de broncodilatador de curta durao para alvio dos sin-
tomas e introduz-se tratamento de manuteno com baixas doses de corticosteride inalatrio (CI), 200 a
400mcg/dia de beclometasona ou equivalente e reavalia-se o paciente em 4 semanas. Se houver controle do
quadro obstrutivo, a dose do CI deve ser mantida por 3 a 6 meses. Quando o paciente estiver pelo menos 1
ms totalmente assintomtico, reduz-se gradativamente a dose de CI, monitorando o aparecimento ou no de
sintomas respiratrios, at a sua retirada.
Quando o controle no for obtido, deve-se considerar a utilizao inadequada dos medicamentos
prescritos e a existncia de fatores precipitantes ou agravantes como exposio a alrgenos ou a agentes irri-
tantes das vias areas, rinossinusite alrgica e/ou infecciosa, fatores psicossociais e outros. Tendo-se afastado a
existncia desses fatores, a dose de CI deve ser aumentada e a criana deve ser reclassificada quanto gravida-
de da asma.
Outras opes de drogas antiinflamatrias na asma persistente leve so os antileucotrienos e o cro-
moglicato de sdio. Quando institudo, o cromoglicato deve ser mantido por perodo mnimo de seis a oito
semanas, no esquema de 20mg/dose, quatro vezes ao dia, para que a resposta clnica seja avaliada adequada-
mente. Quando houver boa resposta, pode ser mantido por perodos variveis de 6 a 12 meses, dependendo
da gravidade do quadro inicial da asma, tentando-se reduzir a dose para duas vezes ao dia.
Quando houver associao de rinossinusite e/ou conjuntivite alrgicas, pode-se introduzir o cetotife-
no (anti-histamnico de uso prolongado), cuja resposta teraputica deve ser avaliada aps um perodo de 6 a 8
semanas. Se a resposta for boa, pode ser utilizado por longos perodos, de 6 a 18 meses. Geralmente no deve
ser utilizado em crianas abaixo de 36 meses de idade, pois nesta faixa etria ainda muito difcil saber se exis-
te componente atpico associado, a no ser nos casos de eczema atpico. Seu principal efeito colateral a seda-
o, principalmente no incio do tratamento, podendo tambm levar a hiperfagia com conseqente ganho de
peso.
Na asma persistente moderada, alm de manter o uso de broncodilatador de curta durao para
alvio dos sintomas, introduz-se o tratamento de manuteno com doses baixas ou mdias de CI, isto , 100 a
400 mcg e 500 a 800 mcg de beclometasona ou equivalente, respectivamente, associadas ao uso de beta-2-ago-
nistas de longa durao, quando disponveis (salmeterol ou formoterol, para crianas com idade superior a 5
anos).
Como alternativas tem-se as seguintes opes: CI em altas doses (900 a 1200 mcg de beclometasona
ou equivalente) ou CI em altas doses associado a antileucotrienos ou teofilina de liberao lenta.
Na asma persistente grave, ao mesmo tempo em que a criana encaminhada para servio espe-
cializado, deve ser institudo tratamento como na asma persistente moderada e monitorar a resposta clnica
at o paciente ser atendido pelo especialista.
AEROSSOLTERAPIA
A via inalatria a via de administrao de drogas de escolha no tratamento da asma e de vrias
outras doenas respiratrias. Existem vrios dispositivos disponveis comercialmente para a aerossolterapia,
que podem ser divididos em dois tipos principais: nebulizadores e inaladores.
A tcnica para uso dos nebulizadores simples: a mscara deve ser colocada diretamente na face
da criana e o ideal que ela respire pela boca, lenta e profundamente. A principal vantagem desta forma de
aerossolterapia que no necessita da cooperao do paciente, podendo ser utilizada em crianas de qualquer
idade e em pacientes com crise grave, devido dificuldade em se manter o esforo inalatrio nessa situao.
Sua principal desvantagem em relao aos inaladores dosimetrados que sua eficcia muito varivel, uma
vez que h grande desperdcio de droga. O aparelho deve ser limpo periodicamente, para diminuir o risco de
contaminao.
O termo inalao referese ao emprego de drogas dispersas em fase gasosa, contidas em frascos sob
presso (inaladores dosimetrados pressurizadosIDP ou bombinha ou "spray") ou drogas sob a forma de p
que deve ser aspirado (inaladores de p secoIPS). Os IDP, principalmente, quando acoplados a espaadores,
so mais eficazes que os nebulizadores tradicionais. A principal vantagem dos IDP que, alm de fornecerem
doses precisas, so portteis.
A tcnica de uso dos IDP muito importante e os pacientes devem ser treinados a execut-la cor-
retamente, na seguinte seqncia:
G Retirar a tampa
G Agitar o aparelho;
G Colocar o aparelho a 3 - 4 cm da boca;
G Manter a boca aberta;
G Realizar expirao forada;
G Disparar o jato aps iniciar a inspirao que deve ser lenta e profunda;
G Realizar pausa ps-inspiratria durante 10 segundos;
G Quando for utilizar outra dose, aguardar um minuto e repetir os procedimentos descritos.
Nota-se que fundamental que haja coordenao entre o disparo e o incio da inspirao, sendo esta
a sua principal desvantagem. As crianas menores, e at mesmos muitos adultos, podem ter dificuldade nesta
coordenao. Crianas menores de 7 anos no realizam as manobras corretamente.
O uso de espaadores, acoplados aos IDP, tambm elimina a necessidade desta coordenao.
Portanto, seu uso obrigatrio na corticoterapia inalatria, por reduzir a deposio da droga na orofaringe e
conseqentemente diminuir os efeitos colaterais locais e sistmicos (pela menor dose deglutida e absorvida).
Os espaadores possuem formatos e volumes diversos e podem apresentar mscaras faciais ou no.
Os espaadores artesanais fabricados, por exemplo, com frascos de soro ou garrafas plsticas tm
mostrado bons resultados clnicos e so utilizados como uma opo de tratamento para pacientes cujas fam-
lias no tm condies de adquirir espaadores.
A tcnica para o uso dos espaadores a mesma empregada para os IDP, lembrando-se que
no h necessidade de coordenao disparo-inspirao e que o bocal do espaador deve ser colocado direta-
mente na boca. Quando for empregado espaador com mscara, esta deve estar colocada diretamente na face,
com a criana sentada ou no colo com a cabea levantada. Aps o disparo, deve-se aguardar o tempo neces-
srio para que a criana realize 4 a 6 movimentos respiratrios seguidos, antes de retirar a mscara do rosto.
Quando for necessria uma segunda dose, esta deve ser inalada separadamente, aguardandose 1 minuto e
agitando o aparelho antes de us-lo novamente. Para crianas menores de 3 anos de idade, recomendase
espaadores com volume de 250 a 500 ml e para crianas maiores e adolescentes, de 500 a 1000 ml.
Os espaadores devem ser lavados e colocados para secar naturalmente para diminuir a quantidade
de cargas eletrostticas em seu interior uma vez que elas retm a droga, diminuindo a quantidade que chega
para o paciente.
G Os IDP acoplados a espaadores com mscara so a primeira opo e os nebulizadores so a segun-
da opo para lactentes e crianas maiores que no conseguem utilizar os IDP com espaadores
sem mscara no tratamento de crises graves;
G na corticoterapia por via inalatria o uso de espaadores acoplados aos IDP obrigatrio. Lembrar
da importncia de orientar a famlia para realizar higiene oral dos lactentes e supervisionar os
bochechos ou os gargarejos sem deglutio das crianas maiores aps o uso da droga;
G essencial conferir periodicamente como paciente est utilizando o aparelho.
FARMACOTERAPIA NA CRISE ASMTICA - NA UBS
Nas crises leve/moderadas, geralmente h boa resposta aos beta-2-agonistas inalados: fenoterol: 1
gota/3 kg ( mximo de 10 gotas) em 4-5 ml de soro fisiolgico. Reavaliar em 20 minutos e repetir inalaes at
3 vezes, se necessrio, com intervalos de 15 a 20 minutos. Se for necessria a 3 inalao, associar ao beta-2-
agonista, o ipratrpio.
Na asma, os anticolinrgicos (brometo de ipratrpio) tm uso limitado nas crises, pois so bronco-
dilatadores menos potentes que os beta-2-agonistas e seu incio de ao mais tardio. Podem ser uma alter-
nativa como broncodilatador para pacientes com efeitos adversos aos beta-2-agonistas.
Em relao associao de anticolinrgicos aos beta-2-agonistas nas exacerbaes da asma, obser-
vou-se que pode ocorrer efeito broncodilatador aditivo especialmente no tratamento inicial das crises graves
de crianas, sendo que esse efeito aditivo no foi encontrado nas crises leves e moderadas. Assim, para a maio-
ria dos pacientes, tal associao no necessria.
H indicao de corticosteride sistmico se a resposta inaloterapia no for adequada. O uso de
corticosterides por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente. Portanto pode-se utilizar a prednisona por
via oral na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, mximo de 40 mg/dia.
Pacientes com sinais clnicos de crise muito grave devem ser colocados em oxinoterapia, receber ter-
butalina 0,01ml/kg subcutneo, 2 mg/kg IM de metil-prednisolona (mximo de 125 mg) e inalao com beta-
2 agonistas e ipratrpio e serem transferidos para internao hospitalar.
FARMACOTERAPIA E SITUAES ESPECIAIS
Asma induzida por exerccio - A participao de criana e adolescentes asmticos nas atividades
esportivas favorece o seu desenvolvimento psicossocial, na medida em que, facilitando a sua socializao, pos-
sibilita que o paciente fique mais confiante em si mesmo e, conseqentemente, mais independente da famlia.
No incomum, em nosso meio, encontrar-se crianas e adolescentes excludos at da prtica da educao fsi-
ca escolar por receio da AIE.
O tratamento preventivo da AIE possibilita aos asmticos participarem de qualquer atividade fsica,
sem sintomas. Deve-se informar ao paciente quais so os fatores desencadeantes da AIE (ambiente frio e seco)
e que existem exerccios potencialmente mais asmagnicos do que outros.
A preveno da AIE compreende as terapias farmacolgica e no-farmacolgica. A terapia preventi-
va farmacolgica deve ser feita antes do incio do exerccio. Existem muitas drogas que podem apresentar esse
efeito, mas devem ser individualizadas para cada paciente. As drogas mais utilizadas, 15 minutos antes dos
exerccios, so os beta-2-agonistas de curta durao e o cromoglicato de sdio. Tanto os beta-2 agonistas por
via inalatria (1 ou 2 pulverizaes) como o cromoglicato (20 mg) protegem contra a AIE por 2 horas.
Quando o cromoglicato associado ao beta-2-agonista de curta durao o efeito protetor contra AIE mais
prolongado, at 4 horas.
Para aqueles que necessitam de efeito protetor da AIE mais prolongado (4 a 8 horas), os beta-2- ago-
nistas de longa durao so uma boa opo. Devem ser inalados 30 minutos antes do incio do exerccio.
No entanto, na ausncia das apresentaes das drogas mencionadas, pode-se tentar utilizar os beta-
2-agonistas, por via oral, uma hora antes do exerccio fsico, apesar de essa via de administrao apresentar efi-
ccia bem menor no controle da AIE quando comparada via inalatria.
As seguintes medidas gerais no-farmacolgicas apresentam efeito preventivo da AIE: evitar exerc-
cios em climas frio e seco, incentivar a respirao nasal, realizar pequenas corridas com durao de 30 segun-
dos, meia hora antes do exerccio.
Asma noturna - A presena ou piora da asma noite de modo persistente indica que a doena no
est controlada, isto , o processo inflamatrio das vias areas est presente e se exacerba noite. As doses de
CI devem ser avaliadas e, por vezes, aumentadas. Se no houver melhora dos sintomas noturnos, deve-se con-
siderar o uso concomitante de beta-2-agonistas de longa durao ou teofilina de liberao lenta, sendo que os
primeiros apresentam eficcia superior e menos efeitos colaterais. O horrio de administrao das drogas pode
interferir na eficcia do tratamento. Assim, para o uso da apresentao de teofilina de liberao lenta (a cada
12 horas), recomenda-se que 1/3 da dose diria seja fornecida pela manh e 2/3 noite (entre 18:00 e 19:00
horas), visando atingir maior nvel srico da droga no horrio de maior reduo da funo pulmonar (ao
redor das 3:00 horas). Para ajustar a dose de teofilina, nvel srico deve ser obtido pela manh, ao acordar,
quando deve estar em nveis teraputicos.
Em relao ao uso de CI na asma noturna, h evidncias de que quando eles so administrados
tarde (por volta das 15:00 horas) h melhora da asma noturna. Assim, recomenda-se que a dose de CI seja
dividida em trs vezes ao dia, com a maior parte administrada tarde.
ORIENTAES
evidente que o conhecimento sobre a doena e o seu manejo componente importante na
abordagem de qualquer portador de doena crnica. Conhecimento inadequado certamente est associa-
do com aumento da morbidade. A dificuldade, em geral, no est na transmisso de conhecimentos, mas
na mudana de comportamentos e na aderncia ao tratamento.
A aderncia ao tratamento no depende apenas das informaes que o paciente adquire a res-
peito da doena e do seu manejo; muitos outros fatores esto envolvidos para que ela ocorra, sendo pri-
mordial o estabelecimento de bom vnculo profissional de sade/paciente. Assim, o profissional deve con-
siderar a individualidade de cada caso, pois so diferentes as experincias de vida e de vivncia da doena,
os medos e conceitos sobre a asma e os objetivos e expectativas com o tratamento. preciso escutar e iden-
tificar as questes mais importantes e angustiantes para o paciente/famlia, de modo que estas sejam dis-
cutidas e esclarecidas, antes de partir para a transmisso de informaes que o profissional julga mais
importantes (Quadro 24). As orientaes no devem ser reduzidas a aulas expositivas sobre a doena e uso
dos medicamentos. Este princpio deve estar presente para todos os profissionais de sade que participam
da abordagem teraputica do paciente asmtico.
preciso identificar se existem barreiras que dificultam a aderncia ao tratamento como: nega-
o do diagnstico ou da gravidade da situao, conceitos equivocados sobre a natureza da doena, medo
do estigma da doena e do uso de corticosterides e/ou de aerossis, entre outros. Muitas vezes, o pacien-
te aceita bem o diagnstico de asma, mas no as suas implicaes como as alteraes no ambiente fsico,
o uso regular de medicaes e outros. Material educativo de reforo, quando disponvel, pode auxiliar
nessa abordagem. Quando muitas medicaes so prescritas, deve-se, junto com o paciente, organizar os
horrios de administrao das drogas.
Sobre a asma, importante o paciente ter conhecimento principalmente dos trs aspectos que
caracterizam essa doena: obstruo temporria ao fluxo de ar o que leva dificuldade respiratria, infla-
mao das vias areas e sensibilidade aumentada das vias areas a vrios estmulos. O conhecimento sobre
esses aspectos da asma vai servir de base para o paciente compreender a diferena na atuao das drogas
de alvio e de manuteno, a necessidade de reconhecer e atuar na reduo dos fatores precipitantes e o
curso da doena. O paciente deve ser informado tanto sobre quais so os fatores precipitantes mais
comuns como o que fazer para identific-los. Uma das formas orientar o paciente e sua famlia para, no
momento da exacerbao da asma, recordar o que fez nas 24 horas que precederam o evento crtico.
MEDIDA DO PFE - TCNICA E INTERPRETAO
No consultrio mdico, no pronto-socorro e no domiclio, o uso do medidor de PFE pode ser de
ajuda para monitorizar alguns pacientes com quadros de asma persistente leve/moderada. Os fatores limitan-
tes para o seu uso domiciliar so o custo inicial para a aquisio do aparelho, a idade da criana e a disciplina
necessria para a realizao desse procedimento regularmente. Geralmente utilizado para crianas com
idade igual ou superior a 6 anos.
QUADRO 24 - Contedos que devem ser transmitidos
ao paciente/famlia sobre a asma
G o que a asma ;
G como identificar os fatores precipitantes;
G formas de reduzir ou eliminar a exposio aos fatores precipitantes;
G a diferena entre drogas de alvio e de controle;
G como usar os aerossis;
G sinais e sintomas que indicam piora da asma e o que fazer quando eles estiverem
presentes; e
G quando e como ser feito o acompanhamento.
Tcnica do uso do monitor do PFE
Deve-se ensinar o paciente a realizar a seguinte seqncia:
1. Ficar em p;
2. Verificar se o marcador est no ponto zero;
3. Segurar o aparelho de modo que o marcador possa se movimentar livremente;
4. Inspirar profundamente com a boca aberta;
5. Colocar a boca no bocal, fechando bem os lbios para que no haja escape do ar;
6. Expirar com fora e o mais rpido que puder;
7. Verificar a medida;
8. Repetir os mesmos procedimentos dos itens 1 a 7, por mais 2 vezes; e
9.Anotar a maior medida das 3.
Para a interpretao dos resultados encontrados com o monitor de PFE preciso ter um valor de
referncia. Num primeiro momento, pode-se utilizar os valores previstos para a populao normal (Tabela 2).
Entretanto, como os valores encontrados para muitos pacientes so consistentemente mais altos ou mais bai-
xos que o valores previstos para a populao normal, recomenda-se utilizar o valor previsto at ser definido o
melhor valor do PFE do paciente, por medidas repetidas feitas no consultrio ou no domiclio, antes e aps o
uso de broncodilatador.
TABELA 2 - Valores de pico de fluxo expiratrio mximo (PFE) previsto
para a populao de crianas e adolescentes normais por estatura
ESTATURA (cm) VALOR (l/min.) ESTATURA (cm) VALOR (l/min.)
109 145 142 328
112 169 145 344
114 180 147 355
117 196 150 370
119 207 152 381
122 222 155 397
124 233 157 407
127 249 160 423
130 265 163 439
135 291 165 450
137 302 168 466
140 318 170 476
Fonte: Godfrey, S. Et al. Br.J.Dis.Chest, 64:14, 1970, citado no II Consenso Brasileiro de Asma
Existe correspondncia entre o PFE e os sintomas da asma:
G no paciente que est bem, sendo capaz de realizar as atividades dirias e sem interrupo do sono
por sintomas de asma, o PFE geralmente superior a 80% do MVP;
G quando o PFE encontra-se entre 60 e 80% do MVP indica a presena de asma persistente mode-
rada no controlada e costumam estar presentes os seguintes sintomas: fadiga fcil; tosse seca e
persistente, geralmente noite; chiado no peito com necessidade do uso de broncodilatador mais
de 1 vez por semana.
G valores de PFE <60% indicam asma persistente grave no controlada, com crises leves ou mode-
radas.
Identificao dos sinais e sintomas que indicam piora da asma e condutas no domiclio -
Os dados clnicos mais importantes para a monitorizao do tratamento so a presena de distrbio do sono
e/ou de tosse e chiado matinal e a freqncia da necessidade de beta-2-agonistas de curta durao. Para a
grande maioria das crianas e adolescentes, a resposta a essas questes permite monitorar acuradamente a efi-
ccia do tratamento.
Ao longo do acompanhamento, o paciente e sua famlia devem aprender a identificar os sinais de
alerta da crise de asma, que raramente aparecem de repente. Habitualmente surgem alguns sinais e sintomas
que permitem identific-la precocemente e instituir o tratamento de modo a evitar crise grave. Os sinais de
alerta no so os mesmos para todos os pacientes asmticos (Quadro 25).
importante que o paciente e sua famlia estejam orientados em relao identificao dos sinto-
mas da crise asmtica e s condutas no momento em que estas ocorrerem. A seguir, apresentada uma pro-
posta de conduta domiciliar na presena de crise asmtica, de acordo com a gravidade do quadro:
G Conduta na crise leve e moderada:
- caracterizao do quadro clnico: presena de chiado, tosse, falta de ar leve, pequena retrao
intercostal, mas consegue andar e falar frases completas; os lactentes conseguem se alimentar
(PFE entre 50 e 70% do MVP). Nvel de conscincia normal.
1. Utilizar broncodilatador inalatrio.
2. Aps 20 minutos, caso os sintomas tenham melhorado pouco (ou o PFE permanecer < 90%),
repetir o broncodilatador inalatrio. Aps 20 minutos, pode-se repetir a medicao, se neces-
srio.
3. Aps as 3 doses de broncodilatador: houve grande melhora da sintomatologia (ou o PFE vol-
tou ao normal), deve continuar a utilizar broncodilatador a cada 4 a 6 horas, conforme neces-
srio; houve pequena melhora da sintomatologia (ou o PFE continua < 90%), o paciente deve
procurar atendimento mdico.
QUADRO 25 - Sinais e sintomas de alerta mais comuns da crise de asma
G Tosse persistente, principalmente noite.
G Cansao fcil.
G Sensao de aperto no peito ou de peito fechado.
G Respirao mais rpida que a habitual.
G Sensao de falta de ar a pequenos esforos.
G Sono interrompido por tosse ou chiado.
G Uso mais freqente que o usual de broncodilatador.
G Alvio obtido com o broncodilatador menor que o habitual.
G Queda nas leituras do PFE.
G Conduta na crise grave:
- caracterizao do quadro clnico: falta de ar intensa, o paciente assume a posio sentada, recli-
nada para frente e com os ombros anteriorizados, fala frases incompletas (ou PFE entre 30 e 50%
do MVP). Nvel de conscincia: normal ou excitado. Iniciar uso de broncodilatador inalatrio e
procurar o pronto-socorro.
G Conduta na crise muito grave:
- caracterizao do quadro clnico: fala apenas palavras, dispnia intensa, presena de cianose
(lbios e/ou unhas roxas) e/ou alterao de conscincia (confuso mental, sonolncia ou perda
de conscincia) ou PFE < 30 do MVP. Deve-se orientar a famlia para levar o paciente imediata-
mente ao pronto-socorro. No caminho, utilizar o broncodilatador aerossol com espaador e
mscara.
MEDIDAS PARA ELIMINAO OU REDUO DOS FATORES PRECIPITANTES E/OU AGRAVANTES
G Antiinfecciosas e outras - Como as infeces virais so fatores precipitantes de alta prevalncia
na infncia, algumas medidas podem ser orientadas no sentido de reduzir a exposio aos vrus
como evitar aglomeraes, principalmente em ambientes fechados, e contato do paciente com
fumaa de cigarro, por favorecer a instalao de infeces respiratrias.
Em relao imunizao ativa, deve-se verificar se as vacinas do calendrio bsico esto completas,
com especial ateno para a vacina anti-hemfilos em crianas at 5 anos de idade. Alm disso, recomenda-se
imunizao anti-pneumoccica e contra influenza para os pacientes com asma persistente moderada e grave.
Deve-se evitar o uso de AAS e os outros AINH nos pacientes asmticos, orientando-se o uso de
outros analgsicos como paracetamol. Quando for necessria a utilizao dessas drogas, o acompanhamento
do paciente deve ser monitorizado no sentido de verificar se a introduo dessas drogas vai alterar ou no o
curso da doena, identificando, assim, se ele sensvel ou no a esses medicamentos.
G Medidas de controle ambiental - para reduzir a exposio do paciente aos fatores alergnicos e
irritantes - so fundamentais no tratamento da asma. As orientaes devem ser fundamentadas em
um planejamento individualizado, no qual devem ser considerados: gravidade do quadro, identifica-
o dos alrgenos, condies socioeconmicas e interferncia dessas orientaes nos valores afetivos
e culturais da criana e famlia. As alteraes quanto aos hbitos de higiene e estrutura da casa devem
ser elaboradas em parceria com a famlia, para que haja viabilidade na sua execuo.
Como a maioria dos casos manifesta-se com quadros de asma intermitente e persistente leve e
moderada, o enfoque inicial das medidas de controle ambiental deve se concentrar no quarto da criana
(onde ela permanece de 1/3 do dia ou mais) ou nos cmodos onde permanea maior tempo.
Posteriormente, dependendo da evoluo, estas medidas podem se estender para outros cmodos da casa
e mesmo para outros lugares que a criana/adolescente freqenta.
Os agentes irritantes das vias areas como odores de tinta, perfumes, produtos qumicos e vrios
produtos em "spray" utilizados tanto na limpeza da casa como inseticida devem ser evitados. Deve-se evitar,
de modo especial, o contato com fumaa de cigarro.
Os caros predominam em lugares midos, escuros e naqueles que acumulam p, como colches,
travesseiros, carpetes, roupas, bichos de pelcia, cortinas e outros. Assim, uma das medidas mais importantes
o revestimento de colches e travesseiros com capas impermeveis. Existem capas feitas de tecido que so
impermeveis aos caros, mas permeveis transpirao e que so mais confortveis do que as de plstico.
Essas capas devem ser lavadas a cada 2 semanas. O carpete deve ser retirado, principalmente do quarto do
paciente asmtico, substituindo-o por um piso lavvel. O uso de aspirador de p comum aumenta significan-
temente a presena dos alrgenos dos caros em suspenso no ar e no suficiente para reduzir os reservat-
rios de caros dos carpetes e estofados. Tem-se sugerido o uso de aparelhos com filtros HEPA ("high efficiency
particulate air") que evitaria a disperso dos alrgenos no ar. No entanto, como so aparelhos importados, o
alto custo inviabiliza o seu uso. A limpeza a vapor pode reduzir os nveis de alrgenos nos carpetes, mas, no
entanto, como o vapor no atinge as camadas mais profundas, a durao desse tipo de limpeza muito curta.
A limpeza da casa deve ser feita com pano mido, ao invs de varrer o cho e espanar os mveis. O nmero
de mveis deve ser o menor possvel, evitando-se estantes e objetos empilhados que acumulem p. As corti-
nas, quando indispensveis, devem ser lavadas mensalmente, dando-se preferncia ao uso de persianas. O calor
e a luz tm atividade acaricida: exposio de colches, travesseiros e carpetes luz forte do sol por 3 horas
determina a morte dos caros. No entanto, os caros mortos tambm so alergnicos e devem ser retirados por
aspirao. O uso de produtos qumicos com poder acaricida tem demonstrado pouca eficincia no controle
dos caros, principalmente devido sua baixa capacidade de penetrar nos tecidos e estofados. O uso de vrios
aparelhos, com filtros de ar e ionizadores, tambm no tem mostrado eficincia na melhora dos sintomas dos
asmticos alrgicos aos caros.
Como a sensibilidade dos asmticos s baratas alta em nosso meio, deve-se fazer algumas reco-
mendaes no sentido de controlar a sua proliferao como ter o cuidado de acondicionar adequadamente os
alimentos e manter as lixeiras e os ralos fechados. A dedetizao peridica do domiclio, quando possvel, pode
ser eficaz nesse controle, lembrando-se que o paciente asmtico deve permanecer fora de casa por alguns dias,
devido ao irritante dos produtos utilizados.
Em relao aos animais domsticos, com plos ou de penas, orienta-se que estes sejam colocados
fora da casa, para que as descamaes da pele, a saliva e os plos deixem de constituir parte da poeira doms-
tica. Vale ressaltar para os familiares que as crianas com alergia confirmada a esses fatores alergnicos podem
no ter melhora imediata dos sintomas aps a sada do animal do ambiente intradomiciliar, pois estes alrge-
nos podem permanecer na casa por vrios meses, mesmo quando se faz limpeza cuidadosa.
O mofo e fungos so evitados mantendo-se boas condies de ventilao e de insolao. Detectando-
se mofo nas paredes, deve-se tentar remover a causa (infiltrao da umidade) e, se no for possvel, orienta-se
a aplicao de cido fnico a 5% ou de hipoclorito de sdio a 0,5% com bomba de pulverizao nova. Os
xaxins de plantas geralmente encontram-se recobertos por fungo e, portanto, devem ficar na rea externa do
domiclio. Em ambientes muito midos pode-se colocar vasilha com sal grosso e troc-la sempre que o sal ficar
mido. O uso de vaporizadores (umidificadores) no quarto no deve ser estimulado, mas quando utilizados,
especialmente em climas secos, ventilao e insolao adequadas do cmodo devem ser garantidas durante o
dia, a fim de dissipar a umidade que favorece o crescimento de fungos e caros. Alm disso, os vaporizadores
devem ser limpos diariamente, pois podem abrigar e disseminar esporos de fungos. Uma opo para umidifi-
car ambientes secos colocar bacia com gua no local.
Abordagem psicossocial - A asma uma doena crnica, cujos perodos de crise e mesmo a
expectativa de crises geram emoes muito intensas na famlia e no paciente, que significam, em ltima ins-
tncia, o medo da morte. Em vista disso, importante que os pais estejam adequadamente orientados no
manejo medicamentoso da crise e encontrem apoio do profissional de sade nos perodos de exacerbao.
O paciente asmtico geralmente torna-se o alvo das atenes da famlia que, na tentativa de evitar
novas crises, mantm a criana e o adolescente sob vigilncia constante, impedindo-os, muitas vezes, de par-
ticipar das atividades normais para a idade. Nessa situao, muitas vezes, encontra-se crianas infantilizadas,
com grande dependncia dos pais.
A solicitao de mudanas dos hbitos de vida, os gastos com medicaes e os perodos de interna-
o podem interferir de maneira significativa na dinmica familiar. O profissional de sade deve ter a postu-
ra de escutar o que a famlia e o paciente tm a dizer sobre estes problemas e outros que surjam durante o
seguimento ambulatorial. Deve-se estar atento para o comportamento diante da doena: alguns pacientes,
altamente ansiosos, podem fazer uso abusivo de broncodilatadores e de outras drogas diante do surgimento
de qualquer sintoma respiratrio e as crises leves podem desencadear ataque de ansiedade, hiperventilao e
pnico. sempre importante estar atento aos medos relacionados com o uso de drogas antiasmticas como
corticosterides e aerossis.
Encaminhamento para Especialistas
Recomenda-se que sejam encaminhados para os servios especializados:
G portadores de fatores de risco para episdio letal de asma;
G pacientes com asma persistente grave;
G adolescentes que apresentem piora da asma durante a gravidez;
G aqueles com co-morbidade como cardiopatia, refluxo gastroesofgico persistente e grave, rinossi-
nusite crnica, plipos nasais, entre outras.
Apndice
MEDICAMENTOS ESSENCIAIS USADOS NO TRATAMENTO DA ASMA (fornece-se a
seguir a relao dos medicamentos e apresentaes disponveis na REMUME Relao Municipal
de Medicamentos)
BRONCODILATADORES
G BETA-2-AGONISTAS DE CURTA DURAO
Fenoterol
Dose: via oral 0,2mg/kg/dose, 3 a 4 vezes ao dia.
inalao 1 gota/3kg de peso (mximo: 10 gotas),4 vezes ao dia.
Apresentao:
Soluo para inalao: 5mg/ml = 20 gotas
Salbutamol
Dose: via oral - 0,10 a 0,15mg/kg de peso/dose, 3 a 4 vezes ao dia
(Mximo: 4mg/dose)
Spray 100mcg/dose, 3 a 4 vezes ao dia.
Apresentao:
Soluo oral: 2mg/5ml
Spray: 1 dose = 100 mcg
Terbutalina
Dose: via oral - 0,075mg/kg de peso/dose, 3a 4 vezes ao dia
nebulizao - 1 gota/5kg de peso (mximo: 8 gotas), 4 vezes ao dia
Aprsentao:
Terbutalina ampolas = 2ml; 0,5mg/ml (pode ser usado para nebulizao)
G METILXANTINAS
Aminofilina
Dose: 5 a 7mg/kg de peso/dose, 4 vezes ao dia, mximo de 100 mg/dose.
Apresentao:
Comprimido=100mg
Teofilina
Dose: absoro rpida: iniciar com 10 mg/kg/dia,divididos em 4 vezes.
liberao prolongada:10mg/kg /dia, 2 vezes ao dia
mxima: 16/mg/kg/dia at 600 mg/dia
Apresentao:
Teofilina 6,67mg/ml soluo oral
Teofilina 100mg de liberao prolongada
G BETA-2-AGONISTAS DE LONGA DURAO
Salmeterol spray 25 microgramas
Uso inalatrio
Dose: Adultos e Crianas >4 anos de idade: 50mcg, 2 vezes ao dia, mximo de 100mcg, 2 vezes ao dia.
G ANTICOLINRGICOS
Brometo de Ipratrpio
Dose: nebulizao
- crianas maiores de 5 anos de idade:0,125 a 0,250mg/dose, 4 vezes ao dia
- crianas menores de 5 anos de idade: 0,05 a 0,125mg/dose, 4 vezes ao dia
Apresentao:
Soluo para nebulizao a 0,025%: 4 gotas = 0,05mg
G ANTIINFLAMATRIOS
G ANTIINFLAMATRIOS HORMONAIS PARA USO INALATRIO
Beclometasona, dipropionato
Dose - 400 a 1.200 mcg/dia em 3 a 4 vezes
Apresentao:
Spray soluo oral de 50 mcg e de 250 mcg
Fluticasona
Dose: para crianas maiores de 4 anos de idade: 50 a 100mcg, 2 vezes ao dia
Budesonida
Dose do p para inalao: para crianas maiores de seis anos,
200 a 800 mcg/dia divididos em 2 a 4 vezes
Dose da suspenso para nebulizao: 0,25 a 0,5 mg, 2 vezes ao dia
Suspenso para nebulizao com 0,25mg/ml e 0,5 mg/ml
G ANTIINFLAMATRIOS HORMONAIS PARA USO ORAL
Prednisona
Dose0,5 a 2,0mg/kg de peso/dia, dose nica matinal
Apresentao:
Comprimidos com 5 e 20mg
Prednisolona
Dose0,5 a 2,0mg/kg de peso/dia, dose nica matinal
Apresentao:
Soluo oral com 3mg/ml
G ANTI-INFLAMATRIOS NO-HORMONAIS
CROMONAS-USO INALATRIO
Cromoglicato de sdio
Dose - 10 a 20mg, 4 vezes ao dia
Apresentao:
Cromoglicato de sdio aerosol spray oral de 5 mg/dose
G ANTI-HISTAMNICOS
Cetotifeno
Dose: - Crianas com peso inferior a 15kg: 0,5mg/dose, 2 vezes ao dia
- Adultos e crianas com peso superior a 15kg: 1mg/dose, 2 vezes ao dia
Apresentao: Cetotifeno 0,2mg/ml xarope
Anemia
MARIA LCIA M. BOURROUL
O
Ministrio da Sade do Brasil reconhece a anemia como o problema nutricional de maior magnitude do
pas, afetando cerca de 50% da populao menor de 2 anos e 35 % das gestantes.
No Municpio de So Paulo, Monteiro e cols. encontraram em 1995 uma prevalncia de anemia de
46,9% na populao de zero a 59 meses de idade, com predominncia nos lactentes de 6 a 24 meses e com-
prometendo todos os estratos sociais.
A ocorrncia endmica da anemia na infncia decorre da desproporo entre a necessidade de con-
sumo de alimentos ricos em ferro, principalmente nas faixas etrias de maior velocidade de crescimento e a
real disponibilidade desses alimentos para uma parcela significativamente grande da populao mundial.
Outros fatores tambm podem determinar o aparecimento da anemia como doenas genticas, processos
inflamatrios crnicos, infeces, neoplasias e deficincia de diversos nutrientes.
Abordagem da criana com suspeita de anemia
Considerando que no nosso meio a probabilidade de um lactente ou pr-escolar apresentar anemia
de aproximadamente 50%, o atendimento da criana, nessas faixas etrias, deve incluir essa possibilidade
diagnstica, mesmo que aparentemente no existam queixas especficas.
Anamnese
O diagnstico da anemia laboratorial, definido pela taxa de hemoglobina no hemograma, mas os
dados da histria e o exame fsico so fundamentais para a elaborar as hipteses diagnsticas etiolgicas e dire-
cionar a conduta teraputica. A anamnese permite equipe de sade identificar precocemente as situaes de
risco para o desenvolvimento da anemia, de modo a buscar solues com a famlia para impedir sua instalao.
As queixas so inespecficas como fraqueza, diminuio do apetite, alteraes do humor e distrbios
do sono. Histria de episdios de ictercia pode sugerir hemlise, geralmente secundria s doenas hemolti-
cas constitucionais, podendo ocorrer tambm na deficincia de cido flico e de vitamina B12.
Consideram-se fatores de risco para a ferropenia do lactente as seguintes situaes: prematuridade,
baixo peso ao nascer, gemelaridade, sangramento perinatal. Em relao alimentao: desmame precoce, alei-
tamento artificial sem reposio de ferro, excesso de oferta de leite, em substituio s refeies de sal, atraso
na introduo e inadequao na composio das refeies de sal ( ausncia de ferro heme, presente nas car-
nes, falta de facilitadores da absoro de ferro e excesso de fatores inibidores) e vegetarianismo.
O aleitamento exclusivo com leite de cabra, pobre em cido flico, a baixa oferta de vegetais e a coc-
o excessiva das frutas e hortalias aumentam o risco de carncia de folatos.
A deficincia de vitamina B12 pode ocorrer nos lactentes, em aleitamento exclusivo, filhos de mes vege-
tarianas estritas que consomem dietas com excluso de carnes, leite e ovos e nas crianas com dieta vegetariana.
A perverso alimentar ("pica") como geofagia, compulso em comer sabo, espuma, cabelo aponta
para a possibilidade de ferropenia e anemia. Nessa situao, acresce-se o risco de infeces parasitrias intes-
tinais, algumas como a tricocefalase e a ancilostomase, responsveis por perda crnica de sangue nas fezes.
Afeces crnicas ou recorrentes do trato digestivo, como vmitos, regurgitaes, diarria ou lcera
pptica, devem ser valorizadas porque podem induzir tanto a diminuio do aporte de nutrientes como a
perda de sangue oculto.
Os prematuros e os indivduos com anemia hemoltica apresentam maior demanda de cido flico,
sendo predispostos a desenvolver anemia por carncia desse nutriente.
Em relao ao uso de medicamentos vale comentar que:
G O consumo de corticosterides, cido acetilssaliclico e outros antiinflamatrios no-hormonais
pode causar perda sangunea.
G Anti-cidos e drogas bloqueadoras da secreo de suco gstrico podem inibir a absoro de ferro
e de vitamina B12.
G Metotrexate, trimetoprima, sulfassalazina e pirimetamina so drogas antifolnicas, pois inibem a
transformao do cido flico para sua forma ativa.
G Anti-convulsivantes podem determinar carncia de folatos, por mecanismo ainda no conhecido.
Agentes qumicos usados na lavoura justificam o aparecimento de aplasia medular. A intoxicao
crnica com material que contenha chumbo, presente nas tintas, em ligas de metais que revestem panelas e em
material poluente eliminado pelas fbricas de pilhas e bateria, pode interromper a sntese da hemoglobina (o
chumbo inviabiliza a ligao da molcula de ferro ao grupo heme).
EXAME FSICO
Deve ser completo para avaliar se existem doenas sistmicas ou localizadas que possam ser a causa
da anemia. A presena de palidez no um pr-requisito para se suspeitar de anemia, pois vrios fatores
podem alterar a colorao cutneo-mucosa, por vasodilatao (calor, exerccio fsico,febre) ou vasoconstrio
(frio, stress).
As medidas de peso e altura, cor e textura da pele e dos cabelos, aspecto das unhas so importantes
para avaliar se existe desnutrio energtico protica (DEP) e/ou sinais de anemia carencial. A presena de
petquias e prpura levanta a suspeita de plaquetopenia que pode ocorrer na deficincia de cido flico e de
vitamina B12, no seqestro esplnico ou nos acometimentos medulares.Ictercia pode indicar doenas hemo-
lticas, mas tambm pode ocorrer na deficincia de cido flico e de vitamina B12. Edema de extremidades ,
no doloroso, pode aparecer na DEP grave e edema doloroso, secundrio venocluso, nos caso de anemia fal-
ciforme.
Glossite, associada anemia, pode sugerir ferropenia, deficincia de cido flico e de vitamina B12.
A avaliao cardiovascular importante porque o tempo de durao da anemia e a velocidade e intensidade
da queda dos ndices hematimtricos podem determinar alteraes da freqncia cardaca, da presso arterial,
ao aparecimento de sopro cardaco e at a sinais de insuficincia cardaca grave. No exame do abdome deve-
se avaliar com cuidado a presena de hepato e/ou esplenomegalia, que pode representar apenas a resposta reti-
culoendotelial presena de anemia (geralmente aumento de pequenas propores), ou indicar doenas
hemolticas como a esplenomegalia da esferocitose ou mesmo a presena de leucose. No exame neurolgico,
a ocorrncia de parestesia simtrica e persistente, diminuio da fora muscular ou ataxia espstica sugerem
especificamente carncia de vitamina B12.
EXAMES LABORATORIAIS
O diagnstico da anemia confirmado pelo hemograma completo, quando a contagem de eritrci-
tos for inferior a 3,9 milhes/ml, o hematcrito menor que 33% e a quantidade de hemoglobina for <11 g/dl,
em crianas de 6 meses a 5 anos; <11,5 g/dl, na faixa etria de 6 a 9 anos e <12g/dl e 12,5g/dl, em adolescen-
tes do sexo feminino e masculino, respectivamente.
O volume corpuscular mdio (VCM) permite classificar didaticamente as causas da anemia em
microctica, quando o VCM <75 micra3 e macroctica, quando o VCM> 100 micra3.
Variao do Volume eritrocitrio - RDW - O valor normal do RDW no eritrograma est entre 11,5
a 14,5 %. Na anemia ferropriva, o RDW est aumentado devido ampla variao do volume das hemcias,
enquanto nas sndromes talassmicas o RDW normal, pois as hemcias apresentam tamanho uniforme.
A taxa de reticulcitos reflete a velocidade com que a medula est liberando esses eritrcitos jovens
para a circulao perifrica.Valores maiores do que 7% nos recm-nascidos e maiores que 2% para as demais
faixas etrias refletem aumento da eritropoiese, que costuma ocorrer nas anemias hemolticas, nos quadros de
sangramento agudo e no incio do tratamento de reposio de nutrientes, nas anemias carenciais. Taxas de
reticulcitos menores de 0,5% so registradas nas anemias carenciais.
A dosagem de ferro srico e ferritina s se justifica nos casos onde a resposta teraputica com ferro
e dieta adequada no eficaz.
Abordagem da criana com anemia microctica
TRATAMENTO
Os autores consideram vlido iniciar o tratamento com reposio de ferro nos lactentes e pr-escolares
que apresentam histria de risco para ferropenia, associada ao encontro de anemia, microcitose, aumento do
RDW e nmero baixo de reticulcitos no hemograma.
O tratamento feito por meio da reposio de ferro por via oral, tanto pela reorientao alimentar,
como pela prescrio de medicamentos. A criana deve ser acompanhada com retornos peridicos e a poca de
reavaliao dos ndices hematimtricos depende da gravidade da anemia. Geralmente o retorno mensal pode iden-
tificar a adeso ao tratamento e s orientaes da dieta e um novo eritrograma pode ser indicado aps 2 meses de
tratamento.
Na ausncia de resposta, a principal suspeita a falta de adeso, devendo o tratamento ser reorientado.
A persistncia da anemia e da microcitose, em criana adequadamente tratada, sugere a necessidade de se ampliar
a abordagem diagnstica, no sentido de confirmar ou afastar laboratorialmente a condio de ferropenia. Assim,
se o RDW for normal, pode ser realizada a eletroforese de hemoglobina, para pesquisar talassemia minor, condi-
o na qual a maioria dos pacientes (90%) apresenta aumento na porcentagem de HbA2, variando de 3,4 a 8 % e
HbF normal ou minimamente aumentada. O diagnstico de trao alfa-talassmico pode ser presumido quando a
microcitose se mantm resistente terapia de reposio do ferro e, simultaneamente ocorre mais de um indivduo
na mesma famlia com microcitose e eletroforese de hemoglobina normal. Nessa situao no h necessidade de
seguimento especializado, bastando orientar a famlia que a microcitose ser mantida e que a reposio de ferro
s deve ser indicada se for constatada ferropenia, laboratorialmente. A criana com anemia microctica persisten-
te deve ser encaminhada para um sevio de referncia nas seguintes situaes:
1- Se o RDW e a eletroforese de hemoglobina forem normais;
2- Se a eletroforese de Hb estiver alterada, mas no for sugestiva de talassemia minor;
3- Quando o RDW for elevado, sugerindo ferropenia, a eletroforese de Hb for normal e o profissional
tiver certeza da adeso ao tratamento.
Nessas condies, outras possibilidades etiolgicas devem ser investigadas como intoxicao por chum-
bo, outras sndromes talassmicas, perdas sanguneas ocultas ou processos inflamatrios crnicos.
TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA
A dose teraputica de ferro elementar preconizada de 4 a 6 mg/kg/dia, at no mximo 200mg/dia. A
dose diria dividida em 2 a 3 tomadas, visando diminuir a irritao gstrica, feita 30 minutos antes das refeies,
momento em que a acidez gstrica facilita a absoro de ferro. O uso concomitante de suco ctrico e carboidratos
tambm aumenta a absoro de ferro. Para refazer o estoque de ferro, mantm-se a reposio por mais 2 meses
aps a normalizao dos nveis de hemoglobina e do VCM. Trata-se de um tratamento a mdio prazo, por vrios
meses e o vnculo mdico-paciente fator importante na adeso. Os compostos de ferro tm sabor desagradvel
e os efeitos colaterais mais freqentes so nuseas, vmitos e alteraes do hbito intestinal, como constipao ou
diarria. Reaes menos graves, como o escurecimento transitrio dos dentes, podem ser evitadas orientando-se
a limpeza dos dentes aps o uso do medicamento. Alteraes da consistncia e cor das fezes podem surgir e devem
ser esclarecidas no incio do tratamento, pois dificultam a adeso embora, em geral, no coloquem em risco o esta-
do de hidratao da criana. Existem vrios compostos que contm ferro (Quadro 26), mas o sulfato ferroso a
melhor opo, por seu baixo custo e melhor absoro. A substituio do composto de ferro est indicada para
as crianas que apresentam intolerncia ou m aceitao do sulfato ferroso. Antes de se substituir o compos-
to de ferro, pode-se tentar reduzir a dose (os efeitos colaterais so dose-dependentes), pois o custo das outras
medicaes, geralmente no disponveis nos servios, alto e pode inviabilizar o tratamento correto. O aces-
so medicao fundamental para no haver interrupo do tratamento.
A reorientao da dieta deve obedecer s necessidades especficas de cada caso, respeitar os hbitos
alimentares da famlia e se ajustar aos recursos disponveis. Alm de reforar a oferta de carne, nas refeies de
sal, mesmo que em pequenas quantidades, deve-se estimular o consumo de outros alimentos que facilitam a
absoro de ferro no-heme como frutas ctricas e carboidratos, e evitar os inibidores como ch, leite, excesso
de verduras e de cereais.
Nas reas de alta prevalncia de enteroparasitoses, como a ancilostomase e a tricocefalase, est indi-
cado o uso de drogas antiparasitrias, para diminuir o risco de sangramento oculto. Nas crianas maiores de 1
ano, independentemente da realizao do protoparasitolgico, usa-se o mebendazol e nas maiores de 2 anos, o
albendazol pode ser uma boa opo teraputica.
Abordagem da criana com anemia normoctica
As principais causas de anemia normoctica em crianas so processos infecciosos / inflamatrios cr-
nicos, hemoglobinopatias, anemias hemolticas, falncia medular e deficincia de vitamina B12 e de cido fli-
co. Nesses casos, a histria, o exame fsico e o acompanhamento so fundamentais para indicar as prioridades
da investigao diagnstica e os encaminhamentos.
importante lembrar que os lactentes nascidos a termo e com peso adequado para a idade gestacional
apresentam "anemia fisiolgica" entre a 7
a
e a 12
a
semanas de vida, com reduo da taxa de hemoglobina a valo-
res menores que 9 g/dl. Essa fase de transio, relacionada substituio da hemoglobina fetal pelas hemoglobi-
nas A1 e A2, auto-limitada e de resoluo espontnea.
Se a criana tem anemia leve, sem outras alteraes, recomenda-se repetir o eritrograma aps aproxi-
madamente um ms. A persistncia da anemia indica a necessidade de encaminhamento do caso, enquanto a
melhora dos ndices hematimtricos confirma a possibilidade de anemia pregressa, provavelmente secundria a
algum processo infeccioso/inflamatrio transitrio.
Abordagem da criana com anemia macroctica
A constatao de macrocitose no eritrograma est associada a vrias causas, que podem ser agrupa-
das em trs situaes:
G Falncia medular;
G Diminuio da produo de eritropoetina;
G Alterao do processo de maturao nuclear.
Essas situaes clnicas so bem mais raras que a ferropenia e, de modo geral, esto associadas a
doenas mais graves, determinando a necessidade de encaminhamento do caso.
QUADRO 26 - Compostos de ferro
Sal de ferro Concentrao de ferro elementar(%)
Sulfato ferroso 20
Hidrxido de ferro polimaltoso 30
Citrato de ferro amoniacal 16,5
Gluconato ferroso 12
Citrato de clcio ferroso 5
Sinais de alerta para encaminhamento da criana com
anemia para o especialista
Consideram-se sinais de alerta, as alteraes que no se limitam apenas ao eritrograma, acometen-
do tambm o leucograma e a contagem do nmero de plaquetas, como: leucopenia, linfocitose ou plaqueto-
penia intensas, atipia linfocitria, grandes desvios esquerda (aumento de bastonetes), presena de blastos.
Nessas situaes, o caso deve ser encaminhado para um servio de referncia, para aprofundar a investigao
diagnstica.
A persistncia da anemia microctica, em crianas devidamente tratadas, sugere a necessidade de se
ampliar a investigao para confirmar ou afastar, laboratorialmente, a condio de ferropenia. Quando a fer-
ropenia confirmada, o tratamento deve ser retomado, considerando-se a possibilidade de falha teraputica
ou de haver outra etiologia associada, como deficincias nutricionais mistas, processos inflamatrios crni-
cos, perdas sanguneas ocultas e at mesmo outra afeco especfica do eritrcito. Se a ferropenia for afastada,
a investigao deve excluir as outras causas de microcitose como algumas sndromes talassmicas, processos
inflamatrios crnicos e intoxicao por chumbo.
A eletroforese de hemoglobina deve ser feita, como conduta inicial, quando houver anemia micro-
ctica, com RDW normal, pois essa condio afasta ferropenia e sugere talassemia. Tambm indicada nas pes-
soas com histria, exame fsico e antecedentes familiares sugestivos de hemoglobinopatias e que apresentam
no hemograma anemia normoctica e reticulositose ou alteraes morfolgicas no esfregao de sangue peri-
frico (clulas falcizadas, em alvo, eliptcitos, estomatcitos e acentuao de pontilhado basoflico).
A suspeita de sndrome hemoltica- hemoglobinopatia, deficincia de enzimas eritrocitrias, doen-
as de membrana- deve ser feita em lactentes com histria de hemlise recorrente ou ictercia prolongada, sem
incompatibilidade sangunea materno-fetal. Essa situao indica a referncia do caso para o especialista, para
efetivao do diagnstico diferencial.
A transfuso de glbulos vermelhos deve ser reservada para os casos nos quais os nveis de hemo-
globina so muito baixos, levando a repercusses importantes como insuficincia cardaca e/ou respiratria.
Profilaxia das anemias carenciais
As medidas bsicas recomendadas pela OMS para a preveno da ferropenia so:
moradia com gua tratada e saneamento bsico, vacinao completa, garantia de acesso aos servios
de sade, renda familiar que garanta oferta de dieta adequada, vnculos familiares e institucionais saudveis.
Especificamente com relao alimentao, devem ser garantidos:
G Aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida;
G Reposio de ferro para os lactentes prematuros e PIG, a partir do 2 ms de vida, 2 mg de ferro
elementar/kg/dia;
G Reposio de ferro para os lactentes em aleitamento artificial, com leite no enriquecido com
ferro, 1 a 2 mg/kg/dia, no mnimo durante os 6 primeiros meses de vida;
G Reposio de ferro, 2 mg/kg/dia, nos lactentes e pr-escolares que consomem dietas inadequadas,
enquanto as adequaes esto sendo incorporadas;
G Uso de leite enriquecido com ferro, quando fornecido pelo sistema de sade, nos lactentes que
sofreram desmame precoce;
G Oferta de dieta adequada, em cada faixa etria, respeitando a poca de introduo de frutas ctri-
cas e de outros alimentos, garantindo 2 refeies de sal por dia, a partir dos 6 aos 7 meses de vida;
G Estimular o consumo de alimentos facilitadores da absoro de ferro no-heme, junto s refeies
de sal, como a carne, frutas ctricas e carboidratos;
G Evitar o consumo de alimentos dificultadores da absoro de ferro, junto s refeies de sal, como
ch, leite, excesso de cereais e de fibras;
G Estimular o consumo de frutas e de vegetais crus;
G Esclarecer que o valor de determinados alimentos como farinha de casca de ovo, beterraba, ovo de
pata, como fontes de ferro biodisponvel, baixo;
G Orientar os vegetarianos quanto ao risco de ferropenia e de deficincia de vitamina B12;
G Controlar os processos mrbidos que induzem anorexia ou perdas sanguneas;
G Orientar a reposio de cido flico, 1 a 2 mg/dia, para os lactentes em aleitamento exclusivo com
leite de cabra;
G Orientar a reposio de vitamina B12 nos lactentes filhos de mes vegetarianas, de longa data, em
aleitamento materno exclusivo.
Vale comentar que as adolescentes e as mulheres em idade frtil devem consumir dieta rica em ferro
e, se necessrio receber reposio desse mineral. As gestantes devem receber suplementao de ferro, 120
mg/dia, a partir do 2 trimestre de gestao.
A prevalncia de anemia no mundo, especialmente nos pases em desenvolvimento, justifica a busca
de medidas profilticas coletivas, no mbito da sade pblica. O enriquecimento de alimentos com ferro, prin-
cipalmente o leite, tem se mostrado eficaz em vrios pases, diminuindo significativamente nos lactentes a pre-
valncia de anemia ferropriva. Os resultados so rpidos e seguros, mas o custo dessa medida alto, o que difi-
culta o acesso das populaes mais pobres a essa suplementao. Seu uso, em larga escala, pode supervalori-
zar o leite de vaca e comprometer a importncia do aleitamento materno e da diversificao da dieta.
Outro aspecto importante o fato de no haver vias de excreo do ferro, a no ser a descamao
celular. Por isso, o consumo indiscriminado de alimentos enriquecidos com ferro no deve ser estimulado,
pelo risco de hemocromatose. Essa condio, caracterizada por altos estoques de ferro, manifesta-se pela pre-
sena de leses teciduais graves como cirrose, hepatoma, miocardiopatia, artropatia, hipopituitarismo e hipo-
gonadismo e s ser identificada entre os 40 e 60 anos, quando as leses se manifestam de forma irreversvel.
Desnutrio
A
OMS define a desnutrio infantil como uma "sndrome composta por vrias condies patolgicas que
se caracteriza pela falta concomitante de calorias e de protenas, em diferentes propores, associada a
infeces repetidas e ocorrendo mais freqentemente em lactentes e pr-escolares". Manifesta-se por grave
comprometimento do crescimento linear e/ou pelo emagrecimento extremo da criana. Esta definio no
engloba a deficincia de outros nutrientes como vitaminas e minerais que tambm pode estar presente em
maior ou menor grau na denutrio energtico-protica.
Nos pases em desenvolvimento estima-se que cerca de 38% das crianas menores de 5 anos ainda
apresentam grave comprometimento do crescimento ("stunting") e 9% apresentam emagrecimento extremo
("wasting").
No Brasil, a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio(1989) mostrou uma melhoria do estado nutri-
cional das crianas brasileiras, nos ltimos 20 anos, apesar de persistirem diferenas regionais importantes,
com piores condies nas regies Norte e Nordeste. No entanto, dados de 1999 do IPEA (Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada) mostram que 22 milhes de brasileiros ainda vivem abaixo da linha de indigncia e cerca
de 2 milhes de crianas menores de 2 anos de idade apresentam doenas nutricionais carenciais em nosso
pas.
Na cidade de So Paulo, inquritos feitos na populao menor de 5 anos de idade, no perodo de
1974 a 1996, analisados por Monteiro e col., em 2000, mostram que a desnutrio tornou-se rara, mesmo
entre as famlias mais pobres, pela ocorrncia de mudanas positivas em determinantes da nutrio infan-
til como renda familiar, escolaridade materna, saneamento do meio, acesso a servios de sade e antece-
dentes reprodutivos. O estudo feito pelo autor em 1266 crianas menores de 5 anos de idade, em So Paulo,
1995-96 mostrou dficit de altura/idade em 2,4 % e de Peso/altura em 0,6% da populao estudada, em
relao ao padro de referncia NCHS, o que aponta para um controle da desnutrio.
Apesar dessas melhorias, ainda vivem em So Paulo, segundo este estudo, grandes contingentes de
crianas expostas ao risco da desnutrio (bolses de pobreza), pois um tero delas vivem em domiclios
onde a renda familiar menor que um salrio mnimo por pessoa, mais da metade cuidada por mes que
no concluram o curso de primeiro grau e 30% residem em domiclios no servidos por rede de esgoto.
Dessa forma, do ponto de vista epidemiolgico, a desnutrio deixou de ser o agravo nutricional
mais importante, sendo atualmente superada pela anemia por carncia de ferro, mas os fatores de risco
ainda justificam a necessidade de vigilncia e controle sobre o estado nutricional, eixo fundamental do pro-
grama de acompanhamento da criana na ateno bsica.
Os exames laboratoriais no auxiliam no diagnstico da DEP; podem apontar apenas as deficincias
especficas como a de ferro, de vitaminas A e D e outras.
Aspectos Teraputicos
A equipe de sade deve conhecer e discutir os mltiplos fatores que determinam o estado nutricio-
nal da criana e buscar solues, com a participao da famlia, visando melhor adequao nutricional.
O tratamento da desnutrio deve ser feito na UBS e envolve vrios procedimentos como:
G controle das doenas associadas (diarrias, parasitoses intestinais, anemia, hipovitaminoses, infec-
es respiratrias);
G reposico hdrica e eletroltica TRO - se houver diarria e desidratao;
G cuidados dietticos e de recuperao nutricional:
- manter o aleitamento materno, sempre que possvel;
- adicionar farinhas ou leo ao leite, para aumentar o aporte calrico;
- adicionar sopa leos vegetais, manteiga ou margarina para aumentar o aporte calrico;
- oferecer alimentos proticos como ovos, frango, vsceras,peixe;
- aumentar a freqncia das refeies, oferecendo pequenas quantidades;
- recomendar alimentos acessveis famlia e de baixo custo;
G complementar a dieta com doses de vitaminas A,D e de ferro, de acordo com as necessidades da
criana.
G avaliar e atuar sobre as condies ambientais desfavorveis, tanto as ligadas ao ambiente fsico
como psicossocial e afetivo.
Os casos mais graves de desnutrio, associados a processos infecciosos e distrbios hidroeletrolti-
cos devem ser referidos para atendimento ambulatorial, em regime de semi-internato ou para o hospital.
Vrias experincias de tratamento de crianas desnutridas, em ambulatrio, nos Centros de Recuperao
Nutricional mostram-se muito eficazes na recuperao dessas crianas, com diminuio significativa da mor-
talidade e custo 10 vezes menor do que o tratamento hospitalar. Os casos de desnutrio leve so acompa-
nhados periodicamente pelos profissionais de sade; os casos mais graves so atendidos em regime de semi-
internato(Hospital-Dia). Alm da avaliao e do tratamento clnico importante a participao das famlias,
o estabelecimento de vnculo, o desenvolvimento de projetos de capacitao profissional e de gerao de renda
para os pais e a criao de uma rede social de apoio e de interveno em todas as dimenses dos problemas
nutricionais.
Doena Diarrica
N
as duas ltimas dcadas, observou-se em So Paulo, uma reduo importante da morbimortalidade por
diarria aguda. Atualmente, a diarria aguda tornou-se um evento menos freqente e de menor gravida-
de face disseminao de medidas como a manuteno da dieta habitual durante a diarria, a terapia de rehi-
dratrao oral, o aleitamento materno e, principalmente, a melhoria das condies de saneamento bsico no
municpio.
Atualmente, a grande preocupao diz respeito aos casos de diarria persistente que, embora menos
numerosos, apresentam maior risco de comprometimento do estado nutricional e de bito. Alguns estudos mos-
tram que o tratamento inadequado do episdio agudo com uso de antibiticos e condutas dietticas restritivas
constituem fatores de risco para a diarria persistente.
Entretanto, a diarria deve ser vista como uma doena fortemente marcada pelas condies de vida.
Assim, tem-se de um lado a diarria como um episdio eventual, de evoluo benigna, autolimitada, que aco-
mete uma clientela diferenciada, com recursos nutricionais e teraputicos adequados. De outro lado, o quadro
diarrico caracterstico da clientela que procura as unidades de sade e os servios de urgncia da periferia do
municpio de So Paulo, no qual a diarria se soma a um estado nutricional j comprometido, que tende a
complicar a evoluo, tanto por fatores ligados criana e ao agente etiolgico, quanto aos ligados s condu-
tas teraputicas inadequadas e s condies de vida.
Dessa forma, a abordagem correta da criana com diarria aguda fundamental para evitar a desi-
dratao, o comprometimento do estado nutricional e a evoluo para diarria persistente.
Proposta: Como Conduzir os Casos de Diarria que Chegam a UBS.
CRIANA COM QUEIXA DE DIARRIA:
1. VERIFICAR SE REALMENTE A CRIANA TEM DIARRIA.
DEFINIO
A diarria definida como a alterao no hbito intestinal, com modificao no nmero e na con-
sistncia das fezes.
Em geral, os pais tm uma idia rgida sobre qual deve ser o padro intestinal da criana; assim,
variaes na consistncia e/ou no nmero de fezes, conseqentes a mudanas na alimentao, so muitas vezes
motivo de queixa de diarria. O mesmo acontece com a eliminao de fezes esverdeadas, por um recm-nas-
cido ou lactente, aps um episdio de clica.
Existem muitas definies do que diarria, entretanto, importante trabalhar com a definio da
me, pois com base no que ela pensa ser diarria que a demanda aos servios de sade feita.
Para verificar se realmente se trata de diarria:
G A observao direta das fezes um exame bastante til.
G A anamnese detalhada fundamental para esclarecer se realmente a criana tem diarria e qual
a possvel causa da diarria.
Assim, importante saber:
G como foi o incio do quadro;
G a evoluo da diarria;
G relao com a alimentao;
G os tratamentos j realizados;
G as dietas feitas;
G as caractersticas das fezes;
G vmitos e perda de peso;
G a presena de outros sinais e sintomas.
Com base nessas informaes possvel confirmar o diagnstico e classificar a diarria.
2. CLASSIFICAO DO QUADRO DIARRICO
Diarria Aguda - episdio com durao menor do que 14 dias, geralmente de origem infecciosa.
Diarria Persistente episdio de incio agudo, de etiologia presumivelmente infecciosa, com dura-
o igual ou superior a 14 dias.
Diarria Crnica diarria que no tem incio com um episdio de infeco intestinal aguda,
podendo ser devida a uma variedade de condies metablicas, estruturais ou infecciosas.
Queixa de diarria
realmente diarria?
Sim No

Classificar o tipo de diarria Orientaes Gerais
Aguda Persistente Crnica
DIARRIA AGUDA
A criana apresenta um quadro de diarria aguda. Com base nas seguintes informaes pensar a
etiologia.
3. DEFINIR A ETIOLOGIA POSSVEL
No necessria a realizao de coprocultura ou pesquisa de rotavrus para o manejo do caso, pois,
muitas vezes, o resultado desses exames s est disponvel quando a criana j est curada. Esse exame s deve
ser solicitado quando h vrios casos num mesmo territrio, o que pode indicar um surto. Por exemplo, casos
de diarria em creche.
Tambm no h necessidade de outros exames na rotina da abordagem dos casos de diarria.
A etiologia pode ser pensada a partir das caractersticas clnicas:
G fezes aquosas sem sangue, com vmitos, febre e sintomas respiratrios - sugestivo de Rotavrus;
G fezes com sangue e muco, caracterizam um quadro de disenteria por infeco bacteriana invasiva
ou amebiana;
G perda de grande quantidade de lquidos nas fezes indicativa da presena de enterotoxinas (cle-
ra, E.coli enterotoxignica);
G fezes aquosas e cidas, provocando dermatite perineal, sugerem um componente osmtico conse-
qente ao comprometimento das dissacaridases;
G anorexia, nuseas e dor abdominal com episdios repetitivos de curta durao, em crianas de cre-
che, podem sugerir giardase.
4. DEFINIR A PROPOSTA DE TRATAMENTO
O tratamento da diarria aguda consiste basicamente na manuteno do equilbrio hidroeletroltico
e na oferta calrico-proteca adequada, tendo como principais pontos:
G Preveno da desidratao
G Tratamento da desidratao
G Manuteno do estado nutricional
5. CLASSIFICAR QUANTO AO ESTADO DE HIDRATAO
Para definir o tratamento necessrio, inicialmente, classificar o estado de hidratao da criana. O
Ministrio da Sade prope atualmente uma classificao operacional do estado de hidratao, partir da
proposta da estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI). O estado de hidra-
tao classificado em: desidratao grave, desidratao e sem desidratao.
Ao examinar a criana o profissional deve classificar a criana quanto ao seu estado de hidratao.
1. Desidratao Grave
Dois ou mais sinais que se seguem:
G letrgica ou inconsciente
G olhos fundos
G no aceita lquidos ou aceita muito mal
G turgor de pele pastoso Sinal da Prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior
2. Desidratao
Dois ou mais sinais que se seguem:
G inquieta, irritada
G olhos fundos
G bebe avidamente, com sede
G turgor de pele semipastoso Sinal da Prega: a pele volta lentamente ao estado anterior
3. Sem Desidratao
No h sinais suficientes para classificar como desidratao
Diarria Aguda
Etiologia
Viral Bacteriana Parasitria Alimentar
Estado de hidratao
Sem desidratao Desidratao Desidratao Grave
BASES DA ABORDAGEM
1. preveno e tratamento da desidratao
2. manuteno do estado nutricional
3. tratamento medicamentoso
PREVENO E TRATAMENTO DA DESIDRATAO
SEM DESIDRATAO PLANO A
Orientaes para o tratamento em casa:
AUMENTAR A OFERTA DE LQUIDOS
MANTER A ALIMENTAO HABITUAL
Aps cada evacuao diarrica oferecer Soro Oral
A) CRIANAS AT 12 MESES
50 a 100ml (1/4 a meio copo) depois de cada evacuao aquosa
B) CRIANAS MAIORES DE 12 MESES
100 a 200 ml (1/2 a 1 copo) depois de cada evacuao aquosa
Levar unidade de sade quando:
G ficar sem urinar por mais de 6-8 horas
G no estiver conseguindo beber
G a diarria persistir por mais de 5 dias
G aparecer sangue nas fezes
G piorar o estado geral
importante que o Agente Comunitrio da Sade tenha conhecimento desses sinais para orientar
a me nas visitas domiciliares.
DESIDRATAO PLANO B
A terapia de reidratao oral deve ser iniciada na unidade. Aps a hidratao, os cuidados com a
criana devem ser continuados em casa.
Quando a criana chega com menos de duas horas antes do encerramento das atividades na unida-
de, no h tempo suficiente para a hidratao oral. A conduta a ser tomada depender da avaliao das con-
dies de risco individual e situacional da criana.
Fatores de risco individuais:
Criana abaixo de 2 meses
Menores de 1 ano que tiveram baixo peso ao nascer
Desnutrio moderada ou grave
Fatores de risco situacionais:
Dificuldade de acesso ao hospital
Me ou responsvel pela criana analfabetos
Criana proveniente de micro reas sociais de risco
Quando a criana apresentar qualquer um desses fatores ficar difcil somente orientar a hidratao
oral em casa. Sendo assim, deve ser feito o encaminhamento para o pronto socorro.
No havendo fatores de risco, pode ser feita a orientao para hidratao no domiclio, acompanha-
da da avaliao do ACS para verificar se a criana est hidratada ou se apresenta os sinais de piora.
Como fazer a hidratao oral:
OFERECER A SRO SOLUO DE REIDRATAO ORAL
De acordo com a sede da criana
Inicialmente:
50 a 100ml/kg de SRO em 4 a 6 horas
MANTER O ALEITAMENTO MATERNO
SUSPENDER OUTROS ALIMENTOS DURANTE A REIDRATAO
Obs: No se deve usar de incio anti-emtico, pois a hidratao oral suficiente para controlar os vmi-
tos. Os anti-emticos s devem ser indicados quando os vmitos so persistentes (no mnimo 4 vezes em 1 hora).
MANUTENO
a) Crianas at 12 meses 50 a 100 ml aps cada evacuao aquosa
b) Crianas maiores de 12 meses 100 a 200 ml aps cada evacuao aquosa
c) Crianas de 10 anos ou mais vontade
DESIDRATAO GRAVE PLANO C
HIDRATAO VENOSA
Indicaes:
G quando a criana no ganha ou perde peso aps as primeiras 2 horas de hidratao oral.
Instituir hidratao venosa na UBS, quando houver disponibilidade de recursos humanos prepara-
dos para esse procedimento e a criana puder ser acompanhada at a melhora do estado de hidratao.
Quando o paciente apresentar:
G alterao do estado de conscincia (comatosa, letrgica)
G vmitos persistentes (no mnimo 4 vezes em 1 hora) mesmo aps sonda nasogtrica
G leo paraltico
ENCAMINHAR PARA O HOSPITAL
MANUTENO DO ESTADO NUTRICIONAL
G manter o aleitamento materno
G manter a dieta habitual da criana
Na orientao diettica da criana com diarria aguda, devem ser levados em conta a anorexia pr-
pria da criana doente e os conhecimentos da famlia. A criana pode ter dificuldade em mastigar determina-
dos alimentos, em funo da menor produo de saliva. Assim, pequenas quantidades de alimentos, sob a
forma de papas ou purs que no necessitam ser mastigados, so mais aceitos. Esse um dos princpios que
esto contidos nas dietas habitualmente adotadas pelas famlias no tratamento da diarria aguda.
A colaborao da famlia decisiva no tratamento diettico da diarria aguda. Muitos pais tendem a
suspender determinados alimentos, a partir da crena de que so mal tolerados durante e aps a diarria, cren-
a essa reforada por vrias condutas mdicas. O leite tem sido um dos principais alimentos incriminados
como prejudiciais criana com diarria. Considerando que, na faixa etria na qual a diarria mais fre-
qente, o leite uma das principais fontes de gorduras e calorias, a sua suspenso, geralmente, leva ao uso de
dietas hipocalricas e hipogordurosas, constituindo um fator de manuteno da diarria.
A escolha dos alimentos a serem oferecidos criana durante a diarria deve ser adequada s dispo-
nibilidades locais dos alimentos e, principalmente, respeitar os hbitos alimentares anteriores da criana.
Os alimentos obstipantes como a ma e a banana no tm ao sobre o processo diarrico. Eles
podem absorver o excesso de lquido na luz intestinal, graas s suas propriedades hidrfilas, no reduzindo
as perdas hidroeletrolticas digestivas. Em geral, so utilizados por sua aceitao e tm um efeito importante
para as famlias, que o de melhorar a consistncia das fezes.
recomendvel que as refeies tenham pouco volume e que sejam oferecidas com maior freqn-
cia. Devem ser utilizados alimentos com alta densidade energtica, evitando-se leites muito diludos e de baixo
valor diettico.
fundamental informar os pais sobre o padro de evoluo de uma infeco intestinal, reforando
seu carter autolimitado, esclarecendo-se ainda, que a durao e a intensidade da diarria no so determina-
das pelo tipo de dieta. preciso enfatizar que a criana e no as fezes, quem est sendo tratada. Assim, a ali-
mentao deve ser mantida apesar das evacuaes diarricas, valorizando-se a ingesto e o ganho de peso.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
NUNCA INDICAR ANTIDIARRICOS PARA O TRATAMENTO DA DIARRIA AGUDA EM
CRIANAS
Porque:
G desviam a ateno da famlia e do mdico para os aspectos mais importantes tais como a preven-
o e o tratamento da desidratao, a alimentao e o acompanhamento da criana;
G no reduzem a perda de lquidos, a gravidade da doena e o tempo da doena;
G custo alto para as famlias e governo;
G apresentam efeitos colaterais srios.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Os antibiticos no devem ser usados de rotina pelos seguintes motivos:
G a diarria aguda geralmente um processo autolimitado;
G a antibioticoterapia no altera o quadro clnico da maior parte dos casos, podendo, nos casos de
salmonelose, prolongar o tempo de eliminao de bactrias;
G os antimicrobianos promovem alterao da flora intestinal, podendo selecionar uma populao
bacteriana resistente;
G os antibiticos podem permitir o crescimento desproporcional do Clostridium difficile, resultan-
do no aparecimento de colite pseudomembranosa;
G qualquer antimicrobiano pode apresentar efeitos colaterais adversos;
G aumenta o custo do tratamento.
INDICAES DE ANTIBIOTICOTERAPIA
G pacientes imunodeprimidos;
G desnutridos graves, portadores de doenas neoplsicas, AIDS;
G recm-nascidos, especialmente prematuros;
G suspeita de disseminao da infeco intestinal;
G clera;
G surto epidmico de Shigella em crianas institucionalizadas, com o intuito de diminuir o tempo de
eliminao de bactrias pelas fezes.
MEDIDAS DE PREVENO DA DOENA DIARRICA
G aleitamento materno
G orientao do desmame
G melhora do estado nutricional
G saneamento bsico gua, esgoto, lixo
G higiene dos alimentos
G higiente pessoal
G imunizao contra o sarampo, pois o quadro caracterstico de diarria ps-sarampo extrema-
mente grave
G controle de epidemias
G informaes sobre a diarria.
CONDUTA NO MBITO DA COMUNIDADE
Verificar se h outros casos de diarria na comunidade e investigar se esses so:
G Na mesma famlia: verificar histrico alimentar (intoxicao alimentar), histria de infeco de
vias areas superiores (rotavrus);
G De crianas em uma mesma instituio (creche, escola): verificar intoxicao alimentar, transmis-
so hdrica, giardase, Shigella;
G Ou os casos so isolados, em famlias que habitam um mesmo bairro, verificar problemas de sanea-
mento bsico.
Diarria Persistente
FATORES DE RISCO
G Baixa idade;
G estado nutricional;
G baixo peso ao nascer;
G desmame precoce;
G deficincia imunitria;
G episdios anteriores de diarria;
G alimentao inadequada;
G utilizao de medicamentos no episdio agudo;
G baixas condies socioeconmicas e educacionais.
A diarria persistente, na maioria das vezes, deve-se a condutas inadequadas durante o tratamento
da diarria aguda.
ETIOLOGIA
Cryptosporidium sp, Giardia lamblia, E. coli, Campilobacter sp., Shigella sp.
Dietas restritivas,
Uso de medicamentos
TRATAMENTO DA DIARRIA PERSISTENTE
Quando a criana evolui bem, h possibilidade de tratamento ambulatorial. Caso apresente epis-
dios repetidos de desidratao e distrbios hidroeletrolticos o tratamento deve ser feito em ambulatrios de
especialidades ou hospitais.
A conduta recomendada :
1. diminuio da oferta de lactose pela substituio de uma ou mais refeies lcteas por refeio de
sal ou papa de frutas com cereais
2. diluio do leite de vaca ao meio, com gua, oferecido na forma de mingaus com cereais e adio
de leo vegetal ou creme de leite sem soro
3. substituio da mamadeira por outros produtos lcteos iogurte ou queijo branco
4. suspenso temporria da lactose substituindo o leite de vaca por outros tipos de leite sem lactose
5. suspenso do leite
ORIENTAES GERAIS
1. Oferecer dieta com: alta densidade energtica, baixa viscosidade e osmolaridade, alimentos de fcil
digesto e absoro, pequenos volumes com aumento do teor de gordura
2. no usar dextrose pelo seu alto efeito osmtico, mistura de leite e cereais so mais bem tolerados
que o leite puro
3. a adio de gorduras melhora o paladar, aumenta o teor energtico
4. frutas sob a forma de sucos ou papas
5. respeitar o padro alimentar habitual da criana
6. adequar a dieta s condies sociais e culturais da famlia
RECORDATRIO
Na prtica, pode-se solicitar aos familiares que registrem algumas informaes teis no acompa-
nhamento da criana com diarria. A anotao do horrio, tipo de alimento, quantidade oferecida e aceita,
horrio e descrio do aspecto das fezes, num instrumento simples (recordatrio) auxilia os profissionais no
entendimento do caso e na proposta teraputica, que essencialmente diettica. Esse registro pode ser feito
diariamente, ou pelo menos em trs dias da semana, nos casos de diarria persistente.
Diarria Crnica
Diante de uma criana com histria de diarria crnica, inicialmente preciso verificar se um qua-
dro de m-absoro, que dever ser encaminhado para especialista.
A m-absoro est presente quando h comprometimento do ganho pondo-estatural.
preciso afastar se o comprometimento do ganho pondo-estatural devido a dietas inadequadas e
restritivas. Por isso, uma boa histria alimentar fundamental para o diagnstico de m-absoro.
Quando realmente h m-absoro, a criana deve ser encaminhada para investigao diagnstica.
No nosso meio, as causas mais freqentes de diarria crnica em crianas so a giardase e o clon
irritvel.
Clon Irritvel
Caractersticas clnicas
G incio dos sintomas entre 6 e 36 meses, com predomnio entre 8 e 20 meses
G boa evoluo pondo estatural
G curso contnuo ou intermitente
G em mdia, 3 a 6 evacuaes por dia, com muco e restos alimentares
G no h evacuaes noite
G fezes formadas pela manh com diminuio progressiva da consistncia
G nmero elevado de refeies por dia
G excesso de ingesto de sucos de frutas com alta osmolaridade
G histria pregressa de clicas do recm-nascido
G antecedentes familiares de diarria
TRATAMENTO
G tranquilizar a famlia
G orientar o treinamento do controle esfincteriano anal
G reduzir o nmero de refeies
G evitar alimentos em temperaturas extremas
G evitar alimentos hiperosmolares
G dar alimentao com fibras
Dores Recorrentes
ROSA RESEGUE
A
queixa de dor recorrente bastante freqente em crianas. No h estudos epidemiolgicos no Brasil,
mas, no estudo de Oster, a prevalncia das dores na populao de 6 a 19 anos foi para a cefalia 20,6%,
dor abdominal 15,4% e dor em membros 14,4%.
Define-se como crnica, a dor que apresenta as seguintes caractersticas: mais de trs episdios, por
um perodo de tempo superior a trs meses, com intensidade suficiente para atrapalhar as atividades da crian-
a. Na clnica de adultos, as dores crnicas so geralmente subdivididas em persistentes ou recorrentes, de
acordo com a presena de dores episdicas ou de carter persistente. Em crianas, no entanto, as dores per-
sistentes so raras, acontecendo, geralmente, naquelas com doenas de base. Assim, na maioria das publica-
es sobre esse assunto, o termo dor crnica aparece como sinnimo de dor recorrente.
Na abordagem diagnstica e teraputica das crianas com esse tipo de queixa, alguns dados apare-
cem como denominador comum:
G Baixa prevalncia de causas orgnicas. Dos vrios estudos da literatura, a prevalncia de alteraes
orgnicas encontradas na populao estudada foi de 5% a 10% para as crianas com queixa de dor
abdominal recorrente, 5% a 13% para aquelas com cefalia e 3% a 4% para as crianas com dores
em membros. O conhecimento desse fato gera, muitas vezes, duas condutas que, embora opostas,
so prejudiciais no acompanhamento da criana com essa queixa. Assim, freqente o mpeto de
afastar uma etiologia orgnica, geralmente por meio de investigaes extensas, onerosas e injusti-
ficadas, o que muitas vezes motivo de maior ansiedade para o paciente e seus familiares e atua
como mais um fator intensificador da queixa. Nesses casos, comum s se aventar a possibilidade
de haver um componente emocional para a queixa da criana apenas aps "o afastamento da etio-
logia orgnica". Na verdade, importante afastar o diagnstico de doena orgnica, para o que no
necessria a realizao de todos os exames laboratoriais. A histria, o exame fsico e a ausncia
de sinais de alerta so suficientes para a elaborao da hiptese diagnstica.
Um outro tipo de conduta freqente a negao do problema, atravs de afirmativas simplistas como,
"isso no nada", "com o tempo passa" ou "a criana est tendo esse comportamento para chamar a ateno".
Essas posturas costumam embasar-se na crena de que o problema s mdico quando existe uma causa org-
nica e na dicotomia entre o orgnico e o no orgnico, como se o compromisso da equipe de sade fosse com
a doena e no com a criana.
Conclui-se, portanto, que j na primeira consulta, deve-se levantar a hiptese da dor ser expresso
do modo como a criana vivencia as situaes do dia-a-dia ou de problemas emocionais. Nessa consulta,
importante tambm afirmar que a dor real e representa um duplo sofrimento da criana: a dor fsica e o
sofrimento emocional.
G Associao de vrios tipos de dores. freqente a associao em uma mesma criana de diferen-
tes tipos de dor, o que pode ser identificado tanto na histria atual como nos antecedentes pessoais
dessas crianas.
G Presena de dores e doenas crnicas em familiares prximos. comum observar-se que as fam-
lias (mes, pais e irmos) das crianas com queixa de dores recorrentes apresentam uma freqn-
cia alta de dores recorrentes. Esses familiares costumam apresentar tambm, um ndice maior de
doenas crnicas. Apley, de modo original, chamou essas famlias de "sofridas".
G Em todas as dores recorrentes existem sinais de alerta que apontam para a necessidade de apro-
fundamento na investigao diagnstica.
G Necessidade de seguimento ambulatorial. O acompanhamento evolutivo desses pacientes funda-
mental no apenas para o esclarecimento diagnstico, mas tambm para a teraputica dos mesmos.
G O efeito teraputico da consulta. Grande parte das crianas, com queixa de dores recorrentes,
melhora durante o acompanhamento, sem que haja necessidade de outras medidas teraputicas.
Esse fato decorre das implicaes da anamnese ampliada que possibilita o conhecimento no ape-
nas da queixa da criana, mas da criana nas suas diversas dimenses sociais.
Anamnese
A anamnese tradicional insuficiente para a abordagem dessas crianas, sendo fundamental a sua
ampliao, no sentido de incluir no apenas os dados relacionados dor, mas tambm aqueles relacionados
criana nas suas dimenses psicoafetivas e sociais. Assim, no acompanhamento diagnstico e teraputico das
crianas com dores recorrentes fundamental a realizao de anamnese ampliada. Esse fato, muitas vezes, gera
na equipe de sade a queixa de que o tempo de consulta insuficiente para o levantamento desses dados. No
se trata, entretanto, de seguir um roteiro de atendimento infindvel e pr-estabelecido logo na primeira con-
sulta. necessrio ouvir e retomar algumas questes nas consultas subseqentes. preciso dar tempo para que
a famlia reflita e perceba os desencadeantes e a prpria representao do sintoma dentro do contexto fami-
liar. Assim, deve-se explicitar para a famlia e o paciente na primeira consulta, que outros encontros sero
necessrios para que se estabelea o diagnstico e a teraputica adequados.
G Conhecendo a dor: Idade de incio, caractersticas do primeiro episdio, localizao, irradiao,
durao, tipo, freqncia, intensidade, interferncia nas atividades habituais, fatores desencadean-
tes, fatores de melhora e de piora, manifestaes concomitantes, horrio preferencial, presena de
outras dores, tratamentos j realizados. Logo na primeira consulta, fundamental a explicitao
das fantasias da famlia sobre a causa da dor da criana procurando saber qual a explicao da
famlia/criana para a dor. Muitas vezes, o medo de uma doena mais grave atua como fator impor-
tante no desencadeamento e manuteno da dor.
G Conhecendo a criana: Rotina de vida, atividades preferidas, temperamento, mudana de compor-
tamento, relacionamento com pais e irmos, relacionamento com colegas e professores, histria do
desenvolvimento afetivo/emocional.
G Conhecendo a famlia: Presena de familiares com dores ou doenas crnicas, reao dos pais
dor da criana, relacionamento pais/criana, nvel de tolerncia a conflitos da famlia e eventos
crticos. importante que o profissional de sade identifique a atitude da famlia diante da
queixa de dor recorrente. Muitas vezes, a postura ansiosa em relao dor pode estar atuando
como fator de manuteno dessa queixa.
A presena de eventos crticos, como o nascimento de um irmo ou a morte de um membro da fam-
lia, deve ser interpretada com cautela, pois pode no ter relao com a queixa e estar encobrindo os verdadei-
ros determinantes da dor.
Dores Recorrentes em Membros
A maior parte das crianas com dores recorrentes em membros apresenta dores sem etiologia org-
nica que costumam ser denominadas de "dores de crescimento". At o momento, so desconhecidas as causas
dessas dores, no havendo correlao entre esse quadro e o processo de crescimento, mantendo-se o nome por
tradio. O prognstico costuma ser benigno, com curso auto-limitado. As dores de crescimento apresentam
as seguintes caractersticas:
G Mais freqente entre os 6 e os 13 anos de idade.
G Dores musculares, de carter difuso, intermitentes, sempre no articulares, de intensidade e fre-
qncia variveis.
G Ocorre mais habitualmente em membros inferiores (coxa, face anterior da tbia, cavo poplteo e
panturrilhas), mas pode ocorrer tambm em membros superiores.
G Geralmente bilateral, podendo localizar-se ora em um membro, ora no outro, ora em ambos.
G mais freqente no final do dia ou noite, pode despertar a criana do sono noturno.
G Apresenta correlao varivel com exerccios fsicos.
G Boa resposta ao calor, massagem e analgsicos.
G Sem histria de traumatismos e de alteraes sistmicas.
G Exame fsico normal.
Como j foi dito, muito baixa a incidncia de doenas orgnicas como causa de dor em membros,
em torno de 3 a 4%. Dessa forma a proposta de abordagem j descrita suficiente para esclarecimento diag-
nstico. Quanto aos exames laboratoriais, so necessrios apenas o hemograma e o VHS. A continuidade da
investigao laboratorial s deve ser feita se a criana apresentar algum sinal de alerta. A postura tranqiliza-
dora da equipe de sade quanto evoluo benigna dessa entidade fundamental no seguimento desses
pacientes.
OUTRAS FORMAS CLNICAS: As crianas com manifestaes sistmicas, associadas queixa
de dor em membros, geralmente enquadram-se em trs grupos principais, a saber, aquelas com doenas do
tecido conectivo, as com hemoglobinopatia e as crianas com endocrinopatia ou disvitaminoses.
As dores em membros sem manifestaes sistmicas e que apresentam localizao especfica costu-
mam estar relacionadas s doenas ortopdicas.(Figura 4)
FIG 4 - Algoritmo da abordagem diagnstica da queixa de dor
recorrente em membros. (Zuccolotto e cols, In Sucupira e cols.
Pediatria em consultrio)
SINAIS DE ALERTA NOS QUADROS DE DORES RECORRENTES EM MEMBROS
G Dor localizada em pontos fixos.
G Dor com caractersticas diferentes (como cimbras, parestesia ou fraqueza).
G Dor palpao muscular.
G Dor movimentao passiva.
G Diminuio da fora muscular.
G Dificuldade ou alteraes marcha.
G Manifestaes sistmicas associadas.
G Evoluo com dor persistente e/ou que no responde a analgsicos.
Conclui-se, portanto, que no paciente com quadro de dores recorrentes em membros imperiosa a
realizao de exame fsico completo, incluindo o exame do aparelho locomotor.
Assim, o exame fsico deve incluir:
G Pesquisa de sinais sistmicos que possam sugerir a etiologia da dor.
G Avaliao da postura e da marcha.
G Semiologia articular: inspeco, palpao, movimentao ativa e passiva de todas as articulaes,
incluindo a do quadril.
G Palpao de pulsos perifricos.
G Medida do comprimento dos membros inferiores: distncia entre a espinha ilaca ntero-superior
e o malolo tibial medial. No se valorizam distncias de at 0,5cm.
G Avaliao da fora muscular.
Cefalias
Embora a cefalia recorrente seja uma queixa comum, apenas 5% das crianas apresentam uma
enfermidade de etiologia orgnica. Assim, a maior parte das crianas est inserida em duas categorias: a cefa-
lia tipo tensional e a enxaqueca. O diagnstico dessas duas entidades apresenta muitas dificuldades, pois
feito por meio de critrios clnicos subjetivos que apresentam caractersticas comuns a ambos os tipos de cefa-
lia; os critrios so provenientes da experincia com adultos.
O diagnstico de cefalia tipo tensional feito na presena de dor de carter contnuo, geralmente
bilateral, em aperto ou presso, com durao de 30 minutos a sete dias e ausncia de nuseas, vmitos, foto-
fobia e fonofobia.
A enxaqueca mais freqente na criana a enxaqueca sem aura, que costuma ser bilateral, mais loca-
lizada em regio frontal, com durao mais breve do que nos adultos e habitualmente associada a sintomas
como nuseas, vmitos, dor abdominal, fotofobia ou fonofobia. H tambm associao significante com his-
tria de enxaqueca nos familiares mais prximos.
O diagnstico de enxaqueca realizado por meio de critrios clnicos. Prensky (1976) props esse
diagnstico em crianas com cefalias recorrentes, separadas por intervalos assintomticos, com pelo menos
trs dos seguintes critrios:
1. hemicrania;
2. dor abdominal, nuseas ou vmitos acompanhando o quadro;
3. melhora aps breve perodo de sono ou repouso;
4. dor de carter pulstil;
5. histria familiar positiva
6. presena de aura visual, sensitiva ou motora.
Atualmente, o critrio mais utilizado o da Sociedade Internacional de Cefalia (1988) que aponta
para o diagnstico de enxaqueca sem aura quando so preenchidos os seguintes critrios:
1. Pelo menos cinco crises com as caractersticas citadas nos tens de 2 a 5 ;
2. Dor de cabea com durao entre duas e 48 horas, nas crianas menores de 15 anos de idade;
3. Dor de cabea com pelo menos duas das seguintes caractersticas:
G localizao unilateral;
G carter pulstil;
G intensidade moderada ou grave (inibem ou impedem atividades dirias);
G piora com exerccios fsicos tais como subir escadas.
4. Presena de pelo menos um dos sintomas, durante a crise dolorosa:
G Nusea e/ou vmitos;
G Fotofobia e fonofobia.
5- Histria e/ou exame fsico geral e/ou neurolgico no sugerem doenas secundrias como causa
da cefalia ou a investigao adequada exclui doena secundria. Um diagnstico de enxaqueca sem aura pode
ser feito mesmo se existir uma doena secundria, desde que o incio das crises de enxaqueca no tenha sido
concomitante com o incio da doena secundria.
Esses critrios, embora sejam os mais utilizados, apresentam uma srie de inconvenientes. Assim, na
prtica, importante ressaltar que em muitas crianas a diferenciao entre o diagnstico de enxaqueca e de
cefalia tipo tensional apenas ser feito de forma evolutiva pelo acompanhamento desses pacientes.
Diante de uma criana com quadro de cefalia recorrente, comum aventar-se a hiptese de vcio
de refrao ou sinusopatia. importante ressaltar entretanto, que embora a sinusopatia e o vcio de refrao
possam cursar com cefalia, a maioria das crianas com queixa de cefalia no tem esses diagnsticos. Assim,
o quadro de sinusopatia deve ser aventado apenas na criana que apresenta sintomas respiratrios associados.
Da mesma forma, as crianas que apresentam cefalia relacionada a um vcio de refrao costumam apresen-
tar dor bilateral, frontal, relacionada ao esforo visual e com rpida melhora com o repouso visual.
SINAIS DE ALERTA NOS QUADROS DE CEFALIA RECORRENTE
A preocupao da equipe de sade ao defrontar-se com uma criana com cefalia recorrente a pos-
sibilidade de tratar-se de um processo expansivo intracraniano. A cefalia, nesses casos, apresenta evoluo
progressiva e exacerbaes relacionadas mudana na posio da cabea, tosse ou manobra de Valsalva. No
entanto, no existe cefalia tpica desses processos, quanto intensidade, ao carter ou localizao. Embora
a cefalia seja uma queixa precoce e freqente nas crianas com tumores intracranianos, comum a presena
de sintomas associados que indicam a possibilidade desse diagnstico. Assim, os sinais de alerta para as crian-
as com cefalia recorrente so:
G Mudana no padro da cefalia seja na sua intensidade ou seja na freqncia.
G Vmitos persistentes ou com aumento de freqncia ou de incio recente.
G Cefalia recorrente matinal ou que desperta a criana do sono, repetidamente.
G Crianas com desacelerao do crescimento.
G Presena de qualquer alterao neurolgica ou ocular (como edema de papila, anisocoria, nistag-
mo, instalao de estrabismo, dificuldades visuais como diplopia e diminuio da acuidade visual)
G Diabetes insipidus.
G Crianas menores de 3 anos
G Crianas com neurofibromatose.
Conclui-se, portanto, que diante de uma criana com cefalia recorrente fundamental a realizao
de exame fsico completo, incluindo a medida de presso arterial e a realizao de exame neurolgico siste-
matizado. Essas crianas necessitam de avaliao imediata com o neurologista, devendo ser encaminhadas aos
servios de emergncia pois no aconselhvel perder tempo na espera de vagas para consulta ambulatorial.
Dor Abdominal Recorrente
Assim como para os outros dois tipos de dores recorrentes na criana, a presena de uma etiolo-
gia orgnica que justifique a queixa de dor abdominal recorrente (DAR) pouco freqente. A maioria das
crianas apresenta o que se pode chamar de Sndrome da Dor Abdominal Recorrente (SDAR) que uma
forma de resposta da criana s situaes vivenciadas na sua realidade de vida. Uma abordagem de acordo
com a proposta descrita no incio desse texto tem carter teraputico e progressivamente a criana vai apre-
sentado melhora do sintoma. comum aps uma melhora inicial de alguns meses, a queixa retornar. Isso
pode ser esperado se no foi possvel trabalhar de forma adequada com a criana e a famlia o significado
da dor e identificar o modo como a criana reage s situaes da dinmica familiar e escolar.
Um dos problemas no acompanhamento da criana com queixa de dor abdominal recorrente so os
atendimentos realizados quando a criana procura o Pronto Socorro. Como a dor real e o profissional no
conhece o histrico de dor da criana, muitas vezes investigaes desnecessrias so recomendadas. Algumas
vezes o quadro pode simular um abdome cirrgico.
Na SDAR a criana costuma apresentar histria prolongada, com vrios episdios anteriores de dor,
algumas passagens em pronto-socorro e vrios exames laboratoriais realizados, todos normais.
Aps a realizao da anamnese ampliada e do exame fsico para a dor abdominal, recomenda-se ape-
nas a solicitao do hemograma completo, velocidade de hemossedimentao, urina tipo I, urocultura e para-
sitolgico de fezes. A utilizao da ultra-sonografia de abdome como mtodo de triagem nas crianas com dor
abdominal recorrente no tem mostrado bom resultado. Investigao mais detalhada s est indicada quando
algum sinal de alerta estiver presente.
SINAIS DE ALERTA NOS QUADROS DE DOR ABDOMINAL RECORRENTE.
G perda de peso;
G dor de localizao perifrica no abdome e constante no local;
G dor que se irradia para as costas, a escpula ou os membros inferiores;
G dor que repetidamente desperta a criana do sono;
G evidncia de doena orgnica na anamnese e/ou no exame fsico como parada do crescimento,
febre recorrente, artrite, melena, entre outros;
G histria familiar de doena orgnica relevante (por exemplo, anemia falciforme, lcera pptica,
doena inflamatria intestinal);
G VHS elevada ou alteraes no hemograma como anemia, leucocitose, morfologia celular alterada;
G urocultura positiva e/ou alteraes na urina tipo I.
Quando h alguma doena orgnica, (apenas em 5 a 10% dos casos), os quadros mais freqentes
esto localizados nos aparelhos gastrintestinal ou genitourinrio. Comenta-se a seguir as hipteses mais fre-
qentemente pensadas.
lcera pptica apesar de o nmero de casos diagnosticados ter aumentado depois do advento da
fibroendoscopia ptica, esta doena ainda continua sendo pouco freqente na infncia, principalmente quan-
do de etiologia primria. O ciclo dor-alimentao-alvio da dor pouco freqente na lcera primria em
crianas e adolescentes. Deve-se pensar neste diagnstico quando houver: dor que ocorre noite e desperta a
criana ou ocorre no perodo da manh ao acordar; vmitos recorrentes relacionados alimentao; anemia
associada presena de sangue oculto nas fezes e histria familiar de lcera pptica.
A investigao laboratorial na ateno primria pode ficar restrita pesquisa de sangue oculto nas
fezes, pois o exame radiolgico contrastado de esfago, estmago e duodeno apresenta resultados falso-nega-
tivos em 50% das lceras gstricas e 30% das duodenais. A realizao da endoscopia quando disponvel o
exame definitivo para o diagnstico.
Diante de evidncias clnicas bem estabelecidas deve-se iniciar a teraputica com o uso de anticidos
e bloqueadores dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina). A deciso de confirmar o diagnstico deve ser indi-
vidualizada a partir da evoluo clnica.
Gastrite O diagnstico da gastrite clnico, embora sua confirmao s seja possvel endoscopi-
camente. Quando a gastrite leve, sem evidncia de eroso, os sintomas so vagos, geralmente apenas dor
abdominal. Se a gastrite grave e erosiva, pode ocorrer sangramento intestinal alto, alm da dor abdominal.
Entretanto, as alteraes endoscpicas compatveis com gastrite nem sempre so a nica causa da dor abdo-
minal recorrente em uma determinada criana.
O tratamento deve ser institudo aps o diagnstico clnico, sem que isso signifique que a causa da
DAR esteja esclarecida. Crianas tratadas para gastrite podem apresentar melhora, mas a recorrncia dos sin-
tomas de dor pode no se acompanhar de evidncia da recorrncia da gastrite.
Parasitoses intestinais No existem evidncias de que as parasitoses sejam causa de DAR.
Embora a estrongiloidase e a giardase possam cursar com dor abdominal recorrente, observa-se que mesmo
aps a cura dessas parasitoses os sintomas podem persistir. A associao entre parasitoses e SDAR comu-
mente feita pelos familiares da criana porque existe uma cultura de associar-se sempre "dor de barriga com
vermes", fato esse no comprovado devidamente. Quando o exame parasitolgico for positivo, a criana deve
ser tratada, mas a investigao mais ampla da DAR deve continuar.
Constipao intestinal A constipao intestinal funcional pode cursar com dor abdominal, que
aliviada com a evacuao e a normalizao do hbito intestinal. Os fatores psicognicos so citados como
uma possibilidade etiolgica entre as causas funcionais.
Outras etiologias so mais raras e quando presentes acompanham-se de sintomas que indicam a
sua investigao.
O esclarecimento adequado sobre a natureza da dor, o seguimento e o apoio criana e famlia
acompanham-se de melhora ou regresso da queixa na maioria das vezes.
Infeco Urinria
ANA CECLIA S.L.SUCUPIRA
A
infeco do trato urinrio (ITU) um problema freqente na ateno primria em crianas. Sua impor-
tncia reside nas leses renais que podem vir a ocorrer com prejuzo da funo renal na vida adulta. Em
razo disto, o diagnstico de ITU deve ser estabelecido de forma muito precisa, pois o seguimento da criana
implica a repetio dos exames urinrios e, principalmente, a investigao do trato urinrio por exames de
imagem.
Abordagem da criana com suspeita de ITU
O quadro clnico da ITU varia de acordo com a idade. Quanto menor a criana mais indefinida a
sintomatologia. No recm-nascido o quadro em geral grave e o tratamento da criana hospitalar.
No lactente, os sintomas so inespecficos: febre inexplicada, anorexia, ganho inadequado de peso,
irritabilidade, vmitos e diarria. Em relao ao ganho inadequado de peso, deve-se procurar afastar outras
causas mais freqentes como a pouca disponibilidade de alimentos, episdios de infeces respiratrias altas,
entre outros.
Na idade pr-escolar, a sintomatologia comea a ser definida mais especificamente no trato urin-
rio, aparecendo disria (emisso dolorosa e difcil da urina), polaciria (aumento da freqncia miccional,
sem aumento do volume urinrio total), urgncia miccional (necessidade imperiosa de urinar). Quadro de
febre, com dor lombar e queixas miccionais, reproduzindo a clnica clssica da pielonefrite, que j pode ser
encontrado nessa idade.
Vale ressaltar que os sintomas urinrios podem ocorrer em outros quadros alm da ITU, como no
caso de litase, vulvovaginite, irritao traumtica ou qumica e infeces virais.
A localizao da ITU, quanto ao comprometimento renal que leva a quadros mais graves, uma
questo bastante difcil. A clnica continua sendo valorizada como guia para a localizao presuntiva da ITU.
Assim, a presena de febre acima de 38, acompanhada ou no de comprometimento do estado geral, sugere
acometimento renal. A partir da idade pr-escolar, a localizao dos sintomas mais fcil.
DIAGNSTICO
A confirmao da ITU deve ser sempre feita a partir da cultura positiva de urina. O critrio de
positividade depende do mtodo de coleta. Embora a coleta por jato mdio seja o melhor, a realizao
desse procedimento vai depender da idade da criana. Nos lactentes o mtodo mais utilizado por meio
do saco coletor. Deve-se orientar os familiares a ficarem atentos com a assepsia feita antes da colocao do
saco coletor e para a necessidade de troca do mesmo a cada 30 a 40 minutos, caso a criana no tenha uri-
nado. Quando esse mtodo no funciona pode-se fazer o cateterismo vesical transuretral observando-se
todos os rigores de assepsia. Nas crianas que urinam sob comando, o jato mdio o procedimento de
escolha. Quando a criana se apresenta bastante doente, havendo necessidade de introduo imediata de
antibioticoterapia, a conduta deve ser a coleta por cateterismo vesical e incio do tratamento com o anti-
bitico.
Critrios para a confirmao de ITU:
Jato mdio e saco coletor : Negativo: abaixo de 10.000 colnias/ml
Duvidoso: entre 10.000 e 100.000 colnias/ml
Positivo: acima de 100.000 colnias/ml
Cateterizao vesical transuretral positivo: igual ou acima de 50.000 colnias/ml.
Vale ressaltar que o diagnstico jamais deve ser feito com base apenas no sedimento urinrio.
Vulvovaginites, balanopostites e leses traumticas podem ser causa de grandes leucocitrias ou mesmo
hematrias. A utilidade do sedimento a de fornecer maiores subsdios para os casos de criana aguda-
mente doente e nos casos de infeces por germes que no crescem nos meios de cultura habituais, refor-
ando que se deve continuar a investigao.
Um exame til, mas pouco realizado, o bacteriscopico de urina colhida em condies rigorosas de
assepsia, o qual apresenta correlao positiva de 90% com a urocultura. O encontro de bactrias nesse exame
autoriza o incio da antibioticoterapia antes do resultado da cultura.
ETIOLOGIA
A Escherichia coli o agente responsvel por cerca de 90% dos casos. Em meninos, maiores de 1 ano
de idade, comeam a aparecer bactrias do gnero Proteus. Quando existem alteraes do trato urinrio,
outros germes podem aparecer. Em meninas acima de 10 anos, o Staphylococcus saprophyticus responsvel
por 1/3 dos casos.
Nas recorrncias, 15% so pelo mesmo agente e 85% so devidos reinfeco por sorotipos dife-
rentes de E. coli.
Resultados de culturas com mais de um germe devem ser avaliadoss com cuidado, pois freqente-
mente significam contaminao.
CONDUTA
A conduta recomendada frente suspeita de ITU depende da idade da criana, do estado geral e da
presena de sintomas especficos:
1- Para o lactente
a) No febril, com sintomas inespecficos: aguardar urocultura.
b) Com quadro febril agudo e sintomas inespecficos (hipoatividade, anorexia), estado geral conser-
vado : observar a evoluo do quadro febril e o aparecimento de outros sinais e sintomas. Aps 3
dias de evoluo, se persistir apenas a febre: colher bacteroscpico e urocultura.
c) Com quadro febril e comprometimento do estado geral : colher exames e iniciar antibitico.
Observao: Criana menor de 2 meses com febre, sem outros sinais encaminhar para o PS.
2-Para o pr-escolar e escolar
a) Com sintomas urinrios, sem febre: tratar com analgsicos at o resultado da cultura;
b) Se houver febre, colher exames e iniciar o tratamento com antibitico.
Sempre que houver comprometimento do estado geral, aconselhvel a investigao laboratorial
imediata. Quadros febris, em crianas com bom estado geral e durao menor de 3 dias, sem sinais localiza-
trios, podem ser de origem viral.
Abordagem teraputica
Os antimicrobianos de escolha para tratamento da ITU no hospitalar em criana so:
Amoxicilina, ampicilina, nitrofurantona e sulfametoxazol-trimetoprima. O cido nalidxico pode
ser usado em crianas acima de 12 meses, por conta dos efeitos colaterais como hipertenso intracraniana, em
crianas no primeiro ano de vida (Quadro 27).
Esses medicamentos preenchem os requisitos necessrios para o tratamento da ITU: atividade bac-
tericida ou bacteriosttica; pequeno ou nenhum efeito txico; alto grau de atividade da droga na urina; admi-
nistrao fcil; custos reduzidos e baixa capacidade de induzir resistncia bacteriana na flora intestinal.
Quando h sinais que indiquem quadro de pielonefrite a escolha deve recair nos basctericidas: ampi-
cilina, amoxicilina, cefalosporinas; sendo de escolha a amoxicilina pelos custos e facilidade de administrao.
As doses usadas so habitualmente mais baixas do que para outras infeces devido excreo predominan-
temente urinria desses antimicrobianos. A medicao oral altamente efetiva na maioria das crianas com
ITU febril. O antibiograma pouco til na escolha do antimicrobiano no tratamento da ITU, pois os discos
utilizados testam a inibio do crescimento bacteriano para concentraes no sangue e no na urina. Assim,
os antibiticos de escolha podem ser utilizados mesmo quando no antibiograma aparece resistncia aos mes-
mos.
A medicao oral efetiva na maioria das crianas com ITU febril. Indica-se a internao para crian-
as com vmitos que impossibilitam o tratamento via oral e para aquelas com comprometimento do estado
geral.
QUADRO 27. Antimicrobianos para tratamento da ITU em crianas
Droga Dose Intervalo e via de Efeitos colaterais e
mg/kg/dia adiministrao contra- indicaes
Sulfametoxazol 40 12/12 horas, via oral Depresso da medula
Trimetoprima 8 ssea, reao cutnea
Contra-indicado em <1 ms
Nitrofurantona 5-7 6/6 horas, via oral Nuseas, vmitos, reaes
de hipersensibilidade
Contra-indicada em <1 ms
Def. G-6-PD e insuf. Renal
Amoxicilina 50 8/8 horas, via oral Reaes de hipersensibilidade
Dist. Gastrintestinais
Ampicilina 50 100 6/6 horas, via oral Reaes de hipersensibilidade
Cefalexina 50-100 6/6 horas, via oral Reaes de hipersensibilidade
Dist. Gastrointestinais
Possibilidade de reao cruzada
em pac.alrgicos penicilina
cido nalidxico 50 6/6 horas, via oral Contra-indicado em < 1 ano
Hipertenso intracraniana
Fotossensibilizao
Recomenda-se tratamento da ITU por 10 dias e, em seguida, cultura de controle aps 3 dias da sus-
penso do antibitico, exceto quando for instituda a quimioprofilaxia, pois nesses casos a cultura feita na
vignca do medicamento.
O seguimento da criana com ITU pode ser feito ainda na rede bsica, desde que se garanta a reta-
guarda para investigao de alteraes de vias urinrias.
No h necessidade de realizao da cultura aps 48 horas de incio do tratamento; a avaliao da
sensibilidade droga pode ser feita pela clnica. A febre pode persistir por 2 a 3 dias.
CRITRIOS PARA INVESTIGAO DO TRATO URINRIO
Com a finalidade de identificar as crianas que apresentam maior risco de comprometimento renal,
deve-se realizar a investigao do trato urinrio nas crianas, com ultra-sonografia (US) e uretrocistografia
miccional (UCM) nas seguintes situaes:
1. no primeiro episdio em crianas de at 36 meses, de ambos os sexos;
2. no primeiro episdio em crianas do sexo masculino, independente da idade;
3. no primeiro episdio compatvel clinicamente com pielonefrite, em crianas do sexo feminino
com idade superior a 36 meses;
4. no segundo episdio em crianas do sexo feminino com idade superior a 36 meses, excetuando o
caso acima.
O refluxo vsico-ureteral (RVU) primrio a alterao mais comumente encontrada nas crianas
com ITU e constitui uma anomalia congnita da juno vsico-ureteral. A ocorrncia de RVU primrio em
crianas at 2 a 3 anos de idade, com ITU sintomtica de 30 a 50%, em ambos os sexos. O RVU pode ser,
ainda, secundrio obstruo uretral ou disfuno vesical. bem aceito que a associao de RVU e ITU
aumenta o risco de pielonefrite e que 10 a 15% das pielonefrites evoluem para formao de cicatriz renal.
Algoritmo para avaliao de alteraes de vias urinrias de crianas com ITU
A UCM pode ser solicitada aps o resultado negativo da urocultura de controle realizada 72 horas
aps o trmino do tratamento da ITU. Anteriormente, recomendava-se aguardar 4 a 6 semanas aps a ITU
para fazer a UCM. Como no h evidncias de que a ITU cause RVU no h necessidade de esperar este pero-
do para fazer esse exame. Nas crianas que tiveram a primeira infeco urinria com sintomatologia de pielo-
nefrite (febre com temperatura igual ou maior que 38
o
C), recomenda-se manter a quimioprofilaxia at a rea-
lizao da UCM. Nas demais, deve-se avaliar o tempo de espera para realizao da UCM. Quando a data pro-
vvel do exame no ultrapassar 60 dias, manter a quimioprofilaxia. Quando a demora para o exame for maior
do que 2 meses e a criana no tiver tido pielonefrite, pode-se deix-la sem medicao, acompanhando com
uroculturas mensais.
Figura: Algortmo para avaliao de crianas com infeco do trato urinrio (ITU). UCM = uretrocistografia miccional; US =
ultra-sonografia das vias urinrias; DMSA = cintilografia renal com cido dimercaptossuccnico; UE = urografia excretora;
DTPA = cintilografia renal com cido dietilenetriaminopentactico; RVU = refluxo vesicoureteral. Fonte: Rushton e Belman,
1994 (modificado).
Se a US e a UCM forem normais no h necessidade de continuar a investigao.
Se for detectada a presena de RVU importante verificar se existem cicatrizes renais. Para isso,
quando for acessvel deve ser feita a cintilografia renal com DMSA e quando este exame no estiver dispon-
vel, faz-se a urografia excretora (UE). Quando esses exames estiverem alterados, encaminhar a criana para
atendimento secundrio.
Nos casos em que for diagnosticada leso obstrutiva com estase, deve ser feita a cintilografia renal
com DTPA ou a UE, associada ao uso de furosemida para diferenciar as obstrues estruturais das funcionais.
Essas ltimas desaparecem com o uso da furosemida.
Sempre que a US ou a UCM apresentarem alteraes, preciso continuar a investigao com cinti-
logragfia renal com DMSA e/ou DTPA e quando no for possvel com a UE.
SEGUIMENTO DA CRIANA COM ITU
Para as crianas que no apresentam indicao de investigao do trato urinrio ou quando a inves-
tigao com US e UCM for normal, fazer as orientaes para a preveno de ITU:
1. favorecer a ao dos mecanismos naturais de defesa da bexiga por meio da diluio da urina,
garantindo boa ingesto hdrica e da eliminao dos agentes infecciosos pelo hbito de mices freqentes e
completas;
2. tratar a constipao intestinal, quando presente, pois a constipao pode favorecer a instalao de
disfuno vesical.
EVOLUO
comum o aparecimento de recorrncias em pacientes que tiveram ITU. Esse risco maior nos pri-
meiros seis meses aps o episdio, caindo gradativamente, sendo mnimo aps dois anos de ausncia de infec-
es. A possibilidade de recorrncia pode atingir 40% dos casos, especialmente em meninas e cerca de 1/3 dos
casos so assintomticos. Dessa forma, importante o seguimento com uroculturas que devem ser mais fre-
quentes, logo aps o episdio. Devido aos custos e dificuldade de realizar com freqncia a urocultura, reco-
menda-se o seguinte esquema para o seguimento, propondo-se exames que vo se espaando com o tempo:
uroculturas nos meses 2,4,6,9,12,16, 20 e 24 aps o ltimo episdio de infeco.
Quando a urocultura realizada aps 72 horas do trmino do tratamento for positiva, se o germe for
o mesmo pode ser devido falha do tratamento (recada) ou reinfeco, o que pode ocorrer algumas horas
aps a suspenso do antimicrobiano. Isso porque, como j referido, cerca de 85% das recorrncias deve-se
reinfeco por E. coli, sorotipo diferente. Como no se faz a sorotipagem no nosso meio, provavelmente, as
falhas teraputicas ou recadas devem ser, na verdade, reinfeces. importante considerar esse fato pois pode-
se usar o mesmo antimicrobiano uma vez que se trata agora de outro germe.
ACOMPANHAMENTO DAS CRIANAS COM ITU RECIDIVANTE
ITU recidivante ou recorrente ou de repetio definida quando 2 ou mais episdios de infeco
ocorrem num perodo de 6 meses, ou pelo menos 3 episdios em um perodo de 1 ano. Para o seguimento,
preciso diferenciar dois grupos:
1. CRIANAS SEM ANOMALIA DO TRATO URINRIO
Em geral, os episdios so assintomticos ou oligossintomticos. A cada recidiva deve ser feito o tra-
tamento por 10 dias. Pode ser utilizado o mesmo antimicrobiano, pois os germes, como j referido, em geral
so diferentes. Em meninos, especialmente no primeiro ano de vida, deve-se considerar a possibilidade de
indicar postectomia, pois h evidncias de que o risco relativo de ITU em meninos no circuncidados 4 a 10
vezes maior do que nos circuncidados.
No h necessidade de instituir quimioprofilaxia antes de o terceiro episdio ter ocorrido num
perodo de 6 meses. As drogas de escolha so a nitrofurantona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia e sulfametoxazol-
trimetoprima (SMX-TMP) na dose de 10 a 20mg/kg/dia de sulfametoxazol. A medicao deve ser tomada em
dose nica noite, podendo nos casos de falha teraputica ser dividida em duas doses. A quimioprofilaxia deve
ser mantida por um perodo de 3 a 6 meses. Quando, aps a suspenso, houver recidiva, utilizar por mais 6 a
9 meses a quimioprofilaxia. Os controles com as uroculturas devem ser realizados sem a suspenso do anti-
microbiano.
Um grupo de crianas, mesmo sem anomalias do trato urinrio detectadas nos exames de imagem,
desenvolve infeco sempre que se suspende a quimioprofilaxia. Essas crianas podem apresentar alteraes
na dinmica miccional, cuja investigao deve ser feita nos servios de ateno secundria.
As orientaes de reeducao do hbito miccional, para evitar que a criana retenha urina por gran-
des intervalos de tempo e o aprendizado de como realizar mico contnua e completa so medidas impor-
tantes para o tratamento.
Um outro grupo de crianas apresenta bacteriria assintomtica, especialmente as do sexo femini-
no. So crianas que apresentam urocultura positiva sempre que se suspende a quimioprofilaxia, mas sem sin-
tomas associados. As meninas com idade igual ou superior a 4 anos, com bacteriria assintomtica e com trato
urinrio normal, devem ser mantidas sem antimicrobianos, tratando-se apenas os episdios sintomticos.
Urocultura semestral deve ser feita para verificar se a bacteriria ainda persiste, pois uma parte das crianas
deixa de ser portadora assintomtica espontaneamente.
A conduta , portanto, clnica com orientao famlia para, diante de qualquer sintoma de ITU,
procurar a unidade para colher urocultura e iniciar o tratamento do episdio.
2. CRIANAS COM ANOMALIA DO TRATO URINRIO
Crianas que apresentam alteraes obstrutivas do trato urinrio como vlvula de uretra posterior,
estenose de juno pielo ureteral devem ser encaminhadas para o urologista.
Nos casos de RVU de grau I a III, o tratamento clnico e pode ser feito na ateno bsica. A indi-
cao cirrgica s deve ocorrer na falta de controle da recorrncia de infeces sintomticas. A partir do grau
IV, est indicada a participao do nefrologista ou urologista. No grau V, a indicao cirrgica e no grau IV
h controvrsias, devendo ser levado em conta, principalmente, a adeso do paciente teraputica e a presen-
a de cicatriz renal.
Os casos em seguimento na unidade bsica devem receber quimioprofilaxia at o desaparecimento
do RVU. Os controles de urocultura devem ser semestrais e US anual para avaliar o crescimento renal. Alm
disso, a UCM feita anualmente permite avaliar se existe a regresso do RVU. Crianas com cicatriz renal devem
fazer seguimento clnico anual at a vida adulta, com o objetivo de avaliar o crescimento renal, a presso arte-
rial e a funo renal com solicitao de dosagem de uria e creatinina.
O seguimento das crianas que tiveram ITU apresenta muitos problemas devido dificuldade dos
pais em aderir ao tratamento prolongado e realizao de tantos exames em uma criana aparentemente
sadia. Os profissionais de sade que acompanham a criana precisam explicar a natureza do problema fam-
lia, colocando os riscos e mostrando as possibilidades de sucesso do tratamento. Medidas profilticas que
orientem o hbito miccional, evitando a reteno prolongada da urina na bexiga so muito importantes na
preveno das ITU.
Parasitoses Intestinais
A
s parasitoses intestinais ainda constituem importante problema de sade pblica e sua ocorrncia reflete
as desigualdades no desenvolvimento scio-econmico das regies e as diferenas nas condies de vida
da populao. As precrias condies de habitao e a ausncia de saneamento bsico favorecem as infeces,
inclusive as parasitrias.
As infeces podem ser assintomticas, apresentarem manifestaes espordicas ou quadros clnicos
graves e mesmo letais. A criana desnutrida pode apresentar quadro clnico grave, por vezes letal, sendo fre-
qentes os distrbios gastrintestinais crnicos, com perda de peso e anemia, piorando o estado nutricional.
Nessas crianas, comum o poliparasitismo. J na criana eutrfica, as parasitoses so menos freqentes,
geralmente oligossintomticas ou mesmo assintomticas. Nos pacientes imunodeprimidos ou com Sndrome
de Imunodeficincia Adquirida (AIDS), as parasitoses intestinais assumem importncia pela gravidade do
quadro clnico.
Quadro Clnico
A suspeita de parasitose deve estar presente quando existem queixas relacionadas no apenas ao
trato gastrintestinal, mas tambm a outros aparelhos do organismo. A seguir, so discutidos os sinais e sinto-
mas que podem sugerir o diagnstico de parasitose intestinal.
Sinais e Sintomas
Diarria - A diarria sintoma comum em algumas infeces por enteroparasitas, enquanto em
outras pode ocorrer ocasionalmente. freqente nas infeces por protozorios intestinais, na tricocefalase e
na estrongiloidase. Os episdios diarricos costumam ser autolimitados e com evoluo varivel, a qual
depende da carga parasitria, das condutas teraputicas adotadas e do estado imunolgico e nutricional pr-
vio da criana. Na maioria das vezes, a sintomatologia moderada, com baixo nmero de evacuaes, sendo
a desidratao pouco freqente. No entanto, existem quadros de diarria aguda em crianas imunocompe-
tentes, acompanhados por febre e vmitos, que podem levar desidratao, semelhantes queles determina-
dos por bactrias e vrus, associados principalmente s infeces por protozorios coccdeos - criptosporidio-
se, isosporase e ciclosporase - e esquistossomose aguda. Em um nmero menor de casos, a evoluo pode
ser crnica, com episdios recorrentes de diarria intercalados com perodos de eliminao de fezes normais
ou ressecadas ou com queixa de diarria persistente de longa durao. Nesses casos, deve-se pesquisar espe-
cialmente a presena de giardase.
As manifestaes clnicas dependem da localizao intestinal da infeco. Os enteroparasitas que
habitam no intestino grosso como Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Balantidium coli,
Tricocephalus trichiurus e Schistosoma mansoni podem causar inflamao e ulcerao da mucosa intesti-
nal, manifestando-se com fezes amolecidas ou com muco e sangue e, s vezes, como na colite amebiana e na
tricocefalase macia, com evacuaes mucopiossanguinolentas. O quadro da esquistossomose aguda pode
ocorrer quando se inicia a oviposio, aps um a dois meses da penetrao das cercrias, e caracterizado por
febre, cefalia, mialgia, mal-estar, acompanhado por sintomas gastrintestinais como, diarria ou disenteria,
nuseas, vmitos e dores abdominais; sintomas respiratrios como tosse e broncoespasmo e manifestaes
cutneas de hipersensibilidade como prurido generalizado e urticria. O diagnstico difcil, pois nessa fase
geralmente no se encontram ovos nas fezes. A suspeita de esquistossomose aguda feita por meio da hist-
ria de viagem para regies onde a esquistossomose endmica, banhos em crregos ou rios e o encontro de
leucocitose com eosinofilia moderada no hemograma. Aps a fase aguda que autolimitada, o paciente pode
evoluir lentamente para a cronificao da doena. A forma intestinal pode ser assintomtica ou manifestar-se
com diarria recorrente, com fezes mucossanguinolentas e a forma hepatointestinal, com diarria, epigastral-
gia e hepatomegalia.
Os parasitas que se localizam preferencialmente no intestino delgado como o Strongyloides sterco-
ralis, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora e os microspordeos podem causar leses
nas microvilosidades do epitlio intestinal, determinando alteraes absortivas e levando ao aparecimento de
diarria do tipo osmtico. Em crianas imunocompetentes, a criptosporidiose pode determinar quadro de diar-
ria associada febre, vmitos, dor abdominal e desidratao, sendo geralmente de evoluo benigna e autoli-
mitada. O quadro clnico tende a ser mais grave em crianas pequenas e nos desnutridos, com a diarria duran-
do de 10 a 14 dias, tendo inclusive sido relatados casos com evoluo prolongada, por 3 a 5 semanas. Na isos-
porase, a apresentao clnica mais freqente nas crianas imunocompetentes constituda por diarria aguda
de carter autolimitado, geralmente acompanhada por febre, anorexia, nuseas e vmitos. Pode apresentar eosi-
nofilia leve ou moderada no hemograma, com contagem de eosinfilos representando em mdia 25 a 45% do
nmero de leuccitos. A ciclosporase caracteriza-se por aparecimento abrupto de diarria aquosa, sendo que
sintomas de gripe como mal-estar, mialgia e anorexia podem estar presentes. Febre foi relatada em 25% dos
casos e perda de peso pode ocorrer em indivduos imunodeprimidos e imunocompetentes. Ainda em indiv-
duos imunocompetentes, existem alguns casos relatados na literatura de microsporidiose com diarria autoli-
mitada associada dor abdominal e nuseas causada pelos E.bieneusi e E.intestinalis.
Em pacientes com AIDS ou imunodeprimidos, a criptosporidiose, a isosporase, a ciclosporase e a
microsporidiose so consideradas complicaes srias, pois podem provocar diarria aquosa, sem muco ou
sangue, com perda de grande volume lquido, semelhante quela produzida pelo vibrio colrico ou ser recor-
rente ou persistente, determinando, por vezes, um quadro progressivo de m-absoro com perda de peso e
anorexia, podendo ser fatal.
Nos ltimos anos, vrios relatos vm associando alguns protozorios intestinais considerados como
comensais, portanto no-patognicos, com manifestaes gastrintestinais. Assim, encontra-se em estudo a
patogenicidade do Blastocystis hominis e da Entamoeba coli. O B.hominis tem sido associado a sintomas de
diarria leve ou moderada, flatulncia, dor abdominal, nuseas e vmitos. O estado do portador assintomti-
co de B.hominis est bem documentado. At recentemente, a Entamoeba coli era considerada sempre no-
patognica, entretanto, em 1991, foram relatados casos de pacientes colonizados por E. coli que apresentavam
diarria persistente de longa durao, com fezes amolecidas mas no liqefeitas, sem muco ou sangue, acom-
panhada por clica e flatulncia e que responderam ao tratamento anti-amebiano. A conduta recomendada
no momento, quando B.hominis ou E.coli for identificado nas fezes de pacientes sintomticos, de investi-
gar outras etiologias para o quadro clnico de diarria, antes de assumir que um desses parasitas seja a causa
dos sintomas.
Desnutrio e perda de peso - O comprometimento do estado nutricional nas enteroparasitoses,
em geral, conseqente intensidade e cronicidade da infeco, ao agravamento da desnutrio prvia e/ou
ao uso de dietas inadequadas, sendo freqente, nesses casos, o encontro de poliparasitismo associado a epis-
dios de infeces intestinais bacterianas ou virais. Em relao s helmintases, nas formas graves de ancilosto-
mase, estrongiloidase, tricocefalase e esquistossomose, especialmente em indivduos desnutridos, cronica-
mente infectados, pode haver hipoalbuminemia, decorrente da m absoro de nutrientes e/ou da enteropa-
tia com perda de protenas, levando piora do estado nutricional.
Na giardase, algumas crianas podem apresentar quadro clnico compatvel com m absoro,
semelhante ao que ocorre na doena celaca, com perda de peso, distenso abdominal e esteatorria.
Nos pacientes imunodeprimidos ou com AIDS, as infeces por protozorios microspordeos ou
coccdeos - criptosporidiose, isosporase e ciclosporase - podem causar quadro de diarria crnica persisten-
te, com sndrome de m-aboro, determinando a perda de peso e desnutrio.
Dor Abdominal, nuseas e vmitos - Dor abdominal, nuseas e vmitos so sintomas que
podem estar presentes em qualquer parasitose intestinal, geralmente acompanhando o quadro de diarria. Na
estrongiloidase, dor abdominal epigstrica em queimao, semelhante que ocorre nas sndrome ulcerosa
pode ocorrer em associao com diarria ou disenteria crnica. Alguns autores advogam que a giardase pode
provocar um quadro de dor abdominal recorrente associado diarria recorrente, plenitute ps prandial e
nuseas.
Nos casos de dor abdominal recorrente (DAR), uma conduta muito comum no nosso meio limi-
tar a abordagem da criana com essa queixa prescrio de vermfugos. Esta conduta parte do pressuposto
que parasitose intestinal pode ser causa de DAR, apesar de no existirem estudos controlados confirmando tal
hiptese. Alm disso, observa-se que vrias crianas, apesar da cura parasitolgica, permanecem com a quei-
xa. Por outro lado, mesmo quando existe melhora do sintoma aps o tratamento, no possvel excluir o fato
de que a melhora possa ter ocorrido devido ao efeito placebo da droga. Assim, recomenda-se que, nos casos
de DAR, as parasitoses intestinais sejam investigadas e tratadas, sem contudo interromper a abordagem diag-
nstica.
Eliminao de parasitas - Na ascaridase, comum a referncia de eliminao de vermes cilndri-
cos junto com as fezes e, mais raramente, com os vmitos. Na tricocefalase, quando existe prolapso retal asso-
ciado, pode-se visualizar pequenos vermes fixados mucosa prolabada. Na enterobase, freqentemente, o
verme adulto pode ser descrito como um "curto fio de linha branca", que se movimenta nas fezes ou na regio
perianal, principalmente noite. Na tenase, a queixa mais freqente o desconforto causado pela migrao
ativa e isolada das proglotes pelo nus, no caso da Taenia saginata ou o encontro das proglotes nas fezes, no
caso da Taenia solium. As proglotes so descritas como vermes pequenos e chatos.
Prolapso retal - O prolapso retal est relacionado tricocefalase, no qual a mucosa prolabada
apresenta-se edemaciada, ulcerada e, por vezes, repleta de vermes a ela fixados.
Prurido anal e vulvar - Na enterobase, a queixa mais freqente de prurido anal, que se exacer-
ba noite pela migrao das fmeas para oviposio, causando insnia e grande irritabilidade no indivduo.
Nessa parasitose, o prurido vulvar ocorre devido migrao dos vermes para a vulva, podendo determinar um
quadro de vulvovaginite com a presena de corrimento.
Presena de sangue nas fezes - geralmente associada diarria, pode ocorrer na ancilostomase
macia, tricocefalase macia, estrongiloidase, esquistossomose, amebase, balantidase e dientamebase.
Manifestaes pulmonares - A fase larvria pulmonar da ascaridase, ancilostomase, estrongiloi-
dase e esquistossomose pode se manifestar como quadro bronqutico ou pneumonia intersticial, de intensi-
dade varivel e sintomas gerais como febre, cefalia e mal-estar que caracterizam a sndrome de Loeffler. O
hemograma mostra, geralmente, leucocitose com eosinofilia moderada de at 50% e o exame radiolgico pode
evidenciar um processo de infiltrao difusa. O encontro de larvas no escarro ou no lavado gstrico confirma
o diagnstico. Essas manifestaes regridem espontaneamente, em mdia, aps uma a duas semanas.
Na esquistossomose crnica podem ocorrer as formas pulmonares, das quais as mais graves esto
relacionadas arterite da artria pulmonar levando hipertenso pulmonar e ao cor pulmonale crnico.
Especialmente em pacientes imunodeprimidos, a criptosporidiose pode determinar comprometi-
mento das vias respiratrias, sem diarria associada, manifestando-se com quadro de tosse, taquipnia, sibi-
lncia, laringite e rouquido. Os oocistos so encontrados no escarro, no lavado brnquico e na bipsia pul-
monar
Hepato e/ou esplenomegalia - Hepatomegalia dolorosa e esplenomegalia podem ser encontradas
na fase aguda da esquistossomose. Nas fases crnicas, pode-se encontrar fgado aumentado e endurecido e por
vezes com superfcie nodular, sem esplenomegalia ou hipertenso porta. Nos casos avanados e graves, existe
a forma hepatoesplnica com hipertenso porta, sendo que a esplenomegalia pode ser discreta ou de grande
volume.
Abcesso heptico, segunda forma mais freqente de amebase invasiva, ocorre em 1 a 7% das crian-
as e em 10 a 50% dos adultos com amebase intestinal invasiva. Entretanto, menos de 30% dos pacientes com
abcesso amebiano heptico referem histria de diarria prvia. Em crianas, o quadro mais comum de febre
alta, distenso abdominal, irritabilidade e s vezes taquipnia. Hepatomegalia um achado freqente. Vrias
dessas crianas so hospitalizadas com febre de origem indeterminada. Quando o tratamento no institu-
do, a morte geralmente decorrente de perfurao do abcesso heptico no peritnio, pleura ou pericrdio.
Manifestaes cutneas e subcutneas - Manifestaes cutneas de hipersensibilidade esto
relacionadas s enteroparasitoses, especialmente s helmintases, tendo sido relacionados ascaridase, estron-
giloidase e esquistossomose aguda. Nas duas primeiras, o quadro principalmente de urticria ou edema
angioneurtico. Na esquistossomose aguda, podem surgir prurido generalizado, placas eritematosas, urticria,
edema de face ou leses purpricas.
Na ancilostomase e na esquistossomose, a penetrao das larvas na pele pode ocasionar prurido e
exantema papuloeritematoso localizado, sendo mais freqente nas reinfeces.
Anemia - Anemia ferropriva decorrente da espoliao intestinal de ferro encontra-se relacionada
principalmente ancilostomase e tricocefalase. Na ancilostomase, os vermes aderem mucosa intestinal,
provocando pequenas ulceraes: e secretam substncias anticoagulantes que lhes permitem sugar o sangue
da mucosa intestinal. Nas infeces graves pode ocorrer, tambm, deficincia de cido flico por problema na
absoro, carncia na alimentao ou aumento da demanda.
Alterao no hemograma : eosinofilia - No hemograma, eosinofilia leve e moderada, com eosi-
nfilos representando at 50% do nmero total de leuccitos, pode ser encontrada na ancilostomase, ascari-
dase, estrongiloidase, esquistossomose e isosporase.
Outras Complicaes Decorrentes das Parasitoses Intestinais
Na ascaridase, as complicaes devidas migrao do verme adulto ou obstruo intestinal por
"bolo de vermes" so pouco comuns, mas podem ser fatais se no forem diagnosticadas e tratadas precoce-
mente. A obstruo intestinal mais freqente na poro terminal do leo, sendo produzida no apenas pelos
vermes enovelados, mas tambm por espasmo intestinal. Febre, alimentos picantes, anestesia geral e outras
drogas podem provocar a migrao de vermes adultos, ocasionando obstruo dos ductos hepticos, apendi-
cite, perfurao intestinal e obstruo do ducto pancretico. Os vermes podem penetrar nas vias respiratrias
altas e tuba auditiva, nos casos de vmitos com scaris.
No parasitismo humano pela Taenia solium, existe a possibilidade do homem tornar-se hospedei-
ro intermedirio, desenvolvendo a cisticercose. Quando o ovo no estmago libera o embrio, este penetra na
mucosa gstrica, alcana a circulao sistmica, podendo atingir vrias regies do organismo. A sintomatolo-
gia vai depender da localizao do embrio e da reao tecidual por ele desencadeada, sendo que a gravidade
maior da doena encontra-se nos casos em que as larvas se instalam no sistema nervoso central, determinan-
do a neurocisticercose.
Na infeco por E. histolytica e por B.coli, pode ocorrer a colite fulminante, com ulcerao do clon
e da rea perianal e, mais raramente, perfurao intestinal. Em crianas pequenas, invaginao intestinal, per-
furao e peritonite ou colite necrotizante podem surgir rapidamente.
Na balantidase, pacientes com AIDS podem apresentar disseminao da infeco, tendo sido asso-
ciada nefrite intersticial, ureterite, cistite, conjuntivite, infeco pulmonar e infeco do sistema nervoso cen-
tral.
Ameboma uma apresentao intestinal rara de amebase, representado por um granuloma com
parede fibrosa, podendo atingir tamanho suficiente para causar subocluso ou ocluso intestinal. Pode apre-
sentar-se como massa anular na luz do clon, sendo assim confundido com carcinoma intestinal ou como uma
massa de consistncia amolecida extra-heptica, mimetizando abcesso piognico.
A sndrome hiperinfecciosa complicao da estrongiloidase nos pacientes imunodeprimidos. No
quadro clnico, pode-se encontrar febre, dor abdominal difusa, nusea, vmito, diarria ou disenteria, disten-
so abdominal, leo paraltico e sndrome de choque, associada hipoproteinemia e hipopotassemia. A mor-
talidade elevada, em torno de 85% e decorre da associao das leses parasitrias com infeco bacteriana
secundria.
Estudos tm demonstrado que o curso da infeco por H. nana em ratos influenciado pela imu-
nodepresso, determinando a multiplicao anormal dos cisticercos nas vsceras. Portanto, a himenolepase
uma parasitose que deve ser eliminada antes de se iniciar uma teraputica imunossupressiva.
TRATAMENTO
O tratamento das parasitoses intestinais depende do tipo de verme, do estado imunolgico do hos-
pedeiro e da gravidade do quadro clnico. Todos os indivduos antes de iniciar tratamento imunossupressor,
devem ser investigados e tratados, principalmente se apresentarem estrongiloidase, himenolepase, criptos-
poridiose, ciclosporase, isosporase, microsporidiose e balantidase, pois essas infeces podem cursar com
doena diarrica grave e/ou disseminao generalizada do parasita em pacientes imunodeprimidos ou com
AIDS.
TRATAMENTO DAS HELMINTASES
Quando houver suspeita de helmintase intestinal, pela presena de sinais e sintomas sugestivos desse
diagnstico, o tratamento pode ser realizado mesmo sem a confirmao do exame de fezes. Exceo deve ser
feita em relao esquistossomose - doena de notificao compulsria em alguns estados e municpios - que
deve ser confirmada com exames laboratoriais, pois tratamento especfico s est indicado quando so encon-
trados ovos viveis nas fezes ou, mais raramente, em amostras de bipsia.
Recomenda-se tratamento para todas as helmintases consideradas patognicas, mesmo que no
momento do diagnstico o paciente encontre-se assintomtico. Os esquemas teraputicos para cada helmin-
tase, a eficcia, os efeitos colaterais e as contra-indicaes das principais drogas anti-helmnticas esto apre-
sentados no Quadro 28. Nos casos de poliparasitismo, quando no houver possibilidade de se utilizar uma
nica droga com ao sobre todos os parasitas, deve-se inicialmente tratar os vermes que apresentam a possi-
bilidade de migrao no trato gastrintestinal como Ascaris lumbricoides e o Strongyloides stercoralis.
Q
U
A
D
R
O

2
8

-

E
s
q
u
e
m
a

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

d
a
s

p
r
i
n
c
i
p
a
i
s

h
e
l
m
i
n
t
a
s
e
s
P
a
r
a
s
i
t
o
s
e
D
r
o
g
a
D
o
s
e
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
o
E
f
e
i
t
o
s

c
o
l
a
t
e
r
a
i
s
E
f
i
c
c
i
a
/
c
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
A
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
M
e
b
e
n
d
a
z
o
l
1
0
0

m
g
/
d
o
s
e
,
2

v
e
z
e
s

p
o
r

d
i
a
,
d
u
r
a
n
t
e

3

d
i
a
s
.
V
i
a

o
r
a
l
D
i
s
c
r
e
t
o
s
:

d
o
r
a
b
d
o
m
i
n
a
l
,

d
i
a
r
r
i
a
.
E
f
i
c
c
i
a
:

6
0

a

9
0
%
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

n
r
e
c
o
m
e
n
d
a
d
o

o

s
e
u

u
s
o

e
m
g
e
s
t
a
n
t
e
s
A
l
b
e
n
d
a
z
o
l
C
r
i
a
n
a

>
2

a
n
o
s

e
a
d
u
l
t
o
s
:
4
0
0

m
g
/
d
i
a
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
.
D
o
r

a
b
d
o
m
i
n
a
l
,
d
i
a
r
r
i
a
,

c
e
f
a
l
i
a
E
f
i
c
c
i
a
:

e
m

t
o
r
n
o

d
e

9
0
%
.
C
o
n
t
r
a

i
n
d
i
c
a
e
s
:

g
r
a
v
i
d
e
z
P
o
u
c
o
s

e
s
t
u
d
o
s

e
m

m
e
n
o
r
e
s

d
e
2

a
n
o
s
.
P
a
m
o
a
t
o

d
e
P
i
r
a
n
t
e
l
2
0

m
g
/
K
g
/
d
i
a
,
d
u
r
a
n
t
e

3

d
i
a
s
,

d
o
s
e
m
x
i
m
a
:

1
g
.
V
i
a

o
r
a
l
,

e
m

d
o
s
e
n
i
c
a

d
i
r
i
a
.
P
o
u
c
o

f
r
e
q
e
n
t
e
s
:
s
o
n
o
l
n
c
i
a
,

a
n
o
r
e
x
i
a
,
n
u
s
e
a
s
,

v
m
i
t
o
s
,
d
i
a
r
r
i
a
,

d
o
r

a
b
d
o
m
i
n
a
l
,
c
e
f
a
l
i
a
,

t
o
n
t
u
r
a
s
,
e
r
u
p
o

c
u
t
n
e
a
.
E
f
i
c
c
i
a
:

8
5
%
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

n
o

e
s
t
b
e
m

e
s
t
a
b
e
l
e
c
i
d
a

a

s
e
g
u
r
a
n
a
d
o

s
e
u

u
s
o

e
m

g
e
s
t
a
n
t
e
s
;
p
a
r
e
c
e

h
a
v
e
r

p
o
u
c
a
p
o
s
s
i
b
i
l
i
d
a
d
e

d
e

d
a
n
o

a
o

f
e
t
o
,
d
e
v
i
d
o

b
a
i
x
a

a
b
s
o
r
o
i
n
t
e
s
t
i
n
a
l
A
s
c
a
r
i
d
a
s
e
1
T
e
t
r
a
m
i
s
o
l
(
L
e
v
a
m
i
s
o
l
)
<

2

a
n
o
s
:

2
0

m
g
2
-
8

a
n
o
s
:

4
0

m
g
>

8

a
n
o
s
:

8
0

m
g
a
d
u
l
t
o
:

1
5
0

m
g
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a

n
o
i
t
e
,

a
n
t
e
s

d
e

d
e
i
t
a
r
.
R
a
r
o
s
E
f
i
c
c
i
a
:

e
m

t
o
r
n
o

d
e

9
0
%
.
P
a
m
o
a
t
o

d
e

P
i
r
a
n
t
e
l
1
0

m
g
/
K
g
/
d
i
a
,

d
o
s
e
m
x
i
m
a
:

1

g
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
e
m

q
u
a
l
q
u
e
r

h
o
r
r
i
o
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

9
0

a

1
0
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
M
e
b
e
n
d
a
z
o
l
1
0
0

m
g
/
d
o
s
e
,

2

v
e
z
e
s

p
o
r

d
i
a
,
d
u
r
a
n
t
e

3

d
i
a
s
.
V
i
a

o
r
a
l
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

9
0

a

1
0
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
o
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
e

o
b
s
t
r
u
o

i
n
t
e
s
t
i
n
a
l

p
e
l
o
s
c
a
r
i
s
A
l
b
e
n
d
a
z
o
l
C
r
i
a
n
a

>
2

a
n
o
s

e
a
d
u
l
t
o
s
:

4
0
0
m
g
/
d
i
a
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

9
0

a

1
0
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
E
n
t
e
r
o
b
a
s
e

o
u
O
x
i
u
r
a
s
e
2
P
a
m
o
a
t
o

d
e

P
i
r
v
n
i
o
1
0

m
g
/
K
g
/
d
i
a
,

d
o
s
e
m
x
i
m
a
:

7
0
0

m
g
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
p
e
l
a

m
a
n
h
.

R
e
p
e
t
i
r
a
p
s

2

s
e
m
a
n
a
s
F
r
e
q
e
n
t
e
s
,

l
e
v
e
s
:

n
u
s
e
a
s
,
v
m
i
t
o
s
,

c
l
i
c
a
s
a
b
d
o
m
i
n
a
i
s

d
i
a
r
r
i
a
s
,
c
e
f
a
l
i
a
,
f
o
t
o
s
s
e
n
s
i
b
i
l
i
d
a
d
e
.
C
o
r
a

a
s

f
e
z
e
s

e

u
r
i
n
a

e
m
v
e
r
m
e
l
h
o
.
E
f
i
c
c
i
a
:

c
e
r
c
a

d
e

9
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

g
e
s
t
a
o
M
e
b
e
n
d
a
z
o
l
1
0
0

m
g
/
d
o
s
e
,

2

v
e
z
e
s

p
o
r

d
i
a
,
d
u
r
a
n
t
e

3

d
i
a
s
.
V
i
a

o
r
a
l
.

R
e
p
e
t
i
r

a
p
s
2

s
e
m
a
n
a
s
D
i
s
c
r
e
t
o
s
E
f
i
c
c
i
a
:

9
0

a

1
0
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
P
a
m
o
a
t
o

d
e

P
i
r
a
n
t
e
l
1
0

m
g
/
K
g
/
d
i
a
,

d
o
s
e
m
x
i
m
a
:

1

g
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
e
m

q
u
a
l
q
u
e
r

h
o
r
r
i
o
.
R
e
p
e
t
i
r

a
p
s

2
s
e
m
a
n
a
s
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

8
5

a

9
5

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
A
l
b
e
n
d
a
z
o
l
C
r
i
a
n
a

>
2

a
n
o
s

e
a
d
u
l
t
o
s
:

4
0
0
m
g
/
d
i
a
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
.
R
e
p
e
t
i
r

a
p
s

2
s
e
m
a
n
a
s
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

6
5

a

1
0
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
E
s
q
u
i
s
t
o
s
s
o
m
o
s
e
m
a
n
s
n
i
c
a
3
O
x
a
m
n
i
q
u
i
n
e
P
r
a
z
i
q
u
a
n
t
e
l
C
r
i
a
n
a

a
t

3
0
k
g
:

2
0
m
g
/
k
g
/
d
i
a
,

d
i
v
i
d
i
d
o
s
e
m

2

d
o
s
e
s
,

c
a
d
a

6

a
8

h
o
r
a
s
.

D
o
s
e
m
x
i
m
a
:

1

g
.
A
d
u
l
t
o
:

1
5

m
g
/
K
g
/
d
i
a
.
4
0

a

5
0

m
g
/
d
i
a
.
S
e

a

d
r
o
g
a

f
o
r

u
s
a
d
a
d
u
r
a
n
t
e

o

d
i
a
,

d
e
i
x
a
r
o

p
a
c
i
e
n
t
e

e
m

r
e
p
o
u
s
o
e

s
o
b

o
b
s
e
r
v
a
o
.
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
,

n
o
i
t
e
,

a
p
s

o

j
a
n
t
a
r
;
m
a
n
t
e
r

r
e
p
o
u
s
o
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
.
.
S
o
n
o
l
n
c
i
a
,

t
o
n
t
u
r
a
s
,
c
e
f
a
l
i
a
,

a
n
o
r
e
x
i
a
,
n
u
s
e
a
s
,

v
m
i
t
o
s
,
d
i
s
t
r
b
i
o
s

n
e
u
r
o
p
s
q
u
i
c
o
s
(
e
x
c
i
t
a
o
,

a
l
u
c
i
n
a
o
)
,
c
o
n
v
u
l
s
e
s
,
e
s
p
e
c
i
a
l
m
e
n
t
e

n
o
s
i
n
d
i
v
d
u
o
s

q
u
e

j

t
i
v
e
r
a
m
q
u
a
d
r
o

c
o
n
v
u
l
s
i
v
o
p
r
v
i
o
.
P
o
u
c
o

f
r
e
q
e
n
t
e
s
:
d
i
s
t
r
b
i
o
s
g
a
s
t
r
i
n
t
e
s
t
i
n
a
i
s
-
c
l
i
c
a
s
,
d
i
a
r
r
i
a
,

n
u
s
e
a
s
,
v
m
i
t
o
s
-
c
e
f
a
l
i
a
,
t
o
n
t
u
r
a
s
,

s
o
n
o
l
n
c
i
a
,
e
x
a
n
t
e
m
a

a
l
r
g
i
c
o

E
f
i
c
c
i
a
:

e
m

t
o
r
n
o

d
e

8
5
%

p
a
r
a
a
d
u
l
t
o
s

e

6
5
%

p
a
r
a

a
s
c
r
i
a
n
a
s
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

n
e
f
r
o
p
a
t
i
a
s
,
h
e
p
a
t
o
p
a
t
i
a
s

e

c
a
r
d
i
o
p
a
t
i
a
s
g
r
a
v
e
s
,

g
e
s
t
a
o
.
E
f
i
c
c
i
a
:

c
e
r
c
a

d
e

7
2
%

(
a
d
u
l
t
o
s
)
e

6
5
%

(
c
r
i
a
n
a
s
)
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:
h
e
p
a
t
o
p
a
t
i
a
s
,

n
e
f
r
o
p
a
t
i
a
s
,
c
a
r
d
i
o
p
a
t
i
a
s

g
r
a
v
e
s

e

g
e
s
t
a
o
.
P
a
r
a
s
i
t
o
s
e
D
r
o
g
a
D
o
s
e
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
o
E
f
e
i
t
o
s

c
o
l
a
t
e
r
a
i
s
E
f
i
c
c
i
a
/
c
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
C
a
m
b
e
n
d
a
z
o
l
5

m
g
/
K
g
/
d
i
a
d
o
s
e

m
x
i
m
a
:

3
6
0

m
g
/
d
i
a
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
P
o
u
c
o

c
o
m
u
n
s
:

a
s
t
e
n
i
a
,
c
e
f
a
l
i
a
,

s
o
n
o
l
n
c
i
a
,
m
i
a
l
g
i
a
,

i
r
r
i
t
a
o
g
a
s
t
r
i
n
t
e
s
t
i
n
a
l
E
f
i
c
c
i
a
:

9
0
%
.

a

9
5
%
C
o
n
t
r
a

i
n
d
i
c
a
e
s
:

g
e
s
t
a
o
A
l
b
e
n
d
a
z
o
l
C
r
i
a
n
a

>
2

a
n
o
s
4
0
0

m
g
/
d
i
a
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
E
f
i
c
c
i
a
:

8
0

a

8
5

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
I
v
e
r
m
e
c
t
i
n
a
C
r
i
a
n
a
s

c
o
m

p
e
s
o

1
5

k
g
2
0
0

m
g
/
k
g
/
d
i
a
v
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
P
o
u
c
o

c
o
m
u
n
s
,

l
e
v
e
s

e
t
r
a
n
s
i
t
r
i
o
s
:

c
e
f
a
l
i
a
,
p
r
u
r
i
d
o
,

a
s
t
e
n
i
a
,

n
u
s
e
a
,
d
i
a
r
r
i
a

e

t
r
e
m
o
r
e
s
E
f
i
c
c
i
a
:

8
8

a

1
0
0
%
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

g
e
s
t
a
o
.
A
m
a
m
e
n
t
a
o
,

c
r
i
a
n
a
s

c
o
m
p
e
s
o

i
n
f
e
r
i
o
r

a

1
5

k
g
.
P
r
a
z
i
q
u
a
n
t
e
l
2
0

a

2
5

m
g
/
K
g
/
d
i
a
.
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
e
s
q
u
i
s
t
o
s
s
o
m
o
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

a
o

r
e
d
o
r

d
e

8
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:
h
e
p
a
t
o
p
a
t
i
a
s
,

n
e
f
r
o
p
a
t
i
a
s
,
c
a
r
d
i
o
p
a
t
i
a
s

g
r
a
v
e
s

e

g
e
s
t
a
o
.
H
i
m
e
n
o
l
e
p
a
s
e
N
i
c
l
o
s
a
m
i
d
a
A
d
u
l
t
o

e

C
r
i
a
n
a

>

d
e
8

a
n
o
s
:

1
g
/
d
i
a
,
d
u
r
a
n
t
e

6

d
i
a
s

<

8
a
n
o
s
:

0
,
5

g
/
d
i
a
,
d
u
r
a
n
t
e

6

d
i
a
s
V
i
a

o
r
a
l
,

a
p
s
r
e
f
e
i
o
,

m
a
s
t
i
g
a
r
b
e
m

o
s

c
o
m
p
r
i
m
i
d
o
s
.
R
a
r
o
s
:

n
u
s
e
a
s
,

d
o
r
a
b
d
o
m
i
n
a
l
,

m
a
l
-
e
s
t
a
r
E
f
i
c
c
i
a
:

6
0

a

8
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
o
;

g
r
a
v
i
d
e
z
E
s
t
r
o
n
g
i
l
o
i
d
a
s
e
4
T
i
a
b
e
n
d
a
z
o
l
2
5

m
g
/
K
g
/
d
o
s
e
,

2
v
e
z
e
s

a
o

d
i
a
,

d
u
r
a
n
t
e

2

d
i
a
s
,

d
o
s
e

m
x
i
m
a
:

3
g
.
V
i
a

o
r
a
l
,

a
p
s

a
s
r
e
f
e
i
e
s
.
F
r
e
q
e
n
t
e
s
:

t
o
n
t
u
r
a
s
,
a
n
o
r
e
x
i
a
,

n
u
s
e
a
s
,
v
m
i
t
o
s
,

s
o
n
o
l
n
c
i
a
.

M
a
i
s

r
a
r
o
s
:

f
e
b
r
e
,
d
i
a
r
r
i
a
,

e
r
u
p
o
c
u
t
n
e
a
,

c
e
f
a
l
i
a
,
h
i
p
o
t
e
n
s
o
,

s
n
c
o
p
e
,
s
n
d
r
o
m
e

d
e

S
t
e
v
e
n
s
-
J
o
h
n
s
o
n
.
E
f
i
c
c
i
a
:

9
0
%
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:
h
e
p
a
t
o
p
a
t
i
a
s
R
e
c
o
m
e
n
d
a
o
:

n
o

u
t
i
l
i
z
a
r

n
o
p
r
i
m
e
i
r
o

t
r
i
m
e
s
t
r
e

d
e

g
r
a
v
i
d
e
z
.
P
a
r
a
s
i
t
o
s
e
D
r
o
g
a
D
o
s
e
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
o
E
f
e
i
t
o
s

c
o
l
a
t
e
r
a
i
s
E
f
i
c
c
i
a
/
c
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
P
r
a
z
i
q
u
a
n
t
e
l
1
0

m
g
/
K
g
/
d
i
a
.
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
e
s
q
u
i
s
t
o
s
s
o
m
o
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

9
5

a

1
0
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

e
s
q
u
i
s
t
o
s
s
o
m
o
s
e
T
e
n
a
s
e
M
e
b
e
n
d
a
z
o
l
2
0
0

m
g
/
d
o
s
e
,

2

v
e
z
e
s

a
o

d
i
a
,
d
u
r
a
n
t
e

4

d
i
a
s
.
V
i
a

o
r
a
l
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

9
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
A
l
b
e
n
d
a
z
o
l
C
r
i
a
n
a

>
2

a
n
o
s
:
4
0
0
m
g
/
d
i
a
,

d
u
r
a
n
t
e

3
d
i
a
s
V
i
a

o
r
a
l
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

a
o

r
e
d
o
r

d
e

8
3

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
N
i
c
l
o
s
a
m
i
d
a
A
d
u
l
t
o

e

C
r
i
a
n
a

>

d
e
8

a
n
o
s
:

2
g
/
d
i
a
,

2
-
8
a
n
o
s
:

1
g
/
d
i
a
.

<
2
a
n
o
s
:

0
,
5
g
/
d
i
a
V
i
a

o
r
a
l
,

a
p
s
r
e
f
e
i
o
,

m
a
s
t
i
g
a
r
b
e
m

o
s

c
o
m
p
r
i
m
i
d
o
s
.
R
a
r
o
s
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
h
i
m
e
n
o
l
e
p
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

6
0

a

8
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
o
:

g
r
a
v
i
d
e
z
P
a
m
o
a
t
o

d
e
O
x
i
p
i
r
a
n
t
e
l
T
r
i
c
o
c
e
f
a
l
a
s
e
C
r
i
a
n
a
:
2
0
m
g
/
K
g
/
d
i
a
.
A
d
u
l
t
o
:

4
4
0

m
g
V
i
a

o
r
a
l
,

d
o
s
e

n
i
c
a
.
R
a
r
o
s
.
E
f
i
c
c
i
a
:

7
0

a

9
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
M
e
b
e
n
d
a
z
o
l
1
0
0

m
g
/
d
o
s
e
,

2

v
e
z
e
s
p
o
r

d
i
a
,

d
u
r
a
n
t
e

3
d
i
a
s
.
V
i
a

o
r
a
l
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

7
5

a

8
0

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
A
l
b
e
n
d
a
z
o
l
C
r
i
a
n
a

>
2

a
n
o
s
:
4
0
0
m
g
/
d
i
a
V
i
a

o
r
a
l
.
O
s

m
e
s
m
o
s

d
a
a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
.
E
f
i
c
c
i
a
:

6
5

a

8
5

%
.
C
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
:

v
e
r
t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

a
n
c
i
l
o
s
t
o
m
a
s
e
P
a
r
a
s
i
t
o
s
e
D
r
o
g
a
D
o
s
e
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
o
E
f
e
i
t
o
s

c
o
l
a
t
e
r
a
i
s
E
f
i
c
c
i
a
/
c
o
n
t
r
a
-
i
n
d
i
c
a
e
s
1
.

O

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

d
a

s
u
b
o
c
l
u
s
o

i
n
t
e
s
t
i
n
a
l

p
o
r

a
s
c
a
r
i
s

f
e
i
t
a

c
o
m

p
i
p
e
r
a
z
i
n
a
,

p
o
i
s

a
t
u
a

p
a
r
a
l
i
s
a
n
d
o

o

v
e
r
m
e
,

f
a
c
i
l
i
t
a
n
d
o

s
u
a

e
l
i
m
i
n
a
o

p
e
l
o

p
e
r
i
s
t
a
l
t
i
s
m
o

i
n
t
e
s
t
i
n
a
l
.

R
e
c
o
m
e
n
d
a
-
s
e

a

d
o
s
e

d
e

7
5

a

1
0
0

m
g
/
k
g

(
m
x
i
m
o

d
e

3
g
)
,

p
o
r

s
o
n
d
a

n
a
s
o
g
s
t
r
i
c
a
,

c
o
m

o

p
a
c
i
e
n
t
e

e
m

j
e
j
u
m
.

A

s
e
g
u
i
r
,

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
-
s
e

l
e
o

m
i
n
e
r
a
l

(
N
u
j
o
l
)
,

p
o
r

s
o
n
d
a
,

4
0

a

6
0
m
l

i
n
i
c
i
a
l
-
m
e
n
t
e

e
,

s
e

n
e
c
e
s
s
r
i
o
,

1
5

a

3
0
m
l

a

c
a
d
a

d
u
a
s

h
o
r
a
s
.

Q
u
a
n
d
o

o

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

i
n
i
c
i
a
l

i
n
e
f
i
c
a
z
,

a
p
s

6

h
o
r
a
s

p
o
d
e
-
s
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r

u
m
a

d
o
s
e

d
e

6
5
m
g
/
k
g

d
e

p
i
p
e
r
a
z
i
n
a

e
,

s
e
n
e
c
e
s
s
r
i
o
,

r
e
p
e
t
i
r

a

d
o
s
e

a
p
s

o
u
t
r
a
s

s
e
i
s

h
o
r
a
s
.
2
.

O

t
r
a
t
a
m
e
n
t
o

d
a

e
n
t
e
r
o
b
a
s
e

d
e
v
e

s
e
r

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
d
o

a

t
o
d
a
s

a
s

p
e
s
s
o
a
s

i
n
f
e
c
t
a
d
a
s

d
a

f
a
m
l
i
a

o
u

a
g
r
u
p
a
m
e
n
t
o

i
n
s
t
i
t
u
c
i
o
n
a
l
.
3
.

O
x
a
m
i
n
i
q
u
i
n
e

e

p
r
a
z
i
q
u
a
n
t
e
l

n
o

a
t
u
a
m

s
o
b
r
e

a
s

f
o
r
m
a
s

l
a
r
v
r
i
a
s
,

r
e
s
p
o
n
s
v
e
i
s

p
e
l
a

f
a
s
e

a
g
u
d
a

d
a

e
s
q
u
i
s
t
o
s
s
o
m
o
s
e
.
4
.

A

i
v
e
r
m
e
c
t
i
n
a

a
p
r
e
s
e
n
t
a

e
f
i
c
c
i
a

s
e
m
e
l
h
a
n
t
e

a
o

t
i
a
b
e
n
d
a
z
o
l
,

c
o
m

m
e
n
o
s

e
f
e
i
t
o
s

c
o
l
a
t
e
r
a
i
s
.

P
a
r
a

t
r
a
t
a
r

a

h
i
p
e
r
i
n
f
e
c
o

e

a

d
i
s
s
e
m
i
n
a
o

d
a

e
s
t
r
o
n
g
i
l
o
i
d
a
s
e
,

o

t
i
a
b
e
n
d
a
z
o
l

i
n
d
i
c
a
d
o

n
a

d
o
s
e

d
e

2
5

a

5
0
m
g
/
K
g
/
d
i
a

(
m
x
i
m
o

d
e

3
g
/
d
i
a
)
,

d
i
v
i
d
i
d
a

e
m

t
r
s

v
e
z
e
s
,

p
o
r

7

a

1
0

d
i
a
s

o
u

m
a
i
s
,

s
e

n
e
c
e
s
s
r
i
o
,

a
t

a

n
e
g
a
t
i
v
a
o

d
o

e
x
a
m
e

d
e

f
e
z
e
s
.
TRATAMENTO DAS PROTOZOOSES
Amebase - O tratamento deve ser institudo em todo caso comprovado de amebase. As drogas
amebicidas podem ser classificadas em relao sua ao sobre a ameba e ao local de efeito mximo terapu-
tico. Os derivados da dicloracetamida, ou seja, a etofamida e o teclosan, so amebicidas de ao direta sobre o
protozorio, no absorvveis e eficazes na luz intestinal. Os derivados do nitroimidazol, representados pelo
metronidazol, tinidazol e secnidazol, so amebicidas com eficcia em todas as localizaes, tanto intestinal
como extra-intestinal.
As doses dos derivados do nitroimidazol recomendadas para o tratamento da amebase, assim como
a relao de efeitos colaterais, cuidados e contra-indicaes encontram-se resumidos no Quadro 29. No
Quadro 30, esto descritos os esquemas de tratamento propostos para as diversas formas clnicas da ameba-
se intestinal. Aps qualquer dos esquemas teraputicos propostos, a fim de extinguir a amebase primitiva,
completa-se o tratamento com o uso de um amebicida de ao exclusivamente luminal, ou seja, com o teclo-
san ou a etofamida. Todos os portadores assintomticos devem ser tratados, pois, alm de atuarem como fonte
de propagao da doena, existe o risco de desenvolverem a forma invasiva da amebase. Como primeira esco-
lha, recomendam-se os amebicidas de ao luminal exclusiva - a etofamida ou o teclosan. O uso isolado de
metronidazol apresenta falha teraputica em cerca de um tero desses casos. O tratamento da amebase hep-
tica inicia-se com o mesmo esquema teraputico da doena intestinal grave, especificado no Quadro 30. A
cura da amebase no pode ser considerada apenas pela melhora ou desaparecimento das manifestaes cl-
nicas, mas deve ter confirmao laboratorial, por meio da negativao do parasitolgico de fezes.
QUADRO 29 - Tratamento da amebase com os derivados do nitroimidazol.
Substncia bsica Dose Durao do tratamento Efeitos colaterais, contra-
indicaes e cuidados
Metronidazol 35 a 50 mg/kg/dia, Para quadros leves e
divididos em 3 vezes, VO moderados, 5 dias
G adulto: 750 mg/dose, Para quadros graves,
3 vezes por dia, VO 10 dias
Tinidazol 50 mg/kg/dia, dose 3 dias
nica, VO
G adulto: 2g/dia, dose
nica,VO
Secnidazol 30 mg/kg/dia, dose
nica,VO
G adulto: 2g/dia, dose
nica,VO
VO= via oral
G Administrar aps as refeies
G Evitar uso de bebidas alcolicas
G Efeitos colaterais mais freqentes:
nuseas, cefalia, gosto metlico
Ocasionalmente: vmitos, diarria
e erupo cutnea
Raramente: convulses, ataxia e
leucopenia
G Contra-indicaes:
gravidez, doena neurolgica
ativa e discrasias sangneas.
G Administrar com cuidados na
insuficincia renal.
Giardase - O tratamento de portadores assintomticos, definidos como adultos ou crianas sadias
com exame de fezes positivo para G.lamblia, no recomendado, exceto nos casos de contatos domiciliares
com mulheres grvidas e nos pacientes com hipogamaglobulinemia e fibrose cstica. O tratamento de porta-
dores assintomticos no tem demonstrado eficcia no controle de epidemias em creches.
Os derivados do nitroimidazol, representados pelo metronidazol, tinidazol secnidazol e nimorazol,
so atualmente considerados drogas de primeira escolha, pela sua alta eficcia. Recentemente, estudos rando-
mizados tm demonstrado que a administrao de albendazol na dose de 400 mg/dia, durante cinco dias, em
crianas acima de 2 anos de idade, apresenta eficcia semelhante ao uso de metronidazol por 5 dias, ao redor
de 95%. A posologia de cada droga e respectivos efeitos colaterais, cuidados e contra-indicaes encontram-
se resumidos no Quadro 31.
QUADRO 30 - Esquemas de tratamento da amebase intestinal.
Quadro Clnico Substncia bsica Esquema teraputico
Assintomtico Teclosan G Crianas at 40 kg: 100mg/dose,
3 vezes por dia, VO, por 5 dias
Acima de 40 kg: 200mg/dose, 3 X por dia, 5dias
Etofamida G 25 mg/kg/dia VO, divididos em 3 X, por 5 dias.
Dose mxima: 1g/dia, dividido em 2 doses por dia.
Doena intestinal Derivado do G Esquemas referidos no Quadro 29
leve ou moderada Nitroimidazol*
Doena intestinal grave
ou amebase heptica
G Droga de escolha Metronidazol* G 50 mg/kg/dia, divididos em 3 vezes, por 10 dias.
dose mxima: 2,25g/dia.
G Droga alternativa Tinidazol* G 50 mg/kg/dia, dose nica, por 5 dias
dose mxima: 2g/dia
* O tratamento deve ser completado com o uso de um antiamebiano de ao luminal exclusiva, isto , etofamida ou teclosan,
na mesma dose proposta para o tratamento da amebase assintomtica
VO = via oral.
Dientamebase - Vrias drogas tm sido utilizadas no tratamento da infeco por Dientamoeba
fragilis. No entanto, no existem estudos controlados que possam definir a teraputica mais eficaz. Atualmente
recomenda-se a tetraciclina na dose de 40 mg/kg/dia, at o mximo de 2g/dia, dividida em quatro vezes, por
dez dias, para criana com idade igual ou maior de nove anos. Para crianas menores de nove anos de idade e
para pacientes com contra-indicaes ao uso de tetraciclina, o metronidazol a opo teraputica, na dose de
50mg/kg/dia, at o mximo de 2,25g/dia, dividida em trs vezes, por cinco dias.
Balantidase - Para o tratamento da balantidase intestinal, vrias drogas tm sido estudadas, geral-
mente mostrando melhora da sintomatologia. No entanto, em muitos casos, o parasita no consegue ser erra-
dicado. Para crianas com idade igual ou maior de nove anos, a tetraciclina a droga de escolha, na dose de
40 mg/kg/dia at o mximo de 2g/dia, dividida em quatro vezes, por dez dias. O metronidazol, na dose de 35
a 50 mg/kg/dia, dividida em trs vezes, por 5 dias, considerado uma boa opo teraputica, sendo reco-
mendado para crianas abaixo de nove anos de idade.
Criptosporidiose - Como a criptosporidiose em pacientes imunocompetentes geralmente auto-
limitada, no requer o uso de medicao especfica, apenas fluidoterapia adequada. Entretanto, nos pacientes
imunodeprimidos, especialmente nos pacientes com AIDS, muitas drogas tm sido investigadas para o trata-
mento da criptosporidiose com resultados variveis. Devido perda excessiva de gua, a reidratao oral e
endovenosa essencial. Atualmente, a droga de escolha a paromomicina - aminoglicosdeo com baixa absor-
o intestinal utilizado no tratamento de amebase intestinal, porm no disponvel comercialmente no nosso
meio. Resultados preliminares de um estudo controlado com o uso de azitromicina em adultos com AIDS
revelaram diminuio da eliminao de oocistos nas fezes e tendncia a diminuir a freqncia de evacuaes
G Administrar aps as refeies
G Evitar uso de bebidas alcolicas.
G Efeitos colaterais mais freqentes: nuseas,
cefalia, gosto metlico.
Ocasionalmente: vmitos, diarria e erupo
cutnea
Raramente convulses, ataxia e leucopenia
G Contra-indicaes: gravidez, doena neurolgica
ativa e discrasias sangneas. Administrar com
cuidados na insuficincia renal
G Dor abdominal, diarria, cefalia
G Contra indicao: gravidez
G Poucos estudos em menores de 2 anos
G Efeitos colaterais
Ocasionalmente, vmitos, diarria, nuseas e febre.
Raramente, reaes e hipersensibilidade como
hemlise, hipotenso e urticria.
G A urina adquire cor acastanhada.
G Contra-indicaes: histria de
hipersensibilidade a nitrofurnicos, portadores da
deficincia de G-6-PD e gestao.
QUADRO 31 - Esquemas de tratamento da giardase.
Substncia Dose Durao Efeitos colaterais, cuidados,
bsica contra-indicaes
Metronidazol 15-20 mg/kg/dia, VO, 5 dias
2 vezes ao dia.
G adulto: 500 mg/dia
Secnidazol 30 mg/kg/dose
nica,VO
G adulto: 2 g/dose nica
Tinidazol 50 mg/kg/dose
nica, VO.
G adulto: 2g/dose nica
Nimorazol 15-20 mg/kg/dia, VO, 5 dias
2 vezes ao dia
(mximo: 500 mg/dose)
Albendazol Criana >2 anos e 5 dias
adultos:
400 mg/dia
Furazolidona 8-10 mg/kg/dia, VO, 7 dias
3 vezes ao dia
G adulto: 400 mg/dia
VO = via oral
e a perda de peso. Alguns investigadores tm encontrado melhora clnica e parasitolgica com azitromicina na
dose de 900 a 1200 mg/dia por duas semanas e, em seguida, de 500mg/dia.
Como ainda no se dispe de medicao especfica adequada, a preveno dessa infeco funda-
mental, principalmente em pacientes imunodeprimidos. Nas creches e no hospital, lavar as mos a medida
mais importante para evitar a disseminao dos organismos de eliminao entrica. Em situaes de surto de
criptosporidiose por contaminao da gua, deve-se recomendar a ingesto de gua que tenha sido fervida por
1 minuto ou a utilizao de filtros capazes de remover partculas com dimetro menor ou igual a 1 mm. pru-
dente adotar essas medidas preventivas para todo paciente imunodeprimido, independente da presena de
surto.
Ciclosporase - Enteroparasitose que parece ser autolimitada em pacientes imunocompetentes. A
terapia com sulfametoxazol-trimetoprima pode ser benfica na resoluo dos sintomas e na reduo do tempo
de eliminao de oocistos nas fezes. A dose recomendada para adultos varia com o estado imunolgico do
paciente. Para indivduos imunocompetentes recomenda-se tratamento com 800mg de sulfametoxazol e
160mg de trimetoprima, duas vezes ao dia, durante sete dias. Para pacientes imunodeprimidos, a dose reco-
mendada de 800mg de sulfametoxazol e 160mg de trimetoprima, quatro vezes ao dia, durante dez dias.
Profilaxia com 800mg de sulfametoxazol e 160mg de trimetoprima trs vezes por semana parece prevenir a
recorrncia de ciclosporase em pacientes com AIDS. No est estabelecida a dose para tratamento de crianas.
Isosporase - Nos pacientes imunocompetentes, o quadro clnico autolimitado e o tratamento
deve ser apenas sintomtico, no necessitando do uso de medicao especfica. Nos pacientes imunodepri-
midos ou com AIDS, existe boa resposta teraputica com o uso de sulfametoxazol-trimetoprima .Para adul-
tos, o esquema recomendado de 800 mg de sulfametoxazol e 160 mg de trimetoprima por dose, quatro
vezes ao dia, por 10 dias; em seguida, para profilaxia de recidivas, administra-se a mesma dose, duas vezes
ao dia, por trs semanas. Uma opo para a profilaxia de recidivas da isosporase o esquema com 25 mg
de pirimetamina e 500 mg de sulfadoxina, uma vez por semana, durante trs semanas. Em adultos alrgi-
cos s sulfonamidas, tem sido preconizado tratamento com 50 a 75 mg/dia de pirimetamina, seguido pela
dose profiltica de 25 mg/dia. No est estabelecida a dose para o tratamento de crianas.
Microsporidiose - No foi demonstrada at o momento nenhuma terapia efetiva. Em alguns
pacientes o albendazol e o metronidazol determinam diminuio da diarria, mas no a eliminao do pro-
tozorio. O albendazol parece ser mais efetivo em casos de infeco pelo E.intestinalis e por outras espcies
de Encephalitozoon. A dose de albendazol recomendada de 400 mg/dia durante 5 a 10 dias. Recorrncia da
diarria comum aps a suspenso da medicao.
Blastocistase - Devido controvrsia quanto patogenicidade do B.hominis, a indicao do tra-
tamento tambm no est estabelecida. Alguns autores recomendam que o tratamento deva ser reservado para
pacientes imunodeficientes sintomticos e para aqueles nos quais no se encontre nenhuma outra doena ou
agente infeccioso que justifique a presena dos sintomas gastrintestinais. Nesses casos, alguns estudos mos-
tram que o uso de 35-50mg/kg/dia para crianas ou de 2,25 g/dia para adultos de metronidazol, trs vezes ao
dia, durante 10 dias, resulta na melhora dos sintomas.
Profilaxia
A profilaxia das parasitoses intestinais, em ampla escala, depende da melhoria das condies socioe-
conmicas das populaes suscetveis e do investimento em obras de saneamento bsico.
No atendimento individual, algumas orientaes podem auxiliar na preveno da infeco intesti-
nal por helmintos e protozorios, a partir do conhecimento dos principais mecanismos de transmisso desses
parasitas. Quando o parasita tem um s hospedeiro em seu ciclo vital, a transmisso pode ocorrer das seguin-
tes maneiras:
1. Fecal-oral, direta, por meio de mos sujas e da contaminao de alimentos ou de gua, como na
amebase, balantidase, giardase, criptosporidiose, isosporase, ascaridase, tricocefalase e hime-
nolepase. Est sendo postulada essa forma de transmisso tambm na dientamebase, ciclospo-
rase e microsporidiose.
2. Indiretamente, por etapas infectantes passivas por meio de ovos e cistos que amadurecem no solo
e determinam a contaminao de gua e alimentos, com na ascaridase e na tricocefalase. Para
prevenir o risco de ocorrncia destas parasitoses, recomenda-se o consumo de gua filtrada ou fer-
vida, a lavagem rigorosa de verduras, legumes e frutas e a prtica de lavar as mos com gua e
sabo aps as evacuaes, antes das refeies e antes de manusear alimentos.
3. Por meio de larvas infectantes existentes no solo, que penetram a pele ativamente como na anci-
lostomase e estrongiloidase. Para preveno dessas infeces, torna-se importante o uso cons-
tante de calados, lembrando que, na criana, no so apenas os ps descalos os locais de invaso
larvria. Deve-se evitar a permanncia em solo suspeito, ou seja, locais onde os habitantes costu-
mam defecar, sem que exista destino adequado para os dejetos.
4. Ingesto ou inalao de ovos que j so infectantes quando eliminados, no necessitando nenhu-
ma transformao como na enterobase. O indivduo reinfecta-se freqentemente, por meio das
mos que levam os ovos infectantes da regio anal para a boca. A transmisso tambm pode ocor-
rer por objetos ou alimentos contaminados levados boca ou pela aspirao de poeira domstica
contendo ovos. Para evitar essa infeco, deve-se ter cuidados higinicos adequados, principal-
mente em relao s mos, alm do tratamento adequado de todos os indivduos parasitados.
5. Os parasitas que tm hospedeiro intermedirio e definitivo, como a Taenia solium e a Taenia
saginata, produzem infeces transmitidas por alimentos contaminados, ou seja, pela ingesto de
cisticercos contidos nas carnes suna ou bovina, mal cozidas. A profilaxia est baseada no cozi-
mento da carne, sendo o aspecto mais importante a vigilncia sanitria nos matadouros.
Em resumo, as recomendaes profilticas mais importantes so:
G Consumo de gua fervida ou filtrada. Para eliminar o Cryptosporidium da gua necessrio o uso
de filtros especiais capazes de remover partculas com dimetro menor ou igual a 1mm.
G Higiene diettica adequada: lavagem de verduras, legumes e frutas; inspeo e coco de carnes
bovinas e sunas.
G Orientaes de higiene pessoal: lavar as mos antes das refeies, antes do manuseio de alimentos
e aps as evacuaes. Cortar freqentemente as unhas.
G Uso de calados de forma constante em solo possivelmente contaminado com dejetos.
G Destino adequado dos dejetos pelo uso de privadas ou fossas desinfetadas periodicamente.
G Tratamento dos indivduos doentes e, em determinadas situaes, tambm dos supostamente
infectados.
Vale ressaltar que, embora todas essas medidas possam colaborar na preveno das parasitoses intes-
tinais, esse um grave problema de sade em nosso meio que s poder ser resolvido pela melhoria das con-
dies gerais de vida da populao, base concreta para o direito sade.
Problemas Cirrgicos
ROSA RESEGUE
*
Apresentam-se, a seguir, as condutas iniciais a serem tomadas na ateno bsica diante dos proble-
mas cirrgicos mais freqentes.
1. Anomalias da Regio Umbilical
HRNIA UMBILICAL
G Resulta do fechamento incompleto da aponeurose dos msculos reto abdominais.
G Maior incidncia em crianas negras, prematuras e em meninas.
G A maioria fecha nos primeiros 12 meses de vida.
G A cura espontnea menos provvel quando houver:
anel > 1 cm;
fibrose na borda do anel (geralmente aps 1 ano);
protruso herniria grande (saco com contedo intestinal)
No h risco de encarceramento. A indicao cirrgica, que tem efeito esttico, pode ser feita aps 1
ano de idade, quando no houver resoluo espontnea.
GRANULOMA UMBILICAL
G Tecido de granulao de colorao avermelhada resultante da persistncia de pequena poro do
cordo umbilical.
G Causa freqente de secreo mucide no umbigo.
G Tratamento: cauterizao com nitrato de prata.
G Caso no melhore, suspeitar de fstula de ducto onfalomesentrico ou raco permevel.
2. Anomalias da Regio Inguinoescrotal
HRNIA INGUINAL
G Incidncia - 3% a 5%. Em prematuros: 7% a 10%.
G Geralmente do tipo indireta, decorrente do fechamento incompleto do conduto peritnio-vaginal.
G 50% a 60% direita; 20% a 30% esquerda e 20% bilateral.
G 69% das hrnias encarceradas ocorrem em crianas com menos de 1 ano de idade, 27% durante o
primeiro ms.
G Em funo do risco de encarceramento, hrnia inguinoescrotal em menores de 1 ano indicao
imediata de cirurgia.
* Texto elaborado a partir do Captulo de TANNURI, U.- Afeces Cirrgicas- Noes Bsicas para o Pediatra. In: Sucupira, ACSL e
col. - Pediatia em Consultrio. So Paulo, Sarvier, 2000.
HIDROCELE
G No comunicante - Resoluo espontnea nos primeiros dois meses.
G Comunicante - Aumento varivel da bolsa escrotal. H a persistncia do conduto peritnio-vagi-
nal. A maioria tem resoluo nos primeiros 10 meses de vida.
G Diagnstico: Palpa-se o espessamento do cordo (sinal do papel de seda), o abaulamento apenas
da bolsa escrotal.
G Quando h o fechamento do conduto peritnio-vaginal nas extremidades, ocorre a formao do
cisto de cordo no menino e do cisto de Nuck na menina.
ESCROTO AGUDO
G Aparecimento sbito de dor intensa, sinais inflamatrios e aumento do testculo. Causa mais fre-
qente - Toro do funculo espermtico.
G Diagnstico: Quadro clnico.
G Emergncia gnito-urinria. A cirurgia deve ser indicada at 12 horas do incio do quadro.
importante a fixao do testculo contra-lateral.
3. Distopias Testiculares
Situaes em que o testculo no se encontra na bolsa escrotal. Ocorrem em 21% dos prematuros,
2% das crianas nascidas a termo e 0,2% das crianas com 1 ano de idade. So mais comuns direita e, em
10% a 15% ocorrem bilateralmente.
G Criptorquidia - Testculo fora da bolsa escrotal em algum ponto do trajeto inguinal. Alguns prefe-
rem denominar de criptorqudicos (testculos escondidos) somente os testculos que no iniciaram
a migrao.
G Ectopia Os testculos encontram-se em algum ponto fora do trajeto inguinal.
G Criptorquidia bilateral Ocorre por alteraes hormonais.
G Criptorquidia unilateral devida a alteraes que tornam o testculo menos sensvel aos estmu-
los hormonais ou bloqueio mecnico sua descida.
G Alteraes antomo-patolgicas - Atrofia macroscpica, atrofia das clulas de Leydig, ausncia de
unio entre o epiddimo e o canal deferente.
G At 2 anos, no h alteraes no epitlio germinativo. Em 50% dos casos de criptorquidia unilate-
ral h alteraes no outro testculo e incidncia aumentada de degenerao maligna, mesmo aps
a correo cirrgica.
G comum a associao com hrnias inguino-escrotais.
G Nos casos de criptorquidia bilateral associados hipospdia - fundamental a investigao de
intersexualidade.
G nos casos de testculos no palpveis - no esto indicados exames subsidirios, pois no mudaro
a conduta teraputica.
G Tratamento:
4. Fimose
Fimose a dificuldade de exposio da glande, conseqente ao estreitamento do orifcio prepucial.
A maioria dos recm-nascidos apresenta prepcio longo, mas com calibre adequado, em que a glande no se
exterioriza em decorrncia de aderncias balanoprepuciais, o que caracteriza a chamada "fimose fisiolgica".
Nos casos bilaterais, pode haver indicao de gonadotrofina corinica (Pregnyl) 500 uni-
dades a cada 3 ou 7 dias (Total de 3000 unidades)
Nos outros casos, indicar cirurgia entre 12 e 24 meses de vida
Essas aderncias tendem a permanecer, parcialmente, at o terceiro ano de vida, impedindo a retra-
o total da pele em 10 a 30% dos meninos. Esse percentual diminui at a puberdade, quando o descolamen-
to total ocorre aps o incio das atividades sexuais ou por meio da masturbao.
No lactente freqente a ocorrncia de pequena coleo de esmegma (secreo amarelada e endu-
recida) entre o prepcio no descolado e a glande, o que no deve causar preocupao, nem ser removida.
No se recomenda o descolamento abrupto do prepcio, nem manobras foradas de retrao da
pele, que podem levar a parafimose - anel na base da glande, que determina constrio, edema e estrangula-
mento de toda a extremidade do pnis.
Estudos mostram que a incidncia de ITU no primeiro ano de vida de 2,15% em meninos no cir-
cuncidados, 2,05% nas meninas e 0,22% nos meninos circuncidados. A presena de prepcio ntegro eleva o
risco de ITU, em meninos, de 3,7 a 11 vezes, como j referido no captulo de ITU.
A postectomia est indicada nas seguintes situaes:
G Prepcio de calibre estreito
G Surtos de balanopostite
G Parafimose
G Resultados falso-positivos de urocultura, pela dificuldade de coleta de amostra de urina.
5. Cistos e Fstulas Congnitas do Pescoo
CISTOS E FSTULAS DO CONDUTO TIREOGLOSSO
G Localizam-se na linha mediana.
G Originam-se do conduto tireoglosso que se fecha por volta da oitava semana de vida intra-uteri-
na.
G Diagnstico diferencial com tireide ectpica.
G Diagnstico: ultra-sonografia cervical que visualiza a tireide em posio normal.
G Tratamento: cirrgico.
CISTOS E FSTULAS LATERAIS DO PESCOO
G Originam-se da segunda fenda branquial.
G Localizam-se na borda anterior do esternocleidomastodeo.
G Sinus pr-auricular - Relaciona-se com anormalidades de desenvolvimento dos tubrculos auditivos.
Pequeno orifcio anterior ao tragus. Pode ser assintomtico ou apresentar infeces recorrentes com
drenagem de material ftido.
G Tratamento: cirrgico.
6. Abdome Agudo
Define-se abdome agudo toda situao de incio sbito de dor abdominal, vmitos e parada de eli-
minao de gases e fezes, sendo que no obrigatria a presena concomitante desses trs sintomas. Existem
vrias causas: obstrutiva, inflamatria, perfurativa, hemorrgica. As doenas que levam ao quadro de abdome
agudo variam conforme o grupo etrio especfico. Algumas situaes mais comuns so referidas a seguir:
ESTENOSE HIPERTRFICA DO PILORO
Obstruo quase completa por hipertrofia da camada muscular do piloro.
Etiologia: Desconhecida. Alta incidncia familiar, praticamente ausente em negros.
Acomete mais os meninos (4:1).
G Sintoma principal: Vmitos na segunda ou terceira semana de vida, com piora progressiva em 7 a
10 dias. Apetite voraz, apesar dos vmitos.
G Exame fsico: Ondas peristlticas no epigstrio e palpao de oliva pilrica.
INVAGINAO INTESTINAL
G Causa mais comum de obstruo intestinal no lactente (entre 6 e 9 meses).
G Forma mais comum: prxima vlvula ileocecal - ileoclica ou ileocecoclica.
G Maioria dos casos sem fatores predisponentes. 2% a 8% dos casos: linfoma de leo terminal, pli-
po ou divertculo de Meckel.
G Crises de choro intenso, de incio abrupto, entremeadas por perodos de acalmia e vmitos, ini-
cialmente espordicos.
G Exame fsico - 2/3 dos casos tm massa palpvel em hipocndrio direito ou epigstrio.
G Toque retal: presena de sangue gelatinoso.
G Raios X de abdome: Quadro caracterstico de obstruo.
G Enema opaco: Parada sbita de progresso do contraste no intestino grosso, com evidncia de pre-
gas do intestino delgado invaginado aspecto descrito como "casca de cebola".
APENDICITE AGUDA
G a afeco cirrgica mais freqente em crianas.
G Quadro clssico: dor insidiosa em regio epigstrica ou periumbilical, com vmitos ou nuseas.
Posteriormente, localiza-se na fossa ilaca ou flanco direito. Pode haver febre de baixa intensidade.
G A ausncia de diferena da temperatura axilar-retal no afasta o diagnstico.
G comum haver diarria, puxo ou tenesmo associados ao quadro.
G comum a presena de disria (apndice pode cruzar o ureter e provocar uretrite - Pode haver leu-
cocitria)
G Crianas menores de 4 a 5 anos de idade o diagnstico mais tardio.
G Quando o apndice retrocecal h mais manifestaes lombares.
G Mesmo em servios mdicos de qualidade adequada os ndices de laparotomia branca situam-se
em torno de 6%.
G Raios X s fornecem diagnstico quando h fecalito em fossa ilaca direita
Problemas Dermatolgicos
*
1. Dermatite Seborrica
L
eses eritematodescamativas. No lactente acometem o couro cabeludo (crosta lctea), face, sulcos naso-
geniano e retroauricular, superclios e grandes dobras. Pode haver infeco bacteriana secundria, com
aumento do eritema das leses e aparecimento de pstulas.
Diagnstico diferencial dermatite atpica, ocorre mais tardiamente no lactente, a localizao
das leses diferente.
Tratamento quando houver exudato usar compressas secativas com gua boricada ou perman-
ganato de potssio a 1:40.000 (1comprimido para 4 litros de gua), seguidas de aplicao de cremes de hidro-
cortisona por perodos curtos ou cremes de cetoconazol.
No couro cabeludo, para a crosta lctea, proceder ao amolecimento com leo de amndoas ou
mesmo de cozinha, antes do banho, retirando as crostas gradativamente.
Para a seborria em crianas maiores, xampus base de alcatro, cetoconazol, enxofre ou piritiona-
to de zinco.
2. Dermatite Atpica
Existem duas formas: o eczema atpico infantil e o pr-puberal. O primeiro inicia-se aos 3 meses de
vida e apresenta leses eritematovesicosecretantes e crostosas em face, poupando o macio facial medial, nas
dobras antecubitais e poplteas. Sempre h prurido intenso. Na forma pr-puberal, o processo crnico, apre-
sentando leses eritematosas, liquenificadas, nas dobras antecubitais e poplteas, face e dorso das mos e ps.
Apresenta surtos de agudizao com vesiculao e secreo.
Tratamento orientao geral do paciente e de seus pais quanto cronicidade do quadro e da pos-
sibilidade do controle sintomtico satisfatrio.
Medidas tpicas - Cuidados para no agravar a xerose pr-existente:
Evitar banhos demorados com gua quente e uso excessivo de sabonetes.
Evitar sudorese excessiva pelo superagasalhamento, exposio ao calor. Dar preferncia para roupas de
algodo.
Na fase aguda exsudativa, o tratamento tpico consta de banhos ou compressas de permanganato de
potssio a 1:40.000 ou compressas com lquido de Burow a 1:30, por perodos curtos, para no ressecar a pele.
Nas fases subagudas esto indicados os cremes de corticosterides associados ou no a antibiticos
como neomicina ou gentamicina.
Nas fases crnicas, usar pomadas de corticides, preferentemente em curativos oclusivos.
* Texto elaborado a partir do Captulo de OLIVEIRA, ZNP & RIVITTI, EA- Dermatologia Peditrica. Noes Bsicas para o Pediatra.
In: Sucupira, ACSL e col. Pediatria em Consultrio. So Paulo, Sarvier, 2000.
Utilizar o acetato de hidrocortisona que produz menos efeitos colaterais e menor absoro sistmica.
Associar cremes hidratantes aps o banho.
Tratamento sistmico Usar anti-histamnicos anti-H1, j que o prurido muito importante na
patognese da doena. Os corticosterides sistmicos s so usados em casos resistentes e de indicao pelo der-
matologista.
3. Ptirase Alba
Incide mais freqentemente em crianas que tm a pele seca e em atpicos. Caracteriza-se por leses
maculosas hipocrmicas com formas e tamanhos variveis, com descamao fina e hiperqueratose folicular.
Localiza-se na face, parte superior do tronco e extremidades proximais, com maior freqncia aps exposio
solar. O diagnstico diferencial com a ptirase versicolor.
Tratamento uso de cremes hidratantes e evitar exposio solar intensa. Banhos rpidos, evitando-
se gua muito quente e uso excessivo de sabonetes.
4. Estrfulo
um quadro decorrente de hipersensibilidade a toxina de insetos (mosquitos e pulgas). Ocorre entre
2 e 7 anos de idade, tendendo a desaparecer espontaneamente, devido dessenbilizao especfica natural pela
repetida exposio aos alergenos por meio das picadas de insetos. Acomete mais crianas atpicas.
So leses urticadas, algumas encimadas por vesculas, podendo, em alguns casos, serem bolhosas.
Pode haver infeco secundria pela coadura.
Tratamento principalmente preventivo, combatendo a exposio aos insetos com o uso de mos-
quiteiros, inseticidas e medidas higinicas.
O tratamento sintomtico com anti-histamnicos por via oral, sendo de pequena utilidade o trata-
mento tpico com corticosterides ou pasta dgua. Quando houver infeco secundria utilizam-se antibiti-
cos tpicos ou sistmicos, de acordo com a extenso do quadro. A dessenbilizao com vacinas tem resultados
contraditrios.
5. Urticria
Caracteriza-se pelo sbito aparecimento de ppulas eritmato-edematosas pruriginosas, de durao
efmera. denominada aguda quando tem durao de menos de 6 semanas e crnica, aps este perodo. Incide
raramente nos primeiros anos de vida.
As causas mais comuns so as drogas, principalmente penicilina, sulfas, sedativos, analgsicos (parti-
cularmente a aspirina).
Os alimentos so mais responsveis pelas urticrias agudas, devendo-se evitar corantes e conservantes.
Inalantes, inseticidas, poeira, plens, perfumes, desinfetantes e outros tambm podem causar urticria.
Os agentes fsicos luz, calor, frio, presso podem produzir urticrias, alm dos fatores psicolgicos.
O diagnstico clnico e a anamnese fundamental para identificar a etiologia.
Tratamento Afastar o agente causal e utilizar anti-histamnicos, principalmente anti-H1. Quando
no houver o efeito desejado, deve-se trocar a droga por outra de grupo qumico diferente, podendo-se associar
dois grupos diferentes. As mais utilizadas so hidroxizine, cipro-heptadina e clemastina. possvel associar anti-
histamnicos H1 no sedantes como a loratadina e a cetirizina. Os corticosterides so contra-indicados na urti-
cria crnica, podendo ser utilizados na urticria aguda.
6. Miliria
Dermatose bastante comum, causada pela reteno de suor devido obstruo dos ductos sudorpa-
ros, com extravazamento de suor na pele. De acordo com a camada da pele acometida denomina-se miliaria cris-
talina, rubra (brotoeja) e profunda. Incide em todas as idades em regies quentes, mas mais comum em recm-
nascidos. As leses localizam-se principalmente nas reas corpreas cobertas por roupas, particularmente bra-
os, tronco e coxas. Como fatores causais tem-se alm da temperatura elevada, grande umidade, excesso de
exposio solar ou de agasalhos, febre, exerccios fsicos e uso de substncias que obstruem os stios sudorpa-
ros como cremes, leos, bronzeadores e outros.
Tratamento A primeira medida afastar calor, umidade e roupas quentes. Orientar banhos mor-
nos ou frios, utilizando-se esponjas no intuito de desobstruir os stios. Topicamente utilizam-se compressas de
permanganato de potssio a 1:40.000 ou gua boricada, seguidas por uso de pasta dgua. Quando necessrio,
usar cremes de corticide e nas leses infectadas, antibiticos tpicos ou sistmicos.
7. Micoses Superficiais
TINHAS OU DERMATOFITOSES
So micoses superficiais causadas por dermatfitos. Podem ser transmitidas por meio de contato com
pessoas, animais ou terra contaminados.
TINHA DO COURO CABELUDO
Pode ser tonsurante, quando os cabelos aparecem como se tivessem sido cortados rente ao stio foli-
cular. As leses so arredondadas, bem delimitadas, descamativas, de nmero varivel e sem inflamao.
O diagnstico diferencial principal com alopecia areata, em que h placa de alopcia, mas sem des-
camao e h tricotilomania (a prpria criana arranca os cabelos) na qual os cabelos remanescentes so de
tamanhos variveis.
TINHA DO CORPO
As leses geralmente so eritemato-descamativas, de crescimento centrfugo, circinadas, isto , com
vesculas e maior atividade nas bordas, nicas ou mltiplas.
TINHA DO P E MO
Caracterizam-se por descamao e vesculas na planta dos ps e macerao entre os dedos e os arte-
lhos, associadas ao prurido. Nas crianas, mais freqente o acometimento dos ps. Podem ocorrer vesculas na
face lateral dos dedos por mcide, isto , reao de hipersensibilidade a fungos, distncia, configurando qua-
dros disidrosiformes. As tinhas dos ps e das mos no so comuns em crianas imunocompetentes antes dos
10 anos de idade.
TINHA CRURAL
Geralmente incide na adolescncia, principalmente no sexo masculino. Ocorre descamao e eritema
marginado na regio inguinal e raiz das coxas, podendo atingir as ndegas. O diagnstico diferencial com der-
matite de contato, dermatite seborrica ou intertrigo por Cndida albicans, em que as bordas geralmente no
so marginadas.
TRATAMENTO DAS DERMATOFCIAS
Nas formas localizadas o tratamento com antimicticos tpicos, aplicados duas vezes ao dia, por 30-
45 dias.
Antimicticos tpicos: ciclopirox, miconazol, econazol, terbinafina.
Para leses disseminadas e na tinha do couro cabeludo, associa-se ao tratamento tpico, o sistmico,
com griseofulvina 10-20mg/kg/dia ou com terbinafina 125-250mg/dia, por 20 a 30 dias. O itraconazol no
usado em crianas.
Para a tinha do couro cabeludo, o tratamento deve ser ministrado por 45 dias e a do corpo por 30 dias.
CANDIDOSES
Micose superficial causada pela Candida albicans que um fungo da microflora da cavidade oral,
gastrintestinal e vaginal tornando-se patolgica em certas doenas principalmente, quando h comprometi-
mento da imunidade como na desnutrio, em certas doenas como diabetes, ou ainda, aps o uso prolongado
de antibiticos ou corticides.
A candidose oral, denominada estomatite cremosa (sapinho) caracteriza-se pro placas brancas na ln-
gua, gengiva e palato, que ao serem removidas deixam a superfcie eritematosa. frequente em recm-nascidos.
Pode tambm acometer a vagina, o prepcio e a glande originando as vulvovaginites e balanopostites por
Candida.
O intertrigo por Candida ocorre em reas de dobras, midas em que junto com o eritema aparecem
leses esbranquiadas secundrias, podendo levar a fissuras. So comuns em axilas, regio submamria, ingui-
nocrural e interdgitos.
A candidose ungueal ou paronquia caracteriza-se por edema dos tecidos periungueais que leva dis-
trofia da unha, que se inicia da matriz ungueal em direo borda livre, o que diferencia das onicomicoses por
dermatfitos.
Tratamento Deve sempre visar a eliminao dos fatores predisponentes, como umidade. Para as
leses localizadas, utilizam-se antimicticos base de nistatina, tambm ciclopirox, clotrimazol, econazol e ceto-
conazol. Se as leses so disseminadas necessrio o tratamento sistmico com cetoconazol, por 10 a 20 dias.
PTIRASE VERSICOLOR
uma micose superficial causada pelo Malassezia furfur. As leses so mculas que podem ser eri-
tematosas, hipocrmicas e hipercrmicas, com descamao fina, furfurcea. mais freqente no vero e aco-
mete principalmente, face, pescoo e tronco, podendo ser disseminada.
Tratamento O tratamento local em geral eficaz, mas recorrncias so comuns. So efetivos os
xampus com sulfeto de selnio a 2,5%, solues aquosas de hipossulfito de sdio a 30% aplicadas topicamente
por um ms. Para leses extensas, pode-se usar o cetoconazol 5mg/kg/dia, via oral, por 10 dias.
8. Impetigo
uma infeco bacteriana da pele, contagiosa, que afeta preferentemente as crianas, causada por
estreptococo e/ou estafilococo. Quando esses agentes infectam leses pr-existentes como eczemas ou escabiose
denomina-se impetiginizao.
Existem dois tipos:
1. Impetigo bolhoso, associado ao estafilococo, em que a leso inicial mcula eritematosa que rapi-
damente se transforma em bolha ou vescula, que se rompe formando exulceraes e crostas melicricas e puru-
lentas. H cura central, com progresso perifrica e auto-inoculao pelo exsudato eliminado das leses.
2. Impetigo no bolhoso, associado ao estafilococo, juntamente com o estreptococo, em que a erupo
vesicopustulosa, evoluindo para crostas, acometendo principalmente extremidades e reas de pele lesada.
Geralmente h febre e adenopatia acompanhando o quadro.
Tratamento Limpeza das leses com sabonetes antisspticos ou banhos de permanganato de pots-
sio a 1:40.000, para a remoo das crostas, duas a trs vezes ao dia. A seguir, aplicam-se pomadas com antibi-
ticos (neomicina, garamicina, mupirocina). Quando o quadro de impetigo no bolhoso disseminado, h
necessidade de tratamento sistmico com antibiticos sendo de escolha a penicilina benzatina, seguindo-se a
amoxicilina, a eritromicina e a cefalosporina, por 7 a 10 dias. No caso de impetigo bolhoso disseminado, a cefa-
lexina a droga de escolha.
9. Dermatite de Fraldas
Ocorre devido ao contato constante e prolongado com urina e fezes das fraldas. H eritema brilhante
das superfcies convexas das faces mediais e raiz das coxas, poupando pregas, ndegas e parte inferior do abdo-
me. Com freqncia ocorre infeco secundria pela Candida albicans. Essa suspeita deve ser feita quando no
h melhora com os tratamentos habituais, sendo o eritema mais intenso e aparecendo pequenas leses ppulo-
pstulo-vesiculares satlites.
Tratamento Limpeza com gua ou gua boricada, uso moderado de sabonetes, deixando a criana
sem fraldas o maior tempo possvel. Se o eritema muito intenso, pode-se usar creme de hidrocortisona por
perodos curtos. Se h infeco por Candida utilizam-se cremes de nistatina tpica ou cetoconazol e eventual-
mente, nistatina oral nos casos resistentes.
A troca de fralda descartvel pela de pano, sem uso de cala plstica pode ser benfica. A exposio ao
sol por perodos curtos tambm tem efeito teraputico.
10. Dermatoviroses
VERRUGAS
muito comum na infncia, com pico entre 10 e 19 anos. H involuo espontnea em 65% dos casos
aps 2 anos. uma doena causada pelo papilomavrus (HPV), contagiosa por contato direto ou indireto.
Existem vrios tipos, sendo as verrugas vulgares as mais comuns. Afetam principalmente o dorso das
mos e dedos, regies peri e subungueal, joelhos e reas de traumatismos. Apresentam-se como leses papulo-
sas ou nodulares com superfcie queratsica com pontos escuros.
As verrugas planas geralmente ocorrem na face, no pescoo, braos e pernas. So ppulas planas de 2
a 5 mm, amareladas ou rosadas, com ligeira elevao, podendo ser nicas ou mltiplas.
As verrugas plantares so pouco salientes e s vezes profundas, dolorosas, podendo ser nicas ou ml-
tiplas. As leses maiores so mais escuras, popularmente chamadas de "olho de peixe".
As verrugas genitais ou condiloma acuminado so ppulas vegetantes, no queratsicas que ocorrem
nas junes mucocutneas e reas intertriginosas (glande, mucosa genital e perianal). A contaminao pode ser
por contato com outras verrugas ou por via sexual, fato que deve chamar ateno para a suspeita de abuso
sexual.
Tratamento bastante variado, podendo-se usar custicos como formalina e cido saliclico.
Outras formas de tratamento so realizadas pelo dermatologista.
MOLUSCO CONTAGIOSO
uma doena causada por poxvrus que atinge a pele e, menos frequentemente, as mucosas. Ocorre
auto-inoculao. doena autolimitada, podendo haver involuo das leses em at dois anos. As leses so
ppulas rseas ou esbranquiadas de 2 a 5 mm, com umbilicao central. So assintomticas e ocorrem mais fre-
qentemente em face, tronco e rea genital. O diagnstico clnico caracterstico.
Tratamento Quando houver pequeno nmero de leses pode-se esperar sua resoluo espontnea.
Nos casos em que h disseminao das leses, encaminhar para o dermatologista para remoo das leses por
meio de curetagem ou destruio das leses pela aplicao de nitrognio lquido, eletrocoagulao superficial ou
aplicao de cido tricloroactico a 30%.
11. Dermatoses Zooparasitrias
ESCABIOSE
Doena causada pelo caro Sarcoptes scabiei, tambm denominada de "sarna". A transmisso por
contato pessoal, sendo ocasional por roupas ou objetos de uso pessoal.
A clnica baseia-se na trade: prurido, localizao das leses e epidemiologia positiva. O prurido
intenso principalmente ao deitar-se. As leses no so caractersticas e podem apresentar leses secundrias com
eczematizao e impetiginizao. A distribuio das leses caracterstica, sendo na criana aps os 2 anos:
interdgitos das mos e ps, punhos, pregas axilares anteriores e posteriores, cintura, regio submamria, geni-
tais e ndegas. Em crianas menores de 2 anos, as localizaes mais freqentes so a face, o tronco, as palmas das
mos e as plantas dos ps. O diagnstico diferencial mais importante com o estrfulo.
Tratamento Pode ser feito com vrias medicaes:
G benzoato de benzila a 25%: aplicado em todo o corpo por trs noites seguidas, repetindo-se o
mesmo procedimento aps uma semana. muito irritativo.
G Permetrina: aplicar duas noites consecutivas, repetindo-se aps uma semana.
G Monossulfiram: deve-se diluir o medicamento em gua, uma parte de monossulfiram para duas de
gua para os adultos e trs para crianas. O modo de aplicar igual o da permetrina. Evitar bebidas
alcolicas durante o uso, devido ao efeito antabuse.
G Enxofre precipitado a 5-10% em vaselina: aplicado por trs dias, dar pausa de cinco dias e repetir
por mais trs dias. o de escolha para lactentes, gestantes e peles irritadas.
Deve-se sempre lavar as roupas de cama e de uso pessoal, pass-las a ferro ou exp-las ao sol por vrias
horas. O tratamento dos contatantes essencial e deve ser simultneo. As leses infectadas ou eczematizadas
devem ser tratadas com medicao tpica ou sistmica de acordo com o caso. Para o prurido devem ser pres-
critos os anti-histamnicos.
PEDICULOSE
Dermatose causada pelo Pediculus humanus capitis (piolho). Em crianas, acomete principalmente
o couro cabeludo, podendo atingir tambm clios e superclios. O contgio por contato pessoal, podendo tam-
bm haver contaminao por meio de roupas, chapus, pentes e escovas, j que o piolho resiste dois a trs dias
fora do indivduo infestado.
O quadro clnico caracteriza-se por prurido intenso no couro cabeludo principalmente na regio occi-
pital. As leses ppulas urticadas e escoriaes podem evoluir com infeco secundria e adenopatia satlite.
caracterstica a presena dos ovos (lndeas) que se fixam haste dos cabelos.
Tratamento feito com os mesmos medicamentos utilizados na escabiose, benzoato de benzila,
permetrina e monossulfiram. So aplicados nos cabelos noite, por um ou dois dias seguidos, repetindo-se aps
uma semana, j que so medicaes que s matam os parasitas adultos e no atingem os ovos. Pela manh deve-
se lavar os cabelos, aplicar uma soluo de vinagre e gua a 50% e pente-los com pente fino, com o objetivo de
remover as lndeas.Deve-se examinar todos os contatantes e trat-los se for o caso. Lavar as roupas de uso pes-
soal e de cama, alm de escovas, chapus e bons.
LARVA MIGRANS
chamada de "bicho geogrfico" ou dermatite serpiginosa. uma erupo linear, tortuosa, produzi-
da pela migrao da larva do Ancilostoma brasiliensis que penetra ativamente na pele. A contaminao se faz
pelo contato com as larvas que se desenvolvem a partir dos ovos presentes nas fezes de co e gato. So mais fre-
quentes em terrenos arenosos de regies quentes. A leso caracterizada pela migrao diria. Devido ao pru-
rido e as escoriaes, as leses podem se infectar e eczematizar dificultando o diagnstico.
Tratamento feito com tiabendazol tpico ou sistmico. Quando a infestao por uma ou duas
larvas, opta-se pelo tratamento tpico, em curativos oclusivos por duas a trs semanas. Quando a infestao
mltipla, o tratamento oral, 25mg/kg de dose total, no mximo de 3g, dividida em duas tomadas ao dia, aps
as refeies, por trs dias. Pode ser usado tambm o albendazol em dose nica.
Transtornos Psquicos
LIGIA MIRANDA AZEVEDO
*
ANNA CORREIA
Sinais de risco/alerta
N
a presena de sinais de risco/alerta de transtornos afetivo-emocionais, faz-se necessrio observar a din-
mica entre o beb e a famlia, assim como estabelecer associaes ou relaes com a histria do beb e da
famlia, pois a criana utiliza a linguagem do corpo para se expressar. O beb pode recorrer a sintomas, tais
como: transtornos do sono, alimentares, digestivos e intestinais, respiratrios, de pele, tnico-motores, alm
de atrasos no desenvolvimento, transtornos intelectuais e cognitivos, da linguagem, do comportamento e dife-
rentes manifestaes afetivas.
Sero apresentados alguns exemplos, apenas para ilustrar possibilidades de correlao dos sinais de
risco/alerta. importante observar que as referncias me no se destinam necessariamente me em si, mas
ao cuidador da criana em seu ambiente. A experincia clnica de cada profissional e, sobretudo, seu contato
com o beb e a famlia podem ser enriquecido com a observao de sinais somticos ou comportamentais,
objetivando uma compreenso mais ampla e dinmica de cada caso.
TRANSTORNOS SOMTICOS
1. Queixas relacionadas ao sono
Na maioria das vezes, so transtornos benignos que no devem ser negligenciados. necessrio com-
preender e articular sua dimenso mdica, educativa e psicolgica para uma orientao teraputica adequada.
G Insnias funcionais do primeiro semestre: eliminada a causa orgnica, so marcadas por
perodos curtos de sono, despertares, choros e gritos freqentes. Em geral, observam-se condies
desfavorveis ao frgil sono do beb, como rudos, calor excessivo, solicitaes inadequadas ou
excessivas ou dificuldades na relao me-criana - como imprevisibilidade dos comportamentos
maternos, descontinuidade afetiva e nos cuidados.
G Beb insone, mas calmo: permanece com os olhos abertos, sem fazer barulho. Por vezes, pode
ser um indicativo precoce, de graves transtornos psicopatolgicos.
G Insnia do segundo semestre de vida: geralmente ligada a angstia de separao da criana,
inerente a esta fase do desenvolvimento. Freqentemente uma expresso de ansiedade.
G Sonolncia diurna excessiva: distinta dos transtornos devido leso neurolgica ps-traumti-
ca ou encefaltica, a sonolncia prolongada, pouca reatividade, indiferena, silncio e calma, pode
ser indicativa de deficincia mental ou estado de retraimento autista precoce.
2. Queixas relacionadas alimentao
Pode-se observar freqentes sinais de risco/alerta durante o primeiro ano de vida que se referem
alimentao.
* Texto elaborado a partir do Captulo do livro Manual de Psicopatologia do recm-nascido de Mazet, P. & Sholeru, S.
G Anorexia: sua expresso mais tpica manifesta-se no segundo semestre como conduta de recusa,
em geral da alimentao slida. Pode ser simples oposio dirigida me;
G Fobia alimentar ou transtorno do apetite: h um desinvestimento da oralidade, sugerindo
depresso do beb, podendo-se observar uma anorexia de inrcia, associada apatia, ao desinte-
resse pelo mundo exterior e tristeza do lactente.
G Hiperfagia: pode ser uma simples conseqncia de hbitos alimentares familiares ou ainda de
conflitos psicolgicos, podendo levar obesidade. Observa-se tambm em crianas gravemente
deprimidas ou carenciadas.
G Outros transtornos: absoro de substncias no alimentares ou coprofagia pode aparecer em
transtornos relacionais me-criana e ainda em evolues psicticas ou deficitrias.
G Oralidade frentica: o beb parecendo ter fome, manifesta-se berrando, agitando-se, sugando
convulsivamente, mas alimenta-se mal, chora enquanto deglute, engole rapidamente e em seguida
vomita. Pode revelar problemas psicolgicos da me com projees ansiosas no filho.
G Anoralidade: a criana apresenta-se passiva, parecendo insensvel, ela no sabe ou quase no
deseja sugar, alimenta-se mal, porm no rejeita o alimento. Este transtorno pode ser observado
em lactentes gravemente doentes no plano somtico e mesmo hospitalizados. Pode revelar atitude
materna mais ligada aos cuidados formais, com comprometimento da qualidade afetiva. No caso
de lactente com alimentao artificial faz-se necessrio incentivar uma atividade oral, como por
exemplo, suco do polegar e/ou chupeta.
3. Queixas gastrointestinais
G Clicas idiopticas do primeiro trimestre: na maioria das vezes provocada pela relao
entre uma criana hipertnica que reage vivamente aos estmulos exteriores e uma me ansiosa
com atitudes superprotetoras.
G Vmitos: descartadas as afeces orgnicas, so freqentes os vmitos funcionais ligados a con-
dies psicolgicas e relacionais insatisfatrias. Podem surgir em circunstncias que implicam uma
modificao das condies de vida, como por exemplo, separao brusca da me ou seu substitu-
to, ativando intensa angstia de separao. Em alguns casos podem ser comparadas a certas for-
mas de anorexia, com uma tendncia autodestruio da criana.
G Mericismo ou ruminao: aparece a partir dos 6 a 8 meses, sob a forma de ruminao de ali-
mentos que, a persistir, pode levar desnutrio grave. Temos o vmito ou a regurgitao provo-
cada e em seguida uma mastigao interminvel dos alimentos regurgitados. O mericismo no
obrigatoriamente patolgico e nem sempre indica uma me carencial. No entanto, pode represen-
tar um modo desviado de satisfao auto-ertica, para compensar uma falta relacional, como por
exemplo, na depresso ou na incapacidade materna em investir em seu filho, ou ainda um cuida-
dor com atitudes repressivas e incoerentes.
G Transtornos intestinais: no primeiro semestre, diarria pode ser tambm entendida como res-
posta tenso ansiosa, quase sempre embasada na agressividade do meio cuidador. A diarria ou
a constipao de aparecimento mais tardio pode estar relacionada com vivncia de abandono real,
ou fantasmtico, da criana. A constipao constituiria uma tentativa de dominar esta angstia,
recriando no corpo, a relao arcaica de agarramento me-criana. Estes transtornos podem se ins-
crever em uma relao em que a me aparece confrontada com uma angstia de abandono em
relao ao seu companheiro e, como pano de fundo, com seus prprios pais.
G Megaclon funcional: a conseqncia anatmica da constipao. A criana em seus esforos
de reter o bolo fecal pode conseguir no s impedi-lo de penetrar no canal anal, como ainda faz-
lo subir da ampola retal para o sigmide; h tanto uma erotizao da reteno como uma fobia de
defecao, motivada por uma angstia relacionada perda do objeto simbolizado pelo bolo fecal.
4. Queixas respiratrias
G Crises de perda de flego: forma ampliada de desmaio e perda de respirao que interrom-
pe o choro. Ocorre em sua maioria, entre o segundo semestre e o terceiro ano. Caracteriza-se
por ter um desencadeante externo, seja um trauma, seja uma contrariedade emocional ou con-
flito relacional familiar. Aps o fator desencadeante, a criana faz meno ou comea a chorar
e realiza expirao prolongada, com apnia e perda de conscincia. Apresenta cianose ou pali-
dez cutnea, acompanhada de hipotonia muscular e desvio dos olhos. A durao no costuma
ser superior a um minuto. Esses episdios podem ocorrer vrias vezes por semana, sempre com
desencadeante definido. Estabelecido o diagnstico de perda de flego, no necessrio
nenhum exame auxiliar ou tratamento medicamentoso. A famlia deve ser orientada para no
valorizar o evento e de que no h risco para a criana. A perda de flego no deve ser con-
fundida com convulso ou epilepsia.
G Asma precoce: apesar de ser considerada doena psicossomtica, deve levar em conta outros
fatores etiolgicos (genticos, por exemplo) e patognicos (mecanismo alrgico). A asma pre-
coce foi menos estudada sob o ngulo psicossomtico do que a asma da criana grande, na qual
h evidncia de circunstncias psicolgicas na origem das crises e de seu papel como fator agra-
vante.
- Pode-se observar no lactente asmtico tanto um estado de tenso na relao me-criana, assim
como um agarramento instantneo e mvel sem manifestaes normais de angstia como a
busca imediata de contato com outrem, facilidade de substituir um parceiro por outro com
grande rapidez. Tal estado parece originar-se em manifestaes diversas, por exemplo, em con-
dies anormais da diviso de guarda que impediriam o apego dual, ou ainda, uma atitude (por
exemplo de desejo fusional) da me, que bloquearia a evoluo do processo de separao-indi-
viduao.
5. Queixas relacionadas pele
A pele pode ser considerada um espelho fiel das influncias psquicas.
G Eczema: pode aparecer ainda no primeiro semestre, desaparecendo espontaneamente pelos
18-24 meses, algumas vezes pode ser substitudo pela asma. Observa-se este transtorno em
bebs com mes imaturas, com hostilidade disfarada em ansiedade, dificuldade de relaciona-
mento e de contato cutneo (ela no gosta de se ocupar com a criana, toc-la, privando-a deste
contato). Segundo R. Spitz, o desaparecimento do eczema no decorrer do segundo ano deve-se
s possibilidades que a criana tem de substituir as relaes de que tinha sido privada, por est-
mulos que pode obter em seus contatos com as coisas e com outras pessoas.
G Alopcia precoce: parece ocorrer em condies de carncia afetiva precoce e permanente, ou
em situao de uma "perda". Exemplo: observou-se um latente no qual a pelada iniciou-se aos
9 meses, quando da volta ao trabalho da me (enfermeira em dermatologia), que se curou
quando ela interrompeu sua atividade para reaparecer quando ela novamente recomeou a tra-
balhar. Esta me tinha uma relao ambivalente e culpada com o filho assim como dificulda-
des conjugais.
6. Queixas relacionadas ao tnus muscular
Hipotonias axiais, determinados transtornos posturais, certas atividades motoras em descarga,
uma grande inibio ou uma instabilidade psicomotora, certas anomalias mais ou menos segmentares do
investimento do corpo, certas regresses psicomotoras, alm de um atraso ou de um transtorno do desen-
volvimento propriamente dito, podem ser manifestaes precoces de transtornos relacionais e psicolgi-
cos, podendo ser confundidos com algumas afeces neurolgicas.
7. Queixas relacionadas ao crescimento e desenvolvimento
G Atraso de crescimento por sofrimento psicolgico - Nanismo por carncia afetiva
G Estados de marasmo fsico
G Atraso do desenvolvimento.
G Transtornos tnico-motores.
G Transtornos intelectuais e cognitivos.
G Transtornos da linguagem.
8. Queixas relacionadas ao comportamento
G Transtornos globais do comportamento: o contexto interativo e relacional permite avaliar
perturbaes globais, no sentido da agitao, da hiperatividade, de um agarramento instantneo,
mas fugidio sem se retrair frente a desconhecidos, ou ento, ao contrrio, no sentido da apatia, da
inrcia ou da retrao. A perodos de hiper-atividade podem se suceder momentos de inatividade.
A hiperatividade pode indicar, entre outras possibilidades, o evitamento de uma confrontao com
afetos depressivos, caracterizados por Lon Kreisler como a "sndrome do comportamento vazio".
Por outro lado, a inatividade, a apatia e a inrcia podem indicar estados mais depressivos, e ainda
carncia relacional. O comportamento de retrao, caracterstico da sndrome autista, pode ser
observado em outras evolues psicopatolgicas, sobretudo na depresso, o que pode dificultar
sobremaneira o diagnstico.
G Transtornos localizados: certos comportamentos auto-agressivos so esperados entre 09 e 24
meses, com uma intensificao em torno de 12 meses, quando na elaborao de seu esquema cor-
poral, a criana ainda no consegue controlar sua necessidade de descarga, at mesmo para evitar
a dor. Estes comportamentos tendem a regredir entre 2 e 4 anos de idade, podendo expressar-se
sob forma de hetero-agressividade. Pode-se descrever alguns tipos de descargas psicomotoras:
Primitivas, sem carter auto-mutilatrio: balanceios, suco dos dedos e dos lbios;
No auto-mutilatrias, mas organizadas, com aspecto hetero-agressivo: sapateamento, lan-
amento de objetos;
Auto-mutilatrias primitivas: morder-se, beliscar-se, arranhar-se de fazer sangrar, lanar-se por
terra, bater-se.
9. Manifestaes afetivas
Refere-se a experincias subjetivas do beb no campo dos afetos, expressos como descarga macia
ou tonalidade geral de sua expresso somtica. Desde o seu nascimento, o beb apresenta na sua relao com
o meio cuidador uma diversidade de afetos, expresses faciais e vocais de alegria, de clera, de tristeza ou de
ausncia de emoo. As manifestaes afetivas tornam-se um sinal de risco/alerta quando interferem no ritmo
de atividades da criana ou em seu bem-estar emocional e indicam dificuldades relacionais. Como exemplos
pode-se citar situaes de gritos e choros; angstias, cleras, medos e fobias; tristeza e depresso; excitao.
Assistncia Farmacutica
DIRCE CRUZ MARQUES
SANDRA APARECIDA JEREMIAS
A
maior parte das intervenes de sade utiliza medicamentos e a forma como isto se d merece uma an-
lise nem sempre por ns aprofundada.
O objeto "medicamento", na formao social brasileira, significa, pelo menos, trs coisas: um agen-
te quimioterpico, uma mercadoria e um smbolo. Vivemos numa sociedade capitalista onde se acredita que
muitas de nossas carncias possam ser satisfeitas pelo bem de consumo chamado medicamento.
Este processo de medicalizao da vida, em que o medicamento utilizado como recurso para suprir
necessidades de outras ordens , como haveramos de esperar, pano de fundo tambm para o servio pblico.
Historicamente, os Gestores muito tm discutido sobre o abastecimento de medicamentos, porm,
as estratgias que visam facilitar o acesso a medicamentos, embora de fundamental importncia, no garan-
tem, por si s, a sua utilizao racional.
Para alcanarmos o objetivo de transformar o medicamento em instrumento de resolutividade
necessrio que as diretrizes de gesto considerem, entre outros, os problemas relacionados prescrio inade-
quada, aos abusos da terapia medicamentosa, automedicao inoportuna, s distores no fornecimento e
distribuio, ao uso de produtos inadequados e ineficazes, ou ainda, mais caros diante de alternativas de qua-
lidade, eficcia e segurana garantidas e de menor custo.
Portanto, deve haver investimento de todos os nveis da SMS para a estruturao da assistncia far-
macutica, no qual o eixo principal dever ser a adequao de recursos humanos que direta ou indiretamen-
te tenham o medicamento como objeto de seu trabalho.
A Poltica Municipal de Medicamentos deve se efetivar com a adoo da poltica de medicamentos
essenciais e com a promoo do uso racional de medicamentos, alm das atividades que garantem sua provi-
so nos servios.
Medicamentos essenciais so aqueles que tm eficcia e segurana documentadas pela melhor infor-
mao cientfica disponvel e que atendem as necessidades de assistncia sade da maioria da populao.
Portanto, estes produtos devem estar disponveis, em qualquer momento, nas quantidades adequadas e nas
formas farmacuticas que sejam requeridas.
Igualmente fundamental que o medicamento se torne disponvel para o usurio num contexto
educativo que objetive otimizar a observncia (adeso) do tratamento, isto , o cumprimento das recomen-
daes prescritas. fundamental a incluso do usurio como agente de seu processo teraputico, co-respon-
svel e capaz de tomar decises conscientes a respeito de seu tratamento e de seu autocuidado.
O estudo a seguir demonstra a importncia desta questo:
Segundo Willian Tindall, em pronunciamento na 7 Conferncia Nacional do Conselho Nacional
sobre Informao e Educao do Paciente dos EUA, 1990 (Arizona Pharmacist, out. 90, pg. 7):
G cerca de 50% dos pacientes no sabem a dose correta de seus remdios;
G 25% no conseguem dizer para que servem os remdios que tomam;
G 50% dos pacientes no sabem por quanto tempo devem tomar seus remdios;
G 16% dos que usam remdios prescritos para tomar quando necessrio, o usam regularmente;
G cerca de 10% dos pacientes tomam seus medicamentos em dose maior que a prescrita;
G 52% no sabem medir corretamente a dosagem da insulina;
G milhares de medicamentos prescritos por ano no so aviados: a deciso do paciente de no tomar
os remdios que lhe so prescritos a explicao mais comum;
G a no aderncia ao tratamento chega a 50% ou mais, dependendo do tipo de tratamento, acarre-
tando pioras no estado clnico e maiores surtos com hospitalizaes e perdas de dias de trabalho;
G metade de todos os pacientes pratica enganos no clculo dos horrios de tomada.
A estratgia de trabalhar com o conceito de medicamentos essenciais no apenas uma questo de
racionalidade econmica e sim uma proposta de ruptura com a prtica consumista e medicalizadora vigente.
Portanto, no contraponto das estratgias que garantem a universalidade no acesso aos medicamen-
tos, necessrio um movimento no sentido da desmedicalizao e na mudana de paradigma.
, neste sentido, que o uso racional aqui apresentado como uso crtico, reflexivo e ativo de medi-
camentos. Medicamento pode ser meio utilizado, jamais fim em si mesmo da poltica de medicamentos e de
assistncia farmacutica no mbito de poltica voltada para a sade e qualidade de vida.
A Organizao Mundial da Sade preconiza indicadores para a avaliao da Assistncia
Farmacutica que podem tambm ser aplicados pelo nvel local:
1. Indicadores de prescrio
G nmero mdio de medicamentos por consulta/receita;
G porcentagem de medicamentos prescritos pelo nome genrico;
G porcentagem de consultas em que se prescreve um antibitico;
G porcentagem de consultas em que se prescreve um medicamento injetvel;
G porcentagem de medicamentos prescritos que figuram na lista de medicamentos padronizados;
2. Indicadores de assistncia ao paciente
G tempo mdio de consulta;
G tempo mdio de dispensao;
G porcentagem de medicamentos dispensados;
G porcentagem de medicamentos corretamente identificados;
G porcentagem de pacientes que conhecem a posologia;
3. Indicadores sobre o servio
G disponibilidade de cpias da lista de medicamentos padronizados;
G disponibilidade de medicamentos prioritrios.
O Papel do Agente Comunitrio de Sade na Promoo do Uso Racional de
Medicamentos
A estratgia de sade da famlia ocupa atualmente papel central como poltica de redefinio do
modelo assistencial vigente. necessrio como uma das estratgias de melhoria das aes de assistncia far-
macutica no PSF a valorizao do papel do ACS como agente promotor do uso racional de medicamentos.
Dentre tantas atividades do ACS destacamos algumas que contribuem nessa perspectiva:
G participar do diagnstico do perfil de utilizao de medicamentos em sua rea de atuao;
G acompanhar e avaliar o perfil de utilizao de medicamentos na comunidade por meio de indica-
dores, como por exemplo: nmero de pessoas da comunidade que obtiveram os medicamentos
prescritos; nmero de pacientes que receberam orientao no ato da dispensao; nmero de
pacientes que utilizam o medicamento segundo a doena especificada na prescrio; nmero de
famlias que armazenam os medicamentos corretamente;
G orientar a comunidade a buscar as informaes necessrias ao uso correto de medicamentos, nos
processos de prescrio e dispensao;
G identificar e comunicar equipe de sade as suspeitas de reaes adversas a medicamentos;
G utilizar tcnicas de orientao da comunidade sobre as formas e locais adequados para guardar os
medicamentos;
G avaliar os aspectos fsicos dos medicamentos para identificar e recolher medicamentos imprprios
ao consumo e as sobras de tratamento;
G sensibilizar e orientar a comunidade quanto aos riscos da automedicao;
O uso racional de medicamentos, uma das diretrizes da Poltica Nacional de Medicamentos, deve
ser um objetivo a ser alcanado pela sociedade e que pode ser potencializado pela atuao das equipes de
sade e agentes comunitrios nas comunidades e famlias do nosso municpio.
O Uso Racional de Medicamentos em Crianas e Adolescentes
A educao sobre medicamentos deve ser abordada em todas as aes de preveno contra o abuso
de substncias.
Todos os indivduos lidam com medicamentos. Ignorar este fato e a necessidade do aprendizado de
como ser responsvel pelo prprio corpo no contribui para o controle do abuso de substncias e de outros
comportamentos menos favorveis sade.
Impede-se, em parte, a ocorrncia do abuso de drogas, ao se ensinar as crianas e adolescentes sobre
caractersticas dos medicamentos, seus usos e riscos, sobre cuidados com uma prescrio a ser seguida.
Medicamentos so reaproveitados pelos familiares no caso de sobras de tratamentos anteriores; tratamentos
com antibiticos so precocemente interrompidos, logo aps o desaparecimento dos sintomas. Existem mui-
tas idias pr-concebidas pela populao a respeito de efetividade de medicamentos e das maneiras de como
utiliz-los. Crianas, muitas vezes, se automedicam ou medicam seus irmos.
Mundialmente, questiona-se a necessidade de as crianas utilizarem medicamentos para doenas
comuns. Dados da Organizao Mundial da Sade apontam que dois teros dos medicamentos usados por
crianas so de pouco ou nenhum valor.
No entanto, existe amplo uso de medicamentos durante a infncia em todos os pases.
No Brasil, alguns autores investigaram os padres de consumo de medicamentos em crianas. Bria
(1993) estudando uma coorte de 4.746 crianas, verificou que 55,8% delas haviam consumido pelo menos um
medicamento nos quinze dias anteriores entrevista e que 62,7% dos medicamentos tinham sido prescritos.
Bricks e Leone (1996) acompanharam durante dois meses uma coorte de 1.382 crianas matriculadas em
quinze creches municipais de So Paulo e verificaram que 80% das crianas menores de dois anos utilizaram
pelo menos um medicamento e que entre todas as crianas que usaram um ou mais frmacos. A mdia foi de
2,75 medicamentos por criana.
Apesar do largo uso de medicamentos em crianas, a avaliao da relao benefcio/risco em crian-
as ainda insuficientemente estudada.
As crianas precisam ser escutadas pelos profissionais de sade. Deve-se entrevistar a criana a res-
peito de seus sintomas e tratamento quando decises so tomadas sobre seu corpo e mente. Quais as dvidas
da criana, o que ela entende sobre os procedimentos profilticos ou curativos, quais os seus receios. Como se
espera cooperao, se esta cooperao no diretamente solicitada? Contemplando-se a necessidade da busca
de ajuda, de se expressar melhor e de obter-se informaes mais confiveis, pode-se ajudar jovens a serem pre-
sas mais difceis para a desinformao gerada pelo mundo das drogas.
Pensemos sobre as idias preconceituosas no Brasil, em que adultos acreditam que devam tomar
alguma substncia para o fgado, que uma "injeo" a forma mais eficaz para se tratar de doenas, que se
tiverem tosse, necessariamente, precisaro tomar um "xarope", que substncias naturais so menos perigosas
que as sintticas, que a eficcia dos medicamentos est diretamente relacionada ao seu preo, etc.
importante o posicionamento institucional a respeito da orientao e, neste sentido, a
Farmacopia Americana estabeleceu princpios para ensinar crianas e adolescentes a respeito de medica-
mentos. Estes princpios so designados para encorajar crianas e adolescentes a tornarem-se participantes do
processo de uso de medicamentos.
PARTE VI
Situaes de Risco
Sade da Criana
A Criana Vtima
de Maus Tratos
JAEL BARBOSA DE ALBUQUERQUE, DIRCE CRUZ MARQUES
ANA MARIA BARA BRESOLIN, LUMENA ALMEIDA DE CASTRO FURTADO
Introduo
O
s problemas relativos violncia vm ganhando cada vez mais visibilidade, tendo se tornado uma
questo importante para a Sade Pblica. As vtimas de Violncia, em suas mais diversas formas:
sexual, domstica, acidente de trnsito, homicdios, suicdios, acidente de trabalho e institucional, inva-
riavelmente recorrem ou so remetidos a servios de sade. Isso, sem dvida, tem altos custos para a socie-
dade, para os indivduos e para o setor sade. A violncia hoje a primeira causa de morte em vrias fai-
xas etrias da populao da Cidade de So Paulo e em diferentes Distritos de Sade. Alm disso, pode dei-
xar seqelas que muitas vezes sequer so computadas nos dados de morbidade. Frente a esta situao,
urgente discutir esta temtica e implementar aes preventivas e assistenciais visando modificar essa situa-
o.
Com base nesta avaliao, a SMS definiu com um dos Projetos Prioritrios o Projeto Resgate
Cidado, uma rede de apoio vida em situaes de violncia, urgncia e emergncia.
A violncia contra a criana tem sido cada vez mais presente no cotidiano da sociedade. Os temas
vitimizao fsica e sexual esto intimamente relacionados, merecendo uma abordagem conjunta como pro-
blemas de sade pblica, face a sua importncia epidemiolgica e necessidade de aes e de estratgias
comuns no seu enfrentamento. Representam, alm disso, graves violaes aos direitos humanos, desrespeito
ao Estatuto da Criana e Adolescente - ECA (1990), e alguns deles so objeto de criminalizao pelo Cdigo
Penal Brasileiro.
As crianas tm sido vtimas de diferentes tipos de violncias e de acidentes, que constituem impor-
tante causa de morbimortalidade nessa fase da vida. A violncia contra a criana est presente na origem de
graves problemas relacionados populao de rua, prostituio infantil, aos atos infracionais e outros,
devendo assim merecer ateno prioritria das polticas pblicas.
Aspectos Conceituais
A conceituao desses eventos complexa e controversa (Ver Terminologia).
Minayo e Souza (1998) assumem como violncia o evento representado por aes realizadas por
indivduos, grupos, classes, naes que ocasionam danos fsicos, emocionais, morais e ou espirituais a si pr-
prio ou a outros. Citam diferentes formas de expresso da violncia: agresso fsica, abuso sexual, violncia
psicolgica, violncia institucional, que podem ter conseqncias distintas nos diversos grupos populacionais.
O acidente um evento no intencional e evitvel, causador de leses fsicas e ou emocionais no
ambiente domstico ou nos outros ambientes sociais como na escola, no trnsito, nos esportes , no lazer, no
trabalho.
Esses eventos podem ou no levar ao bito, por causas ditas acidentais - devidas ao trnsito, que-
das, envenenamentos, afogamentos e outras- ou intencionais- leses autoprovocadas e agresses.
Em relao natureza da leso, englobam todos os tipos de leses e envenenamentos como feri-
mentos, fraturas, queimaduras, intoxicaes afogamentos, entre outros.
Tais agravos constam na Classificao Internacional de Doenas (CID), OMS, 1995, sob a denomi-
nao de causas externas.
Aspectos Epidemiolgicos
A anlise da violncia e dos acidentes, sob a tica dos diferentes segmentos populacionais, mostra
peculiaridades ntidas, tanto em relao s ocorrncias, quanto s circunstncias em que tais eventos ocorrem.
Dessa forma, nos primeiros anos de vida, o ambiente domstico o principal local desses agravos. A partir do
crescimento da criana e de sua insero em outros espaos, o ambiente extra-domiciliar passa a ter priori-
dade no perfil epidemiolgico desses problemas, que podem ser classificados como:
G acidentes domsticos : quedas, queimaduras, intoxicaes, afogamentos e outras leses e acidentes
extra-domiciliares: acidentes de trnsito e de trabalho, afogamentos, intoxicaes e outras leses;
G violncias domsticas: maus-tratos fsicos, abuso sexual e psicolgico, negligncia e abandono e
violncias extra-domiciliares : explorao do trabalho infanto-juvenil, explorao sexual e outras
originadas na escola, na comunidade, nos conflitos com a polcia, caracterizados por agresses fsi-
cas e homicdios, bem como violncias auto-infligidas, como suicdios.
Existem poucos estudos de morbidade, na populao infantil, especialmente dos casos de vitimiza-
o fsica ou sexual, porque muitos deles no chegam a ser atendidos nos servios de sade, impossibilitando
o diagnstico, a notificao e o desencadeamento dos meios de proteo ao menor.
Estima-se que a cada 20 situaes de violncia na infncia e adolescncia, apenas uma registrada,
sendo que cerca de 50% desses agravos acontecem em crianas menores de 9 anos, tendo os pais como agres-
sores (Chaves,1994).
Os dados de mortalidade no municpio de So Paulo, no ano 2000, mostram a importncia das
causas externas que constituem a segunda causa de bitos na faixa etria de 1 a 4 anos (acidentes de trans-
porte, afogamento) e a primeira, de 5 a 9 anos (acidentes de transporte, agresses). Entre as crianas, os
acidentes de trnsito, principalmente os atropelamentos, tm maior importncia na mortalidade. O
impacto dessas mortes pode ser analisado pelo indicador APVP (anos potenciais de vida perdidos) e, alm
dos custos sociais, os gastos com internaes hospitalares e tratamentos de reabilitao tambm represen-
tam um grande impacto econmico. Dados do sistema de AIH (Autorizao para Internao Hospitalar)
mostram que as queimaduras entre as crianas menores de 5 anos de idade so causa importante de inter-
nao.
O Centro de Controle de Intoxicaes de So Paulo (CCISP) atendeu 11000 ocorrncias com agen-
tes txicos em 2001. Os dados do primeiro semestre, 4508 ocorrncias, mostraram que 50% dos atendimen-
tos foram devidos a acidentes individuais e 45% tiveram como agente txico os medicamentos. As crianas de
1 a 4 anos de idade foram as principais vtimas, correspondendo a 54% dos atendimentos. So casos comuns
em que elas, por curiosidade, ingerem medicamentos ou produtos qumicos, principalmente os utilizados na
limpeza domstica. Essas intoxicaes poderiam ser evitadas se houvessem cuidados por parte dos familiares,
como colocar os medicamentos em local de difcil acesso, se possvel trancados, e os produtos de limpeza em
local fora do alcance das crianas.
O aumento do nmero de casos de acidentes e de violncias e a inconsistncia do sistema de infor-
maes, principalmente dos fatores de risco a eles associados, vem desencadeando algumas tentativas de
estruturar o sistema, com o objetivo de melhorar a vigilncia epidemiolgica e o controle sobre esses agravos.
O Ministrio da Sade publicou em 25/10/2001, uma Portaria que "dispe sobre a comunicao s
autoridades competentes, de casos de suspeita ou de confirmao de maus tratos contra crianas e adolescen-
tes atendidos nas entidades do Sistema nico de Sade(SUS)". Esta Portaria estabelece que os responsveis tc-
nicos de todas as entidades integrantes ou participantes do SUS devero comunicar, aos Conselhos Tutelares
ou Juizado de Menores da localidade, todo caso de suspeita ou de confirmao de maus-tratos contra crianas
e adolescentes, por elas atendidas. Define que a comunicao deve ser feita em formulrio prprio- Ficha de
Comunicao de Suspeita ou Confirmao de Maus-tratos contra Crianas e Adolescentes (em anexo), preen-
chido em 2 vias, sendo a 1 encaminhada ao Conselho Tutelar ou Juizado de Menores e a 2 anexada Ficha
de Atendimento ou ao Pronturio da criana, para os encaminhamentos necessrios no servio.
Alm da Ficha de Comunicao, proposta recentemente pelo Ministrio da Sade, outras fontes de
informao para o estudo dos acidentes e violncias, nas diferentes fases desses eventos at a morte so:
BO(Boletim de Ocorrncia Policial); Boletim de Ocorrncia de Acidentes de Trnsito do Denatran; SIH/SUS
(Sistema de Informaes Hospitalares do SUS); SIM/MS(Sistema de Informao de Mortalidade do
Ministrio da Sade) e o SINITOX(Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas)
Vale ressaltar que a Constituio de 1988, Artigo 227, estabeleceu os direitos fundamentais da crian-
a, que aliceraram a criao do Estatuto da Criana e do Adolescente- ECA, Lei 8069, de 13 de julho de 1990.
O Estatuto, em relao aos casos de violncia domstica, regulamenta a conduta dos profissionais de sade -
nos Artigos 13, 47 e 245 - e define a obrigatoriedade de notificao dos casos suspeitos ou confirmados s auto-
ridades competentes, em especial ao Conselho Tutelar, cabendo aos setores da Sade e da Educao a comu-
nicao, atendimento e preveno desses casos. A notificao deve desencadear uma srie de medidas de pro-
teo, desde a orientao e o acompanhamento familiar at a interveno judicial com afastamento do agres-
sor ou da famlia, quando necessrio.
Abordagem da Criana com Suspeita de Maus-Tratos
Na prtica, difcil para os profissionais das equipe de sade e das unidades escolares identificarem
as crianas vtimas de maus tratos, negligncia ou mesmo de abuso sexual.
Alguns desses casos podem ser denunciados por familiares ou por terceiros. Proteger essas crianas
uma tarefa que requer sensibilidade, habilidade e conhecimentos especficos. preciso estar atento a toda e qual-
quer suspeita de violncia contra os menores para que se possa intervir de maneira direta e eficiente. No entanto,
no suficiente identificar os maus tratos e notific-los s autoridades competentes. necessrio atuar preventi-
vamente, antes que ocorra a primeira violncia contra a criana e impedir a continuidade da agresso e de suas
conseqncias fsicas e/ou emocionais, seja por orientao, aconselhamento, ou mesmo pelos meios legais.
No acompanhamento de Puericultura e no atendimento primrio feito nas UBS pelos profissionais
de sade existe a possibilidade de serem identificadas as situaes de risco para a ocorrncia desses agravos.
Algumas caractersticas comuns nas famlias como pouco vnculo com a criana, desinteresse pela sade e
desenvolvimento da criana, histria de conflitos familiares, padres educacionais e/ou religiosos extrema-
mente rgidos, graves dificuldades econmicas, histria de uso de lcool ou outras drogas, doenas mentais ou
distrbios de comportamento, violncia nas relaes interpessoais podem representar sinais de alerta para os
profissionais, quanto possibilidade de maus-tratos.
Nas consultas de rotina e no atendimento de emergncia nos pronto-socorros e hospitais preciso
estar atento para determinadas condies que podem levantar a suspeita de maus-tratos.
Condies de Suspeita:
G Incoerncia entre os dados da anamnese e a avaliao clnica da criana, como por exemplo, o beb
que no ganha peso e est se desnutrindo, sem justificativas aparentes na oferta de alimentos e/ou
na presena atual ou pregressa de doenas;
G Crianas no planejadas, no desejadas desde a gestao;
G Crianas prematuras ou hospitalizadas por longos perodos de tempo, com risco de vida e cujo vn-
culo me e filho ficou prejudicado;
G Crianas afastadas dos pais, criados por terceiros;
G Filhos de outros relacionamentos;
G Crianas adotadas ou sob guarda, por imposio vontade dos responsveis;
G Crianas de sexo diferente da expectativa, com caractersticas fsicas ou capacidade intelectual dife-
rentes dos pais;
G Crianas portadoras de doena crnica ou de deficincias, consideradas como um problema para
os responsveis;
G Crianas com atraso de desenvolvimento, no explicado por doenas de origem neurolgica ou
gentica, mas aparentemente relacionado falta de estimulao por negligncia ou abandono e
dificuldades no vnculo me-filho;
G Crianas com alteraes no exame fsico e sinais como fraturas, queimaduras, hematomas, esco-
riaes, condies muito precrias de higiene, que possam sugerir vitimizao fsica.
253 PARTE VI SITUAES DE RISCO SADE DA CRIANA
As crianas que sofrem maus tratos ou negligncia tm auto-estima diminuda, so tmidas e sem
iniciativa. Podem apresentar desenvolvimento abaixo do esperado para a idade e dificuldades de aprendiza-
gem. Na idade escolar, podem ser agressivas ou apresentar sinais de desenvolvimento sexual precoce.
fundamental nessas situaes aprofundar a anamnese do caso, conhecer os antecedentes da crian-
a, a morbidade pregressa e atual, o ambiente onde ela vive, os adultos responsveis pelos cuidados e as rela-
es existentes no ncleo familiar.
Sinais de Alerta ao Exame Fsico
A suspeita de maus-tratos pode ser levantada sempre que no atendimento criana forem observa-
dos alguns tipos de leses como:
1) Leses no compatveis com a idade ou o desenvolvimento da criana como, por exemplo, relato
de quedas de bebs abaixo de 4 a 5 meses, fratura de perna em criana abaixo de 1 ano, pois elas ainda no tm
capacidade de movimentar-se e de sofrer acidentes;
2) Leses que no se justificam pelo tipo de acidente relatado, como fraturas de crnio bilaterais em
relatos de quedas de bero, cama ou cadeiras;
3) Leses em vrias partes do corpo ou bilaterais, como equimoses, hematomas, laceraes;
4) Leses em partes usualmente cobertas do corpo como rea genital, ndegas, grandes extenses de
dorso;
5) Leses em estgios diferentes de cicatrizao ou cura, como hematomas e fraturas em diferentes
estgios de evoluo;
6) Histria de mltiplos acidentes ou de hospitalizaes por traumas acidentais;
7) Atraso entre o "acidente" e a procura de atendimento mdico, o que pode ser sinal de negligncia
ou medo de que os responsveis sejam descobertos.
ABUSO FSICO
A pele o local mais atingido pelos maus tratos que provocam arranhes, laceraes(cortes), equi-
moses, hematomas e queimaduras. Leses circulares em pescoo, punhos ou tornozelos podem ser indcios de
que a criana foi amarrada ou de tentativa de enforcamento.
Equimoses circulares podem ser conseqentes a mordidas ou "chupes". Queimaduras em luva, ou
meia, ou que envolvem todo o membro com limites definidos so caractersticas de maus tratos. Queimaduras
em rea genital ou ndegas so mais comuns em bebs; queimaduras de contato com formas de objetos como
ferro de passar roupa, garfos, ponta de cigarro e outros exigem sempre o diagnstico diferencial de maus-tra-
tos.
As leses orais envolvendo lbios, gengivas, lngua e dentes tambm so freqentes nos casos de
maus-tratos, nos primeiros anos de vida.
O trauma na regio dos olhos comum em crianas de 2 a 3 anos de idade, mas sempre unila-
teral. As leses em ambos os olhos e ou regies palpebrais (hematomas) s se justificam em crianas com
grande traumatismo de face, como os causados em acidentes de trnsito.
As leses msculo-esquelticas so as manifestaes mais comuns nos casos de abuso infantil e as
fraturas esto presentes em cerca de 36% das vtimas de abuso fsico(Clnica Peditrica da Amrica do
Norte,1990). Por isso, o exame radiolgico de esqueleto obrigatrio na suspeita de maus tratos, devendo-se
considerar como fraturas e luxaes suspeitas:
G Luxaes dos dois ombros, em crianas abaixo de 7 anos de idade, determinadas por sacudida vio-
lenta da criana, sustentada pelos braos;
G Fraturas de membros inferiores em crianas que no andam;
G Fraturas em diferentes estgios de cura, -Fraturas de costelas ou de coluna vertebral em menores de
2 anos, ocasionadas por compresso violenta do trax, quando a criana agarrada ou sacudida;
G Fraturas de crnio bilaterais, causadas em geral quando a criana jogada contra a parede ou agre-
dida vrias vzes;
G Fraturas de mandbula, acompanhadas de outras leses no rosto e dentrias, provocadas por socos
ou tapas.
Quando se observam leses tipo fraturas ou entorses, deve-se verificar as circunstncias em que tais
leses ocorreram e avaliar a possibilidade de acidentes comuns nas crianas que praticam esportes sem prote-
o, nas colises de veculos, atropelamentos, quedas de bicicleta, entre outros.
Algumas doenas raras tambm devem ser lembradas diante de leses que sugerem maus-tratos
como o raquitismo, outras doenas do metabolismo do clcio, doenas genticas musculares ou sseas, doen-
as malignas como leucemias e outras neoplasias e os casos de insensibilidade congnita dor, que uma pato-
logia rara e evolui com leses e traumatismos freqentes.
ABUSO SEXUAL
Os sinais de alerta para abuso ou agresso sexual so:
G Histrias de fugas ou tentativas de fuga;
G Comportamento sexual precoce para a idade;
G Menino ou menina que permanecem sozinhos com adulto de comportamento de risco, como his-
trico de violncia, uso de lcool ou outras drogas ;
G Leses em regio genital;
G Leses por doenas sexualmente transmissveis: a constatao de doenas como sfilis, gonorria,
linfogranuloma venreo na criana faz o diagnstico de abuso sexual.
NEGLIGNCIA
A negligncia demonstra a falta de vnculo dos responsveis com seu filho, que acaba no receben-
do os cuidados necessrios para sua sobrevivncia, como alimentao, cuidados com a sade, apoio emocio-
nal. importante diferenciar se essa situao transitria ou constante, o que pode indicar a necessidade de
ajuda imediata criana. Os sinais de alerta so:
G Desnutrio, por oferta alimentar inadequada;
G Atraso no desenvolvimento psicomotor e da linguagem;
G Comportamento aptico, alternado com irritabilidade;
G Aspecto de m higiene corporal;
G Acompanhamento inadequado da sade, atraso no calendrio vacinal;
G Acidentes freqentes;
G Faltas freqentes escola ou creche;
G Problemas de adaptao social.
ABUSO PSICOLGICO
Os sinais observados nas crianas que sofrem abuso psicolgico so:
G Comportamentos extremos de apatia ou de agressividade, isolamento, destrutividade,
G Irritabilidade ou choro sem causa aparente;
G Dificuldades na fala, gagueira;
G Obesidade ou outros distrbios alimentares;
G Afeces de pele.
Conduta na Suspeita de Maus-Tratos
Em todas as suspeitas de maus-tratos contra a criana importante que :
G o atendimento seja feito em equipe multiprofissional para aprofundar a investigao do caso junto
famlia, mantendo-se retornos seqenciais e prximos para acompanhar a criana, por se tratar
de uma situao que pode oferecer risco a sua integridade (atualizar o endereo, formas de conta-
to com os familiares, pontos de referncia para facilitar o acesso ao local de moradia);
G a visita domiciliar seja realizada, por ser um procedimento til que permite conhecer melhor as
condies de vida da famlia, entrevistar outros familiares, observar o modo de vida da criana;
G a equipe elabore um relatrio completo do caso, devendo o pronturio mdico conter as informa-
es claras e detalhadas do exame fsico da criana, especialmente das alteraes e leses que foram
observadas;
G a equipe avalie o nvel de gravidade da situao, em cada caso, levando em conta as caractersticas
da vtima(estado geral, comportamento, relacionamento), o tipo de agresso(leses leves, modera-
das ou graves) e as condies da famlia para definir a conduta e os encaminhamentos necessrios;
G o caso seja notificado ao Conselho Tutelar pela Ficha de Comunicao, conforme Portaria do
Ministrio da Sade(2001), conduta esta obrigatria para os profissionais de sade;
G a famlia seja orientada quanto notificao do caso ao Conselho Tutelar;
G nos casos de violncia sexual se oriente o acompanhante para procurar o Distrito Policial do local
onde se suspeita que o fato tenha ocorrido.
Nos casos suspeitos ou confirmados em que existe risco de vida para a criana, ela deve ser encami-
nhada para internao e a equipe de sade deve esclarecer os responsveis quanto suspeita e a notificao. A
criana deve permanecer internada, aguardando deciso judicial.
O abuso sexual sempre considerado como uma situao grave e exige aes imediatas e eficientes
para a garantia da proteo das vtimas.
Estratgias para as Coordenadorias de Sade
A diminuio da morbimortalidade das crianas vtimas de maus-tratos ser alcanada por meio do
projeto, j pactuado com as Coordenadorias de Sade, que tem como objetivos:
1. Geral
Diminuir o ndice de morbimortalidade causada pelas formas mais freqentes de violncia.
2-Especficos
2.1. Criar uma rede de ateno s pessoas vtimas de violncia: acolhimento, assistncia referencia-
da e relao com outras redes
2.2 Criar um sistema de informao, de notificao e de vigilncia
2.3 Mobilizar a sociedade e promover a sade: campanhas, aes junto as sub-prefeituras e rede de
parceiros
As Coordenadorias de Sade implantaram, ou esto em fase de implantao. Unidade(s) de
Referncia em Violncia para atender pessoas vtimas de violncia, principalmente: domstica e sexual. Os
profissionais das Unidades de Sade Municipais (Ambulatoriais, Hospitalares e Emergncia) participaram de
oficina de sensibilizao para as diversas formas de violncia e a equipe da Unidade de Referncia ter super-
viso clnica. As estratgias de ateno criana estaro integradas a esse tipo de atendimento, realizado por
profissionais capacitados para acolher os casos, nas diferentes Coordenadorias de Sade.
O enfrentamento de um problema de tal magnitude demanda, portanto, esforos coordenados de
diferentes setores governamentais, de diversos segmentos sociais e da populao. A promoo da sade e a
garantia dos direitos individuais e coletivos vida com qualidade devem ser baseadas em estratgias pblicas
que enfatizem medidas intersetoriais e o fortalecimento da ao comunitria. A promoo de aes de pre-
veno, assistncia e proteo aos vitimados e suas famlias, alm da responsabilizao e do acompanhamen-
to do agressor, o resultado de uma poltica que exige trabalho conjunto de construo permanente. Esta
opo configura um processo de busca de hbitos de vida saudveis- individuais e coletivos- e na criao de
ambientes seguros e favorveis sade.
As condies do cotidiano de muitas famlias exigem um novo olhar sobre os maus tratos provoca-
dos em suas crianas. As famlias so responsabilizadas, sem um aprofundamento sobre os cenrios de vio-
lncia, fadiga e desgaste dos quais tambm so vtimas.
Terminologia
Abandono- ausncia ou desero, por parte do responsvel, dos cuidados necessrios s vtimas, ao
qual caberia prover custdia fsica ou cuidado.
Abuso fsico ou maus tratos fsicos- uso de fora fsica que pode produzir uma injria, ferida,
dor ou incapacidade.
Abuso psicolgico ou maus tratos psicolgicos -agresses verbais ou gestuais com o objetivo
de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vtima, restringir a liberdade ou isol-la do convvio social.
Abuso sexual- ato ou jogo sexual que ocorre em relao hetero ou homossexual que visa estimular
a vtima ou utiliz-la para obter excitao sexual e prticas erticas e sexuais impostas por meio de aliciamen-
to, violncia fsica ou ameaas.
Acidentes de transporte - todo acidente que envolve veculo destinado ao transporte de pessoas
ou mercadorias de um lugar para outro.
Acidentes de trnsito - acidentes com veculos, ocorridos na via pblica.
Negligncia- recusa, omisso ou fracasso por parte do responsvel no cuidado com a vtima.
ANEXO- Ministrio da Sade do Brasil, Portaria n 1968, Braslia, 25/10/2001
PORTARIA N 1968, DE 25 DE OUTUBRO DE 2001
Dispe sobre a comunicao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de confirmao de
maus-tratos contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema nico de Sade.
O Ministro de Estado da Sade, com apoio Art. 87, Inciso II da Constituio Federal, considerando:
G o disposto no Captulo I do Ttulo II da Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990;
G os termos da Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias publi-
cada pela Portaria GM/MS n 737, de 16 de maio de 2001, no Dirio Oficial da Unio de 18 de maio
de 2001, resolve:
Art. 1- Estabelecer que os responsveis tcnicos de todas as entidades de sade integrantes ou par-
ticipantes, a qualquer ttulo do Sistema nico de Sade SUS devero comunicar, aos Conselhos
Tutelares ou Juizado de Menores da localidade, todo caso de suspeita ou confirmao de maus tra-
tos contra crianas e adolescentes, por elas atendidos.
Art. 2- Definir que a comunicao de que trata o Artigo 1 dever ser feita mediante a utilizao
de formulrio prprio, constante do Anexo desta Portaria, observadas as instrues e cautelas nele
indicadas para seu preenchimento.
Pargrafo nico O formulrio objeto deste Artigo dever ser preenchido em 02 (duas) vias sendo
a primeira encaminhada ao Conselho Tutelar ou Juizado de Menores e a segunda anexada Ficha
de Atendimento ou Pronturio do paciente atendido para os encaminhamentos necessrios ao ser-
vio.
Art. 3- Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
FICHA DE COMUNICAO DE SUSPEITA OU CONFIRMAO
DE MAUS TRATOS CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES
(Considera-se criana, a pessoa at 12 anos de idade incompletos e adolescentes aquela entre 12 e 18 anos de
idade Lei N 8.069, de 13/07/90 Estatuto da Criana e do Adolescente)
INSTRUTIVO
(DEVE SER IMPRESSO NO VERSO DA FICHA DE COMUNICAO DE SUSPEITA OU CONFIRMAO DE
MAUS TRATOS CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES)
I IDENTIFICAO DO ATENDIMENTO
Profissionais envolvidos no atendimento: preencher com o nome e a categoria dos pro-
fissionais que atenderam a criana/adolescente
II IDENTIFICAO DA CRIANA / ADOLESCENTE
- Registro na unidade nmero de matrcula e/ou boletim de emergncia
- Responsvel (is) Legal(is) caso no seja os pais biolgicos
- Grau de Relacionamento: especificar se : parente Pai, Me, Padastro, Av, amigo da famlia, vizi-
nho, etc.
- Endereo: Telefone e referncia identificao de onde pode ser localizada a criana/adolescente.
III CARACTERIZAO DA VIOLNCIA
Os maus tratos so atos de ao (fsicos, psicolgicos e sexuais) ou de omisso (negligncia) prati-
cados contra a criana / adolescente sendo capaz de causar danos fsicos e/ou emocionais. Estes maus tratos
podem ocorrer isolados, embora freqentemente estejam associados
Descrever o tipo de maus-tratos, segundo a Classificao Internacional de Doenas, 10 reviso, CID
10, com os seguintes cdigos:
T 74.0 Negligncia e Abandono
T 74.1 Sevcias Fsicas (abuso fsico)
T 74.2 Abuso Sexual
T 74.3 Abuso Psicolgico
T 74.8 Outras Sndromes especificadas de maus tratos
T 74.9 Sndrome no especificada de maus tratos
- Para cada criana ou adolescente atendido dever ser preenchida uma ficha
- Dever constar no verso da ficha a relao de instituies locais que prestem atendimento a crian-
as e adolescentes em situao ou risco de violncia, com telefones e informaes teis.
- Em caso de dvida ou necessidade de apoio para encaminhamento/discusso do caso, constatar as
Gerncias dos Programas da Criana e do Adolescente das Secretarias Municipais e Estaduais de
Sade e do Distrito Federal.
- A comunicao dos casos suspeitos ou confirmados de maus tratos/abuso sexual contra crianas e
adolescentes obrigatria pelo Estatuto da Criana e Adolescente.
- Para a comunicao destes casos, os profissionais devem utilizar a Ficha de Comunicao que con-
tm instrutivo para preenchimento no verso.
- A ficha deve ser enviada pela direo da Unidade, o mais rapidamente possvel ao Conselho Tutelar
da rea de moradia da criana/adolescente e para a Secretaria Municipal de Sade, a quem caber
o posterior envio Secretaria de Estado de Sade.
- Recomenda-se que, alm do encaminhamento da ficha ao Conselho Tutelar, seja sempre realizado
um contato telefnico entre o servio de sade e o Conselho, propiciando a discusso da melhor conduta para
o caso.
- A ateno/comunicao dos casos responsabilidade da unidade como um todo, e no apenas dos
profissionais que fizeram o atendimento, portanto, todos devem estar atentos a identificao dos casos e com-
prometidos com o acompanhamento destas crianas e adolescentes.
- importante que a gerncia local de sade conhea o nmero e a natureza dos casos atendidos, de
forma a definir as estratgias de interveno adequadas.
- fundamental que todos os setores e profissionais da unidade recebam esta ficha com o respecti-
vo instrutivo e compreendam a importncia do seu adequado preenchimento.
O Trabalho Infantil
EVY MARIA DE A. S. MONTEIRO, RITA DE CSSIA BESSA DOS SANTOS
MARIA JOS DE OLIVEIRA ARAJO, ANA MARIA BARA BRESOLIN
Em relao ao trabalho infantil, o ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE:(LEI
N 8069 DE 13/07/1990) ESTABELECE QUE:
G A idade mnima para o trabalho de 16 anos;
G Dos 14 aos 16 anos, o adolescente pode trabalhar apenas na condio de aprendiz (com supervi-
so / monitoria de um adulto);
G Com menos de 14 anos, nenhum adolescente ou criana deve trabalhar;
G Com menos de 14 anos, no pode fazer nenhum curso profissionalizante.
Dessa forma, o Estatuto preconiza: "A Erradicao do Trabalho Infantil, e no a reduo da ocor-
rncia do trabalho infantil".
Diagnstico da Situao Atual
A questo do trabalho infantil e do adolescente um tema bastante polmico, pelo prprio concei-
to social nele embutido. comum ouvir-se dizer: " O trabalho enobrece " " Melhor trabalhar do que ficar na
rua " " Brincar desperdcio de tempo " " Nossa sociedade cobra produo, no cobra lazer " " Trabalhar no
faz mal a ningum" " Virou marginal, porque os pais no o colocaram para trabalhar cedo " " No h reco-
nhecimento legtimo do lazer como parte integrante e necessria qualidade de vida de qualquer indivduo,
independente da faixa etria a qual pertence "
Na prtica, h grande dificuldade em se identificar a criana e o adolescente que trabalham, j que a
maior parte deles est no mercado informal. Dados do IBGE, de 1999, registram 6,4 milhes de crianas e ado-
lescentes entre 5 e 17 anos, no Brasil, que trabalham para ajudar no oramento familiar. Essa estatstica leva a
conseqncias graves como a evaso escolar e a criminalidade.
Muitas vezes, as famlias, por questes scio-econmicas, incentivam e/ou necessitam do trabalho de
seus filhos, crianas ou adolescentes - reflexo do empobrecimento de nossa sociedade. Alm disso, por ques-
tes scio-culturais para alguns seguimentos da sociedade " o Brincar visto como perda de tempo " "
melhor trabalhar do que ficar na rua " .
Existe ainda uma explorao dessa mo de obra pelos empregadores, j que este segmento da popu-
lao ( com menos de 16 anos ) no pode ser legalizado, o que diminui os encargos sociais para as empresas,
no havendo mecanismos efetivos de controle por parte do Estado.
A Sobrevivncia Cotidiana das Famlias Empobrecidas
A ERRADICAO DO TRABALHO INFANTIL UMA TAREFA DIFCIL QUANDO SE
CONSIDERA A VALORIZAO DO TRABALHO E AS CONDIES DE VIDA DAS FAMLIAS
A crescente globalizao da economia e os ajustes econmicos no Brasil, nos ltimos 10 anos, colo-
caram a famlia brasileira em processo de empobrecimento, alterando sua estrutura, sistema de relaes e
papis e formas de reproduo social. Grandes contingentes de chefes de famlia ficaram desempregados ou
com sub-emprego. Segundo dados do Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA) de 1999, cerca de
54 milhes de brasileiros vivem abaixo da linha de misria, dos quais 17 milhes so indigentes.
A pobreza desigualmente distribuda, com perfis regionais diversificados que exigem diferentes
respostas. Nas reas metropolitanas como na cidade de So Paulo, a populao pobre vive em cortios ou em
favelas, excluda de bens e de servios. Nesse contexto de pobreza generalizada a mulher assume um papel no
mercado do trabalho e a criana e o adolescente ingressam cada vez mais cedo nesse mercado, abandonando
precocemente a escola para reforar a renda familiar. O trabalho para a maioria dessas famlias resulta em
ganhos insatisfatrios, em geral informal, sem vnculo empregatcio e descontnuo. Estabelece-se uma nova
diviso do trabalho, no s entre homens e mulheres, mas entre adultos e jovens, o que altera as relaes de
poder intrafamiliares. O grupo familiar tenta maximizar as chances de garantir sua sobrevivncia, mesmo
com os baixos rendimentos de cada um. O papel de chefe da famlia passa muitas vezes do homem para a
mulher e a famlia nuclear ampliada por agregados e conterrneos. O modo de viver dessas comunidades
empobrecidas e urbanas muito estressante. No tm qualificao profissional e trabalham, muitas vezes, em
ocupaes manuais, sem direito a frias ou mudanas de cenrios, numa rotina montona e desgastante.
Nesse contexto, a passagem da submisso rebelio se faz por meio de exploses de violncia entre si, seus
pares ou para fora, dirigidas contra os dominantes ou as instituies.
Dessa forma, no se pode apenas sensibilizar as famlias quanto aos prejuzos do trabalho infan-
til ou mesmo simplesmente impor medidas restritivas. Para combater o trabalho infantil so fundamen-
tais polticas pblicas e sociais que priorizem a famlia. Alm disso, na UBS a equipe de sade deve pro-
curar identificar as propostas de apoio s famlias j implantadas na rea da subprefeitura. Assim, numa
proposta de trabalho intersetorial, os trabalhadores da rea de sade e da assistncia social devem identi-
ficar as famlias de risco para engaj-las em programas assistenciais como:
1- Programas de gerao de emprego e de renda
2- Complementao da renda familiar
3- Rede de servios de apoio s famlias em situao de desemprego, alcoolismo, separao, maus-
tratos
4- Programas de formao profissional, escolarizao bsica, socializao, com oportunidades de
acesso e de participao nos servios, de acesso cultura, ao lazer, justia.
Propostas de Ao para Erradicar o Trabalho Infantil
G Sensibilizar a sociedade quanto necessidade de Erradicao do Trabalho infantil;
G Promover aes intersecretariais e com a sociedade civil para sensibilizar a populao quanto a
obrigatoriedade de toda e qualquer criana e/ou adolescente freqentar escola;
G Promover e oferecer apoio econmico s famlias de baixa renda cujos filhos (crianas e/ou ado-
lescentes ) trabalham, para que estes deixem o trabalho e freqentem a escola, como forma de
erradicar o trabalho infantil. Algumas iniciativas esto sendo implementadas por meio de proje-
tos como "Bolsa Escola", "Bolsa Trabalho", "Renda Mnima" e outros;
A Bolsa-Escola uma experincia rica de promoo dos direitos da criana, ao viabilizar o direito
Educao. Trata-se do pagamento famlia por uma prestao de servio de manter a criana na escola.
Portanto no uma esmola, nem uma proposta simplesmente assistencial. Tem maior impacto quando asso-
ciada a uma proposta de oferta de outras atividades para a criana e sua famlia, como jornada escolar amplia-
da, atividades esportivas, artsticas e culturais, programas de educao para jovens e adultos e projetos de
gerao de empregos e de renda. O foco do projeto deve ser a criana para que ela consiga completar sua edu-
cao formal e tenha condies de alcanar uma melhor posio no mercado de trabalho, com impacto posi-
tivo no combate pobreza e ao trabalho infantil.
G Integrar aes da rea de sade voltadas erradicao do trabalho infantil com outras instituies
competentes como Conselho Tutelar da Infncia e Adolescente, CMDCA (Conselho Municipal
dos Direitos da Criana e do Adolescente) , Secretaria da Educao, CONANDA ( Conselho
Nacional do Adolescente) entre outras.
Estratgias para Erradicao do Trabalho Infantil
G Sensibilizar e capacitar a rede de atendimento sade para identificar o trabalho infantil como
potencial causa de sofrimento e / ou adoecimento, com o objetivo de intervir para o controle das
condies nocivas de trabalho, principalmente quando se tratar de um adolescente, entre 14 e 16
anos de idade e de erradicar o trabalho infantil nos menores de 14 anos.
Os Agentes Comunitrios de Sade do PSF podem desempenhar importante papel na identificao
do trabalho infantil realizado no ambiente domstico, devendo encaminhar os casos para discusso com a
equipe de sade.
G Estabelecer pactos regionais/locais entre as instituies pblicas e entidades da sociedade civil para
oferecer s crianas e aos adolescentes opes de lazer, recreao, educao e cultura.
G Estabelecer parcerias entre o Ministrio Pblico, Delegacia Regional do Trabalho, Ministrio do
Trabalho e Sindicatos para identificar as situaes de trabalho infantil e desenvolver aes conjun-
tas para sua erradicao.
Vale lembrar que o Comit Municipal para preveno de acidentes graves e fatais no trabalho, criado
em agosto de 2001, estabelece que todo acidente ocorrido no trabalho com menores de 16 anos ser considera-
do como acidente grave, devendo ser notificado e investigado.
A Prostituio Infantil
Trata-se de uma forma de abuso, caracterizada pela explorao que submete as crianas prostitui-
o ou pornografia. Guarda estreita relao com questes de valores morais, culturais, scio-econmicos,
desestruturao familiar, questes de sade mental, consumo e trfico de drogas, entre outros. Em nossa socie-
dade chama ateno o estmulo mercadolgico ao consumo de bens com propaganda erotizada envolvendo
crianas.
Propostas:
Nos servios de sade:
G Implementar aes educativas que contemplem a preveno da prostituio infantil junto clien-
tela e comunidade em geral.
G Implantar aes que visem ateno integral por meio de equipe interdisciplinar, com garantia de
acolhimento imediato e interveno.
Estratgias:
G Investir na sensibilizao e capacitao dos profissionais.
G Organizar os servios provendo os recursos necessrios s aes.
G Buscar integrao interinstitucional e com servios afins e complementares.
G Sensibilizar a comunidade para a existncia dessa forma de abuso, com medidas de preveno e
conscientizao da necessidade de notificao aos rgos competentes como SOS criana,
Ministrio Pblico, Conselho Tutelar, considerando-se o silncio como uma forma de cumplici-
dade.
G Garantir apoio institucional e acompanhamento que visem resguardar a integridade fsica e ps-
quica dos denunciantes.
G Identificar reas vulnerveis ou propcias a estas prticas e atuar preventivamente, ou quando no
for possvel assim proceder, desencadear medidas capazes de reprim-las, por meio dos rgos
competentes.
Os Acidentes na Infncia
ANA CECILIA SILVEIRA LINS SUCUPIRA
LUCIA FERRO BRICKS
O
s acidentes constituem causa importante de mortalidade, principalmente a partir dos 5 anos de idade.
Como fator de morbidade so bastante freqentes durante toda a infncia.Um acidente no ocorre por
acaso, mas o resultado de um conjunto de fatores que tornam mais ou menos previsvel sua ocorrncia, ou seja,
ele pode ser previsto e prevenido. Exemplificando, a presena de uma escada na casa gera a probabilidade de
ocorrncia de acidentes que ser eliminada se houver uma proteo na escada. Em geral, os acidentes mais dif-
ceis de prevenir so aqueles que causam danos mais leves, como as quedas que ocorrem quando a criana come-
a a andar.
A maioria dos acidentes na infncia ocorre no ambiente domstico. A creche e a escola tambm so
locais onde muitos acidentes infantis podem ocorrer. As situaes de risco, muitas vezes no so percebidas,
embora para a maioria da populao as condies socioeconmicas determinem uma convivncia constante
com situaes de risco elevado para acidentes.
FATORES DETERMINANTES DOS ACIDENTES NA INFNCIA
G grau de desenvolvimento fsico e psquico
G grau de instruo da famlia
G condies sociais
G condies ambientais
G hbitos de vida
O DESENVOLVIMENTO INFANTIL E OS TIPOS DE ACIDENTES MAIS COMUNS
O tipo de acidente que ocorre com a criana est determinado pelo seu estgio de desenvolvimento
fsico e psquico. O interesse da criana em realizar novas tarefas, para as quais nem sempre est preparada,
facilita a ocorrncia de acidentes. A motivao para imitar os adultos ou heris da TV gera situaes de risco
para acidentes. A ansiedade e a pressa podem levar a criana a ter um desempenho de risco em suas ativida-
des do dia a dia. Em cada idade, podemos identificar os acidentes mais freqentes, facilitando assim o dire-
cionamento das orientaes aos pais. (Tabela 3)
T
A
B
E
L
A

3
.

P
r
i
n
c
i
p
a
i
s

c
a
r
a
c
t
e
r
s
t
i
c
a
s

d
a

c
r
i
a
n
a
,

a
c
i
d
e
n
t
e
s

m
a
i
s

c
o
m
u
n
s

e

m
e
d
i
d
a
s

d
e

p
r
e
v
e
n
o
d
o
s

a
c
i
d
e
n
t
e
s
,

d
e

a
c
o
r
d
o

c
o
m

a

f
a
i
x
a

e
t
r
i
a
.

C
a
r
a
c
t
e
r
s
t
i
c
a
s

d
a

f
a
i
x
a

e
t
r
i
a
2
.

P
r
i
m
e
i
r
o

a
n
o

d
e

v
i
d
a
A
c
i
d
e
n
t
e
s

m
a
i
s

c
o
m
u
n
s
M
e
d
i
d
a
s

p
r
e
v
e
n
t
i
v
a
s
3
.

P
r
-
e
s
c
o
l
a
r

e

e
s
c
o
l
a
r
1
.

R
e
c
m
-
n
a
s
c
i
d
o
F
a
l
t
a

d
e

c
o
o
r
d
e
n
a
o

m
o
t
o
r
a
D
e
p
e
n
d
n
c
i
a

d
o

a
d
u
l
t
o
S
u
f
o
c
a
e
s
,

a
s
p
i
r
a
o

d
e

l
e
i
t
e
Q
u
e
i
m
a
d
u
r
a
s

p
o
r

e
x
c
e
s
s
o

d
e

e
x
p
o
s
i
o

a
o
s
o
l
,

n
a

g
u
a

d
e

b
a
n
h
o
,

c
o
m

a
l
i
m
e
n
t
o
s
q
u
e
n
t
e
s
S
e
r

l
a
n
a
d
o

d
o

c
a
r
r
o
E
v
i
t
a
r

c
o
l
o
c
a
r

f
i
t
a
s
,

c
o
r
d
e
s

n
o

p
e
s
c
o
o

e

e
x
c
e
s
s
o

d
e

r
o
u
p
a
s

n
o

b
e
r
o
N
o

u
s
a
r

t
r
a
v
e
s
s
e
i
r
o
N
o

d
a
r

m
a
m
a
d
e
i
r
a

q
u
a
n
d
o

a

c
r
i
a
n
a

e
s
t
i
v
e
r

d
o
r
m
i
n
d
o
E
v
i
t
a
r

s
o
l

f
o
r
t
e
,

t
e
s
t
a
r

t
e
m
p
e
r
a
t
u
r
a

d
a

g
u
a

d
o

b
a
n
h
o
,

d
o

l
e
i
t
e

e

d
e
o
u
t
r
o
s

a
l
i
m
e
n
t
o
s
,

a
n
t
e
s

d
e

o
f
e
r
e
c
-
l
o
s

c
r
i
a
n
a
T
r
a
n
s
p
o
r
t
a
r

o

b
e
b

d
e

f
o
r
m
a

a
d
e
q
u
a
d
a
(
p
r
e
n
d
e
r

a

c
a
d
e
i
r
i
n
h
a
,

o
u

o
"
M
o
i
s
s
"
)
C
o
l
o
c
a
r

a

c
r
i
a
n
a

n
o

b
a
n
c
o

d
e

t
r
s
C
a
p
a
c
i
d
a
d
e

d
e

p
e
g
a
r

o
b
j
e
t
o
s

e

l
e
v
-
l
o
s

b
o
c
a
,
r
o
l
a

n
o

b
e
r
o

C
a
p
a
c
i
d
a
d
e

p
a
r
a

s
e
n
t
a
r
,

e
n
g
a
t
i
n
h
a
r
,

a
n
d
a
r
,
s
u
b
i
r

e

d
e
s
c
e
r

e
s
c
a
d
a
s
I
n
g
e
s
t
o

d
e

p
e
q
u
e
n
o
s

o
b
j
e
t
o
s
Q
u
e
d
a

d
a

c
a
m
a
-
t
r
o
c
a
d
o
r
Q
u
e
d
a
s

d
o

c
a
d
e
i
r
o
,

e
s
c
a
d
a
s
,

a
c
i
d
e
n
t
e
s
c
o
m

f
i
o
s

e

t
o
m
a
d
a
s

e
l
t
r
i
c
a
s
,

q
u
e
i
m
a
d
u
r
a
s
n
o

f
o
r
n
o

e

c
o
m

o
b
j
e
t
o
s

q
u
e
n
t
e
s
,
a
f
o
g
a
m
e
n
t
o
s
C
u
i
d
a
d
o

c
o
m

a
l
f
i
n
e
t
e
s
,

b
o
t
e
s
,

b
r
i
n
q
u
e
d
o
s

q
u
e

s
o
l
t
a
m

p
e
q
u
e
n
a
s

p
e
a
s
N
o

d
e
i
x
a
r

a

c
r
i
a
n
a

s
o
z
i
n
h
a

n
a

c
a
m
a

o
u

t
r
o
c
a
d
o
r
N
o

d
e
i
x
a
r

s
o
z
i
n
h
a

e
m

c
a
d
e
i
r
e
s
,

b
l
o
q
u
e
a
r

c
o
m

g
r
a
d
e
/
t
r
i
n
c
o
s

o

a
c
e
s
s
o
s

e
s
c
a
d
a
s
;

c
o
b
r
i
r

t
o
m
a
d
a
s

e
l
t
r
i
c
a
s
;

n
o

d
e
i
x
a
r

s
o
z
i
n
h
o

n
a

c
o
z
i
n
h
a
;
n
o

d
e
i
x
a
r

p
r
x
i
m
o

d
e

f
e
r
r
o

q
u
e
n
t
e
;

c
o
l
o
c
a
r

g
r
a
d
e
/
r
e
d
e

e
m

j
a
n
e
l
a
s
;
p
r
o
t
e
g
e
r

p
i
s
c
i
n
a
s

c
o
m

c
a
p
a
/
r
e
d
e
.

D
e
i
x
a
r

a

p
o
r
t
a

d
o

b
a
n
h
e
i
r
o

f
e
c
h
a
d
a
.
A
n
d
a

e

c
o
r
r
e

e
m

p
o
s
t
u
r
a

e
r
e
t
a
,

s
o
b
e

e

d
e
s
c
e
e
s
c
a
d
a
s
,

a
b
r
e

e

f
e
c
h
a

p
o
r
t
a
s

G
r
a
n
d
e

c
u
r
i
o
s
i
d
a
d
e
A
n
d
a

e
m

t
r
i
c
i
c
l
o
s
/
b
i
c
i
c
l
e
t
a
s
,

b
r
i
n
c
a

c
o
m

o
b
j
e
t
o
s
m
e
c
n
i
c
o
s
,

g
r
a
n
d
e

a
t
r
a
o

p
o
r

g
u
a
,

f
a
l
t
a

d
e
a
t
e
n
o
G
o
s
t
a

d
e

b
r
i
n
c
a
r

c
o
m

a
n
i
m
a
i
s
Q
u
e
d
a
s
,

f
r
a
t
u
r
a
s
I
n
g
e
s
t
o

d
e

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

e

o
u
t
r
a
s
s
u
b
s
t
n
c
i
a
s

t
x
i
c
a
s
,

a
s
p
i
r
a
o

d
e

c
o
r
p
o
e
s
t
r
a
n
h
o
,

q
u
e
i
m
a
d
u
r
a
s

,

a
c
i
d
e
n
t
e
s

c
o
m
a
r
m
a
s

b
r
a
n
c
a
s

e

d
e

f
o
g
o
i
n
g
e
s
t
o

d
e

c
o
r
p
o

e
s
t
r
a
n
h
o
,

a
f
o
g
a
m
e
n
t
o
,
A
t
r
o
p
e
l
a
m
e
n
t
o
s
M
o
r
d
e
d
u
r
a
s
T
r
a
u
m
a
t
i
s
m
o
s
M
a
n
t
e
r

a
s

o
r
i
e
n
t
a
e
s

d
o

1

a
n
o

d
e

v
i
d
a
.
C
o
l
o
c
a
r

g
r
a
d
e
/
r
e
d
e

e
m

j
a
n
e
l
a
s
,

c
o
l
o
c
a
r

p
o
r
t
o

c
o
m

t
r
i
n
c
o

n
a
s

e
s
c
a
d
a
s
,
r
e
t
i
r
a
r

c
h
a
v
e
s

d
a
s

p
o
r
t
a
s
N
o

d
e
i
x
a
r

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

e

s
u
b
s
t
n
c
i
a
s

t
x
i
c
a
s

e
m

l
o
c
a
i
s

d
e

f
c
i
l
a
c
e
s
s
o
,

c
u
i
d
a
d
o

c
o
m

d
o
s
e
s

e

i
n
t
e
r
v
a
l
o
s

d
e

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
,

c
u
i
d
a
d
o

c
o
m
o
b
j
e
t
o
s

p
e
q
u
e
n
o
s
,

c
u
i
d
a
d
o

c
o
m

o
b
j
e
t
o
s

q
u
e
n
t
e
s
,

t
o
m
a
d
a
s

e

f
i
o
s
e
l
t
r
i
c
o
s
.

N
o

t
e
r

a
r
m
a
s

e
m

c
a
s
a

(
o
u

d
e
i
x
-
l
a
s

t
r
a
n
c
a
d
a
s
)
.
N
o

d
e
i
x
a
r

b
r
i
n
c
a
r

e
m

l
o
c
a
i
s

d
e

t
r
n
s
i
t
o
,

s
e
g
u
r
a
r

p
e
l
a

m
o

p
a
r
a
a
t
r
a
v
e
s
s
a
r

a

r
u
a
,

p
r
o
t
e
g
e
r

p
i
s
c
i
n
a
s
,

u
s
a
r

c
a
d
e
i
r
a
s

a
p
r
o
p
r
i
a
d
a
s
/
c
i
n
t
o

d
e
s
e
g
u
r
a
n
a

e
m

m
e
i
o
s

d
e

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e
,

i
n
i
c
i
a
r

e
d
u
c
a
o

s
o
b
r
e

t
r
n
s
i
t
o
E
v
i
t
a
r

c
o
n
t
a
t
o

n
t
i
m
o

c
o
m

a
n
i
m
a
i
s

d
o
m
s
t
i
c
o
s
,

v
a
c
i
n
a
r

o
s

a
n
i
m
a
i
s
d
o
m
s
t
i
c
o
s

c
o
n
t
r
a

r
a
i
v
a
Abordagem Preventiva
Considerando que os acidentes tm um grau de previsibilidade fundamental o reconhecimento dos
fatores envolvidos para que se possa atuar de forma preventiva, evitando-se os transtornos e leses causadas
pelos acidentes, algumas vezes fatais.(Tabela 1). A atuao dos profissionais de sade deve ser no sentido de
aumentar a percepo dos familiares quanto s situaes de risco decorrentes das condies ambientais e dos
hbitos de vida e incentivar a adoo de comportamentos e atitudes de preveno de acidentes. O ACS deve-
r ser capacitado a identificar, nas visitas domiciliares, as situaes de risco para acidentes e a encontrar junto
com as famlias as solues possveis para minimizar esses riscos.
Igual tarefa deve ser desenvolvida junto s creches, escolas e na comunidade. O trabalho preventivo
constante pode contribuir para a conscientizao e mobilizao no sentido de modificar as situaes de risco,
embora muitas vezes as orientaes preventivas sejam difceis face s condies ambientais, sociais e culturais
da comunidade.
As orientaes devem comear no pr-natal, visando a preparao de um ambiente domstico adap-
tado chegada de uma criana. No acompanhamento da criana faz parte do atendimento de rotina a identi-
ficao dos fatores de risco em cada idade para junto com a famlia desenvolver medidas eficazes de preven-
o dos acidentes. Assim, na anamnese importante identificar:
G onde a criana fica durante o dia;
G quem cuida da criana;
G os hbitos e costumes da famlia;
G formas de lazer, prticas esportivas;
G profisso/ocupao dos pais;
G relato de acidentes anteriores.
A visita domiciliar contribui para completar as informaes dadas a essas questes pela famlia.
Todas as informaes colhidas pelos profissionais contribuem para que as orientaes possam se adequar
realidade de cada famlia. Programas de educao para o trnsito realizados na escola e complementados pelos
profissionais de sade ajudam a formar novos comportamentos entre as crianas com relao aos acidentes
com veculos. importante a abordagem do respeito s leis de trnsito, tais como a obrigatoriedade do cinto
de segurana e o transporte de crianas no banco traseiro. A educao no trnsito um exemplo de formao
para a vida em sociedade, na medida em que as transgresses s regras e leis de trnsito podem acarretar aci-
dentes que afetam no apenas o infrator, mas, tambm, colocam em risco a vida de outros cidados.
As medidas de preveno em relao aos acidentes devem incluir as condutas iniciais no atendi-
mento criana visando evitar as complicaes decorrentes de medidas intempestivas e/ou inadequadas. Os
profissionais de sade devem divulgar na famlia, nas creches e escolas essas condutas iniciais, para que todos
se conscientizem da importncia de agir corretamente no cuidado com a criana nos diferentes acidentes e
quando deve haver o encaminhamento para a unidade de sade ou para o pronto socorro. Assim, a atuao
educativa deve ser estendida s escolas e creches capacitando os profissionais que a trabalham a tomar as con-
dutas adequadas nos acidentes. (Tabela 3)
Orientaes Importantes Para a Preveno dos Acidentes Infantis
G mantenha todos os produtos txicos (detergentes, sabo em p, inseticidas e outros produtos de
uso domstico) longe do alcance das mos e dos olhos das crianas, para no despertar a curiosi-
dade;
G leia atentamente os rtulos antes de usar qualquer produto domstico e siga as instrues cuida-
dosamente;
G mantenha os produtos nas suas embalagens originais; nunca coloque produtos de limpeza em
embalagens de refrigerantes;
G evite tomar remdios na frente das crianas;
G no d remdio no escuro para que no haja trocas perigosas;
G mantenha os medicamentos nas embalagens originais;
G no utilize remdios sem orientao mdica;
G cuidado com remdios de uso infantil e de adulto com embalagens muito parecidas;
G ensine as crianas que no se deve colocar plantas na boca;
G conhea as plantas de sua casa e arredores pelo nome e caractersticas;
G quando estiver lidando com plantas venenosas use luvas ou lave bem as mos aps essa atividade;
G no faa remdios ou chs caseiros preparados com plantas sem orientao mdica.
Condutas Iniciais nos Principais Acidentes Infantis
importante orientar para que, tanto no domiclio como nas creches e escolas, exista uma caixa de
curativos que seja de fcil acesso a todos. Um contedo mnimo para essas caixas seria:
Caixa de Curativo
G atadura de crepe
G caixa de curativo adesivo
G gaze
G luvas de ltex para procedimentos, descartvel, tamanho pequeno e mdio
G algodo
G esparadrapo
G tesoura
Junto com a caixa de curativos deve haver pares de talas para imobilizao, feitas com papelo, peda-
os de madeira, revistas, ou outros.
Ferimentos
Os ferimentos causados por objetos duros, cortantes ou perfurantes, que provocam pequenos cortes
ou ferimentos leves podem ser tratados no local de ocorrncia.
Orientaes para fazer o curativo:
1. Lavar as mos com gua e sabo
2. Calar as luvas
3. Limpar o ferimento com gua corrente e sabo
4. Secar o local com gaze ou pano limpo
5. Se o ferimento apresentar sangramento excessivo, fazer compresso no local com uma gaze lim-
par at cessar. No caso de ferimentos grandes pode ser necessrio encaminhar para o Pronto
Socorro para sutura.
Faz parte do atendimento, a verificao da carteira de vacinao para avaliar a proteo contra o
ttano. Nos casos de esquema vacinal incompleto, orientar para encaminhar para a unidade de sade para
atualizao imediata.
Avaliar a necessidade de proteger o local, o que deve ser feito com gaze ou curativo adesivo quando
a ferida acontece em locais sujeitos a traumas freqentes. importante orientar para que todo o material uti-
lizado, juntamente com as luvas seja acondicionado em saco plstico e colocado em recipiente prprio, evi-
tando assim, a contaminao de outras pessoas.
Contuses
Contuses so leses causadas por pancadas que atingem vasos sanguneos ou os msculos abaixo
da pele, sem que haja ruptura aparente da pele. Quando se localizam no couro cabeludo provocam os chama-
dos "galos" e nas outras partes do corpo os "inchaos" e hematomas.
A conduta mais adequada a aplicao de compressas frias ou saco de gelo no local da contuso at
que a dor e o inchao tenham diminudo. Procurar acalmar a criana para que se recupere do susto.
Aps 2 horas, se ainda houver limitao de movimento ou dor intensa, encaminhar ao Pronto
Socorro, pois pode ter havido fratura em galho verde.
Sangramento Nasal
Em crianas, o sangramento nasal comum aps trauma direto no nariz, sem que exista nenhuma
doena associada. Tambm freqente quando a criana est resfriada e fica exposta ao sol muito quente ou
apresenta episdios de rinite alrgica.
Quando houver sangramento nasal, tomar as seguintes condutas:
G colocar a criana sentada, com a cabea em posio normal;
G pedir para respirar pela boca e apertar a narina, por onde est sangrando, contra o septo nasal,
durante cerca de 5 minutos;
G caso o sangramento no ceda, calar as luvas, colocar um tampo de gaze por dentro da narina e
um pano frio ou se possvel um saco de gelo sobre o nariz.
G aps melhora retirar as luvas e desprezar o material em lugar adequado;
G encaminhar para o pronto socorro quando no houver melhora, ou se a criana tem alguma doen-
a que costuma provocar sangramento.
CORPOS ESTRANHOS
Corpos estranhos so pequenas partculas de poeira, areia, gros diversos, farpas, substncias
txicas ou pequenos insetos que podem penetrar nos olhos, nariz ou nos ouvidos. Caso isso acon-
tea, preciso tomar os seguintes cuidados:
Quando o corpo estranho foi introduzido recentemente fica mais fcil de sair. Em outras
ocasies, a suspeita de corpo estranho no nariz feita a partir de coriza mucopurulenta, com mau
cheiro, geralmente unilateral.
Conduta:
G comprimir a narina do outro lado onde est localizado o corpo
estranho e pedir criana para fechar a boca e assoar o nariz,
sem violncia.
G no introduzir objetos na narina (palito, grampo, pina) na
tentativa de retirar o corpo estranho.
G Caso no consiga retirar o corpo estranho com facilidade, no
insista. Encaminhe a criana ao mdico.
Olhos
Conduta nos casos de corpo estranho nos olhos (areia, clios, p de giz):
1. conter a criana para evitar que ela esfregue os olhos;
2. nunca tentar retirar um corpo estranho encravado no olho;
3. lavar com gua corrente;
4. fazer a criana fechar os olhos para permitir que as lgrimas lavem e removam o corpo
estranho;
5. se o corpo estranho no sair com as lgrimas, puxar a plpebra superior e colocar por
cima da plpebra inferior, para deslocar a partcula;
6. nunca tentar retirar corpo estranho que estiver sobre a "menina dos olhos", se no sair
aps a lavagem. Nesses casos encaminhar imediatamente ao mdico;
7. quando for difcil retirar o corpo estranho, no insistir, fazer um tampo ocular ou cobrir
o olho com um pano limpo e levar a criana ao mdico.
Observao: Nos casos de ferimentos e outras leses intra-oculares encaminhar de imediato ao
mdico; nos casos de substncias txicas nos olhos lavar intensamente com soro fisiolgico ou gua limpa.
Ouvido
No se deve introduzir no ouvido nenhum instrumento, seja qual for a natureza do corpo a remo-
ver. No caso de insetos vivos, colocar gotas de azeite ou leo comestvel no ouvido para imobilizar e matar o
inseto. Conservar a criana deitada de lado com o ouvido afetado voltado para cima. Manter assim com o leo
dentro por alguns minutos, depois mude a posio da cabea para escorrer o leo. Em geral o inseto sai com
essa manobra.
Quando o corpo estranho no puder ser removido com facilidade, encaminhar ao pronto socorro.
Nunca colocar gua ou outro lquido, pois pode embeber o corpo estranho aumentando o seu tamanho e difi-
cultando mais ainda sua retirada.
Fratura
Fratura definida pela perda de continuidade de um osso. Pode ser percebida pela deformidade no
membro atingido, que apresenta mobilidade anormal, inchao e, s vezes, hematomas no local.
importante imobilizar o membro para impedir o deslocamento das partes quebradas, evitando
assim, leso de outras estruturas, como vasos e nervos.
CLASSIFICAO DAS FRATURAS:
Fratura fechada: quando o osso quebra, mas no perfura a pele.
Fratura aberta: quando o osso est quebrado e a pele rompida, com um ferimento que expe o osso.
Conduta inicial:
nunca movimentar uma parte do corpo que possa ter sofrido uma fratura;
no tentar colocar o osso no lugar, para evitar o risco de cortar vasos
sangneos e nervos;
procurar deixar imvel a parte afetada.
Conduta nas fraturas fechadas:
1. colocar o membro acidentado em posio, to natural quanto possvel, sem desconforto
para a vtima;
2. colocar talas sustentando o membro atingido, para deix-lo imvel;
3. as talas devero ter comprimento suficiente para ultrapassar as articulaes acima e abai-
xo da fratura;
4. qualquer material rgido pode ser empregado como tala: tbua, papelo, jornal, revista
5. as talas devem ser amarradas com tiras de pano no apertadas.
Conduta nas fraturas expostas:
1. lavar as mos com gua e sabo;
2. calar as luvas em ambas as mos;
3. colocar uma gaze, leno ou pano limpo sobre o ferimento;
4. fixar firmemente o curativo no lugar, utilizando uma bandagem resistente (gravata, tira
de roupa);
5. aplicar as talas, conforme foi descrito para as fraturas fechadas, sem tentar puxar o mem-
bro ou faz-lo voltar a sua posio;
6. retirar as luvas e desprez-las em lugar prprio;
7. lavar as mos com gua e sabo.
Quando ocorrer um acidente grave, como a queda de uma rvore, com muitos ferimentos e houver
suspeita de leso da coluna, a vtima no deve ser deslocada ou arrastada. Aguardar a ambulncia.
Queimaduras
A gravidade da queimadura depende da extenso e no do grau da leso. O risco maior a infeco
secundria.
Queimaduras por fogo ou calor:
G colocar a parte queimada na gua fria;
G no colocar nenhuma pomada ou qualquer outra substncia
em cima da queimadura;
G no furar as bolhas;
G quando a queimadura for extensa ou houver muitas bolhas,
levar a criana para o pronto socorro.
Queimaduras por produtos qumicos: Lavar bastante com gua corrente a parte afetada e se possvel
retirar as roupas para interromper a ao do produto qumico.
Choque eltrico
Remover a vtima da fonte de corrente, observando as normas de segurana: desligar a chave geral
ou retirar o fio da tomada, remover o fio em contato com a criana, utilizando objeto isolante.
Avaliar rapidamente as condies da criana (movimentos respiratrios, batimentos cardacos, pul-
sos, estado de conscincia) e iniciar imediatamente as manobras de reanimao cardiorrespiratria.
Intoxicaes
Ocorrem por ingesto de produtos de limpeza, medicamentos, plantas, fumaa, gases e outros.
Ligar para o Centro de Controle de Intoxicaes da regio. Em So Paulo os telefones so:
Centro Controle Intoxicaes (CCI)- Fone: 5012-5311 ou 08007713733
CEATOX: 30698571
Antes de telefonar:
Procurar identificar o nome do produto, a composio, a quantidade ingerida, a hora da ocorrncia
e as reaes que a criana est apresentando (vmito, diarria, clica, etc).
Orientaes:
Tentar diminuir a exposio ao agente txico:
Para a maioria dos txicos ingeridos, a primeira medida promover o esvaziamento gstrico, quan-
do a ingesto ocorreu at 2 a 4 horas, podendo ser utilizadas medidas emetizantes e/ou lavagem gstrica
Contra-indicaes das medidas emetizantes e/ou lavagem gstrica: ingesto de substncias
custicas, hidrocarbonetos ou derivados de petrleo, paciente com depresso do sistema nervoso central, agi-
tao psicomotora ou apresentando convulses.
Para txicos inalados: remover imediatamente do ambiente contaminado
Para txicos em contato com a pele: lavagem corporal demorada e cuidadosa e remoo das vestes
contaminadas.
Para txicos injetados:
G Para picadas de insetos (abelhas, escorpies): remover o ferro com agulha ou por meio de raspa-
gem, de baixo para cima, colocar gelo, administrar analgsicos e anti-histamnicos.
G Para picadas de animais peonhentos, procurar tranqilizar a criana/famlia, identificar as caracte-
rsticas do animal, para poder orientar imunoterapia, quando indicada.
Afogamentos
Retirar a vtima rapidamente da gua; as manobras de tentativa para retirar a gua dos pulmes so
ineficazes e inadequadas, devendo-se dar preferncia para incio imediato das manobras de reanimao car-
diopulmonar.
Mordedura de Animais
Lavagem imediata dos ferimentos com gua e sabo. A conduta varia de acordo com o tipo de ani-
mal, condies e estado de vacinao do animal, na ocasio do acidente e tipo de ferimento. Nesses casos, deve
ser verificada a necessidade de vacinao e deve ser feita a notificao para a UVIS da Coordenadoria de
Sade.
Sufocao
Ocorre por aspirao de corpo estranho, provocando engasgo e levando a asfixia em muitos casos.
Se a criana tosse e grita, deix-la expelir o corpo estranho sem interferir.
Conduta nas crianas com sufocao:
G ficar atrs da criana e colocar os braos em torno da sua cintura;
G apoiar a criana firmemente e deixar que sua cabea, braos e parte superior do tronco
pendam para frente;
G o examinador deve segurar o punho de uma das mos com a outra mo, colocando-as
sobre o estmago da criana, logo acima do umbigo, na linha da cintura;
G dar um golpe enrgico com os punhos contra o estmago da criana, repetindo essa
manobra vrias vezes at que o corpo estranho seja expelido.
PARTE VII
Promoo da Sade
O Ensino de Sade como
Aprendizado para a Cidadania
e a Construo da Escola
Saudvel
ROSILDA MENDES E MARCIA FARIA WESTPHAL
O
s resultados das Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade, realizadas em cinco pases do
mundo desde 1986, e o contedo do captulo de Sade da Constituio Federal do Brasil de 1988 cha-
mam ateno para a necessidade de rever o histrico paradigma orientador da aes de sade, predominan-
temente curativo e para a premncia de definir aes de sade orientadas na perspectiva da sade como qua-
lidade de vida.
O tema da qualidade de vida assume cada vez mais um papel relevante na definio de uma socieda-
de mais justa e solidria que garanta a possibilidade de se viver melhor. Nessa direo, a escola possui um
importante papel enquanto espao pblico onde os alunos tm a possibilidade de estabelecer um contato e
vivenciar um dilogo, a partir do tema da qualidade de vida.
importante ressaltar que ao pensar qualidade de vida no mbito escolar estaremos abordando as
interdependncias no campo do conhecimento, enfatizando o necessrio dilogo entre sade e meio ambien-
te, a partir das dimenses das relaes sociais bsicas - conviviabilidade, civilidade, respeito, dilogo, afetivi-
dade e da subjetividade por meio de dilogos e encontros.
Alm disso, a escola pode ser considerada um local privilegiado para descobrir novas formas de
encarar a relao do homem com a natureza, reforando a importncia de estimular prticas que fortaleam
o significado da cidadania, onde cada aluno poder estar potencializando a sua vivncia de direitos e deveres,
convertendo-se em defensor da qualidade de vida, baseados numa nova tica, que pressupe compreenso dos
problemas e da necessidade de uma participao mais ativa.
A proposta de Escola Saudvel inscreve-se, portanto, na rea da Promoo da Sade, que busca seus
referenciais tericos e metodolgicos nas cincias sociais, na educao e na sade. Prope a construo de
conhecimentos e o desenvolvimento de atividades que contribuam para a reflexo sobre a causalidade dos
problemas dos alunos e dos locais onde vivem, estimulando a criao de solues que representem um com-
promisso com a melhoria da qualidade de vida.
A escola tradicionalmente tem incorporado aes de sade numa concepo assistencial, s vezes
preventiva, mas dificilmente na perspectiva da Promoo de Sade. Essa nova viso busca reorientar as pr-
ticas de sade, atendendo o direito cidadania, garantindo o acesso vida com qualidade, considerando
no s os determinantes genticos e biolgicos, mas tambm, e principalmente, as determinaes sociais,
econmicas, culturais e ambientais que possam interferir na qualidade de vida dos alunos, professores e
pais.
A Promoo da Sade no mbito escolar enfatiza a educao para a sade na escola com enfoque
integral e preocupa-se em responder as necessidades de crescimento e desenvolvimento dos alunos. Entre as
crianas e os jovens, este aspecto abarca desde questes relacionadas a auto-estima e auto-confiana at aque-
las referentes aos desafios da curiosidade sobre a vida. A educao para a sade no mbito escolar prope que
a escola no se limite a transmitir informaes para atingir estes objetivos, mas que procure estimular, no
corpo docente, o apoio e, no discente, o gosto da pergunta, da curiosidade e do saber criativo de forma a con-
tribuir para a descoberta de modos de vida mais saudveis.
A complexidade crescente da vida orienta a produo do conhecimento a tentar restabelecer a cir-
cularidade entre o homem e a sociedade. Isto implica a abordagem integrada do conhecimento e de campos
interdisciplicares variados, o que no cotidiano da escola se traduz na integrao de diferentes reas do conhe-
cimento que auxiliam na problematizao, na explicao da realidade e na definio de aes propositivas de
melhoria de qualidade de vida.
Outro componente fundamental da Promoo da Sade no mbito escolar refere-se comunidade
em que a escola est inserida. As relaes da escola com a comunidade so de muita importncia, especial-
mente quando esta atende aos alunos que vivem neste entorno.
O entorno escolar a linguagem no verbal da educao, a concretizao das nossas prticas, o
espao informal da educao e principalmente o local onde ocorrem a mediao entre os conhecimentos
cientficos dos educadores e os conhecimentos empricos da populao, a troca de saberes e de cultura e a
construo conjunta de conhecimentos decorrentes da interrelao das diferentes foras sociais, cognitivas e
culturais.
Por fim, considera-se que a escola tem um potencial de transformao das prticas e dos diferentes
agentes envolvidos em projetos locais, de carter intersetorial. H de se enfatizar nesse aspecto a importncia
do envolvimento de diferentes instituies que devem trabalhar de forma integrada, conjugando esforos para
que os espaos pblicos das escolas sejam espaos de garantia de direitos; do exerccio da capacidade crtica,
de refletir, problematizar e agir sobre os valores, a situao social e as condies de vida que favoream a sade
e o desenvolvimento humano; do exerccio da capacidade de identificar as condies favorveis e os riscos a
que esto submetidos as comunidades escolares e as comunidades; do fortalecimento dos alunos, das famlias
e das coletividades para participar no equacionamento das solues e construo conjunta das solues, para
promover o desenvolvimento humano e local.
O Ambiente e a Sade
da Criana
HELENA MARIA DE CAMPOS MAGOZO
SHIZUKO AYABE
O Ciclo de vida da criana escolar e pr-escolar
e a sustentabilidade ambiental
A
fase de desenvolvimento infantil, fundamental na estruturao da personalidade, passa pela construo
de modelos de identificao e, portanto, os vnculos que se estabelecem nesta fase so muito importan-
tes na introjeo de valores relacionados a uma sociedade mais sustentvel.
A sustentabilidade ambiental implica uma mudana tica, alm de uma mudana conceitual, e a
introjeo de valores, nesta etapa, depende do vnculo das crianas com os adultos que lhes so mais signifi-
cativos. Estes devem se constituir no pblico-alvo privilegiado para essa mudana paradigmtica, proposta
pela integrao sade-meio ambiente.
A criana necessita de figuras permanentes que possibilitem o estabelecimento desses vnculos,
sendo que a famlia, figuras cuidadoras e escola desempenham um papel central nesse processo.
Quanto mais precoce e constantemente a criana estiver em contato com estes valores, maior a pos-
sibilidade de sua introjeo.
A Sade Ambiental acrescenta aos preceitos da Sade Pblica, um novo tipo de convivncia do
homem com seu meio ambiente.
O princpio da sustentabilidade valoriza a implantao de formas de desenvolvimento que
no destruam ou degradem ecossistemas naturais e ecossistemas sociais. O habitat humano em domi-
clios, vilas, bairros e cidades precisa ser saudvel e sustentvel. O cotidiano da populao, portanto,
deve assentar-se numa vida digna, com ndices mnimos de boa qualidade e o desenvolvimento econ-
mico-social deve estar apoiado na vida comunitria com todos os recursos naturais e sociais nela com-
preendidos.
O maior desafio da Educao Ambiental acoplada Promoo Sade aproximar a realidade
ambiental das pessoas e conseguir que passem a perceber o ambiente como algo prximo e importante em
suas vidas. verificar, ainda, que cada um tem um importante papel a cumprir na preservao e transforma-
o do ambiente em que vive.
O conhecimento ambiental e sanitrio pode contribuir para o desenvolvimento sustentvel, na
medida em que diminui a desigualdade na capacidade dos cidados lidarem com riscos, gerando conscin-
cia social sobre os seus problemas e capacita tomadores de deciso, induzindo, consequentemente, relaes
mais equilibradas entre os seres humanos e o meio ambiente.
As crianas tm um papel importante na construo do futuro e a temtica ambiental muito
importante para a construo de um futuro sustentvel.
Os profissionais de sade, que acompanham as gestantes e os primeiros meses das crianas e seu
desenvolvimento, so uma referncia muito importante na relao com as famlias, podendo desenvolver em
suas abordagens, uma autonomia crtica em relao ao consumo de alimentos, de medicamentos, quando no
contribuem para a melhoria da qualidade de vida, quer se considerando os sujeitos, quer se considerando a
preservao ambiental.
Os agentes de sade do Programa de Sade da Famlia (ACS) podem desempenhar um papel
fundamental no contato direto com a comunidade e seu cotidiano, detectando hbitos e relaes da
sade com o ambiente mais prximo (destinao de lixo, consumo de gua, presena de reas degrada-
das ou contaminadas, poluies, hbitos alimentares, consumo indevido de medicamentos) que podem
ser alterados por um trabalho mais direto e contnuo com a comunidade. Um trabalho educativo pode
possibilitar a estes profissionais de sade, o reconhecimento de agravos relacionados ao meio ambiente,
desenvolvendo uma nova sensibilidade, um novo olhar dos sujeitos sobre o meio ambiente, sobre os espa-
os de convivncia.
Nesse contato direto com os espaos de vida dos muncipes tambm podem ser detectadas possibi-
lidades de maior apropriao e valorizao do territrio (organizao do espao, redes de relao) que vo
influenciar a integrao comunitria e a qualidade de vida dos muncipes.
No mbito escolar, a proposta da escola saudvel, desenvolvida anteriormente, busca uma abordagem
que garanta este espao institucional como espao de estmulo cidadania e conscincia do direito sade e
como espao de instrumentalizao para a interveno individual e coletiva sobre os determinantes do proces-
so sade/ doena e apropriao do territrio.
Mesmo em condies sanitrias e ambientais adversas, os indivduos e as famlias podem se defen-
der contra muitos riscos sade, mediante a adoo de comportamentos adequados de higiene, alimentao
e gesto do ambiente domstico e peridomiciliar, o que exige informao sobre velhos e novos riscos, bem
como estratgias viveis de auto- proteo.
Estratgias para Implantao das Propostas de Sade e Meio Ambiente no
Municpio de So Paulo
G Fortalecer mecanismos de participao nas reas da Sade e Meio Ambiente em todos os planos de
governo e sociedade civil organizada, facilitando o acesso aos conhecimentos cientficos sobre
sade e meio ambiente aos servidores e interessados na rea.
G Capacitar profissionais que atuam nas reas de sade e meio ambiente, de forma que possam
desenvolver aes educativas e estimular aes organizadas da comunidade, condizentes com o
conceito de desenvolvimento sustentvel.
G Estabelecer parcerias entre as Coordenadorias de Sade e as de Educao das subprefeituras, de
modo a viabilizar o projeto "Escolas Saudveis".
G Estabelecer parcerias com entidades nas reas de saneamento bsico -SABESP; disposio adequa-
da do lixo - LIMPURB; controle da poluio ambiental - CETESB, para melhor acompanhamen-
to de agravos sade decorrentes desses fatores.
G Esclarecer a populao quanto s possibilidades de preveno de agravos sade por meio de
medidas de auto-proteo, tais como gesto ambiental domstica, destinao de lixo e outros deje-
tos, alimentao e estilos de vida saudveis, estimulando uma postura ativa, em seu cotidiano.
G Apoiar o desenvolvimento de pesquisas e a criao de tecnologias na rea de Sade Ambiental.
281 PARTE VII PROMOO DA SADE
Bibliografia
ABERASTURY, A - A criana e seus jogos. Porto Alegre, Artes Mdicas,1992.
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA - 1997 Red Book: Report of the Committee on Infections
Diseases. 24th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL, 1997.
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) - Pediatric Nutrition Handbook 4 ed., USA, 1998.
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Red Book 2000. 25 ed, 2000.
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA - Red Book 2001, 2001.
ARAUJO, CA - Conferncia sobre "Psicodiagnstico" apresentada no Seminrio de Sade Mental, Secretaria
Municipal de Sade, PMSP, 2000.
AZEVEDO, MF - Avaliao audiolgica no primeiro ano de vida. In: Lopes F., O. - Tratado de
Fonoaudiologia. Ed. Roca, 1997.
AZEVEDO, MF; VILANOVA, LCP; VIEIRA, RM.- Desenvolvimento auditivo de crianas normais e de alto
risco. Plexus, 1995.
BENGUIGUI, Y; ANTUANO, FJL; SCHMUNIS, G; YUNES, J - Infeces Respiratrias em Crianas.
Washington,D.C, OPAS, 1998.
BUISCHI, IP - Promoo de sade bucal na clnica odontolgica. So Paulo, Artes Mdicas, 2000. Srie
EAP/APCD.
CARRAZA, FR & MARCONDES, E. Nutrio Clnica em Pediatria. So Paulo, Sarvier,1991.
CARVALHO, MCB et al -A Famlia contempornea em debate. - So Paulo, Cortez, 1997.
CENTRO DE INTOXICAES DO MUNICPIO DE SO PAULO - Dados Epidemiolgicos, So Paulo, 2001.
COMIT DE FOLLOW-UP DO RN DE ALTO RISCO - Novo Manual de Follow-up do RN de Alto Risco.
Servio de Informao Cientfica Nestl, 1997.
CURY, JA - Uso do flor e controle da crie como doena. In: Baratieri, L. et al . Odontologia Restauradora:
fundamentos e possibilidades . So Paulo: Santos, 2001.
DIAS, TGS - Consideraes sobre o psiquismo do feto. So Paulo, Ed.Escuta,2ed. 1999.
ENGSTROM RE JR; HOLLAND GN; NUSSENBLATT RB et al - Current practices in the management of ocu-
lar toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1991, (111): 601-610.
ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE. 11 edio, 2000.
FEIGIN, R.D. & CHERRY, J.D.: Textbook of Pediatric Infections Diseases. 3rd ed.
FUNDACENTRO- Caderno de Ao: Trabalho do Adolescente. Mitos e Dilemas. Irandi Pereira e col. 1997.
GALDUROZ, JCF; NOTO, AR; NAPPO, SA e CARLINI, E A - I Levantamento domiciliar nacional sobre o uso
de drogas psicotrpicas. So Paulo, CEBRID, 2000.
GESELL, A - A criana dos 0 aos 5 anos. So Paulo, Martins Fontes, 1989.
GOMELLA TL et al- Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 4th ed.
McGraw-Hill, 1999.
GRISI, S. & ESCOBAR, A M -Prtica Peditrica. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001.
GUEDENEY, A. & LEBOVICI, S. - Intervenes psicoterpicas Pais-Beb. Porto Alegre, Ed. Artes Mdicas,
1999.
JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING Position Statement. In: www.audiology.org, 2000.
KATZ, J - Tratado de Audiologia Clnica. Ed. Manole, 1994.
KRIGER, L - Promoo de sade bucal. 2 ed. So Paulo, Artes Mdicas, 1999.
MARTINEZ, FD - Present and future treatment of asthma in infants and young children. J.Allergy
Clin.Immunol., 104(suppl.4):S169-S174, 1999.
MARTINEZ, FD & cols. Asthma and wheezing in the firt six years of life. N. Engl. J. Med. 332;133-138, 1995.
MARTINEZ, FD & cols. Diminished lung function as predisposing factor for wheezing respiratory illness in
infants. N. Engl. J. Med. 319:1112-1117, 1988.
MAZET, P. & STOLERU, S. Manual de Psicopatologia do recm nascido. Porto Alegre. Editora Artes
Mdicas,1990.
MENAKER, L - Cries dentrias Bases Biolgicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 1984.
MENCHER, GT & DOVE, SJ - Universal newborn screening: a dream realized or a nightmare in the making?
Scand.audiol.Suppl. 2001; (53): 15-21.
MENCHER, GT et al- Universal neonatal hearing screening: past, present and future. Amer. J. Audiology 2001;
(10): 3-12.
MINISTRIO DA SADE - Levantamento epidemiolgico em Sade Bucal- Brasil zona urbana, 1986.
Relatrio final, 1988.
MINISTRIO DA SADE - Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia. Decreto
n. 3298 de 20 de dezembro de 1999 que regulamenta a Lei federal n. 7.853 de 24 de outubro de 1989.
MINISTRIO DA SADE - Aes Bsicas de Sade e Desenvolvimento da Criana - Programa de Agentes
Comunitrios de Sade. Fundao Nacional de Sade, Braslia,1994.
MINISTRIO DA SADE - Ateno Pessoa Portadora de Deficincia no Sistema nico de Sade
Planejamento e Organizao de Servios. Braslia,1995 .
MINISTRIO DA SADE - Projeto de Capacitao dos Agentes Comunitrios de Sade na Promoo do Uso
Racional de Medicamentos. Braslia, 2000.
MINISTRIO DA SADE. Amamentao e Uso de Drogas. Braslia, 2000.
MINISTRIO DA SADE Fundamentos tcnico-cientficos e orientaes prticas para o acompanhamen-
to do crescimento e desenvolvimento. Braslia 2001.
MINISTRIO DA SADE - Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em criana. Braslia, 2001.
MINISTRIO DA SADE - O Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade na Promoo do Uso Correto de
Medicamentos. Braslia, 2001.
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE - Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos
Eventos Adversos Ps- Vacinao. Braslia, 1998.
MINISTRIO DA SADE: FUNDAO NACIONAL DE SADE - Doenas Infecciosas e parasitrias- Guia
de Bolso - 1999.
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE - Manual dos Centros de Referncia de
Imunobiolgicos Especiais, Braslia, 2000.
MINISTRIO DA SADE: FUNDAO NACIONAL DE SADE - Manual de Controle do Tracoma. Braslia,
2001.
MONTEIRO, CA - Sade infantil: tendncias e determinantes na cidade de So Paulo na segunda metade do
sculo XX. -Revista Sade Pblica 2000;34(6Supl):1-107.
MONTEIRO, CA ; SZARFARC, SC; MONDINI, D. Tendncia secular da anemia na infncia na cidade de So
Paulo (1984-1996). Rev. Sade Pblica; 34 (6 Supl), 2000:62-72.
MORGAN, WJ & MARTINEZ, FD Risk fators for developing wheezing and asthma in childhood. Pediatr.
Clin. N. Amer. 39:1885-1203. 1992.
NEUMANN, E - A criana. So Paulo, Ed. Cultrix, 1991.
NORTHERN, JL & DOWNS, MP- Audio em crianas. Ed. Manole, 1989.
OMS/OPAS e MINISTRIO DA SADE DO BRASIL Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia
(AIDPI), 1999.
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS - Declarao Universal dos Direitos da Criana Resoluo da
Assemblia Geral da ONU, 20 de novembro de 1959.
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS Programa de Ao Mundial para as Pessoas co Deficincia
Resoluo 37/52 de 03 de dezembro de 1982 -Assemblia Geral da Organizao das Naes Unidas.
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS - Implementation of the World Programme of Action Concerning
Disabled Persons and the United Nations Decade of Disabled Persons - Resoluo 45/91 de 14 de dezem-
bro de 1990 - Assemblia Geral da Organizao das Naes Unidas.
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS - Normas sobre Equiparao de Oportunidades para as Pessoas
com Deficincia Resoluo 48/96 -Assemblia Geral das Naes Unidas de 20 de dezembro de 1993.
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS -The Salamanca Statement and Framework for Action on Special
Needs Education. World Conference on Special Needs Education: Access and Quality - Salamanca ,1994.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE- A training package on substance use, sexual and reproductive
health including HIV/ AIDS and STDS- working with street children. Geneve, WHO, 2000.
OSKI, FA ; BRUGNARA, C; NATHAN, DG A diagnostic approauch to the anemic patient. In: Nathan, D. G.;
Oski, F. A. Hematology of Infancy and Childhood. 5th ed., Philadelphia, Saunders, 1998.
PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA. Pr- Natal, Parto e Puerprio e Ateno ao Recm-Nascido.
Curitiba, 2000.
PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA. Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de
Risco para a Violncia- Protocolo. Curitiba, 2000.
PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA. Programa Crescendo com Sade. Infeces e Alergias
Respiratrias na Infncia. Curitiba, 2001.
REINECKE RD - Ophthalmic Examination of Infants and Children by the Pediatrician: In: The Pediatric
Clinics of North America: Symposium of Pediatric Ophthalmology, Dec 1983.
REMINGTON JS & KLEIN JO- Infectious Diseases of Fetus and Newborn Infant. 3 ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1990.
RUSSO, ICP & SANTOS,TMM - Audiologia Infantil. So Paulo, Cortez, 4 ed.,1994.
SALVATANO, H. e col.- Seu filho de 0 a 12 anos. So Paulo, IBRASA, 1992.
SANTOS, TMM & RUSSO ICP- A Prtica da Audiologia Clnica.4ed. So Paulo, Cortez,1993.
SBRISSA, RA; SBRISSA, CA e LENZA, CF- Problemas oftalmolgicos mais freqentes de interesse peditrico.
J. Pediatr. 61 (3)206, 1986.
SCHWARTZMAN, S. Pronto-Socorro em Pediatria. So Paulo, Sarvier, 1989.
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SOCIAL - Manual de Identificao Precoce de deficincias. Secretaria de
Assistncia Social/ UNICEF, 1984.
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SOCIAL - Olhando, Convivendo e Trabalhando com as Diferenas.
SAS/PRODEF- SORRI- BRASIL, 1999.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO - Projeto de Interveno na Morbimortalidade por
Causas Respiratrias na Infncia, 1996.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal - Estado de So
Paulo- 1998. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e Faculdade de Sade Pblica da Universidade
de So Paulo. Relatrio final,1999.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE - Norma do Programa de Imunizao, 2 edio, So Paulo, 2000.
SEGRE CAM, ARMELLINI PA, MARINO WT.- Recm-Nascido. 4ed. So Paulo, Sarvier 1995.
SIH,T. - Otite mdia secretora e Otite mdia recorrente. In: Sih, T. et al - Manual de Otorrinolaringologia
SBP So Paulo, 1996.
SIH, T. - Infectologia em Otorrinopediatria. Rio de Janeiro, Revinter, 2001.
SINDICATO DOS MDICOS DE SO PAULO (SIMESP)- A Revista do Mdico, outubro 2001.
SOCIEDADES BRASILEIRAS DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, DE PEDIATRIA e DE PNEUMONIA E
TISIOLOGIA II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J.Pneumol 24(4): 173, 1998
SOCIEDADES BRASILEIRAS DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, DE PEDIATRIA e DE PNEUMONIA E
TISIOLOGIA III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma - 2002. J.Pneumol 28(supl. l):2002.
SOUZA, LSFS. - Aerossolterapia na asma da criana. J.Pediatria. 74: 189, 1998.
STERN, DN - A constelao da Maternidade. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997.
STOUT AU & WRIGHT KW Pediatric Eye Examination. In: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. St
Louis, Mosby, 1995.
SUCUPIRA,ACSL E BRESOLIN, AMB. - Rediscutindo o Atendimento de Puericultura. No prelo.
SUCUPIRA, ACSL et al - Pediatria em Consultrio. 4 ed. So Paulo, Sarvier, 2000.
SUCUPIRA, ACSL; MORANO, R; COSTA, MZA et al Grupo de Mes. Uma Experincia de Ensino da
Puericultura. Pediatria (So Paulo) 9(2) 53-58, 1987.
SUCUPIRA, ACSL & ZUCCOL
OTTO, SMC - Vdeos de Semiologia Peditrica, Nestl.
THUREEN PJ et al, Assesment and Care of the Well Newborn. W.B.Saunders Company, 1999.
UNICEF - A Deficincia: sua Preveno e Reabilitao. Relatrio da "Reabilitao Internacional" Junta
Executiva do UNICEF, 1980.
UNICEF - Aprendendo e Ensinando a Lidar com Deficincias na Comunidade. 7 Fascculos-
UNICEF/CORDE/APAE-SP, 1993.
VERONESI, R. & FOCACCIA, R.- Tratado de Infectologia. So Paulo, Atheneu,1997.
WARNE, JO; NASPITZ, CK e CROPP, GJA. - Third International Pediatric Consensus Statement on
Manegement of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology 25:a, 1998.
WECKX, LLM e col. Como diagnosticar e tratar infeces nas vias areas superiores. Revista Bras. Med
56,1999.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO)- Physical Status: the use and interpretation of Anthropometry.
WHO Technical Report Series 854. Geneve, 1995.
"Drogas e Aleitamento"
htpp://www.motherisk.org- site do Hospital for Sick Children, Toronto, Canada. Estudos con-
trolados prospectivos sobre potenciais riscos dos medicamentos durante a gravidez.
htpp://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm Para pesquisar qualquer frmaco,
grau de segurana na gravidez, efeito na amamentao.
"Deficincia"
www.entreamigos.com.br (rede de informaes)
www.saci.org.br (rede de informaes)
www.cedipod.org.br (Centro de Documentao e Informao do portador de Deficincia)
www.who.int (Organizao Mundial de Sade)
www.paho.org (Organizao Panamericana de Sade)
www.saude.gov.br (Ministrio da Sade)
www.mj.gov.br (Ministrio da Justia CORDE Coordenadoria Nacional para a Integrao
da Pessoa Portadora de Deficincia)
www.who.int/icidh/ (International Classification)
SITES PARA CONSULTA SOBRE

Cad Erno Cri Anca

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cad Erno Cri Anca

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

C

ms de vida espera-se que todas as crianas nascidas de termo estejam

Você também pode gostar