Inter Exames Lab04 PDF

Curso de
Interpretao de Exames
Laboratoriais

MDULO IV

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada, proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos na Referncia Consultada.

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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados a seus respectivos
autores

MDULO IV

Imunologia

1. Princpios

A Imunologia o ramo da biologia que estuda o sistema imunolgico, suas
caractersticas fsicas, qumicas e fisiolgicas, funes de seus componentes in vitro
e in vivo, etc. Estuda o funcionamento fisiopatolgico do sistema imune de um
indivduo no estado sadio e em casos de doenas, sejam elas imunolgicas ou no
(doenas autoimunes, hipersensitividade, deficincia imune rejeio ps-enxerto).
O conceito de Imunologia foi criado por Elie Metchnikoff em 1882. As
clulas responsveis pela imunidade so os linfcitos e os fagcitos (moncito e
macrfagos). Os linfcitos podem apresentar-se como linfcitos T ou linfcitos B
(estes so responsveis pela produo de anticorpos, denominados Plasmcitos),
os Linfcitos T Citotxicos, destroem clulas infectadas por vrus e os Linfcitos T
Auxiliares coordenam as respostas imunes. Alm das defesas internas existem
tambm defesas externas (Ex: pele como barreira fsica, cidos graxos e
microorganismos comensais). As defesas externas so a primeira barreira contra
muitos organismos agressores. No entanto, muitos conseguem penetrar, ativando
assim as defesas internas do organismo. O sistema imune pode sofrer um
desequilbrio que se apresenta como imunodeficincia, hipersensibilidade ou doena
auto-imune.
As respostas imunes podem ser adaptativas ou inatas: as respostas
adaptativas reagem melhor cada vez que encontram um determinado patgeno e a
resposta inata, ao contrrio da adaptativa, sempre d a mesma resposta mesmo
quando exposta vrias vezes ao patgeno. Os fagcitos coordenam as respostas
inatas e os linfcitos coordenam as respostas imunes adaptativas. Os principais

componentes do sistema imune so os Linfcitos T, Linfcitos B, Fagcitos
Mononucleares, Neutrfilos, Eosinfilos, Basfilos, Plaquetas e clulas teciduais.
Alm dos leuccitos, tambm fazem parte do sistema imune s clulas do
sistema mononuclear fagocitrio (SMF), tambm conhecido por sistema retculo-
endotelial e mastcitos. As primeiras so clulas especializadas em fagocitose e
apresentao do antgeno ao sistema imune. So elas: macrfagos alveolares (nos
pulmes), micrglia (no tecido nervoso), clulas de Kuppfer (no fgado) e
macrfagos em geral.
Os mastcitos
so clulas do tecido conjuntivo,
originadas a partir de clulas
mesenquimatosas (clulas de
grande potncia de diferenciao
que do origem s clulas do
tecido conjuntivo). Possuem
citoplasma rico em grnulos
basfilos (coram-se por corantes
bsicos). Sua principal funo
armazenar potentes mediadores
qumicos da inflamao, como a
histamina, heparina, ECF-A (fator
quimiotxico de atrao- dos
eosinfilos) e fatores
quimiotxicos (de atrao) dos
neutrfilos. Elas participam de
reaes alrgicas (de
hipersensibilidade), atraindo os
leuccitos at o local e
proporcionando uma
vasodilatao. O nosso
organismo possui mecanismos

Mastcitos
Fonte: www.afh.bio.br

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autores

de defesa que podem ser
diferenciados quanto a sua
especificidade, ou seja, existem
os especficos contra o antgeno
("corpo estranho") e os
inespecficos que protegem o
corpo de qualquer material ou
microorganismo estranho, sem
que este seja especfico.
Plasmcitos
Fonte: www.efoa.br

O organismo possui barreiras naturais que so obviamente inespecficas,
como a da pele (queratina, lipdios e cidos graxos), a saliva, o cido clordrico do
estmago, o pH da vagina, a cera do ouvido externo, muco presente nas mucosas e
no trato respiratrio, clios do epitlio respiratrio, peristaltismo, flora normal, entre
outros.
Se as
barreiras fsicas, qumicas e
biolgicas do corpo forem
vencidas, o combate ao
agente infeccioso entra em
outra fase. Nos tecidos,
existem clulas que liberam
substncias vasoativas,
capazes de provocar dilatao
das arterolas da regio, com
aumento da permeabilidade e
sada de lquido. Isso causa
vermelhido, inchao,
aumento da temperatura e
dor, conjunto de alteraes

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autores

conhecidas como inflamao.
Essas substncias atraem
mais clulas de defesa, como
neutrfilos e macrfagos, para
a rea afetada.
A vasodilatao aumenta a temperatura no local inflamado, a elevao na
temperatura favorece as reaes qumicas e celulares, estimulando a migrao de
clulas de defesa. Algumas das substncias liberadas no local da inflamao
alcanam o centro termorregulador localizado no hipotlamo, originando a febre.
Apesar do mal-estar e
desconforto, a febre um importante fator no
combate s infeces, pois alm de ser
desfavorvel para a sobrevivncia dos
microorganismos invasores, tambm estimula
muitos dos mecanismos de defesa de nosso
corpo. Por diapedese, neutrfilos e moncitos
so atrados at o local da inflamao,
passando a englobar e destruir (fagocitose) os
agentes invasores. A diapedese e a
fagocitose fazem dos neutrfilos a linha de
frente no combate s infeces.

Esquema simplificado do
processo febril
Fonte: www.afh.bio.br
Outras substncias liberadas no local da infeco chegam pelos vasos
sangneos at a medula ssea, estimulando a liberao de mais neutrfilos, que
ficam aumentados durante a fase aguda da infeco. No plasma tambm existem
protenas de ao bactericida que ajudam os neutrfilos no combate infeco.
A inflamao determina o acmulo de fibrina, que forma um envoltrio ao
redor do local, evitando a progresso da infeco.
Caso a resposta inflamatria no seja eficaz na conteno da infeco, o
sistema imune passa a depender de mecanismos mais especficos e sofisticados,
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autores

dos quais tomam parte vrios tipos celulares, o que chamamos resposta imune
especfica.
Os linfcitos T e B so
responsveis pelo reconhecimento
especfico dos antgenos. Cada clula B
est geneticamente programada para
codificar um receptor de superfcie
especfico para um determinado
antgeno, os linfcitos T constituem
vrias subpopulaes diferentes com
uma variedade de funes. Em outras
palavras, os Linfcitos B so como
soldados pr-programados para
combater uma determinada doena,
existindo diversos batalhes, cada um
direcionado para um antgeno
especfico. Os linfcitos T so divididos
em duas classes, os Linfcitos T
Citotxico e os Linfcitos T Auxiliar: Os
Linfcitos T Auxiliares so como
comandantes que organizam as aes
e os Linfcitos T Citotxicos so como
agentes especializados em destruir as
clulas do prprio organismo infectadas
pelos agentes estranhos ou mutantes.
Foto em Microscopia Eletrnica
de Varredura
Aumento: 20.000 vezes
Linfcito T Citotxico (amarelo)
atacando clula tumoral
(vermelho)
Fonte: www.ciencianews.com.br

Linfcito B produzindo
Imunoglobulinas
Fonte: Escola Paulista de
Medicina - UNIFESP

2. PRINCIPAIS CLULAS DO SISTEMA IMUNE (RESPOSTA
CELULAR):
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autores

2.1 LINFCITOS B:

Os linfcitos B so clulas que fazem parte de 5 a 15% dos linfcitos
circulantes, se originam na medula ssea e se desenvolvem nos rgos linfides. O
nome linfcito B devido a sua origem na cloaca das aves, na Bursa de Fabricius.
So clulas de ncleo grande e que possuem o retculo endoplasmtico rugoso e o
complexo de Golgi extremamente desenvolvidos em seu citoplasma, e especialistas
em sntese de anticorpos quando ativadas. Porm em repouso, estas organelas no
esto desenvolvidas. Os linfcitos B tm como funo prpria, a produo de
anticorpos contra um determinado agressor. Anticorpos so protenas denominadas
de imunoglobulinas que exercem vrias atividades de acordo com o seu isotipo (IgG,
IgM, IgA, etc.) Estes anticorpos realizam diversas funes como: opsoninas,
ativadores de complemento, neutralizadores de substncias txicas, aglutinao,
neutralizao de bactrias, etc.
Os linfcitos B possuem
como principal marcador de
superfcie a IgM monomrica, que
participa do complexo receptor de
antgenos. Esta imunoglobulina
entra em contato com o antgeno
quando lhe apresentado
diretamente ou indiretamente pelos
macrfagos. A IgM se ligando ao
eptopo (superfcie especfica de um
determinado agente estranho),
internaliza o complexo IgM-eptopo.
Este complexo realiza diversas
modificaes na clula, que tem a
finalidade de induzi-la a produo de
imunoglobulinas.

Linfcito B
Fonte: Eye Of Science / Science
Photo Library
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autores

Os linfcitos B em repouso no produzem imunoglobulinas, mas quando
estimulados por substncias qumicas como interleucinas (como a IL-4 e a IL-1) vo
sofrer expanso clonal e se transformar numa clula ativa denominada de
plasmcito. Os plasmcitos possuem na sua ultra-estrutura, o Retculo
Endoplasmtico Rugoso e o Complexo de Golgi desenvolvidos, e o ncleo com
aspecto de roda de carroa. Secretam ativamente anticorpos especficos na
resposta imune especfica.

2.2 LINFCITOS T:

Os linfcitos T so clulas que tm diversas funes no organismo, e
todas so de extrema importncia para o sistema imune. O nome linfcito T devido
ao fato destas clulas se maturarem no Timo sendo, ento, o T de Timos-
dependentes.
Funcionalmente os linfcitos so separados em Linfcito T Auxiliar,
Linfcito T Citotxico, Linfcito T Supressor e Linfcito T de Memria. Cada um
deles possui receptores caractersticos, que so identificveis por tcnicas
imunolgicas e que tm funes especficas. Entretanto, todas as clulas T possuem
os receptores TCR (do ingls, T-Cell-Receptor) e o CD3 (do ingls Cluster os
Differentiation 3).
O linfcito T Auxiliar possui
receptor CD4 na superfcie, que
tem a funo de reconhecer
macrfagos ativados. o
principal alvo do vrus HIV. Esta
clula o mensageiro mais
importante do sistema imune. Ele
envia mensagens de ataque para
diversos leuccitos para realizar
a guerra imunolgica contra o
agente agressor. O linfcito T

Linfcito T Citotxico destruindo uma
clula tumoral.
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autores

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autores
Auxiliar a clula que interage
com os macrfagos,
reconhecendo o eptopo que lhe
apresentado. A interleucina-1
estimula a expanso clonal de
linfcitos T Auxiliares
monoclonais.
Fonte: ASM Microbelibrary
(http://www.microbelibrary.org).

Eles vo secretar diversas interleucinas, sendo, portanto, dividido em
Linfcitos T Auxiliar (Helper) 1 e Linfcito T Auxiliar (Helper) 2. Esses subtipos de LT
Helper secretam interleucinas distintas, cada uma com uma funo especfica.
Algumas funes principais dos linfcitos T-Helper:
* Estimulao do crescimento e proliferao de linfcito T Citotxicos e
Supressores contra o antgeno;
* Estimulao do crescimento e diferenciao dos Linfcitos B em
plasmcitos para produzir anticorpos contra o antgeno;
* Ativao dos macrfagos;
* Auto estimulao (um linfcito T Helper pode estimular o crescimento da
populao de linfcito T Helpers).
Linfcitos T Supressores so linfcitos que tm a funo de modular a
resposta imune atravs da inibio da mesma. Ainda no se conhece muito a
respeito desta clula, mas sabe-se que ele age atravs da inativao dos linfcitos T
Citotxicos e Helpers, limitando a ao deles no organismo numa reao imune.
Sabe-se que o linfcito T Helper ativa o linfcito T Supressor que vai controlar a
atividade destes linfcitos Helpers, impedindo que eles exeram suas atividades
excessivamente. Os linfcitos T Supressores tambm participam da chamada
tolerncia imunolgica, que o mecanismo por qual o sistema imune usa para
impedir que os leuccitos ataquem as prprias clulas do organismo. Portanto, se
houver deficincia na produo ou ativao dos linfcitos T supressores, poder
haver um ataque auto-imune ao organismo.
O linfcito T Citotxico apresenta receptores TCR. Especializado para o
reconhecimento de antgenos na superfcie de outras clulas. Produz protenas que

matam clulas estranhas, clulas infectadas por vrus e algumas clulas cancerosas.
O linfcito T de memria apresenta receptores TCR, e uma clula preparada para
responder mais rapidamente e com maior intensidade, diante de nova exposio ao
mesmo antgeno.

2.3 CLULAS NATURAIS KILLER (NK):

Os linfcitos NK (Natural Killer) so clulas matadoras naturais, ou clulas
assassinas e fazem parte de 10-15% dos linfcitos do sangue. Elas lisam (destroem)
a clulas tumorais (estranhas) ou infectadas por vrus sem que estas expressem
algum antgeno ativador da resposta imune especfica. Este tipo de resposta
chamado de resposta imune inespecfica, pois no h reconhecimento de eptopos e
nem formao de clulas monoclonais especficas ou qualquer memria imunolgica
(que sempre especfica).
Estas clulas costumam
expressar receptores CD de
superfcie, no existindo nenhum
marcador especfico para os NK. O
marcador mais encontrado e
usado atualmente para detect-los
o CD16 ou o CD56. As clulas
NK tambm lisam clulas cobertas
por IgG. Essa funo
denominada de citotoxidade
celular dependente de anticorpo.
Clula Natural Killer atacando uma
clula tumoral
Fonte: www.paginadigital.com.ar/

2.4 MACRFAGOS:

Os macrfagos so clulas de altssimo poder fagocitrio. O Interferon
Gama, substncia produzida por linfcitos T Helper estimula a fuso dos lisossomas
com o fagossoma para que haja a digesto intracelular. Estes fagcitos possuem
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diversas enzimas hidrolticas em seus lisossomas. No possuem a mieloperoxidase,
mas matam bactrias por liberao de radicais derivados do oxignio, como o
superxido, radical hidroxila e o perxido de hidrognio (H
2
O
2
). Estes vo oxidar a
membrana da clula da bactria e formar pontes dissulfeto entre os aminocidos
cistena de diversas protenas estruturais da bactria, o que leva a morte da mesma.
Possui funes de extrema importncia para o sistema imune:
* Apresentador de antgenos: Os macrfagos so clulas que vo fagocitar
a antgeno e digeri-lo no fagolisossoma. Porm, os seus eptopos so levados at a
superfcie da clula e apresentado ao linfcito T ou ao linfcito B, que
resumidamente ir estimular todo o sistema imune do organismo e "convocar" as
clulas para o ataque.
* Limpador: Os macrfagos so clulas que chegam para fazer a limpeza
de um tecido que necrosou, ou que inflamou. Eles fagocitam restos celulares, clulas
mortas, protenas estranhas, calo sseo que se formou numa fratura, tecido de
cicatrizao exuberante etc. Aps esta limpeza, os fibroblastos ativos (no caso de
uma necrose) vo ao local e preenchem o espao com colgeno.
* Produtor de interleucinas: O macrfago o principal produtor da
Interleucina I (IL-1). Ele produz a IL-1 quando fagocita organismos invasores
(micrbios), que d o alarme para o sistema imune. Esta citocina estimula linfcitos
T Helper at o local da infeco, onde sero apresentados aos eptopos nos
macrfagos. Alm disso, a IL-1 estimula a expanso clonal dos linfcitos T Helper e
dos linfcitos B especficos contra os eptopos (so molculas especficas dos
antgenos que capaz de criar uma populao de clulas especfica para combat-
lo). A IL-1 responsvel pela febre nas infeces e inflamaes que ocorrem no
corpo. Ela vai ao hipotlamo e estimula a produo de prostaglandinas, que ativam o
sistema de elevao da temperatura. A IL-1 tambm aumenta a produo de
prostaglandinas pelos leuccitos, que vai contribuir para a inflamao e dor. Alm
disso, a IL-1 estimula a sntese de protenas de adeso leucocitria nos endotlios e
facilita a adeso dos leuccitos para realizar a diapedese.

Os macrfagos so
responsveis pelo sistema monoctico
fagocitrio (SMF), pois vem da
maturao dos moncitos que chegam
pelo sangue. Existem clulas que so
morfologicamente diferentes dos
macrfagos, mas tem a mesma funo,
e provm dos moncitos da mesma
forma, sendo, ento parte do SMF. So
eles: Moncito sangneo (circulante
no sangue); Micrglia (SNC); Clulas
de Kuppfer (fgado); Macrfagos
alveolares (pulmo); Clulas
dendrticas (regio subcortical dos
linfonodos); Macrfagos sinusais do
bao (polpa vermelha do bao);
Macrfagos das serosas (peritnio,
pericrdio e pleura); Clulas de
Langerhans (pele).

Quatro macrfagos
Fonte: www.aids-info.ch

Macrfago fagocitando bactrias
Fonte: www.aids-info.ch

2.5 MASTCITOS:

A principal funo dos mastcitos armazenar potentes mediadores
qumicos da inflamao, como a histamina, heparina, ECF-A (fator quimiotxico dos
eosinfilos), SRS-A, serotonina e fatores quimiotxicos dos neutrfilos. Esta clula
no tem significado no sangue, sendo uma clula prpria do tecido conjuntivo. Ela
participa de reaes alrgicas (de hipersensibilidade), na qual chama os leuccitos
at o local e cria uma vasodilatao.
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autores

a principal clula
responsvel pelo choque anafiltico. O
processo de ativao da degranulao
(exocitose) se baseia na sensibilizao
destas clulas (mastcitos). Esta
sensibilizao ocorre da seguinte forma: o
primeiro contato com o alrgeno (substncia
irritante que causa a alergia) estimula a
produo de IgE especficas que se unem
aos receptores de superfcie dos mastcitos,
pois estes so rico em receptores de IgE. No
segundo contanto, as IgE ligadas ao
mastcito se ligam ao alrgeno e
desencadeia a liberao de todos os
mediadores inflamatrios.

Mastcito
Fonte: Escola Paulista de
Medicina - UNIFESP
Com isso a histamina causa uma vasodilatao, a heparina
anticoagulante, o ECF-A chama os eosinfilos e a fator quimiotxico dos neutrfilos
chama os neutrfilos ao local. O SRS-A (slow reacting substance of anaphilaxis) tem
como efeito produzir contrao lenta da musculatura lisa. Esta contrao da
musculatura lisa importante quando essa reao anafiltica ocorre no pulmo e
leva a uma broncoconstrico (asma alrgica).

3. PRINCIPAIS MOLCULAS DO SISTEMA IMUNE (RESPOSTA
HUMORAL):

As molculas envolvidas no desenvolvimento da resposta imune
compreendem os anticorpos e as citosinas, produzidas pelos linfcitos, e uma ampla
variedade de outras molculas conhecidas como protenas de fase aguda, porque as
suas concentraes sricas elevam-se rapidamente durante a infeco. As
molculas que promovem a fagocitose so conhecidas como opsoninas.
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O sistema complementar (complemento) um conjunto de
aproximadamente 20 protenas sricas cuja principal funo o controle do
processo inflamatrio. As protenas deste sistema promovem a fagocitose, controlam
a inflamao e interagem com os anticorpos na defesa imune.
As citosinas so molculas diversas que fornecem sinais para os linfcitos,
fagcitos e outras clulas do organismo. Todas as citosinas so protenas ou
pptidos, algumas contendo glicoprotenas. Os principais grupos de citosinas so:
Interferons (IFNs, que limitam a propagao de certas infeces virais), Interleucinas
(Ils, a maioria delas est envolvida na induo de diviso e diferenciao de outras
clulas), Fatores estimuladores de colnias (CSFs, diviso e diferenciao das
clulas tronco na medula ssea e dos precursores dos leuccitos sangneos),
Quimiocinas (direcciona a movimentao das clulas pelo organismo) e outras
citosinas (so particularmente importantes nas reaces inflamatrias e citotxicas).

3.1 ANTICORPOS:

Sem dvida alguma os anticorpos so as molculas mais importantes de
todo o sistema imune. Alm disso, as pesquisas cientficas possibilitaram o
devenvolvimento em laboratrio de anticorpos especficos contra inmeras doenas,
o que possibilitou a utilizao destes em ensaios laboratoriais para diagnstico
dessas patologias. Todos os ensaios laboratoriais para deteco especfica de
doenas, os chamados marcadores, nada mais so que anticorpos produzidos pelo
organismo do paciente e estes sero detectados ou no no soro do paciente. O
inverso tambm realizado em alguns testes, ou seja, utilizamos como reagentes
anticorpos especficos contra uma determinada doena e ao reagir com o soro do
paciente pode-se detectar a presena ou no do antgeno no soro do paciente.
Os anticorpos so um grupo de protenas sricas produzidas pelos
linfcitos B. Eles so a forma solvel do receptor de antgenos. Os anticorpos ligam-
se especificamente aos antgenos e assim promovem efeitos secundrios. Enquanto
uma parte da molcula do anticorpo se liga ao antgeno, outras regies interagem

com outros elementos do sistema imune, como os fagcitos ou com uma das
molculas do complemento.
Antgenos so quaisquer molculas que possam ser reconhecidas pelo
sistema imune adaptativo. O reconhecimento do antgeno a base principal de
todas as respostas imunes adaptativas. O ponto essencial a ser considerado com
relao ao antgeno que a estrutura a fora iniciadora e condutora de todas as
respostas imunes. O sistema imune evoluiu com a finalidade de reconhecer os
antgenos e destruir e eliminar a sua fonte. Quando o antgeno eliminado, o
sistema imune desligado.
O princpio da vacinao est baseado em dois elementos fundamentais
da resposta imune adaptativa: memria e especificidade. O objectivo no
desenvolvimento da vacina alterar o patogene ou as suas toxinas de tal modo que
eles se tornem incuos sem perderem a antigenicidade.

Estrutura quaternria de uma
Imunoglobulina G.
Fonte: Genetics Home Reference
http://ghr.nlm.nih.gov

Esquema de uma Imunoglobulina
G
Fonte: www.bmb.leeds.ac.uk

A Resposta Imune Humoral (RIH) mediada por anticorpos, que so
protenas gamaglobulinas sintetizadas por plasmcitos (linfcitos B diferenciado e
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autores
capaz de secretar anticorpos ativamente). Os anticorpos so produzidos com a
funo principal de neutralizar e eliminar o antgeno que estimulou a sua produo.
Esse processo de eliminao feito de diversas formas e, na maioria das vezes, a
produo do anticorpo mantida por longos perodos, sendo responsvel pela
chamada imunidade. Anticorpos tambm podem ser chamados de gamaglobulinas
ou imunoglobulinas (Ig). Existem basicamente cinco classes de imunoglobulinas que
variam na forma e atividade, porm mais de uma classe produzida durante o
processo de infeco, ou seja, duas classes de imunoglobulinas podem ser
produzidas contra um mesmo antgeno. As classes de imunoglobulinas so A, M, G,
D e E, sendo chamadas Imunoglobulina A (IgA), Imunoglobulina M (IgM), etc.
Todo o desenvolvimento das atuais tcnicas imunolgicas aqui descritas
s foi possvel com o desenvolvimento da tcnica de obteno de anticorpos
monoclonais, uma vez que os anticorpos utilizados em ensaios laboratoriais para
deteco de marcadores devem ser especficos para a patologia que se est
pesquisando.
Os anticorpos so a chave para o diagnstico e teraputica de muitas
patologias responsveis por epidemias e por doenas como o cancro. A
biotecnologia um meio de obter e produzir esses anticorpos.
A ligao de antignios aos receptores membranares dos linfcitos que os
reconhecem, estimula a sua diviso, originando clones - seleo clonal.
Os anticorpos podem ser utilizados para reconhecer molculas especficas
com grande preciso e podem ser produzidos em laboratrio atravs da injeco de
antignios em animais. Aps a resposta imunitria efetuada pelos animais em
contato com o agente infeccioso, recolhem-se os anticorpos do seu plasma
sanguneo. Este processo tem como vantagem a obteno de uma elevada
quantidade de anticorpos. Contudo, nos animais e nos seres humanos, a resposta
imunitria , na maior parte das vezes, policlonal, isto , desenvolvem-se diferentes
populaes de linfcitos B perante o mesmo agente patognico. Este tipo de
resposta torna-se menos eficiente porque no canalizado o esforo para a
produo do anticorpo mais apropriado, produzido por um nico clone de linfcitos B
- monoclonal. Na produo deste tipo de anticorpos, um animal injetado com um

antgeno e, passado algum tempo, morto. Os linfcitos B so extrados do bao do
animal, incubados in vitro e feita a fuso com clulas de mieloma (um tipo de
clula tumoral), com o intuito de obter anticorpos monoclonais.

Procedimento laboratorial para a produo de anticorpos monoclonais.
Fonte: http://pwp.netcabo.pt

Aps a obteno dos anticorpos monoclonais estes so utilizados nos
ensaios laboratorias de diversas formas que variam principalmente nas etapas do
processo e na forma de visualizao da reao. Basicamente as reaes
imunolgicas para deteco de anticorpos ou antgenos utlizando anticorpos
monoclonais so realizadas observando a alterao na colorao do meio de
reao, que ocorre devido agentes adicionados para tal. A colorao desenvolvida
medida por espectroscopia, porm a utilizao de radiao, turvao, aglutinao,
etc. Estas so outras formas de se detectar as reaes antgeno-anticorpo.
152
autores

A tcnica atualmente
mais utilizada para deteco de
marcadores de infeces o
ELISA (do ingls Enzyme Linked
Immuno Sorbent Assay) e suas
variaes. De maneira geral a
tcnica realizada de duas
maneiras: Pesquisa de antgenos e
anticorpos.
Placa de ELISA
Fonte: www.virology-online.com

A pesquisa de anticorpos utiliza-se placas com antgenos adsorvidos nas
paredes dos poos de reao e, ao se pipetar o soro do paciente, caso este
apresente anticorpos anti-antgeno adsorvido na placa, estes ficaro fixos. Em
seguida realiza-se vrias lavagens para retirada de todo o material que no foi ligado
ao antgeno. Um nova etapa a dio de anticorpos anti-regio Fc de anticorpos.
Este reagente ligado a uma enzima em sua poro Fc e se liga na poro Fc do
anticorpo do paciente ligado ao antgeno da placa. Realiza-se novas lavagens e no
ltimo processo adicionado o substrato daquela enzima ligada na poro Fc e esta
ir reagir com o substrato, alterando a cor do meio, que ser analisada por
espectroscopia.

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autores

Esquema de um ELISA para pesquisa de anticorpos

Na pesquisa de antgenos utiliza-se em cada poo da placa de reao,
anticorpos adsorvidos na parede contra o antgeno a ser pesquisado e em seguida
segue-se por duas maneiras diferentes (sanduche ou competio) no ELISA por
sanduche, ocorre a adio do soro do paciente contendo o antgeno, em seguida
adiciona-se um reagente contendo anticorpo monoclonal anti-antgeno. Lava-se as
placas. No prximo passo adicionado um reagente contendo anticorpos anti-regio
Fc de anticorpos e a partir da a tcnica segue como na pesquisa de anticorpos. No
ELISA por competio, existe tambm anticorpos adsorvidos na parede do poo
contra o antgeno a ser pesquisado porm, juntamente com a amostra de soro do
154
autores

paciente adicionado um reagente contendo agora o mesmo antgeno a ser
pesquisado, marcado com a mesma enzima. Haver uma competio para ligar-se
aos anticorpos adsorvidos na parede do poo, quanto mais antgeno estiver
presente no soro do paciente, menos antgeno do reagente ir se ligar. Percebe-se
que neste caso, a reao inversa, ou seja, quanto mais colorido for o meio, menos
antgeno estava presente no soro do paciente.

Esquema de um ELISA para pesquisa de antgenos.

Vale lembrar que na pesquisa de anticorpos pode-se pesquisar diferentes
classes de anticorpos presentes no soro do paciente e para tal deve-se utilizar
reagente contendo anticorpos anti-regio Fc para cada classe de imunoglobulina e
desta forma pode-se pesquisar especificamente a classe e contra qual antgeno o
anticorpo presente no soro do paciente est direcionado.
155
autores

Leitor de placas de ELISA

3.2 SISTEMA COMPLEMENTO:

O sistema complemento (SC) o principal mediador humoral do processo
inflamatrio junto aos anticorpos. Est constitudo por um conjunto de 20 30
protenas, tanto solveis no plasma como expressas na membrana celular, e
ativado por diversos mecanismos por duas vias, a clssica e a alternativa.
O SC compreende apenas 2% das imunodeficincias primrias ou
genticas que de cerca de 1:10.000 crianas, excluindo-se a deficincia seletiva
assintomtica de IgA. A deficincia de uma ou mais protenas da cascata do SC,
contudo, poder ser responsvel pela suscetibilidade aumentada a vrias doenas.
As deficincias podem ser genticas, quando podero faltar componentes de
ativao, de regulao ou mesmo de receptores ou adquiridas.
As protenas do SC so sintetizadas principalmente nos hepatcitos e
macrfagos/moncitos, alm de outros tecidos. As protenas reguladoras ligadas
membrana celular so sintetizadas nas clulas sobre as quais esto expressas. O
SC constitui-se num dos principais efetores da imunidade humoral assim como da
inflamao. O SC participa dos seguintes processos biolgicos: fagocitose,
opsonizao, quimiotaxia de leuccitos, liberao de histamina dos mastcitos e
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autores

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basfilos e de espcies ativas de oxignio pelos leuccitos, vasoconstrio,
contrao da musculatura lisa, aumento da permeabilidade dos vasos, agregao
plaquetria e citlise.
O SC uma cascata protica com funo importante na defesa humoral
inespecfica. Para um funcionamento normal do mesmo, todos os componentes da
cascata devem estar presentes em nveis plasmticos normais e com uma funo
fisiolgica adequada. A ativao do SC ocorre por duas vias, o que permite a
resposta eficiente a diversos processos agressores. O dano provocado no tecido
autlogo controlado por mecanismos de regulao competentes.
Os componentes da via clssica, assim como da via terminal, so
designados com o smbolo "C" seguidos com o nmero correspondente (C1, C3,
etc.). J os componentes da via alternativa, exceto C3, so designados com nomes
convencionais ou smbolos diferentes (exemplo: fator D, fator B, properdina). A
designao dos componentes ativados feita por uma barra colocada sobre o
smbolo da protena ou do complexo protico correspondente (exemplo: C1-C4b2a,
fator B, etc.). Os produtos da clivagem enzimtica so designados por letras
minsculas que seguem o smbolo de determinado componente (exemplo: C5a,
C5b). Quando o componente ou fragmento inativado, adicionada a letra "i"
(exemplo: C3bi, Bbi).
As deficincias de protenas do SC so incomuns, mas no raras. Por
exemplo, a freqncia da deficincia heterozigtica de C2 de cerca de 1:100
nascidos vivos, enquanto que da homozigtica de cerca de 1:10.000. A deficincia
dos componentes iniciais da via clssica pode estar associada com sade normal,
doenas dos colgenos ou infeces. As deficincias de C3 ou de protenas
reguladoras de C3 freqentemente levam a infeces severas. As deficincias de
componentes da via alternativa ou da via efetora comum podem acarretar infeces,
particularmente por Neisseria spp. A deficincia de inibidor de C1 causa
angioedema. As deficincias congnitas (primrias) ou adquiridas (secundrias) de
protenas de ativao da cascata do SC predispem as doenas auto-imunes ou
infecciosas especficas, em sua maioria por bactrias piognicas de agressividade
considervel, como, por exemplo, o meningococo. As deficincias de protenas de

regulao esto implicadas tambm em doenas do tipo auto-imunes, como o
caso do angioedema e da hemoglobinria paroxstica noturna.

Noo Geral do Sistema Complemento
Fonte: G.R. Iturry-Yamamoto, C.P. Portinho.
Sistema Complemento: Ativao, Regulao e Deficincias Congnitas e
Adquiridas.

3.3 CITOCINAS:

3.3.1 INTERFERONS (IFN):

Os interferons so protenas sintetizadas por clulas em resposta a
estmulos especficos. So a primeira linha de defesa contra infeces virais. Trata-
se de uma reao no-especfica do Sistema Imune e induzido no primeiro estgio
das infeces virais antes da resposta imune especfica ser estimulada. A ao dos
Interferons na superfcie das clulas alvo induz a transcrio de aproximadamente
20-30 genes que iro conduzir uma srie de aes antivirais. Os interferons induzem
um estado de resistncia antiviral em clulas teciduais no infectadas. O vrus, ao
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replicar-se, vai ativar o gene codificante do interferon. Aps a sntese proteca, a
protena sai da clula e entra na corrente sangunea, at chegar s clulas vizinhas
que ainda no foram atacadas. A protena liga-se membrana celular dessas
clulas e ativa o gene codificante de protenas antivirais. Estas protenas virais, por
sua vez, vo impedir a replicao do vrus, quando este tentar replicar-se nessas
clulas. Os IFN so produzidos na fase inicial da infeco e constituem a primeira
linha de resistncia a muitas viroses. Existem trs tipos de Interferons:
* Interferons Alfa
(IFNa) produzido por por
leuccitos e outras clulas
infectadas por vrus. O Interferon
Alpha, sinttico, usado para o
combate de muitas doenas
virais, como Hepatite C e HIV,
porm tem alta toxicidade. A
malignidade dessas doenas,
faz com que os efeitos colaterais
sejam suportados.
* Interferon Beta
(IFNb) produzido por
fibroblastos e clulas epiteliais
infectados por vrus.

Produo de Interferons durante
infeco viral aguda
* Interferon Gama (IFNg) produzido por alguns linfcitos T ativados e
Clulas NK em resposta a um determinado antgeno (incluindo antgenos virais) ou
por mitoses de linfcitos.

3.3.2 INTERLEUCINAS (IL):

As interleucinas compem um grande grupo de citocinas denominadas
por IL-1 a IL-15, produzidas principalmente por clulas T, embora algumas sejam
sintetizadas tambm por macrfagos e clulas teciduais. As interleucinas possuem
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uma variedade de funes, mas a maioria delas est envolvida na induo da
diviso de outras clulas. Cada interleucina atua sobre um grupo limitado e
especfico de clulas que expressam receptores adequados para cada interleucina.
importante destacar que a hematopoiese regulada por mais de uma interleucina.
As IL-1 e IL-6 esto envolvidas na ativao do ciclo celular das clulas-tronco em
repouso (ou auto-renovveis). A IL-3 est envolvida no crescimento dos precursores
das linhagens hemopoiticas da mesma forma que o fator estimulador de colnias
de granulcitos/macrfagos (GM CSF). Na medida em que as clulas se
diferenciam, citocinas especficas de linhagens apresentam atividades importantes; a
eritropoietina para os eritrcitos, o fator estimulador de colnias de macrfagos (M
CSF) para os macrfagos, o fator estimulador de colnias de granulcitos (G CSF)
para os granulcitos, entre outros.

Tabela de Interleucinas
Fonte: Artigo Educacional: Avanos tecnolgicos em hematologia
laboratorial Paulo C. Naoum.

3.3.3 FATORES ESTIMULADORES DE COLNIA (CSF):

Os fatores estimuladores de colnias (CSF) esto diretamente
relacionados na diviso e diferenciao das clulas-tronco na medula ssea, bem
como dos precursores dos leuccitos sanguneos. A quantidade de diferentes CSF
parcialmente responsvel pelas propores dos diferentes tipos celulares que sero
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produzidos. Alguns CSF tambm promovem a diferenciao extramedular de
clulas.

Finalmente outras citocinas alm das acima citadas, como so os casos
do fator de necrose tumoral - TNFa e TNFb e do fator de transformao de
crescimento (TGF b) que, embora possuem vrias funes, so particularmente
importantes nas reaes inflamatrias e citotxicas. Nesse contexto especfico das
citocinas, o futuro da anlise laboratorial certamente dever estar direcionada na
monitorao quantitativa e na determinao qualitativa das diferentes interleucinas,
bem como nas respostas s reaes fisiopatolgicas causadas por processos
inflamatrios e citotxicos.

Aes das diversas citocinas na diferenciao e maturao celular
Fonte: Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

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ENSAIOS IMUNOLGICOS:

Os ensaios imunolgicos nada mais so que a deteco e
quantificao de determinados agentes patolgicos (antgenos) ou anticorpos
presentes no soro do paciente. De maneira geral os antgenos podem ser vrus,
bactrias, parasitas, ou mesmo protenas dos mesmos. Os anticorpos podem ser
contra agentes estranhos ou mesmo estruturas celulares normais onde presena
de anticorpos indica doena auto-imune.
Os ensaios imunohematolgicos utilizam anticorpos monoclonais ou
policlonais e hemcias. Desta forma a determinao do Grupo Sanguneo, os Testes
de Coombs Direto e Indireto so ensaios imunohematolgicos. A seguir sero
discutidos os ensaios imunolgicos de maior freqncia em laboratrios de anlises
clnicas e em seguida uma viso geral dos avanos na rea:

1. FATOR REUMATIDE:

O termo fator reumatide (FR) engloba um grupo de auto-anticorpos das
classes IgG, IgM e IgA que tm em comum a capacidade de reagir com diferentes
eptopos da poro Fc da molcula da imunoglobulina G humana.
O FR IgM pode servir como marcador precoce na Artrite Reumatide (AR),
apoiando-se em dados que demonstram que o risco de desenvolvimento da doena
aumenta de forma proporcional ao aumento da concentrao de FR em indivduos
normais. Os pacientes com artrite que cursam com FR positivo, principalmente
quando em concentraes elevadas, correm maiores riscos de apresentar
complicaes clnicas e uma menor resposta terapia.
O Fator Reumatide est presente em cerca de 50-90% dos casos de AR
clssicos, alguns meses aps o incio da doena. O FR est aumentado tambm em
15 a 35% dos casos de lpus eritematoso sistmico (LES). Sabe-se hoje que o FR
no produzido apenas sob condies patolgicas, e uma pequena parcela da

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populao normal, especialmente os idosos, pode apresentar positividade para FR.
Esses percentuais de incidncia, tanto nas patologias como nos pacientes normais,
assim como a ocorrncia de falsos positivos, variam de acordo com a sensibilidade e
a especificidade do mtodo utilizado.
Os ensaios tradicionais para investigao do FR empregavam partculas
de ltex revestidas por imunoglobulina G humana (Prova do Ltex) ou, na
Hemaglutinao Indireta, hemcias de carneiro, revestidas por imunoglobulina de
coelho (Reao de Waller-Rose). A prova do ltex era considerada mais sensvel, e
a reao de Waller-Rose mais especfica. Realizadas em conjunto, fornecem dados
complementares.
Atualmente, o mtodo de referncia para a pesquisa do FR a
nefelometria, que fornece um resultado numrico em UI/mL, em vez dos resultados
em ttulos, resultantes de diluies fornecidas pelo mtodo anterior (ltex), o que
permite um melhor acompanhamento dos pacientes. Com a nefelometria, podem ser
identificadas as trs classes de auto-anticorpos, ou seja, o FR das classes IgG, IgM
e IgA.
A identificao e a quantificao da classe do FR que se encontra elevada
podem ser realizadas pelo mtodo de ensaio imunoenzimtico. A utilidade clnica
dessa individualizao e quantificao tem sido cada vez mais explorada. Por
exemplo, a presena de FR IgA nas manifestaes extra-articulares da AR com
ausncia de FR IgM ou IgG; a predominncia na AR de FR IgM, sendo que o FR IgG
e IgA esto geralmente presentes, mas em baixa freqncia e quantidade.
incomum a deteco concomitante do FR das trs classes em outra patologia que
no a artrite reumatide.

2. VDRL (LUES):

A prova do VDRL (Veneral Disease Research Laboratories test) um dos
testes no treponmicos utilizados rotineiramente no teste de triagem no
imunodiagnstico da sfilis. Devido ao baixo custo e praticidade quanto sua
realizao, vem sendo usado em larga escala na maioria dos laboratrios de

unidades de ateno primria de sade. Apresenta uma tcnica rpida de
microfloculao, na qual utiliza antgenos extrados de tecidos como a cardiolipina,
um lpide derivado do corao de bovinos. A cardiolipina, quando combinada com
lecitina e colesterol, forma sorologicamente um antgeno ativo, capaz de detectar
anticorpos humorais presentes no soro durante a infeco sifiltica, uma a quatro
semanas aps o aparecimento do cancro primrio. As dosagens quantitativas do
VDRL, expressas em ttulos, em geral se elevam at o estgio secundrio. A partir
do primeiro ano da doena, os ttulos tendem a diminuir, podendo a reatividade
desaparecer mesmo sem tratamento. Com a infeco corretamente tratada, o VDRL
tende a negativar-se entre 9-12 meses, embora a reatividade em baixos ttulos (<
1:8) possa perdurar por vrios anos ou at por toda a vida.
Os anticorpos esto presentes nas primeiras semanas da doena e,
quando em ttulos iguais ou maiores de 1/16, sugerem fortemente casos de sfilis;
ttulos inferiores, geralmente at 1/8, so encontrados em diferentes patologias,
especialmente no lpus eritematoso sistmico e como ttulos residuais (cicatriz
sorolgica) de sfilis anteriormente tratada.
A pesquisa de anticorpos
treponmicos, que so especficos
contra o Treponema pallidum,
indicada como testes confirmatrios
e pode ser realizada pela
imunofluorescncia indireta (FTA-
ABS) e pela hemaglutinao passiva
(TPHA).

Treponema pallidum visto em
microscopia de Campo Escuro
O FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption) o mais
sensvel especfico para Sfilis e auxilia no diagnstico de diferentes estgios da
doena. Permite a pesquisa de anticorpos IgG e IgM, fundamental na investigao
diagnstica da sfilis congnita, assim como na avaliao do estgio da doena.
Quando positivos, permanecem por toda a vida como cicatriz sorolgica. Quando
negativos, afastam o diagnstico de sfilis. Apesar de sua alta especificidade,
existem relatos de reaes falso-positivas em 2% da populao normal em pacientes
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com lpus eritematoso sistmico, durante a gravidez, na lepra, mononucleose,
leptospirose, artrite reumatide, cirrose biliar primria e doenas associadas
produo de globulinas anormais.
A reao de hemaglutinao passiva (TPHA) , tambm, considerada
teste confirmatrio. Resultados falso-positivos so relatados em diferentes
patologias. Sua sensibilidade similar do FTA-ABS, com exceo da investigao
da fase primria, quando menos sensvel. Assim como no FTA-ABS, se positivos,
os anticorpos permanecem por toda a vida como cicatriz sorolgica. O diagnstico
da sfilis congnita baseia-se na presena de anticorpos IgM, sendo o mtodo de
escolha a pesquisa do FTA-ABS IgM. Entretanto, um resultado negativo no afasta a
possibilidade de infeco, j que a positividade s acontece em cerca de 80% dos
casos. A persistncia de reaes sorolgicas positivas, treponmicas e no-
treponmicas, por mais de seis meses aps o nascimento altamente indicativa de
sfilis congnita.

3. ASLO (ANTIESTREPTOLISINA O ):

Os Streptococcus beta-hemolticos do grupo A causam infeces clnicas
especialmente de orofaringe e pele, endocardites e quadros no-supurativos, como
febre reumtica e glomerulonefrite aguda. A estreptolisina O uma das toxinas
extracelulares liberadas pelo Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. Ela capaz
de induzir a sntese de anticorpos especficos, os anticorpos antiestreptolisina O
(ASLO), em cerca de 80% das infeces.
O uso de antibiticos, corticides e drogas imunossupressoras podem
inibir a produo de ASLO. Os anticorpos elevam-se na primeira semana, atingindo
valores mximos em 2 a 4 semanas aps a infeco estreptoccica e retornando
aos valores normais aps 6 a 12 meses.
A manuteno de ttulos de
elevados ou a sua elevao em amostras
seguidas so indicativas de infeco
aguda, reinfeco ou leses ps-

estreptoccicas. Apesar de nveis
circulantes de ASLO serem encontrados
na maioria dos pacientes com febre
reumtica e glomerulonefrite ps-
estreptoccica, sua maior indicao no
seguimento de pacientes com febre
reumtica, j que nesses casos os ttulos
se correlacionam melhor com a atividade
da doena. Cerca de 80 a 85% dos casos
de febre reumtica cursam com altos
ttulos.

Streptococcus visualizados
em microscopia eletrnica

Streptococcus visualizados
em microscopia ptica

4. BRUCELOSE:

A brucelose uma zoonose, e a forma humana causada por uma das
quatro espcies: Brucella melitensis, a causa mais comum em todo o mundo,
adquirida pelo contato com cabras, carneiros e camelos; Brucella abortus, adquirida
por contato com bois; Brucella suis, com porcos; e Brucella canis, com ces. O
contgio se d pelo contato com a pele ou por ingesto de secrees contaminadas
por esses animais. Tais bactrias mantm-se viveis em solo seco por cerca de 40
dias, e no caso de solo mido esse prazo ainda maior. So destrudas pela
pasteurizao e fervura, mas resistem ao congelamento.

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A contaminao relacionada
ocupao profissional, como o caso de
fazendeiros, veterinrios, processadores
de carne, so a fonte mais freqente. Na
populao em geral, a fonte mais comum
de contaminao a ingesto de leite e
derivados no-pasteurizados e o
consumo de carne crua. Pode ser
transmitida de pessoa a pessoa, pela
placenta e durante a amamentao, e
so citados casos raros de contaminao
por atividade sexual.
Microscopia eletrnica
mostrando Brucella abortus
Fonte:
www.cienciahoje.uol.com.br
A infeco pode distribuir-se amplamente pelo organismo, causando
leses praticamente em qualquer rgo, com mais freqncia no corao, ossos e
articulaes, tratos respiratrio, gastrointestinal e geniturinrio, globo ocular, pele,
sistema nervoso central e sistema endcrino. O quadro clnico inicial comum a
outras doenas febris. O perodo de incubao dura em mdia de 1 a 3 semanas,
podendo, em alguns casos, durar vrios meses. A multiplicao intracelular do
microrganismo ocorre nos gnglios linfticos e sistema reticuloendotelial. A
gravidade do quadro varivel, podendo apresentar-se com comprometimento leve
a grave. O quadro apresenta sintomas comuns como febre, mialgia, cefalia,
anorexia, artralgia e lombalgia. O exame clnico pode ser pouco expressivo ou
apresentar linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, dor palpao da coluna
vertebral, dor abdominal e outras manifestaes.
O diagnstico preciso feito mediante a associao de histria compatvel
com probabilidade de infeco, sinais clnicos e deteco de anticorpos por reaes
de aglutinao, visveis a olho nu. O diagnstico de grande importncia no perodo
pr-natal, pois pode levar morte fetal.
Os antgenos bacterianos tm a capacidade de induzir a formao de
anticorpos especficos, inicialmente da classe IgM e logo aps das classes IgG e IgA
. Esses anticorpos aparecem a partir da segunda semana da doena, com picos
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entre a terceira e sexta semanas. Ttulos maiores ou iguais a 1/160 so
considerados significativos quando encontrados em regio no-endmica. Em reas
endmicas e em profissionais de alto risco de contaminao, so considerados
significativos ttulos iguais ou acima de 1/320.
Altos ttulos de IgM indicam infeco aguda; altos ttulos de IgG, infeco
em atividade; quando mais baixos, podem significar infeco passada. Recomenda-
se a anlise pareada com intervalo de duas semanas na avaliao dos casos
duvidosos: variaes de quatro vezes o ttulo anterior so sugestivas de infeco
aguda. Reaes com ttulos baixos podem ser encontradas em pacientes vacinados
contra febre tifide. Podem ser encontradas reaes cruzadas por infeco por
outras bactrias e aps intradermorreao, com antgenos de Brucella.

5. DOENA DE CHAGAS:

A tripanossomase americana ou doena de Chagas uma parasitose
endmica causada pelo Trypanosoma cruzi. Pode cursar com infeces agudas ou
crnicas. A forma aguda em geral uma doena febril discreta. Podem evoluir
especialmente em crianas, com um quadro mais exuberante, que se caracteriza por
febre, anorexia, edema da face e dos membros inferiores, linfadenopatia e
hepatoesplenomegalia discreta. Mais raramente ocorre miocardite. Aps a fase
aguda, o paciente, permanece infectado e passa para uma fase crnica
assintomtica. A doena crnica sintomtica ir se manifestar anos ou mesmo
dcadas aps a fase aguda. As clssicas manifestaes crnicas se relacionam com
distrbios de ritmo e conduo cardaca, tromboembolias, miocardiopatia chagsica,
megaesfago e megaclon.

Nas situaes de
imunossupresso, pode ocorrer a reativao
do quadro, que muitas vezes fatal. A
transmisso ocorre por vetores
hematfagos, mas pode se dar por via
congnita, transfusional e outras formas
menos freqentes, como a inoculao
involuntria em laboratrio.
Os mtodos sorolgicos para
diagnstico da doena de Chagas
apresentam sensibilidade e especificidade
elevadas, sendo teis para o diagnstico nas
fases aguda e crnica da doena.
Entretanto, possvel a reao positiva por
reatividade cruzada com as leishmanioses,
especialmente com a forma visceral e as
formas cutneo-mucosas da leishmaniose
tegumentar, e com outros antgenos em
comum.

Tripanosoma cruzi
Agente causador da
Doena de Chagas

Barbeiro
Agente transmissor da
doena de Chagas
Por isso, recomendvel a realizao de reaes por diferentes mtodos
como Hemaglutinao (Hemcias de carneiro com antgenos de Tripanosoma cruzi
adsorvido nas membranas e com a presena de anticorpos no soro do paciente
haver uma aglutinao visvel a olho nu), Imunofluorescncia (utilizao de placas
contendo antgenos de Tripanosoma cruzi e aps mistura com soro do paciente so
adicionados anticorpos marcados com reagentes fluorescentes que sero
posteriormente analisados em microscpios especiais), e Enzima Imunoensaio
(ELISA). Devem ser realizados no mnimo dois mtodos, para que se controlem
mutuamente, visto que, em cada mtodo, so utilizados diferentes antgenos e
formas do parasita, o que permite diminuir a possibilidade de resultados falso-
positivos. Resultados positivos devem ser encontrados nos dois mtodos utilizados
para confirmar o diagnstico. Nos casos de apenas um mtodo apresentar
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positividade, faz-se necessria a anlise clnica da histria epidemiolgica, achados
clnicos e outros exames diagnsticos complementares. Na fase aguda, anticorpos
das classes IgM e IgG so detectveis. Na fase crnica, so encontrados anticorpos
da classe IgG. Os nveis de reatividade diferem para cada mtodo e de acordo com
a finalidade do diagnstico. Os valores considerados para triagem de doadores de
sangue so sempre inferiores aos considerados para o diagnstico clnico.

6. PROTENA C REATIVA:

A Protena C Reativa (PCR) , por vezes, confundida com uma tcnica
laboratorial denominada PCR (Polimerase Chain Reaction), uma reao que
possibilita a amplificao de fragmentos de DNA e em seguida analis-los.
As reaes inflamatrias so respostas do organismo aos diferentes tipos
de agresso tecidual, como as infeces virais, bacterianas, parasitrias ou fngicas,
e s agresses fsicas, qumicas e imunolgicas.
Diante da reao inflamatria, os moncitos secretam substncias como
IL-6, IL-1 e TNF, que levam ao hepatcito a informao da necessidade de sntese
das denominadas protenas de fase aguda. A determinao da concentrao
plasmtica dessas protenas ajuda, clinicamente, a avaliar a presena, a extenso e
a atividade do processo inflamatrio e a monitorar a evoluo e a resposta
teraputica. A protena C reativa (PCR) uma das protenas plasmticas de fase
aguda. Foi identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumoccica, em
reao de precipitao do polissacardeo C da parede do pneumococo (Gram-
positivo), agente etiolgico da patologia. usada rotineiramente para monitorar a
resposta de fase aguda, sendo considerada uma das mais sensveis, por apresentar
algumas caractersticas, como meia-vida curta (entre 8 a 12 horas) e valores
normais muito baixos (<0,5 mg/dL), que, em resposta a estmulos inflamatrios,
podem atingir valores at 100 vezes o normal em menos de 24 horas. Alm de
elevar-se rapidamente aps o estmulo inflamatrio (4 a 6 horas), na ausncia de
estmulo crnico, normaliza-se em 3 a 4 dias.

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A protena C reativa deve ser utilizada como auxiliar no diagnstico,
controle teraputico e acompanhamento de diversas patologias, uma vez que o
mais sensvel e precoce indicador de processos inflamatrios resultantes de
infeces, carcinomas, necrose tecidual e cirurgias. Depois de 24 horas, a
velocidade de hemossedimentao (VHS) complementar PCR.
Durante muitos anos, a PCR foi utilizada apenas no contexto de avaliao
de processos inflamatrios, mas, atualmente, vem assumindo outros papis
importantes na clnica devido ao desenvolvimento de tcnicas que possibilitam dosar
a quantidade desta protena em valores mnimos, e tal tcnica descrita como PCR
Ultra-sensvel. A dosagem quantitativa, pela tcnica de imunonefelometria, utilizando
anticorpos monoclonais antiPCR, ao contrrio dos mtodos tradicionais qualitativos,
permite a liberao de resultados quantitativos (mg/dL) que facilitam a interpretao
clnica e o acompanhamento laboratorial de cada caso.
Por exemplo, podemos citar que, como marcador de mortalidade nos
primeiros 24 meses aps infarto agudo do miocrdio (IAM), foi de maior valor que as
enzimas cardacas. Alm disso, altos nveis sricos de PCR puderam ser
considerados fatores preditivos de ruptura cardaca subaguda ps-IAM. Nove
pacientes apresentando esse tipo de complicao foram comparados ao grupo
controle de 28 pacientes infartados sem complicaes. No grupo com ruptura
cardaca, nveis elevados de PCR, superiores a 20 mg/dL, foram evidenciados no
segundo dia ps-IAM. Um marcador tradicional de leso muscular, a enzima CPK,
no mostrou diferena significativa entre os dois grupos. A sensibilidade diagnstica
de altos nveis sricos de PCR, predizendo uma possvel ruptura cardaca ps-IAM,
foi de 89%, garantindo o seu uso na prtica cardiolgica.
Com a recente descoberta de componentes inflamatrios na
arteriosclerose, a PCR foi proposta como indicador de risco para doena coronariana
e acidentes vasculares cerebrais. O risco, revelado pelos altos teores sricos de
PCR, independente de fatores ligados dislipidemia e pode ser reduzido pelo uso
de aspirina como tratamento profiltico. Essas novas hipteses de patogneses de
doenas arterioesclerticas associadas possibilidade de teraputica preventiva
abrem novas perspectivas, que devem ser consideradas. Da mesma forma, nveis

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aumentados da PCR parecem estar relacionados a eventos coronarianos em
pacientes com angina estvel ou instvel.
Em outras reas da medicina, como a infectologia e a cirurgia, a
importncia da PCR tambm deve ser levada em conta. O uso da dosagem da PCR
foi avaliado num estudo envolvendo 193 casos de endocardite infecciosa. Nveis
elevados de PCR puderam ser evidenciados em casos que cursaram com
complicaes, levando concluso de que a PCR um bom marcador prognstico e
pode ser utilizada para monitorar a resposta terapia antimicrobiana em
endocardites infecciosas.
Na recuperao cirrgica, a PCR aumenta nas primeiras 4 a 6 horas,
revelando picos sricos por volta das 48 a 72 horas de ps-operatrio, em
concentraes de 2,5 a 3,5 mg/dL. Em cirurgias que cursam com evoluo favorvel,
os nveis de PCR normalizam-se por volta do stimo dia aps o procedimento
cirrgico. Na vigncia de complicaes, os valores da PCR permanecem elevados, e
podem atingir nveis superiores a 3,5 mg/dL.
Em estados inflamatrios crnicos, as concentraes de PCR podem
persistir altas indefinidamente. Em casos de LES e outras doenas do colgeno,
colites ulcerativas e leucemia, as concentraes so, geralmente, normais, porm
marcadamente mais altas nas infeces bacterianas do que nas virais, auxiliando no
diagnstico diferencial. Na febre reumtica, a PCR um bom parmetro de
reagudizao, pois persiste em concentraes elevadas (>4 mg/dL) quando a
doena est ativa, embora decaindo a nveis normais durante a remisso.
Encontram-se nveis elevados de PCR e de haptoglobina em pacientes
com espondilite anquilosante HLA-B27 clinicamente ativa; mas nem a PCR nem a
haptoglobulina esto elevadas nos casos ativos com HLA-B27, em que so
encontradas concentraes elevadas de IgA. Soros com altas concentraes de
PCR contm normalmente fator de necrose de tumor elevado (FNT). A relao de
FNT/PCR poderia ser til no acompanhamento de rejeio de transplantes renais. O
aumento da PCR urinria em associao com baixos nveis de beta-2-
macroglobulina em pacientes com transplante renal indicativo de infeco extra-

renal (sensibilidade 100%, especificidade 99%). A elevao de ambas as protenas
na urina uma forte indicao de infeco bacteriana ou de rejeio aguda.
Aproximadamente 60% de recm-nascidos saudveis podem apresentar,
normalmente, concentraes de PCR acima de 1 mg/dL durante os primeiros 20 dias
de vida. Conseqentemente, as faixas de referncia de adultos no so adequadas
para crianas.

7. MONONUCLEOSE INFECCIOSA:

Doena infecciosa aguda causada pelo vrus Epstein-Barr (EBV),
apresenta uma maior incidncia em crianas, adolescentes e adultos jovens.
Durante o curso da doena, aparecem anticorpos heterfilos, capazes de aglutinar
hemcias de carneiro e de cavalo, que so uma caracterstica dessa infeco. So
anticorpos da classe IgM no-especficos para mononucleose, podendo estar
presentes em outras patologias. O diagnstico feito pelo conjunto dos sinais
clnicos associados positividade para anticorpos heterfilos. Diante de um quadro
sugestivo que apresente a pesquisa negativa para esses anticorpos, faz-se
necessria a pesquisa de anticorpos especficos para EBV, visto que mais de 70%
das crianas e cerca de 10% dos adultos no desenvolvem anticorpos heterfilos.
Os achados clnicos mais freqentes so: febre, adenomegalia, linfocitose com alto
grau de atipia linfocitria (mais de 50%, geralmente com presena de clulas de
Downey), esplenomegalia e hepatomegalia.
O monoteste, tambm conhecido
como reao de Hoff e Bauer, uma reao de
hemaglutinao que detecta a presena de
anticorpos heterfilos utilizando hemcias de
cavalo, sendo til como teste de triagem para
mononucleose. sensvel, positivando logo nas
primeiras semanas e mantendo-se positivo por
cerca de 12 semanas. O monoteste no um
exame especfico para EBV, no sendo til na
Vrus causador da
mononucleose
Fonte:
www.spaceflight.esa.int
174
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175
autores
avaliao da doena crnica.
A reao de Paul-Bunnell pesquisa a presena de anticorpos heterfilos
contra hemcias de carneiro. So considerados sugestivos de mononucleose ttulos
superiores a 1/56. Entretanto, esses anticorpos podem pertencer a outro grupo de
anticorpos heterfilos, como os encontrados na doena do soro e no soro normal
(anticorpos de Forssman). Como os anticorpos heterfilos que surgem na
mononucleose possuem a caracterstica de serem absorvidos pela hemcia de boi e
de no serem absorvidos pelo rim de cobaia, a reao de Paul-Bunnell-Davidsohn
explora essa caracterstica, permitindo a excluso de outros anticorpos heterfilos,
servindo dessa forma como teste confirmatrio. Um pequeno percentual de falso-
positivos foi descrito em linfomas, na leucemia linfoctica aguda, na hepatite
infecciosa, no carcinoma de pncreas, na infeco por citomegalovrus, na artrite
reumatide e na rubola.
A pesquisa de anticorpos para o vrus EBV se faz necessria para a
confirmao do diagnstico da mononucleose naqueles casos nos quais os
pacientes apresentam alteraes clnicas sugestivas, porm sem os achados
hematolgicos clssicos e os ttulos negativos para anticorpos heterfilos. So
anticorpos especficos que aparecem ao final do perodo de incubao, atingindo
ttulos mais baixos durante a fase de recuperao, que iro persistir por toda a vida
como indicadores de imunidade para essa doena.
Os anticorpos especficos para EBV devem ser pesquisados tambm para
o diagnstico diferencial das patologias que podem mimetizar um quadro de
mononucleose, como pode acontecer em quadros de hepatites virais agudas,
colagenoses, sndrome de soroconverso do HIV-1, infeco por citomegalovrus e
toxoplasmose.

8. EPSTEIN-BARR VRUS:

O vrus Epstein-Barr (EBV) um herpesvrus humano conhecido por
causar a mononucleose infecciosa e tambm por sua provvel participao na
etiologia de alguns carcinomas (nasofarngeo), linfomas (linfoma de Burkitt) e

desordens linfoproliferativas em pacientes imunossuprimidos. Recentemente, foi
descrita a sndrome ativa crnica severa, na qual a linfoproliferao continua ativa.
J o papel etiolgico do EBV em outras patologias como artrites reumticas, doena
de Hodgkin e sndrome de fadiga crnica ainda no esto bem definidas.
Na fase aguda da mononucleose infecciosa, anticorpos IgM e IgG para
antgenos precoces do EBV (EA), antgenos do capsdeo viral (VCA) e antgenos
nucleares (EBNA) aparecem em seqncia. A pesquisa mais utilizada a de
anticorpos IgM contra VCA por enzima imunoensaio. A positividade indica infeco
aguda. Entretanto, a presena de anticorpos IgM para VCA ou IgM /IgG para EA,
com ausncia ou baixa concentrao de anticorpos contra EBNA, indica infeco
recente ou em curso.
A presena de anticorpos contra VCA e a relao IgG/IgM inferior a 1
podem auxiliar no diagnstico de casos difceis. A anlise da avidez de anticorpos
IgG contra VCA do EBV tambm til em casos de reativao ou infeco recente.
A persistncia de EA e/ou VCA IgG em ttulos altos indica infeco crnica pelo
EBV.
A pesquisa de anticorpos
especficos para EBV deve ser realizada
nos quadros de mononucleose para
confirmao do diagnstico ou nos
casos com suspeita clnica que cursa
com anticorpos heterfilos negativos,
no sendo diagnosticada pelos mtodos
tradicionais, e tambm para o
diagnstico diferencial das patologias
que podem mimetizar um quadro de
mononucleose (mononucleose-like),
como hepatites virais agudas,
colagenoses, sndrome de
soroconverso do HIV-1, citomegalia e
toxoplasmose.

Vrus Epstein-Barr
Fonte: www.sciencenews.org
176
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177
autores
A comparao de mtodos de cultura de clulas e a amplificao
genmica por PCR indicam a maior sensibilidade da tcnica molecular (PCR) na
deteco de EBV. A infeco crnica por EBV pode ser detectada pela presena do
DNA-EBV em sangue perifrico por PCR. Em pacientes em tratamento profiltico
com imunoglobulinas, o diagnstico sorolgico pode acarretar problemas relativos a
reaes falso-positivas.
A tcnica de PCR usando clulas mononucleares de sangue perifrico
pode ser usada para o diagnstico preciso e precoce da infeco por EBV em
pacientes altamente vulnerveis, com doenas linfoproliferativas, nos quais a PCR
apresenta-se altamente sensvel, mesmo em amostras de saliva.
A PCR til em detectar o EBV em outras patologias tais como:
pneumonite intertiscial, pericardite e miocardites a partir da anlise de tecidos ou de
lquidos corpreos. Entretanto, deve-se ter o cuidado de proceder avaliao
qualitativa e quantitativa em amostras coletadas em diferentes datas, alm da
correlao clnica para a confirmao da relao entre os sintomas e a etiologia viral.

9. PPD (PROTENA PURIFICADA DERIVADA):

O derivado protico purificado (PPD) um antgeno utilizado na realizao
do teste cutneo que pode ser usado na avaliao da imunidade celular como
auxiliar no diagnstico de infeco pelo Mycobacterium tuberculosis (MB) e na
avaliao aps vacinao especfica para MB. A avaliao da resposta considera a
presena ou no de halo de endurao, que resulta da induo de uma reao de
hipersensibilidade mediada por clulas (tipo IV), causada por linfcitos T
sensibilizados aps contato com o antgeno.
A formao de um halo
eritematoso pode acontecer logo aps a
aplicao intradrmica do antgeno. No
deve ser valorizada por se tratar de uma
reao inespecfica. A reao especfica
ocorre 24 a 72 h aps a aplicao na forma

de uma endurao medida e liberada em
milmetros. A leitura deve ser realizada 48
horas aps a aplicao.
A ausncia de endurao
significa um teste negativo, conforme
esperado em pacientes no-vacinados, que
nunca tiveram contato com o
microrganismo ou em situaes que levem
a alergia cutnea, como por exemplo:
sarampo, sarcoidose, uso de corticide ou
de drogas imunossupressoras, lepra
lepromatosa, entre outras.
Reao de PPD positiva
A positividade encontrada em pacientes vacinados ou que j tiveram
contato prvio com o microrganismo normalmente entre 5 a 10 mm de endurao,
podendo ser encontradas reaes superiores geralmente associadas presena de
flictenas. Crianas imunizadas podem necessitar de dose de reforo para apresentar
uma reao cutnea positiva.

10. HIV:

O vrus da imunodeficincia humana (HIV) isolado de casos de sndrome
de imunodeficincia adquirida (AIDS), doena que se caracteriza por uma
progressiva e fatal deteriorao do sistema imune. Associados infeco HIV
ocorrem doenas oportunistas (pneumocistose, toxoplasmose, candidase),
neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfomas B) e complexo demencial. O vrus entra no
organismo na forma livre ou atravs de clulas infectadas; transmitido por via
sexual, produtos sangneos e aleitamento, dando incio ao processo patognico
que resultar em morte a longo prazo do indivduo. Na viremia inicial, poucas
semanas aps a infeco, h replicao de vrus com uma s especialidade, embora
a populao de vrus doador seja antigenicamente heterognea. Aparecem
mutantes e esta populao passa a dominar na fase tardia da infeco. A resposta
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autores

de anticorpos ocorre quando a viremia inicial diminui e o quadro persiste at o
aparecimento da doena. Anticorpos so neutralizantes do agente infeccioso,
havendo forte correlao entre essa atividade e a habilidade de bloquear a interao
entre as glicoprotenas do vrus gp 120/160 e as molculas CD4 dos linfcitos.
O vrus pertence
ao gnero Lentivirus, da famlia
Retroviridae. Aps a penetrao
na clula por fuso com a
membrana, o core viral se
desintegra e o HIV transcreve o
seu RNA em DNA atravs da
transcriptase reversa. O DNA viral
pode permanecer no citoplasma
ou integrar-se ao genoma da
clula, sob forma de pr-vrus,
latente por tempo varivel,
replicando toda vez que a clula
entra em diviso. A acumulao
destas partculas no citoplasma
tem sido associada morte celular
isolada.

Partculas virais do HIV (azul)
deixando um linfcito para infectar
outra clula.
Fonte: www.wellesley.edu
A unio das protenas virais e genoma para formao de virion se d no
citoplasma, liberando-se por brotamento atravs de fuso com a membrana celular.
Esse nvel de interao varia de pessoa para pessoa e pode ser preditivo de um
curso clnico de longa durao. Na fase clinicamente estvel, indivduos infectados
geralmente apresentam nveis de viremia baixos e persistentes e uma depleo
gradual de linfcitos T CD4(+) que pode levar a uma severa imunodeficincia, ao
aparecimento de mltiplas infeces oportunistas, a neoplasias e morte.
O diagnstico laboratorial pode ser feito pela pesquisa de anticorpos
contra o HIV-1 por tcnicas imunoenzimticas e Western-blot. Essas tcnicas,
embora precisas, apresentam limitaes em determinados casos, tais como:
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autores

crianas em idade at 15 meses, nas quais a permanncia de anticorpos maternos,
adquiridos na fase gestacional atravs da placenta, no momento do parto ou na fase
ps-parto, atravs do colostro, pode determinar resultados falso-positivos; casos de
infeco recente, em perodos inferiores a 2 ou 3 meses, nos quais no houve,
ainda, a soroconverso, e casos que apresentam resultados indeterminados ou
duvidosos.
Sorologia: Os testes
sorolgicos mais comuns so
os imunoenzimticos como
ELISA (Enzyme Linked
Immunosorbent Assay) e ELFA
(Enzyme Linked Fluorescent
Assay); esses testes que
pesquisam anticorpos
circulantes (anti-HIV) utilizam
antgenos, adsorvidos em fases
slidas, que podem ser de
origem sinttica, peptdeos
sintticos (geralmente gp41 e
p24 para o HIV-1 e gp36 para o
HIV-2) ou o prprio vrus
inativado.
Esquema de um vrus HIV
Fonte:
www.geocities.com/mpennafort/hiv_ciclo
.html
O mtodo ELFA apresenta uma verso para a deteco simultnea de
anti-HIV e antgeno p24 (HIV-DUO), favorecendo o diagnstico precoce de infeco
por HIV, antecipando-o em at sete dias, quando comparado a mtodos que
detectam apenas anti-HIV.
Os mtodos enzimticos so, preferencialmente, utilizados para triagens
de diferentes populaes, em bancos de sangue e amostras sorolgicas de
indivduos com sintomatologia sugestiva ou mesmo assintomticos e com histria de
situao de risco.
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autores

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autores
Os testes imunoenzimticos, licenciados e comercializados atualmente,
apresentam sensibilidade e especificidade que ultrapassam 98% a 99%.
Segundo recomendaes do Ministrio da Sade, a liberao de um teste
sorolgico anti-HIV positivo s pode ser concretizada se pelo menos dois testes
forem realizados em paralelo, com a mesma amostra, por metodologia de diferente
procedncia (outro fabricante, outro tipo de antgeno ou diferente princpio
metodolgico) Se os resultados forem positivos ou discordantes (+/ -), necessita-se
da realizao de um teste confirmatrio, sendo o Western-blot o utilizado na rotina
da maioria dos laboratrios privados. Caso aps estas duas etapas o resultado final
se caracterize como positivo, uma segunda amostra clnica deve ser solicitada para
a repetio do procedimento realizado na primeira amostra. Havendo discordncia
entre os resultados da 1 amostra com os obtidos na 2 amostra, solicita-se uma
nova coleta.
O testes confirmatrios da presena de anticorpos anti-HIV indicado em
crianas com at dois anos de idade a reao em cadeia da polimerase (PCR)
para a pesquisa do cDNA-HIV.
Em indivduos com alto risco de exposio ao HIV, uma reatividade
intensa pelo teste imunoenzimtico apresenta um valor preditivo de 99%. Podem
ocorrer reatividades falso-positivas em testes imunoenzimticos, principalmente em
pacientes com hepatite alcolica, outras patologias em que ocorram anormalidades
imunolgicas, neoplasias, mulheres multparas e indivduos politransfundidos, os
quais desenvolveram anticorpos contra antgenos HLA classe II, presentes em
linhagens de clulas onde h a replicao do HIV.
Os testes imunoenzimticos para HIV-1 detectam 40% a 90% de infeces
causadas por HIV-2, e testes de ELISA licenciados para HIV-2 divulgam a
sensibilidade de 99%. A opo mais utilizada atualmente so os testes
imunoenzimticos que detectam, simultaneamente, anticorpos contra HIV-1 e HIV-2.
A deteco de antgeno p24 do HIV-1 circulante por teste imunoenzimtico
particularmente til em determinadas situaes. Nas primeiras semanas aps a
infeco, o antgeno p24 est presente no soro, antes da deteco dos anticorpos.
Com o aparecimento desses, o antgeno p24 torna-se indetectvel, permanecendo

182
autores
assim por meses ou anos. O reaparecimento da antigenemia durante o curso da
infeco geralmente est associado a um prognstico desfavorvel.
Mtodos para a deteco de antgeno p24, principalmente aqueles que
utilizam dissociao cida, tambm tm sido utilizados para acompanhar pacientes
em tratamento antiviral, conforme demonstrado durante ensaios clnicos. Sua
eficcia, porm comprometida em virtude da baixa sensibilidade dos mtodos
atualmente disponveis, sendo substitudos pela deteco da carga viral por
metodologias de biologia molecular.
Western-Blot: O mtodo de Western-Blot amplamente utilizado como
teste confirmatrio dos resultados obtidos em testes imunoenzimticos. Outros
testes tambm so indicados, como imunofluorescncia em clulas fixadas e o teste
RIPA (Radio Immuno Precipitation Assay). O Western-Blot utiliza antgenos do HIV,
obtidos em cultura de linhagem celular, separados eletroforeticamente em bandas
distintas, posteriormente transferidas para membrana de nitrocelulose. A reao
ocorre entre os antgenos em contato com os anticorpos, presentes no soro ou no
plasma de indivduos infectados.
Padres especficos de reaes podem ser identificados, e, embora a
definio de testes positivos seja controvertida, a ausncia de reaes especficas
para os diferentes antgenos do HIV confirma a reao negativa.

gp160
Precursor do
Envelope Viral (env)
gp120
Protena do
Envelope Viral (env)
Liga-se ao
CD4
p24
Protena do
core viral (gag)
p31
Transcriptase
Reversa (pol)
Tabela: Alguns antgenos utilizados na tcnica de Western Blot.

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Padres de positividade (presena de anticorpos) podem ser definidos no
teste confirmatrio de Western-Blot, pela visualizao de bandas correspondentes
s trs principais protenas virais: a protena do ncleo, p24 ou p31 e duas protenas
do envoltrio, gp41 e gp120/gp160. Alternativamente, o Centers for Diseases Control
and Prevention-CDC recomenda que pelo menos uma das duas, p24 ou
gp120/gp160, seja identificada. Outras bandas de antgenos do HIV so p17, p31,
p51, p55, p66.
Padres definindo casos indeterminados, quando apenas uma das trs
principais bandas visualizada no teste de Western-Blot, podem ocorrer, causando
dvidas quanto a real interpretao. Indivduos infectados, em fase avanada da
AIDS, podem no apresentar reatividade para p24, sugerindo resultado
indeterminado. Alguns podem apresentar esse padro por longo perodo de tempo,
sem evidncias de infeco por HIV. As interpretaes mais corretas e apropriadas
para os resultados de testes de ELISA reativos e Western-blot indeterminados
envolvem avaliaes clnicas e acompanhamento laboratorial.
Conforme Portaria n 59 de 28/01/03 do Ministrio da Sade, devero
constar nos laudos as metodologias e antgenos virais usados em cada ensaio. O
diagnstico sorolgico somente poder ser confirmado aps anlise de no mnimo
02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.
Procedncia dos kits e antgenos utilizados: BioRad - Protena
recombinante; Diasorin - Protena recombinante; Biochem - Peptdios sintticos

Linha 1: Soro HIV+(Controle Positivo)
Linha 2: Soro HIV- (Controle Negativo)
Linha A: Paciente A - Ausncia de Bandas: Negativo
Linha B: Paciente B - Bandas presentes mas sem critrios: Indeterminado
Linha C: Paciente C - Bandas p31 OU p24 E bandas gp 160 OU gp120:
Positivo.

11. HTLV I/II:

O vrus linfotrpico de clulas T humanas tipo I (HTLV I) foi o primeiro
retrovrus humano a ser descoberto. Descrito inicialmente nos Estados Unidos por
Poiesz e cols. No ano de 1980, est atualmente classificado na famlia Retroviridae.
O primeiro relato de infeco pelo HTLV I no Brasil foi feito por Kitagawa et al., aps
estudo da soroprevalncia de anticorpos anti-HTLV I em imigrantes japoneses que
viviam no pas havia 50 anos. Atualmente, so descritos casos em todo o pas, tanto
em populaes urbanas quanto em comunidades isoladas. Esse tipo viral est
diretamente associado leucemia/linfoma de clulas T do adulto e a paraparesia
espstica tropical/mielopatia associada.

184
autores

As protenas do
HTLV encontram-se
codificadas nos genes gag
(grupo antgeno), pol.
(polimerase) e env (envelope),
flanqueados por seqncias
terminais longas repetidas
(LTR), que contm sinais
importantes para o controle da
expresso dos genes virais. A
regio gag inicialmente
traduzida em uma protena
precursora (p53) que clivada
em: protena da matriz (Ma)
ou p19, protena do capsdeo
(Ca) ou p24 e protena do
nucleocapsdeo.
Microscopia Eletrnica mostrando o vrus
HTLV (verde) infectando um linfcito T
(amarelo)
Fonte: www.britannica.com
A protease codificada por uma seqncia de leitura aberta (open reading
frame - ORF), situada entre a parte 3' da regio gag e a parte 5' da regio pol. A
integrase e a transcriptase reversas so codificadas na regio pol. De forma distinta
dos outros retrovrus, esse possui uma regio particular com cerca de 2 Kb, situada
imediatamente acima da LTR 3', denominada inicialmente pX, em razo da sua
natureza desconhecida. Essa regio contm pelo menos 4 ORF que codificam as
protenas p40 tax, p27 Rex, p21 Rex, p12 I, p13 II, p30 II.
O diagnstico laboratorial da infeco por HTLV pode ser realizado por
tcnicas sorolgicas, tais como testes imunoenzimticos (ELISA), testes de
imunoblotting (Western-Blot) e imunofluorescncia indireta (IFI), que detectam
anticorpos para as protenas estruturais do vrus. Contudo, a tcnica de reao em
cadeia da polimerase (PCR) permite rpido acesso s seqncias de DNA e RNA,
celular e viral, possibilitando o diagnstico dos indivduos que, embora portadores do
vrus, ainda no produzem anticorpos em nveis detectveis. Essa tambm a
185
autores

tcnica mais sensvel para a deteco de seqncias de provrus de retrovrus
humanos, mesmo quando o nmero de cpias baixo. Alm dessas tcnicas,
existem mtodos moleculares que so utilizados na quantificao do vrus circulante
no organismo do hospedeiro.
O risco de transmisso via amamentao e o grau de infectividade in vitro
podem ser avaliados atravs da deteco dos marcadores de infeco e replicao
viral no leite de mes portadoras do HTLV, por tcnicas de PCR e co-cultura de
clulas mononucleares do leite materno (BMMC).

12. TOXOPLASMOSE:

A sorologia para Toxoplasmose o mtodo mais utilizado no diagnstico,
entretanto, no existe nenhum teste, que de forma nica, suporte ou afaste o
diagnstico de infeco recente ou tardia. Assim, a anlise do resultado deve ser
cautelosa:
Interpretao dos anticorpos
IgG: Surgem em 1 a 2 semanas; pico em
1 a 2 meses; caem variavelmente,
podendo persistir por toda vida. Valores
elevados com IgM negativo no significam
maior probabilidade de infeco recente.
Interpretao dos anticorpos IgM: Surgem
em 5 dias, diminuindo em poucas
semanas ou meses. Podem persistir por
at 18 meses, no significando
necessariamente infeco recente. Um
resultado de IgM negativo ou positivo na
gravidez no diagnostica ou afasta
infeco aguda, sendo necessrio
complementao diagnstica.

Toxoplasma gondii Agente
causador da Toxoplasmose
Fonte: DPDx/CDC
186
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187
autores
A IgM no ultrapassa a placenta, sendo til no diagnstico da infeco
congnita em recm-nascido.
Interpretao dos anticorpos IgA: Detectados em infeces agudas e na
doena congnita. Podem persistir por meses, at mais de 1 ano. Maior
sensibilidade que IgM na infeco congnita.
Teste de Hemaglutinao: til para indicar prevalncia, mas no para o
diagnstico de infeco neonatal ou quadro recente em gestante, devido
possibilidade de falso-positivos. Detecta anticorpos mais tardiamente que a
imunofluorescncia e que os estes imunoenzimticos.
Teste de Imunofluorescncia Indireta (IFI) IgM: Detecta IgM nas primeiras
semanas, desaparecendo em meses. Ttulos baixos podem persistir por mais de um
ano em 20% dos casos. Falso-positivos para fator reumatide e fator antinuclear
podem ocorrer. Devido possibilidade de resultados falso-positivos (7%)
aconselhvel repetio da sorologia em trs semanas e a sua confirmao com
um outro mtodo mais especfico como ELFA.
Teste de Imunofluorescncia Indireta (IFI) IgG: Ttulo comea a subir entre
4 e 7 dias aps IgM. Pico em oito semanas e incio de queda no sexto ms, sendo
que ttulos baixos podem persistir por anos. Falso-positivos para fator antinuclear e
falso-negativos para ttulos baixos de IgG podem ocorrer.
Imunoensaio Enzimtico IgA: Detectada na infeco recente,
permanecendo elevada por no mnimo 26 semanas. No atravessa a placenta e no
absorvida pelo leite materno, tendo, pois, utilidade no diagnstico de
Toxoplasmose congnita. Apresenta sensibilidade de 83,3% e especificidade de
94% em crianas com toxoplasmose congnita durante os doze primeiro meses de
vida. No primeiro ms de vida, a combinao de IgA e IgM melhora o desempenho
dos ensaios em relao aos mesmos de forma isolada.
Imunoensaio Enzimatico IgM: Trata-se de mtodo totalmente
automatizado, preciso, rpido e de alta reprodutibilidade. Apresenta especificidade
de 98% e sensibilidade de 95%. Por tratar-se de um mtodo sensvel pode
permanecer detectvel at dois anos aps a infeco aguda. Um nico resultado
positivo no pode ser considerado patognomnico de toxoplasmose recente.

188
autores
Conforme orientao norte-americana do FDA, resultados positivos requerem
confirmao por uma forma alternativa de ensaio, como ELFA, e coleta de nova
amostra aps trs semanas.
Imunoensaio Enzimtico IgG: Esse mtodo apresenta especificidade de
98% e sensibilidade de 96%. Independente do nvel de anticorpos, no pode
predizer se a infeco recente ou tardia. Alto ndice de positividade na populao
brasileira.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgM - captura: Mtodo
automatizado, de grande reprodutibilidade, que elimina as interferncias do fator
reumatide. Devido a sua alta sensibilidade, pode detectar nveis baixos de
anticorpos por longos perodos aps fase aguda (18 meses). til para confirmao
de IgM positivos em outros ensaios. Apresenta sensibilidade de 100% e
especificidade de 98,6%. Em pacientes imunocomprometidos resultado negativo
desse teste no exclui o diagnstico de toxoplasmose.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgG: Ttulos altos no predizem,
de forma isolada, infeco recente. Apresenta sensibilidade de 98,1% e
especificidade prxima a 100%.
Teste de Avidez IgG (Imunoensaio enzimatico): Na fase aguda anticorpos
IgG ligam-se fracamente ao antgeno (baixa avidez). Na fase crnica
(> 4 meses) tem-se elevada avidez. indicado para mulheres grvidas,
principalmente no primeiro trimestre, que apresentam IgG e IgM positivos. A
deteco de anticorpos de alta avidez em pacientes com IgM positivo indica infeco
adquirida h mais de 4 meses. Tratamento antiparasitrio pode manter a baixa
avidez por mais de quatro meses. Estudo em amostra brasileira evidenciou ser o
teste de Avidez de IgG o melhor marcador de infeco aguda em pacientes com IgM
positivo.

13. CITOMEGALOVRUS:

O citomegalovrus (CMV) membro do grupo dos beta-herpesvrus. Hoje,
reconhecido como um patgeno que afeta a todas as faixas etrias, tendo carter

endmico em todo o mundo e levando as graves leses congnitas. A infeco pelo
CMV causa um grande espectro de manifestaes clnicas, variando de evolues
assintomticas e infeces sublnicas a quadros de maior gravidade, dependendo da
condio imunolgica do paciente.
Quando sintomtica em pacientes imunocompetentes, geralmente evolui
com um quadro semelhante ao de mononucleose, com febre, linfadenopatia,
alteraes hematolgicas (leucopenia e trombocitopenia) e, muitas vezes, com
sinais e sintomas hepticos, pulmonares, gastrintestinais ou neurolgicos.
A transmisso pode se dar por via transplacentria, respiratria, oral,
venrea, por intermdio do aleitamento, de transplante de rgos e transfuso
sangnea. O antgeno j pode ser detectado a partir da 4 semana que se segue
infeco (perodo de incubao). Na fase aguda, o vrus pode ser identificado em
diferentes secrees corporais. Os anticorpos da classe IgM aparecem logo no incio
da fase aguda, e os da classe IgG, uma semana mais tarde.
Assim como no herpes simples e nos demais vrus do grupo herpes, a
infeco pode permanecer latente por toda a vida ou evoluir com episdios de
reativao. Depois da primoinfeco, o vrus se mantm de forma latente, com a
viremia persistente, porm em nveis baixos. Os anticorpos desenvolvidos se
mantm positivos por toda a vida (IgG). Em situaes que levem diminuio da
condio imunolgica, pode ocorrer a replicao viral com reativao do quadro.
A infeco pelo CMV apresenta
maior significado clnico nas mulheres
grvidas, em recm-nascidos (infeco
congnita), nos imunossuprimidos, como os
casos de pacientes transplantados, portadores
de neoplasias, ps-operatrio de cirurgia
cardaca, em curso de grandes agresses
infecciosas e nos indivduos com AIDS.

Esquema do
Citomegalovrus
Fonte: www.laboratoriogenoma.it

Normalmente, em indivduos saudveis, h dificuldade de correlacionar a
infeco por CMV ao episdio clnico da doena, pois a presena de anticorpos
189
autores

(IgG) especficos para CMV tem uma prevalncia muito alta (>60% da populao de
adulto), e, como j citado, as manifestaes clnicas da infeco so muito variadas.
Embora o isolamento do vrus seja ainda considerado o padro ouro,
outras tcnicas esto sendo desenvolvidas para a avaliao da viremia, que, por ser
intermitente, exige exame de amostras consecutivas para permitir um diagnstico
mais seguro. A coleta deve ser pareada com amostra da fase aguda e da fase de
convalescena. Isso quer dizer que devem ser colhidas com 10 a 14 dias de
intervalo. A presena de anticorpos heterfilos e de fator reumatide pode levar a
resultados falso-positivos dos anticorpos IgM. Nos casos neonatais, a transferncia
transplacentria pode tambm induzir a falsa positividade.
As pesquisas geralmente se baseiam na presena de CMV
(particularmente das incluses virais). Aumentos significativos dos anticorpos IgG
CMV especficos por IFI ou EIA sugerem, mas no comprovam, infeco aguda ou
reativao de uma infeco por CMV.
Anticorpos de baixa
avidez fazem a distino entre a
resposta imune primria e a reativao
da infeco por CMV (caracterizada por
alta avidez de IgG). O teste de avidez de
anticorpos um procedimento
laboratorial que permite estimar o
perodo aproximado em que ocorreu a
infeco.
Microscopia Eletrnica
mostrando Citomegalovrus
Percentuais de avidez inferiores a 30% sugerem que a infeco ocorreu
h menos de dois meses. Percentagens superiores a 40% sugerem que a infeco
ocorreu h mais de trs meses e que os anticorpos IgM, caso presentes, so
residuais e desprovidos de significado clnico.
O achado de percentuais entre 30% e 40% considerado indeterminado,
j que no permite a definio do perodo provvel da infeco. Quando a avaliao
est sendo realizada em gestantes, o tempo de gestao deve ser levado em conta.
190
autores

191
autores
Anticorpos IgM especficos para CMV podem ser detectados em adultos
por Enzima imunoensaio (EIA), em ambas as infeces de CMV nas infeces
primrias, em cerca de 93 a 100% dos casos, e nas infeces reativadas, em
aproximadamente 40% dos casos. Porm, a resposta de IgM pode estar reduzida ou
ausente em pacientes imunocomprometidos com infeco ativa. A maioria dos
pacientes de AIDS (95%) j soropositivo para CMV antes de a infeco pelo HIV
ser diagnosticada. Manifestaes do sistema nervoso central e perifrico causadas
pela infeco por CMV so muito raras. Entretanto, nos casos de AIDS, comumente
so diagnosticadas encefalites por CMV. Os ndices dos anticorpos CMV podem ser
usados para diferenciar sntese intratecal da infiltrao da barreira hematoenceflica
pelo CMV.
Os mtodos mais rpidos, sensveis e especficos para diagnstico de
CMV so os de biologia molecular, a reao em cadeia da polimerase (PCR) e a
captura hbrida, especialmente em neonatos infectados congenitamente, em
amostras de medula ssea, anlise de rgos slidos para transplante, pacientes
imunocomprometidos, indivduos imunocompetentes com infeco ativa e doadores
de sangue. A evoluo da PCR quantitativa para CMV tem mostrado que CMV DNA
em liquor mais elevado em pacientes com CMV relacionado polirradiculopatia do
que nos que sofrem de encefalites, e que a quantificao do CMV pode ser til na
monitorao da terapia antiviral.
Sendo assim, os mtodos moleculares para a deteco do vrus so
importantes aliados para identificar os pacientes ao alto risco de desenvolvimento da
doena. Nesse sentido, a qualificao da carga viral para o CMV pela tcnica de
reaes em cadeia de polimerase ou pela captura hbrida permite a definio da
viremia e a monitorao da teraputica.

14. RUBOLA:

Causada por um vrus RNA do gnero Rubivirus, a rubola continua a se
manifestar na populao, apesar das campanhas de vacinao, que conseguiram
diminuir a incidncia da doena.

uma doena normalmente moderada, com complicaes pouco
freqentes, que pode ser assintomtica em cerca de 50% dos casos ou cursar com
manifestaes clnicas discretas. Entretanto, quando acomete gestantes suscetveis,
especialmente durante o primeiro trimestre e, com menor freqncia, no segundo
trimestre de gravidez, pode levar ao aborto espontneo ou sndrome de rubola
congnita, com comprometimentos cardacos, oculares, auditivos e do sistema
nervoso fetal. Os riscos abortivos e teratognicos da infeco em mulheres grvidas
tornam de grande importncia investigao pr-natal de anticorpos contra o vrus
da rubola.
O contgio ocorre por via respiratria, e o perodo de incubao, de 2 a 3
semanas, seguido por sintomas virais e rash cutneo maculopapular, com
linfadenopatia suboccipital. Os anticorpos anti-rubola so detectveis logo aps o
desaparecimento do rash cutneo. Os primeiros a aparecer so da classe IgM,
detectveis cerca de 4 a 5 semanas aps a infeco (ou vacinao). Atualmente,
mtodos ultra-sensveis possibilitam sua deteco por mais tempo (seis meses ou
mais). A seguir, aparecem os da classe IgG, que, quer por infeco natural ou por
vacinao, persistem pelo resto da vida.
A infeco quase sempre
confere imunidade permanente.
Entretanto, a reinfeco pode
ocorrer, especialmente nos
indivduos vacinados,
apresentando aumento da
concentrao de anticorpos da
classe IgG. A resposta de
anticorpos da classe IgM est
tipicamente ausente ou baixa, mas
pode acontecer, embora raramente,
o que dificulta significativamente
sua interpretao.
Vrus da Rubola
Fonte : www.vietsciences.free.fr
192
autores

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autores
Anticorpos IgM so detectados por EIA em 100% dos pacientes entre 11 e
25 dias depois do exantema; em 60% a 80% dos indivduos 15 a 25 dias aps a
vacinao, e em 90% a 97% das crianas com rubola congnita, entre 2 semanas e
3 meses depois do nascimento. O anticorpo materno IgG, adquirido passivamente,
desaparece aps 6 a 7 meses. O feto no desenvolve IgM antes de 18 a 20
semanas de gestao. A imunidade ativa raramente adquirida antes dos dois anos
de idade.
Nas investigaes de possveis infeces fetais e ps-natais, necessrio
evitar reaes falso-positivas para IgM pela presena de fator reumatide,
mononucleose infecciosa, infeco por parvovrus e citomegalovrus. Em alguns
casos, as mulheres grvidas podem ser reativas para anticorpos IgM para rubola,
citomegalovrus, varicela-zoster e sarampo. Todos os resultados de IgM positivos
devem ser confirmados por mais de um mtodo em soros pareados e comparados
com a histria clnica detalhada.
O diagnstico laboratorial realizado por tcnicas imunoenzimticas que
avaliam e quantificam a presena de anticorpos IgM e IgG, com a finalidade de
diferenciar entre infeco aguda, passada, congnita ou vacinao. As novas
tcnicas imunoenzimticas eliminaram a possibilidade de resultados falso-positivos e
falso-negativos.
Pesquisam anticorpos IgG e IgM com maior sensibilidade, permitindo
deteco mais precoce e efetiva por maior perodo de tempo. No entanto, a grande
sensibilidade desses testes, ao tornar possvel a deteco de anticorpos IgM,
mesmo em nveis baixos, por longo perodo de tempo aps a fase aguda, fez com
que a presena de IgM no seja suficiente para o diagnstico da doena em fase
aguda.
A presena de soroconverso conclusiva de infeco aguda. A presena
de anticorpos IgM indica infeco aguda. Porm, pode ser atribuda a nveis
residuais de infeco passada ou reao ps-vacinao. Atualmente, para definir a
fase da doena, dispomos da avaliao dos testes de avidez dos anticorpos IgG.
Esses testes baseiam-se na caracterstica de baixa avidez que os anticorpos
apresentam pelo antgeno, durante o incio da resposta imunolgica. Portanto, na

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autores
infeco recente, esto presentes os anticorpos IgG de baixa avidez, e nas
infeces mais antigas, encontramos os de alta avidez. Consideram-se de baixa
avidez ndices inferiores a 30%, que indicam que a infeco ocorreu nos ltimos trs
meses. ndices superiores a 60% so considerados de alta avidez, apontando para
uma infeco ocorrida h mais de trs meses. Valores entre 30% e 60% no
permitem a caracterizao da fase da doena.

15. HERPES SIMPLEX:

A infeco pelos vrus Herpes simplex (HSV) est entre as infeces virais
de maior prevalncia na populao mundial. Existem dois sorotipos diferenciados:
HSV1 e HSV2. So vrus DNA, da famlia Herpetoviridae, e reagem cruzadamente,
pois os sorotipos possuem em torno de 50% de homologia seqencial. O
desenvolvimento, nas ltimas dcadas, de tcnicas sorolgicas que identificam e
diferenciam os sorotipos tem aumentado no s a possibilidade de diagnosticar e
tratar as infeces como tambm de compreender melhor sua patogenia e meios de
transmisso, em especial do herpes perinatal.
A transmisso pode se dar pelo contato com superfcies mucosas
infectadas por solues de continuidade da pele e mucosas, relaes sexuais e
durante o parto. A disseminao do vrus ocorre pela migrao centrfuga dos vrions
atravs dos nervos sensoriais perifricos. Na porta de entrada, na derme e na
epiderme, ocorre o processo de replicao, e as partculas virais so transportadas
pela terminao nervosa retrogradamente ao ncleo dos neurnios sensrios.
Conhece-se menos a sucesso de eventos a partir desse ponto. Em alguns casos,
ocorre a infeco com a replicao viral e morte celular em nvel mucocutneo. Em
outros, o vrus fica em estado de latncia. O detalhamento dos mecanismos da
persistncia em latncia do HSV e sua reativao peridica permanecem obscuros.
O primeiro episdio de doena herptica, a primoinfeco, normalmente
acompanhado de sinais e sintomas envolvendo leses mucosas e extramucosas.
Apresenta longa durao dos sintomas e da permanncia dos vrus na leso e uma
taxa maior de complicaes do que os episdios de reagudizao ou recorrentes. A

gengivoestomatite aguda a manifestao mais comum das primoinfeces. mais
freqente entre um e quatro anos de idade. O herpes labial e as lceras de crnea
so as infeces sintomticas recorrentes mais freqentes.
As manifestaes clnicas e a evoluo da infeco dependem da idade,
da localizao, do estado imunolgico do paciente e do tipo antignico do vrus.
Exposio ao sol (luz ultravioleta), imunossupresso e traumas cutneos ou do
gnglio podem levar reativao. Ocasionalmente, mltiplas linhagens do mesmo
subtipo viral so detectadas em um mesmo paciente, principalmente os
imunossuprimidos. Esse fato sugere a possibilidade de infeco exgena por
diferentes linhagens de um mesmo subtipo.
A infeco pelo tipo 1 ,
freqentemente, adquirida mais cedo do
que a do tipo 2. Cerca de 90% dos
adultos apresenta anticorpos contra
HSV1 em torno dos 50 anos de idade.
Nas populaes socioeconmicas
desfavorecidas, a faixa etria decresce
para 30 anos.
Herpes Vrus
Fonte: www.kcom.edu
Os anticorpos contra o tipo 2 no so rotineiramente detectados at a
puberdade. As taxas de prevalncia desses anticorpos correlacionam-se com a fase
de vida sexual ativa, o que distingue um grupo de outro. O percentual aumentou 30
pontos nos ltimos 12 anos nos Estados Unidos. Numa avaliao obsttrica, 25% da
populao investigada tinham anticorpo positivo; entretanto, apenas 10% relatavam
histria de leso genital. Cerca de 50% dos adultos heterossexuais, com vida sexual
ativa, apresenta anticorpos positivos, sendo a taxa 5% maior entre as mulheres.
O HSV tipo 1 est associado a uma variedade de infeces envolvendo
leses mucocutneas orolabiais, oftlmicas, meningoenceflicas, podendo
eventualmente causar leses viscerais e genitais, enquanto o HSV tipo 2 (HSV2)
normalmente causa as infeces genitais sexualmente adquiridas. Ambos os tipos
podem causar leses nas diferentes localizaes, e a infeco clnica
indistinguvel.
195
autores

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autores
Tanto o HSV1 como o HSV2 pode ser responsvel por leses
mucocutneas primrias em qualquer localizao. A durao e a intensidade da
infeco independem do sorotipo envolvido. Entretanto, o tipo de vrus e a
localizao da primoinfeco iro afetar a freqncia e a probabilidade de recidiva.
Estudos recentes demonstram que tanto a freqncia quanto probabilidade so
maiores quando a infeco causada pelo HSV2. A infeco genital por HSV2
ocorre com freqncia oito a dez vezes maiores que a infeco genital por HSV1.
Por outro lado, a infeco oral-labial por HSV1 ocorre mais freqentemente do que a
infeco oral-labial por HSV2. A probabilidade de reativao da infeco causada
pelo HSV2 duas vezes maior.
Em indivduos imunocompetentes, a infeco limita-se s localizaes
mucocutneas e ao gnglio sensorial. Em indivduos imunossuprimidos, as leses
causadas tanto pela primoinfeco quanto pelas reativaes tendem a ser mais
extensas e a persistir por muito mais tempo do que nos indivduos
imunocompetentes. Nesses pacientes, o quadro grave, geralmente com
comprometimento esofagiano, pneumonite intersticial e doena disseminada com
comprometimento visceral. A infeco pelo HSV2 do tipo infeco oportunista
importante em indivduos infectados pelo HIV. Calcula-se que at 90% desses so
co-infectados com HSV2.
Em um pequeno nmero de casos, a infeco pelo HSV leva a encefalite
viral e a um dano neurolgico severo. O HSV, principalmente o tipo 1, pode causar
encefalite em adultos pela reativao de infeco latente. As infeces mais
agressivas, com risco de vida, so a perinatal e as que ocorrem em indivduos
imunocomprometidos, incluindo pacientes com AIDS.
Existem dados que demonstram que os pacientes que apresentam
episdio primrio intenso e no-tratado tm ndices mais elevados de recorrncia em
longo prazo.
A resposta imune, humoral e celular manifestam-se nas primeiras
semanas e persistem por toda a vida. Embora no possuam carter imunizante,
induzem manifestaes mais brandas e apresentam reao cruzada entre os dois
subtipos. A sorologia permite a identificao de anticorpos IgM e IgG de forma

197
autores
qualitativa. A avaliao deve ser realizada em sorologia pareada para melhor
interpretao dos resultados.
O isolamento viral em cultura de tecidos era o mtodo de escolha para o
diagnstico e tipagem do HSV. O HSV pode ser detectado em cultura depois de 2 a
8 dias, mas, em vrios casos, como nos de baixos ttulos virais, cura das leses ou
leses atpicas, o vrus no pode ser isolado. A sensibilidade do isolamento do HSV
em cultura de tecido de aproximadamente 105 vrions por mL. A reao em cadeia
da polimerase (PCR) o mtodo de escolha para o diagnstico da infeco por
HSV. altamente sensvel (at cinco vrions por ensaio), especfica (98-100%), e
pode identificar o gentipo e a quantificao viral. A PCR quantitativa pode ser til
para monitorar a resposta terapia antiviral. Os ensaios mais comumente usados
para distinguir o tipo 1 do tipo 2 so os que utilizam a avaliao da presena de
anticorpos contra glicoprotenas do HSV1 (gG1) e do HSV2 (gG2).
Alm disso, o ensaio realizado por PCR permite o diagnstico utilizando-
se diferentes materiais como sangue, liquor, lquido amnitico, vilosidades corinicas
e sangue fetal. O lquido amnitico poder ser coletado a partir da 12 semana at o
final da gestao. Porm, o perodo ideal para a coleta situa-se entre a 14 e a 16
semana. O perodo ideal para a coleta de vilos trofoblsticos situa-se entre a 10 e a
12 semana de gestao. No entanto, esse prazo poder estender-se at a 14
semana. O perodo ideal para a coleta do sangue fetal situa-se entre a 18 e a 22
semana de gestao.

16. HEPATITES:

A hepatite um termo geral que significa inflamao no fgado e o termo
Hepatite Viral consiste em doena inflamatria, com quadro clnico infeccioso. So
conhecidos vrios tipos de vrus hepatotrpicos, com caractersticas fsico-qumicas
e epidemiolgicas prprias para cada tipo e subtipos. As infeces desenvolvem-se
de forma transitria ou persistente, favorecendo a evoluo para a infeco aguda
autolimitada, estado de portador crnico assintomtico e doena crnica.
Observamos, com freqncia, o desenvolvimento clnico associado s

manifestaes sistmicas, semelhantes quelas observadas em diferentes
infeces, no permitindo, dessa forma, um diagnstico etiolgico preciso.
Os principais agentes virais hepatotrpicos causadores de hepatite so
designados como: vrus da hepatite A (HAV); vrus da hepatite B (HBV); vrus da
hepatite C (HCV); vrus da hepatite Delta (HDV); vrus da hepatite E (HEV) e vrus
GBV-C (HGV). Cada um apresenta caractersticas estruturais e genmicas que
permitem diferenci-los, detectadas por diferentes metodologias laboratoriais com
sensibilidade e especificidade definidas.
Infeces persistentes causadas por HBV, HCV e HDV esto sempre
associadas doena heptica crnica, podendo evoluir para a cirrose e o
hepatocarcinoma.

16.1 Hepatite A:

O vrus da hepatite A (HAV) classifica-se na famlia Picornaviridae e
transmitido por via fecal-oral, determinando formas espordicas e epidmicas de
hepatite aguda. gua e alimentos contaminados constituem as vias mais comuns em
surtos epidmicos. O perodo de incubao da doena de quatro semanas, com
evoluo clnica de forma branda a moderada e ausncia de formas crnicas. A
hepatite fulminante descrita em 0,2 a 0,7% dos indivduos infectados.
Em crianas na
faixa etria de 1 a 10 anos, a hepatite
A geralmente anictrica e
assintomtica. A presena da
imunoglobulina M especfica (IgM anti-
HAV) no sangue quase sempre
concomitante ao perodo sintomtico
da hepatite aguda. Ttulos elevados,
obtidos por metodologias de diluies
seriadas ou por comparao aos
valores limites (cut off), so

Vrus da Hepatite A
Fonte: CDC - FioCruz
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detectados na fase aguda e no incio
da convalescena. Ttulos menores
so detectados 3 a 4 meses aps o
acometimento da doena e podem
persistir por mais de 6 meses, em 20
a 30% dos indivduos, e at por 1 ano
em 5 a 10%.

Nos casos em que os sintomas precedem por poucos dias a deteco de
IgM anti-HAV, recomenda-se a sorologia pareada. A segunda coleta, feita aps 15 a
20 dias, til para a confirmao do resultado reativo, definindo o laudo de
positividade.
Os mtodos atuais para a pesquisa em soro e plasma permitem a
deteco qualitativa e, eventualmente, um clculo estimado, semiquantitativo, pela
anlise comparativa da reatividade do teste com o valor limite (cut off).
Anticorpos da classe IgG anti-HAV permitem a definio de infeco passada.
Resultados de soroconverso, traduzidos por anticorpos IgG no-reativos em uma
primeira anlise e reativos na segunda coleta, com intervalos de 20 a 30 dias, esto
associados a infeco recente.
A resposta imune aos diferentes antgenos estruturais, protenas do
capsdeo viral, VP0, VP1 e VP3, ocorrem a partir da quarta semana aps a infeco,
com ttulos mximos de anticorpos aps h stima semana.
A pesquisa do RNA-HAV em soro, plasma e suspenso fecal um mtodo
pouco utilizado, embora permita a deteco do genoma viral a partir do segundo dia
aps a infeco, podendo prolongar-se at o 25o dia. A metodologia de PCR pode
detectar perodos mais longos de viremia (vrias semanas), em concentraes
elevadas, de 104 a 106 partculas virais/mL de sangue. A heterogeneidade de
seqncias genmicas de isolados virais obtidos em diferentes partes do mundo
definiu, at o momento, 7 gentipos e 1 sorotipo de HAV.

16.2 Hepatite B:

O vrus da hepatite B (HBV) pertence famlia Hepadnaviridae e
apresenta trs formas distintas: partculas defectivas esfricas, tubulares e o vrion,
constitudo de envoltrio (antgeno de superfcie do vrus da hepatite B - HBsAg),
nucleocapsdeo (antgeno do core - HBcAg e antgeno e - HBeAg), DNA de cadeia
dupla parcial e a enzima polimerase.
A transmisso ocorre por via parenteral, com a presena obrigatria de
sangue ou derivados. A transmisso sexual eficaz, da mesma forma que a
materno-fetal, sendo a eficcia definida pelo grau de replicao viral ou pela
quantidade de vrions, avaliada pela concentrao de DNA-HBV (carga viral) no
sangue.
O HBV detectado em
sangue, saliva, leite materno, secrees
vaginais, smen e lquido asctico. A
transmisso homossexual tem
diminudo como conseqncia da
conscientizao e das aes efetuadas
para controlar a epidemia de AIDS. A
transmisso heterossexual responde
por mais de um tero dos casos novos
nos EUA. A taxa de portadores do HBV
varia grandemente no mundo.
Vrus da Hepatite B
Fonte: www.nih.go.jp
A taxa global nos EUA 0,3%; em partes da frica, Filipinas, e sia,
alcana 20%. O risco de adquirir HBV aps acidente com agulhas contaminadas
varia de 20%, nos casos em que o paciente era HBsAg-positivo, a 66%, quando o
paciente era HBsAg e HBeAg-positivo.
Estima-se a existncia mundial de 300 milhes de portadores crnicos do
vrus da hepatite B (HBV). A histria natural de infeco aguda por HBV varia de
acordo com a idade do paciente e o tempo de infeco. Em adultos, 95% dos casos
evoluem com graus variados de gravidade da doena aguda, havendo resoluo
200
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espontnea na maioria. Cerca de 5% de adultos e 90% de neonatos infectados
desenvolvem hepatites crnicas.
O perodo de incubao para HBV varia de 45 a 180 dias. As
caractersticas clnicas da doena variam consideravelmente. A ictercia acontece
em menos de 10% dos casos em crianas abaixo de cinco anos de idade. Porm, a
ictercia se manifesta em 50% de crianas mais velhas e em adultos. Os sintomas
incluem anorexia, nusea, vmitos, queixas gripais e fadiga. Achados fsicos variam
de anormalidades inespecficas mnimas a ictercia e hepatomegalia e,
ocasionalmente, caractersticas extra-hepticas que refletem fenmenos
imunolgicos, como vasculites, nefrites por imunocomplexos, artrites e poliarterite
nodosa.
A maioria dos adultos com infeco por HBV aguda apresenta
recuperao total, e cerca de 5%, especialmente os homens, desenvolvem infeco
crnica, que freqentemente assintomtica. Dez a 20% desses pacientes podem
progredir para cirrose ou cncer heptico.
Trs fases de replicao viral acontecem durante o curso da infeco por
HBV, especialmente em pacientes com hepatites crnicas.
Fase de Alta Replicao: Est associada presena de HBsAg, HBeAg e
HBV DNA. Ocorrem aumentos nas aminotransferases, e, histologicamente,
comprova-se a atividade inflamatria moderada. O risco de evoluo para cirrose
alto.
Fase de Baixa Replicao: Associada perda do HBeAg, a diminuio ou
a no-deteco de concentraes de DNA-HBV. A soroconverso, com
aparecimento de anti-HBe, pode indicar diminuio da atividade inflamatria, uma
vez que indica diminuio da replicao viral.
Fase No-Replicante: Associada ausncia, a concentraes
indetectveis ou s detectveis por meio de tcnicas ultra-sensveis de marcadores
de replicao viral, a inflamao apresenta-se diminuda, e os achados histolgicos
no so significativos.
O aumento das aminotransferases, especialmente da ALT (TGP), durante
a hepatite aguda B, varia de um aumento mdio a moderado a um aumento notvel,

202
autores
superior a 100 vezes o valor da normalidade. As concentraes de ALT so
normalmente mais altas que as de AST. A concentrao de bilirrubina sobe na
maioria dos pacientes com infeco aguda. A ictercia clnica manifesta-se em 50%
de adultos com concentraes de bilirrubina de 3,0 mg/dL. Concentraes maiores
podem acontecer. Uma elevao leve da fosfatase alcalina tambm evidente. Em
pacientes que desenvolvem insuficincia heptica fulminante, uma queda rpida em
ALT e AST (TGO) pode levar concluso errnea de que a infeco heptica est
se resolvendo, quando, na realidade h perda de hepatcitos. Aumentos nas
concentraes de aminotransferases durante mais de seis meses so indicativos de
evoluo para a hepatite crnica. O HBV pode determinar uma variedade de
doenas hepticas, incluindo infeco aguda autolimitada, hepatite fulminante,
hepatite crnica com progresso para cirrose e falncia heptica, hepatocarcinoma e
estado de portador crnico assintomtico.
Sistemas de antgenos e anticorpos especficos so definidos como
marcadores biolgicos e sorolgicos do HBV e podem ser detectados por testes
laboratoriais sorolgicos que apresentam alta sensibilidade e especificidade. O
HBsAg e a IgM anti-HBc so os principais marcadores em processos de infeco
aguda, embora a IgM anti-HBc possa permanecer reativa por alguns meses, em
determinados indivduos, aps essa fase. O HBsAg pode ser detectado em soro e
plasma, em perodos de 3 a 13 semanas aps o incio da infeco, dependendo da
carga viral qual o indivduo foi exposto.
A concentrao mxima anterior ao desenvolvimento dos sintomas pode
ser definida por alguns mtodos quantitativos ou estimada por mtodos
semiquantitativos, quando comparada ao valor limite da reao (cut off). Estima-se
que de 5 a 10% dos indivduos infectados apresentem a IgM anti-HBc como nico
marcador de infeco aguda. Outro antgeno estrutural, HBeAg, deve ser
pesquisado sempre aps a confirmao do marcador HBsAg. A deteco do
antgeno, que pode ocorrer antes do desenvolvimento dos sintomas, define o grau
de infectividade e de replicao viral. A soroconverso para anti-HBe ocorre durante
as 5 primeiras semanas da doena, definindo a diminuio da replicao viral e,
conseqentemente, do grau de infectividade.

A persistncia do HBsAg, em concentraes elevadas, da ordem de dez a
cem vezes o valor limite, e a presena do HBeAg em anlises seriadas, por perodos
de at 4 meses, associam-se evoluo para a infeco crnica. Anticorpos contra
o HBcAg, da classe IgG, so detectados de 12 a 20 dias aps a fase aguda da
doena, persistindo por muitos anos. Esses anticorpos podem indicar infeco
passada, na ausncia de HBsAg, ou infeco crnica, quando associados ao
antgeno de superfcie.
Alguns estudos
demonstram a presena de IgG
anti-HBc como nico marcador
em at 10% dos indivduos.
Esse resultado apresenta
diferentes significados que
devem ser analisados para
determinadas situaes:
- Baixas
concentraes de IgG anti-HBc,
geralmente inferiores a 10
vezes o valor limite, sugerem
infeco passada sem
replicao viral;

Evoluo dos marcadores do HBV
durante uma infeco
- Altas concentraes de IgG anti-HBc, superiores a 10 vezes o valor
limite, sugerem infeco passada com replicao viral indetectvel, sendo
necessrio, nesses casos, o acompanhamento por meio da pesquisa do DNA HBV
por PCR qualitativo;
- Valores de IgG anti-HBc prximos ao valor limite sugerem reatividade
inespecfica.
Em todos os casos mencionados, deve-se avaliar a necessidade de
anlises em novas coletas, utilizando-se metodologias de diferentes procedncias. A
complementao dos resultados, por meio da anlise do HBeAg e anti-HBe, deve
ser realizada. Porm, a ausncia do antgeno nem sempre est associada
203
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204
autores
diminuio da replicao viral. A no-deteco do HBeAg em portadores com
elevada replicao viral possvel e associa-se s mutaes do DNA HBV na regio
do pr-core/core.
A deteco do DNA HBV em soro, plasma e tecido heptico auxilia na
definio da replicao viral efetiva (indivduos HBsAg-negativo) e no diagnstico
precoce (crianas nascidas de mes HBsAg-positivo). Aps a deteco qualitativa,
recomenda-se a anlise quantitativa da carga viral (DNA HBV). Essa avaliao
apresenta sensibilidade superior a 70% quando comparada deteco do HBeAg,
sendo indicada para a monitorizao do tratamento.
A pesquisa de anticorpos especficos para o HBsAg indicada para definir
a fase de convalescena e reduo drstica da replicao viral, sugerindo
imunidade. A recomendao para o diagnstico laboratorial a anlise de pelo
menos duas amostras de material biolgico, soro ou plasma, em perodos diferentes,
seguindo metodologias tradicionais.

16.3 HEPATITE C:

O vrus da hepatite C (HCV) classificado na famlia Flaviviridae.
Apresenta RNA de cadeia simples, polaridade positiva, com cerca de 9.400
nucleotdeos. At sua identificao e caracterizao em 1989, por Choo e
colaboradores, os casos clnicos no-diagnosticados sorologicamente para os vrus
das hepatites A e B ou outros vrus hepatotrpicos conhecidos (Epstein-Barr, febre
amarela, citomegalovrus, vrus da hepatite delta) eram rotulados como hepatite por
vrus no-A no-B.
Sabe-se, atualmente, que o HCV o principal agente etiolgico,
responsvel por 90 a 95% dos casos de hepatite ps-transfusional no-A no-B. A
transmisso ocorre por via parenteral, por intermdio do sangue e derivados, pela
utilizao de agulhas e seringas contaminadas e transplantes de rgos e tecidos. A
transmisso sexual tem sido relatada, embora seja pouco freqente. Ocorrncias
espordicas, sem histria prvia de transfuso ou outra causa aparente,
representam cerca de 40% dos casos de hepatite C.

A infeco pelo HCV
assemelha-se causada pelo vrus B,
e os sintomas iniciais da doena so
inespecficos e/ou gastrointestinais,
seguindo-se a ictercia. Os nveis de
alanina aminotransferase apresentam
flutuaes, com valores inferiores aos
observados nas hepatites A e B. O
curso clnico da hepatite C menos
severo que o da B, porm a evoluo
para a forma crnica da doena ocorre
em 50% dos pacientes infectados pelo
vrus C, em comparao aos 5 a 10%
dos casos de indivduos infectados
pelo vrus B.

Vrus da Hepatite C
Fonte: www.nih.go.jp
A deteco de anticorpos contra o HCV, em amostras de soro de
pacientes infectados, pode ser feita por ensaios imunolgicos especficos. Porm,
esses anticorpos refletem a exposio prvia ao agente infeccioso e no podem ser
considerados marcadores da infeco atual. No esto, ainda, disponveis mtodos
imunolgicos diretos para a deteco de antgenos virais e mtodos de cultura
celular para o isolamento viral. A quantificao dos nveis de alanina
aminotransferase, associada sorologia, utilizada como indicador auxiliar na
avaliao da infeco pelo HCV, porm no constitui medida direta da viremia.
A reao em cadeia da polimerase (PCR), pela amplificao exponencial
do cido nucleico viral, permite a deteco e a quantificao em amostras de soro ou
plasma, constituindo-se em medida direta para avaliao da viremia.
A capacidade de detectar e de quantificar a carga viral altamente desejvel e ser
especificamente requerida nas seguintes condies: estabelecer o agente etiolgico
em casos de infeco aguda, quando ensaios imunodiagnsticos so negativos;
identificao de indivduos assintomticos; monitorizao da viremia em casos
crnicos, com propsitos prognsticos ou quando o imunodiagnstico resulta em
205
autores

206
autores
dados inconsistentes; identificao de pacientes crnicos com elevada carga viral,
que possuem, portanto, alto risco de desenvolvimento do carcinoma hepatocelular;
monitorizao da terapia antiviral; deteco do HCV em indivduos anti-HCV
positivos que tenham desenvolvido auto-anticorpos; deteco do HCV em doadores
e receptores de transplantes hepticos; avaliao da transmisso vertical do HCV.
As tcnicas de rT-PCR e PCR so utilizadas para a deteco e a
quantificao do RNA viral ou do DNA pr-viral integrado ao genoma da clula
hospedeira, em amostras de soro ou plasma, tecido heptico e clulas do sangue
perifrico. Rotineiramente, o mtodo da rT-PCR utilizado com boa sensibilidade e
especificidade como teste qualitativo e quantitativo em anlises de soro ou plasma.
A metodologia utilizada permite a amplificao em quantidade do genoma viral
(RNA-HCV). Estudos tm demonstrado que reaes contendo 10 ou mais cpias de
RNA-HCV so positivas. Esse valor equivalente a 2.000 cpias de RNA-HCV por
mililitro de soro ou plasma.
A genotipagem para HCV obtida com a utilizao de mtodos em
biologia molecular e de seqenciamento genmico, os quais so teis para definir os
gentipos e subtipos para estudos de epidemiologia molecular, estudo clnico e
monitoramento da hepatite C.

16.4 Hepatite D:

O vrus da hepatite Delta (HDV), as co-infeces pelos vrus da hepatite B
(HBV) e HDV e as superinfeces por HDV em portadores do HBV podem ocorrer
em indivduos procedentes de reas endmicas. A presena (infeco aguda) ou a
ausncia (infeco crnica) de IgM anti-HDV dever estar sempre associada a IgM
anti-HBc ou a IgG anti-HBc, respectivamente. Baixas concentraes de HDAg
podem ser detectadas na fase aguda, e anticorpos IgG anti-HDV, na fase crnica. A
co-infeco HBV-HDV diagnosticada pela deteco transitria, e em baixas
concentraes, de anticorpos especficos para o HDV, principalmente da classe IgM,
que podero apresentar-se como os nicos marcadores da infeco no perodo de
declnio de HDAg e desenvolvimento de anticorpos IgG. A presena constante de

207
autores
HBsAg e de IgG anti-HDV, em altos ttulos, indica evoluo para a infeco crnica,
com deteco e quantificao do RNA HDV em soro ou plasma e deteco do HDAg
em tecido heptico. Testes especficos so desenvolvidos para a deteco do HDAg
e RNA HDV no soro, complementados pela maior sensibilidade do teste para IgM
anti-HDV. A monitorizao do tratamento deve ser feita por testes quantitativos, que
permitem a deteco mnima de 10 cpias do genoma viral. O HDV apresenta
diferentes gentipos: I, II e III, sem haver, entretanto, correlao definida com a
evoluo clnica.

16.5 Hepatite E:

O vrus da hepatite E (HEV) um dos agentes etiolgicos de hepatites
agudas por veiculao hdrica. So descritos casos de evoluo aguda e fulminante.
Partculas de HEV podem ser detectadas em suspenses fecais, na fase aguda da
doena, por mtodos aplicados pesquisa. Anticorpos IgM e IgA so detectados em
soro e plasma, por metodologias tradicionais, demonstrando percentuais variados de
grupos populacionais com infeco aguda. Anticorpos IgG especficos para HEV
apresentam-se em altos ttulos na fase aguda da doena, posteriormente ao declnio
de IgM. O RNA HEV pode ser detectado por PCR em soro, plasma ou suspenso
fecal at 40 a 50 dias aps o incio da doena, durante a fase aguda. A deteco no
material fecal , entretanto, menos freqente (at 70%) do que nos outros materiais
biolgicos (93%).

16.6 Hepatite G:

A hepatite viral causada por diversos agentes, com seu prprio modo de
transmisso e replicao, e as doenas causadas por esses vrus diferem
significativamente em relao severidade do dano heptico. Entretanto, vrias
evidncias laboratoriais e epidemiolgicas tm sugerido a existncia de agentes
adicionais, que podem ser transmitidos por via parenteral. Cerca de 10 a 20% de
casos de doena heptica de etiologia desconhecida. Um agente em potencial

208
autores
est associado ao soro de um cirurgio (com as iniciais "GB"), que havia
desenvolvido hepatite aguda sem histria epidemiolgica conhecida. Estudos
experimentais de Deinhardt e cols. (1967) de inoculao em primatas (Saguinus sp.)
com o soro desse indivduo mostraram que o material induziu hepatite nos animais,
e o agente envolvido mencionado como agente GB.
Experimentos adicionais de passagem em cultura de clulas levaram
caracterizao de GB como agente viral. Entretanto, a variao de hospedeiros
primatas e experimentos cross-challenge sugeria que o agente GB era distinto dos
vrus das hepatites atualmente conhecidos, em humanos.
Alm disso, anticorpos especficos aos vrus das hepatites A, B, C, E no
eram induzidos pela inoculao de GB em macacos, como no eram detectados em
imunoensaios.
Foi descrita a clonagem molecular de dois genomas, com caractersticas
semelhantes flavivirus de macacos experimentalmente infectados. Esses genomas
representam dois vrus independentes: GB-vrus A (GBV-A) e GB-vrus B (GBV-B).
Tm sido descritos estudos de PCR para a deteco de GBV-A e GBV-B RNA e o
uso de imunoensaios para anticorpos especficos aos antgenos codificados pelos
genomas dos agentes GB. Os genomas de GBV-A e GBV-B apresentam
semelhana limitada na seqncia de nucleotdeos entre si (27%) e com o vrus da
hepatite C (28%), nas regies NS3 (helicase) e NS5B (RNA-polimerase dependente
de RNA). Os seus genomas apresentam respectivamente 9.493 e 9.143
nucleotdeos. Os genomas desses agentes esto organizados de forma bastante
semelhante pestivrus e flavivrus, com genes codificando protenas estruturais e
no-estruturais em terminaes 5' e 3', respectivamente.
O grau de divergncia na seqncia entre GBV-A e GBV-B e outros
membros da famlia Flaviviridae demonstra que os agentes GB representam dois
novos gneros nessa famlia.
Um terceiro agente viral, recentemente notificado, foi identificado no soro
de vrios pacientes com hepatite criptognica (no A-E). Devido ao alto grau de
identidade com GBV-A (59% em nvel de nucleotdeos e 64% em nvel de
aminocidos), esse vrus foi chamado GB-vrus C (GBV-C). Anlises filogenticas

209
autores
demonstraram que o GBV-C um membro adicional dos Flaviviridae, distinto do
grupo HCV e mais intimamente relacionado ao GBV-A.
A transmisso do HGV por meio de transfuses de sangue e por outras
vias de exposio parenteral, tais como em usurios de drogas injetveis, tem sido
claramente estabelecida. A partir da, conclui-se que vrios pacientes HGV-positivo
tenham sido co-infectados com HBV ou HCV, provavelmente devido aos fatores de
risco compartilhados da infeco. O rastreamento das doaes de sangue para
esses vrus tambm elimina as unidades de sangue infectadas por HGV, reduzindo
dessa forma a incidncia de hepatite ps-transfusional relacionada ao HGV. Estudos
demonstram que a infeco por HGV est associada hepatite na maioria dos
pacientes investigados. H tambm pacientes com nveis normais de transaminases
que requerem estudos adicionais de seqenciamento para determinar se so
portadores ou pacientes em estado quiescente da doena. A associao do vrus
com a doena heptica crnica e sua presena em pacientes com dupla infeco
por HBV ou HCV irrefutvel. Entretanto, sua associao e potencial envolvimento
na hepatite fulminante e carcinoma hepatocelular ainda esto sendo investigados.
Estudos retrospectivos evidenciaram os seguintes pontos:
- a doena relacionada ao HGV geralmente branda, com nveis pouco
elevados de ALT (TGP);
- a infeco por HGV pode ser persistente e acompanhada de hepatite
crnica;
- as infeces por HCV/HGV e HBV/HGV podem ocorrer simultaneamente
e resultam em co-infeces persistentes;
- a prevalncia de HGV em doadores de sangue maior do que HCV e
no se relaciona aos nveis de ALT presentes nos doadores;
- nas infeces duplas, os nveis de ALT so maiores e mais
freqentemente aumentados;
- indivduos com infeces duplas crnicas podem apresentar severa
necroinflamao heptica;
- 6% e 10% de indivduos cronicamente infectados por HBV e HCV
apresentam, respectivamente, positividade para HGV.

210
autores

16.7 Hepatite por TTV:

Partculas semelhantes vrions so observadas com freqncia em
amostras biolgicas humanas sem, necessariamente, apresentarem correlao com
alguma patologia. Recentemente, uma dessas observaes, originada de um
trabalho de pesquisa no J apo, por Nishizawa e colaboradores, originou o chamado
Transmited Transfusion Virus (TTV), caracterizado como uma partcula semelhante a
vrus, extrada de um paciente com doena heptica crnica, adquirida,
provavelmente, aps transfuso sangnea.
O TTV, vrus associado hepatite ps-transfusional no A-no G,
apresenta estrutura genmica formada por DNA de simples cadeia e duas Open
Reading Frame (ORF), sugerindo relaes filogenticas com outros vrus da famlia
Circiniviridae e originando dois grupos genticos com 16 gentipos distintos.
A replicao do TTV parece ocorrer em hepatcitos, onde foram
detectados DNA por mtodos moleculares. Novas metodologias foram
desenvolvidas, com diferentes sensibilidades, permitindo determinar altas
prevalncias de DNA-TTV em sangue de doadores sem doena heptica aparente e
em pacientes com hepatites associadas a outras etiologias virais - HCV e HBV, no
havendo evidncias de interferncias na evoluo da doena heptica por essas co-
infeces.
A via de transmisso parenteral parece ser a mais eficiente. Por outro
lado, dados epidemiolgicos de alta prevalncia em pases como Esccia (1,9%) e
J apo (12%) sugerem a possibilidade de vias alternativas de transmisso.
A deteco de DNA-TTV em amostras de fezes coletadas de pacientes
com hepatite aguda e crnica demonstra a possibilidade de transmisso fecal-oral.
No Brasil, alguns dados demonstram a prevalncia de DNA-TTV em 62%
dos indivduos de uma casustica de 72 doadores de sangue e em 10% da
populao geral.
No J apo, 12% dos doadores de sangue avaliados apresentaram DNA-
TTV detectvel, 47%, hepatites fulminantes no-A-G, 46%, hepatopatias crnicas de

211
autores
etiologia desconhecida, 39%, carcinoma hepatocelular e 48%, cirroses. Embora a
deteco de DNA-TTV tenha sido feita em tecidos hepticos, no h confirmao de
sua patogenicidade para o fgado. Estudos vm sendo desenvolvidos para a
definio de um novo agente hepatotrpico.

17. Marcadores Tumorais:

O marcador tumoral perfeito seria aquele que fosse produzido somente
por um tecido e secretado em quantidades mensurveis em fluidos corpreos, s
estaria positivo na presena de uma neoplasia maligna e deveria ser capaz de
identific-la antes de sua expanso alm do seu local de origem. Seus nveis sricos
deveriam refletir o tamanho do tumor, permitir caracterizar seu tipo e estadiamento e
refletir respostas ao tratamento e progresso da doena. Esse marcador tumoral
perfeito ainda no existe. Se existisse, poderia ser usado como triagem para a
presena da neoplasia oculta em indivduos assintomticos, permitindo o diagnstico
e o tratamento precoce.
Na prtica, a maioria dos marcadores tumorais achada em baixas
concentraes em indivduos normais e em quantidades mais altas durante
processos inflamatrios e outras condies malignas e no-malignas. Por isso, seu
papel mais importante no est no diagnstico da neoplasia, e sim como um co-
fator, orientador e confirmatrio, do diagnstico, com um papel definido na avaliao
das recidivas, na resposta terapia e na avaliao do prognstico de evoluo do
tumor.
Os marcadores tumorais so divididos em cinco categorias: Enzimas e
protenas; Glicoprotenas; Glicoprotenas mucinas; Hormnios e Molculas do
sistema imune;

17.1 Enzimas e Protenas:

A NSE (enolase neurnio-especfica), na sua forma gama, est elevada
nos soros dos pacientes com neuroblastoma, carcinoma pulmonar de pequenas

212
autores
clulas, melanoma, carcinoma de clulas da ilhota pancretica e hipernefroma. No
neuroblastoma, o NSE se correlaciona com o prognstico, mas no til para o
acompanhamento das recidivas. O uso primrio de NSE est no carcinoma
pulmonar de pequenas clulas. Cerca de 70% desses pacientes apresenta nveis
altos de NSE. O NSE pode ser usado para monitorar os efeitos da terapia e a
avaliao de recadas antes das evidncias clnicas.
Elevaes da desidrogenase lctica so notveis em quase todas as
malignidades. Os valores encontrados na neoplasia se sobrepem com valores em
doenas benignas. No tem nenhum valor como um marcador tumoral de triagem,
entretanto, tem utilidade limitada na monitorizao da terapia em malignidades
hematolgicas. So encontrados nveis extremamente altos nos casos de leucemias
em crianas e nos casos de linfoma no-Hodgkin nos qual o tratamento fracassou.
Os nveis de ferritina podem elevar-se em neoplasias, especialmente na
doena de Hodgkin, nas leucemias agudas, nos carcinomas de mama, fgado,
pulmo, clon e reto, em tumores de prstata e testculos e no mieloma mltiplo.
So teis na monitorizao da evoluo da doena.
Os nveis de fosfatase alcalina so teis em neoplasias para avaliar a
presena de metstases envolvendo fgado e osso. Valores muito elevados so
vistos em pacientes com leses osteoblsticas, como as encontradas no carcinoma
de prstata com metstase ssea. Elevaes menores so vistas quando as leses
so osteolticas, como as encontradas no carcinoma metasttico de mama. Outras
condies malignas com infiltrao heptica como leucemias, linfomas e sarcoma
podem cursar tambm com elevao da fosfatase alcalina. Sua elevao pode
ocorrer tambm pela presena de isoformas patolgicas.
Os nveis de fosfatase cida podem estar alterados em pacientes com
carcinoma de prstata. Os que se encontram confinados dentro da cpsula
normalmente apresentam nveis normais; j nos casos com metstases, mais da
metade dos pacientes apresenta nveis elevados. Nveis alterados podem ser
observados em pacientes com hipertrofia benigna de prstata, reteno urinria de
monta e aps manipulao prosttica. A frao no-prosttica encontra-se elevada
em condies em que existe um hipermetabolismo sseo, como nas metstases

213
autores
sseas no cncer de mama, pulmo, tireide, mielomas e em situaes de grande
destruio de eritrcitos e de plaquetas em patologias hematolgicas malignas.

17.2 GLICOPROTENAS:

As glicoprotenas so marcadores tumorais derivados de tecido fetal ou
placentrio, encontrados em pequenas quantidades no tecido de adulto normal.
Portanto, esses marcadores no so especficos para nenhum tumor. Exemplos de
marcadores tumorais dessa classe so: antgeno carcinoembrionrio (CEA),
alfafetoprotena (AFP), gonadotrofina corinica humana, (HCG), antgeno
polipeptdio tecidual (TPA), antgeno do carcinoma de clulas escamosas (SCC-A) e
antgeno prosttico especfico (PSA). O CEA foi primeiro identificado em 1965 em
extratos de carcinoma de clon humano e em clulas de clon fetais. Ele existe em
baixos nveis na mucosa do clon normal, pulmo e tecido da mama, e achado no
soro associado com vrias malignidades. usado especialmente no monitoramento
de tumores gastrointestinais, particularmente no cncer de colorretal. Cerca de 63%
de pacientes com cncer de colorretal tm elevaes de CEA. Quando presente, o
CEA se correlaciona histologicamente e com a fase do tumor. Nveis pr-operatrios
muito altos so prognsticos de altas taxas de retorno e baixas taxas de
sobrevivncia. Se o tumor secreta CEA, este pode ser usado para monitorar a
eficcia da remoo cirrgica do tumor, bem como para monitorar a recidiva da
doena. Sua avaliao no recomendada para screening por causa da incidncia
de elevao de CEA em outras doenas inflamatrias.
A AFP a principal glicoprotena plasmtica precoce do feto humano.
Encontra-se elevada no soro fetal, no soro materno e no soro de adultos com
hepatomas e teratoblastomas testiculares. Nem todos os hepatomas ou
teratoblastomas produzem AFP, mas, se sintetizam, o fazem em grandes
quantidades. Nem sempre as elevaes de AFP esto associadas malignidade; os
nveis podem estar elevados em doenas inflamatrias do fgado e intestino. intil
como screening por causa das significativas elevaes em condies benignas.

214
autores
O HCG secretado atravs do sinciciotrofoblasto placentrio. A cadeia
alfa dessa molcula compartilha seqncia homloga com hormnio luteinizinante
(LH), mas a cadeia beta nica. O beta-HCG normalmente encontrado no soro e
na urina durante a gravidez. Porm, pode tambm estar presente em 10% dos
pacientes com doena inflamatria intestinal benigna, lcera duodenal e cirrose
heptica. Alm disso, o beta-HCG achado em quase 100% dos pacientes com
tumores trofoblsticos e em 10% a 40% de tumores de clulas no-germinativas,
como carcinoma do pulmo, mama, trato GI e ovrio. Em pacientes com tumores
trofoblsticos (clulas germinativas) comoseminomas, teratomas e coriocarcinomas,
o beta-HCG muito til diagnosticando, monitorando terapia, prevendo o
aparecimento de metstases e predizendo o fracasso de tratamento ou recidivas da
doena. Quando avaliado em combinao com AFP, torna-se particularmente til na
deteco dos seminonas.
O TPA achado no soro de pacientes com carcinoma de clulas
escamosas de cabea e pescoo, pulmo e bexiga, mas tambm encontrado em
condies benignas, processos cicatriciais, gravidez e doenas inflamatrias. Alm
disso, o TPA pode ser achado em 20% das doenas benignas da mama, sendo por
isso no-especfico para o diagnstico ou a monitorao de cncer.
O SCC-A, subfrao do antgeno tumoral TA-4, est elevado nos
carcinomas de clulas escamosas do tero, endomtrio e em outros carcinomas da
rea genital. TA-4 e SCC-A tambm esto presentes em nveis altos em tumores de
clulas escamosas de cabea e pescoo, pulmo e crvix. O SCC-A til na
monitorizao da terapia nesses tumores, mas no para o diagnstico.
O PSA uma glicoprotena com atividade enzimtica proteoltica que
dissolve gel seminal depois da ejaculao. PSA achado em tecido prosttico
normal, benigno e maligno e no plasma seminal, e produzido no citoplasma das
clulas acinares prostticas e no epitlio ductal. Nveis de PSA so elevados no
cncer de prstata. Tambm so achados nveis de PSA altos na hipertrofia benigna
de prstata e nas prostatites agudas ou crnicas. Os nveis de PSA correlacionam-
se diretamente com o volume da prstata, com a fase do cncer e com a resposta
terapia. O carcinoma de prstata a nica forma de cncer em homens nos quais

215
autores
PSA detectvel no soro. Por isso, a dosagem de PSA recomendada, em
combinao com o exame retal digital, para investigao do cncer de prstata.

17.3 GLICOPROTENAS MUCINAS:

Glicoprotenas mucinas so antgenos de superfcie celular de alto peso
molecular. Elas so compostas por 60 a 80% de carboidrato e tm uma semelhana
estrutural com os antgenos de grupo sangneo Lewis A e B. As glicoprotenas
mucinas expressas na superfcie epitelial incluem CA 15-3, MCA, CA 19-9 e CA 125.
O CA 15-3 expresso durante diferenciao mamria e encontrado em
clulas mamrias lactentes, epitlio pulmonar, carcinoma de mama, ovrio,
pncreas, estmago e fgado. Podem ser encontrados nveis baixos de CA 15-3 em
condies no-malignas como hepatites crnicas, cirrose, sarcoidose, tuberculose e
lpus eritematoso sistmico. So detectados nveis elevados de CA 15-3 em
carcinomas de mama, ovrio, pncreas, estmago e fgado.
Sua utilizao est indicada no acompanhamento do cncer de mama,
especialmente no rastreamento da presena de metstases sseas. Seus nveis
diminuem em resposta a quimioterapia. Medidas consecutivas do CA 15-3 tm
predito recadas de cncer de mama antes da demonstrao pelo exame clnico.
O MCA achado na maioria das clulas de cncer de mama,
indiferentemente do grau histolgico. Nveis so mais altos em metstases do
carcinoma de mama, correspondendo s alteraes encontradas nos nveis do CA
15-3.
O CA 19-9 uma muciglicoprotena idntica em estrutura com antgeno
Lewis A, e a expresso do CA 19-9 depende da expresso do antgeno Lewis. O CA
19-9 encontrado nas pancreatites agudas e crnicas, na doena heptica benigna,
no cncer de pncreas e outras patologias malignas. Sua maior indicao est no
acompanhamento do carcinoma de pncreas. As diminuies dos valores sricos
depois de resseco cirrgica demonstram que essas foram eficazes, e a avaliao
peridica prev a recorrncia 3 a 9 meses antes de sintomas clnicos aparecerem.

216
autores
O CA 125 uma muciglicoprotena grande com baixo teor de carboidrato
que se expressa no epitlio do clon embrionrio e encontrada em vrias doenas
benignas e malignas. O monitoramento dos nveis de CA 125 muito til durante
tratamento de cncer ovariano para mulheres de todas as idades.

17.4 HORMNIOS:

A calcitonina um hormnio produzido pelas clulas C da tireide e
desempenha um papel na regulao do clcio. A calcitonina est presente em altas
concentraes na gravidez e em vrias doenas benignas, como hipertireoidismo,
doena de Paget e anemia perniciosa. Alm disso, a calcitonina est elevada em
neoplasias malignas especficas como cncer de mama, hepatoma, hipernefroma e
cncer do pulmo, mas est notavelmente elevada no carcinoma medular da tireide
(CMT). Como um marcador tumoral para CMT, o nvel de calcitonina se correlaciona
com a gravidade da doena e til para monitorar a terapia, alm de poder ser
usado como triagem nas famlias com transmisso autossmica dominante de CMT.
A tireoglobulina uma glicoprotena produzida pelas clulas foliculares da
tireide e necessria para protelise e liberao da tiroxina (T4) e da triiodotironina
(T3) na circulao. Nveis altos de tireoglobulina esto presentes em quase todas as
desordens da tireide, sendo, portanto inteis para screening de doena benigna ou
maligna. Porm, a tireoglobulina um marcador tumoral til, depois de
tireoidectomia total ou radioterapia, quando nveis de tireoglobulina podem predizer
o aparecimento de metstases.
O cido vanil mandlico (VMA) e o cido homovanlico (HVA) so
encontrados na urina nos casos de feocromocitoma e neuroblastoma. Os nveis pr-
tratamento se correlacionam com a fase da doena, e as determinaes
consecutivas so teis para o monitoramento da terapia.
O PTH-RP (paratormnio, protena relacionada) secretado
principalmente por tumores que cursam com hipercalcemias malignas, como
carcinoma epidermide de pulmo, carcinoma de mama e do crtex renal e outros
tumores epiteliais.

217
autores

17.5 MOLCULAS DO SISTEMA IMUNE:

As imunoglobulinas monoclonais (protenas M) foram os primeiros
marcadores tumorais conhecidos. Elas so reconhecidas pela eletroforese de
protena do soro ou da urina e caracterizadas por imunofixao no soro ou na urina
como imunoglobulina (IgG , IgA, IgM, IgD, IgE, ou cadeias leves livres k (kappa) ou l
(lambda). As protenas M esto presentes em quase 1% dos adultos, mas cerca de
25% dessas protenas tm significado indeterminado. Cerca de 50% dessas
protenas M identificadas indica o diagnstico de mieloma mltiplo.
Aproximadamente 4% dos pacientes com imunoglobulinas monoclonais tm
macroglobulinemia de Waldenstrm, doena maligna de linfcitos B que secretam
grandes quantidades de IgM. Quase 15% dos pacientes com protenas M tm
doena maligna linfoproliferativa de clulas B, como leucemia linfoctica crnica ou
linfoma.
A beta 2-microglobulina fica situada na superfcie da membrana de quase
todas as clulas nucleadas e liberada na circulao durante turnover da
membrana. A B2-M ajuda a predizer os fracassos de tratamento em pacientes com
linfoma e mieloma mltiplo, guardando relao com o tamanho do tumor, e tem valor
prognstico.
Oncogenes e produtos de genes como marcadores tumorais: A prxima
gerao de marcadores tumorais descoberta dever incluir a descoberta de
mutaes em oncogenes, quantificaes de protenas codificadas atravs desses
oncogenes, ou talvez auto-anticorpos produzidos pelas oncoprotenas na
translocao cromossomial, algumas das quais podem ser descobertas atravs de
tcnicas de citogentica e tambm atravs de estudos usando hibridizao com
sondas radioativas, inclusive bcr/abl na leucemia mielognica crnica, bcl-2 em
linfomas foliculares e myc em linfomas e outras leucemias
Genes supressores do tumor (TSGs) regulam o crescimento das clulas, parando
sua proliferao. Mutaes em TSGs conhecidas envolvidas com neoplasias incluem
inativao do gene de Rb encontrado no retinoblastoma familiar, gene de APC em

218
autores
polipose familiar do clon, WT-1 no tumor de Willms e p53 encontrado em uma
grande variedade de tumores (epiteliais, leucemia, linfoma, sarcoma e
neurognicos). Um ensaio imunofluorimtrico para quantificao da protena p53 tem
demonstrado sua presena no cncer ovariano e no cncer de mama.
Como j citado, no h nenhum marcador tumoral perfeito, e, por isso, no
devem ser usados para screening da presena de neoplasias malignas.
O PSA atualmente o nico marcador aprovado pelo FDA, em
combinao com o toque retal para triagem para cncer de prstata. A AFP
apropriadamente usada como um teste de triagem em populaes de risco
(chineses, japoneses e esquims do Alasca). A calcitonina pode ser usada como um
teste de screening para cncer em famlias de pacientes com carcinoma medular da
tireide.
Vrios testes so eficazes no diagnstico diferencial de tumores
especficos. A AFP e beta-HCG so teis no diagnstico diferencial de tumores de
clulas germinativas no-seminomas, quando utilizadas na colocao clnica
apropriada. O CA 125 usado na avaliao de massas ovarianas, mas com
reservas. Embora CA125 tenha se mostrado elevado antes da descoberta clnica de
cncer ovariano, menos de 50% dos pacientes com doena inicial apresentam
elevaes nos nveis de CA 125. Por outro lado, em mulheres na pr-menopausa,
vrias condies benignas so associadas a elevaes moderadas de CA 125. Uma
combinao de ensaios que usam CA 125, CA 15-3 e TAG72 (anticorpo monoclonal
especfico para fragmento de gonadotrofina urinria) demonstraram, em estudo
realizado, uma especificidade de 99,9%, detectando cncer ovariano em estgios
precoces, mas os nmeros de pacientes foram considerados insuficientes para
extrapolar o resultado para a populao em geral.
Protenas M detectadas por eletroforese de protena no soro no so teis
para screening para mieloma, porque s 50% dos pacientes que apresentam
protena monoclonal tm mieloma mltiplo. O diagnstico, o prognstico e a
monitorizao da terapia dependem no s da descoberta de uma protena
monoclonal, mas tambm da caracterizao do tipo de imunoglobulina. Pacientes
com mieloma IgA apresentam taxa de sobrevida significativamente reduzida e

219
autores
complicaes mais severas da doena do que os pacientes com mieloma IgG ou
doena de cadeias leves.
Os marcadores tumorais citados tm aplicabilidade na monitorizao da
progresso da doena ou da eficcia da terapia. A freqncia da monitorizao no
padro, mas uma freqncia apropriada deveria testar mensalmente no perodo
ps-operatrio, durante os primeiros seis meses, a cada dois meses durante mais
seis meses, trimestralmente durante o ano seguinte e duas vezes ao ano nos anos
subseqentes.

18. DIFERENCIAO CELULAR OU CD:

Todas as clulas possuem em suas composies estruturais de
membranas protenas especficas capazes de serem reconhecidas por anticorpos
sintetizados em laboratrios os anticorpos monoclonais. Para os anticorpos
monoclonais as protenas de membrana de clulas blsticas, linfcitos, moncitos,
entre outras, so identificadas como "antgenos celulares". Porm, observou-se que
grupos de diferentes anticorpos monoclonais reconheciam o mesmo antgeno celular
presente em mais de uma clula, quer fossem normais, malignas ou clulas de
linhagens evolutivas. Esses antgenos de diferenciao celular reconhecidos por
grupos de anticorpos monoclonais foram denominados por grupo de diferenciao
celular ou CD. Foram reconhecidos em experimentao laboratorial perto de 170
diferentes tipos de CD, conhecidos por CD1, CD2, CD3, CD4, etc., cujas relaes
entre as clulas identificadas e suas funes especficas tambm foram
relacionadas. Um dos exemplos mais conhecidos da aplicao de marcadores CD
se refere avaliao laboratorial da resistncia imunolgica em pacientes com AIDS
por meio da determinao dos linfcitos CD4 (auxiliar) e CD 8 (citotxico). Da
mesma forma, a determinao do marcador CD 34 tem sido importante na
determinao da presena de clulas progenitoras do sistema hematopoitico em
sangue de medula ssea.
Entretanto, com relao aos linfcitos e macrfagos que possvel
antever a importncia da determinao dos CD para diferenciar subpopulaes das

importantes clulas do nosso sistema imunolgico, conforme mostra a tabela a
seguir:

Atualmente o uso de anticorpos monoclonais para identificar antgenos
de diferenciao celular est sendo aplicado para investigar e caracterizar
laboratorialmente a maioria das leucemias agudas e crnicas de origens mielide e
linfide, conforme tabela a seguir:

220
autores

HEMOSTASIA:

A hemostasia um complexo mecanismo desencadeado pelo organismo
para manter o sangue no interior dos vasos e mant-lo fluido, coibindo hemorragias
e coagulaes. Ela se passa no interior dos vasos de pequeno calibre (arterola
terminal, vnula ps-capilar e capilar) e para que tenha sucesso, necessrio a
construo um tampo (trombo hemosttico) na altura da leso vascular. Para a
formao do trombo hemosttico participam as plaquetas, inmeras substncias do
sangue circulante e a prpria parede vascular no local da leso.
Aps a injria tecidual, o primeiro agente que entra em ao para conter o
extravazamento do sangue o vaso sanguneo, que realiza vasoconstrio com
conseqente reduo do fluxo sanguneo no local lesado.
221
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222
autores
As plaquetas aderem fibrila de colgeno (adesividade plaquetria) e,
para que a adesividade seja estvel, importante a interao com o fator "von
Willebrand" (glicoprotena de adesividade).
Aps a adesividade, outras plaquetas vo aderir s plaquetas unidas ao
colgeno formando um aglomerado (agregao plaquetria). Esse processo se faz
em poucos segundos e costuma-se design-lo por hemostasia primria, reservando-
se a expresso hemostasia secundria para a ativao dos fatores que levam
formao da trombina e, conseqentemente, da fibrina. Este segundo processo
demora vrios minutos para ser completado e de suma importncia porque, para
que o trombo hemosttico primrio seja efetivo, ele dever ser consolidado pela
ao da trombina e pela participao da fibrina.
Devemos ter em mente que essa subdiviso puramente didtica pois, h
interdependncia e simultaneidade na participao das plaquetas, dos fatores
plasmticos e da parede lesada do vaso.
H inmeras situaes em que este equilbrio entre coagulao-
hemorragia est abalado e para tal deve-se analisar profundamente o local onde
existe a deficincia e para tal lana-se mo dos testes laboratoriais para deteco
das alteraes na hemostasia, seja para avaliaes da normalidade (pr-
operatrios), seja para avaliao de hemorragias ou acompanhamento do uso de
medicamentos (anticoagulantes).
Coagulao do sangue: A coagulao sangnea pode ocorrer atravs de
duas vias bsicas: Intrnseca (em que os elementos necessrios coagulao j
esto presentes no sangue) e a Extrnseca (em que h necessidade de um elemento
externo ao sangue para que se processe). As vias intrnseca e extrnseca confluem
para uma via final comum.

A Cascata da Coagulao: A via intrnseca da coagulao envolve mais
fatores que a extrnseca. Na via extrnseca, a tromboplastina (III) atua sobre o fator
VII, ativando-o. O fator VII ativado age sobre o fator X, j na via final comum.
Na via intrnseca, a
calicrena deflagra a ativao dos
fatores XII, XI e IX, em cascata, ou
seja, um ativa o seguinte numa
seqncia ordenada. O fator IX,
em presena de Clcio e fator VIII
(anti-hemoflico) ativa o fator X,
iniciando a via final comum. Na via
comum, a protrombina ativada
pelo fator X ativado (tenha o
processo se iniciado pela via
extrnseca ou pela intrnseca),
formando-se Trombina. A trombina
converte Fibrinognio em Fibrina,
mas tambm ativa o fator XIII,
responsvel pela polimerizao da
fibrina.

223
autores

Formao do Retculo de Fibrina: A polimerizao da fibrina fruto da
reao catalisada pelo fator VIII ativado, que se comporta como uma amidase. A
fibrina polimerizada insolvel, arruma-se formando um retculo que aprisiona
clulas do sangue, formando um tampo ou cogulo, cujo objetivo original seria o
fechamento de uma soluo de continuidade na parede do vaso. Quando o sistema
ativado dentro do vaso (ou no prprio corao), o cogulo obstrui o fluxo
sangneo, sendo o processo chamado de Trombose. O cogulo o trombo.

Os Fatores da Coagulao: A tabela abaixo relata os fatores da
coagulao. Os fatores II, VII, IX e X so fatores dependentes da vitamina K.

Mecanismo de atuao do sistema Anticoagulante Protena S-Protena C:
A protena S atua estimulando a ao do inibidor do ativador de plasminognio,
liberando deste modo o plasminognio que ir atuar sobre a fibrina, desfazendo o
cogulo sangneo. A protena C um cofator necessrio para sua atuao. O
endotlio capaz de transformar a trombina, a substncia mais coagulante de nosso
224
autores

organismo, num anticoagulante: ao produzir a trombomodulina, o endotlio cria um
complexo capaz de ativar o sistema protena S-protena C.

Sistemas
Anticoagulante e Fibrinoltico: A
antitrombina III ativada pela
heparina e representa a principal
defesa anticoagulante. A
trombomodulina, produzida pelo
endotlio, ativa o sistema protena
C/protena S, segunda linha de
defesa antitrombo. Caso essa
defesa seja vencida, entra em
ao o sistema fibrinoltico, capaz
de lisar o trombo e restabelecer a
patncia de vasos ocludos por
cogulos sangneos.

225
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Esquema simplificado da cascata da coagulao

1. Anticoagulantes:

Dois tipos de anticoagulantes so mais utilizados na clnica: as heparinas
e os anticoagulantes orais. As heparinas tm ao imediata aps a administrao,
baseada na inibio da trombina e do fator X ativado, catalisando a reao dos
mesmos com a antitrombina III (AT-III), enquanto que os anticoagulantes orais
(cumarnicos) tm sua ao mais lenta, inibindo a sntese dos fatores vitamina K
dependente.

1.1 Heparinas:

Pequenas concentraes de heparina podem inibir os estgios iniciais da
coagulao, mas grandes concentraes so necessrias para inibir a ao pr-
coagulante da trombina ligada superfcie do trombo, a qual resistente inibio
pelo complexo heparina-antitrombina III. A administrao de Heparina deve ser
iniciada precocemente, sob a forma no fracionada (administrao endovenosa
contnua) ou fracionada (administrao subcutnea). A escolha da forma de
heparina a ser administrada deve levar em conta os riscos de ocorrncia de embolia
pulmonar (tromboses venosas proximais), presena de quadro clnico exuberante,
possibilidade de controle da atividade anticoagulante pelo tempo de tromboplastina
226
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parcial e necessidade de infuso contnua rigorosamente controlada. De forma
alternativa, pode-se iniciar o tratamento com heparinas de baixo peso molecular, que
so fragmentos menores e purificados da molcula de heparina, administrados por
via subcutnea. Esta forma de tratamento reserva-se a pacientes com trombose
venosa distal, ou para aqueles que apresentem risco de sangramento. O tratamento
deve ser iniciado com a heparina e, aps um curto perodo, deve ser associado um
anticoagulante oral. A utilizao concomitante (heparina +anticoagulante oral) se faz
necessria at o momento que o anticoagulante oral atinge seu pleno efeito
(normalmente em 4 a 7 dias). A heparina mantida at que o tempo de protrombina
(PT), alterado pela antivitamina estiver em nveis teraputicos, equivalente a uma
relao normatizada internacional (RNI). O uso de heparina apresenta como
complicaes, alm das hemorragias, a induo trombocitopenia (podendo
aparecer do 4 ao 15 dia do tratamento), cujas conseqncias podem ser
catastrficas levando ao bito se no diagnosticada precocemente. Podem ocorrer
ainda osteoporose e fraturas espontneas em pacientes em uso crnico (acima de
trs meses) de doses de iguais ou superiores a 30.000 UI dirias. Durante a
gestao, deve ser usada apenas heparina, uma vez que no atravessa a barreira
placentria; o mesmo no acontece com o uso de anticoagulantes orais que
ultrapassam a placenta e causam malformaes fetais.

1.2 Anticoagulantes Orais (Antivitamina K):

So derivados cumarnicos ou do Warfarin. Interferem com a produo
dos fatores vitamina K dependentes, agindo como antagonistas competitivos da
vitamina K, (fatores II, VII, IX e X). Os dicumarnicos no agem sobre os fatores j
circulantes e sim, sobre aqueles que esto sendo sintetizados no fgado. Por este
motivo, o tempo para que se inicie a ao do anticoagulante oral corresponde
meia-vida dos fatores que so: Fator VII: 6 horas; Fator IX: 24 horas; Fator X: 36
horas; Fator II: 60 horas.
Possuem as seguintes caractersticas farmacolgicas: So rapidamente
absorvidos aps dose oral, possui meia-vida na circulao varivel de 15 a 60 horas,

228
autores
em mdia 36 horas. O tratamento com warfarin deve ser iniciado aps alguns dias
de heparina ou at concomitante a esta. Uma vez que necessrio trs a cinco dias
para diminuir os fatores vitamina K-dependentes, a heparina deve ser mantida at
alterar significativamente as duas vias da coagulao.

2. EXAMES LABORATORIAS PARA ANLISE DA HEMOSTASIA:

Dentre os inmeros exames laboratoriais que analisam a hemostasia
destacam-se o TAP (RNI) e o TTPA que resumem as vias extrnseca e intrnseca
da coagulao, respectivamente. O coagulograma um conjunto de testes que visa
uma anlise geral da hemostasia do paciente muito utilizado e pr-requisito em
exames pr-operatrios. O coagulograma engloba o Tempo de Sangramento,
Tempo de Coagulao, TAP (RNI), TTPA, Contagem de Plaquetas e s vezes
Retrao do Cogulo.

2.1 Tempo de Sangramento:

um indicador de alteraes numricas (quantitativas) e funcionais
(qualitativas) das plaquetas. Geralmente, mantm-se normal, mesmo quando as
plaquetas se encontram diminudas, porm acima do limite de 100.000/mm
3
. Em
pacientes com plaquetopenia, a variao do tempo de sangramento mantm uma
boa correlao com os valores de plaquetas. Valores alterados podem ser
encontrados nos defeitos congnitos da plaqueta, como a trombastenia de
Glanzmann, e nos adquiridos, como nos quadros de uremia e sndromes
mieloproliferativas.

2.2 Tempo de Coagulao:

O tempo de coagulao um teste de baixa sensibilidade e de
reprodutibilidade muito varivel, sendo afetado principalmente por alteraes da via
intrnseca, do fibrinognio e fibrina. Pode estar elevado no curso de heparinoterapia.

229
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Esse teste substitudo pela realizao do tempo de tromboplastina parcial ativado,
que fornece um resultado fidedigno das alteraes de via intrnseca. Est
prolongado na deficincia severa (<6%) de qualquer fator de coagulao plasmtica
conhecido exceto o fator XIII (fator estabilizante da fibrina) e o fator VII;
Afibrinogenemia; Presena de um anticoagulante circulante (incluindo heparina).
Apresenta-se normal na Trombocitopenia; Deficincia do fator VII; Doena de Von
Willebrand; Leves defeitos de coagulao devido a qualquer causa. Interferentes:
Falsamente aumentado em pacientes em uso de Anticoagulantes e Tetraciclinas e
falsamente reduzido em paciente em uso de Corticosterides e Epinefrina.

2.3 Retrao do Cogulo:

A retrao a fase final do processo de coagulao e est diretamente
ligada atividade funcional adequada das plaquetas. O cogulo pode estar alterado
em volume na presena de plaquetopenia e nas anemias. A avaliao da retrao
tem sua maior utilidade na avaliao de deficincias funcionais das plaquetas.
quando a retrao se encontra diminuda, mesmo na presena de um nmero
normal de plaquetas. Pode ser influenciado pela quantidade de trombina e do
fibrinognio e por valores alterados do hematcrito.

2.4 Tempo de Atividade da Protrombina (TAP):

As drogas anticoagulantes orais atuam sobre os fatores da coagulao
pertencentes ao sistema extrnseco da coagulao. Por isso, o tempo de atividade
da protrombina (TAP) o exame de escolha para monitorizao da teraputica com
essas drogas.
Por avaliar a via extrnseca, o TAP pode estar elevado na deficincia
isolada do fator VII, na presena de anticorpos inibidores circulantes e em patologias
que afetem o processo de absoro, sntese e metabolizao da vitamina K, visto
que a produo desse fator dependente dessa vitamina. Pode apresentar-se
alterado tambm, quando ocorre comprometimento da via final comum (X, V, II e I).

Como teste de referncia para o acompanhamento da anticoagulao oral,
o TAP no fornecia a uniformidade desejada, gerando resultados que variavam
amplamente em comparaes intra e interlaboratoriais. Por esse motivo, depois de
diferentes tentativas de padronizao, em 1983, a Organizao Mundial da Sade
(OMS) estabeleceu em conjunto com o Comit Internacional de Trombose e
Hemostasia e a Comisso Internacional de Padronizao em Hematologia, a
recomendao para a utilizao mundial do ISI (International Sensibility Index) e a
converso dos resultados obtidos em INR (International Normalized Ratio) ou RNI.
Com esses dados, podem calcular o ndice de sensibilidade internacional
(ISI) para cada lote de tromboplastina produzido. Esse valor de ISI, fornecido pelo
fabricante em cada lote enviado, utilizado para o clculo do INR (razo
normalizada internacional). Quanto maior o ISI, menor a sensibilidade do reagente.
O INR obtido por um clculo que divide o valor do TAP encontrado na
amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais,
elevados ao ISI. Portanto, na prtica, ele passa a funcionar como um TAP
padronizado intra e interlaboratorialmente.
O horrio ideal para a coleta do sangue para avaliao do TAP est
diretamente relacionado ao horrio da administrao do medicamento. Os principais
protocolos apontam que os anticoagulantes devem ser administrados tarde (18h) e
o material colhido na manh seguinte (at s 10h), de modo a garantir a absoro
adequada do medicamento. Entretanto, na prtica, a melhor indicao que o
paciente tome o medicamento sempre no mesmo horrio e faa a coleta no mesmo
prazo em que realizou as anteriores.
O exame pode ser
feito manualmente em BM ou
atravs de diversos aparelhos
disponveis hoje no mercado.
Verifica-se o tempo que leva
para esse plasma citratado
coagular e corresponde com
uma tabela disponvel pelo
230
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fabricante contendo o RNI/ISI.
Existem drogas que
alteram a ao dos
anticoagulantes orais:
Equipamento muito utilizado na
determinao de TAP, TTPA,
Fibrinognio, Anticoagulante Lpico.
Drogas que potencializam a ao dos anticoagulantes orais: Alguns
antibiticos, antiinflamatrios, cido acetilsaliclico, antidepressivos tricclicos,
antiagragantes plaquetrios, cimitidina e outras drogas com ao no trato
gastrointestinal, hormnios tereoidianos, antilipemiantes, imunossupressores, entre
outras;
Drogas que inibem a ao dos anticoagulantes orais: Alguns antibiticos,
anticidos, contraceptivos orais, barbitricos, antifngicos, lcool, diurticos,
corticoriides, anti-histamnicos, esterides, entre outros.

2.5 Tempo de Tromboplasmina Parcial Ativada (TTPA):

O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA ou PTTA) avalia defeitos
da via intrnseca da coagulao, podendo, portanto, constatar a deficincia dos
fatores VIII, IX, XI e XII. til tambm no controle do uso teraputico de heparina e
na avaliao da presena de anticoagulantes circulantes.
Pode apresentar-se alterado tambm quando ocorre comprometimento da
via final comum (X, V, II e I). O achado de TTPA prolongado na presena de TAP
normal indica a possvel deficincia dos fatores XII, XI, IX, VIII. Ao contrrio, TTPA
normal na presena de TAP prolongado indica comprometimento do fator VII.
Quando ambos (TTPA e TAP) esto alterados, indicam comprometimento
da via final comum, ou seja, dos fatores X, V, II e I. J ambos normais indicam
pacientes sem alteraes ou comprometimento do fator XIII.

232
autores
2.6 Fibrinognio:

O fibrinognio (Fator I) uma glicoprotena sintetizada no fgado e est
envolvida na etapa final da coagulao, que consiste na sua converso em fibrina,
sob a ao da trombina.
Alm de seu papel na coagulao, uma importante protena na resposta
de fase aguda. Portanto, pode estar elevado em diferentes patologias, como
processos inflamatrios e infecciosos agudos, traumas, neoplasias, ps-operatrio,
uso de anticoncepcionais orais e sndrome nefrtica. Encontra-se tambm elevado
por influncias genticas, na gravidez e no tabagismo. Entretanto, pode estar
reduzido devido diminuio da produo heptica, em doenas hepticas graves,
ou por aumento de consumo, com converso excessiva de fibrinognio em fibrina,
sem tempo para reposio adequada, como nos quadros de coagulao
intravascular disseminada. Pode tambm apresentar-se diminudo nos casos de
fibrinlise primria e secundria e por conta do uso de agentes fibrinolticos.
J foram identificadas diversas variantes hereditrias do fibrinognio
(disfibrinogenemia). Os quadros podem variar entre alteraes hemorrgicas,
tendncia a distrbios trombticos ou indivduos assintomticos. A disfibrinogenemia
adquirida est associada a doenas hepticas ou renais.
Sua avaliao tem um papel importante no diagnstico diferencial das
coagulopatias adquiridas, na coagulao intravascular disseminada, na fibrinlise
primria e secundria, na disfibrinogenemia e na afibrinogenemia.

2.7 Anticoagulante Lpico:

Os anticoagulantes lpicos (ACL) so imunoglobulinas da classe IgG ou
IgM. Assim como os anticorpos anticardiolipina (ACA), os anticoagulantes lpicos
fazem parte da famlia dos antifosfolipdios e interferem nos procedimentos de
screening de coagulao que dependem da presena de fosfolipdios. Constituem
uma causa comum do prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativado
(APTT).

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autores
Os ACL so espcies-especficos e so neutralizados pela adio de
fosfolipdios (plasma rico em plaqueta). So anticorpos muito heterogneos no que
diz respeito s suas caractersticas imunolgicas e variao de complexos
fosfolipdicos e proticos que atuam como seu alvo antignico.
Dados recentes sugerem que outras protenas, como a protena C, a
protena S e a trombomodulina, so tambm alvos para ACL.
Apesar da sua atividade anticoagulante in vitro, na prtica os
anticoagulantes lpicos esto relacionados a manifestaes tromboemblicas
recorrentes arteriais (menos freqentemente) e venosas, abortos repetidos, e, em
certos casos, so encontrados em pacientes hgidos, assim como em diferentes
situaes clnicas, como doenas auto-imunes, neoplasias, quadros infecciosos
virais, bacterianos e parasitrios, distrbios neurolgicos e uso de alguns
medicamentos.
A deteco laboratorial de ACL no deve ser baseada em um nico teste.
Deve-se realizar uma combinao de testes de screening com ensaios para excluir
deficincias de fator de coagulao ou a presena de um inibidor de fator, os quais
podem dar origem a resultados falso-positivos para ACL. Ou seja, a deteco deve
ser realizada em etapas: screening para identificao da alterao; excluso de
dficit de fator, confirmando assim a presena de um inibidor e a caracterizao do
tipo de inibidor.
importante tambm a interferncia da heparina e dos anticoagulantes
orais nos resultados, determinando, portanto, que o teste seja realizado somente
aps 2 semanas da suspenso dos anticoagulantes orais e 48 horas aps a ltima
dose de heparina.
Na avaliao da sndrome de antifosfolipdios, alguns dados indicam que
os ensaios de ACL predizem com mais segurana trombose, perda fetal recorrente e
trombocitopenia do que os ensaios para ACA. Entretanto, aproximadamente 60%
dos pacientes so positivos tanto para ACL quanto para ACA, enquanto os 40%
restantes so positivos apenas para ACA ou para ACL.

234
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2.8 Resistncia Protena C Ativada:

A resistncia protena C ativada causada por um defeito hereditrio,
autossmico dominante, ligado ao gene do fator V, onde ocorre uma troca de
aminocidos (arginina por glutamina) no local onde o fator Va clivado pela protena
C ativada, tornando o fator Va mutante (fator V Leiden) e assim resistente
inativao pela protena C.
A mutao resulta em um aumento importante do risco de trombose.
Estudos demonstram que, provavelmente, esse defeito responda por cerca de 20 a
60% dos casos de trombose de etiologia no-esclarecida. O risco trombtico
aumenta significativamente se associado a outros fatores de risco, como o uso de
contraceptivos orais, gravidez e em idosos.

2.9 Protena S:

Os estados de deficincia de protena S se assemelham clinicamente aos
da deficincia de protena C. A deficincia, quando homozigtica, manifesta-se na
fase neonatal como prpura fulminante e coagulao intravascular disseminada.
Quando heterozigtica, tm sido descritos episdios tromboemblicos venosos e de
trombose vascular cerebral, especialmente quando associados outros fatores de
risco.
A protena S tambm dependente de vitamina K, sendo sintetizada pelo
fgado e, em menor quantidade, pelas clulas endoteliais e por megacaricitos.
Duas formas da protena S esto presentes na circulao: a livre e a
conjugada. A poro livre corresponde a aproximadamente 40% da concentrao
plasmtica da protena e representa a forma funcionalmente ativa, enquanto a outra
(60%) circula conjugada protena ligadora do C4b, um componente do sistema
complemento.

------ FIM MDULO IV -----

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