ORIENTAES TCNICAS

D i r e c o - G e r a l d a S a d e
13
Ministrio da Sade
Direco-Geral da Sade
Fracturas da Extremidade
Proximal do Fmur no Idoso
Recomendaes para Interveno Teraputica
Fracturas da Extremidade
Proximal do Fmur no Idoso
Recomendaes para Interveno Teraputica
Fracturas da Extremidade
Proximal do Fmur no Idoso
Recomendaes para Interveno Teraputica
Direco-Geral da Sade
Direco de Servios de Prestao de Cuidados de Sade
Lisboa
2003
PORTUGAL. Direco-Geral da Sade
Direco de Servios de Prestao de Cuidados de Sade
Fracturas da Extremidade Proximal do Fmur no Idoso: Recomendaes para Interveno
Teraputica. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2003. - 36 p. (Orientaes Tcnicas; 13)
Fracturas do Colo Femoral / Fracturas do Quadril / Teraputica / Sade do Idoso / Directrizes
ISBN 972-675-088-1
ISSN 0871-2786
Elaborao
Alda Silveira - Fisiatra
Ana Gonalves Cirurgi Vascular
Conceio Catalo - Anestesista
Conceio Spnola Enfermeira de Reabilitao
Fernando Pimentel - Reumatologista
Lusa Soares Assistente Social
Mrio Tapadinhas - Ortopedista
Teresa Toms - Fisioterapeuta
Coordenao
Margarida Meirinho - Chefe da Diviso da Qualidade
EDIO
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
http://www.dgsaude.pt
dgsaude@dgsaude.min-saude.pt
CAPA E ARRANJO GRFICO
TVM designers
COMPOSIO, IMPRESSO E ACABAMENTO
Europress, Lda.
TIRAGEM
7 500 exemplares
DEPSITO LEGAL
185 336/02
Prembulo 5
Introduo 7
Recomendaes 11
1. IMOBILIZAO DO MEMBRO FRACTURADO TRACO/NO TRACO 12
2. PREVENO DAS COMPLICAES DA IMOBILIZAO 12
3. PREVENO DO TROMBOEMBOLISMO 14
4. ANALGESIA PR-OPERATRIA 15
5. TEMPO CIRRGICO 16
6. PREVENO DAS INFECES 16
7. TIPO DE ANESTESIA 16
8. TIPO DE CIRURGIA 17
9. ANALGESIA PS-OPERATRIA 18
10. DRENOS CIRRGICOS 19
11. NUTRIO 19
12. PREVENO DA CONFUSO MENTAL 20
13. REABILITAO 21
AVALIAO FUNCIONAL E DETERMINAO DO POTENCIAL DE REABILITAO 21
REEDUCAO FUNCIONAL 22
AVALIAO SOCIOFAMILIAR E DOS RECURSOS NA COMUNIDADE 24
ALTA CLNICA E REINSERO NA COMUNIDADE 26
PREVENO DE NOVAS FRACTURAS 28
PREVENO DAS QUEDAS 28
PROTECO DAS ANCAS 29
ESTABILIZAO OU DIMINUIO DAS PERDAS SSEAS 29
Resumo 31
Referncias Bibliogrficas 33
Prembulo
A
s fracturas da extremidade proximal do fmur so frequentes em
pessoas de idade avanada, com ndices de morbilidade e de mortali-
dade elevados.
Vimos ao mundo pela bacia e dele vamos pelo colo do fmur
1
reflecte
a atitude derrotista com que se encaravam, em 1955, as fracturas do colo do
fmur.
O desenvolvimento de novas tcnicas cirrgicas e de novos implantes
veio melhorar substancialmente o prognstico destas fracturas, que so
hoje encaradas como uma patologia que permite uma recuperao nalguns
casos total, restituindo o doente sua vida social anterior fractura.
Esta publicao, dirigida a todos os profissionais directamente envolvi-
dos no tratamento dos doentes com fractura da extremidade proximal do
fmur, tem como objectivos estabelecer recomendaes para interveno
teraputica e alertar para princpios bsicos e normas de procedimento que
facilitem um tratamento ainda mais correcto e eficaz.
O tratamento hospitalar, com particular relevncia para a interveno
cirrgica, fundamental, mas, se no houver um grande empenhamento
de uma equipa multi-interdisciplinar, o seu sucesso poder estar em risco.
A aplicao das recomendaes agora compiladas, que certamente j
so do conhecimento da grande maioria dos profissionais, necessitar do
empenhamento de todas as instituies e de todos os profissionais, para
que, com uma reduo dos custos ou sem agravamento dos mesmos, se
possa obter uma optimizao dos resultados.
5
7
Introduo
N
o idoso, so consideradas fracturas da extremidade proximal do fmur
todas as fracturas respeitantes ao segmento sseo demarcado proxi-
malmente pelo limite inferior da cabea do fmur e distalmente por
um nvel situado 5 cm abaixo do limite inferior do pequeno trocanter. Neste
segmento, podem existir trs tipos de fracturas
2
:
I Trocantrias
a
Situadas na rea limitada acima pela linha intertrocant-
rica e, abaixo, pelo limite distal do pequeno trocanter.
I Do Colo
b
Situadas entre a cabea e a rea trocantrica. Subdividem-se
em subcapitais, transcervicais e basicervicais.
I Subtrocantricas
c
Ocorrem no segmento entre o limite inferior do
pequeno trocanter e um nvel 5 cm abaixo dele.
Fracturas da extremidade proximal do fmur no idoso so as
fracturas trocantricas (a), as do colo (b) e as subtrocantricas (c).
A maioria destas fracturas ocorre na populao com idade superior a
65 anos, havendo um pico mdio de incidncia nos 80 anos de idade. O
sexo feminino mais atingido que o masculino, numa relao de 3:1
3
.
Cabea
Pequeno trocanter
a b c
8
Neste grupo etrio, as fracturas so resultantes de um traumatismo mnimo
ou moderado (a maioria das vezes consequncia de uma queda) sobre o
osso fragilizado, osteoportico.
No ano de 1990, ocorreram 1,7 milhes de fracturas da extremidade pro-
ximal do fmur em todo o mundo
4
. Com o aumento da esperana de vida e
o envelhecimento da populao, este nmero tem vindo a aumentar, cal-
culando-se que, em 2050, se atinjam os 6,26 milhes
5
. Em Portugal, entre
1993 e 1997, foram internados nos hospitais pblicos (exceptuando as ilhas
dos Aores e Madeira), em mdia, anualmente, 7 000 doentes com idade
superior a 50 anos
6
.
Os ndices de mortalidade e de morbilidade associados a estas fracturas
so elevados: apenas 50% dos doentes retomam a sua funo anterior
7
e, ao
fim de 6 meses, 17 a 30 % dos doentes vm a falecer
8,9,10
.
Os custos, tanto directos como indirectos, tambm so elevados, assis-
tindo-se na maioria dos pases a um esforo na sua conteno e na optimi-
zao dos cuidados, atravs de uma diminuio dos tempos de interna-
mento e de uma programao concertada da reabilitao.
Em Portugal, calculava-se, em 1989, um dispndio de 15 milhes de
dlares
11
e, em 1991, 3,5 a 4,1 milhes de contos
12
. Embora exista ainda
uma grande disparidade de actuaes (o tempo mdio de internamento
varia, consoante os servios hospitalares, entre 6
13
, 18
14
e 29,2 dias
12
e a
demora cirrgica entre 24 horas
13
e 4,8 dias
14
), verifica-se, em alguns servi-
os hospitalares, uma preocupao em diminuir os tempos de internamen-
to e em instituir protocolos multidisciplinares para o tratamento e reabili-
tao dos doentes com fracturas da extremidade proximal do fmur
13
.
O principal objectivo do tratamento destas fracturas o rpido retorno
do doente ao seu nvel de funcionalidade anterior. As intervenes cirrgi-
cas actualmente realizadas, com a utilizao de materiais que proporcio-
nam a estabilidade necessria para o incio rpido da mobilizao e da
locomoo, diminuem certamente as complicaes da imobilizao. Mas,
para que a recuperao funcional mxima seja possvel, so necessrias,
para alm de uma cirurgia eficaz, outras medidas que previnam as compli-
caes ps-fractura e ps-cirurgia e mantenham o doente na melhor con-
dio fsica possvel.
Uma abordagem multi-interdisciplinar no internamento, que proporci-
one as condies necessrias para a reabilitao do doente e o seu rpido
retorno ao nvel funcional anterior ou ao nvel funcional mximo, reduzir
os efeitos, por vezes devastadores, desta patologia.
9
Recomendaes
A
s recomendaes que se propem, para a interveno junto do idoso
com fractura da extremidade proximal do fmur, tm como objectivos,
para alm da uniformizao de procedimentos, a optimizao dos
resultados funcionais, com uma diminuio do tempo de internamento e
dos custos. Optou-se por uma abordagem global do doente, em que o
conhecimento da sua capacidade funcional e do nvel de independncia
pr-mrbidos, a identificao da patologia associada, o tratamento cirrgi-
co da fractura e a preveno das complicaes constituem passos funda-
mentais para o sucesso da reabilitao. Esta s possvel se o terreno tiver
sido preparado desde o primeiro dia de internamento.
As recomendaes a seguir apresentadas dividem-se em 13 pontos, em
que se tentou seguir a ordem habitual e sequencial de actuao, desde o
primeiro at ao ltimo dia de hospitalizao do idoso com fractura da extre-
midade proximal do fmur. Se nos primeiros 12 pontos so assinaladas as
recomendaes necessrias para a actuao durante o perodo de interna-
mento, no ltimo ponto, o de reabilitao, pretende-se fazer a ponte entre
o internamento, o tratamento ambulatrio e a comunidade, devendo os
procedimentos e actuaes ser iniciados em internamento e continuados
nos locais apropriados, aps a alta clnica.
Os profissionais que consultarem este documento podero escolher
entre a leitura dos pontos relacionados apenas com a sua actividade profis-
sional e a leitura da totalidade dos assuntos a seguir enumerados:
1. Imobilizao do membro fracturado traco/no traco
2. Preveno das complicaes da imobilizao
3. Preveno do tromboembolismo
4. Analgesia pr-operatria
5. Tempo cirrgico
6. Preveno da infeco
7. Tipo de anestesia
11
8. Tipo de cirurgia
9. Analgesia ps-operatria
10. Drenos cirrgicos
11. Nutrio
12. Preveno da confuso mental
13. Reabilitao
1. IMOBILIZAO DO MEMBRO FRACTURADO TRAC-
O / NO TRACO
A aplicao de traco cutnea/esqueltica nos doentes com fractura da
extremidade proximal do fmur, com o objectivo de aliviar a dor e facilitar
a reduo da fractura na altura da interveno cirrgica, no parece trazer
benefcios para o doente, com base em alguns estudos. Deste modo, o uso,
por rotina, de traco (cutnea ou esqueltica) prvia cirurgia pode no
trazer qualquer benefcio. A aplicao do mtodo deve ser uma deciso
baseada na avaliao individual do doente
15,16,17,18
.
No est demonstrado que a traco do membro fracturado traga
benefcios para o doente ou para a reduo da fractura. A sua utili-
zao deve ser ponderada individualmente.
2. PREVENO DAS COMPLICAES DA IMOBILIZAO
A imobilizao prolongada pode causar profundas alteraes fisiolgicas e
bioqumicas em praticamente todos os rgos e sistemas do corpo. Muitas
vezes a imobilizao dos doentes de idade avanada leva a um maior grau de
incapacidade do que o causado pela fractura, pondo em risco o processo de
reabilitao e aumentando significativamente o custo da assistncia hospitalar.
A recuperao e reposio dos nveis anteriores ao decbito demorar, pelo
menos, um perodo de tempo igual ao perodo de permanncia no leito.
A melhor preveno para as complicaes da imobilizao a
mobilizao e o levante, efectuados o mais precocemente possvel.
Devem ser prevenidas as complicaes cardiovasculares (alteraes
electrolticas, trombognese, desadaptao ao esforo e hipotenso ortos-
12
13
ttica); respiratrias (pneumonia por estase brnquica e modificao da
cintica costo-vertebral); digestivas (obstipao); genito-urinrias (estase,
litase e infeco urinria); do aparelho locomotor (perdas sseas, rigidez
articular, atrofia muscular); do revestimento cutneo (escaras) e as neurop-
sicolgicas (privao sensorial, ansiedade, agitao, desorientao tempo-
ro-espacial, alteraes do sono)
19, 20
, atravs de:
I Hidratao adequada, com registo dos lquidos ingeridos e eliminados
I Dieta rica em fibras, com reforo proteico e de vitaminas. Em caso de
obstipao, prescrever laxantes de contacto, como bisacodil, ou amole-
cedores das fezes, como docusato sdico
I Preveno do tromboembolismo (ver ponto 3)
I Algaliao apenas quando estritamente necessrio, pelo menor tempo
possvel e com os cuidados mximos de assepsia. Nos casos em que
necessrio prolongar a algaliao mais de 24 horas aps a cirurgia, pas-
sar de drenagem contnua para intermitente, com os mesmos cuidados
de assepsia
I Posicionamentos alternados, consoante as possibilidades e tolerncia
I Proteco das proeminncias sseas
I Higiene cuidada e lubrificao da pele com massagens suaves, tendo em
ateno os pontos de presso
I Vigilncia constante das ligaduras e da tolerncia da pele aos adesivos,
durante a traco cutnea
I Utilizao de colches anti-escara, de espuma, gel, gua ou ar, consoan-
te o grau de risco do doente
I Cinesioterapia respiratria, com mobilizao da caixa torcica, treino da
respirao diafragmtica, estimulao da tosse e aspirao das secre-
es, se necessrio
I Posicionamento articular correcto, evitando flexo das ancas, joelhos e
tbio-trsicas
I Mobilizao articular, passiva ou activa, nas amplitudes mximas permitidas
I Exerccios isomtricos ou isotnicos dirios
I Acompanhamento dos doentes por um familiar ou amigo, na altura da
transferncia para o servio, para que se sintam mais protegidos e man-
tenham um melhor sentido de orientao
14
I Explicao ao doente e famlia do tratamento que ir ser feito, o tempo
de espera cirrgico e o tempo provvel de recuperao
I Estimulao e comunicao com o doente
I Colocao de objectos pessoais na cabeceira do doente
I Levante e carga o mais precocemente possvel.
O melhor meio de preveno das complicaes da imobilizao o
levante do doente. Nas situaes em que a interveno cirrgica tem
que ser protelada (para alm das 24-48 horas), devem ser tomadas
todas as medidas que previnam as consequncias e desequilbrios
que a perda de mobilidade e o decbito provocam na pessoa idosa. A
interveno em equipa, dos servios de orto-traumatologia e de
medicina fsica e de reabilitao, fundamental nestas situaes.
3. PREVENO DO TROMBOEMBOLISMO
O tromboembolismo venoso uma causa importante de mortalidade e
morbilidade ps-operatria em doentes com fractura da extremidade pro-
ximal do fmur. Um tero a metade dos doentes desenvolve trombose
venosa profunda
21,22
e 4% embolia pulmonar fatal
23
.
A profilaxia do tromboembolismo actualmente consensual, persistin-
do no entanto algum debate quanto ao agente mais eficaz e durao do
tratamento
18,24,25,26,27
.
A heparina de baixo peso molecular uma teraputica eficaz na preven-
o do tromboembolismo. Tem uma maior biodisponibilidade do que a
heparina no fraccionada e um maior efeito anticoagulante em doses fixas,
no requerendo monitorizao. A profilaxia pr-operatria tem uma redu-
zida frequncia de complicaes hemorrgicas (0,9% a 3,5%).
A heparina no fraccionada em doses baixas, por via sub-cutnea ou por
infuso contnua endovenosa, igualmente eficaz, mas requer uma moni-
torizao do tempo de tromboplastina parcial activado ou dos nveis de
heparina no sangue, sendo difcil administrar a dose correcta.
A varfarina sdica provou ser eficaz, mas torna necessria uma monito-
rizao (INR), com o risco de sobre ou subdosagem.
A aspirina menos eficaz que os anteriores, devendo ser apenas utiliza-
da em doentes com risco de complicaes hemorrgicas.
15
As meias elsticas de compresso ou outros meios mecnicos (compres-
so pneumtica intermitente) parecem prevenir a trombose venosa pro-
funda e proteger contra o embolismo pulmonar, reduzindo a mortalidade.
Devem ser um complemento teraputico, aumentando a eficcia dos agen-
tes anteriores.
A teraputica deve ser iniciada na admisso e continuada por 7-10 dias,
podendo ser prolongada para alm destes dias, com provvel reduo dos
fenmenos tromboemblicos em doentes de alto risco. Sero, no entanto,
necessrios mais estudos de custo/benefcio.
Nos doentes operados, sob anestesia loco-regional, deve haver um inter-
valo de 10-12 horas entre a ltima administrao de heparina de baixo peso
molecular e o acto anestsico. A heparinizao poder ser reiniciada ao fim
de 2-4 horas aps a colocao do catter. A remoo do catter deve ser
efectuada 10-12 horas aps a ltima administrao de heparina de baixo
peso molecular, ou 1 hora antes da prxima administrao.
A heparina de baixo peso molecular uma teraputica eficaz e,
comparativamente heparina no fraccionada, de mais fcil
administrao, no necessitando monitorizao. A associao de
meias elsticas ou de outros meios de compresso mecnicos
aumenta a eficcia. A teraputica deve ser iniciada na admisso
hospitalar e continuada pelo menos durante 7-10 dias.
4. ANALGESIA PR-OPERATRIA
O reconhecimento da dor como expresso sensorial desencadeadora de
consequncias preocupantes, quer fisiolgicas quer comportamentais,
conduziu ao desenvolvimento de novos frmacos e de novas formas tera-
puticas, procurando melhorar a qualidade dos servios prestados e redu-
zir a morbilidade e os custos.
Assim, nasceu, entre outros, o conceito de analgesia balanceada, em
que, utilizando diferentes frmacos (anti-inflamatrios no esterides e
opiides), consoante a intensidade da dor, se alcana uma melhor qualida-
de analgsica, com um mnimo de efeitos secundrios
28
.
Administrar anti-inflamatrios no esterides e opiides para dimi-
nuir o sofrimento e o stresse, evitando assim o agravamento da
patologia associada.
16
5. TEMPO CIRRGICO
A interveno cirrgica deve ser efectuada o mais precocemente poss-
vel, aps a estabilizao da patologia mdica comrbida, particularmente a
de carcter cardio-pulmonar e de equilbrio hidro-electroltico. A demora
cirrgica leva a um aumento do tempo de internamento e pode causar
complicaes, incluindo escaras, pneumonia e confuso mental.
Os resultados de vrios estudos sugerem que o tratamento cirrgico pre-
coce (dentro das primeiras 24 a 48 horas) est associado a uma reduo da
mortalidade destes doentes no primeiro ano
18,25
.
A cirurgia deve ser efectuada nas primeiras 24 a 48 horas de inter-
namento e s dever ser protelada se o doente necessitar de com-
pensar patologia associada.
6. PREVENO DAS INFECES
Utiliza-se antibioterapia profilctica para preveno de infeces no
ps-operatrio, podendo optar-se pelo uso de cefalosporinas de primeira
ou de segunda gerao (desde que no exista contra-indicao, por exem-
plo alergias). A primeira dose deve ser administrada at duas horas antes da
cirurgia e mantida durante 24 horas
25,29
.
Administrar antibioterapia intravenosa at duas horas antes da
cirurgia e manter durante 24 horas.
7. TIPO DE ANESTESIA
Actualmente a maioria destas fracturas tratada cirurgicamente, sob
anestesia geral ou loco-regional. A escolha da tcnica anestsica deve ter
em conta as caractersticas e preferncia do doente e a experincia do anes-
tesista. Os estudos realizados no apontam grandes diferenas entre a
anestesia loco-regional e a anestesia geral, no que respeita morbilidade e
mortalidade.
Contudo, a anestesia loco-regional (bloqueio subaracnoideu e bloqueio
epidural) est associada a uma menor incidncia de trombose venosa pro-
funda, menos estados confusionais e menor ndice de mortalidade durante
o 1 ms.
30,31
17
A anestesia loco-regional (bloqueio subaracnoideu e bloqueio epi-
dural) apresenta vantagens em relao anestesia geral, com dimi-
nuio da incidncia do tromboembolismo e da mortalidade no 1
ms.
8. TIPO DE CIRURGIA
O mtodo de estabilizao cirrgica dever permitir uma mobilizao e
carga precoces, com a utilizao de tcnicas pouco agressivas, mas com
implantes que possibilitem uma estabilizao mecnica imediata
13,15,18,32,33
.
FRACTURAS DO COLO FEMORAL
Nas fracturas subcapitais encravadas pode optar-se por tratamento con-
servador (com carga precoce, com o objectivo de promover a impactao e
consolidao da fractura), ou a fixao mnima com parafusos canulados.
Nas fracturas subcapitais descoaptadas e nas transcervicais dever proce-
der-se substituio artroplstica da cabea do fmur, com artroplastias par-
ciais ou totais da anca. Nos doentes com idade avanada e/ou pouca mobili-
dade devem efectuar-se artroplastias parciais da anca (tipo prtese de Moore).
Nos doentes com idade avanada e boa actividade fsica, sem sinais artrsicos
na anca, deve efectuar-se artroplastia parcial com cabea fisiolgica ou bipo-
lar. Nos doentes com uma esperana de vida alargada, e com um bom poten-
cial funcional, deve optar-se pela artroplastia total da anca.
Nas fracturas basicervicais, desde que seja possvel a conservao da
cabea do fmur, deve optar-se por sistemas de osteossntese com parafu-
so dinmico de deslizamento e placa.
FRACTURAS TROCANTRICAS
Nas fracturas trocantricas, consideramos dois grandes grupos: as estveis
e as instveis. Nas fracturas estveis deve efectuar-se osteossntese com para-
fuso dinmico de deslizamento e placa; nas instveis a osteossntese deve ser
realizada com encavilhamento endomedular e parafuso dinmico.
FRACTURAS SUBTROCANTRICAS
Nas fracturas subtrocantricas podem utilizar-se vrios mtodos de
osteossntese: encavilhamento endomedular com parafuso dinmico;
encavilhamento endomedular esttico, se a fractura se situar j na zona
diafisria; osteossntese com placa, com ou sem parafuso dinmico.
18
Optar, na maioria das fracturas da extremidade proximal do fmur,
pelo tratamento cirrgico, com implantes que possibilitem uma
estabilizao mecnica imediata e a mobilizao e carga no ps-
-operatrio.
9. ANALGESIA PS-OPERATRIA
A dor ps-operatria uma experincia sensitiva e emocional e, ou, dis-
funo visceral. uma dor aguda que possui a particularidade de conhe-
cermos o seu incio, e que, em geral, diminui de intensidade como conse-
quncia do processo de recuperao cirrgica. No doente submetido a
cirurgia da extremidade proximal do fmur, a dor essencialmente do tipo
somtico, afectando a pele, msculos, articulaes, ligamentos e osso. A
sua principal caracterstica estar bem localizada e ser definida pelo doen-
te de forma clara e precisa.
fundamental relacionar a dor com a cirurgia, j que o doente pode
sofrer tambm de dor de outra causa, por algum tipo de complicao rela-
cionada ou no com a interveno. A dor ps-operatria no depende uni-
camente do acto cirrgico, mas tambm est relacionada com outros facto-
res como a idade, o sexo, factores tnicos, socioculturais, psicolgicos e da
tcnica anestsica utilizada durante a interveno.
Uma vez definida a dor como ps-operatria, devemos avaliar a sua inten-
sidade. Existem mltiplas escalas de dor, sendo as mais comuns a verbal, a
numrica (0 a 10) e a escala visual analgica (VAS). O registo da intensidade da
dor vai proporcionar a avaliao da eficcia do seu tratamento.
O tratamento da dor ps-operatria, para alm das vantagens referidas
no ponto 4 (aumento da qualidade, diminuio da morbilidade e dos cus-
tos), vai ainda permitir uma mobilizao mais rpida e facilitar a execuo
do programa de reabilitao.
A Unidade de Dor Ps-Operatria, j existente nalguns hospitais, e que se
pretende alargar a todos os hospitais pblicos com actividade cirrgica, vir
certamente facilitar e tornar mais eficaz o tratamento da dor ps-operatria.
Podemos recorrer a diferentes formas e vias de administrao para tra-
tar a dor ps-operatria nestes doentes
28,34
:
I Analgesia balanceada com opiides e anti-inflamatrios no esterides,
por via endovenosa ou per os
19
I PCA (patient controlled analgesia), a analgesia controlada pelo doente,
que consiste na auto-administrao de pequenos blus de um analgsico,
geralmente um opiide, atravs de um dispositivo electrnico, com inter-
valos previamente fixados e de acordo com as suas necessidades
I Analgesia epidural, tcnica particularmente indicada nesta situao, que
consiste na colocao de um catter epidural lombar, atravs do qual se
administram frmacos seleccionados (principalmente opiceos e anes-
tsicos locais), em blus, perfuso contnua ou a pedido do doente.
A dor ps-operatria deve ser controlada com analgesia balanceada
(anti-inflamatrios no esterides e opiides), analgesia controlada
pelo doente (PCA patient controlled analgesia) ou analgesia epi-
dural.
10. DRENOS CIRRGICOS
A utilizao de drenos, no ps-operatrio da cirurgia da fractura da
extremidade proximal do fmur, deve ser deixada ao critrio do cirurgio.
Existem, contudo, algumas consideraes a ter em conta. Se tiver havido
um bom cuidado na hemostase e o tipo de interveno cirrgica no tiver
sido muito agressivo, pode prescindir-se da utilizao de drenagens. Quan-
do se opte pela sua utilizao, os drenos devem ser removidos 24 a 48 horas
aps a interveno cirrgica
18
.
Utilizar drenagens cirrgicas, quando consideradas necessrias, e
remover os drenos 24-48 horas aps a sua insero.
11. NUTRIO
Cerca de 20% dos doentes com fractura da extremidade proximal do fmur
encontram-se subnutridos na altura do acidente. Durante o internamento,
metade dos doentes consome menos de 50% das suas necessidades energti-
cas e cerca de 1/3 consome menos de 50% das necessidades proteicas
35
. A
subnutrio pode levar a um aumento das complicaes ps-
-operatrias, a uma maior dificuldade na mobilizao e apatia mental.
No ponto 2 destas recomendaes j foi focada a importncia da nutri-
o e hidratao dos doentes, na preveno das complicaes da imobili-
zao.
20
Assim, durante o internamento dever ficar assegurada uma alimenta-
o com suficiente aporte calrico, proteico, glucdico, vitamnico e hdri-
co, de forma a minimizar as complicaes e permitir a reabilitao.
Estudos recentes mostraram que os suplementos de multinutrientes
(protenas, vitaminas, sais minerais), por via oral, podem reduzir as com-
plicaes, apesar de no terem demonstrado qualquer efeito na reduo da
mortalidade
35
.
Os suplementos proteicos orais podem reduzir o tempo de permanncia
na reabilitao e o nmero de complicaes, no tendo efeito na mortali-
dade
25,35
.
Os doentes muito magros, com subnutrio moderada a grave, podem
beneficiar com a alimentao por via entrica (tubo nasogstrico), caso a
tolerem, com reduo do tempo de internamento
25,35
.
A ingesto de suplementos de multinutrientes (protenas, vitaminas
e sais minerais) pode reduzir as complicaes ps-operatrias. A
administrao de reforo proteico, para alm de poder reduzir as
complicaes, pode diminuir o tempo de permanncia na reabilita-
o.
12. PREVENO DA CONFUSO MENTAL
A confuso mental ocorre em 61% dos doentes com fractura da extremi-
dade proximal do fmur. Em doentes internados a confuso mental
aumenta o tempo de internamento, o risco de complicaes, a mortalidade
e a institucionalizao. Pode interferir com a reabilitao, atrasando o
retorno deambulao
25
.
As causas mais frequentes de confuso mental so os desequilbrios
hidro-electrolticos, as infeces, as alteraes metablicas, a diminuio
da perfuso cerebral e a toxicidade medicamentosa
25
. O internamento, ao
inserir o doente num ambiente diferente do seu e rodeando-o de caras des-
conhecidas, pode contribuir para o agravamento da confuso mental.
Assim, a sua preveno passa por uma correcta nutrio e hidratao,
pelo controlo e reposio dos nveis de hemoglobina, pela preveno das
infeces, pela administrao de O
2
no pr e ps-operatrio (mediante
controlo da oximetria) e pela prescrio criteriosa de sedativos-hipnticos
e anti-colinrgicos
18,25
.
21
A manipulao do meio ambiente, atravs da introduo de objectos
pessoais junto cabeceira do doente e da presena da famlia ou de pessoa
significativa, pode contribuir para a reorientao do doente e reduzir a
incidncia de confuso mental
25
.
Para diminuir a incidncia de confuso mental, importante, para
alm de prevenir e combater os factores e causas precipitantes,
colocar junto do doente objectos pessoais e autorizar a presena da
famlia ou de pessoa significativa, sempre que possvel.
13. REABILITAO
Reabilitar o doente idoso significa facilitar o desenvolvimento das suas
potencialidades mximas, a nvel fsico, psicolgico, familiar e social, em
funo das suas deficincias fisiolgicas e anatmicas e limitaes ambien-
tais
36
.
Para que estes objectivos sejam atingidos, necessria uma interveno
no s no prprio doente, mas tambm junto dos familiares ou dos presta-
dores de cuidados e a nvel do meio ambiente envolvente.
Neste ponto reabilitao abordar-se- a interveno dos vrios ele-
mentos da equipa multi-interdisciplinar, tentando, dentro do possvel,
seguir uma ordem sequencial de actuao. Quanto preveno das com-
plicaes da imobilizao, uma vez que j foi focada no ponto 2 destas
recomendaes, no ser aqui apresentada. Sero abordados os seguintes
temas:
I Avaliao funcional e determinao do potencial de reabilitao
I Reeducao funcional
I Avaliao sociofamiliar e dos recursos na comunidade
I Alta clnica e reinsero na comunidade
I Preveno de novas fracturas.
AVALIAO FUNCIONAL E DETERMINAO DO POTENCIAL DE
REABILITAO
O retorno do doente ao nvel funcional e de independncia anterior
fractura ser facilitado, se houver, logo nos primeiros dias do internamen-
to, uma interveno multi-interdisciplinar que englobe, para alm dos pro-
22
fissionais dos Servios de Orto-Traumatologia e de Anestesia, elementos do
Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao, Enfermeiro de Reabilitao e
Tcnico do Servio Social (caso no estejam inseridos nos servios anteri-
ormente designados). Para o estabelecimento do programa de reabilitao,
necessria uma avaliao funcional do doente, assim como a colheita de
dados importantes para a estratgia de reabilitao, tais como o nvel fun-
cional anterior, o grau de independncia nas actividades da vida diria, o
tipo e local de residncia e os suportes sociais
19,36
.
Nos primeiros contactos com o doente, o Fisiatra, atravs da anamnese,
observao do doente e quantificao da sua funcionalidade (com a utili-
zao de escalas funcionais Ex: Barthel, MIF), toma conhecimento dos
problemas e potencialidades existentes: as patologias comrbidas e a
medicao efectuada, a capacidade para a marcha e o nvel de indepen-
dncia nas actividades da vida diria antes da fractura, as capacidades cog-
nitiva e crdio-respiratria presentes, a mobilidade articular e a fora mus-
cular ao nvel do aparelho locomotor.
O conhecimento do doente completa-se atravs do contacto com a
famlia, que dever ser, sempre que possvel, interveniente e pea funda-
mental no processo de reabilitao. Os familiares podero fornecer os
dados, que doentes com demncia ou confuso mental no conseguem
transmitir, e dar uma panormica mais clara da situao social do doente,
local de residncia e acompanhamento humano na comunidade.
atravs deste conhecimento global que se determina o potencial de rea-
bilitao e os objectivos a atingir e se estabelece o programa de reabilitao,
com vista mobilizao do doente imediatamente aps a cirurgia e a um rpi-
do retorno ao seu nvel funcional anterior e comunidade.
Para alm do Fisiatra, sero chamados outros profissionais para intervir
nesta fase da reabilitao, consoante os recursos existentes nos servios e as
necessidades dos doentes, nomeadamente: Enfermeiro, Fisioterapeuta,
Terapeuta Ocupacional e Assistente Social.
A equipa multi-interdisciplinar deve avaliar o doente nos primeiros
dias, aps o internamento, com a finalidade de elaborar o programa de
reabilitao e, em conjunto, programar desde logo a alta hospitalar.
REEDUCAO FUNCIONAL
O programa de reeducao funcional dever ter sempre em conta o
doente (grau de funcionalidade anterior e potencial de reabilitao), a
23
cirurgia efectuada e a estabilidade adquirida. importante e desejvel que
o planeamento da reeducao seja resultante da interveno conjunta do
Ortopedista e do Fisiatra.
Aps o tratamento cirrgico da fractura, a reeducao incidir em trs
vertentes principais:
I Mobilizao articular da anca operada e restantes articulaes dos
membros
I Fortalecimento muscular, em especial do membro operado, em isome-
tria ou atravs de exerccios isotnicos
I Treino das transferncias e da marcha, dependentes do potencial do
doente.
A mobilizao da anca operada e a carga sobre o membro operado,
durante a marcha, podero efectuar-se com ou sem restries. A mobiliza-
o da anca operada realizada sem restries, na grande maioria das
intervenes cirrgicas, respeitando apenas a tolerncia do doente. As
excepes so as fracturas operadas de artroplastia parcial ou total. Nestes
casos, devem ser tomadas precaues no sentido de prevenir a luxao da
prtese, durante 8 10 semanas
19,32
. As limitaes sero diferentes, conso-
ante a via de abordagem cirrgica utilizada:
(a) Via de abordagem anterior ou antero-externa No efectuar flexo
acima dos 70-90, rotao externa ou aduo (para alm da linha
mdia) e, sobretudo, no efectuar estes movimentos em combinao.
No efectuar a hiperextenso da anca.
(b) Via de abordagem posterior no ultrapassar os 70 - 90 de flexo, no
efectuar rotao interna, aduo (para alm da linha mdia) ou a com-
binao destes movimentos.
A transferncia do doente do leito para a cadeira pode efectuar-se aps
a remoo dos drenos, desde que o doente esteja hemodinamicamente
estvel. A locomoo pode ser ento iniciada (24-48 horas aps a cirurgia).
Todo o doente que realizava marcha, antes da fractura, dever fazer o trei-
no com o auxiliar mais adequado para a suas capacidades (comea habitu-
almente com o andarilho).
A carga sobre o membro operado vai depender da estabilidade da frac-
tura e do tipo de implante utilizado. Estes dois factores esto directamente
dependentes do acto cirrgico, cabendo ao Ortopedista ditar as regras, caso
a caso. De uma maneira geral, desde que a fractura esteja estvel, a carga
24
permitida apenas com as limitaes impostas pela tolerncia do doente
19
.
Na artroplastia total no cimentada, alguns cirurgies no permitem a
carga total no membro operado antes de 6 a 8 semanas
19, 32, 37
.
I O programa de reeducao funcional deve ser o resultado dum
plano conjunto do Ortopedista e do Fisiatra. Tanto a mobilizao
da anca operada como a carga no membro esto dependentes do
tipo de cirurgia e da estabilidade conseguida.
I Na maioria dos casos no existem restries mobilizao da
anca operada ou carga durante a marcha, para alm das
impostas pela tolerncia do doente.
I A artroplastia parcial ou total da anca a excepo, levando a
restries na mobilizao, durante 8-10 semanas.
I Na artroplastia total no cimentada alguns cirurgies limitam a
carga total durante 6-8 semanas.
AVALIAO SOCIOFAMILIAR E DOS RECURSOS NA COMUNIDADE
S possvel conhecer o doente na sua globalidade quando esse conhe-
cimento vai um pouco mais alm da instituio de sade. Apreender o
ambiente familiar, as relaes afectivas, a disponibilidade dos familiares
(quando existam), ou mesmo das instituies de suporte social, questo
fundamental para a preparao da alta clnica. Compreender o impacto da
situao doena fractura do fmur, tanto no doente como na famlia, e
suas repercusses de extrema importncia para os tcnicos da equipa
multi-interdisciplinar. importante que se proporcione, informalmente,
espao para que verbalizem os seus medos e inseguranas de estragar o
que est feito. Detectar e despistar as ameaas e barreiras sentidas pelo
doente e famlia um trabalho que dever ser desenvolvido durante o inter-
namento, o mais precocemente possvel, e trabalhado dentro da equipa.
Deste modo, ser possvel preparar a reintegrao na comunidade, elimi-
nando barreiras, sejam elas psicolgicas ou fsicas, accionando os recursos
disponveis na comunidade, para que funcionem como agentes facilitado-
res da reabilitao do doente.
Perceber o enquadramento sociofamiliar do doente ser o primeiro
passo para a sua reintegrao social. Eliminar ameaas e barreiras
questo fundamental para o sucesso da reabilitao.
25
Recursos na comunidade
Os recursos a accionar podem ser monetrios ou humanos. Relativa-
mente aos primeiros monetrios -, deve-se apurar se a queda foi aciden-
tal ou causada por terceiros.
No caso de queda acidental, devem accionar-se os sistemas do Servio
Nacional de Sade, seja a Segurana Social, outros subsistemas ou seguros
de sade. No caso de queda causada por terceiros (acidente de viao ou
queda em espao pblico), dever recorrer-se, de imediato, respectiva
companhia seguradora, como entidade financeira responsvel EFR.
Os recursos monetrios envolvero:
Subsdio de dependncia
Subsdio para apoio domicilirio
Subsdio para lar
Aquisio de ajudas tcnicas.
Estes recursos contemplam no s o doente, mas tambm suportam a
perda eventual de ganhos da pessoa que acompanha o doente.
Os recursos humanos sero:
Apoio domicilirio Integrado normalmente nas Instituies Particula-
res de Solidariedade Social (IPSS) Misericrdias locais, Critas, Associa-
es de Reformados, Ligas de Amigos e Associaes Mutualistas. Este apoio
tem normalmente trs vertentes: higiene pessoal e ambiental e apoio de
refeies.
Em algumas localidades, para utente que vive s, existe apoio nocturno
e tambm o sistema TELEALARME
Cuidados Continuados que podero envolver vrias modalidades e
tcnicos, consoante as localidades (Mdico, Enfermeiro, Fisioterapeuta
e/ou apoio domicilirio)
Centro de Dia cuidados de higiene, alimentao e acompanhamento
dirio
Integrao em equipamento colectivo Lar / Casa de Repouso
O familiar ou acompanhante poder usufruir at 15 dias (justificados)
para assistncia famlia, que devero ser utilizados quando o doente
regressar ao domiclio.
26
A activao atempada (enquanto o doente se encontra hospitalizado) de
todos os meios disponveis ir permitir que a alta clnica coincida com a
sada do doente do hospital e que este prossiga a sua reabilitao, sem bar-
reiras ou inseguranas, de modo a retomar a sua vida normal o mais rapi-
damente possvel.
A avaliao psicossocial dever ser efectuada o mais precocemente
possvel, de forma a permitir que sejam activados todos os recursos
necessrios, ainda durante o internamento do doente.
ALTA CLNICA E REINSERO NA COMUNIDADE
O levantamento das condies socioeconmicas e dos recursos na
comunidade, como atrs desenvolvido, fundamental. da comunicao
entre os elementos da equipa e o doente e/ou seus familiares que se dese-
nha a reeducao e a reabilitao.
Com vista a uma diminuio dos custos com as fracturas da extremi-
dade proximal do fmur, vrios modelos de interveno tm sido utiliza-
dos. Consoante os recursos existentes, as opes vo diferir de pas para
pas e de local para local, preferindo alguns a reabilitao dos doentes no
domiclio, outros em casa de repouso, em lar, ou em centros de reabilita-
o e outros ainda em internamento, com equipa multidisciplinar, sob a
superviso de Fisiatra ou de Geriatra. Qualquer que seja o modelo esco-
lhido, a finalidade reduzir o tempo de internamento, mas preservando
ou aumentando a qualidade dos cuidados. No se conhecem, at data,
estudos conclusivos quanto ao modelo mais eficaz
38
.
No nosso pas, alguns estudos
14
mostraram que tempos de hospitaliza-
o alargados no equivalem a uma melhoria dos cuidados ou a uma
mobilizao e treino da marcha mais prolongados em internamento. Em
muitos casos, os doentes tm alta sem receberem a visita do Fisioterapeu-
ta e com um decrscimo acentuado do seu nvel funcional
14
.
Por outro lado, a reabilitao fora do internamento parece ter vanta-
gens
39,40,41
, sendo preferida pelos doentes e acelerando o retorno ao nvel
funcional e independncia anteriores, embora com a sobrecarga dos pres-
tadores de cuidados
39
.
A diminuio dos tempos de internamento requer, no entanto, o estabe-
lecimento de alternativas seguras para a reabilitao aps a alta clnica.
Antes de o doente deixar o hospital, devero estar asseguradas as seguintes
condies:
27
I Ausncia de sinais de infeco da ferida operatria
I Estabilizao hidro-electroltica e cardio-respiratria
I Aquisio do nvel funcional previsto para o perodo de internamento
I Prescrio da medicao domiciliria, no esquecendo a analgesia
I Prescrio e/ou aconselhamento dos auxiliares da marcha e dispositivos
de compensao necessrios
I Activao dos recursos humanos necessrios para a integrao na
comunidade
I Certificao de que os familiares ou prestadores de cuidados compreen-
deram e apreenderam os limites de mobilizao impostos pelo trata-
mento da fractura, seja cirrgico ou conservador, de forma a auxilarem
o doente nas suas actividades dirias, sem medo e em segurana. A
aprendizagem pode ser facilitada atravs de folhetos que contenham as
indicaes julgadas necessrias
I Continuao atempada do tratamento de reeducao funcional, seja em
ambulatrio, no Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospi-
tal, seja no domiclio, com apoio dos cuidados continuados e de Fisiote-
rapeuta do Centro de Sade, em Clnica Convencionada, ou em
Lar/Casa de Repouso, desde que com o recurso de Fisioterapia. Deve ser
assegurado transporte nos casos em que for necessrio
I Marcao de consultas de seguimento (Orto-Traumatologia, Medicina
Fsica e de Reabilitao e outras que se afigurem necessrias).
Quaisquer que sejam os recursos ou instituies utilizados, na data da
alta hospitalar, o doente dever ser referenciado com informao clnica e
funcional, atravs de carta, impresso prprio ou do boletim de cuidados no
domiclio.
Cada servio dever encontrar o modelo de reabilitao mais ade-
quado s condies e meios existentes, tendo por objectivos a dimi-
nuio dos custos e a melhoria dos cuidados. Na data da alta clni-
ca, devem estar asseguradas as condies essenciais e necessrias
para o restabelecimento mdico-cirrgico do doente e para a conti-
nuao da sua reabilitao.
PREVENO DE NOVAS FRACTURAS
Cerca de 1% dos doentes com fractura da extremidade proximal do
28
fmur sofrer nova fractura ao fim de 1 ano
42,43
. A preveno de novas frac-
turas dever ser uma prioridade para todos os profissionais que acompa-
nham estes doentes em consultas de seguimento. A interveno dever
incidir em trs variveis:
I Preveno das quedas
I Proteco das ancas
I Estabilizao ou diminuio das perdas sseas
PREVENO DAS QUEDAS
No idoso, numerosos factores podem ser causadores de queda, uns
intrnsecos, outros extrnsecos ou ambientais.
Como causas intrnsecas apontam-se: idade avanada, dfices visuais,
auditivos e vestibulares, doena cardiovascular ou neurolgica, diminuio
da fora muscular e da flexibilidade e equilbrio deficiente.
As causas ambientais tambm so vrias: mobilirio, cho molhado ou
encerado, tapetes, degraus e escadas, falta de iluminao, animais doms-
ticos e outros
44,45
.
No est comprovado que programas isolados de exerccio fsico dimi-
nuam a incidncia das quedas
46
. As intervenes que provaram ser mais
eficazes foram as de durao mais prolongada, ou de maior intensidade, e
as que tinham por objectivo ou alvo mltiplos factores de risco, tanto
intrnsecos como extrnsecos.
Os esquemas de interveno podero conter:
I Exerccios para melhoria da fora dos membros superiores e inferiores,
do equilbrio esttico e dinmico, das transferncias e da subida e des-
cida de escadas
47
.
I Modificao de comportamentos de risco nas diversas actividade dirias.
I Estudo das ajudas tcnicas necessrias para melhorar a segurana e
aumentar a confiana do doente.
Para o desenho do programa de preveno das quedas ser necessria uma
avaliao prvia dos dfices funcionais e dos comportamentos de risco, permi-
tindo, assim, focar a interveno nos riscos especficos de cada doente
46
.
29
As intervenes desenhadas para reduzir o nmero de quedas sero
mais benficas, se incidirem em factores e comportamentos de
risco, aps estudo prvio e individual. A realizao de exerccios
para melhoria da fora muscular e do equilbrio, associada s modi-
ficaes comportamentais e do ambiente, parece ser eficaz na pre-
veno das quedas.
PROTECO DAS ANCAS
Os protectores da anca so cintas ou cales em algodo com a insero
de duas proteces laterais, que, numa queda, reduzem a fora transmitida
regio proximal do fmur
48
. Esto comercializados em Portugal dois tipos
de protectores, um deles utilizando almofadas macias e outro conchas
semi-rgidas.
A eficcia dos protectores da anca foi j definitivamente estabelecida,
tendo-se demonstrado que reduzem o risco de fractura da extremidade
proximal do fmur em 53%
49
. A sua utilizao parece justificar-se em certas
populaes de alto risco (como o idoso, com osteoporose e histria de que-
das), no sendo ainda claro o seu custo/benefcio
48
. A adeso ainda um
problema, seja por aspectos estticos
50
, seja pela dificuldade em vestir e
despir, sobretudo em doentes com dfices msculo-esquelticos ou cere-
brais
49
. A aceitao pode melhorar com a aplicao das proteces laterais
directamente na pele ou na pea de vesturio
49
.
Os protectores da anca, j comercializados em Portugal, reduzem o
risco de fractura da extremidade proximal do fmur, justificando-se
a sua utilizao nas populaes de risco.
ESTABILIZAO OU DIMINUIO DAS PERDAS SSEAS
Os idosos devero manter um estilo de vida fisicamente activo, com a
prtica regular de um programa de exerccios de endurance e/ou carga,
escolhidos de acordo com as capacidades e apetncias de cada um, salien-
tando-se a marcha, a ginstica de manuteno, a dana (Tai Chi), a hidro-
ginstica e a natao. Realamos, no entanto, que o seu efeito na massa
ssea aps a adolescncia modesto, sendo importante, como j citado, na
preveno das quedas. De forma adicional, aconselhvel uma boa exposi-
o solar e, de acordo com as doses dirias recomendadas, uma adequada
ingesto de clcio (entre 1500 e 2000 mg/dia) e de vitamina D (entre 400 e
800 UI/dia). A vitamina D deve ser administrada nos casos em que a expo-
30
sio solar se afigure insuficiente, sendo ento necessria a monitorizao
da calciria na urina de 24 horas para um adequado ajuste posolgico.
Relativamente introduo especfica, a atitude a tomar dever ter em
considerao a idade, o estado geral e a actividade do prprio doente. Nos
doentes com uma esperana de vida alargada, que faa prever perdas sse-
as prolongadas, devero ser institudas as teraputicas anti-reabsortivas,
como os bifosfonatos, as teraputicas hormonais de substituio (THS), os
moduladores selectivos dos receptores de estrogneos (SERMS) e a calcito-
nina. A eficcia destes frmacos, na densidade mineral ssea e na reduo
do risco fracturrio, varivel. Medicamentos com aco estimulante na
formao ssea esto ainda em fase de investigao, embora a PTH, as esta-
tinas e o renalato de estrncio tenham vindo a mostrar resultados promis-
sores
51
.
Na presena de fracturas do colo femoral ou vertebrais, o The Internatio-
nal Committee for Osteoporosis Clinical Guidelines
52
recomenda, como pri-
meira linha de tratamento, os bifosfonatos ou THS. Como alternativas, o eti-
dronato cclico ou a calcitonina em spray nasal. A THS torna-se agora menos
consensual aps a apresentao dos resultados do estudo WHI (Womens
Health Initiative Study), em que se registou o aumento de acidentes cardio e
cerebrovasculares e de tromboses venosas
53,54
.
Nos doentes com baixa esperana de vida e que raramente saem rua,
a teraputica combinada, clcio-vitamina D, poder ser a mais adequada.
As atitudes a tomar para prevenir as perdas sseas, para alm da
realizao regular de exerccio fsico e da ingesto das doses dirias
recomendadas de clcio e de vitamina D, vo depender da esperana
de vida, do estado geral e da actividade do doente:
I Doentes com esperana de vida maior Bifosfonatos ou THS
(1 linha); etidronato cclico ou calcitonina em spay nasal, em
alternativa.
I Doentes com baixa esperana de vida Clcio e Vitamina D.
31
Resumo
A
apresentao das recomendaes para interveno teraputica junto do
idoso com fractura da extremidade proximal do fmur tem como objec-
tivos a diminuio da morbilidade, da mortalidade e dos custos. Consi-
dera-se fundamental a interveno duma equipa multi-interdisciplinar que,
atravs duma avaliao e interveno logo nos primeiros dias de interna-
mento, previna as complicaes e programe a reabilitao do doente.
Imobilizao do membro fracturado Traco
Ponderar a sua utilizao caso a caso. No est demonstrado que
traga benefcios para o doente ou para a reduo da fractura.
Preveno de escaras
Alternar os posicionamentos, proteger as proeminncias sseas,
proceder higiene e lubrificao da pele, utilizar colches anti-
-escara.
Preveno das complicaes urinrias
Hidratar. Algaliar apenas quando estritamente necessrio.
Passar a drenagens intermitentes, quando for necessrio
prolongar a algaliao para alm das 24 horas, aps a cirurgia.
Preveno do tromboembolismo
Iniciar heparina de baixo peso molecular, na admisso, e
continuar pelo menos durante 7-10 dias. Associar meios de
compresso mecnicos.
Tempo cirrgico
Efectuar a cirurgia nas primeiras 24 a 48 horas de internamento
e protel-la apenas se o doente necessitar de compensar
patologia associada.
Preveno das infeces
Administrar antibioterapia intravenosa at duas horas antes da
cirurgia e manter durante 24 horas.
Tipo de analgesia
Pr-operatrio analgesia balanceada (AINE, opiides)
Ps-operatrio analgesia balanceada, analgesia controlada
pelo doente (PCA) ou analgesia epidural.
32
Tipo de anestesia
A anestesia loco-regional, comparada com a anestesia geral,
diminui a incidncia de tromboembolismo e a mortalidade no
1 ms.
Tipo de cirurgia
Utilizar implantes, que possibilitem uma estabilizao mecnica
imediata e a mobilizao e carga no ps-operatrio.
Drenos cirrgicos
Utilizar quando considerados necessrios e remover os drenos
24-48 horas, aps a sua insero.
Nutrio
Promover a ingesto de suplementos de protenas, vitaminas e
sais minerais. Considerar alimentao por via entrica em
doentes subnutridos.
Preveno da confuso mental
Manter o equilbrio hidro-electroltico e repor os nveis de
hemoglobina. Administrar O
2
, se necessrio (mediante
oximetria). Autorizar a presena de familiar e a colocao de
objectos pessoais junto do doente.
Reabilitao
Avaliao clnica, funcional, sociofamiliar e dos recursos na
comunidade, por equipa multi-interdisciplinar, nos primeiros
dias de internamento. Estudo das ajudas tcnicas e programao
da alta clnica e da reinsero na comunidade.
Reeducao funcional
Iniciar mobilizao da anca operada e treino da marcha 24-48
horas aps a cirurgia, apenas com as restries impostas pela
tolerncia e capacidade funcional do doente, na grande maioria
das intervenes cirrgicas.
Preveno de novas fracturas
Prevenir as quedas atravs da realizao de exerccios para
melhoria da fora muscular e do equilbrio, conjuntamente com
modificaes comportamentais e do ambiente. Proteger as
ancas. Estabilizar ou diminuir as perdas sseas.
33
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