A TCNICA SRIE DE RISCOS

Este moderno mtodo de anlise realizado em grupo, exigindo a participao ativa de todos os seus
integrantes e tornando coletivo o processo decisrio, tanto no reconhecimento como na avaliao, e no
controle das causas do acidente analisado. A Tcnica Srie de Riscos permite estabelecer indicadores
confiveis das causas dos acidentes, pois conta com a experincia das pessoas que tm experincia,
autoridade e responsabilidade sobre os processos envolvidos no acidente.

Finalidade da T.S.R.
Analisar acidentes com objetividade e tecnicidade, evitando julgamentos e interpretaes subjetivas e
conduzindo descoberta de um elevado nmero de causas com suas respectivas medidas inibidoras,
possibilitando a escolha da soluo mais adequada e oportuna para cada uma delas.

Composio do Grupo:
a) Acidentado (sempre que possvel)
b) Chefia imediata do acidentado
c) Testemunha (preferentemente colega que exera a mesma funo do acidentado)
d) Representante do Setor de Manuteno Mecnica e/ou Eltrica (segundo a natureza do acidente)
e) Representante da CIPA
f) Tcnico de Segurana
g) Chefe do Setor onde ocorreu o acidente
h) Mdico ou Enfermeiro do Trabalho (quando a natureza do acidente o exigir).

Princpios Orientadores do Trabalho do Grupo:
a) Criar um clima de confiana entre os participantes.
b) Colocar de lado as influncias hierrquicas entre os participantes, pois o chefe no necessariamente o
que tem mais conhecimento dos processos operacionais.
c) Eliminar totalmente a tendncia de buscar culpados, e sim as causas que levaram ao acidente.
d) Dirigir a considerao das pessoas para fatos reais, evitando lidar com suposies do tipo, quem sabe ou
talvez.
e) Fazer com que haja consenso do grupo nas concluses, garantindo que o laudo final seja de fato um
trabalho de equipe.

Metodologia de Aplicao da Tcnica Srie de Riscos:
(Fase de Preparao da Reunio)
1. Definir as pessoas que iro compor o grupo (as que mais contribuio tem a dar sobre o acidente).
2. Fazer a convocao por escrito, e enviar a cada participante com antecedncia mnima de 5 dias, contendo
informaes como a data, local, horrio e tema da reunio.
3. Antes da reunio, preparar o local reunindo o material de apoio como: slides, transparncias, ou desenho
que ilustre posto de trabalho, mquina ou instalao onde ocorreu o acidente. Quadro a giz ou flip
charter.

(Durante a Reunio)
1. Listar no quadro a giz ou flip charter, vista de todos os presentes, todos os riscos que forem sendo
levantados at que se esgotem as consideraes.
2. Retirar da relao os riscos que no contriburam diretamente para a ocorrncia do acidente.
3. Classificar os riscos em Inicial, Contribuintes e Principal, ordenando-os segundo a sua ocorrncia no
tempo e no espao em forma seriada.
4. Estabelecer um inibido para cada risco.
5. Determinar o Diagrama de Blocos.
6. Enviar chefia do setor responsvel, a ata da reunio realizada, acompanhada do Diagrama de Blocos para
que a referida chefia possa adotar as medidas inibidoras propostas na anlise do acidente.

5.6 - A FERRAMENTA 5 PORQUS
1 Porque (Perdas: Pessoas / Propriedade / Processo / Tempo til)
Potencial de gravidade da perda
(A) Maior - Perda de vida / Incapacidade Permanente - Perda do processo / Custo maior
(B) Srio - Perda de tempo pr leses sem incapacidade - Interrupo do processo / Custo significativo.
(C) Menor - Leso menor sem perda de tempo - Interrupo parcial do processo / Custo menor.
Probabilidade de Recorrncia
(A) Alta - Probabilidade de recorrncia da perda
(B) Moderada - Probabilidade de recorrncia da perda
(C) Baixa - Probabilidade de recorrncia da perda

Freqncia da Exposio
(A) Alta - Muitas pessoas expostas muitas vezes diariamente
(B) Moderada - Moderado nmero de pessoas varias vezes diariamente
(C) Baixa - Poucas pessoas expostas em mais de um dia

2 Porque (Contato / Acidente: Contato com uma fonte de energia ou substncia)
Eletricidade / Calor / Frio / Radiao / Custicos / Txicos / Rudo / Batida Contra.

3 Porque (Causas Imediatas: Condies e Atos abaixo dos padres)
Atos Abaixo do padro
Usar equipamento com defeito.
No usar corretamente equipamento de proteo individual.
Posio imprpria para a tarefa.
Prestando manuteno a equipamento em operao.
Brincadeiras.
Sob influncia de lcool ou outras drogas.
Usar equipamento indevidamente.

Condies Abaixo do Padro
Guardas ou barreiras inadequadas.
Equipamento de proteo inadequado ou imprprio.
Ferramentas, equipamento ou materiais com defeito.
Sistema de alerta inadequado.
Perigo de fogo e exploso.
Exposio ao rudo.
Exposio a radiao.
Temperaturas extremas.
Ventilao inadequada.
Condies ambientais perigosas

4 Porque (Causas Bsicas: Fatores pessoais / Fatores do Trabalho)
Fatores Pessoais - Falta de conhecimento
Falta de experincia.
Orientao inadequada.
Treinamento inicial inadequado.
Treinamento de atualizao inadequado.
Direes mal entendidas.

Fatores Pessoais - Motivao inadequada
Recompensa ao desempenho inadequada.
Punio ao desempenho apropriado.
Falta de incentivo.
Frustrao excessiva.
Agresso inadequada.
Tentativa imprpria de ganhar tempo /esforo.
Tentativa imprpria para evitar desconforto.
Tentativa imprpria para chamar a ateno.
Disciplina inadequada.
Presso de vigilncia inadequada.
Exemplo de superviso imprpria.
Retorno inadequado do desempenho.
Observao inadequada de bom comportamento.
Incentivos de produo imprprios

Fatores de Trabalho - Liderana e/ou superviso inadequada
Relaes de autoridade no claras ou conflitantes.
Designao de autoridade no claras ou conflitantes.
Delegao imprpria ou insuficiente.
Dar polticas, procedimentos, prticas ou orientaes inadequadas.
Dar objetivos, metas ou padres conflitantes.
Plano ou programa de trabalho inadequado.
Instrues, orientao e/ou treinamento inadequados.
Providenciar documentos de referncia, diretrizes e publicaes inadequadas. Identificao e avaliao de
situaes de perda inadequada.
Falta de conhecimento de superviso/gerencial.
Combinao inadequada de qualificaes individuais e requisitos da tarefa.
Medida e avaliao de desempenho inadequados.
Retorno incorreto/inadequado do desempenho

Fatores de Trabalho - Engenharia inadequada
Avaliao inadequada de situaes de perda
Considerao inadequada de fator humano / (mudar o painel)
Padres / especificao e/ou critrios de projeto inadequados
Monitorao de construo inadequada
Avaliao inadequada de prontido operacional
Controles inadequados ou imprprios
Monitorao inadequada de operao inicial
Avaliao inadequada de mudanas

Fatores de Trabalho - Aquisio inadequada
Especificaes inadequadas nas requisies.
Pesquisa inadequada de material e equipamento.
Especificaes inadequadas para fornecedores.
Modo ou rota de despacho inadequados. Inspeo de recepo e aceite inadequados.
Comunicao de segurana e dados de sade inadequados.
Manuseio imprprio de materiais.
Armazenagem imprpria de materiais.
Transporte imprprio de materiais.
Identificao inadequada de itens perigosos.
Recuperao ou disposio imprpria de resduos.
Seleo imprpria de contratados.

Fatores de Trabalho - Manuteno inadequada
Preventiva inadequada Corretiva inadequada
Avaliao das necessidades. Comunicao das necessidades.
Lubrificao e servios. Programao do trabalho.
Ajuste/montagem. Reviso de peas.
Limpeza ou retifica. Troca de partes.

Fatores de Trabalho - Ferramenta/equipamentos inadequados
Avaliao de necessidades e riscos.
Consideraes inadequadas de fatores.
Padres ou especificaes inadequados.
Disponibilidade inadequada.
Ajuste/reparo/manuteno inadequado.
Recuperao e reclamao inadequada.
Remoo e substituio inadequada de itens.

Fatores de Trabalho - Padres de Trabalho Inadequado
Desenvolvimento inadequado de padres:
Inventrio e avaliao das exposies e necessidades.
Coordenao com projetos de processo.
Envolvimento do empregado.
Procedimentos / Prticas / Regras.
Comunicao inadequada de padres para:
Publicao.
Distribuio.
Traduo para lnguas apropriadas.
Treinamento.
Reforo com sinais, cores e auxiliares.
Manuteno inadequada de padres para:
Acompanhamento do trabalho.
Atualizao.
Monitorar o uso de procedimentos. Monitorao inadequada de conformidade

Fatores de Trabalho - Abuso ou uso inadequado
Conduta imprpria no permitida.
Intencional.
No intencional.
Conduta imprpria permitida.
Intencional.
No intencional.



5 Porque (Causas Gerenciais: Inexistncia de padres / Padres inadequados / Cumprimento
inadequado)

Liderana e Administrao
Poltica Geral.
Coordenador de Controle de Perdas.
Participao do Gerenciamento Superior e Mdio.
Padres Estabelecidos de Desempenho de Controle de Perdas.
Participao em Atividades de Controle de Perdas.
Reunies de Gerenciamento.
Manual de Referncia de Controle de Perdas.
Auditorias Internas Realizadas.
Responsabilidade Individual pelo Controle de Perdas.
Estabelecimento de Objetivos Anuais de Controle de Perdas.
Comits de Segurana e Sade e/ou Representantes de Segurana e
Recusa ao Trabalho Devido a Perigos de Controle de Perdas.
Biblioteca de Referncia.
Controle de Documentos.
Regulamentaes, Cdigos e Padres.

Treinamento da Liderana
Anlise das Necessidades de Treinamento.
Orientao/Induo da Liderana em Controle de Perdas.
Reviso, Atualizao e Treinamento Avanado Formal da Liderana Superior.
Treinamento Formal Inicial da Liderana em Controle de Perdas.
Reviso, Atualizao e Treinamento Avanado Formal da Liderana em Controle de Perdas.
Treinamento Formal do Coordenador de Controle de Perdas.
Registros de Treinamento.

Inspees Planejadas
Inspees Gerais Planejadas.
Sistema de Acompanhamento.
Anlise do Relatrio de Inspeo.
Partes/itens Crticos.
Manuteno Preventiva.
Inspees de Sistemas Especiais.
Inspees de Pr-uso de Equipamentos.
Sistema Alternativo de Comunicao de Condies Abaixo do Padro.

Anlises e procedimentos de tarefas crticas
Administrao.
Inventrio de Tarefas Crticas.
Objetivos para Anlises e Procedimentos de Tarefas Crticas.
Anlises e Procedimentos de Tarefas para Tarefas Crticas. Identificao e Controle de Perdas Potenciais.

Investigao de Acidente / Incidente
Sistema de Investigao de Acidentes / Incidentes.
Participao do Gerenciamento Operacional.
Acidentes / Incidentes Graves e de Alto Potencial.
Aes Corretivas e de Acompanhamento.
Investigao e Comunicao de Incidentes (Quase acidentes).
Manuteno dos Relatrios de Acidentes / Incidentes.

Preparo para Emergncia
Administrao.
Anlise de Resposta a Emergncias.
Plano de Emergncia.
Controle das Fontes de Energia.
Sistemas de Proteo e Resgate. Equipes de Emergncia.
Primeiros Socorros.
Planejamento Ps-Evento.
Comunicao em Caso de Emergncia.

Regras Organizacionais
Regras Gerais de Controle de Perdas.
Regras para Trabalho Especializado.
Sistemas de Permisso de Trabalho Especializado.
Sistemas de Permisso de Operao.
Cumprimento e Reconhecimento das Regras.
Uso de Avisos de Instruo e Cdigos de Cores.

Anlise de Acidente / Incidente
Medidas de Conseqncias.
Anlise de Causas e. Controles.
Identificao e Anlise de Danos Propriedade / Perdas no Processo.
Anlise de Incidentes (Quase acidentes).

Treinamento de Conhecimentos e Habilidades
Administrao.
Anlise de necessidades de treinamento.
Qualificao do Instrutor.
Avaliao do Sistema de Treinamento e Acompanhamento

Equipamento de Proteo Individual
Identificao das Necessidades de Equipamentos de Proteo Individual.
Registros de equipamentos de proteo individual.
Cumprimento dos padres.

Controle de Sade e Higiene Industrial
Administrao.
Identificao e Avaliao de risco sade.
Controle de riscos sade.
Controle de Sade Ocupacional e Higiene Industrial.
Sistema de Cuidados Sade.
Assistncia Profissional.
Comunicaes.
Registros.

Engenharia e Administrao de Mudanas
Administrao.
Identificao de Perigos e Avaliao de Riscos.
Reviso de Projetos e Administrao de Mudanas.
Controle de Processo de Operao e Trabalho.

Promoo Geral
Quadros de Aviso de Controle de Perdas.
Uso de Estatsticas de Acidentes e Incidentes.
Promoo de Temas Crticos.
Prmios e Reconhecimentos Individuais.
Prmios e Reconhecimentos a Grupos.
Sistema de Promoo de Ordem e Limpeza.
Registros das Atividades de Promoo.