Preveno de

lceras de Presso




























Guia de Consulta Rpido
Guia de Consulta Rpido Preveno


1

Introduo
Este Guia de consulta rpido sumariza as linhas de orientao baseadas na evidncia
para a Preveno e Tratamento das lceras de Presso. Foi desenvolvido ao longo de
quatro anos de colaborao entre o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
e a American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). A verso mais
alargada das linhas de orientao da prtica clnica fornece uma anlise detalhada e
discusso da pesquisa existente, avaliao critica dos pressupostos e conhecimentos
da rea, a descrio da metodologia usada para desenvolver as directrizes e, ainda,
agradecimentos aos editores, autores e outros colaboradores. Este guia de referncia
rpido contem excertos das Directrizes da Prtica Clnica, mas os seus utilizadores
no devem us-lo de forma isolada.

As cpias impressas da verso inglesa de ambos os documentos esto disponveis
atravs do Website da NPUAP (www.npuap.org). O Guia de consulta rpido foi
traduzido para diversas lnguas e est disponvel no website de EPUAP
(www.epuap.org).

O objectivo desta colaborao internacional foi o de desenvolver recomendaes
baseadas na evidncia cientfica para a Preveno e Tratamento das lceras de
Presso, que possam ser usadas pelos profissionais de sade em todo o mundo. Foi
usada metodologia cientfica explcita para avaliar e identificar a investigao
disponvel. Na ausncia de evidncia definitiva, foi usada a opinio dos peritos (muitas
vezes fundamentada por evidencia indirecta e outras Guidelines) para fazer
recomendaes. As recomendaes das Guidelines foram disponibilizadas a 903
pessoas individuais e 146 associaes/ organizaes registadas como interessadas
colaboradoras de 63 pases e 6 continentes. A verso final das Guidelines
fundamentada na investigao existente e na sabedoria acumulada da EPUAP, da
NPUAP e dos parceiros internacionais.

Sugesto para citao:
A EPUAP e a NPUAP so receptivas a verses nacionais ou locais do guia de
referncia rpido. No entanto pedimos que a fonte citada use o seguinte formato:

European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory
Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide.
Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
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2


Guia Internacional
Preveno de lceras de Presso:
Guia de Consulta Rpido












European Pressure Ulcer Advisory Panel
&
National Pressure Ulcer Advisory Panel
2009
Translated by


Associao Portuguesa de Tratamento de Feridas

Cpias impressas adicionais esto disponveis atravs do website
do National Pressure Ulcer Advisory Panel
(www.npuap.org)
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Limitaes e uso adequado destas Guidelines

- As Guidelines so declaraes desenvolvidas de forma sistemtica para
auxiliar os profissionais de sade na tomada de deciso, para a seleco
dos cuidados de sade adequados a situaes clnicas especficas. Estas
recomendaes podem no ser adequadas em todas as situaes.

- A deciso de adoptar alguma recomendao em particular, deve ser tomada
pelo profissional de sade, luz dos recursos disponveis e das
circunstncias apresentadas pelo paciente em particular. Nada contido neste
documento considerado recomendao clnica para casos especficos.

- Devido rigorosa metodologia utilizada no desenvolvimento destas linhas de
orientao (Guidelines), tanto a NPUAP como a EPUAP acreditam que a
investigao que suporta estas recomendaes credvel e precisa. No
entanto no garantimos a credibilidade e exactido dos estudos individuais
referenciados neste documento.

- Este Guia e as suas recomendaes destinam-se exclusivamente a fins
educacionais e de informao.

- Este Guia contm informao que adequada na altura da publicao. A
investigao e a tecnologia evoluem rapidamente e as recomendaes
contidas neste documento podem vir a ser inconsistentes com evolues
futuras. O profissional de sade responsvel pela actualizao do seu
conhecimento relativamente aos avanos da investigao e da tecnologia
que possam influenciar as suas decises na prtica clnica.

- So apresentados os nomes genricos dos produtos. Nada neste guia
pretende direccionar para um produto especfico.

- Nada neste guia pretende servir de assessoria para normas de codificao
ou regulamentao de polticas de reembolsos.

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ndice remissivo


Objectivo e mbito 5

Metodologia 5

Definio Internacional de lcera de Presso segundo a NPUAP/EPUAP 7

Sistema Internacional de Classificao NPUAP/EPUAP das
lceras de Presso 7


Recomendaes para a preveno das lceras de presso

Avaliao do risco 10
Avaliao da pele 12
Nutrio para a preveno das lceras de presso 14
Reposicionamentos para a preveno das lceras
de presso 16
Superfcies de apoio 19
Populao especial: doentes no bloco operatrio 22

Agradecimentos

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5

Objectivo e mbito

O objectivo global desta colaborao internacional foi o de desenvolver
recomendaes baseadas na evidncia para a Preveno e Tratamento de lceras de
Presso, que podem ser utilizadas pelos profissionais de sade em todo o mundo.
Criou-se o Grupo de Desenvolvimento das Guidelines, com representantes quer da
NPUAP, quer da EPUAP que planeou o processo de desenvolvimento das Guidelines
e reviu toda a documentao. No entanto, para simplificar a logstica, a EPUAP
assumiu a liderana na elaborao das recomendaes para a preveno de lceras
de presso e a NPUAP na elaborao das recomendaes para o tratamento das
lceras de presso.

O propsito das recomendaes para a preveno o de orientar cuidados baseados
na evidncia para a preveno das lceras de presso. As recomendaes para a
preveno aplicar-se-o a todos os indivduos vulnerveis e em todos os grupos
etrios. As Guidelines so direccionadas aos profissionais de sade envolvidos nos
cuidados aos pacientes e pessoas vulnerveis, que esto em risco de desenvolver
lceras de presso e que se encontram quer em ambiente hospitalar, quer em
cuidados continuados, em lares ou em outro lugar, independentemente do seu
diagnstico ou necessidades de cuidados de sade. Tambm ajudar a orientar os
doentes e prestadores de cuidados, dentro do leque de estratgias disponveis para a
preveno das lceras de presso.

Metodologia

Foi usada uma metodologia rigorosa e explcita na elaborao destas Guidelines. (ver
Guidelines para a Prtica Clnica para informao mais detalhada).
Todas as evidncias foram revistas para determinar a sua qualidade. Os estudos
individuais foram classificados pelo desenho e qualidade (ver tabela 1). O conjunto
cumulativo das evidncias que suportaram cada recomendao foi examinado; foi
atribuda uma escala de fora da evidncia usando os critrios referenciados na
tabela 2.


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Tabela 1. Nvel de evidncia para os estudos individuais
Nvel
1 Grandes estudos aleatrios com resultados claros (e baixo risco de erro)
2 Pequenos estudos aleatrios com resultados incertos (e risco moderado a alto
de erro)
3 Estudos no aleatrios com controlos concorrentes ou contemporneos.
4 Estudos no aleatrios com controlos histricos
5 Estudo de caso sem controlo. Especficar nmero de sujeitos.
Adaptado de Sackett, 1989. Ver Guia da prtica clnica para discusso da
metodologia de desenvolvimento das Guidelines



Tabela 2. Escala da fora da evidncia para cada recomendao
Fora da evidncia
A
A recomendao suportada por uma evidncia cientfica
directa, proveniente de estudos controlados, adequadamente
desenhados e implementados, em lceras de presso em
humanos (ou em humanos em risco de lcera de presso), que
fornecem resultados estatsticos que suportam de forma
consistente a recomendao (So exigidos estudos de nvel 1)
B
A recomendao suportada por evidncia cientfica directa de
estudos clnicos, adequadamente desenhados e
implementados, em lceras de presso em humanos (ou em
humanos em risco de lceras de presso), que fornecem
resultados estatsticos que suportam a recomendao de forma
consistente (estudos de nvel 2,3,4 e 5)
C
A recomendao suportada por uma evidncia indirecta (i.e.,
estudos em sujeitos humanos saudveis, humanos com outro
tipo de feridas crnicas, modelos animais) e/ou a opinio de
peritos.


Este guia prtico fundamentado na investigao actual; ser necessria a
sua reviso no futuro, assim que sejam publicadas novas evidncias. A futura
investigao deve incidir nas reas onde a actual evidncia escassa ou
ausente.

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Definio internacional de lcera de presso segundo a NPUAP/EPUAP
Uma lcera de presso uma leso localizada da pele e/ou tecido subjacente,
normalmente sobre uma proeminncia ssea, em resultado da presso ou de
uma combinao entre esta e foras de toro. s lceras de presso, tambm
esto associados factores contribuintes e de confuso, cujo papel ainda no se
encontra totalmente esclarecido.

Desenvolvimento de um Sistema Internacional de Classificao das
lceras de Presso
Como parte do processo de desenvolvimento das Guidelines, a NPUAP e a
EPUAP desenvolveram uma definio e um sistema internacional comum para
as lceras de presso. Ao longo dos ltimos anos, os membros das duas
organizaes tiveram conversaes acerca das muitas semelhanas existentes
entre a classificao das lceras de presso por graus ou estadios. Ao
desenvolvermos estas Guidelines Internacionais de Preveno e Tratamento
de lceras de presso, consideramos que esta a altura ideal para
desenvolver um sistema de classificao comum, que possa ser usado pela
comunidade internacional. As classificaes por graus ou por estadios implicam
uma progresso do I ao III ou IV, quando isso no sempre o caso. Tentou-se
encontrar uma palavra comum para descrever grau ou estadio, o que no foi
conseguido. Categoria foi sugerido como termo neutro para substituir
estadio ou grau. Embora estranho para aqueles acostumados a outros
termos, categoria tem a vantagem de no ser uma designao no-
hierrquica, permitindo libertarmo-nos das noes errneas da progresso de I
para IV e da cicatrizao de IV para I.
Reconhece-se que existe familiaridade com as designaes estadio II e
grau II, pelo que se prope utilizar qualquer uma (i.e., estadio, grau ou
categoria) desde que seja claro e compreensvel. Contudo verificamos
que o benefcio mais significativo desta colaborao, que as definies
actuais de lcera de presso e os nveis de dano tecidular so iguais,
mesmo que um grupo classifique uma lcera de presso como estadio II,
grau II ou categoria II.
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Acordaram-se 4 nveis de leso. Reconhecendo que os termos inclassificvel e
leso no tecido profundo so geralmente classificados por IV na Europa, a
NPUAP concordou em separ-los no texto das Guidelines. Esta diferena
dever ser tida em conta quando se cruzarem dados entre pases.
Categoria I: Eritema no branquevel
Pele intacta com rubor no branquevel numa rea localizada, normalmente
sobre uma proeminncia ssea. Em pele de pigmentao escura pode no ser
visvel o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele em redor. A rea
pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente
ao tecido adjacente. A categoria I pode ser difcil de identificar em indivduos
com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas em risco.

Categoria II: perda parcial da espessura da pele
Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida
superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem esfacelo. Pode tambm
apresentar-se como flictena fechada ou aberta, preenchida por lquido seroso
ou sero-hemtico. Apresenta-se como uma lcera brilhante ou seca, sem
crosta ou equimose*. Esta categoria no deve ser usada para descrever
fissuras da pele, queimaduras por abraso, dermatite associada a
incontinncia, macerao ou escoriaes.
*Equimose indicador de leso profunda.

Categoria III: Perda total da espessura da pele
Perda total da espessura tecidular. Pode ser visvel o tecido adiposo
subcutneo, mas no esto expostos os ossos, tendes ou msculos. Pode
estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina hmida), mas no oculta a
profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir leso cavitria e
encapsulamento. A profundidade de uma lcera de categoria III varia com a
localizao anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no
tm tecido subcutneo (adiposo) e uma lcera de categoria III pode ser
superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem
desenvolver-se lceras de presso de categoria III extremamente profundas. O
osso/tendo no so visveis ou directamente palpveis.
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Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos
Perda total da espessura dos tecidos com exposio ssea, dos tendes ou
msculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina hmida) e ou tecido
necrtico. Frequentemente so cavitadas e fistulizadas. A profundidade de uma
lcera de presso de categoria IV varia com a localizao anatmica. A asa do
nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo (adiposo)
e estas lceras podem ser superficiais. Uma lcera de categoria IV pode atingir
msculo e/ou estruturas de suporte (i.e. fascia, tendo ou cpsula articular)
tornando a osteomielite e a ostete provveis de acontecer. Existe
osso/msculo exposto visvel ou directamente palpvel.

Categorias adicionais para os EUA
Inclassificveis/No graduveis: Perda total da espessura da pele ou de
tecidos profundidade indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade actual da lcera
est bloqueada pela presena de tecido necrtico (amarelo, acastanhado,
cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrtico amarelo escuro,
castanho ou preto) no leito da ferida. At que seja removido tecido necrtico
suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade no pode ser
determinada; no entanto uma lcera de categoria III ou IV. Uma escara
estvel (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuao) nos calcneos,
serve como penso biolgico natural e no deve ser removida.
Suspeita de leso nos tecidos profundos
rea vermelho escuro ou prpura localizada em pele intacta e descorada ou
flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole
subjacente pela presso e ou foras de toro. A rea pode estar rodeada por
tecido mais doloroso, firme, mole, hmido, quente ou frio comparativamente ao
tecido adjacente. A leso dos tecidos profundos pode ser difcil de identificar
em indivduos com tons de pele escuros. A evoluo pode incluir uma flictena
de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir
adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrtico
(escara). A sua evoluo pode ser rpida expondo outras camadas de tecido
adicionais mesmo com o tratamento adequado.
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Avaliao de risco

A investigao epidemiolgica tem aumentado consideravelmente nos ltimos
anos, proporcionando uma melhor compreenso dos factores de risco
importantes para o desenvolvimento das lceras de presso. Esta literatura
deve sustentar a avaliao de risco, na prtica. Contudo, devemos ser
cuidadosos na interpretao dos resultados destes estudos de investigao
epidemiolgicos, j que os resultados podem depender dos factores de risco
includos no modelo multi-varivel.

Poltica de Avaliao de Risco

1. Estabelecer uma poltica de avaliao dos riscos em todas as
instituies de sade. (Fora de Evidncia = C).

Cada instituio de sade deve ter uma poltica em vigor que inclua
recomendaes claras para uma abordagem estruturada da avaliao dos
riscos relevantes para essa instituio; rea clnicas alvo, calendarizao da
avaliao inicial e reavaliaes, documentao para a avaliao do risco e
comunicao dessa informao a toda a equipa de sade.

2. Educar os profissionais de sade sobre a forma como obter uma
avaliao de riscos precisa e fivel. (Fora de Evidncia = B).

3. Documentar todas as avaliaes de risco. (Nvel de Evidncia = C).

A documentao das avaliaes de risco imprescindvel para assegurar a
comunicao dentro da equipa multidisciplinar, demonstrando que o plano
de cuidados apropriado e fornece referenciais para o acompanhamento
da evoluo do indivduo.

Prtica de Avaliao do Risco

4. Utilizar uma abordagem estruturada para a avaliao de risco para
identificar os indivduos em risco de desenvolverem lceras de
presso. (Fora da Evidncia =C).

Uma abordagem estruturada pode ser obtida, atravs do uso de escalas de
avaliao de risco, conjuntamente com a avaliao global da pele e com o
juzo clnico. A evidncia sugere que a utilizao destes elementos, em
conjugao com a criao de equipas de cuidados da pele, programas
educacionais e protocolos de cuidados podem reduzir a incidncia das
lceras de presso.

5. Usar uma abordagem estruturada para a avaliao de risco que inclua a
avaliao da actividade e da mobilidade. (Fora da Evidncia = C).

5.1 Considerar os indivduos acamados e/ou confinados a uma
cadeira de rodas em risco de desenvolverem lceras de presso.

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6. Usar uma abordagem estruturada para a avaliao de risco que
implique uma avaliao global da pele, incluindo alteraes em pele
intacta. (Fora da Evidncia = C).

6.1 Considerar os indivduos com alteraes na pele intacta, como
estando em risco de desenvolver lceras de presso.

As mudanas da condio normal da pele incluem pele seca, eritema
e outras alteraes. A presena de eritema no branquevel tambm
aumenta o risco de desenvolvimento de lceras de presso no futuro.

7. Usar uma abordagem estruturada para a avaliao do risco que seja
refinada pelo juzo crtico suportado pelo conhecimento dos factores
de risco chave. (Fora da Evidncia = C).

8. Ter em considerao o impacto dos seguintes factores de risco no
desenvolvimento de na avaliao de risco de um indivduo desenvolver
lceras de presso:

a) Indicadores nutricionais
Os indicadores nutricionais incluem anemia, hemoglobina, e albumina
srica, medidas sobre o aporte nutricional e peso.

b) Factores que afectam a perfuso e a oxigenao
Os factores que afectam a perfuso incluem a diabetes, instabilidade
cardiovascular/ uso de epinefrina, presso arterial baixa, ndice de presso
tornozelo brao e uso de oxignio.

c) Humidade da pele
Ambas a pele seca e excessivamente hmida so factores de risco (ver
tambm Avaliao da Pele)

d) Idade avanada.

9. Ter em considerao o potencial impacto dos seguintes factores na
avaliao do risco de desenvolvimento de lceras de presso de um
indivduo.

a) Frico e foras de toro. (Subescala da escala de Braden).

b) Percepo sensorial. (Subescala da escala de Braden).

c) Estado geral de sade.

d) Temperatura corporal.


10.Na admisso do doente usar uma avaliao de risco estruturada e
repeti-la to regular e frequentemente quanto a necessidade do
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doente. Uma reavaliao deve ser feita se houver alteraes da
condio de sade do doente. (Fora da Evidncia =C).

11.Desenvolver e implementar um plano de preveno quando um
indivduo identificado como estando em risco de desenvolver
lceras de presso. (Fora da Evidncia =C).

Os factores de risco identificados numa avaliao de risco, devem conduzir
a um plano individualizado de cuidados a fim de minimizar o impacto dessas
variveis.


Avaliao da pele



Avaliao da pele

1. Assegurar-se de que uma avaliao completa da pele includa na
poltica de rastreio de avaliao de risco, em todas as instituies de
sade. (Fora da Evidncia =C).

Em cada instituio de sade dever vigorar uma poltica que inclua as
recomendaes para uma abordagem estruturada avaliao da pele
relevante para o local, bem como definidas reas clnicas alvo e
calendarizao das avaliaes e reavaliaes. Dever possuir tambm
recomendaes claras para a documentao da avaliao da pele e a sua
comunicao a toda a equipa de sade.

2. Educar os profissionais sobre como proceder a avaliao global da
pele, que inclua as tcnicas de identificao e respostas ao
branqueamento (reperfuso capilar), calor local, edema e tumefaco
(rigidez). (Fora da Evidncia =B).

Estas tcnicas de avaliao adicionais podem ser utilizadas em todos os
indivduos. No entanto, existe evidncia de que as lceras de presso de
categoria I podem passar desapercebidas em indivduos de pele negra,
porque as reas de rubor no so facilmente visveis.

3. Inspeccionar a pele regularmente procurando zonas de rubor em
indivduos que foram identificados como estando em risco de
desenvolver lceras de presso. Pode ser necessrio o aumento da
frequncia da inspeco mediante qualquer deteriorao da condio
global do indivduo. (Fora da Evidncia =B).

A avaliao continua da pele essencial para a deteco precoce de
danos causados por presso.

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4. A inspeco da pele deve incluir a avaliao do calor localizado, edema
ou tumefaco (rigidez), especialmente em indivduos com pele mais
pigmentada. (Fora da Evidncia =C).

Calor localizado, edema e tumefaco, foram todos identificados como
sendo sinais de alerta para o desenvolvimento de lcera de presso. Como
nem sempre possvel detectar sinais de rubor em peles mais
pigmentadas, estes sinais adicionais devem ser utilizados na avaliao.

5. Pedir a colaborao do indivduo na identificao de eventuais reas de
desconforto ou dor que possam ser atribudo a danos causados por
presso. (Fora da Evidncia =C).

Uma srie de estudos tm identificado a dor como sendo um factor
importante para os indivduos com lceras de presso. Em vrios estudos,
h tambm algumas indicaes sobre como a dor local constitui um
predecessor de leso tecidular.

6. Vigiar a pele quanto a danos causados por presso devidos a
dispositivos mdicos. (Fora da Evidncia =C).

Diferentes tipos de dispositivos mdicos tm sido identificados como
causadores de danos por presso (i.e., cateteres, tubos de oxignio, tubos
do ventilador, colares cervicais semi-rgidos, etc.).

7. Documentar todas as avaliaes da pele, incluindo detalhes de
qualquer dor possivelmente relacionada com danos por presso.
(Fora da Evidncia =C).

Uma documentao meticulosa essencial para acompanhar a evoluo
do indivduo e para ajudar a comunicao entre os profissionais.

Cuidados da pele

8. Sempre que possvel no posicionar o indivduo numa superfcie
corporal que ainda se encontre ruborizada devido a um episdio
anterior de presso no local. (Fora da Evidncia =C).

O rubor indica que o organismo ainda no recuperou da carga anterior e
exige um intervalo maior entre cargas repetidas (Ver Etiologia).

9. No utilizar massagem na preveno de lceras de presso (Fora da
Evidncia =B).

A massagem est contra-indicada na presena de inflamao aguda e
onde exista a possibilidade de haver vasos sanguneos danificados ou pele
frgil. A massagem no dever ser recomendada como uma estratgia de
preveno de lceras de presso.

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10. No esfregar vigorosamente a pele que se encontre em risco de lcera
de presso. (Fora da Evidncia =C).

Bem como doloroso, o esfregar a pele pode tambm causar destruio
tecidular leve ou provocar uma reaco inflamatria, especialmente na pele
frgil dos idosos.

11. Usar emolientes para hidratar a pele seca, a fim de reduzir o risco de
dano da pele. (Fora da Evidncia =B)

A pele seca parece ser um factor de risco importante e independente no
desenvolvimento de lceras de presso.

12. Proteger a pele da exposio humidade excessiva atravs do uso de
produtos barreira de forma a reduzir o risco de leso por presso.
(Fora da Evidncia =C).

As propriedades mecnicas do estrato crneo so alteradas pela presena
de humidade, assim como a sua funo de regulao da temperatura.





Nutrio para a Preveno das lceras de Presso.



RECOMENDAES GERAIS

1. Rastrear e avaliar o estado nutricional de todos os indivduos em risco
de desenvolver lceras de presso, em todas as instituies de sade.

Uma vez que a subnutrio um factor de risco reversvel no
desenvolvimento de lceras de presso, a sua deteco e tratamento
precoces muito importante. Indivduos que estejam em risco de
desenvolver lceras de presso, podem estar tambm em risco de
subnutrio, por isso, devem ser examinados relativamente ao seu estado
nutricional.

1.1 Usar um instrumento de avaliao nutricional vlido, fivel e
prtico, fcil e rpido de usar, quer pelo doente, quer pelo
profissional de sade.

1.2 Ter uma poltica de avaliao nutricional em todas as instituies
de sade, bem como recomendaes para a frequncia das
avaliaes e datas para a sua implementao.

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2. Referenciar todos os indivduos em risco nutricional e de
desenvolvimento de lcera de presso para o nutricionista e, se
necessrio, para uma equipa nutricional multidisciplinar, que inclua
nutricionista, enfermeiro especializado em nutrio, mdico, terapeuta
da fala, terapeuta ocupacional e tambm um dentista quando
necessrio.

Se o rastreio nutricional revela indivduos propensos ao desenvolvimento
de lceras de presso, por se encontrarem desnutridos ou em risco
nutricional, ento, o nutricionista ou equipa nutricional deve realizar uma
avaliao nutricional mais abrangente. Cada indivduo que se encontre em
risco nutricional ou risco de lcera de presso, deve receber suporte
nutricional suplementar.

2.1. Providenciar suporte nutricional a todo o indivduo com risco
nutricional e risco de desenvolver lcera de presso, seguindo o
ciclo nutricional. Este deve incluir:

Avaliao nutricional
Estimativas das necessidades nutricionais
Comparao da ingesto nutricional com as necessidades
estimadas
Providenciar interveno nutricional apropriada, baseada na roda
alimentar adequada
Monitorizar e avaliar o balano nutricional com reavaliaes do
estado nutricional a intervalos regulares enquanto o indivduo
estiver em risco.
(Fora da evidncia C)

Os indivduos podem necessitar de formas distintas de nutrio no
decurso da sua doena.


2.2. Seguir relevantes evidncias das Guidelines de nutrio enteral e
de hidratao em indivduos em risco de desenvolver lcera de
presso, que evidenciam problemas ou riscos nutricionais.

2.3. Fornecer a cada indivduo em risco nutricional e de desenvolver
lcera de presso, um mnimo de 30-35Kcal por kg de peso por
dia, com 1.25-1.5g/kg/dia de protenas e 1ml de fluidos por kcal por
dia.



RECOMENDAES ESPECFICAS

1. Oferecer suplementos nutricionais orais e/ou atravs de sonda de
alimentao, com alto teor proteico, como suplemento da dieta
habitual, a indivduos em risco nutricional e de lceras de presso,
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devido a doena aguda ou crnica ou na sequncia de uma
interveno cirrgica. (Fora da Evidncia =A).

A nutrio oral (atravs de comida normal e/ou alimentao liquida
adicional) a via nutricional preferida e deve ser usada sempre que
possvel. Os suplementos nutricionais orais so importantes, pois muitos
doentes que se encontram em risco de lcera de presso muitas vezes no
podem satisfazer as suas necessidades nutricionais atravs da ingesto
alimentar oral habitual. Alm disto, os suplementos orais parecem estar
associados a uma reduo significativa do desenvolvimento de lceras de
presso, comparativamente com os cuidados nutricionais de rotina.

A alimentao entrica (por sonda) e a parentrica (fora do tracto alimentar
normal) podem ser necessrias quando a alimentao oral desadequada
ou impossvel, quer pela condio do doente, quer pelos objectivos clnicos.


1.1. Administrar suplementos nutricionais quer por via oral (SNO), quer
atravs de sonda de alimentao (SNG), nos intervalos das
refeies regulares, para evitar a diminuio do aporte de
alimentos e lquidos durante as horas da refeio. (Fora da
Evidncia =C).



Reposicionamentos para a preveno das lceras de presso


Reposicionamento (Alternncia de decbitos/posicionamentos)

1. Deve considerar-se a alternncia de decbitos (posicionamentos) em
todos os indivduos que se encontrem em risco de desenvolver
lceras de presso.

1.1. A alternncia de decbito deve ser executada para reduzir a
durao e magnitude da presso exercida sobre reas
vulnerveis do corpo. (Fora da evidncia =A).

Altas presses, sobre proeminncias sseas, durante curtos
perodos de tempo, e baixas presses, sobre proeminncias sseas,
durante longos perodos de tempo, so igualmente danosas. De
forma a diminuir-se o risco individual de desenvolvimento de lceras
de presso, importante reduzir-se o tempo e quantidade de
presso aos quais esto expostos.

1.2. O uso da alternncia de decbitos, como estratgia preventiva,
deve ter em considerao a condio do doente e as superfcies
de apoio em uso (Fora da evidncia =C).

Frequncia dos posicionamentos
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2. A frequncia dos posicionamentos ser influenciada por variveis
relacionadas com o indivduo (Fora da Evidncia =C) e pelas
superfcies de apoio em uso (Fora da Evidncia =A).

2.1. A frequncia dos posicionamentos, ser determinada pela
tolerncia dos tecidos, pelo seu nvel de actividade e
mobilidade, pela sua condio clnica global, pelos objectivos
globais do tratamento e pela avaliao da condio individual da
pele. (Fora da Evidncia =C).

2.2. Avaliar a pele e conforto individuais. Se o indivduo no
responde ao regime de posicionamentos conforme o esperado,
reconsiderar a frequncia, e mtodo dos posicionamentos.
(Fora da evidncia =C).

2.3. A frequncia dos posicionamentos ser influenciada pelas
superfcies de apoio em uso. (Fora da evidncia =A).

Um indivduo deve ser reposicionado com maior frequncia quando
se encontra sobre um colcho de no redistribuio de presso
comparativamente a quando se encontra sobre um colcho de
espuma visco-elstica. A frequncia dos reposicionamentos vai
depender das caractersticas da superfcie de apoio.

Tcnicas de posicionamento

3. O posicionamento contribui para o conforto, a dignidade e a
capacidade funcional do indivduo. (Fora da Evidncia =C).

3.1 Reposicionar o indivduo de tal forma que a presso seja aliviada
ou redistribuda. (Fora da Evidncia =C).

3.2 Evitar sujeitar a pele presso ou foras de toro
(cisalhamento). (Fora da evidencia =C).

3.3 Usar ajudas de transferncia para evitar a frico e toro.
Levante - no arraste - o indivduo enquanto o reposiciona.
(Fora da Evidncia =C).

3.4. Evitar posicionar o indivduo em contacto directo com
dispositivos mdicos tais como tubos e sistemas de drenagem.
(Fora da evidencia =C).

3.5. Evitar posicionar o indivduo sobre proeminncias sseas que
apresentem eritema no branquevel. (Fora da Evidncia =C).

3.6. O reposicionamento deve ser feito usando 30 enquanto na
posio de semi-Fowler ou na posio prono (bruos), e uma
inclinao de 30 para posies laterais (alternadamente lado
direito, dorsal e lado esquerdo), se o indivduo tolerar estas
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posies e a sua condio clnica o permitir. Evitar posturas que
aumentem a presso, tais como o Fowler acima dos 30 ou a
posio de decbito lateral a 90, ou a posio de semi-deitado.
(Fora da Evidncia =C).

3.7. Se a posio de sentado na cama for necessria, evitar a
elevao da cabeceira e posio incorrecta que centre a presso
ao nvel do sacro e cccix. (Fora da Evidncia =C).

Reposicionamentos no indivduo sentado

4. Posicionar o indivduo de tal forma que possa manter todas as suas
actividades por completo. (Fora da Evidncia =C).

Isto pode ser um processo complexo - por exemplo, numa poltrona que se
incline para trs, o uso de um apoio para os ps com os calcneos sem
estarem apoiados, pode ser uma posio adequada em termos de
redistribuio da presso, mas dificulta as transferncias de e para a
cadeira.

4.1. Escolher uma posio que seja tolerada pelo indivduo e
minimize a presso e a toro exercidas na pele e tecidos moles.
(Fora da Evidncia =C).

4.2. Se os ps do indivduo no chegam ao cho, coloque-os sobre
um estrado ou apoio para os ps. (Fora da Evidncia =C).

Quando os ps no se apoiam no cho o corpo desliza para fora da
cadeira. A altura do apoio para os ps deve ser escolhida de forma a
flectir ligeiramente a bacia para a frente, posicionando as coxas
numa inclinao ligeiramente inferior posio horizontal.

4.3. Limitar o tempo que o indivduo passa sentado na cadeira sem
alvio de presso. (Fora da Evidncia =B).

Quando um indivduo est sentado numa cadeira, o peso do corpo
causa a maior exposio presso nas tuberosidades isquiticas A
rea de carga nestes casos relativamente pequena, sendo mais
alta a presso exercida, por conseguinte, sem haver alvio da
presso, a lcera de presso surgir rapidamente.

Documentao dos reposicionamentos

5. Registar os regimes de reposicionamentos, especificamente a
frequncia, a posio adoptada e a avaliao dos resultados do
regime dos reposicionamentos. (Fora da Evidncia =C).
Educao e treino no reposicionamento

6. Deve ser fornecida formao acerca do papel dos reposicionamentos,
como forma de preveno das lceras de presso, a todos os
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envolvidos nos cuidados ao indivduo em risco de desenvolv-las,
incluindo ao prprio indivduo e ao(s) prestador(es) de cuidados
(sempre que possvel). (Fora da Evidncia =C).

6.1. Deve ser realizada formao acerca das tcnicas correctas de
reposicionamento e o uso de equipamentos a todas as pessoas
envolvidas nos cuidados ao indivduo em risco de desenvolver
lceras de presso, incluindo ao prprio indivduo e familiares
(sempre que possvel e apropriado). (Fora da Evidncia =C).



Superfcies de apoio


1. Declaraes gerais

1.1. A preveno em indivduos em risco deve ser realizada de
forma contnua e pelo tempo em que se mantm em risco.
(Fora da Evidncia =C).

1.2. No momento de seleccionar a superfcie de apoio, no se baseie
unicamente no risco de desenvolvimento das lceras de
presso percepcionado ou na categoria da lcera de presso j
existente. (Fora da Evidncia =C).

A escolha de uma superfcie de apoio apropriada deve ter em
considerao factores como o nvel de mobilidade do indivduo na
cama, o seu conforto, a necessidade de controlar o microclima e
atender ao local e s circunstncias da prestao de cuidados.

1.3. Escolher a superfcie de apoio de acordo com o contexto onde
so prestados os cuidados. (Fora da Evidncia =C).

Nem todas as superfcies de apoio so compatveis com os locais de
prestao de cuidados. As superfcies de apoio que se usam no
domiclio requerem que se considere o peso da cama e estrutura da
casa, a largura das portas, a disponibilidade de energia elctrica
ininterrupta e capacidade de promover ventilao adequada do
motor para libertao do calor.

1.4. Avaliar a adequabilidade e funcionalidade das superfcies de
apoio em cada contacto com o indivduo. (Fora da Evidncia
=C).

1.5. Antes de utilizar uma superfcie de apoio verificar que ela se
encontra dentro do tempo de vida til, de acordo com as
recomendaes especficas do fabricante (ou outros testes
reconhecidos pela industria). (Fora da Evidncia =C).
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2. Utilizao de colches e camas na preveno de lceras de presso.

2.1 Usar colches de espuma de alta especificidade em vez de
espuma padro hospitalar (standard), em todos os indivduos
avaliados como em risco de desenvolver lceras de presso.
(Fora da Evidncia =A).

Os colches de espuma de alta especificidade parecem ser mais
eficazes na preveno de lceras de presso do que os colches de
espuma padro hospitalar.

2.2. No existe evidncia da superioridade de uma espuma de alta
especificidade em relao a outra com as mesmas
caractersticas. (Fora da Evidncia =A).

No existe diferena aparente ao nvel da eficcia entre os colches
de espuma alta especificidade.

2.3. Usar uma superfcie de apoio dinmica (colcho ou de
sobreposio) em indivduos com alto risco de desenvolver
lceras de presso, quando no possvel o reposicionamento
manual frequente. (Fora da Evidncia =B).

Quando indivduos de alto riso no podem se posicionados
manualmente, as superfcies dinmicas so necessrias, uma vez
que,, estas, podem variar as propriedades de distribuio da carga.

2.4. Tm similar eficcia em termos de incidncia das lceras de
presso, os colches de presso alterna como os de
sobreposio de presso alterna (Fora da Evidncia =A).

2.5. No usar superfcies de apoio de presso alterna (colches ou
de sobreposio) com clulas pequenas (Fora da Evidncia
=C).

Colches de presso alterna com clulas pequenas (dimetro
<10cm), no conseguem insuflar ar suficiente, capaz de assegurar o
alvio de presso sobre as clulas que se encontram desinsufladas.
Actualmente esto a ser desenvolvidos modelos com sensores
internos capazes de resolver este problema.

2.6. Continue a virar e a posicionar, sempre que possvel, todos os
indivduos em risco de lceras de presso. (Fora da Evidncia
=C).

3. O uso de superfcies de apoio para a preveno de lceras de
presso nos calcneos

3.1. Assegurar-se de que os calcneos se encontram afastados da
superfcie da cama (Fora da Evidncia =C).
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3.2. Os dispositivos de proteco dos calcneos devem elev-los
completamente (ausncia de carga) de tal forma que o peso da
perna seja distribudo ao longo da sua parte posterior sem
colocar presso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve ficar
em ligeira flexo. (Fora da Evidncia =C).

A hiperextenso do joelho pode causar obstruo da veia popltea
que pode predispor a uma trombose venosa profunda.

3.3. Usar uma almofada debaixo das pernas (regio dos gmeos)
para elevar os calcneos (calcneos flutuantes). (Fora da
Evidncia =B).

Usar uma almofada debaixo dos gmeos eleva os calcneos do
colcho.

3.4. Inspeccionar regularmente a pele dos calcneos. (Fora da
Evidncia =C).

4. Usar superfcies de apoio para prevenir as lceras de presso,
enquanto na posio de sentado.

4.1. Usar uma almofada de assento (cushion) de redistribuio de
presso em indivduos sentados numa cadeira e que
apresentam diminuio da mobilidade e que se encontrem em
risco de desenvolver lceras de presso. (Fora da Evidncia
=B).

Diferentes estudos mostram que almofadas de assento de
redistribuio da presso previnem o desenvolvimento de lceras de
presso.

4.2. Limitar o tempo que o indivduo passa sentado numa cadeira
sem alvio de presso. (Fora da Evidncia =B).

4.3. Dar especial ateno a indivduos com leso da espinal medula
(Fora da Evidncia =C).

5. O uso de outras superfcies de apoio na preveno de lceras de
presso

5.1. Evitar o uso de pele de carneiro sinttica; dispositivos
recortados em forma de anel ou donut; e luvas cheias de
gua. (Fora da Evidncia =C).

5.2. A pele de carneiro natural poder ajudar a prevenir as lceras
de presso. (Fora da evidncia =B).
Alguns estudos demonstraram que o uso de pele de carneiro natural
podero ajudar a prevenir as lceras de presso.

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Populao especial: Doentes no Bloco Operatrio


1. Refinar a avaliao de risco, para os indivduos sujeitos a cirurgia,
atravs da anlise de outros factores que possam ocorrer e que
aumentem o risco de desenvolvimento de lceras de presso,
incluindo:

a) Durao da cirurgia

b) Aumento dos perodos de hipotenso no intra-operatrio

c) Baixa temperatura corporal durante a cirurgia

d) Mobilidade reduzida durante o 1 dia ps-operatrio


2. Usar colches de redistribuio da presso na mesa de operaes em
todos os indivduos identificados como em risco de desenvolver
lceras de presso. (Fora da Evidncia =B).

Foram desenvolvidas diversas superfcies de apoio especficas para o
bloco operatrio que promovem a redistribuio de presso.

3. Posicionar o indivduo de tal forma que reduza o risco de lcera de
presso durante a cirurgia. (Fora da Evidncia =C)

4. Elevar o calcneo completamente (sem carga) de forma a que o peso
da perna seja distribudo por toda a sua superfcie posterior, sem
colocar todo o peso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve estar
ligeiramente flectido. (Fora da Evidncia =C).

A hiperextenso do joelho pode levar ocluso da veia popltea e conduzir
a uma trombose venosa profunda.

5. Prestar ateno redistribuio da presso no pr e ps-operatrio.
(Fora da Evidncia =C).

a) Colocar o indivduo num colcho de redistribuio da presso, quer
antes, quer depois da cirurgia. (Fora da Evidncia =C).

b) Posicionar o indivduo, durante a cirurgia, numa posio diferente
da posio assumida no pr e nos ps-operatrio. (Fora da
Evidncia =C).
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Agradecimentos

A European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e o National Pressure Ulcer
Advisory Panel (NPUAP) agradecem as contribuies dos seguintes indivduos e
grupos pelo apoio financeiro na apresentao e divulgao das directrizes. Todas
as contribuies foram feitas aps as Guidelines serem desenvolvidas e em nada
influenciou o desenvolvimento, orientao ou contedo das mesmas. As
contribuies financeiras esto a ser utilizadas para a impresso e divulgao. As
seguintes empresas, do subsdio ilimitado a educao:



Doadores EPUAP para as Guidelines de Preveno:
ArjoHuntleigh, Europe
Hill-Rom, Europe
Nutricia Advanced Medical Nutrition

Contribuies em gneros
McGoogan Library, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA
(database searches by a professional librarian & interlibrary loan services)
College of Nursing, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA
World Union of Wound Healing Societies and the University of Toronto,
Toronto, CA (initial database searches)
The Registered Nurses of Ontario, Royal College of Nursing, Consortium on
Spinal Cord Injury Medicine, Agency for Health Care Policy and Research (now
AHRQ) provided evidence tables used to support previous Guidelines.
Eran Ganz-Lindgren reviewed an article written in Hebrew.


Stakeholders

Um agradecimento especial para os stakeholders, de todo o mundo que fizeram a
reviso dos rascunhos e processos de orientao do documento. Todos os
comentrios das partes interessadas foram analisados pela EPUAP-NPUAP
Guideline Development Group. As revises foram feitas com base nestes
comentrios. Ns apreciamos o investimento de clnicos, pesquisadores,
educadores e os fabricantes de todo o mundo, que deram do seu tempo
compartilhado, os seus conhecimentos de forma crtica e reflexiva. As
recomendaes das Guidelines so melhores graas a si!