Livro Jece Brandao2013

O MDICO NO SCULO XXI:
O QUE QUEREM OS PACIENTES?

O MDICO NO SCULO XXI:
O QUE QUEREM OS PACIENTES?

JEC FREITAS BRANDO

Salvador-Bahia, 2013

Capa: Antonio Eduardo Barbosa Carneiro
Projeto grfico: Silvana Pereira (AAMC-ABM)
Impresso: Fast Design
Foto: Adenilson Nunes (Cremeb)
Tiragem: 1.000
Primeira Edio

B818m Brando. Jec Freitas.
O mdico no sculo XXI: o que querem os pacientes./
Jec Freitas Brando. - Salvador: Fast Design, 2013.
56 p. : il.

ISBN 978-85-88863-59-0

1. Relao mdico-paciente 2. tica mdica 3.
Biotica clnica 4. A clnica no sculo XXI. I. Titulo. II.
Subttulo.

CDU 614.253

PREFCIO

A medicina cincia (no sentido popperiano, um
conhecimento sistemtico, objetivo e pautado em evidncias
empricas refutveis) e arte (compreendendo uma techn, e no
uma prtica sem regras, fundada apenas sobre o reclamo, a
gritaria a as receitas de charlates; uma tcnica adquirida,
organizada e eficiente, da qual somente os prticos qualificados
so os verdadeiros depositrios). Porm, nos primrdio, esta
disciplina era mais arte do que cincia; o mdico tinha uma
sensibilidade hipertrofiada, j que os recursos diagnsticos e o
arsenal teraputico eram to parcos quanto os conhecimentos
cientficos da poca. Hoje, sendo reconhecida epistemolo-
gicamente como cincia, a medicina necessita de conhecimentos
tcnicos especficos calcados em metodologia cientifica e, por ser
arte, requer um modo de conduta moral, pautadas em virtudes,
ao fazer as intervenes em seu sujeito de trabalho: o ser
humano. Por isso, tem um carter relacional mediador de desejos,
paixes e afetos. As normas de conduta, baseada em princpios e
valores, sustentam este carter relacional, fazendo com que a
interao mdico-paciente se revista do mais elevado cunho tico-
moral e ao mesmo tempo seja fonte de tantos conflitos no
exerccio da arte de aliviar dores e consolar.
Este ensaio, to bem elaborado pelo Dr. Jec Freitas
Brando, aborda exatamente a perspectiva dos pacientes,
revelando magistralmente o que querem os pacientes! Analisa
ponto por ponto as mltiplas variveis, nos dias atuais, que

provocaram a descrena das pessoas quanto a competncia do
profissional, crendo mais nos resultados dos testes e exames
laboratoriais em desfavor da valorizao clnica, alm do
afastamento dos mdicos dos propsitos humanitrios da
medicina, permitindo que a tecnologia interfira no relacionamento
mdico-paciente, tornando-o cada vez mais despersonalizado,
constituem demritos para os mdicos.
Os ganhos em tecnologia contabilizaram perdas em
contato humano! Poucos mdicos tm, hoje em dia, tempo para
ouvir seus pacientes perscrutar seus sentimentos, perquirir suas
dores, entender seus sofrimentos, auscultar seus coraes
simblicos e apalpar seus corpos fsicos. Ao afastarem-se da arte
de ouvir e examinar os pacientes deixaram os mdicos de ser
mdicos, transformando-se em tcnicos em Medicina... A
credibilidade dos mdicos diminuiu, aumentando
proporcionalmente o nmero de denncias; mais mdicos
comparecem aos Tribunais e notcias de jornais questionando
atitudes mdicas tornam-se manchetes desfavorveis.
O Dr. Jec Freitas Brando, com sua inteligncia peculiar,
vai s razes do problema apresentando, ao final o remdio para
este mal moderno: o exerccio, pelo mdico, das virtudes morais e
intelectuais, revelando-se esperanoso com o futuro de nossa
profisso.

Roberto Luiz dAvila
Presidente do Conselho Federal de Medicina

SUMRIO

INTRODUO ................................................................................... 9
TICA MDICA ............................................................................... 15
O SCULO DO PACIENTE .............................................................. 33
CONCLUSO .................................................................................... 47
REFERNCIAS ................................................................................. 55

INTRODUO

essa trajetria de militncia na profisso
mdica, por ininterruptos 36 anos, sempre me
dediquei s especialidades de
gastroenterologia clnica e de endoscopia digestiva. Atendi e
cataloguei, em quase 4 dcadas, cerca de 28.000 pacientes. A
maioria deles segue compartilhando suas vidas comigo,
porquanto as doenas da rea do aparelho digestivo, com
frequncia, so crnicas e a medicina no sabe cur-las. A nossa
ao teraputica nesses casos se prende ao alvio sintomtico das
suas dores e queixas, durante as agudizaes das suas doenas, e
a incentivos a mudanas no estilo de vida, o que altera
favoravelmente a histria natural dessas afeces. Aprendi e
aprendo muito com eles!
Deveras, nesta intensa convivncia, pude acompanhar
seus momentos adversos de sofrimento e dor, procurando
decifrar da melhor forma possvel os meios mais adequados
pessoa de cada um deles, para ajud-los a sair da crise. Aprendi
N

O mdico no sculo XXI: o que querem os pacientes?

10 | Introduo
com eles a impressionante singularidade humana... Cada
pessoa sofre e expressa suas dores e desejos de forma
diferente e nica! Esta realidade o que torna a prtica clnica
eternamente cincia e arte, artesanal e pessoal, caso a caso,
fascinante e desafiadora.
O atravessar das dcadas, todavia, permitiu-me
testemunhar uma verdadeira revoluo ocorrida na prtica
clnica, decorrente do extraordinrio desenvolvimento
tecnolgico que a cincia mdica incorporou a esta prtica. A
medicina era, at ento, essencialmente clnica, baseada na
anamnese e no exame fsico. Assisti incorporao de tcnicas
como testes bioqumicos sofisticados, ultrassonografia,
tomografia, ressonncia magntica, medicina nuclear,
tomografia por emisso de psitrons, transplantes, fertilizao
in vitro, lasers, telecirurgia robtica e outras.
A incorporao destas novas tecnologias
ao diagnstico e tratamento das doenas acabou por
tornar a prtica mdica uma atividade intrinsecamente
dependente dos exames e procedimentos tecnolgicos, muitos
deles invasivos e caros.
Fato que a moderna tecnologia mdica vem
exercendo um imenso encantamento nos mdicos, e mais ainda
nos pacientes, particularmente os mtodos de imagem. Entre
estes, tomografia computadorizada, ressonncia magntica,
endoscopias digestiva, das vias respiratrias, ginecolgica,


11 | Introduo
urinria e vascular, alm das endoscopias que acessam vrias
cavidades do corpo, penetrando e fotografando suas
entranhas, como nunca antes na histria da medicina humana.
Entretanto, o tempo cuidou de trazer tona os
correlatos malefcios que envolvem a utilizao deste arsenal
tecnolgico constitudo de instrumentos para procedimentos
diagnsticos e teraputicos invasivos, bem como de novos
medicamentos potentes e resolutivos para a maioria das doenas,
mas, tambm, causadores de efeitos colaterais graves e muitas
vezes at fatais.
Vale registrar que notcias relacionadas aos malefcios
vertentes invadiram o meu cotidiano, haja vista que, a par da
atividade clnica acima mencionada e na qual me realizo
plenamente como homem e profissional, quis o destino que, na
dcada de 90, fosse convidado para integrar o Conselho Regional
de Medicina do Estado da Bahia, o CREMEB. Nessa honrada casa
da tica mdica da Bahia, tive a oportunidade de mergulhar mais
profundamente nos dramas e dilemas ticos que permeiam o
exerccio da nossa profisso, bem assim assistir multiplicao de
problemas atrelados revoluo acima referenciada.
Para uma parte dos pacientes queixosos que buscaram
o CREMEB cata de esclarecimentos em vista das suas
insatisfaes com o atendimento mdico recebido, o devido
processo tico profissional instalado para a verificao dos


12 | Introduo
fatos terminou por revelar que o dano tinha nexo causal com o
procedimento mdico praticado e que houve alguma impercia,
imprudncia ou negligncia.
Noutros, a leso decorreu do procedimento mdico
aplicado, apesar de executado com o rigor tcnico exigido. Isto
ocorre porque em uma pequena parcela destes pacientes
submetidos a tais procedimentos invasivos e potencialmente
lesivos, o dano acontece mesmo que o procedimento tenha
sido realizado com prudncia, diligncia e correo. So os
chamados maus resultados sem culpa, tecnicamente definidos
como iatrogenia mdica. Nessas hipteses, no imputada a
culpa ao profissional mdico pelo mau resultado identificado.
Tem-se constatado que, hoje, os danos decorrentes da
m prtica na utilizao destes procedimentos e de tratamentos
mais invasivos, somados aos danos ocorridos em pacientes devido
s j conceituadas iatrogenias, so muito frequentes, provocando
sofrimento, dor, sequelas e mortes*
1
.

*
No final de 1999, o Institute of Medicine (IOM) publicou o relatrio To
Err is Human: Building a Safer Health Care System. Neste relatrio se
verificou que os dados do Havard Medical Practice Study, realizado na
dcada anterior, foram em muito superados. Isto porque foi constatado
que entre 44.000 e 98.000 americanos morrem a cada ano em
decorrncia de erros relacionados com a assistncia sade. Bastante
impactante foi a traduo desses nmeros na expresso, agora famosa,
unidades jumbo (jumbo Jet units), que significa ser essa quantidade de
mortes equivalente queda de um jumbo por dia nos Estados Unidos
1
.


13 | Introduo
Segundo estudiosos da rea, dentre eles, Fragata e
Martins
2
, as leses de tal natureza podero vir a tornar-se o
maior problema de sade publica no mundo ocidental neste
sculo XXI.
Minha experincia pessoal no destoa dessa
constatao. O fato de as atividades clnica e endoscpica,
bem como a funo de conselheiro do CREMEB e do Conselho
Federal de Medicina CFM terem me deixado frente a frente
com esta alarmante e contraditria realidade, permitiu-me
que chegasse a duas concluses. A primeira, no sentido de
que a tecnologia que cura e salva a mesma que
potencialmente pode causar danos, sequelas e mortes. A
segunda consiste na convico de que o melhor remdio para
que se reduzam ao mnimo essas ocorrncias trgicas nossa
profisso (que tem por essncia aliviar e curar doenas)
associar-se medicina tecnolgica atual uma prtica
solidamente calcada em valores ticos.
Nesta perspectiva, o presente ensaio dedicar-se-
exposio de uma srie de argumentos que embasam as
concluses acima e que, de alguma forma, buscam servir de
alerta aos estudantes, residentes e mdicos mais jovens
sobre esta inescapvel realidade com a qual eles tero de
conviver. Motivar esses profissionais a investirem no
crescimento pessoal contnuo de fundamentos ticos e de
humanidades, para que possam desfrutar a fascinante


14 | Introduo
experincia humana de tornar-se um mdico eficiente e
generoso, cuidador e aliviador dos sofrimentos humanos, o
principal objetivo que se pretende alcanar.

TICA MDICA

medicina, que era simples no passado, pouco
eficaz e razoavelmente incua, agora complexa
e muito eficaz porque cura ou muda
favoravelmente o curso da maioria das doenas que podem
acometer os seres humanos, mas se tornou uma prtica perigosa.
Deveras, tem-se que os conhecimentos tecnocientficos
incorporados medicina nos ltimos cinquenta anos foram
maiores e mais importantes do que aqueles incorporados nos
ltimos cinquenta sculos. No coincidncia o fato de que a
expectativa de vida, que era de 40 anos no sculo XIX, aumentou,
hoje, para 80 anos em muitos pases do mundo.
Nessa perspectiva e com o fito de ilustrar o
desenvolvimento da medicina tecnolgica ora em voga, passa-se a
reproduzir, em ordem cronolgica, uma seleo das descobertas
ou invenes que contriburam para sua construo e evoluo,
feita por Le Fanu
3
:

A
1


16 | tica Mdica
1935 Inveno das sulfamidas
1936 Descoberta da insulina
1941 Descoberta da penicilina
1941 Tcnica de Papanicolau para a deteco do cncer do colo do tero
1944 Dilise renal
1946 Anestesia geral com curare como relaxante muscular
1947 Radioterapia com acelerador linear
1948 Lente intraocular no tratamento da catarata
1949 Descoberta da cortisona
1950 Identificao do tabaco como causa de cncer do pulmo
1950 Uso da estreptomicina e do cido para-amino-saliclico (PAS) na
tuberculose
1952 - Epidemia de poliomielite na Dinamarca e incio dos cuidados intensivos
1952 Clorpromazina no tratamento da esquizofrenia
1954 Inveno do microscpio operatrio e incio da microcirurgia
1955 Cirurgia cardaca com circulao extracorporal
1955 Vacina contra a poliomielite
1956 Ressuscitao cardiorrespiratria
1957 Fator VIII para tratamento da hemofilia
1959 Endoscpio de Hopkins
1960 Plula contraceptiva
1961 Levodopa para tratamento da doena de Parkinson
1961 Prtese do quadril de Charnley


17 | tica Mdica
1963 Transplante renal
1964 Profilaxia dos acidentes vasculares cerebrais
1964 Bypass coronrio para a revascularizao do tecido cardaco
1967 Transplante cardaco
1969 Primeiro diagnstico pr-natal da doena de Down
1970 Cuidados intensivos neonatais
1971 Cura da leucemia em crianas (alguns tipos)
1973 Tomografia axial computadorizada (CAT-Scan)
1971 Primeiro beb de proveta (fertilizao in vitro)
1979 Angioplastia coronria (dilatao das artrias)
1981 Descoberta das clulas-tronco
1984 Helicobacter pylori (uma bactria) como causa da lcera pptica
1987 Tromblise (dissoluo do cogulo) no tratamento do infarto do
miocrdio
1996 Terapia tripla no tratamento da aids
1998 Viagra para tratamento da impotncia masculina.

O emprego desta tecnologia mdica na prtica clnica,
seja por meio de instrumental invasivo para a obteno de
diagnsticos ou para fins teraputicos, seja atravs do uso dos
potentes medicamentos atuais, quando manejados com
competncia e sabedoria, revertem-se, indiscutivelmente, em
benefcio da humanidade.


18 | tica Mdica
Entretanto, sua aplicao sem conhecimento e
habilidade necessrios pode causar desastres para o paciente,
gerando danos fsicos e morais, mas, tambm, para o profissional
que a utilizou inadequadamente, pois uma denncia de m prtica
ou de cometimento de atitude antitica um desastre para a
imagem pessoal e profissional do mdico, causando-lhe profundo
constrangimento e transtornos emocionais.
Destaque-se que toda essa evoluo tecnolgica, que
gerou a medicina atual e suas consequncias, ir exigir, para
que esta profisso seja praticada com tica, segurana e
prudncia, que se reflita acerca do seguinte ponto: alm da
questo tcnica do que se pode fazer, h a questo tica do que
se deve fazer.
Portanto, o emprego responsvel e seguro deste
aparato tecnolgico na prtica clnica deve ser antecedido por
slido treinamento, durante o qual o mdico ser submetido
fundamental curva de aprendizado, em ambiente sob superviso
especializada, adquirindo, assim, o conhecimento tcnico
indispensvel para o seu uso prtico.
Ademais, em paralelo a esse estgio de aprendizado
da tcnica, faz-se imprescindvel que o profissional mdico
desenvolva um conjunto de valores morais, todos eles
voltados ao aprimoramento da relao do mdico com o
paciente. Tal conduta tem o intuito de aferir a existncia da
indiscutvel necessidade de uso daquele procedimento


19 | tica Mdica
tecnolgico naquele paciente, e, claro, obter sempre a
aceitao e o consentimento por parte deste para que o
procedimento proposto seja aplicado.
Estou convencido de que se estes dois pressupostos,
treinamento tcnico adequado e competncia tica, forem
observados pelo mdico, a incidncia de maus resultados,
geradores de insatisfao, sofrimento e sequelas fsicas, ser
minimizada. Penso, portanto, que neste cenrio da prtica clnica
atual, marcado pelo emprego da tecnologia mdica, o
profissional dotado de valores morais slidos, valendo-se da
aplicao sua prtica dos preceitos previstos no Cdigo de
tica Mdica, constitui o principal fator preventivo de
insatisfaes e denncias de pacientes. Alm disso, tal conduta
reverter-se- em maior reconhecimento e prestgio do mdico
junto comunidade onde exerce a sua profisso.
sob tal prisma que uso provocativamente e de forma
didtica a expresso tica tcnica. Com ela, pretendo
reforar a tese defendida, segundo a qual o emprego de
qualquer tecnologia mdica sem comedimento moral que
privilegie a real necessidade e o interesse do paciente em
submeter-se a ela, pode ser trgico para o paciente e para o
profissional, e tambm para a imagem pblica da medicina.
A medicina clnica cincia e arte. O lado cincia
aquele embasado nos conhecimentos adquiridos e empregados
de acordo com as evidncias cientficas. E arte, porque no


20 | tica Mdica
exerccio da clnica, em face da singularidade de cada pessoa, o
encontro clnico, mdico-paciente, ser sempre artesanal, caso a
caso, repleto de valores morais. Desta conjugao entre cincia e
arte depender o sucesso ou o fracasso de cada encontro
mdico-paciente na prtica clnica diria.
Ilustra bem a relevncia que vem adquirindo o
exerccio tico na medicina atual, o fato de que, quando me
graduei em medicina, na Faculdade de Medicina da UFBA, em
meados dos anos 70, o curso de tica Mdica poca se
resumia a quatro aulas em meio disciplina de Medicina Legal.
Hoje, a tica Mdica ensinada e exercitada naquela faculdade
por equipe altamente qualificada e com a incluso oficial desta
disciplina em praticamente todos os anos da graduao, com
uma carga de, no mnimo, 204 horas. Em trinta anos, a carga
horria da disciplina na graduao saltou de quatro horas para
204 horas!
Diante deste cenrio, reputo extremamente oportuno
trazer baila sucinto retrospecto da histria da tica mdica nestes
mais de 2.000 anos de histria da medicina cientifica ocidental.
Como veremos, o comportamento e as atitudes do mdico em face
do paciente so regidos sempre pelos valores morais relevantes de
cada poca, tributrios que so das circunstncias histricas,
culturais e civilizatrias daquele perodo especifico.
Didaticamente, dividimos a evoluo histrica da tica
mdica em trs fases, como mostra o quadro 1:


21 | tica Mdica
Quadro 1: Evoluo Histrica da tica Mdica
PERODO
HIPOCRTICO
tica das Virtudes paternalismo
beneficncia;
sculo V a.C. at os anos cinquenta do sc. XX.
PERODO DO
LIBERALISMO
PRINCIPIALISTA
tica do Dever utilitarista autonomia;
segunda metade do sculo XX.
PERODO DAS
DECISES
COMPARTILHADAS
- tica Deliberativa sculo XXI.

Com efeito, a tica pode ser definida como a cincia
normativa do certo e do errado no comportamento humano. Na
sua dimenso pblica, alm de proteger a vida e a integridade das
pessoas, objetiva evitar a discriminao, a marginalizao e a
segregao social.
Particularmente, no campo da medicina clnica (repito,
por se tratar de cincia e arte, portanto, impregnada de valores
que variam conforme a poca em apreciao), trago a
conceituao da tica mdica como sendo um conjunto de
qualidades morais e intelectuais que norteiam as atitudes e
habilidades do mdico, na busca da resoluo das
vulnerabilidades e necessidades do paciente.
A partir deste patrimnio tico, busca-se a
instrumentalizao do profissional para o exerccio de uma
relao com seu paciente. Esta deve ser harmoniosa, marcada


22 | tica Mdica
pela reciprocidade (com direitos e obrigaes tanto do lado do
paciente quanto do mdico) e equilibrada, de forma que ambos
busquem o bem um do outro e se respeitem em suas autonomias.
Esquematicamente, dividimos a evoluo da tica
mdica em trs perodos, a saber: perodo hipocrtico, perodo do
liberalismo principialista e perodo das decises compartilhadas
ou tica deliberativa.
Historicamente, a preocupao com a moral mdica tem
seu primeiro registro com o breve Cdigo de Conduta,
consagrado no famoso Juramento de Hipcrates (460-375 a.C.),
ainda hoje prestado pelos alunos de escolas mdicas de todo o
mundo, incluindo as do Brasil:
Com pureza e santidade conservarei minha vida
e minha arte ...
Se cumprir e no violar este juramento, que eu
possa desfrutar minha vida e minha arte
afamado, junto a todos os homens, para
sempre; mas se o transgredir e no o cumprir,
que o contrrio me acontea.
Trata-se de um cdigo de tica e comportamento para o
mdico, no qual so descritas condutas de aparncia saudvel,
voltadas a promover serenidade, autocontrole, compaixo e
dedicao, objetividade, responsabilidade e compromisso com o
bem-estar do paciente
4
.


23 | tica Mdica
Com Hipcrates nasce a medicina clnica e morre a
medicina mgica. O diagnstico deixava de ser uma inspirao
divina para constituir um juzo sereno e um processo lgico,
dependendo da observao cuidadosa dos sinais e sintomas; as
doenas concebidas como fenmenos naturais e seus
tratamentos eram tambm derivados da natureza. A tica
mdica hipocrtica baseava-se nas virtudes realadas no
juramento hipocrtico, com destaque para a prudncia e a
beneficncia. Mas cuidados com o sigilo e a no maleficncia j
se faziam presentes: antes de tudo, no prejudicar.
A medicina desse perodo era um sacerdcio, e a
citao de Galeno (100 d.C.) bem ilustrativa: se o enfermo
no admira o mdico de algum modo como a um Deus, no
aceitar suas prescries.
Nesta mesma direo, clara a influncia dos valores
ticos hipocrticos explicitados no primeiro Cdigo de tica Mdica
da Associao Mdica Americana, traduzido para o portugus e
publicado na Revista Gazeta Mdica da Bahia, ano 2, n. 32, de 31 de
outubro de 1867 (Quadro 2), onde consta: os preceitos que a
Associao Mdica Americana faz obrigatrios para os seus
membros (...) e que consideram a nossa profisso um apostolado,
um sacerdcio, e no uma ocupao lucrativa....


24 | tica Mdica
Quadro 2: Cdigos de tica Mdica do Brasil 1867 a 2009
1867
Cdigo de tica Mdica da Associao Mdica Americana
(traduzido para o portugus em Salvador Bahia)
1929 Cdigo de Moral Mdica
1931 Cdigo de Deontologia Mdica
1945 Cdigo de Deontologia Mdica
1953 Cdigo de tica da Associao Mdica Brasileira
1965 Cdigo de tica Mdica
1984 Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica
1988 Cdigo de tica Mdica
2009 Cdigo de tica Mdica (em vigor).

Merece registro, ainda, o fato histrico de que a primeira
vez que a expresso tica mdica aparece formalmente foi em
1803, quando Thomaz Percival (1740-1804), mdico ingls da
cidade de Manchester, cunhou a expresso com o ttulo do seu
livro Medical Ethics. A referida obra, publicada naquele ano, foi
considerada o primeiro cdigo de tica mdica.
Contudo, tratava-se, em verdade, de singela compilao
sobre normas de etiqueta, cujas recomendaes aos mdicos
eram no sentido de tratar o paciente com a devida ateno e
solicitude, mais que propriamente um documento sobre condutas
e atitudes harmonizadoras da relao com os pacientes.


25 | tica Mdica
Em 1847, surge o Cdigo de tica Mdica da Associao
Mdica Americana, inspirado no Cdigo de Thomaz Percival.
Nesta primeira edio, era acentuado o papel autoritrio,
paternalista e absolutista do mdico, havendo a assertiva de que
no h outro tribunal seno a prpria conscincia do mdico.
Nota-se, assim, a completa excluso da participao do paciente
na tomada de deciso mdica.
Entretanto, em verso mais recente deste cdigo
americano, datada de 1957, identifica-se, em seu penltimo
artigo, o registro de que o objetivo maior da profisso mdica
o de prestar servio humanidade e de conferir absoluto
respeito dignidade e aos direitos dos pacientes, constatando-
se historicamente pela primeira vez a submisso da tica mdica
a valores concernentes dignidade e aos direitos humanos.
Aqui, abro um parntese neste ensaio para relatar a
experincia por mim vivida nas dcadas de 50 e 60 do sculo
passado, quando, ainda criana, vivendo no serto da Bahia, na
cidade de Jacobina, pude conhecer mdicos hipocrticos em
plena atividade naquela cidade da Chapada Diamantina.
Em geral, eram senhores de aparncia e vesturio bem
cuidados, gestos e comportamentos comedidos e reservados.
Suas presenas inspiravam confiana imensurvel. No
atendimento ao enfermo, os gestos e atitudes eram suaves e
pressurosos. Conversavam pouco sobre detalhes da doena que
estavam a diagnosticar e tratar... No eram precisos, mas


26 | tica Mdica
acreditvamos piamente que os doutores sabiam tudo!
Carregavam, neles ancorada h 2.000 anos, a aura da
beneficncia: eles sabiam o que era bom para o paciente e iriam
lhe devolver a sade e o bem-estar.
Era impressionante, at comovente, a deferncia com
a qual meus pais tratavam um mdico quando este realizava
atendimento clnico em nossa residncia: toalha e sabonete
novos para o doutor lavar as mos! Ao fim do atendimento, ao
tempo que eram pagos os honorrios relativos visita
domiciliar, era-lhe servido um caf fresco e quentinho, com
bolo caseiro de inesquecvel sabor. Tudo isso simbolizava o
agradecimento da famlia pela sua presena ilustre naquela
casa. Em regra, estes profissionais se tornavam naturalmente,
com o tempo, exemplos de comportamento social na
comunidade, e frequentemente eram levados a ocupar
representaes e cargos polticos no Municpio ou no Estado.
Vrios chegaram ao cargo de governador e at de presidente
da Repblica, como ocorreu com o mdico Juscelino
Kubitscheck, que l chegou pelo voto popular.
Esta tica hipocrtica se manteve ao longo da histria
e rege at hoje, em muitos aspectos, a conduta profissional.
Entretanto, comeou a sofrer transformaes devido a fatos
histricos ocorridos, dentre outros, na Segunda Guerra
Mundial, envolvendo barbaridades perpetradas aos prisioneiros
pelos mdicos nazistas, com o desenvolvimento de pesquisas


27 | tica Mdica
cruis e desumanas, provocadoras de sofrimentos, sequelas e
morte nos indivduos, que, sob coao, eram obrigados a delas
participar.
Derivou da o Cdigo de Nuremberg, que surgiu em 1947,
na sequncia do julgamento de vinte mdicos envolvidos naquela
barbrie, dos quais sete foram condenados morte e cinco
priso perptua. O Cdigo de Nuremberg teve o objetivo de
regulamentar a pesquisa que envolvia experimentao em seres
humanos e introduziu o conceito de ser absolutamente
indispensvel o consentimento voluntrio dos participantes.
Desse modo, s faria sentido a investigao que fosse conduzida a
fim de se obter resultados frutuosos para o bem da sociedade.
Em decorrncia da consolidao histrica da cultura da
cidadania, dos direitos e da dignidade da pessoa humana, bem
como do desenvolvimento da tecnologia mdica, novos
documentos norteadores da tica profissional surgiram.
Em 1964, eis a Declarao de Helsinki, que distingue
pela primeira vez a pesquisa que tem como objetivo o
diagnstico e o tratamento daquela que essencialmente de
carter cientfico, sem valor diagnstico ou teraputico.
Tambm menciona a necessidade de os projetos de investigao
serem avaliados por uma comisso independente, isto , por
uma Comisso de tica.


28 | tica Mdica
Na sequncia, surgiu a Conveno para a Proteo dos
Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano em Face das
Aplicaes da Biologia e da Medicina, em 1997/1998, que probe
qualquer interveno cuja finalidade seja a de criar um ser
humano geneticamente idntico a outro ser humano, vivo ou
morto, ou seja, probe a clonagem reprodutiva. No Brasil, em
1996 o Conselho Nacional de Sade estabeleceu as Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos, atravs da histrica Resoluo CNS 196/96, agora
atualizada e substituda pela Resoluo CNS 466/12. Finalmente,
em 2005, aprovada pela UNESCO a Declarao Universal sobre
Biotica e Direitos Humanos
5
.
Consoante se pode observar, os fatos acima citados,
decorrentes do processo histrico e civilizatrio humano, vo,
naturalmente, forjando novas demandas e expectativas na
relao do mdico com o paciente. Assim que a velha frmula
segundo a qual o mdico sempre sabe o que bom para o
paciente (paternalismo mdico), sem nenhuma justificativa ou
consentimento do paciente, vai sendo substituda pela noo de
que as pessoas exigem o direito de saber as razes e motivos do
que nelas se faz e o direito de culpar o mdico por possveis danos
em que fique manifesto o descumprimento de seus deveres de
conduta tica ou de ofcio
6
.
A partir das dcadas de 60 e 70, em vista das novas
variveis que passaram a interferir na relao mdico-paciente, a


29 | tica Mdica
saber, o surgimento da tecnologia mdica invasiva (biotecno-
logia), especializao intensiva, operadoras de planos e seguros
de sade e a judicializao da medicina, julgou-se necessrio
estabelecer uma metodologia para analisar os casos concretos e
os problemas ticos que emergiam desta nova realidade da
prtica da assistncia sade.
Em 1979, os norte-americanos Tom L. Beauchamp e
James F. Childress publicaram o livro Principles of Biomedical
Ethics
7
, onde expem uma teoria fundamentada em quatro
princpios bsicos Beneficncia, No Maleficncia, Autonomia
e Justia , que se tornaria fundamental para o desenvol-
vimento da tica mdica e ditaria uma forma peculiar de definir
os valores envolvidos nas relaes dos profissionais da sade e
seus pacientes.
difundida, ento, a denominada tica Principialista,
com seus quatro princpios, que no possuem um carter absoluto
nem tm prioridade um sobre o outro; servem como regras gerais
para orientar a tomada de deciso ante problemas ticos e para
ordenar argumentos nas discusses de casos. Para esses autores,
o ponto de partida para orientar qualquer discusso tica deve ser
a anlise desses quatro princpios citados e de como eles podem
ser mais respeitados em cada caso. O raciocnio bsico era o de
que se um ato tem boas consequncias e est ajustado a uma
regra, trata-se de um ato eticamente justificvel.


30 | tica Mdica
As criticas dirigidas a esta tica principialista so
referentes ao carter relativo dos princpios, fazendo com que
surjam conflitos entre eles, porque, na prtica, nem sempre se
pode respeit-los igualmente. O tempo tem mostrado que a
tica principialista no era suficiente para responder s novas
questes e dilemas oriundos, por exemplo, do aborto, da
reproduo assistida, do descarte de embries congelados, da
terapia gnica, da doao compulsria de rgos, do suicdio
assistido, bem como para as crescentes decises emanadas dos
tribunais, fazendo-se necessrio, portanto, buscar em outras
teorias ticas a fundamentao para a soluo mais adequada
destes e de novos conflitos.
Outro ponto de insatisfao com a tica liberal
principialista que ela optou por uma neutralidade axiolgica,
ou seja, que todos os pacientes tm direito ao respeito de seus
valores que, pessoais e subjetivos, no podem ser objeto de
anlise ou discusso. esta utilizao radical do princpio da
autonomia a marca maior de tal tica. Este modelo de tica
mdica moldou o perfil tico predominante no mdico norte-
americano das ltimas dcadas do sculo XX e, penso eu, ainda
predomina hoje naquele pas.
Cumpre registrar que os pacientes vm criticando
bastante o modelo em foco, por entenderem que o profissional
acaba se tornando exageradamente formal. Relatam que os fatos
clnicos relativos ao diagnstico, prognstico e tratamento so


31 | tica Mdica
expostos de forma didtica e fria, e que o paciente que ir, ao
exercer a sua autonomia, decidir solitariamente o que deseja para
a recuperao da sua sade. A evidente insatisfao da maioria
dos pacientes com este modelo comprovada atravs de
pesquisas, objeto de anlise no captulo seguinte.
Com efeito, esta insatisfao ou insuficincia da tica
liberal principialista na soluo dos problemas ticos
contemporneos abriu espao para o surgimento de um novo
modelo de tica mdica, em que se privilegia o exerccio das
decises compartilhadas entre o mdico e seu paciente, a
denominada tica Deliberativa, cujo principal terico o
psiquiatra e bioeticista espanhol Diego Gracia
8
.
A tica Deliberativa, contrariando a neutralidade
defendida pela tica principialista, prope que o profissional
interaja com o paciente, informando-o sobre o que est se
passando com sua sade, as suspeitas diagnosticadas, quais
procedimentos diagnsticos ou teraputicos devem ser
empregados, detalhando vantagens e desvantagens, custos de
cada procedimento sugerido para a soluo do seu adoeci -
mento, tudo no sentido de uma tomada de deciso fruto da
deliberao conjunta do mdico e do paciente. Ademais, o
profissional dever mostrar-se disponvel para ouvir o paciente
com suas dvidas e medos, procurando decifr-los a fim de,
junto com este, deliberar sobre as estratgias clnicas de
consenso para a recuperao da sade.


32 | tica Mdica
Trata-se de um modelo tico bastante interessante e
atual porque permite uma participao ativa do paciente, que
estar sempre a proferir a palavra final sobre os passos do seu
tratamento, consentindo e deliberando aps os esclarecimentos
prestados pelo profissional.
Penso, assim, que neste ambiente relacional respeitoso,
onde mdico e paciente deliberam juntos sobre as aes clnicas,
sejam alcanadas mais facilmente decises clnicas razoveis e
prudentes, com amparo nas melhores evidncias cientficas.

O SCULO DO PACIENTE

estes tempos de modernidade tardia ou de ps-
modernidade, a velocidade estonteante das
mudanas o que mais os caracteriza. Mudam os
costumes, as leis, a moda, as artes e a cincia. o tempo do
efmero: tudo que slido desmancha no ar. Na prtica da
medicina clnica no poderia ser diferente. Um olhar na histria da
relao do mdico com o paciente revela que, se no perodo
hipocrtico a autoridade e o saber do mdico eram o centro desta
relao (medicina paternalista), hoje, o paciente e sua necessidade
premente de recuperar a sade, sua autonomia e bem-estar,
constituem o fundamento essencial da prtica clnica.
O paciente de hoje, consciente dos fundamentos
civilizadores da dignidade e dos direitos humanos, exercitando
princpios de autonomia e justia, anseia por participar
ativamente, junto a seu mdico, na programao dos cuidados
sua sade. O paciente descobriu-se dono do seu corpo e do seu
destino e quer participar ativamente das tomadas de decises
acerca do seu tratamento.
N
2


34 | O sculo do paciente
Ao lado disso, com a internet, o paciente, pela primeira
vez na histria humana, passou a ter acesso ao conhecimento
mdico. Antes, este saber era monoplio dos profissionais de
sade. Agora, democraticamente, todos tm possibilidade de
acessar informaes tcnicas detalhadas sobre as possveis razes
do seu adoecimento e as possibilidades de tratamento.
Portanto, o mdico, depois de 2.400 anos de monoplio
deste conhecimento, depara-se agora, diariamente, com este
novo paciente, repleto de informaes e dvidas, ansioso por
esclarecimentos e aprofundamentos, visando separao do
joio do trigo.
o novo cenrio da prtica clnica a se desenhar neste
sculo XXI. o tempo das decises compartilhadas: mdicos e
pacientes tomam decises juntos com base nas melhores
evidncias disponveis. Em parceria com seu mdico, pacientes
so encorajados a considerar as opes diagnsticas ou
teraputicas disponveis para o seu caso, quais os benefcios,
riscos potenciais e custos
9
. Busca-se com isso maior adeso,
menos tratamento excessivo e melhoria na qualidade do cuidado,
favorecendo a confiana entre eles, o que se constitui na maior
potncia teraputica da medicina em todos os tempos.
Reforando essa tendncia contempornea universal,
encontra-se a denominada Declarao de Salzburg
9
, que uma
conclamao a que pacientes e mdicos trabalhem juntos como


coprodutores de sade, cujos termos seguem abaixo reproduzidos,
para melhor elucidao (quadro 3).

Quadro 3: declarao de salzburg sobre a tomada de deciso
compartilhada
1

C
a
b
e

a
o
s

m
d
i
c
o
s
:

A. Reconhecer que tm o dever tico de compartilhar
decises importantes com os pacientes;
B. Estimular um fluxo de informaes de duas vias e
encorajar os pacientes a questionar, explicar sua situao
e expressar suas preferncias pessoais;
C. Fornecer informaes precisas sobre: OPES E
INCERTEZAS, BENEFCIOS e DANOS do tratamento, de
acordo com o nvel de entendimento do paciente.
D. Dar ao paciente e familiares recursos de informao e
tempo para chegarem a uma deciso.
2

C
a
b
e

a
o
s

p
a
c
i
e
n
t
e
s
:
A. Falar sobre suas preocupaes, dvidas e demais
questes que julgue importantes;
B. Reconhecer que tm direito a uma participao igualitria
em seus cuidados;
C. Utilizar informaes de alta qualidade sobre a sade.
3

C
a
b
e

a

m
d
i
c
o
s
,

p
e
s
q
u
i
s
a
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,

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e
s
,

j
o
r
n
a
l
i
s
t
a
s

e

o
u
t
r
o
s
:

A. Assegurar que a informao fornecida seja clara, baseada
em evidncias e atualizada;
B. Garantir que os conflitos de interesse sejam declarados.
4

C
a
b
e

a
o
s

l
e
g
i
s
l
a
d
o
r
e
s
:

A. Adotar polticas que encorajem a tomada de decises
compartilhadas na prtica clnica;
B. Criar leis de consentimento informado que apiem o
desenvolvimento das habilidades e ferramentas para a
tomada de decises compartilhadas.
Fonte: BMJ, 2011; 342: d1745


A Declarao de Salzburg nasceu do Seminrio Global de
Salzburg, na ustria, ocorrido em dezembro de 2010, e que
contou com a participao de membros de 18 pases, compostos
por profissionais de sade e pacientes, reunidos para avaliar o
papel que estes ltimos podem e devem ter nas decises sobre
cuidados da sade.
Importa destacar que o grande mote para a realizao
deste seminrio foi a constatao de que grande parte dos
cuidados mdicos que os pacientes recebem so baseados na
habilidade e na disponibilidade subjetiva dos mdicos para
providenci-los, em vez de se basear em normas oriundas de
evidncias cientificas ou de preferncias dos pacientes para o
tratamento.
Sucede que as decises compartilhadas deveriam ser a
regra na prtica mdica, por uma serie de aspectos, dentre os
quais, pelo fato de que as decises em comento respeitam a
autonomia do paciente, deixando-o vontade para manifestar a
sua preferncia de tratamento. E, uma vez que essa
manifestao acompanhada por esclarecimentos que ajudam
na avaliao dos riscos e custos inerentes ao tratamento,
elevam-se os nveis de certeza e de satisfao, o que acaba por
redundar em melhores desfechos em termos de sade e de
reduo de litigiosidade
10,11
.
Pelo exposto, podemos concluir que to importante
quanto o diagnstico etiolgico da doena o diagnstico de


preferncias do paciente, na busca da soluo para seu
adoecimento. Neste sentido, publicaes recentes apontam
tcnicas ou meios mais adequados e precisos para que o mdico
possa tambm fazer um diagnstico das preferncias do paciente
o mais afinado possvel com os desejos deste. Nesta vertente,
Mulley e cols.
14
consideram que toda opo de tratamento (um
termo abrangente que inclui procedimentos, exames e at
mesmo observao vigilante) tem um perfil nico de riscos,
benefcios e efeitos colaterais. Mdicos, sejam eles generalistas
ou especialistas, no podem recomendar o tratamento correto
sem entender qual o valor que o paciente d s vrias
possibilidades.
Embora a crescente preciso dos exames diagnsticos
permita que mdicos dependam menos de ouvir o paciente ao
determinar a causa de seus sintomas (diagnstico etiolgico), a
importncia do ato de ouvir aumenta no momento de decidir qual
opo de tratamento mais adequada s prioridades de cada
paciente (diagnstico de preferncias). Para Mulley
14
, o caminho
mais adequado e seguro para o mdico fazer o diagnstico de
preferncia do paciente est delineado no Quadro 4:


Quadro 4 Dilogos essenciais entre mdico e paciente, sobre as
opes e sobre a tomada de deciso decises
compartilhadas.
Dilogo mdico-paciente
- Informe o paciente de que h escolhas, ou seja, de que h vrias opes de
tratamento razoveis e de que a escolha certa depende das prioridades dele.
- Esclarea que, embora o mdico seja o especialista em medicina, apenas o
paciente pode ser o especialista em seus medos e desejos.
- Convide o paciente para, conjuntamente com o mdico, explorar as opes de
tratamento e o que mais importa para o paciente.

Dilogo sobre as opes
- Liste as opes de tratamento e ento discuta os riscos, benefcios e efeitos
colaterais de cada uma. Quando possvel, inclua uma opo de no
tratamento, como observao vigilante ou vigilncia ativa.
- Observe como o paciente reage.
- Continue a conversa sobre opes enquanto o paciente quiser aprender mais
sobre as opes ou enquanto o mdico quiser saber mais sobre o que
importante para o paciente.

Dilogo sobre a deciso
- Pergunte: Voc acha que est preparado (a) para tomar uma deciso ou
receber uma recomendao?" (Se no, proponha mais tempo para uma
conversa sobre as opes.)
- Oferea apoio com entusiasmo se um paciente bem-esclarecido manifestar
uma escolha de tratamento sensata, que parea consistente com as suas
prioridades pessoais. (Se no, proponha mais tempo para uma conversa sobre
as opes.)
- Confirme que voc entende o que mais importante para ele se o paciente
pedir uma recomendao; oferea-Ihe a recomendao e pergunte-lhe se ela
parece adequada.


Na prtica clnica, trs tipos de dilogos devem ser
estabelecidos: dilogo mdico-paciente; dilogo sobre as opes
de tratamentos possveis; dilogo sobre a tomada de deciso.
O dilogo do mdico com o paciente dever buscar
sempre, desde seu incio, o estabelecimento da confiana e
empatia entre eles. Ao serem confrontados por um problema
mdico grave, muitos pacientes esperam que o mdico diga qual
deve ser o tratamento. O primeiro passo quebrar essa
expectativa; o paciente precisa entender que quando h mais de
uma opo de tratamento razovel, a melhor escolha depende do
que mais importante para ele.
Por isso, os pacientes nunca devem ser abandonados
para decidir sozinhos. De fato, quando um paciente pede uma
recomendao, deve receb-la. Alm disso, nenhum paciente
deve sentir-se julgado como inferior por desejar uma
recomendao especializada ao enfrentar uma deciso mdica
que ter consequncias relevantes. Assim, mdico e paciente
escolhem o tratamento como se fosse uma equipe. Em termos
gerais, o mdico o especialista em medicina, e o paciente o
especialista em suas prioridades, seus medos e desejos. Combinar
a especialidade de ambos o objetivo da tomada de decises
compartilhadas.
Estabelecido entre o mdico e paciente um ambiente de
empatia e confiana, o mdico poder apresentar uma lista de
opes de tratamentos, diagnsticos e ou teraputicas e explicar


os riscos, benefcios e efeitos colaterais de cada uma. As pistas
verbais e no verbais que o mdico recebe do paciente medida
que apresenta os fatos ajudaro a determinar o diagnstico de
preferncias daquele paciente. Essa etapa pode parecer simples,
mas o momento em que o diagnstico de preferncias torna-se
complexo, desafiando as habilidades de comunicao at mesmo
dos mdicos mais proficientes. Quando um paciente relata uma
preferncia de tratamento, apenas uma opinio baseada no que
ele sabe naquele momento. Essas opinies podem ser
influenciadas por esperanas ou medos irracionais, ou pela
imaginao precisa ou no sobre o que lhe reserva o futuro.
Interpretar as reaes do paciente conforme ele reage a novas
informaes requer bom senso e habilidade
Alm das informaes diretas do mdico acerca das
opes disponveis, deve tambm o profissional, quando
necessrio, estimular o paciente a utilizar outras fontes de
informaes, publicaes de literatura especfica, internet, bem
como a ouvir uma segunda opinio de colega de notrio saber na
rea. Isso ampliar a capacidade do paciente para a escolha da
opo mais adequada ao seu caso. Nem todos os pacientes
estudaro exaustivamente as informaes relevantes. Logo,
quanto mais o paciente puder ser estimulado a aprender, refletir,
reagir e deliberar, menor ser a probabilidade de erro de
diagnstico de preferncias.


No exerccio da clnica diria, comum que os pacientes
digam ao mdico: Voc o especialista. O que devo fazer?. Se o
mdico estiver confiante a respeito do diagnstico de
preferncias, deve confirmar sua compreenso acerca das
prioridades do paciente para diferentes desfechos em sade e
ento oferecer uma recomendao. Ou pode responder do
seguinte modo: Esta uma deciso difcil. Ainda no estou
pronto para lhe fazer uma recomendao. Gostaria de saber mais
sobre o que importante para voc.
Outros pacientes sero capazes de fazer uma escolha
com confiana. Quando um paciente bem informado anuncia uma
deciso de tratamento consistente com as prioridades que
declarou, no h necessidade de o mdico fazer um diagnstico
de preferncias. O paciente fez seu prprio diagnstico. No
entanto, s vezes a deciso pode parecer inconsistente com as
prioridades que o paciente declarou; nesse caso, os mdicos
devem apontar a inconsistncia e estimular uma mais ampla
deliberao.
O diagnstico de preferncias tambm importante em
condies crnicas, como diabete ou asma. Nessas situaes, a
tomada de decises e as preferncias do paciente so mais
dinmicas e evoluem com o passar do tempo, conforme as
terapias so experimentadas e a sade do paciente ou as suas
prioridades mudam. Alguns estudos tm demonstrado que os


pacientes que se envolvem na tomada de decises so mais
motivados e que seus desfechos clnicos so melhores
15
.
Em resumo, quando um paciente pede uma
recomendao, os mdicos devem oferecer alguma baseada no
apenas no diagnstico mdico (etiolgico), mas tambm no
diagnstico de preferncias uma inferncia do que o paciente
escolheria se estivesse confiante e informado o suficiente para
decidir sozinho. Os mdicos podem colher informaes relevantes
para um diagnstico de preferncias atravs de interaes com o
paciente, ou seja, apresentando riscos, benefcios e efeitos
colaterais de cada procedimento de tratamento possvel e
observando como o paciente reage. Atuando assim,
compartilhando sempre as tomadas de decises, estaremos
gerando uma prtica clnica mais gratificante para ambos, mdico e
paciente. Neste ambiente, o nvel de acerto diagnstico mais
elevado, e certamente tambm ser maior o nmero de pacientes
satisfeitos com o desfecho clnico, o que resultar em elevao do
reconhecimento social e remuneratrio para o profissional mdico.
Cumpre registrar que o Novo Cdigo de tica Mdica, em
vigor desde 2010, sufragou a tese de que a adoo das decises
compartilhadas uma tendncia universal na prtica da medicina
atual, ao veicular preceitos ticos recomendando ao profissional que,
na sua prtica clnica, obtenha sempre o consentimento do paciente,
previamente informado, sobre a execuo de qualquer prtica


diagnstica ou teraputica, obtendo assim sua concordncia aps,
repise-se, ter sido convenientemente esclarecido.
Com efeito, o mencionado diploma normativo,
responsvel por orientar o mdico brasileiro no seu exerccio
profissional, assim dispe:
Princpio Fundamental XXI No processo de
tomada de decises profissionais, de acordo
com seus ditames de conscincia e as previses
legais, o mdico aceitar as escolhas de seus
pacientes, relativas aos procedimentos
diagnsticos e teraputicos por eles expressos,
desde que adequadas ao caso e cientificamente
reconhecidas.

vedado ao mdico:

Art. 22. Deixar de obter consentimento do
paciente ou de seu representante legal aps
esclarec-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de
morte.

Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o
exerccio do direito de decidir livremente sobre
sua pessoa ou seu bem-estar, bem como
exercer sua autoridade para limit-lo.

Art. 34. Deixar de informar ao paciente o
diagnstico, o prognstico, os riscos e os
objetivos do tratamento, salvo quando a


comunicao direta possa lhe provocar dano,
devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu
representante legal.

Art. 101. Deixar de obter do paciente ou de seu
representante legal o termo de consentimento
livre e esclarecido para a realizao de pesquisa
envolvendo seres humanos, aps as devidas
explicaes sobre a natureza e as conse-
quncias da pesquisa.

Acerca do consentimento informado, a interpretao
que se faz dos dispositivos acima destacados no sentido de
que, em geral, na prtica clnica diria o uso do Consentimento
Informado, por escrito, fica limitado aos procedimentos
invasivos e s situaes extraordinrias como o internamento
hospitalar. desnecessrio, portanto, obt-lo a termo para a
prescrio de remdio usual, aplicao de uma injeo, exames
fsicos ou laboratoriais.
Como forma de elucidar os principais aspectos que
devem ser considerados junto a cada paciente na elaborao do
consentimento informado, apresenta-se abaixo o quadro 5, em
que estes se encontram sintetizados:


Quadro 5: Aspectos relevantes e condicionantes para a
elaborao do Termo de Consentimento Informado
1. A personalidade e temperamento do paciente
2. O grau de entendimento e influncias culturais e religiosas
3. A natureza do tratamento: mais complexo, mais detalhamento nas
informaes
4. A magnitude das possveis consequncias negativas e incidncia de riscos
5. Relevar o carter renovvel e revogvel do Consentimento Informado
6. Em se tratando de Consentimento Informado em pesquisas com seres
humanos, convm observar o que preconiza a Resoluo n 466/12 do
Conselho Nacional de Sade.

Estou convencido de que o Consentimento Informado,
obtido de forma correta, legitima e fundamenta o ato mdico.
Mais do que isso, consolida a relao mdico-paciente com
empatia, confiana e esperana, o que gera um nvel elevado de
satisfao no paciente, com repercusses positivas no resultado
teraputico e na imagem profissional do mdico.
, pois, o exerccio da autonomia que motiva o paciente
a solicitar do profissional as informaes de que necessita para
decidir se aceita ou no o tratamento proposto. E quanto a esta
questo, no tenho dvidas de que a medicina brasileira est na
vanguarda desta tendncia de conduta profissional do mdico,
sempre respeitando a obteno do consentimento livre e
esclarecido dos pacientes.


De fato, o nosso Cdigo de tica Mdica, que teve sua
ltima atualizao em 2009, da qual participaram filsofos,
telogos, advogados, juzes e bioeticistas, albergou, como j
citado no texto vertente, a obrigao tica da utilizao desse
Consentimento Informado, o que, em essncia, resulta no
exerccio das decises compartilhadas na prtica mdica no nosso
pas. A meu ver, o uso rotineiro e natural deste instrumento
harmonizador da relao mdico-paciente ser a caracterstica
fundamental da prtica clnica da medicina cientifica ocidental
neste sculo XXI.

CONCLUSO

oje, neste incio de sculo, espera-se de um
mdico que este conhea bem o campo
cientfico da sua especialidade, em acordo com
a metodologia cientifica evidenciadora das melhores prticas de
diagnsticos e tratamentos. Deve tal profissional ser capaz de
manejar ou ao menos conhecer aparatos tecnolgicos cada vez
mais complexos e sofisticados, inclusive as tecnologias de
informao, ferramenta muito importante para os requisitos
anteriores.
Mas, diante do cenrio atual, com as novas exigncias de
pacientes mais esclarecidos, conscientes do seu papel e ansiosos
para ver exercitado seu atendimento com dignidade e autonomia,
o mdico deve exercer seu saber tecnocientfico em harmonia
com uma filosofia prtica adequada a este novo paciente, capaz
de promover um emprego mais prudente, seguro e com sabedoria
das aes mdicas. Este cenrio clnico ideal vem a corroborar a
conhecida expresso que diz: um bom mdico aquele que
aplica as diretrizes ou protocolos baseados em evidncias
H


48 | Concluso
cientficas, mas um timo mdico aquele que sabe distinguir
naquelas diretrizes o essencial e o dispensvel a cada caso.
Por outro lado, infelizmente, ainda se constata
cotidianamente a ocorrncia de prtica clnica temerria, exercida
por mdicos moral e tecnicamente mal formados, prtica essa que
consubstancia uma tragdia potencial e real. Isto porque a
medicina tecnolgica de hoje, to poderosa no trato e na cura das
doenas, quando mal aplicada, gera sofrimento, sequelas e
mortes. Nesse contexto, o mdico eticamente mal formado est
mais suscetvel a cometer danos pela via da impercia,
imprudncia ou negligncia, ou, mais grave ainda, por motivaes
financeiras e mercantis.
Os comportamentos antiticos de tal natureza no s
expem o paciente a procedimentos invasivos, caros e
potencialmente lesivos, sem a necessidade tcnica devida, como
tambm envolvem danos fsicos, morais e financeiros para o
paciente, sem falar na elevao dos custos da assistncia sade.
De fato, produzem efeitos negativos em cadeia, chegando,
inclusive, a deslustrar a imagem pblica da medicina, profisso
essencialmente beneficente e humanitria.
Ilustrando esta constrangedora e lamentvel realidade,
vem mente um caso real, que simboliza bem tais consideraes.
Trata-se de um caso que envolveu um jovem engenheiro de 34
anos que sofria de queixas tpicas da doena do refluxo
gastroesofgico, provocada pela presena de uma hrnia do hiato


49 | Concluso
por deslizamento. Optou pelo tratamento cirrgico por via
laparoscpica. Houve, durante a interveno cirrgica, uma
perfurao do esfago, no percebida pelo cirurgio. Faleceu em
septicemia.
O cirurgio que o operou, quando submetido ao devido
processo tico-profissional, esclareceu que era um mdico
especializado em cirurgia geral, ttulo que conquistou mediante a
residncia mdica. Informou ainda que foi estimulado por uma
empresa que comercializa equipamentos para laparoscopias,
sendo-lhe oferecida a chance, a ttulo de treinamento, de assistir
realizao de cirurgias laparoscpicas por duas semanas, na
cidade de So Paulo. Em troca, o mdico se comprometia a
comprar o instrumental especfico para este tipo de tcnica
cirrgica empresa proponente. Declarou que neste treinamento
de duas semanas, assistiu realizao de quatro cirurgias de
hrnias do hiato e que essa cirurgia que levou o paciente ao bito
era o quarto procedimento laparoscpico realizado por ele, aps
ter adquirido o equipamento e retornado sua cidade, onde
exercia a prtica mdica.
Como se pode depreender desse sucinto relato, o
referido caso corresponde a bito de um paciente vtima de
impercia e imprudncia de cirurgio despreparado tecnicamente,
e tambm motivado a aumentar os seus ganhos financeiros em
curto espao de tempo. um exemplo preciso do quanto pode


50 | Concluso
ser gravoso e o o exerccio da prtica mdica submetido a
valores mercantis e comerciais.
Preocupada em aperfeioar a qualidade da relao dos
seus mdicos com os pacientes e com a instituio, a norte-
americana Clnica Mayo
12
aplicou pesquisa entre seus clientes com
o objetivo de conhecer, na viso deles, as caractersticas que o
mdico deve possuir para um exerccio profissional ideal.
Ao final, constatou que so seis as caractersticas
fundamentais de um bom mdico: confiana, empatia,
humanidade, franqueza, respeito e mtodo. Neste sentido, e com
base no estudo em foco, passa-se a descrever o contedo de cada
uma dessas caractersticas:
Confiana aplica a tcnica mais correta que o caso requer;
acessvel ao paciente, familiares e colegas.
Empatia faz contato visual com os pacientes e familiares.
Interpreta corretamente as comunicaes verbais e
no verbais dos seus pacientes. Reitera as
preocupaes do paciente. Fala em tom de voz
agradvel e tranquilo.
Humanidade usa um contato fsico apropriado. Mostra seu
interesse em estar o tempo adequado com o paciente
atravs de movimentos sem pressa. Faz perguntas
pessoais ao paciente sobre sua vida. Utiliza o humor
apropriado. Reconhece a famlia do paciente. Recorda


51 | Concluso
detalhes da vida do paciente, conhecidos na visita
anterior.
Franqueza no disfara nem oculta informaes. No usa
termos tcnicos do jargo mdico. Explica os prs e
os contras do tratamento. Solicita ao paciente
recapitular a conversao para se assegurar de que
compreendeu.
Respeito oferece explicao sobre a etiologia da doena, se o
paciente a requer. Escuta atentamente e no
interrompe quando o paciente descreve seus
sintomas. Oferece-lhe opes, mas tambm
recomenda a realizao do tratamento. Respeita o
pudor do paciente durante a consulta.
Mtodo fornece explicaes detalhadas e instrues escritas.
Marca consultas com o paciente por perodos
adequados. Expressa ao paciente o desejo de
consultar outros mdicos ou de fazer uma pesquisa
bibliogrfica nos casos difceis.
Os autores da pesquisa em tela analisaram a maneira
pela qual os mdicos podem incorporar esses comportamentos
para melhorar a relao entre mdico e paciente, e tambm as
implicaes educativas na preparao dos futuros profissionais,
os quais receberiam treinamento para manter relaes
interpessoais eficazes em qualquer circunstancia da assistncia


52 | Concluso
mdica. Concluram, ao final, que o perfil do mdico ideal amplo
e razoavelmente definitivo e pode ser utilizado como uma
ferramenta estrutural para o treinamento e a avaliao.
Como se pode ver, o perfil ideal do mdico identificado
na pesquisa da Clnica Mayo certamente deve coincidir com o que
pensa o cidado mdio de todo o Ocidente. Aqui na Bahia e no
Brasil, tenho a convico, baseada nestas trs dcadas de prtica
clnica ininterrupta, de que a opinio dos nossos pacientes sobre o
ideal de mdico deva ser muito semelhante a este perfil divulgado
pela pesquisa da Clnica Mayo. que, gostemos ou no, a
revoluo digital que gerou a internet uniformizou muito os
gostos, quereres e sonhos dos cidados globalmente conectados.
A pesquisa revela que os pacientes querem ser cuidados por
mdicos virtuosos! Por definio, virtudes so disposies firmes
de agir para se fazer o bem, em qualquer ato em que se est
envolvido.
Nesta esteira, Edmund Pellegrino
13
, professor emrito de
tica Mdica do Kennedy Institute of Ethics, afirma que a medicina
uma profisso especial por lidar de perto com a vulnerabilidade
de doentes e que o bem-estar do paciente deve sempre suplantar
os interesses do mdico. Para Pellegrino, na prtica, o mdico,
para alcanar o bem e o bem-estar do paciente, deve possuir
qualidades de carter, como: Virtudes Morais benevolncia
(desejar o bem), honestidade, confiabilidade, fidelidade
promessa de cuidar da melhor maneira possvel, compaixo e


53 | Concluso
humildade; e Virtudes Intelectuais competncia tcnica,
habilidade, prudncia e intuio. Completa Pellegrino ao afirmar
que uma teoria baseada na beneficncia, segundo a qual o mdico
deve agir em funo do bem do paciente e de acordo com as
virtudes citadas, mais apropriada prtica mdica do que outras
ticas baseadas em regras e princpios.
Como autor deste ensaio, pude perceber, refletir (sobre)
e qualificar as caractersticas ideais para o profissional mdico
contemporneo, demonstrando como o processo histrico e os
fatores socioculturais e civilizatrios mudam ao longo do tempo,
incluindo-se a o perfil comportamental dos pacientes e suas
expectativas com a medicina e com os mdicos. Tambm busquei
trazer elementos reveladores do perfil do mdico mais adequado
a este novo paciente em novos tempos.
Em suma, considero que, neste incio do sculo XXI, o
mdico ideal, capaz de atender com grau mximo de satisfao s
expectativas dos pacientes, deve possuir duas qualidades
comportamentais decisivas: a primeira, ter incorporado sua
prtica clnica o uso das decises compartilhadas, ou seja, todas as
aes mdicas devem ser deliberadas de acordo com o paciente,
aps seu consentimento livre e esclarecido; a segunda, o mdico
deve estar existencialmente impregnado de virtudes facilitadoras
e aproximativas da relao com seu paciente, tais como:
competncia tcnica, empatia, confiabilidade, prudncia,
honestidade, humildade e benevolncia (desejar o bem).


54 | Concluso
Finalmente, julgo haver reunido fundados argumentos
para embasar a minha firme convico de que a medicina
tecnolgica, de hoje, exercida sem rigor tico, constitui um risco
imensurvel humanidade. Mas, quando exercida em submisso a
valores ticos adequados, torna-se um dos bens essenciais mais
importantes para a sade, o bem-estar e a felicidade das pessoas.
Vale dizer: um patrimnio da humanidade.

REFERNCIAS

1. KOHN, L.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. eds. To err is
human: building a safer health system. Washington, DC:
Comittee on Quality of Health Care in America, Institute of
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2. FRAGATA, L.; MARTINS, L. O erro em medicina. Coimbra:
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3. LE FANU, J. The rise and fall of modern medicine. Londres:
Abacus, 1999.
4. LOCH, J. A. Uma breve introduo aos termos da tica e da
biotica na rea dos cuidados da sade. In: KIPPER, J. D.;
MARQUES, C.C.; FEIJ, A. (Org.). tica em pesquisa: reflexes.
Porto Alegre: EDIPUCRS, 2003. p. 11-8.
5. UNESCO. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos
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56 | Referncias
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12. BENDAPUDI, Neeli M. et all. O que os pacientes esperam dos
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13. PELLEGRINO, E.; THOMASA, O. For the pacients good. New
York: Oxford University Press, 1988.
14. MULLEY, A.G.; TRIMBLE, C.; ELWYN, G. Pondo fim ao silncio
do diagnstico errado: as preferncias do paciente so
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15. WILSON, S.R.; STRUB, P.; BUIST, A.S. et al. Shared treatment
decision making improves adherence and outcomes in poorly
controlled asthma. Am J Resp Crit Care Med 2010; 181: 566-577.

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