Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da Vara Cvel de..................................................................
(nome, qualificao e endereo), por seu advogado infra-assinado (doc. anexo), com escritrio situado nesta cidade, rua....., onde recebe intimaes e avisos, vm, presena de V. Exa., na forma do art. 5., LXXII, a da Constituio Federal, impetrar, como impetrado tem, o presente HABEAS DATA, em vista das seguintes razes de fato e de direito: 1. O suplicante em data de....... prestou concurso pblico para o cargo de ......., conforme se verifica de sua respectiva inscrio de n..........., tendo sido aprovado para tal funo, no seguinte rgo......., com sede ........., nesta cidade. 2. No obstante sua aprovao, o suplicante fora impedido de assumir tal cargo e tomar posse, face alegao dada pelo respectivo rgo de que existem informaes e dados contra a pessoa do suplicante constantes de registros, tidos como confidenciais, que o impedem de exercer a funo para a qual fora aprovado, face disposio contida no respectivo edital. 3. O suplicante conforme se verifica dos documentos inclusos, no conseguiu pessoalmente tomar conhecimento acerca de tais informaes tidas como sigilosas pelo rgo declinado, no restando-lhe outra alternativa, seno a de impetrar o presente pedido de habeas data, que lhe assegurado pela Carta Magna. 4. Alis, tem o suplicante cincia de que eventuais informaes a seu respeito so inverdicas, sendo que o mesmo vindo a tomar conhecimento destas, poder tomar as providncias cabveis para se demonstrar a injustia das mesmas, fazendo com que o mesmo seja admitido ao cargo para que fora aprovado. 5. Tem, portanto, o suplicante justo e legtimo interesse na obteno de tais informaes relativas sua prpria pessoa, sendo cabvel o presente writ. 6. A vista do exposto, requer-se seja concedida liminarmente a presente ordem de habeas data, determinando-se ao citado rgo, na pessoa de ........, sejam prestadas tais informaes ao impetrante, sob as penas da lei, intimando-a a prestar, querendo, as informaes que tiver, no prazo legal, acompanhando o presente at final deciso, propugnando-se pela sua mantena e decreto de procedncia, por ser medida de Justia. 7. Protesta-se por provar o alegado por todos os meios de provas admitidas pelo Direito. 8. D-se causa o valor de ................. Pede deferimento. (local e data) (assinatura e n. da OAB do advogado)