201

RBGO - v. 24, n 3, 2002

Relato de Caso
24 (3): 201-204, 2002 RBGO
RESUMO
O descolamento crnico da placenta um evento raro cujo diagnstico pode ser feito
precocemente utilizando-se a ultra-sonografia. Sangramento vaginal e hipertonia uterina so
sinais clnicos encontrados de forma infreqente. A fisiopatologia do descolamento crnico
pouco conhecida e a importncia dos fatores de risco na sua gnese controversa. O
resultado perinatal insatisfatrio, com alta incidncia de prematuridade e mortalidade fetal
e neonatal. A conduta obsttrica baseia-se na idade gestacional, condies do feto e evoluo
do hematoma. Ns apresentamos o caso de uma gestao, complicada por descolamento crnico
da placenta identificado na 14
a
semana de gestao, que evoluiu com crescimento intra-
uterino restrito, oligoidrmnio e bito neonatal.
PALAVRAS-CHAVE: Descolamento prematuro da placenta. Complicaes da gravidez.
Descolamento Crnico da Placenta - Relato de Caso
Chronic Placental Abruption - A Case Report
Jlio Csar Faria Couto, Juliana Moyss Barbosa Leite, Cludia Arajo de Souza Leo Lages
Antnio Vieira Machado, Sinval Ferreira de Oliveira
Servio de Ultra-Sonografia e Medicina Fetal - Santa Casa
de Belo Horizonte - BH
Correspondncia
Jlio Csar Faria Couto
Avenida Flvio dos Santos, 335/403 Floresta
31015-150 Belo Horizonte MG
Tel: (31) 3481-1887; Fax: (31) 3261-6013
e-mail: julianambl@uol.com.br
Introduo
Descolamento da placenta definido como
a separao da placenta normalmente implanta-
da previamente ao parto. Trata-se de evento raro,
ocorrendo em aproximadamente 1% das gesta-
es
1
. Desse total, 10% dos casos sero graves,
levando morte fetal, e outros 40% ocorrero aps
a 37
a
semana, tendo a interrupo da gestao
como conduta de escolha. Dentre os 50% restan-
tes, que ocorrem antes da 37
a
semana, cerca de
30% dos fetos nascero at 7 dias aps o descola-
mento, restando uma populao de 20% de ges-
tantes que tero seu parto em prazo superior a
uma semana aps o descolamento
1
(Figura 1). Es-
sas pacientes tm o diagnstico de descolamento
crnico da placenta.
Os sintomas e sinais clnicos so pouco fre-
qentes. Dessa forma, o diagnstico do descola-
mento da placenta realizado atravs da ultra-
sonografia, o que possibilita tambm o acompa-
nhamento do crescimento fetal e da evoluo do
hematoma.
As taxas de mortalidade perinatal so ele-
vadas, variando entre 20 e 40%, com mortalidade
materna chegando a 6%
1
. Ns apresentamos um
caso que ilustra as conseqncias adversas des-
sa condio patolgica.
Relato de Caso
Trata-se de uma gestante de 37 anos, G
3
P
2
A
0
,
encaminhada ao servio de Medicina Fetal da Santa
Figura 1 - Algoritmo mostrando a incidncia do descolamento crnico da placenta e a
conduta em funo da idade gestacional e da gravidade do descolamento.
Descolamento da Placenta
(1% das gestaes)
Casos Graves
(10%)
Casos no Graves
(90%)
Morte Fetal
IG > 37 semanas
(40%)
IG < 37 semanas
(50%)
Interrupo da
Gestao
Parto at 7 dias
(30%)
Evoluo da Gestao
(20%)
Descolamento
Crnico
202
RBGO - v. 24, n 3, 2002
Casa de Belo Horizonte na 30
a
semana de gestao
para investigao de crescimento intra-uterino
restrito (CIUR). A paciente no apresentou nenhu-
ma intercorrncia clnica durante a gestao e no
relatava antecedentes relevantes. Seu exame cl-
nico admisso era normal.
Ao exame obsttrico apresentava altura
uterina de 28 cm, BCF presente, ausncia de con-
traes uterinas e de sangramento vaginal. A pa-
ciente trouxe consigo vrios exames ultra-
sonogrficos realizados no servio de origem. O
primeiro, na 14
a
semana, revelava uma estrutu-
ra heterognea retroplacentria medindo 3,2 cm
deslocando a placenta em direo parede ante-
rior do tero. Ultra-sonografias realizadas na 26
a
e 30
a
semanas mostraram descolamento da parte
central da placenta com imagem anecica ocu-
pando a regio retroplacentria, associado a CIUR.
Uma ultra-sonografia realizada no momen-
to da admisso da paciente na Santa Casa confir-
mou o CIUR, com peso fetal estimado em 570 gra-
mas (abaixo do percentil 3 para a idade gestacio-
nal), associado a oligoidrmnio acentuado e art-
ria umbilical com distole zero. A placenta situa-
va-se na regio central do tero, totalmente des-
colada da parede uterina, apresentando imagem
anecica na regio retroplacentria que ocupava
todo o fundo do tero, deslocando a placenta em
direo ao colo (Figura 2). A suspeita diagnstica
foi de descolamento crnico da placenta com he-
matoma retroplacentrio, sendo indicada interrup-
o imediata da gestao por cesariana, com nas-
cimento de recm-nascido do sexo feminino,
Apgar 6 no primeiro minuto e 8 no quinto minuto,
pesando 670 gramas, e que evoluiu para o bito
aps 8 dias.
A paciente evoluiu com anemia grave
(hemoglobina = 5,0 g/dl), sendo hemotransfundida.
No apresentou outras intercorrncias e recebeu
alta hospitalar 7 dias aps o parto. O estudo anato-
mopatolgico da placenta revelou extensa hemor-
ragia parenquimatosa, com reas de infarto re-
cente e congesto dos vasos nas vilosidades
corinicas e no cordo umbilical (Figura 3).
Couto et al Ver Ttulo Conciso
Figura 2 - Ultra-sonografia evidenciando descolamento da poro central da placenta
com imagem anecica na regio retroplacentria.
Figura 3 - Aspecto macroscpico da placenta onde se observa extenso hematoma
placentrio.
Discusso
O descolamento crnico da placenta um
evento raro, com incidncia de 0,53/1000 gesta-
es
2
, entretanto, pouco tem sido escrito sobre essa
doena, bem como as alteraes ultra-sonogrficas
observadas e a evoluo da gestao.
Segundo Elliot et al.
1
, o descolamento da pla-
centa pode ser provocado por sangramento arterial
ou venoso
1
. Sangramento arterial est relaciona-
do a processo patolgico das artrias espiraladas,
estando associado a fatores de risco como hiper-
tenso arterial, trauma, descompresso uterina
sbita, alm de tabagismo e deficincia
nutricional. O sangramento arterial mais abun-
dante e de maior presso, aumentando o risco de
disseco extensa da placenta com descolamento
grave e descompensao fetal aguda. O descola-
mento crnico nesses casos pouco freqente.
Harris
3
props a fisiopatologia do descolamento de
origem venosa, segundo a qual um aumento da
presso venosa uterina levaria ruptura das gran-
des cadeias venosas subjacentes poro perif-
rica da placenta. O sangue dissecaria a membra-
na e eventualmente cogulos poderiam se locali-
zar entre o crion e a decdua, levando formao
do hematoma.
203
RBGO - v. 24, n 3, 2002
A literatura controversa em relao im-
portncia dos fatores de risco associados ao des-
colamento crnico da placenta. Dieckmann
4
clas-
sificou o descolamento crnico da placenta em t-
xico e atxico: o primeiro relacionado hiperten-
so arterial e o segundo a outras causas como pla-
centas anormais, cordo curto, traumas, deficin-
cia de cido flico, e desnutrio. Esse estudo foi
reforado por Pritchard et al.
5
, que observaram uma
freqncia de descolamento crnico cinco vezes
maior em pacientes hipertensas. Posteriormen-
te, Shankin e Scott
2
analisando 19.000 placentas,
observaram 10 casos de trombo-hematoma e con-
cluram que no existem fatores maternos pre-
disponentes para essa condio. Sauerbrei e
Pham
6
, por sua vez, encontraram em 30% das pa-
cientes estudadas fatores que poderiam predispor
a separao marginal da placenta.
Os sinais e sintomas clnicos so pouco fre-
qentes. A evoluo lenta e crnica se traduz por
uma pequena perda sangnea pelos genitais ex-
ternos e discreta excitabilidade uterina. A ultra-
sonografia permite o diagnstico precoce por meio
de achados especficos como presena de imagem
hipoecica ou anecica retroplacentria, margem
placentria anormal, placenta difusamente au-
mentada e irregular, podendo haver sua protruso
para a cavidade amnitica. A ecogenicidade do
hematoma depende do tempo de sua evoluo.
Sangramento recente usualmente anecico;
com sua organizao ele torna-se mais ecognico
e quando inicia-se sua hemlise, aps algumas
semanas, ele torna-se novamente anecico. O
estudo ultra-sonogrfico seriado a nica ferra-
menta til para monitorizao do crescimento
fetal e acompanhamento da evoluo do hemato-
ma, permitindo em alguns casos uma conduta
Couto et al Ver Ttulo Conciso
expectante. Oligoidrmnio ocorre em cerca de 60%
dos casos
6
, desenvolvendo-se entre a 3
a
e 13
a
se-
mana aps o descolamento
7
. Shenker et al.
7
acre-
ditam que a inadequada funo placentria leva-
ria a uma baixa perfuso renal fetal, que seria
responsvel pelo oligoidrmnio. A monitorizao
do fluxo sangneo feto-placentrio por meio do
Doppler permite uma melhor avaliao, podendo
revelar um comprometimento hemodinmico
fetal, alm de permitir o diagnstico diferencial
com corioangioma, em que se observa fluxo no in-
terior da massa. Outros quadros como mola
hidatiforme, placenta de gestantes diabticas,
anemia grave e infeces devem ser excludos.
O diagnstico definitivo obtido pelo estudo
anatomopatolgico, no qual observam-se reas de
cogulos antigos ricos em fibrina com poucas c-
lulas vermelhas de permeio, associadas a reas
de cogulos recentes com clulas vermelhas pre-
servadas formando uma estrutura de aspecto
laminar
8
.
O resultado perinatal insatisfatrio, com
uma incidncia de 80% de prematuridade e com
mortalidade fetal chegando a 70%
2
(Tabela 1).
Sauerbrei e Pham
6
estudaram 30 gestantes apre-
sentando descolamento de placenta com hemato-
ma subcorinico na primeira metade da gestao
e observaram que em 50% dos casos a gestao
terminou de forma anormal: 7 (23%) apresenta-
ram parto prematuro; 4 (13%) foram natimortos;
houve 3 (10%) abortos espontneos e 1 aborto
teraputico. Rivera-Alsina et al.
9
relacionaram o
prognstico fetal com o tamanho do hematoma,
observando que cogulos maiores de 480 ml asso-
ciam-se com pior prognstico, assim como
sangramentos repetitivos.
Tabela 1 Casos de descolamento crnico diagnosticados pela ultra-sonografia.
Autor, ano
Almond et al., 1983
8
Olah et al., 1987
12
Machado et al., 1988
10
Maia e Mathias, 1990
11
Thomas et al., 1992
15
Tam et al., 1997
14
Richards e Bennett, 1998
13
Este estudo
Casos
1
o
2
o
1
o
1
o
1
o
2
o
3
o
4
o
1
o
2
o
1
o
1
o
1
o
IG

do diagnstico
(semanas)
36
32
25
19
35
33
28
22
24
18
16
24
14
IG do parto
(semanas)
38
33
29
25
35
34
31
37
24
35
34
24
30
Fatores de risco
NR
NR
NR
HAS, tabagismo
HAS
HAS
HAS
Nenhum
NR
Hipertireoidismo
NR
Tabagismo
Sem patologias prvias
Peso ao
nascimento(g)
2.560
1.350
1.200
1.000
2.200
1.650
1.600
3.160
270
1.380
1.290
547
670
CIUR
Presente
Presente
Ausente
NR
NR
NR
NR
NR
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Via de parto
Cesariana de urgncia
TPESP
Cesariana de urgncia
TPESP
Cesariana de urgncia
Cesariana de urgncia
Cesariana de urgncia
Cesariana eletiva
NR
Cesariana eletiva
Cesariana eletiva
Cesariana de urgncia
Cesariana de urgncia
Evoluo neonatal
bito aps 20 minutos
Boa evoluo
bito com 5 dias
Natimorto
Boa evoluo
NR
Boa evoluo
Boa evoluo
Natimorto
Boa evoluo
Boa evoluo
Boa evoluo
bito no 8
o
dia
IG = idade gestacional ; CIUR = crescimento intra-uterino restrito; HAS = hipertenso arterial sistmica; NR = no relatado; TPESP = trabalho de parto espontneo
204
RBGO - v. 24, n 3, 2002
Couto et al Ver Ttulo Conciso
Referncias
1. Elliott JP, Gilpin B, Strong TH, Finberg HJ. Chronic
abruption - oligohydramnios sequence. J Reprod
Med 1998; 43:418-22.
2. Shanklin DR, Scott JS. Massive subchorial
thrombohaematoma (Breus'Mole). Br J Obst
Gynaecol 1975; 82:476-87.
ABSTRACT
Chronic placental abruption is a rare condition that can be
early detected by ultrasound. Vaginal bleeding and uterine
excitability can be present in an infrequent way. Chronic
placental abruption physiopathology is unknown and there
are no consistent medical risks that predispose to this
condition. The perinatal outcome is poor and is often
associated with prematurity and fetal or perinatal death.
The obstetric treatment depends on the gestational age, fetal
conditions and the size of the clot. We present a case of a
chronic placental abruption diagnosed in a 14-week
gestation complicated by intrauterine growth retardation,
oligohydramnios and perinatal death.
KEY WORDS: Placental abruption. Thrombohematoma,
treatment.
A presena de descolamento crnico da pla-
centa no justifica uma interveno imediata. O
tratamento baseia-se na idade gestacional, nas
condies do feto e na evoluo do hematoma. Em
pequenos hematomas sem maturidade fetal com-
provada, a conduta conservadora poder ser insti-
tuda, desde que se realize acompanhamento
ultra-sonogrfico com Doppler seriado para avalia-
o do crescimento fetal, evoluo do hematoma e
da circulao feto-placentria. Mesmo assim,
deve-se lembrar que o descolamento crnico da
placenta apresenta evoluo imprevisvel. Diante
de hematomas com grandes reas de descolamen-
to ou feto com maturidade pulmonar comprovada
a interrupo da gestao deve ser imediata.
3. Harris BA. Peripheral placental separation: a review.
Obstet and Gynecol Surv 1988; 43:577-81.
4. Dieckmann WJ. Blood chemistry and renal function
in abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol
1936; 31:734.
5. Pritchard J, Mason R, Corley M, Pritchard S. Genesis
of severe placental abruption. Am J Obstet
Gynecol 1970; 108:22-7.
6. Sauerbrei EE, Pham DH. Placental abruption and
subchorionic hemorrhage in the first half of
pregnancy: US appearance and clinical outcome.
Radiology 1986; 160:109-12.
7. Shenker L, Reed KL, Anderson CF, Borjon NA.
Significance of oligohydramnios complicating
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1597-
600.
8. Almond DC, Fenton DW, Kennedy A, Pryce WIJ.
Ultrasonic evidence that massive subchorial
thrombohematoma is an antemortem event. J
Clin Ultrasound 1983; 11:49-53.
9. Rivera-Alsina ME, Saldana LR, Maklad N, Korp S.
The use of ultrasound in the expectant
management of abruptio placentae. Am J Obstet
Gynecol 1983; 146:924-27.
10. Machado LC, Gomes MRA, Campmany MCE,
Nestarez JE. Descolamento prematuro de
placenta com evoluo crnica: relato de um
caso. Rev Paul Med 1988; 106:50-2.
11. Maia NLF, Mathias L. Descolamento prematuro da
placenta. Rev Paul Med 1990; 109:5-8.
12. Olah KS, Gee H, Rushton I, Fowlie A. Massive
subchorionic thrombohematoma presenting as
a placental tumour. Case report. Br J Obtet
Gynaecol 1987; 94:995-7.
13. Richards DS, Bennett BB. Prenatal diagnosis of
massive subchorionic thrombohematoma.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11:364-66.
14. Tam WH, Fung HYM, Fung TY, Lau TK, To KF.
Intrauterine growth retardation and transverse
lie due to massive subchorionic thrombo-
hematoma and overlying large subchorionic cyst.
Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:381-83.
15. Thomas D, Makhoul J, Mller C. Fetal growth
retardation due to massive subchorionic
thrombohematoma: report of two cases. J
Ultrasound Med 1992; 11:245-47.
Recebido em: 23/07/01
Aceito com modificaes em: 13/12/01