Avaliao da qualidade da sade

Nome:____________________________________________Data: _________

Assinale com um x o quadro correspondente ao seu caso, escolhendo apenas um dos
4 espaos para cada um dos 30 itens:

Aspectos Q u a l i d a d e
A B C D
1 Alimentao Boa Regular Ruim Pssima
2 Alergias No tem Grauleve Graumoderado Grau forte
3 Ansiedade No tem Grauleve Graumoderado Grau forte**
4 Apetite Normal Fraco Instavel Exagerado
5 lcool Nousa Raramente Frequente Muito e sempre
6 Cabelos Normais Grauleve Graumoderado Grau forte**
7 Cansao No tem Grauleve Graumoderado Grau forte
8 Cigarro Nousa Raramente - de 10/dia + de 20/dia
9 Depresso No tem Grauleve Graumoderado Grau forte**
10 Desmotivao No tem Grauleve Graumoderado Grau forte
11 Digesto Normal Fraca Deficiente Pssima**
12 Doenas No tem Jatevemuitas Eventualmente Tem grave**
13 Evacuao Normal Fraca Espordica Raramente
14 Resfriados Rarssimos Eventuais Frequentes Continuamente
15 Medicamentos Nuncausou Raramente Eventualmente Frequente**
16 Humor Normal Instvel Ruim Pssimo
17 Irritabilidade No tem Grauleve Graumoderado Grau forte**
18 Movimentos Normais Dificuldades Muitosofridos Impedimentos**
19 Medos No tem Grauleve Graumoderado Grau forte**
20 Memria Boa Fraca Ruim Pssima
21 Menstruao* Normal Irregular Intensa Ausente**
22 Odores No tem Grauleve Graumoderado Grau forte
23 Pele Normal Irritada/coceira Descamativa Doena forte
24 Respirao Normal Falta de ar leve Falta de ar forte Doena resp.
25 Sexualidade Normal Fraca Intensa Ansiedade**
26 Sono Normal Leve Agitado Insnia
27 Sudorese Normal Raramente Ausente Intensa**
28 Tonturas No tem Raramente Frequente Constante
29 Unhas Normais Fracas Quebradias Micoses
30 Urina (mico) Normal Muitoamarela Turva Turva/escura
* Homens responder A para efeito de clculo. ** Procurar orientao mdica.

Soma: .. .. .

Faa a contagem dos pontos assinalados em cada coluna
- Interpretao da contagem de pontos para cada coluna:
Quanto mais pontos A, melhor a qualidade da sade.
Mais de 20 pontos B, sade levemente deficiente.
Mais de 20 pontos B com mais de 10 pontos C, sade deficiente, exigindo providncias.
Mais de 20 pontos B com mais de 10 pontos C, e mais de 5 pontos D, sade muito deficiente,
exigindo ateno profissional.
Mais de 10 pontos D, com marcaes em C e B, com menos de 10 marcaes em pontos A,
sade muito precria.