O artigo trata sobre o desenvolvimento participativo
das aes da rea de Medicina Tradicional Indgena (AMT) do Projeto Vigisus II/FUNASA. A rea tem como objetivo a construo de estratgias para a articulao entre os sistemas mdicos indgenas e o sistema ocial de sade, conforme preconizado pela Poltica Nacional de Ateno a Sade dos Povos Indgenas. As principais atividades executadas fo- ram os projetos participativos de pesquisa-ao que podem ser classicados em trs eixos transversais: sistemas tradicionais de parto indgenas; plantas medicinais; xamanismo e intermedicalidade. Os re- sultados qualitativos alcanados pelo eixo sistemas de parto indgenas so aqui apresentados de modo a demonstrar o quanto a articulao dos servios de sade com as medicinas tradicionais indgenas condio fundamental para a efetivao do prin- cpio da integralidade em um modelo diferenciado de ateno sade indgena. Palavras-chave: Medicina tradicional indgena; Ar- ticulao entre sistemas de sade; Integralidade. Luciane Ouriques Ferreira Doutora em Antropologia Social. Professora Visitante do Depar- tamento de Sade Coletiva/Universidade Federal de Braslia, Ps-Doutoranda na Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz. E-mail: lu.ouriques@yahoo.com.br 1 Este artigo foi baseado no trabalho apresentado 3 a edio do Prmio Srgio Arouca de Gesto Participativa da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade, 2008, tendo recebido meno honrosa como Experincias Exitosas. O Desenvolvimento Participativo da rea de Medicina Tradicional Indgena, Projeto Vigisus II/Funasa 1 The Participant Development in Traditional Indigenous Medicine Area, Project Vigisus II/Funasa Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 265 Abstract The article presents the participative planning of health care actions in the Indigenous Traditional Medicine Department, of Project Vigisus II/Funasa (National Foundation for Health). This departments function is to build strategies for the articulation between the indigenous medicine systems and the ofcial health care system, was is established at the National Health Care Policy for Indigenous People. The main activities developed were participant projects of research-action organized along three transverse axes: indigenous childbirths traditional systems; medicine plants; shamanism and interme- dicine. Qualitative results reached at the indigenous systems of childbirth axis are presented here, in order to show how the articulation with traditional indigenous medicine is a core condition to fulll the principle of integrality in a differentiated model of indigenous health care. Key-words: Traditional indigenous medicine; Articu- lations between health care systems; Integrality. Introduo Desde o nal da dcada de 1970 as medicinas tradi- cionais e seus praticantes vm sendo identicados pelos Organismos Internacionais, tais como a Orga- nizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), como recursos a serem considerados na organizao local da aten- o primria a sade, de modo a colaborar para a melhoria da sade das comunidades e populaes. A Declarao de Alma-Ata, produzida na Conferncia Internacional sobre os Cuidados Primrios de Sade em 1978, j armava a importncia dos praticantes das medicinas tradicionais trabalharem em coope- rao com as equipes de sade de modo a atender s necessidades das populaes (Alma-Ata, 1978). Em 2002 a OMS, considerando as experincias desenvolvidas desde os anos 70, publica o documen- to Estratgia da OMS sobre a Medicina Tradicional 2002-2005, incentivando os pases membros a incorporarem aos sistemas ociais de sade as me- dicinas tradicionais por meio da criao de polticas nacionais especcas (OMS, 2002). Por medicina tradicional a OMS entende um conjunto de prticas e conhecimentos sobre sade utilizados para manter o bem-estar, alm de tratar, diagnosticar e prevenir as enfermidades (OMS, 2002, p. 7). Dessa forma, o acesso das populaes aos ser- vios de sade seria ampliado, na medida em que estes contariam com a cooperao dos praticantes tradicionais para a disseminao ecaz de mensa- gens sanitrias importantes entre as comunidades, alm de fomentar a prtica segura da Medicina Tradicional (OMS, 2002, p. 28). As medicinas tradi- cionais indgenas tambm so contempladas neste documento produzido pela OMS. No Brasil, no mesmo ano em que foi publicado o documento sobre a Medicina Tradicional (OMS, 2002), aprovada a Poltica Nacional de Ateno a Sade dos Povos Indgenas (PNASI) 2 . Com a criao de uma poltica especca para a sade indgena o Estado Brasileiro buscou compatibilizar as Leis Orgnicas de Sade com a Constituio Federal, que reconhece aos povos indgenas suas especicida- des tnicas e culturais e seus direitos territoriais (Brasil, 2002, p. 6). Dessa forma, busca garantir aos 2 Portaria, 254/MS, de 31 de janeiro de 2002. 266 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 povos indgenas o acesso ateno integral sade, de acordo com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. A PNASI ao reconhecer a eccia emprica e simblica das medicinas tradicionais indgenas e o direito dos povos indgenas sua cultura, institui uma Diretriz que orienta os servios de sade a atu- arem de forma articulada aos sistemas tradicionais indgenas de sade, como forma de obter a melho- ria do estado de sade dos povos indgenas (Brasil, 2002, 18). Ao invs de preconizar a incorporao das medicinas tradicionais ao sistema nacional de sade, a PNASI recomenda que seja promovida a articulao das medicinas tradicionais indgenas aos servios de sade. Assim ela evita reproduzir a poltica indigenista integracionista que vigorou no Brasil at o advento da Constituio Nacional de 1988. Apesar de existirem princpios comuns subjacen- tes aos sistemas tradicionais indgenas de sade, no contexto brasileiro a diversidade sociocultural dos povos indgenas corresponde diversidade de medicinas tradicionais. O territrio brasileiro est organizado em 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs) que abarcam 225 etnias e, apro- ximadamente, 180 lnguas diferentes (Ricardo e Ricardo, 2006). Com isso, a articulao entre as me- dicinas tradicionais indgenas e o sistema ocial de sade, como prevista pela PNASI, constitui-se num desao, j que deve contemplar as especicidades socioculturais de cada uma delas e prever a criao de estratgias locais para a sua articulao aos ser- vios de sade prestados a essas comunidades. A rea de Medicina Tradicional Indgena (AMTI) Para desenvolver as estratgias de articulao dos sistemas tradicionais indgenas ao sistema de sade ocial, conforme preconizada pela Diretriz 4.4 da PNASI (Brasil, 2002), foi criada a rea de Interveno Medicina Tradicional Indgena (AMTI), no mbito Subcomponente 2 Aes Inovadoras em Sade Indgena, do Projeto Vigisus II/Fundao Nacional de Sade 3 . Durante o ano de 2003, a partir das poucas experincias existentes no Brasil, foi elaborado o Plano de Ao da AMTI que comeou a ser executado no nal de 2004, quando teve inicio a vigncia do Projeto Vigisus II. Alm de construir estratgias para a articulao entre os sistemas de sade indgena e ocial -, a AMTI tambm teve como objetivos contribuir para a valorizao, fortalecimento e atualizao dos sabe- res e prticas tradicionais de cuidado com a sade; para a produo de conhecimentos e subsdios s polticas pblicas; e para a consolidao do direito dos povos indgenas a uma ateno diferenciada sua sade. Para o desenvolvimento de seu Plano de Ao foram envolvidos distintos agentes sociais (gover- namentais, no-governamentais, movimentos e comunidades indgenas) na construo e execuo dos projetos participativos de pesquisa-ao sobre temas relacionados s medicinas tradicionais ind- genas. A pesquisa-ao constituiu-se em uma estra- tgia metodolgica adotada pela AMTI para instituir contextos propcios para o dilogo intercultural e possibilitar o desenvolvimento participativo de suas atividades. Assim, as pessoas indgenas deixam de ser agentes passivos e tutelados a quem se destinam as aes e os benefcios do Estado e passam a atuar como agentes criativos e co-responsveis na busca de alternativas para solucionar os problemas que os assolam em seus cotidianos. Ao incentivar a mobili- zao e a reexo comunitria dos povos indgenas a prpria pesquisa se transforma em uma ao de interveno, enquanto que as aes de interveno propriamente ditas tornam-se momentos privilegia- dos para a coleta de dados. Nesse sentido, a partici- pao se institui como o contexto tico a partir do qual as aes da AMTI foram realizadas. Os projetos de pesquisa-ao, com orientao antropolgica, combinaram o processo de produo de conhecimentos realizao de aes prticas propostas pelas lideranas indgenas AMTI por ocasio da negociao da proposta tcnica. Dessa forma eles alcanaram resultados de diferentes naturezas: os resultados da ao (prticos) e os 3 O Projeto Vigisus II, Projeto de Modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, foi viabilizado por meio do Acordo de Emprs- timo n 7227 BR, de 1999, rmado entre o Governo Brasileiro e o Banco Interamericano para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD). Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 267 resultados da pesquisa (Thiollent, 2007, p. 20). Com estes projetos pudemos identicar os campos de atuao e de interao entre os sistemas mdicos indgenas e o sistema ocial de sade, produzir co- nhecimentos e traar estratgias para a articulao local da medicina tradicional indgena ao sistema ocial de sade. Estas atividades foram organizadas em trs eixos temticos: sade da mulher e da criana e os sistemas de parto tradicionais indgenas; recursos teraputicos e remdios base de plantas, animais e/ou minerais; xamanismo e intermedicalidade. O eixo sade da mulher e da criana term foco princi- palmente nas relaes entre os sistemas tradicionais indgenas de parto e o sistema ocial de sade. J o eixo recursos teraputicos contempla o uso de plan- tas medicinais feito em contextos socioculturais particulares. O terceiro eixo - xamanismo e interme- dicalidade - encerra aes e projetos voltados para o conhecimento e o fortalecimento das instituies, rituais e praticantes das medicinas tradicionais indgenas importantes na manuteno da sade e do bem estar dessas sociedades. Assim como foca os processos de indigenizao da medicina ocidental realizados pelos povos indgenas (Follr, 2004). As atividades da AMTI foram executadas no mbito de doze Distritos Sanitrios Especiais In- dgenas: Alto Juru, Alto Purus, Leste de Roraima, Pernambuco, Alagoas/Sergipe, Litoral Sul, Interior Sul, Xavante, Cuiab, Tocantins, Maranho e Vi- lhena. A populao indgena abrangida, direta ou indiretamente, compe um total de 96.253 pessoas, organizadas em quarenta e uma etnias inscritas em oito famlias lingusticas diferentes. Referencial Terico: dilogos possveis entre Antropologia da Sade e Sade Pblica Para continuarmos avanando na descrio das atividades realizadas pela AMTI se faz necessrio situar o leitor acerca do referencial terico adotado na conduo das suas aes. Os conceitos aqui uti- lizados so provenientes tanto do campo da Antro- pologia da Sade, quanto da Sade Pblica. Como armamos anteriormente, as medicinas tradicionais indgenas ou sistemas tradicionais indgenas de sade, como nomeia a PNASI - so compreendidas aqui como sistemas mdicos onde esto inscritos os episdios de doena (Kleinman, 1973). Na perspectiva de Kleinman o modelo mdi- co hegemnico tambm pode ser entendido como um sistema mdico. esse balizamento entre as medicinas tradicionais indgenas e o sistema o- cial de sade que torna possvel que estratgias de articulao de sistemas possam ser utilizadas na construo de um modelo de ateno diferenciado sade indgena. O conceito de sistema mdico no somente pri- vilegia os aspectos simblicos da cultura, como diz respeito integrao de crenas etiolgicas, s normas guiando a escolha e avaliao de trata- mento, aos papis sociais dos atores envolvidos, s relaes de poder, aos eventos de interao e s ins- tituies encarregadas das questes de sade. [...] Portanto o que as pessoas percebem como doena e os sintomas a ela associados so modulados pelo sistema cultural, assim como as aes curativas tomadas e as avaliaes subseqentes (Langdon, 1994, p. 118). As medicinas tradicionais indgenas no Bra- sil so organizadas em duas arenas socialmente construdas e que se constituem em realidades clnicas especicas que integram o sistema mdico: a popular e a familiar. Enquanto a arena popular formada pelos diferentes especialistas de cura que compe um determinado contexto sociomdico, a arena familiar constitui-se nas redes familiares e comunitrias por onde os saberes e as prticas de cuidados com a sade esto amplamente difundidos. neste mbito que os primeiros procedimentos para a recuperao do doente so realizados; aqui tambm que as decises quanto busca de trata- mento, especializado ou no, so tomadas durante o processo teraputico 4 . As redes sociais familiares envolvidas nos eventos de doena possuem um pa- 4 Para Kleinman (1973) os sistemas mdicos podem possuir ainda mais uma arena que a prossional. Esta constituda pelos especialistas que passaram por um treinamento formal e prossionalizante, geralmente, diz respeito ao modelo de ateno hegemnico ocialmente reconhecido pelo Estado-Nao. 268 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 pel central na tomada de deciso acerca de quais os recursos teraputicos sero utilizados durante do processo. Nesse sentido, o processo teraputico se constitui no locus especco de articulao entre os vrios recursos teraputicos disponibilizados pelos diferentes sistemas mdicos disponveis aos sujeitos envolvidos no episdio patolgico. Ao reconhecer que as pessoas envolvidas no epi- sdio patolgico exercem sua agncia com relativa autonomia ao escolherem as prticas e os especia- listas da sade mais adequados para tratar do caso e avaliarem o resultado e a eccia do tratamento, Menndez (2003) prope o conceito de auto-ateno como principal ncleo de articulao de diferentes modelos de ateno sade. Por autoatencin nos referimos a las representa- ciones y prcticas que La poblacin utiliza a nivel de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucio- nar o prevenir los procesos que afectan su salud en trminos reales o imaginarios, sin la intervencin central, directa e intencional de curadores profesio- nales, aun cuando estos pueden ser la referencia de la actividad de autoatencin; de tal manera que la autoatencin implica decidir la autoprescripcin y el uso de un tratamiento em forma autnoma o relativamente autnoma. Es decir que la autoa- tencin reere a las representaciones y prcticas que manejan los sujetos y grupos respecto de sus padeceres, incluyendo las inducidas, prescriptas o propuestas por curadores de las diferentes formas de atencin, pero que en funcin de cada proceso especco, de las condiciones sociales o de la si- tuacin de los sujetos conduce a que una parte de dicho proceso de prescripcin y uso se autonomice, por lo menos en trminos de autonomia relativa (Menndez, 2003, p. 198). As prticas de auto-ateno possuem dois nveis, um amplo e outro restrito. No nvel amplo as formas de auto-ateno so empregadas para assegurar a reproduo biossocial dos sujeitos e grupos sociais; no sentido estrito, ela se refere s representaes e prticas durante o processo teraputico (Menndez, 2003: 198). Para o autor, a auto-ateno a primeira atividade que o grupo familiar, diretamente envolvi- do com o doente, realiza para restabelecer a sade e o bem estar da pessoa enferma. Isso quer dizer que, geralmente, no inicio de um padecimento esse grupo no recorrer a um especialista de sade, prossional ou popular. A deciso de ir consultar um curador prossional e uma parte das ativida- des que se realizam [de forma autnoma] logo da consulta constituem tambm parte do processo de auto-ateno (Menndez, 2003: 201). Sendo assim, o que deve ser focado so as articulaes que os distintos grupos sociais fazem das prticas, espe- cialistas e tratamentos teraputicos disponveis em seu campo de ao. Entretanto, se esses conceitos antropolgicos orientaram a AMTI em suas aes tendo em vista a construo das estratgias de articulao entre as medicinas tradicionais indgenas e o sistema ocial de sade, no campo da sade indgena que os mesmos precisam ser operacionalizados de modo a que a articulao de sistemas contribua para a qualicao da ateno e a conseqente melhoria da sade dos povos indgenas. Para tanto, preciso colocar a perspectiva antropolgica em dilogo com algumas das reexes realizadas no mbito da Sade Pblica. Dentre as noes fundamentais com as quais precisamos dialogar que permitem a operacionalizao da proposta de articulao entre as medicinas tradicionais indgenas e o sistema ocial de sade esto a vigilncia em sade en- quanto modelo de ateno (Paim, 2003) e o princpio da integralidade da ateno, neste caso aplicado especicamente sade indgena. O modelo de ateno da vigilncia em sade abarca as dimenses de promoo, proteo, pre- veno e recuperao da sade. Nesse sentido, ele se refere a um conjunto de aes voltadas para o conhecimento, previso, preveno e enfrentamento continuado de problemas de sade, possibilitando a formulao de modelos de interpretao dos deter- minantes, riscos, agravos e danos [...], incorporando desde as aes sociais organizadas at as especcas de preveno de riscos e agravos, bem como as de recuperao e reabilitao de doentes (Teixeira e col., 1998, p. 15). A operacionalizao deste Modelo de Ateno requer que, alm dos prossionais e trabalhadores de sade, outros sujeitos, inscritos em comunidades especcas sejam envolvidos nas aes de sade promovidas em seus territrios. Assim, o objeto se amplia para contemplar tanto a dimenso clnico- Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 269 epidemiolgica quanto as determinaes sociais que exercem inuncia sobre a sade de uma certa populao. Nessa perspectiva, a interveno tambm extrapola o uso dos conhecimentos e tecnologias mdico- sanitrias e inclui tecnologias de comunicao social que estimulam a mobilizao, organizao e atuao dos diversos grupos na promoo e na defesa das condies de vida e sade (Teixeira e col., 1998, p. 17). Portanto, o modelo de Vigilncia em Sade com- porta a proposta de articulao entre as medicinas tradicionais indgenas e o sistema ocial de sade, na medida em que recomenda que distintos agen- tes sociais sejam envolvidos em todas as etapas existentes na produo de cuidado planejado a ser prestados aos povos indgenas. Agentes privilegia- dos para serem envolvidos no processo de Vigilncia a Sade so os diversos praticantes das medicinas tradicionais indgenas: sejam eles famlias e/ou especialistas. O modelo de vigilncia em sade aponta para a necessidade de se obter informaes conveis sobre a situao de sade da populao em foco, de forma a subsidiar a tomada de deciso e a interven- o planejada sobre doenas e agravos sade. Trata-se, portanto, de desencadear um processo de construo de prticas de Vigilncia da Sade, tendo como eixo central o trinmio informao- deciso-ao, que se traduz no ponto de vista tcnico-operacional, no uso de mtodos/tcnicas de planejamento que dem um suporte ao proces- so de identicao e priorizao de problemas de grupos populacionais de territrios delimitados e articulao de operaes integradas de promoo, preveno, recuperao e reabilitao destinadas ao enfrentamento contnuo dos problemas selecio- nados (Teixeira e col., 1998, p. 20). No caso da sade indgena, recomenda-se que aos dados epidemiolgicos sejam agregadas infor- maes qualitativas sobre a assistncia sade prestada no mbito das medicinas tradicionais indgenas. Nesse sentido, a articulao entre os sistemas mdicos indgenas e o sistema ocial de sade se realizaria desde a instncia de produo de informao quali-quantitativas sobre a sade da po- pulao at o planejamento participativo das aes em sade no mbito da promoo, da preveno e da recuperao da sade indgena. O princpio de integralidade da ateno, pos- tulado pelo Sistema nico de Sade e neste caso estendido aos povos indgenas, poder ser efetivado pelo modelo de ateno da Vigilncia em Sade se contemplar a articulao com os saberes, as prticas e os praticantes das medicinas tradicionais indge- nas. Alm de prever a oferta de aes de promoo, preveno e recuperao da sade, de acordo com as dinmicas locais do processo sade-doena, e encer- rar a idia de acessibilidade aos diferentes nveis de ateno, a noo de integralidade tambm pressupe uma forma qualicada de contemplar as pessoas: os usurios do Sistema de Sade so sujeitos e, portan- to, a ateno deve ser totalizadora e levar em conta as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociocultu- rais, alm dos contextos em que tais sujeitos esto inseridos (Campos, 2003, p. 8). Com isso, podemos armar que o reconhecimento das medicinas tradi- cionais indgenas como um mbito comunitrio da assistncia sade, bem como a articulao deste com o sistema ocial de sade, constituem uma es- tratgia fundamental para instituir a integralidade na ateno sade dos povos indgenas. Apresentao da Experincia: um breve panorama das atividades da rea de MTI Os projetos de pesquisa-ao fomentados pela AMTI entre os anos de 2004 e 2008 emergiram como pro- duto das negociaes realizadas entre lideranas vinculadas ao movimento indgena, com distintos pertencimentos tnicos, e a gerncia da rea. Ge- ralmente, as lideranas indgenas que procuraram a rea em busca de financiamento de projetos, apresentavam propostas de aes prticas, como por exemplo: capacitao de parteiras, laboratrio de plantas medicinais, hortos, ocinas de transmis- so de conhecimentos tradicionais, revitalizao de rituais, roas tradicionais. 5 5 Para um maior detalhamento das experincias dos projetos de pesquisa-ao executados pela AMTI ver Ferreira e Osrio, 2007. 270 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 Estas propostas, ento, passavam a ser proble- matizadas durante o processo de negociao com a gerncia tcnica da AMTI de forma a inseri-las no contexto de um projeto de pesquisa-ao, concilian- do a proposta prtica da liderana ao imperativo da produo de conhecimentos situados relativos tanto ao objeto enfocado (sistemas de parto tradi- cionais, uso de plantas medicinais, formao dos praticantes das medicinas tradicionais indgenas, etc.), quanto ao processo de desenvolvimento do prprio projeto. A partir disso, pesquisadores de diferentes cam- pos do saber cientco foram convidados pela gern- cia da AMTI a participar do processo de elaborao da proposta tcnica e compor as equipes de execuo dos projetos. Tais equipes de execuo possuram uma composio interdisciplinar e intertnica, sendo integradas por antroplogos, farmacuticos, etnobotnico, mdicos sociais, agrnomos, bilo- gos, assim como por lideranas e outras pessoas indgenas. Ao estabelecer a produo de conhecimentos associada s propostas prticas como critrio para o nanciamento dos projetos de medicina tradicional indgena, a AMTI buscou instaurar um processo reflexivo sobre os caminhos da autonomia das medicinas tradicionais indgenas como um mbito de ateno comunitria sade, e evitar aes de cunho assistencialista que poderiam conduzir ao estabelecimento de uma relao de dependncia entre os povos indgenas e o Estado, o que seria ne- fasto para a organizao sociocultural dos sistemas mdicos tradicionais indgenas. Cabe acrescentar que em todos os projetos a AMTI atuou no s como instncia nanciadora, mas, alm de estabelecer as diretrizes tericas e metodolgicas, tambm ofereceu assessoria tcnica constante a todas as Organizaes No-Governamentais, Indgenas ou Indigenistas, proponentes dos projetos de pesquisa- ao, bem como s equipes intertnicas de execuo das atividades. Desta forma se buscou primar pela excelncia tcnica dos resultados alcanados, tanto no que se refere produo de conhecimentos e elaborao de produtos quanto para o alcance dos objetivos prticos estabelecidos pelo empreendi- mento de pesquisa-ao. A AMTI desenvolveu oito projetos de pesquisa- ao sobre temas associados s medicinas tradi- cionais indgenas: cinco situados no eixo sade da mulher, abordando questes relativas aos sistemas de parto tradicionais indgenas (eixo 1); trs trata- ram sobre o uso das plantas medicinais (eixo 2); e trs abordaram questes relativas ao xamanismo e intermedicalidade (eixo 3) (Quadro 1). Os resultados alcanados pelas aes e projetos desenvolvidos pela AMTI podem ser classicados em Quadro 1 - Projetos desenvolvidos pela rea de Medicina Tradicional Indgena segundo proponente e eixo temtico Projeto Proponente Eixo Valorizao e Adequao dos Sistemas de Parto das Etnias Indgenas do Acre e do Sul do Amazonas Instituto Olhar Etnogrco; Organizao das Mulheres Indgenas Sitoakore 1 Caracterizao dos Sistemas de Parto entre os Povos Indgenas de Alagoas, Pernambuco e Paraba Comit Intertribal de Mulheres Indgenas no Nordeste (COIMI) 1 Valorizao das Prticas Culturais das Mulheres Xavante: dieta alimentar e medicinal na gestao e parto Associao Xavante War 1 Articulao entre os sistemas mdicos Timbira e o sistema ocial de sade executado em parceria pelo DSEI Tocantins e Organizaes Timbira DSEI Tocantins e Organizaes Timbira 1 e 3 Fortalecimento da Sade Guarani-Mby FUNASA/SP e lideranas Guarani 1 e 3 Medicina Tradicional Indgena Manoki, Nambikwara e Enawene-Nawe Operao Amaznia Nativa (OPAN) e lideranas indgenas 2 e 3 Estudos para a Sustentabilidade Ambiental e Cultural do Sistema Mdico Fulni-: Ocina de Manipulao de Plantas de uso Medicinal Associao Mista Cacique Procpio Sarap 2 Valorizao dos Saberes e das Prticas Mdicas dos Povos Indgenas do Leste de Roraima Conselho Indgena de Roraima (CIR) 2 Eixos: 1 sade da mulher; 2 - uso das plantas medicinais; 3 - xamanismo e intermedicalidade Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 271 dois tipos: os da pesquisa e os da ao prtica. Os resultados de pesquisa so, basicamente, qualicati- vos e apresentam uma caracterizao etnogrca de campos especcos dos sistemas mdicos indgenas contemplados (tais como sistemas de parto, uso de plantas medicinais, rituais de cura, especialistas das medicinas tradicionais indgenas), bem como uma descrio das interaes estabelecidas entre as comunidades indgenas e os servios de sade no contexto intercultural da sade indgena. Essas in- formaes so fundamentais para que a perspectiva da articulao entre as medicinas tradicionais ind- genas e o sistema ocial de sade possa ser includa nos sistemas de informao da sade indgena e contemplada nos protocolos de ateno que orien- tam a ao dos prossionais de sade nos territrios em que atuam. Assim, a articulao com os saberes e as prticas tradicionais indgenas de sade seria contemplada no planejamento local e participativo dos servios oferecidos populao, com o intuito de qualicar a ateno sade e efetivar o direito de ateno diferenciada sade. J as aes prticas realizadas no contexto dos projetos de pesquisa-ao permitiram que espaos de dilogo e reexo entre lideranas e pratican- tes das medicinas tradicionais indgenas fossem institudos, propiciando a criao de estratgias comunitrias autnomas para a valorizao, forta- lecimento e atualizao dos saberes e das prticas tradicionais de sade,e para a melhoria da sade nas comunidades indgenas. Nesse sentido, as aes prticas incentivaram a mobilizao comunitria e poltica dos povos indgenas envolvidos com os projetos, reconhecendo-os como agentes criativos e co-responsveis na busca de solues para os pro- blemas de sade enfrentados em suas aldeias. Para ilustrar o tipo de resultados alcanados pelos projetos participativos de pesquisa-ao, tra- taremos de forma sinttica daqueles desenvolvidos no eixo sade da mulher indgena. Sntese dos Resultados do Eixo Sade da Mulher Dos oito projetos de pesquisa-ao executados, cinco deles esto situados no eixo sade da mulher, abor- dando questes relativas aos sistemas tradicionais de partos indgenas. Por sistemas de parto entende- se um conjunto de saberes e prticas utilizadas por diferentes praticantes, especializados ou no, envolvi- dos no cuidado com a gestao, o parto e o ps-parto. Estes sistemas esto situados no mbito dos sistemas mdicos tradicionais indgenas mais amplos. Os projetos que trataram essa questo foram: Valorizao e Adequao dos Sistemas de Parto das Etnias Indgenas do Acre e do Sul do Amazonas; Caracterizao dos Sistemas de Parto entre os Povos Indgenas de Alagoas e Pernambuco; Valorizao das Prticas Culturais das Mulheres Xavante: dieta alimentar e medicinal na gestao e parto. Articula- o entre os Sistemas Mdicos Timbira e o Sistema Ocial de Sade; Fortalecimento da Sade Guarani. Estes projetos abarcaram vinte e oito etnias perten- centes a cinco troncos lingsticos diferentes (Pano, Arawak, Arawa, Tupi-Guarani e Macro-J) que, por sua vez, esto distribudas em oito DSEI (Quadro 2). Quadro 2 - Estados, DSEI e Etnias envolvidas nos projetos de pesquisa-ao do eixo sade da mulher Estado DSEI Etnias Acre e Sul do Amazonas Alto Juru e Alto Purus Pano: Kaxinaw, Katukina, Shannawa, Yawanawa, Jaminawa, Jaminawa-Arara, Nawa, Nukini, Arara. Arawak: Ashaninka; Apurin, Manchineri; Arawa: Kulina, Jamamadi, Kaxarari, Camadeni. So Paulo Sul/Sudeste Guarani Mato Grosso Xavante Xavante Tocantins e Maranho Tocantins e Maranho Timbira: Krah, Apinaj, Krikati, Gavio Pyhcobj, Apanjekra-Canela e Ramkokamekra-Canela Alagoas Alagoas/Sergipe e Pernambuco Kariri-Xukuru; Geripank; Karuazu; Pankararu 272 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 A partir de uma anlise comparativa entre os resultados etnogrcos apresentados pelos proje- tos de pesquisa-ao possvel inferir que, apesar dos saberes e das prticas e da organizao dos cuidados tradicionais para com a gestao, o parto e o ps-parto variarem enormemente entre os povos indgenas aqui considerados, existe uma estrutura comum aos seus sistemas de parto tradicionais. Uma primeira constatao se refere ao fato de que nem todos os povos possuem a parteira indgena como especialista institucionalizada atuando no contexto de suas comunidades: enquanto que alguns povos contam com a presena desta especialista, em outros os cuidado com a gestante, a parturiente e o recm-nascido cam a cargo dos seus parentes mais prximos; aqui, so outros praticantes da medicina tradicional, como por exemplo os pajs, que atuam sobre as complicaes que podem ocorrer durante a gravidez e o parto. Neste caso, os saberes e prticas de cuidado com a gestao, parto e ps-parto so am- plamente difundidos entre as mulheres indgenas de uma determinada comunidade, estando localizados na arena familiar do sistema mdico indgena. De qualquer forma, mesmo quando a gura da parteira est claramente denida, ela raramente atua fora do seu mbito familiar e de parentesco. Geralmente o termo com o qual os povos ind- genas se referem s mulheres com experincia em assistir a partos aponta para o papel desempenhado por elas nestes eventos: antes de serem elas a faze- rem o parto, porque o parto em condies normais se faz sozinho, o que estas mulheres fazem pegar o menino que est nascendo e prestar os primeiros cuidados ao recm-nascido e mulher que pariu como o corte do cordo umbilical e os banhos de higiene e medicinais feito base de ervas. As mu- lheres aprendem a pegar menino com a prtica: ou atuando como auxiliar junto a sua me ou sua sogra; ou pela necessidade de assistir a um parto quando no h mais ningum por perto que possa faz-lo, situao que ocorre principalmente entre os povos indgenas do Acre e Sul do Amazonas. Nestas ocasies, geralmente, quem orienta a iniciante a prpria mulher que est parindo que, na maioria das vezes, possui ampla experincia em parir, pois j teve muitos lhos. Portanto, ao invs de utilizar a noo de parteira, a AMTI desenvolveu o conceito de sistemas de parto para abarcar o conjunto de saberes e prticas utiliza- das pelas comunidades indgenas (gestante, famlia e especialistas) para cuidar da gestao, do parto e do ps-parto e que esto informados pela viso de mundo, pela organizao social do parentesco e pela noo de corpo e de pessoa que vigora em cada um desses povos. Os cuidados tradicionais adotados durante a gestao possuem tanto a funo de pre- venir doenas quanto, principalmente, de preparar um parto rpido e sem dor para a parturiente. No perodo ps-parto tambm so tomadas uma srie de medidas para proteger a sade da me e do recm- nascido, contribuindo para a construo do corpo e da pessoa indgena. Os cuidados realizados tanto durante a gestao quanto no ps-parto devem ser observados pelo casal e, em alguns casos, at mesmo pela famlia como um todo. Dentre os cuidados utilizados esto: dietas du- rante a gestao e o puerprio (resguardo); controle de condutas e emoes; uso de prticas teraputicas: remdios base de plantas e/ou animais, rezas etc. No momento do parto, propriamente dito, as mu- lheres que pegam menino, sejam especialistas ou no, podem recorrer a massagens, rezas, cnticos e remdios base de plantas (banhos e ingesto). Em algumas etnias, como j foi dito, quando o parto apresenta alguma complicao, o paj pode ser cha- mado a intervir j que ele quem domina tcnicas teraputicas especializadas. Na viso das mulheres indgenas que partici- param dos projetos de pesquisa-ao, dar luz na aldeia melhor do que no hospital ou maternidade, devido ao fato da parturiente estar cercada pelos cuidados e afetos de seus familiares. Alm de no recorrer episiotomia, prtica mdica considerada como invasiva, na aldeia ela pode adotar uma posi- o para parir conforme a sua preferncia, respeitar as dietas alimentares preconizadas para o perodo do resguardo e dar o devido destino s substncias corporais, tais como a placenta, para garantir a sade do recm-nascido. Com relao ao parto hospitalar, existe um es- tranhamento no que se refere forma como elas so geralmente acolhidas pelos servios de sade nos diferentes nveis da ateno. Alm de se sentirem ss, sem contar com a presena de sua famlia, as Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 273 mulheres tambm cam incomodadas por terem que se adequar s normas hospitalares no que diz respeito postura, alimentao e ao tratamento dispensado ao recm-nascido, que pode, no entendi- mento de alguns povos indgenas, colocar em risco sade da criana e o seu bom desenvolvimento. Por outro lado, reconhecem a importncia de recorrer s maternidades e hospitais em situaes de ris- co, como por exemplo: quando a criana est mal posicionada no tero da me na hora de nascer, e a interveno cirrgica se faz necessria. Os projetos de pesquisa-ao tambm identi- caram a insucincia de dados tanto epidemiol- gicos, quanto dos tipos e qualidade da assistncia prestada pelos prossionais de sade s gestantes e parturientes indgenas nos distintos nveis de complexidade que encerra o sistema ocial de sade. No que se refere aos cuidados dispensados ao longo da gestao, no parto e no perodo ps-parto, assim como s condies de atuao dos praticantes das medicinas tradicionais indgenas, no existem in- formaes sistematizadas. Isso nos leva a concluir que, at o momento, os sistemas de parto indgenas no so reconhecidos como o primeiro mbito de assistncia sade a que, invariavelmente, recor- rem as gestantes e parturientes indgenas, sendo invisveis ao olhar tanto dos prossionais de sade, quanto dos gestores das polticas pblicas. Uma questo interessante levantada pelo Projeto de Valorizao e Adequao dos Sistemas de Parto das Etnias Indgenas do Acre e Sul do Amazonas diz respeito ao papel exercido pelos cursos de capa- citao de parteiras realizados na regio. Durante as Reunies de Parteiras, Pajs e Agentes Indgenas de Sade que ocorreram na regio de Alto Jura/Acre cou evidente que mulheres com grande experincia prtica na assistncia gestao e ao parto no se nomeavam parteiras porque no haviam feito os cursos de capacitao, enquanto que mulheres que nunca tinham feito parto, mas que zeram o cur- so, se apresentavam como parteiras e comearam a pegar menino depois de estarem capacitadas. Tambm encontramos mulheres que zeram o cur- so de capacitao porque, anal, sempre bom ter um conhecimento bsico sobre a situao, j que a qualquer momento eles podem ser necessrios. Como esses cursos foram realizados sem esta- rem inseridos em um programa planejado de sade materno-infantil, no temos como saber o impacto real dessa iniciativa sobre as condies de sade das gestantes e nem tampouco avaliar o processo de apropriao dos conhecimentos e tcnicas repassa- dos durante o curso para mulheres indgenas que, a partir daquele momento, se tornaram parteiras. Sendo assim, podemos afirmar que, pelo menos nesta regio, a gura da parteira tradicional in- dgena emerge na relao que os povos indgenas historicamente estabeleceram com o Estado, na medida em que os cursos foram realizados a partir do desenvolvimento de polticas pblicas no local. Neste caso, a parteira tradicional (como geralmente entendida pelos agentes governamentais que atu- am na sade indgena) entre os povos indgenas constitui-se em um advento moderno. A sua criao no mbito das comunidades indgenas precisa ser avaliada tanto no que se refere melhoria da quali- dade da sade materno-infantil, quanto no que diz respeito ao impacto que ter sobre a organizao tradicional dos cuidados no contexto dos sistemas de parto indgenas. A escassez de informaes no que se refere sade materno-infantil indgena nos distintos nveis da ateno sade, incluindo aqui o da medicina tradicional indgena, diculta a incluso da questo da articulao entre diferentes sistemas no plane- jamento e organizao da vigilncia e das interven- es em sade. Isto compromete as possibilidades de prestar uma ateno integral gestao, parto e ps-parto de mulheres indgenas, bem como de efetivar uma ateno diferenciada sade indgena, pois o planejamento e a execuo das aes podero contemplar realmente as necessidades de sade dos povos indgenas apenas se estiverem sustentados sobre informaes qualitativas (etnogrficas) e quantitativas referentes aos distintos nveis da ateno sade materno-infantil. Dentre as informaes primrias que precisam ser levantadas esto: nmero de partos domiciliares versus nmero de partos hospitalares; partos nor- mais versus cesarianas realizados no mbito hos- pitalar; complicaes associadas ao parto quando este ocorre na aldeia; identicao dos cuidadores das gestantes em cada comunidade; prticas tradi- cionais utilizadas durante a gestao e o ps-parto; 274 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 nmero de consultas pr-natal e exames realizados; qualidade da ateno gestante, parturiente e ao recm-nascido nos distintos nveis da ateno sade materno-infantil. preciso obter informaes no s epidemiolgicas, mas, sobretudo, sobre a assistncia prestada nas aldeias e as oferecidas pe- las unidades do Sistema nico de Sade (postos de sade, hospitais e maternidades indgenas). Apenas assim teramos condies de planejar uma interven- o em sade baseada na articulao dos sistemas de parto tradicionais aos servios de sade, de forma a otimizar os recursos teraputicos comunitrios disponveis nos contextos locais, organizar as redes de cuidado, ampliando a cobertura, e garantir uma gestao e um parto seguros para as mulheres e crianas indgenas. Podemos reetir sobre a organizao dos servi- os do Plo-Base de Tarauac na regio do Alto Juru no ano de 2006, perodo de execuo do Projeto do Acre, como um caso exemplar no qual a articulao com os sistemas de parto tradicionais indgenas pode ser estratgica para garantir a segurana das gestaes e dos partos indgenas, tanto nas aldeias- quanto os hospitalares. Em 2006, este Plo-Base contava com uma Equipe Multidisciplinar de Sade Indgena (EMSI) composta por um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e um odontlogo. Esta EMSI era respon- svel por atender uma populao de 2362 pessoas distribudas em vinte e seis aldeias que, por sua vez, se localizam em cinco Terras Indgenas. A populao indgena desta regio pertence a diferentes etnias: Kaxinaw, Yawanaw, Katukina e Ashaninka. Devido diculdade de acesso s aldeias in- dgenas, a maioria dessas comunidades recebia duas visitas por ano da EMSI, quando era feito o acompanhamento das gestantes, com a realizao de alguns procedimentos clnicos. Entretanto, um dos primeiros obstculos enfrentados pela Equipe a identicao precoce da gestante (antes dos 120 dias de gravidez) e a sua adeso ao programa de pr-natal. As mulheres indgenas dicilmente revelam a sua gravidez antes do terceiro ms da gestao. Sendo assim, se a equipe faz uma visita aldeia e no identica as mulheres que esto com trs meses de gravidez, ao voltar seis meses depois esta criana j nasceu. Por outro lado, o fato de no haver mdico na equipe requer que as consultas do pr-natal sejam encaminhadas ao Posto de Sade no municpio de Tarauac. A coleta do material para a realizao dos exames do pr-natal tambm no realizada na aldeia. Assim, o deslocamento das gestantes para as referncias se faz necessrio, mas as diculdades de transporte e de hospedagem na cidade so tantas, alm do alto custo do deslocamento, principalmente das aldeias mais distantes, que faz com que muitas grvidas no tenham acesso ao mnimo preconizado pelo Manual Tcnico de Pr-Natal e Puerprio Aten- o Qualicada e Humanizada (Brasil, 2006). Com essas condies de trabalho, a identica- o e o monitoramento das gestaes de risco e o encaminhamento destes casos para a referncia hospitalar quando necessrio cam comprometidos. Segundo depoimento das mulheres com experin- cia em pegar menino, em algumas situaes elas precisam assistir a um parto complicado, sem que o risco tenha sido identicado durante a gestao. Nessas ocasies se atua com os recursos terapu- ticos disponveis no mbito dos sistemas de parto tradicionais: rezas, uso de plantas, massagens, interveno do paj. Diante das limitaes da EMSI em realizar todos os procedimentos preconizados para o pr-natal na aldeia, a articulao com os saberes, as prticas e os praticantes da medicina tradicional indgena que atuam no cuidado gestao, parto e ps-parto pode ser estratgica para fazer um acompanhamen- to efetivo as gestantes e parturientes indgenas, reconhecendo os riscos e encaminhando os casos necessrios, de forma planejada, para as referncias previamente identicadas e capacitadas. Assim, tambm a Equipe contaria com a colaborao desses praticantes para a produo das informaes impor- tantes para o a organizao dos servios de forma articulada aos sistemas de parto tradicionais. Para garantir uma gestao e um parto seguro para as mulheres indgenas, ento, seria necess- rio o desenvolvimento de um modelo de ateno orientado pela articulao entre os sistemas de parto tradicionais indgenas e o sistema oficial de sade. Algumas das medidas a serem tomadas so: reconhecer os sistemas de parto tradicionais indgenas como um mbito comunitrio da ateno Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 275 primria a sade; reconhecer os cuidadores(as) indgenas das gestantes junto s instncias que prestam assistncia sade materno-infantil in- dgena (Subsistema e SUS); articular as aes de ateno ao pr-natal, parto e puerprio aos cuida- dos tradicionais realizados na aldeia; estimular a colaborao dos cuidadores(as) tradicionais com os Agentes Indgenas de Sade como estratgia para captao precoce da gestante e identicao de ris- cos gestacionais; garantir o direito das parturientes de serem acompanhadas durante o parto hospitalar (Lei 11.108, 7/4/2005, regulamentada pela Portaria 2418, 2/12/2005); incentivar o parto tradicional na aldeia; adequar os servios hospitalares para atendimento diferenciado gestante: acolhimento, postura, dietas. Consideraes Finais Enquanto estratgia de pesquisa, os projetos de pesquisa-ao podem ser empregados amplamente para o desenvolvimento de um modelo de ateno de vigilncia da sade indgena, na medida em que constituem uma ttica eciente para o envolvimento e mobilizao dos praticantes e das comunidades indgenas tanto para a produo de conhecimentos relevantes, quanto para o planejamento e a exe- cuo conjunta das aes de sade. O emprego de metodologias participativas na conduo das aes em sade propicia que relaes de cooperao e de co-responsabilidade sejam estabelecidas entre os servios de sade e os povos indgenas, visando melhorar a qualidade da ateno sade a eles prestada. Enquanto estratgia a pesquisa-ao pode contribuir para o reconhecimento e o agenciamento das medicinas tradicionais indgenas como siste- mas de conhecimentos e de prticas importantes no processo de interveno sobre agravos de sade especcos. Para alcanarmos a integralidade da ateno sade dos povos indgenas, deve-se reconhecer as medicinas tradicionais indgenas como um mbito comunitrio da assistncia sade. A estratgia de articulao entre os sistemas mdicos indgenas e o sistema ocial de sade contribuir para qualicar a ateno prestada aos povos indgenas, na medida em que requer a construo conjunta entre prossio- nais de sade e comunidades indgenas de rotinas compartilhadas de cuidado com a sade. Isto foi exemplicado neste artigo com o caso da ateno ao pr-natal, parto e puerprio. A ateno ao pr-natal pode ser um lugar privi- legiado para que os prossionais de sade atuem conjuntamente e de forma articulada com os praticantes das medicinas tradicionais indgenas envolvidos nos cuidados com a gestao, parto e ps-parto. Dessa forma, ao permitir que os cuidado- res da gestante acompanhem os procedimentos de pr-natal, a equipe de sade instituiria um processo de formao continuada: tanto dos prossionais de sade que se habilitariam a atuar dialogicamente em contextos interculturais, quanto dos praticantes das medicinas tradicionais indgenas, considerados como aliados ecazes para o enfrentamento das necessidades de sade reais vivenciadas pelas co- munidades indgenas. Para que possamos estruturar um sistema de vigilncia sade materno-infantil indgena, por exemplo, preciso contemplar a rede de assistn- cia em sua totalidade, visando a integralidade da ateno desde a aldeia at os servios de sade, inclusive maternidades e hospitais (Subsistema e SUS). A rede deve ser mobilizada para a produo, sistematizao e anlise das informaes, para o planejamento e implantao das aes de promoo, proteo, preveno e recuperao da sade ind- gena, conforme o princpio da articulao entre os sistemas mdicos. Ao incluir os praticantes das MTI na produo de informaes e do cuidado sade materno-infantil indgena, alm de estarmos incen- tivando a co-responsabilidade, estaramos adotando o modelo de Vigilncia da Sade no sentido amplo, estabelecendo as bases para a ateno diferenciada sade indgena. Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Poltica Nacional de Ateno a Sade dos Povos Indgenas. 2. ed. Braslia, DF, 2002. 276 Sade Soc. So Paulo, v.21, supl.1, p.265-277, 2012 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Estratgicas. Pr-natal e puerprio: ateno qualicada e humanizada: manual tcnico. Braslia, DF, 2006. Disponvel em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_ prenatal_puerperio.pdf. Acesso em: 16 abr. 2008. CAMPOS, C. E. A. O desao da integralidade segundo as perspectivas da vigilncia da sade e da sade da famlia. Revista Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 569-584, 2003. 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