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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
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ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
6.3 A Percepo da pessoa na condio crnica: o autocuidado e como
trabalhar com problemas e necessidades
Como colocado no item anterior, o conceito e a prtica do autocuidado implicam parti-
cipao ativa do indivduo, portanto uma postura dialgica do profissional de Sade. Nesse
sentido, o autocuidado baseado na percepo da pessoa, sobre os seus problemas e as
suas condies e, ainda, qual dos seus problemas relacionados sua condio crnica que
ele percebe como prioridade a ser trabalhada, superada ou manejada.
Por isso, o primeiro e fundamental passo a ser dado em uma ao de educao em Sa-
de para o autocuidado fazer uma avaliao detalhada das necessidades e prioridades de
cada pessoa e sua condio crnica (LORIG; HOLMAN, 2003). No Quadro 15, descrevemos
um exemplo de construo conjunta do plano de cuidado detalhando problemas, priorida-
des, objetivos e papis, do ponto de vista da pessoa e do profissional (STEWART et al., 2010).
Quadro 15 Construo do plano conjunto de cuidado
Pessoa Profissional de Sade
Problema Diabetes descontrolado, obesa,
incomodada com a doena.
Diabetes no controlado; sobrepeso;
Frustrao com a condio de doena.
Prioridade Diminuir o peso. Compreender sobre a frustrao;
diminuio de peso.
Objetivo Fazer exerccio. Avaliar motivao para o exerccio fsico.
Metas Caminhar trs vezes por semana depois
do trabalho.
Realizar 20 minutos de exerccio fsico
trs vezes por semana.
Papis Eu tenho que caminhar, me esforar. Eu tenho que apoiar e estimular.
Fonte: (STEWART et al., 2010).
Uma vez preenchido o quadro, observamos que isso traz vrias implicaes a serem
consideradas:
a) cada indivduo diferente em relao a outras pessoas, mesmo tendo a mesma
condio crnica;
b) faz-se necessrio compreender e questionar o problema e a prioridade escolhida pela
pessoa. necessrio chegar a um consenso entre ela e o profissional. Observamos
que a maioria das pessoas consegue lidar com um problema por vez, ento no
frutfero falar sobre os benefcios de parar de fumar e de uma nova alimentao se
o paciente decidiu neste momento aprender como aplicar insulina, por exemplo,
ou fazer caminhadas trs vezes por semana;
c) faz-se necessria a utilizao de vrias metodologias da clnica (Mtodo Clnico
Centrado na Pessoa, Projeto Teraputico Singular, Entrevista Motivacional) e do
trabalho em grupos (compreenso, problematizao, grupos operativos, grupos
teraputicos, consulta coletiva), e de mtodos cognitivos comportamentais
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
(Entrevista Motivacional) para compreender e trabalhar os diferentes problemas
e prioridades de cada indivduo ou grupo. Algumas destas metodologias sero
abordadas no decorrer deste captulo.
Descrevemos a seguir exemplos para ilustrar as diferentes metodologias utilizadas no
autocuidado apoiado.
Caso 1:
Num grupo de portadores de artrite reumatoide (AR), os profissionais acham muito importante
conversar com o grupo sobre a preveno das incapacidades funcionais e como manej-las. Por
outro lado, a maior queixa desses pacientes como lidar com a dor. Assim, uma educao voltada
para o autocuidado dever focar no manejo da dor. Mas isso no quer dizer que a preveno das
incapacidades funcionais no deva ser discutida, ao contrrio, dever ser discutida no contexto
do manejo da dor, e no fora dele, at porque a dor crnica est diretamente relacionada com
incapacidade funcional, j que um sintoma de controle inadequado desse problema. Por
outro lado, uma coisa que piora a dor a tenso muscular encontrada na rigidez matinal. Se os
pacientes aprenderem exerccios de relaxamento e alongamento, melhoram a dor e previnem as
incapacidades funcionais. (LORIG; HOLMAN 2003)
Este caso mostra a diferena entre um grupo de educao em Sade pautado exclu-
sivamente pelas necessidades dos profissionais e um grupo pautado pelo consenso entre
profissionais e usurios.
Caso 2:
Dona Rosa, 75 anos, com sobrepeso, viva, mora sozinha, consultava frequentemente na UBS por
HAS no controlada. Ela afirmava que usava todos os medicamentos, mas s vezes esquecia. Por
conta da sua hipertenso, utilizava quase 12 comprimidos ao dia, divididos em quatro tomadas. A
mdica que a atendeu percebeu que deveria ser muito difcil uma pessoa tomar constantemente
tantos remdios e em horrios to frequentes. Pensou em refazer o esquema teraputico e
tambm fazer uma visita domiciliar (VD).
A mdica chegou VD com a sugesto de um esquema teraputico dividido em duas tomadas
e com algumas modificaes na posologia que diminuram o nmero de medicamentos em seis
comprimidos. Chegando casa da paciente, percebeu, ao longo da conversa, que a casa de D.
Rosa era muito organizada, mas as caixas de remdios estavam espalhadas por todos os cmodos.
Ao comentar esse fato com D. Rosa, ela disse:
- por isso que s vezes me esqueo... e seguidamente.
A mdica perguntou se ela conhecia as caixinhas organizadoras de medicamentos. D. Rosa disse
que tinha ouvido falar, mas que nunca tinha visto. Conversaram sobre a nova proposta de uso de
medicao e sugeriu que buscasse uma caixinha organizadora na UBS no dia seguinte. Talvez ela
pudesse diminuir a quantidade de medicao se ela conseguisse usar a caixinha.
- Ah... seria um alvio, disse D. Rosa.
Para mim tambm, pensou a mdica. Talvez ela no tenha uma HAS no controlada, mas sim
problemas de organizao de uma rotina para a tomada de medicao.
119
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Nessa situao, houve concordncia em relao organizao da rotina de uso de me-
dicamentos, e D. Rosa ter que aprender uma nova habilidade para a qual ela est disposta.
Aqui o objetivo do autocuidado aprender a fazer. D. Rosa aprender a utilizar a caixinha
organizadora de medicamentos, ou outra metodologia de organizao orientada pelo pro-
fissional (saquinhos, desenhos, diagramas). Depois de feita essa atividade, importante
perguntar para D. Rosa o que ela gostaria de abordar em relao a sua condio crnica
para fazermos um novo plano de cuidado.
Caso 3:
Seu Joo, 60 anos, obeso, descobriu-se com diabetes h um ano. Desde ento, tem tido
muitas dificuldades para o controle da sua glicemia. A sua esposa quem faz as refei-
es e tem feito conforme orientao, j que ela quer tambm emagrecer, mas no tem
diabetes. Joo fala pouco durante toda a consulta. a esposa que fala sobre as dificul-
dades dele. Na sada da consulta, ela me d um bombom e fala:
- Fui eu que fiz.
A enfermeira agradece e pensa se Joo no estaria comendo tambm esses bombons.
Aps algumas semanas, Joo volta com glicemia de jejum e hemoglobina glicada muito
acima da meta. A enfermeira pergunta para ele como est sendo ter diabetes. Ele res-
ponde:
- Muito ruim, a minha mulher faz doce para vender. Sempre ajudei. No consigo me
controlar e sempre belisco alguma coisa. Estou chateado porque o acar est sempre
alto por mais dieta que eu faa.
Nessa situao, observamos que Joo tem problemas de lidar com a doena, ter que
mudar seu papel no seu cotidiano por causa da sua condio crnica e demonstra na sua
fala ansiedade e tristeza em relao a essa nova perspectiva de vida e futuro. Diante deste
contexto, fundamental avaliar de forma mais aprofundada a situao, provavelmente por
meio de metodologias compreensivas e, aps, escolher em conjunto qual a sua prioridade
a ser trabalhada e tentar preencher em conjunto o Quadro: construo do plano conjunto
de cuidado.
Caso 4:
Denise, 58 anos, obesa e hipertensa, esteve na emergncia clnica do hospital sentindo
mal-estar generalizado, tonturas e dificuldades de fala. Relata que a mdica do hospital
falou que ela teve um incio de derrame, mas que ficou tudo bem depois de trs dias na
emergncia. Tambm refere que teria de fazer um controle da glicose j que estava alte-
rada. No exame fsico, a PA est 160/95 mmHg e hemoglicoteste (HGT) em jejum de 190
mg/dl. Traz uma lista de quatro medicamentos para uso dirio trs vezes ao dia. Refere
que mudaram a sua medicao e que est tendo dificuldade em saber qual remdio ela
tem que tomar e gostaria de entender melhor isso.
Observamos que com Denise teremos de lanar mo de vrios mtodos de abordagem.
Mtodo cognitivo-comportamental para uso de medicao e para aprender sinais de
120
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descompensao, tanto da hipertenso como do diabetes. Abordagem compreensiva
em relao ao diagnstico de uma nova condio crnica (Mtodo Clnico Centrado
na Pessoa) e escolha de um problema e/ou prioridade de Denise e como trabalh-lo
(Entrevista Motivacional).
Nos exemplos citados, observamos diferentes problemas em relao s condies
crnicas. E, assim, conforme o problema escolhido, o profissional de Sade pode utilizar
diferentes metodologias de abordagem.
Para trabalharmos com problemas, temos que seguir alguns passos listados a seguir
(LORIG; HOLMAN, 2003; GROSSI; PASCALI, 2009; FUNNEL et al., 2009; PEYROT, 2009;
ANDERSON; FUNNEL, 2008; TANG et al., 2010; HAAS et al., 2012; POWERS et al., 2006).
1) Identificar o(s) problema(s) em conjunto com o paciente: muitas vezes, a pessoa vem
consulta ou grupo com muitos problemas ao mesmo tempo. Nesta situao, reco-
mendado fazer uma lista de problemas para termos uma ideia geral do contexto.
2) Identificar uma prioridade a ser trabalhada: diante de uma lista grande de problemas,
fundamental priorizar um a ser trabalhado. importante reforar a necessidade de
escolher uma ou duas prioridades e que estas estejam estritamente relacionadas
escolha/avaliao por parte do paciente. A pessoa pode trazer um problema pontual
que naquele momento a sua prioridade. Nessa situao, devemos conversar com o
paciente se esse problema que gostaria de encaminhar. Por exemplo:
No ltimo encontro com o Joo (Caso 3), ele decidiu comear a fazer caminhadas de 20
minutos trs vezes por semana. Mas, nesse perodo, a esposa dele ficou doente e teve
de ser hospitalizada.
Dessa forma, faz-se necessrio conversar sobre este novo problema, como a pessoa est
lidando com ele e como se relaciona com o anteriormente escolhido. Se necessrio, refazer
combinaes conforme novo contexto. Uma vez definida a prioridade a ser trabalhada, o
profissional de Sade elabora um plano de cuidado e o profissional escolhe o mtodo ou
mtodos de abordagem a serem utilizados.
3) Selecionar uma atividade, tarefa ou ao para testar estabelecer uma meta:
fundamental que a atividade a ser testada (por exemplo, descer do nibus uma
parada antes para caminhar at em casa por 15 minutos; participar do grupo da
unidade; trazer a esposa para conversar na prxima consulta; conversar sobre
as suas dificuldades com a famlia etc.) seja vivel e estimulante para a pessoa.
importante que nessa etapa se estabeleam prazos reais em que seja possvel
concretizar pequenas mudanas e dar reforos positivos a ela. Tambm nessa
etapa devemos estimular ao mximo um processo colaborativo e no prescritivo,
encorajando-a a assumir mudanas que possa concretizar. Essa etapa muito
delicada j que, se escolhermos uma meta muito ambiciosa para o problema,
podemos desestimular o paciente e criar mais uma dificuldade na vida dele.
121
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
4) Avaliar os resultados: no prazo estipulado em conjunto, faz-se necessrio avaliar me-
tas, combinaes, dificuldades, potencialidades e resultados. Nesta etapa, podemos
nos deparar com situaes em que a pessoa alcanou os seus objetivos, outra par-
cialmente e outras em que no foi possvel atingir a meta planejada. Diante dessas
situaes, temos caminhos diferenciados a seguir:
a) A pessoa conseguiu fazer o combinado atingiu a meta:
Foi possvel fazer o combinado? Se sim, como a pessoa se sente?
Quais aspectos voc destacaria que foram fundamentais para conseguir ter
efetuado de forma positiva o processo?
Quais as dificuldades que identifica no processo? Quais as novas combinaes?
Qual o prazo destas novas combinaes?
Avaliar potencialidades da pessoa.
b) O paciente fez em parte o combinado atingiu parcialmente a meta: primeiramente
estimular a pessoa pelas combinaes realizadas, mesmo que parcialmente.
Conversar com ela sobre as dificuldades que teve no perodo.
H necessidade de utilizar outras ideias e/ou recursos para encaminhar o problema?
Precisa de apoio da famlia e ou amigo(s)?
Quais os prximos passos?
Avaliar possibilidades e dificuldades do usurio.
c) O paciente no conseguiu realizar o combinado: conversar com a pessoa sobre as
suas dificuldades. Ter uma atitude compreensiva e de escuta com ela. Observar
que no conseguir realizar o combinado faz parte do processo. Avalie o impacto
emocional desse pequeno fracasso.
H necessidade de utilizar outras ideias e/ou recursos para encaminhar o problema?
Precisa de apoio da famlia e/ou amigo(s)?
Conforme a situao, aceitar que a prioridade escolhida talvez no possa ser
resolvida agora. Escolher outra prioridade ou meta que tenha maior motivao e
avaliar possibilidades e dificuldades da pessoa.
A seguir, a Figura 7 faz um resumo do que falamos at aqui.
A Figura 7 a seguir, ilustra uma proposta de estabelecimento de metas a serem pactuadas
entre profissional e usurio.
122
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Figura 7 Proposta para o processo de estabelecimento de metas
Vamos voltar aos exemplos e fazer uma anlise dos problemas apresentados. Tente fazer
um exerccio prtico de como encaminharia os problemas exemplificados.
6.4 As evidncias e as mudanas necessrias para uma melhor qualidade
de vida das pessoas com condies crnicas
Para trabalharmos este item, utilizaremos como exemplo o diabetes mellitus (DM)
tipo 2. Essa escolha se deve a dois motivos: a) a pessoa com DM apresenta muitos dos
sentimentos, emoes e sintomas fsicos gerais que a maioria das pessoas com doenas
crnicas; b) existem muitas evidncias sobre o autocuidado e o DM, e aes nacionais com
bons resultados no controle e na qualidade de vida da pessoa com DM (HEINRICH; SCHAPER;
VRIES, 2010; BOREN et al., 2007; EAKING et al., 2002; NORRIS et al., 2002; WARS et al., 2004;
HILL-BRIGS; GEMMEL, 2007).
Como j falamos, o conceito e a prtica do autocuidado so sustentados por trs pilares
ou grupos de problemas que se entrelaam entre si. So eles problemas de manejo clnico,
mudanas necessrias de estilo de vida e problemas emocionais. Devemos salientar que
vrias tentativas foram realizadas no sentido de sistematizar uma prtica de educao para
o autocuidado que englobasse essas trs dimenses.
Fonte: (CULLEN; BARANOWSKI; SMITH, 2001).
123
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Em 2007, a Associao Americana de Educadores em Diabetes (American Association
of Diabetes Educator AADE) implementou um programa de educao na linha de
empowerment approach
13
no qual o principal objetivo desenvolver habilidades, mudanas,
autonomia e responsabilidade compartilhada entre a pessoa, a sua famlia e a equipe de
Sade em relao ao DM. Os resultados finais desse programa so a melhora do controle,
a mudana de comportamentos e a melhora da qualidade de vida com menos riscos e menor
morbimortalidade.
Aps anos de avaliao e de estudos baseados em evidncias, a AADE estabeleceu, em
2007, sete padres necessrios ou metas de educao para o autocuidado que levam a um
melhor controle e qualidade de vida da pessoa com diabetes, listados no Quadro 16.
Quadro 16 Padres necessrios educao para o autocuidado
Self-Care Behavior Traduo Ao
Being active Atividade fsica Incorporao de atividade fsica no estilo
de vida.
Healthy eating Alimentao saudvel Incorporao do manejo nutricional no
estilo de vida.
Monitoring Monitorizao Monitorar e interpretar a glicemia e
outros parmetros e usar os resultados
na tomada de decises.
Taking medication Medicao Usar a medicao com segurana e para a
mxima efetividade teraputica.
Problem solving Resoluo de problemas Prevenir, detectar e tratar complicaes
agudas e outros problemas.
Healthy coping Enfrentamento saudvel Desenvolver estratgias personalizadas
para acessar problemas psicossociais.
Reducing risks Reduo de riscos Prevenir, detectar e tratar complicaes
crnicas.
Fonte: (PEEPLES, 2007).
Essas metas estabelecidas pela AADE so semelhantes s estabelecidas neste Caderno
de Ateno Bsica. Cada um desses padres tem indicadores quantitativos que so descritos
no item de avaliao do autocuidado mais adiante.
13
Empowerment approach: traduzido para o portugus como empoderamento, refere-se abordagem no
autocuidado que prioriza a escuta do outro, a problematizao do cotidiano do sujeito e do profissional,
argumentar diante das contradies e exercitar o estranhamento, assim como mudanas de prticas que
objetivem a autonomia dos sujeitos e da sua famlia. Faz abordagens contextualizadas cultural e socialmente
de acordo com a realidade dos sujeitos envolvidos no processo de autocuidado. Esta abordagem critica
de forma contundente os programas de autocuidado focados equivocadamente apenas em mudanas
individuais de comportamento. Os processos educativos para o autocuidado sustentados no empoderamento
fundamentam-se metodologicamente a partir da realidade, sentimentos e prticas do usurio, no dilogo,
estranhamento e argumentao dessas experincias e na construo de novas prticas consensuadas de forma
intersubjetiva. Como observamos muito da educao de adultos de Paulo Freire.
124
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
Alm de estabelecer as metas, os processos educativos devem seguir os seguintes aspectos:
a) incorporar, no processo educativo do autocuidado nas condies crnicas, as
necessidades, os objetivos e as metas da pessoa, que devem ser consensuados com
o profissional;
b) incorporar, no processo educativo do autocuidado, a experincia de vida do usurio;
c) os caminhos tomados em conjunto com a pessoa devem estar preferencialmente
sustentados em evidncias;
d) evidncias sugerem que aliar metodologias comportamentais, compreensivas e de
empoderamento o que traz melhores resultados;
e) as atividades educativas para o autocuidado que tm preocupao com o contexto
cultural do paciente assim como uma especificidade de gnero e de faixa etria
tambm trazem melhores resultados;
f) os grupos orientados na educao para o autocuidado so os que trazem melhores
resultados;
g) fundamental que, no processo, a pessoa seja acompanhada pela equipe de Sade;
h) necessrio que o processo educativo seja coordenado por uma equipe multipro-
fissional, possibilitando um olhar complexo da condio crnica;
i) fundamental construir, em conjunto com o usurio, um currculo mnimo de con-
tedos, habilidades e vivncias. Esses temas devem estar diretamente relacionados
com as necessidades do usurio, seja nos aspectos de idade, escolaridade, culturais,
comorbidades e estratificao de risco, por exemplo;
j) o plano comum de cuidado deve ser sempre individual, personalizando os objeti-
vos, as metas e as avaliaes;
k) o acompanhamento tambm deve ser individual, dentro de uma sistematizao de
retornos baseados em evidncias;
l) se a pessoa se sente ouvida e apoiada no processo, vai se sentir motivada para o
autocuidado e ter maiores possibilidades de efetuar as mudanas necessrias que
as condies crnicas exigem.
Salientamos que orientar a pessoa para o autocuidado dever ter como principais
objetivos os itens listados no Quadro 15 (padres necessrios), que so os que tm as melhores
evidncias em relao aos resultados para os desfechos de morbimortalidade. Acreditamos que
apoiar a pessoa para chegar nesses padres de mudana e de avaliao exige, do profissional
e da pessoa com condio crnica, uma longa caminhada. Se o profissional tiver clareza dos
pilares da educao para o autocuidado e dos diferentes referenciais metodolgicos a serem
utilizados, a caminhada ter maiores possibilidades de sucesso (conforme a Figura 5).
125
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
6.5 As diferentes abordagens metodolgicas utilizadas na educao para
o autocuidado
As diferentes metodologias de abordagem realizadas na educao para o autocuidado
podem ser utilizadas tanto individualmente como em grupo. Conforme salientamos
anteriormente, a metodologia a ser utilizada vai depender das prioridades escolhidas pelo
usurio. As metodologias de abordagem tm como principal objetivo fazer a mediao dos
processos de mudanas necessrios nas condies crnicas.
A seguir, descreveremos as diferentes metodologias de abordagem que podem
ser utilizadas, tais como a metodologia cognitivo-comportamental e, dentro dela, a
Entrevista Motivacional, o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e a problematizao ou o
empoderamento.
Tambm descrevemos, de forma separada, como trabalhar com grupos e a aborda-
gem familiar.
A seguir, colocamos uma situao-problema em que vrias metodologias so utilizadas:
Caso 5:
Amlia, 53 anos, divorciada, professora de ensino mdio, mora sozinha, sem filhos. Con-
sulta, pela segunda vez, com o mdico da Unidade Bsica de Sade. Na consulta anterior,
relatou que tinha plano de sade privado, mas est afastada do trabalho por transtorno
bipolar. Ela gostaria de fazer uma reviso geral e emagrecer. Aumentou muito de peso
no ltimo ano, mas tem engordado de forma progressiva nos ltimos 10 anos. Refere
ter uma alimentao saudvel em termos de nutrientes (come frutas, verduras e pouca
carne), mas come em muita quantidade (repete vrios pratos no almoo e no jantar).
Admite tomar refrigerantes no almoo e gostar de doces e de po. Ela acredita que,
reduzindo as quantidades das pores, poder reduzir o peso. Se conseguir fazer exer-
ccios, acredita que ter melhores resultados, mas relata que no pratica atividade fsica
desde a adolescncia. Sem histria familiar de HAS e DM. Traz exames solicitados na
consulta anterior. No exame fsico: bom estado geral, boa articulao e compreenso da
realidade. Lcida, orientada e consciente. PA: 120/80 mmHg; peso: 90 kg; altura: 1,66 m;
circunferncia abdominal: 90 cm; IMC: 32,7.
Todos os exames laboratoriais normais, exceto glicemia de jejum: 116 mg/dl.
O mdico faz a seguinte lista de problemas:
1) Obesidade grau II.
2) Transtorno bipolar.
3) Inatividade fsica.
4) Inadequao alimentar.
4) Glicose alterada.
5) Afastamento do trabalho por bipolaridade.
A seguir, a conversa entre o mdico (M) e Amlia (A):
M: Em sua opinio, quais os seus principais problemas de sade?
126
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
A: Acho-me muito gorda, e acho que tenho que comer menos, e agora com esse resulta-
do do acar... no quero ter diabetes.
O mdico preenche a tabela a seguir e mostra para A:
Pessoa Profissional de Sade
Problemas
Muito gorda, tenho que comer me-
nos, no quero ter diabetes.
1) Obesidade grau II
2) Transtorno bipolar
3) Inatividade fsica
4) Inadequao alimentar
4) Inadequao alimentar
5) Glicose alterada
6) Afastamento do trabalho
por bipolaridade
Prioridade
Objetivo
Papis
O mdico e Amlia conversam um pouco sobre os problemas: como ela se sente em
relao a eles; como os problemas interferem no seu dia a dia; que ideia ela faz deles
e quais as expectativas em relao aos profissionais da UBS no enfrentamento desses
problemas?
Feita essa conversa, o mdico pergunta:
M: Qual dos problemas identificados voc escolheria como o mais importante para fazer
alguma mudana?
A: Na verdade, todos so importantes, mas eu poderia tentar caminhar um pouco e di-
minuir ou tirar o refrigerante.
M: Ento voc deseja mudar a sua alimentao e fazer um pouco de atividade fsica?
Que nota voc me daria, de zero a dez, para o seu interesse em fazer essas mudanas?
A: Acho que para parar o refrigerante me daria nota nove porque, na verdade, no es-
tou mais gostando de ficar tomando isso. J para a caminhada acho que 7,5 porque acho
que vai ser difcil para mim. Nunca gostei de me movimentar muito.
M: E o que est pensando em relao a essas duas mudanas?
A: Vou tentar tirar todo o refrigerante do almoo durante a semana.
M: E em relao caminhada?
A: Vou tentar caminhar meia hora duas vezes por semana. Pode ser?
M: Vamos comear devagar. Vamos preencher nosso quadrinho aqui para ver como fica:
Pessoa Profissional de sade/US
Problemas Muito gorda, tenho que comer me-
nos, no quer ter diabetes.
1) Obesidade grau II
1) Obesidade grau II
2) Transtorno bipolar
3) Inatividade fsica
4) Inadequao alimentar
5) Glicose alterada
6) Afastamento do trabalho por bipolaridade
127
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Pessoa Profissional de sade/US
Prioridade No tomar mais refrigerante no
almoo durante a semana e cami-
nhar 30 minutos duas vezes por
semana.
Inadequao alimentar e inatividade fsica
Objetivo Diminuir de peso. Diminuir a glicemia.
Diminuir peso.
Papis Fazer as tarefas e retornar em trs
a quatro semanas para consulta
individual. Frequentar grupo de
caminhada. Fazer dirio alimentar.
Apoio, grupo de caminhada, consulta coletiva
de reeducao alimentar.
M: O que voc acha desse quadrinho?
A: Acho que bem isso. Acho que voc colocou mais problemas do que eu, mas porque
alguns eu j estou acostumada... Bom saber que tem um grupo de caminhada na unida-
de, porque assim fica mais fcil. Acho que, para diminuir o refrigerante, no preciso ir
ao grupo da dieta, mas, se no conseguir, eu vou.
M: Muito bem ento. Mas eu queria te dar mais uma tarefa. Pode ser?
A: Ai, no fazer dieta, n?
M: Eu queria pedir que voc escrevesse um dirio com tudo que voc come em um dia.
Escrever o que, qual a quantidade e quando voc come. Fazer um dia de semana e um
de fim de semana. Pode ser?
A: Pra que isso?
M: Para a gente saber mais ou menos como est indo sua alimentao, para ver o que
podemos mudar para conseguir atingir o seu outro objetivo, que emagrecer... o que
voc acha?
A: T, acho legal, de repente no preciso mudar nada, talvez s diminuir as quantidades,
no ?
M: Pode ser. Eu vou te dar duas tabelas. Na primeira, voc vai preencher quantas vezes
voc comeu cada um desses tipos de alimento na semana passada. E a outra voc leva
para casa e faz dois dirios, o primeiro em um dia de semana e outro em um fim de
semana. Ento voc traz na prxima consulta...
A: Certo, doutor.
O mdico mostra e conversa sobre as tabelas e orienta como Amlia as deve preencher
para a prxima consulta (CAVALCANTI, 2012):
128
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
Tabela 6 Questionrio de comportamento alimentar
DATA
Na coluna ao lado, marque um X no nmero
de dias da ltima semana nos quais voc
consumiu os seguintes alimentos:
Nmero de dias da ltima semana
0 1 2 3 4 5 6 7
Salada crua (alface, tomate, cenoura, pepino,
repolho etc.)
Legumes e verduras cozidos (couve,
abbora, chuchu, brcolis, espinafre etc.)
(no considerar batata e mandioca)
Frutas frescas ou salada de frutas
Feijo
Leite ou iogurte
Batata frita, batata de pacote e salgados
fritos (coxinha, quibe, pastel etc.)
Hambrguer e embutidos (salsicha,
mortadela, salame, presunto, linguia etc.)
Bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos
de pacote
Bolachas/biscoitos doces ou recheados,
doces, balas e chocolates (em barra ou
bombom)
Refrigerante (no considerar os diet ou light)
Fonte: (BRASIL, 2008).
Quadro 17 Dirio alimentar
Horrio
Onde
estava?
O que
comeu?
Qual a
Quantidade
Observaes
No final da consulta, o mdico acha que Amlia vai ter muita dificuldade de iniciar a
caminhada, mas acredita que vai diminuir o refrigerante. J Amlia fica pensando que
hoje j quinta, que vai diminuir o refrigerante a partir de segunda-feira. Tambm
vai comear na segunda as caminhadas. Pergunta para a auxiliar administrativa da UBS
quais os dias e horrios do grupo de caminhada.
129
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Nesta consulta individual, tentamos descrev-la utilizando diversas metodologias que
integram a caixa de ferramentas do autocuidado apoiado. Como observamos, Amlia
est longe das metas ideais sugeridas pelas evidncias cientficas para mudana alimentar,
assim como de atividade fsica. Mas, por outro lado, foram escolhidas prioridades e metas
de acordo com as suas possibilidades.
6.5.1 Metodologias e abordagens compreensivas
As metodologias compreensivas partem do princpio que as pessoas portadoras
de condies crnicas precisam fazer modificaes na sua vida para aceitar a doena
e as mudanas que ela traz no cotidiano do sujeito. Que a aceitao da doena no
resultado de informao e de aquisio de novos hbitos, mas sim est relacionada a
como o paciente entende o seu problema, ao que ele acredita sobre o seu problema
(modelo explicativo da doena) e carga de experincia e de aprendizagem relacionadas
ao adoecimento e de como foram sendo tecidas ao longo da vida: sentimentos de perdas,
frustraes e busca de um querer viver para alm das limitaes que a doena traz em
sua vida. Observamos que o adoecimento impe pequenas mortes representadas pelas
perdas cotidianas em relao s formas de viver anteriores; modifica a relao da pessoa
com o mundo e consigo mesmo, produzindo sentimentos como: impotncia, desesperana,
desvalorizao, temor, apreenso e medo da morte (PASINI, 2013).
As metodologias compreensivas trabalham basicamente com as experincias, as vivncias
e os significados, assim como os sentimentos dos usurios em relao a sua condio crnica.
O modelo explicativo da doena um conceito que tenta agrupar todos esses aspectos.
Observamos que o plano comum de cuidados, que resultado de uma negociao e de
um entendimento entre profissional de Sade e usurio, pode ser uma concretizao do
processo compreensivo.
A seguir, descrito o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa, que consideramos como um
mtodo clnico que utiliza uma metodologia compreensiva de abordagem.
5.5.1.1 O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa
O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa (MCCP) uma ferramenta clnica e, como seu
prprio nome diz, centrado na pessoa, e no na doena. Esse mtodo foi desenvolvido no
Canad por uma assistente social e um grupo de trabalho multiprofissional (mdico de
famlia e comunidade e enfermeiras). Sustenta-se em uma abordagem compreensiva e em
uma nfase na qualidade da relao profissional-pessoa. Descreveremos o MCCP de forma
sumria e comentaremos a sua utilizao no caso apresentado.
130
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
Figura 8 Diagrama: o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e seus componentes
Fonte: DAB/SAS/MS.
Voltando para o nosso relato clnico, observamos que o mdico utilizou nesta consulta
basicamente trs elementos do MCCP:
a) explorando a doena e a experincia da doena por meio das dimenses FIFE
(felling-idea-function-expectation ou, em portugus, sentimentos, ideias, efeitos
na funcionalidade e expectativas);
b) elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas;
c) sendo realista.
Vejamos o relato mais detalhado da consulta de Amlia:
M: Agora, olhando o quadro de construo do plano conjunto de cuidados, como voc se sente
em relao aos problemas que voc colocou?
A: Olha, na verdade, agora me sinto um pouco assustada em relao ao meu acar aumenta-
do. Acho que eu no gostaria de ser diabtica. Ento preciso emagrecer e, para emagrecer mais
rpido, tenho que me mexer um pouco. Na verdade, ser gorda no bom. No se acha roupa,
complicado... Mas eu no quero ser muito magra tambm. Acho que se eu perder uns 10 kg j
est bom, no acha, doutor?
M: Realmente, sabe-se que perder 7% do peso j diminui a glicemia. No seu caso, mais ou menos
10 kg. Seria muito bom se conseguisse isso.
A: Vamos ter que tentar.
M: E como voc acha que eu e os outros profissionais daqui da equipe podemos te ajudar nesse
processo?
A: Acho que voc vai ser meio que meu desabafo (risos). Tem que me dar fora quando estiver
com vontade de tomar refrigerante ou no conseguir fazer exerccio. Conversar, mas tambm
puxar as minhas orelhas...
131
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Continuando a nossa conversa sobre o MCCP e aprofundando um dos aspectos
salientados na consulta, colocamos a seguir algumas perguntas que podem ser feitas para
explorar melhor o FIFE.
Sentimentos (feeling): Como voc se sente em relao a esse aumento de peso?
Qual o sentimento que descreve como voc se sente em relao ao aumento de
peso? Fale um pouco desse sentimento (raiva, por exemplo).
Ideias (ideas): O que voc pensa que pode estar causando o problema de aumento
de peso? Voc tem alguma ideia ou teoria sobre o que pode estar causando esse
aumento de peso? Voc acha que esse aumento de peso pode ter alguma relao
com algo que esteja acontecendo na sua vida?
Funes (function): Como esse aumento de peso afeta o seu dia a dia? O aumento
de peso prejudica voc em alguma atividade?
Expectativas (expectation): Como voc espera que eu o ajude? O que voc pensa
que eu poderia fazer para ajud-lo?
Na conversa utilizando o FIFE, muitas vezes as pessoas lanam mo de metforas e
criam seus prprios modelos explicativos. importante esmiuar, por meio da conversa ao
longo das consultas e/ou grupo, essas manifestaes simblicas do problema.
Os modelos explicativos so os esclarecimentos que os usurios do para sua condio.
Esses modelos so construdos a partir das vivncias e da cultura do paciente. Os profissio-
nais precisam compreender os modelos utilizados pelos usurios e sinalizar, de maneira cau-
telosa, quando eles no tiverem relao com o problema (por exemplo, ter tomado soro
durante uma internao no justifica aumento significativo de peso, mas geralmente
utilizado enquanto explicao para o excesso de peso). No h necessidade de negar os mo-
delos utilizados pelo usurio, mas sim problematizar no dilogo as outras causas possveis.
J em relao ao elemento 3 do MCCP, sobre elaborando um manejo conjunto para
o problema, entendemos que a utilizao do quadro auxilia muito na compreenso por
parte da pessoa e do profissional na identificao, escolha de prioridades, metas e papis.
um instrumento simples de ser utilizado, que otimiza o tempo da consulta e coloca de
forma clara os diferentes aspectos que levam escolha de prioridades.
Salientamos que este plano vai mudando com o tempo, portanto a tabela tambm.
Lembramos ainda que escolher metas de acordo com as possibilidades da pessoa (sendo rea-
lista) fundamental para no haver frustrao em demasia em relao longa e sustentada
caminhada de mudanas que as condies crnicas exigem.
6.5.2 Abordagem cognitivo-comportamental
A Terapia Cognitivo-Comportamental uma abordagem que utiliza recursos para a
modificao do pensamento disfuncional que leva a um comportamento-problema.
O desenvolvimento dessa teoria se baseia no conceito de crena central (algum conceito
absoluto, elaborado sobre um fato), que determina as crenas intermedirias (conjunto de
leis que regem a vida de uma pessoa sobre o fato da crena central), criando pensamentos
132
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automticos (pensamentos no resultantes de raciocnio lgico) especficos em relao a
esse fato.
Esse sistema se chama esquema mental e se estabelece a partir de cada conceito ela-
borado na relao do indivduo com o meio, causando ou no prejuzo.
Chamamos de pensamentos automticos disfuncionais (Figura 9) aqueles que so re-
sultado de crenas central e intermediria disfuncionais e que levam ao comportamento-
-problema, que acaba por confirmar e reforar essas crenas.
Figura 9 Pensamentos automticos e disfuncionais
Fonte: (CAMINHA et al., 2003).
133
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
A Terapia Conignitivo-Comportamental busca identificar esses pensamentos e seus
desencadeantes para corrigi-los por meio da anlise lgica.
Assim, desenvolveram-se as Tcnicas Cognitivo-Comportamentais, aplicadas ao longo do
processo de mudana para promover a boa evoluo do quadro.
5.5.2.1 A Entrevista motivacional
No relato da consulta do Caso 5, o mdico utilizou alguns elementos da Entrevista
Motivacional para definir as prioridades e as possibilidades de realizao das atividades
pactuadas.
A Entrevista Motivacional (EM) tem seu foco na mudana comportamental. Ou seja, o
foco dela estimular ativando a prpria motivao das pessoas para a mudana e adeso
ao tratamento. A EM parte do princpio que a maneira como se fala com as pessoas pode
influenciar substancialmente a sua motivao pessoal para mudar o seu comportamento
(ROLLNICK; MILLER; BUTLER, 2009). A figura a seguir ilustra os principais pontos da EM.
Figura 10 Diagrama: Entrevista Motivacional
Fonte: DAB/SAS/MS
134
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A EM considerada uma abordagem cognitivo-comportamental (CP) que tenta
modificar uma situao especfica em que necessrio que a pessoa mude seu
comportamento e se encontre ambivalente em relao a essa mudana. Por outro lado, a
EM sempre respeitar a autonomia da pessoa, colocando-se como colaborativa e evocativa,
ou seja, ativando a prpria motivao do sujeito e seus recursos para a sua mudana.
As razes e as motivaes que a pessoa tem para a mudana sero o foco da EM, nunca as
razes e as motivaes dos profissionais. Por ser um mtodo centrado na pessoa, a EM foca-se
mais em problemas prticos e concretos, por exemplo: tomar medicao regularmente, mudar
aspectos da ingesto alimentar, fazer exerccios, parar de fumar, comparecimento consulta ou
ao grupo, aprender a medir a glicemia, aplicar insulina, saber como cuidar dos ps etc.
Na maioria das vezes, o portador da condio crnica tem as informaes e sabe que
precisa mudar, mas no consegue fazer a mudana por diversos fatores. nessa ambivalncia
que a EM atua. Entendemos por ambivalncia o querer e no querer ao mesmo tempo. No
Caso 5, percebemos isso no desejo de realizar atividade fsica onde os elementos conflitivos
da ambivalncia (desejo, capacidade, razes e necessidades) (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012)
so detectados da seguinte forma:
M: E em relao s caminhadas?
A: Eu quero caminhar (desejo), mas no fao isso desde os 17 anos. difcil (razo). Alm do que
no gosto muito de suar. O melhor mesmo seria fazer natao, mas agora no d porque no
tenho dinheiro para pagar. Mas preciso, ajuda a perder peso (necessidade).
M: E o que voc acha que d para fazer?
A: Olha, eu vou tentar duas vezes por semana, meia hora. pouco (capacidade)?
M: No no, est muito bem. Temos que comear com aquilo que voc acha que pode fazer.
Estou achando muito boa essa sua vontade. Se eu te pedisse para dar uma nota de 1 a 10 no teu
interesse em fazer a caminhada, qual seria?
A: Acho que sinceramente, doutor, 7,5. No mais do que isso. Para mim mais fcil tirar o refri-
gerante do que caminhar. Dou nota nove para tirar o refrigerante.
M: Est bem, e como voc vai fazer as caminhadas?
A: Acho que vou ao grupo de caminhadas daqui da unidade.
Essa conversa termina com preocupao do mdico, j que o grau de interesse
para realizar caminhadas de 7,5. Na escala de zero (nem um pouco interessado e sem
confiana) a dez (totalmente interessado e altamente confiante), ter uma nota abaixo de
sete corresponde a baixo interesse e com alto risco de no realizar a atividade combinada
(CAVALCANTI, 2012). As falas de Amlia demonstram isso, mas mesmo assim foi combinada
a atividade de caminhada.
Alguns princpios importantes da Entrevista Motivacional precisam ser destacados
(ROLLNICK; MILLER; BUTLER, 2009; CAVALCANTI, 2012):
a) resistir ao reflexo de consertar as coisas: evite conselhos e persuaso com bons
argumentos. Escute os argumentos da pessoa. Quanto mais argumentos ela tiver
para no mudar, mais difcil ser a mudana. Ento no contra-argumente. Tente
entender as motivaes do paciente, acompanhe a resistncia;
135
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
b) evitar foco prematuro: por exemplo, orientar a fazer exerccios trs vezes por
semana quando a pessoa est sugerindo duas vezes;
c) acompanhar a resistncia: a nossa resposta para a resistncia deve ser a empatia e
a compreenso;
d) empatia: se colocar no lugar do outro por meio de perguntas abertas, escuta
qualificada, expresso corporal, tom de voz;
e) fortalecer a pessoa estimulando a esperana e o otimismo.
Muitas vezes, associados Entrevista Motivacional, utilizam-se os estgios de motiva-
o de mudana descritos por Prochaska (1982). Esses estgios de motivao so a base dos
grupos de tabagismo. O Quadro 18 coloca de forma clara e resumida os diferentes estgios
e as atividades a serem desenvolvidas pelo profissional de Sade (CAVALCANTI, 2012).
Quadro 18 Resumo de estratgias para a mudana
Estgio Conceito Estratgias do profissional
Pr-contemplao
Corresponde aos indivduos que no
tm a inteno de modificar determi-
nado comportamento em um futuro
prximo, ainda que este seja reconhe-
cido como inadequado.
Fornecer informaes; levantar dvidas e
trazer questionamentos; aumentar e fortalecer
a percepo acerca dos riscos e problemas
decorrentes do comportamento atual; evidenciar
a discrepncia entre os objetivos pessoais e o
comportamento; dar feedback.
Contemplao
Quando o indivduo comea a refletir
sobre a realizao de uma mudana
de comportamento, mas ainda no
estabelece prazos para isso devido s
barreiras encontradas para entrar em
ao.
Explorar a diviso interna para que a pessoa saia
do estado de paralisia; evocar as razes para
mudar e os riscos de mudar ou no mudar o
comportamento-alvo; fornecer apoio; fortalecer
a autoeficcia para a mudana.
Preparao
Abrange indivduos que passaram a
estabelecer pequenas metas para efe-
tivar uma mudana de comportamento
nos prximos 30 dias.
Auxiliar na elaborao e no detalhamento de
um plano de ao questionar quando, como e
onde pretende realiz-lo, como ir se organizar,
qual a data de incio, quais so as metas e os pra-
zos, quais os obstculos, quem ou o qu ajudar.
Ao
So includos aqueles que alteraram
seu comportamento recentemente.
Acompanhar a realizao dos passos para
a mudana, avaliar em conjunto o foco na
mudana, os resultados atuais, a necessidade de
adequao, a persistncia.
Manuteno
Quando os indivduos mantiveram sua
mudana de comportamento por um
perodo maior (mais de seis meses).
Ajudar na identificao dos benefcios do
comportamento assumido e na valorizao do
que est funcionando; reconhecer as situaes
de risco e as estratgias de enfrentamento;
prevenir deslizes e recadas.
Deslizes e
recadas
Os deslizes caracterizam-se pela reto-
mada automtica do comportamento-
-problema. As recadas so retornos ao
padro inicial de comportamento e, na
maioria das vezes, ocorrem gradual-
mente, depois de um deslize inicial.
Auxiliar a pessoa e renovar os processos de
contemplao, de determinao e de ao, sem
se tornar culpada, imobilizada ou desmoralizada.
Avaliar, de forma objetiva, o fato e evocar
o aprendizado para prevenir e/ou lidar com
futuras situaes.
Fonte: (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012).
136
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Nos estgios de pr-contemplao e contemplao, a tcnica dos cinco Rs orienta a
interveno da equipe de Sade, aumentando a chance de a pessoa considerar a mudana
e avanar para os outros estgios. Ver Quadro 19.
Quadro 19 Tcnica dos 5 Rs
Interveno Tcnica
Relevncia
(relevance)
Encoraje a pessoa a falar sobre a relevncia em mudar o comporta-
mento-alvo, de forma especfica. Dialogar sobre as preocupaes de
sade, histria clnica, circunstncias familiares e experincias anterio-
res tem maior impacto.
Riscos
(risks)
Indague sobre consequncias negativas do comportamento atual a
mdio e a longo prazos, e valorize as de maior relevncia para a pessoa.
Recompensas
(rewards)
Indague sobre possveis benefcios decorrentes da mudana. Sugira e
enfatize os mais relevantes para a pessoa, por exemplo, melhora na
sade, no condicionamento fsico, na aparncia pessoal, na autoesti-
ma; no exemplo para filhos e familiares.
Obstculos
(roadblocks)
Indague sobre barreiras e impedimentos para mudar e como poder
super-los aplicando tcnicas de soluo de problemas e treinamento
de habilidades. Motive a busca de recursos pessoais e comunitrios.
Repetio
(repetition)
Repita a interveno motivacional em todos os encontros enquanto
a pessoa no tenha passado para os estgios seguintes de motivao
para mudar. Para os que se frustraram com experincias anteriores,
comente que a maioria das pessoas fazem vrias tentativas at serem
bem-sucedidas.
Fonte: (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012, adaptado).
6.5.3 A problematizao o empoderamento
Baseada em Paulo Freire
14
, a pedagogia da problematizao, denominada de empowerment
approach nos pases do norte, sustenta-se basicamente em trs etapas processuais:
1. Escutar e ouvir os problemas trazidos pelas pessoas, ou seja, sempre partir da reali-
dade ou do cotidiano delas. Fazer um esforo compreensivo sobre a viso que elas
tm sobre determinado problema. Aprender qual a bagagem cultural delas. Esta
etapa, que tem muita semelhana com o mtodo compreensivo, continua com os
questionamentos respeitosos que o profissional de Sade faz em relao quilo
que o usurio est colocando.
2. Problematizar: a partir da dvida e surpresa diante da fala do usurio e profissional.
Surge a partir do no entendimento daquilo que est sendo colocado. Na pedagogia
14
Observamos que h muita bibliografia sobre o mtodo problematizador. Recomendamos de Paulo Freire,
Pedagogia da Autonomia, da Editora Paz e Terra. Tambm o livro publicado pelo Departamento de Ateno
Bsica: Estratgia Nacional para a Educao em Sade para o Autocuidado em DM, 2009. E, ainda, Diercks, M.
e Pekelman R., Manual para Equipes de Sade. Como trabalhar com grupos e elaborar material educativo em
conjunto com a populao.
137
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
freiriana, o direito pergunta e dvida fundamental para avanar no processo de
compreenso e de construo de um plano comum. Esta problematizao se faz por
meio de perguntas ou colocaes simples que visam aprofundar a compreenso por
meio das contradies apresentadas nos relatos de vivncias: Por qu? No entendi
muito bem o que voc colocou, poderia me explicar melhor? De onde vem isso que
est falando? Onde voc ouviu? Fala-me um pouco mais sobre isso? Parece que voc
colocou uma coisa antes e agora outra coisa, poderia me falar mais um pouco sobre
isso? A ideia de, com essas perguntas, ir construindo uma viso crtica daquilo que
est se falando ou se fazendo em relao a determinado problema.
3. Voltar realidade com outro olhar, com outra prtica: aps o segundo passo descri-
to acima, a pessoa ou os grupos comeam a olhar a sua realidade de outra forma.
A ideia tambm que mudem a sua prtica individual, familiar e coletiva. Essa
mudana lenta. Muitas vezes realizada por meio de pequenos passos. Ao profis-
sional cabe ter pacincia metodolgica e olhar o processo como um todo, avaliando
mudanas, avanos e dificuldades.
Alguns aspectos que precisam ser lembrados em relao a este mtodo:
a) quanto mais complexo o problema, mais difcil a problematizao e voltar
realidade para mudar;
b) os sujeitos no so crticos o tempo todo e nem em todas as situaes;
c) possibilita aprender a trabalhar com o imprevisvel;
d) exige habilidade por parte da coordenao para no induzir a respostas ou a
comportamentos;
e) facilita a construo de conhecimento coletivo;
f) temos que aprender a lidar com o afeto e a objetividade.
6.5.4 Abordagem familiar
A abordagem familiar , antes de tudo, poder ver a pessoa que est com um problema
a partir de outra lente, na qual possvel perceber todo o contexto em que esse proble-
ma ocorre.
Existem diversas ferramentas que auxiliam a conhecer melhor o contexto familiar. Uma
das mais conhecidas o genograma, que consiste na ilustrao da composio familiar com
informaes sobre seus membros como gnero, idade, parentesco, doenas, fatores de risco,
situao laboral e morte, acrescida da representao das relaes entre esses membros,
como conflitos e alianas. Para melhor compreenso importante que sejam ilustradas ao
menos trs geraes (DIAS, 2012).
Outra forma de avaliar o funcionamento da famlia pode ser recordada por meio da
ferramenta PRACTICE, abordando oito dimenses que identificam muitas informaes sobre
a estrutura e a dinmica familiar por meio da explorao do Problema, dos papis (Rules),
138
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
do Afeto, da Comunicao, do Tempo no ciclo de vida, da histria do adoecimento (Ilness
history), da Comunidade e do ambiente (Environment) que envolvem a famlia.
15
6.5.5 Educao para o autocuidado em grupos
importante entendermos que fazer um grupo no simplesmente colocar um
conjunto de pessoas em um mesmo espao fsico, mas sim possibilitar a criao de redes
sociais e compartilhar as experincias. Os grupos so espaos (objetivos e subjetivos) onde
se desenvolve uma escuta para as necessidades das pessoas, dos seus problemas e vivncias
e onde a informao circula entre a experincia tcnica dos profissionais e a vivncia dos
participantes, buscando solues em conjunto. O grupo um dispositivo para olhar as
relaes e os modos de viver, produzindo mudanas que possam melhorar a qualidade de
vida. As atividades em grupo precisam ter aspectos comuns para facilitar a identidade grupal
e entre os participantes. Podemos utilizar um ou vrios critrios para agrupar os usurios.
Por exemplo: critrios de gnero, idade, escolaridade, renda (socioeconmicos), clnicos e
de estratificao de risco, este ltimo aspecto fundamental j que vai determinar que tipo
de cuidado o usurio precisar e a organizao da equipe.
6.5.5.1 Tipos de grupos
Os grupos podem ser classificados em trs modelos bsicos: grupos de sala de espera,
grupos fechados e grupos abertos, consultas coletivas. Sendo que cada um deles tem suas
especificidades e caractersticas prprias (MALDONADO, 1982). A escolha por um desses
modelos vai depender da demanda, dos objetivos propostos para a criao do grupo, da
infraestrutura e do tempo disponvel para o desenvolvimento desta atividade.
O modelo de grupo de sala de espera dirigido aos usurios que esto aguardando a
hora da consulta. um grupo formado espontaneamente, sem histria temporal e com um
nico encontro. Este grupo , muitas vezes, a nica alternativa vivel nos servios de Sade
que no dispem de espao fsico para atividades coletivas no prprio Centro de Sade.
O modelo de grupo fechado tem como caracterstica bsica a delimitao dos partici-
pantes e do tempo de durao da existncia do grupo, ou seja, comea e termina com os
mesmos participantes e segue um cronograma previamente determinado, porm com certa
flexibilidade, de acordo com o interesse do grupo. H inmeras vantagens de se trabalhar
com este modelo, entre elas, a formao do vnculo de confiana, decorrente do convvio,
intensificando a troca de experincias semelhantes. Outra vantagem que, como no h
mudana de membros do grupo, as informaes no se repetem e todos tm acesso s
informaes simultaneamente, diminuindo a chance de os participantes se desmotivarem,
pois cada encontro preenchido com novas experincias.
15
Veja um exemplo sobre o uso do PRACTICE em Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado
da Pessoa com Doena Crnica - Obesidade.
139
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
J o modelo de grupo aberto tem como caracterstica bsica a variabilidade do tempo e
dos participantes, ou seja, o tempo varia para cada participante e o nmero destes varia de
acordo com o espao fsico do local. Neste modelo, h rotatividade dos participantes, que
pode prejudicar a motivao e o aprofundamento de temas no grupo, pois, muitas vezes,
as informaes so repetidas em funo dos novos participantes. Entretanto, possibilita o
contato com novas vivncias.
Vejamos o exemplo a seguir:
Na segunda-feira seguinte, o mdico encontra-se com Amlia no corredor da UBS, conversando
com outras moradoras do territrio.
M: Bom dia, Amlia. O que voc veio fazer na unidade?
A: Pois , doutor, vim para o grupo de caminhada. Meu primeiro dia.
M: Que bom! Fico feliz por j estar comeando o que combinamos. Bom grupo!
A: Obrigada, Doutor! Foi a minha vizinha que me convenceu pra vir.
M: Muito bom!
Logo em seguida, Amlia e as demais participantes so chamadas para o grupo de caminhada.
Cerca de 15 mulheres entram em uma sala onde as iniciantes no grupo vo verificar o peso, a
altura e a circunferncia abdominal. No grupo, h uma enfermeira, uma tcnica de Enfermagem
e uma agente comunitria de Sade (ACS). A tcnica de Enfermagem vai chamando as pessoas
para fazer as verificaes dos dados antropomtricos, da presso arterial e do hemoglicoteste.
A enfermeira verifica qual a estratificao de risco de cada pessoa e registra no pronturio. Ao
mesmo tempo, duas integrantes do grupo de caminhada separam as mulheres que esto partici-
pando pela primeira vez e contam como a dinmica dos encontros, tiram as dvidas, o trajeto
da caminhada e os horrios. uma conversa animada, j que a maioria das pessoas se conhece.
Depois de 15 minutos, a enfermeira chama todo mundo para iniciar a caminhada.
Enf.: Faremos 50 minutos de caminhada. Quem est vindo pela primeira vez faa o que conseguir.
No precisa forar. Se tiver que parar antes, volta em direo praa, pois no final vamos fazer
o alongamento.
Amlia comea a sua atividade fsica no grupo caminhando devagar. Ela observa que tem dois
grupos: um mais rapidinho e outro mais devagar. Vou ficar no devagar, pensa ela. J est
caminhando h 10 minutos e est suando bastante, sente o corao bater mais rpido. Comenta
isso com a ACS, que est prxima a ela.
ACS: S no pode ficar ofegante. Se ficar ofegante, tem que parar, ainda mais que o seu pri-
meiro dia.
Mais 10 minutos de caminhada e Amlia precisa parar.
ACS: Descansa um pouquinho e fica na praa at todo o grupo terminar para fazer o alongamento.
Amlia senta na praa e observa suas vizinhas caminhando. Pouco tempo depois, outra pessoa
do grupo senta e comeam a conversar. Antes dos 50 minutos, as seis pessoas iniciantes estavam
sentadas na praa dando risada.
140
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
Este pequeno relato de um grupo de caminhada um exemplo de como os encontros em
grupo ou grupos de educao para o autocuidado so fundamentais pelos seguintes motivos:
Apoiar as pessoas a conhecerem mais e melhor suas condies de vida e de sade
e a realizarem as aes de autocuidado que estiverem ao seu alcance, estimulando
sua autonomia.
Motivar e instrumentalizar para mudanas de comportamentos desejveis.
Facilitar a comunicao dos profissionais com os usurios.
Qualificar o manejo clnico e os resultados dos indicadores de Sade.
Promover o acesso aos recursos e s aes dos servios de Sade.
Equacionar as necessidades de mudana de hbitos de vida e as formas de lidar me-
lhor com o adoecimento.
Dividir experincias no manejo das situaes cotidianas relacionadas s condies
crnicas e esclarecer dvidas e curiosidades.
Racionalizar recursos e tempo da equipe.
O trabalho em grupo tambm possibilita:
Ajudar os participantes a elaborar suas vivncias afetivas, sentimentos e convvio com
suas condies de sade, reconhecendo e/ou ampliando suas prprias potencialidades.
Acordar compromissos para melhorar a situao de sade.
Buscar maior adeso ao tratamento.
Fortalecer a autoestima dos participantes.
Ampliar a responsabilidade de cada participante com relao ao seu prprio trata-
mento, estimulando sua independncia e autonomia na tomada de decises.
Criar integrao na comunidade.
Favorecer a criao de redes de cuidado.
Construir os objetivos de tratamento de forma participativa.
Complementar e qualificar as atividades assistenciais.
Diferentes metodologias podem ser utilizadas nas atividades em grupo j descritas an-
teriormente, conforme as necessidades e os problemas dos usurios e ainda os objetivos do
grupo. Observamos que, no exemplo descrito acima, o grupo foca em mudana do estilo de
vida, especificamente a atividade fsica. Elementos da Entrevista Motivacional so utilizados
pela enfermeira, como vemos no relato a seguir:
Enf.: Bom, pessoal, estamos terminando a nossa caminhada de hoje. Como vocs se sentem?
Romilda: Estou um pouco cansada, mas passa... Hoje foi a primeira vez que consegui caminhar os
50 minutos.
Enf.: Muito bom! Poderia nos contar um pouco sobre isso?
Romilda: Faz dois meses que estou participando. Faltei um pouco, mas fao duas vezes por sema-
na. Perdi dois quilos nestes dois meses.
Maria: Que legal, eu tambm estou fazendo meus primeiros 50 minutos. Mas eu fao trs vezes
por semana e por isso consegui em menos tempo, faz um pouco menos de um ms que estou
141
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
vindo. No prximo encontro, fao um ms e a vou me pesar, mas acho que j emagreci um ou
dois quilos.
Enf.: E as iniciantes? Querem contar alguma coisa?
Amlia: Eu comecei hoje e s consegui caminhar 20 minutos. Estou bem cansada, mas faz mais
de 30 anos que no fazia nada.
Lucia, Joana e Sonia, ao mesmo tempo: Eu tambm, eu tambm, consegui 25 minutos, faz tempo
que no fazia nada.
Enf.: Que bom! Esto todas de parabns! Conseguiram fazer 20 a 30 minutos no primeiro encon-
tro. Vamos bater palmas para elas?
(todas batem palmas)
Enf.: E o que vocs esto pensando como prximos passos?
Lucia: Eu vou tentar fazer trs vezes!
Joana: Eu tambm!
Amlia: Eu queria comear com duas vezes.
Enf.: No tem problema. O importante fazer conforme o seu ritmo. O que achou de hoje?
Amlia: Ah, no achei que ia ser to bom, acho que venho na quinta de novo. Quero perder peso,
estou com meu acar alto, no tenho diabetes ainda, mas tem que baixar.
Romilda: Eu te busco, a gente vem junto!
Enf.: Maria, por que no conta para Amlia e para todos ns como voc comeou?
Maria: Pois , eu comecei mais ou menos que nem a Amlia, com o acar alto e tendo que ema-
grecer. Foi difcil nas primeiras duas semanas porque eu no gostava de caminhar, mas ao mesmo
tempo gostava das conversas e do pessoal do grupo. De repente, nos ltimos dez dias, eu vinha
sempre, com mais vontade. Acho que ms que vem vou comear o grupo da nutrio para ajudar
mais um pouco.
Enf.: Algum mais quer falar alguma coisa?
Raquel: Eu s queria dizer para todas as iniciantes que no desistam. No comeo difcil mesmo,
mas eu estou h um ano fazendo caminhadas e perdi 7 kg. Ento vale a pena. Estamos juntas
nesta!
(todas batem palmas)
Enf.: Vamos fazer nosso alongamento?
O grupo relatado acima tem um objetivo bem especfico, coordenado de forma mul-
tiprofissional (GILLIAN et al., 2007), tem periodicidade, seguindo as evidncias (FERREIRA;
BIANCHINI; FLORES, 2011), de, no mnimo, trs vezes por semana, 50 minutos cada vez, e
utiliza metodologias como a Entrevista Motivacional para mudar comportamentos das inte-
grantes, assim como estimula a educao entre pares.
Os grupos de educao para o autocuidado objetivam um enfrentamento saudvel (LORIG;
HOLMAN, 2003) da condio crnica. Para obter melhores resultados, sugere-se:
1) Ter como base terico-metodolgica o empoderamento e metodologias com-
preensivas.
2) Os profissionais precisam dominar esse mtodo educativo. Isso pode se conseguir
com um treinamento de seis horas e educao permanente no local de trabalho.
As necessidades abordadas no grupo devem ser as das pessoas com condio crnica.
142
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
E elas sempre devem ser abordadas pelos trs pilares do autocuidado: clnica, estilo
de vida e psicossocial.
3) A periodicidade deve ser semanal por, no mnimo, 6 a 12 meses.
4) A coordenao deve ser multiprofissional, mas enfermeiros e nutricionistas so
fundamentais.
5) Os participantes devem ter um plano de cuidado individual que deve ser comparti-
lhado pelo grupo. A ajuda dos pares fundamental nesse processo.
6) Os participantes de determinado grupo devem ter estratificao de risco semelhante,
assim como caractersticas de situao de vida semelhante.
Outro aspecto importante nos grupos que o plano de cuidado tambm individual,
ou seja, para alm do convvio coletivo e da mesma atividade educativa, cada integrante
tem seus prprios objetivos e metas. Isso bem importante a ser ressaltado, j que muda
o processo dos grupos para o autocuidado. Para tal, sugerimos a proposta de Curitiba, um
pouco modificada, de como organizar os grupos de autocuidado nas condies crnicas
16
.
Figura 11 Organizao dos grupos de autocuidado para as condies crnicas
Fonte: (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012, adaptado).
16
Laboratrio de inovaes no cuidado das condies crnicas na APS: A implantao do modelo de ateno s
condies crnicas na UBS. Alvorada, Curitiba/PR, disponvel em: <www.apsredes.org>.
143
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Essa figura reflete a mudana organizativa nos processos educativos em grupos. Obser-
vamos que, inicialmente, temos de criar um grupo no qual so as pessoas com uma condio
crnica e com a mesma estratificao de risco que vo escolher a prioridade de autocuidado
apoiado. Ou seja, nesse grupo, vamos trabalhar a escolha de uma prioridade e a elaborao
de um plano de cuidado para ela. Uma vez escolhida, a prioridade ser encaminhada para
grupo especfico, como mostra o diagrama. Por exemplo, uma UBS que queira trabalhar as
condies crnicas ter de oferecer um grupo mais geral para identificar as prioridades dos
participantes e dos grupos especficos que seguiro todo o passo a passo do autocuidado
descrito at aqui.
Lembramos que os temas e as atividades dos grupos especficos devem ser abordados
no grupo de forma criativa, por meio de jogos e de brincadeiras, pois a brincadeira
possibilita o movimento, o envolvimento e a aproximao usurio-profissional, profissional-
profissional e usurio-usurio. A opo pelo ldico, pela brincadeira e pela conversa
informal permite compartilhar experincias, vivncias e aprendizados na busca de maior
autonomia, autoestima, crescimento e cidadania. As dinmicas de grupo, com momentos
ldicos, com incentivo realizao de trabalhos manuais, passeios culturais e motivao
para atividade fsica, abrem espao para a busca da sade e da nutrio, compreendidas
de forma ampla, e no apenas como ausncia de doena (ROTENBERG; MARCOLAN, 2002).
Alm disso, algumas tcnicas pedaggicas para grupos tambm podem facilitar a expresso
e a troca de informaes entre os participantes.
O ldico e a brincadeira possuem uma seriedade intrnseca; tm como aspecto caracterstico
representar a realidade, parafrasear a seriedade da vida. O faz de conta que imita a famlia, o
amor, o trabalho, a casa, a vida. Por meio do jogo, podemos viver a experincia da criao. O
jogo, de forma positiva, proporciona liberdade, criatividade, estabelece regras e capacidade
de escolhas.
Outra forma de abordar os temas de interesse a construo coletiva de materiais
pedaggicos, tais como cartazes e outras expresses plsticas, que abordem a alimentao
saudvel, o aleitamento materno, a sade e seus determinantes, a autoimagem corporal,
os papis feminino e masculino, os rtulos dos alimentos, seus significados e usos, entre
outros. Trabalhos manuais, utilizao de sucatas, desenhos, corte e colagem e uso de massa
de modelar permitem maior participao, discusso e proximidade entre profissionais e
usurios dos servios.
6.5.5.2 Planejamento dos grupos
Por constituir-se em uma dimenso do cuidado, a criao de um grupo deve inserir-se
no planejamento das equipes de Sade, articulando-se ao conjunto de aes desenvolvidas.
As aes de planejamento envolvem:
Elaborar um projeto (simples, objetivo e claro) que contemple uma breve justifica-
tiva contextualizada no processo de trabalho da equipe e a qual problema/necessi-
dade pretende se responder com a atividade.
Definir objetivos, metodologia e mecanismos de avaliao do processo e resultados.
144
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Estabelecer estratgias de divulgao da atividade e formas de convidar as pessoas
a participar.
Propor o pblico a quem se destina a atividade.
Prever horrio oportuno para a participao da populao convidada.
Definir os responsveis pela coordenao do grupo e do papel dos demais
integrantes da equipe de Sade (se for o caso).
Prever agenda dos encontros e das reunies dos coordenadores (para planejar e
avaliar).
Elaborar instrumentos para registrar as reunies do grupo e dos coordenadores.
Organizar o tempo dos coordenadores do grupo para viabilizar o trabalho.
Prever local adequado para a realizao do grupo (que seja acolhedor, confortvel
e garanta o grau de sigilo necessrio para a realizao de determinado grupo).
Providenciar, com antecedncia, os recursos materiais necessrios (DIVERNOIS;
GAGNAYRE, 2004).
6.5.5.3 Tcnicas educativas
Nas aes coletivas, as tcnicas educativas podem ser escolhidas de acordo com o tipo
de pblico e com o objetivo da atividade. No existe mtodo melhor que outro, mas eles
devem respeitar o princpio da pertinncia (adaptao da didtica ao objetivo pedaggico)
e o princpio da aprendizagem, principalmente o conceito de participao ativa, do direi-
to ao erro, de retroinformao, de progresso a um ritmo individual. Uma mesma tcnica
pode ser utilizada para vrios objetivos ao mesmo tempo (DIVERNOIS; GAGNAYRE, 2004).
Em uma sesso coletiva, o emprego de tcnicas educativas pode facilitar a apropriao
do autocuidado pelo paciente. Elas so teis para desenvolver a capacidade intelectual, o
conhecimento ou facilitar a expresso dos participantes, suas habilidades (manuais ou ou-
tras) e suas atitudes diante de uma deciso que deve ser tomada ou uma situao que pode
estar relacionada ao seu tratamento.
Quadro 20 Tcnicas educativas que podem ser utilizadas para adultos de acordo com o
objetivo a ser desenvolvido 1
Capacidade intelectual
(facilitar a expresso)
Habilidades Atitudes
Exposio dialogada
Estudo de caso
Debate
Mesa-redonda
Tempestade de ideias
Tcnica das palavras-chave
Audiovisual
Trabalhos prticos
Oficinas (culinrias)
Atividades esportivas
Mesa-redonda
Dramatizao
Sesso de relaxamento
Audiovisuais (testemunhos, documentrios)
Anlise de imagens ou foto-expresso
Tempestade de ideias
Fonte: (DIVERNOIS; GAGNAYRE, 2004, adaptado).
*Uma tcnica educativa pode buscar desenvolver mais de um objetivo ao mesmo tempo.
145
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Quadro 21 Tcnicas educativas que podem ser utilizadas para adultos de acordo com o
objetivo a ser desenvolvido 2
Capacidade intelectual
(facilitar a expresso)
Habilidades Atitudes
Exposio
Estudo de caso
Debate
Mesa-redonda
Filme vdeos
Teatro
Msicas
Sadas visitas
Jogos baseados em questes, com re-
gras de jogos comerciais (tabuleiros)
Trabalhos prticos
Simulaes
Sadas, estgios
Entrevistas
Mesa-redonda
Dramatizao
Teatro, atividades de lazer, esportivas etc.
Sadas, estgios
Fonte: (DIVERNOIS; GAGNAYRE, 2004, adaptado).
*Uma tcnica educativa pode buscar desenvolver mais de um objetivo ao mesmo tempo.
Anexo, encontra-se o passo a passo para a utilizao de algumas tcnicas educativas
que podem ser utilizadas em atividades coletivas (Anexo A).
6.5.5.4 Coordenao dos grupos
A conduo do trabalho em grupo implica definio de papis a serem desempenhados
pelos envolvidos com a atividade, para a qual sugerimos:
Trabalhar em duplas de coordenador e cocoordenador, possibilitando complemen-
taridade e trocas, e favorecendo que possveis necessidades de afastamento de uma
das pessoas no prejudiquem o andamento do trabalho.
Estar atentos s necessidades do grupo, utilizando dinmicas adequadas aos obje-
tivos e populao e estimulando a criatividade do grupo.
Encorajar a participao de todos.
Estar atento s possveis dvidas e/ou informaes equivocadas, desmistificando
mitos construdos socialmente.
Promover um clima de respeito s diferenas e abertura para a escuta a diversidade
de opinies, favorecendo a emergncia no espao grupal das diversas formas de
viver, de lidar com o adoecimento, com as dificuldades, com as dores, com os senti-
mentos e com as histrias.
Contratar com o grupo o sigilo quanto s informaes confidenciais compartilhadas.
Garantir o cumprimento das combinaes de horrios estabelecidos no incio dos
trabalhos.
Considerar a maior ou a menor busca de homogeneidade na definio dos partici-
pantes de acordo com os objetivos propostos.
Registrar os encontros do grupo para posterior avaliao.
146
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6.5.5.5 Avaliao
A avaliao deve ser uma constante no desenvolvimento das atividades em grupo, sen-
do essencial para o alcance dos objetivos propostos. A avaliao deve ser de processo e de
resultados e considerar os seguintes aspectos:
Motivao dos participantes.
Presena nos encontros.
Formas de interao e participao.
Temas abordados.
Metodologias desenvolvidas.
Adequao do ambiente.
Integrao da equipe de coordenao.
Satisfao dos participantes.
Os resultados a serem avaliados mediante indicadores podem ser os sugeridos pelo
AADE. Ou seja, temos metas imediatas, intermedirias e de longo prazo.
Quadro 22 Avaliao de processos e resultados segundo padres e metas da AADE
Avaliao contnua de resultado
Imediato Intermedirio Ps-intermedirio Longo prazo
Aprendizagem/
metodologias
Mudana estilo de vida
ou comportamental
Melhora clnica
Melhora do
estado de sade
Conhecimento-
Empoderamento
Habilidades- CP
Autonomia-
empoderamento e
compreensivos
1. Alimentao
saudvels
2. Atividade fsica
3. Uso de medicao
4. Monitorizao
1, 2, 3, 4. Indicadores clnicos
Hba1c
Presso arterial
Lipdeos
Peso corporal
Estado geral da sade
Qualidade de vida
Dias de trabalho ou
de escola perdidos
Complicaes do
diabetes
Custos com cuidados
de sade
5. Resoluo de proble-
mas
6. Enfrentamento
saudvel
7. Reduo de riscos
5, 6. Medidas de evoluo
Exame dos olhos
Exame dos ps
7. Outras medidas
Cessao do hbito de fumar
Uso de aspirina
Aconselhamento pr-gestacional
Custos com cuidados
de sade
Fonte: (PEEPLES et al., 2007; MULKAHY et al., 2003).
147
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
6.5.5.6 Consulta coletiva: um tipo especial de grupo nas condies crnicas
A consulta coletiva consiste em reunir um pequeno nmero de usurios e realizar a
abordagem clnica, incluindo anamnese, medidas antropomtricas, aferio de presso ar-
terial e de glicemia capilar, avaliao de resultado de exames, entre outras atividades. Todos
os usurios participam e podem se manifestar durante toda a consulta. Deve-se ter o cui-
dado de no expor os usurios demasiadamente, e o profissional deve mediar sempre que
alguma interveno possa ser prejudicial a eles.
Por que atendimento coletivo?
Entre as vrias razes, destacam-se:
a. Aprendizado por pares: os usurios aprendem muito mais e melhor com a experi-
ncia de um semelhante, em um contexto orientado por um profissional, do que
com a fala exclusiva de um profissional em uma consulta.
b. Muitos usurios possuem as mesmas necessidades e a equipe tem a oportunidade
de trabalhar essas questes em grupo em vez de realiz-lo individualmente (e, fre-
quentemente, os prprios usurios apontam aspectos muito teis uns aos outros,
seja pela experincia com a doena, pela experincia com os vrios servios que
frequentam, seja pelas semelhantes experincias de vida).
c. As pessoas que participam do atendimento coletivo relatam que se conhecem me-
lhor; ficam sabendo que no so as nicas a apresentar determinada condio de
sade; relacionam-se com pessoas como elas; adquirem novos conhecimentos; tm
oportunidade de levantar questes livremente; e que gostam da companhia dos
demais componentes do grupo. H evidncias de que o atendimento em grupo
tem impacto na qualidade da ateno e nos resultados em sade; na satisfao dos
usurios; no melhor uso dos recursos; e na melhoria da qualidade de vida.
d. A consulta coletiva/compartilhada mais simples, tando nos aspectos organi-
zativos e metodolgicos como nos aspectos comportamentias simples, como os
citados acima.
e. A consulta coletiva/compartilhada no substitui a consulta individual.
6.5.5.7 Consultas multidisciplinares/consultas em sequncia
As doenas crnicas so complexas, h comorbidades, determinantes multifatoriais re-
lacionados a hbitos de vida e, frequentemente, observa-se associao a problemas de sa-
de mental. necessrio esforo coordenado de uma equipe multidisciplinar para que haja
assistncia integral.
Na consulta sequencial, um grupo de usurios agendado para um mesmo horrio
na Unidade de Sade e consultar, em sequncia, com diversos profissionais (mdico,
enfermeira, nutricionista, farmacutica, conforme necessidades). Enquanto alguns esto
148
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
realizando as consultas, os demais esto reunidos com outro integrante da equipe de
Sade, que coordena atividades de grupo. Essa modalidade diminui o tempo do usurio na
unidade, facilita a conversa dele com vrios profissionais, define papis dos profissionais
e tem retorno positivo entre os profissionais em relao s suas competncias de ncleo
e de campo.
Nenhuma dessas opes substitui uma consulta individual quando for necessria, mas
as equipes que realizam essas prticas referem que, ao mesmo tempo em que observam
melhores resultados em sade, as consultas individuais passam a ser muito mais rpidas.
6.6 Outras recomendaes importantes para o cuidado integral
6.6.1 Aconselhamento
A responsabilidade do profissional de Sade com relao s mudanas nos hbitos de
vida no deve se traduzir em um processo de normatizao e muito menos de culpabilizao
do indivduo (GARCIA, 1992; RITO, 2004). Ao acolher o usurio, o profissional deve expressar
o reconhecimento pelo outro, em suas diferenas, dores, alegrias e seu modo de viver.
Dessa forma, as habilidades de comunicao podem ser utilizadas no acompanhamen-
to do usurio, pois uma boa comunicao exige respeito pelos pensamentos, pelas crenas e
pela cultura do prximo. Para tanto, o profissional no deve dizer o que acha que deve ser
feito ou forar o paciente a agir de determinada forma.
Os seguintes recursos podem ser utilizados no aconselhamento:
Use a comunicao no verbal (gestos, expresso facial) por exemplo, sorrir, como
sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de interesse;
tocar no usurio, quando apropriado, como sinal de empatia.
Faa perguntas abertas as perguntas abertas comeam por: Como? O qu? Quan-
do? Onde? Por qu? Elas daro mais espao para o usurio se expressar e fornecer
mais informaes.
Demonstre interesse como sinal de interesse, podem ser utilizadas expresses
como: Ah ? Mmm... Aha!. Dedique tempo para ouvi-lo e preste ateno no que
ele est dizendo e no significado de suas falas.
Demonstre empatia e aceite o que a pessoa pensa ou sente mostre a ela que os seus
sentimentos so compreendidos, colocando-a no centro da situao e da ateno do
profissional, sem, no entanto, precisar concordar ou discordar do que ela pensa.
Evite palavras que paream envolver julgamento como certo, errado, bem, mal etc.
Reconhea e elogie aquilo em que os usurios esto indo bem ou mesmo por ter
vindo Unidade Bsica de Sade, se for o caso.
Oferea ajuda prtica quando necessrio.
Fornea informaes relevantes em linguagem adequada oferea as informa-
149
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
es mais importantes no momento e use linguagem simples, acessvel a quem
est ouvindo.
Oferea sugestes, e no ordens.
Converse com os usurios sobre as suas condies de sade e explique todos os pro-
cedimentos e condutas (BRASIL, 2009, 2010, adaptado).
O profissional de Sade deve objetivar a integralidade do indivduo em qualquer es-
pao de interveno e construir uma prtica que correlacione questes sociais, psicolgicas,
genticas, clnicas e alimentares implicadas no sobrepeso/obesidade, tanto em indivduos
quanto em coletividades (BURLANDY, 2004). Os profissionais devem ajudar os usurios a
analisarem a causa de qualquer dificuldade que possam ter e sugerir meios que possam
ajudar a resolver seus problemas.
A meta do acompanhamento deve ser a apropriao, pelo usurio com excesso de
peso, do seu prprio corpo, do autocuidado, do resgate da sua autoestima e do controle
das comorbidades. No acompanhamento dos usurios com sobrepeso/obesidade em con-
sulta individual ou coletiva, deve-se incentivar a fala, a escuta pelo profissional da histria
psicossocial, dos hbitos alimentares, da histria clnica individual e familiar, valorizando
suas vivncias e experincias, queixas, dvidas, medos e ansiedades.
6.6.2 A construo de vnculo
Compreende-se que a construo de vnculo, alm de corresponder poltica de huma-
nizao
17
em sade, um recurso teraputico. uma estratgia que qualifica o trabalho
em sade, entendendo a teraputica como parte essencial da clnica que estuda e pe em
prtica meios adequados para curar, reabilitar, aliviar o sofrimento e prevenir possveis da-
nos em pessoas vulnerveis ou doentes (CAMPOS, 2003).
A formao de vnculo e o estabelecimento de uma relao de confiana entre profis-
sionais e usurios, tanto na consulta individual como coletiva, constituem importante fator
na busca da adeso ao tratamento e acompanhamento do sobrepeso/obesidade. Este um
processo que deve ser construdo no dia a dia, por meio das rotinas, das relaes pessoais,
da integrao dos profissionais envolvidos no cuidado sade.
Segredos, questes ntimas, aspectos da sexualidade, de violncia, por vezes associados
obesidade, s so relatados aps o estabelecimento de vnculo, de confiana, de cumplici-
dade. No entanto, em contrapartida, o profissional tambm precisa ter confiana, acreditar
no potencial de aprendizado, de mudana quando se almeja a autonomia da populao.
Minayo (1992) destaca que as pessoas, quando procuram o atendimento ambulatorial
fora dos momentos emergenciais, esto procura de um bom atendimento, associado a
profissionais de Sade que dispensem uma relao pessoal, afetiva, atenciosa e de escuta a
suas histrias, sofrimentos, queixas, medos e ansiedades.
17
A humanizao um eixo articulador das prticas em sade, prope uma mudana na cultura da ateno aos
usurios e na gesto dos processos de trabalho, baseada na corresponsabilidade, considerando as necessidades,
desejos e interesses dos diferentes atores (BRASIL, 2003).
150
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
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153
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Anexo A Tcnicas educativas para aes coletivas
Tempestade de ideias
A tempestade de ideias destinada a facilitar, aos membros de um grupo, a expresso de
um mximo de ideias sobre um assunto preciso. As ideias so aceitas e anotadas sobre um
flipchart ou um quadro branco.
Objetivos
Analisar a percepo de um grupo sobre uma questo, um problema, um tema, um
conceito.
Estimular e desenvolver a criatividade.
Evidenciar as representaes de um grupo sobre determinado tema.
Recolher o mximo de ideias em um tempo relativamente curto.
Identificar obstculos criatividade, hbitos, concepes de um grupo sobre um
tema dado.
Desenvolvimento
O facilitador introduz um assunto por meio de uma exposio, em seguida, ele faz uma
pergunta clara e precisa ao grupo.
Os participantes so convidados a expressar todas as suas ideias sem censura. Eles devem
express-las por meio de palavras curtas e concretas. Eles devem ser orientados a evitar ati-
tudes crticas diante das ideias dos outros participantes.
O facilitador anota a integralidade do que dito. desejvel prever dois facilitadores, um
para anotar as ideias no flipchart e outro para regular a discusso com o grupo.
Os participantes, com a ajuda do facilitador, renem as ideias por categorias.
O facilitador explora esses dados e prope uma sntese da discusso pegando as principais
opinies emitidas pelo grupo.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: o ideal seria entre seis e 15 pessoas.
Pblico: adultos e adolescentes.
Durao: entre 20 a 60 minutos, em funo da complexidade da questo tratada. O tempo
para a produo das ideias seria de 5 a 10 minutos.
Materiais: flipchart ou quadro branco, marcador, caneta, papel.
Adaptao da tcnica
Para driblar a timidez de alguns participantes, possvel pedir a cada um que reflita de 5
a 10 minutos em duas ou trs proposies que devero ser escritas e lidas aos demais par-
ticipantes. S a pessoa que redigiu a frase poder complet-la a pedido do facilitador, se
154
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
necessrio. A discusso pode ser realizada ao final de uma rodada de exposies e quando
todas as frases forem finalizadas.
____________________________________________________________________________________
Anlise de imagens ou foto-expresso
Trata-se de um mtodo interativo que facilita a expresso oral.
Objetivos
Permitir a expresso das representaes de um grupo por meio de uma ferramenta
que favorece a expresso oral.
Facilitar a fala de cada membro do grupo a partir de seus conhecimentos, suas ap-
tides, seus valores e suas experincias.
Favorecer a dinmica de grupo, principalmente em um primeiro contato.
Desenvolvimento
O facilitador espalha sobre uma mesa vrias fotos/imagens. Ele explica as regras e insiste
sobre a necessidade de respeit-las.
Cada membro do grupo deve escolher uma foto em silncio. Os participantes possuem de
10 a 15 minutos para escolherem suas fotos.
Aps a escolha, os participantes devem anotar sobre um papel os argumentos de sua esco-
lha. Cada participante devera explicar, em uma frase, sua escolha aos demais.
O facilitador faz uma breve sntese, sublinhando a viso global das representaes sobre a
sade do grupo. Isso permitir ao facilitador analisar os pontos sobre os quais ele dever
insistir com o grupo.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: entre oito e 15 pessoas.
Pblico: adultos e adolescentes.
Durao: duas horas.
Materiais: jogo de fotos (ou fotos/imagens retiradas de revistas), papel, flipchart ou quadro
branco, caneta (para o flipchart ou quadro).
Exemplo prtico para recolher as representaes sobre a sade
Recomendaes do facilitador
Cada um deve escolher em silncio uma foto que, para ele, melhor representa a sade.
Aps escolherem, vocs devem retornar para seus lugares e anotar no papel alguns argumentos
que orientaram sua escolha.
Ao anotar as ideias expressas pelo grupo, o facilitador pode classific-las em trs dimenses:
Elementos ligados ao conhecimento da sade.
Elementos ligados aos valores sobre a sade.
Elementos ligados s prticas de sade.
Outras classificaes tambm so possveis.
Elementos ligados sade biolgica, fsica.
Elementos ligados sade mental, psicolgica ou social.
155
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Tcnica das palavras-chave
Esta tcnica coloca em evidncia conhecimentos anteriores, representaes ou expectativa
dos participantes por meio de palavras em resposta a uma questo.
Objetivos
Fazer emergir as representaes dos participantes diante de um tema estudado.
Permitir a cada participante expressar suas ideias, medos ou dificuldades.
Favorecer a comunicao progressiva em subgrupos.
Evidenciar o que os participantes esperam de uma sesso educativa.
Desenvolvimento
Os participantes so divididos em subgrupos de seis a oito pessoas ao redor de um quadro
ou do flipchart.
O facilitador apresenta um tema ou questo. Em silncio, cada participante escreve no
flipchart uma palavra que expressa sua ideia sobre a questo enunciada (10 minutos).
Ainda em silncio, os participantes colocam uma cruz diante da palavra que lhes parece
mais importante (5 a 10 minutos).
Os participantes comentam suas escolhas dentro de seus respectivos grupos. Uma pessoa
ser escolhida pelo grupo para realizar uma sntese (10 minutos). Os participantes vo con-
sultar os outros quadros (dos outros subgrupos). Eles podem integrar novas palavras dentro
da sua sntese (10 a 15 minutos).
Diante do grande grupo, os representantes dos subgrupos apresentam suas snteses e o
facilitador realiza uma sntese final.
Deve-se prever a quantidade suficiente de flipchart (um para cada subgrupo). Deve-se con-
trolar o tempo e as recomendaes de incio, como o silncio nas duas primeiras etapas e a
discusso nas duas ltimas.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: entre 12 a 30 pessoas, mais ou menos.
Pblico: adultos e adolescentes.
Durao: prever pelo menos uma hora.
Materiais: um flipchart para cada subgrupo com canetas, um retroprojetor e folhas trans-
parentes e canetas especficas.
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Mesa-redonda
Utilizada para poucas pessoas dispondo de tempo para discutir um assunto, em igualdade
de condies.
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
Objetivo
Discutir ou refletir sobre um tema ou situao-problema.
Chegar a uma deciso participativa e, quando possvel, unnime.
Levar os participantes a assumir responsabilidades. A participao na deciso ga-
rantia de colaborao.
Procura sincera do dilogo.
Desenvolvimento
Os participantes devem se sentar em crculo, o que garante a igualdade de condies.
O facilitador deve definir claramente o tema ou o problema e o objetivo a que se quer
chegar.
A discusso sobre o tema proposto deve ser livre. Deve-se garantir a participao de todos.
A coordenao deve ser livre, mas deve-se tomar cuidado para que o grupo no fuja
do tema.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: pequenos grupos, at dez pessoas.
Pblico: adultos e adolescentes.
Materiais: papel e caneta.
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Estudo de caso
O estudo de caso consiste em fazer um grupo estudar uma situao-problema concreta,
apresentada com seus detalhes reais, e a procurar por solues eficazes.
Objetivo
Desenvolver a capacidade dos participantes de selecionar e analisar os fatos mais
significativos para resolver um problema.
Levar os participantes a se questionarem, a pensarem. Facilitar a aprendizagem.
Levar tomada de deciso.
Favorecer a reflexo sobre temas relacionados a uma situao real e troca de ex-
perincias pessoais de cada participante.
Confrontar ideias, argumentos, posies dos membros de um grupo sobre a refle-
xo de um tema.
Desenvolvimento
O caso apresentado aos participantes com a ajuda de um retroprojetor, um flipchart ou
um quadro branco.
O facilitador e os membros do grupo realizam juntos a leitura do caso, e asseguram-se de
que todos os termos foram compreendidos.
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ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
O facilitador prope temas para reflexo ou questes relacionadas ao caso.
Os participantes so divididos em pequenos grupos (trs a seis pessoas). Os subgrupos po-
dem trabalhar sobre todos os temas/questes ou sobre apenas um.
Cada grupo apresenta uma sntese de sua reflexo, de suas proposies.
O facilitador comenta o trabalho dos grupos e efetua a sntese final, pegando os pon-
tos principais.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: entre seis e 24 pessoas; e os subgrupos entre trs e seis pessoas.
Pblico: adultos e adolescentes.
Durao: 30 minutos a trs horas, de acordo com o(s) temas(s) abordado(s).
Materiais: papel e caneta, retroprojetor ou flipchart para apresentar o caso.
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Dramatizao ou rolling playing
A dramatizao uma ferramenta pedaggica muito rica. Ela permite atingir objetivos
psicoafetivos, de relaes interpessoais e de comunicao. Consiste em simular uma situa-
o por alguns participantes, de acordo com as recomendaes dadas pelo facilitador, sobre
o olhar do restante do grupo.
Objetivo
Desenvolver a empatia, a capacidade de comunicao verbal e no verbal e a com-
petncia de negociao.
Ter conscincia dos seus pontos fortes e fracos.
Analisar diretamente os mecanismos da comunicao.
Praticar comportamentos e identificar os comportamentos a evitar e aqueles que
devem ser privilegiados.
Desenvolvimento
O facilitador enuncia os objetivos da dramatizao e relembra as recomendaes.
Ele pede alguns voluntrios (dois ou trs) para encenar os diferentes papis. O
facilitador descreve os detalhes do contexto e escreve os pontos principais em um quadro
ou um flipchart.
Cada participante recebe um papel com a descrio do personagem que no deve ser co-
municado aos demais participantes (observadores e atores). Os participantes tero um tempo
para se prepararem e se apropriarem do personagem. Em seguida, eles devem dramatiz-lo.
Os atores devem dramatizar o personagem por 10 minutos no mximo. Durante a dramati-
zao, os demais participantes observam, a partir de critrios bem definidos pelo facilitador,
com a ajuda de um checklist de observao. Ao final da encenao, o facilitador pergunta aos
atores o que eles sentiram com a encenao dos personagens e, em seguida, abre o debate e
convida os outros participantes observadores a discutirem sobre o que aconteceu. O facili-
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
tador realiza uma sntese final, sublinhando os principais pontos do exerccio.
O facilitador deve ficar atento ao tempo e deve preparar com antecedncia o checklist de
observao, a descrio detalhada dos personagens e do contexto da encenao.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: de oito a 20 pessoas.
Pblico: adultos e adolescentes.
Durao: uma hora a uma hora e 30 minutos.
Materiais: papel, caneta e alguns acessrios de acordo com o cenrio e papis encenados.
Adaptao da tcnica
Na primeira realizao desta atividade e para estabelecer confiana entre os participantes,
o facilitador pode ter um papel de ator. Neste caso, ele utilizar os princpios e as regras que
devem ser transferidas aos participantes.
Essa tcnica pode ser repetida vrias vezes conservando os mesmos personagens, ou as mes-
mas aes modificando-se os personagens.
Se a dramatizao realizada a dois, pode-se tambm inverter os papis entre os atores.
A dramatizao tambm pode ser filmada e discutida pelo grupo.
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Debate
Quando se tem um nmero importante de participantes, pode-se organizar um debate en-
tre um convidado e os membros de um grupo sobre um tema ou uma questo que necessita
de reflexo.
Objetivo
Analisar os diferentes pontos de vista de uma situao-problema.
Recolher diferentes opinies sobre um tema que pode levantar questes.
Desenvolvimento
Antes da atividade: o facilitador deve entrar em contato com uma ou vrias pessoas que po-
dem fornecer esclarecimentos sobre um debate e inici-lo. Ele deve explicar ao convidado
as regras do debate. Estar atento aos aspectos logsticos (mesa-redonda ou oval para uma
dezena de participantes ou uma grande sala para mais participantes). Pensar em realizar
algumas questes com seu grupo para pergunt-las ao momento do debate.
Durante: o facilitador deve deixar os participantes e o convidado vontade, apresentar de
forma clara o que se espera do debate para evitar as derivas, alm de reformular as ques-
tes quando necessrio.
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ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: ilimitado.
Pblico: todos os pblicos.
Durao: trs a quatro horas.
Materiais: folhas, microfone (se necessrio).
Exemplo prtico jogo dos quatro cantos para iniciar um debate
O facilitador prepara frases ou temas de impacto e pede aos participantes para se posiciona-
rem, segundo suas opinies, em quatro grupos espalhados em cantos diferentes:
Concordo.
No concordo.
Concordo inteiramente.
No concordo de forma alguma.
Uma vez os participantes posicionados nos seus grupos, eles vo discutir para encontrar um ou
dois argumentos e defender diante dos outros participantes. Esse jogo pode ser feito para trs
ou quatro frases diferentes. As trocas devem ser curtas e os participantes se renem, em seguida,
para iniciar um debate.
Adaptao da tcnica
O debate pode ser realizado com a ajuda de vdeos, artigos, testemunhos etc.
As questes podem ser preparadas com antecedncia, com a ajuda de cartes-respostas.
Uma questo pode ser colocada sobre um carto. No final da atividade, os cartes podem
ser reunidos por temas. medida que o convidado vai respondendo s questes, os cartes
so retirados.
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Ministrio da Sade
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Governo
Federal
Ministrio da
Sade
9 788533 421141
ISBN 978-85-334-2114-1