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SERVIO PBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
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Rio Grande, RS CEP 96200/190 Telefone: (53) 33233 8804


DISCIPLINA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

2011
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ARTRITE SPTICA



I. INTRODUO:
As artrites spticas so menos freqentes que as osteomielites.
Histologicamente as encontramos desde o 2 dia, como uma infiltrao da sinovial por
polimorfonucleares, uma congesto vascular e uma proliferao celular. A partir do 7
dia aproximadamente, aparecem micro-abcessos encarcerados. Na ausncia de
tratamento, a infeco rapidamente propaga-se sobre a cartilagem, destruindo-a
progressivamente, aps sobre o osso provocando o aparecimento de uma osteomielite
secundria.

ARTICULAO:
a juno de dois ossos ou mais, permitindo a segmentao do esqueleto
humano e tambm o movimento entre os segmentos, assim como graus variveis de
crescimento de cada um dos segmentos.
Anatomia: uma articulao tem uma superfcie articular convexa que sempre
maior que a oposta, cncava. Esta disposio permite o movimento de deslizamento.


Macroscopia: a cartilagem articular apresenta:

1. Consistncia elstica firme (como uma borracha).
2. Colorao branco perolado, parcialmente transluscente.
3. Espessura varivel de uma articulao para outra e tambm de uma rea
para outra em uma mesma articulao.

A cartilagem articular adaptada para resistir a fora de compresso
intermitente decorrente do funcionamento normal da articulao.
A mucina o contedo exudativo existente no lquido sinovial responsvel pela
lubrificao articular.
A membrana sinovial reveste toda a cavidade articular, a exceo das
superfcies das cartilagens meniscais, tendo capacidade se secreo e absoro.







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Prof. Flavio Hanciau

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II. CONCEITO:
Artrite sptica uma uma infeco articular provocada por germes
piognicos com disseminao via hematognica ou devido a uma osteomielite
metafisria (contaminao por contigidade).
Portanto a artrite conseqente a uma disseminao
hematognica de uma bactria que se estabelece e multiplica-se
nos vasos da sinovial.
Est infeco rpida progressiva, acometendo os tecidos
sinoviais da articulao e que, se no tratada adequadamente,
conduz a uma grave destruio da articulao.

SINNIMOS:
Artrite supurada aguda
Artrite bacteriana aguda
Artrite purulenta
Pioartrite



INCIDNCIA:
A artrite sptica mais freqente associada com osteomielite metafisrias em
recm nascidos que em crianas maiores.
Aproximadamente 50% dos recm nascidos com artrite sptica apresentam
osteomielite associada.
Explicao: a fsis impede a propagao da infeco para a cavidade articular em
crianas maiores, mas at os 6 meses de idade isto no acontece pois existem vasos
nutrcios transfisrios que se dirigem para a epfise proximal do fmur.
A incidncia da artrite sptica acompanha a da osteomielite hematognica, com
a qual est freqentemente associada. A artrite sptica , portanto primariamente uma
doena da infncia. A artrite sptica pode atacar a qualquer grupo de idade, mas
aparece mais freqentemente em neonatos, lactentes e crianas entre 1-3 anos de
idade (com maior incidncia as imunodeprimidas).
mais freqente no sexo masculino na proporo de 3:1.

BACTRIAS CAUSADORAS
Qualquer bactria patgena pode infectar a articulao, sendo que nas
crianas pequenas os agentes mais comuns so os Estafilococos Aureos( 95%),
Estreptococos, Pneumococos, Haemophylos Influenza, Salmonela.
Nos adultos os agentes mais comuns so: Estafilococos aureos,
Pneumococos, gonococos.


LOCALIZAO: Durante a infncia os locais mais comuns so aqueles em que a
metfise do osso inteiramente intracapsular. Em ordem de freqncia:
Coxofemoral ( articulao mais afetada)
Ombro
Cotovelo (cabea radial)
Tornozelo
No quadril a artrite sptica provm geralmente de um foco infeccioso
cuja origem uma osteomielite do colo do fmur adjacente.
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Na idade adulta a artrite sptica pode se desenvolver em qualquer
articulao. A incidncia maior em adultos que submetem-se a corticoterapia
prolongada.


PATOGENIA:

A fonte mais comum de artrite sptica em crianas partir de um foco
distante da infeco, como um furnculo, vias areas superiores e ouvido mdio.



A. QUANTO A DISSEMINAO:

1. Hematognica a mais freqente, especialmente em neonatos. Pela corrente
sangnea de um dos focos acima mencionados, as bactrias piognicas so
disseminados na membrana sinovial. A contaminao via hematognica devido
a um foco sptico a distncia.


2. Por extenso direta (contigidade) da osteomielite, especialmente no
quadril, ombro e tornozelo (que so intra-articulares). partir de um foco de
osteomielite hematognica localizado na metfise ssea, propaga-se
diretamente para a articulao. Caso uma osteomielite esteja localizada na
metfise do colo femoral que tem uma localizao intra-articular, o foco sptico
vai se disseminar para dentro da cavidade articular causando a artrite sptica
do quadril.


3. Inoculao direta. Durante uma aspirao intra-articular, ou por uma ferida
acidental. A via de contaminao bacteriana no quadril pode ser devido a uma
puno da veia femoral e a penetrao acidental da articulao.



Fisiopatologia
Mecanismo de destruio articular
Condrlise qumica
o Enzimas bacterianas proteolticas
o Reao inflamatria local
o Eroses na superfcie articular em 24-48h
Aumento de volume liquido intrarticular
o Distenso capsular
o isquemia da membrana sinovial
o membrana sinovial






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B. QUANTO AS FASES:
1. Fase Bacteriolgica:
O mecanismo de destruio cartilaginosa inicial inclui a digesto enzimtica da
matriz por enzimas lisossomiais provenientes de leuccitos polimorfonucleares e
bactrias. Como resultado, as fibras colgenas perdem seu suporte e a cartilagem se
desintegra. O tecido de granulao pode rastejar sobre a cartilagem articular como
um pannus, bloqueando sua nutrio proveniente do lquido sinovial conduzindo assim
a mais destruio. Uma vez que a cartilagem virtualmente incapaz de regenerao,
sua destruio no s devastadora, mas tambm definitiva.
A medida que a articulao se torna cheia de pus, a cpsula fibrosa amolece e
se alonga e pode acorrer uma luxao patolgica, particularmente na articulao do
quadril, o aumento intra-articular do lquido purulento, freqentemente obstrui o
precrio suprimento sangneo da cabea femoral provocando a necrose da cabea
femoral. A cabea femoral infantil sendo inteiramente cartilaginosa pode ser
completamente destruda.

2.Fase imunolgica:
Uma vez que as bactrias iniciam a degradao da cartilagem articular no
necessria a sua presena para que a destruio continue. Por ser a cartilagem
articular uma substncia avascular, quando a articulao sofre destruio, a cartilagem
articular fica exposta circulao sistmica e formam-se assim anticorpos que
continuam a destruio de forma progressiva. O processo auto-imune continua
durante muitos meses at que a articulao fique totalmente destruda.
Na clnica ir se manifestar por irritabilidade articular constante e limitao dos
movimentos por sinovites recidivantes.


C. QUADRO PATOLGICO:
A membrana sinovial inflamada se torna grosseiramente intumescida e produz
grande volume de lquido sinovial que distende a articulao. Este lquido pode estar
turvo, conter leuccitos, polimorfonucleares, apresenta a glicose diminuda e protena
elevada.
Com a persistncia da infeco comea ocorrer degenerao da cartilagem
hialina que mais intensa nas zonas da articulao que suportam mais peso. A
infeco pode propagar-se ao osso subjacente. A fibrina dentro da articulao
coagula-se, formando bolses de pus e aderncias que limitam os movimentos. A
membrana sinovial substituda por tecido de granulao. Muitas vezes surgem
luxaes e subluxaes, especialmente da articulao coxo-femoral, devido a
distenso da cpsula articular frouxa. A distenso provocada pelo pus pode tambm
ser a causa de necrose avascular da cabea femoral. Caso no se controle a infeco,
pode evoluir e chegar a uma anquilose fibrosa ou ssea da articulao. Em caso de
subluxao ou luxao do quadril haver assimetria dos sulcos glteos e poplteos.


DIAGNSTICO:

I. ACHADOS CLNICOS
Na maioria dos casos existem antecedentes de traumatismos recentes ou de
infeco como otite mdia ou infeces cutneas.
Neonatos e lactentes: A artrite sptica aguda em lactentes pode desenvolver-
se com poucas manifestaes clnicas

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A. Antecedente de infeco como otite e sinusite.

B. Febre elevada nas crianas com mais idade mas discreta
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ou ausente nos
neonatos e lactentes.

C. Leucocitose discreta, com desvio para a esquerda (no confivel).

D. Pseudoparalisia do membro afetado com restrio dolorosa do movimento
articular, sensibilidade local e espasmos dos msculos que controlam a
articulao comprometida.
Ao quadril apresenta a posio tpica de rotao externa, abduo e semi-
flexo para aumentar a capacidade articular.

E. Tumefao (tumefao e edema da poro proximal da coxa).

F. VSG usualmente elevada e mais alta que na osteomielite ( > 60 mm/h) e a
protena C reativa tambm est elevada.

G. Hemocultura positiva (50%).

G. Raios X:
Sinais precoces:
Primeira semana: tumefao dos tecidos moles,
Segunda semana: subluxao, alargamento da articulao.

Sinais tardios:
Pinamento da articulao e se presente, um foco de
osteomielite prximo.

H. Pode ser utilizada a Cintilografia ssea
Com Tecncio caso exista suspeita de osteomielite (tecido
sseo)
Com Glio para localizao de focos de tecidos moles
inflamatrios ou infectados.















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A febre e a leucocitose (tem B e C) so enganosamente discretos neste grupo etrio.
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A febre um fato comum na criana com septicemia. Deve-se suspeitar de sepsis quando:
1. O lactente tem ferida aberta ou um foco de infeco
2. Quando rejeita o alimento.
3. No aumenta de peso ou perde peso.

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DIAGNSTICO COMPLEMENTAR:


Aumento do
Espao articular
Pode ocorrer
subluxao ou
luxao
(aps 48h)
Edema de partes
moles
(Fase inicial)
Afastamento lateral
da epfise e o arco
de Shenton
alterado
(fase inicial)
Espessamento
da capsula
sinovial
(fase inicial)



II. Aspirao
A suspeita clnica de artrite sptica aguda deve ser tratada como uma urgncia com a
imediata aspirao articular, com agulha, da articulao. Trata-se de um procedimento
diagnstico valido pela obteno de lquido da articulao para cultura.

Efetuar a aspirao da articulao com muita assepsia, no bloco cirrgico:
Caso o lquido for muito espesso ou em pequena quantidade, devemos injetar
1 ml de soluo salina hipertnica e aspirar. Fazer a cultura do lquido articular.
A abordagem pode ser anterior: uma agulha espinhal calibre 18 inserido a 1
cm lateralmente artria femoral e 1 cm distalmente ao ligamento inguinal
(freqentemente requer anestesia geral e intensificador de imagens.
Colorao Gran para identificar os germes causadores e a seguir se deve
efetuar o antibiograma.
Na fase inicial o aspecto do lquido pode ser serosanginolento, que aps
alguns dias, passa a ser turvo com elevado nmero de clulas (15.000 a 20.000 por
mm
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), com muitos polimorfonucleados.

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A glicose do lquido articular diminui, sendo 50 mg/ ml menos que a glicose
sangnea.
A mucina torna-se muito pobre no lquido sinovial





III. RADIOLOGIA
O primeiro sinal radiolgico a distenso da cpsula articular com lquido e
uma maior opacidade intra-articular. Deve-se buscar sempre sinais de osteomielite em
ossos vizinhos, como por exemplo, no quadril, verifica-se se existem sinais de
rarefao na metfise do colo femoral.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL:


Osteomielite
Os Sinais e sintomas so muito semelhantes com os da artrite sptica.
Ponto de sensibilidade maior na metfise, na artrite sptica na
articulao.
Pode existir derrame articular devido irritao sinovial quando a
osteomielite for muito prxima a articulao. Quando existir este
derrame, difcil diferenciar da artrite sptica. Devemos fazer a
aspirao para confirmar o diagnstico.
os movimentos articulares so menos dolorosos e restritos que na
artrite sptica.

Artrite reumatide aguda
A artrite reumatide tambm pode afetar uma s articulao, o que pode confundir-
nos.
Tem incio gradual e a criana geralmente no est enferma de forma aguda.
A articulao afetada tem melhor amplitude de movimento que na artrite sptica,
alm de estar menos tumefeita.
A contagem de leuccitos na artrite reumatide pode ser to elevada como na
artrite sptica, porm com menor nmero de polimorfonucleados.
A mucina pobre em ambas as situaes.
Crianas com 1 a 3 anos e adultos com Artrite sptica ;
apresentam clnica mais evidente com:
dor acentuada na articulao comprometida, que piora ao mais leve
movimento articular. Os movimentos passivos do quadril so dolorosos e
limitados A articulao do quadril fica, devido ao aumento da presso
hidrosttica o quadril adota:
1. Leve abduo de (10 a 20).
2. Rotao externa ( 10 a 15).
3. Flexo moderada de 45 a 60

Manifestao sistmica de infeco
Elevao da temperatura.
Aumento dos leuccitos e VSG so mais marcantes que em crianas
pequenas.

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Gran e cultura so negativas na artrite reumtica aguda.
A glicose no est to diminuda como na artrite sptica.

Sinovite transitria
Faltam manifestaes gerais que ocorrem na artrite sptica.
Os movimentos da articulao afetada esto menos afetados e
dolorosos.


Febre reumtica aguda
A dor articular migratria e fugaz.
Manifestaes cardacas.
Responde bem a saliclicos, com alvio da dor e tumefao das
articulaes, assim como normalizao da temperatura e freqncia do
pulso.
Os saliclicos, sem dvida no devem ser administrados como prova
diagnstica at serem descartadas a possibilidade de uma artrite
sptica, uma vez que a sua administrao s contribuir para mascarar
o quadro e produzir um atraso no tratamento.





TRATAMENTO

A artrite sptica deve ser tratada com urgncia mxima, pois um atraso de
horas poder resultar um dano irreversvel para a articulao atingida.

Assim que feito o diagnstico de artrite sptica, devemos imobilizar a articulao.
Caso estejam afetados o quadril ou o joelho, utilizamos a trao
percutnea de Russel ou Bryant.
Caso for o ombro, utilizamos a trao modificada de Dunlop
Caso for o cotovelo, trao percutnea do antebrao
Quando estiverem afetados o punho e tornozelo utilizamos uma tala
gessada para imobilizao

A trao tem as seguintes vantagens sobre outros aparelhos de imobilizao(frulas):
Alivia o espasmo muscular.
Separa a superfcie articular.
Impede a compresso da cartilagem articular hialino.
Corrige e impede a deformidade.

A. TRATAMENTO CONSERVADOR:
Sem dvida, em algumas ocasies diagnosticamos a infeco precocemente, e
em especial quando o germe muito sensvel ao antibitico (como os estreptococos).
Nestes casos a resposta ao tratamento conservador pode ser espetacular, com alvio
da dor, da sensibilidade local, aumento rpido dos movimentos, normalidade da
temperatura e desaparecimento dos sinais locais como derrame e espessamento
sinovial nas primeiras 12 horas.

O incio da antibioticoterapia deve ser feito aps a coleta de material para
cultura e antibiograma. Pode-se utilizar a penicilina cristalina na dose de 1 a 3 milhes
de unidades de 4 em 4 horas ou oxacilina (estaficilin) na dose de 200mg/Kg/dia de 4
em 4 horas durante 28 dias.
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No aconselhvel usar o cloranfenicol ou tetraciclinas, uma vez que no
atravessam a barreira sinovial.
Costuma usar-se o AAS para diminuir a destruio imunolgica da cartilagem
articular.
Caso o diagnstico seja precoce, o lquido da puno-aspirao ser sero-
sanginolento. Lavar-se a articulao com soluo salina isotnica e administra-se
antibitico local como neomicinas ou penicilinas na proporo de 10 000 unidades
por ml.
Para as articulaes que respondem bem ao tratamento, aps a puno
articular, coloca-se o paciente em trao percutnea e mantm-se a antibioticoterapia
durante no mnimo 4 semanas. A normalizao da PCR indica o fim da invaso
bacteriana e serve para monitorar a durao da antibioticoterapia.
Pode-se associar o uso de gesso bivalvado que ser retirado vrias vezes ao
dia a fim que o paciente execute exerccios ativos e passivos at que se restabelea
a funo articular. O paciente deve ser orientado no uso de muletas por no mnimo
90 dias aps o incio do tratamento.


B. TRATAMENTO CIRRGICO (drenagem a cu aberto da articulao):
S est indicado a drenagem quando, na aspirao encontrarmos a presena
de ps ou ento quando no houver resposta ao tratamento conservador. Deve-se
efetuar, nesses casos, a lavagem e aspirao contnua associada ao tratamento
sistmico. O cuidado com a concentrao de antibitico intra-articular deve ser
observada, para evitar seu efeito nocivo, provocando sinais inflamatrios.


COMPLICAES:
A. Necrose avascular da cabea femoral
pela obstruo dos vasos epifisrios
(reticulares) por causa do aumento da
presso hidrosttica ma articulao do
quadril. Reconhecemos a necrose avascular
pela destruio do ncleo epifisrio.

B. Coxa magna: uma deformidade em que
a cabea femoral torna-se deformada e de grande volume.
C. Coxa vara: uma deformidade devido a alterao da epfise femoral e
crescimento normal da epfise do grande trocanter.
D. Discrepncia de crescimento devido a comprometimento da placa epifisria
femoral.
E. Luxao patolgica devido ao grande derrame articular e conseqente
aumento da presso intra-articular.

PROGNSTICO:
Depende:
Tempo transcorrido entre o incio dos sintomas e incio do tratamento
Da articulao afetada.
Presena de osteomielite associada
Idade do paciente
Com o diagnstico precoce do processo, antibioticoterapia adequada e ps-
operatrio cuidadoso, o prognstico bom.

PS-OPERATRIO

Deve-se fazer:
Necrose avascular da cabea femoral
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Radiografias peridicas
Trao durante 3 semanas
Exerccios ativos e passivos
Antibiticos por via sistmica e local
Uso de bengalas durante 3 meses


Bibliografia:
1. TACHDJIAN, M.O, Ortopedia Peditrica. Interamericana: Mxico, 1994.
2. LOVELL-WINTER, Ortopedia Peditrica. Panamericana: Buenos Aires, 1988.