DISCIPLINA DE SADE MATERNO-INFANTIL

ANAMNESE E EXAME GINECOLGICO

ROTINA DO AMBULATRIO DE GINECOLOGIA
HOSPITAL SO LUCAS DA PUC/RS



A consulta consta basicamente de entrevista ou anamnese e do
exame fsico, a partir dos quais surge a hiptese diagnstica, que em alguns
casos ser confirmada por exames complementares. Segue-se a conduta
teraputica, em funo dos dados obtidos.

A anamnese e o exame ginecolgico no devem ser reduzidos apenas
queixa ginecolgica e ao exame dos rgos genitais, pois se sabe que muitas
vezes o ginecologista o mdico assistente daquela paciente e nem sempre o
exame plvico o elemento mais importante que permite o diagnstico da
doena que a acomete.

O exame ginecolgico consta de exame fsico geral, exame fsico
especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regies inguino-crurais), exame
genital (avaliao de rgos genitais externos e internos - exame especular e
toque genital, vaginal e retal) e exames complementares.

Deve-se estabelecer uma boa relao mdicopaciente, criando um
vnculo que permita, alm de abordar as queixas da paciente e realizar o
exame fsico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma idia
global das condies biopsicossociais da paciente.

I. ANAMNESE
A relao mdico-paciente extremamente importante na anamnese. A
consulta ginecolgica no significa apenas a anotao fria dos dados
fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo mdico; ela exige uma
perfeita interao entre o mdico e a paciente, desde a sua chegada at o
momento de sua sada.
Todos os itens da anamnese citados abaixo so importantes e devem ser
pesquisadas com ateno.
Identificao: devemos obt-la atravs dos dados da idade, cor, estado
civil, profisso, endereo, local de origem, nvel scio-econmico.
Queixa principal e histria da doena atual: sero investigadas em
profundidade, procurando saber seu incio, durao e principais
caractersticas a ela relacionadas.
Antecedentes gineco-obsttricos: desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundrios, menarca, ciclo menstrual (detalhar alteraes),
data da ltima menstruao, presena ou no de dismenorria e tenso
pr-menstrual, nmero de gestaes e paridades com suas
complicaes, atividade sexual e mtodos de anticoncepo, cirurgias,
traumatismos, doenas, DST e Aids.
Histria pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenas
apresentadas pela paciente durante sua existncia passado e
presente.


Histria familiar: antecedentes de neoplasia ginecolgica (mama, tero,
ovrio) ou TGI; antecedentes de osteoporose; em algumas situaes
idade da menarca e menopausa materna e de irms.
Reviso de sistemas: problemas intestinais, urinrios, endcrinos e em
outros sistemas.

II. EXAME FSICO

A. EXAME FSICO GERAL: Um exame geral completo to importante
em ginecologia como em qualquer outro ramo da medicina. Embora o
exame ginecolgico seja dirigido naturalmente para a mama e rgos
plvicos e abdominais, ele deve incluir uma observao geral do
organismo.

EXAME DO ABDMEN:
A importncia de se examinar o abdmen se explica pela repercusso que
muitas patologias dos rgos genitais internos exercem sobre o peritnio
seroso e alguns dos rgos viscerais. O abdmen deve ser examinado
obrigatoriamente, pela inspeo e palpao, e, eventualmente, pela
percusso e ausculta.


B. EXAME DAS MAMAS: Inspeo (esttica e dinmica) e palpao.

INSPEO:
As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os
braos pendentes ao lado do corpo (inspeo esttica) e com a
paciente realizando os seguintes movimentos (inspeo dinmica):
elevao dos membros superiores acima da cabea, presso sobre os
quadris, inclinao do tronco para frente.
O examinador deve observar a cor do tecido mamrio; quaisquer
erupes cutneas incomuns ou descamao; assimetria; evidncia
de peau dorange (pele em casca de laranja); proeminncia venosa;
massas visveis; retraes; ou pequenas depresses.

A inspeo deve tambm incluir a procura de alteraes na arola
(tamanho, forma e simetria); alteraes na orientao dos mamilos
(desvio da direo em que os mamilos apontam), achatamento ou
inverso; ou evidncia de secreo mamilar, como crostas em torno
do mamilo.
O examinador deve relatar a presena de cicatrizes cirrgicas prvias,
nevos cutneos, marcas congnitas e tatuagens.

PALPAO:
A palpao das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias
axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a
paciente na posio sentada.
Ao examinar a axila, importante que os msculos peitorais fiquem
relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Msculos


contrados podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados
de volume.
Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve
suspender o brao direito da paciente, utilizando o seu brao direito;
deve ento fazer uma concha com os dedos da mo esquerda,
penetrando o mais alto possvel em direo ao pice da axila. A
seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede
torcica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila
contralateral. O examinador deve observar o nmero de linfonodos
palpados, bem como seu tamanho, consistncia e mobilidade.
As fossas supraclaviculares so examinadas pela frente da paciente
ou por abordagem posterior.
A melhor posio para examinar as mamas com a paciente em
decbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o
membro superior ipsilateral acima da cabea para tencionar os
msculos peitorais e fornecer uma superfcie mais plana para o
exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. Inicia-
se o exame com uma palpao mais superficial, utilizando as polpas
digitais em movimentos circulares no sentido horrio, abrangendo
todos os quadrantes mamrios. Repete-se a mesma manobra, porm
com maior presso (no esquecer de palpar o prolongamento axilar
mamrio e a regio areolar). Aps examinar toda a mama, o mamilo
deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma
secreo.
Devem ser relatadas as seguintes alteraes: presena de ndulos,
adensamentos, secrees mamilares ou areolares, entre outras.

OBS.: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso:
gestantes, purperas em lactao, portadoras de implantes protticos e
aquelas com histria pregressa de cncer mamrio.
Nas mulheres submetidas mastectomia, deve-se examinar
minuciosamente a cicatriz cirrgica e toda a parede torcica (plastro).

MTODOS DE REGISTRO DO EXAME FSICO:
O melhor mtodo para registrar os achados do exame fsico mamrio
uma combinao de descrio por escrito com um esquema grfico
mamrio.
Tumores e outros achados fsicos devem ser descritos pelas seguintes
caractersticas:
1. Localizao, por quadrante ou mtodo do relgio;
2. Tamanho em centmetros;
3. Forma (redonda, oval);
4. Delimitao em relao aos tecidos adjacentes (bem circunscritos,
irregulares);
5. Consistncia (amolecida, elstica, firme, dura);
6. Mobilidade, com referncia a pele e aos tecidos subjacentes;
7. Dor palpao focal;
8. Aspecto das erupes,eritemas,outras alteraes cutneas ou
achados visveis (retrao, depresso, nevos, tatuagens).





C. EXAME GINECOLGICO:
O exame satisfatrio dos rgos genitais depende da colaborao da
paciente e do cuidado do mdico em demonstrar segurana em sua
abordagem no exame. Todos os passos do exame devero ser
comunicados previamente, em linguagem acessvel ao paciente.


POSICIONAMENTO DA PACIENTE:
A posio ginecolgica ou de litotomia a preferida para a realizao
do exame ginecolgico. Coloca-se a paciente em decbito dorsal, com as
ndegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas,
sobre o abdmen, amplamente abduzidas.

O exame dos rgos genitais deve ser feito numa seqncia lgica:
a) rgos genitais externos- vulva
b) rgos genitais internos- vagina, tero, trompas e ovrios

C.1. EXAME DOS RGOS GENITAIS EXTERNOS:
Pelo risco de contaminao do examinador e da paciente sugerimos
que este exame seja efetuado com luvas (preferentemente as
estreis, descartveis e siliconizadas). Estas devero ser mantidas
durante todo o exame e trocadas quando da realizao do exame
especular e toque vaginal.
A inspeo dos rgos genitais externos realizada observando-se a
forma do perneo, a disposio dos plos e a conformao externa da
vulva (grandes lbios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes
lbios para inspeo do intrito vaginal. Com o polegar e o indicador
prendem-se as bordas dos dois lbios, que devero ser afastadas e
puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a face
interna dos grandes lbios e o vestbulo, hmen ou carnculas
himenais, pequenos lbios, clitris, meato uretral, glndulas de
Skene e a frcula vaginal.
Deve-se palpar a regio das glndulas de Bartholin; e palpar o
perneo, para avaliao da integridade perineal.
Poder ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar
eventuais prolapsos genitais e incontinncia urinria.
Todas as alteraes devero ser descritas e, em alguns casos, a
normalidade tambm.

C.2. EXAME DOS RGOS GENITAIS INTERNOS:

C.2.1. EXAME ESPECULAR:
realizado atravs de um instrumento denominado espculo. Os
espculos so constitudos de duas valvas iguais; quando fechados,
as valvas se justapem, apresentando-se como uma pea nica. Os
espculos articulados so os mais utilizados, podendo ser metlicos


ou de plstico, descartveis, apresentando quatro tamanhos: mnimo
(espculo de virgem), pequeno (n 1), mdio (n 2) ou grande (n
3). Deve-se escolher sempre o menor espculo que possibilite o
exame adequado, de forma a no provocar desconforto na paciente.
O material inicialmente disposto sobre o segundo degrau da
escadinha (colocada em frente mesa de exame). Ao abrir o campo
estril, o qual contm o espculo e a pina Cheron, se proceder
disposio organizada do material sobre o campo. O espao , ento,
dividido em trs partes distintas conforme figura abaixo (Figura 1).
Esta diviso permitir menor risco de contaminao dos materiais.
Aps a disposio do material, e antes de iniciar o exame especular
propriamente dito, o examinador calar uma luva na mo esquerda
(preferentemente estril, descartvel e siliconizada). Para a
introduo do espculo, considerando um indivduo destro, o
examinador afastar os grandes e pequenos lbios com o polegar e o
3 dedo da mo esquerda para que o espculo possa ser introduzido
suavemente na vagina. A mo direita, que introduzir o espculo,
dever peg-lo pelo cabo e borboleta (figura 2).
O espculo introduzido fechado. Apia-se o espculo sobre a
frcula, ligeiramente oblquo (para evitar leso uretral), e faz-se sua
introduo lentamente; antes de ser completamente colocado na
vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando
as valvas paralelas s paredes anterior e porterior; posio que
ocupar no exame. A extremidade do aparelho ser orientada para
baixo e para trs, na direo do cccix, enquanto aberto. Na
abertura do espculo, a mo esquerda segura e firma a valva
anterior do mesmo (figura 3), para que a mo direita possa, girando
a borboleta para o sentido horrio, abri-lo e expor o colo uterino.
Observa-se, ento, se o colo j se apresenta entre as valvas,
devendo o mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o colo
localiza-se na posio descrita anteriormente; nestes casos deve ser
localizado atravs de movimentao delicada do espculo semi-
aberto. Executada esta etapa, a luva da mo esquerda que afastou
os lbios vaginais e firmou a valva anterior do espculo para
exposio do colo, encontra-se contaminada por secrees da
paciente; assim, dever ser retirada e executar o restante do exame
sem luvas (desta etapa em diante no haver contato com a pele ou
mucosas da paciente, apenas com instrumentais) tendo o extremo
cuidado para evitar contaminao.
O colo ento inspecionado; pacientes nulparas geralmente tm o
orifcio externo puntiforme ao passo que nas que j tiveram parto
vaginal este apresenta-se em forma de fenda; mulheres na ps-
menopausa tem o colo atrfico, e nas mais idosas pode ser difcil
identific-lo. A inspeo deve avaliar presena de manchas, leses
vegetantes, laceraes, etc.
A seguir coletado material para o exame da secreo vaginal, para
o exame citopatolgico, realizado o teste de Schiller, e colposcopia
e bipsia, estas ltimas quando se aplicarem. OBS.: Ateno muito
grande deve ser dada para evitar a contaminao de materiais com


as secrees da paciente. Da mesma forma, no exp-la a
contaminaes por atitudes negligentes.
A retirada do espculo efetuada em manobra inversa da sua
colocao; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes
vaginais anterior e posterior.
O excesso de secreo que se acumula no intrito vaginal e vulva,
aps o exame especular, deve ser secado com a pina Cheron e
gaze. Aps o uso, o espculo e a pina Cheron devem ser colocados
no balde coletor para sua posterior lavagem e esterilizao.
Aps o exame especular realizado o exame de toque vaginal.









































Figura 01
Figura 02
Figura 03


OBS: deve haver extremo cuidado com o manuseio do material de
sala (almotolias, lmpada, gavetas, bancos, mesas, instrumentos,
etc...) de forma que no haja contaminao com as luvas usadas no
exame fsico.


- Coleta de material para exame direto do contedo vaginal:
efetuado coletando com uma esptula um raspado do fundo de
saco vaginal que ser diludo em lmina previamente preparada com
uma gota de soro fisiolgico, KOH a 10% ou outros corantes.

- Coleta de material para citopatologia cervicovaginal:
O exame citolgico de amostras cervicovaginais (citopatolgico,
preventivo, exame de Papanicolau, pap test) fundamental para
preveno e deteco do cncer de colo de tero. O esfregao ideal
o que contm numero suficiente de clulas epiteliais colhidas sob a
viso direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais, j que
a maioria dos processos neoplsicos se inicia na zona de
transformao (juno escamocolunar - JEC). Para isso a coleta ser
efetuada em duas lminas. A primeira utilizar a esptula de Ayre
com sua extremidade fenestrada, que ser adaptada ao orifcio
cervical externo, fazendo uma rotao de 360, possibilitando o
raspado sobre a JEC na maior parte das vezes, principalmente na
paciente pr-menopusica. A seguir, ser utilizada uma escova
endocervical, que ser introduzida nos primeiros 2 cm do canal,
rotando vrias vezes no canal cervical; esta coleta imprescindvel
na mulher ps-menopusica que tem a JEC interiorizada no canal
endocervical.
Nas duas modalidades de coleta, o material dever ser colocado
sobre a lmina de forma tnue e continuada em toda sua extenso,
sendo imediatamente fixado com fixador citolgico
(polietilenoglicol). OBS: Cuidar para no dar jatos com fixador, o que
pode determinar uma lavagem da lmina ao invs de fixao das
clulas.
OBS: Deve ser dada ateno integral tcnica de coleta pois as
falhas de amostragem so, provavelmente, a causa mais importante
de falsos diagnsticos. A causa mais aceita para diagnsticos falso-
negativos seria a falha na coleta, onde com uma amostragem
insuficiente no evidenciaria as clulas alteradas.


- Teste de Schiller:
feita atravs da deposio da soluo de Lugol (iodo-iodetada) no
colo uterino, que provoca uma colorao marron acaju nas clulas
que contm glicognio, como o caso das clulas das camadas
superficiais do epitlio que recobre o colo e a vagina. A intensidade
da colorao proporcional quantidade de glicognio contido nas
clulas. Assim, o iodo cora fracamente as regies de epitlio atrfico
e no cora a mucosa glandular que no contm glicognio. As zonas


que apresentam modificaes patolgicas no adquirem colorao,
sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao
contrrio, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo
teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo.
Antes da colocao da soluo de Lugol deve-se retirar secrees
que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos
resultados iodo negativos ou Schiller positivo.

- Colposcopia:
A colposcopia pode ser definida como mtodo complementar, com o
qual possvel reconhecer, delimitar e diagnosticar os diferentes
aspectos normais e anormais da ectocrvice e da vagina, com
aumentos de 12 a 29 vezes, conforme o instrumento utilizado. Dois
reativos devem ser obrigatoriamente utilizados no curso da
colposcopia para mostrar a diferena de estrutura e de composio
qumica do epitlio pavimentoso normal.
O primeiro, o cido actico utilizado no colo uterino a 2% - tem
como principal efeito o de coagular as protenas citoplasmticas e
nucleares do epitlio pavimentoso e de torn-las brancas. Aps a
aplicao do cido actico, o epitlio pavimentoso anormalmente
carregado em protenas, torna-se branco progressivamente. Entre 10
a 30 segundos teremos a imagem colposcpica das leses matrizes.
Estas sero, ento, na maior parte das vezes biopsiadas. O segundo
reativo, o iodo ou soluo de Lugol j foi comentado anteriormente.
Quando da necessidade da realizao da vulvoscopia utiliza-se o
cido actico a 5% para evidenciar as leses matrizes , e corantes
como o azul de Toluidina.

C.2.2. TOQUE GENITAL:
Define-se toque como sendo a manobra para avaliar os rgos
genitais internos, que pode ser vaginal ou retal, dependendo da
situao da paciente (virgem ou no) ou da patologia.
O toque genital deve ser sistemtico no decorrer do exame fsico
ginecolgico, sempre aps o exame dos rgos genitais externos e
do exame especular. Dever, sempre, ser realizado com uma luva
nova e com cuidados de assepsia. Caso seja necessrio o toque retal
a luva dever ser trocada novamente.
A mo que efetua o toque calada com uma luva estril e
umedecesse com gel lubrificante os dois dedos que penetraro na
cpula vaginal (2 e 3 dedos). OBS: a almotolia no deve tocar na
luva.
O examinador deve apoiar o p ipsilateral mo que realiza o exame
em um no segundo degrau da escadinha, e o brao deve ficar
apoiado sobre o joelho para no transferir seu peso para a vagina. O
polegar, o 4 e 5 dedos da mo examinadora faro o afastamento
dos grandes e pequenos lbios da vulva, dando a abertura suficiente
para que o 2 e 3 dedos entrem na vagina sem carregar
contaminao (em algumas situaes, por questo de conforto da
paciente utiliza-se s o indicador), os quais devem dirigir-se ao


fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado ltero-
lateralmente, ntero-posteriormente e superiormente, buscando
avaliar a mobilidade do tero e, principalmente, se estas manobrar
provocam dor . O examinador procede ao exame de toque dos
fundos de saco posterior e anterior, deslizando tambm nas pores
mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por ndulos,
retraes, espessamentos ou tumoraes. A seguir passa-se ao
toque bimanual, no qual a utiliza-se a palpao associada da pelve.
Com os dois dedos tocando a crvice, o examinador eleva o tero
em direo a parede abdominal, onde a mo livre suavemente
colocada sobre o abdmen e vai deslizando de cima para baixo at
que o tero se ponha entre as duas mos e possa ser palpado. Na
palpao observar o tamanho, consistncia, regularidade e
mobilidade do rgo e as dores que, eventualmente, podem surgir.
Feito isso, os dedos so dirigidos para as laterais do fundo de saco
anterior na busca da palpao dos ovrios, sendo feita a mesma
manobra descrita para o tero, porm, agora, a mo livre dirigida
para cada zona de projeo dos ovrios.
Ao retirar os dedos da vagina o movimento deve ser suave. No
trmino do exame, a vulva, lambuzada por gel e secrees, limpa
com auxlio de gazes ou folhas de papel absorvente.
Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no nus. Este exame
comumente reservado para as pacientes que nunca tiveram
relaes sexuais ou como complementar do exame vaginal
(avaliao de paramtrio, por exemplo).
Explicar para a paciente que o exame terminou e gentilmente
auxilia-la a sair do leito, oferecendo a mo para apoio.

**Ateno: Se julgar necessrio, o examinador executar todos os
passos aqui descritos para o exame especular e de toque vaginal
calando previamente um par de luvas de ltex (luva de
procedimento) para segurana adicional. A seqncia do exame ou
sua dinmica no dever ser mudada em nada.



BIBLIOGRAFIA UTILIZADA E RECOMENDADA:
1. AHUMADA, J.C.-Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara-
Koogan, 1938.
2. BEREK, J.S. et al NOVAKs Gynecology. Baltimore, Ed. Williams e Wilkins,
1996.
3. HALBE, H.W et al- Tratado de Ginecologia-So Paulo, Editora Roca Ltda,
2000.
4. Basset, L.W. et al Doenas da Mama Diagnstico e Tratamento. Rio de
Janeiro, Editora Revinter, 2000.