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Pontes HST et al. Obstruo duodenal por hematoma parietal ps-trauma

Radiol Bras. 2012 Jul/Ago;45(4):235237
Obstruo duodenal por hematoma parietal ps-trauma:
relato de caso e reviso da literatura
*
Post-traumatic duodenal obstruction by intramural hematoma: a case report and literature review
Henrique Silva Th Pontes
1
, Eugnio Albuquerque Pequeno
2
Os hematomas parietais de alas intestinais por trauma abdominal fechado, determinando rpida obstruo luminal,
so leses raras e podem ser confundidas com afeces neoplsicas estenosantes (parietais ou por mecanismo de
compresso extrnseca). Neste estudo relatado um caso de obstruo intestinal por hematoma parietal da terceira
poro duodenal ps-trauma e so discutidos o diagnstico por imagem e o tratamento para tal obstruo.
Unitermos: Hematoma; Trauma abdominal fechado; Obstruo intestinal.
Intramural duodenal hematomas secondary to blunt trauma, determining rapid luminal obstruction, are rare, benign
lesions and may be confused with obstructive neoplastic conditions (either parietal or produced by extrinsic compression
mechanisms). The present report describes a case of post-traumatic intestinal obstruction by an intramural hematoma
in the third duodenal segment. Imaging diagnosis and the conservative management of such obstruction are discussed.
Keywords: Hematoma; Blunt abdominal trauma; Intestinal obstruction.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado no Hospital Infantil Lus Frana, Fortaleza,
CE, Brasil.
1. Mdico Radiologista, Chefe do Servio de Ultrassonografia
Petite Image do Hospital Infantil Lus Frana, Fortaleza, CE, Bra-
sil.
2. Mdico Radiologista, Chefe do Servio de Radiologia do
Hospital Infantil Lus Frana, Fortaleza, CE, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dr. Henrique Silva Th Pontes.
Hospital Infantil Lus Frana. Avenida Herclito Graa, 60, Cen-
tro. Fortaleza, CE, Brasil, 60140-060. E-mail: henriquesilvathe@
terra.com.br
Recebido para publicao em 17/8/2011. Aceito, aps revi-
so, em 1/3/2012.
Pontes HST, Pequeno EA. Obstruo duodenal por hematoma parietal ps-trauma: relato de caso e reviso da literatura. Radiol Bras.
2012 Jul/Ago;45(4):235237.
0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem
RELATO DE CASO CASE REPORT
com parada total da progresso do meio de
contraste, indicando obstruo luminal por
espessamento parietal (Figura 1), e em se-
guida foi realizada ultrassonografia abdo-
minal, que evidenciou leso hipoecoica, s-
lida, na regio retroperitoneal da metade
superior do abdome, ao nvel da linha me-
diana, entre os grandes vasos (veia cava in-
ferior/aorta) e a glndula pancretica nor-
mal. A leso determinava rechao anterior
conta os critrios de adequao de exames
radiolgicos no grupo peditrico.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, seis anos de
idade, branca, natural de Mossor, RN,
atendida no Pronto-Socorro do Hospital
Infantil Lus Frana, no municpio de For-
taleza, CE, em 30 de junho de 2011, apre-
sentando quadro de obstruo intestinal
alta (vmitos biliosos ps-prandiais h dois
dias, sinais de desidratao leve e dor na
regio abdominal superior). Os respons-
veis pela criana negavam sintomas seme-
lhantes anteriormente e/ou doena prvia
conhecida. No tinha perda de peso ou his-
tria de maus tratos.
Foram realizados, no dia da admisso
hospitalar (30/6/2011), hemograma com-
pleto e radiografia do trax, que resultaram
normais, e intempestivamente, endoscopia
digestiva alta, que alcanou at a primeira
poro duodenal, revelando lquido de es-
tase gstrica com discreto processo infla-
matrio, no fazendo referncia s demais
pores duodenais.
No dia seguinte (1/7/2011) foi realizada
seriografia esofagogastroduodenal, que
demonstrou obstruo total na transio da
segunda para a terceira poro duodenal
INTRODUO
O hematoma intramural duodenal
(HIMD) causa incomum de obstruo
intestinal alta em crianas com histria de
trauma abdominal fechado. Esses traumas
so algumas vezes triviais que, em alguns
casos, podem ser esquecidos pela criana
ou, outras vezes, so to violentos a ponto
de esses pacientes ocult-los, por medo de
receberem represlia por parte dos pais.
O objetivo deste trabalho que, mesmo
no dispondo de informaes clnicas pre-
cisas e sabendo que no existem achados
patognomnicos de imagem para o hema-
toma parietal, diante de um quadro obstru-
tivo intestinal alto e agudo no grupo pedi-
trico ns devemos sempre incluir no diag-
nstico diferencial a possibilidade de he-
matoma mural do duodeno, levando em
Figura 1. Seriografia esofagogastroduodenal revela
obstruo total na transio da segunda para a ter-
ceira poro duodenal, com parada total da pro-
gresso do contraste.
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da artria mesentrica superior e obstruo
ao trnsito duodenal (peristaltismo de luta
da segunda poro com refluxo de lquido
para o estmago, e estase lquida gstrica,
que serviu de janela acstica) e media 5,5
2,3 cm. No foi observado fluxo sangu-
neo intralesional ao estudo Doppler colo-
rido, sendo a leso sugestiva de hematoma
parietal duodenal obstrutivo ps-traum-
tico, apesar de no haver relato de trauma
ou hematoma na pele da regio epigstrica
(Figura 2). Com isso, foi introduzida sonda
nasogstrica para descompresso do est-
mago, hidratao parenteral (venosa) e so-
licitada tomografia computadorizada para
melhor caracterizar o quadro.
No segundo dia de internao hospita-
lar (2/7/2011) foi realizada, em outro ser-
vio, tomografia computadorizada multi-
slice do abdome superior antes e aps ad-
ministrao de contraste intravenoso, que
evidenciou leso expansiva hipodensa, a
qual apresentava leve captao do produto
de contraste, localizada em stio retroperi-
toneal, determinando compresso extrn-
seca e/ou invaso duodenal por continui-
dade (leso de natureza neoplsica linfo-
proliferativa determinando obstruo duo-
denal) (Figura 3).
Com a hiptese diagnstica de neopla-
sia linfoproliferativa determinando ocluso
duodenal, foi indicada interveno cirr-
gica para biopsiar a leso e proporcionar
tratamento do quadro obstrutivo. Imedia-
tamente antes da interveno (5/7/2011)
houve informao de que um adulto teste-
munhara violento trauma abdominal (gui-
do de bicicleta) sofrido pela criana dois
dias antes da internao hospitalar. Em vir-
tude do bom estado geral da paciente e
dessa nova informao de trauma, foi sus-
pensa a operao, sendo indicados alimen-
tao parenteral e tratamento expectante.
A paciente teve boa evoluo, no mais
havendo drenagem de suco gastrobiliar
pela sonda, nem dor abdominal. Foi ento
realizada seriografia gastroduodenal de
controle no 9 dia de internao (8/7/2011),
que evidenciou trnsito duodenal livre de
obstculos (Figura 4). A paciente recebeu
alta hospitalar, curada, no 10 dia.
DISCUSSO
O HIMD traumtico em crianas ocorre
em cerca de 2% a 3% dos traumas abdomi-
nais fechados
(1,2)
. Fatores anatmicos como
fixao retroperitoneal do duodeno, posi-
o em frente coluna lombar, um rico
plexo vascular subseroso/submucoso e
uma fraca musculatura da parede abdomi-
nal anterior, todas essas razes contribuem
para o aparecimento do hematoma intra-
mural duodenal.
Figura 2. Ultrassonografia abdominal mostra imagem de leso hipoecoica (5,5
2,3 cm) retroperitoneal na metade superior do abdome, mediana, entre
os grandes vasos (veia cava inferior/aorta) e a glndula pancretica normal. A
leso determinava obstruo ao trnsito duodenal (peristaltismo de luta da
segunda poro e refluxo de lquido para o estmago), lquido de estase gs-
trica, que serviu de janela acstica.
Figura 3. Tomografia multislice ps-contraste evidencia leso expansiva hi-
podensa com leve captao do produto de contraste em stio retroperitoneal
(provvel massa linfonodal) determinando compresso extrnseca e/ou inva-
so duodenal por contiguidade.
Figura 4. Seriografia gastroduodenal de controle
demonstra trnsito duodenal se processando livre-
mente em tempo fisiolgico, sem obstculos.
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O hematoma mural do duodeno pode
incidir em todas as idades e em ambos os
sexos, mas no grupo peditrico os meninos
so mais afetados
(3)
. A relao de proximi-
dade do duodeno com o pncreas explica
por que a pancreatite traumtica a co-
morbidade mais frequente associada ao
hematoma intramural duodenal. Jewett et
al.
(1)
apontaram 21% de pancreatite asso-
ciada, em um estudo de reviso de 182
casos de hematoma parietal duodenal em
crianas. No entanto, o trauma, algumas
vezes, trivial, podendo algumas crianas
esquecer de relat-lo
(4)
. Traumas causados
por guido de bicicleta, acidente de trnsito
e esportes violentos so os principais fato-
res etiolgicos
(4,5)
. Maus tratos em crianas
sempre devem ser includos como fator
causal, principalmente em crianas meno-
res de cinco anos
(6,7)
.
Nos portadores de coagulopatias,
subgrupo especial, apresenta-se como um
fator etiolgico em traumas mnimos e pro-
cedimentos endoscpicos
(8)
. Isso permitiu
sugerir a indicao dos procedimentos en-
doscpicos em crianas somente quando as
plaquetas estiverem acima de 50.000/mm
3
,
com tempo de protrombina e tempo parcial
de tromboplastina normais
(9)
.
A fisiopatologia do HIMD por trauma
deve-se ao choque da ala contra a coluna
lombar por um agente traumtico, que re-
sulta em contuso, sangramento parietal
que gera um hematoma. Esse hematoma
pode crescer e gradualmente provocar obs-
truo luminal do rgo.
O diagnstico de HIMD baseado nos
sinais e sintomas de obstruo intestinal
alta, em seguida a um trauma, respaldados
por evidncias radiolgicas de obstruo
intestinal
(10)
. O mtodo de imagem de es-
colha para HIMD a tomografia compu-
tadorizada com contraste; entretanto, a eco-
grafia um mtodo valioso, no invasivo,
que fornece dados importantes sobre o as-
pecto mural da leso. O estudo endosc-
pico e a ressonncia magntica podem ser
realizados em casos isolados quando os
dados clnicos e os exames convencionais
so inconclusivos.
No presente caso houve uma certa in-
verso na sequncia dos exames comple-
mentares, em razo de o servio no dispor,
no momento, de tomgrafo.
O tratamento conservador consiste em
descompresso gstrica (sonda nasogs-
trica) e alimentao parenteral. Distrbios
da coagulao devem ser excludos ou tra-
tados. Se a pancreatite est presente, deve
ser devidamente tratada. O seguimento cl-
nico pode ser realizado por imagens de ul-
trassonografia. Aps alguns dias, usual-
mente uma semana, a sonda nasogstrica
pode ser periodicamente fechada para teste
e estimulao do trnsito duodenal. Lqui-
dos claros so introduzidos e a dieta gra-
dualmente restabelecida (lquida restrita
pastosa branda geral). Na maioria dos
casos o hematoma se resolve em torno de
duas semanas de tratamento. O tratamento
cirrgico est indicado se no h melhora
clnica ou se o hematoma no se resolve em
duas semanas. O tratamento conservador
do HIMD altamente bem sucedido, prin-
cipalmente quando o diagnstico preco-
cemente realizado.
Em relao ao caso aqui exposto, deve-
se levar em conta duas situaes que pos-
sibilitam reduzir erros diagnsticos. Em
primeiro lugar, pensar nas condies de
negao do trauma abdominal, e que um
trauma brutal, bruscamente deferido com
extrema violncia/velocidade pode danifi-
car um rgo ou estrutura interna sem pro-
vocar danos na pele da parede onde foi
aplicado o golpe como so instrudos os
praticantes de lutas marciais. Por isso, a
comunidade mdica deve, por todos esses
aspectos, ficar atenta para incluir essa pos-
sibilidade diagnstica (hematoma mural do
duodeno), mesmo que remotamente, diante
de um quadro de obstruo intestinal alta.
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