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Derrame Pleural PDF
Derrame Pleural PDF
Autores
Bruno do Valle Pinheiro1
Jlio Csar Abreu de Oliveira2
Jos Roberto Jardim3
Publicao: Out-2000
Reviso: Fev-2004
Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP
- Escola Paulista de Medicina. Mdico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da
Universidade Federal de Juiz de Fora.
2
Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em
Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola
Paulista de Medicina.
3
Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina.
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ISSN 1519-521X
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Mais raras
Doenas cardacas
Doenas gastrintestinais
Drogas
Hemotrax
Quilotrax
Outras
Na artrite reumatide, a maior parte dos pacientes apresenta nveis de glicose inferiores a 30
mg/dl.
17 - Qual a utilidade da determinao do pH na avaliao do derrame pleural?
A mensurao do pH no lquido pleural tem sua grande indicao na suspeita de derrame
parapneumnico. Nesse caso, valores menores que 7,20, sobretudo em conjunto com valores
baixos de glicose e elevados de DHL, indicam evoluo complicada da infeco e provvel
necessidade de drenagem do derrame. Outras condies que tambm podem cursar com nveis
baixos de pH so: ruptura de esfago, artrite reumatide, tuberculose, neoplasia, hemotrax, lpus
e urinotrax.
18 - Qual a utilidade da dosagem da amilase na avaliao do derrame pleural?
A amilase est aumentada nos derrames pleurais por pancreatite, por ruptura de esfago e nos
neoplsicos. Sua dosagem deve ser solicitada quando h suspeita dessas doenas e nos casos
sem diagnstico aps avaliao inicial.
19 - Como interpretar a contagem total e diferencial de clulas no lquido pleural?
A contagem total de clulas no lquido pleural no traz grandes respostas em relao sua
etiologia. Embora na maioria das vezes os transudatos apresentem celularidade inferior a
1000/mm3 e os exsudatos nveis superiores, esses valores no melhoram o rendimento dos
parmetros clssicos de distino entre os dois tipos de derrame pleural. Nmero de clulas
superior a 10.000/mm3 mais freqentemente encontrado no derrame parapneumnico e no
empiema, mas pode ocorrer tambm na tuberculose, pancreatite, embolia, lpus.
J a contagem diferencial dos leuccitos pode dar pistas diagnsticas importantes. O predomnio
de neutrfilos habitual no derrame parapneumnico, no empiema, nas fases iniciais da
tuberculose pleural e das colagenoses, na pancreatite e pode ocorrer na embolia pulmonar. O
predomnio de mononucleares ocorre na tuberculose, nas neoplasias, nas colagenoses, na
embolia pulmonar e em acometimentos crnicos da pleura.
A tuberculose pleural caracteristicamente cursa com poucas clulas mesoteliais. O predomnio de
eosinfilos, com valores acima de 10%, ocorre, entre outras causas, nas neoplasias, do derrame
induzido por drogas, nas parasitoses, na exposio ao asbesto, quando h sangue ou ar no
espao pleural, na pneumonia eosinoflica. No raro no se encontrar a causa do derrame
eosinoflico, mas tradicionalmente a condio benigna.
20 - Qual o papel da citologia onctica no diagnstico da etiologia do derrame pleural?
A citologia onctica faz parte da investigao rotineira de todo exsudato ainda sem diagnstico.
Sua sensibilidade diagnstica varivel, dependendo muito da experincia do citopatologista,
enquanto a especificidade alta, acima de 97%. A sensibilidade descrita em diferentes estudos
varia de 40% a 90% e pode ser aumentada com repetidas punes e com a centrifugao do
material e confeco de bloco em parafina ("cell block").
21 - H marcadores tumorais no lquido pleural com utilidade clnica?
Embora sejam descritos marcadores tumorais no lquido pleural, suas interpretaes no esto
estabelecidas, portanto, eles no devem ser solicitados rotineiramente. Os principais descritos so:
antgeno carcinoembrionrio (CEA) carcinoma de clulas escamosas, carcinomas
embrionrios e adenocarcinomas de diferentes rgos;
CA-125 adenocarcinoma de ovrio;
CYFRA-21 marcador tumoral de tecido epitelial, incluindo mesotelioma.
22 - As dosagens imunolgicas so teis na investigao do lquido pleural?
Nos exsudatos sem diagnstico aps uma investigao inicial ou quando h suspeita de
colagenose, alguns testes imunolgicos podem auxiliar no diagnstico etiolgico do derrame
pleural. Ttulos elevados de fator reumatide no lquido pleural, embora no sejam totalmente
especficos, sugerem, dentro de um contexto clnico, o diagnstico de artrite reumatide. O mesmo
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pleural (achados mais comuns nas fases de empiema); identificao do agente etiolgico pelo
gram ou cultura.
33 - O que e quais so as etiologias do empiema pleural?
O empiema pleural a presena de pus na cavidade pleural. Na maioria das vezes o empiema
pleural est associado a uma pneumonia bacteriana subjacente, constituindo-se na progresso do
derrame para-pneumnico complicado. Entretanto, outras causas de empiema pleural so
descritas, conforme ilustrado no quadro abaixo.
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Exames
Celularidade
Protena
Desidrogenase lctica
pH
Glicose
Adenosina deaminase
Pesquisa de BAAR
Cultura para BK
Caractersticas
1000-6000 leuccitos (50-90% de linfcitos, menos de 5% de
eosinfilos, podendo haver predomnio de neutrfilos nas fases
iniciais), presena de poucas clulas mesoteliais
5 + 1g/dl
500-1000ui/l, aumentando com a durao do derrame
usualmente entre 7,30 e 7,40
nveis ligeiramente menores que os sricos
valores acima de 60ui/l associam-se a sensibilidade e
especificidade acima de 90% (maiores detalhes na pergunta
sobre diagnstico da tuberculose pleural)
10-25% de positividade descrita na literatura (em nosso meio,
positividade ainda menor)
25-75% de positividade descrita na literatura
Freqncia de acometimento
pleural
38-70%
50%
5-50%
29%
<6%
<5%
<1%
Raro
Raro
Raro
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Behet
corticoterapia.
Decorrente de obstruo da veia cava superior ou ruptura do duto
torcico. Pode ser transudato ou quilotrax.
gstrico, linfomas, ovrio, dentre outros j citados. Alm disso, outras hipteses diagnsticas que
no as neoplsicas, j consideradas nessa reviso, devem ser aventadas. Entre elas, em nosso
meio, a tuberculose a mais importante.
47 - Qual a conduta nos derrames pleurais metastticos?
A presena de derrame pleural metasttico demonstra estgio avanado da doena, sendo o
tratamento, portanto, paliativo, visando melhorar a qualidade de vida do paciente. A opo por
quimioterapia ou por radioterapia poder ser considerada pelo oncologista, no em funo do
derrame pleural, mas para controle da doena primria, na dependncia do estado geral do
paciente e da responsividade do tumor ao tratamento.
Especificamente em relao ao derrame pleural, as opes de tratamento esto descritas abaixo.
Devemos lembrar que cada uma delas no interfere na sobrevida do paciente, portanto, a escolha
entre elas deve ser baseada no estado do paciente e na sua expectativa de vida.
Condutas para o derrame pleural metasttcio
Comentrios
Em derrames pequenos, at que progridam para a necessidade
Observao
de procedimentos teraputicos. Pode ser a opo para doentes
terminais.
Em funo da recorrncia dos derrames neoplsicos, no se
Toracocentese
constitui em uma boa opo. Pode ser a conduta em doentes
terminais, apenas para alvio temporrio dos sintomas.
Em funo da recorrncia dos derrames neoplsicos, no se
Drenagem torcica
constitui em uma boa opo.
Quando realizada com tcnica adequada, controla a maior parte
dos derrames neoplsicos. A pleurodese pode ser feita com
talco, derivados da tetraciclina ou bleomicina. Sua eficcia
Drenagem torcica + pleurodese
prejudicada em derrames crnicos (com pH<7,20, glicose
baixa) e nos casos em que a expanso pulmonar impedida
por obstruo brnquica.
Opo teraputica quando se tem o diagnstico do derrame
pleural metasttico durante o procedimento de toracoscopia.
Toracoscopia + pleurodese
Pode ser tentada tambm aps falha do procedimento acima,
desde que o motivo da falha no seja a impossibilidade de
expanso pulmonar.
Pode ser tentada nos derrames volumosos e sintomticos em
Derivao pleuro-peritoneal
que houve falha na pleurodese.
Requer toracotomia que, nestes pacientes, pode ter uma
mortalidade de 10% e tem eficcia acima de 90%. Deve ser
Abraso pleural e pleurectomia
realizada em pacientes selecionados, com boa expectativa de
vida, bom estado geral e que no tiveram sucesso com
procedimentos de pleurodese (populao bastante restrita).
Conduta
Diante de imagens pleurais radiografia de trax em PA, pode haver dvidas quanto presena
de derrame ou apenas de espessamento pleural. Uma radiografia de trax prvia com as mesmas
caractersticas pode confirmar o espessamento pleural, mas nem sempre disponvel. Persistindo
as dvidas, deve ser realizada radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais
(decbito do lado do derrame) ou ultrassonografia.
63 - O que fibrotrax?
O fibrotrax o espessamento intenso da pleura visceral em grande parte de sua extenso,
resultado da deposio de tecido fibroso em resposta inflamao. As principais causas de
fibrotrax so o hemotrax, a tuberculose pleural e o empiema. O espessamento da pleura visceral
impede a expanso do pulmo, levando retrao deste hemitrax, estreitamento dos espaos
intercostais e desvio ipsilateral do mediastino. A radiografia de trax evidencia o espessamento
pleural, podendo haver calcificaes no seu interior.
O tratamento definitivo do fibrotrax a toracotomia com decorticao pleural. Antes de se optar
por essa conduta, o paciente deve ser observado, pois as formas mais recentes de fibrotrax por
hemotrax, tuberculose ou empiema podem evoluir com melhora espontnea. Aps 6 meses de
evoluo, no havendo resoluo espontnea, o procedimento cirrgico deve ser realizado. A
cirurgia de grande porte, evoluindo com sangramentos intensos, devendo, portanto, ser evitada
em pacientes sem reserva funcional adequada.
64 - Leitura Recomendada
Antman KH. Clinical presentation and natural history of benign and malignant mesothelioma.
Seminars in Oncology 1981, 8:313-319.
Antony VB. Diseases of the pleura. Clinics in Chest Medicine 1998, 19(2):229-422.
Chibante AMS. Doenas da pleura. Rio de Janeiro, Revinter Ltda., 1992. 325p.
Joseph J, Sahn AS. Connective tissue diseases and the pleura. Chest 1993, 104:262-270.
Light RW. Pleural diseases. 3a ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995. 361p.
Loddenkemper R and Antony VB. Pleural diseases. European Respiratory monograph 2002; 7(22).
Sahn AS. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993,
148:813-817.
Strange C, Sahn AS. Tratamento dos derrames pleurais parapneumnicos e empiema. Clnicas de
Doenas Infecciosas da Amrica do Norte 1991, 3:577-598.
Strange C, Sahn AS. The clinicians perspective on parapneumonic effusions and empyema. Chest
1993, 103:259-261.
Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. So Paulo, Editora Roca Ltda., 2004. 630p.
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FLUIMUCIL
FORMA FARMACUTICA E APRESENTAO:
Xarope: frascos com 100 e 150 ml com copo medida.
Granulado 100 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado 200 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado D 600mg: caixas com 16 envelopes.
Comprimido efervescente com aspartame: caixas com 16 comprimidos.
USO ADULTO E PEDITRICO
COMPOSIO:
XAROPE
N-acetilcistena 20 mg
Excipientes (metilparahidrxibenzoato, benzoato de sdio, edetato de sdio, carboximetilcelulose sdica, sacarina sdica, essncia de framboeza, hidrxido de sdio, gua destilada) . q.s.p. 1 ml
GRANULADO 100 MG
N-acetilcistena 100 mg
Excipientes (sacarina sdica, corante amarelo crespsculo, acar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p. 1 envelope
GRANULADO 200 MG
N-acetilcistena 200 mg
Excipientes (sacarina sdica, corante amarelo crespsculo, acar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p.1 envelope
GRANULADO D 600 MG
N-acetilcistena 600 mg
Excipientes (sacarina sdica, frutose, aroma de laranja, corante amarelo crespsculo, talco, dixido de silcio coloidal) q.s.p. 1 envelope
COMPRIMIDOS EFERVESCENTES
N-acetilcistena 600 mg
Excipientes (bicarbonato de sdio, cido ctrico anidro, aspartame, aroma) q.s.p. 1 comprimido
INFORMAO AO PACIENTE:
FLUIMUCIL fluidifica as secrees e favorece a expectorao por no interferir no mecanismo da tosse produtiva. Este efeito fluidificante se manifesta aps 3 a 4 horas do incio da administrao. FLUIMUCIL exerce
tambm ao protetora contra alguns dos danos provocados pelo hbito de fumar. Deixar de fumar , todavia, a medida mais saudvel. O medicamento, por ser derivado de um aminocido natural, habitualmente
bem tolerado.
O medicamento deve ser guardado, antes e aps a abertura da embalagem, ao abrigo do calor e da umidade. FLUIMUCIL vlido por 2 anos na forma xarope. Nas demais apresentaes
vlido por 3 anos. Observar a data de fabricao e o prazo de validade impressos no cartucho. Aps abertura do frasco, o xarope tem validade de 14 dias. No deve ser utilizado alm deste prazo.
NO UTILIZAR O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO.
INFORME SEU MDICO A OCORRNCIA DE GRAVIDEZ NA VIGNCIA DO TRATAMENTO OU APS O SEU TRMINO. INFORMAR AO MDICO SE ESTIVER AMAMENTANDO.
INFORME AO SEU MDICO SOBRE O APARECIMENTO DE REAES DESAGRADVEIS DURANTE O TRATAMENTO.
INFORME SEU MDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INCIO OU DURANTE O TRATAMENTO.
FLUIMUCIL granulado de 100 e 200 mg contm sacarose e, portanto, no deve ser usado por pacientes diabticos. As demais apresentaes de FLUIMUCIL oral podem ser utilizadas por pacientes
diabticos, obesos e hiperlipmicos. J os comprimidos efervescentes contm aspartame e no devem ser usados por pacientes fenilcetonricos.
SIGA A ORIENTAO DO SEU MDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORRIOS, AS DOSES E A DURAO DO TRATAMENTO. NO INTERROMPER O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU
MDICO.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS.
NO TOME REMDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO.
PODE SER PERIGOSO PARA SUA SADE.
INFORMAO TCNICA:
A ao mucoltica de FLUIMUCIL, derivado do aminocido natural cistena, exerce-se mediante mecanismo de lise fsico-qumica, atribuvel presena na molcula de um grupo sulfidrlico livre que interage com as
ligaes -S-S das cadeias mucoproticas provocando a ciso destas e determinando diminuio da sua viscosidade. Pesquisas desenvolvidas no homem, com N-acetilcistena marcada, demonstraram a sua boa absoro
aps administrao oral. Os picos plasmticos so alcanados entre a 2-3 hora, sendo que, aps 5 horas da administrao, so detectveis concentraes significativas de N-acetilcistena no tecido pulmonar.
Estudos "in vivo" e "in vitro" atestam que N-acetilcistena capaz de proteger as clulas pulmonares contra o dano provocado por radicais livres oxidantes. A atividade de "varredor de oxidantes" exercida tanto
diretamente como indiretamente, atravs da manuteno e/ou incremento dos nveis da glutationa, da qual a N-acetilcistena precursora. O conjunto destas propriedades confere ao FLUIMUCIL a capacidade de agir
positivamente sobre os estmulos tussgenos de tipo irritativo, sem interferir na tosse produtiva. Tambm tem sido documentado que a glutationa e seus precursores protegem da agresso oxidativa a funo fagocitria
de macrfagos e neutrfilos, bem.como promovem a ativao, proliferao e diferenciao dos linfcitos T, o que leva a postular que um incremento dos nveis de glutationa possa desenvolver um importante papel nos
mecanismos de defesa imunolgica.
INDICAES:
Tratamento preventivo e curativo de complicaes resultantes do resfriado comum e da gripe, tais como rinofaringites, sinusites, otites catarrais etc. Traquetes, traqueobronquites, bronquites agudas,
broncopneumonias, pneumonias e outros processos infecciosos do aparelho respiratrio; Bronquite crnica asmtica ou tabgica; Preveno das exacerbaes de bronquite crnica;
Preveno e tratamento do enfisema.
CONTRA-INDICAES:
Contra-indicado a pacientes com histria de hipersensibilidade aos componentes da frmula.
INTERAES MEDICAMENTOSAS:
Foi comprovado que a N-acetilcistena, quando administrada simultaneamente s penicilinas semi-sintticas, favorece a obteno de nveis sricos mais rpidos e mais elevados destas.
Entretanto, o contrrio foi observado com as cefalosporinas de 1 gerao.
REAES ADVERSAS:
Ainda no so conhecidas a intensidade e a freqncia das reaes adversas.
PRECAUES E ADVERTNCIAS:
Fenilcetonricos: evitar a apresentao comprimidos efervescentes por conter aspartame em sua composio.
POSOLOGIA E MODO DE USAR:
Xarope
Crianas:
at 3 meses: 1 ml, 3 vezes ao dia;
de 3 a 6 meses: 2,5 ml, 2 vezes ao dia;
de 6 a 12 meses: 2,5 ml, 3 vezes ao dia;
de 1 a 4 anos: 5 ml, 2 a 3 vezes ao dia, ou a critrio mdico.
Acima de 4 anos: 5 ml, 3 vezes ao dia ou a critrio mdico.
Adultos:
10 ml de xarope a cada 8 horas
Granulado 100 mg: 1 envelope 2 a 4 vezes ao dia, conforme a idade.
Dissolver 1 envelope em meio copo com gua.
Granulado 200 mg: 1 envelope 2 a 3 vezes ao dia. Dissolver 1 envelope em
meio copo com gua.
Granulado D 600 mg: 1 envelope ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua.
Comprimidos efervescentes: 1 comprimido ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 comprimido efervescente em meio copo com gua.
A crterio mdico, as doses acima podem ser aumentadas at o dobro.
SUPERDOSAGEM:
No foram observados sinais ou sintomas especiais, mesmo em pacientes tratados com doses altas de N-acetilcistena por via oral. Em caso de mobilizao intensa de muco e dificuldade de expectorao, recorrer
drenagem postural e/ou broncoaspirao.
PACIENTES IDOSOS:
No h problemas em administrar-se FLUIMUCIL a pacientes idosos desde que sejam seguidas as orientaes gerais descritas na bula. Contudo, o tratamento deve ser iniciado com a dose mnima.
SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR. NO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, PROCURE ORIENTAO MDICA.
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