PROCURAÇÃO PARA RETIRAR DIPLOMA

..................................................................

..................................................................

.............., filho(a)

de ..............................................................

..................................................................

................. e

de ...............................................................

..................................................................

........., nascido(a) aos .......... dias do mês

de ............................................. de 19....., no

Município

de ...............................................................

..............., Estado

de ................................................,

domiciliado(a)

à ................................................................

.........., número ............., no Município

de ...............................................................

....., Estado

de .......................................................,

portador(a) do documento de identidade

número .............................................., expedido em

......./......./........., pela presente nomeia e constitui seu

(sua) bastante procurador(a) o(a)

Senhor(a) ........................................................

...................., brasileiro(a), portador(a) do documento de

identidade número .........................................,

expedido em ....../......../........, para o fim de retirar o

diploma junto ao Instituto de Biociências, Letras e Ciências

Exatas - Campus de São José do Rio Preto.

São José do Rio Preto, ........

de ....................................................... de .............

.................................................................
(assinatura com firma reconhecida)