LINFADENOMEGALIAS

Uma Abordagem Sindrmica

Everton Rodrigues

LINFONODOS

So estruturas ovides,
pequenas e encapsuladas
localizadas no caminho
dos vasos linfticos.

Atuam como filtros da
linfa (que excesso de
lquido intersticial).

Maior dimetro: poucos
milmetros a 1,0-1,5cm.


Os linfonodos tm a capacidade de reter (algumas vezes

destruir), ou pelo menos retardar, a difuso pelo organismo de
bactrias, vrus e mesttases.

Ao entrar em contato com uma linfa contaminada vinda do
linftico aferente, o linfonodo permite a maturao e
conseqente liberao de linfcitos e plasmcitos, que sero
levados circulao atravs dos linfticos eferentes para realizar
sua funo imune.

rgos linfides: linfonodos, bao, timo, amgdalas, placas de
Payer nos intestinos.


Como descrever um linfonodo palpvel?

Localizao: por exemplo - supraclavicular, inguinal, occipital.
Tamanho: estimar em centmetros. At 1cm (mesmo palpvel)
raramente maligno.
Consistncia: elstica, fibroelstica, ptrea. Mais endurecidos
maior chance de malignidade.
Mobilidade: a imobilidade deve-se aderncia a planos profundos,
achado freqente mente associado a neoplasia mailgna.
Dor: indica crescimento rpido com distenso capsular. Assim, as
causas infecciosas e inflamatrias so as mais associadas ao achado
de um linfonodo doloroso.
Presena de fstula cutnea: adenite tuberculosa (escrfula),
paracoccidioidomicose, doena da arranhadura do gato.
Tempo de evoluo: aguda (dias), subaguda (semanas), crnica
(meses).

LINFADENOMEGALIA

Linfadenomegalia ou Linfadenopatia ou Adenomegalia ou
Adenopatia: aumento dos linfonodos (pode ser generalizado ou
restrito a determinada cadeia de linfonodos).

Causas:

Cnceres
Hipersensibilidade
Infeco
Colagenoses
Atpicas (doenas linfoproliferativas atpicas)
Granulomatosas
Outras

LINFADENOMEGALIA

Crianas e adultos jovens infeces bacterianas ou virais de
vias areas superiores, mononucleose infecciosa, toxoplasmose,
TB.

Aps 50 anos aumenta a incidncia de distrbios malignos.

Linfonodos inflamatrios

Linfonodos neoplsicos

Evoluo rpida, com presena de sinais

flogsticos.

Evoluo progressiva, inicialmente

silenciosa.

Doloroso

*Indolor

Pele local hiperemiada

Pele inicialmente sem alteraes de cor

Com freqncia so mltiplos desde o

incio do processo inflamatrio

Com freqncia so nicos no incio do

processo neoplsico metasttico.

Superfcie regular, lisa

Superfcie irregular

Em geral menores que 2cm

Em geral maiores que 2cm

Presena de celulite nos tecidos vizinhos

Ausncia de celulite nos tecidos vizinhos

*Certas doenas malignas, como leucemia aguda, podem provocar aumento

rpido e dor nos linfonodos.

LINFADENOMEGALIA REGIONAL
Cabea:

Adenopatia occipital infeco do couro cabeludo.

Adenopatia pr-auricular infeces das conjuntivas, doena da
arranhadura do gato.

Adenopatia retroauricular caracterstica da rubola.
Cervical: o pescoo a sede mais comum de adenopatia
localizada, sendo bem mais freqentes as causas no-malignas
(IVAS, infeco na cavidade oral, *sndrome de mononucleose).
*Na sndrome de mononucleose, a adenopatia tende a ser
generalizada, mas com predomnio cervical.

LINFADENOMEGALIA REGIONAL
 Supraclavicular:

Causas neoplsicas de adenopatia supraclavicular : CA
gastrintestinal, de mama, testculos, ovrios, pulmo.

Causas no-neoplsicas : TB, sarcoidose, toxoplasmose.

Adenopatia esquerda (ndulo de Virchow): sugere presena de
neoplasia abdominal (estmago, pncreas, vescula biliar...)

Adenopatia direita: pensar em neoplasias do mediatisno, pulmo
ou esfago.

LINFADENOMEGALIA REGIONAL
 Axilar: os linfonodos axilares recebem a drenagem venosa dos
MMSS, da parede torcica e das mamas.

Adenopatia axilar em geral, por leses ou infeces no membro
superior ipsilateral.

Adenopatia axilar (causas malignas) melanoma, linfoma, cncer
de mama.
 Inguinal: infeces piognicas de MMII, presena de DST ou
malignidade (mais freqentes - linfomas, melanomas de MMII e as
neoplasias ginecolgicas).

LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA

Traduz uma afeco de
carter sistmico.

Geralmente correspondem a
distrbios no-malignos
(com *poucas excees).
Linfadenopatia + esplenomegalia =
doena sistmica (mononucleose
infecciosa, linfoma, leucemia
aguda ou crnica, LES, sarcoidose,
toxoplasmose, doena da
arranhadura do gato).

Infeces
AIDS
HTLV-1
Mononucleose
Citomegalovrus
Sfilis secundria
Toxoplasmose
Tuberculose
Blastomicose
Colagenoses
*Neoplasias primrias do sistema
reticuloendotelial (linfoma, LLA, LLC)
Medicamentos (feitona, penicilina,
captopril)

QUANDO BIOPSIAR
BIOPSIAR??
As indicaes ainda so imprecisas, mas, segundo a maioria dos
autores, deve-se solicitar a bipsia do linfonodo nas situaes na
tabela..

INDICAES PARA A BIPSIA DO LINFONODO

Tamanho: maior que 2 cm

Localizao supraclavicular e escalnica
Persistncia por mais de 4 a 6 semanas
Crescimento progressivo
Aderncia a planos profundos

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

Doena causada pelo vrus de Epstein-Barr (EBV).

Responsvel por mais de 80% dos quadros de sndrome de
mononucleose ou mononucleose-like.

Transmisso: contato com a saliva infectada (doena do beijo).

Quadro clnico: febre; faringite dolorosa; adenopatia
generalizada, com predomnio cervical; esplenomegalia em 50%
dos casos. Exantema raro (5%) porm torna-se freqente
(90%) quando o paciente recebe amoxicilina.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

Laboratrio:
---Leucocitose discreta custa de linfcitos (linfocitose relativa)
---Mais de 10% de linfcitos atpicos.
--- Trombocitopenia e alteraes do hepatograma so comuns, mas
raramente importantes.

O EBV permanece latente no organismo e est associado a
neoplasias oportunistas (principalmente linfomas) em pacientes
imunodeprimidos.

DOENA PELO CMV

Segundo agente mais comum da sndrome de mononucleose ou
mononucleose-like.

Transmisso: contato com leite materno, saliva, fezes, urina. A maioria
adquire ainda na infncia.

Quadro clnico:
---Infeces congnitas: podem ser inaparentes ou graves.
---Crianas e adultos: geralmente assintomtica, mas pode haver
sndrome mononucleose-like, porm adenopatia e faringite so menos
freqentes.
---Imunocomprometidos: o quadro inicial de sndrome mononucleoselike, porm podem evoluir com infeco grave (pneumonite,
encefalite, retinite).

TOXOPLASMOSE

Terceiro agente mais comum da sndrome de mononucleose ou
mononucleose-like.

Quadro clnico:
-Pode causar malformao na infeco congnita.
-A maioria das infeces assintomtica ou subclnica.
-Nos que manifestam quadro clnico, geralmente ocorre sndrome
mononucleose-like.
-1% dos imunocompetentes tm apresentao atpica: pneumonia,
encefalite, coriorretinite.

DOENA DA ARRANHADURA DO GATO

Tambm chamada de bartonelose, manifesta-se com
linfadenopatia regional e dolorosa, de evoluo subaguda
(semanas) aps uma arranhadura ou mordida de gato. Em alguns
poucos casos, ocorre linfadenopatia generalizada.

causada pela bactria Bartonella henselae, que est comumente
presente em gatos infestados por pulgas.

Cerca de 3 a 5 dias aps a arranhadura, surge uma ppula, que

evolui para pstula e ento crosta, associada a adenopatia
localizada, dolorosa, que eventualmente supura, nos linfonodos
responsveis pela drenagem da regio arranhada.

DOENA DA ARRANHADURA DO GATO

Caso a doena no seja identificada e tratada, a adenopatia
pode persistir por meses.

Encefalite, meningite, hepatite e infeco disseminada so
formas raras.

CASO 01

Antnio, 57 anos, agricultor, mora na fazenda onde nasceu e
fuma cachimbo desde os 13 anos de idade. Sua esposa j
tentou de tudo para fazer seu marido largar o vcio, sem
sucesso. Agora ela tem implicado com a tosse e as leses labiais
que seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, ele
resolve ir at a cidade, no posto de Sade da regio.

Durante a consulta, refere ainda tosse h 3 meses e febre vespertina
eventual. Alm disso, emagreceu 7 Kg nos ltimos meses.

CASO 01

Ao exame: emagrecido, hidratado, hipocorado (+/4+), eupnico,
afebril. No apresenta alteraes ausculta pulmonar ou
cardaca. Exame de abdome e MMII tambm inalterados.
Presena de linfonodos cervicais anteriores palpveis,
pequenos, de consistncia elstica. O que chama a ateno a
presena de placas eritematosas em lbio inferior e mento, cada
uma medindo cerca de 3 cm, com rea de ulcerao.
1) Quais as hipteses diagnsticas?
2) Que exame voc solicitaria para esclarecer o diagnstico? O
que espera encontrar?

CASO 01

Diagnstico mais provvel: paracoccidioidomicose crnica
(quadro pulmonar parecido com TB + leses cutneo-mucosas,
em morador de rea rural = pensar em paracoco).

Diagnsticos diferenciais: TB pulmonar, cncer de boca.

Diagnstico (exame): raspado de leso cutnea ou escarro
(pesquisa direta).

CASO 02

Gesa, 26 anos, apresenta-se ao posto de Sade contando que
j estava com febre, astenia e odinofagia h aproximadamente
10 dias.

ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular
pruriginoso no tronco. No restante do exame fsico, foram
detectados: linfadenopatia cervical anterior com linfonodos
pequenos, pouco dolorosos, no aderidos a planos profundos,
sem sinais inflamatrios, febre (38,3C) e hipertrofia
amigdaliana, com exsudato membranoso. Bao palpvel a 2 cm
do RCE, fgado impalpvel.

CASO 02

Exames laboratoriais : Hb=13 g/dL, Ht=41%, 115.000 plaquetas,
13.600 leuccitos (61% linfcitos).

1) Qual o diagnstico sindrmico?

2) Cite o diagnstico provvel e trs outros diagnsticos
provveis.

CASO 02
Respostas
1) Sndrome de mononucleose.
2) Mononucleose infecciosa (mais provvel). Toxoplasmose,
HIV, CMV.

CASO 03

Geraldo, 55 anos, chega ao ambulatrio de Clnica Mdica para consulta.
Ele reclama da presena de uma massa em regio cervical desde quando
comeou a tomar alguns remdios (captopril, furosemida,
espironolactona, carvedilol e warfarin), h 2 meses. Alm disso, queixa-se
de febre noturna quase diria. Sabia que esse monte de remdio ia me
fazer mal diz enquanto esconde o mao de cigarros guardado no bolso,
que ameaava cair.

Ao exame fsico: paciente hidratado, hipocorado (+/4+), anictrico,
aciantico, afebril, eupnico. Tireide palpvel, tpica, tamanho normal,
consistncia fibroelstica. ACV: ictus globoso, RCI, B3, BNF, SSFM (2+/6+),
sem irradiao. Sem turgncia jugular patolgica ou refluxo hepatojugular.
PA 110x60, FC 66 bpm. AR: MVU, sem RA. Abdome atpico, sem
visceromegalias palpveis. MMII com edema perimaleolar (+/4+), com
cacifo. Presena de um grande linfonodo cervical esquerda, medindo
6cm, doloroso, endurecido, aderido a planos profundos, sem fistulizao.

CASO 03
1) Quais as principais hipteses diagnsticas?

Neoplasia
---Linfoma: massa cervical de crescimento
rpido.
---Acometimento linfonodal neoplsico
secundrio (tabagismo).

CASO 04

Joo, 26 anos, volta ao hospital 30 dias aps a alta queixando-se de
febre vespertina, baixa (38C) e cefalia holocraniana, constrictiva,
h 10 dias. Sua ltima internao foi por acidente automobilstico
com fratura de fmur, tendo recebido 3 concentrados de hemcias.

Ao exame fsico: EGB, hidratado, corado, anictrico, aciantico,
febril (38,5C), eupnico. RCR em 2T, bulhas hipofonticas, sem
sopros, FC=96 bpm, PA= 100x70. MVU, reduzido em bases, com
reduo do FTV tambm em bases, FR=20irpm. Abdome atpico,
timpnico, peristalse presenteindolor, fgado palpvel a 3 cm do
RCD, indolor, de consistncia macia. Presena de linfadenopatia
generalizada, com linfonodos pequenos, fibroelsticos, sem sinais
inflamatrios. Sem alteraes em membros.

1) Qual o diagnstico sindrmico do paciente?

2) Quais as principais hipteses diagnsticas?

3) O que voc v no exame do sangue perifrico deste paciente?

possvel correlacionar o achado do esfregao com a
sintomatologia apresentada?
4) Qual conduta voc deveria ter ao suspeitar desse diagnstico?
5) Voc teria alguma sugesto que justifique as alteraes do
exame cardiovascular e pulmonar deste paciente?

Respostas

1) Sndrome de mononucleose.
2) Mononucleose infecciosa (EBV), CMV, toxoplasmose. Em virtude
da histria de hemotransfuses: hepatites virais, Doena de
Chagas.
3) Forma tripomastigota do Trypanosoma cruzi. Sim, a doena de
Chagas pode causar uma sndrome mononucleose-like.
4) Notificao compulsria.
5) Uma miocardite chagsica causando derrame pericrdico e
derrame pleural.