Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia

Pernambuco
Campus Caruaru
Segurana do Trabalho

INVESTIGAO E ANLISE DE
ACIDENTES
(Introduo a tcnicas)

Gustavo Jos Rocha Peplau

Email: gustavo.peplau@caruaru.ifpe.edu.br

Investigao de acidentes
Objetivos:
Estudar o processo de investigao de acidentes e
sua importncia na deteco de falhas na
segurana;
Conhecer a importncia de uma investigao
completa e correta na deteco das causas que
levaram ao acidente e/ou incidente, bem como as
recomendaes tcnicas necessrias para evitar
sua repetio.

Por que investigar acidente?

O termo acidente pode ser definido como
um evento no programado que interrompe
ou atrapalha o desenvolvimento de uma
atividade e que pode (ou no) produzir leso
ou danos propriedade, mquinas e
equipamentos.
O acidente constitui um evento particular que gera uma
sensao de derrota aos profissionais da segurana do
trabalho, pois indica falha nas medidas preventivas!

Por que investigar acidente?

Apesar disso, os profissionais devem se
concentrar em detectar as causas, analisar
onde as aes preventivas falharam e
determinar a imediata correo (elaborao
de novos procedimentos de segurana)
visando a no repetio do ocorrido.
A investigao , portanto, a ferramenta que visa a
determinao das causas dos acidentes com as
consequentes aes de correo para evitar a sua repetio.

Por que investigar acidente?

A investigao de acidentes uma exigncia legal,
pois a NR 04 prev que cabe ao SESMT analisar e
registrar em documento(s) especfico(s) todos os
acidentes
ocorridos
na
empresa
ou
estabelecimento, com ou sem vtima, e todos os
casos de doena ocupacional [...]
NR 05 - CIPA participar, em conjunto com o SESMT,
onde houver, ou com o empregador, da anlise das
causas das doenas e acidentes de trabalho e
propor medidas de soluo dos problemas
identificados

Investigar Acidentes

Alm do aspecto legal, muito importante

determinar as causas e elaborar medidas
tcnicas e administrativas que impeam a
repetio dos acidentes.

Investigar incidente?

Investigar incidente!

O incidente deve ser completamente investigado, pois, apesar

de no ter acontecido a leso, um indicativo de falha em
procedimentos ou processos que pode dar origem a um
acidente e, portanto, merece ateno especial dos
profissionais.

Um acidente simples deve ser

investigado da mesma forma que
um acidente grave, uma vez que
poder ser uma das causas
geradoras de um futuro acidente.

Investigando um acidente
Quando os acidentes so investigados, o
objetivo principal deve estar focado em
ENCONTRAR OS FATOS que levaram ao acidente
e no em procurar os culpados!
O risco de no obter as informaes necessrias
para a correo dos problemas grande, devido
sensao, por parte dos trabalhadores, de que
algum ser responsabilizado pelo acontecido.

Investigando um acidente
A investigao deve ser realizada em equipe e
envolver, necessariamente, o SESMT, a CIPA e,
caso necessrio, profissionais com conhecimento
sobre as atividades, ambientes e processos de
trabalho envolvidos, at mesmo um perito
externo.
Esses profissionais so essenciais na anlise e
implementao das medidas corretivas que
sero propostas.

Investigando um acidente
Em um acidente, mesmo simples, existem vrias causas!

Exemplo: o trabalhador descumpre uma norma de

segurana estabelecida por diversos motivos:
falta de treinamento;
falta de conscientizao da importncia da preveno;
negligncia;
Imprudncia;
presso efetuada por parte da produo ou chefia;
falha ou retirada dos dispositivos de segurana,
entre outros.

Investigando um acidente
Uma investigao que conclui que um acidente
foi devido apenas a uma falha do trabalhador e
nada mais, no atingiu seu objetivo maior.

O levantamento de todas as causas geradoras

e sua futura eliminao ou neutralizao.

Investigando um acidente
Muitos so os modelos de investigao de
acidentes existentes como, por exemplo, a
rvore de causas e a espinha de peixe.

A grande Maioria se baseia fundamentalmente

na pergunta por qu?.

Investigando um acidente

Investigando um acidente
Para cada pergunta devemos atrelar um monte de por qus a
fim de determinar completamente as causas, estejam elas
relacionadas:

tarefa;
Aos materiais;
Aos equipamentos;
s ferramentas;
Aos procedimentos;
Ao projeto;
Ao ambiente;
Aos equipamentos de proteo;
s normas de segurana;
Ao trabalhador;
chefia;
necessidade de produo, etc.

Investigando um acidente
Um bom facilitador das aes do grupo
investigativo, pode ser um diagrama de causa e
efeito que, de maneira grfica, organize os
eventos que contriburam para o acidente.

Investigando um acidente
Esse diagrama, normalmente, tambm
denominado de diagrama de ISHIKAWA ou
espinha de peixe.

Investigando um acidente
muito importante que o processo
da investigao ocorra o mais rpido
possvel,
pois
evidncias,
informaes
importantes
e
testemunhos, na medida em que o
tempo passa, vo se perdendo ou se
distorcendo, podendo haver at
combinaes
posteriores
de
testemunhos em virtude de alguma
perspectiva de punio...

Investigando um acidente
Outro aspecto importante na rapidez
do incio do processo o registro de
todas as imagens relevantes, antes
da cena do evento se desfazer.
Lembre-se que testemunhos e
imagens vo fornecer os dados
necessrios para a elaborao da
sequncia nos procedimentos de
investigao.

Investigando um acidente
As informaes sobre os acidentes devem ser
coletadas com total imparcialidade a fim de
evitar idias pr-concebidas.
Uma boa prtica investigativa deve envolver,
necessariamente, reunies preliminares para
determinar os procedimentos que conduziro
investigao e posterior brainstorming, para
elaborao do relatrio e recomendaes
necessrias.

Brainstorming
Tempestade de idias, reunir um
grupo de pessoas que, devido s
diferenas
de
pensamentos
e
ideologias, possa gerar uma grande
quantidade de idias e concluses
sobre determinado assunto a ser
resolvido

Investigando um acidente

A investigao uma entrevista e no um interrogatrio!

Investigando um acidente
De posse de todas as informaes obtidas, o
prximo passo ser a elaborao de um relatrio
sobre a investigao do acidente, onde estaro
discriminadas todas as possveis causas. Esse
relatrio ser discutido, analisado e ser base para a
elaborao do relatrio final, no qual devero estar
descritas todas as causas do acidente, bem como
todas as recomendaes e mudanas necessrias
para prevenir a reincidncia de um acidente
semelhante.

Investigando um acidente
De nada adianta uma investigao concluda,
com as respectivas medidas a serem executadas,
se no houver implementao das aes
corretivas propostas!

Investigando um acidente
Organograma
de uma
investigao
de acidentes
completa

Exemplo
Um Tcnico em Segurana
realizou a investigao da queda
de um operrio que montava a
estrutura de uma cobertura
metlica (o operrio fraturou o
brao) e montou a seguinte
rvore de causas.

Exemplo

Exemplo Concluses
A partir do diagrama de causas e efeitos, podemos retirar
as seguintes concluses sobre o acidente:
O operrio, com pressa para realizar o trabalho, no
utilizou adequadamente o cinto, pois o considerava
desconfortvel, desconhecia sua importncia e utilizao
correta, evidenciando, assim, que recebeu um
treinamento inadequado. Apesar da clara deficincia nos
procedimentos de segurana (ausncia de rede de
proteo, linha de vida, pontos de ancoramento e
plataformas de deslocamento), o servio continuou sendo
realizado, demonstrando a ausncia de superviso
(responsvel), planejamento prvio e procedimentos de
trabalho.

Resumo de uma investigao

de acidentes
a) Definir os objetivos;
b) Selecionar os investigadores;
c) Realizar uma reunio preliminar para definio das
metas;
d) Inspecionar o local do acidente (esboos,
evidncias, registro fotogrfico);
e) Entrevistar testemunhas e/ou vtimas;
f) Determinar as condies anormais antes do
acidente e como ocorreram;
g) Determinar as causas do acidente;

Resumo de uma investigao

de acidentes
h) Analisar os dados obtidos;
i) Elaborar um relatrio com todas as medidas
preventivas e corretivas propostas;
j) Desenvolver um plano de ao para a implantao
das medidas propostas;
k) Acompanhar a implantao do plano;
l) Avaliar a efetividade do plano de ao;
m) Divulgar o resultado da investigao e as medidas
de controle propostas pelo plano de ao.