Prot Hipertensao

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
RIBEIRO PRETO
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
EM
HIPERTENSO E DIABETES
2011
Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto

Estado de So Paulo
Secretaria da Sade
www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br
Gesto 2004-2006
Secretrio Municipal da Sade
Jos Sebastio dos Santos
Gesto 2006- 2008

Oswaldo Cruz Franco
Assistente do Secretrio
Deoclia Bassoteli Jardim
Assistente do Secretrio
Hemil Riscalla
Depto de Ateno Sade das Pessoas

Maria Elizabete Monteiro
Trude Ribeiro da Costa Francschini
Depto de Ateno Sade das Pessoas

Victor Manoel Lacorte e Silva
Programas de Sade
Maria Nazareth C. Vieira e Silva Adulto/Idoso
Luis Atlio Losi Viana Hipertenso
Maria Teresa C.Gonalves Torquato Diabetes
Programas de Sade
Adulto/idoso
Maria Nazareth C. Vieira e Silva
Hipertenso/Diabetes
Luis Atlio Losi Viana
Sinval Avelino dos Santos
Maria Teresa C. Gonalves Torquato (colaboradora)
Gesto 2008-2012
Stnio Jos Correia Miranda
Assistente Secretrio
Darlene Caprari Pires Mestriner
Departamento de Ateno a Sade das Pessoas
Wadis Gomes da Silva
Departamento de Ateno Bsica
Ilka Barbosa Pegoraro
Programa de Sade Adulto
Hipertenso/Diabetes
Nlio Rezende Cardoso
Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Hipertenso Arterial e Diabetes mellitus
Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato (colaboradora)
Solange Maria Xavier Souza
Joceli Mara Magna
Simone de Godoy (colaboradora)
Lcia da Rocha Uchoa Figueiredo (colaboradora)
Diviso de Farmcia e Apoio Diagnstico
Claudia Siqueira Vassimon
Giulliene Magna Trajano Silveira
Lcia Helena Terenciani Rodrigues Pereira
Diviso Enfermagem
Jane Aparecida Cristina
Centro de Informao Digital em Sade (CIDS)
Cristina Maria Fernandes Porto
ELABORAO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE RIBEIRO PRETO
Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato (colaboradora)
Luis Atlio Losi Viana (in memorian)
Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti
Darlene Caprari Pires Mestriner
Claudia Siqueira Vassimon
Solange Maria Xavier de Souza
Joceli Mara Magna
Lcia da Rocha Uchoa Figueiredo (colaboradora)
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO USP
Ana Emlia Pace
Maria Lcia Zanetti
Carla Regina de Souza Teixeira
Simone de Godoy
COLABORAO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE RIBEIRO PRETO
Rui Augusto Hudari Gonalves de Souza
Carlos Eduardo Paiva
Jos Joo da Silveira
Julieta Regina Mouro Faccio
Thaisa Cruz Neves
Evandro Jos Cesarino
Miguel Damio Trinta
Cristina Maria Fernandes Porto
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO USP
Eugnia Velludo Veiga
Maria Suely Nogueira
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO -USP
Milton Csar Foss
Maria Cristina Foss de Freitas
Marici Saad Magalhes Cortez
Patrcia kunzle Ribeiro Magalhes
Sonir Antonini
Carlos Eduardo Martinelli Jr
Larcio Joel Franco
Fernando Nobre
Nereida Kilza da Costa Lima
CENTRO UNIVERSITRIO BARO DE MAA
Glria Maria Guimares Ferreira Paccola
Jos Augusto Sisson de Castro
Adriana da Costa Gonalves
UNIVERSIDADE DE RIBEIRO PRETO - UNAERP
Maria Lcia Darbo Alves
Falar de Luis Atlio Losi Viana uma tarefa simples, pois ele era o
mesmo ao pensar e ao fazer. Conversar com ele era a prpria transparncia
refletida em seus atos. Olhar nos olhos daquele que ele tocou era propriamente
v-lo em sua essncia e magnitude.
Mdico, que soube como poucos, usar sua profisso para
engrandecimento da humanidade. Usou de sabedoria, na busca das virtudes
mais puras do ser humano, como a compaixo, a temperana, o vigor, mas
principalmente, colocou o amor como sendo a mola mestra a nortear suas
atitudes, recebendo o carinho de todos os que tiveram o prazer de conhec-lo.
Foi formador para vrios, mas vrios que o formaram. A sua
percepo do outro foi de tamanha magnitude, que conseguiu, cada vez mais
aprender pela dor alheia.
E como acontece com aqueles que descobrem o mistrio
precocemente, no mais se tornou necessrio entre ns. A sua ausncia nos
remete busca daquilo que ainda no somos, para alcanar seus
ensinamentos de vida.
Ficou a saudade e sua lio de vida maior: o amor e dedicao
por tudo e todos.
H pessoas que lutam um dia e so boas.
H outras que lutam um ano e so melhores.
Mas h as que lutam toda a vida e so imprescindveis.
Bertold Brecht
Luis Atlio Losi Viana, foi mdico cardiologista da Secretaria Municipal da

Sade de Ribeiro Preto desde 1983, Coordenador do Programa de
Hipertenso Arterial da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto,
criador e um dos coordenadores do Programa de Aprimoramento
Multiprofissional em Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus da Secretaria
Municipal da Sade at 2008.
PREFCIO ESCRITO EM SETEMBRO DE 2008

Gostaramos de relembrar que a palavra protocolo (do grego
protkolon) significa a primeira folha colada aos rolos de papiro, na qual se
escrevia um resumo do contedo do manuscrito. Pode expressar a concepo
inicial deste trabalho, elaborado de 2004 -2006 e revisto em 2008*, dedicado aos
profissionais envolvidos no atendimento a pessoa hipertensa e/ou diabtica.
A necessidade surgiu atravs dos contatos com profissionais de
diversas reas, e que participam direta ou indiretamente do atendimento ao
hipertenso e/ou diabtico. Pudemos constatar a escassez de tempo para estudo e
atualizao diante dos novos conhecimentos destas duas co-morbidades,
altamente prevalentes em nosso meio. Sendo assim, naturalmente surgem
dificuldades tcnicas e algumas angstias por no dispor de ferramentas para se
desenvolver um acolhimento adequado da clientela que procura as nossas
unidades de sade. Tambm observamos uma heterogeneidade de conceitos e
condutas que dificultam o trabalho em equipe.
Pensamos ento na elaborao deste protocolo, tambm solicitado
pela administrao, com o propsito de levar informaes prticas e concisas para
a equipe da ateno bsica, na tentativa de normatizar condutas e procedimentos
de extrema importncia no cotidiano. Para que tal projeto tivesse maior extenso,
profundidade, veracidade e viabilidade, foi imprescindvel a colaborao de
profissionais de reconhecido gabarito, para que pudssemos dividir conhecimentos
e experincias. Com muita alegria e satisfao, agradecemos aos colaboradores e
ofertamos este trabalho comunidade.
Evidentemente, alguns erros podero ser identificados, pois isso faz
parte do prprio Homem. Sinceramente, esperamos que eles possam ser
apontados e corrigidos, dando continuidade ao nosso aprendizado. Esperamos
tambm que, com a implantao e uso rotineiro deste protocolo, novas e melhores
idias sejam fornecidas. Sabemos que este processo complexo e de
perspectivas a longo prazo. Vamos comear, cada um de ns fazendo a sua parte!
Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato
Luis Atlio Losi Viana
* protocolo revisado em maro 2011

Estado de So Paulo
Secretaria da Sade
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AO PACIENTE
HIPERTENSO E/OU DIABTICO NO MUNICPIO DE RIBEIRO PRETO
1. Introduo, Epidemiologia e Objetivos.........................................................................................7
2. Conceito, Etiologia e Classificao.............................................................................................10
3. Fatores de Risco ...........................................................................................................................17
4. Critrios Diagnsticos ..................................................................................................................19
5. Fluxo de Atendimento...................................................................................................................25
6. Recursos Humanos ......................................................................................................................26
7. Atribuies e Competncias da Equipe de Sade.....................................................................27
8. Rotina de Atendimento Mdico e de Enfermagem ....................................................................35
9. P Diabtico: Avaliao e Cuidado .............................................................................................38
10. Rotina de Exames Laboratoriais ...............................................................................................41
11. Medicamentos Padronizados para Hipertenso e Diabetes ...................................................42
12. Fluxogramas de Tratamento - Tipos e Situaes Clnicas .....................................................45
13. Metas de tratamento ...................................................................................................................57
14. Complicaes Agudas e Crnicas ............................................................................................58
15. Protocolo de Distribuio e Reutilizao de Seringas na Insulinoterapia
Domicilar de Pessoas com Diabetes.........................................................................................71
16. Monitorizao da Glicemia e da Presso Arterial ....................................................................75
17. Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Hipertenso Arterial e
Diabetes Mellitus .........................................................................................................................79
18. Contedo do Programa Educativo em Hipertenso e Diabetes .............................................80
19. Preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis
Ncleo Passaporte para a Sade e Estratgias para interrupo do tabagismo..............81
20. Definio de Indicadores de Desempenho dos Programas de Atendimento a
Diabticos/Hipertensos Sociedade Brasileira Diabetes (SBD) 2009 ...................................85
21. Parcerias ......................................................................................................................................87
22. Anexos .........................................................................................................................................88
23. Bibliografia Consultada e Recomendada ...............................................................................104
Introduo, Epidemiologia e Objetivos
1. INTRODUO, EPIDEMIOLOGIA E OBJETIVOS

A hipertenso arterial e o diabetes mellitus so doenas altamente
prevalentes e representam um srio problema de sade pblica, em decorrncia
das suas complicaes crnicas. Entre
elas,
as
doenas
cardiovasculares
constituem a principal causa de morbidade e mortalidade na populao brasileira e

tambm no municpio de Ribeiro Preto.
O Estudo de prevalncia do diabetes mellitus (DM), tolerncia
glicose diminuda (TGD), hipertenso arterial (HA) e outros fatores de risco para a
doena cardiovascular, realizado em 1997 pela Secretaria Municipal da Sade,
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP) e Liga de Diabetes, mostrou que
a hipertenso arterial afeta 40,5% (dados no publicados) e o diabetes mellitus
12,1% (Torquato e col, 2001), dos indivduos de 30 a 69 anos da populao
urbana de Ribeiro Preto, sendo que esta prevalncia aumenta com a idade como
mostra o Grfico 1.
70
60,3
60
46,6
50
40,5
40
28,8
30
20
10
21,7
19,4
13,6
12,1
7,1
3,3
0
30-39
40-49
50-59
60-69
total
anos
Diabetes
Hipertenso
Grfico 1. Prevalncia de diabetes mellitus e hipertenso arterial na populao

urbana de 30 a 69 anos no municpio de Ribeiro Preto-SP, segundo faixa-etria,
1997.
Estudos mais recentes mostram taxas mais elevadas de diabetes,

15,02% em Ribeiro Preto em 2006 (Moraes e col, 2010) e 13.5% em So Carlos
em 2008 (Bosi e col, 2009). Vale lembrar que, no Estudo Multicntrico realizado
em 9 capitais brasileiras de 1986 -1988, a prevalncia de diabetes foi de 7,4% no
Brasil e 9,7% no municpio de So Paulo (Malerbi & Franco, 1992).
No municpio de Ribeiro Preto em 1997, 30% dos hipertensos e 25%
dos diabticos desconheciam seu diagnstico. Investir na preveno, deteco
precoce e tratamento destas duas doenas decisivo para garantir melhor
qualidade de vida e diminuir gastos com hospitalizao e medicina de alta
tecnologia. A abordagem conjunta, neste protocolo, justifica-se pelos fatores
comuns s duas doenas, tais como: etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade,
necessidade de controle permanente e intervenes no tratamento das comorbidades.
Os Grficos 2, 3 e 4 mostram a prevalncia de fatores de risco na
populao de Ribeiro Preto-SP e sua presena em associao com a
hipertenso e diabetes, respectivamente:
%
60
50
40
30
54,9
40,5
20
22,1
25,3
10
7,7
11,3
12,1
0
TGD
Colesterol
Diabetes
Obesidade
Tabagismo
Hipertenso Sedentarismo
Grfico 2. Prevalncia de fatores de risco para doena cardiovascular na

populao urbana, de 30 a 69 anos, de Ribeiro Preto-SP, 1997.
69,6
%
70
57,5
60
50
42,5
40
30
20
18,5
20,6
10
0
Tabagismo
Colesterol
Obesidade
Sedentarismo
Hipertenso
Grfico 3. Prevalncia de outros fatores de risco para doena cardiovascular na

populao diabtica, de 30 a 69 anos, em Ribeiro Preto-SP, 1997.
60
52,7
50
40
35,5
30
20
14,9
18,6
20,9
10
0
Colesterol
Tabagismo
Diabetes
Obesidade
Sedentarismo
Grfico 4. Prevalncia de outros fatores de risco para doena cardiovascular na

populao hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeiro Preto-SP, 1997.
Conceito, Etiologia e Classificao
2. CONCEITO, ETIOLOGIA E CLASSIFICAO
2.1)
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)
Conceito
A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial
caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associase frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgs-alvo
(corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com
consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais (VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, Rev Bras Hipertens, 2010; 17 (1):4-63).
Ocorre quando a mdia da presso arterial sistlica igual ou maior que
140 mmHg e/ou a diastlica igual ou maior que 90 mmHg
em indivduos
maiores de 18 anos. Quando a presso sistlica e diastlica de um paciente

situarem-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao
do comportamento da presso arterial.
Etiologia da Hipertenso Arterial

Na grande maioria das vezes (90%) a causa da HAS desconhecida e
denominada idioptica ou primria. Nas situaes restantes, em que se pode
identificar uma etiologia (10%), a HAS conhecida como secundria. Apesar de
percentualmente essa prevalncia secundria ser pouco expressiva, em termos
absolutos,
esse
valor
significativo.
No
Brasil,
podemos
encontrar
aproximadamente, at 3 milhes de pacientes, cujas causas podem ser

detectadas e eventualmente curadas. Assim, propomos investigar a etiologia da
HAS, sobretudo em pacientes que apresentam alguns indcios de causas
secundrias, como mostra a tabela a seguir:
10
Achados que sugerem hipertenso arterial secundria
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010)
Achados
Ronco, sonolncia diurna e sndrome metablica
Hipertenso resistente ao tratamento, hipocalemia
Insuficincia renal, doena cardiovascular aterosclertica,
edema, uria/creatinina elevadas, proteinria/hematria
Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar,
alterao da funo renal por medicamentos que
bloqueiam o sistema renina-angiotensina
Uso de simpatomimticos, perioperatrio, estresse agudo,
taquicardia
Pulsos femorais reduzidos ou retardados, Rx torax
anormal
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria,
face em lua cheia, corcova dorsal, estrias, obesidade
central, hipopotassemia, hiperglicemia
Hipertenso paroxstica com cefalia, sudorese e
palpitaes
Suspeita diagnstica
Apnia obstrutiva do sono
Hiperaldosteronismo primrio
Doena renal
parenquimatosa
Doena renovascular
Catecolaminas em excesso
Coarctao aorta
Sndrome Cushing
Feocromocitoma
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso

diastlica, fraqueza muscular
Hipotiroidismo
Intolerncia ao calor, perda de peso , palpitaes,

hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia,
hiperglicemia
Hipertiroidismo
Cefalia, fadiga, problemas visuais, aumento de mos,

ps e lngua, hiperglicemia
Acromegalia
11
Classificao da Presso Arterial de acordo com a medida casual no

consultrio para indivduos acima de 18 anos
Classificao
Sistlica (mmHg)
Diastlica (mmHg)
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe *
130 -139
85 -89
Hipertenso estgio 1
140 -159
90 -99
Hipertenso estgio 2
160 -179
100 -109
Hipertenso estgio 3
180
110
Hipertenso Sistlica Isolada
140
< 90
Quando a presso sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a

maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.
* Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na literatura
Valores de Presso Arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que

caracterizam Efeito do Avental Branco, Hipertenso do Avental Branco e
Hipertenso Mascarada.
Presso arterial (mmHg)
Consultrio
MAPA
AMPA
MRPA
(viglia)
Normotenso ou
< 140/90
130/85
130/85
130/85
hipertenso controlada
Hipertenso
140/90
> 130/85
> 130/85
> 130/85
Hipertenso do
140/90
< 130/85
< 130/85
< 130/85
avental branco
Hipertenso mascarada
< 140/90
> 130/85
> 130/85
> 130/85
MAPA (Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial), AMPA (AutoMedida da Presso
Arterial) e MRPA (Monitorizao Residencial da Presso Arterial).
12
Hipertenso do Avental Branco

definida como uma situao clnica caracterizada por presso arterial
elevada durante as consultas, principalmente na presena do mdico, com PA
140/90 mm Hg no consultrio e valores mdios de PA < 130/85 mmHg na
monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA), na monitorizao
residencial da presso arterial (MRPA) ou na automedida da presso arterial
(AMPA). Ocorre em 20 a 30% das consultas e no mais considerada uma
alterao to benigna como se pensava, sendo comum o comprometimento de
rgos-alvo e a associao de fatores de risco cardiovasculares. Sua freqncia
maior em mulheres, idosos e diabticos. At 70% dos pacientes com HAB tero
HAS pela MAPA e/ou MRPA em um perodo de dez anos
Efeito do avental branco (EAB)

definida quando a PA sistlica e/ou diastlica se elevam durante a
consulta em pelo menos 20 mmHg e 10 mmHg, respectivamente, sem haver
mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso. A prevalncia do EAB
na populao adulta varia de 18% a 60%
Hipertenso mascarada (HM)

outra situao clnica em que os valores da PA no consultrio so < 140/90
mmHg e quando medidos, em outro ambiente, pela MAPA na viglia ou MRPA so
> 130/85 mmHg. encontrada mais comumente em jovens com valores limtrofes
de PA, geralmente com pais hipertensos, um ou mais fatores de risco
cardiovascular e por vezes, j com presena de hipertrofia ventricular esquerda.
Em diversos estudos a prevalncia de HM variou de 8% a 48%
Presso de pulso (PP)

Podemos conceitu-la de forma simplificada e prtica como a diferena entre a
presso arterial sistlica e diastlica em mmHg. Atualmente, considerado um
importante fator de risco cardiovascular independente e mais significativo do que a
PA sistlica e diastlica isoladamente. Ainda no existem valores consensuais
sobre padres de normalidade, mas acredita-se que a PP deveria ser < 60 mmHg
e que valores > 90 mmHg muito provavelmente aumentam o risco cardiovascular.
13
Hipertenso resistente ou refratria

aquela situao onde a PA se mantm persistentemente elevada, a
despeito do tratamento adequado com o uso de pelo menos trs medicamentos de
famlias diferentes, sendo um deles um diurtico. Uma falsa hipertenso resistente
muito comum. importante averiguar as seguintes situaes:
1) No adeso ao tratamento;
2) Uso inadequado dos medicamentos, principalmente em idosos ou naqueles
pacientes que necessitam de polifarmcia;
3) Ingesto excessiva de sal ou lcool;
4)Ingesto
de
medicamentos
ou
substncias
com
efeitos
hipertensivos:
descongestionantes nasais sistmicos, antiinflamatrios por tempo prolongado,

antidepressivos tricclicos, venlafaxina, metoclopramida ;
5) Estados clnicos de reteno hidro-salina inaparente: obesos, diabticos,
negros, terapia de reposio hormonal;
6) Prescrio inapropriada dos antihipertensivos;
7) Efeito do avental branco;
8) Pseudo-hipertenso: Ocorre mais em idosos, com artrias mais endurecidas,
esclerticas e de difcil compresso, sendo comum falsos valores elevados de
presso arterial. Devemos suspeitar quando os valores de PA se encontram
sempre elevados, freqentemente sem leses de rgos-alvo e s vezes tendo
at sinais de hipotenso quando se otimiza a dose do anti-hipertensivo. Apesar de
discutvel, podemos aplicar o Teste de Osler: Insufla-se o manguito de medida da
PA acima da presso arterial sistlica, ou seja, quando no mais se ausculta os
rudos de Korotkoff e quando no mais se percebe a pulsao radial, verificandose que a artria radial ainda palpvel devido rigidez da parede. Normalmente,
quando no h pulsao, no possvel delimitar a artria. Quando o teste de
Osler positivo podemos inferir que se trata de possvel pseudo-hipertenso.
14
2.2 ) Diabetes Mellitus (DM)

Conceito
O diabetes mellitus (DM) uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente
da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus
efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia com distrbios do metabolismo dos
carboidratos, lipdeos e protenas. As complicaes crnicas (cardiovasculares,
neurolgicas, renais e oftalmolgicas) ocorrem principalmente nos casos mau
controlados e de longa durao.
Classificao etiolgica do Diabetes Mellitus

Diabetes tipo 1
Resulta da destruio das clulas beta pancreticas e tem tendncia cetose.
Est associado com tipos especficos de HLA (DR3 e DR4). Ocorre em 5 a 10%
dos diabticos e ocorre predominantemente em crianas e jovens, mas tambm
pode ser observado menos frequentemente em adultos (incio tardio do tipo 1 em
adultos). Pacientes com este tipo necessitam tratamento com insulina exgena
diariamente. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune (imunomediado) e
aqueles nos quais a causa da destruio de clula beta no conhecida
(idioptico).
Diabetes tipo 2
Na sua histria natural, apresenta-se desde resistncia insulnica
predominante associada a uma relativa deficincia insulnica at a um defeito
secretrio predominante associado a uma resistncia insulnica. Resistente
cetose. Ocorre em qualquer idade, mais freqente no adulto aps os 40 anos.
Atualmente, tem-se observado uma diminuio na idade de incio, no sendo raros
os casos de adolescentes com diabetes tipo 2, frequentemente com excesso de
peso, com manifestaes de resistncia insulnica (acanthosis nigricans e ovrios
policsticos, por exemplo) e histria familiar de diabetes.
de incio insidioso, podendo permanecer assintomtico por longos
perodos. Na maioria dos casos os pacientes so obesos e a histria familiar
positiva frequente. Pode necessitar de insulina para controle da hiperglicemia ao
longo do tratamento.
15
Diabetes Gestacional
a diminuio da tolerncia glicose, diagnosticada pela primeira vez
durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de
diabetes mellitus e tolerncia glicose diminuda detectados na gravidez.
Outros tipos especficos

Defeitos genticos da funo da clula beta
Defeitos genticos da ao da insulina
Doenas do pncreas excrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose,etc)
Endocrinopatias
Drogas ou quimicamente induzidos
Infeces
Formas incomuns de diabetes imuno-mediado
Outras sndromes genticas associadas com diabetes
Diferenas entre diabetes tipo 1 e tipo 2

Tipo 1
Tipo 2
Idade de aparecimento mais frequente
Crianas e jovens
Mais de 40 anos
Excesso de peso
Raro
Comum
Nveis de insulina
Baixo
Normal ou Alto
Viroses desencadeantes
Frequentes
Raros
Anticorpos anticlulas beta pancreticas
Frequentes
Incomum
Hereditariedade
Incomum
Freqente
Tendncia Cetose
Frequente
Rara
Necessidade de insulina
Sempre
Ao redor 30%
Resistncia perifrica insulina
Incomum
Freqente
16
Fatores de Risco
3. FATORES DE RISCO
3.1) Fatores de risco para hipertenso e/ou diabetes

-
Idade acima de 20 para HAS e acima de 40 anos para DM tipo 2
Histria familiar positiva para diabetes e/ou hipertenso
Obesidade (particularmente obesidade abdominal)
Vida sedentria
Tolerncia diminuda glicose ou glicemia de jejum alterada
Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos ou de seus

fatores risco (hipertenso, dislipidemia, etc)
Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros,

mortalidade perinatal ou mes de recm-nascidos com mais de 4 kg *
Uso
de
medicamentos
diabetognicos
(corticides,
anticoncepcionais,
diurticos tiazdicos, betabloqueadores, etc) ou hipertensores (corticodes,

anticoncepcionais,
antiinflamatrios
no
hormonais,
anti-histamnicos,
antidepressivos tricclicos, vasoconstrictores nasais, cocana, etc) *

-
Sndrome dos ovrios policsticos
Histrico de hiperglicemia ou glicosria
Consumo excessivo de lcool (mais que 30 ml de etanol/dia) **
Consumo excessivo de sal **
Indivduos de cor no branca (fator de risco somente para hipertenso)
*mais especficos para diabetes
** mais especficos para hipertenso
Investigar a presena de DM 2 em todo indivduo com mais de 40 anos, a cada 3-5 anos
e mais frequentemente na presena de outros fatores de risco
Rastrear a presena de HAS em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez
por ano e mais frequentemente na presena de fatores de risco.
17
Fatores de Risco
No diagnstico, tratamento e controle da hipertenso, extremamente importante

considerar a presena ou no de fatores de risco cardiovasculares ou comprometimento
de orgos-alvo, e no somente os valores da presso arterial. Em outras palavras, em
algumas situaes podemos observar pacientes com nveis tensionais semelhantes, mas
dependendo da existncia de fatores de risco cardiovascular, a interveno teraputica
deve ser mais precoce e intensiva.
3.2) Identificao de leses em rgos-alvo, doenas cardiovasculares ou
procedimentos sentinela
1. Hipertrofia ventricular esquerda
2. Angina ou infarto do miocrdio prvio
3. Revascularizao miocrdica prvia
4. Insuficincia cardaca
5. Aneurismas vasculares
6. Isquemia cerebral transitria ou acidente vascular cerebral ou demncia vascular
7. Nefropatia (creatinina 1,5 mg/dl)
8. Doena vascular arterial perifrica
9. Retinopatia hipertensiva
3.3) Fatores de risco para doena cardiovascular

1. Hipertenso arterial
2. Tabagismo
3. Dislipidemia
4. Diabetes mellitus, tolerncia glicose diminuda ou glicose jejum alterada
5. Idade acima de 60 anos
6. Mulheres na ps-menopausa
7. Histria familiar de doena cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e
homens com menos de 55 anos
8. Obesidade e/ou circunferncia abdominal aumentada
9. Sedentarismo
10. Nefropatia, microalbuminria
11. Hiperuricemia
18
Critrios Diagnsticos
4. CRITRIOS DIAGNSTICOS
4.1) Classificao da Presso Arterial de acordo com a medida casual no
consultrio para indivduos acima de 18 anos
Classificao
Sistlica (mmHg)
Diastlica (mmHg)
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe *
130 -139
85 -89
Hipertenso estgio 1
140 -159
90 -99
Hipertenso estgio 2
160 -179
100 -109
Hipertenso estgio 3
180
110
Hipertenso Sistlica Isolada
140
< 90
Quando a presso sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a

maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.
* Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na literatura
Recomendaes para seguimento e prazos mximos de reavaliao *

(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2010)
Presso Arterial
(mmHg)**
Seguimento
Sistlica
Diastlica
< 130
< 85
Reavaliar em 6 meses. Insistir em mudana estilo vida ***
130 -139
85 -89
Confirmar em 2 meses. Considerar MAPA/MRPA ***
140 -159
90 -99
Confirmar em 1 ms. Considerar MAPA/MRPA ***
160 -179
100 -109
180
110
Reavaliar em 1 ano. Estimular mudana estilo vida
Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em

1 semana ***
*Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente.

**Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento
recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso
***Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco, comorbidades, leses de rgo-alvo)
MAPA: Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial
MRPA: Monitorizao Residencial da Presso Arterial
19
Fluxograma para Diagnstico da Hipertenso Arterial

(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2010)
*
< 130/85
PA < 130/85
PAS > 125

ou PAD > 75
PAS>130
ou PAD>85
MAPA: Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial

MRPA: Monitorizao Residencial da Presso Arterial
PA: presso arterial; PAD: presso arterial diastlica; PAS: presso arterial sistlica.
20
Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo

classificao da hipertenso arterial de acordo com fatores de risco, leses
de rgos-alvo e condies clnicas associadas
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial-2010)
Normotenso
Hipertenso
Outros
timo
Normal
Limtrofe
Estgio 1
Estgio 2
Estgio 3
fatores
PAS < 120

ou
PAS
PAS
PAS
PAS
PAS
120 -129
130 -139
140-159
160-179
180
PAD< 80
ou
ou
PAD
PAD
PAD 80-84
PAD 85-89
PAD 90-99
100-109
110
risco ou
doenas
Nenhum
Risco
Risco
Risco
Baixo risco
Moderado
Alto
fator de
basal
basal
basal
adicional
risco
risco
adicional
adicional
risco
1a2
fatores de
Baixo risco
Baixo risco
Baixo risco
Moderado
Moderado
Risco
adicional
adicional
adicional
risco
risco
adicional
adicional
adicional
muito alto
risco
3 fatores
Moderado
Moderado
Alto
Alto
Alto
Risco
risco, LOA
risco
risco
risco
risco
risco
adicional
ou SM-DM
adicional
adicional
adicional
adicional
adicional
muito alto
Condies
Risco
Risco
Risco
Risco
Risco
Risco
clnicas
adicional
adicional
adicional
adicional
adicional
adicional
associadas
muito alto
muito alto
muito alto
muito alto
muito alto
muito alto
LOA:Leso rgo Alvo; SM:Sndrome Metablica; DM:Diabetes Mellitus;

PAS: Presso Arterial Siatlica; PAD: Presso Arterial Diastlica.
Deciso teraputica para tratamento da hipertenso arterial,

considerando a categoria de risco
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial-2010)
Categoria de risco
Estratgia
Sem risco adicional
Tratamento no medicamentoso isolado
Risco adicional baixo
Tratamento no medicamentoso isolado por at 6 meses.

Se no atingir meta, tratamento medicamentoso
Risco adicional mdio
Tratamento no medicamentoso + medicamentoso
Risco adicional alto
Risco adicional muito alto
21
4.2) Critrios Diagnsticos do Diabetes Mellitus
- Presena de sinais e sintomas clnicos clssicos de diabetes: poliria,

polidpsia,
polifagia,
fraqueza,
letargia,
astenia,
boca seca,
viso turva,
emagrecimento rpido, sinais e sintomas relacionados a complicaes do diabetes

(proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps,
impotncia sexual, infeces urinrias e vulvovaginite de repetio). Nas crianas
e adolescentes os sintomas clssicos podem no ser evidentes, sendo mais
freqente o emagrecimento, poliria e a cetoacidose diabtica
Glicemia aleatria indiscutivelmente elevada ( 200 mg/dl).
ou
-
Presena parcial ou ausncia de sinais e sintomas, porm glicemia de

jejum (plasma ou soro) 126 mg/dl em pelo menos 2 ocasies.
ou
- Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dl, solicitar teste de tolerncia
glicose oral (GTT oral) com 75g de glicose anidra (ou 82,5g de dextrosol) e
interpretar de acordo com a tabela abaixo:
Glicose
120 min. aps 75 g Ao acaso
Diagnstico
De jejum
glicose
Normal
<100
< 140
Glicemia jejum alterada
100 e < 126
Tolerncia glicose diminuda
< 126
140 e < 200
Diabetes mellitus
126
200
200 (sintomas)
Ateno: Certas situaes como, trauma fsico ou emocional, medicamentos,

infeces, podem alterar o metabolismo de carboidratos. O indivduo deve manterse em repouso e no fumar durante o teste. Nas crianas o GTT oral necessrio
apenas esporadicamente e a dose recomendada de 1,75g de glicose/kg de peso
at no mximo de 75g. Os critrios diagnsticos so os mesmos que para adultos
no gestantes.
O GTT tambm est indicado, na presena de 2 ou mais fatores de

risco para diabetes, mesmo com glicemia de jejum normal e na rotina de
investigao do diabetes gestacional , como veremos a seguir:
22
Fluxograma Diagnstico do Diabetes Gestacional

na Rotina de Pr-Natal - SMS-RP
GLICEMIA DE
JEJUM (mg/dl)
1 Consulta
TODAS GESTANTES
Repetir
Glicemia
de jejum
85
110
GTT 75 g
DMG
Encaminhar
Pr-natal
Patolgico
< 85
NORMAL
NORMAL
DMG
aps 20 semana
GTT 75 g
NORMAL
DMG
DIAGNSTICO DMG
GTT - 75g
Jejum 95
1 hora 180
2 hora 155
*Confirma o diagnstico se pelo menos dois
valores estiverem alterados
SBD e FEBRASGO, 2009
* A ADA 2009, sugere novos pontos de corte para GTT:

92 , 180 e 153 (jejum, 1 hora e 2 hora respectivamente) e s 1 dos valores
alterados confirma o diagnstico.
A Secretaria Municipal da Sade orienta escolher o critrio da SBD descrito acima
23
4.3) Critrios Diagnsticos da Sndrome Metablica
A Sndrome Metablica (SM) definida como uma entidade separada com

base nos fatores de risco para doenas cardiovasculares e para o DM 2. Deve ser
reconhecida antes do desenvolvimento de um diabetes franco, de forma a ser feita
uma preveno primria com modificaes no estilo de vida e tratamento
medicamentoso especifico para cada um dos componentes da sndrome. Segundo
o Programa Nacional de Educao em Colesterol - EUA (NCEP-ATPIII), de 2001 e
revisado em 2005, a SM representa a combinao de pelo menos trs
componentes dos apresentados na tabela abaixo. Pela sua simplicidade e
praticidade a definio recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnstico e
Tratamento da Sndrome Metablica.
Componentes da Sndrome Metablica segundo NCEP-ATPIII
Componente
Nveis
Obesidade abdominal por meio da Circunferncia abdominal

Homens
> 102 cm
Mulheres
> 88 cm
Triglicerdeos
150 mg/dl *
HDL colesterol
Homens
< 40 mg/dl
Mulheres
< 50 mg/dl
Presso Arterial
130/85 mmHg*
Glicemia de jejum
100 mg/dl*
ou tratamento para hipertrigliceridemia, HAS ou DM, respectivamente
Segundo a Federao Internacional de Diabetes (IDF), o diagnstico da SM

inclui a presena de obesidade abdominal como condio essencial e dois ou mais
dos critrios acima. A IDF adotou critrios diferenciados para a circunferncia
abdominal respeitando as diferentes etnias, como mostra a tabela abaixo:
Critrio Obesidade abdominal, segundo a IDF
Homens
Brancos de origem europdea e negros
94 cm
Sul-asiticos, amerndios e chineses
90 cm
Japoneses
85 cm
Mulheres
Brancas de origem europdea, negras
80 cm
sul-asiticas, amerndias e chinesas
Japonesas
90 cm
24
Fluxo de Atendimento
5. FLUXO DE ATENDIMENTO AO PACIENTE

HIPERTENSO E/OU DIABTICO NO MUNICPIO
UNIDADE BSICA DE SADE UBS

UNIDADE DE SADE DA FAMLIA - USF
ATENDIMENTO PRIMRIO
UNIDADE BSICA DISTRITAL DE SADE - UBDS

AMBULATRIO REGIONAL DE ESPECIALIDADES
ATENDIMENTO SECUNDRIO
HOSPITAL SUS
ATENDIMENTO TERCIRIO
Primrio e Secundrio

Deteco e diagnstico precoce da hipertenso e do diabetes pelo clnico

geral, principalmente na populao com fatores de risco e portadores da
Sndrome Metablica
Acompanhamento multiprofissional de casos no complicados de hipertensos
e/ou diabticos
Educao continuada individual ou em grupo, para hipertensos e/ou diabticos
e familiares
Dispensao de medicamentos
Insero no programa de automonitoramento dos diabticos em insulinoterapia
Secundrio

Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou endocrinologista

Hipertensos e/ou Diabticos tipo 1 ou tipo 2 de difcil controle
Casos mais graves ou com complicaes crnicas
Tercirio

Hospital SUS
Tratamento das complicaes
Internao de pacientes com complicaes
25
Recursos Humanos
6. RECURSOS HUMANOS
6.1) Unidade Bsica de Sade - UBS
Mdico clnico geral

Enfermeiro
Auxiliar de enfermagem
Farmacutico
Agente comunitrio
Dentista
Outros *
6.2) Unidade Bsica e Distrital de Sade UBDS
Cardiologista
Endocrinologista
Enfermeiro
Auxiliar de enfermagem
Agente comunitrio
Farmacutico
Dentista
Assistente social
Psiclogo*
Nutricionista**
Educador fsico***
Terapeuta ocupacional *
Outros
Unidades com atuao de profissionais do Programa de Aprimoramento
Multiprofissional em Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus (PAMHADM)
** No NGA -59 para atendimento individual, nas unidades de sade nos grupos de
reeducao alimentar ou atendimento individual do PAMHADM
*** Educador fsico do PAMHADM e monitores do PIC.
*
26
Atribuies e Competncias da Equipe de Sade
7. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE

7.1) Agente comunitrio de sade
1. Esclarecer
a comunidade sobre os
fatores
de risco para
doenas
cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno.

2. Encaminhar para rastrear a hipertenso arterial os indivduos com mais de 20
anos, pelo menos uma vez por ano, mesmo naqueles sem queixas.
3. Identificar, na populao geral, pessoas com fatores de risco para diabetes, ou
seja, idade igual ou superior a 40 anos, obesidade, hipertenso, mulheres que
tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tm pais, irmos
e/ou outros parentes diretos com diabetes.
4. Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados com suspeitas
de serem portadores de hipertenso.
5. Encaminhar unidade de sade, consulta de enfermagem e para avaliao
glicmica, as pessoas identificadas como portadores de fatores de risco para
diabetes.
6. Verificar o comparecimento dos pacientes diabticos e hipertensos s
consultas agendadas na unidade.
7. Verificar a presena de sintomas de elevao ou queda de acar no sangue,
e encaminhar para consulta extra.
8. Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e/ou diabtico, se est tomando
com regularidade os medicamentos e cumprindo as orientaes da dieta,
atividade fsica, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto
de bebidas alcolicas.
9. Registrar na sua ficha de acompanhamento o diagnstico de hipertenso e
diabetes de cada membro da famlia com idade superior a 20 anos.
10. Encaminhar e auxiliar no cadastro HIPERDIA, os pacientes hipertensos e/ou
diabticos ainda no cadastrados.
27
7.2) Auxiliar de enfermagem

1. Verificar os nveis de presso arterial, peso, altura, circunferncia abdominal e
glicemia em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade.
2. Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida,
ligadas a alimentao e a prtica de atividade fsica rotineira.
3. Orientar
as
pessoas
da
comunidade
sobre
os
fatores
de
risco
cardiovasculares, em especial aqueles ligados hipertenso e diabetes.

4. Agendar e reagendar consultas mdicas e de enfermagem para os casos
indicados.
5. Registrar anotaes em ficha clnica.
6. Cuidar dos equipamentos (esfigmomanmetros e glicosmetros) e solicitar sua
manuteno, quando necessrio.
7. Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de
referncia.
8. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo
orientaes do enfermeiro da unidade, no caso da impossibilidade do
farmacutico.
9. Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da
impossibilidade do farmacutico.
10. Acolher o paciente diabtico e/ou hipertenso que procura a unidade sem
agendamento prvio.
7.3) Enfermeiro
1. Capacitar e delegar atividades aos auxiliares, tcnicos de enfermagem e
agentes comunitrios. Supervisionar de forma permanente suas atividades de
atendimento ao cliente hipertenso e/ou diabtico.
2. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no
medicamentoso,
adeso
possveis
intercorrncias
ao
tratamento,
encaminhando ao mdico quando necessrio.
28
3. Realizar e capacitar as equipes para o uso do procedimento de medida da

presso arterial recomendado pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
Arterial, 2010 (veja www.sbh.org.br).
4. Desenvolver atividades educativas de promoo da sade, com todas as
pessoas da comunidade. Desenvolver atividades educativas individuais ou em
grupo com pacientes hipertensos e/ou diabticos.
5. Estabelecer junto com a equipe estratgias que possam favorecer a adeso
(ex: grupos de hipertensos e/ou diabticos).
6. Verificar durante a consulta de enfermagem, se foram realizados exames
mnimos estabelecidos no protocolo e necessrios na consulta mdica.
7. Orientar a manuteno da medicao de indivduos controlados e sem
intercorrncias.
8. Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos
no aderentes, no controlados, portadores de leses em rgos-alvo
(crebro, corao, rins, vasos) ou com co-morbidades.
9. Encaminhar para consultas mdicas trimestrais, os indivduos diabticos bem
controlados, hipertensos que mesmo apresentando controle da presso
arterial, sejam portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins,
vasos) ou com co-morbidades.
10. Encaminhar para consultas mdicas semestrais, os indivduos hipertensos
controlados e sem leses em rgos-alvo ou co-morbidades.
11. Realizar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificao do p de risco. Avaliar, planejar, implementar e acompanhar com
cuidados especiais, pacientes com os ps acometidos e com os ps em risco.
12. Realizar glicemia capilar dos pacientes diabticos a cada consulta e nos
hipertensos no diabticos uma vez por ano.
11. Acolher o paciente diabtico e/ou hipertenso que procura a unidade sem
agendamento prvio.
29
7.4) Mdico
1. Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao de fatores de risco,
identificao de possveis leses em rgos-alvo e co-morbidades, visando a
estratificao do portador de hipertenso e/ou diabetes.
2. Solicitar exames complementares mnimos estabelecidos nos consensos e
quando necessrio.
3. Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso.
4. Prescrever tratamento no medicamentoso e medicamentoso.
5. Programar com a equipe estratgias para educao do paciente
6. Encaminhar para a unidade de referncia secundria e terciria, as pessoas
que apresentam hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com
leses importantes de rgos-alvo, com suspeitas de causas secundrias e
aqueles em urgncia/emergncia hipertensiva.
7. Encaminhar uma vez ao ano todos os pacientes diabticos e ou hipertensos,
para rastreamento das complicaes crnicas: exames anuais recomendados
no captulo 10 com ressalva para o fundo de olho, proteinria/microalbuminria,
eletrocardiograma ou avaliao cadiolgica.
8. Encaminhar para a unidade de referncia secundria os pacientes diabticos
com dificuldade de controle metablico.
9. Encaminhar para a unidade de referncia secundria os casos com diabetes
gestacional, gestantes diabticas e que necessitam de consulta especializada
(cardiologia, oftalmologia, etc).
10.
Perseguir obstinadamente os objetivos e metas do tratamento (nveis de
presso arterial, glicemia ps-prandial, hemoglobina glicada, controle de lpides

e peso).
7.5) Farmacutico
1. Dispensar a medicao mediante apresentao de receita at o retorno .
2. Identificar, solucionar e prevenir problemas relacionados aos medicamentos.
3. Orientar o uso correto das medicaes orais: horrio de tomada, dosagem,
armazenamento.
30
4. Checar insulinoterapia adequada: local de aplicao, horrio, reutilizao da

seringa conforme protocolo, armazenamento.
5. Fornecer seringas de insulina conforme protocolo e encaminhar para
orientao da equipe de enfermagem os pacientes iniciando insulinoterapia.
6. Detectar efeitos colaterais e interaes medicamentosas.
7. Fornecer glicosmetro, tiras reagentes e lancetas, conforme protocolo de
automonitorizao, para pacientes em uso de insulina, cadastrados na
secretaria municipal de sade.
8. Integrar o trabalho do farmacutico com a equipe mdica e de enfermagem
para realizao de automonitorizao da glicemia.
9. Orientar o uso e a manuteno do glicosmetro, preenchimento do dirio de
automonitorizao ,assim como o nmero de tiras a serem recebidas por ms,
conforme protocolo.
10. Orientar retorno mensal para fornecimento de medicamentos, tiras, lancetas e
seringas.
7.6) Nutricionista
1. Avaliar o estado nutricional, para determinao do diagnstico nutricional e das

necessidades nutricionais.
2. Prescrever e implementar a dietoterapia, determinada pelo clculo da dieta e
contedo de macro e micronutrientes.
3. Desenvolver o plano de ao nutricional.
4. Promover educao nutricional nas atividades em grupo, com conceitos
bsicos de sade e alimentao.
5. Avaliar a eficincia da interveno.
6. Participar de campanhas de educao em sade.
7.7) Educador Fsico
1. Melhorar aptido fsica, manuteno da capacidade funcional, promoo de

integrao social e diminuio da tenso psicolgica da pessoa com
hipertenso e/ou diabetes.
31
2.
Elaborar um programa regular de exerccios fsicos que deve possuir pelo

menos trs componentes: aerbio, sobrecarga muscular e flexibilidade,
variando a nfase em cada um, de acordo com a condio clnica e os objetivos
de cada indivduo.
3. Desenvolver sesses de atividade fsica para pacientes diabticos e/ou

hipertensos, em seguimento nas unidades de sade, numa frequncia de 3
vezes por semana, com durao de 30 a 60 minutos e intensidade de 40 a 70%
da freqncia cardaca mxima. Cada sesso divide-se em quatro fases:
pulsometria e alongamentos, exerccios aerbicos, exerccios musculares
localizados, recreao e relaxamento.
4. As principais variveis a serem observadas para a prescrio so: modalidade,
durao, freqncia, intensidade, e modo de progresso. Entretanto,
importante
enfatizar
que
planejamento
dos
exerccios
deve
ser
individualizado, levando em considerao os resultados da avaliao prparticipao e as co-morbidades presentes.

5. Participar e contribuir com a equipe multidisciplinar com contedos tericos e
prticos referentes ao seu exerccio profissional.
6. Participar de grupos educativos em hipertenso e/ou diabetes.
7.8) Psiclogo
1. Capacitar a equipe multidisciplinar para a escuta e acolhimento adequado dos
aspectos emocionais do pacientes diabticos e/ou hipertensos atendidos na

Unidade de Sade.
2. Avaliar os aspectos psicolgicos dos pacientes recm diagnosticados, dos
pacientes que apresentam dificuldades para o controle da doena, ou para a
adeso ao tratamento e proceder ao encaminhamento adequado. Aps a
avaliao o paciente poder ser absorvido para atendimento na Psicologia ou
ser encaminhado para profissionais de outras reas especficas (dentro ou fora
do Programa).
3. Realizar atendimentos em Grupo de Apoio Psicolgico ao paciente hipertenso
e/ou diabtico, com 6 a 8 participantes, para fornecer apoio e suporte
psicolgico para o enfrentamento das crises psicossociais prprias da idade e
32
do processo do "adoecer". Neste grupo so trabalhados alguns aspectos

inerentes ao contexto do tratamento da hipertenso e diabetes, tais como
conhecimento da doena, aderncia ao tratamento, auto-conhecimento,
fortalecimento
do
ego
(busca
de
novas
perspectivas),
processo
de
envelhecimento e aproximao da morte (luto pelo corpo perdido e

obrigatoriedade das mudanas no estilo de vida), promovendo alvio de tenses
no processo grupal.
4. Desenvolver Grupos de Relaxamento, com 10 a 12 participantes, com o objetivo
de propiciar ao paciente uma oportunidade de interiorizao e percepo do
prprio corpo e de seu eu psicolgico. Este grupo pretende auxiliar o paciente
em stress (ou em risco de) a obter auto-controle de seus estados emocionais e
fsicos. Esta atividade pode ser desenvolvida em conjunto com o educador
fsico.
5. Avaliar os aspectos psicolgicos e realizar atendimento de apoio s crianas e
adolescentes com diagnstico de sobrepeso ou obesidade e suas famlias, no
sentido de promover uma atuao precoce na preveno do diabetes e da
hipertenso arterial.
6. Realizar, em conjunto com a equipe interdisciplinar, atendimentos em grupos de
reeducao alimentar para crianas e adolescentes com diagnstico de
sobrepeso ou obesidade e suas famlias.
7. Eventualmente, realizar atendimento psicolgico Individual (psicoterapia focal
breve e/ou de apoio) junto a pacientes que estejam enfrentando situaes
circunstanciais de stress, desde que constatado que tal aspecto esteja
interferindo direta e negativamente no controle da doena hipertensiva e/ou
diabetes.
Estes
pacientes
podero
ser
encaminhados
para
realizar,
paralelamente, intervenes com profissionais de outras reas, tais como

Terapia Ocupacional, Nutrio, Educao Fsica, Enfermagem. Assistncia
Social.
Se notada a necessidade de continuidade de atendimento em
psicoterapia, o paciente ser encaminhado para os Servios de Sade Mental.

8. Desenvolver, sempre que possvel, atividades conjuntas com todas as reas
profissionais que atuam no Programa, no sentido de promover um trabalho
com caractersticas interdisciplinares.
9. Participar de grupos educativos em hipertenso e/ou diabetes.
33
7.9) Terapeuta ocupacional
1. Contribuir para a independncia e autonomia do usurio enquanto seu

funcionamento fsico, mental, emocional e psicolgico;
2. Ajudar o usurio a compreender seu cotidiano atual e o significado do "estar
doente" e suas circunstncias psicossociais;
3. Manter o nvel de atividade do usurio para que no tenha sentimento de
inutilidade;
4. Resgatar valores e atuaes, trocando experincias vividas com o prprio
grupo, ajud-lo a ter organizao, planejamento, produtividade, interesse,
interao familiar, desenvolver ou descobrir alternativas de lazer, podendo
chegar a uma maior independncia e satisfao de suas necessidades;
5. Levar informaes bsicas a respeito da doena e do adoecimento ao usurio e
seus familiares;
6. Participar e contribuir com a equipe multidisciplinar com contedos tericos e
prticos referente ao seu exerccio profissional;
7. Participar de grupos educativos em hipertenso e/ou diabetes;
8. Participar de campanhas de educao em sade;
9. Promover maior aderncia ao tratamento.
Cadastrar os pacientes diabticos e/ou hipertensos no HIPERDIA (vide Anexos)
de atribuio de toda a equipe.
Cada unidade dever organizar a logstica desta atividade .
O Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Hipertenso Arterial e

Diabetes Mellitus (PAMHADM) descrito no captulo 17 possibilita atendimento
multiprofissional nas unidades em que atuam. As atividades descritas acima,
pelos profissionais de nutrio, psicologia, terapia ocupacional e educao
fsica, so realizados pelos aprimorandos do PAMHADM, que tambm conta
com o profissional de enfermagem. A insero de outros profissionais (dentista,
fisioterapeuta, entre outros) vista como bastante enriquecedora, devendo
estes profissionais atuar de acordo com as disponibilidades, decises e prticas
de cada unidade.
34
Rotina de Atendimento Mdico e de Enfermagem
8. ROTINA DE ATENDIMENTO MDICO E DE ENFERMAGEM

AO HIPERTENSO E/OU DIABTICO
8.1) Consulta mdica

Primeira consulta e anualmente
Histria detalhada e exame fsico
Peso (kg)/altura(m)
Clculo do ndice de massa corprea
Circunferncia abdominal (cm) *
Presso arterial em ambos os membros superiores e em p
Sensibilidade protetora plantar nos diabticos (teste do monofilamento de 10g)
Palpao de pulsos (pedioso e tibial posterior)
Inspeo da pele e dos ps
Solicitao de exames anuais e de fundo de olho (vide captulo 10)
Glicemia jejum, ps-prandial e hemoglobina glicada (diabticos)
Eletrocardiograma
Iniciar programa educativo
Orientao da dieta
* Medir na metade da distncia entre a face inferior da ltima costela e a poro
superior da crista ilaca.
Primeiro retorno
Peso e circunferncia abdominal (cm)
Presso arterial
Verificar exames solicitados anteriormente
Continuar programa educativo
Retorno trimestral para diabticos e semestral para hipertensos controlados
Peso e circunferncia abdominal (cm)
Presso arterial
Glicemia jejum, ps-prandial e hemoglobina glicada (diabticos)
Inspeo dos ps (diabticos)
Continuar programa educativo
35
8.2) Consulta de Enfermagem

Avaliar:
Peso, altura, IMC e circunferncia abdominal
Presso arterial e glicemia capilar
Adeso medicao atual
Auto-aplicao de insulina/administrao de antidiabticos orais
Auto-monitorizao da glicemia
Hbitos: fumo, lcool, sedentarismo e alimentao
Imunizao
Conhecimento sobre diabetes e hipertenso;
Conhecimento sobre realizao de medidas preventivas e de autocuidado,
Como o cliente est se cuidando
Necessidade de sensibilizao educativa;
Habilidades de autocuidado;
Cavidade oral
Reforar as orientaes de autocuidado conforme necessidades identificadas;
Realizar exame fsico geral destacando o exame de membros inferiores para

risco de lceras/amputao e avaliao dos calados;
Convidar o paciente para participar do grupo de sensibilizao educativa sobre

DM/HA e autocuidado.
Reforar a participao ativa do paciente no seu autocuidado negociando as

metas que se pretende atingir no tratamento em curto e mdio prazo.
Uma vez detectado o grau de risco proceder ao planejamento do retorno ou a

freqncia das consultas (semestral, trimestral ou intervalos menores) e
necessidade de encaminhamentos
Retorno semestral
Pessoas at 60 anos, apresentando diabetes e/ou hipertenso;
Pessoas sem presena de complicaes crnicas;
Pessoas com adequado conhecimento sobre diabetes e ou hipertenso;
Pessoas com conhecimento de medidas preventivas e autocuidado;
Pessoas com adequado controle metablico e ou da presso arterial;
36
Retorno trimestral1
Pessoas acima de 60 anos e idosas;
Pessoas com longo tempo de diagnstico do diabetes ( 10 anos);
Pessoas com diabetes mellitus e/ou hipertenso arterial;
Pessoas com presena de outras complicaes crnicas decorrentes do

DM/HA (dficit visual, acidente vascular cerebral - AVC, dentre outros);
Pessoas com inadequado controle metablico (perante avaliao de

exames laboratoriais que constam em pronturio) e/ou da presso arterial;
Pessoas tabagistas ativas;
Pessoas com dficit de conhecimento sobre diabetes e ou hipertenso;
Pessoas com dficit de conhecimento sobre medidas de preveno e

autocuidado;
Pessoas apresentando freqentes episdios de hipo e hiperglicemia;
Pessoas que moram sozinhas/isoladas ou com baixo grau de escolaridade;
Pessoas com alguma limitao da mobilidade para realizar o autocuidado

(problema de coluna ou joelhos, obesidade, dentre outros, avaliando a
necessidade de remoo ou visita domiciliar);
Pessoas com sensibilidade plantar comprometida;
Pessoas com deformidades nos ps (dedos em martelo, dedos em garra,

hlux vago; p de Charcot, lcera ou amputao prvia, outros);
Pessoas com doena vascular perifrica.
Pessoas em uso de insulina
Situaes especiais:
A freqncia dos retornos poder ser em intervalos menores nos recm
diagnosticados, no incio da auto-monitorizao e/ou insulinoterapia, na presena
de descompensao do diabetes mellitus/hipertenso arterial, presena de
complicaes agudas/crnicas, presena de feridas/amputaes, necessidade
inerente de cuidados com os ps e unhas, na identificao de estados depressivos
e na necessidade de viabilizar o encaminhamento para consulta mdica.
Neste grupo de pessoas a cada contato deve ser realizado exames fsico geral com nfase na
avaliao do risco para lcera/amputao, reforando as orientaes educativas de preveno e
autocuidado com os ps e calados. Usar panfletos educativos com resumos de cada contedo.
37
P Diabtico:Avaliao e Cuidado
9. P DIABTICO: AVALIAO E CUIDADO

O P Diabtico uma das complicaes mais devastadora do
DM, sendo responsvel por 50-70% das amputaes no traumticas. Geralmente
a neuropatia diabtica atua como fator permissivo para lceras, devido
insensibilidade. As lceras complicam-se quando associadas Doena Vascular
Perifrica (DVP) e infeco, as quais colocam o paciente em risco.
Rastreamento
Realizar a avaliao dos ps das pessoas com diabetes,
efetuando rotineiramente a remoo dos calados. O teste de sensibilidade com o
monofilamento de 10g (sensao protetora plantar), um bom instrumento para
identificar pessoas com risco de ulcerao (Gross, 1999).
Nos locais do teste

1, 3 e 5 dedos e
metatarsos, assinalar:
+ ponto sensvel
- ponto insensvel
1 ou mais pontos
insensveis
Indica ausncia de
sensibilidade ttil
pressrica
Fonte: Gross,J.J. (coord.) Deteco e tratamento das complicaes crnicas do diabete

melito. Consenso Brasileiro. Arq. Bras. Endocrinol Metab v.43 n 1, fevererio 1999.
Categoria
0
1
2
Sistema de classificao de risco

Risco
Freqncia de avaliao
Neuropatia ausente
1 vez ao ano
Neuropatia presente
1 vez a cada 6 meses
Neuropatia presente, associada a
doena vascular perifrica e/ou
1 vez a cada 3 meses
deformidades nos ps
Amputao/lcera prvia
1 vez entre 1-3 meses
38
Exame da sensibilidade dos ps

Medida com um Monofilamento Semmes-Weinstein de 10g (5,07)
1. Devem ser testados seis pontos na regio plantar: 1, 3 e 5 dedos na falange
distal e 1, 3 e 5 cabeas metatarseanas.
2. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10g em um ou mais pontos,
entre os seis pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva, ou seja, ausncia
de sensibilidade ttil pressrica protetora dos ps.
3. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:
Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mo para que o indivduo
reconhea o tipo de estmulo.
Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.
Pressione o monofilamento sobre a pele (seis pontos padronizados) e pergunte
ao paciente se ele sente a presso aplicada (sim/no) e onde est sendo aplicada
(p direito/esquerdo). Repita a aplicao duas vezes no mesmo local e alterne com
uma aplicao simulada, na qual o monofilamento no aplicado; faa trs
perguntas por local de aplicao, sendo 12 efetivas (aplicao do monofilamento
duas vezes em cada um dos seis pontos) e seis aleatrias (uma pergunta sem
aplicao do monofilamento).
Se o paciente no responder aplicao do filamento em determinado local,
continue a seqncia randmica e volte quele local para confirmar.
Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente superfcie testada,
a uma distncia de 1-2 cm; com um movimento suave, faa-o curvar-se sobre a
pele e retire-o. A durao total do procedimento, do contato com a pele e da
remoo do monofilamento, no deve exceder dois segundos.
Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do
paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.
Use uma seqncia ao acaso nos locais de teste.
Havendo
reas
ulceradas,
necrticas,
cicatriciais
ou
hiperceratticas,
calos/calosidades, avaliar a regio circundante, pois os pacientes provavelmente

no sentiro o monofilamento nestas regies.
Conserve o filamento protegido, cuidando para no amass-lo ou quebr-lo, se
necessrio, limpe-o com soluo de hipoclorito de sdio a 1:10.
Demorar algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que est
sendo feito. (Consenso Internacional do p, 2001)
39
Roteiro para exame dos ps

Roteiro para Exame dos Ps
P Direito
P Esquerdo
Alterao marcha /modo pisar
sim
no
sim
no
Alterao de cor
sim
no
sim
no
Edema
sim
no
sim
no
Ponto presso/vermelho
sim
no
sim
no
Calos/calosidades
sim
no
sim
no
Presena lcera
sim
no
sim
no
lceras/leses anteriores
sim
no
sim
no
Amputao (local)
sim
no
sim
no
Descamaes
sim
no
sim
no
Alteraes em unhas
sim
no
sim
no
Corte adequado unhas
sim
no
sim
no
P plano
sim
no
sim
no
Arco acentuado
sim
no
sim
no
Dedos em garra
sim
no
sim
no
Dedos sobrepostos
sim
no
sim
no
Proeminncia do 1 metatarso
sim
no
sim
no
Pulso Tibial Posterior palpvel
sim
no
sim
no
Pulso Pedioso palpvel
sim
no
sim
no
Alterao temperatura
sim
no
sim
no
Leses interdigitais
sim
no
sim
no
Macerao/fissuras
sim
no
sim
no
Sinais flogsticos:dor, calor, rubor ,edema
sim
no
sim
no
Higienizao adequada
sim
no
sim
no
Meias adequadas
sim
no
sim
no
Calados adequados
sim
no
sim
no
Necessita sapatos ou palmilhas especiais
sim
no
sim
no
Sensibilidade ttil pressrica presente
sim
no
sim
no
Roteiro adaptado pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP e Secretaria
Municipal Sade de Ribeiro Preto
Pessoa com P em risco de lceras

A deteco de diminuio da sensibilidade ao monofilamento ou de insuficincia
circulatria perifrica, assim como leses cutneas ou estruturais, definem o
paciente com o p em risco de lceras. Estes pacientes devem receber educao
teraputica e orientaes por profissional habilitado.
Orientaes bsicas
Auto-exame dirio dos ps, se necessrio Higiene e secagem diria dos ps,
com espelho ou com ajuda
especialmente entre os dedos
Hidratao dos ps com creme Uso de meias limpas de algodo que no
hidratante. No usar entre os dedos
garroteiam
Corte de unhas reto/lixamento
Exerccios com os ps
Calados fechados e confortveis
No usar calicidas, somente

pomes ou lixa papel nos calos
pedra
40
Rotina de Exames Laboratoriais
10. ROTINA
DE EXAMES LABORATORIAIS
A partir do diagnstico no Diabetes Mellitus tipo 2 e/ou Hipertenso Arterial

e
aps o 5 ano de diagnstico no Diabetes Mellitus tipo 1, avaliar presena de
complicaes crnicas e co-morbidades.
Avaliao anual de complicaes crnicas e co-morbidades

para hipertensos e/ou diabticos
Creatinina
Colesterol total
Potssio
Triglicrides
cido rico
HDL
Proteinria
LDL **
Microalbuminria*
ECG
Urina rotina
Fundo de olho
*Microalbuminria: solicitar para pacientes diabticos e/ou hipertensos,

hipertensos com sndrome metablica ou hipertensos com 3 ou mais fatores de
risco, quando a proteinria anual for < 300 mg/24 horas,
** Clculo LDL = Colesterol total (HDL + triglicrides/5),
Solicitar TSH anualmente no Diabetes tipo 1
Avaliao trimestral para diabticos em bom controle

Glicemia jejum
Glicemia ps-prandial
Hemoglobina glicada
Automonitorizao da glicemia e orientao de perfil glicmico para pacientes em
insulinoterapia
* para pacientes que no atingiram a meta teraputica, avaliar glicemias com 4-6 semanas
41
Medicamentos Padronizados para Hipertenso e Diabetes
11. MEDICAMENTOS PADRONIZADOS PARA HIPERTENSO E DIABETES

INSULINAS U-100
Origem: Humana
Tipo de ao: Intermediria (NPH)
Rpida ou Regular (R)
ANTIDIABTICOS ORAIS
Sulfoniluria: Glibenclamida 5 mg
Glicazida MR 30 mg
Biguanida:
Metformina 850 mg
ANTIHIPERTENSIVOS
Diurticos:
Hidroclorotiazida (25 mg)
Furosemida (40 mg)
Espironolactona (25 e 100 mg)
Betabloqueadores:
Propranolol (40 mg)
Carvedilol (6,25 e 12,5)
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):
Enalapril (10 mg)
Captopril (25 mg)
Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA):
Losartan (50mg)
Bloquedor de canal de clcio:
Anlodipina (5 mg)
Bloqueadores adrenrgicos centrais:
Alfametildopa (500 mg)
Clonidina (0,150 mg)
HIPOLIPEMIANTES/ANTIAGREGANTE PLAQUETRIO
Sinvastatina (20 Mg) / cido acetilsaliclico (100 mg)
* Outras estatinas e os fibratos so padronizados no Componente Especializado,
para informaes acessar o site: www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br
42
FARMACOCINTICA DAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
Drogas
Dose mnima
(mg)
Dose Mxima
(mg)
Tomadas
dirias
Apresentao
(mg)
Hidroclorotiazida
12,5
25
25
Furosemida
20
1-2
40
Espironolactona
25
100
1-2
25 e 100
Propranolol
80
240
2-3
40
Carvedilol
12,5
50
1-2
6,25 e 12,5
Anlodipina
2,5
10
Captopril
25
150
2-3
25
Enalapril
40
1-2
10
Losartan
25
100
50
Alfametildopa
500
1500
2-3
500
Clonidina
0,150
0,600
2-3
0,150
* dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica
43
FARMACOCINTICA DAS DROGAS ANTIDIABTICAS ORAIS

Drogas
Dose mnima
Dose Mxima
Tomadas
Apresentao
(mg)
(mg)
dirias
(mg)
Glibenclamida
2,5
20
2- 3*
Gliclazida MR
30
120
1**
30
Metformina
850
2550
2- 3***
850
*antes das refeies, *** antes do caf manh,

*** aps refeies, iniciando com baixas doses
FARMACOCINTICA DAS INSULINAS EM APLICAO SUBCUTNEA

Insulina
Humana
Incio ao
Pico ao
Durao
Durao
(horas)
(horas)
efetiva
mxima (horas)
(horas)
NPH
2- 4
6-10
10-16
14-18
Regular
0,1-1,0
2- 3
3- 6
6- 8
44
Fluxograma de Tratamento
12. FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO - TIPOS E SITUAES CLNICAS

12. 1) Tratamento no Medicamentoso DM E HAS
DIETA
Pirmide Alimentar Adaptada
Fonte: PHILLIPPI S.T. at al, 1996
Para orientao alimentar, utilizamos a Pirmide dos Alimentos, que tem por
objetivo promover uma alimentao adequada em calorias e nutrientes.
Maioria das
mulheres
sedentrias1 e
alguns idosos.
Maioria das crianas,

mulheres,
adolescentes, homens
sedentrios.
Adolescentes homens,
maioria dos homens
ativos e algumas
mulheres muitas ativas2
Grupo
alimentar/pores
Grupo pes, cereais,
razes e tubrculos
Grupo hortalias
(verduras e legumes)
Grupo frutas
+ 1600 kcal
+ 2200 kcal
+ 2800 kcal
4e
Grupo leite, queijos e

iogurte
Grupo carnes
1e
Grupo leguminosas
leos e gorduras
1
1
1
1e
1
2
Acares e doces**
1e
Mulheres grvidas, lactantes e adolescentes necessitam aumentar consumo de alimentos

fontes de clcio. ** Nos diabticos substituir por edulcorantes artificiais.
1
Sedentrias: ler, ver televiso, usar o computador.
2
Muito ativas: correr, andar de bicicleta, fazer ginstica aerbica
45
A tabela acima, sugere quantas pores de cada grupo alimentar so

necessrias para que se alcance a ingesto de 1.600, 2.200 e 2.800 kcal, de
acordo com faixa etria dos indivduos e nvel de atividade fsica. Pode-se usar
tabela de grupos alimentcios para orientao (vide anexos).
1. Educao Alimentar
A educao alimentar um dos pontos fundamentais no tratamento do DM e
da HA. Uma alimentao adequada necessria para um bom controle metablico .
O objetivo geral da orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer
mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico.
Os objetivos especficos da terapia nutricional so:
Contribuir para a normalizao da glicemia.
Diminuir os fatores de risco cardiovascular.
Fornecer calorias suficientes para a obteno e/ou manuteno do peso saudvel,
Prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e H.
Promover a sade atravs da nutrio adequada.

O plano alimentar dever:
Visar o controle metablico (glicose e lpides plasmticos) e pressrico para

preveno de complicaes;
Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se para a pessoa diabtica e/ou
hipertensa a mesma alimentao saudvel e equilibrada que todo indivduo deveria
seguir. Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil adeso;
Ser individualizado (atender s necessidades de acordo com idade, sexo, estado
fisiolgico, estado metablico, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos
socioculturais, situao econmica, disponibilidade de alimentos etc.);
Fornecer valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno do
peso corpreo desejvel. Para obesos, a dieta dever ser hipocalrica, com uma
reduo de 500 kcal a 1.000 kcal do gasto calrico dirio previsto, com o objetivo de
promover perdas ponderais de 0,5kg a 1 kg por semana.
2. Fracionamento:
A dieta dever ser fracionada em 6 refeies dirias: caf, lanche manh,
almoo, lanche tarde, jantar e ceia, principalmente nos diabticos usurios de
insulina.
46
3. Recomendaes nutricionais, segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira

de Diabetes (SBD) 2009.Composio da dieta Ingesto recomendada
Valor energtico total (VET)
De acordo com necessidades individuais
Carboidratos totais
45% - 60%
Frutose
No recomendada a adio
Fibra alimentar
Mnimo 20g/dia
Gordura total
Aprox. 30% VET
AGS (cidos graxos saturados)
< 7% do VET
AGPI (cidos graxos poliinsaturados)
At 10% do VET
AGMI (cidos graxos monoinsaturados)
completar de acordo com objetivos de tratamento
Colesterol
< 300mg/dia
Protena
15% - 20% VET
4. Recomendaes gerais:
Para os pacientes diabticos e/ou com hipertrigliceridemia, substituir o

acar por edulcorantes artificiais (sacarina, ciclamato, aspartame e
estvia).
Para os pacientes diabticos e/ou com hipertrigliceridemia, a dieta no

dever conter carboidratos de absoro rpida (acares).
Para pacientes com hipertrigliceridemia tambm se recomenda diminuio

das gorduras totais, ou seja, diminuio do leo no preparo dos alimentos,
evitar alimentos gordurosos e evitar frituras.
A ingesto de cloreto de sdio recomendada de 5 g/ dia (1 colher de ch
rasa), o que equivale a 2.000 mg de sdio, segundo a VI Diretriz de Hipertenso.

Moderar o uso do sal durante o preparo das refeies.
Retirar o saleiro da mesa.
Evitar os alimentos ricos em sdio:

Alimentos industrializados (ketchup, molho ingls, maionese, mostarda,
shoyu, caldos concentrados, molhos prontos para salada), embutidos (salsicha,

mortadela, lingia, apresuntado, presunto, salame, paio), enlatados e conservas
(extrato de tomate, milho, ervilha, pats, sardinha, atum, picles, azeitona, palmito,
etc), bacalhau, charque, carne seca, carnes e peixes defumados, alimentos
conservados em sal, aditivos (glutamato monossdico utilizados em alguns
condimentos, sopas de pacote, extrato de carne ou galinha), queijos em geral,
macarro instantneo.
47
As fibras so elementos fundamentais na dieta do diabtico e dislipidmico.
Alm de atuar na preveno de vrias molstias, as fibras solveis podem retardar

a absoro da glicose, sendo elementos importantes no controle da glicemia psprandial. Reduzem o tempo de trnsito gastrintestinal e ajudam na eliminao do
colesterol. As fibras solveis podem ser encontradas nas frutas, aveia, cevada e
leguminosas (feijo, gro-de-bico, lentilha e ervilha). Recomenda-se que as
verduras de folhas verdes sejam ingeridas no incio das grandes refeies e sem
restries. O consumo mnimo recomendado de 20g/dia de fibras na
alimentao.
Alimentos ricos em potssio diminuem a presso arterial e devemos
estimular seu consumo: frutas secas, melo, mamo, banana, gro de bico, feijo,
lentilha, soja, abbora, cenoura, laranja, beterraba, tomate, batata, gua de cco e
vegetais de cor verde.
O consumo de bebidas alcolicas deve ser limitado ou abolido em
pacientes obesos, hiperlipidmicos, portadores de neuropatia ou usurios de

clorpropamida (efeito antabuse).
Para pacientes hiperlipidmicos devem-se restringir alimentos ricos em
colesterol, como vsceras (fgado, miolo, midos), leite integral e seus derivados
(queijos gordurosos, manteiga, creme de leite), biscoitos
amanteigados,
croissants, folhados, sorvetes cremosos, embutidos (salsicha, lingia, bacon,

torresmo), frios (presunto, salame, mortadela), pele de aves, frutos do mar
(lagosta, camaro, ostra, marisco, polvo), gema de ovo e banha de porco. Estes
alimentos devero ser substitudos por leite desnatado, queijos, magros, frango
sem pele, carnes magras, frios/embutidos light, margarina vegetal livre de
gorduras trans e leos vegetais.
Lembrar que os cidos graxos trans so
sintetizados durante o processo de hidrogenao dos leos vegetais na produo

de margarinas, e eles podem ser nocivos elevando o LDL- colesterol e reduzindo o
HDL-colesterol. Em termos prticos, quanto maior a consistncia da margarina,
maior ser o teor de gordura trans. Outras fontes importantes deste cido graxo
so as gorduras industrializadas, presentes em sorvetes, chocolates, recheios de
bolacha, maionese, cremes para sobremesa e molhos prontos para salada.
48
Atividade Fsica
- A atividade fsica estimula a captao de glicose pelos tecidos perifricos
e diminui as aes do sistema nervoso simptico. Assim, representa ao lado da
dieta a primeira forma de abordagem no tratamento do paciente hipertenso e/ou
diabtico tipo 2.
- Uma avaliao cardiovascular adequada deve ser realizada em todo
hipertenso e/ou diabtico que iniciar atividade fsica, particularmente acima dos
40 anos
- Deve ser praticada de forma regular e gradativa, iniciando com 30 minutos
contnuos ou acumulados em 2 perodos de 15 minutos ou 3 perodos de 10
minutos, 5 a 7 vezes na semana. A recomendao que inicialmente os
indivduos realizem atividades leves (at 60 a 70% da FC mxima ou de pico) a
moderadas (de 70 a 80% da FC mxima ou de pico). Somente aps estarem
adaptados, caso julguem confortvel e no haja nenhuma contra-indicao, que
devem passar s vigorosas (de 80% a 90% da FC mxima). A Frequncia
Cardaca (FC) Mxima deve ser estabelecida preferencialmente em um teste
ergomtrico. Na impossibilidade da ergometria, pode-se usar a frmula: FC
Mxima = 220 idade, exceto nos pacientes em uso de betabloqueadores ou
inibidores dos canais de clcio. Exerccios exagerados em pessoas mal
preparadas podem ser deletrios.
- O tipo de exerccio recomendado deve considerar as possveis
complicaes crnicas da hipertenso e do diabetes (retinopatia, neuropatia,
nefropatia e complicaes macrovasculares) e as preferncias e facilidades
individuais, com nfase para os aerbicos (caminhada, ciclismo, natao, dana,
corrida). Realizar tambm exerccios resistidos (musculao) com peso de 1 a 2
Kg.
- O exerccio fsico pode piorar o controle metablico e no deve ser
recomendado a pacientes DM tipo 1 descompensados, pelo risco de desencadear
episdio de cetoacidose.
- Cuidados com hipoglicemia e adaptar o esquema de insulina ao programa
de atividade fsica, reavaliando no s a dose, mas tambm seu local de
aplicao, no utilizando a aplicao de insulina no seguimento corporal que ser
exercitado (ex: na caminhada no aplicar insulina na coxa).
49
12.2 Tratamento Medicamentoso - Situaes Clnicas
Fluxograma de Tratamento da Hipertenso

VI Diretrizes Brasileiras de HA
Hipertenso Arterial
Hipertenso Arterial
Estgio 1 com risco CV
Estgio 1 com risco CV alto e muito alto
baixo e moderado
Estgios 2 e 3
Monoterapia
Combinaes
* Todos as classes de
Dois anti-hipertensivos de classes
antihipertensivos, com exceo dos
diferentes e em baixas doses
vasodilatadores diretos
Resposta inadequada ou efeitos adversos no tolerveis
Aumentar a
Trocar a
Adicionar
Aumentar a
Trocar
Adicionar
dose da
monoterapia
o 2
dose da
o 3
monoterapia
frmaco
combinao combinao
frmaco
Resposta inadequada
Adicionar outros anti-hipertensivos

* Os betabloqueadores de primeira e segunda gerao podem acarretar intolerncia glicose,
induzir aparecimento de novos casos de diabetes e hipertrigliceridemia com elevao do LDL e
reduo do HDL.
50
Fluxograma de Tratamento do Diabetes Tipo 2

(Posicionamento Oficial Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009, Adaptado
pela Secretaria Municipal Sade de Ribeiro Preto, 2010)
Etapa1: Conduta inicial conforme a condio clnica atual
Manifestaes
leves
Manifestaes
moderadas
Manifestaes
graves
Hospitalizaes se
glicemia > 300
Glicemia < 200

+
Sintomas leves ou
ausentes
+
Ausncia de
outras doenas
agudas
concomitantes
Qualquer glicemia
entre 200-300
+
Ausncia de
critrio para
manifestao leve
ou grave
Qualquer glicemia
> 300
ou
perda significante
de peso
ou
sintomas graves e
ou
presena de
cetonria
Nas seguintes
condies:
Cetoacidose
diabtica
ou
Estado
hiperosmolar
ou
Doena grave
concomitante
Metformina
Metformina
Iniciar
Iniciar
*Iniciando com
*Iniciando com
insulinoterapia
insulinoterapia
imediatamente
imediatamente
baixas doses e
baixas doses e
intensificando a
intensificando a
Iniciar a terapia de
dose
dose
acordo com as
**Modificaes de
Modificaes de
recomendaes
estilo de vida
estilo de vida
do algoritmo e
conforme o
Se no atingir A1C
Critrios de
controle
glicmico
< 7% em 4 a 6
incluso de 2
obtido
aps
a alta
semanas
ADO
* Metformina 850 mg: Iniciar com meio a 1 comprimido at 3 comprimidos/dia
** Fundamental a educao nutricional e estmulo a atividade fsica
Etapa 2: Adicionar ou modificar segundo agente conforme nvel de A1C*
7-8%
8-10%
>10%
Sulfoniluria
Sulfoniluria
Insulinoterapia com ou sem metfomina

e/ou sulfoniluria (NPH ao deitar, iniciar
com 10 unidades ate 30 unidades) ou
Insulina basal (NPH) + pr-prandial (R)
Automonitorizao da glicemia
Monitorizao e ajustes do tratamento aps 2-3 meses com dose mximas

efetivas para atingir as metas: *Hemoglobina glicada A1c < 7%,
glicemia jejum <110 - 130 mg/dl e ps-prandial (2 horas) < 140 - 180 mg /dl
Etapa 3: Encaminhar para o especialista ou intensificar insulinoterapia
Como qualquer Diretriz, este fluxograma contm recomendaes sobre opes
teraputicas mais indicadas para cada situao clnica. A escolha do esquema
teraputico dever ser feita com base no juzo mdico e nas opes disponveis
51
Fluxograma de Tratamento do Diabtico Tipo 1
Dieta fracionada
Educao nutricional
Contagem de carbohidratos
Atividade fsica com ateno para escolha dos horrios,
local de aplicao e dose de insulina
Insulinoterapia
Basal:
Bolus alimentar pr-prandial e
Insulina Humana NPH
Bolus corretivo:
2 a 3 aplicaes:
Insulina Humana Regular
(em geral caf, almoo e ao deitar)
(conforme o perfil glicmico e
Cuidado com aplicao de insulina

NPH no jantar, pois o risco de
hipoglicemia na madrugada maior
necessidade de cada paciente em

geral no caf, almoo e jantar)
Cuidado com os bolus que
coincidem com pico ao da
insulina NPH
Auto-monitorizao da glicemia (vide Captulo 15)
Objetivos glicmicos e hemoglobina glicada por idade

Idade
Pr-prandial
Ps-prandial
Hemoglobina
(mg/dl)
(mg/dl)
glicada (%)
Menos de 6 anos
100 - 180
110 - 200
de 7,5 - 8,0
De 6 a 12 anos
90 -180
100 - 180
menos de 8
De 13 a 19 anos
90 -130
90 - 150
menos de 7 - 7,5
* Os objetivos de hemoglobina glicada para adolescentes deveriam obedecer s

recomendaes para adulto, com valores menores que 7%. No entanto, pela extrema
dificuldade em se obter estes nveis, sem incorrer num risco elevado de hipoglicemia,
a ADA admite o valor de 7,5% como valor mais realista nesta faixa etria
52
12.3 Tratamento da Hipertenso em Grupos Especiais

1. Afro-descendentes e miscigenados
A escolha deve ser norteada pela presena de co-morbidades e eficcia em
atingir as metas.
2.
Idosos
Ocorre reduo de morbidade e da mortalidade com diferentes agentes:
diurticos tiazdicos, betabloqueadores em combinao , antagonistas dos
canais de clcio, IECA e BRA . O objetivo reduo gradual da PA para
valores abaixo de 140/90 mmHg.
3. Diabetes Mellitus
Inibidores da ECA, principalmente nos pacientes com nefropatia
Bloqueador do receptor da angiotensina 1 (BRA)
Diurticos em baixas dosagens
Antagonistas dos canais de clcio
Alfabloqueadores
Hidralazina
Betabloqueadores (indicao especfica, como doena arterial coronariana)
4. Dislipidemia
Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Alfabloqueadores
5. Doena vascular enceflica

Diurticos
53
6. Cardiopatia isqumica
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de clcio (exceto diidropiridnicos, de ao curta)
7. Insuficincia cardaca
Inibidores da ECA
Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Diurticos
Betabloqueadores com efeito vasodilatador perifrico como carvedilol,
associados aos IECA, diminuem mortalidade
8. Nefropatias
Inibidores da ECA , (em efeito nefroprotetor, mas se IRC com creatinina
elevada, dosar potssio e creatinina mais freqentemente.)
Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)
Diurticos de ala
9. Gravidez
Alfametildopa
Diurticos em baixas doses
Betabloqueadores
10. Pr-eclmpsia/eclmpsia
Hidralazina endovenosa
11. Lactantes
A utilizao de anti-hipertensivos merece alguns cuidados. Todos os
medicamentos, de alguma forma e com diferentes concentraes, passam
para o leite materno. As medicaes anti-hipertensivas consideradas seguras
so: hidroclortiazida, espironolactona, alfameildopa, propranolol, captopril,
enalapril, verapamil, hidralazina
54
12. 4 Tratamento do Diabetes em Grupos Especiais
1. Idosos
No utilizar clorpropamida (risco de hipoglicemia grave)
3. Gravidez ou lactao
Contra-indicados antidiabticos orais e inibidores da ECA
Utilizar insulina humana, quando for necessrio tratamento medicamentoso
4. Insuficincia renal leve
Utilizar gliclazida (creatinina abaixo de 2 mg/dl)
5. Insuficincia renal, heptica, cardaca (grau 3 e 4) ou respiratria
No utilizar metformina. No utilizar sulfoniluria nas duas primeiras
situaes
6. Alcoolismo: No utilizar metformina
7. Grandes cirurgias, infeces graves, estresse ou trauma

Suspender antidiabticos orais, monitorar e utilizar insulina durante quadro
agudo
8. Cirurgia com anestesia geral e exames radiolgico com contraste iodado,
suspender metformina 72 horas antes e aps o procedimento
55
12.5 Adeso ao Tratamento

Apesar de darmos nfase a mudana de estilo de vida, importante
destacar que a grande maioria dos pacientes diabticos e/ou hipertensos ter que
fazer uso de medicamentos at o final da vida. Cerca de 70% necessitar da
associao de frmacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os
nveis pressricos como os glicmicos foram sendo progressivamente rebaixadas,
frente as incontestveis evidncias clnicas e epidemiolgicas. Dessa maneira,
frente s dificuldades j plenamente conhecidas de se atingir valores normais de
presso arterial e glicemia, existem algumas situaes em que estas metas devem
ser ainda mais ostensivamente perseguidas, em virtude dos grandes benefcios j
demonstrados:pacientes com altos riscos de apresentar doenas cardiovasculares
(DCV), pacientes diabticos com microalbuminria, nefropatias incipientes com
taxa de filtrao glomerular < 90 ml/min./1,73 m2, acidente vascular cerebral e
preveno secundria de DCV.
Em virtude da pequena aderncia a terapia, e por isso se constituir em um
grave e difcil problema a ser resolvido, listamos abaixo algumas sugestes para
tentar minimizar tal obstculo e melhorar aderncia:
- Informar calma e repetidamente ao paciente, no decorrer das consultas, sobre
sua doena, tratamento e complicaes;
- reconfirmar as consultas e em casos de falta, fazer novo contato;
- receitar medicamentos que cause menos efeitos colaterais e orientar acerca
deles;
- prescrever frmacos, com menor nmero de tomadas possvel;
- verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (no se acostumar com
valores no desejveis)
- elogiar os progressos obtidos em direo aos objetivos propostos;
- identificar e corrigir os obstculos aderncia;
- adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratgia para o seu tratamento;
- solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer
todos os medicamentos em uso;
- a relao do profissional de sade paciente um dos itens mais importantes na
aderncia.
56
Metas de Tratamento
13. METAS DE TRATAMENTO
Metas para controle
Bom
Aceitvel
Ruim
- Jejum
80 -110
130
> 130
- Psprandial
80 -140
180
> 180
Hemoglobina glicada (%)
6,5 -7
>7
Glicemia (mg/dl)
Colesterol total (mg/dl)

HDL-colesterol (mg/dl)
240
< 200
Homens
> 40
Diabticos ou coronariopatas, Mulheres
> 50
< 150
< 200
200
< 70 - 100
< 100
> 100
25
27
> 27
-Homens
< 94
< 102
> 102
-Mulheres
< 80
< 88
> 88
Triglicrides (mg/dl)
LDL- colesterol (mg/dl)
Diabticos ou coronariopatas
ndice de Massa Corporal
[peso/altura (kg/m2)]
Circunferncia abdominal
Metas de controle da presso arterial considerando a categoria

Categorias
*Metas
(mmHg)
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio
< 140/90
Hipertensos e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto
< 130/80
e muito alto, ou com 3 ou + fatores de risco, DM, SM ou LOA

Hipertensos com insuficincia renal com proteinria > 1,0 g/l
< 130/80
DM - Diabetes Mellitus; SM - Sndrome Metablica; LOA - Leso em rgo alvo

* se o paciente tolerar, recomenda-se atingir valores de presso arterial menores
que as metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial
considerada tima (< 120/80 mmHg).
* Lembrar que os diabticos so de alto risco.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010
57
Complicaes Agudas e Crnicas
14. COMPLICAES AGUDAS E CRNICAS
14.1 Complicaes Agudas da Hipertenso Arterial

Urgncia Hipertensiva
Aumento sbito da presso arterial no associada a quadros clnicos agudos
(obnubilao, vmitos ou dispnia) e que no representam risco imediato de morte
ou dano em rgo-alvo. A presso arterial pode ser controlada em 24 horas e
preconiza-se administrao via oral (diurtico ou inibidor ECA ou beta-bloqueador
ou inibidor do canal de clcio ou clonidina). O uso da nifedipina sublingual,
muito difundido em passado recente, est no momento proscrito.
Emergncia Hipertensiva
condio em que h elevao crtica da PA com quadro clnico grave,
progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte (edema agudo de pulmo,
infarto do miocrdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular cerebral ou
encefalopatia hipertensiva), exigindo imediata reduo da PA com medicamentos
usados por via parenteral (nitroprussiato de sdio, hidralazina, metoprolol,
furosemida) . Depois de obtida a reduo imediata da PA, deve-se iniciar a terapia
anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. Avaliar
encaminhamento para hospital
14.2 Complicaes Crnicas da Hipertenso Arterial

As leses do corao, rins e crebro, so decorrentes de leses vasculares
destes rgos.
Corao
A leso da hipertenso apresenta-se como hipertrofia do ventrculo esquerdo
(espessamento da parede e diminuio da cavidade) no acompanhado de
aumento da circulao coronariana, levando isquemia miocrdica. Em fases
58
avanadas podemos encontrar desde aumento das cavidades com disfuno

ventricular at a insuficincia cardaca congestiva.
Crebro
A leso hipertensiva tpica o aneurisma de Charcot-Bouchard, havendo
tambm o aparecimento de leses de rarefao da substncia branca. A trombose
e a hemorragia so em geral episdios agudos. Microinfartos assintomticos ou
com quadro clnico de demncia discreta podem ocorrer.
Rim
A hipertenso intraglomerular leva diminuio progressiva da funo renal,
na maioria das vezes silenciosa. O principal achado o aumento na excreo de
albumina, diminuindo a funo de filtrao glomerular, levando a insuficincia renal
franca.
14.3 Complicaes Agudas do Diabetes Mellitus

Hipoglicemia
Ocorre quando o valor da glicemia inferior a 50-60 mg/dl.
Condies de Risco
Pacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de sulfoniluria,
insuficincia renal , omisso ou atraso alimentar, realizao de exerccio no
usual, educao em diabetes deficiente, vmitos ou diarria, baixa idade,
insulinoterapia de incio recente, troca ou dose excessiva de insulina, neuropatia
diabtica, glicemia normal ou baixa noite, ingesto de bebidas alcolicas
(principalmente de estmago vazio)
Sinais e sintomas
Hipoglicemia Leve
Tremores, sudorese intensa (suor frio), fraqueza, palpitaes, palidez, ansiedade e
fome.
59
Hipoglicemia Moderada
Tontura, diplopia, esquecimento, incapacidade de concentrao, dor de
cabea, irritabilidade, choro, rebeldia, fala confusa, perda de coordenao motora.
Hipoglicemia Grave
Sonolncia, convulso e inconscincia.
Conduta
Verificar a glicemia, se < 60 mg/dl, nos casos leves a moderados, orientar
ingesta de 1 copo de suco de laranja natural ou 1 copo de refrigerante normal ou
1 colher de sopa de acar ou 3 balas de caramelo. Aguardar 15 minutos e repetir
a glicemia, se continuar < 60 mg/dl ou persistirem os sintomas, repetir o
tratamento acima. Nos casos graves, no paciente inconsciente, no forar a
ingesto oral, mas pode ser colocado acar embaixo da lngua. Aplicar 20 ml de
glicose 50% endovenosa, que poder ser repetido at a total recuperao do
paciente. s vezes necessrio manter soro glicosado EV para evitar nova crise.
Pacientes e familiares devem ser orientados a terem serem consigo 15 g de
carbohidrato para uso via oral (sache de glicose ou 3 balas moles de caramelo) ou
mesmo o glucagon 1 mg (subcutneo)
para ser utilizado em casos de
hipoglicemias graves.
Hiperglicemia
Condies de risco
Excesso de alimentao, inatividade ou reduo da atividade fsica habitual,
quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina
vencida ou congelou), estresse fsico ou emocional, doenas febris ou traumticas.
Conduta
A enfermagem dever verificar glicemia capilar, se > 250 mg/dl, realizar
orientaes de enfermagem e referir para atendimento mdico
60
Cetoacidose
Quadro de hiperglicemia e acidose metablica causada por excesso de
acetocidos decorrente da deficincia insulnica
Condies de risco
Doena febril aguda, suspenso da insulinoterapia, diabetes previamente mal
controlado, diabetes de controle instvel, distrbios psicolgicos graves, educao
em diabetes deficiente.
Sinais e sintomas
Poliria, polidpsia, desidratao, dor abdominal, rubor facial, hlito cetnico
, hiperventilao, nuseas, vmitos, sonolncia
Achados Laboratoriais
Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosria, cetonria cidose (pH < 7,3),
leucocitose, alteraes eletrolticas
Coma Hiperosmolar
Condies de risco
Diabetes tipo 2 com doena intercorrente (infeco grave, infarto miocrdio ou
cerebral, estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes
Sinais e sintomas
Poliria, polidpsia, desidratao intensa, dor abdominal, hipertermia,
sonolncia, obnubilao, coma
Achados Laboratorias
Glicosria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia
Rastreamento e conduta inicial na cetoacidose e coma hiperosmolar

Considerar o diagnstico na presena de condies de risco e
sinais/sintomas, confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade
alta). Se possvel, iniciar hidratao endovenosa com soro fisiolgico 0,9% (1 litro
em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto
aguarda ambulncia. Na criana as doses devem ser calculadas de acordo com
peso e faixa etria.
61
14.4 Complicaes Crnicas Diabetes Mellitus

Representam
um
srio
oneroso
problema
de
sade
pblica,
comprometendo a qualidade de vida das pessoas acometidas. Podem ser

prevenidas ou retardadas com um bom controle glicmico e pressrico, assim
como outros fatores de risco especficos.
Retinopatia
Ocorrncia
Incio do aparecimento por volta do 7 ano de diabetes, podendo estar
presente no diagnstico do tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10 anos e 60
a 80% com 15 ou mais anos de doena tem retinopatia, a qual proliferativa na
maioria deste ltimo grupo. Em Ribeiro Preto, estudo de prevalncia de
retinopatia diabtica, na populao urbana adulta, mostrou que 12,1% da
populao diabtica tem retinopatia. (Dissertao de Mestrado, Luciano Ambrsio
Alves, FMRP-USP, 2004)
14
12
10
8
6
4
2
0
12,1
RD
RDNP-L
RDNP-M
RDNP-G
RDP
5,3
1,5
2,3
3,0
Retinopatia
62
Fatores de risco
Maior risco no DM tipo 1 que no tipo 2, durao do diabetes, mau controle
glicmico prolongado, hipertenso arterial, presena de nefropatia diabtica e
gravidez (maior risco para surgimento ou progresso)
Evoluo
Sem sintomas at estados avanados. A evoluo pode ser acompanhada
atravs de fundoscopia, e segue a sequncia mostrada no grfico acima:
retinopatia diabtica no proliferativa leve, moderada e grave (RDNP-L,M,G,
microaneurismas,
microhemorragias
exsudatos)
retinopatia
diabtica
proliferativa (RDP, com neovasos), maculopatia e amaurose.

Rastreamento com fundoscopia sobre midrase ou retinografia com luz
infravermelha sem midrase
Tipo 1 = Anual, a partir do 5 ano de diagnstico
Tipo 2 = Anual a partir do diagnstico
Indicaes para encaminhamento ao oftalmologista
Anualmente com rotina, na gestao iniciada ou planejada, na presena de
neovascularizao ou edema de mcula, quando houver reduo da acuidade
visual.
Tratamento
Fotocoagulao da retina a laser ou vitrectomia em servios especializados
Outras formas de doena ocular no diabetes
Cataratas e lcera de crnea
63
Nefropatia
Ocorrncia
No tipo 1, 30-40% dos pacientes desenvolvero nefropatia num perodo de
10-30 anos, aps o incio da doena. No tipo 2, aps 20 anos de doena 5-10%
apresentam nefropatia.
Fatores de risco
Durao do diabetes, mau controle glicmico prolongado, hipertenso
arterial e raa negra, tabagismo.
Fatores agravantes
Hipertenso arterial, obstruo urinria, infeco urinria de repetio,
drogas nefrotxicas (contrastes radiolgicos endovenosos, antiinflamatrios,
aspirina em altas doses, acetaminofen por uso prolongado, aminoglicosdeos).
Diagnstico de acordo com excreo urinria de albumina em 2 ocasies
Normal: normoalbumnuria < 30 mg/24 horas
Nefropatia incipiente: Microalbuminria = 30 299 mg/24 horas
Nefropatia clnica: Macroalbuminria/Proteinria 300 mg/24 horas
Tratamento
Normal: solicitar Proteinria anualmente, se < 300 mg/24 horas, solicitar

microalbuminria e se < 30 mg/24 horas, retestar anualmente
Nefropatia incipiente: Tratar hipertenso se existir, considerar inibidores

enzima de converso (enalapril, captopril) e/ou bloqueador receptor de
angiotensina 1 (losartan), e verificar potssio srico
Nefropatia clnica: Se no houver retinopatia, encaminhar ao nefrologista para

excluir outras formas de nefropatia, tratar hipertenso com IECA e/ou BRA.
Verificar creatinina: se <1,3 retestar de
6 em 6 meses; se 1,3-2,5
considerar dieta hipoprotica e retestar em 1-3 meses e se > 2,5 mg/dl encaminhar
ao Nefrologista
64
Neuropatia
Ocorrncia
Complicao crnica mais comum, 40% dos pacientes apresentam alguma
forma de neuropatia
Tipos
Polineuropatia simtrica distal sensitivo-motora
Neuropatia focal
Neuropatia autonmica
Fatores de risco
Mau controle glicmico, durao do diabetes, alcoolismo, idade, tabagismo
, hipertenso, sexo masculino.
Rastreamento
Questionar presena de dor, parestesias, insensibilidade extremidades,
fraqueza muscular, tonturas posturais, incapacidade de perceber hipoglicemia,
diarria, nuseas, vmitos, disfuno esfincteriana, disfuno sexual. Examinar
presso em p e deitado, sensibilidade dos ps com monofilamento de 10 g,
reflexos miotticos e sensibilidade vibratria (diapaso)
Tratamento polineuropatia simtrica distal:
Sintomtico:
Analgsicos
(AAS
Paracetamol);
carbamazepina;
antidepressivos tricclicos; fenotiaznicos; capsaicina tpica
Vide recomendaes NEUROALAD 2009
Educao paciente quanto insensibilidade
Calados especiais, emolientes para o ps e fisioterapia
65
Macroangiopatia
Formas de apresentao e ocorrncia:

- Cardiopatia isqumica: 7,5% homens e 13,5% mulheres entre 45 e 60 anos
Aterosclerose das Coronrias Principais (angina, infarto do miocrdio, morte
sbita) e Doena Coronariana de Pequenos Vasos (insuficincia cardaca,
arritmias, morte sbita)
- Doena Cerebrovascular: 4,8% entre 45 e 60 anos, 12,7% entre 65 e 74 anos
- Doena Vascular Perifrica: 8% no diagnstico de DM2, 45% aps 20 anos
Fatores de risco associados:
Hipertenso, dislipidemia, obesidade, tabagismo, idade
Rastreamento:
Pesquisa de pulsos arteriais nas extremidades e cartidas e de sopros
carotdeos nas consultas de rotina. Alteraes de onda T e do segmento ST em
ECG (solicitar anualmente). Pesquisar fatores de risco.
Objetivos das intervenes teraputicas:
Vide Tabela Metas (item 12 deste protocolo)
Cessao do tabagismo
Opes teraputicas nos casos j instalados: (atendimento especializado)

Antiagregantes plaquetrios (AAS 100-300 mg/dia), hipolipemiantes, Pentoxifilina,
cilostazol, Nitratos, Bloqueadores de clcio, Beta-bloqueadores cardio-seletivos,
clopidogrel, cirurgia de revascularizao.
66
Dislipidemia
Classificao laboratorial
Hipercolesterolemia isolada (aumento colesterol total-CT e/ou LDLcolesterol-LDL-C)
Hipertrigliceridemia isolada (aumento de triglicrides TG)
Hiperlipemia mista (aumento CT e TG)
Diminuio isolada do HDL-colesterol (HDL-C) ou associada a aumento dos

TG ou LDL-C.
Classificao etiolgica
Dislipidemia primria origem gentica
Dislipidemia secundria Causadas por doenas ou uso de medicamentos:

hipotiroidismo, diabetes mellitus, sndrome nefrtica, insuficincia renal
crnica, obesidade, alcoolismo, ictercia obstrutiva, diurticos em altas
doses, betabloqueadores, corticosterides, anabolizantes.
Estratificao do Risco - IV Diretriz de Dislipidemia e Preveno da

aterosclerose
Fase 1 Critrios para identificao de pacientes de alto risco
de eventos coronarianos
- Doena arterial coronria manifesta, atual ou prvia (angina estvel, isquemia
silenciosa, sndrome coronria aguda ou cardiomiopatia isqumica)
- Doena arterial cerebrovascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque
isqumico transitrio)
- Doena aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos
- Doena arterial perifrica
- Doena arterial carotdea (estenose maior ou igual a 50%)
- Diabetes mellitus tipo 1 ou 2
Fase 2 Escore de risco de Framinghan (ERF) (vide anexos)

Probabilidade de risco de infarto ou morte por doena coronariana em 10
anos: Baixo risco (menor que 10%), risco intermedirio (10 a 20%), alto risco ou
diabticos (maior que 20%).
67
Fase 3 Fatores agravantes de risco

- Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau
masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos
- Sndrome Metablica
- Micro ou macroalbuminria (> 30 g/min)
- Hipertrofia ventricular esquerda
- Insuficincia renal crnica (creatinina > 1,5 mg/dl ou clearence creatinina < 60
ml/min
- Protena C reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L na ausncia de etiologia no
aterosclertica
- Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica
- Escore de clcio coronrio >100 ou > percentil 75 para idade e peso
- Espessamento de cartida (IMT) mximo > 1 mm
- ndice tornozelo braquial ITB < 0,9
Fase 4 - Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao

Estrato
Medida teraputica inicial
Reavaliao das metas
Mudana de Estilo Vida (MEV)
6 meses
MEV
3 meses
Alto risco
MEV + tratamento
farmacolgico
3 meses
Arterosclerose
manifesta
MEV + tratamento
farmacolgico
Individualizada
Baixo risco
Risco intermedirio
Fase 4 Metas para teraputica preventiva com hipolipemiantes

Risco em 10 anos
Metas teraputica (mg/dl)

LDL-C
no HDL-C
< 160
< 190
10 a 20%
< 130
< 160
Alto risco ou diabticos
> 20 %
< 100
(opcional , 70)
< 130
(opcional <100)
Arterosclerose significativa
> 20 %
< 70
< 100
HDL-C
TG
Homens
40
< 150
Mulheres
50
< 150
Diabticos
50
< 150
Baixo risco
Risco intermedirio
< 10%
68
Tratamento: Mudana de estilo de vida (MEV) e medicamentoso

A) Tratamento diettico: Para a hipercolesterolemia recomenda-se dieta
pobre em colesterol e gorduras saturadas (vide impresso em anexos). Para
a hipertrigliceridemia, os que apresentam sndrome quilomicronemia,
devem reduzir ingesto de gordura total da dieta. Na hipertrigliceridemia
secundria obesidade e diabetes, recomenda-se respectivamente, dieta
hipocalrica, restrio de carboidratos e compensao do DM. Absteno
do consumo de lcool recomendada em todos os casos de dislipidemia.
B) Atividade fsica: Devem ser adotadas, com freqncia de 5 a 7 vezes por
semana, sesses em mdia de 30 a 40 minutos por dia de atividade fsica
aerbica.
C) Interrupo do tabagismo: O tabagismo deve ser combatido de forma
agressiva. O tratamento passa por duas etapas, a abordagem cognitiva
comportamental e o tratamento medicamentoso. A Secretaria Municipal
dispe de um servio especfico para este fim na UBDS Central.
D) Tratamento medicamentoso: iniciar dependendo do risco e se as metas
no foram atingidas
Estatinas,
ou
vastatinas
ou
inibidores
da
HMG-CoA
redutase:
Medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos. Assim para o

tratamento adequado devem ser atingidas as metas propostas, utilizando-se
as doses necessrias (sinvastatina 20-80 mg, pravastatina 20-40 mg,
fluvastatina 10-80 mg, atorvastatina 10-80 mg). Uma vez estabelecido o
tratamento este dever ser seguido por tempo indeterminado. Para identificar
possveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos nveis basais de
TGO, TGP e CPK e a repetio na primeira reavaliao ou a cada aumento
de dose. As estatinas devem ser suspensas caso haja dor muscular,
aumento progressivo da creatinofosfoquinase (CPK) ou aumento da CPK >
10 vezes limite superior da normalidade (LSN). Nestas situaes, aps
normalizao do distrbio, dose menor ou outra estatina pode ser tentada.
Caso haja aumento das transaminases > 3 vezes o limite LSN, um novo
69
exame dever ser feito para confirmao e outras etiologias avaliadas. A

reduo da dose ou a suspenso da estatina dever ser baseada no
julgamento clnico. No h contra-indicao do uso de estatina em pacientes
com doena heptica crnica ou esteatose no alcolica. Entretanto,
contra-indicado seu uso em hepatopatias agudas.
Fibratos: So indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena
quando houver falha das MEV ou quando esta for muito elevada (> 500
mg/dl). Dose dos fibratos (bezafibrato 600 mg/dia, fenofibrato 250 mg/dia,
fenofibrato micronizado 200 mg/dia, ciprofibrato 100 mg/dia, etofibrato 100
mg/dia, genfibrosila 600 mg/dia). A associao genfibrosila e estatina
proscrita. Nas dislipidemias mistas a associao de outros fibratos e
estatina deve ser cautelosa, com monitorizao laboratorial mais freqente.
cido acetil saliclico (AAS): 100 mg/dia, deve ser prescrito para indivduos
de
alto
risco
de
eventos
cardiovasculares,
que
no
apresentem
contraindicaes para seu uso. Proscrito com indivduos com presso

arterial descontrolada . Controverso o uso na preveno primria de
doena cardiovascular.
Inibidores da enzima de converso (IECA): Devem ser prescritos para
indivduos em preveno secundria, principalmente os com disfuno
ventricular esquerda ou para diabticos com algum outro fator risco
associado ou nefropatia.
Betabloqueadores: Para indivduos que sofreram IAM
Padronizao SMS: Sinvastatina 20 mg, AAS 100 mg, enalapril 10 mg,

captopril 25 mg, propranolol 40 mg.
As outras estatinas e fibratos so padronizados no Componente Especializado,

para informaes para prescrio: www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br, assistncia
farmacutica.
70
Protocolo de Distribuio e Reutilizao de Seringas na Insulinoterapia Domiciliar
15. PROTOCOLO DE DISTRIBUIO E REUTILIZAO DE SERINGAS NA

INSULINOTERAPIA DOMICILIAR DE PESSOAS COM DIABETES
Padronizao da Seringa
Descrio:
Para adultos
Seringa descartvel de 1ml, com agulha fixa de 13 x 3,3 mm, em

polipropileno, estril. Graduada em 100 unidades, escala de duas em duas
unidades. A seringa no dever possuir espao morto e dever ter mbolo de
corte reto garantindo a preciso na dosagem. Embalagem individual estril, com
dados de identificao e procedncia, data e tipo da esterilizao e tempo de
validade.
Para crianas ou indivduos com IMC que necessite agulha mais

curta (IMC < 25 Kg/m 2)
Seringa descartvel de 0,5 ml, com agulha fixa de 8,0 x 0,3 mm, em
polipropileno, estril. Graduada em 50 unidades, escala de uma em uma
unidade. A seringa no dever possuir espao morto e dever ter mbolo de
corte reto garantindo a preciso na dosagem. Embalagem individual estril, com
dados de identificao e procedncia, data e tipo da esterilizao e tempo de
validade.
Justificativas:
A ausncia de espao morto proporciona uma economia de 5 unidades de

insulina por aplicao, alm de garantir a dose correta na mistura.
Agulha mais fina, portanto menos dor.
Menor manipulao, portanto menor risco de contaminao.
Graduao padronizada em unidades de insulina, portanto menor

probabilidade de erro na aplicao da dose prescrita.
Comercializada por mais de uma empresa, o que propicia opes no

processo de compras.
71
Aplicao de Insulina
As pessoas que necessitam de insulinoterapia devero ser capazes de

desenvolver habilidades para a auto-aplicao mediante processo educativo.
Na identificao de qualquer dificuldade par o desempenho da auto-aplicao,

deve-se
solicitar
presena
de
um
familiar
para
proceder
aos
encaminhamentos pertinentes.
Antes de cada aplicao, as mos e o local de aplicao devem ser

cuidadosamente limpos. A tampa do frasco deve ser limpa com lcool. Para a
insulina NPH, o frasco deve ser suavemente friccionado na palma das mos.
Na mistura das insulinas NPH e Regular (R), a insulina Regular deve ser
aspirada primeiro.
A insulina deve ser aplicada no tecido subcutneo, por meio de uma prega na
pele e posiciona a agulha em ngulo de 90
A aspirao e aplicao devero ser realizadas com o mesmo conjunto de

seringa e agulha.
Em relao ao rodzio recomenda-se esgotar as possibilidades de aplicao

em uma mesma regio antes de iniciar em outra.
As caractersticas da insulina devem ser observadas sempre. Na presena de

qualquer alterao (na cor, grumos, dentre outros), no dever ser utilizada e
troc-la na Unidade de Sade.
A insulina em uso, aps aberta dever ser mantida em local refrigerado de 2 a

8 C ou em temperatura ambiente, evitando as temperaturas extremas e
exposio ao sol.
Destaca-se orientar sobre a relao entre a ao da insulina, atividade fsica ,

dieta e local de aplicao .
Observar locais de aplicao (vermelhido, calor, dor, caroo, depresso) e

orientar paciente a procurar servio de enfermagem.
72
Descarte da Seringa
Orientar que o descarte da seringa no deve ser feito em lixo comum . Colocar
conjunto de seringas/agulhas e lancetas utilizadas em frasco rgido e levar
para unidade de sade para descarte adequado
As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminao com vrus ,
como os da hepatite e/ou imunodeficincia adquirida (HIV)
Locais de Aplicao X Ordem Decrescente de Absoro

Abdmen > Braos (Externa e Superior) >Glteo > Coxas (Anterior e Lateral)
(desconsiderando atividade fsica)
Tcnica de Reutilizao e Nmero de Aplicaes

4 aplicaes/seringa com agulha fixa sem mistura de insulina, pois a
frequncia de reutilizao encontrada na literatura foi de 4 a 7 aplicaes, com
risco mnimo de contaminao e preservando a agulha em condies favorveis.
Para os pacientes que utilizam mistura recomendaremos reutilizao de 2
vezes.
Aps a aplicao reencapar a agulha com cuidado e guardar em geladeira
junto com a insulina. Na falta de geladeira deixar o frasco de insulina e seringa em
local fresco. Exemplo: ao lado do filtro de gua sem receber calor ou luz solar
No ferver, no lavar com gua ou lcool, e no passar algodo com lcool
no conjunto seringa e agulha.
Ressaltamos: a reutilizao da seringa dever ser sempre pelo mesmo
paciente e no domiclio.
Para a reutilizao, devem ser ainda considerados os seguintes aspectos:
ausncia de ferida aberta nas mos, infeces de pele no local da aplicao e
que o diabtico tenha destreza manual , ausncia de tremores e boa acuidade
visual , sendo capaz de reencapar a agulha com segurana
O nmero de seringas a serem fornecidas, pode ser observado na tabela
abaixo:
73
Fornecimento de seringas de insulina conforme e nmero de aplicaes

dirias, com e sem mistura de insulinas
Aplicao de insulina NPH
Aplicao de insulina
Regular
Aplicao de mistura insulina

NPH + regular
Nmero de aplicaes
dirias
1
2
3
Nmero de aplicaes
dirias
Nmero de
seringas/ms
8
16
24
Nmero de
seringas/ms
1
2
3
Nmero de aplicaes
dirias
1
2
3
8
16
24
Nmero de
seringas/ms
16
32
48
Armazenamento da Insulina
A conservao e o armazenamento das insulinas em frascos devem ser
realizados conforme as recomendaes do fabricante.
O frasco de insulina fechado deve ser armazenado sob refrigerao entre 2 a
8 C, o mais longe possvel do congelador. A porta do refrigerador deve ser evitada,
pois pode haver risco de queda do frasco, durante as aberturas vrias vezes ao
dia.
Os frascos de insulinas abertos ou fechados tambm podem ser armazenados
em temperaturas entre 15 a 30 C, elas devem ser utilizadas por um perodo de um
ms e desprezadas aps este perodo. As insulinas preparadas com antecedncia
em seringas, seja insulina nica (regular ou NPH) ou misturada devem ser
mantidas no refrigerador em posio horizontal, com as agulhas voltadas para cima
e devem ser aplicadas em at 30 dias. Desprezar os frascos de insulina que
apresentarem mudana de cor, grumos ou flocos. No utilizar recipiente com isopor
dentro do refrigerador. Guardar as insulinas e as seringas em um recipiente
plstico, fechado, prximo a parte do refrigerador destinada colocao de
verduras e legumes
Durante as viagens a insulina deve ser transportada em recipiente de isopor
mas, sem contato com gelo. Os frascos de insulina tambm devem ser protegidos
de temperaturas elevadas e da exposio luz solar.
74
Monitorizao da Glicemia e da Presso Arterial
16. MONITORIZAO DA GLICEMIA E DA PRESSO ARTERIAL
Protocolo de Automonitorizao da Glicemia

A complexidade do diabetes mellitus, seu carter crnico e suas complicaes
exigem
freqentes
perodos
de
maior
ateno,
superviso
mdica
acompanhamento pela equipe de sade. A avaliao de rotina da glicemia capilar

deve ser realizada para acompanhar a adeso s orientaes fornecidas e
fornecer dados para mudana teraputica para alcanar melhor controle glicmico
e assim prevenir complicaes agudas e crnicas
A automonitorizao da glicemia fornece dados em tempo real. ela uma
ferramenta educacional para os pacientes diabticos tipo 1 e tipo 2. As linhas de
referncia das vrias organizaes de diabetes, variam nos seus nveis de
especificidade em relao frequncia e ao horrio da sua realizao.
Atualmente, o paciente pode realizar ele mesmo, os testes glicmicos de que
necessita para a avaliao de seu controle. Seria quase impossvel um esquema
perfeito de monitorizao da glicemia, adequado para todos os pacientes
diabticos. Considerando o conceito atual de que tanto as glicemias de jejum como
as ps-prandias so determinantes da hemoglobina glicada, cabe ao mdico e a
equipe de sade orientar os diferentes horrios dos testes para cada paciente.
As freqncias recomendados pela Conferncia Global Consensual sobre
automonitorizao da glicemia de 2005 so:
- Pacientes no alvo glicmico ou acima e com mltiplas doses de insulina ou
usando bomba de infuso de insulina: 3 ou 4 vezes por dia. Muitos podem
requerer mais monitorizaes se estiverem acima da meta ou vivenciando
hipoglicemias freqentes.
- Pacientes acima do alvo que utilizam agentes orais e mais uma dose insulina
diria ou apenas agentes orais: 2 vezes por dia.
- Pacientes no alvo que utilizam agentes orais ou uma dose insulina ao dia : 1
vez por dia.
- Pacientes no alvo que utilizam agentes orais mais uma dose insulina: 1 vez
por dia.
- Pacientes no alvo ou acima do alvo utilizando tratamento no farmacolgico:
1 perfil glicmico semanal.
75
A freqncia recomendada ir depender do tipo de terapia, do grau de controle

glicmico, do risco de hipoglicemia , da necessidade de ajuste de tratamento a
curto
prazo,
de
situaes
especiais
(gravidez,
doena
intercorrente,
desconhecimento de hipoglicemia). Situaes especiais ou casos de difcil controle,

que necessitem um nmero maior de testes, devero ser comunicadas farmcia.
A
Secretaria Municipal da Sade est
disponibilizando glicosmetro,
lancetador, fitas reagentes e lancetas para os pacientes usurios de insulina:

O fornecimento e treinamento realizado pelo farmacutico (a) das unidades
mediante agendamento prvio. A entrega de tiras e lancetas realizada
juntamente com a insulina, mediante entrega de tabela de perfil glicmico. A
adeso ao monitoramento fundamental para manuteno do paciente no
programa e estimularmos a obteno de um o bom controle glicmico.
O programa de automonitorizao da glicemia proporciona maior adeso ao
tratamento, melhor esquema de insulinizao, conscientizao dos usurios e
equipe de sade quanto importncia do bom controle do diabetes, alm de uma
valorizao do servio de sade municipal e do atendimento multiprofissional
(mdico, enfermagem, farmacutico e outros)
Recomendao de freqncia de automonitorizao da glicemia - SMSRP

Tipo de diabetes + terapia
Frequncia
Tipo 1 ou tipo 2 com insulina basal (NPH ou
anlogo) + bolus alimentar (regular ou ultra3-4 X/dia (3 pr-prandial e ao deitar)
rpida as refeies) e correes dependendo
da glicemia e contagem de carbohidratos
Tipo 1 ou tipo 2 com insulina basal (NPH ou
2 3 x/dia (jejum, ps-prandial ou ao
anlogo) + dose fixa de insulina regular ou
deitar)
ultrarpida
Tipo 2 com 2-3 doses NPH (jejum, almoo e
1 - 2 x/dia com alternando horrios
ao deitar)
do perfil glicmico
Tipo 2 com 1 dose NPH cedo, associado ou
1x/dia ou 4x/semana alternando
no com antidiabtico oral
horrios do perfil glicmico (jejum ou
ps caf, almoo, jantar ou ao deitar)
Tipo 2 com antidiabtico oral + insulina NPH
1x/dia ou 4x/semana alternando
ou anlogo ao deitar
horrios do perfil glicmico
Diabetes gestacional em insulinoterapia
3-4 x/dia
Diabetes gestacional sem insulinoterapia
1x/dia alternando horrios do perfil
glicmico
Tipo 2 sem insulinoterapia
Encaminhamento para realizao de
(no recebem glicosmetros e tiras para
glicosimetria na unidade de sade,
automonitorizao)
especificando freqncia e horrios
76
Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)

A MRPA o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se trs
medidas pela manh, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e trs
noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sesso,
durante sete dias, realizadas pelo paciente ou por outra pessoa capacitada,
durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com equipamentos validados. No
h, neste momento, protocolos universalmente aceitos para a MRPA. Sua maior
utilizao pode superar muitas limitaes da tradicional medida da PA no
consultrio, sendo mais barata e de mais fcil execuo que a MAPA, embora com
limitaes, como, por exemplo, a no avaliao da PA durante o perodo de sono.
desejvel que a MRPA torne-se um componente de rotina da medida da PA
para a maioria dos pacientes com hipertenso conhecida ou suspeita, contribuindo
para o diagnstico e o seguimento da HAS. A MRPA no deve ser confundida com
a AMPA. H vantagens e desvantagens com o seu uso, do mesmo modo que com
a AMPA. Apesar de no haver um consenso na literatura em relao a critrios de
normalidade, so consideradas anormais medidas de PA > 130/85 mmHg.
Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)
A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da PA

durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais
durante os perodos de viglia e de sono. Uma das suas caractersticas mais
especficas a possibilidade de identificar as alteraes do ciclo circadiano da PA,
sobretudo as alteraes durante o sono, que tm implicaes prognsticas
considerveis. Tm-se demonstrado que esse mtodo superior medida de
consultrio em predizer eventos clnicos, tais como: infarto do miocrdio, acidente
vascular enceflico, insuficincia renal e retinopatia. So consideradas anormais
as mdias de PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, viglia > 130 x 85 mmHg e sono >
110/70 mmHg.
A Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto est analisando a
viabilizao da implantao deste mtodo nas UBDS. Por enquanto, os casos
necessrios, devem ser encaminhados para o nvel tercirio (Hospital das Clnicas
Campus) atravs da UBDS.
77
Auto Medida da Presso Arterial (AMPA)

A automedida da presso arterial (AMPA) foi definida pela World
Hypertension League (1988) como a realizada por pacientes ou familiares, no
profissionais
de
sade,
fora
do
consultrio,
geralmente
no
domiclio,
representando uma importante fonte de informao adicional.

A principal vantagem da AMPA a possibilidade de obter uma estimativa
mais real desta varivel, tendo em vista que os valores so obtidos no ambiente
onde os pacientes passam a maior parte do dia. Na suspeita de Hipertenso do
Avental Branco (HAB) ou Hipertenso Mascarada (HM), sugerida pelas medidas
da AMPA, recomenda-se a realizao de MAPA ou MRPA para confirmar ou
excluir o diagnstico.
Os aparelhos semiautomticos de brao validados, com capacidade de
armazenar dados em sua memria, so os dispositivos mais recomendados para a
AMPA pela sua facilidade de manejo e confiabilidade. Aparelhos de coluna de
mercrio e aneride apresentam inconvenientes, dificultando o seu manejo por
pessoas usualmente no capacitadas no domiclio.
A padronizao de um procedimento para AMPA fundamental para que
pacientes e familiares possam ser orientados durante a consulta no ambulatrio.
As recomendaes para medida domiciliar devem ser as mesmas adotadas.
Valores superiores a 130/85 mmHg pela AMPA devem ser considerados alterados.
78
17. PROGRAMA DE APRIMORAMENTO

MULTIPROFISSIONAL EM
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
(PAMHADM)
Este um programa de treinamento em servio, para formao de educadores

em hipertenso e diabetes, atravs de um convnio da Secretaria da Sade
com a FUNDAP at o ano de 2003. Em 2004 estes bolsistas passaram a ser
contratados pela Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto. Este programa
coordenado pelas reas tcnicas em diabetes e hipertenso do Programa do
Adulto da Secretaria de Sade de Ribeiro Preto.
Total de 10 bolsistas nas seguintes reas:

Educao fsica, psicologia, terapia ocupacional, enfermagem e nutrio
Supervisores especficos para cada rea

Curso terico-prtico com durao de 1 ano
Atividades tericas ministradas por profissionais da Secretaria da Sade e
colaborao de professores convidados da Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto -USP, FMRPUSP, UNIP, UNAERP, Centro Universitrio Baro de Mau
Bolsistas
proporcionam
atendimento
multiprofissional,
em
grupo
e/ou
individual, em unidades de sade determinadas pela equipe de coordenao e

superviso no incio de cada ano, num trabalho em conjunto com equipe mdica,
enfermagem e de farmcia das unidades de sade
Atividades desenvolvidas:
Atendimento especial de cada rea
Visita domiciliar
Atividade fsica 2-3 vezes/semana e atividades recreativas em data
Grupos educativos
Grupos de apoio psicolgico
Desenvolvimento de um trabalho cientfico
79
Contedo do Programa Educativo em Hipertenso e Diabetes
18. CONTEDO DO PROGRAMA EDUCATIVO EM

HIPERTENSO E DIABETES
Educao essencial para o sucesso do tratamento. Cada unidade de sade deve
avaliar a melhor maneira para abordar a temtica junto
populao diabtica e/ou hipertensa
Todo indivduo e seus familiares devem saber:
1. O que diabetes e hipertenso, tipos e objetivos do tratamento
2. Necessidades nutricionais e como planej-la
3. Atividade fsica
4. Tipos de antihipertensivos e antidiabticos orais: aes, indicaes, horrio de
tomada
5. Tipos de insulina: indicaes, tempo de ao , tcnicas de injeo, horrios e
rotao dos locais de aplicao, reutilizao de seringas
6. Como proceder em emergncias (pico hipertensivo, hipoglicemia,
hiperglicemia, doena intercorrente)
7. Complicaes associadas hipertenso e diabetes e seus sinais e sintomas e
como preveni-las
8. Auto-monitorizao domiciliar dos nveis pressricos e glicmicos, significado
dos resultados e aes a serem executadas
9. Cuidados com os ps para preveno de leses nos portadores de diabetes
10. Aspectos psicolgicos
11. Estimular a formao de associaes de suporte ao hipertenso e diabtico na
comunidade
Os grupos podem ser desenvolvidos por uma equipe multiprofissional,
considerando grupos de pacientes com 10 a 15 pessoas. O contedo deste
programa pode ser desenvolvido em sesses peridicas com durao de 1 a 2
horas. Como ferramenta poderemos utilizar os Mapas de Conversao em
Diabetes (Diabetes Healthy Interactions e Federao Internacional de
Diabetes) que estaro disponveis nas UBDS, para serem utilizados em todas
as unidades.
80
Preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis

Ncleo Passaporte Para a Sade
19. PREVENO DE DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS

NCLEO PASSAPORTE PARA A SADE
Exercite-se 30 minutos por dia

No Fume
Tenha um Peso Saudvel
Aes educativas de preveno primria e secundria, podero ser desenvolvidas
em escolas, unidades de sade e empresas, estimulado estilo de vida sadavel
na preveno e controle do diabetes, hipertenso e doenas cardiovasculares
Os Dez Passos para Alimentao Saudvel

1. Aumente e varie o consumo de verduras, legumes e frutas. Coma-os pelos
menos cinco vezes ao dia.
2. Coma feijo uma vez ao dia, pelo menos quatro vezes na semana.
3. Reduza o consumo de alimentos gordurosos como carnes com gordura
aparente, salsicha, mortadela, salgadinhos e frituras para no mximo uma
vez por semana.
4. Reduza o sal. Tire o saleiro da mesa.
5. No pule refeies. Faa trs refeies e um lanche por dia. No lanche
escolha uma fruta
6. Reduza o consumo de doces, bolos e biscoitos e outros alimentos ricos em
acar para, no mximo, duas vezes na semana.
7. Reduza o consumo de lcool e refrigerantes. Evite o consumo dirio. Pare
de fumar.
8. Faa refeies com calma e no na frente da televiso. Aprecie sua
refeio.
9. Mantenha seu peso dentro de limites saudveis. Veja no servio de sade
se o seu IMC est entre 18,5 e 24,9 Kg/m2.
10. Seja ativo. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os
dias. Suba escadas. No passe muitas horas assistindo TV.
81

Recomendaes para Interrupo do Tabagismo

O tabagismo um fator risco cardiovascular importante, modificvel e
exerce ao independente e muito significativa na aterosclerose. Assim sendo,
deve ser sempre detectado e combatido de forma agressiva. O tratamento
passa por duas etapas: a abordagem cognitiva e comportamental e a
farmacoterapia. A Secretaria de Sade dispe de servio secundrio na UBDS
Central, para onde as pessoas que desejam parar de fumar, podem ser
encaminhadas.
A) Abordagem cognitiva e comportamental

1. Marcar uma data para a abandono do hbito de fumar importante. O ideal
que seja dentro de duas semanas
2. Avise amigos, familiares e colegas de trabalho sobre a sua inteno de
parar de fumar, solicitando o apoio de todos.
3. A presena de outros fumantes, em casa, dificulta o abandono do hbito de
fumar.
4. Retire os cigarros de casa, do carro e do local de trabalho.
5. Ingesto de bebidas alcolicas est fortemente associado a recadas.
6. Orientar a pessoa sobre as respostas do organismo ao hbito de fumar, a
exemplo da Sndrome de abstinncia.
7.
Lembrar s pessoas que a que desejam para de fumar que a abstinncia

total essencial. No se deve dar nem mesmo uma tragada
B) Farmacoterapia
Critrios para utilizao de farmacoterapia
1. fumantes pesados (inalam 20 ou mais cigarros por dia);
2. fumantes que fumam o primeiro cigarros at 30 minutos aps acordar e
fumam no mnimo 10 cigarros por dia
3. fumantes que j tentaram parar com a abordagem cognitiva e que no
tiveram xito;
4. no haver contra-indicaes
5. avaliao do grau de dependncia nicotina pelo profissional de sade
(clinicamente ou utilizando o escore do teste de Fagerstrm)
82

Escore do Teste de Fagerstrm para fumante

1. Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro?
a. Dentro de 5 minutos
(3)
b. Entre 6 a 30 minutos
(2)
c. Entre 31 e 60 minutos
(1)
d. Aps 60 minutos
(0)
2. Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos como igreja, bibliotecas,

etc?
a. Sim
(1)
b. No
(0)
3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfao?

a. O primeiro da manh
(1)
b. Outros
(0)
4. Quantos cigarros voc fuma por dia?

a. Menos de 10
(0)
b. De 11 a 20
(1)
c. De 21 a 30
(2)
d. Mais de 31
(3)
5. Voc fuma mais freqentemente pela manh?

a. Sim
(1)
b. No
(0)
6. Voc fuma mesmo doente, quando precisa ficar a maior parte do tempo na
cama?
a. Sim
(1)
b. No
(0)
Grau de dependncia:
0 - 2 pontos = muito baixo
3 - 4 pontos = baixo
5 pontos = mdio
6 -7 pontos = elevado
8 -10 pontos = muito elevado
83

Tratamento medicamentoso para interrupo do tabagismo

Pode ser dividido em duas categorias: terapia com reposio e sem
reposio de nicotina. Lembrar o paciente que nestes casos, ele deve abandonar
completamente hbito de fumar, assim que iniciar essa forma de terapia,
particularmente na terapia de reposio nicotnica.
Terapia de reposio de nicotina

No Brasil, os medicamentos nicotnicos apresentam-se sob a forma de
adesivos ou gomas de mascar contendo nicotina de liberao lenta.
Quanto ao primeiro tipo, os adesivos podem ser indicados quando o escore de
Fagerstrm estiver entre 8 10 pontos e/ou fumante de mais de 20 cigarros por
dia, da seguinte forma: semana 1 -4 com adesivo de 21 mg a cada 24 horas;
semana 5 8 com adesivo de 14 mg a cada 24 horas; semana 9 -12 com adesivo
de 7 mg a cada 24 horas.
Pacientes com escore de Fagerstrm entre 5 -7 e/ou fumantes de 10 a 20
cigarros por dia e que fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos aps
acordar, utilizar o seguinte esquema: semana 1 -4 com adesivo de 14 mg a cada
24 horas; semana 5 -8 com adesivo de 7 mg a cada 24 horas
Em relao s gomas de mascar de nicotina, elas podem ser indicadas
para pacientes que fumam at 20 cigarros por dia e fumam seu primeiro cigarro
nos 30 minutos aps acordar, da seguinte forma: semana 1 -4 com 1 tablete a
cada 1 -2 horas; semana 5 8 com 1 tablete a cada 2 4 horas; semana 9 -12
com 1 tablete a cada 4 8 horas
Terapia com medicamentos no nicotnicos

Primeira linha
O antidepressivo bupropiona. critrio clnico pode-se utilizar a seguinte
posologia: 1 comprimido de 150 mg pela manh 3 dias, 1 comprimido de 150 mg
pela manh e outro 8 horas aps, a partir do 4 dia at completar 12 semanas.
Ateno! Consultar contra-indicaes absolutas quanto ao uso deste frmaco.
Segunda linha
O antidepressivo nortriptilina e o antihipertensivo clonidina, so
considerados de segunda linha, pois apresentam mais efeitos colaterais.
84
Definio de Indicadores de Desempenho de Programas de Atendimento a Diabticos e Hipertensos

SBD 2009
20. DEFINIO DE INDICADORES DE DESEMPENHO DOS

PROGRAMAS DE ATENDIMENTO A DIABTICOS SBD 2009
O objetivo das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009,
definir os indicadores bsicos para avaliar a qualidade do atendimento a
portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertenso arterial.
Para essa avaliao, ser utilizado o protocolo a seguir, que pode ser
preenchido on-line por pessoas autorizadas. O endereo eletrnico desse
formulrio
www.diabetes.org.br/sistqual2.0.
Os
dados
obrigatrios
so
indicadores internacionalmente reconhecidos como capazes de avaliar os

componentes do atendimento com relao s medidas de processo e de
desfechos. Os seguintes indicadores de processo so obrigatrios nos
pronturios. Deve-se considerar pelo menos a realizao de uma medida nos
ltimos 6 meses.
Medidas de processos
Medida da presso arterial (PA) sistlica e diastlica
Medida da circunferncia abdominal
Determinao da hemoglobina glicada (A1C)
Determinao de lipoprotena de baixa densidade (LDL C)
Realizao de pelo menos um exame de fundo de olho no ltimo ano
Realizao de pelo menos um exame de avaliao da funo renal no
ltimo ano
Realizao de atividades educacionais relacionadas ao fumo
Prescrio de uso de cido acetilsaliclico (AAS)
Prescrio de uso de inibidores da enzima de converso de angiotensina
(ECAs)
Medidas de desfecho
O valor a ltima hemoglobina glicada encontrada no pronturio
O valor mais recente da PA
O valor mais recente de LDL
Lipoprotena de alta densidade (HDL)
Segundo o interesse, podero ser includos outros indicadores, tais como:
- Realizao de orientao nutricional e prticas de Educao fsica
- Realizao de automonitoramento glicmico pelos usurios
- Indicadores de satisfao do cliente, em relao ao servio
85
Definio de Indicadores de Desempenho de Programas de Atendimento a Diabticos e Hipertensos

SBD 2009
Cada um dos indicadores tem uma meta a alcanar e um sistema de

pontos. Os servios ou os profissionais mdicos de sade podero ser
classificados em trs nveis, dependendo do nmero de pontos alcanados. Esse
sistema permitir que se estabeleam metas individuais ou coletivas para o ano
seguinte. Um programa educacional de reciclagem poder ser aplicado a todos
aqueles cujas avaliaes mostrarem indicadores abaixo da mdia. A SBD coloca
que poder participar com seus profissionais desses programas educacionais.
Dados Mnimos obrigatrios
Indicador
Exigncia
Nmero de pontos
A1c .> 9%
Inferior a 20%
10
A1c < 7%
Pelo menos 40%
PA < 140/90
Pelo menos 65%
10
PA < 130/80
Pelo menos 35%
Exame de olho
Pelo menos 60%
10
Educao contra fumo
Pelo menos 80%
Lipdeos completos
Pelo menos 85%
LDL < 130 mg/dl
Pelo menos 63%
7,5
LDL < 100 mg/dl
Pelo menos 36%
2,5
Homens < 94 cm cintura
Pelo menos 50 %
Mulheres < 84 cm cintura
Pelo menos 50%
Avaliao renal
Pelo menos 80%
10
Avaliao do p
Pelo menos 80%
10
Total Pontos
80
Pontos necessrios para
60
selo SBD
86
Parcerias
21. PARCERIAS
Liga de diabetes do Centro Acadmico Rocha Lima

- Estudo de Prevalncia de Diabetes e Hipertenso - 1997
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP

-
Campanhas educativas e de preveno de hipertenso e diabetes
Educao continuada dos profissionais da rede municipal
Projetos de Pesquisa
Casa 5 Campus USP para orientao de pacientes em

insulinoterapia
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
Universidade de Ribeiro Preto UNAERP
Centro Universitrio de Baro Maa
Universidade Paulista - UNIP
4.Outras Secretarias (Educao, Esportes, Cidadania, Infraestrutura)
5. Empresas privada
87
Anexos
22. ANEXOS
Dieta 1200 calorias - SMSRP
Dieta 1500 calorias - SMSRP
Dieta para diminuir colesterol - SMSRP
Escore de Risco de Framinghan (ERF)
HIPERDIA Sistema de cadastramento e acompanhamento de

portadores de Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus do Ministrio
da Sade
Tabela de Perfil Glicmico do Programa de Automonitoramento da

glicemia da SMS Ribeiro Preto
Termo responsabilidade na entrega do glicosmetro SMSRP
Ficha de avaliao de feridas crnicas e planilha de curativos

padronizados Servio de Atendimento Domiciliar SAD - SMSRP
88
Anexos
* Mximo de 3 cafzinhos por dia
89
Anexos
VERSO DA DIETA 1200 CALORIAS
90
Anexos
91
Anexos
- Alface
- Berinjela
VERSO DA DIETA 1500 CALORIAS
92
Anexos
Errata = abacaxi no uma exceo
93
Anexos
Verso da dieta para diminuir colesterol
94
Anexos

(IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Preveno de aterosclerose)
95
Anexos

(IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Preveno de aterosclerose)
96
Anexos
HIPERDIA
Sistema de cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertenso
arterial e/ou diabetes mellitus
Ministrio da Sade Departamento de Informtica do SUS
hiperdia@datasus.gov.br
Apresentao: O que o Sistema Hiperdia? o cadastramento e acompanhamento
de portadores de hipertenso arterial e/ou diabetes mellitus.
Objetivos Principais: Facililtar o monitoramento dos pacientes cadastrados no Plano
Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus.
Gerar informaes para a aquisio, dispensao e distribuio de medicamentos de
forma sistemtica. Garantir insumos a todos os pacientes cadastrados e
acompanhados.
Responsabilidades:
Gestor Federal
Coordenar o Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso
Arterial e ao Diabetes Mellitus;
Acompanhar os portadores de hipertenso arterial e diabetes mellitus
cadastrados por municpio, atravs do Sistema Hiperdia;
Garantir o fornecimento dos medicamentos padronizados a todos os
pacientes cadastrados.
Gestor Estadual
Coordenar o Plano Estadual de Hipertenso e Diabetes Mellitus;
Assessorar os municpios na adeso ao Programa;
Assessorar os municpios na implantao local do Sistema de Cadastro
Nacional de Portadores de Hipertenso e Diabetes Mellitus;
Monitorar e Avaliar o cumprimento por parte dos municpios.
Gestor Municipal
Aderir ao Programa Nacional de Assistncia Farmacutica Hipertenso
Arterial e ao Diabetes Mellitus, atravs do Termo de Adeso;
Cadastrar e acompanhar os pacientes no Hiperdia, garantindo o recebimento
dos medicamentos padronizados.
97
Anexos
98
Anexos
VERSO HIPERDIA
99
Anexos
100
Anexos

Estado de So Paulo
Secretaria da Sade
TERMO DE COMPROMISSO
Hygia
_______________________________________________________ , portador do Carto Nacional de Sade
nmero____________________________,morador a _____________________________________________
nmero______________complemento_______________CEP__________________,fone__________________, Ribeiro
Preto, recebi da unidade de Sade _________________________, na data de __/__/_____, 1 (hum) glicosmetro da marca
________n__________, lancetador marca ______n_______ para controle e tratamento do Diabetes Mellitus .
Estou ciente da minha inteira responsabilidade na guarda e conservao do aparelho a mim cedido , uma vez que pertence a
Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto. Do mesmo modo tambm estou ciente que este aparelho destina-se a meu
uso pessoal, apenas na forma e segundo as indicaes a mim fornecidas pela equipe desta unidade de sade, no estando
autorizado a ced-lo para uso de terceiros. Em caso de perdas ou roubo, dever ser elaborado e apresentado Boletim de
Ocorrncia. Comprometo-me a devolv-lo para troca por aparelho novo, caso haja mudana de marca no fornecimento de
tiras
Ribeiro Preto, __ de ____________ de 200_
Nome e assinatura do paciente ou responsvel
Assinatura e carimbo do responsvel da unidade

Estado de So Paulo
Secretaria da Sade
TERMO DE COMPROMISSO
Hygia
__________________________________________________________ , portador do Carto Nacional de Sade
nmero_______________________,morador a ___________________________________________________
nmero________,complemento____________CEP __________________, fone _________________________, Ribeiro
Preto, recebi da unidade de Sade _________________________, na data de __/__/_____, 1 (hum) glicosmetro da marca
________n__________, lancetador marca ______n_______ para controle e tratamento do Diabetes Mellitus .
Estou ciente da minha inteira responsabilidade na guarda e conservao do aparelho a mim cedido , uma vez que pertence a
Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto. Do mesmo modo tambm estou ciente que este aparelho destina-se a meu
uso pessoal, apenas na forma e segundo as indicaes a mim fornecidas pela equipe desta unidade de sade, no estando
autorizado a ced-lo para uso de terceiros. Em caso de perdas ou roubo, dever ser elaborado e apresentado Boletim de
Ocorrncia. Comprometo-me a devolv-lo para troca por aparelho novo, caso haja mudana de marca no fornecimento de
tiras
Ribeiro Preto, __ de ____________ de 200_
Nome Assinatura do paciente ou responsvel
Assinatura e carimbo do responsvel da unidade
101
Anexos
102
Anexos
PLANILHA CONTROLE MENSAL- COBERTURAS PARA CURATIVO

UNIDADE: ______________________________________________MS:______________ANO:__________
PRODUTOS
ESTOQUE
ANTERIOR
ENTRADA
SADA
ESTOQUE
ATUAL
N PAC
SEGUIDOS
N
CURATIVOS
REALIZADOS
QTE
SOLICITADA
QTE
AUTORIZADA
Carvo
ativado e
prata 10x10 pl
Carvo
Ativado e
alginato
10x10- pl
Fita Alginato
clcio e sdio
Hidrocolide
10x10 pl
Hidrocolide
15x15 pl
Hidrocolide
pasta
Hidrogel sem
alginato
Hidrogel
com alginato
de clcio tb
Espuma
hidropolmero
Filme
transparente
adesivo
A reposio destes materiais ser autorizada pelo SAD mediante a avaliao deste relatrio. A solicitao dever ser encaminhada atravs de Pedido
Interno Mensal de Materiais, juntamente com as planilhas (relao de pacientes e controle mensal).
Enfermeiro responsvel: _____________________ Data ____/ ____/ ____.
103
Bibliografia Consultada e Recomendada
22. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E RECOMENDADA

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Insulin Administration. Diabetes Care, v.
27, suppl.1, p. 106-109. Janeiro, 2004.
ASSOCIAO LATINOAMERICANA DE DIABETES. Guia prtico para manejo da
polineuropatia diabtica. NEURALAD. Revista da Associao Latinoamericana
de Diabetes. v. XVIII, supl1. Maro, 2010.
ATENO SADE DO ADULTO - Protocolo de Enfermagem, Programa de
Sade da Famlia da Cidade de So Paulo, Secretaria Municipal da Sade de So
Paulo, 2003.
BLOOM, A. Syringes for Diabetics. British Medical Journal: London. 1985.
BOSI, P. L.; CARVALHO, A. M.; CONTRERA, D.; CASALE, G.; PEREIRA, M. A.;
GRIONNER, M. F.; DIOGO, T. M.; TORQUATO, M. T. C. G.; OISHI, J.; LEAL, A.
M. O. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban
population aged 30-79 years of the city of So Carlos, So Paulo. Arq Bras
Endocrinol Metab. v. 53(6), p. 726-32. 2009.
CURSO DE ATUALIZAO EM DIABETES PARA PROFISSIONAIS DE SADE.
Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato, Ana Emlia Pace Ferraz, Maria Lcia
Zanetti, Renan Magalhes Montenegro Jr, Carla Regina Souza, Milton Csar Foss.
Ribeiro Preto. 1999
DIRIO OFICIAL. Portaria n.de 078 de fevereiro de 1986.
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2009
GROSS, J. L. Detecao e tratamento das complicaes crnicas do diabete
melito. Consenso Brasileiro. Arq. Bras.Endocrinol Metab. v. 43, n. 1. Fevereiro,
1999.
HISSA, M. N.; MONTENEGRO, R. M.; COLARES, F. A. N. Reutilizao de
seringas descartveis de insulina; diminuio de custos no tratamento do diabetes
insulino-dependente. Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. v. 31, n. 4, p. 78-80.
Dezembro, 1987.
MAC CARTHY, J. A.; SINK JR, P.; COVARRUBIAS, B. M. Reevaluation of single:
use insulin syringes. Diabetes Care. v. 11, n. 10. Novembro/Dezembro, 1988.
MALERBI, D.; FRANCO, L. J.; Brazilian Cooperative Group on the Diabetes
Prevalence. Multicenter Study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired
glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 years. Diabetes
Care. v. 15, n. 11, p. 1509- 16. 1992
MINISTRIO DA SADE. Diabetes Mellitus - Guia Bsico para Diagnstico e
Tratamento. Braslia, 1996.
MINISTRIO DA SADE. Manual de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus
Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus.
2002. NEGRATO, C. A.; PENICHE, J. B. Reutilizao de Seringas Descartveis
e Insulinoterapia. Bauru, 1986.
104
Bibliografia Consultada e Recomendada
PHILIPPI, S. T. et al. Pirmide Alimentar Adaptada: guia para escolha dos

alimentos. Rev. Nutr.: Campinas. v. 12, n. 1, p. 65-80., Janeiro/Abril, 1999.
PACE, A. E.; CARVALHO V. F. Cuidados de enfermagem na preveno das
complicaes crnicas nos ps da pessoas com diabetes mellitus. Manual de
Enfermagem. Captulo V, p. 124-136.
PACE, A. E.; FOSS, M. C.; OCHOA-VIGO, K.; HAYASHIDA, M. Fatores de risco
para complicaes em extremidades inferiores de pessoas com diabetes mellitus.
Revista Brasileira de Enfermagem: Braslia. v. 55, n. 5, p. 514-521.
Setembro/Outubro, 2002.
PICKUP, J. C.; WILLIAMS, G. Textbook of Diabetes. Blackwell Science Ltda,
1997.
PORTAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE RIBEIRO PRETO.
www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br.
SCAIN, S. F. Reutilizao de seringa descartvel para aplicao de insulina.
Revista do HCPA. v. 5, n. 2. Dezembro, 1995.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. Distrito Federal. Grupo de Trabalho
Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico.
Braslia SES, 2001.
TEIXEIRA, C. R. S.; ZANETTI, M. L.; RIBEIRO, K. P. Reutilizao de seringas
descartveis: freqncia e custos para a administrao de insulina no domicilio.
Revista Latino-Americana de Enfermagem. v. 9, n. 5, p. 47-54.
Setembro/Outubro, 2001.
The role of Self-Monitoring of blood glucose in the care of people of diabetes:
Report of a Global Consensus Conference. The American Journal of Medicine,
v. 118. September 2005.
TORQUATO, M. T. C. G.; MONTENEGRO JR, R. M.; VIANA, L. A. L.; SOUZA, R.;
LANNA, C. M.; LUCAS, J. C. B.; BIDURIN, C.; FOSS, M. C. Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years
Ribeiro Preto (So Paulo) Brazil. So Paulo Medical Journal. v.121, n. 6, p. 22430. 2003.
WUNDERLICH, R. P.; ARMSTRONG, D. G.; HUSAIN, S.K.; LAVERY, L. A.
Defining loss of protective sensation in the diabetic foot. Advances in Wound
Care. v. 11, n. 3, p. 123-127. 1998.
VI DIRETRIZES BRASILEIRAS
Hipertenso. v. 13, p. 1-66. 2010
DE
HIPERTENSO
ARTERIAL.
Revista
IV DIRETRIZ BRASILEIRA SOBRE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA

ATEROSCLEROSE. Arq. Bras. Cardiol. v. 88, p. 1-26. 2007.
105

Prot Hipertensao

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SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto

Gesto 2006- 2008

Depto de Ateno Sade das Pessoas

Depto de Ateno Sade das Pessoas

Luis Atlio Losi Viana, foi mdico cardiologista da Secretaria Municipal da

PREFCIO ESCRITO EM SETEMBRO DE 2008

Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto

Introduo, Epidemiologia e Objetivos

1. INTRODUO, EPIDEMIOLOGIA E OBJETIVOS

constituem a principal causa de morbidade e mortalidade na populao brasileira e

Grfico 1. Prevalncia de diabetes mellitus e hipertenso arterial na populao

Introduo, Epidemiologia e Objetivos

Estudos mais recentes mostram taxas mais elevadas de diabetes,

Grfico 2. Prevalncia de fatores de risco para doena cardiovascular na

Introduo, Epidemiologia e Objetivos

Grfico 3. Prevalncia de outros fatores de risco para doena cardiovascular na

Grfico 4. Prevalncia de outros fatores de risco para doena cardiovascular na

Conceito, Etiologia e Classificao

2. CONCEITO, ETIOLOGIA E CLASSIFICAO

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)

maiores de 18 anos. Quando a presso sistlica e diastlica de um paciente

Etiologia da Hipertenso Arterial

aproximadamente, at 3 milhes de pacientes, cujas causas podem ser

Conceito, Etiologia e Classificao

Achados que sugerem hipertenso arterial secundria

(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010)

Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso

Intolerncia ao calor, perda de peso , palpitaes,

Cefalia, fadiga, problemas visuais, aumento de mos,

Conceito, Etiologia e Classificao

Classificao da Presso Arterial de acordo com a medida casual no

Hipertenso Sistlica Isolada

Quando a presso sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a

Valores de Presso Arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que

Conceito, Etiologia e Classificao

Hipertenso do Avental Branco

Efeito do avental branco (EAB)

Hipertenso mascarada (HM)

Presso de pulso (PP)

Conceito, Etiologia e Classificao

Hipertenso resistente ou refratria

descongestionantes nasais sistmicos, antiinflamatrios por tempo prolongado,

Conceito, Etiologia e Classificao

2.2 ) Diabetes Mellitus (DM)

Classificao etiolgica do Diabetes Mellitus

Conceito, Etiologia e Classificao

Outros tipos especficos

Diferenas entre diabetes tipo 1 e tipo 2

Idade de aparecimento mais frequente

Anticorpos anticlulas beta pancreticas

Resistncia perifrica insulina

3.1) Fatores de risco para hipertenso e/ou diabetes

Idade acima de 20 para HAS e acima de 40 anos para DM tipo 2

Histria familiar positiva para diabetes e/ou hipertenso

Obesidade (particularmente obesidade abdominal)

Tolerncia diminuda glicose ou glicemia de jejum alterada

Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos ou de seus

Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros,

diurticos tiazdicos, betabloqueadores, etc) ou hipertensores (corticodes,

antidepressivos tricclicos, vasoconstrictores nasais, cocana, etc) *

Sndrome dos ovrios policsticos

Histrico de hiperglicemia ou glicosria

Consumo excessivo de lcool (mais que 30 ml de etanol/dia) **