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Erro humano e a busca pela perfeio

Autor: Robson Gouveia


Dezembro de 2010

Todos ns sabemos que a filosofia lean possui cinco princpios bsicos: valor, fluxo de
valor, fluxo contnuo, sistema puxado e a busca contnua pela perfeio. O ltimo princpio aqui
citado nos faz refletir sobre como lidamos com os erros e quais aprendizados que absorvemos
quando esses acontecem.
O erro humano mais comum do que possamos imaginar ou se deparar em nossas
organizaes. As conseqncias destes erros podem ser milhares de prejuzos financeiros,
problemas para clientes, acidentes de trabalho ou ainda, na pior das circunstncias, a perda
irreparvel e incalculvel de uma vida humana. Erros so diferentes de violaes. Uma violao
ocorre quando um indivduo tem uma ao ou falta de ao intencional que no foi desejada por
um conjunto de regras ou um observador externo. Erros podem estar baseados na capacidade
individual, regras ou conhecimento. Buscar a perfeio de alguma forma, banir os erros que
cometemos diariamente em nossas organizaes, criando processos geradores de puro valor,
conforme definido pelo cliente, sem qualquer tipo de desperdcio ou condio insegura. O que
me fascina na filosofia lean, que ela nos faz pensar de forma sistmica e nos desafia na busca
pela perfeio.
A histria abaixo pertence ao livro No Encalo das Lideres do autor Steven J. Spear
(Edit. Bookman 2010), ela se confunde com o noticirio atual, veremos como os erros podem
interferir em nossas rotinas e como as conseqncias podem ser devastadoras.
A Sra. Grant, uma mulher de 68 anos, estava se recuperando de uma cirurgia
cardaca eletiva bem-sucedida. s 8h, a enfermeira que trabalhava durante o dia e que
estava comeando o turno, descobriu que a Sra. Grant sofrera uma parada
cardiorrespiratria. A emergncia foi acionada; uma amostra de sangue foi coletada e
levada imediatamente ao laboratrio. Rapidamente a Sra. Grant foi encaminhada para a
radiologia para um exame. Havia alguma massa no identificada, um cogulo, um
sangramento ou outra causa neurolgica? Todos esses testes foram negativos. A Sra.
Grant foi levada de volta para a CTI em uma cadeira de rodas. A equipe de emergncia
recebeu os resultados dos exames de sangue: um nvel glicmico imperceptivelmente

baixo. A Sra. Grant praticamente no tinha acar no sangue. Seu crebro estava
falhando como um motor com o tanque de combustvel vazio. Fracassaram as rpidas
tentativas de interveno intravenosa. A situao da Sra. Grant piorou e ela entrou em
coma. Semanas mais tarde, sua famlia retirou os aparelhos que a mantinham viva. O
que aconteceu?
Para identificar a responsabilidade, o hospital imediatamente comeou uma
investigao, com entrevistas, anlises e uma reconstituio dos acontecimentos.
Comearam conversando com a enfermeira do dia. O que ela sabia? Nada, como se
constatou. Recm iniciava seu turno; sua primeira interao com a Sra. Grant
acontecera quando ela observou as convulses e alertou a equipe de emergncia. O
enfermeiro da noite tinha mais informaes, mas nada que, a princpio, parecesse trazer
algum esclarecimento. Aparentemente, ele estava no centro de enfermagem quando um
alarme soou s 6h45min. O monitor informava que um cateter, ligado a veia da Sra.
Grant para administrao de medicamentos, estava com uma possvel ocluso, um
cogulo de sangue potencialmente perigoso. Compreendendo a gravidade da situao,
ele correu para o quarto da Sra. Grant, encheu uma seringa com uma dose do
anticoagulante heparina e o injetou na veia. Em seguida verificou que a Sra. Grant
estava descansando tranquilamente e voltou a atender seus outros pacientes. Somente
quando o alarme de parada cardaca disparou, cerca de uma hora e meia depois, que
ele voltou a v-la.
A investigao no estava chegando a lugar algum at que algum que estava
inventariando o quarto da Sra. Grant perguntou onde estava o frasco vazio de heparina.
Ele deveria estar no recipiente de resduos, a caixa onde so descartados os frascos
usados, agulhas e outros materiais perigosos, mas no estava. A enfermagem um
trabalho agitado, com o constante surgimento de tarefas de curta durao e cuidados
com um paciente, inextricavelmente interligadas com os cuidados com os outros. O
frasco poderia ter perdido na confuso do trabalho. Os investigadores imediatamente
comearam a procur-lo em outro lugar. Ele estava em uma bancada ou um armrio?
Algum o havia levado para o quarto de outro paciente? No conseguiram encontr-lo.
Ento, o membro da equipe que estava fazendo o inventrio fez uma pergunta fatdica:

porque havia um frasco de insulina na lixeira? Ningum sabia responder, muito menos o
enfermeiro da noite. No havia nenhuma instruo para dar insulina a Sra. Grant. O
Frasco no parecia ter sido trazido do quarto de outro paciente. S havia uma
explicao e as implicaes eram terrveis.
No caso da Sra. Grant houve a troca do medicamento heparina pela insulina, os frascos
eram semelhantes, tinham letras minsculas e estavam armazenados em um mesmo local. Na
pressa para atender o alarme e salvar uma vida, o enfermeiro se equivocou.
Uma triste e fatal coincidncia.
O noticirio da ltima semana divulgou o que veio a ser uma triste e fatal coincidncia, a
polcia de So Paulo indiciou uma auxiliar de enfermagem que injetou vaselina na veia de uma
menina de 12 anos em vez de soro. A acusada prestou depoimento e admitiu que trocou os
medicamentos, mas disse que foi induzida ao erro por causa das embalagens iguais dos produtos. A
auxiliar tambm disse que o armrio onde o soro fica guardado no deveria ter vaselina lquida. A
acusada vai responder por homicdio culposo, porque no teve a inteno de provocar a morte da
menina. A unidade hospitalar de So Paulo onde ocorreu o triste fato anunciou que, a partir do
ocorrido, usar cores para diferenciar os rtulos e as etiquetas de medicamentos manipulados na
farmcia.
Em ambos os casos, independente do julgamento dos culpados ou aes envolvidas, estava
presente o erro humano envolvendo o inestimvel valor da vida. Estes acontecimentos so mais
comuns do que possamos imaginar. Em nossas organizaes ocorrem mais de uma vez durante um
turno de trabalho podendo ou no trazer conseqncias graves.
A procura de solues lean em ambientes hospitalares se justifica exatamente por se tratarem
de organizaes como as nossas, com estruturas administrativas e operacionais, fluxos, conexes,
atividades e por serem formadas de seres humanos passveis a erros. No se deixe levar pelo
pensamento de que com a implantao do lean voc no ir errar mais, posso antecipar que estaria
redondamente enganado, a diferena est no modelo mental que far a tratativa destes erros,
identificando as possveis causas, solucionando problemas, padronizando rotinas e multiplicando
conhecimentos.

Em 2010 geramos defeitos, custos e aborrecimentos em nossos clientes muitas vezes por conta
de erros humanos. Tambm pessoas em nossas empresas se envolveram em eventos que as
lesionaram de alguma forma, com menor ou maior gravidade. Isso deve incomodar a todos.

Como evitar que as pessoas cometam erros?

Esta no uma pergunta fcil de responder, principalmente por acreditar que o erro humano
tem diversas motivaes. O erro humano nem sempre tem suas origens no indivduo, muitas vezes so
acidentes organizacionais, possivelmente, o que ocorreu nos casos da Sra. Grant e da Jovem
Paulistana. A expresso acidente organizacional foi usada por James Reason (Managing the risks
of organizational accidents. Aldershot: Ashgate, 1997) em contraposio idia de acidente
individual. Segundo ele, todos os acontecimentos relativos ao acidente, ou seja, suas causas e
conseqncias podem ser consideradas como circunscritos ao indivduo que realiza a atividade e
que sofre o acidente e a leso. Acidentes organizacionais so eventos comparativamente raros,
mas freqentemente catastrficos, que ocorrem mesmo dentro de uma tecnologia moderna
complexa tais como plantas nucleares, aviao comercial, indstria petroqumica, plantas de
processos qumicos, transporte ferrovirio e martimo.
A certeza que tenho de que o lean e sua fantstica caixa de ferramentas nos ajudam a
minimizar e eliminar de nossas rotinas os erros e os riscos operacionais. O trabalho padronizado, a
gesto visual, os 5S, o Jidoka, so exemplos de ferramentas que podem trazer solues fantsticas.
Quanto maior for o nvel de padronizao dos seus processos aliada a uma gesto participativa e
preocupada em melhorar sempre, menor ser a incidncia de erros. Tambm verdade que mesmo
com todas essas iniciativas, nenhuma organizao ter obtido a perfeio. Tenho verdadeiro apreo
pelo artigo Toyota the Bad Guy, escrito pelo atual CEO do Lean Enterprise Institute - John Shook.
Ele faz a seguinte abordagem quando questionado sobre os problemas de recalls enfrentados pela
Toyota em 2010:
Vamos recordar o porqu que buscamos aprender com a Toyota em primeiro
lugar. Ns no estudamos e buscamos nos adaptar ao modelo da Toyota porque a
empresa era perfeita. A Toyota nunca foi uma zona livre de desperdcios. De fato, eu
nunca pensei que os lderes que construram a Toyota foram tocados por um gnio

superior aos outros famosos lderes influentes. Ns olhamos para Toyota porque, por
razes de grandiosas coincidncias histricas, a Toyota veio incorporar muitos dos
ideais que desejamos em organizaes humanas. Se a fonte de inspirao de algum
Henry Ford, W. Edwards Deming, Alfred Sloan, the programa Training Within Industry
(TWI) , Seis Sigma, Frederick Taylor, Frank & Lilian Gilbreth, Elton Mayo, Mary Parker
Follett, Henri Fayol, Max Weber, Peter Drucker, Shigeo Shingo, John Dewey, Douglas
McGregor, Eli Goldratt, Michael Hammer, Peter Senge, Jim Collins, Tom Peters, Russell
Ackoff, Edgar Schein, or Henry Mintzberg (Uau! Ser que me lembrei de todos?), as
idias e ideais representados por esses indivduos e suas iniciativas encontraram suas
melhores realizaes na Toyota. Pelo menos por um perodo de tempo. Ser que esse
perodo de tempo vai durar para sempre? Ser que ele j acabou? Como ainda muito
cedo para responder a essas perguntas, mais importante reconhecer a extenso pela
qual a Toyota tem servido como o laboratrio organizacional de negcios da mais larga
escala que j vimos.

Quando almejamos a perfeio, somos capazes de criar nossas prprias solues. Basear-se
em teorias e prticas so apenas fatores que iro facilitar. O trabalho para minimizar os erros humanos
tem forte apego a execuo, muitos de ns sabemos o que precisa ser feito e temos nossas prprias
inspiraes. Situaes com probabilidade de erro so, em sua maioria, previsveis e passveis de serem
evitadas. Voc no deve estar fazendo um plano para o ano de 2011 contando que os mesmos erros
cometidos em 2010 (ou antes) iro se repetir e persistir. Reafirmo que diferentes organizaes, dos
mais diversificados setores da economia, tambm cometem erros. O que difere uma das outras a
tratativa que dada a cada um deles.
Espero que este texto lhe traga alguma inquietao e que ele possa ajud-lo no desejo de que
sua organizao viva alm do seu prprio tempo. Trabalhar para evitar o erro humano uma busca
incessante e complexa, como quase tudo que leva a proximidade da perfeio. Calma! No est tudo
errado. Voc tambm teve em 2010 muitas conquistas e certamente erros do passado lhe trouxeram
aprendizados com imensos resultados.
Por fim, insisto em dizer que este ou outros temas no devem ser vistos como verdades
absolutas. Voc realmente no precisa de uma teoria ou um prognstico hipottico para se convencer
de que pode fazer algo melhor. Algo excelente. Livre de erros. Avance rumo a Excelncia

Operacional! Ter um ambiente livre de desperdcios e de erros do passado deve ser para cada um de
ns um convite irrefutvel.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
DENNIS, PASCAL. Produo Lean Simplificada. 1.ed. Porto Alegre: Bookman, 2008. 192p.
LIKER, J. K.; HOSEUS, M. A Cultura Toyota . 1. ed. Porto Alegre: Bookman, 2009. 576p.
REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.
SPEAR, STEVEN J. No Encalo das Lideres. Porto Alegre: Bookman, 2010.316p.
http://www.lean.org/shook/ColumnArchive.cfm?y=2010&m=4 Acesso em Julho de 2010.

Robson Gouveia
Engenheiro de Produo Mecnica
Tcnico em Administrao e Comercio Exterior
Coordenador Corporativo de Lean na Alcoa Alumnio (ABS Alcoa Business System) - Diviso de Extrudados.
Corresponsvel pelo desenvolvimento do sistema Lean na Alcoa (ABS Alcoa Business System) desde 1998.
Atual responsvel para disseminao do Lean na diviso de Extrudados, nas reas administrativas e nas quatro
plantas localizadas em Tubaro - SC, Sorocaba-SP, Santo Andr- SP e Itapissuma PE.
Responsvel pela expanso dos conceitos Lean na Cadeia de Valor do alumnio Extrudado, prestando consultoria
para fornecedores e clientes da Alcoa.
Escreve mensalmente artigos sobre o Lean para funcionrios, parceiros e a comunidade Lean.

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