I DADOS DE IDENTIFICAO

Data de Entrada: ____/____/____

N.I.S.S.: ______________________

P.F.: ________________

1.1 IDENTIFICAO DO REQUERENTE (ELEMENTO 1)

Nome: _______________________________________________________________________________________________
Morada: ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Telefone: ___________________

Telemvel: _________________________

C.C.: ____________--_______

Data de nascimento: ____/____/_______

Estado civil: __________________

NIF: _______________________________

Habilitaes: _________________

Ocupao: _________________________

Inscrito no IEFP: ___________

ltima profisso: _ ___________________

Sistema de proteco social: ____________________________

1.2 COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR

N Elemento

Nome

Parentesco

2
3
4
5
6
7
8
9
10

_______________________________________________________________________________
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Largo de Santo Andr, 14 A 2130-033 Benavente - Contactos: 243045701| 913765484
Email: etamc.geral@gmail.com

1.3 CARACTERIZAO DOS ELEMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR

N
Elemento

Data de
Contacto

nascimento

N
B.I.

contribuinte

Estado
Sistema

2
3
4
5
6
7
8
9
10

_______________________________________________________________________________
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civil

Habilitaes

_______________________________________________________________________________
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2.1 SITUAO ECONMICA

N elemento

Rendimento

Origem do rendimento

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Obs.: _________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

2.2 SITUAO HABITACIONAL

Tipo de habitao: Casa unifamiliar Andar Casa abarracada Outra Qual? _______________________
N divises: __________________________
Estado de conservao: interior: ________________________________________________________________
exterior: _______________________________________________________________
Regime de ocupao: ________________________________
Arrumao e higiene habitacional: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
gua

Luz

Gs

Telefone

Esgotos

WC

Barreiras arquitectnicas: ____________________________

DESPESAS DE HABITAO

MONTANTE

Renda/amortizao
gua
Luz

_______________________________________________________________________________
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Gz
Telefone
Outras
TOTAL

2.3 ACESSIBILIDADE/MEIO ENVOLVENTE

Transporte prprio ________
Transportes pblicos _____________________
Acesso ao centro urbano _____________________
AF inserido numa zona de comrcio de primeira necessidade? Sim_____ No______
Outro tipo de comrcio_______________________________________________________________
Proximidade dos equipamentos sociais existentes na comunidade: Sim ___ No ____
Frequenta algum equipamento social? Sim_____ No______
Se sim, qual? _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Existe segurana pblica? Sim _____No _____
Existem espaos verdes? Sim _____ No _____
Existem locais de convvio? Sim _____ No_____
Recolha de lixo: Sim _____ No ______

2.4 SADE

N elemento

Problema de
sade

Tipo de problema

Deficiente

Tipo de

Incapacidade para

deficincia

o trabalho

Decl.

Compr.

Decl.

1
2

_______________________________________________________________________________
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Compr.

3
4
5
6
7
8
9
10

Mdico de famlia: _______________________________________________________

2.5.EDUCAO
N
Elem.

Ano escolar

J reprovou?

Se sim,

Tipo de problema com a escola

Req. A.S. Escolar

quantas
vezes?

_______________________________________________________________________________
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Obs.: ________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

2.6 SITUAO FACE AO TRABALHO

N Elemento

Experincia Profissional

N Elemento

Formao profissional

Ocupao

Vnculo

ltima profisso

Causas

desempregado

III DIAGNSTICO TCNICO

Problemas e vulnerabilidades

_______________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Competncias e potencialidades
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
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