EPILEPSIA

Jair Luiz de Moraes

Neurologista infantil
e-mail: igemoraes@domain.com.br
Tel: (21) 99741643

Incidncia

8% da populao experimenta crise de epilepsia

algumas vezes durante a vida;

2% a 5% tm epilepsia;

0,5% sofre de crises clinicamente refratrias;

A incidncia de epilepsia de 0,5 a 1,0 por 1.000

habitantes/ano;

Definio
Os termos crise
crise e epilepsia
epilepsia no so sinnimos.

A crise um evento clnico definido como alterao paroxstica de funo

neurolgica causada por despolarizao sncrona, rtmica, de neurnios
corticais;

A epilepsia - definida como uma desordem cerebral crnica, de

vrias etiologias, caracterizada por crises epilpticas recorrentes no
provocadas (crises que aparecem sem um desencadeante bvio), conseqentes a
descargas neuronais excessivas e sncronas;

Definio

Para ocorrer crises epilpticas de repetio

repetio::
necessrio que uma determinada regio do crtex cerebral esteja
alterada;;
alterada
tem como etiologia mltiplos tipos de injrias, que vo da hipxia a
malformaes corticais, cicatrizes gliais ps TCE, seqelas de infeco do
SNC, e at mesmo predisposies genticas
genticas;;

Nos primeiros anos de vida as epilepsias apresentam

caractersticas especiais em relao etiologia, ao tipo de
crise, s manifestaes (EEG) e s respostas as DAE
DAE;;

No ser epilptico

O indivduo que apresenta uma nica crise epilptica durante a vida ou

uma srie de crises num certo espao de tempo que no mais se
repetiu;

O indivduo que apresenta crises epilpticas na vigncia de processos

patolgicos em atividade (meningite, distrbios metablicos, fenmenos
hipxicos) e que desaparecem aps a eliminao dos mesmos;

O indivduo que apresenta crises epilpticas ocasionais em funo de

certas afeces que lhe so peculiares (hipocalcemia, hipoglicemia,
convulses febris, etc...).

Definies

CONVULSO: um termo leigo, que caracteriza

episdio de contrao muscular excessiva ou anormal,
usualmente bilateral, que pode ser sustentada ou
interrompida;

AURA: Este termo (que em Grego significa brisa) designa a

sensao que ocorre no incio da crise, e no um
fenmeno distinto;

Diagnosticando a epilepsia

de grande importncia identificar na histria clnica:

Tipo (s) de crise (s);

Idade de incio;

As circunstncias do aparecimento das crises (fatores precipitantes);

Horrio e durao das crises;

rea (s) do corpo afetada;

Os sintomas prodrmicos ou iniciais (AURA ou crise parcial);

Os sintomas ps ictais;

Caracterizao semiolgica dos eventos epilpticos;

Tipos de Epilepsia

Sintomticas: quando existe uma causa conhecida ou

fortemente inferida;

Criptognicas: quando no existe uma causa conhecida ou

presumvel;

Idiopticas: quando a causa gentica, familiar;

Classificao das principais crises epilpticas

(Liga Internacional contra a Epilepsia)

Crises parciais ou focais (crises que tm origem

localizada) :

Simples (sem prejuzo da conscincia);

Complexas (com alterao da conscincia);
Parciais secundariamente generalizadas;

Classificao das principais crises epilpticas

(Liga Internacional contra a Epilepsia)

Crises generalizadas:

se caracterizam pelo envolvimento de todo

o crtex desde o incio do quadro. H perda da conscincia desde o incio e no
apresenta AURA.

Ausncias: (Tpica / Atpica);

CTCG (Crise tnicotnico-clnica generalizada);
Crises mioclnicas;
Crises atnicas ou acinticas;
Crises clnicas;
Crises tnicas;

Crises Parciais

o tipo mais comum de epilepsia / 65% dos casos;

Mais comum em adultos;

raramente de origem gentica;

Com frequncia: neoplasias; reas focais de gliose; MAV etc...;

Originam-se no lobos Temporal / Frontal / Occipital e Parietal em ordem

Originamdecrescente de frequncia;

Com frequncia so precedidas por AURA que ajudam na localizao da

origem neuroanatmica da crise:

Caractersticas

Aspectos da AURA

L. Temporal

Psquico (dej vu; jamais vu; medos)

Sensao gstrica crescente
Alucinaes olfativas / gustativas
Autonmicas: palpitaes; piloereo; alt.gastroint.

L. Frontal

Atividade clnica unilateral; postura tnica;

flexo de um membro; clonus da cabea e giro do
pescoo

L. Parietal

Parestesias contralaterais

L. Occipital

Alucinaes visuais

Crises Parciais
( o tipo mais comum de epilepsia (65%) / tm origem localizada)

Crises parciais simples (CPS):

Incio sbito com durao breve com preservao da conscincia,

associadas ou no a sintomas (motores, sensitivos, autonmicos e psquicos);

Foco de origem localizado, geralmente indicando a presena de leso

estrutural;

As (CPS) tambm podem provocar alucinaes auditivas, olfatrias ou

visuais;

Podem generalizargeneralizar-se, e so geralmente precedidas por AURA;

O (EEG) revela descargas epileptiformes focais contralaterais;

As manifestaes dependem do local da rea cortical acometida,

compreendendo:

distrbios motores (tnico

(tnico--clnicos) em qualquer parte do corpo (Bravais
(Bravais-Jacksoniana);
pode ser seguida de fraqueza transitria (Paralisia de Todd),
distrbios autonmicos;
experincias sensoriais ou psquicas;

Crises Parciais
Crises parciais complexas (CPC):

um dos tipos mais freqentes, sendo chamadas de crises

psicomotoras ou do lobo temporal;

Sempre se acompanha de alterao da conscincia (perda do contato

com o ambiente);

Podem ter incio como uma (CPS) e progredir; outras vezes h alterao
da conscincia desde o incio;

comum que ocorra sob a forma de comportamento alterado ou

automtico : com movimentos mastigatrios;
mexer os dedos nervosamente;
esfregar uma mo na outra, fazer caretas;
rasgar roupas, ou despirdespir-se;
pegar e soltar de maneira repetitiva um objeto;
agir de modo sem sentido;

Geralmente o perodo ps ictal acompanhado por confuso mental e

amnsia;

Podem evoluir para uma forma secundariamente generalizada;

O EEG revela descargas epileptiformes focais unilaterais ou bilaterais

geralmente assncronas;

Crises Parciais
Crises parciais 2ria generalizadas:
generalizadas:

So crises parciais simples ou complexas, nas quais a descarga

epilptica estendeestende-se para ambos os hemisfrios cerebrais
desencadeando uma crise tnicotnico-clnica generalizada, podendo
ou no haver AURA;

EEG revela descargas focais uni ou bilaterais geralmente

assncronas;

Crises generalizadas
Se caracterizam pelo envolvimento simultneo de todo o crtex desde o incio
do quadro. O indivduo tem perda da conscincia desde o incio e no
apresenta AURA.

Crises de Ausncia:


Simples: Tpicas / Atpicas

Complexas:

Crise de Ausncia simples Tpica

Tambm chamada de Pequeno Mal;

Ocorrem quase que exclusivamente em crianas e adolescentes, os quais

apresentam vrios episdios repetidos de perda da conscincia durante o
dia, de curta durao (5 a 15 seg), retomando as atividades normalmente;

Subitamente perdem a conscincia, ficam lvidas e paradas, com o olhar

vago (desviado para cima), sem responder s solicitaes e sem reagir aos
estmulos;

Ocasionalmente pode ocorrer movimento palpebral (piscamentos),

contraes perilabiais, pequenas oscilaes rtmicas da cabea
e movimentos mastigatrios com mmica e riso no final;

Podem ser desencadeadas pela foto estimulao e pela

hiperventilao voluntria;

O E.E.G das crises de Ausncia tpica caracterstico,

revelando um padro de descarga generalizada de complexos
ponta--onda (3 a 4 Hz);
ponta

Crise de Ausncia simples Atpica

Tambm chamadas de variante do Pequeno Mal;

Diferenciam--se das Ausncias Tpicas, clnica e EEG;

Diferenciam

No se desencadeiam pela hiperventilao e tampouco pela

fotoestimulao;

Em geral acometem crianas com graves alteraes neurolgicas;

So mais resistentes s drogas (DAE);

H 2 tipos:

crises com alterao breve e discreta da conscincia, com

mnimas contraes musculares difusas, e algumas vezes, com
elevao do ombro e braos;

crises semelhantes com menor comprometimento da

conscincia, associado a ligeira confuso mental e menos
brusca que a anterior;

Crise de ausncia complexa

Ocorre comprometimento da conscincia;
So acompanhadas de fenmenos vegetativos ou motores;

Ausncia mioclnica so crises de perda da conscincia,

associado a mioclonias difuas (com predomnio da musculatura flexora),
elevaes sucessivas dos braos e flexo da cabea sobre o tronco,
podendo ocorrer queda ao solo, assumindo a posio de opisttono;

Ausncia com aumento do Tono Postural so crises de

hipertonia simtrica, com projeo do corpo para frente ou para trs, e
s vezes com movimentos giratrios sobre o eixo corporal;

Ausncia com diminuio do Tono Postural so crises

de perda sbita da conscincia, provocando queda do paciente ao solo;

 Ausncia com automatismos

so crises com alterao da

conscincia, associada a atividades gestuais e deambulao;

Ausncia com fenmenos vegetativos

so crises associadas

a manifestaes vasomotoras:








rubor facial, cianose;

gastrointestinais (nuseas, vmitos, diarrias);
pupilares (midrase, miose);
hipersecreo glandular (lacrimejamento, perspirao);
alteraes cardacas (taquicardia, bradicardia, arritmias);
alteraes da temperatura (hipertermia);

Crise tnico clnica generalizada

So as mais comuns, sendo chamadas de Grande Mal;

No existe aura;

Caracteriza--se por perda sbita da conscincia e queda ao solo;

Caracteriza

Surge espasmo muscular generalizado com trismo da musculatura mastigatria

provocando mordedura da lngua (Fase Tnica);

Posteriormente h um relaxamento muscular surgindo os abalos clnicos

generalizados, rtmicos e de grande amplitude, com durao em torno de 3 minutos
podendo ocorrer liberao esfincteriana;

Aps cessar os abalos, h recuperao gradativa da conscincia, geralmente

associado a cefalia, confuso mental, sonolncia, vmitos e sensao de fadiga;

O EEG geralmente revela descargas generalizadas e bilaterais de pontaspontas-ondas

lentas difusas.

Crises mioclnicas:

Caracterizam-se por breves abalos, musculares, abruptos, rpidos e

Caracterizamrepetitivos, simtricos nas extremidades (MMSS) deixando cair objetos das
mos;

Geralmente ocorrem pela manh ao despertar, sendo ativadas pela privao

do sono, uso de lcool, tenso emocional e estmulos luminosos;

No h perda da conscincia e o indivduo descreve perfeitamente a crise

como surtos ou choques eltricos;

E.E.G revela surtos bilaterais e difusos do complexo polipontapoliponta-onda, pontapontaonda ou onda agudaaguda-onda lenta.

Crises atnicas ou acinticas:

Estas so mais raras;

Geralmente manifestammanifestam-se durante o curso de algumas

formas graves de epilepsia;

Caracterizam-se por perda sbita do tnus dos msculos

Caracterizamposturais. O paciente abruptamente cai ao solo, com rpida
recuperao, sem abalos convulsivos e sem sintomas pspscrticos drop attaks;

O E.E.G revela polipontas e ondas lentas;

Crises Clnicas:

Caracterizam-se por vrias contraes musculares do corpo ou

Caracterizammembros com durao de poucos segundos ou minutos;

EEG interictal revela descargas do tipo espculasespculas-onda;

Crises Tnicas:

Caracterizam-se por contraes musculares mantidas do corpo

Caracterizamou membros com durao de poucos segundos ou minutos;

EEG interictal revela descargas mais ou menos rtmicas de onda

aguda--onda lenta, algumas vezes assimtricas;
aguda

Sndrome de West (Espasmos Infantis):

Incio em torno do 6 ms de vida (entre 3 - 9 meses) e de

mau prognstico;
Caracterizada por uma

trade:

Atraso no DNPM;

Vrios Espasmos em flexo ou extenso, em salvas;

E.E.G caracterstico: Hipsarrtmico;

Sndrome de LennoxLennox-Gastaut:

Caracteriza-se por crises de mltiplos tipos, incluindo crises atnicas;

Caracterizaausncias complexas; crises tnicotnico-clnicas e mioclnicas.

Geralmente h histria pregressa de Sd. de West;

Caracteriza por uma

trade:

Atraso no DNPM;

Crises com caractersticas variadas, sendo mais tpicas as crises tnicas, as

ausncias atpicas e atnicas;

E.E.G revela complexo lento de onda agudaaguda-onda lenta (< 2,5c/s) e durante
o sono surtos de ritmo rpido (10 a 12 Hz);

Tratamento:

Confirmao do diagnstico e do tipo de crise;

Probabilidade de recorrncia de crises, pois, h controvrsia quanto ao incio

do tratamento logo aps o 1 episdio convulsivo;

Observar se a crise foi precipitada por estmulos (ingesto de lcool,

privao do sono, fotoestimulao);

Enfatizar a necessidade da tomada regular da medicao, e alertar quanto

ao risco da suspenso brusca;

Deixar claro quanto a necessidade da continuidade do tratamento mesmo

na ausncia das crises.

Medidas a serem tomadas ao se presenciar

uma crise convulsiva:

Manter a calma;

Colocar o indivduo em posio confortvel;

Vire suavemente a cabea para o lado, de maneira que a saliva escorra e no

impea a respirao;

Proteja a cabea com algo suave sob a mesma;

No tente introduzir nenhum objeto na boca;

No lhe d nada para beber;

No tente despertdespert-la;

Permanea ao lado do indivduo at terminar a crise.

Tratamento emergencial da crise convulsiva:

Facilitar a aerao pulmonar:

(Desobstrues das vias areas retificao com lateralizao da

cabea; cnula de Guedell para evitar mordedura da lngua; O2 sob cateter ou mscara e entubao
orotraqueal nos casos mais prolongados e graves);

Manter acesso venoso adequado;

Antitrmicos por via venosa ou retal nos casos de febre;

Correo imediata dos distrbios metablicos associados (hipoglicemia,

hiponatremia);

Tratamento do edema cerebral quando presente (TCE, Tumores do SNC);

Em casos de sinais menngeos considerar puno lombar;

Na presena de sinais focais, antes da puno lombar, considerar a realizao da

tomografia computadorizada.

Tratamento Medicamentoso
(Usado durante a crise convulsiva):

11- Benzodiazepnicos (Diazepam): devem ser usados durante o

Dose: 0,3mg/kg/dose (podendo ser repetida em 15 min, se necessrio, at dose

momento da crise, por ter rpido incio de ao e de eliminao;

total de 10mg E.V, lentamente, sem diluio);

22- Difenil
Difenil--hidantona
hidantona:: por via (EV) diluda em soro fisiolgico,

Ds. de At:
At: RN: 20mg/Kg/dose; Lactente/Escolar: 10 a 15mg/Kg/ds;

Ds. de Manut.:
Manut.: 5 a 8mg/Kg/dia (incio 12h aps a dose de ataque);

lentamente, pois apresenta um mnimo efeito sobre o nvel de conscincia;

Tratamento Medicamentoso
(Usado durante a crise convulsiva):

33- Fenobarbital: por via (IM);

Ds. de At.: RN: 20mg/Kg/dose; Lactente/Escolar: 10 a 15mg/Kg/dose

Ds. de Manut.: 3 a 5mg/Kg/dia (incio 12h aps a dose de ataque);

44- Midazolam: RN
RN:: 0,05 a 0,2g/Kg (EV ou IM);
Lact./Esc:: 0,1 a 0,4mg/Kg/h;
Lact./Esc
Dripping: 0,05 a 0,2mg/Kg/h;

Tratamento Medicamentoso
(Usado durante a crise convulsiva):

55- Tiopental: usado nos casos de E.M.E, aps refratariedade s

medidas anteriores, devendo a criana ser assistida em ambiente de CTI
(devido ao quadro de depresso respiratria).

Esquema utilizado:

Dose inicial: (5 a 10mg/Kg) seguida de infuso contnua (em bomba de infuso) de 3

a 5mg/Kg/h (EV), mantida por um perodo de 6h,12h ou 24h, dependendo da
necessidade do caso.

Aps esse perodo, iniciar reduo na proporo de 1mg/Kg/h at a suspenso total.

Observaes importantes:

50% a 100% das doses de ataque de (DFH e FB) podem ser repetidas antes do
uso do Tiopental, na tentativa de debelar as crises, devendo ser mantidas durante
a infuso do mesmo;

Diazepam em dripping ou o uso de Diazepnicos de eliminao mais lenta

(Lorazepam, Clonazepam, Midazolam) podem ser teis nas crises refratrias,
precedendo ou sucedendo ao uso do Tiopental.

A administrao de Diazepam, dose inicial 0,5mg/Kg (no mximo 20mg) por via
retal pode ser utilizada com eficcia se o acesso vascular no estiver disponvel.

Usa-se tambm o Ac. Valprico xp.

Usaxp. 250mg/ml diludo em gua em 1:1, e 20 a
30mg/Kg em forma de enema, com a desvantagem da absoro lenta e seu incio
de ao de 2 a 4h;

Observaes importantes:

A monitorizao do hemograma completo, hepatograma e do nvel srico dos

anticonvulsivantes deve sempre ser feita nos casos de esquemas com associao
de drogas, e eletivamente no acompanhamento ambulatorial;

importante estar sempre atento s iatrogenias causadas pelos efeitos

colaterais dos anticonvulsivantes, por exemplo: alteraes cutneas (eritema leve;
Sndrome de StevensStevens-Johnson; mielotoxicidade; insuficincia heptica).