Biotica

ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE E MORTE CEREBRAL;

TRANSPLATANO DE ORGOS:
O estado vegetativo persistente caracterizado por:
Completo alheamento do prprio e meio ambiente
Presena de ciclos de sono e viglia, com preservao completa ou
parcial das funes autnomas do hipotlamo e do tronco cerebral
Ausncia de resposta comportamental voluntria, sustentada, visual e
reprodutvel a estmulos dolorosos, visuais, tcteis e auditivos.
Ausncia de evidncia de expresso ou compreenso da linguagem
Incontinncia intestinal e vesical
Reflexos dos nervos cranianos e espinhais preservados (parcial ou
totalmente)
Definies:
Estado vegetativo persistente 3 meses aps uma leso
cerebral traumtica ou (definio anterior: 1 ms)
1 ms aps uma leso no traumtica ou
que dura pelo menos 1 ms em doentes com doenas
degenerativas ou metablicas ou malformaes do
desenvolvimento.
A evoluo clnica e o resultado so variveis e dependentes da
etiologia.
A recuperao da conscincia improvvel aps os 12 meses; a
esperana de vida significativamente reduzida para 2 a 5 anos,
sendo a sobrevivncia muito rara aps os 10 anos.
Retirada da nutrio artificial e hidratao:
morte ocorre normalmente em 10 a 14 dias, causada pela
desidratao e desiquilbrios electrolticos ( no pela
desnutrio).
O doente no sente sede ou fome
Alguns doentes morrem de de infeces como pneumonia e
outros de doena cardaca ou renal quando as teraputicas
habituais so descontinuadas.
Os cuidados de enfermagem continuam e podem evitar sinais
de desidratao aguda, retomando frequentemente os doentes
um aspecto menos edemaciado e mais prximo do seu aspecto
normal
Coma pode ocorrer nesta fase

Morte cerebral:
Variaes na definio de vida e morte dos diferentes pases;
Ausncia de funo cerebral total (nervos cranianos e encfalo)
ou s do tronco cerebral;
Causa do coma conhecida e irreversibilidade da situao
clnica pressuposta
Ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea
dos pares cranianos
Ausncia de respirao espontnea
Pr- requisitos:
Ausncia de hipotermia, instabilidade hemodinmica,
alteraes metablicas e endcrinas e frmacos depressores
do SNC e relaxantes musculares
Causa orgnica do coma conhecida
Integridade das estruturas necessrias s provas de morte
cerebral
Exames confirmatrios: se alguma condio prvia no
puder ser verificada ou persistirem dvidas
Ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea
de pares cranianos
Ausncia de respirao espontnea
Avaliao clnica cabeceira do doente: coma arreactivo
com ausncia de reflexos fotomotores com pupilas de
dimetro fixo, oculoceflicos, oculovestibulares,
corneopalpebrais, farngeo e prova de apneia confirmativa
da ausncia de respirao espontnea
Implicaes na remoo de meios de suporte de vida e na colheita
de orgos para transplante.
Confirmao por 2 mdicos, 2 provas ( intervalo de tempo varivel
para a repetio).
Informao para a equipa de colheita de orgos aps as primeiras
provas.
Reflexos espinais no invalidam a verificao da morte.
Orgos para transplante de dador com corao a bater s
possvel de dador vivo ou em morte cerebral
Consentimento presumido: ustria, Blgica e Portugal
Dador de corao parado:
Esforos de RCP ineficazes ou leses incompatveis com a vida
Equipa de RCP diferente da equipa de colheita de orgos
Procedimento vlido para RCP intra e extra hospitalar

Recomendado intervalo de 5 minutos entre incio da paragem

cardaca, apneia e ausncia de resposta neurolgica ate
certificao do bito
A necessidade de orgos para transplantar no pode provocar a
morte
A compatibilidade no pode ser causa de antecipao de
procedimentos ou de morte
Nos casos de PCR aps limitao teraputica, consentimento
da famlia necessrio para a limitao e a doao
A reduo do tempo de isquemia quente implica a canulao
do doente antes da paragem cardaca: perfuso antes da
assitolia( como o doente no est morto a tcnica viola o
princpio da no maleficincia)

Concluses:
Incerteza e conflitos de interesse so frequentes nas situaes
de morte cerebral e estado vegetativo persistente
A anlise dos factos mdicos e da envolvente psicossocial e
familiar, e uma comunicao eficaz so ainda mais relevantes
se houver possibilidade de transplantao e doao de orgos.
Problemas ticos nos dadores de corao parado:
Transplantao de orgos:
Progressos (imunossupresso e tcnica cirrgica) permitiram
aumentar indicaes e portanto o nmero de candidatos
Maioria dos orgos so provenientes do dador cadver: xito da
transplantao criou necessidade de encontrar outros dadores
Estratgias para aumentar a doao: campanhas pblicas,
alteraes legislativas; alargamento de critrios de aceitao;
novas tcnicas cirrgicas; sensibilizao e educao dos
profissionais
Dadores:
o Vivos
o Cadveres
(morte cerebral, morte do tronco cerebral, corao
parado- inicialmente todos os orgos provinham
destes dadores)
Maior incidncia de funo tardia do enxerto
Resultados a curto e longo prazo sobreponveis
Em Itlia so recomendados 20 minutos de espera para a certificao
do bito; este tempo de espera demasiado longo inviabiliza a doao
de orgos.

Colheita de orgos de acordo com a classificao de

Maastricht:
Cat. 1: vlvulas cardacas, crneas
Cat 2: vlvulas cardacas, crneas, rim
Cat 3, 4 e 5: vlvulas cardacas, crneas, rim e fgado
Qualquer categoria: corao no pode ser colhido
Controvrsias: canulao antes de conhecer a vontade do doente ou
do representante; dever do mdico de tratar o doente superior ao
de cuidar do potencial dador; desconforto dos profissionais e medo de
m prtica durante a transio de cuidados de fim de vida para o
dador; administrao de frmacos para preservao de orgos no
do interesse do doente;
Na categoria III da dadores necessrio demonstrar que a retirada da
ventilao est de acordo com a vontade do doente e feita no seu
melhor interesse; cuidados ao doente nesta fase podem ser
contrrios aos interesses da equipa de transplantao!
Deveres deontolgicos:
Sejam quais forem as consequncias sempre errado mentir
Todas as pessoas devem ser tratadas como um fim e no como
um meio
Princpios ticos:
Beneficincia: obrigao de contribuir para o bem estar do
doente; proteger e defender os direitos dos outros; prevenir a
ocorrncia de danos nos outros; remover condies que
provoquem danos nos outros; ajudar os incapacitados; socorrer
as pessoas em perigo.
No- maleficincia
Autonomia
Justia distributiva
Beneficincia vs autonomia:
Paternalismo: beneficincia prevalece sobre autonomia ( aceitvel em
certas situaes)
O doente corre risco de dano significativo e evitvel
A aco paternalista pode evitar o dano
A interveno universalmente justificvel sob
circunstncias similares relevantes
O beneficirio da aco paternalista consentiu, consentir
ou consentiria, se racional, as aces em seu nome
(exemplo: transfuso de GR para Testemunha de Jeov
menor)

Autonomia:
Reconhecimento e estabelecimento da autodeterminao;
Legitimao das opinies e escolhas individuais;
Respeito pela confidencialidade
CONSEQUNCIAS: consentimento informado; obrigao de
fornecer informao completa necessria a uma deciso
informada, compreenso do doente; respeito pela vontade
do doente; aceitao do papel do representante do
doente
LIMITES: princpio do ano (impedir mdicos
incompetentes de exercer, agresso); princpio do
paternalismo; princpio do moralismo legal (aborto);
princpio do bem estar (princpio dum benefcio pessoal
pequeno para o bem de vrios)
Autonomia por representante:
Uma pessoa capaz de substituir outra na escolha
O representante pode fazer a escolha em nome do
doente, que prevalece sobre o julgamento do mdico
Todos os estados americanos tm uma forma legal de
fazer aceitar uma directiva avanada
S 3 estados no autorizam testamentos de vida e
procurao para efeitos de decises de sade
Subjective standard: representante tem conhecimento
directo de preferncia previamente expressa pelo prprio
enquanto competente
Substituted judgement standard: desconhece-se
preferncia expressa pelo doente representante tem
conhecimento suficiente das suas preferncias para o
substituir por presuno
Patients best interest: doente nunca esteve competente
impossvel prever as suas escolhas
Princpio da sacralidade da vida:
A vida um bem que possui estatuto sagrado; sempre digna de ser
vivida, independentemente das condies e portanto no pode ser
interrompida nem pelo seu detentor, no pode haver limites aos
gastos para manter algum vivo;
Antagnico: princpio da qualidade da vida; princpio da autonomia
princpio da justia distributiva

PRINCPIOS TICOS:
DEVERES DEONTOLGICOS:
Sejam quais forem as consequncias sempre errado mentir
Todas as pessoas devem ser tratadas como um fim e no como
um meio
Uma aco est certa quando satisfaz o seu imperativo
categrico
Deveres perfeitos e imperfeitos (opostos) so a base para que
alguns direitos sejam reconhecidos

Beneficincia
Nao maleficincia: no matar; no provocar dor ou
sofrimento; no incapacitar; no causar ofensa; no provar
outros de importantes coisas da vida; danos por negligncia
(maleficincia)
Autonomia: autonomia e consentimento informado: os
doentes mantm o desejo de veto de tx indesejados; os
mdicos mantm o direito de veto de tx que considerem inteis
ou prejudiciais
Justia distributiva: refere-se justia na distribuio de
recursos e benefcios limitados. Cuidados intensivos so muito
caros: constrangimentos financeiros obrigam os mdicos a
estabelecer prioridades no uso de camas de cuidados intensivos
e em intervenes com circulao extra-corporal.
Conflito entre justia distributiva e o dever de tratar o melhor
possvel o doente individual.
Abordagem igualitria: acesso e distribuio de
benefcios sociais igual
Abordagem liberal: liberdade, justia de acordo com
a participao e mercado livre
Abordagem utilitria: maior bem para o maior
nmero
Os determinantes de prognstico no tm especificidade para
prever resultado em doentes individuais.
Suporte agressivo e intervenes mesmo com reduzido potencial
de bom resultado para o doente individual so frequentemente
efectuados.

UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS: TRIAGEM,

CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA. O CASO
PARTICULAR DA CATSTROFE

Triagem: separao e prioritizao dos doentes baseadas nas suas

necessidades mdicas (tratar primeiro os mais gravemente doentes)
Admisso e alta da UCI: bases para a gradao da necessidade
mdica e do benefcio relativo.
Escassez de recursos de CI: faltas de camas, doentes mais graves so
admitidos e transferidos; maior utilizao de CI nos EUA no
conduziu a menor taxa de mortalidade; gravidade mdica
ultrapassada pelo poder poltico e pela maximizao dos ganhos do
hospital.
Para alm do critrio clnico, outros factores podem contribuir
para a admisso na UCI: incerteza, presso dos profissionais de
outra enfermaria, presso da famlia e tambm do doente.
Modelos de triagem:
Abertos - no existem indicaes claras; o director ou o mdico
de turno assumem a admisso
Fechados - regras so claras e inequvoca0073
Podem seguir modelos diferentes:
first come, first served American Thoracic Society
Prioridade, diagnstico ou parmetros objectivos : Society
of Critical Care Medicine
Modelo de prioridade: este modelo define prioridades
desde aqueles que beneficiaro mais da UCI (prioridade 1)
at aqueles que no beneficiaro com admisso na UCI
(prioridade 4)
Modelo por diagnstico: usa condies especfica ou
doenas para determinar a adequao da admisso UCI
Modelo por parmetros objectivos: usa sinais vitais,
valores laboratoriais, dados fsicos ECG e exames
imagiolgicos e foi atingido por consenso
APACHE II, APACHE III - necessitam de informao do diagnstico
para estimarem a probabilidade de morte.
MPM 0 - o nico modelo que independente do tratamento na UCI.
SOFA - pontuao mdia e mxima tm a mais forte correlao com
a mortalidade.
A predio do resultado para os doentes individualmente
difcil e pode no ser fivel.
No so critrios de triagem:
Raa
Gnero
Idade

Religio
Poltica
Maximizao de rendimentos
Motivos econmicos
Sistema de sade

CRITRIOS DE ALTA:
A possibilidade de alta do doente deve ser avaliada de forma a que o
doente no tenha o internamento inutilmente prolongado, com
prejuzo para os doentes que beneficiem com a sua admisso na UCI.
Devem ser critrios de alta:
Estado fisiolgico do doente estabilizado e necessidade de
monitorizao diminuda.
Agravamento do doente, sendo considerado que os
cuidados adequados possam ser administrados numa
unidade menos diferenciada.
O local que vai receber o doente deve ter as condies necessrias
prestao dos cuidados exigveis.
CATSTROFE OU DESASTRE: evento onde o edifcio social de uma
sociedade fica desfeito e as infraestruturas mdicas falham. Pode ser
definido em termos locais, regionais ou nacionais.

TRIAGEM: CORES:
Vermelho - tratamento imediato; gravemente doente mais com
elevada probabilidade de sobreviver.
Amarelo tratamento adiado; necessitam de medidas que podem ser
adiadas mas que no colocam a vida em risco.
Verde - mnimo tratamento; sem leses vasculares ou nervosas
graves
Preto - falecido ou expectante; necessitam de medidas hericas ou
muito consumidoras de tempo e recursos que esto indisponveis
nestas circunstncias.
START Simple Triage and Rapid Treatment: retirar as vtimas que
andam do local; avaliar no local onde se encontram as restantes em
menos de sessenta minutos; avaliar respirao, perfuso e estado
mental e classificar por cores. Parar avaliao no primeiro vermelho:
obstruo de via area e hemorragia severas so tratadas durante a
triagem.
Concluses:

Confirmar a aplicao dos princpios de beneficincia, no

maleficincia e justia
Rever directivas avanadas e assegurar a sua aplicabilidade
Basear as decises no benefcio esperado
Identificar objectivamente os critrios mdicos
Centrar a deciso no doente
Encontrar alternativas de cuidados para os doentes no
admitidos
Recursos so insuficientes: decises na triagem tomadas para
salvar o maior nmero de vtimas
Ajustes nos standards de cuidados a cada doente de acordo
com o bem comum
Os hospitais devem desenvolver antecipadamente as polticas
e prticas de cuidados intensivos de emergncia para
multivtimas que possam ser implementados de imediato, para
aumentar as possibilidades de sobrevida para o maior nmero
de doentes.

CONSENTIMENTO INFORMADO
Implica:
Explicao sobre o mesmo
Compreenso da informao
Aco voluntria e livre
Capacidade para a aco
Pressupe:
Respeito pela dignidade da pessoa e pela autonomia
Pr-condies: capacidade para entender e decidir; voluntariedade
na deciso
Elementos da informao: explicao (inclui riscos e benefcios);
recomendao (proposta de alternativa mais adequada);
compreenso.
Elementos de consentimento: deciso (escolha da opo mais
favorvel); autorizao.
O esclarecimento:
Deve ter em conta o estado emocional do doente, a sua
capacidade de compreenso e o seu nvel cultural.

Deve ser feito, sempre que possvel, em funo dos dados

probabilsticos e dando aos doentes os dados necessrios para
que possa ter uma viso clara da situao clnica
O consentimento:
So vlido se este tiver capacidade de decidir livremente
Deve haver um intervalo de tempo entre o esclarecimento e o
consentimento que permita ao doente reflectir e aconselhar-se.
O mdico deve aceitar e sugerir ao doente que procure outra
opinio mdica, particularmente se a situao envolver grandes
riscos ou graves consequncias.
Doentes incapazes de dar o consentimento:
No caso de menores ou de doentes com alteraes cognitivas
que os tornem incapazes, temporria ou definitivamente de dar
o seu consentimento, este deve ser solicitado ao seu
representante legal, se possvel.
Se houver uma directiva escrita do doente, o mdico deve t-la
em conta.
A opinio dos menores deve ser tomada em considerao, de
acordo com a sua maturidade, mas o mdico no fica
desobrigado de pedir o consentimento aos representantes
legais daqueles.
A actuao dos mdicos deve ter sempre como finalidade a
defesa dos melhores interesses dos doentes, com especial
cuidado com doentes incapazes de comunicarem a sua opinio,
entendendo-se como melhor interesse do doente a deciso que
este tomaria de forma livre e esclarecida caso o pudesse fazer.
Os representantes legais ou os familiares podem ajudar a
esclarecer o que os doentes quereriam para eles caso
pudessem manifestar a sua vontade.
Quando se considerar que as decises dos familiares ou
representante legar so contrrias aos melhores interesses do
doente, os mdicos devem requerer o suprimento judicial de
consentimento para salvaguardar os interesses e defender o
doente.
Consentimento implcito:
o mdico deve presumir o consentimento dos doentes nos seguintes
casos:
Situaes de urgncia, quando no for possvel obter o
consentimento do doente e desde que no haja qualquer
indicao segura de que o doente recusaria a interveno se
tivesse a possibilidade de manifestar a sua vontade;

Quando s puder ser obtido com adiamento que implique

perigo para a vida ou perigo grave para a sade;
Quando tiver sido dado para certa interveno ou tx, tendo
vindo-se a realizar outro diferente, por se ter revelado imposto
como meio para evitar perigo para a vida ou perigo grave para
a sade, na impossibilidade de obter outro consentimento.

Formas de consentimento:
Oral ou escrito
O consentimento escrito ou testemunhado exigvel em casos
expressamente determinados pela lei ou regulamento
deontolgico
Nos casos de menores ou incapazes, o consentimento ser
dado pelos pais ou representantes legais, mas o mdico no
fica dispensado de tentar obter a concordncia do doente.
Recusas de exames e tratamentos:
Se o doente, a famlia ou o representante legal, esgotadas
todas as formas de esclarecimento adequadas, recusarem os
exames ou tratamento indicados pelo mdico, pode este
recusar-se a assisti-lo.
Em caso de perigo de vida de doente com capacidade de
decidir, a recusa de tratamento imediato que a situao
imponha s pode ser feita pelo prprio doente, expressamente
e sem quaisquer coaces.
Revelao de diagnstico e prognstico:
O diagnstico e o prognstico devem , em regra, ser sempre
revelados ao doente, em respeito pela sua dignidade e
autonomia.
A revelao exige prudncia e delicadeza, devendo ser
efectuada em toda a extenso e no ritmo requerido pelo
doente, ponderados os eventuais danos que esta lhe possa
causar.
A revelao no pode ser imposta ao doente, pelo que no deve
ser feita se este no a desejar.
O diagnstico e o prognstico s podem ser dados a conhecer a
terceiros com o consentimento expresso do doente, a menos
que este seja menor ou cognitivamente incompetente.
Respeito pelas crenas e interesses do doente:
O mdico deve respeitar as opes religiosas, filosficas ou
ideolgicas e os interesses legtimos do doente.

Todo o doente tem o direito a receber ou recusar conforto

moral e espiritual, nomeadamente o auxlio de um membro
qualificado da sua prpria religio.
Se o doente, ou, na incapacidade deste, os seus familiares ou
representante legal quiserem chamar um ministro ou outro
membro de qualquer culto, um notrio ou outra entidade
legalmente competente, o mdico tem o dever de o possibilitar
no momento que considere mais oportuno.

Menores, idosos e deficientes:

O mdico deve usar de particular solicitude e cuidado para com o
menor, o idoso e o deficiente, especialmente quando verificar que os
seus familiares ou responsveis no sao suficientemente capazes ou
cuidadosos para tratar da sua sade ou assegurar o seu bem-estar.
Consentimento informado em crianas e adolescentes:
Adolescentes com competncia para decidir semelhante ao
adulto a partir dos 14 anos.
Crianas com nove anos j sabem exprimir preferncias
Pais so nomeados representantes legais da criana para
decidir no seu melhor interesse mas consentimento um acto
individual e indelegvel.
Crianas e adolescentes devem participar activamente
na deciso!

Proteco de diminudos e incapazes:

Sempre que o mdico, chamado a tratar um menor,um idoso, um
deficiente ou um incapaz, verifique que estes so vtimas de maus
tratos ou assdio, deve tomar providncias adequadas para os
proteger, nomeadamente alertando as autoridades competentes.
Acompanhante do doente e limitao de visitas:
O mdico respeitar o desejo do doente de fazer-se
acompanhar por algum da sua confiana, excepto quando tal
possa interferir com o normal desenvolvimento do acto mdico.
O mdico pode limitar os horrios de visitas de terceiros aos
doentes da sua responsabilidade, se entender necessrio
sade do doente ou defesa dos direitos de terceiros, tendo em
vista o normal funcionamento dos servios.
Modelos de consentimento:
Aceitao - a forma mais frgil, no so apresentadas
alternativas. O doente aceita porque o mdico que sabe.

Autorizao doente declina a favor de representante todas

as decises ou faz declarao antecipando os procedimentos
que autoriza ou no (DAV).
Deciso partilhada valores e preferncias do doente so
discutidos com o mdico; escolha feita entre vrias
hipteses; admite a possibilidade de o doente aceitar ou
recusar a permisso.
Directivas antecipadas de vontade (DAV):
Objectivo: honrar os desejos relativos aos cuidados de sade,
expressos de forma autnoma pelo doente competente,
reconhecendo as suas opces de tratamento quando estiver
incompetente; manter a autonomia do doente nas situaes
em que este no pode participar nas decises; evitar o recurso
aos tribunais nessas situaes, ajudando a orientar a
teraputica, garantir aos profissionais de sade imunidade civil
e criminal
So reguladas por leis especficas
Variam de pas para pas
Previnem decises que podem estar em conflito com os
melhores interesses do doente
No esto sempre relacionadas a uma morte prxima
Podem melhorar a relao mdico doente
Evitam mal entendidos relativos s necessidades do doente e
da famlia
Desvantagens das DAV:
Transferir demasiada responsabilidade das decises para
o doente
Descartar os mdicos de decises que s a eles
competem
Abrir as possibilidades de interpretaes e
reinterpretaes diferentes dos contextos originais
Recusa na aceitao de transfuso de sangue e hemoderivados por
praticantes da confisso religiosa Testemunhas de Jeov:
A manifestao antecipada de vontade tem apenas um valor
indicativo, no dispensando a obteno de consentimento
informado que obriga a um efectivo esclarecimento quanto as
consequncias da recusa de tratamento.
Em situaes de extrema urgncia com risco de vida em que o
paciente no possa manifestar o seu consentimento o mesmo

dispensado, prevalecendo o dever de agir decorrente do

princpio da beneficincia consagrado na tica mdica.
Testamento vital:
Devem neste documento ficar ressalvadas a aceitao ou recusa de
intervenes mdicas, sobretudo as que prolonguem
desnecessariamente a vida (distansia).
Concluso: as DAV no so comuns e so desejadas por uma
percentagem considervel de doentes e profissionais; se disponveis
seriam respeitadas por mdicos e enfermeiros.
O consentimento informado um processo que respeita a
autonomia e a dignidade da pessoa
No h um modelo de consentimento informado universal,
aplicvel de igual modo a todos os doentes e a todas as
situaes;
Os pressupostos para obter um consentimento informado num
contexto de deciso partilhada devem ser respeitados no
mbito de uma relao mdico doente baseada em princpios
ticos

DIREITOS E DEVERES DO DOENTE.

CONFIDENCIALIDADE E PRIVACIDADE
Profissionais de sade: tm o dever de agir responsavelmente na
sua rea de competncia, reconhecendo a especificidade das outras
profisses de sade, respeitando os limites impostos pela rea de
competncia de cada profisso.
Os deveres e responsabilidades dos profissionais de sade centramse na garantia dos direitos da pessoa assistida, com respeito pela
dignidade dos outros elementos da equipa multiprofissional, numa
assuno partilhada de responsabilidades e riscos.
O profissional de sade assume o dever de:
Cumprir as normas deontolgicas e as leis que regem o
exerccio profissional;
Responsabilizar-se pelas decises que toma e pelos actos que
pratica ou delega;
Defender a pessoa humana das prticas que contrariem a lei, a
tica e o bem comum, sobretudo quando carecidas da
indispensvel competncia profissional.
Reflectir sobre o trabalho efectuado, reconhecendo falhas que
justifiquem mudanas de atitude;

Manter a actualizao contnua dos conhecimentos e utilizar de

forma competente as tecnologias;
Integrar na sua actuao, o respeito pelos princpios
fundamentais da humanizao dos cuidados de sade

Valores e princpios na conduta dos profissionais:

comunicao, honestidade, lealdade, reciprocidade, sustentabilidade,
cooperao, co-responsabilidade e partilha
Definies:
Confidencialidade: dever de resguardar todas as informaes que
dizem respeito a uma pessoa
Privacidade: controlo da exposio e disponibilidade de informaes
acerca de si e da sua revelao de forma selectiva
Confidencialidade documental
Confidencialidade ambiental
o Privacidade visual: No internamento/ hospital de dia - o
espao reservado a cada doente deve estar protegido
com qualquer meio fsico (cortina, biombo); todos os
procedimentos devem ser efectuados sem a
presena/intromisso de pessoas alheias. Na consulta
externa/SU - o espao reservado a cada doente deve
estar protegido com qualquer meio fsico (cortina,
biombo), ou, em alternativa, as portas devem estar
encerradas por dentro. Todos os procedimentos devem
ser efectuados sem a presena/intromisso de pessoas
alheias.
o Privacidade auditiva: todas as informaes transmitidas
aos doentes, familiares ou representantes legais devem
ser dadas com a garantia de que nao haver o risco de
serem ouvidas por pessoas alheias, o que implica a sua
realizao em salas fechadas; todas as reunies formais
ou informais que digam respeito a doentes devem ser
efectuadas com a garantia de que nao haver o risco de
serem ouvidas por pessoas alheias.
CONFIDENCIALIDADE: vedado a todos os profissionais do HSA-CHP
revelar factos de que tenham conhecimento em virtude do exerccio
da sua profisso, excepto:
Justa causa
Dever legal
Autorizao expressa do doente
Cuidados especiais nas enfermarias!

Dispensa de segredo profissional:

Casos de violncia domstica/maus tratos, com dever de
denncia:
o Crianas
o Idosos
o Deficientes
o Incapazes
Consentimento informado obrigatrio: informatizao da
informao mdica!
Confidencialidade: toda a informao directa ou indirectamente
obtida no mbito profissional e ligada sade de uma pessoa (mais
privada, mais confidencial, relativa a: gentica, sexualidade,
reproduo)
Anonimizao:
Informao destinada a divulgao (ex: casos clnicos)
Informao pessoal (doenas crnicas, consumo de drogas) com
implicaes para seguros, entidade empregadora
Amostras biolgicas para estudos genticos em investigao
Investigao:
A investigao formada sobre um grupo: no h interesse em
dados individuais e a apresentao dos resultados no
possibilita a sua identificao
O formulrio numerado; apenas os investigadores tem acesso
informao do sujeito
Os dados sero apenas usados para esta investigao e por
esta equipa de investigadores
Dados sensveis (uso de drogas, prticas sexuais): so
preferveis estudos anonimizados
O dever de denunciar:
Os funcionrios no so obrigados a cumprir ordens ilegais e devem
denunciar tais aces.
Considerar:
Riscos e danos para o doente
O seu papel na situao
Eficcia da denncia
Custo para o prprio

AS COMISSES DE TICA PARA A SADE E A PRTICA

CLNICA
Compete s CES:

Zelar, no mbito do funcionamento da instituio ou servio de

sade respectivo, pela salvaguarda da dignidade e integridade
humanas;
Emitir, por sua iniciativa ou solicitao, pareceres sobre
questes ticas no domnio das actividades da instituio ou
servio de sade respectivo;
Pronunciar-se sobre os protocolos de investigao cientfica,
nomeadamente os que se refiram a ensaios de diagnstico ou
teraputica e tcnicas experimentais que envolvem seres
humanos e seus produtos biolgicos, celebrados no mbito da
instituio ou servio de sade respectivo;
Pronunciar-se sobre os pedidos de autorizao para a
realizao de ensaios clnicos da instituio

Deciso de no reanimar (DNR):

Procedimento vantajoso para:
O doente processo de deciso de teraputica adequado;
agresses e encarniamento teraputicos evitados
Os profissionais melhor burnout; melhor relao com o doente
e o seu processo de morrer
O hospital - maior satisfao do doente e dos seus familiares,
maior sentimento de realizao dos seus profissionais;
optimizao da gesto de recursos
Concluses:
Os mdicos consideram que as dficuldades ticas so pouco
frequentes na sua actividade diria.
Quando essas dificuldades surgem esto mais frequentemente
relacionadas com:
Autonomia do doente
Decises no final da vida
Situaes de conflito
As principais barreiras solicitao de consultadoria tica incluem:
Oposio por parte do corpo clnico
Falta de esclarecimento quanto aos mecanismos e utilidade da
mesma
A educao e a formao em tica dos profissionais podem ser
melhoradas, permitindo reduzir as situaes de conflito.

EUTANSIA E SUICDIO ASSISTIDO NA EUROPA

Definies:
Withholding treatment (WH): foi tomada uma deciso de no iniciar
ou no aumentar uma interveno salvadora de vida

Withdrawing treatment (WD): foi tomada uma deciso de retirar

activamente uma interveno salvadora de vida em curso
Active shortening of the dying process (SPD): circunstncia na qual
algum desenvolveu um acto com o objectivo especfico de encurtar
activamente o processo de morte (exclui WH e WD), como, por
exemplo, administrar uma dose excessiva de narcticos, anestsicos
ou cloreto de potssio.
Concluses:
As limitaes de teraputica nas UCIs da Europa so
frequentes;
As limitaes foram associadas idade do doente,
diagnsticos, tempo de internamento na UCI e factores
religiosos e geogrficos.
Embora SPD seja rara, as fronteiras entre WD teraputicas e
SPD e entre teraputicas com inteno de aliviar a dor e o
sofrimento e as teraputivas com o objectivo de encurtar o
processo de morte podem estar ausentes.
Eutansia na Holanda:
Definida como a morte intencional de outra pessoa a pedido desta e
efectuada por u mdico.
Condies para uma eutansia legal:
Voluntria, pedido consistente e informado
Sofrimento sem esperana e insuportvel
Segunda opinio por outro mdico
Relato ao juz e a uma comisso especial
Consenso entre os pais necessrio para doentes entre 12 e 16
anos
Informao aos pais necessria para doentes entre 16 e 18
anos
Concluses relativas a UCI:
Por definio, a maioria dos doentes de cuidados intensivos no
podem pedir ou ser sujeitos a eutansia porque no podem fazer um
pedido consistente e informado enquanto internados na UCI.
Eutansia na Blgica:
Definio e procedimentos de eutansia semelhantes aos da lei
holandesa
Ajuda activa ao suicdio no foi legalizada
Eutansia em Israel:

WD ilegal mas WH permitido

VIDA E MORTE. O DOENTE TERMINAL

A morte um processo dinmico
Estadios do processo de morte: Modelo de Kubler Ross:
Negao
Raiva
Negociao
Depresso
Aceitao
Descrena, choque, negao, deslocao, projectos, medo e
ansiedade, raiva, culpa, dependncia, lgrimas, porqu eu?, alvio,
ameaas, negociao
Manuseamento do morrer- Perspectiva do doente
Saber quando a morte vem e o que esperar
Ter dignidade e privacidade
Ter a dor e outros sintomas controlados
Escolher onde morrer
Ter o suporte espiritual e emocional desejado
Ter acesso a cuidados de conforto no local escolhido e no
apenas no hospital
Poder escolher com quem partilhar o fim
Ter tempo para dizer adeus
Poder partir quando a hora chegada e no ter a vida
prolongada sem objectivo
As preocupaes do doente relacionam-se com:
Tornar-se um peso para os outros
Sofrer perda de funo
Dependncia
Preocupaes emocionais e espirituais
Sintomas e capacidade funcional no fim de vida
Dinamismo da situao clnica
arruinar a famlia
Morrer rodeado de estranhos
Ter os seus ltimos desejos ignorados
Manuseamento do morrer- Perspectiva da famlia
Preparao adequada, previsibilidade
Equipa competente e fivel

Cuidados adequados para o doente:

o Dignidade e privacidade
o Dor e outros sintomas controlados
o Aceitao do local onde morrer
o Suporte emocional e espiritual desejado
Poder partilhar com o doente o fim
Poder gerir o tempo de despedir-se
Sentir que o doente atingiu objectivos na vida
Ter os processos burocrticos facilitados

Manuseamento do morrer- Perspectiva dos profissionais de

sade:
Morte previsvel
Sentir que proporcionaram ao doente:
o Dignidade e privacidade
o Controlo de sintomas indesejados
o Suporte emocional e espiritual desejado
o Respeito pelas suas vontades
Processo compreensvel (dx seguro, tx adequadas,
Ressuscitao cardiopulmonar: interveno mdica efectuada com o
objectivo de obter a reverso da morte clnica.
Pode ser iniciada sem ordem mdica (por no mdicos) partindo da
noo de consentimento presumido para o tratamento de situaes
de emergncia.
Eutansia activa: administrao de drogas com a inteno explcita
de terminar a vida do doente, a pedido explcito do mesmo.
Suicdio assistido: a administrao de drogas pelo doente (que
foram preparadas por profissionais de sade) com a inteno explcita
de terminar a sua vida.
Razes para ponderar ou no o incio da teraputica:
doena crnica
doena neurolgica
falncia mltipla de orgos
doente no responde a teraputica mxima
m qualidade de vida
pedido do doente ou da famlia
idade
DNR:
objectivo: garantir que a aplicao de RCP criteriosa, existindo
um procedimento claro a observar nos casos de DNR.

Este procedimento no abrange qualquer outra forma de

limitao teraputica, seja por suspenso de tx j iniciado ou
por retirada do tx em curso.
O protocolo de deciso de no reanimar deve ser considerado
nas situaes de doena terminal, perda irreversvel da
conscincia ou quando o doente tem doena/situao clnica
grave e irreversvel e em que a reanimao possa ser
considerada ftil,constituindo por isso mais uma agresso.
A deciso de no reanimar reversvel se houver aterao da
situao clnica do doente que o justifique.

CONCLUSES:
Princpios ticos devem sobrepor-se a aspectos tcnicos e
economicistas no processo de deciso
Mdico deve tratar o seu doente at ao limite das
possibilidades, atendendo aos custos de forma adaptada
situao
Morte um fenmeno natural e inevitvel: o profissional deve
aprender a lidar com a morte e o morrer.
Aspectos culturais, legais e religiosos influenciam as decises
RCP um direito do doente; DNR pode ser uma obrigao do
mdico
A comunicao adequada das ms notcias pode ser aprendida
e deve ser treinada

IMPACTO DA TICA MDICA NA ORGANIZAO E

GESTO DE UMA UCI
Alocao: inclui aspectos to variados como a triagem de doentes e
racionamento refere-se ao processo de distribuio de recursos.
Macroalocao: nvel de deciso est na poltica governamental
Microalocao: nvel de deciso est no mdico (que doente para
que cama).
Escassez: procura superior oferta.
Escassez de bens: o bem no est disponvel mesmo que
os recursos para a sua aquisio sejam limitados (falta de
orgos slidos).
Escassez oramental: fundos adicionais podem remediar
o problema
Escassez de recursos de cuidados intensivos:
Escassez de camas de cuidados intensivos: doentes so
admitidos e tm alta num estado de maior gravidade; maior

utilizao dos cuidados intensivos nos EUA no levaram a

menor mortalidade.
Gravidade da doena ultrapassada pelo poder poltico: pela
vontade de optimizar os ganhos do hospital.

Anlise econmica do processo de morrer:

Anlise custo-efectividade est limitada a teraputicas de
preservao ou salvao da vida em situaes prximas da
morte
Qualidade da morte no quantificvel, subjectiva!
Os verdadeiros custos de morrer so desconhecidos
Cuidados no fim de vida consomem:
10 a 12% de todas as despesas de sade
27% das despesas da Medicare
Uso de lares, directivas avanadas e intervenes sem alta tecnologia
pode poupar 25 a 40% dos gastos no ltimo ms de vida, 10 a 17%
dos ltimos 6 meses de vida e 0 a 10% nos ltimos 12 meses.
Aumentar o uso de cuidados paliativos pode aumentar os custos.
Doentes com DNR requerem mais recursos na UCI
Gastos poupados com a alterao no uso de DNR e outras
prticas nos cuidados de fim de vida so negligenciveis
O uso precoce de DNR no internamento da UCI pode estar
associado a uma reduo significativa do uso de recursos em
grupos bem caracterizados de doentes.
DNR introduzidas na literatura em 1974
Intervalo de tempo mdio entre a admisso na UCI e escrever a
DNR variou entre 5.4 e 24 dias.
DNR frequentemente escritas nas 48 horas anteriores morte.
DNR precoce pode ser um mecanismo para limitar tratamento
prolongado e agressivo na UCI, com impacto na economia dos
cuidados de fim de vida.
Doentes e prestadores de cuidados esto preocupados com a
possibilidade de discusso de assuntos relacionados com o fim de
vida, devido falta de clareza de conceitos e s consequncias das
suas opes. Muitos receiam que uma DNR termine todos os seus
tratamentos.
Concluso: este estudo mostrou que no h altera com significado
estatstico do nvel de cuidados prestados antes e depois da DNR.
DNR e cuidados privados de sade:

Doentes aos cuidados mdicos privados tm maior

probabilidade de ter DNR escrita e directiva avanada e
significativamente menor probabilidade de ter intervenes de
suporte de vida retiradas (provocando internamento mais longo
na UCI e no hospital e tambm custos mais elevados).
Doentes com seguro de sade com plano de pagamento por
acto/servio tm internamento hospitalar mais longo e mais uso
de ventilao mecnica.

A avaliao do SOFA um parmetro til quando se

equaciona a possibilidade de decidir suspender ou retirar
teraputica aos doentes, especialmente se o tratamento em
curso se mostra ineficaz. Embora tomar decises baseadas no
uso de ndices de gravidade possa causa problemas ticos,
pode tambm reduzir o nvel de ansiedade dos profissionais.
Alm do mais, pode ajudar na deciso de inicar novas
investigaes ou medidas teraputicas para melhor
aproveitamento dos recurso.
O xito dos cuidados intensivos no deve ser medido apenas pela
estatstica de sobrevida, como se cada morte fosse um insucesso
mdico, mas deve ser avaliado pela qualidade de vidas preservadas
ou recuperadas e pela qualidade de morte daqueles cujo interesse
morrer, e pela qualidade das relaes humanas em cada morte.

TICA NA INVESTIGAO ANIMAL E HUMANA

Investigao observacional no causa desconforto nem risco
para as pessoas.
Exames subsidirios em investigao no tm maior risco do
que na prtica clnica.
Investigao com medicamentos e dispositivos fundamental
para o progresso da medicina e para a melhoria dos cuidados
de sade.
H interesse pblico no progresso da cincia

Mtodos cientficos esto muito desenvolvidos; promotores so

credveis; informao obtida em fases anteriores indicia
segurana
Aprovao tica exigida antes de:
Concesso de bolsa de investigao
Autorizao para aceder a doentes/ populaes
Publicao de resultados

Metodologia de investigao:
Estudo de investigao que incapaz de responder pergunta
colocada: desperdia recursos, desperdia tempo do investigador
Erros mais frequentes: tamanho da amostra insuficiente, erros na
seleco, erros no mtodo
Estudo de investigao epidemiolgica:
Conflito entre obteno do nmero de respostas adequado e
minimizao de vis por baixa taxa de resposta:
o pedido de devoluo dos inquritos aos que no desejem
participar garantindo que no sero de novo incomodados
o Reenvio de inqurito aos no respondedores?
o Contacto telefnico? Visita domiciliria?
Confidencialidade
A investigao permite a descoberta de doena que alvo do estudo:
procedimentos que devem constar do protocolo de investigao
Avisar o doente que o problema identificado o alvo de estudo
e que pode necessitar de interveno mdica
Avisar o doente que deve contactar o seu mdico
Avisar o doente que deve informar o investigador responsvel
pelo projecto das medidas tomadas
Conferir que o sujeito obtem seguimento adequado
Documentar as aces desenvolvidas
NO AGIR NEGLIGNCIA
tica na investigao animal:
Princpios gerais semelhantes aos da investigao em humanos
Deve fornecer resultados que permitam melhorar a sade ou o
bem estar dos humanos ou o conhecimento sobre os animais
A espcie escolhida deve ser a que melhor pode responder s
questes colocadas
Procedimentos devem ser adequados
Experimentador responsvel por garantir as condies
adequadas guarda, experimentao e uso para ensino dos
animais
Utilizao de animais de espcies em vias de extino tem
constrangimentos adicionais
Procedimentos em que os animais so anestesiados e mantidos
insensveis dor at sua morte podem ser aceitveis
Procedimentos em que os animais esto em sofrimento que no
pode ser aliviado e que no essencial experimentao,
devem ser mortos imediatamente
O destino do animal aps a experimentao deve ser planeado

Se se tratar de eutansia, deve ser efectuada de acordo com

os procedimentos legais, em respeito por preocupaes
estticas (de quem, do coelho?!) de sade e ambientais
Procedimentos adequados em experimentao, podem no ser
desejveis para ensino (usar alternativas como manequins)
Animais selvagens mantidos em cativeiro raramente so
devolvidos ao ambiente aps uso em investigao (perigo para
os animais ou para o ecossistema).
tica na investigao humana - Consentimento
Indivduos participantes podem no beneficiar do seu
envolvimento mas permitir a evoluo do conhecimento
cientfico; no entanto, os doentes no devem ser tratados como
um meio de atingir um fim mas tendo em ateno que o fim
est no seu prprio tratamento.
necessrio em toda a investigao efectuada em seres
humanos
Dispensa de consentimento informado escrito (assumindo
consentimento implcito:
o Estudo observacional; no entanto, este ponto
questinvel quando obtida 1.informao de
registos mdicos ou ocupacionais,2. possvel
identificar doenas previamente desconhecidas mas
susceptveis de interveno, 3.participao no
estudo pode implicar risco
o Consentimento impraticvel (importncia do
estudo, no h inteno de contactar indivduos,
no h alternativas prticas de efectividade
semelhante, a confidencialidade no pode ser
infringida)
Consentimento informado deve explicitar:
o O objectivo do estudo
o Benefcios esperados
o Inconvenientes ou desconfortos
o Tarefas a desenvolver
o Direitos do indivduo (retirar-se em qualquer altura
da investigao)
o Os nomes das pessoas, grupos ou instituies que
pedem o recebem o consentimento

Investigao em indivduos com consentimento informado por

representante:

Objectivos do estudo no podem ser alcanados em doentes

capazes de fornecer o consentimento informado (estudos no
contexto de emergncia)
Riscos esperados para o doente so baixos
Impacto negativo no bem estar do doente minimizado ou
baixo
O estudo no proibdo por lei
Aprovao favorvel incluso destes doentes confirmada
por outras opinies
garantida a possibilidade de abandono do estudo por vontade
do doente ou do seu representante
Nada pode ser escondido que possa ser causa de recusa na
participao

Investigao em indivduos de outras culturas, pases ou

grupos tnicos:
Requer tica diferente
Indivduos no podem ficar sujeitos a sanes legais, ao
ridculo ou a perigo
Deveres do investigador so alargados ao grupo em que o
indivduo se insere
Interpretao dos resultados deve ser adequada e articulada
com os conhecimentos actualizados da cincia humana
Conflito de interesses ( conferncias, publicaes, sociedades
cientficas):
Objectivos:
o Definir quais os interesses dos indivduos que possam
estar em conflito com a verdade cientfica e a conduta
eticamente desejvel
o Criar mecanismos que permitam manter a obrigao de
actualizar as declaraes
o Criar procedimentos de actuao para os casos de no
cumprimento