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Sepse
Sepse
RESUMO
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sepsis remains an important international health problem including Brazil, with high
treatment costs and unacceptable morbidity and mortality. Since
2003, the Sepsis Surviving Campaign was created and suggested
guidelines for sepsis and the campaign objective is reducing sepsis mortality rate around 25%. In this aim this work reviews the
most important aspects of sepsis diagnosis and treatment, especially in the emergencist physician context and abording Brazilian epidemiology aspects.
CONTENTS: This overview was performed using sepsis, septic
shock, Surviving Sepsis Campaign, sepsis epidemiology and fisiopathology as keywords in PubMed, Scopus and Scielo databases.
In Surviving Sepsis Campaign, was used a grade system to guide
assessment to quality and evidence from high (A) to very low (D)
and, at this way, determine the strength of recommendations.
In this article this recommendations was registered as a follow:
strong recommendation [1] indicates the interventions desirable
effects clearly outweigh its undesirable effects, or clearly do not;
weak recommendations [2] indicate that the tradeoff between desirable and undesirable effects is less clear.
CONCLUSION: Physicians, even emergence physicians, plays
a central role in the modern management of sepsis and septic
shock, across the golden hours of treatment, which ones new
evidences demonstrate the importance of nearly approach of patients results in sepsis mortality decrease.
Keywords: Septic shock, Sepsis Surviving Campaign
INTRODUO
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fases da doena. As primeiras evidncias da participao hereditariedade nas sndromes infecciosas mostraram a maior incidncia de
sepse nos filhos de pais que morreram de infeces12. Por mais de
uma dcada tem havido considervel interesse na possibilidade de
variaes genticas influenciarem a vulnerabilidade de indivduos
infeces13. Recentemente, foi observado que o tratamento precoce
com metas especficas capaz reduzir de forma importante sua mortalidade14-17. Com essas novas evidncias sua abordagem e recomendaes de tratamento foram atualizadas. Em 2003 foi instituda a
Campanha Sobrevivendo a Sepse (Sepsis Surviving Campaign), reunindo as melhores evidncias disponveis, sendo revisada em 2008, com
objetivo de reduzir a mortalidade da desta doena18,19. Em 2010, os
primeiros resultados publicados da campanha monitorada em 30 pases, mostraram-se satisfatrios com reduo na mortalidade hospitalar por sepse20,21. Considerando que o Brasil tem um dos mais altos
ndices de morte da doena22 em 2007 a Campanha Sobrevivendo
a Sepse foi implantada em 43 hospitais no Brasil, exceto na Regio
Norte, tendo por meta obter reduo no risco relativo de morte da
sepse em 25% aps 2,5 anos do incio da campanha.
O objetivo deste estudo foi contextualizar a atividade do emergencista no tratamento da sepse, bem como revisar os principais
aspectos da epidemiologia da sepse no Brasil e seus tratamentos
com base na Campanha Sobrevivendo a Sepse.
Febre ou hipotermia
Taquipneia alcalose respiratria
Taquipneia acidose respiratria
Balano de fluidos positivo - edema
Reao inflamatria/ Leucocitose ou leucopenia
hematolgica
Marcadores inflamatrios (PCR, Pr-calcitonina, IL-6)
Alteraes hemodi- Hipotenso
nmicas
Taquicardia inexplicada
Aumento do dbito cardaco
Baixa resistncia vascular sistmica
Saturao venosa central baixa ou muito alta
Livedo reticular / palidez
Reduo do dbito urinrio
Hiperlactiacidemia / Aumento do dficit de base
Sinais de disfunes Hipoxemia (leso pulmonar aguda)
orgnicas
Estado mental alterado
Alteraes inexplicadas da funo renal
Hiperglicemia
Trombocitopenia / CIVD
Alteraes Inexplicadas da funo heptica
Intolerncia alimentao (trnsito intestinal
reduzido)
PCR = Protena C-reativa; CIVD = coagulao intravascular disseminada.
DEFINIES E DIAGNSTICO
Desde que foi estabelecida em 1914, pela primeira vez, a relao
direta entre a presena de micro-organismos na corrente sangunea e o aparecimento de sinais e sintomas sistmicos muitos termos foram aplicados para definir a sepse23,24. Atualmente, a sepse
definida como uma sndrome clnica onde a sndrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS) est associada infeco25,26.
Diversos sinais e sintomas podem estar presentes, devendo ser
lembrados em funo da dificuldade diagnstica, sobretudo em
pacientes graves cujas doenas so complexas e com frequncia j
esto em uso de antimicrobianos (Tabela 1).
O quadro de sinais e sintomas de sepse sugerida pela Sepsis Definition Conference em 200326 um guia til ao diagnstico, de
tal forma que quando presentes sem outra explicao possvel o
diagnstico de sepse deve ser considerado (Tabela 2). Deve ser
ressaltada a necessidade de diagnstico precoce de maneira que
as intervenes de alto impacto na morbimortalidade da sepse
Tabela 1 Sepse definies e diagnstico
Infeco
SIRS
Sepse
Sepse grave
Choque sptico
de fator de necrose tumoral (TNF) levam sintomas sistmicos, aumento do metabolismo, hipotenso arterial e trombofilia.
Alm disso, a exploso respiratria (respiratory brust), no interior
de macrfagos e neutrfilos ativados, responsvel pela liberao
de xido ntrico, cujo efeito vasodilatador e hipotensor ir contribuir para o choque sptico.
A leso celular e tecidual produz liberao de molculas endgenas,
conhecidas como Danger Associated Molecular Patterns (DAMPs)
que so capazes de ativar a resposta imune, de forma independente
dos patgenos e exercem papel de relevncia na sepse. Entre estas se
destacam Heat Shock Proteins, HGMB1, heparan sulfato, fibrinognio, entre outras. A interao do sistema imune com as DAMPs
constitui a base molecular da SIRS29. Em conjunto, haver uma sequncia de eventos genticos, bioqumicos e clnicos: haver febre,
adinamia, bem como sintomas gerais de inflamao/infeco (por
ao das citocinas sobre o hipotlamo), elevao da protena Creativa e complemento (por ao de citocinas sobre o fgado), ativao endotelial com disfuno microcirculatria, aumento da permeabilidade vascular, ativao da cascata das cininas, microtrombose
e reduo da resistncia vascular sistmica. Alm disto, um aumento
significativo da taxa metablica em seis a sete vezes, com balano
nitrogenado negativo, favorece a perda progressiva de massa leve.
Um indivduo com sepse pode perder cerca de 10% do peso corporal em poucas semanas de doena. A reduo do retorno venoso,
hipotenso e reduo do dbito cardaco, alm da trombose microvascular associados produzem menor oferta de oxignio aos tecidos
(DO2) e anaerobiose, com aumento progressivo da lactacidemia.
A elevao do lactato srico indcio de baixa perfuso tecidual
e este associada alta mortalidade na sepse. O lactato srico, portanto, pode ser usado como marcador de gravidade bem como no
manejo clnico da sepse, dado que medidas teraputicas institudas
para promover a depurao de lactato srico precocemente, esto
associadas a melhor prognostico do paciente sptico15-17.
Uma modificao do controle gentico na cadeia oxidativa mitocondrial estabelece reduo do aproveitamento de oxignio ofertado aos tecidos, fenmeno conhecido como hipxia citoptica33.
A reduo da DO2 tecidual um fator fortemente associado s
disfunes orgnicas da sepse e, quando otimizada precocemente,
h significativa reduo da morbimortalidade da sepse grave e choque sptico. Mas aumentos supranormais da DO2 no produzem
incrementos maiores na sobrevida, nem to pouco, maiores efeitos
sobre o aspecto hemodinmico em funo da hipxia citoptica.
MANUSEIO DA SEPSE NA SALA DE EMERGNCIA
Dado que o prognstico da sepse grave e choque sptico esto
relacionados ao diagnstico precoce, bem como na abordagem
sistemtica visando a otimizao clnica do paciente, manuseio
inicial do paciente deve ser iniciado prontamente ainda na sala
de emergncia34-38. Neste contexto o clnico emergencista exerce
papel fundamental no seu tratamento39. A Campanha Sobrevivendo a Sepse est baseada na adeso aos pacotes: a) de ressuscitao (6 horas iniciais de atendimento) que inclui o diagnstico
correto, coleta do lactato srico, hemoculturas, antibitico em
uma hora e metas de ressuscitao com EGDT; b) de 24 horas
incluindo o uso de corticosteroides e protena C ativada quando
indicados, controle glicmico e presso de plat menor que 30
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Metas Secundrias
Lactato arterial < 2 mmol/L ou
< 20 mg/dL
PVC > 12 cmH2O ou 8 a 12 mmHg Excesso de bases (BE) -3 a +3
PAM > 70 mmHg
Diurese > 0,5 a 1 mL/kg/h
Hb > 8 g/dL ou Ht > 25%
SvcO2 > 70%
SpO2 = saturao arterial de oxignio pela oximetria; PVC = presso venosa central; PAM = presso arterial mdia; SvcO2 = saturao venosa central de oxignio.
PAM
PVC
SvcO2
Lactato ndice Cardaco
Varivel Baixa
Baixa
Alto
Baixo
Baixa Normal
Alta
Varivel
Alto
Varivel
Alta
Baixa
Alto
Normal ou Alto
Varivel Normal Muito Alta
Alto
Varivel
Tratamento
Volume
Agentes Vasoativos
Inotrpicos
-Drotecogina
PAM = presso arterial mdia; PVC = presso venosa central; SvcO2 = saturao venosa central de oxignio
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Corticosteroides
Inicialmente os corticosteroides mostraram reduo da mortalidade em pacientes com sepse grave e choque sptico. Estudos
posteriores demonstraram no haver reduo na mortalidade
com uso de 50 mg de hidrocortisona a cada 6 horas por 5 dias.
Entretanto, os pacientes em uso de baixas doses de hidrocortisona tiveram resoluo do choque mais rpida. Isto sugere que corticoides devem ser usados apenas em pacientes sem resposta ao
uso de vasopressores e reposio volmica efetiva (Recomendao
Fraca)19. Neste caso, iniciar hidrocortisona 200 mg por via venosa
em dose de ataque, seguida 50 a 100mg de hidrocortisona a cada 6
horas por 7 dias, no ultrapassando 300 mg/dia.
Terapia imunomoduladora
A drotrecogina- teve seu efeito demonstrado em reduzir a mortalidade de pacientes com sepse grave e alto risco de morte49. Seu
uso dispendioso e est relacionado a alto risco de sangramento, portanto contra-indicada para pacientes moribundos, casos
em que h plaquetopenia ou risco de sangramento ou para baixo risco de morte. Est indicada em pacientes com SOFA > 10
(Sequential Organ Failure Assesment) ou APACHE > 25 com at
48 horas de evoluo, desde que no haja contra-indicaes (Recomendao Fraca). Ainda no h estudos que avaliem o uso de
drotrecogina- em pacientes com sepse grave com mais de 48
horas, portanto seu efeito benfico nesta fase no foi excludo.
Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2010 set-out;8(5):420-7
Controle glicmico
O controle estrito da glicemia mostrou-se benfico na sepse. A glicemia deve ser mantida em valores abaixo de 150 mg/dL em todos
os pacientes spticos com hiperglicemia demonstrada (Recomendao Fraca), sendo que aps estabilizao inicial o uso de insulina
endovenosa contnua recomendada (Recomendao Forte)19.
Estratgia protetora de ventilao mecnica
Esta estratgia compreende o uso de volume corrente (VC) baixos (em torno de 6 mL/kg de peso ideal) em pacientes com leso
pulmonar aguda ou sndrome da angustia respiratria aguda (Recomendao Forte), presso de plat at 30 cmH2O (Recomendao Forte). O uso de PEEP elevadas (entre 8 e 15 cmH2O)
pode ser benfico no subgrupo de pacientes com hipoxemia refratria e altas fraes inspiradas de oxignio19. Deve-se lembrar
Tabela 6 Suspeita para o bem23
Sedao verifique se o paciente est recebendo sedativos em dose adequada e se j possvel retir-los. Instituir protocolos de interrupo
diria de sedao.
lcera observar se o paciente est recebendo profilaxia para gastropatia erosiva aguda.
Suspenso elevar a cabeceira do leito 30o.
Perneo examinar o perneo observando se h leses de pele. Observar se h possibilidade de retirar cateter vesical ou se h possibilidade
de troca por dispositivo no invasivo.
Escara verificar se existe preveno para escaras de presso, como mudana de decbito ou colcho piramidal ou caixa de ovo. Se presentes
confirmar se esto sendo tratadas.
Infeco de cateter avaliar a presena de sinais flogsticos na insero
de cateter venoso central e h possibilidade de remov-los.
TVP observar se o paciente est em profilaxia de TVP (farmacolgica
ou mecnica).
Alimentao verificar se o paciente est recebendo dieta. Observar
tolerncia quando a dieta estiver prescrita. Avaliar se o aporte calrico
adequado (25 30 Kcal/kg/dia). Avaliar a se possvel substituir
dieta zero por dieta enteral ou oral; de substituio e/ou associao de
nutrio enteral com nutrio parenteral.
Presso de via area certificar de que a presso de plat esteja menor
que 30 cmH2O.
Analgesia determinar se o paciente recebe analgesia contnua ou intermitente suficiente para alvio da dor.
Retirar do leito avaliar a possibilidade de remover o paciente do leito
para a poltrona ou deambular.
Antibitico verificar se os antibiticos usados so adequados e/ou a
possibilidade de sua suspenso seja pela falta de indicao ou controle
do processo infeccioso.
Oftalmoproteo nos pacientes sedados ou com rebaixamento do nvel de conscincia, verificar se existe proteo contra lceras de crnea.
Balonete checar a presso do balonete do tubo orotraqueal ou da
traqueostomia com a finalidade de evitar leses de vias areas. Recomenda-se valores < 25 cmH2O.
Extubao analisar a possibilidade de extubao ou desmame da ventilao mecnica, bem como a necessidade de traqueostomia. Utilizar
protocolos de desmame diariamente.
Metablico pesquisar e corrigir eventuais distrbios metablicos e
controle glicmico.
TVP = trombose venosa profunda
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multicentre, prospective study to evaluate costs of septic patients in Brazilian intensive care units. Pharmacoeconomics 2008;26(5):425-34.
8. Silva E, Pedro Mde A, Sogayar AC, et al. Brazilian
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