Processo de Trabalho em Saúde Mental e o Campo Psicossocial

Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):441-9
www.eerp.usp.br/rlae
Artigo de Reviso
441
PROCESSO DE TRABALHO EM SADE MENTAL E O CAMPO PSICOSSOCIAL
Ana Luisa Aranha e Silva2

Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca3
Aranha e Silva AL, Fonseca RMGS. Processo de trabalho em sade mental e o campo psicossocial. Rev Latinoam Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):441-9.
Trata-se de reflexo terica sobre os determinantes e os elementos constitutivos do processo de

trabalho da enfermagem no campo psiquitrico e no campo psicossocial no contexto da Reforma Psiquitrica
brasileira. O objetivo oferecer contedo terico-conceitual para orientar a ao reflexiva de trabalhadores
em sade mental e, em particular, da enfermagem. A finalidade do artigo preservar a memria da prtica da
enfermagem no campo psiquitrico e promover sua necessria superao com vistas construo do campo
psicossocial, subsidiando o ensino nos diversos campos de saber em sade.
DESCRITORES: enfermagem psiquitrica; sade mental; tica; tendncias
WORK PROCESS IN MENTAL HEALTH AND THE PSYCOSOCIAL AREA

We present a theoretical reflection about determinants and constitutive elements of the nursing work
process in the psychiatric and psychosocial areas, in the context of the Brazilian Psychiatric Reform. The aim is
to offer theoretical and conceptual guidance with a view to mental health workers reflexive action, particularly
in nursing. The purpose of this article is to preserve the memory of nursing practice in psychiatry and to go
beyond, with a view to constructing the psychosocial area, supporting teaching in all fields of health knowledge.
DESCRIPTORS: psychiatric nursing; mental health; ethics; trends
EL PROCESO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL Y EL CAMPO PSICOSOCIAL

Se trata de una reflexin terica acerca de los determinantes y elementos constitutivos del proceso de
trabajo de enfermera en el campo psiquitrico y psicosocial en el contexto de la Reforma Psiquitrica brasilea.
El objetivo es ofrecer subsidios terico-conceptuales para orientar la accin reflexiva de enfermeros y dems
trabajadores de la salud mental. Este articulo tiene como finalidades preservar la memoria de la prctica de
enfermera en el campo psiquitrico y promover la superacin necesaria, con vistas a la construccin del
campo psicosocial, ofreciendo subsidios para la enseanza en los diversos campos del saber en salud.
DESCRIPTORES: enfermera psiquitrica; salud mental; tica; tendencias
1
Trabalho extrado da tese apresentada Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, em 25/4/2003; 2 Professor Doutor da Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo, e-mail: anaranha@usp.br; 3 Professor Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, e-mail: rmgsfon@usp.br
Processo de trabalho...
Aranha e Silva AL, Fonseca RMGS.

INTRODUO
442
No Brasil, a necessidade de sade do
O que guia o processo de trabalho em sade

(1)
um conjunto de determinantes
de ordem:
portador de sofrimento psquico esteve submetida

ordenao jurdica que respondeu ao clamor social
da dcada de trinta, do sculo XX, prestando-se ao
a) estrutural - a lei orgnica da sade, os princpios
controle do alienado e oferecendo-lhe minoridade
do SUS, regulamentaes, diretrizes e polticas
social e tutela jurdica at a aprovao da nova
pblicas para o setor;
legislao que reorienta o modelo assistencial, em
b) particular - a funo do servio na rede local de

ateno, os dispositivos de interdependncia ou
colaborao das aes no sistema de sade, e
c) singular - a forma de organizao do servio,
modelo de ateno operado institucionalmente e a
capacidade do servio produzir sade (nvel de
satisfao de clientela e trabalhador, resolutividade,
previsibilidade de aes, disponibilidade e capacidade
de absoro de demanda espontnea ou produzida
nas aes interinstitucionais).
No campo da sade mental, a dimenso
abril de 2001. O Relatrio sobre a sade no mundo

2001, da Organizao Mundial da Sade, dedicado
sade mental, indica e reconhece o custo social,
econmico e pessoal da doena mental.
At a dcada de 90 do sculo XX, a ao da
enfermagem
psiquitrica
se
concretizava
prevalentemente no campo administrativo, no hospital

psiquitrico, de forma burocrtica e baseada no
modelo biolgico. No campo do ensino, as referncias
tericas privilegiavam autores que admitiam o papel
singular - compreendida como coletivo institucional*
do enfermeiro como o de agente teraputico (6) ,
- diz respeito ao que permanece e se enraza nos
evidenciando contradio entre instrumento de
indivduos envolvidos por uma dinmica institucional
interveno
[...] algo deste imperativo coletivo [que tambm]
enfermeira(o)-paciente) e a ao de sade produzida
poderia exercer-se de modo a solapar, a obliterar ou
e oferecida clientela, evidenciando que o organismo
simplesmente dilapidar as vontades em jogo num
formador de fora de trabalho em enfermagem
(2)
espao institucional
(o
relacionamento
teraputico
. A dimenso singular, o coletivo
reiterava ideologicamente o modelo tradicional. As
institucional , portanto, a essncia do projeto
polticas de sade, engendradas no nvel estrutural,
teraputico, o lcus onde se inscreve a concepo
nas dcadas de 80 e 90 do sculo XX tinham como
de ser humano que determina a ao de sade
conseqncia a produo e oferta de ao de sade
oferecida para alcanar o objetivo de produzir
produzida quase exclusivamente no mbito hospitalar.
produtos de sade: cuidar, ampliar o entendimento e
Portanto, observa-se coerncia entre a ao de sade
a apropriao do processo sade-doena, melhoria
prevalentemente hospitalar e as polticas de sade,
da qualidade de vida dos usurios, entre outros.

Do ponto de vista da ao de sade mental,
o modelo de ateno tradicional mdico-centrado e
hospitalar convocava (e convoca) um profissional
subordinado organizao parcelada do trabalho
institucional, originria da diviso tcnica do
trabalhador mdico coletivo
(3-4)
e, coerentemente,
afirmava (e afirma) a cura ou adaptabilidade social

como finalidade do processo de trabalho, a doena
como seu objeto de interveno e a concepo do
projeto teraputico de competncia privativa do
o que pode indicar a influncia daquelas na

organizao de servios e na oferta de produtos de
sade para a populao.
Dessa forma, a realidade imposta pela
Reforma Sanitria nas duas ltimas dcadas do
sculo XX, no Brasil, pelo processo de implantao e
consolidao do Sistema nico de Sade e,
particularmente, pela Reforma Psiquitrica, vem
provocando um contnuo e consistente rompimento
nesse paradigma. A reorientao do modelo
agente mdico, subsidiado preferencialmente pelo
assistencial em sade mental em curso no pas fruto
trabalho dos demais agentes de sade de nvel
da organizao do agente de sade com formao
superior, secundarizando a percepo e o saber do
de nvel superior e mdio, do usurio e do familiar de
portador de sofrimento psquico, sinalizadores de um
usurio
projeto singularizado e que faz sentido na sua
responsabilizao do Ministrio da Sade, por meio
particular experincia de adoecimento
(5)
de
servio
de
sade
mental
de leis, portarias e regulamentaes.
* Oury, J. Le collectif. Paris: Editions du Scarabe, 1986, p. 21. Traduzido por Jairo Idel Goldberg
da

A AO DE ENFERMAGEM NO CAMPO
PSIQUITRICO
443
do manicmio, o odor, a cor, o isolamento.

A seleo do agente de enfermagem de nvel
mdio privilegiava o porte fsico avantajado e era
O sistema de sade brasileiro, regulado pela
usual o deslocamento de agente de servio auxiliar
Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, instituiu o
como limpeza, lavanderia, cozinha, manuteno, para
Sistema nico de Sade, com definio de nveis de
compor o quadro de pessoal de enfermagem. O acesso
responsabilizao e competncias de gesto e
ao servio de enfermagem indicava promoo, porm,
financiamento do setor sade (j anunciados no SUDS
demonstrava
e consolidados no SUS) nas trs esferas de poder. A
instituio com a capacitao da fora de trabalho
juventude do Sistema Pblico de Sade brasileiro pde
em sade e com a qualidade da ao de sade
explicar a oferta da ateno hospitalar, especializada,
oferecida para essa populao, uma vez que o novo
parcelada, diagnstica e fragmentada, nos centros
agente no tinha acesso a qualquer formao.
tambm
descompromisso
da
metropolitanos, nas dcadas de 70 e 80, quando a
Num servio sob essa organizao, a(o)
formao do agente de enfermagem de nvel superior
enfermeira(o) recolhia sua habilidade e conhecimento
enfatizava competncia gerencial, instrumental e em
ao fazer administrativo e burocrtico, num infindvel
relaes trabalhistas, sempre sob o princpio da
fazer e refazer de escala de trabalho (do profissional
austeridade, autoridade, disciplina e hierarquizao
de nvel mdio), conferncia de roupa (de paciente,
de lugares e saberes, respaldadas pelo esforo
de cama, de banho), de pertences (de paciente, da
corporativo de garantir categoria unidade e
enfermaria, do hospital), afastamento sistemtico do
legitimidade deontolgica.
cuidado do paciente e controle sistemtico do fazer
No universo das especificaes profissionais,

e honrando o parcelamento do trabalho na sade,
engendrado pela diviso social do trabalho
(3-4)
alheio (visita mdica, vigilncia de familiar, do auxiliar,

outro profissional)(8).
na
No duro regime asilar-hospitalar da dcada
consolidao do modo de produo capitalista, a
de 80, a admisso para trabalhar no hospital
enfermagem construiu um campo de ao identificado
psiquitrico era associada a castigo, um lugar para
com a medicina, esmerando esforos para classificar
onde poucos profissionais iam de livre escolha e para
a ao que lhe prpria, imagem e semelhana do
onde o funcionrio-problema era transferido (no
procedimento diagnstico e da conduta mdica. Desse
servio pblico). O sentido da admisso para o quadro
esforo produziu correntes tericas, protocolos
de funcionrios tinha a mesma conotao da admisso
classificadores de procedimento e de ao em sade,
de um paciente: absoluta falta de livre escolha.
referidos ao cuidado da doena e sua manifestao.
At o incio da dcada de 90, qualquer direito
Essa a enfermagem cientfica, ancorada no
de escolha era negado ao paciente, que inclua a
paradigma positivo causa-efeito que busca a
impossibilidade de escolher: o lugar para se tratar,
homogeinizao da ao e da concepo do modo de
porque no havia oferta substitutiva ao hospital; o
adoecer e de cuidar.
profissional responsvel pelo seu cuidado, porque
A poltica de desospitalizao na dcada de
essa responsabilidade era prerrogativa mdica, desde
70 (o Hospital do Juquery, por exemplo, alcanou a
a admisso alta hospitalar; co-responsabilizar-se
assustadora cifra de 14000 pacientes) transferiu os
pelo seu tratamento, porque lhe eram negadas
pacientes, depositados sob os cuidados do Estado,
informaes sobre manejo de medicamento, do
de um estabelecimento a outros sem alterar a
tratamento clnico (insulinoterapia, choque eltrico
qualidade do cuidado nem o direito ao asilamento
(7)
sem anestesia, choque com cardiasol, entre outras
com a finalidade de racionalizar o uso de leitos
terapias biolgicas) consentido por parentes e depois
estaduais pblicos e gerenciar uma estrutura
compartilhadas com o paciente como a nica
gigantesca, inadministrvel.
alternativa disponvel o que, diante do veredicto da
A condio de trabalho nos hospitais
autoridade mdica, nada mais exigia de explicao(8).
psiquitricos era desoladora. Grande hospital fechado
Esse era o campo do pleno exerccio da
(pblico ou privado) distante do centro urbano, ou
psiquiatria clnica, mdica, biolgica e onde a
sediado em hospital escola, aproximava a ao de
enfermagem (agentes de nvel superior e mdio) e
enfermagem da prtica carcerria. Tal identificao
demais agentes de sade se acomodavam sob a
inclua, de forma geral, a estrutura fsica opressiva
impotncia e conivncia com o abuso do saber tcnico.

444
Agentes de sade e pacientes aguardavam a conduta
compulsivo renitente) e a ao de enfermagem,
mdica, submetidos autoridade do saber cientfico,
sempre sob o controle da conduta mdica, inclua
construdo e autorizado pelo protocolo de pesquisa,
solicitar a avaliao mdica, administrar a medicao
nem sempre compartilhado com a pessoa sem crtica
prescrita, conter mecanicamente, se necessrio,
a quem iria ajudar.
manter o paciente sob vigilncia e suspender direitos,
A ao de enfermagem (prevalentemente
presidida por agente de nvel superior e executada
como ir ao ptio, sair aos finais de semana, da alta

mdica(8).
por agente de nvel mdio) dependia do diagnstico
A ao de enfermagem psiquitrica (e das
e da ordem mdica e constava de: a) cuidado com a
demais prticas sociais em sade), em que pesasse
alimentao (monitorar o peso, hidratao e
a disponibilidade pessoal ou o agenciamento afetivo
acompanhar a alimentao realizada com colher para
intra-equipe (relao de amizade, respeito pessoal
evitar que o talher se transformasse em instrumento
ou profissional), estava institucionalmente submetida
de ataque); b) cuidado com o sono (vigilncia noturna,
ao saber e ao poder mdico. Assim, a realizao de
administrao de medicamentos e estratgias para
atividade grupal, atendimento individual, atividade
evitar o sono durante o dia); c) cuidados com a higiene
externa, acompanhamento familiar, toda e qualquer
(vigilncia nos banhos coletivos, troca de roupa
interveno profissional no mdica era regulada e
hospitalar, conferncia e controle de pertences de uso
regulamentada pelo corpo clnico mdico. Dessa
individual para paciente autorizado para portar
forma, a habilidade e o conhecimento terico e prtico
objetos); d) vigilncia com atitudes agressivas,
do manejo da doena e sua sintomatologia ensinados
suicidas, manipulativas, depressivas, ansiosas,
enfermeira(o), durante a formao acadmica
sociopatas, psicopatas, desviadas sexualmente,
(transmitido ao profissional de nvel mdio e mantido
amorais; e) encaminhamento dos pacientes para o
sob severa superviso), eram dispensveis.
ptio, algumas horas semanais(8). Num lugar com tais
Essa dinmica alimentava o exerccio de um
caractersticas, o paciente era o depsito de patologias
poder perverso da enfermagem, obtido por meio de
controlado,
mecanismos de prevalecimento ou coao dos
documentado e posteriormente oferecido ao saber
pacientes, sempre sob o controle de quem tinha a
mdico para ser curado.
chave, o jargo utilizado para discriminar quem podia
ser
observado,
diagnosticado,
A base terica para sustentar a ao de
sair e quem estava preso na instituio. Por outro
enfermagem, construda sob a influncia da
lado, a chave e o acmulo de ao no especfica
enfermagem
transmitida
provocava, no agente de nvel superior e de nvel
hegemonicamente pelas escolas, faculdades e cursos
mdio de enfermagem, tambm, a iluso e o desejo
de nvel mdio, privilegiava o papel teraputico e de
da autonomia administrativa, da manuteno da
agente de mudana da(o) profissional, a atitude
ordem institucional necessria para o exerccio de
teraputica, tcnicas de comunicao teraputica e
um outro poder, um poder dissociado do saber e do
relacionamento teraputico interpessoal apoiadas na
fazer especfico de enfermagem psiquitrica: um
teoria da crise, noo de psicopatologia de recorte
poder gerencial, administrativo, normativo e
fenomenolgico e influncia humanista do cuidado ao
disciplinar, submetido ao poder da instituio mdica
ser humano. O paradoxo entre o ensino e a ao
e das idiossincrasias prprias das instituies totais.
evidenciava-se quando a ao de enfermagem no
Este trabalho apia-se numa perspectiva de
alvejava o paciente ou sua famlia, mas a manuteno
teorizao sobre o poder e o saber e a incidncia de
do ambiente teraputico, para ser um verdadeiro
um sobre o outro
palco de intervenes mdico-centradas.
humanista est equivocada quando supe que quem
Isso
norte-americana
se
traduzia
na
promoo
(9)
. Segundo o autor, a tradio
do
atinge o poder deixa o saber porque o poder
silenciamento dos sintomas exuberantes (delrio,
enlouquece, os que governam so cegos. Pode-se
hipomania, inquietao psicomotora, agitao
supor que o exerccio contnuo de um poder
psicomotora, crise de auto ou heteroagressividade,
secundarizado e subalternizado da enfermagem na
tentativa de suicdio ou de fuga, tentativa de
instituio asilar mdico-centrada pode ter favorecido
comunicao com o mundo exterior), ou dos sintomas
a construo de uma ao e um saber secundarizado
silenciosos (depressivo grave, idoso senil errante pela
e subalternizado. Assim, de um lado, o saber e o
enfermaria, anortico ou bulmico, obsessivo e
poder engendrados pela enfermagem psiquitrica

445
estavam organicamente associados ao exerccio do
entre a subalternidade e micropoderes, entre a
saber e do poder mdico, a ele submetido e por ele
exausto das diversas responsabilidades no
regulado. E, por outro lado, estavam associados a
especficas e o prazer de legislar sobre como, o que
aes coercitivas e desconectadas da funo social
e quem podia realizar atividade no territrio sob seu
de
domnio. A partir dos mecanismos disciplinares, foi
produzir
ao
de
sade ,
mas
ao
de
subordinao, dependncia e violncia.
possvel a constituio de uma psiquiatria disciplinar,
Nesse sentido, a ao da enfermagem
cientfica e moral e de uma enfermagem disciplinar,
psiquitrica do sculo XX era coerente com a origem
cientfica e comportamental, paradigma de formao
do processo de instituio da assistncia psiquitrica,
e prtica no Brasil.
iniciada na virada do sculo XVIII. Tratava-se de um
Tal conjuntura foi parcialmente modificada
poder legtimo e legitimado pela ordem positiva, onde
nos ltimos dez anos, em funo das polticas pblicas
a instituio trazia aderido intrinsecamente na sua
de sade mental, forjadas pela organizao dos
funo
ordem
trabalhadores, usurios, familiares, organizaes no-
institucional, racionalizao de tempo e espao,
governamentais e das iniciativas implementadas sob
objetivao e otimizao de recursos e economia e a
a forma de diretrizes, normas, portarias e leis pelo
controle/excluso
social,
base de sua operacionalizao, a disciplina
(9)
Ainda para esse autor(9), disciplina anlise

do espao e a cincia do exerccio do poder, operada
Ministrio da Sade. So instrumentos legislativos que

coibem e punem tais aes e instituem novas ofertas
de servios.
por meio da individualizao e insero dos corpos
o caso da Portaria SNAS n 189, de 19 de
num espao classificatrio e combinatrio, o controle
novembro de 1991*, anterior 2 Conferncia
sobre o desenvolvimento de uma ao, no de seu
Nacional de Sade Mental realizada em Braslia, em
resultado, implica na vigilncia perptua e constante
1992, publicada no contexto da discusso para
dos indivduos, submetendo-os a uma pirmide de
reorientao da assistncia sade mental para a
olhares e num sistema de registro contnuo.
Amrica Latina, presidida pela Organizao Mundial
Nenhuma outra prtica profissional, como a
da Sade, e que resultou na Declarao de Caracas,
enfermagem, exerceu de forma mais orgnica esse
de 1991, aliando conscincia crtica dos grupos
poder. Desde o relatrio de enfermagem, dirio e por
organizados (trabalhadores, usurios, familiares)
turnos no dia, ao relatrio de ocorrncias, nenhum
para a ruptura de um modelo assistencial excludente
profissional se encarregou de forma mais ntida e
e segregatrio com a perspectiva de racionalizao
abnegada do controle do cotidiano institucional. Isso
de custeio e financiamento das aes de sade
porque, via de regra, a funo dos relatrios sempre
mental.
esteve associada ao controle do ambiente, que fosse
Com a incorporao de ao de sade no
teraputico, s informaes sobre os pacientes
hospitalar
oferecidas ao mdico, como subsdios para avaliao
desencadeou-se um processo complementar de
e conduta, para indicar encaminhamento para o
regulamentao das aes hospitalares, regulado pela
profissional da psicologia, terapia ocupacional, ou
Portaria n 224, de 29 de janeiro de 1992, que
servio social, promover, ou suspender, direitos, como
estabeleceu diretrizes e normas para os servios de
licena semanal, ptio, alta etc
(8)
ao
sade no pas
(10)
custeio
da
rede
de
cuidados,
**. Outro consenso entre os grupos
Guardi da ordem interna da instituio, a
organizados do Movimento da Reforma Psiquitrica
enfermagem, cuja ao era prevalentemente
brasileira que a 2 Conferncia Nacional de Sade
presidida por agente de nvel superior e executada
Mental, foi o momento da virada da orientao do
por agente de nvel mdio, permanecia ambivalente
modelo assistencial hospitalar hegemnico por fora
* Altera(va) o financiamento das aes e servios de sade mental. Poltica pblica se faz conhecer quando se define o seu financiamento. Essa Portaria
evidenciou que o nvel central do SUS, enquanto principal financiador do sistema pblico, oferecia para os demais gestores a possibilidade de implantar, no
campo da ateno sade mental, aes e servios mais contemporneos incorporao de conhecimentos e de valores ticos, substituindo o modelo
tradicional: ela aprova os procedimentos NAPS/CAPS, oficinas teraputicas e atendimento grupal e sinaliza que seguir outra norma administrativa
regulamentando todo o subsistema, considerado claramente inadequado(10)
** Regulamenta o funcionamento de todos os servios de sade mental. Alm da incorporao de novos procedimentos tabela SUS, essa portaria tornouse imprescindvel para regulamentar o funcionamento dos hospitais psiquitricos que sabidamente eram, e alguns ainda so, lugares de excluso, silncio
e martrio. Ela estabelece normas, probe prticas que eram habituais e define como co-responsveis, luz da Lei Orgnica da Sade, pela fiscalizao do
cumprimento dos seus contedos, os nveis estadual e municipal do sistema, que so estimulados, inclusive a complement-la. Essa portaria teve a
particularidade de ter sido aprovada pelo conjunto dos coordenadores/assessores de sade mental dos Estados, para que, entendida como regra mnima,
pudesse ser cumprida em todas as regies do Pas

446
da mobilizao da sociedade civil organizada e,
vida e a do usurio e b) condio de trabalho precria,
particularmente, pelo fato inaugural da forte presena
morosidade no financiamento das aes substitutivas
de usurios e familiares discutindo o rumo e o projeto
em sade mental, salrio aviltante e o imenso esforo
de sade mental para o pas.
de convencimento para a concretizao de um projeto
De 1992 para os dias atuais, a oferta de ao
de sade mental cidado.
de sade substitutiva ao asilar em sade mental

vem desenhando uma curva ascendente. Na dimenso
estrutural, a situao favorvel Reforma
Psiquitrica por fora Lei n 10.216, de 06 de abril de
A AO DA ENFERMAGEM NO CAMPO
PSICOSSOCIAL
2001(10)*. E, ainda dos procedimentos reguladores e

de avaliao do parque hospitalar, como da Portaria/
GM n 251, de 31 de janeiro de 2002**.
A organizao do servio e a estruturao

da rede de cuidados, manejada pela equipe ao
Segundo dados do Ministrio da Sade de
concretizar o projeto assistencial mediada por um
2004, existem mais de 57 mil leitos psiquitricos no
conjunto de saberes e uma especfica modalidade
Brasil. Essa situao indica que agentes de
de conhecimento, denominada saber operante,
enfermagem (e demais campos de saber) podem
tcnico ou tecnolgico(11) que, para constituir-se como
estar submetidos organizao do trabalho asilar. A
campo psicossocial, agrega o saber no cientfico (do
reorientao do modelo assistencial em sade mental
ator social comunitrio, dos recursos do territrio,
indicada no Relatrio Final da 3 Conferncia de Sade
entre outros) e do usurio (indivduo e familiar).
Mental encontra dificuldades de operacionalizao nas
O campo psicossocial o lugar onde a ao
trs dimenses da realidade objetiva em funo da
de sade produzida. Quem a produz um sujeito,
magnitude do problema.
tambm socialmente constitudo, o que traduz, no
Atualmente existem mecanismos de controle
limite da interao, o saber e o poder aderente ao
social (ao cidad que avalia e interfere na oferta
seu lugar social. Dessa forma, as prticas concretas
dos produtos de sade mental) das instituies asilares
representam ou reproduzem dada ideologia e o lcus
remanescentes, como a Portaria n 251 e os
onde cooperam ou rivalizam a equipe de trabalho.
Conselhos de Sade. Entretanto, com relao aos
Essa a dimenso singular do trabalho em sade.
servios substitutivos, regulamentados pela Portaria/

GM n 336, de 19 de fevereiro de 2002
(10)
A dimenso singular trata, portanto, da
***, os
organizao do servio (como), do modelo de ateno
trabalhos escritos por gestores de servios indicam
em sade mental operado institucionalmente (para
que na rede pblica de assistncia sade mental
que) e da capacidade do servio produzir sade (para
duas condies no mudam****: a) na dimenso
quem) que se relaciona com o nvel de satisfao de
singular encontram-se o trabalhador e o gestor de
clientela
servio buscando alternativa para as aes de sade,
previsibilidade de aes, disponibilidade e capacidade
a interlocuo mais arejada, arriscando um projeto
de absoro de demanda espontnea, ou produzida,
assistencial que possa fazer mais sentido para sua
nas aes interinstitucionais.
trabalhadores,
resolutividade,
* Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001. Esse texto aprovado em ltima instncia no Plenrio da Cmara Federal, reflete o consenso possvel sobre uma
lei nacional para a reforma psiquitrica no Brasil. Tem como base o Projeto original do Deputado Paulo Delgado e verso final modificada do Substitutivo do
Senador Sebastio Rocha. Inclui proposies contidas em substitutivos anteriores favorveis ao projeto original (dos senadores Beni Veras e Lcio Alcntara),
ou contrrios a ele (do senador Lucdio Portella). A lei direciona o modelo da assistncia psiquitrica, regulamenta cuidado especial com a clientela internada
por longos anos e prev possibilidade de punio para a internao involuntria arbitrria e/ou desnecessria
** estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos, define a estrutura, a porta de entrada
para as internaes psiquitricas na rede do SUS e d outras providncias [...], (e) retoma o processo de avaliao e superviso da rede hospitalar
especializada de psiquiatria, assim como hospitais gerais com enfermarias ou leitos psiquitricos, estabelecendo critrios de classificao, conforme porte do
estabelecimento e cumprimento dos requisitos qualitativos de avaliao fixados pela rea tcnica de sade mental do Ministrio da Sade quanto ao processo
teraputico e ANVISA para anlise da rea de vigilncia sanitria. Ao estabelecer classificao baseada no porte do hospital e na qualidade do atendimento
prestado, a Portaria tem o objetivo de reestruturar todo o sistema hospitalar psiquitrico, buscando nove configurao formada por hospitais de pequeno (at
80 leitos) e mdio (at 160 leitos), com substituio progressiva dos macro-hospitais (10)
*** acrescenta novos parmetros aos definidos pela Portaria n. 224/92 para a rea ambulatorial, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de
ateno diria, estabelecendo portes diferenciados a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos para rea de lcool e outras
drogas e infncia e adolescncia. Cria, ainda, mecanismo de financiamento prprio, para alm dos tetos financeiros municipais, para a rede de CAPS
**** Tais constataes podem ser observadas nas monografias de concluso dos Cursos de Especializao oferecidos pela Escola de Enfermagem da USP,
entre os anos de 2000 e 2002: Silveira M, Ferreira NS, Bueno VLVP, Fonseca RMGS. A articulao das prticas multiprofissionais: a escuta dos trabalhadores
de uma equipe de sade mental. [monografia] So Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2001. Ramalho AS, Moreira DFC, Santos LG, Camargo MFM, Aranha
e Silva AL. Ambulatrio de sade mental da Zona Norte: cenrio de uma metamorfose. [monografia] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 2001.
Nascimento JS, Santos RCA, Pinhal SJ, Aranha e Silva AL. Reflexes da prtica de um servio ambulatorial de sade mental. [monografia] So Paulo (SP):
Escola de Enfermagem/USP; 2002. Baccar GRC, Toyoshima KI, Souza MLAS, Aranha e Silva AL. Avaliao de um Projeto Trabalho em um servio de sade
mental luz da reabilitao psicossocial. [monografia] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 2002

Esses
elementos
so
base
para
447
da equipe (atitude de integrao interna e externa) e
(12)
funcionamento da empresa - o campo psicossocial
em relao ao paciente (atitude solidria e afetiva,
- que vai gerar produtos de sade mental. A finalidade
psicoteraputica, reabilitatria e farmacolgica)(12).
(para que) dessa empresa responder necessidade
Assim, no campo psicossocial, a equipe de
de sade mental de uma determinada populao e
sade - agente de sade com formao de nvel
gerar produtos de sade mental (preveno,
mdio inclusive - (quem - a fora de trabalho), deve
promoo, reabilitao, reduo de dano, proteo,
desenvolver ao menos duas habilidades como agente
o que for) para essa populao determinada,
gerador de produtos de sade: a) atender a
operando macro (no caso da sade coletiva) ou
populao, sustentando o vnculo do cuidado em si, e
micromodelos assistenciais (no caso dos servios).
b) sustentar o vnculo que a clientela estabelece com
Essa empresa deve produzir sade mental
o servio, produzindo coletivamente a ao de sade
sem escassez ou desperdcio (sempre haver uma
no mbito da coexistncia social (demandas de
margem de tolerncia). Portanto, ela precisa saber
ordem jurdica, de sociabilidade e agremiao, lazer,
para quem ela est gerando produtos de sade
habitar e coabitar espaos privados ou pblicos).
mental. Assim, delimita o objeto de trabalho - uma

populao determinada - de um determinado espao
geogrfico. Esse espao geogrfico agrega as pessoas
CONSIDERAES FINAIS
e suas histrias, as relaes sociais, organizaes

setoriais e sociais, agremiativas, corporativas,
A nova orientao do modelo assistencial
antagonismos e polarizaes, prosperidades e
vem impondo a implantao gradativa e crescente
misrias e, por isso, esse espao geogrfico vem
de uma rede de cuidados cuja organizao exige
sendo denominado territrio.
complexa estrutura de servio comunitrio articulado
Definido para que (finalidade do processo de
a recursos territoriais, culturais, sociais; enfermaria
trabalho) e para quem (objeto de trabalho), resta
de sade mental em hospital geral; residncia
definir como gerar produtos de sade (os instrumentos
teraputica e cooperativa social. Nesse contexto,
de interveno). Para responder ao projeto complexo
encontra-se a tarefa radical da construo de uma
os instrumentos de interveno (como ) devem
nova ao de sade, complexificando o tipo de
adaptar-se dinamicidade e flexibilidade das
resposta e o tipo de oferta de produto de sade
necessidades de sade. Nesse sentido, a organizao
mental, onde o agente de sade mental de nvel
do trabalho deve ser o principal instrumento de
superior e mdio desafiado a disponibilizar o saber
gerao de produtos de sade, a partir do qual os
tcnico
agentes possam experimentar novas tecnologias,
dada habilidade superior(13) no trato com a diversidade
test-las e produzi-las, dispens-las ou recuper-las.
Segundo tal perspectiva, esse instrumento,
(11)
, adquirido na formao profissional e uma
imprevisibilidade.
Trata-se
de
ruptura
paradigmtica, conceitual e tica.
que constela o projeto de interveno, deve: romper
Na sade mental, na perspectiva da sade
com a organizao mdica do servio, ser planejado
coletiva, construir a transformao de contedo e
por toda a equipe, respeitar uma pauta ou agenda,
prtica implica admitir que o fluxo de produo desse
de preferncia pequena, clara e objetiva, realizar-se
contedo e dessa prtica est subordinado viso
por meio da diviso no burocrtica do trabalho entre
de mundo que considera tambm o fluxo de
todos os membros da equipe, modificar-se conforme
transformao da prpria realidade. isso que
a conduo do caso e dos resultados obtidos, cujo
sustenta a construo de um projeto de ensino e de
parmetro de avaliao se a interveno est sendo
cuidado construdo a partir da necessidade de sade
til ou prejudicial ao usurio
(12)
(3-
4)
Ainda, segundo os autores, qualquer que
Essa perspectiva de construo de contedo
seja a tcnica especfica de interveno eleita, todo
e prtica antagoniza com a viso de mundo do campo
trabalhador da equipe (quem - fora de trabalho), na
mdico-psiquitrico que busca a regularidade das
sua organizao, tem de garantir continuamente
aes e dos processos de cuidar e rivaliza com a
algumas atitudes bsicas em relao comunidade
concepo de um saber (tcnico) que exclui outro
(atitude de participao), em relao aos membros
saber (leigo). No campo psicossocial, o saber em

posio de solidariedade e no de competio/

(3-4)
excluso, busca a necessidade
448
mental. Essa posio coerente com a base terica
que desencadeia o
para a reorientao do modelo de ateno que afirma
processo de trabalho em sade. A necessidade como
a concepo de sade como processo e no como
fora propulsora de agenciamento de resposta para
ausncia de doena, na perspectiva de produo de
o problema real, numa realidade concreta, vai ento
qualidade de vida, enfatizando aes integrais e de
engendrar formas mltiplas de respostas, inventar
promoo de sade. No campo do ensino e da
soluo inesperada, insuspeita, convocando todo o
pesquisa trata-se de consolidar a aquisio terica j
potencial do ator em cena para viabiliz-la
(13)
acumulada, fundamentada na perspectiva crtica da
Dessa forma, no campo psicossocial, que

pressupe ao integrada da equipe, o agente de
cincia, com a contribuio dos conceitos da sade

coletiva(1,16).
sade mental de formao superior ou mdia no
Sob essa viso de mundo, a realidade
compete, compe; no rivaliza, solidariza; no
objetiva no linear, no resolve um processo
controla, acolhe; no promove submisso, mas a
histrico primeiro para depois iniciar outro. Diferentes
cooperao; no se submete ou estabelece hierarquia,
momentos histricos apresentam-se sob o mesmo
mas reflexo e co-laborao* na gerao de produto
recorte temporal, o que explica os diversos nveis de
de sade, porque cr que o usurio de servio de
transformao num nico recorte da realidade
sade mental, tal qual a populao em geral, tem
objetiva, como o momento histrico da sade mental
necessidade produzida e imposta pelo prprio
no Brasil: convive-se com nveis distintos de
desenvolvimento das foras produtivas como:
transformao institucional e conceitual, sob a
necessidade de ganhar dinheiro, viver dignamente,
regncia das trs dimenses da realidade objetiva.
ter acesso a bens de consumo, ter uma vida afetiva
Assim, possvel depreender ao menos trs
e amorosa estvel e tratamento no seu sentido mais
grandes contradies a serem enfrentadas pela
estrito, clnico(14-15).
Reforma Psiquitrica***: a) a ao de sade

como
produzida nas instituies asilares remanescentes;
pressuposto, para o produtor de ao de sade: o
b) a ao de sade produzida no processo de
planejamento do modelo assistencial coletivizado,
desospitalizao que pode estar encampando uma
produzido no espao multiprofissional com qualidade
iniciativa higinica e c) a ao de sade produzida
interdisciplinar,
nos
campo
psicossocial**
superao
da
tem
rigidez
da
servios
substitutivos
que
podem
estar
especificidade profissional e flexibilidade para gerar
reproduzindo a lgica de dominao, sob a forma de
o produto de sade mental compatvel com a
relaes mais democrticas sob o mesmo princpio
necessidade do consumidor de produto de sade
das relaes de dependncia.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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(SP): Cortez; 1988.
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6. Barros S. O louco, a loucura e a alienao institucional: o
trabalho e necessidades. So Paulo (SP): Secretaria Municipal
ensino de enfermagem sub-judice. [tese]. So Paulo (SP):
de Sade; 1992. (Cadernos Cefor- Srie Textos 1)
Escola de Enfermagem/USP; 1996.
* Segundo entendimento do educador Paulo Freire

** Para Campos, no trabalho em sade: a institucionalizao dos saberes e sua organizao em prticas se daria mediante a conformao de ncleos e de
campos. Ncleo como uma aglutinao de conhecimentos em um saber e como a conformao de um determinado padro concreto de compromisso com
a produo de valores de uso. O ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional; e o campo, um espao de limites imprecisos
onde cada disciplina ou profisso buscaria em outras apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas. Segundo o autor, a construo difere da elaborao
de Bourdieu porque modifica o sentido polar e antagnico atribudo pelo socilogo francs aos termos campo e corpus. Campos GWS. Sade pblica e
sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. s/d.
Outra forma de conceituar os limites dessa polaridade pode ser atribuda aos conceitos de prtica social em sade e especificidade profissional, em Aranha
e Silva AL, Fonseca RMGS. Repensando o trabalho em sade mental: a questo da interdisciplinaridade. Rev. Bras. Enf. v. 48, n. 3, p. 212-17, 1995. E
tambm com os conceitos marxianos de totalidade total e totalidade parcial, em Paro VH. Administrao escolar: introduo crtica. 3 ed. So Paulo: Cortez
Editora, 1988
*** A Reforma Psiquitrica produo coletiva, no se resolve na ao isolada de qualquer um dos atores porque o agente de sade de nvel mdio, ou
superior, tambm sujeito em transformao, por fora do prprio movimento da histria. Sem essa crena, seria impossvel sustentar os pressupostos da
Reforma Psiquitrica

7. Kinoshita RT. Em busca da cidadania. In: Campos FCB,

Henriques CMP, organizadores. Contra a mar beira-mar: a
experincia do SUS em Santos. Santos (SP): Pgina Aberta;
1996. p. 39-49.
8. Aranha e Silva AL. Notas e reflexes sobre a prtica de
enfermagem no hospital psiquitrico. So Paulo; 1987. mimeo
9. Foulcault M. Microfisica do poder. 11 ed. Rio de Janeiro
(RJ): Graal; 1993.
10. Ministrio da Sade (BR). Legislao em Sade Mental
1990-2004. 4 ed. Braslia (DF): MS; 2004.
11. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de sade: a interface
entre trabalho e interao. [tese] Campinas (SP): Faculdade
de Cincias Mdicas/UNICAMP; 1998.
12. Saraceno B. Manual de sade mental: guia bsico para
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13. Lancetti A. Sade mental nas entranhas da metrpole.
In: Jatene A, Lancetti A. Sade loucura, sade mental e sade
da famlia. 2 ed. So Paulo (SP): Hucitec; 2002. p. 11-52.
14. Aranha e Silva AL. O Projeto Copiadora do CAPS: do
trabalho de reproduzir coisas produo de vida.
[dissertao] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP;
1997.
15. Aranha e Silva AL. Enfermagem em sade mental: a ao
e o trabalho de agentes de enfermagem de nvel mdio no
campo psicossocial. [tese] So Paulo (SP): Escola de
Enfermagem da USP; 2003.
16. Fonseca RMGS da. Prticas de enfermagem em sade
coletiva: um olhar de gnero. So Paulo (SP): Escola de
Enfermagem/USP; 2000.
Recebido em: 20.9.2004

Aprovado em: 10.12.2004
449

Processo de Trabalho em Saúde Mental e o Campo Psicossocial

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Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):441-9

PROCESSO DE TRABALHO EM SADE MENTAL E O CAMPO PSICOSSOCIAL

Ana Luisa Aranha e Silva2

Trata-se de reflexo terica sobre os determinantes e os elementos constitutivos do processo de

DESCRITORES: enfermagem psiquitrica; sade mental; tica; tendncias

WORK PROCESS IN MENTAL HEALTH AND THE PSYCOSOCIAL AREA

DESCRIPTORS: psychiatric nursing; mental health; ethics; trends

EL PROCESO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL Y EL CAMPO PSICOSOCIAL

DESCRIPTORES: enfermera psiquitrica; salud mental; tica; tendencias

Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):441-9

No Brasil, a necessidade de sade do

O que guia o processo de trabalho em sade

portador de sofrimento psquico esteve submetida

a) estrutural - a lei orgnica da sade, os princpios

controle do alienado e oferecendo-lhe minoridade

do SUS, regulamentaes, diretrizes e polticas

social e tutela jurdica at a aprovao da nova

pblicas para o setor;

legislao que reorienta o modelo assistencial, em

b) particular - a funo do servio na rede local de

abril de 2001. O Relatrio sobre a sade no mundo

prevalentemente no campo administrativo, no hospital

singular - compreendida como coletivo institucional*

do enfermeiro como o de agente teraputico (6) ,

- diz respeito ao que permanece e se enraza nos

evidenciando contradio entre instrumento de

indivduos envolvidos por uma dinmica institucional

[...] algo deste imperativo coletivo [que tambm]

enfermeira(o)-paciente) e a ao de sade produzida

poderia exercer-se de modo a solapar, a obliterar ou

e oferecida clientela, evidenciando que o organismo

simplesmente dilapidar as vontades em jogo num

formador de fora de trabalho em enfermagem

. A dimenso singular, o coletivo

reiterava ideologicamente o modelo tradicional. As

institucional , portanto, a essncia do projeto

polticas de sade, engendradas no nvel estrutural,

teraputico, o lcus onde se inscreve a concepo

nas dcadas de 80 e 90 do sculo XX tinham como

de ser humano que determina a ao de sade

conseqncia a produo e oferta de ao de sade

oferecida para alcanar o objetivo de produzir

produzida quase exclusivamente no mbito hospitalar.

produtos de sade: cuidar, ampliar o entendimento e

Portanto, observa-se coerncia entre a ao de sade

a apropriao do processo sade-doena, melhoria

prevalentemente hospitalar e as polticas de sade,

da qualidade de vida dos usurios, entre outros.

afirmava (e afirma) a cura ou adaptabilidade social

o que pode indicar a influncia daquelas na

agente mdico, subsidiado preferencialmente pelo

assistencial em sade mental em curso no pas fruto

trabalho dos demais agentes de sade de nvel

da organizao do agente de sade com formao

superior, secundarizando a percepo e o saber do

de nvel superior e mdio, do usurio e do familiar de

portador de sofrimento psquico, sinalizadores de um

projeto singularizado e que faz sentido na sua

responsabilizao do Ministrio da Sade, por meio

particular experincia de adoecimento

de leis, portarias e regulamentaes.

Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):441-9

do manicmio, o odor, a cor, o isolamento.