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Mental health in primary care: ways to reach an integral care

Oswaldo Yoshimi Tanaka 1

Edith Lauridsen Ribeiro 2

Faculdade de Sade
Publica, USP. Av. Dr.
Arnaldo 715, Cerqueira
Csar. 01246-904
So Paulo SP.
oytanaka@usp.br
2
Secretaria Municipal de
Sade de So Paulo.

Abstract A great challenge for the primary healthcare system, implemented by the strategy called the
Family Health Program, is to incorporate actions
for facing situations of violence and mental health
problems. This study analyzed the care delivered to
411 children between five and eleven years of age in
a primary care unit in the city of So Paulo. The
clinical findings were compared to a standard inventory of symptoms (CBCL). In addition, semistructured interviews were held with pediatricians.
The study shows low capacity of the pediatricians to
recognize mental health problems in children. This
is mainly due to deficiencies in their training and
lack of possibilities for concrete intervention to face
a complaint or diagnostic hypothesis. The reorganization process of primary care will need to provide
specific technical support in mental health, incorporating more appropriate technologies for intervention such as a humanized approach and qualified listening. The inclusion of psychosocial aspects
in the everyday practice of primary care will make
it possible to broaden the concept of health and open
way for an integrated approach to situations of violence related to children assisted by the primary care
network of the Brazilian Health System.
Key words Primary care, Mental health in children, Health professional, Performance, Health policy

Resumo A ateno bsica de sade, impulsionada

pela estratgia da sade da famlia, tem o grande
desafio de incorporar de aes de enfrentamento s
situaes de violncia e problemas de sade mental.
O trabalho analisou a ateno prestada a 411 crianas de cinco a onze anos em uma UBS na cidade de
So Paulo. Os dados clnicos foram comparados com
um inventrio de sintomas padronizados Child Behavior Checklist (CBCL). Entrevistas semi-estruturadas foram aplicadas complementarmente em pediatras. O trabalho mostra que os pediatras tm baixa
capacidade de reconhecer problemas de sade mental em crianas. Os principais fatores relacionados a
este baixo desempenho foram: deficincia na formao, carncia de possibilidade de atuao concreta
frente queixa ou hiptese diagnstica. O processo
de reorganizao do trabalho na ateno bsica deveria contemplar a oferta de apoio tcnico especfico
em sade mental, propiciando a incorporao de tecnologias de interveno mais apropriadas, como acolhimento e escuta qualificada. A incorporao dos
aspectos psicossociais na prtica cotidiana da ateno bsica possibilitar a ampliao do conceito sade-doena e abrir caminho para a abordagem das
situaes de violncia s crianas atendidas na rede
bsica de servios de sade do SUS.
Palavras-chave Ateno bsica, Sade mental infantil, Formao profissional, Polticas de sade

ARTIGO ARTICLE

Aes de sade mental na ateno bsica:

caminho para ampliao da integralidade da ateno

Tanaka OY, Ribeiro EL

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Introduo
O conceito do processo sade-doena tem evoludo, nas ltimas dcadas, do foco principal nas
doenas e morte (aproximaes negativas) para
concepes mais vinculadas qualidade de vida da
populao, de produo social da sade, ou seja,
uma aproximao positiva. Sade ento resultado de um processo de produo social que expressa a
qualidade de vida de uma populao, entendendo-se
qualidade de vida como uma condio de existncia
dos homens no seu viver cotidiano, um viver desimpedido, um modo de andar a vida prazeroso,
seja individual seja coletivamente1. As vrias teorias sobre a causalidade das doenas tambm acompanharam este processo de mudana, migrando
de uma concepo monocausal para uma concepo ampliada, que leva em conta outras dimenses alm da biolgica, como estilos de vida, meio
ambiente e sistema de sade2.
Para alm das mudanas nas concepes, foi
necessrio introduzir novas propostas de prticas.
Partindo do paradigma flexneriano, calcado na
biologia e especializao, foi preciso migrar para
uma nova forma de entendimento de produo de
sade, como um processo de produo social, a
partir de determinantes e condicionantes sociais,
econmicos, ideolgicos e cognitivos. Este novo
paradigma permite a ruptura dos limites do setor
sade, incorporando, desta forma, a interdisciplinaridade como campo de conhecimento e a intersetorialidade como campo de prtica1.
Todas estas mudanas s se tornam efetivas se
transformadas em prticas concretas. So estas que
produzem impacto na qualidade de vida da populao. Desde o incio da implantao do SUS, algumas propostas de organizao dos servios e das
prticas tm buscado dar conta deste desafio. Dentre estas propostas, vale ressaltar a estratgia da
ateno primria sade (APS)/ateno bsica
(AB) e o Programa de Sade da Famlia (PSF).

PSF, em 1994. Estes dois programas ganharam

impulso rapidamente, principalmente com a publicao da Norma Operacional Bsica 01/964
(NOB 96) e do plano de metas para PSF em 1997.
Com o tempo, este ltimo tornou-se a estratgia
estruturante dos sistemas municipais de sade na
busca da mudana do paradigma assistencial e da
reorientao do modelo assistencial5.
A ateno bsica deve ser a porta de entrada
preferencial do SUS e nvel de ateno para atuao
nas seguintes reas estratgicas: eliminao da hansenase, controle da tuberculose, controle da hipertenso e da diabetes mellitus, eliminao da desnutrio infantil, sade da criana, mulher e idoso,
sade bucal e promoo da sade5. Com a posio
estratgia no Sistema nico de Sade (SUS) de garantir a universalidade do acesso e a cobertura
universal, cabe ateno bsica a efetivao de integralidade: integrao de aes programticas e
demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia
sade, tratamento e reabilitao; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenao do
cuidado na rede de servios5. A Estratgia da Sade
da Famlia (ESF) configura-se como principal
modalidade de atuao da ateno bsica. Seus
princpios so: atuao no territrio atravs do
diagnstico situacional, enfrentamento dos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade, buscando o cuidado dos indivduos e
das famlias ao longo do tempo; buscar a integrao com instituies e organizaes sociais e ser
espao de construo da cidadania5.
Apesar dos princpios enunciados acima apontarem para efetiva ampliao das aes para alm
do modelo biomdico, em especial aquelas relacionadas ao contexto social, no h, nos textos oficiais do Ministrio da Sade formatadores da ateno bsica, referncia explicita incorporao de
aes voltadas ao enfrentamento dos problemas
de sade mental.

Ateno bsica em sade

Polticas de sade mental

A formulao da APS foi construda ao longo das

quatro ltimas dcadas e apresentou entendimentos distintos ao longo deste tempo. Apesar da concepo de nveis de assistncia j existir desde a
primeira metade do sculo XX, foi na Conferncia
de Alma-Ata, realizada em 1978, que foram enunciados os princpios e diretrizes que deveriam reger
esta nova proposta. No Brasil, a APS ganhou contornos especficos3. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) surgiu em 1991 e o

Desde os anos setenta e acompanhando a trajetria da reforma sanitria, o processo da reforma

psiquitrica vem alterando conceitos e prticas na
ateno aos transtornos mentais no pas. O foco
fundamental deste movimento a desinstitucionalizao, sendo sua luta principal a reduo do
nmero de leitos nos manicmios e a implementao de ampla rede comunitria de servios substitutivos6. Este direcionamento da reforma psiquitrica para o cuidado dos pacientes com transtor-

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ressaltar que, dos quatro filtros descritos, dois esto na ateno bsica (Quadro 1).
Apesar dos esforos da Coordenao Geral da
Sade Mental/DAPE/SAS/MS, a incluso efetiva de
assistncia sade mental na ateno bsica ainda
uma realidade pouco freqente. No documento
Poltica Nacional da Ateno Bsica-20065, no
h nenhuma referncia s aes de sade mental e
no h indicadores relativos s aes de sade
mental realizadas pelas equipes do PSF no Sistema
de Informao da Ateno Bsica (SIAB), ainda
que propostas j tenham sido elaboradas7.
No ano de 2007, foi aprovada a incluso da
Sade Mental como prioridade no Pacto pela Vida
(Portaria MS no 399/GM de 22/02/2006). Foram
ento elencados dois indicadores (Portaria MS no
325/GM de 13/03/2008): taxa de cobertura de
CAPS/100.000 habitantes (principal) e taxa de cobertura do Programa de Volta para Casa (complementar). Cabe destacar que, mesmo com estas
importantes conquistas, ainda no h referncia
s aes e indicadores que contemplem a sade
mental na ateno bsica.

Sade mental infantil na ateno bsica

Na populao infantil, so encontradas altas taxas
de prevalncia de transtornos mentais. Em reviso
de literatura recente11, que incluiu trabalhos realizados a partir de 1980, foram encontradas taxas
de prevalncia global de transtornos mentais que
variaram de 1,0% a 51,0% (mdia de 15,8%). Estes
estudos foram realizados em mais de vinte pases e
a faixa etria pesquisada variou de um a dezoito
anos. As taxas de prevalncia tendem a aumentar
proporcionalmente com a idade, sendo que a pre-

Quadro 1. Acesso ateno psiquitrica.

nvel 1: morbidade de base populacional
filtro 1: conduta do paciente e da famlia
nvel 2: morbidade na ateno primria
filtro 2: deteco do transtorno - ateno bsica
nvel 3: morbidade psiquitrica conspcua
filtro 3: encaminhamento para o psiquiatra - ateno bsica
nvel 4: total de pacientes psiquitricos
filtro 4: admisso ao hospital psiquitrico - servios
especializados
nvel 5: pacientes psiquitricos internados
Fonte: Goldberg e Huxley10.

Cincia & Sade Coletiva, 14(2):477-486, 2009

nos severos e persistentes e para a implantao de

Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) deixou em
segundo plano a assistncia aos transtornos mentais menos graves e mais prevalentes.
Na busca da reduo desta defasagem na assistncia, a Coordenao Geral da Sade Mental
(CGSM) - DAPE/SAS/MS desenvolveu, a partir de
2001, uma srie de documentos sobre a articulao entre a sade mental e a ateno bsica. As
principais diretrizes para esta articulao so7:
. Apoio matricial de sade mental s equipes de
PSF: aumento da capacidade resolutiva das equipes;
. Priorizao da sade mental na formao das
equipes da ateno bsica;
. Aes de acompanhamento e avaliao das
aes de sade mental na ateno bsica;
Uma das principais estratgias propostas a
criao de equipes de apoio matricial, cuja funo
consiste nas aes de superviso, atendimento compartilhado e capacitao em servio, realizado por
uma equipe de sade mental para equipes ou profissionais da ateno bsica6.
Esta direcionalidade das polticas pblicas de
sade mental visando ampliao das aes na
ateno bsica corroborada por diretrizes emanadas de organismos internacionais. A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1990, publicou o
documento La introduccin de un componente de
salud mental en la atencin primaria, no qual enfatiza a importncia do aspecto emocional na ateno sade: impossvel alcanar sade se no se
cuida das necessidades emocionais e refora que
as tarefas de sade mental no so uma nova carga para os servios de ateno primria; pelo contrrio, aumentam a efetividade desta8. Em 2001, a
OMS refora esta orientao quando publica dez
recomendaes para o enfrentamento dos problemas de sade mental, sendo a primeira delas proporcionar tratamento na ateno primria9.
A ateno bsica tem potencial para desenvolver dois principais tipos de aes de sade mental.
O primeiro consiste em detectar as queixas relativas ao sofrimento psquico e prover uma escuta
qualificada deste tipo de problemtica; o segundo
compreende as vrias formas de lidar com os problemas detectados, oferecendo tratamento na prpria ateno bsica ou encaminhando os pacientes
para servios especializados. Goldberg e Huxley10
descreveram, em 1980, um esquema que permite
compreender o caminho trilhado na busca de assistncia no campo da sade mental. So descritos
cinco nveis, cada um representando uma populao diferente de sujeitos. Para ir de um nvel para
outro, necessrio ultrapassar um filtro. Cumpre

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valncia mdia entre os pr-escolares foi de 10,2%,

entre os pr-adolescentes (seis a doze ou treze anos),
de 13,2%, e entre os adolescentes, de 16,5%. No
Brasil, apesar dos poucos estudos publicados12,
provvel que as taxas sejam semelhantes.
Vrios trabalhos apontam para o pequeno reconhecimento ou valorizao, pelos pediatras e/
ou outros profissionais da ateno bsica, dos
transtornos mentais na infncia e adolescncia. Em
outra reviso de literatura13, abrangendo doze pesquisas sobre avaliao e tratamento dos transtornos mentais por pediatras, foi encontrada grande
amplitude das taxas de diagnstico, que variaram
de 0,6% a 16,0%. A maioria destas pesquisas encontrou taxas entre 4,0% e 7,0%, aproximadamente
metade daquelas encontradas pelos estudos de base
populacional. Esta reviso tambm apresenta outros achados interessantes:
. Os pais no costumam queixar-se dos problemas emocionais ou de comportamento de seus
filhos aos pediatras;
. Os pediatras tm dificuldade de identificar os
problemas ou valorizar sua importncia;
. Os pediatras tm receio de colocar rtulos
deletrios em seus pequenos pacientes;
. Os pediatras so relutantes em expressar o diagnstico para os pais por recear no ter tempo ou
habilidade suficiente para lidar com o problema.
Costello et al.14, estudando 789 crianas de sete
a onze anos atendidas por pediatras na ateno
primria, encontraram taxa de prevalncia de
transtornos mentais de 22,0%. Neste mesmo estudo, a freqncia deste tipo de problema encontrada pelos pediatras foi de 5,6%. Neste mesmo estudo, os pediatras identificaram apenas 17,0% do
total de crianas com problemas de sade mental,
levando a uma new hidden morbidity de 83,0%,
conforme os autores denominaram os falsos negativos. Dulcan et al.15, estudando os fatores parentais que influenciam o reconhecimento pelos
pediatras dos problemas de sade mental das crianas, encontraram que o nvel de estresse dos pais,
a histria familiar de doena psiquitrica e a discusso das preocupaes dos pais com o pediatra
so importantes para aumentar a capacidade de
deteco destes problemas pelo mdico.
Com o objetivo de contribuir para o aprimoramento e compreenso do processo de ateno
no campo da sade mental na infncia, o presente
estudo busca investigar a abordagem dos problemas de sade mental (PSM) durante atendimento
na ateno bsica16, 17.

Metodologia
A pesquisa utilizou como estratgia o desenho de
um estudo de caso descritivo e exploratrio, com
abordagem quantitativa e qualitativa. Foram estudadas 411 crianas de cinco a onze anos atendidas em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) da
cidade de So Paulo no ano de 2000.
Os dados analisados compreenderam: pronturio mdico, aplicao de dois inventrios sobre
sintomas de problemas de sade mental das crianas respondidos pelos pais ou responsveis Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) e
Child Behavior Checklist (CBCL), questionrio
para os pais para a caracterizao da famlia e entrevistas semi-estruturadas aplicadas aos mdicos
pediatras (onze profissionais). O SDQ, que um
questionrio curto, foi aplicado aps a consulta
peditrica para selecionar possveis casos de PSM
na clientela atendida pela UBS e o CBCL foi utilizado na visita domiciliar para identificar casos com
diagnstico provvel de transtorno mental.
Os eixos temticos definidos para anlise das
entrevistas com os mdicos foram:
. Concepo dos PSM;
. Reconhecimento dos PSM;
. Ao do pediatra frente aos PSM.

Resultados
Este trabalho apontou que os pediatras apresentam baixa sensibilidade para reconhecer problemas
de sade mental em crianas de cinco a onze anos
atendidas em uma UBS da cidade de So Paulo. De
modo geral, os pediatras tm alta especificidade,
isto , tm boa capacidade para distinguir os verdadeiros negativos. A reduzida capacidade de reconhecimento dos PSM pelos pediatras semelhante
apontada na literatura, indicando dificuldade destes profissionais nessa rea especfica, mesmo considerando as diferenas de contexto social.
Para anlise da capacidade de deteco dos PSM
na ateno bsica, foi utilizado o CBCL18 para a
identificao de casos com diagnstico provvel
de transtorno mental. Os resultados da aplicao
deste instrumento foram comparados com as hipteses diagnsticas de PSM anotadas nos pronturios das crianas. A aplicao deste instrumento indicou que apenas 25,3% das crianas com escore clnico no CBCL e, portanto, com provvel
PSM, foram detectadas pelos pediatras.

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(Quadro 2), foi claramente reconhecido o referencial terico ampliado caracterstico da pediatria,
que inclui expresses como assistncia integral, biopsicossocial e psicoprofilaxia. Tambm foi possvel identificar um enfoque descritivo, que se aproxima das atuais formas de classificao dos transtornos mentais. Uma idia marcante nas falas foi a
concepo que implica o meio ambiente nas origens dos PSM das crianas, praticamente isentando-as, seja biolgica ou psicologicamente, como
co-participantes da gnese destas dificuldades.
No eixo temtico sobre reconhecimento dos
PSM (Quadro 3), aparece uma ampla gama de
imagens. No h clareza da magnitude dos PSM;
porm, entendendo que quando o problema grave
ele chega aos olhos da gente. Um importante ncleo de idias relaciona-se com a incapacidade do
profissional de acolher as questes de sade mental, apesar das concepes ampliadas do atendimento em pediatria verbalizadas anteriormente.
Os prprios mdicos elencam as possveis causas
destas dificuldades, que passam pela linguagem
hermtica do campo da sade mental (em especial
a psicanlise), pelas caractersticas de personalidade do prprio profissional e, principalmente, por
falhas na formao profissional. As deficincias
esto presentes desde a formao bsica (faculdade de medicina), em que os aspectos psicolgicos e
emocionais da prtica mdica so relegados a um
segundo plano. Por outro lado, as tecnologias de
interveno frente aos problemas detectados privilegiam medicamentos e intervenes armadas,
e valorizam pouco outros tipos de abordagens.
No eixo temtico sobre ao dos pediatras frente aos PSM (Quadro 4), foi identificada uma dicotomia: o que possvel fazer e o que no possvel
fazer na ateno bsica. Os pediatras reconheceram que no dominam a rea de sade mental
nem seus problemas e instrumental de interveno com a mesma profundidade que outras especialidades da medicina. A dificuldade de se deparar
com um problema que no sabem abordar ou no
tm instrumentos claros de interveno para lanar mo faz com que se mantenham longe destas
questes, desvalorizando-as na prtica clnica diria. O desconhecimento de tecnologia apropriada
imobiliza os pediatras, fazendo-os minimizar as
queixas explcitas e no inquirir, durante a consulta, sobre questes de sade mental.
Dentre as possibilidades de atuar dos pediatras foram encontrados aspectos contraditrios.
Em muitas falas foram descritas situaes de intervenes concretas que no so valorizadas pelos pediatras. Estas atuaes so remetidas ao senso comum, ao bom senso de cada um, deixando

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Quanto s hipteses diagnsticas de PSM realizadas pelos pediatras, foi possvel verificar que
aquelas relacionadas rea dos transtornos especficos do desenvolvimento (linguagem, por exemplo) ou rea somtica (enurese, bruxismo) so
as hipteses diagnsticas mais freqentes. Por outro lado, hipteses diagnsticas de transtornos
ansiosos ou depressivos, que na literatura internacional correspondem a uma prevalncia mdia,
nesta faixa etria, de aproximadamente 10,0%19,
no foram feitas pelos mdicos. Outro achado interessante foi que, em muitos casos, o pediatra identifica que algo no vai bem com a criana e aponta
como hiptese diagnstica apenas um aspecto do
quadro clnico, isto , acaba explicitando o diagnstico, por exemplo, de enurese para uma criana
com quadro clnico de ansiedade.
Quanto preocupao dos pais em relao aos
PSM dos filhos, foi encontrada associao positiva
significativa entre escore clnico do CBCL e preocupao dos pais, indicando boa sensibilidade dos
pais em relao presena de sintomas de PSM nos
filhos. Por outro lado, a presena de preocupao
dos pais no aumenta a capacidade de diagnstico
de PSM pelos pediatras, o que aponta para problemas na abordagem de questes do campo da sade mental durante o atendimento peditrico. O processo da consulta mdica, centrado em queixas a
serem confirmadas pelo exame fsico e/ou exames
laboratoriais, acaba levando a uma desvalorizao
das queixas psicossociais que, apesar de verbalizadas no incio da consulta, perdem sua potncia e
acabam ficando sem encaminhamentos adequados.
Quanto conduta mais freqente do pediatra
anotada nos pronturios frente aos problemas
detectados, foram identificados orientao (23,6%)
e encaminhamento para servio de sade mental e
fonoaudiologia (15,3%). Apenas 1,7% do total das
crianas com hiptese diagnstica de transtorno
mental recebia ou estava para receber assistncia
especializada em sade mental. Tambm vale ressaltar que, dentre as 72 crianas com hiptese diagnstica de PSM feita pelo pediatra, 21 (29,2%)
ficaram sem nenhum tipo de conduta registrada
no pronturio, o que poderia estar indicando deficincia na formao profissional ou carncias do
prprio servio.
A anlise do material coletado a partir das entrevistas com os mdicos pediatras que prestam
assistncia na UBS permitiu algumas consideraes que possibilitam ampliar o entendimento da
questo e apontou direes a serem seguidas em
busca de uma assistncia sade mental na ateno bsica com maior qualidade.
No eixo temtico sobre concepo dos PSM

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Quadro 2. Esquema das dimenses do eixo temtico Concepo de Problemas de Sade Mental.
Dimenso

Referencial terico da pediatria

Descrio dos problemas de sade mental

Concepo de causalidade dos problemas de sade mental

Verbalizaes
Assistncia integral
Ateno biopsicossocial
Influncia do emocional no orgnico
Pediatria desenvolvimento
Psicoprofilaxia
Entendimento da criana no seu meio
Coisas preventivas
Comportamento que chama ateno
Dificuldades de relacionamento
Sofrimento psquico
Baixa auto-estima
Escola
Fracasso escolar
Psicologizao do fracasso escolar
A escola uma porcaria
Dificuldade de valorizao
Professor desmotivado
Situao familiar
Famlia no tradicional ausncia de pai ou me
Drogas alcoolismo
Falta de estmulo
Problemas socioeconmicos
Privao social
Multifatorial
Reflexo daquilo que acontece na famlia, na casa,
na comunidade

de serem vistas como procedimentos cientficos,

tecnologias de interveno respaldadas pelo saber
oficial. Intervenes do tipo: ouvir mais, marcar consultas mais freqentes, dar mais ateno,
conversar com a criana, tentar conter, por no
fazerem parte do arsenal teraputico clssico dos
pediatras, no so entendidos como cientficos.
Desta forma, eles acabam verbalizando que criana uma coisa tima, acaba resolvendo sozinha,
ou mesmo quando a gente entra neste campo parece que a gente no mais mdico.
A organizao do processo de trabalho dos mdicos tambm foi apontada como obstculo para a
deteco destes problemas. Duas foram as principais justificativas levantadas: o curto tempo das consultas e a falta de profissionais especializados (ou

equipes multiprofissionais) que pudessem servir de

retaguarda no caso de dificuldades durante o atendimento. O encaminhamento para servios especializados tambm visto como algo problemtico,
difcil, com baixo retorno e no confivel.
Os resultados encontrados nesta pesquisa
apontam que o planejamento das aes destinadas melhoria da qualidade da assistncia sade
mental da infncia na ateno bsica deve incluir
mudanas na formao profissional do mdico,
tanto na graduao como nos diversos tipos de
ps-graduao (residncia mdica e especializaes), que permitam otimizar sua capacidade de
fazer diagnsticos precoces, realizar intervenes
pertinentes ateno bsica e encaminhamentos
oportunos e com co-responsabilizao.

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Dimenso

Magnitude e gravidade
dos problemas de sade mental

Verbalizaes
Acho que tem...bastante
Eu acho que tem um mundo
No sei se muito, se pouco
Dificilmente a gente pega uma coisa mais grave, muito
estruturada, psiquitrica
Percentagem muito pequena com problemas psiquitricos
O grave chega aos olhos da gente
A maior parte dos pediatras no lida
Falha na formao
Formao voltada para o orgnico
No tem muito instrumental para estar detectando

Dificuldade para identificar os

problemas de sade mental

A gente acaba ignorando...

Depende da personalidade (do profissional)
Tem gente que no suporta nada do mental
Eu me sinto uma intrometida na vida da criana
No consigo fazer este diagnstico
Linguagem importante
Linguagem inacessvel
Linguagem atrapalha

Quadro 4. Esquema das dimenses do eixo temtico Ao do Pediatra frente aos Problemas de Sade Mental.
Dimenso

Tecnologia de interveno

Dificuldades da interveno

Organizao do processo de trabalho

Preconceito

Verbalizaes
Consultas mais freqentes, tentar conter, acaba resolvendo
sozinho
Vincular aquele paciente, no rotular imediatamente
Acaba escutando, dando ateno, criana uma coisa tima
Tentar trabalhar, falta subsdio terico
a experincia pessoal de cada um
Precisei do meu bom sensoFica como ansiedade nossa, voc fica
meio perdido
No tem o que fazer, no tem uma cesta bsica para dar
Parte psicolgica relegada; no tem superviso. Precisa atender
depressa, a equipe muito pequena
Encaminha para psiclogo da rede
No tem retorno do psiclogo
O investigar do psiclogo um investigar longnquo
No que a higiene mental v resolver, porque no existe mgica
No encaminha porque no tem para onde encaminhar
Meu filho no doido
Pe um caminho na me
Um certo preconceito de estar atuando nesta rea, porque o
pediatra acaba se achando menos responsvel

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Quadro 3. Esquema das dimenses do eixo temtico Reconhecimento de Problemas de Sade Mental.

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H tambm a necessidade de investir no aperfeioamento da organizao do trabalho, tanto na

unidade como na articulao entre as vrias instncias do sistema de sade, visando a uma ateno em rede.
Da anlise do estudo acima e a partir da realidade concreta dos servios do SUS, possvel inferir pelo menos duas linhas principais de aes:
. Implantao efetiva de oferta concreta de servios de apoio em sade mental e sua articulao
em rede. Fica claro na fala dos mdicos que a falta
de rede de suporte componente importante, pois
quando o profissional identifica questes de sade
mental muitas vezes no sabe o que fazer e para
onde encaminhar;
. Capacitao dos profissionais da rede bsica
de sade. O referido estudo mostrou que as atividades de educao permanente devem enfatizar,
para alm de questes conceituais, formas prticas de interveno, pois os pediatras j tm, em
grande parte, conceitos ampliados de sade que
envolvem aspectos psquicos e sociais. A dificuldade principal transformar em prtica esta conceituao, tendo em vista a sua formao essencialmente biomdica.

Consideraes finais
Na busca da universalidade da assistncia e da ampliao do acesso aos servios de sade, a implementao da ateno bsica, atravs de sua estratgia estruturante Sade da Famlia, tem sido a principal diretriz das polticas pblicas na direo da
melhoria da qualidade da ateno sade no nosso pas. Esta expanso da ateno bsica exigiu a
incorporao de recursos humanos no adequadamente preparados para este tipo de trabalho.
Segundo documentos oficiais do Ministrio da Sade, o PSF deve dar conta de 85% das necessidades
de sade da populao cadastrada, sendo que as
questes psicossociais no esto includas como
prioridades.
Pelo menos em tese, a proximidade da equipe
da comunidade e a possibilidade de acompanhamento integral longitudinal permitiriam a abordagem de questes mais complexas do ponto de vista
dos seus determinantes sociais. Dentre os problemas de sade que emergem com a aproximao
das comunidades, destacam-se os questes de sade mental. Como apontado no estudo, esta nova
demanda explicita as deficincias dos servios tanto
relativas insuficincia na formao da equipe de
sade quanto carncia de instrumentos e apoio
organizacional para a resoluo e/ou encaminha-

mento dos problemas identificados e/ou demandados pelos usurios. Assim os profissionais envolvidos na expanso da ateno bsica, principalmente o mdico, ancoram-se nos aspectos biolgicos dos problemas de sade, por serem estes os de
maior familiaridade e capacidade de interveno e
que, em essncia, foram mais afianados na conformao da oferta de servios de sade, seja pelo
financiamento ou pelas polticas explcitas das trs
esferas de governo na gesto do SUS.
As dificuldades encontradas na organizao dos
sistemas locais ou loco-regionais de sade para
acolhimento/captao dos usurios portadores de
transtornos mentais so potencializadas pela sensao de incapacidade tcnica de interveno dos
profissionais de sade, principalmente o mdico
com formao clnica no especializada, que constitui a maioria dos profissionais mdicos incorporados na ateno bsica. Assim, a proposta do
Ministrio da Sade de implantao de apoio matricial para as equipes do PSF parece caminhar no
sentido de subsidiar a ampliao da clnica e possibilitar a incluso concreta e efetiva de aes de sade mental na ateno bsica. Cabe realar que este
apoio dever ser ofertado a toda rede de ateno
bsica, pois o PSF cobre apenas uma parcela da
populao no pas.
De modo anlogo, outras demandas comuns
na comunidade, que poucas vezes aparecem no servio de sade, so aquelas relacionadas com situaes de violncia. Os problemas de sade derivados
dos distintos modos da violncia surgem nos servios de sade de diferentes formas, algumas claramente explcitas, outras nem tanto. Com freqncia so queixas fragmentadas, como caiu e bateu a
cabea ou tem dificuldade para dormir, que no
apontam, de forma imediata, a real dimenso e etiologia do problema. Muitas vezes fica mais fcil
cuidar exclusivamente das leses fsicas, sem maiores envolvimentos com o contexto ou encaminhar
crianas agitadas, insones ou que apresentam dificuldades na escola para tratamento psicolgico,
onde, com freqncia, permanecem longo tempo
em filas de espera. A possibilidade de acolher as
queixas relativas s situaes de violncia na sua
complexidade depende da capacidade de trabalhar
com o conceito ampliado do processo sade-doena e da competncia e habilidade para lidar com
questes para alm do paradigma biomdico.
Ao olhar o usurio de maneira abrangente, em
suas dimenses fsica, mental e social, as equipes
da ateno bsica tornar-se-o mais aptas ao enfrentamento das situaes de violncia. Acreditamos que, ao assumir a incorporao efetiva de
aes de ateno sade mental como estratgia

485

A efetiva abordagem dos problemas de sade

mental pela equipe da ateno bsica, includo a
uma escuta qualificada e intervenes pertinentes
neste nvel de ateno, um marcador potente que
aponta a incorporao na prtica cotidiana do
conceito ampliado do processo sade-doena.
Dessa maneira, ser possvel potencializar a capacidade das equipes para sair da atuao tipo queixa-conduta e gerar competncia para articular
recursos comunitrios e intersetoriais. O conhecimento do contexto sociocultural e dos recursos da
comunidade e da famlia so condies necessrias para o enfrentamento de questes que extrapolam os problemas da ordem do biolgico, como
os transtornos mentais e aqueles derivados das
situaes de violncia.
O investimento na melhoria da ateno aos
problemas de sade mental passo intermedirio
necessrio e imprescindvel para a incorporao
da violncia como objeto de interveno dos servios de sade. importante salientar que nenhuma
outra situao de sade apresenta este grau de
complexidade, que contempla aspectos biolgicos,
emocionais e sociais.

Colaboradores
OY Tanaka e EL Ribeiro trabalharam na concepo, delineamento, anlise, interpretao dos dados e redao do artigo.

Cincia & Sade Coletiva, 14(2):477-486, 2009

estruturante para ampliar o leque de problemas

passveis de resoluo neste nvel de ateno, estaremos contribuindo para um real avano no redesenho do processo de trabalho na ateno bsica.
A implementao de atividades de educao permanente dirigidas s equipes multiprofissionais da
ateno bsica possibilitar a incorporao efetiva
de tecnologias leves, entendidas como acolhimento, vnculo e responsabilizao, em contraponto
s tecnologias leves-duras (saberes e prticas bem
estruturados) e duras (mquinas e instrumentos)20, para dar conta tanto da necessria ampliao da capacidade para deteco das situaes de
violncia como da identificao de alternativas no
mbito das parcerias comunitrias que permitam
a construo das redes sociais de apoio e o enfrentamento das situaes de violncia. Alm disto, o
caminho atravs da incorporao da ateno
sade mental na rede bsica necessita contar tambm com suporte de equipes atuantes e solidrias
no repasse e intercmbio de conhecimentos e tecnologias de interveno para que todos os profissionais na rede bsica possam lidar com as dificuldades emocionais que este enfrentamento traz.

Tanaka OY, Ribeiro EL

486

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Artigo apresentado em 05/11/2007

Aprovado em 13/05/2008
Verso final apresentada em 07/10/2008