Diabetes Melittus 1 e 2

JOANA BEZERRA DA SILVA LUCENA
DIABETES MELLITUS TIPO 1 E TIPO 2
So Paulo
2007
CENTRO UNIVERSITRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

Trabalho apresentado disciplina de

Trabalho de Concluso de Curso do
Curso
de
orientao
Farmcia/FMU,
da
Prof.
Dra.
sob
Carmen
Guilherme Christiano de Matos Vinagre.
So Paulo
2007
Trabalho apresentado disciplina

Trabalho de Concluso de Curso, do
Curso de Farmcia da FMU, sob
orientao da Prof. Dra. Carmen
Guilherme Christiano de Matos Vinagre
Aprovado pela banca examinadora
constituda pelos professores:
__________________________________________________________
Prof. Dra. Carmen Guilherme Christiano de Matos Vinagre
FMU-Orientadora
__________________________________________________________
Prof. Dr. Paolo Ruggero Errante
FMU
__________________________________________________________
Prof. Sheila Rodrigues
FMU
So Paulo
2007
Agradecimentos
A concluso de um curso de graduao apenas um passo no desenvolvimento
pessoal e profissional. Aumentar a nossa atividade significa abrir novas
oportunidades o que fundamental para enfrentar os desafios de nosso tempo.
Um tempo em que a nica constante o aperfeioamento.
Agradeo ao meu esposo Rogrio e minha filha Gabriela, por terem me apoiado e
incentivado nesse rduo caminho.
Agradeo a VJR Comercial, por ter me incentivado e proporcionado este curso.
Agradeo aos professores do curso de farmcia que foram responsveis pela minha
formao.
Agradeo a minha orientadora Prof. Carmen pela coordenao deste trabalho, numa
postura cooperativa e pedaggica.
Agradeo aos amigos que fiz nessa caminhada, pelo companheirismo, alegria e pelos
bons momentos que me proporcionaram.
Agradeo a Deus pelo dom da vida e pela sua constante companhia.
A todos os meus mais sinceros e profundo agradecimento.
Lista de Figuras
Figura 1 Eventos fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia no DM2 ..................25

Figura 2 Fisiologia normal da insulina ....................................................................26
Figura 3 Esquema da sndrome metablica ...........................................................39
Figura 4 A insulina e o glucagon regulam a homeostase normal da glicose..........46
Figura 5 O DM2 aumento progressivo apesar dos agentes usados ......................60
Figura 6 Aspecto clnico do diabetes mellitus ........................................................66
Lista de Tabelas
Tabela 1- Complicaes a longo prazo do diabetes melitus tipo 2 ...........................37

Tabela 2- Caractersticas das drogas dos hipoglicemiantes orais.............................61
Tabela 3- Taxa de prevalncia do diabetes melito por idade de 30 a 69 anos .........62
Tabela 4- Taxa de diabetes melito por faixa etria segundo regio 2004..........63
Lista de Abreviaes
SM - Sndrome Metablica
DM Diabetes Mellitus
ND Neuropatia Diabtica
RD Retinopatia Diabtica
TG - Triglicrides
LDL Lipoprotena de baixa densidade
VLDL Lipoprotena de densidade muito baixa
HDL Lipoprotena de alta densidade
AVC Acidente Vascular Cerebral
DVP Doena Vascular Perifrica
OMS Organizao Mundial de Sade
MSD Merck Sharp & Dohme
SBG Sociedade Brasileira de Diabetes
DMID Diabetes mellitus insulino dependente
MHC Complexo principal de histocompatibilidade
LPL- Lpase lipoprotica
GIP Polipepitdeo inibitrio gstrico
SUMRIO
Agradecimentos
Lista de figuras
Lista de tabelas
Lista de abreviaes
Resumo
Introduo...................................................................................................................11
1. Diabetes Mellitus Tipos 1 .......................................................................................12
1.2 Causas do diabetes mellitus tipo 1.......................................................................14
1.3 Reposio de insulina...........................................................................................15
1.3.1 Insulina de ao rpida...........................................................................16
1.3.2 Insulina de ao intermediaria ...............................................................16
1.3.3 Insulina de ao curta.............................................................................17
1.3.4 Insulina de ao prolongada ..................................................................17
1.4 Epidemiologia do diabetes mellitus tipo 1 ...........................................................18
1.5 Patogenias do diabetes mellitus tipo 1................................................................19
1.5.1 Suscetibilidade gentica ........................................................................20
1.5.2 Auto imunidade.......................................................................................20
1.5.3 Fatores ambientais.................................................................................21
1.5.4 Aspectos genticos................................................................................21
1.5.5 Preveno do Diabetes tipo Mellitus tipo 1 ...........................................22
2. Diabetes Mellitus Tipo 2 ........................................................................................23
2.1 Metabolismos da Insulina ....................................................................................24
2.2 Efeitos da ausncia de insulina.................................................................26
2.2.1 Hipoglicemia ...............................................................................26
2.2.2 Glicosuria.....................................................................................27
2.3 Causas do Diabetes Mellitus tipo 2......................................................................28
2.3.1 Fatores de risco do Diabetes Mellitus tipo 2...........................................28
2.4. Sintomas do Diabetes Mellitus tipo 2 .................................................................29
2.5. Complicaes do Diabetes Mellitus tipo 2...........................................................30
2.5.1 Retinopatia Diabtica ............................................................................32
2.5.2 Neuropatia Diabtica..............................................................................33
2.5.3 Nefropatia Diabtica ..............................................................................33
2.5.4 Cetoacidose Diabtica ..........................................................................34

2.5.5 Coma Hiperosmolar no-cetotico ..........................................................34
2.5.6 Microangiopatia .....................................................................................35
2.5.7 Macroangiopatia.....................................................................................35
2.5.8 Complicaes do diabetes a longo prazo .............................................37
3. Sndrome Metablica.............................................................................................38
3.1 Preveno primria ..................................................................................39
4. Resistncia a Insulina ...........................................................................................40
5 . Dieta Hiperglicdicas.............................................................................................41
5.1 Metabolismo lipdico ................................................................................41
5.2 Dieta Hiperglicdica da dislipidemia .........................................................41
6. Glicemia Ps -Prandial..........................................................................................44
6.1 Mecanismos Fisiopatolgicos da Hiperglicemia ps-prandial...................45
6.2 Hiperglicemia Ps-prandial e morbidade e mortalidade cardiovascular...47
6.3 Efeito do estado ps-prandial ..................................................................48
6.4 Controle da hiperglicemia ps-prandial....................................................49
7. Diagnostico ..........................................................................................................50
7.1 Glicose .....................................................................................................50
7.2 Curva Glicmica........................................................................................50
7.3 Glicemia de Jejum ....................................................................................51
7.4 Glicemia Ps-Prandial...............................................................................51
7.5 Hemoglobina Glicosada............................................................................52
8. Testes Laboratoriais relacionados com Diabetes Mellitus Tipo 2..........................52
8.1 Colesterol Total.........................................................................................52
8.2 Colesterol Fraes HDL.........................................................................53
8.3 Colesterol Fraes LDL..........................................................................53
8.4 Uria..........................................................................................................54
8.5 Creatinina..................................................................................................54
8.6 Triglicerides ..............................................................................................55
9. Tratamento das Complicaes do Diabetes Mellitus tipo 2...................................56
9.1 Tratamento no Medicamentoso ..............................................................57
9.1.1 Tratamento com exerccios fsicos .............................................58
9.1.2 Tratamento com Dieta ................................................................59
9.2 Tratamento Medicamentoso......................................................................59
9.2.1 Medicamentos Hipoglicemiantes Orais .......................................59

9.2.2 Caractersticas dos Medicamentos Hipoglicemiantes Orais........61
10. Levantamento Epidemiolgico sobre Diabetes Mellitus tipo 2.............................62
10.1 Taxa de Prevalncia do DM tipo 2.........................................................62
10.2 Taxa de diabetes melito por faixa etria segundo regio .......................63
10.3 Morbidade e Mortalidade associados a obesidade.................................63
11. Correlao Clnica do Diabetes Mellitus tipo 2.....................................................65
12. Diabetes Gestacional...........................................................................................66
12.1 Fatores de Risco do DMG.......................................................................66
12.2 Tratamento Diettico...............................................................................67
12.3 Exerccios Fsicos...................................................................................67
12.4 Esquema Teraputico.............................................................................68
12.5 Hipoglicemiantes Orais...........................................................................68
Concluso..................................................................................................................70
Referncias ...............................................................................................................71
RESUMO
Este trabalho foi realizado atravs de um levantamento bibliogrfico no
exaustivo sobre as diferentes formas de diabetes mellitus e esclarecer quanto
causa, as complicaes, alteraes, prevalncia e outros aspectos sobre o diabetes
melllitus. O diabetes uma doena crnica provocada pela deficincia de produo
e/ou secreo de insulina, que leva a sintomas agudos e a complicaes crnicas
caractersticas. Seu distrbio envolve o metabolismo de glicose das gorduras, e das
protenas e tem conseqncia tanto quando surge rapidamente como quando se
instala lentamente.
11
INTRODUO
O diabetes considerado fator de risco, principalmente devido aos distrbios
importantes causados no metabolismo de lipdeos. O diabetes mellitus uma sndrome
de comprometimento do metabolismo dos carboidratos, das gorduras e das protenas,
causada pela ausncia de secreo de insulina ou por reduo da sensibilidade dos
tecidos insulina. Um aspecto caracterstico desta doena consiste na resposta
secretora defeituosa ou deficiente de insulina, que se manifesta na utilizao
inadequada dos carboidratos (glicose), com conseqente hiperglicemia (COTRAN,
KUMAR; ROBBINS, 1994).
Se um indivduo no tem glicose nas clulas, o organismo vai obter energia de
outra fonte (lipdios). A glicose o principal sinalizador para o pncreas liberar a
insulina pelas clulas das ilhotas de Langerhans (GUYTON; HALL, 1997).
As clulas possuem receptores de insulina, a insulina se liga aos receptores e
mobiliza os transportadores de glicose (GLUT), no tecido adiposo tem GLUT 4, no
pncreas tem o GLUT 2. Os GLUT vo at a superfcie das clulas e transportam a
glicose para dentro das clulas (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
A maior parte da glicose vai para a via glicoltica, onde a maior parte
transformada em glicognio (estoque de glicose), em situao de jejum prolongado e
diabetes, as clulas esto com falta de glicose, h quebra dos triglicrides para obter
energia (AZEVEDO; GROSS, 1990).
O diabetes um distrbio no metabolismo da glicose do organismo, no qual a
glicose presente no sangue passa pela urina sem ser usada como um nutriente pelo
corpo (GUYTON; HALL, 1997) .
O diabetes est associado ao aumento da mortalidade e ao alto risco de
desenvolvimento de complicaes micro e macro-vasculares, como tambm de
neuropatias. Pode resultar em cegueiras, insuficincia renal e amputaes de
membros, sendo responsvel por gastos excessivos em sade e substancial reduo
da capacidade de trabalho e da expectativa de vida (BATISTA ; et al, 2005) .
12
1. DIABETES MELLITUS TIPO 1

o tipo mais agressivo, causa emagrecimento rpido. Ocorre na infncia e
adolescncia. Causa destruio auto-imune das clulas das Ilhotas de Langerhans.
Auto-anticorpos contras as clulas contra insulina, contra os tecidos glutmico
descarboxilase, contra tirosina fosfatase. O individuo no tem produo de insulina, a
glicose no entra nas clulas e o nvel de glicose no sangue fica aumentado
(SMELTZER; BARE, 2002).
O diabetes tipo 1 era anteriormente conhecido como diabetes melito insulinodependente (DMID), diabetes juvenil ou com tendncia cetose. Esta forma
representa 10 a 20 % dos casos de diabetes. Os 80 a 90 % dos pacientes restantes
possuem a segunda forma, diabetes melito no-insulino dependente (DMNID)
tambm denominada de diabetes tipo 2, anteriormente conhecida como diabetes de
forma adulta (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
O diabetes melito primrio, ou idioptico, sem dvida a forma mais comum. E
preciso distingui-lo do diabetes secundrio, que inclui formas de hiperglicemia
associada a causas identificveis nas quais a destruio das ilhotas pancreticas
induzida por doena pancretica inflamatria, cirurgia, tumores, drogas, sobrecargas
de ferro e determinadas endocrinopatias adquiridas ou genticas (GUYTON; HALL,
2002).
O diabetes tipo 1 surge em geral at os 30 anos, atingindo preferencialmente
crianas e adolescentes, podendo, entretanto afetar pessoas de qualquer idade.
Caracteriza-se por deficincia absoluta de produo de insulina no pncreas; causando
assim dificuldades ao fgado de compor e manter os depsitos de glicognio que vital
para o organismo, com isso acumulando no sangue acar, levando a hiperglicemia
quer dizer, alto nvel de glicose no sangue. Assim a eficincia das clulas fica reduzida
para absorver aminocidos e outros nutrientes necessrios, necessitando do uso
exgeno do hormnio de forma definitiva (SARTORELLI; FRANCO, 2003).
Em alguns pacientes, nos primeiros meses de doena pode no haver
necessidade do uso de insulina, o que ocorrer inexoravelmente dentro de alguns
meses por destruio da reserva pancretica de insulina (COTRAN; KUMMER;
ROBBINS, 1994). No diabetes tipo 1, pode observar-se mais comumente o incio
abrupto da doena com quadro clinico exuberante. Estes indivduos em geral so
13
magros ou de peso normal bastante instveis, sendo difcil o controle metablico da

doena, podendo ocorrer quadros de cetoacidose diabtica (LEHNINGER; NELSON;
COX, 1995).
A cetoacidose diabtica ocorre quase exclusivamente no diabete tipo 1 e o
resultado de deficincia acentuada de insulina associada a aumento absolutos ou
relativos do glucagon. A deficincia de insulina causa degradao excessiva das
reservas adiposas, resultando em aumento dos nveis de cidos graxos livres
(COTRAN; KUMMER; ROBBINS, 1994).
Sob o ponto de vista etiopatognico pode se dizer que no diabetes melitus tipo 1
ocorre uma auto-agresso imunitria determinando a destruio das clulas
pancreticas, produtoras e secretoras de insulina. Contribuem na etiopatognia, fatores
genticos e ambientais. As infeces virais (coxsackie , caxumba, sarampo etc),
constituem ao fator ambiental mais reconhecido, havendo uma predisposio gentica,
relacionada a um sistema de histocompatibilidade HLA DB HLA-DR (LEHNINGER;
NELSON; COX, 1995). A alterao da freqncia de determinados antgenos do
sistema HLA (sistema de histocompatibilidade dos antgenos leucocitrios humanos),
somada a infeces virais (agresso ambiental), em respostas imunes inadequadas
determinam a destruio auto-imune das clulas pancreticas (AZEVEDO; GROSS
,1990).
No diabetes tipo 1, h uma incapacidade em produzir insulina porque as clulas
beta pancreticas foram destrudas por um processo auto-imune. Neste caso, as
clulas do pncreas que normalmente produzem insulina so destrudas e, quando
pouca ou nenhuma insulina vem do pncreas, o corpo no consegue absorver a
glicose do sangue e as clulas ficam sem insulina (COTRAN; KUMMER; ROBBINS,
1994).
O pncreas do diabtico tipo 1 no produz insulina. Sem o hormnio, a glicose
no entra nas clulas e fica acumulada no sangue e comeam a aparecer os sintomas.
Quando o acar no sangue excede o limite, esse excesso eliminado pela urina.
Nota-se quando o diabtico ao urinar no vaso sanitrio, algum respingo no cho fica
com aparncia pegajosa de gua. O corpo perde lquido por excesso de mico e a
conseqncia a sede do diabtico. Tambm notada a modificao do apetite e o
indivduo sente mais fome (GROSSI; CIANCIARULHO; MANNA, 2003).
14
1.2 CAUSAS DO DIABETES MELLITUS TIPO 1

O diabetes ocorre quando o organismo no produz insulina em quantidade
suficiente para manter a concentrao srica de insulina normal ou quando as clulas
no respondem adequadamente insulina. Os indivduos com diabetes melitus tipo 1
(diabetes insulino-dependente) produzem pouca ou nenhuma insulina (SARTORELLI;
FRANCO, 1990).
A maioria dos indivduos com diabetes tipo 1 apresentam a doena antes dos 30
anos. Os cientistas acreditam que um fator ambiental (possivelmente uma infeco
viral ou um fator nutricional na infncia ou no incio da vida adulta) faz com que o
sistema imune destrua as clulas produtoras de insulina no pncreas. Para que isto
ocorra, muito provvel que seja necessria alguma predisposio gentica. Qualquer
que seja a causa, no diabetes tipo 1 mais de 90% das clulas produtoras de insulina
(clulas beta) do pncreas so destrudas de modo permanente (GUYTON; HALL,
2002).
A conseqente deficincia de insulina grave e, para sobreviver, o indivduo
com diabetes tipo I deve aplicar injees regulares de insulina. No diabetes tipo 2
(diabetes no insulino-dependente), o pncreas continua a produzir insulina, algumas
vezes em nveis mais elevados do que o normal. No entanto, o organismo desenvolve
uma resistncia aos seus efeitos e o resultado um dficit relativo insulina
(COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
15
1.3 REPOSIO DE INSULINA

No diabetes tipo 1, o pncreas no consegue produzir insulina, por essa razo
ela dever ser reposta. A reposio de insulina pode ser realizada atravs de injeo.
Como a insulina destruda no estmago, ela no pode ser administrada por via oral.
Novas formas de insulina vm sendo testadas, e no tm funcionado bem, devido
variabilidade da taxa de absoro acarretar problemas na determinao da dose
(AZEVEDO; GROSS, 1990). A insulina injetada na pele, na camada de gordura,
normalmente no membro superior, na coxa ou na parede abdominal. O uso de seringas
pequenas com agulhas finas torna as injees praticamente indolores (COSTA;
ROSSI; GARCIA, 2003).
Um dispositivo de bomba de ar que injeta a insulina sob a pele pode ser
utilizado em indivduos que no suportam agulhas. Uma caneta de insulina, a qual
contm um cartucho com insulina e fechada como uma caneta grande, um modo
conveniente para o transporte da insulina, especialmente para aqueles que tomam
injees dirias longe de casa. Outro dispositivo a bomba de insulina, a qual bombeia
a insulina continuamente de um reservatrio atravs de pequena agulha que mantida
na pele. Doses adicionais de insulina podem ser programadas de modo que a bomba
simule o mximo possvel a maneira como ela normalmente produzida pelo
organismo. A insulina encontra-se disponvel sob trs formas bsicas, cada qual com
velocidade e durao da ao diferente (AZEVEDO; GROSS, 1990).
Os esquemas de insulina variam de uma a quatro injees por dia. Em geral,
existe uma combinao de insulina de ao curta e insulina de ao mais longa. O
pncreas normalmente secreta continuamente pequenas quantidades de insulina
durante o dia e a noite. Alm disso, sempre que a glicemia aumenta depois da ingesto
de alimentos, existe uma rpida secreo de insulina proporcional ao efeito da glicemia
produzido pelo alimento. A meta de todos os esquemas de insulina, exceto aquela de
uma nica injeo mimetizar esse padro normal da secreo de insulina o mais
prximo possvel da resposta a ingesto de alimento e aos padres de atividade
16
Esquema convencional - Uma conduta simplificar o mximo possvel o

esquema da insulina, com o objetivo de evitar complicaes agudas no diabetes
(hipoglicemia e hiperglicemia sintomtica). Com esse tipo de esquema simplificado
(por ex. uma ou duas injees dirias), os pacientes podem, com freqncia,
apresentar nveis glicmicos bem acima do normal. A exceo o paciente que nunca
varia os padres de refeio e os nveis de atividades.
Esquema intensivo A segunda conduta usar um esquema insulnico mais
complexo (trs ou quatro injees por dia) para conseguir o mximo de controle sobre
o nvel glicmico que seja seguro e pratico. Outro motivo para usar um esquema
insulnico mais complexo permitir que os pacientes tenham maior flexibilidade para
mudar suas doses de insulina de um dia para o outro de acordo com as alteraes em
seus padres de alimentaes e de atividade e conforme a necessidade para as
variaes no nvel de glicose prevalente (SMELTZER ; BARE, 2002).
1.3.1 Insulina de Ao Rpida
A insulina de ao rpida, como a insulina regular, a que possui a ao mais
rpida e curta (NEGRI, 2005). Este tipo de insulina frequentemente comea a diminuir
a concentrao srica de glicose em 20 minutos, atinge a atividade mxima em 2 a 4
horas e sua ao dura 6 a 8 horas. A insulina de ao rpida utilizada por indivduos
que tomam varias injees dirias e injetada de 15 a 20 minutos antes das refeies
(PASSOS; BARRETO; DINIZ, 2005).
1.3.2 Insulina de Ao Intermediria
A insulina de ao intermediria como a de zinco em suspenso ou insulina
isofano em suspenso, comea a agir em 1 a 3 horas, atinge a atividade mxima em 6
a 10 horas e sua ao dura 18 a 26 horas. Esse tipo de insulina pode ser utilizada pela
manh, para dar cobertura durante a primeira parte do dia, ou ao entardecer, para
prover a quantidade necessria durante a noite (PASSOS; BARRETO; DINIZ, 2005).
Um controle mais rgido obtido atravs da combinao de dois tipos de
insulina (a de ao rpida e a de ao intermediria) em uma dose matinal. Isto exige
uma maior habilidade, mas prov maiores oportunidades para se ajustar a
concentrao srica de glicose. Uma segunda injeo pode ser aplicada na hora do
17
jantar ou na hora de dormir. O controle mais rigoroso normalmente obtido atravs da

injeo de um pouco de insulina de ao rpida e de ao intermediria pela manha e
ao entardecer, juntamente com varias injees adicionais de insulina de ao rpida
durante o dia (AZEVEDO; GROSS, 1990).
1.3.3 Insulina de Ao curta
A insulina de ao curta comumente administrada 20 a 30 minutos antes da
refeio; pode ser administrada isoladamente ou em combinao com a insulina de
ao longa (SMELTZER; BARE, 2002).
1.3.4 Insulina de Ao Prolongada
A insulina de ao prolongada, como a insulina zinco em suspenso de ao
prolongada tem um efeito muito reduzido durante as 6 primeiras horas, mas prov uma
cobertura durante 28 a 36 horas (GOMES; et al, 2006).
A insulina de ao prolongada, chamada de insulina ultralenta, so por vezes
referidas como insulinas sem mximo, porque elas tendem a apresentar uma ao
sustentada, longa e lenta, em picos definidos e agudos na ao (SMELTZER; BARE,
2002).
As preparaes de insulina permanecem estveis temperatura durante
meses, o que permite que elas sejam transportadas, levadas ao trabalho ou inclusive
durante uma viagem. A escolha do tipo ideal de insulina a ser utilizado pode ser
complicada. A deciso depende de quo rigorosamente o individuo deseja controlar o
diabetes, de seu desejo de controlar o acar do sangue e de ajustar a dose, de quo
variada a sua atividade fsica diria, de quanto ele deseja aprender e compreender a
sua doena e de quo estvel a sua concentrao srica de acar durante o dia e
de um dia para o outro (GUYTON; HALL, 1997).
18
Alguns indivduos, sobretudo os idosos, tomam a mesma quantidade de insulina

todos os dias, enquanto outros adaptam a dose diria de acordo com a dieta, o
exerccio e a concentrao de acar no sangue. As necessidades de insulina variam
com as alteraes dos alimentos ingeridos e da quantidade de exerccio. Por essa
razo, os indivduos que variam pouco a dieta e o exerccio geralmente alteram pouco
dose de insulina (NEGRI, 2005).
1.4 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 1

O diabetes tipo 1 apresenta uma distribuio racial pouco uniforme com uma
freqncia menor em indivduos negros e asiticos e uma freqncia maior na
populao europia, principalmente nas populaes provenientes de regies do norte
da Europa. A incidncia do diabetes tipo 1 bastante varivel, de 1 a 2 casos por
100.000 ao ano no Japo at 40 por 100.000 na Finlndia. Nos Estados unidos a
prevalncia do diabetes tipo 1 na populao geral em torno de 0,4%. A incidncia do
diabetes tipo 1 vem aumentando nas ultima dcadas em alguns paises como Finlndia,
Sucia, Noruega, ustria e Polnia. As explicaes para estas diferenas regionais e
tnicas baseiam-se em diferenas genticas e ambientais. No Brasil, temos poucos
estudos epidemiolgicos sobre o diabetes tipo 1, porm em estudo recente
abrangendo trs cidades do interior paulista, constatou-se uma incidncia de 7,6
/100.000 habitantes nesta populao (BALDA, PACHECO-SILVA, 1999).
19
1.5 PATOGENIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 1

Esta forma de diabete resulta de uma ausncia acentuada, absoluta de insulina
causada por uma reduo na massa de clulas beta. O diabetes tipo 1 (DMID)
geralmente se desenvolve na segunda infncia, tornando-se manifesto e acentuado na
puberdade. Os pacientes dependem de insulina para sobreviver; da a denominao
diabete
melito
insulino-dependente.
Sem
insulina
desenvolvem
complicaes
metablicas graves como cetoacidose aguda e coma (COTRAN; KUMAR; ROBBINS,

1994).
A evoluo da doena no aguda e sim um processo de auto-agresso de
evoluo lenta que provavelmente se desenvolve durante anos numa fase pr-clinica.
No perodo de manifestao da doena, com a presena de hiperglicemia e cetose, as
clulas secretoras de insulina j esto em nmero muito diminudo ou praticamente
ausente. A presena de infiltrado inflamatrio do tipo linfomononuclear e a ausncia de
clulas secretoras de insulina, as clulas beta, caracteriza o quatro histolgico do
diabetes tipo 1. O processo de destruio das clulas beta pancreticas, denominado
insulite, ocorre pela agresso imunolgica mediada por clulas linfocitrias,
macrfagos e clulas (NK) Natural Killer, sendo portanto um processo dependente da
imunidade celular (BALDA, PACHECO-SILVA, 1999).
Trs mecanismos interligados so responsveis pela destruio das clulas das
ilhotas: suscetibilidade gentica, auto-imunidade, e uma agresso ambiental. Acreditase que a suscetibilidade gentica ligada aos alelos especficos do complexo de
histocompatibilidade
maior
classe
II
predispe
determinadas
pessoas
ao
desenvolvimento de auto-imunidade contra as clulas beta das ilhotas. A reao autoimune desenvolve-se espontaneamente ou, mais provavelmente, deflagrada por um
agente ambiental, que causa uma leso inicial leve das clulas beta (GUYTON; HALL,
2000).
20
1.5.1 Suscetibilidade Gentica

H muito sabe-se que o diabetes mellitus pode agregar-se em famlias;
entretanto, a forma precisa de herana dos genes da suscetibilidade para o diabetes
tipo 1 ainda desconhecida. Entre os genes idnticos a taxa de concordncia de
50%. Apenas 5 a 10% dos filhos de parentes em primeiro grau com diabete tipo 1
desenvolvem a doena. Portanto, os fatores ambientais devem desempenhar um
importante papel nesse tipo de diabetes (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
Pelo menos um dos genes da suscetibilidade para o diabetes tipo 1 reside na
regio que codifica os antgenos classe II do complexo de histocompatibilidade maior
no cromossomo (AZEVEDO; GROSS, 1990).
1.5.2 Auto-imunidade
O papel da auto-imunidade na patogenia do diabetes apoiado por vrias
observaes
morfolgicas,
clinicas
experimentais.
Infiltrado
linfocitrio,
frequentemente intenso (insulite), em geral observado nas ilhotas em casos de

inicio recente. Clulas T CD4+ e CD8+ so encontradas nesses infiltrados. Clulas
semelhantes so encontradas em modelos animais de diabetes tipo 1. Alm disso, as
clulas TCD4+ de animais doentes podem transferir diabetes para animais normais,
assim estabelecendo a primazia da auto-imunidade de clulas T no diabetes tipo 1
At 90% dos pacientes com diabetes tipo 1 possuem anticorpos contra clulas
das ilhotas quando testados dentro de um ano aps o diagnstico. Parentes
assintomticos de pacientes com diabetes tipo 1 que possuem um risco maior do que o
normal de desenvolver a doena desenvolve anticorpos contra as clulas das ilhotas
meses a anos aps o inicio clinico do diabetes. Ainda no foi totalmente estabelecido
se esses anticorpos participam na produo da leso das clulas beta ou se so
formados contra antgenos seqestrados liberados por leso mediada por clulas T
(NORA; FRASER, 1985).
21
1.5.3 Fatores Ambientais

A suscetibilidade gentica predispe destruio auto-imune das clulas das
ilhotas, o que deflagra a reao auto-imune. Embora no tenha sido identificado agente
ambiental definido, os vrus so suspeitos como indicadores dessa doena. As
infeces virais envolvidas incluem parotidite epidmica, sarampo, rubola, vrus
coxsackie B e mononucleose infecciosa. Embora vrios vrus possuam tropismo pelas
clulas beta, a leso direta induzida pelo vrus raramente intensa o suficiente para
causar diabetes melitus (SMELTZER; BARE, 2002).
O quadro mais provvel que os vrus causam leso leve das clulas beta, que
seguida por uma reao auto-imune contra clulas beta alteradas em pessoas com
suscetibilidade relacionada ao HLA. Um bom exemplo a ocorrncia de diabetes tipo 1
em pacientes com rubola congnita. Cerca de 20% daqueles infectados in tero,
quase sempre aqueles com gentipo HLA - DR3 ou DR4, desenvolvem a doena na
segunda infncia ou na puberdade (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
Parece que o diabetes tipo 1 um raro resultado de uma infeco viral
relativamente comum, retardado pelo longo perodo de latncia necessrio para que
haja perda auto-imune progressiva de clulas beta e dependente dos efeitos
modificadores das molculas classe II do MHC (SARTORELLI; FRANCO, 2003).
1.5.4 Aspectos Genticos
Genes de diversos locus vm sendo estudados quanto a sua participao no
desenvolvimento do diabetes tipo 1, entre os quais podemos citar genes do locus MHC
classe I (HLA locus A, B e C), classe II (HLA lcus DR, DQ e DP) e classe III, alm de
genes no-MHC. O conjunto de genes presentes no lcus MHC (complexo principal de
histocompatibilidade) vem sendo estudados atravs de mtodos moleculares com a
utilizao da reao em cadeia da polimerase (PCR), permitindo com isto a
determinao da seguncia de aminocidos de seus constituintes. Alguns alelos
suspeitos de participao no desenvolvimento do diabetes tipo 1 esto sendo
encontrados. Genes no-MHC tambm podem ter participao como por exemplo o
polimorfismo no gene da insulina situado no cromossomo11, e mais recentemente a
relao entre a suscetibilidade gentica para o diabetes tipo 1 e os genes para o TAP
(transportador envolvido na apresentao de antgenos). O diabetes tipo 1 uma
22
doena caracterstica multifatorial, com grande importncia dos fatores ambientais,

alm dos genticos. 90% dos indivduos com diabetes tipo 1 diagnosticados no tm
parentes de primeiro grau que apresente a doena (BALDA, PACHECO-SILVA, 1999) .
1.5.5 Preveno do diabetes mellitus tipo 1
Estudos recentes descreveram a possibilidade de se detectar uma populao de
risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 1 utilizando a presena de anticorpos
contra mltiplos antgenos pancreticos. Estes estudos encontraram correlao clnica
significativa entre a presena de dois ou mais auto anticorpos e o desenvolvimento do
diabetes em indivduos com parentes diabticos previamente diagnosticados e em
indivduos onde no havia nenhum caso familiar de diabetes tipo 1. O diabetes tipo 1
uma doena crnica e acredita-se que a melhor fase para se tentar qualquer tipo de
interveno seja no perodo que antecede o quadro clnico. Um dos problemas no
desenvolvimento de terapias para o diabetes tipo 1 a diferena entre os modelos
animais e o diabetes humano. As principais diferenas entre o diabetes tipo 1 no
homem e no camundongo NOD so a incidncia de diabetes tipo 1 dependendo do
sexo do animal e a possibilidade de tratamento prvio ao desenvolvimento da doena
no mesmo (BALDA; PACHECO-SILVA, 1999).
23
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2

O diabetes tipo 2 causado pela resistncia insulina e obesidade. Ocorre em
pessoas com mais de 40 anos. O pncreas secreta insulina normalmente, mas sobram
insulina e glicose no sangue e clulas com pouca glicose. O pncreas libera muita
insulina levando as clulas a se deteriorarem. Clulas destrudas no tm
produo de insulina e o indivduo passa a ter a necessidade de tomar insulina e
medicamentos para aumentar a sensibilidade insulina (GUYTON; HALL, 2002).
O diabetes mellitus tipo 2 uma sndrome heterognea que resulta de defeitos
na secreo e na ao da insulina, sendo que a patognese de ambos os mecanismos
est relacionada a fatores genticos e ambientais. Sua incidncia e prevalncia vm
aumentando em varias populaes, tornando-se uma das doenas mais prevalentes no
mundo (SMELTZER; BARE, 2002). O diabetes est associado ao aumento da
mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicaes micro e macrovasculares, como tambm de neuropatias, pode resultar em cegueira, insuficincia
renal e amputaes de membros (GUYTON; HALL, 2002).
O diabetes tipo 2 causado pela reduo da sensibilidade dos tecidos-alvo ao
efeito da insulina. Essa sensibilidade diminuda insulina frequentemente descrita
como resistncia insulina. Para superar a resistncia insulina e evitar o acmulo de
glicose no sangue, deve haver um aumento na quantidade de insulina secretada.
Embora no se saiba o que causa o diabetes tipo 2, sabe-se que neste caso o fator
hereditrio tem uma importncia bem maior do que no diabetes tipo 1. Tambm existe
uma conexo entre a obesidade e o diabetes tipo 2, embora a obesidade no leve
necessariamente ao diabetes (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
O DM 2 considerado um fator de risco independente de DCV, e
frequentemente agrega outros fatores de risco CV presentes na sndrome metablica
(SM): obesidade central, dislipidemias (hipertrigliceridemia e baixo HDL). O aspecto de
maior relevncia no diagnstico da SM o risco de desenvolvimento de DM2 e de
doena cardiovascular. O escore de Framingham continua sendo at os dias atuais
uma forma confivel, simples e de baixo custo de identificao de pacientes
ambulatoriais sob maior risco de doena CV, o que possibilita a introduo de
rastreamento mais rigoroso e terapias mais agressivas como forma de preveno de
eventos coronarianos futuros.
24
Mas a pesar de ser considerado um entre os melhores mtodos disponveis para

estimar o RCV em diabticos, tanto para o sexo masculino quanto para o feminino em
qualquer faixa etria, j se reconhece que a acurcia em predizer o risco na populao
diabtica menor do que no no-diabtica (OLIVEIRA et al, 2007).
2.1 METABOLISMO DA INSULINA

O gene da insulina expresso nas clulas beta das ilhotas pancreticas, onde a
insulina sintetizada e armazenada em grnulos antes da secreo. A liberao de
clulas beta ocorre como um processo bifsico envolvendo dois reservatrios de
insulina. Uma elevao nos nveis sangneos de glicose, leva a uma liberao
imediata de insulina (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
A insulina um importante hormnio anablico, necessrio para transporte
transmembrana de glicose e aminocidos, formao de glicognio no fgado e msculo
esqueltico converso de glicose em triglicrides, sntese de cido nuclico, e sntese
protica. Sua principal funo metablica aumentar a taxa de transporte de glicose
para determinadas clulas do corpo (COSTA; ROSSI; GARCIA, 2003).
A insulina interage com suas clulas-alvo da ligao inicial ao receptor da
insulina. Como a quantidade de insulina ligada s clulas afetada pela
disponibilidade de receptores, seu nmero e funo so importantes na regulao da
ao da insulina. A insulina ligada ao receptor deflagra vrias respostas intracelulares,
incluindo ativao ou inibio de enzimas sensveis insulina nas mitocndrias,
sntese protica e sntese de DNA (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
Um
dos
efeitos
importantes
da
insulina
envolve
translocao
de
transportadores de glicose (GLUT) do aparelho de Golgi para a membrana plasmtica,

assim facilitando a captao celular de glicose (PASSOS; BARRETOS; DINIZ, 2006).
O pico de ao da insulina de ao intermediaria pode preceder o perodo no
qual s necessidades de insulina so maiores ocasionando hiperglicemias matutinas
(NEGRI, 2005).
25
Eventos Fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia em pacientes com DM tipo 2
Figura 1 - Eventos fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia DM tipo 2.

Fonte: MSD Merck Sharp & Dohme - 2006.
26
Insulina - Hormnio anablico - Clulas ilhotas de Langerhans
Figura 2 - Fisiologia Normal da Insulina

Fonte: MSD Merck Sharp & Dohme - 2006
2.2 EFEITOS DA AUSNCIA DE INSULINA

2.2.1 Hipoglicmia
Algumas pessoas com diabetes costumam manter suas glicemias mais
elevadas para evitar as hipoglicemias. Porm, a glicemia alta leva, com o decorrer do
tempo a complicaes degenerativas a cada suspeita de estar hipoglicmico.
Hipoglicemia significa baixo nvel de glicose no sangue. Quando a glicemia est abaixo
de 60 mg%, com grandes variaes de pessoa a pessoa, podem ocorrer sintomas de
uma reao hipoglicmica: sensao de fome aguda, dificuldade de raciocinar,
sensao de fraqueza com um cansao muito grande, sudorese exagerada, tremores,
bocejamento, sonolncia, viso dupla, confuso que pode caminhar para a perda total
da conscincia, ou seja, coma (NEGRI, 2005).
27
Indivduos portadores de diabetes que apresentam hipoglicemia sem percepo,

o uso apenas de insulina de ao rpida e ultra-rpida (por provocarem a queda da
glicemia rapidamente) libera grande quantidade de hormnios contra reguladores
(cortisol, adrenalina, hormnios do crescimento) e pode ajudar na percepo precoce
da hipoglicemia, antes do embotamento da conscincia (OLIVEIRA; et al, 2004).
As hipoglicemias de jejum tambm podem acontecer devido ao decrscimo da
ao da insulina, que foi aplicada no dia anterior, nas primeiras horas da manh
seguinte, tambm pode ser o motivo dos aumentos glicmicos de jejum. Tanto em
indivduos normais, com em diabticos, a produo heptica de glicose aumenta e a
sensibilidade insulina diminui, entre 4 e 8 horas da manh. Desta forma, maiores
necessidades de insulina existem neste horrio para a manuteno da glicemia
2.2.2 Glicosria
A glicosria s se torna positiva quando a sua concentrao srica superior a
180 mg/dL em pacientes com funo renal normal e com valores ainda mais elevados
em pacientes com nefropatia diabtica. A medida da concentrao de glicose obtida
atravs das fitas na urina alterada pelo volume, reflete o valor mdio correspondente
ao perodo do intervalo de coleta e no d uma idia de como est a glicose no sangue
no momento da realizao do teste. Apesar destas limitaes, a medida de glicosria
deve ser indicada para pacientes em uso de insulina que no tem condies de realizar
medida de glicose capilar antes das refeies e ao deitar. A realizao do teste aps
as refeies permitiria um controle metablico mais adequado e tem sido recomendada
para pacientes com diabetes tipo 2 (GROSS; et al, 2002).
28
2.3 CAUSAS DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

No diabetes tipo 2 (diabetes no insulino-dependente), o pncreas continua a
produzir insulina, algumas vezes em nveis mais elevados do que o normal. No
entanto, o organismo desenvolve uma resistncia aos seus efeitos e o resultado um
dficit relativo insulina (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
O diabetes tipo 2 pode ocorrer em crianas e adolescentes, mas, normalmente,
ele inicia aps os 30 anos e torna-se progressivamente mais comum com o avanar da
idade. Aproximadamente 15% dos indivduos com mais de 70 anos de idade
apresentam o diabetes tipo 2. A obesidade um fator de risco do diabetes tipo 2; 80 a
90% dos indivduos que o apresentam so obesos (AZEVEDO; GROSS, 1990).
Determinados grupos raciais e culturais apresentam um maior risco: os da
raa negra e os hispnicos apresentam um risco duas a trs vezes maiores de
apresentar o diabetes tipo 2. Eles tambm tendem a ocorrer em famlia. Outras causas
menos comuns de diabetes so a concentrao anormalmente alta de corticosterides,
a gravidez (diabetes gestacional), medicamentos e venenos que interferem na
produo ou nos efeitos da insulina, acarretando uma concentrao srica alta de
glicose (PASSOS; BARRETO; DINIZ, 2005).
2.3.1 Fatores de Riscos do diabetes tipo 2
O diabetes a principal causa de amputao traumtica de membro inferior por
gangrena. O diabetes aumenta a freqncia de amputao do membro inferior de 15 a
40 vezes comparativamente a populao sem diabetes. A forma grave da doena
arterial ocluvisa nos membros inferiores responsvel, em grande parte, pela
incidncia aumentada de gangrenas e subseqente amputao nos pacientes
diabticos (SMELTZER; BARE, 2002).
Os fatores de risco estabelecidos para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 em
geral, aumentam com a idade, obesidade e a falta de atividade fsica. Outros fatores
importantes de risco incluem hipertenso, dislipidemias e doenas vasculares
(MARTINEZ; LATORRE, 2006).
29
-Idade 45 anos
-Obesidade (IMC 30 kg/m2)
-Histrico familiar de diabetes
-Inatividade fsica habitual
-Raa/ etnia
-Glicemia de Jejum e Triglicrides total alterados anteriormente
-Histrico de diabetes gestacional
-Hipertenso
-Colesterol da lipoprotena de alta densidade
-Sndrome do ovrio policstico
-Histrico de doena vascular
2.4 SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

Os primeiros sintomas do diabetes esto relacionados aos efeitos diretos da
concentrao srica alta de glicose. Quando esta superior a 160 a 180 mg/dl, a
glicose passa para a urina. Quando a concentrao aumenta ainda mais, os rins
excretam uma maior quantidade de gua para diluir a grande quantidade de glicose
perdida (NEGRI, 2005).
Como os rins produzem um excesso de urina, o indivduo com diabetes elimina
grandes
volumes
de
urina
(poliria),
que
acarreta
uma
sede
anormal
(polidipsia). Como ocorre uma perda excessiva de calorias pela urina, o indivduo
perde peso. Para compensar o individuo frequentemente sente uma fome excessiva
(polifagia). Outros sintomas incluem a viso borrada, a sonolncia, a nusea e a
diminuio da resistncia durante o exerccio (OLIVEIRA; et al, 2004).
Alm disso, os indivduos com diabetes mal controlados so mais suscetveis s
infeces, por causa da gravidade do dficit de insulina, os indivduos com diabetes
tipo 1 quase sempre perdem peso antes de serem submetidos a um tratamento. A
maioria dos indivduos com diabetes tipo 2 no perde peso. Nos indivduos com
diabetes tipo 1, os sintomas comeam de modo abrupto e podem evoluir rapidamente
para uma condio denominada cetoacidose diabtica (SANTOS; SILVEIRA;
CAFFARO, 2006).
30
Apesar da concentrao srica elevada de glicose, a maioria das clulas no

consegue utilizar o acar sem a insulina e, conseqentemente, elas voltam-se para
outras fontes de energia. As clulas adiposas comeam a se decompor, produzindo
cetonas, as quais so compostos qumicos txicos que podem tornar o sangue cido
(cetoacidose). Os sintomas iniciais da cetoacidose diabtica incluem a sede e a mico
excessivas, a perda de peso, a nusea, o vmito, a fadiga e, sobretudo nas crianas,
dores abdominais. A respirao tende a tornar-se profunda e rpida medida que o
organismo tenta corrigir a acidez do sangue (CERCATO; MANCINI; ARGUELLO,
2004).
Os indivduos com diabetes tipo 2 podem permanecer assintomticos durante
anos ou dcadas. Quando a deficincia de insulina progride, os sintomas podem
ocorrer. No incio, os aumentos da mico e da sede so discretos e pioram
gradualmente ao longo de semanas ou meses (BATISTA; et al, 2005).
A cetoacidose rara, quando a concentrao srica de acar torna-se muito
alta
(freqentemente
excedendo
1000
mg/dl),
normalmente
decorrente
da
sobreposio de algum estresse (p. ex. infeco) ou de drogas, o indivduo pode

apresentar uma desidratao grave, a qual pode acarretar confuso mental,
sonolncia,
convulses
uma
condio
denominada
coma
hiperglicmico
hiperosmolar no-cettico (NEGRI, 2005).
2.5 COMPLICAOES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

No decorrer do tempo, a concentrao srica alta de glicose lesa os vasos
sangneos, os nervos e outras estruturas internas. Substncias complexas derivadas
do acar acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sangneos, provocando
espessamento e ruptura dos mesmos. Ao espessarem, esses vasos transportam cada
vez menos sangue, especialmente para a pele e os nervos. O mau controle da
concentrao srica de glicose tende a produzir aumento da concentrao srica de
substncias gordurosas (lipdeos), acarretando uma aterosclerose (formao de placas
nos vasos sangneos) acelerada. A aterosclerose 2 a 6 vezes mais comum nos
indivduos diabticos que nos no diabticos e ocorre igualmente em homens e
mulheres (GUYTON; HALL, 1997).
31
A m circulao, seja atravs dos vasos sangneos pequenos seja atravs dos
grandes, pode lesar o corao, o crebro, os membros inferiores, os olhos, os rins, os
nervos e a pele e, alm disso, retardar a cura das leses. Por todas essas razes, os
indivduos diabticos podem apresentar muitas complicaes graves a longo prazo. Os
infartos do miocrdio e os acidentes vasculares cerebrais so as mais comuns
(SMELTZER ; BARE, 2002).
O mau suprimento sangneo para a pele tambm pode acarretar a formao de
lceras e todas as feridas cicatrizam lentamente. As lceras dos ps podem tornar-se
to profundas e infectadas e cicatrizar to mal que pode ser necessria a amputao
de uma parte do membro inferior. Evidncias recentes revelam que as complicaes
do diabetes podem ser evitadas, postergadas ou retardadas atravs do controle da
concentrao srica de glicose. Outros fatores desconhecidos, incluindo os genticos,
tambm determinam a evoluo subseqente dos eventos (LEHNINGER; NELSON;
COX, 1995).
A freqncia das complicaes crnicas do DM do tipo 2 varia de acordo com as
populaes estudadas. Os pacientes com DM 2 tm uma propenso duas a quatro
vezes maiores de morrerem por doena cardaca em relao a no diabticos, e quatro
vezes mais chance de ter doena vascular perifrica (DPV) e acidente vascular
cerebral (AVC). O DM 2 apontado como uma das principais causas de cegueira entre
adultos com idade de 20 a 74 anos. Em alguns levantamentos, aps 15 anos de
diagnstico de DM 2, a retinopatia diabtica (RD) esteve presente em 97% dos
usurios de insulina e em 80% dos no usurios. A prevalncia de neuropatia diabtica
(ND) varia de !0% a 40% e a neuropatia sem diabetes (NSD) de 60 a 70%. Entre os
fatores envolvidos na etiologia das complicaes crnicas do DM do tipo 2 destacamse a hiperglicemia, a hipertenso arterial sistmica, a dislipidemia e o tabagismo. Alm
destes, outros fatores de risco no convencionais tm sido descritos: disfuno
endotelial, estado pr-trombtico e inflamao (SCHEFFEL; et al, 2004)
32
2.5.1 Retinopatia Diabtica

A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira em pessoas entre 20 e 74
anos de idade. De modo geral, cerca de 1 em cada 4 pessoas que comeam a dilise
possui nefropatia diabtica. O individuo com diabetes est sujeito a mltiplas
complicaes. A patologia ocular referida como retinopatia diabtica causada por
alteraes nos pequenos vasos sangneos na retina. A retina a rea do olho que
recebe as imagens e envia as informaes para o crebro. ricamente irrigada por
vasos sangneos de todas as espcies, pequenas artrias e veias, arterolas, vnulas
e capilares. Existem 3 estgios principais da retinopatia: retinopatia noproliferativa
(basal), retinopatia pr-proliferativa e retinopatia proliferativa (SMELTZER; BARE,
2002).
Cerca de 90% dos diabticos desenvolvem evidncia clnica de retinopatia basal
dentro de 5 a 15 anos do diagnstico do diabetes. Os vasos sangneos dentro da
retina desenvolvem microaneurismas, hemorragia intra-retiniana, que extravasam
lquidos gerando edema e formando depsitos (exsudatos), em alguns casos o edema
macular provoca turvao visual (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995).
Uma complicao da retinopatia no-proliferativa, o edema macular, em
aproximadamente 10% das pessoas com diabetes tipo 1 e 2 pode levar a distoro
visual e a perda da viso central. A retinopatia pr-proliferativa considerada um
precursor para a retinopatia proliferativa mais grave. Representa a destruio
aumentada dos vasos sangneos da retina. Na retinopatia pr-proliferativa, existem
alteraes vasculares mas disseminadas e a perda de fibras nervosas. A retinopatia
proliferativa representa a maior ameaa para a viso. A retinopatia diabtica
caracteriza-se por proliferao de novos vasos sangneos que crescem fora da retina,
para dentro do humor vtreo e bloqueiam a luz. A perda da viso est associada a
retinopatia proliferativa causada por essa hemorragia no humor vtreo e ou pelo
deslocamento da retina. Esses novos vasos esto propensos ao sangramento
33
2.5.2 Neuropatia Diabtica

A neuropatia diabtica refere-se a um grupo de doenas que afetam todos os
tipos de nervos, incluindo nervos perifricos autonmicos e espinhais. Os distrbios
parecem ser clinicamente diversos e dependem da localizao das clulas nervosas
afetada. A prevalncia aumenta com a idade do paciente e durao da doena. Os
nveis sangneos elevados de glicose durante um perodo de anos foram implicados
na etiologia da neuropatia. A patogenia da neuropatia pode ser atribuda a um
mecanismo vascular e ou metablico, mas suas contribuies relativas ainda precisam
ser determinadas. O espessamento da membrana basal capilar e o fechamento capilar
podem estar presentes. Pode haver desmielinizao dos nervos, o que est ligado a
hipoglicemia. A conduo nervosa rompida quando existem aberraes das bainhas
de mielima. Os dois tipos mais comuns de neuropatias diabticas so a polineuropatia
sensoriomotora e neuropatia autonmica (SMELTZER; BARE, 2002).
A leso dos nervos pode manifestar-se de diversas formas. Quando apenas um
nervo comprometido (mononeuropatia), pode ocorrer fraqueza sbita de um membro
superior ou inferior. Quando os nervos que inervam as mos, os membros inferiores ou
os ps so lesados (polineuropatia diabtica), pode ocorrer uma alterao da
sensibilidade e o indivduo pode apresentar formigamento ou sensao de queimao
e fraqueza dos membros superiores e inferiores. A leso dos nervos da pele aumenta a
probabilidade de leses repetidas porque o indivduo no consegue sentir as
mudanas de presso ou de temperatura (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
2.5.3 Nefropatia Diabtica

A nefropatia, ou doena renal secundria as alteraes microvasculares
diabeticas o rim, constitui uma complicao comum do diabetes. Indivduos com
diabetes representam cerca de 25% dos pacientes com doena renal em estgio
terminal que necessitam de dilise ou de transplante. Pacientes com diabetes tipo 1
mostram com freqncia os sinais de doena renal depois de 15 a 20 anos, enquanto
os pacientes com diabetes tipo 2 desenvolvem a doena renal dentro de 10 anos a
partir do diagnstico. Muito desses pacientes com diabetes do tipo 2 podem ter
apresentado a doena por muitos anos antes que ele fosse diagnosticada e tratada.
34
No existe mtodo confivel para predizer se a pessoa ir desenvolver doena renal

(LEHNINGER; NELSON; COX, 1995).
As evidncias sugerem que, logo depois do incio do diabetes e, em especial

quando os nveis sangneos de glicose esto elevados, o mecanismo de filtrao
renal estressado, permitindo que as protenas sangneas extravasem para dentro da
urina. Em conseqncia disso, a presso nos vasos sangneos do rim aumenta. A
presso elevada serve como estmulo para o desenvolvimento da nefropatia. A medida
que a funo renal diminui, o paciente geralmente apresenta falncia de mltiplos
sistema (p. ex. acuidade visual crescente, impotncia, ulceraes nos ps, insuficincia
cardaca congestiva e diarria noturna) (SMELTZER ; BARE, 2002).
2.5.4 Cetoacidose Diabtica

A cetoacidose diabtica casada pelo acmulo excessivo de corpos cetnicos
no sangue por deficincia de insulina associado ao excesso de glucagon e
principalmente pela elevao dos hormnios como epinefrina, norepinefrina, cortisol e
hormnio do crescimento, causando desvios metablicos como hiperglicemia,
cetonemia e cetonuria. Esse acmulo ocorre por uma taxa de produo heptica
acelerada. Com o aumento de cido acettico os hidroxibutrico (por serem acido
forte), resultam na acidose metablica, existindo at risco de morte (GUYTON; HALL,
2002).
2.5.5 Coma Hiperosmolar no cettico

Comum em diabticos tipo 2, o coma hiperosmolar uma perda urinria de
gua, de glicose e de eritrolitos, como sdio, cloreto e potssio reduzindo o volume
sanguineo circulante, resultante na liberao de hormnio que agravam a resistncia a
insulina e a hiperglicemia. Como terapia, deve-se fazer o restabelecimento de gua, do
balano de eletrlitos e diminuio da hiperglicemia com a insulina. Existe uma
mortalidade maior nessa sndrome em relao cetoacidose diabtica (SMELTZER ;
BARE, 2002).
35
2.5.6 Microangiopatia
a anormalidade nas paredes dos vasos sanguneos pequenos com
caracterstica mais comum o espessamento da membrana basal. H dois locais onde a
funo capilar comprometida pode ter efeitos devastadores so a microcirculao da
retina dos olhos e os rins (CHAMPE; HARVEY, FERRIER, 2006).
2.5.7 Macroangiopatia
As complicaes macrovasculares do diabetes resultam em alteraes nos
vasos sangneos de mdio e grande calibre. As paredes dos vasos sangneos
sofrem espessamento, esclerose, e eles se tornam ocludos pelas placas. A doena
coronria, a doena vascular cerebral e a doena vascular perifrica so os principais
tipos de complicaes macrovasculares que ocorrem com maior freqncia na
populao diabtica. Alguns estudos sugerem que a doena coronria pode contribuir
com 50 a 60% de todas as mortes nos pacientes com diabetes que os tpicos
sintomas isqumicos podem estar ausentes. Esses pacientes podem no experimentar
os sinais precoces de advertncia do fluxo sanguneo coronariano diminudo e podem
exibir infartos silenciosos. Esse infarto do miocrdio silencioso pode ser descoberto
apenas como alteraes no eletrocardiograma. (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995).
Os vasos sangneos cerebrais so afetados de maneira similar pela
aterosclerose acelerada. As alteraes oclusivas ou a forma de um mbolo, em algum
ponto na vasculatura, que se aloja em um vaso sangneo cerebral pode levar as
crises isqumicas transitrias ou ao acidente vascular cerebral. As pessoas com
diabetes apresentam risco duas vezes maior de desenvolver a doena vascular
cerebral. Como os sintomas da doena cardiovascular vascular cerebral podem ser
bastante
similares
aos
sintomas
das
complicaes
diabticas
(SHHNC
ou
hipoglicemia), muito importante avaliar o nvel sangneo de glicose dos pacientes

que relatam esses sintomas, antes que os extensos exames diagnsticos para a
doena vascular cerebral sejam iniciados (CHAMPE; HARVEY, FERRIER, 2006).
36
As alteraes aterosclerticas nos grandes vasos sangneos dos membros

inferiores so responsveis pela incidncia aumentada (duas a trs vezes em pessoas
no-diabetica) da doena arterial perifrica oclusiva nos pacientes diabticos (
SMELTZER; BARE, 2002).
37
2.5.8 Complicaes a Longo Prazo do Diabetes mellitus tipo 2.

Tabela 1. : Complicaes a longo prazo do diabetes.
Tecido ou rgo
O que Ocorre
Complicao
Afetado
Vasos
Formao de placas aterosclerticas que
A m circulao produz uma
Sangneos
bloqueiam artrias grandes ou mdias do
cicatrizao deficiente das feridas e
corao, do crebro, dos membros
pode produzir cardiopatias, acidentes
inferiores e do pnis. As paredes dos vasos vasculares cerebrais, gangrena dos ps

sangneos pequenos podem ser de tal
e mos, impotncia e infeces
modo lesados que os vasos no transferem

o oxignio de modo normal aos tecidos e
tambm podem romper
Olhos
Rins
Os pequenos vasos sangneos da retina
Diminuio da viso e, em ltima
so lesados
instncia, cegueira
Os vasos sangneos do rim engrossam,
Disfuno renal; insuficincia renal
ocorre a perda de protenas atravs da

urina e o sangue no filtrado
normalmente
Nervos
Os nervos so lesados porque a glicose
Fraqueza sbita ou gradual de um
no metabolizada normalmente e porque membro inferior, reduo da

o suprimento sanguneo inadequado
sensibilidade,formigamento e dor nas

mos e ps; leso crnica dos nervos
Sistema
Leso dos nervos que controlam a presso Oscilaes da presso arterial;
nervoso
arterial e os processos digestivos
dificuldades de deglutio e alterao

da funo gastrointestinal com
autnomo
episdios de diarria
Pele
M circulao sangunea pele e perda da Feridas, infeces profundas (lceras

sensibilidade decorrentes de leses
diabticas); m cicatrizao
repetidas
Sangue
Comprometimento da funo dos leuccitos Aumento da susceptibilidade a

(clulas brancas)
infeces, sobretudo s do trato urinrio

e da pele
Tecido
Conjuntivo
A glicose no metabolizada normalmente, Sndrome do tnel do carpo; contratura

fazendo com que os tecidos engrossem ou de Dupuytren
contraiam.
38
3. SINDROME METABLICA
Atualmente, vrios fatores como estresse falta de atividade fsica, tabagismo,
alimentao inadequada, faz com que as pessoas deixem sua sade de lado. A
predisposio gentica, a alimentao inadequada e a inatividade fsica esto entre os
principais fatores que contribuem para o surgimento da sndrome metablica, que o
conjunto de patologias associadas existentes em um individuo. Esta sndrome tambm
pode ser conhecida como resistncia insulina a mais comum doena metablica da
atualidade e tambm a maior responsvel por eventos cardiovasculares (COSTA;
MATO; GOMES, 2006).
A sndrome metablica (SM) um transtorno complexo representado por um
conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionado deposio
central de gorduras e a resistncia insulina (FERREIRA; OLIVEIRA; FRANCA, 2007).
A Sndrome Metablica se caracteriza pela associao num mesmo indivduo de trs
dos seguintes fatores: dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 ou intolerncia glicose,
hipertenso arterial e excesso de peso ou obesidade. Interligando estas alteraes
metablicas est resistncia a insulina (hiperinsulinemia), da tambm conhecida
como Sndrome Insulina. Isto , a insulina age menos nos tecidos elevando o seu
nvel no sangue (GUYTON; HALL, 2002).
A sndrome metablica pode ser encontrada em indivduos sos, com peso
normal e tolerncia a glicose. Esta sndrome como a maioria apresenta vrios
componentes e nem todos precisam estar expressos para caracteriz-la (COTRAN;
KUMAR; COLLINS, 2000).
A sndrome metablica tem importncia do ponto de vista epidemiolgico por ser
responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes,
sendo a doena metablica mais comum da atualidade e tambm a maior responsvel
por eventos cardiovasculares (COSTA; MATO; GOMES, 2006).
Sendo um fator de risco para a doena cardiovascular e para o diabetes tipo 2,
diversos esforos vm sendo feitos no sentido de definir a sndrome metablica de
uma forma clnica que evite a necessidade de demonstrar diretamente a resistncia
insulina, para que a sndrome seja reconhecida antes do desenvolvimento de um
diabetes franco, de forma a ser feita uma preveno primria (AZEVEDO; GROSS,
1990).
39
Esquema da Sndrome Metablica
Figura 3 Esquema da Sndrome Metablica

Fonte: MSD - Merck Sharp & Dohme - 2006.
3.1 Preveno Primria

A sndrome metablica identifica-se em pacientes de maior risco com evoluo
e prognstico desfavorvel no tocante ao desenvolvimento do diabetes mellitus e
eventos cardiovasculares, representando uma populao crescente em decorrncia da
alta prevalncia da obesidade, que deve ser considerada de risco ou mesmo prsintomtica e, por isso, tratada precocemente e com determinao. As mudanas de
estilo de vida e a perda de peso so prioritrias no manejo dessa condio clinica
(FERREIRA; OLIVEIRA; FRANCA, 2007).
A maioria das pessoas com problemas metablicos desenvolve a resistncia a
insulina como resultado de escolhas inadequadas no estilo de vida, naturalmente
acompanhadas de padro gentico para tal quadro. Maus hbitos alimentares,
sedentarismo, tabagismo e estresse compem potencial grupo de fatores de risco no
s para a sndrome metablica como tambm para as doenas cardiovasculares
(FERREIRA; OLIVEIRA; FRANCA, 2007).
Mesmo em indivduos com propenso gentica para essas alteraes
metablicas, mudanas comportamentais adequadas podem minimizar, ou mesmo
reverter, a resistncia insulnica e suas complicaes. Todas as recomendaes das
40
diferentes sociedades no tocante Sndrome Metablica enfatizam que perda de peso

para aqueles indivduos com sobrepeso ou obesidade, composio alimentar
adequada, atividade fsica sistemtica e abandono do fumo so terapias de primeira
linha (COSTA; ROSSI; GARCIA, 2003).
4. RESISTENCIA INSULINA
Resistncia insulina ocorre quando o corpo no responde adequadamente a
insulina
produzida
pelo
organismo.
Essa
insuficincia
leva
hiperglicemia,
hipertrigliceridemia e elevaes das fraes do colesterol e uma causa do diabetes

tipo 2 (FERREIRA; OLIVEIRA; FRANCA, 2007).
A resistncia insulina leva disfuno do endotlio da artria, que a camada
mais interna de um vaso sangneo. O endotlio um rgo endcrino de potencial,
ele produz uma srie de substncias que atuam tanto na prpria artria, como longe
dela. Por isso, ela tem um componente chamado endcrino, j que capaz de produzir
substncias que atuam localmente ou distncia (GROSSI; CIANCIARULHO;
MANNA, 2003).
A resistncia das clulas beta e a resistncia insulina so as primeiras
caractersticas
de
intolerncia
glicose,
que
constituem
base
para
desenvolvimento do diabetes tipo 2. Uma vez que o processo de disfuno das clulas
beta comea antes do aparecimento da reduo de tolerncia a glicose, a funo
dessas clulas j est substancialmente reduzida, cerca de 50%, quando o diabetes
tipo 2 diagnosticado (BALDA; PACHECO-SILVA, 1999).
Alguns indivduos desenvolvem resistncia insulina. Como a insulina no
exatamente igual insulina produzida pelo organismo, ele pode produzir anticorpos
contra ela. Esses anticorpos interferem na atividade da insulina, de modo que um
indivduo com resistncia insulina deve utilizar doses superiores as habituais
(FREITAS; CORREA; MARCON, 2002).
41
5. DIETAS HIPERGLICDICAS
5.1 Metabolismo lipdico
um processo biolgico pelo qual carbonos provenientes de carboidratos (
glicose, frutose, lactose etc), so transformados em lipdios (cidos graxos) chamado
de lipognese de novo. A importncia deste processo o seu papel no
desenvolvimento de dislipidemias e no acmulo de gordura corporal. O estmulo de
enzimas lipognicas pode se dar por meio de fatores de transcrio, ativada em
resposta a alta glicemia e ao estimulo do receptor nucelar. A prpria glicose, por ser
convertida a acetil-CoA atravs da via glicoltica, estimula a lipognese pelo fato de ser
um substrato para tal processo. Alm disso, a glicose plasmtica estimula a lipognese
por agir no processo de liberao de insulina. A insulina provavelmente, o mais
importante fator hormonal afetando a lipognese, estimulando-a de maneira muito
potente, aumentando a captao de glicose pelas clulas adiposas, via recrutamento
de transportadores de glicose para a membrana plasmtica, assim como ativando
enzimas glicolticas e lipognicas (POLACOW; LANCHA -JUNIOR, 2007).
5.2 Dieta hiperglicdica na dislipidemia
Vrios estudos sugerem que dietas hiperglicdicas podem gerar aumento na
trigliceridemia (hipertrigliciredemia induzida por carboidratos), favorece a formao de
partculas de LDL pequenas e densas, que so mais aterogenicas e reduz as
concentraes de HDL plasmtico. O potencial aterognico da hipertrigliceridemia
induzida por carboidratos objeto de muito estudo. Enquanto a hipertrigliceridemia
observada em indivduos seguindo dietas ricas em lipdeos est mais fortemente
associada
riscos
de
doenas
cardiovasculares,
no
est
claro
se
hipertrigliceridemia induzida por carboidratos compartilha mecanismos semelhantes de

etiologia e, portanto, se tem potencial aterognico similar. Dois mecanismos tm sido
apontados como responsveis pelo aumento da trigliceridemia induzida por
carboidratos: 1) aumento da sntese de triglicrides e conseqente produo e
liberaoaumentada de VLDL pelo fgado e 2) clearance (depurao) diminudo das
partculas ricas em triglicrides do plasma. Determinar qual destes mecanismos
42
responsvel pela elevao da trigliceridemia importante, uma vez que cada um deles
apresenta conseqncias diversas em relao ao risco de doena cardiovascular
(POLACOW; LANCHA-JUNIOR, 2007).
A elevao da trigliceridemia ocorre em decorrncia do aumento da produo
endgena de cidos graxos, via lipognese de novo, resultando em aumento da
produo e secreo de VLDL pelo fgado. Alm da lipognese de novo, os cidos
graxos para a sntese de triglicrides tambm podem ser derivados do pool plasmtico
de cidos graxos livres, estocados no prprio fgado e da dieta, que so
disponibilizados ao fgado por meio da remoo de remanescentes de quilomcrons.
Caso o aumento da secreo de partculas de VLDL seja o mecanismo responsvel
pelo aumento da trigliceridemia observada em conseqncia do consumo de dietas
hiperglicdicas, haveria tambm o potencial de aumentar as concentraes de
colesterol, uma vez que a secreo heptica de colesterol proporcional secreo
da partcula de VLDL. Como as VLDL so precursoras de LDL no plasma,
concentraes deste ltimo tambm poderiam sofrer aumento. Alguns estudos
mostram que, ao diminuir de maneira sbita a gordura alimentar, aumentando os
carboidratos sem alterao do consumo calrico total, observa-se concomitantemente
a elevao da trigliceridemia, reduo das concentraes de LDL, o que pode indicar
que o aumento da produo de VLDL no seja responsvel pela elevao da
trigliceridemia induzida por carboidratos. A diminuio das concentraes de LDL
tambm dificulta concluir se a hipertrigliceridemia induzida por carboidratos realmente
ter efeitos deletrios a sade, uma vez que altas concentraes de LDL constituem o
principal fator de risco para doena arterial coronria (OLIVEIRA; et al, 2004).
Outro mecanismo proposto para a elevao da trigliceridemia, a depurao
reduzida de partculas ricas em triglicrides, importante no perodo ps-prandial e
est associada reduo nas concentraes de HDL, resultante de dietas
hiperglicdicas. A depurao de partculas ricas em triglicrides pode ocorrer de duas
maneiras, ambas dependentes da ao da lpase lipoprotica (LPL), presentes em
tecidos extra-hepticos, principalmente no msculo e tecido adiposo. A primeira por
meio de armazenamento de triglicrides no tecido adiposo, mas que tambm ocorre no
msculo esqueltico (na forme de triglicrides intramusculares). A segunda a
oxidao de triglicrides principalmente pelo msculo esqueltico. Em ambos os casos,
a LPL responsvel por hidrolisar os triglicrides presentes nas lipoprotenas,
liberando cidos graxos para serem utilizados pelos msculos e armazenados nos
43
tecidos adiposos e musculares. Quilomicrons derivados dos entercitos competem com

as partculas de VLDL (produzidas no fgado) pela remoo, promovidas pelas
mesmas vias lipolticas: hidrlise de seus triglicrides pela LDL presente no msculo
esqueltico e tecido adiposo, isso leva a um acmulo de lipoprotenas ricas em
triglicrides (quilomicrons e VLDL) no plasma e acelera a transferncia do colesterol
estratificado das partculas de HDL e LDL para estas lipoprotenas ricas em
triglicrides. Os triglicrides por sua vez, so transferidos na direo oposta. Isso reduz
a concentrao de colesterol das partculas de HDL e gera partculas de LDL e HDL
ricas em triglicrides e depletadas em steres de colesterol. O contedo de triglicrides
destas partculas , hidrolisado pela lpase heptica, resultando em partculas
pequenas de HDL que so removidas da circulao em ritmo acelerado e em
partculas aterognicas de LDL pequenas e densas. Outro mecanismo de depurao
a captao de lipoprotenas ricas em triglicrides pelo fgado, por meio de receptores.
Portanto, depurao reduzida de triglicrides pode ocorrer tanto por reduo da
atividade LPL quanto por falha na captao de lipoprotenas ricas em triglicrides pelo
fgado (POLACOW; LANCHA-JUNIOR, 2007).
Independentemente do mecanismo envolvido na elevao da trigliceridemia
induzida por carboidratos, ainda se ela de fato fator de risco independente para
doenas cardiovasculares. Estudos prospectivos tm mostrado uma relao positiva
entre trigliceridemia e incidncia a doenas cardiovasculares. No entanto, como o
metabolismo lipdico totalmente integrado, os efeitos de elevadas concentraes de
triglicrides podem ser confundidos com aqueles decorrentes da elevao da
concentrao de colesterol total e LDL ou da reduo das concentraes de HDL.
Alm disso, a hipertrigliceridemia est frequentemente associada a outros fatores de
risco, como obesidade, resistncia a insulina e intolerncia a glicose (GUYTON; HALL,
2002) .
44
6. GLICEMIA PS- PRANDIAL

O diabetes tipo 2 est claramente associado presena de obesidade e
reconhecidamente resulta da combinao de defeito secretrio da clula beta e falha
na ao perifrica da insulina. A intensidade da doena, bem como o seu potencial em
provocar complicaes crnicas so freqentemente atribudos presena da
hiperglicemia de jejum, que reflete a alterao no processo de homeostasia e
fundamentalmente, nos nveis elevados da hemoglobina glicada (HbA1c), tendo sido
esses os principais parmetros para seu tratamento. Com o reconhecimento da
associao entre o estado ps-prandial e doena cardiovascular em pacientes
diabticos tipo 2 houve um grande desenvolvimento de novas opes teraputicas
visando correo das anormalidades metablicas ps-alimentares, dentre as quais
os inibidores da alfaglicosidase, os secretores de insulina de ao rpida, insulinas de
ao ultra-rpida, entre outros (GELONEZE; LAMOUNIER; COELHO, 2006).
O estado de jejum normal caracterizado por nveis mais elevados de glucagon
e baixos de insulina, em conjunto com nveis fisiolgicos de hormnios gastrintestinais
como o polipeptdeo inibitrio gstrico (GIP) e o peptdeo semelhante ao glucagon
(GLP-1). O resultado desse equilbrio uma produo aumentada de glicose pelo
fgado e pelo rim, reduo na captao perifrica de glicose e aumento na protelise
muscular e na liplise adipocitria. Essas mudanas sincronizadas mantm a glicemia
entre 70 e 100 mg/dL, os cidos graxos livres (produto da liplise) entre 300 e 400
mol/L e os triglicrides abaixo de 150 mg/dL. Indivduos com diabetes tipo 2
apresentam reduo na ao e produo de insulina, resultando em aumento na
glicemia, cidos graxos livres, triglicrides e nos aminocidos no estado de jejum
A hiperglicemia ps-prandial o resultado da produo excessiva de glicose,
associada captao perifrica reduzida dessa. Quando a captao de glicose supera
a produo, a glicemia volta ao normal. Nas pessoas com intolerncia aos
carboidratos e naquelas com diabetes tipo 2, a excurso glicmica ps-prandial
maior e mais prolongada, fazendo que esses indivduos estejam a maior parte do
tempo no estado ps-prandial. Assim, a hiperglicemia e hipertrigliceridemia psprandiais constituem as alteraes mais precoces em pacientes que iro desenvolver
diabetes tipo 2 (GUYTON; HALL, 2002).
45
6.1 Mecanismos fisiopatolgicos da hiperglicemia ps-prandial

A glicmica normal depende de uma complexa ao de hormnios pancreticos
e gastrintestinais. A intolerncia a glicose depende da presena de defeitos na
produo (reduo da primeira fase de secreo insulnica) e na ao da insulina
(resistncia insulina). A relativa importncia da resistncia a insulina nos pacientes
diabticos sabidamente mais relevante em razo da presena de obesidade e
distribuio centrpeta de gordura que, em ltima anlise, prejudicam a ao insulnica.
No entanto, em trabalhos nos quais se fez o ajuste da secreo e ao insulnicas pelo
grau e distribuio da adiposidade, a secreo deficitria de insulina mostrou-se mais
importante. Em que pese a questo, o tratamento do diabetes costuma ser mais eficaz
quando os dois mecanismos fisiopatolgicos so tratados conjuntamente (SMELTZER;
BARE, 2002).
A hiperglicemia ocorre pela falha da clula beta em compensar a resistncia
insulina, com uma resposta secretria deficiente ao estmulo glicmico. Esse quadro
se apresenta tanto no incio do processo como tambm no possvel mecanismo de
exausto da clula beta inerente prpria evoluo da doena. Alm disso, a
hiperglicemia ps-prandial crnica pode levar a um estado de glicotoxidade que se
caracteriza pela reduo progressiva da secreo da clula beta, ou a perda
progressiva da funo glicosttica do pncreas, ou seja, um ciclo vicioso com piora
progressiva do estado hiperglicmico. Os mecanismos txicos da hiperglicemia sobre
a clula beta se fazem pela reduo da expresso do gene de insulina, reduo do
processamento da pr-insulina e deposio de material amilide com um aumento do
processo de apoptose (morte celular). Esses mecanismos esto exacerbados na
concomitncia de um aumento da lipemia ps-prandial (triglicrides e cidos graxos
livres) por um mecanismo conhecido como lipotoxicidade. O reconhecido processo de
glicao aumentada no diabetes, em que a glicose reage de maneira no-enzimtica
com diversas protenas formando produtos iniciais de glicao, comumente avaliado
pela presena de nveis aumentados de hemoglobina glicada (A1c), tambm ocorre no
interior da clula beta, nos grnulos de insulina, levando a secreo de insulina
glicada, que apresenta uma atividade biolgica reduzida. Assim, glicotoxicidade na
46
clula beta tambm deve contribuir para a resistncia ao da insulina (GELONEZE;

LAMOUNIER; COELHO, 2006).
A insulina e o glucagon regulam a homeostase normal da glicose.
Figura 4 - A insulina e o glucagon regulam a homeostase normal da glicose.

Aps a ingesto de alimentos, alguns hormnios so produzidos no trato

gastrointestinal e estimulam a secreo de insulina, sendo conhecidos como
incretinas. H vrios hormnios ps-prandiais, os mais importantes so os peptdeos
insulinotrpicos dependentes de glicose, ou seja, o polipeptdeo gstrico inibitrio
(GIP) e peptdeo semelhante ao glucagon -1 (GLP-1). De fato, h uma resposta
insulnica aumentada glicose oral quando comparada infuso intravenosa de
glicose, e esse fenmeno conhecido como efeito incretina, o qual contribui com 30%
a 60% da secreo ps-prandial de insulina. Em pacientes diabticos tipo 2, existe
uma discreta reduo dos nveis ps-prandiais de GIP e uma profunda reduo nos
47
nveis de GLP-1, contribuindo para a deficincia de secreo insulnica nesses

indivduos (SARTORI et al, 2006).
A ingesto alimentar e a secreo de insulina so mecanismos precisos e
intrigantes. Esse sincronismo depende de uma fase ceflica de secreo de insulina
que precede a ingesto alimentar, sendo pequena em termos absolutos, mas
diretamente relacionada quantidade total de insulina secretada logo aps o incio da
ingesto alimentar. Em resposta a uma sobrecarga intravenosa ou oral de glicose
existe, portanto, uma secreo bifsica de insulina, caracterizada por um pico inicial
entre cinco e sete minutos. Essa primeira fase de secreo dura at dez ou quinze
minutos e seguida por uma secreo prolongada em nveis mais baixos, usualmente
durante at quatro horas, at os nveis de glicose retornar aos valores basais normais.
Em termos absolutos, aproximadamente 1% do contedo da clula beta secretado
na primeira fase, e mais 10% so secretados na segunda fase (GELONEZE;
LAMOUNIER; COELHO, 2006).
6.2 Hiperglicemia ps-prandial - morbidade e mortalidade cardiovascular

A doena cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tem sido
reconhecida h muito tempo. O risco de DCV est duas a quatro vezes aumentado,
comparados a no-diabticos. O risco de mortalidade por DCV duas a dez vezes
maior em pacientes diabticos. A DCV a principal causa de mortalidade entre
pacientes com diabetes, sendo responsvel por at 50% das mortes. Apesar de a
hiperglicemia ter se relacionado a maior risco de eventos cardiovasculares no
Diabetes, o tratamento da hiperglicemia no conseguiu reduzir de maneira significativa
o risco de eventos cardiovasculares. Estudos epidemiolgicos observacionais, tm
mostrado que a hiperglicemia ps-prandial um fator de risco independente para a
DCV. A maioria desses estudos foi feita por meio da avaliao da glicemia aps o
teste oral de tolerncia a glicose (TOTG). Apesar de o TOTG no representar o
estmulo idntico ao de uma refeio complexa, com fibras e lpides, estudos mostram
boa correlao entre os picos glicmicos observados aps o teste e aps uma refeio
mista, sendo ento o TOTG considerado um marcador substitutivo para a glicemia
ps-prandial (GUYTON; HALL, 2002).
48
6.3 Efeito do estado ps-prandial em lpides

A caracterizao da aterognese como um fenmeno ps-prandial h mais de
vinte anos levou a um crescente interesse no metabolismo lipdico ps-prandial. A
progresso da aterosclerose est associada hiperlipidemia ps-alimentar em estudos
epidemiolgicos e em estudos caso-controle. Esse processo depende da deposio
direta de resduos de lipoprotenas na parede arterial, ou indiretamente, por sua
contribuio na gerao de partculas de LDL pequenas e densas e de HDL colesterol.
Assim, as intervenes na dislipidemia ps-prandiais podem ser benficas
(GELONEZE; LAMOUNIER; COELHO, 2006).
A hiperlipemia ps-prandial uma situao aterognica comum nos pacientes
com diabetes tipo 2. Em condies normais, os nveis ps-prandiais de triglicrides e a
converso de partculas de VLDL para LDL so controladas por um processo
metablico dinmico com envolvimento das enzimas lipase lipoprotica (LPL) e lipase
heptica (HPL). A LPL responsvel pela converso de lipoprotenas ricas em
triglicrides em cidos graxos livres, permitindo a captao desses pelos tecidos
perifricos. A HPL retira os triglicrides e os fosfolpides dos remanescentes de
quilomcrons e VLDL aumentando sua captao pelo fgado. No transporte lipoprotico
normal ocorre a manuteno de nveis baixos de triglicrides e VLDL colesterol, com
predominncia das lipoprotenas LDL e HDL. Aps a ingesto de alimentos, ocorre
uma esperada elevao dos nveis de lipoprotenas e aumento da ao das lpases,
resultando em retorno aps quatro a seis horas aos nveis lipdicos basais. Nos
pacientes com diabetes tipo 2, a presena de resistncia a insulina est associada a
redues na LPL com uma produo aumentada de VLDL. Nveis elevados de VLDL
competem com os quilomcrons para a ao da LPL resultando em uma acentuada
hiperlipidemia ps-prandial nesses pacientes. Os nveis basais de triglicrides podem
ser preditores da intensidade da excurso lipmica ps-prandial (SARTORI, et al
,2006).
49
6.4 Controle da hiperglicemia ps-prandial

O aumento da glicemia ps-prandial pode estar presente mesmo em condies
de glicemia de jejum normal, constituindo um dos estgios iniciais do diabetes tipo 2.
Esse estgio sabidamente contribui para o desenvolvimento das complicaes
precoces micro e macrovasculares, alm de acelerar o processo de progresso para o
diabetes sintomtico atravs da glicotoxidade perifrica e na prpria clula beta. A
identificao precoce da hiperglicemia ps-prandial e seu controle efetivo constituem
um potencial objetivo teraputico para a preveno das complicaes crnicas do
diabetes. De acordo com os consensos mais recentes a glicemia ps-prandial deve ser
mantida abaixo de 140 mg/dL para a preveno das complicaes macrovasculares do
diabetes, como a doena arterial coronariana (GELONEZE; LAMOUNIER; COELHO,
2006).
A terapia focada na reduo da glicemia ps-prandial e no na glicemia de
jejum pareceu ser mais efetiva em promover uma reduo mais intensa nos nveis de
hemoglobina glicada, reforando a hiptese da reduo da hiperglicemia ps-prandial
como principal objetivo para a melhora do controle global e possvel reduo de
complicaes macrovasculares. A contribuio relativa da glicemia ps-prandial ou de
jejum para o controle glicmico global parece variar de acordo com a fase da doena,
ou com o grau de controle. Em pacientes com HbA1c prxima dos nveis desejveis,
por exemplo, naqueles em fase mais precoce, a glicemia ps-prandial pode responder
por at 70% do controle glicmico global (GUYTON; HALL, 2002).
50
7. DIAGNSTICO
O diagnstico do diabetes estabelecido quando o indivduo apresenta
concentrao srica anormalmente alta de glicose, a concentrao srica de glicose
(glicemia) verificada durante um exame anual de rotina, no exame pr-admissional
ou no exame para liberar um indivduo para a prtica esportiva. Alm disso, o mdico
pode verificar a concentrao srica de glicose para descobrir a possvel causa de
sintomas como o aumento da sede, da mico ou do apetite, ou quando o individuo
apresenta fatores de risco tpicos, como histria familiar de diabetes, obesidade,
infeces freqentes ou qualquer uma das complicaes associadas ao diabetes
(GROSS ; et al, 2002).
7.1 Glicose
Para dosar a concentrao srica de glicose, uma amostra de sangue
coletada aps o individuo realizar um jejum de 10 a12 horas. Porm, a amostra pode
ser coletada aps uma refeio. Uma elevao da concentrao srica de glicose aps
comer normal, mas assim mesmo ela no deve atingir valores muito elevados. Nos
indivduos com mais de 65 anos de idade, o melhor realizar o exame aps um
perodo de jejum, uma vez que os idosos apresentam maior aumento da concentrao
de glicose no sangue aps uma refeio (COSTA; ROSSI; GARCIA, 2003).
7.2 Curva Glicmica
A curva glicmica clssica um teste de glicose com durao de 3 horas.
Coleta de 5 amostras de sangue, basal (jejum) e 30, 60 120 e 180 minutos aps a
ingesto oral de 75g de glicose em 5 minutos. Basal 70 a 99mg/dL, 2 horas < 140
mg/dL Diabetes Melitus > 200 mg/gL.
A recomendao para o paciente: Nos 3 dias que antecedem o exame, o paciente
deve manter uma dieta habitual (sem restrio de carboidratos) e as atividades fsicas
habituais (MSD, 2006).
51
7.3 Glicemia de jejum

As hiperglicemias de jejum no paciente com diabetes mellitus podem ser
conseqentes
hipoglicemias
noturnas.
Isto
confirmado
quando
estas
hiperglicemias de jejum pioram com o aumento nas doses de insulina de ao

intermediria realizada antes do jantar ou antes de deitar. Este fato acontece porque a
hipoglicemia na madrugada, induzida pela insulinoterapia da tarde ou noite, ativa o
processo de glicogenlise heptica e aumenta a secreo dos hormnios
contrarreguladores durante a noite, elevando os nveis de glicose sangnea pela
manha (GUYTON; HALL, 2000).
Considera-se normal as glicemias de jejum, at 100mg/dl. Glicemias de jejum
so aquelas vo de 100 mg/dl at 126 mg/dl e que so caractersticas dos intolerantes
glicose. A alternncia na prtica mdica de glicemias de jejum normais e alteradas
constitui um sinal de doena j instalada em sua fase inicial, porm no valorizada pelo
mdico na busca do diagnostico e conseqente tratamento precoce. Na dvida, o
prximo passo a realizao do TTGO, nas glicemias de jejum maiores de 126 mg/dl e
repetidas pelo menos duas vezes so diagnosticadas de diabetes. Uma glicemia
casual, a qualquer hora do dia independentemente de alimentao acima de 200 mg/dl
tambm considerada como diagnstico (LOPES, 1994).
7.4 Glicemia Ps-Prandial
A glicemia ps-prandial corresponde avaliao da glicose no sangue 1 a 2
horas aps a alimentao. Sabe-se que as concentraes de glicose no sangue
comeam a subir, aproximadamente 10 minutos depois do inicio da alimentao, como
resultado da absoro dos hidratos de carbonos. A magnitude e o tempo do pico da
concentrao da glicose no sangue, aps a refeio, depende de uma serie de fatores,
tais como o tempo em que esta mediada, a quantidade e a composio da
alimentao. A longo prazo, a presena da hiperglicemia ps-prandial um fator
preditivo significante ao infarto do miocrdio e bito. O teste para glicemia ps-prandial
realizado aps 1 a 2 horas da alimentao. Valor recomendado: <180 mg/dL
(SMELTZER, BARE, 2002) .
52
7.5 Hemoglobina Glicosada

A hemoglobina glicosada (HbA1c) uma medida do grau de glicosilao da
hemoglobina dos glbulos vermelhos e expressa como uma porcentagem da
concentrao total de hemoglobina. A HbA1c est relacionada ao tempo e
concentrao da glicose, na qual a homoglobina ficou exposta. Como a vida mdia dos
glbulos vermelhos de 180 dias os nveis de HbA1c nos fornece uma indicao
media dos nveis de glicemia durante os 2 a 3 meses, incorporando tanto as glicemias
pr como as ps-prandias. Como a glicemia varia muito, durante um perodo de 24
horas e de dia para dia, a medida de HbA1c o melhor indicador, no momento do
controle a longo prazo da glicemia (GUYTON; HALL, 2000).
8. TESTES LABORATORIAS RELACIONADOS AO D. M. TIPO 2

8.1 Colesterol Total
O uso mais freqente deste exame na avaliao de risco de doena coronria,
onde, habitualmente nveis elevados se associam a maior risco de aterosclerose. O
colesterol um esterol encontrado em todos os tecidos animais, possui importantes
funes fisiolgicas, incluindo sntese de cidos biliares, hormnios esterides e
membranas celulares. Nveis elevados de colesterol tm sido implicados em processos
aterosclerticos, o que faz dele um dos parmetros mais freqentes dosados no
laboratrio clnico. O colesterol pode estar aumentado no Diabetes Mellitus, e para a
realizao do exame o paciente deve estar em jejum de 4 horas. Um exame feito no
soro ou plasma do paciente.
Mtodo: Qumica seca, enzimtico e colorimtrico.
Valores de referncia:
Desejvel: inferior a 200mg/dL
Limtrofe: de 200 a 239 mg/dL
Elevado: superior a 239 mg/dl
(MANUAL DE EXAMES LABORATORIO FLEURY, 1999).
53
8.2 Colesterol de HDL

Exame utilizado na avaliao de risco de doena aterosclertica. A frao alfa
(ou HDL) do colesterol tida como protetora de desenvolvimento ou aterosclerose.
Valores baixo de alfa-lipoprotinas ou HDL-colesterol so encontrados em indivduos
diabticos. Exerccios fsicos podem aumentar esta frao lipdica. Para realizao do
exame o paciente deve estar em jejum de 4 horas, estar h pelo menos 14 dias em
dieta habitual e no ingerir bebida alcolica 24 horas antes da coleta. O exame feito
no soro do paciente.
Mtodo: Determinao enzimtica do colesterol por mtodo enzimtico calorimtrico,
aps a preciptao qumica da VLDL e LDL.
Valor de referencia:
Acima de 35 mg/gL para qualquer grupo etrio e sexo
8.3 Colesterol Fraes - LDL
As lipoprotenas de baixa densidade (LDL-Low Density Lipoproteins) so as
maiores transportadoras de colesterol na circulao sangunea. Sua avaliao til na
avaliao do risco da doena coronariana. A relao entre a doena aterosclertica
coronariana e nveis de LDL-colesterol significativa e direta. S possvel a
realizao do exame quando os triglicrides estiverem abaixo de 400mg/dL. Para a
realizao do exame o paciente deve estar em jejum de 12 horas (adulto), 6 horas
(crianas de 1 a 5 anos) e de 3 horas (crianas abaixo de 1 ano). Estar h pelo menos
14 dias em dieta habitual. No ingerir bebida alcolica 24 horas antes da coleta. O
exame feito no soro do paciente.
Mtodo: Frmula de Friendewald LDL-C = Colesterol (HDL-C + TG)
S
Valores de referncia:
Desejvel: inferior a 130 mg/dL
Limtrofe: de 130 a 159 mg/dL
Elevado: superior a 159 mg/dL
54
8.4 Uria
O teste til na avaliao da funo renal. Atualmente, sua utilidade maior

reside no fato de que em pacientes renais crnicos, com ritmo de filtrao glomerular
abaixo de 20 mL/min a medida aritmtica das depuraes de creatinina e uria
correspondem com boa aproximao, depurao de inulina, medindo mais
adequadamente o ritmo de filtrao glomerular. O exame feito no soro e urina de 24
horas sem conservante. Para a realizao do exame o paciente deve estar em jejum
de horas para coleta do sangue. O prazo mximo entre as coletas de sangue e
amostra de urina (ou vice versa) de 72 horas. No tomar laxante na vspera e no
fazer uso de cremes/ vulo vaginais nas 24 horas que antecede o exame.
Mtodo: Determinao da uria no soro e urina por mtodo enzimtico.
Calculo de depurao pela formula clssica:
DEP = Uria x V min sobre Suria e correo do valor encontrado para a superfcie
corporal padro de 1,73m2
Valores de referncia :
Para volume urinrio inferior a 2,0 ml/min: 41 68 ml/min
Para volume urinrio superior a 2,0 ml/min : 64 99 ml/min
8.5 Creatinina
O teste avalia a funo renal. A depurao est diminuda em nefropatia aguda
e crnica e sua determinao pode ser til no acompanhamento desses pacientes.
Pode estar aumentada em diabetes. (fase inicial) O exame feito no soro e urina de 24
horas, colhida em perodo de 121 horas, sem conservantes. Para a realizao do
exame o paciente deve estar em jejum de 4 horas para a coleta de sangue. O prazo
mximo entre a coleta de sangue e a entrega das amostras de urina (ou vice -versa)
de 72 horas. No tomar laxante na vspera da coleta de urina e no fazer uso de
cremes/vulos vaginal nas 24 horas que antecede o laxante.
Mtodo: Determinao de creatinina no soro e urina
Urina: Picratico alcalino, automatizado
55
Dep= Ucreat x Vmin sobre Scrat e correo e correlao do valor encontrado para
superfcie corporal padro de 1,732m2.
Valor de referncia:
Criana: 70 130 mL/ 1,72m2
Homens: 85 - 125 mL/min / 1,73m2
Mulheres: 75 115 mL/min / 1,73m2
(MANUAL DE EXAMES LABORATORIO FLEURY,1999).
8.6 Triglicrides
Os triglicrides so formados pela esterificao do glicerol a trs cidos graxos,

constituindo-se em uma gordura de interesse na avaliao do metabolismo lipdico. A
dosagem de TG pode ser realizada com as seguintes finalidades: avaliar o
metabolismo lipdico, calcular eventual hipertrigliceridemia secundria, avaliar a
eficincia de tratamento que visam reduzir os nveis de triglicrides. Considerando que
h grande variao biolgica, cerca de 20% importante que o raciocnio declnio no
se baseie em dosagens isoladas. Variaes na dieta, na atividade fsica e uso de
bebidas alcolicas so as causas mais freqentes de grandes variaes nos nveis de
triglicrides. Para a realizao do exame, o paciente deve estar em jejum de 12 horas (
adulto) e de 6 horas ( crianas de 1 a 5 anos) e de 3 horas ( crianas de 1 ano). Estar
h pelo menos 14 dias em dieta habitual. No ingerir bebidas alcolicas 24 horas antes
da coleta o exame feito no soro do paciente.
Mtodo: enzimtico e colorimtrico
Valor de referncia:
At 10 anos: 100 mg/dL
De 10 a 19 anos 130 mg/dL
Acima de 19 anos 150 mg/dL
56
9. TRATAMENTO DAS COMPLICAES DO D. M. TIPO 2

Tanto a insulina quanto os hipoglicemiantes orais podem reduzir excessivamente a
concentrao srica de glicose, causando a hipoglicemia. Esta tambm pode ocorrer
quando o indivduo diabtico no se alimenta o suficiente ou nas horas certas ou
quando ela exercita-se vigorosamente sem se alimentar. Quando a concentrao
srica de glicose encontra-se excessivamente baixa, o primeiro rgo a ser afetado o
crebro. Para proteg-lo, o organismo comea imediatamente a produzir glicose a
partir das reservas de glicognio do fgado (PICON; et al, 2006).
Este processo envolve a liberao de epinefrina (adrenalina), a qual tende a
provocar fome, ansiedade, aumento do estado de alerta e tremores. A falta de glicose
no sangue que supre o crebro pode causar cefalia. A hipoglicemia deve ser tratada
rapidamente, pois ela pode tornar-se grave em minutos, acarretando uma confuso
mental progressiva, coma e, raramente, leso cerebral permanente. Ao primeiro sinal
de hipoglicemia, o indivduo deve consumir algum tipo de acar (PICON; et al, 2006).
Por essa razo, os indivduos diabticos devem sempre carregar consigo doces,
cubos de acar ou comprimidos de glicose para tratar a hipoglicemia. Outras opes
so a ingesto de um copo de leite (que contm lactose, um tipo de acar), de gua
com acar ou de suco de frutas ou comer um pedao de bolo, uma fruta ou qualquer
outro alimento doce. Os indivduos com diabetes tipo 1 sempre devem carregar ou ter
disponvel o glucagon (um hormnio que eleva a concentrao srica de glicose), o
qual pode ser injetado quando eles so impossibilitados de consumir qualquer alimento
que contm acar (GOMES; et al, 2006).
A cetoacidose diabtica uma emergncia mdica. Sem um tratamento imediato
excelente, ela pode levar ao coma e morte. necessria a hospitalizao,
normalmente em uma unidade de terapia intensiva. realizada a administrao
intravenosa de grandes quantidades de lquido juntamente com eletrlitos (p.ex., sdio,
potssio, cloreto e fosfato) para repor a perda ocorrida atravs da mico excessiva.
Geralmente, para que ela aja rapidamente e sua dose possa ser ajustada
freqentemente,
insulina
administrada
pela
via
intravenosa
(GROSSI;
CIANCIARULHO; MANNA, 2003).

Em intervalos de poucas horas, so realizadas dosagens das concentraes
sricas de glicose, de cetonas e de eletrlitos para que o mdico possa ajustar o
57
tratamento. Alm disso, o mdico coleta amostras de sangue arterial para mensurar a
acidez. Algumas vezes, so necessrios tratamentos adicionais para corrigir a acidez,
embora o controle da concentrao srica de glicose e a reposio de eletrlitos
comumente permitem que o organismo restaure o equilbrio cido-bsico normal
(TORQUARTO; MONTENEGRO-JUNIOR, VIANA, 2003).
O tratamento do coma hiperglicmico-hiperosmolar no cettico semelhante ao
da cetoacidose diabtica. Deve ser realizada a reposio lquida e de eletrlitos. A
concentrao srica de glicose deve ser restaurada gradualmente para se evitar
desvios sbitos de lquido para o crebro. Ela tende a ser mais facilmente controlada
que na cetoacidose diabtica e os problemas da acidez sangnea no so graves. A
maioria das complicaes a longo prazo do diabetes so progressivas, exceto quando
a concentrao srica de glicose rigorosamente controlada (NEGRI, 2005).
No entanto, a retinopatia diabtica pode ser tratada diretamente. A cirurgia a laser
pode vedar os vasos sangneos do olho afetado para evitar a leso permanente da
retina. O tratamento precoce com laser pode ajudar a evitar ou retardar
substancialmente a perda da viso (AZEVEDO; GROSS, 1990).
9.1 Tratamento no Medicamentoso

Cerca de 90 a 95% das pessoas com diabetes possuem o tipo 2, que resulta de
uma sensibilidade diminuda insulina, chamada resistncia insulina, ou de uma
quantidade diminuda da produo de insulina. Trata-se de doena crnica que requer
uma vida inteira de cuidados de comportamentos especiais de auto tratamento
(AZEVEDO; GROSS, 1990).
O objetivo do tratamento de diabetes manter o mximo possvel
concentrao srica de glicose dentro dos limites de normalidade. A manuteno da
concentrao de glicose completamente normal difcil, mais quanto mais ela for
mantida dentro da faixa de normalidade menos provvel ser a ocorrncia de
complicaes temporrias e a longo prazo (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
O tratamento do diabetes requer ateno ao controle do peso, aos exerccios e
a dieta. Muitos indivduos obesos com diabetes tipo 2 no necessitam de medicao
caso perdessem peso e se exercitassem regularmente. Contudo, a reduo de peso e
o aumento do exerccio so difceis para a maioria dos indivduos diabticos. Por essa
58
razo, a terapia de reposio de insulina ou com medicamentos hipoglicemiantes orais

frequentemente necessria (AZEVEDO; GROSS, 1990).
9.1.1 Tratamento com Exerccios Fsicos
O exerccio fsico reduz diretamente a concentrao srica de glicose, diminui a
resistncia insulina e frequentemente, reduz a quantidade de insulina necessria. A
dieta muito importante. Indivduos diabticos no devem consumir alimentos doces
em excesso e devem alimentar-se dentro de um esquema regular (AZEVEDO;
GROSS, 1990). Como os indivduos diabticos apresentam tendncia a concentraes
altas de colesterol, os nutricionistas normalmente apresentam a limitao da
quantidade de gorduras saturadas na dieta. No entanto, a melhor maneira de reduzir a
concentrao de colesterol controlar a concentrao srica de glicose e o peso
corpreo (SARTORELLI; FRANCO, 2003).
Todos os diabticos devem compreender como a dieta e o exerccio afetam a
concentrao srica de acar e devem estar conscientes de como evitar as
complicaes. Eles tambm devem tomar um cuidado especial para evitar infeces
nos ps e, frequentemente, pode ser benfico lanar mo de um podlogo para cortar
as unhas dos ps. essencial a realizao anual de um exame oftalmolgico para se
investigar alteraes dos vasos sangneos que podem levar a cegueira (retinopatia
diabtica) (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003).
Controlar o diabetes manter o nvel de glicose no sangue dentro dos limites
ideais (de 80 a 180 miligramas) e garantir que as clulas fiquem bem nutridas.
Controlar o nvel do stress tambm muito importante para o tratamento, pois quando
o paciente fica estressado a concentrao de glicose no sangue aumenta, por isso,
recomendado aos pacientes com diabetes praticar exerccios fsicos regulares para
descarregar a tenso (SMELTZER; BARE , 2002).
A atividade fsica extremamente importante no tratamento do diabetes devido
a seus efeitos na diminuio da glicose sangnea e na reduo dos fatores de risco
cardiovascular. Os exerccios fsicos diminuem a glicose sangnea aumentando a
captao de glicose pelos msculos do corpo melhorando o uso da insulina. Os
exerccios de resistncia podem aumentar a massa muscular magra, aumentando,
portanto a taxa metablica de repouso. Estes efeitos so teis no diabetes em relao
59
a perda de peso, diminuio do estresse e manuteno de uma sensao de bem

estar (SMELTZER; BARE , 2002 )
Os exerccios podem ainda, alterar os lipdios no sangue, aumentando os nveis
de lipoprotenas de alta densidade (HDL) e diminuindo os nveis de colesterol total de
triglicrides e aumentando o tamanho da LDL. Isto especialmente importante para
pessoas com diabetes devido aumento do risco de doena cardiovascular. Os
exerccios fsicos conseguem fazer com que, mesmo na ausncia da insulina, uma
quantidade razovel de glicose seja utilizada pelas clulas, diminuindo a sua
concentrao no sangue. A atividade fsica tambm aumenta a circulao sangnea,
que beneficia os diabticos, principalmente aqueles com problemas circulatrios
(GUYTON; HALL, 2002).
9.1.2 Tratamento com Dieta
O tratamento nutricional do paciente com diabetes visa s seguintes metas: a)
fornecer todos os elementos essncias (por exemplo, vitaminas e minerais); b) atingir e
manter um peso razovel; c) atender as necessidades energticas; d) evitar grandes
flutuaes dirias nos nveis de glicose sangnea, com nveis o mais possvel
prximos do normal, assim como prticos e diminuir os nveis de lipdeos do sangue,
se elevados (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
Vale salientar que para todos os pacientes diabticos, o plano de refeies deve
levar em considerao as suas preferncias alimentares, estilo de vida, horrios de
refeies habituais e origem tnica e cultural (SARTORELLI; FRANCO, 2003). Para os
pacientes que utilizam esquemas intensivos de terapia de insulina, pode haver uma
maior flexibilidade nos horrios e contedos das refeies fazendo-se ajustes para
alteraes nos hbitos alimentares e de exerccios (COSTA; ROSSI; GARCIA, 2003).
9.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

9.2.1 Medicamentos Hipoglicemiantes Orais
As sulfonilurias (ex. glipizida, gliburida, tolbutamida e clorpromazida)
conseguem reduzir adequadamente a concentrao srica de glicose em indivduos
60
com diabetes tipo 2, mas no so eficazes no diabetes tipo 1. Esses mesmos

medicamentos reduzem a concentrao srica de glicose estimulando o pncreas a
liberar a insulina e aumentando a sua eficcia (MAGANHA; et al, 2003).
Um outro tipo de medicao oral, a metformina, no afeta a liberao de
insulina, mas aumenta a resposta do organismo a sua prpria insulina. O mdico no
pode prescrever a metformina isoladamente ou combinada com a sulfoniluria. Uma
outra medicao, a acarbose, retarda a absoro da glicose no intestino. Comumente,
os hipoglicemiantes orais so prescritos para os indivduos com diabetes tipo 2 quando
a dieta e o exerccio no conseguem reduzir adequadamente a concentrao srica
de glicose (MAGANHA; et al, 2003).
Em alguns casos, os medicamentos podem ser tomados apenas uma vez por dia,
pela manha, embora alguns indivduos necessitam de 2 ou 3 doses. Quando os
hipoglicemiantes orais no conseguem controlar suficientemente a concentrao srica
de acar, pode ser necessrio o uso de injees de insulina isoladamente ou
combinado com hipoglicemiantes orais (LEHNINGER; NELSON; COX, 1995).
O DM 2 agravou-se progressivamente, apesar dos agentes comumente usados.
Figura 5 - DM 2 aumento progressivo apesar dos agentes usados

61
9.2.2 Caractersticas das drogas Hipoglicemiantes Orais

Tabela 2 - Caractersticas dos hipoglicemiantes orais
Droga
Durao da Ao (horas)
Numero de doses dirias
Cerca de 4
Acetohexamida
12 a 18
1a2
Clorpromazida
60
Glimepirida
At 24
Glipizida
At 24
1a2
Gliburida
At 24
1a2
Metformina
24 ou mais
1a2
Tolazmida
12 a 24
2a3
Tolbutamida
6 a 12
2a3
Acarbose
62
10. LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO DO D. M. TIPO 2.

Desde 1998 os dados j demonstravam uma prevalncia mdia de 7,6% na
populao urbana brasileira entre 30 e 69 anos, com nada menos de um adicional de
7,8%, nessa mesma faixa etria, que apresentava tolerncia diminuda glicose.
Assim, a dimenso real do problema, incluindo os portadores de diabetes e de prdiabetes, de acordo com o conceito atual, aponta para uma prevalncia de nada que
15,4% de portadores de condies crnicas que promovem um risco elevado de
complicaes cardiovasculares (MARTINEZ; LATORRE, 2006).
O aumento da prevalncia na faixa etria de 30 a 69 anos, com o aumento da
sobrevida de idosos, de se esperar que, atualmente, a prevalncia de diabetes na
populao acima de 69 anos seja maior do que a registrada em 1988 (BATISTA; et al,
2005).
10.1 Taxa de Prevalncia de diabetes melito
Taxa de prevalncia de diabetes melito, ajustada por idade, na populao de 30 a 69
anos, para o Brasil e algumas capitais brasileiras em 1988.
Tabela 3: Taxa de prevalncia do diabetes melito por idade de 30 a 69 anos.
Capitais Selecionadas
Taxa de Prevalncia ( % )
Brasil
7,60
Belm
7,16
Fortaleza
6,48
Joo Pessoal
7,95
Recife
6,42
Salvador
7,87
Rio de Janeiro
7,47
So Paulo
9,66
Porto Alegre
8,89
Braslia
5,22
Fonte: BRASIL. IDB Indicadores de morbidade e fatores de risco. C. 10 Taxa de

Prevalncia de diabetes melito Braslia Ministrio da Sade 2006a.
63
10.2 Taxa de diabetes melito por faixa etria segundo regio- 2004.
Tabela 4 : Taxa de diabetes melito por faixa ataria por regio
Regio
Total
Regio
Norte
Regio
Nordeste
Regio
Sudeste
Regio
Sul
0 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 anos e
Total
anos
anos
anos
anos
mais
0,46
2,51
10,20
41,05
182,30
21,60
0,31
1,86
7,77
35,70
140,97
11,27
0,51
2,76
11,87
43,17
187,23
21,60
0,47
2,63
10,43
41,83
180,22
23,36
0,39
1,96
8,46
38,98
194,24
24,15
0,53
2,66
9,36
37,15
178,83
17,28
Regio
centro
oeste
Fonte: BRASIL. IDB Indicadores de mortalidade. C. 12 Taxa de mortalidade
especifica por diabete melito. Braslia 2006b.
10.3 Morbidade e Mortalidade associada obesidade

Alm do risco aumentado da criana e do adolescente obeso permanecer neste
estado quando adultos se comparados aos indivduos eutrficos, estudos longitudinais
sugerem que o tempo de durao da obesidade est diretamente associado
morbimortalidade por doenas cardiovasculares (DCV). Em um estudo longitudinal com
191 adolescentes obesos, 110 (58%) permaneceram neste estado at a fase adulta
(12 a 14 anos mais tarde) e tiveram uma prevalncia de hipertenso 8,5 vezes maior e
valores de LDL-c e de triglicrides de 3,1 e 8,3 vezes maior respectivamente em
relao aos que no apresentaram sobrepeso. A presena de pelo menos um fator de
risco para DCV (hipertenso, dislipidemia ou hiperinsulinemia) tem sido observada em
64
60% das crianas e adolescentes com excesso de peso, sendo que 20% apresentam
dois ou mais fatores de risco. Um estudo realizado com 9 167 indivduos de 5 a 17
anos de idade, entre 1973 e 1994 com o objetivo de avaliar fatores de risco para
doenas cardiovasculares nas primeiras dcadas de vida, constatou que, entre os que
apresentavam obesidade (813), 58% tinham pelo menos um fator de risco
(dislipidemia, hiperinsulinemia ou hipertenso arterial). As crianas e adolescentes
obesos apresentavam 2,4 vezes e 7,1 vezes maior chance de ter nveis de colesterol
total e triglicrides, respectivamente, mais elevados do que os eutrficos (OLIVEIRA; et
al, 2004).
11. CORRELAO CLNICA DO DIABETES MELLITUS TIPO 2.

As manifestaes clnicas do diabetes derivam de dois aspectos dessa doena:
(1) o distrbio metablico e (2) os envolvimentos vasculares e orgnicos. O diabetes
tipo 1, que se inicia por volta dos 20 anos de idade na maioria dos pacientes,
denominado principalmente por sinais e sintomas que emanam da perturbao do
metabolismo. A combinao de polifagia e emagrecimento so paradoxais e deve
sempre levantar a suspeita de diabetes (CERCATO; MANCINI; ARGUELLO, 2004).
A intolerncia a glicose do tipo instvel, por isso o nvel sangneo de glicose
muito sensvel a insulina exgena administrada, desvios da dieta normal, atividade
fsica incomum, infeco ou outras formas de estresse. A ingesto inadequada de
liquido, ou vmito, podem rapidamente levar a distrbios significativos do equilbrio
hidroeletroltico (TORQUARTO; MONTENEGRO -JUNIOR; VIANA, 2003).
Assim, estes pacientes so vulnerveis por um lado a episdios hipoglicmicos
e por outro acetoacidose (NEGRI, 2005 ).
O diabetes tipo 2 tambm pode apresentar-se com poliria e polidpsia, mas, ao
contrario do tipo 1, os pacientes em geral tm mais de 40 anos e so obesos. Embora
pacientes com diabetes tipo 2 tambm apresentem distrbios metablicos, geralmente
estes so controlveis e menos intensos (PASSOS; BARRETO; DINIZ, 2005).
Os diabticos tambm so afetados por aumento de suscetibilidade a infeces
da pele e pela tuberculose, pneumonia e pielonefrite. A base desta suscetibilidade
multifatorial; comprometimento da funo leucocitria, bem como reduo de
suprimento sanguneo secundaria a doena vascular, esto envolvidos. Os pacientes
65
com diabetes tipo 1 possuem maior tendncia a sucumbir a sua doena do que
aqueles com diabetes tipo 2. As causas de morte, em ordem de importncia so:
infarto do miocrdio, insuficincia renal, doena vascular cerebral, cardiopatia
aterosclertica e infeces, seguidas por um grande nmero de outras complicaes
mais comuns no diabtico do que no no-diabtico (por ex., gangrena de um membro
ou trombose mesentrica) (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
Felizmente, hipoglicemia e cetoacidose so hoje raras causas de morte. E triste
mais realidade que a expectativa de vida dos pacientes diabticos no melhorou nas
ultimas trs dcadas (NEGRI, 2005).
Aspectos clnico do diabetes mellitus
Figura 6 - Aspectos clnicos do diabetes mellitus

66
12. DIABETES GESTACIONAL

O diabetes gestacional a alterao das taxas de acar no sangue que
aparece ou detectada pela primeira vez na gravidez. Pode persistir ou desaparecer
depois do parto. Os especialistas acham que o diabetes gestacional pode ser uma
etapa do diabetes tipo 2, pelas semelhanas clnicas existentes em ambos
(SELIGMAN; DUNCAN; BRANCHTEIN, 2006).
No perodo da gravidez, a placenta (rgo responsvel pela nutrio do feto)
produz hormnios em grandes quantidades. Embora imprescindvel para o
desenvolvimento do beb, os hormnios criam resistncia a ao da insulina no
organismo materno. Todas as mulheres grvidas tm algum grau de resistncia
insulina, mas as mulheres com diabetes gestacional apresentam uma resistncia mais
exagerada. O diabetes gestacional costuma aparecer por volta da vigsima quarta
semana de gravidez, exatamente quando a placenta comea a produzir grandes
quantidades de hormnios, por isso o rastreamento para diabetes gestacional ocorre
neste perodo (NOMURA; MAGANHA; ZUGAIB, 2003) .
Os genes do diabetes gestacional e do diabetes tipo 2 so semelhantes, embora
o que ocorre no a deficincia acentuada na produo de insulina, mas uma
resistncia a ao dessa substancia. Diabetes gestacional aumenta a chance de a
mulher desenvolver o diabetes tipo 2 no futuro (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
12.1 Fatores de Risco do Diabetes Gestacional
-Idade acima de 25 anos;
-Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
-Deposio central excessiva de gordura (gordura em excesso no tronco);
-Historia familiar de diabetes em parentes de 1 grau;
-Baixa altura (1,50cm);
-Crescimento fetal, excessivo, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual.
-Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia (peso excessivo
do beb) ou de diabetes gestacional.
67
12.2 Tratamento Diettico do Diabetes Gestacional

O controle diettico do diabetes melitus gestacional vem sendo utilizado desde o
sculo XIX, variando de dietas com predomnio de gorduras (85% do total de calorias),
at a subnutrio e jejum. Com a introduo da insulina na terapia, a taxa de
carboidratos na dieta manteve-se entre 35% a 65%, e objetivou-se restrio calrica e
de carboidratos para melhor controle glicmico. Entretanto importante a manuteno
da oferta protica na gestao, tanto para o crescimento fetal adequado, quanto para
garantir o aumento da produo de insulina necessrio na gestao. O recomendado
pela American Diabetes Association limitar a ingesta de carboidratos em 40% do total
de calorias dirias. A porcentagem de carboidratos da dieta tem correlao significativa
com a glicemia ps prandial. Para a manuteno da glicemia ps prandial menor
que 140 mg/dl, so necessrias taxas inferiores a 45% de carboidratos no caf da
manha, inferiores a 55% no almoo e inferiores a 50% no jantar (MAGANHA; et al,
2003).
De maneira geral, a insulina introduzida quando a dieta e os exerccios no
levam a um controle metablico adequado. A insulina lispro, anloga da insulina
humana, tem se demonstrado segura durante a gestao. No h aumento de
malformaes congnitas e significativa na melhora do controle glicmico psprandial e da hemoglobina glicosada em longo prazo, no havendo, no entanto,
diferenas em relao insulina regular quanto aos resultados perinatais (GUYTON;
HALL, 2000).
12.3 Exerccios no tratamento do Diabetes Gestacional
O exerccio no diabetes melitus gestacional tem como objetivo primordial
diminuir a intolerncia glicose atravs do condicionamento cardiovascular, que gera
aumento da ligao e afinidade da insulina ao seu receptor atravs da diminuio da
gordura intra-abdominal, aumento dos transportadores de glicose sensveis a insulina
no msculo, aumento do fluxo sangneo em tecidos sensveis a insulina e reduo
dos nveis de cidos graxos livres. Cronicamente, o exerccio tambm aumenta o
nmero de transportadores de glicose no msculo (GLUT 4). Alm disso, o consumo
muscular responsvel pela retirada de 75% da glicose da glicose sangnea. A maior
preocupao, contudo, a segurana na gravidez para a me e para o feto. Os
68
parmetros mais importantes a serem avaliados durante a prtica esportiva, visando o

bem-estar materno-fetal so: freqncia cardaca, presso arterial, temperatura e
dinmica uterina materna, e freqncia cardaca fetal. E possvel observar melhora dos
controles glicmicos e da hemoglobina glicosada, aps trs semanas com a dieta e
programas de exerccios assistidos durante 20 minutos, em trs sesses semanais,
quando comparadas a gestantes apenas com dieta (MAGANHA; et al, 2003).
12.4 Esquema Teraputico para Tratamento do Diabetes Gestacional

Vrios esquemas e doses vm sendo sugeridos no tratamento do diabetes
melitus gestacional, porm muitas vezes com resultados discordantes. A dose inicial de
insulina geralmente calculada de acordo com o peso da paciente e idade gestacional,
sendo proposta as seguintes doses: o,8U/ kg/dia entre a 24. e 32. semanas,
o,9U/kg/dia entre a 32. e 36. semanas e 1,0U/kg/dia entre a 36. e 40. Semanas de
gestao. Nas pacientes extremamente obesas, a dose inicial pode variar entre 1,5 e 2
U/kg/ dia para contrapor resistncia a insulina combinadas pela gravidez e
obesidade. As doses de insulina so adequadas de acordo com o controle glicmico da
paciente, aumentando-se a insulina regular quando ocorre hiperlicemia psprandial e
alterando-se a insulina NPH de acordo com as glicemias de jejum e pr-prandial. Os
ajustes da insulina de acordo com as glicemias ps prandial demonstram melhor
controle glicmico e diminuio do risco de hipoglicemia neonatal, macromossomia e
parto cesrea em relao aos ajustes realizados pelas glicemias de jejum e prprandial (MAGANHA; et al, 2003).
12.5 Hipoglicemiantes Orais - Diabetes Gestacional

Durante muito tempo, os hipoglicemiantes orais foram evitados na gestao, nos
ltimos anos eles esto aparecendo como opo para o tratamento do diabetes melitus
gestacional. As drogas do grupo das sulfonilurias foram sempre abolidas da gestao,
por diversas entidades, por causar potencialmente hipoglicemia neonatal e anomalias
fetais. Aps vrios estudos, comparando um grupo de gestantes tratadas com insulina,
sulfonilurias e metformina, verificou-se aumento significativo da mortalidade perinatal
69
e incidncia de pr-eclampsia neste ultimo. Entretanto, utilizao de drogas como a

gliburida e glipizida, que so de uso comum, atualmente mudaram este panorama.
Pesquisas laboratoriais demonstraram que a gliburida no cruza a barreira placentria
em quantidades apreciveis, diferente de outras drogas anteriormente utilizadas tais
como a metformina foram evitados na gestao (MAGANHA; et al, 2003).
70
CONCLUSO
No Brasil, estima-se haver mais de 5 milhes de diabticos tipo 2, projetando-se
mais de 11 milhes para 2008. O diabetes uma doena crnica e ainda no tem
cura, mas pode ser bem controlado, evitando complicaes que minam a qualidade de
vida dos pacientes ou mesmo abreviam sua vida. A grande maioria dos casos de
diabetes, corresponde diabetes mellitus tipo 2, a qual considerada atualmente um
problema de sade pblica mundial.
O diabetes melitus, seja do tipo 1 ou 2, uma sndrome que se caracteriza por
importantes alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdes e protenas. Essas
alteraes metablicas resultam da deficincia e/ ou resistncia insulina que quando
no controlados adequadamente, podem levar a complicaes agudas ou crnicas. As
complicaes agudas decorrem geralmente de eventos espordicos, enquanto as
crnicas habitualmente so provocadas pelo mau controle glicmico no decorrer dos
anos.
O diabetes mellitus oferece boas possibilidades de controle, porm, se no for
bem controlado, acaba produzindo leses potencialmente fatais, como: infarto do
miocrdio, derrame cerebral, cegueira, impotncia, nefropatia, ulceras nas pernas e at
amputaes de membros. Por outro lado, quando bem monitorada, as complicaes
crnicas podem ser evitadas e o paciente diabtico pode ter uma qualidade de vida
normal. Alm do tratamento medicamentoso, importante ressaltar que a preveno e
tratamento do diabetes mellitus tipo 2 esta associado a mudanas no estilo de vida,
principalmente relacionados dieta e prtica de exerccios fsicos.
71
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Diabetes Melittus 1 e 2

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JOANA BEZERRA DA SILVA LUCENA

DIABETES MELLITUS TIPO 1 E TIPO 2

CENTRO UNIVERSITRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

DIABETES MELLITUS TIPO 1 E TIPO 2

Trabalho apresentado disciplina de

Guilherme Christiano de Matos Vinagre.

JOANA BEZERRA DA SILVA LUCENA

DIABETES MELLITUS TIPO 1 E TIPO 2

Trabalho apresentado disciplina

Figura 1 Eventos fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia no DM2 ..................25

Tabela 1- Complicaes a longo prazo do diabetes melitus tipo 2 ...........................37

2.5.4 Cetoacidose Diabtica ..........................................................................34

9.2.1 Medicamentos Hipoglicemiantes Orais .......................................59

1. DIABETES MELLITUS TIPO 1

magros ou de peso normal bastante instveis, sendo difcil o controle metablico da

1.2 CAUSAS DO DIABETES MELLITUS TIPO 1

1.3 REPOSIO DE INSULINA

Esquema convencional - Uma conduta simplificar o mximo possvel o

jantar ou na hora de dormir. O controle mais rigoroso normalmente obtido atravs da

Alguns indivduos, sobretudo os idosos, tomam a mesma quantidade de insulina

1.4 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 1

1.5 PATOGENIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 1

metablicas graves como cetoacidose aguda e coma (COTRAN; KUMAR; ROBBINS,

1.5.1 Suscetibilidade Gentica

frequentemente intenso (insulite), em geral observado nas ilhotas em casos de

1.5.3 Fatores Ambientais

doena caracterstica multifatorial, com grande importncia dos fatores ambientais,

2. DIABETES MELLITUS TIPO 2

Mas a pesar de ser considerado um entre os melhores mtodos disponveis para

2.1 METABOLISMO DA INSULINA

transportadores de glicose (GLUT) do aparelho de Golgi para a membrana plasmtica,

Eventos Fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia em pacientes com DM tipo 2

Figura 1 - Eventos fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia DM tipo 2.

Insulina - Hormnio anablico - Clulas ilhotas de Langerhans

Figura 2 - Fisiologia Normal da Insulina

2.2 EFEITOS DA AUSNCIA DE INSULINA

Indivduos portadores de diabetes que apresentam hipoglicemia sem percepo,

2.3 CAUSAS DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

2.4 SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

Apesar da concentrao srica elevada de glicose, a maioria das clulas no

sobreposio de algum estresse (p. ex. infeco) ou de drogas, o indivduo pode

hiperosmolar no-cettico (NEGRI, 2005).

2.5 COMPLICAOES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

2.5.1 Retinopatia Diabtica

2.5.2 Neuropatia Diabtica

2.5.3 Nefropatia Diabtica

No existe mtodo confivel para predizer se a pessoa ir desenvolver doena renal

As evidncias sugerem que, logo depois do incio do diabetes e, em especial

2.5.4 Cetoacidose Diabtica

2.5.5 Coma Hiperosmolar no cettico

hipoglicemia), muito importante avaliar o nvel sangneo de glicose dos pacientes

As alteraes aterosclerticas nos grandes vasos sangneos dos membros

2.5.8 Complicaes a Longo Prazo do Diabetes mellitus tipo 2.

Formao de placas aterosclerticas que

A m circulao produz uma

bloqueiam artrias grandes ou mdias do

cicatrizao deficiente das feridas e

corao, do crebro, dos membros

pode produzir cardiopatias, acidentes

inferiores e do pnis. As paredes dos vasos vasculares cerebrais, gangrena dos ps

e mos, impotncia e infeces

modo lesados que os vasos no transferem

Os pequenos vasos sangneos da retina

Diminuio da viso e, em ltima