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organizao e
operacionalizao do
Sistema nico de Sade
Polticas de Sade:
organizao e
operacionalizao do
Sistema nico de Sade
Organizadores
Gustavo Corra Matta
Ana Lcia de Moura Pontes
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
M435p
Autores
Ana Lcia Abraho
Enfermeira sanitarista, doutora em Sade Coletiva Sade pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), professora e pesquisadora da
Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Arlinda B. Moreno
Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e
pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
EDUCAO E SADE
Orenzio Soler
Farmacutico, doutor em Cincias Socioambientais, profissional nacional em Assistncia Farmacutica da Organizao Pan-Americana
da Sade (Opas).
EDUCAO E SADE
Sumrio
Apresentao da Coleo
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Apresentao do Livro
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EDUCAO E SADE
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Apresentao da Coleo
Educao Profissional e Docncia em Sade:
a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade
A coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o
trabalho do Agente Comunitrio de Sade, organizada pela Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz),
dirigida aos docentes das instituies responsveis pela formao dos agentes
comunitrios de sade, em particular s Escolas Tcnicas do Sistema nico de
Sade (ETSUS). Estas escolas pblicas da rea da sade, majoritariamente
ligadas s Secretarias de Sade dos estados e municpios, dedicam-se educao profissional dos trabalhadores de nvel mdio e tcnico do SUS, estando
organizadas em mbito nacional, desde 2000, na Rede de Escolas Tcnicas do
SUS (RETSUS), da qual a EPSJV faz parte.
A idia de uma coleo de textos de referncia bibliogrfica para os docentes que se dedicam educao dos ACS surge do reconhecimento da necessidade de sistematizar e socializar os saberes fundamentais formao desses profissionais, saberes estes que transcendem o nvel local e conformam
uma base comum ao trabalho. A coleo buscou tambm contemplar o entendimento de que o ACS realiza um trabalho complexo, cujas bases tcnicas no
podem ser descontextualizadas das relaes sociais e polticas que as atravessam e condicionam. Tal premissa marca a concepo de educao profissional
promovida pela EPSJV/Fiocruz, que entende o trabalho como princpio educativo
e a formao docente como um processo contnuo no qual pesquisa e ensino se
articulam em objetos de trabalho e investigao permanentes.
As discusses abordadas nos livros que compem a coleo emergiram
dos debates realizados com docentes, ACS, gestores e especialistas (representantes das coordenaes municipais e estaduais da Sade da Famlia) em
oficinas regionais desenvolvidas em trs escolas da Retsus no Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Natal-RN), na Escola Tcnica em Sade Maria Moreira da Rocha (Rio BrancoAC) e na Escola Tcnica de Sade de Blumenau (Blumenau-SC) , contemplando as trs macrorregies geoeconmicas do pas, respectivamente, Nordeste, Amaznia e Centro-Sul. Nestas oficinas, participaram tambm o Centro
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POLTICAS DE SADE
cimentos que extrapolam o campo da sade, e que precisam estar sistematizados na formao dos ACS, alm dos saberes especficos que perpassam a prtica cotidiana da sua atuao. Independentemente da realidade local em que o
ACS se encontra, estes eixos so estruturantes para o desenvolvimento de um
trabalho com qualidade no campo da sade.
A produo de material didtico no est descolada desta complexidade.
Porm, o material produzido para apoiar a capacitao dos ACS, que se desenvolveu predominantemente em servio, vem-se caracterizando predominantemente por centrar-se no desempenho das atividades e atribuies especficas
desses trabalhadores. Este tipo de material, embora tenha uma aplicao
justificada em algumas circunstncias especficas de qualificao, pode, por outro lado, reforar a simplificao do trabalho do ACS e reduzi-lo sua dimenso
operacional, no contemplando, de forma satisfatria, a abrangncia requerida
por uma formao tcnica congruente com a complexidade congruente com a
complexidade inerente s diversas etapas do trabalho em sade.
O nvel tcnico, em nossa perspectiva, introduz a oportunidade de elaborao de um projeto poltico pedaggico que fundamente o saber sobre o trabalho e recupere as bases tcnicas que o estruturam e o qualificam, constituindose na possibilidade de domnio pelo trabalhador do conhecimento cientfico
construdo pela humanidade. Este conhecimento permite ao sujeito a apropriao dos fundamentos tericos e tcnicos do seu trabalho, ampliando-lhe a compreenso do processo em que se insere.
A partir da atuao das ETSUS na formao tcnica dos agentes comunitrios, estas escolas iniciaram a produo de material didtico dirigido para
tal formao. A diretriz que prevaleceu foi que este material deveria ser sensvel realidade local em que se desenvolve o trabalho e a formao do ACS, em
ateno s diferenas regionais. Entretanto, de se considerar que tais diferenas expressam tambm desigualdades socialmente produzidas e que se ater
a elas pode implicar a sua reproduo. Alm disso, mesmo se considerando que
h contextos e prticas culturais particulares, partimos do princpio que h conhecimentos que constituem uma base comum para a produo da sade, e,
portanto, para o trabalho e a formao do ACS.
Neste cenrio, coloca-se a pertinncia e a necessidade da presente proposta. Primeiro, por objetivar constituir um referencial bibliogrfico sistematizado e tematizado a partir de um projeto formativo norteado por diretrizes
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nacionais. Segundo, por buscar articular as diretrizes nacionais realidade local, atravs da integrao das escolas tcnicas que concebem os planos de
curso orientados pelas diretrizes nacionais e que realizam a formao dos ACS
locais. Terceiro, por visar o docente que participa dessa formao tcnica e que
participar ativamente da elaborao do prprio material, ensejando um duplo
processo de qualificao desse docente: no prprio processo de produo do
material e na sua utilizao posterior.
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Equipe de pesquisa:
Integrantes da equipe no mbito da EPSJV/Fiocruz:
Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade:
Ana Lcia Pontes
Anglica Ferreira Fonseca
Carla Macedo Martins
Gustavo Corra Matta
Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade:
Adriana Ribeiro Rice Geisler
Valria Lagrange
Vice-direo de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico:
Isabel Brasil Pereira
Secretaria Tcnica da RET-SUS:
Renata Reis
Assessoria da Vice-direo de Ensino e Informao:
Anakeila de Barros Stauffer
Coordenao de Cooperao Internacional:
Anamaria DAndrea Corbo
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Relao dos colaboradores, participantes das oficinas regionais do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS:
Melhoria da Qualidade na Ateno Bsica, etapa fundamental para a
construo da pauta de temas dos livros da Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade1.
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Apresentao do Livro
Sobre o que um livro de polticas de sade deve versar? Que poltica
ou polticas estamos a produzir nesses textos? Apesar da simplicidade das
perguntas, suas respostas apresentam diferentes significados em diferentes contextos. A proposta deste livro discutir de forma integrada o campo
de relaes entre o Estado e a sociedade na construo de polticas pblicas, e a organizao e operacionalizao do setor sade no Brasil. Tem-se o
objetivo de possibilitar uma compreenso das polticas de sade sem dissociar
o processo e a arena poltica dos contedos que informam o desenho da
poltica. Ou seja, no se trata de um manual de orientaes tcnicas e
legais, mas de um conjunto de processos sociais que se materializam em
leis, procedimentos, orientaes, princpios e diretrizes que do forma e
contedo ao sistema de sade brasileiro com suas proposies e contradies, prprias do processo de construo social.
O livro Polticas de Sade: organizao e operacionalizao do Siste-
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O artigo O medicamento na poltica de sade no Brasil: como os agentes comunitrios de sade podem contribuir para a promoo do acesso e do
uso racional dos medicamentos?, de Vera Lucia Luiza, Gabriela Costa Chaves,
Elaine Silva Miranda, Orenzio Soler, realiza uma abrangente e profunda discusso acerca das questes relacionadas ao uso e polticas de medicamentos. Os
autores destacam questes socioculturais, polticas e econmicas dos interesses envolvidos no uso dos medicamentos. Apresentam tambm questes sobre
os princpios frmaco-qumicos dos mesmos, e o processo de regulamentao
pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Assim, constroem uma
anlise da assistncia farmacutica no Brasil e da Poltica Nacional de Medicamentos, destacando questes relacionadas ao acesso, qualidade e uso racional
dos medicamentos. Desse modo, o texto apresenta algumas possibilidades de
contribuies dos ACS para a assistncia farmacutica
A partir do entendimento da avaliao como parte fundamental do processo de trabalho das equipes de sade no sentido de consolidar a reestruturao
da ateno bsica, o texto Informao e avaliao em sade, de Kenneth
Rochel de Camargo Jr., Cludia Medina Coeli e Arlinda B. Moreno, discute a
produo e uso dos sistemas de informao. O trabalho correlaciona as questes relativas coleta, armazenamento e processamento de dados com a difuso das informaes. Ademais, os autores realizam uma anlise crtica dos
principais sistemas de informao em sade no Brasil, tais como SIM, SINASC,
SIAB, SINAN, SIH-SUS, APAC, entre outros, assim como detalha os principais indicadores que constituem esses sistemas. Dessa forma, os autores apresentam questes fundamentais para a discusso sobre o preenchimento de
formulrios desses sistemas e o uso das informaes produzidas no cotidiano
de trabalho dos ACS. necessrio tambm destacar a contribuio dos autores para uma discusso sobre o uso de base de dados e sistemas de informao
para a avaliao do sistema e servios de sade.
Tendo em vista alguns desafios da construo do SUS, tais como a
reorientao do modelo assistencial e a garantia do acesso universal com qualidade na ateno bsica, Marly Marques da Cruz e Elizabeth Moreira dos Santos, autoras do texto Avaliao de sade na ateno bsica: perspectivas tericas e desafios metodolgicos, abordam a questo da avaliao em sade. O
texto procura facilitar a tematizao e problematizao sobre as bases conceituais
e metodolgicas da avaliao em sade, considerando que a mesma constitui
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POLTICAS DE SADE
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Introduo
Antes de iniciarmos a leitura sobre a histria das polticas de sade no
Brasil, fao um convite reflexo:
Qual a importncia da sade para o indivduo e para a sociedade?
Quem ou deve ser responsvel pela sade dos indivduos e da sociedade?
Que direitos e garantias os Estados devem prover a seus cidados?
Os Estados devem atuar na proteo sade das comunidades?
Se entendermos que os Estados tm um papel fundamental na garantia do direito sade, qual deve ser a extenso desse direito?
Os Estados devem proteger todos os indivduos ou apenas aqueles que
contribuem financeiramente para um sistema de ateno? Ou apenas os
mais necessitados?
Qual deve ser a abrangncia da proteo ofertada? O Estado deve
prover todos os tipos de assistncia sade ou somente aes coletivas
de preveno e promoo sade?
Estas questes tm permeado o debate das polticas de sade em todos
os pases desde pelo menos o final do sculo XIX. Desde ento, cada pas buscou solues e modelos de polticas que atendessem a suas necessidades e
respondessem s reivindicaes de cada sociedade, conformando modelos de
proteo social de maior ou menor abrangncia.
No Brasil, a garantia do direito sade1 e a configurao de uma poltica
de proteo social em sade abrangente (para todos e de forma igualitria) se
configuraram muito recentemente, com a promulgao da Constituio Federal
Sobre direito e cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos
da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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O povo brasileiro constitua-se de portugueses, outros imigrantes europeus e, principalmente, ndios e negros escravos. Cada um desses grupos
era detentor de uma cultura prpria, costumes e tradies e um conhecimento tambm prprio acerca das doenas e da forma de trat-las.
At a chegada da famlia real, o assistir sade era uma prtica sem
qualquer regulamentao e realizada de acordo com os costumes e conhecimento de cada um desses grupos. A populao recorria, em situaes de
doena, ao que fosse vivel financeiramente ou fisicamente.
Existia o barbeiro ou prtico, um conhecedor de algumas tcnicas
utilizadas pelos mdicos europeus, tais como as sangrias, que atendia
populao capaz de remuner-lo. Existiam os curandeiros e pajs, pertencentes cultura negra e indgena, mais acessveis maioria da populao,
que se utilizavam das plantas, ervas, rezas e feitios para tratar os doentes. Havia tambm os jesutas, que traziam algum conhecimento da prtica
mdica europia utilizando-se principalmente da disciplina e do isolamento
como tcnica para cuidar dos doentes.
A vinda da famlia real para o Brasil possibilitou tambm a chegada
de mais mdicos e o aumento da preocupao com as condies de vida nas
cidades, possibilitando o incio de um projeto de institucionalizao do setor
sade no Brasil e a regulao da prtica mdica profissional. Foi assim que,
no mesmo ano da chegada da famlia ao Brasil (1808), foi inaugurada a
primeira faculdade de medicina, a Escola mdico-cirrgica, localizada em
Salvador Bahia, com vistas institucionalizao de programas de ensino
e normalizao da prtica mdica em conformidade aos moldes europeus.
A regulamentao do ensino e da prtica mdica resultou em um
maior controle das prticas populares e na substituio gradativa dos religiosos das direes dos hospitais gerais, especialmente a partir da Repblica. Outro resultado da poltica de normalizao mdica foi a constituio de
hospitais pblicos para atender algumas doenas consideradas nocivas
populao e de necessrio controle pelo Estado, como as doenas mentais,
a tuberculose e a hansenase. Assim, em 1852 inaugurado o primeiro
hospital psiquitrico brasileiro no Rio de Janeiro Hospital D.Pedro II
com o objetivo de tratar medicamente os denominados doentes mentais
(Costa, 1989).
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proteo e saneamento das cidades, principalmente as porturias, responsveis pela comercializao e circulao dos produtos exportados;
Comeava a busca por conhecimento e aes na rea da sade pblica, com a criao, em 1897, da Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP),
o incentivo s pesquisas nas faculdades de medicina e no exterior (no Instituto Pasteur) e a criao de institutos especficos de pesquisa, como o
Instituto Soroterpico Federal, criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo
Cruz (IOC) um ano depois.
A partir de 1902, com a entrada de Rodrigues Alves na presidncia da
Repblica, ocorreu um conjunto de mudanas significativas na conduo das
polticas de sade pblica. A primeira ao mais concreta levou concepo de
um programa de obras pblicas junto com o prefeito da capital Guanabara,
Pereira Passos, na primeira tentativa mais sistematizada de organizao e saneamento da cidade capital. As aes de saneamento e urbanizao foram
seguidas de aes especficas na sade, especialmente no combate a algumas
doenas epidmicas, como a febre amarela, a peste bubnica e a varola.
A reforma na sade foi implementada a partir de 1903, sob a coordenao de Oswaldo Cruz, que assume a diretoria geral de sade pblica. Em 1904,
Oswaldo Cruz prope um cdigo sanitrio que institui a desinfeco, inclusive
domiciliar, o arrasamento de edificaes consideradas nocivas sade pblica,
a notificao permanente dos casos de febre amarela, varola e peste bubnica
e a atuao da polcia sanitria. Ele tambm implementa sua primeira grande
estratgia no combate s doenas: a campanha de vacinao obrigatria. Seus
mtodos tornaram-se alvo de discusso e muita crtica, culminando com um
movimento popular no Rio de Janeiro, conhecido como a Revolta da Vacina
(Costa, 1985; COC, 1995).
O cdigo sanitrio foi considerado por alguns como um cdigo de torturas, dada a extrema rigidez das aes propostas. A polcia sanitria tinha,
entre outras funes, a tarefa de identificar doentes e submet-los quarentena e ao tratamento. Se a pessoa identificada como doente no tivesse recurso
2
Durante os sculos XVIII e XIX, os cientistas europeus buscavam explicaes para os quadros
de morbidade que acometiam a populao. As pesquisas acerca das doenas baseavam-se na
observao da morbidade com registro contnuo dos quadros de adoecimento e morte (evoluo da doena e acompanhamento dos casos) e na busca de causualidade e formas de transmisso das doenas (Costa, 1985). Uma referncia interessante o livro de Snow (1967)
publicado em 1849 no qual o autor demonstra o raciocnio e a conduta de investigao de um
cientista para compreender a forma de transmisso do clera. No Brasil, a pesquisa
epidemiolgica (o estudo das doenas) tem incio de forma mais sistemtica no sculo XX,
sendo seu principal executor Oswaldo Cruz (mdico, especialista em microbiologia, formado
pelo Instituto Pasteur na Frana).
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POLTICAS DE SADE
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POLTICAS DE SADE
1910, e ao controle a distncia do funcionamento dessas caixas, mediando possveis conflitos de interesses (Oliveira & Teixeira, 1985).
Os benefcios que os segurados recebiam eram: socorros mdicos (para
o trabalhador e toda a famlia, inclusive amigados), medicamentos, aposentadorias e penses para os herdeiros. Com as Caps, uma pequena parcela dos
trabalhadores do pas passava a contar com uma aposentadoria, penso e assistncia sade. Assim, o direito assistncia sade estava restrito, nesse
perodo, condio de segurado.
Note-se que apesar de o Estado no ter definido um sistema de proteo
abrangente e de se ter mantido parte dessa forma de organizao privada,
restringindo-se a legaliz-la e a control-la a distncia, esse modelo serviu de
base para a constituio de um primeiro esboo de sistema de proteo social
no Estado brasileiro, que se definiu a partir dos anos 30 no contexto do governo
de Getlio Vargas.4
O Estado assume ativamente, a partir de 30, o papel de regulador da
economia (Fiori, 1995) e define um projeto econmico baseado na industrializao. Investe na rea de energia, siderurgia e transportes, implantando uma
infra-estrutura produtiva, absorvendo a mo-de-obra advinda do campo e
alavancando a economia nacional. Assistia-se a um gradativo fortalecimento do
projeto poltico-ideolgico de construo nacional, acompanhado de medidas
que favoreceram sua implementao (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). Duas
mudanas institucionais marcaram a trajetria da poltica de sade e merecem
ser aprofundadas: a criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp)
e do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio (MTIC).
O Mesp trazia para o centro do debate duas polticas sociais importantes
na configurao de qualquer modelo de proteo. No entanto, os primeiros anos
do Mesp foram marcados pela inconstncia e indefinio de projetos e propostas,
enquanto o MTIC reunia proposies claras e bastante especficas de proteo ao
trabalhador, inclusive na rea da sade. Desenvolveu-se de um lado um arcabouo
jurdico e material de assistncia mdica individual previdenciria, a ser garantida
pelo MTIC, e, de outro, a definio de aes de sade pblica de carter preventivo atribudas ao Mesp. Como resumem Lima, Fonseca & Hochman (2005: 41)
O governo Vargas tem incio no cerne de uma crise mundial, efeito da quebra da bolsa de Nova
Iorque em 1929, e a partir de uma revoluo poltica interna, Revoluo de 1930, que encerra
a Repblica Velha (1889-1930).
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POLTICAS DE SADE
fissionais tivessem mais privilgios que outras. As categorias com maior poder
econmico, como os industriais, os bancrios, tinham maior disponibilidade de
verbas, e por isso podiam oferecer a seus contribuintes um leque maior de
benefcios. No que diz respeito sade, tal fato significava um padro melhor
de assistncia mdica e hospitalar, diferenciado por categoria e mantenedor da
desigualdade social mesmo entre os trabalhadores.
Quem no se inseria na medicina previdenciria estava tambm
excludo do direito assistncia sade prestada pelos institutos e
contava com alguns servios ofertados pelo Mesp em reas estratgias
(sade mental, tuberculose, hansenase e outros), alm da caridade e
do assistencialismo dos hospitais e de profissionais de sade. O Mesp
promovia tambm as aes de sade pblica, cuidando do controle e
preveno das doenas transmissveis.
Anos 50: desenvolvimento e sade
A partir da dcada de 1950, mudanas ocorreram no sistema de proteo sade. O processo de acelerada industrializao do Brasil determinou um deslocamento do plo dinmico da economia. At ento, o Brasil
tinha sua economia assentada na agricultura, mas, a partir dessa dcada,
com o processo de industrializao, os grandes centros urbanos passaram a
ser o plo dinmico da economia, o que gerou uma massa operria que
deveria ser atendida pelo sistema de sade (Mendes, 1993). Tal fato levou
a uma expanso progressiva e rpida dos servios de sade, instaurando a
prtica de convnios-empresa para suprir as demandas cada vez mais crescentes. Surgem os grandes hospitais, com tecnologias de ltima gerao e
com a incorporao da lgica de especializao dos recursos humanos. A
assistncia torna-se mais cara, e o hospital, o principal ponto de referncia
para a busca de um atendimento em sade.
O modelo de sade que passa a se definir baseado no hospital e na
assistncia cada vez mais especializada tambm seguia uma tendncia mundial, fruto do conhecimento obtido pela cincia mdica no ps-guerra. 5 O conheA guerra possibilitou um grande quantitativo de experimentos com humanos utilizados como
cobaias nos campos de concentrao e nos hospitais militares e, conseqentemente, um maior
conhecimento acerca das drogas, tcnicas mdicas e seus efeitos no homem.
5
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cimento mais detalhado da fisiologia e da fisiopatologia permitiu o desenvolvimento de drogas modernas6 e possibilitou uma revoluo na prtica mdica,
bem como o incio de um processo de mudana nos nveis de sade das populaes, que passam progressivamente a viver mais (aumenta a expectativa de
vida) e a sofrer de doenas mais complexas (crnicas) ou tpicas da modernidade,
como os acidentes de carro, violncias, entre outras. 7
Nos principais pases desenvolvidos da Europa, constituem-se, no psguerra, os Estados de Bem-Estar Social (tambm conhecidos como Welfare
State) com o objetivo de reerguer as economias afetadas pela guerra e configurar Estados fortes e compromissados com a democracia e a justia social uma
forma de combater o comunismo e manter as economias europias no padro
competitivo mundial (Esping-Andersen, 1995).
Os Estados de Bem-Estar consistem em uma poltica sustentada e pactuada entre a rea econmica e a rea social com o objetivo de garantir o bemestar da populao e manter a produo econmica. Os pilares dessa poltica
eram: o pleno emprego, a proviso pblica de servios sociais universais como
sade, educao, saneamento, habitao, lazer, transporte etc. e a assistncia social para aqueles no includos no sistema produtivo (Faria, 1997).
No Brasil, no se configurou nesse perodo (anos 50) uma poltica de
bem-estar social, mas ganhou espao a ideologia desenvolvimentista que apontou a relao pobreza-doena-subdesenvolvimento, indicando a necessidade de
polticas que resultassem em melhora do nvel de sade da populao como
condio para se obter desenvolvimento este foi o primeiro passo para uma
discusso mais aprofundada sobre o direito sade e proteo social como
poltica pblica. O sanitarismo desenvolvimentista, que tinha como representantes Samuel Pessoa, Carlos Gentile de Melo e Mrio Magalhes, reagia ao
campanhismo da sade pblica, centralizao decisria, fragilidade dos governos locais e ao baixo conhecimento do estado sanitrio do pas e propunha a
Como exemplos, podemos citar os betabloqueadores, para a preveno das dores cardacas;
os medicamentos contra lcera e Parkinson; a quimioterapia do cncer, os antidepressivos.
7
Fenmeno que se consolidar especialmente nos pases desenvolvidos, em trs dcadas (de
1950 para 1980), e que ser denominado transio demogrfica para explicar a mudana no
perfil populacional, com pessoas mais idosas e maior controle da natalidade e transio
epidemiolgica para explicar a mudana no perfil das doenas, com uma diminuio das
doenas infecciosas e parasitrias e o aumento das doenas degenerativas, crnicas e tpicas
da modernidade. Nos pases em desenvolvimento (ou perifricos), h uma grande variedade de
situaes com transies mais ou menos avanadas, convivendo novas e antigas doenas.
6
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POLTICAS DE SADE
compreenso das relaes entre sade e doena e sua importncia para a transformao social e poltica do pas (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
Foram acontecimentos importantes deste perodo e que marcaram a trajetria da poltica de sade: a criao do Ministrio da Sade em 1953, atribuindo um papel poltico especfico para a sade no contexto do Estado brasileiro;
e a reorganizao dos servios nacionais de controle das endemias rurais no
Departamento Nacional de Endemias Rurais (Deneru) em 1956, possibilitando
o incremento nas aes e nos programas de sade voltados para o combate s
doenas endmicas na rea rural.
Na prtica, os anos do desenvolvimentismo mantiveram a lgica de organizao do modelo poltico em vigor para a sade, com as aes e servios de
sade pblica de um lado e o sistema previdencirio de outro, com polticas
isoladas de sade que atendiam a diferentes objetivos. Uma poltica de sade
pblica universal e com nfase na preveno das doenas transmissveis, e uma
poltica de sade previdenciria, restrita aos contribuintes da previdncia e seus
dependentes, com nfase na assistncia curativa. O direito sade integral
ainda no era um direito do cidado brasileiro.
Mas o desenvolvimentismo gerou riqueza e mobilizou recursos, o que
levou a mudanas concretas nas cidades e novas demandas para o sistema
previdencirio e para a sade pblica. A partir de ento, as polticas de sade
configuram-se em um importante instrumento do Estado, no mais apenas pelo
controle a ser exercido no espao de circulao dos produtos e do trabalhador,
mas principalmente pelo quantitativo de recursos que passou a mobilizar postos de trabalho, indstrias (de medicamentos, de equipamentos), ensino profissional, hospitais, ambulatrios e tantos outros. Estava constituda a base para
a expanso do sistema de sade e para a consolidao de um complexo produtivo, como veremos no tpico a seguir.
Expanso e Consolidao do Complexo Mdico-Empresarial
O golpe militar, em 1964, e a nova forma de organizao do Estado trouxeram mudanas para o sistema sanitrio brasileiro, dentre elas a nfase na
assistncia mdica, o crescimento progressivo do setor privado e a abrangncia
de parcelas sociais no sistema previdencirio.
A primeira ao significativa no sistema previdencirio brasileiro ocorreu
em 1966 com a unificao dos Iaps e a constituio do Instituto Nacional da
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POLTICAS DE SADE
a situao alarmante vivida pelo pas. Apenas para citar alguns dados: a esperana de vida ao nascer na dcada de 1970 era de 52,7 anos, a taxa de mortalidade infantil era de 87,9 bebs para 1.000 nascidos-vivos, e as doenas infecciosas e parasitrias constituam uma das principais causas de bito. A transio demogrfica e epidemiolgica ocorrida nos pases desenvolvidos ainda estava longe de ser alcanada na realidade brasileira, mesmo em face de todo desenvolvimento econmico obtido pelo pas desde os anos 50 at o milagre econmico do perodo 1968-1974. A principal razo para o quadro de estagnao
social foi o total descaso dos governantes com relao s polticas pblicas
comprometidas com o desenvolvimento social. Durante todo o regime militar
autoritrio, o investimento na rea de sade pblica foi precrio, doenas antes
erradicadas voltaram, doenas controladas apareceram em surtos epidmicos,
o saneamento e as polticas de habitao populares foram desprezados, aumentou a pobreza e, principalmente, a desigualdade social.
A partir de meados da dcada de 1970, finalizado o milagre econmico
e em um cenrio de crise poltica, institucional e econmica iminente do governo militar comeam a se definir novas estratgias para a garantia de manuteno do governo, dentre elas a definio do II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) e a poltica de abertura do governo.
O II PND significou a composio de uma poltica de desenvolvimento
que tinha como meta bsica a formulao de estratgias de desenvolvimento
social, buscando a integrao e a interdependncia das polticas estatais um
avano na poltica de Estado, pois selava o compromisso de conjugao da poltica econmica e social. O processo de abertura, em outra medida, possibilitou
a expanso e expresso gradativa dos movimentos sociais, at ento, sob forte
represso e sem espao para vocalizar as demandas.
Para a sade, esse contexto significou a possibilidade de fortalecimento do
movimento sanitrio, que estabelecia sua base de apoio em instituies acadmicas com forte respaldo terico Universidade de So Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), dentre outras. A
intelectualidade pertencente ao setor sade divulgava estudos sobre as condies
sociais e de sade com crticas contundentes conduo poltica do Estado brasileiro e reinvidicava mudanas efetivas na assistncia sade no Brasil.
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POLTICAS DE SADE
A sade passava a assumir um sentido mais abrangente, sendo resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso a servios de sade, dentre outros fatores. Portanto, o direito sade significava
a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal
e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao,
em todos os nveis, de todos os habitantes do territrio nacional.
Nesse sentido, a proposta de reforma para a sade era tambm uma
proposta de reforma do Estado, Estado este que se havia constitudo sob
uma base fundada no patrimonialismo, poltica de clientela, centralizao
decisria e excluso social modos de fazer poltica que se reproduziam
no s no mbito de organizao do setor sade como em todos os demais
setores, mas que foram explicitados no debate da sade, talvez por ser
este um setor que criticava com muito mais dureza a situao de injustia
social que se havia consolidado (Baptista, 2003).
Os 100 anos de histria do Brasil tinham enraizado uma cultura poltica de Estado enfaticamente concentradora do poder decisrio nas mos
de uma parcela pequena da sociedade (poder oligrquico), ou dos recursos
produzidos no mbito do Estado, mantendo um grande fosso entre grupos
sociais e regies, reproduzindo, dessa forma, uma situao de desigualdade. Assim, o processo poltico tambm estava comprometido em uma rede
imbricada de poder institudo na burocracia estatal, na organizao poltica
e partidria e na cultura social.
O ideal da Reforma Sanitria exigia, nesse contexto, uma reviso do
modo de operar do Estado, da lgica burocrtica que concentrava poder e
uma disposio social para repartir a renda (redistribuir) e participar ativamente da construo desse novo Estado, agora de inteno democrtica.
Redemocratizao e Direito Sade
A dcada de 1980 iniciou-se em clima de redemocratizao, crise
poltica, social e institucional do Estado Nacional. A rea social e, em especial, a previdncia social vivia uma crise profunda, assumindo medidas de
racionalizao e reestruturao do sistema. No mbito da sade, o movimento da Reforma Sanitria indicava propostas de expanso da rea de
assistncia mdica da previdncia, intensificando os conflitos de interesse
45
POLTICAS DE SADE
da crise da previdncia com a inteno de buscar respostas concretas que explicassem as razes da crise do setor.
O diagnstico do Conasp identificou um conjunto de distores no modelo de sade ento vigente, a saber:
servios inadequados realidade;
insuficiente integrao dos diversos prestadores;
recursos financeiros insuficientes e clculo imprevisto;
desprestgio dos servios prprios;
superproduo dos servios contratados.
O diagnstico apontava para uma rede de sade ineficiente, desintegrada e complexa, indutora de fraude e de desvio de recursos. A relao do Inamps
rgo responsvel pela assistncia mdica previdenciria com os demais
servios de assistncia promovidos pelo Estado, via estados e municpios, era
opaca e pouco operativa. Os servios oferecidos pelo Ministrio da Sade (secretarias estaduais e municipais, inclusive) funcionavam independente e paralelamente aos servios oferecidos pelo MPAS/Inamps, o que formava uma rede
pblica desintegrada sem a prvia programao do sistema. Tal fato conformava uma dificuldade a mais no planejamento dos investimentos e gastos no setor
(Cordeiro, 1991).
A partir deste diagnstico, foram elaboradas propostas operacionais bsicas para a reestruturao do setor, mas no para desmontagem do sistema.
Dentre as propostas apresentadas, destacaram-se: o Programa das Aes Integradas de Sade (Pais), a Programao e Oramentao Integrada (POI), o
Programa de Racionalizao Ambulatorial (PRA) e o Sistema de Assistncia
Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS).
O Pais, posteriormente denominado apenas Aes Integradas de Sade
(AIS), revelou-se como a estratgia mais importante para a universalizao do
direito sade e significou uma proposta de integrao e racionalizao dos
servios pblicos de sade e de articulao destes com a rede conveniada e
contratada, o que comporia um sistema unificado, regionalizado e hierarquizado
para o atendimento.9 A proposta resumia-se na assinatura de convnios entre o
Unificado nas aes propostas pelo Ministrio da Sade, secretarias de sade e pelo Inamps.
Regionalizado, compondo a organizao de um sistema em que municpios se comunicam e
planejam juntos a assistncia sade. Hierarquizado por nvel de ateno, do mais simples ao
mais complexo.
9
47
POLTICAS DE SADE
POLTICAS DE SADE
Este relatrio, com todas as afirmaes nele contidas, serviu como instrumento de presso poltica no contexto da Nova Repblica. E mais: serviu de
referncia na discusso da Assemblia Nacional Constituinte em 1987/88,10
sendo reconhecido como um documento de expresso social.
As propostas da VIII CNS no foram concretizadas de imediato. Aps a
conferncia, por iniciativa do MPAS/Inamps, foi constitudo o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que se apresentou como estratgiaponte na construo do SUS.
O Suds surgiu como uma proposta poltica formulada no interior da burocracia do Inamps, contando com o apoio dos ministros da Previdncia, da Sade
e da Educao, que assinaram juntos a exposio de motivos para a criao do
Suds, em julho de 1987. O Suds avanou na poltica de descentralizao da
sade e, principalmente, na descentralizao do oramento, permitindo uma
maior autonomia dos estados na programao das atividades no setor; deu
prosseguimento s estratgias de hierarquizao, regionalizao e universalizao
da rede de sade e retirou do Inamps a soma de poder que ele centralizava.
Mas o Suds tambm foi motivo de controvrsias entre os dirigentes e
reformistas dos ministrios da Sade e da Previdncia. Enquanto os reformistas do Ministrio da Sade pressionavam por uma poltica de unificao imediata da sade com a incorporao do Inamps, os reformistas do MPAS resistiam
na passagem do rgo e definiam estratgias mais graduais para a unificao,
fortalecendo especialmente os estados (Faria, 1997).
Ao mesmo tempo em que o Suds era implementado, ocorria a discusso
da Assemblia Nacional Constituinte de 1987/88. Nela, o relatrio da VIII CNS
foi tomado como base para a discusso da reforma do setor sade, e o SUS foi
finalmente aprovado.
O debate constituinte foi acirrado e revelou resistncias por parte dos
prestadores de servio privado do setor sade e da medicina autnoma, alm
de conflitos de interesses entre os reformistas atrelados ao Ministrio da Sade e os reformistas da previdncia social. As disputas de interesse no foram
suficientes para barrar a aprovao do SUS e seus princpios, mas impediram a
definio de algumas polticas importantes para o processo de implementao
Este frum reuniu parlamentares na definio de uma nova Carta Constitucional para o
Brasil. A nova carta surgia no contexto poltico da redemocratizao e tinha a inteno explcita de afirmar o compromisso com polticas mais justas e igualitrias. A Constituio foi
aprovada em 5 de outubro de 1988 e ganhou a denominao de Constituio Cidad.
10
50
da reforma, tais como o financiamento, a regulao do setor privado, a estratgia para a descentralizao e unificao do sistema, dentre outras (Faria, 1997).
Aps a legalizao do SUS, em 1988, buscou-se definir em novas leis,
assim como em portarias do Ministrio da Sade, regras para garantir o financiamento do setor e a regulao do setor privado e demais pontos da poltica.
Hoje, 2007, aps quase 19 anos da Constituio, ainda resta muito a se definir
para a garantia da proposta, e antigos e novos conflitos se apresentam no
processo de negociao da poltica de sade.
Vamos, ento, entender um pouco melhor o SUS e seus princpios
para que possamos avanar na compreenso dos principais desafios que
essa poltica enfrenta.
O Sistema nico de Sade: seus princpios e diretrizes
O SUS insere-se em um contexto mais amplo da poltica pblica a
seguridade social11 que abrange, alm das polticas de sade, as polticas de
previdncia e assistncia social. A definio do modelo de seguridade social no
Brasil significou a formulao, pela primeira vez na histria do pas, de uma
estrutura de proteo social abrangente (universalidade da cobertura e do
atendimento), justa (uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s
populaes urbanas e rurais), eqnime (eqidade na forma de participao
do custeio) e democrtica (carter democrtico e descentralizado na gesto
administrativa), na qual cabe ao Estado a proviso e o dever de ateno (Brasil, 1988, art. 194). Com esse modelo, rompe-se definitivamente com o padro
poltico anterior excludente e baseado no mrito e afirma-se o compromisso
com a democracia.
O SUS foi pea-chave no processo de luta e construo do modelo protetor brasileiro. Com a sua instituio, o Estado assumiu a sade como um
direito de todos e um dever do Estado, assegurado mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e uma
poltica setorial de sade capaz de garantir o acesso universal e igualitrio s
aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade da populao (Brasil, 1988, art. 196).
Sobre seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Senna, texto Seguridade social brasileira:
dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
11
51
POLTICAS DE SADE
como uma proposta para a integrao dessas aes com o argumento de que
tanto as aes individuais quanto as coletivas eram necessrias e imprescindveis para a garantia da sade da populao. Estava posta a a questo da
unicidade do sistema (na composio de um novo Ministrio da Sade, reunindo suas antigas funes e as aes do Inamps) e da necessria articulao dos
diferentes nveis de governo (federal, estadual e municipal) e de ateno (primrio, secundrio e tercirio) para a organizao das polticas de sade. Com
esse princpio, o Estado compromete-se na garantia a todo e qualquer tipo de
ateno sade, do mais simples ao mais complexo (da vacina ao transplante).
PRINCPIO 3 DESCENTRALIZAO, COM DIREO NICA DO SISTEMA apresentase no contexto da Reforma Sanitria brasileira com o propsito de promover
uma maior democratizao do processo decisrio na sade, j que at ento se
estabeleciam prticas centralizadoras de poder no mbito federal de governo.
A descentralizao vista como uma estratgia para o enfrentamento das desigualdades regionais e sociais e prev a transferncia de poder decisrio do
governo federal para as instncias subnacionais de governo, considerando uma
redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre
os vrios nveis de governo (Unio, estados, municpios).
A descentralizao se apresentou como uma estratgia de democratizao porque possibilitaria populao um maior controle e acompanhamento
das aes pblicas. Desse modo, a populao poderia interferir de forma mais
efetiva no processo de formulao da poltica. Por trs dessa concepo h uma
lgica de organizao do sistema de sade que tem como pressuposto que
quanto mais perto o gestor est dos problemas de uma comunidade, mais chance
tem de acertar na resoluo dos mesmos.
O princpio da descentralizao exige um novo formato na conduo e
organizao da poltica. Nesse sentido, apresentam-se as diretrizes do SUS
de regionalizao e hierarquizao dos servios, com a organizao de um
sistema de referncia e contra-referncia, incorporando os diversos nveis de
complexidade do sistema (primrio, secundrio, tercirio).
Regionalizar implica um melhor conhecimento, por parte de estados e
municpios, dos problemas sociais e de sade de suas localidades para que se
possa ento implementar uma poltica de sade condizente. Quem passa a
decidir as prioridades de cada regio o gestor, que leva em considerao as
caractersticas geogrficas, o fluxo da demanda, o perfil epidemiolgico, a ofer53
POLTICAS DE SADE
ta de servios e as necessidades expressas pelos usurios. Estados e municpios devem estar mais integrados no processo de planejamento das aes e
servios de sade de modo a atender melhor s necessidades da populao.
A hierarquizao dos servios segue a mesma lgica, organizando a
rede de sade a partir dos diferentes nveis de complexidade dos servios e
de acordo com as realidades local e regional. A referncia e contra-referncia funcionam como os elos de ligao dessa rede. Se um municpio ou um
servio de sade no apresenta condies para atender a um determinado
problema de sade, individual ou coletivo, deve remet-lo a uma outra unidade (referenciada), com capacidade de resoluo do problema apresentado e de garantir seu atendimento. A contra-referncia significa o ato de
encaminhamento de um paciente ao estabelecimento de origem (que o referiu) aps a resoluo da causa responsvel pela referncia. Para a construo desse sistema, faz-se necessria a identificao das unidades de
prestao de servios de sade por rea, por nvel de complexidade, tipo de
atendimento, especializao e natureza (pblica ou privada), alm de um
compromisso de cada unidade na execuo dos servios definidos, garantindo
o acesso da populao aos diferentes nveis de ateno que cada caso requer.
Com o princpio da descentralizao e as diretrizes de regionalizao
e hierarquizao apresenta-se uma proposta de organizao e gesto do
sistema de sade bastante diferente da prtica adotada durante toda a
histria das polticas de sade no Brasil. A proposta s se concretiza com
sucesso se h solidariedade e cooperao entre governantes (das trs esferas de governo), transparncia e democratizao decisria.
PRINCPIO 4 P ARTICIPAO POPULAR trata da garantia constitucional
que a populao, por meio de suas entidades representativas, poder participar do processo de formulao das polticas e do controle de sua execuo. Esse princpio expressa bastante bem o momento poltico de
redemocratizao vivido pelo pas e a capacidade de articulao do movimento social no contexto da sade.
A participao social foi enunciada na Constituio de 1988 e regulamentada na lei reguladora do SUS de 1990 (lei 8.142/1990), onde se definem a configurao dos conselhos de sade (em cada esfera de governo) e
a realizao peridica (a cada quatro anos) das conferncias de sade (tambm em cada esfera de governo).
54
Os conselhos tm como funo, dentre outras, exercer papel de formulao, acompanhamento e controle permanente das aes do governo
nos seus trs nveis. O principal avano foi o estabelecimento de um canal
permanente de relao entre o gestor e a populao representada de forma paritria nos conselhos , possibilitando maior transparncia no processo decisrio.
J as conferncias de sade tm por objetivo avaliar a situao de
sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos
nveis correspondentes, podendo ser convocada pelo poder executivo ou,
extraordinariamente, pelo conselho de sade (Brasil, 1990).
SUS: uma reforma em construo e muitos desafios a enfrentar
Os princpios e diretrizes do SUS definem para os gestores da sade
e governantes em geral quais so as bases para a construo das polticas
de sade e aonde se deseja chegar (imagem-objetivo). A Constituio afirmou um direito, e cabe ao Estado, na figura de seus governantes,
implement-lo. Entretanto, no simples colocar em prtica uma poltica
to abrangente como a que foi proposta com a seguridade social e o SUS,
menos simples ainda quando existem lacunas importantes no desenho da
proposta, como na questo do financiamento ou da descentralizao fatores importantes na sustentao da reforma.
Com a definio do SUS, na Constituio Federal de 1988, iniciaramse o debate e as negociaes em torno da lei reguladora do SUS, tambm
conhecida como Lei Orgnica da Sade (LOS 8.080). A lei visava regulamentar o SUS, definir com maior nvel de detalhamento seus objetivos e
atribuies, aprofundar a questo do financiamento, da regulao do setor
privado, da descentralizao, regionalizao e hierarquizao do sistema,
da participao popular, dentre outras, mas o contexto poltico no momento de negociao dessa lei (ltimo ano do governo Sarney e primeiro ano do
governo Collor) no possibilitou agilidade na sua aprovao; foram 390 dias
de tramitao no Congresso Nacional e uma aprovao parcial da lei, que
sofreu vetos presidenciais (Collor) nos aspectos relativos ao financiamento,
participao popular, organizao da estrutura ministerial, da poltica
de cargos e salrios e outras.
55
POLTICAS DE SADE
Trs meses aps a aprovao da lei 8.080, foi aprovada uma outra
(lei 8.142), complementar a esta, definindo algumas propostas vetadas na
lei original, especialmente no que diz respeito ao financiamento e participao popular. Contudo, ainda se mantm, nas leis reguladoras do SUS
(8.080 e 8.142), lacunas expressivas para a implementao efetiva da poltica.
No processo de construo e operacionalizao do SUS nesses ltimos 14 anos (1990-2002) o que se v um constante processo de negociao e reconstruo da proposta original. Milhares de portarias foram editadas pelo Ministrio da Sade, e novas leis foram aprovadas pelo Congresso
Nacional. Cada contexto poltico e de gesto de governo permitiu avanar
ou definir rumos mais consistentes para a reforma; s uma anlise mais
precisa de cada gesto pode dizer o que se alcanou.
Em uma anlise ampliada da poltica e de todas as estratgias
adotadas visando operacionalizao do SUS, possvel identificar alguns
desafios que se apresentam de forma constante, desafios que revelam as
heranas deixadas pelos anos de autoritarismo, centralizao decisria e
prtica clientelista no Brasil e que foram reproduzidas na burocracia
institucional da sade e nas prticas dos servios de sade, qui no imaginrio social.
No princpio da descentralizao, esbarramos no primeiro grande desafio na operacionalizao da reforma. O Brasil um pas de grande
heterogeneidade: convivem estados ricos e pobres, municpios de grande e
tambm de pequena extenso territorial, tem secretrio de sade que vira
ministro e secretrio de sade que mal escreve o prprio nome, tem cidade
com mais de 1.000 unidades de sade e cidade sem mdico. Por trs da
disparidade entre regies e at mesmo entre municpios de um mesmo estado est a trajetria de organizao poltica e dos interesses daqueles que
se mantiveram no poder.
A proposta de descentralizao, tal como apresentada no contexto
da reforma da sade, exige um enfrentamento das disparidades, pressupe
uma poltica de solidariedade e cooperao entre Unio, estados e municpios, provoca a reviso de prticas institucionalizadas na forma de conduo da poltica, buscando maior transparncia no processo decisrio e o
compromisso com a poltica pblica, o que, em um cenrio de disputa por
56
poder, tem-se mostrado bastante difcil. No toa esse tem sido o princpio
mais discutido no processo de operacionalizao do SUS com normas prprias buscando alavancar o processo. 12
O principal desafio construir uma poltica de descentralizao que fortalea de fato os gestores estaduais e municipais mantendo o compromisso
destes na garantia do SUS, e a continuidade do governo federal como principal
regulador da poltica capaz de suprir eventuais fragilidades dos estados e municpios (especialmente com suporte tcnico e financeiro). A descentralizao
no uma poltica uniforme e que se ajuste como uma frma para todo o pas.
H que se definir estratgias diferenciadas de modo a fortalecer aqueles que
precisam de fora e manter os estmulos para aqueles que j garantem a construo da reforma.
Tambm o princpio da participao popular esbarra no cenrio de
heterogeneidade do pas e especialmente na imaturidade poltica dos diversos
segmentos sociais (prestadores, profissionais e usurios), que tm dificuldade
para se articularem como propositores e controladores da poltica, seja nos
conselhos ou nas conferncias de sade. A imaturidade poltica est diretamente associada compreenso da noo de direito, o que tambm denuncia a
trajetria poltico-institucional do Estado brasileiro.
O processo de construo de nossa cidadania esbarrou em barreiras de
toda ordem no curso da histria: a segmentao dos direitos por classes sociais, etnia e sexo; a valorizao do trabalhador (a cidadania regulada); o estmulo ao corporativismo extremado na briga por interesses de cada categoria
(cooptao do trabalhador, populismo); os perodos de ditadura em momentoschave de transformao poltica e social (ditadura populista, ditadura militar); a
manuteno constante das elites no poder.
A cidadania se constituiu assim imagem e semelhana da forma de
funcionamento do Estado, baseada na garantia de um direito primordialmente
individual, revelando-se no dito popular farinha pouca, meu piro primeiro.
Como as Normas Operacionais Bsicas da Sade (Nobs) publicadas nos anos de 1991, 1992
(reedio da NOB 91 com pequenos acrscimos), 1993 e 1996, e as Normas Operacionais da
Assistncia Sade (Noas), publicadas em 2001 e 2002. As normas tm exercido, especialmente desde a edio de 1993, o papel de orientao do processo de descentralizao,
explicitando as competncias e responsabilidades de cada esfera de governo e estabelecendo
as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir novas posies no
processo de implantao do SUS. Cada norma avanou na definio de regras para a implantao do SUS sobrepondo propostas, mas no necessariamente anulando a poltica anterior.
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POLTICAS DE SADE
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POLTICAS DE SADE
FARIA, T. W. Dilemas e Consensos: a seguridade social brasileira na Assemblia Nacional Constituinte de 1987/88 um estudo das micro-relaes poltico-institucionais entre sade e previdncia social no Brasil, 1997. Dissertao
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60
Princpios e Diretrizes do
Sistema nico de Sade
Gustavo Corra Matta
Introduo
Os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) constituem as bases para o funcionamento e organizao do sistema de sade
em nosso pas, afirmando direitos conquistados historicamente pelo povo
brasileiro e o formato democrtico, humanista e federalista que deve caracterizar sua materializao.
Neste sentido, os princpios e diretrizes do SUS devem ser compreendidos a partir de uma perspectiva histrica e epistemolgica, constituindo-se como um produto resultante de um processo poltico e que expressa
concepes sobre sade e doena, direitos sociais, gesto, as relaes entre as esferas de governo do pas, entre outros.
Este artigo tem o objetivo de organizar, descrever e colaborar para a
compreenso dos princpios e diretrizes do SUS a partir da anlise dos
contedos disponibilizados pela legislao do SUS e por autores que o apresentam para fins didticos ou analticos. Apresentaremos o tema no apenas de forma descritiva, mas compreendendo seu contexto histrico, poltico e epistemolgico.
A base legal do SUS constituda fundamentalmente por trs documentos que expressam os elementos bsicos que estruturam e organizam o
sistema de sade brasileiro. So eles:
1 - A Constituio Federal de 1988, na qual a sade um dos setores
que estruturam a seguridade social, ao lado da previdncia e da assistncia social (Brasil, 1988).
2 A lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, tambm conhecida como
a Lei Orgnica da Sade e que dispe principalmente sobre a organizao e regulao das aes e servios de sade em todo territrio
nacional (Brasil, 1990a).
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POLTICAS DE SADE
3 A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o formato da participao popular no SUS e dispe sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Brasil, 1990b).
Alm disso, h diversas normatizaes, decretos, portarias e medidas
provisrias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais e
operacionais do sistema. Mas a estrutura formal do SUS est disposta nesses
trs documentos citados anteriormente.
Princpios e Diretrizes: instrues de uso
Definir e descrever os princpios e diretrizes do sistema de sade brasileiro, o SUS, no tarefa das mais simples, muito menos, breve. As dificuldades so vrias e de diversas ordens.
Faamos rapidamente uma apreciao de trechos do texto constitucional
sobre o setor sade e da lei 8.080, a lei orgnica da sade:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado
de acordo com as seguintes diretrizes:
I- descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II- atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sempre juzo dos servios assistenciais;
III- participao da comunidade. (Brasil, 1988: 63)
Captulo II Dos Princpios e Diretrizes
Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados
contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade
(SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art.
198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de
assistncia;
II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e
contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do
sistema;
III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
fsica e moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de
qualquer espcie;
V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;
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63
POLTICAS DE SADE
Percebemos, portanto, que descentralizao, integralidade e participao da comunidade, tomada a legislao em seu conjunto, so apresentados ao
mesmo tempo como princpio e diretriz.
A segunda dificuldade so os diversos atributos do SUS apontados como
princpios e diretrizes. Como podemos observar nas citaes anteriores, a legislao do SUS apresenta diversos elementos que podem ser apresentados
como estruturantes e tambm como organizativos, o que contribui para o esvaziamento da diferena entre princpio e diretriz, bem como para a pulverizao
dos atributos que devem constituir o SUS.
Estas dificuldades encontram-se tambm entre alunos, docentes e, principalmente, entre os usurios do SUS, que, para defenderem seus direitos,
devem conhecer quais os elementos (princpios e diretrizes) que orientam o
SUS e que marcam historicamente a luta popular pela sade.
O que seriam, ento, os princpios e diretrizes do SUS?
Devemos inicialmente esclarecer o que a lngua portuguesa define como
princpio e diretriz, para posteriormente identificar os usos desses termos como
elementos constituintes do SUS.
O dicionrio Houaiss da lngua portuguesa (Houaiss & Villar, 2001: 2.299)
define princpio como 1. o primeiro momento da existncia (de algo), ou de
uma ao ou processo; comeo, incio (...); 2. o que serve de base a alguma
coisa; causa primeira, raiz, razo (...); 3. ditame moral; regra, lei, preceito.
A definio do dicionrio nos serve de vrias formas. Ao utilizar as definies 2 e 3, podemos pensar os princpios do SUS como aquilo que serve de
base, alicerce, para o sistema de sade brasileiro; em contrapartida e ao mesmo tempo, tais princpios representam os valores, os preceitos, as bandeiras de
luta que sustentam o sistema de sade. Ou seja, mencionamos um princpio
que estruturante e ao mesmo tempo princpio moral, ou seja, os valores que
escolhemos para orientar as aes e polticas de sade em nosso pas.
Por exemplo, escolhemos, por uma luta histrica e pactuada na assemblia nacional constituinte de 1988, que a sade um direito do cidado e um dever do Estado. Portanto, todo cidado brasileiro tem o direito
ateno sade. Esse o princpio da universalidade. uma das razes do
SUS. Ele deve existir para todos e no apenas para aqueles que trabalham
formalmente, ou que contribuam diretamente para algum tipo de seguro
sade. Simplesmente a sade um direto universal para ns brasileiros.
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POLTICAS DE SADE
Princpio da universalidade
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao. (Brasil, 1988: 63)
POLTICAS DE SADE
A universalidade do SUS apresenta-se no apenas como o direito sade garantido mediante polticas pblicas, bem como aponta para a questo do
direito vida e igualdade de acesso sem distino de raa, sexo, religio ou
qualquer outra forma de discriminao do cidado brasileiro.
Nesse sentido, precisamos distinguir dois desafios colocados pelo princpio da universalidade:
Sobre a concepo de Estado de Bem-Estar Social, ver Monnerat e Senna, texto A seguridade
social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade , nesta
coleo (N. E.).
68
POLTICAS DE SADE
renciada da noo de igualdade: Assumindo a diversidade da espcie humana, igualdade e eqidade concentram-se nas regras de distribuio e em
critrios comparativos. Da a igualdade proporcional atribuir partes diferentes a pessoas diferentes, na proporo da diferena (Escorel, 2001: 5).
O problema da eqidade e igualdade est em estabelecer um juzo de
valor para eleger critrios de distribuio, classificando pessoas ou populaes e estabelecendo modos de distino.
Alguns autores simplificam a questo da eqidade identificando como
critrio a priorizao de segmentos populacionais com base em indicadores
epidemiolgicos e de distribuio de renda.
A eqidade no acesso s aes e aos servios de sade traduz o
debate atual relativo igualdade, prevista no texto legal, e justifica a
prioridade na oferta de aes e servios aos segmentos populacionais
que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em decorrncia da
desigualdade na distribuio de renda, bens e servios. (Vasconcelos
& Pasche, 2006: 535)
et al., 2002), influenciando os modelos de gesto e participao popular, a formulao de polticas, os saberes e as prticas em sade, bem como, estruturando
a formao de trabalhadores para a sade.
Tentando seguir o caminho aberto por Mattos (2001), importante
identificar os diversos sentidos de integralidade presentes no campo da
sade: 1- No sentido histrico, na idia de construo de um sistema nico
de sade em contraposio dicotomia da gesto da preveno e da assistncia mdica no pas; 2 - No sentido epistemolgico da concepo de sade, na organizao de uma prtica em sade integral; 3 - No sentido do
planejamento em sade, na formulao de polticas pautadas na ateno
integral; 4 - No sentido das relaes entre trabalho, educao e sade, na
formao e gesto do trabalho em sade.
Em um primeiro sentido, presente no texto constitucional, a integralidade
apresenta-se como uma ruptura histrica e institucional partindo da crtica
dicotomia entre aes preventivas e curativas, cindidas historicamente desde a
origem da formalizao das polticas de sade no Brasil at a extino do modelo Inamps. A Constituio afirma que o atendimento integral deve priorizar as
aes preventivas, sem prejuzo das aes de assistncia. Isso significa afirmar
que o usurio do SUS tem o direito a servios que atendam s suas necessidades, ou seja, da vacina ao transplante, com prioridade para o desenvolvimento
de aes preventivas. Esta nfase se deve ao quase abandono dessas aes de
cunho coletivo e preventivo em sade durante toda a ditadura militar. Por isso,
a denominao sistema nico de sade. No h dois sistemas, um para preveno e outro para aes curativas. Isso significa dizer que na direo do SUS
em cada esfera de governo devem ser organizados aes e servios que visem
integralidade.
Em um segundo sentido, que expressa uma concepo do processo sade/doena, a noo de ateno integral tambm diz respeito crtica ao
reducionismo biomdico, incorporando o conceito ampliado de sade que mencionamos anteriormente. Isto , a compreenso das diversas dimenses que
determinam a produo da sade e da doena, envolvendo o sujeito como um
todo e suas relaes com a sociedade e o meio ambiente, e no apenas sua
descrio biolgica. Nesse sentido, mais uma vez, as aes e servios de sade
devem se organizar para atender diversidade de necessidades das pessoas e
dos grupos sociais. Podemos, no sentido proposto, identificar todo o esforo de
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Descentralizao;
Regionalizao e hierarquizao;
Participao da comunidade;
por intermdio dessas diretrizes, tendo em vista o alicerce estrutural
dos princpios da universalidade, eqidade e integralidade, que o SUS deve se
organizar. So estes os meios pelos quais escolhemos atingir os objetivos do
sistema de sade brasileiro.
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Diretriz da descentralizao
O texto constitucional define que o SUS deve se organizar a partir da
descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo (Brasil,
1988: 63).
O debate entre centralizao x descentralizao antigo e no pode ser
tratado separadamente nem no sentido histrico e nem no sentido poltico, sob
o risco de ser reduzido discusso de questes de cunho tcnico ou ideolgico.
Se por um lado a completa centralizao leva organizao de um Estado
totalitrio; por outro, a completa e radical descentralizao levaria dissoluo
da noo de Estado (Bobbio et al., 2004).
Portanto, h necessidade de uma aproximao cuidadosa da diretriz
da descentralizao do SUS, pois ela apresenta-se tanto como uma estratgia de constituio de um Estado federativo como tambm como uma
estratgia de organizao do sistema de sade. O tema da descentralizao
pode ser abordado de diversas formas: descentralizao poltica,
descentralizao administrativa, descentralizao de servios, entre outros.
A descentralizao que trata o SUS coerente com a concepo de um
Estado federativo obediente a princpios constitucionais que devem ser assegurados e exercidos em cada esfera de governo.
No SUS, a diretriz da descentralizao corresponde distribuio de
poder poltico, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Ou seja, estamos falando de uma desconcentrao do poder
da Unio para os estados e municpios, tendo como objetivo a consolidao dos
princpios e diretrizes do SUS.
Em cada esfera de governo h uma direo do SUS: na Unio, o ministrio da sade; nos estados e distrito federal, as secretarias estaduais de sade
ou rgo equivalente; e nos municpios, as secretarias municipais de sade.
A legislao do SUS e suas Normas Operacionais (NOB-SUS) definem
as atribuies comuns da Unio, distrito federal, estados e municpios, bem
como o papel e as responsabilidades de cada esfera do governo na organizao
e operacionalizao do SUS.
A lei 8.080, de 1990, descreve as atribuies e competncias dessas
instncias de forma genrica e abrangente, muitas vezes tornando difcil reconhecer as especificidades de cada uma.
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importante ressaltar que a descentralizao uma diretriz que incorpora em cada esfera de governo os princpios e objetivos do SUS, fortalecendo
o federalismo poltico expresso na Constituio de 1988. Isso inteiramente
diferente da descentralizao poltica proposta pelo iderio neoliberal que preconiza a reduo do papel do Estado, a terceirizao de servios e atividades
originalmente estatais para a iniciativa privada, como a sade e a educao, e a
desconcentrao do poder regulatrio do Estado a favor das leis de mercado. 3
Os mecanismos e estratgias que organizam e regulam a descentralizao
como diretriz do SUS estabelecem instncias de representao, monitoramento
e pactuao poltica e administrativa envolvendo as trs esferas de governo.
Sobre neoliberalismo, ver Linhares e Pereira, texto O Estado e as polticas sociais no
capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
3
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Na VIII Conferncia Nacional de Sade, a participao popular aparece como um dos princpios que devem reger o novo sistema nacional de
sade: - Participao da populao, atravs de suas entidades representativas, na formulao da poltica, no planejamento, na gesto, na execuo e avaliao das aes de sade (Brasil, 1986: 10).
A lei 8.142, de 1990, regulamenta as instncias de participao da comunidade no SUS, formalizando e institucionalizando-as como dispositivos permanentes de formulao e acompanhamento das polticas no interior do sistema.
O SUS possui instncias colegiadas de participao popular em cada
esfera de governo. So elas:
Os conselhos de sade;
As conferncias de sade.
Os conselhos de sade esto presentes nos trs nveis de governo,
representados pelo Conselho Nacional de Sade, 4 Conselho Estadual de
Sade e Conselho Municipal de Sade. Essas instncias representativas
so organizadas de forma paritria, composta por metade de representante de usurios e o restante de representantes da gesto, trabalhadores da
sade e prestadores privados.
Os conselhos de sade devem se reunir em carter permanente e
deliberativo com o objetivo de influir na formulao de polticas em suas reas
de atuao, bem como de exercer o controle social sobre a execuo, acompanhamento e avaliao das aes e polticas de sade, inclusive em suas dimenses financeiras e administrativas. Suas decises devem ser homologadas pelo
gestor do SUS em cada esfera de governo.
As conferncias de sade devem se reunir em cada nvel de governo a
cada quatro anos, com a representao dos diversos segmentos sociais, podendo ser convocadas pelo poder Executivo ou extraordinariamente pelo pela prpria conferncia ou pelos conselhos. Constituem-se, portanto, as conferncias
municipais de sade, as conferncias estaduais de sade e a Conferncia Nacional de Sade, com o objetivo de avaliar a situao de sade em cada uma de
suas reas de competncia e propor as diretrizes para formulao de polticas.
Essas instncias, que tambm participam da diretriz de descentralizao
da gesto do SUS, reproduzem o modelo federativo proposto pela constituio
4
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brasileira e pelo sistema de sade brasileiro. Portanto, a participao da comunidade um poderoso instrumento da sociedade, formalmente reconhecido e
institudo no interior do SUS, para a participao e controle social no campo da
sade e na consolidao e desenvolvimento da democracia em nosso pas.
Consideraes Finais
Nesses quase 20 anos de constituio do SUS, seus princpios e diretrizes apesar de reconhecidos legalmente e operando formalmente em quase todo o pas, ainda esto muito distantes de atingir seus objetivos mais
caros para a constituio de um sistema de sade universal, eqnime e
integral. Mas seu reconhecimento legal e seus embates dirios nos servios
de sade, na comunidade, nos conselhos de sade, nas secretarias e nas
instituies de formao so uma motivao permanente para fazer valer a
luta histrica pelo direito sade.
Diversos interesses econmicos, polticos e culturais esto em jogo na
arena sociopoltica brasileira e colocam em disputa projetos sanitrios e
societrios distintos, impedindo muitas vezes o avano do SUS, como em governos recentes que reduziram o papel do Estado nas polticas sociais e as
influncias de organismos e presses internacionais a favor de sistemas pblicos simplificados e precarizados de sade. O modelo democrtico e civilizatrio
proposto pelo SUS, ao mesmo tempo em que amplia a arena de participao
social na formulao e implantao de polticas, implica tambm o debate e a
coexistncia de estratgias de hegemonia e de contra-hegemonia.
A formao tcnica dos agentes comunitrios de sade (ACS) constitui atualmente um novo desafio para o SUS e para sociedade brasileira.
Os princpios e diretrizes aqui discutidos constituem a base para a formao desses trabalhadores e devem orientar a construo de uma prtica em
sade emancipatria e cidad.
O trabalho dos ACS, e de todos os trabalhadores do SUS, se institui
como o desafio cotidiano de construo permanente, ao defender seus
princpios e repensando as formas de sua materilizao, sempre com base
na participao e discusso coletiva.
A consolidao do SUS depende tambm de um novo projeto
societrio, da superao das histricas iniqidades sociais e econmicas
que persistem em existir no Brasil e na construo de um modelo de Estado
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Referncias
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CAMPOS, G. W. S. et al. (Orgs.) Tratado de Sade Coletiva. So Paulo, Rio
de Janeiro: Hucitec, Editora Fiocruz, 2006.
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Introduo
O que sabemos da atuao do Poder Legislativo no Brasil com relao
poltica de sade? Excetuando o texto constitucional de 1988, seu clebre artigo sade, direito de todos, dever do Estado, e as leis da sade (8.080 e 8.142
Brasil, 1990a, 1990b), que regulamentam a Constituio, no comum tomarmos conhecimento das leis aprovadas pelo Legislativo. Mais raro sabermos do processo decisrio que possibilitou a apresentao e aprovao de uma
determinada lei, ou dos mecanismos de fiscalizao e controle que o Legislativo
exerce sob os demais poderes.
O desconhecimento acerca da atuao do Legislativo e do processo de
formulao de polticas para a sade indica uma fragilidade do nosso sistema
poltico. O processo decisrio no Brasil permeado por uma histria de grande
centralizao e supremacia do Executivo (Figueiredo & Limongi, 1999; Pessanha,
2003; Amorim Neto, 2004), no havendo tradio na construo democrtica
de polticas pblicas, com a dificuldade de difuso e debate de propostas e de
incorporao de interesses dos diferentes segmentos sociais.
Este artigo objetiva discutir o papel do Legislativo no Brasil na construo e formulao de propostas polticas para a sade a partir do contexto de
redemocratizao do Estado na dcada de 1980. Este ponto de corte justificase pela possibilidade de anlise de um novo padro poltico na relao entre os
poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio) a partir da abertura poltica (final
da dcada de 1970) e da definio da Carta Constitucional de 1988, quando
foram estabelecidas novas regras para o sistema poltico.
O texto est dividido em trs partes. A primeira apresenta e discute a
organizao dos poderes no Brasil, o papel do Legislativo tal como definido na
Constituio Federal de 1988 (CF88 Brasil, 1988) e o formato institucional
atual, regras e comisses de trabalho, em especfico da sade, com o objetivo
de informar e identificar os ns crticos da relao entre poderes no Brasil. A
segunda parte discute a formulao da poltica de proteo social de seguridade
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Desta forma, o Legislativo deveria exercer um importante papel na articulao e defesa dos interesses sociais, na construo e consolidao democrtica, sustentando politicamente as decises governamentais, regulando a
implementao de polticas e representando os interesses da sociedade.
O processo legislativo compreende a elaborao de emendas constitucionais, leis complementares, leis ordinrias, leis delegadas, medidas provisrias, decretos legislativos e resolues. Cada tipo de documento apresenta uma funo no processo legislativo e expressa, em alguma medida, o
padro de relao estabelecido entre os poderes no sistema poltico. Assim,
existem documentos e tipos de matrias que so prerrogativa apenas do chefe
Executivo, como as medidas provisrias, os decretos e as matrias oramentO nmero total de deputados, bem como a representao por Estado e pelo Distrito Federal,
estabelecido por lei complementar, proporcionalmente populao, procedendo-se aos ajustes necessrios, no ano anterior s eleies, para que nenhuma daquelas unidades da Federao tenha menos de oito ou mais de setenta deputados (Brasil, 1988, art. 45).
6
Cada Estado e o DF elegero trs senadores, com mandato de oito anos. A representao de
cada Estado e do DF renovada de quatro em quatro anos, alternadamente, por um e dois
teros (Brasil, 1988, art. 46).
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Nesse debate, interessante ressaltar que ocorreu uma mudana significativa de regras do sistema poltico com a promulgao da Constituio Federal de
Trata-se dos documentos apresentados no mbito do poder Legislativo e que tm como caracterstica o poder legal, so legislaes do Estado a serem cumpridas. Existem outros tipos de
documentos que determinam o desenvolvimento das polticas, como, por exemplo, as portarias e
atos administrativos apresentados pelo Executivo. As portarias no tm fora de lei, mas so o
principal instrumento de regulamentao das aes na administrao pblica brasileira. Para
saber mais sobre as portarias no mbito da poltica de sade no perodo de 1990 a 2002, ver
Baptista (2007).
7
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1988 (CF88), quando o CN recuperou poderes subtrados pelas sucessivas reformas constitucionais impostas pelos governos militares e autoritrios, passando a
contribuir de maneira mais efetiva para a formulao de polticas pblicas.
Dentre as principais conquistas alcanadas na nova Carta esto:
Definio de reas de competncia exclusiva do Legislativo para legislar, como a de radiodifuso e TV;
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www.camara.gov.br/comissoes/permanentes/cssf.
www.senado.gov.br/sf/atividade/Comissoes/comPermanente.asp.
16
A CPI funciona com prazo determinado e tem por objetivo apurar fatos de relevante interesse
para a vida pblica e a ordem constitucional, legal, econmica e social do pas; tem poder de
investigao prprio. No entanto, no cabe a ela julgar, definir culpabilidade ou aplicar punio
de qualquer ordem.
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OBS: Apesar do destaque para os grupos de interesse no boxe que trata a sociedade civil, a atuao de interesses tambm se exerce no interior dos poderes e na
relao entre eles.
Assim, o que explica a aprovao de um projeto de lei em um ms quando outro projeto tramita doze anos? O que garante a implementao de uma lei
ou o que faz uma lei nunca ser implementada? Autores que trabalham com a
anlise do processo decisrio ressaltam a importncia de considerar os diferentes momentos de construo de uma poltica constatando que existe um longo
O nico trabalho realizado nesse sentido foi o de Garcia (2003) sobre a CPI dos planos de
sade.
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percurso desde a apresentao de uma demanda, sua incorporao como problema at a implementao (Hogwood & Gun, 1984; Walt, 1994). Nesse sentido, h todo um jogo de foras e poder no processo poltico que se apresenta no
mbito do Legislativo e tambm fora dele que precisa ser explorado, de modo
que se possa compreender melhor as opes polticas processadas.
Nas prximas sees, como um exerccio de anlise acerca da insero
da sade no debate Legislativo, abordaremos o processo poltico que possibilitou a definio do texto da sade na Carta Constitucional de 1988 e a construo de leis especficas desta rea no perodo de 1990 a 2004.
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tituinte de 1987-1988. A proposta da seguridade social surgiu esboada no documento da Comisso de Reforma da Previdncia Social, e representava, nesse momento, um projeto idealizado por um pequeno grupo de reformistas no
interior da previdncia social, enfrentando resistncias de outros setores do
MPAS, dos trabalhadores e aposentados, alm de no se apresentar como um
modelo sedutor para os grupos reformistas que advinham da sade.
Apesar do baixo consenso que reunia a proposta da seguridade social, foi
esse o projeto poltico de Estado firmado na CF88.20 Os pactos que possibilitaram o acordo em torno da seguridade revelaram dvidas quanto vitria desse
projeto, pois, foi no contexto de rearticulao poltica do governo da Nova Repblica,21 a partir de uma manobra do Centro na Constituinte e com o apoio
dos principais grupos conservadores, que a proposta da seguridade foi encaminhada e aprovada no texto constitucional.
O documento final apresentou um captulo para a sade que manteve a
estrutura de um texto abrangente e sem definies precisas, sofrendo alteraes nas poucas partes que continham estratgias para a operacionalizao da
reforma. As novas negociaes envolveram a redefinio de algumas propostas
do texto da sade, como: a participao da iniciativa privada como forma complementar ao SUS, a no-definio de um percentual de recursos para a sade,
a no-explicitao dos mecanismos de viabilizao da descentralizao e de
unificao do sistema, dentre outras. Os acordos possibilitaram, ainda, a manuteno dos princpios bsicos do sistema proposto: a universalizao, a
integrao, a unificao, a descentralizao e a participao social. Desenhavase um grande consenso que no definia, no entanto, pactos substantivos, o que
acabou por criar uma situao de total instabilidade para o setor sade e suas
propostas reformistas.
O jogo de negociao poltica neste perodo apontava um conflito explcito entre os grupos de interesse relacionados com os setores sade e
O debate constituinte e a definio da proposta da seguridade social foram analisados por
Faria (1997) e Baptista (1998).
21
A Aliana Democrtica, que dava sustentao ao projeto poltico da Nova Repblica, revelava sinais de ruptura no ano de 1987. No ano de 1988 a base poltica institucional do governo
sofreu mudanas, e na Constituinte houve uma articulao dos grupos mais conservadores
(constitui-se o Centro) para mudar o rumo das polticas que estavam sendo desenhadas. Todo
esse movimento levou composio de pactos mais ampliados para as polticas e alianas
entre grupos que em um primeiro momento no negociavam, como a aliana entre o Centro
e os grupos reformistas da sade.
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Sobre a seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
23
Sobre a redemocratizao e as polticas de sade no Brasil, ver Braga, texto A sociedade
civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do sculo XXI, no livro
Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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Obs: Outras leis, que indiretamente versavam sobre a sade, foram aprovadas no perodo (ao todo 26). No quadro constam apenas aquelas que tratam especificamente da
discusso da sade, com exceo da lei 8.212 que define a LOS da seguridade social.
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O ano de 1997, intitulado ano da sade, no processou mudanas significativas na conduo da poltica de sade ou na relao com o Legislativo, mas
produziu mudanas importantes na organizao do cenrio poltico-institucional
do ministrio. Nesse sentido, foi definida uma mudana da estrutura ministerial
(decreto 2.284/1997) e redefinido o papel das secretarias do ministrio, configurando uma fragmentao do processo decisrio.
importante ressaltar que no ano de 1997 a reforma administrativa do
Estado, proposta pelo Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (Mare),
estava em curso, tendo como principal argumento a reduo das funes do
Estado e a reviso das modalidades de gerncia dos equipamentos pblicos,
visando ao aumento da eficincia. Outro aspecto muito enfatizado era a questo de recursos humanos, preconizando-se a flexibilizao das relaes de trabalho e a adoo de formas diversificadas de contratao nos servios pblicos
(Machado, 1999).
Nesse sentido, curioso verificar que no ano de 1997 h um aumento
significativo no nmero de MPs aprovadas, 41 ao todo, quando a mdia dos
ltimos anos vinha sendo de 10 a 15, com assuntos relativos estruturao
do governo. As MPs trataram de questes relativas organizao da presidncia e ministrios, criao do Programa Nacional de Publicizao, alterao na lei 8.212 (seguridade social) e outras relativas a crditos adicionais
para as pastas ministeriais.
Em comparao ao perodo anterior (1990-1994), h um aumento no
quantitativo de leis aprovadas de autoria do Legislativo e que expressam, em
boa parte, interesses de movimentos sociais (Quadro 4). H tambm uma participao do Executivo no processo de formulao de algumas leis propostas
pelo Legislativo, como no caso da Aids, da propaganda do fumo e da iodao do
sal. Ressalte-se que o tempo de tramitao das leis de autoria do Executivo, ou
que contaram com a sua participao, bem mais acelerado que o tempo de
tramitao das leis de autoria do Legislativo, com excees daquelas onde o
interesse dos setores externos sade mais atuante. Tal quadro configura
uma forma de relao tambm bastante caracterstica dos poderes, onde o
Executivo atua como o principal interlocutor das demandas.
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Obs: Foram aprovadas 63 leis no perodo, 167 medidas provisrias e 102 decretos.
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Em outra perspectiva, a anlise da legislao em sade mostrou que, apesar das mudanas efetuadas a partir da CF88, o Executivo ainda exerce um papel
preponderante e desigual na definio das propostas polticas no mbito legislativo.
A atuao do Executivo na sade se expressou: na tramitao cinco vezes mais acelerada dos seus projetos em comparao aos projetos do Legislativo;
no veto parcial lei orgnica da sade; na edio de medidas provisrias e
decretos com fora de lei, modificando leis (planos de sade), adiando debates
(conferncia nacional) ou transformando a estrutura ministerial (criao de novos rgos e funes), no garantindo a transparncia do processo decisrio.
Assim, se por um lado o Legislativo exerceu a contento sua funo de
articulao e defesa dos interesses sociais; por outro, no logrou maior agilidade e poder de interveno na poltica pblica. As demandas encaminhadas pelo
Legislativo seguem trmites mais lentos e esto pautadas pela agenda Executiva. Ressalte-se que a agenda Executiva que prevalece no necessariamente
a agenda do Ministrio da Sade, mas a agenda da Presidncia da Repblica.
Em alguns momentos fica evidente essa diferena, especialmente quando h
uma divergncia acerca da conduo da poltica de sade, como foi no caso da
CPMF, que acabou por levar destituio do ministro da Sade.
A anlise dos dados nos remete necessidade de estudos mais detalhados
sobre a relao do Legislativo-Executivo na sade de modo a melhor compreender
a dinmica do processo decisrio e definio de prioridades. Daqui podemos extrair que o processo poltico que tem no Legislativo o vocalizador de projetos imprime
mais lentido do que o que o Executivo lidera, refletindo uma forma ainda
desbalanceada e pouco madura das instituies no processo democrtico.
Referncias
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sobre a conduo nacional da poltica de sade. Cadernos de Sade Pblica,
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efetiva participao em grupos associativos que ressignificam, por exemplo, via solidariedade e valores cvicos, a sua condio de sujeito-cidado.
Nesse sentido, pode-se observar a materializao do cidado no processo
poltico, principalmente atravs do fortalecimento de entidades locais, como
as organizaes no-governamentais e as associaes de moradores.
Controle Social em Sade: algumas concepes
Segundo o relatrio da IX Conferncia Nacional de Sade, controle
social seria a capacidade de interveno que a sociedade organizada realiza
nas polticas pblicas, buscando, ao interagir com o Estado, estabelecer e
atender s suas necessidades e interesses na definio das prioridades e
metas dos planos de sade (Brasil, 1992).
No incio do sculo XX, a noo de controle social apresentava um
significado oposto ao que utilizado atualmente (se aproximava do sentido
trabalhado pela viso sociolgica norte-americana) como medidas sanitrias de controle do Estado sobre a sociedade (perodo do sanitarismo
campanhista). H de se destacar a presena da dicotomia entre as reas
preventiva e curativa (Carvalho, Petris & Turini, 2001).
Outro termo para designar a participao da populao na rea da
sade foi participao comunitria. Tal termo origina-se no incio do sculo
XX, a partir das experincias de medicina comunitria desenvolvidas nos
centros comunitrios de sade norte-americanos. Nos centros, o trabalho
comunitrio apresentava um carter de assistncia social (dirigido aos mais
pobres, com maiores riscos sociais e sanitrios); de educao (transmisso
de conhecimentos que estimulassem o auto-cuidado, a solidariedade e o
coletivismo; de integralidade (programas de ateno materno-infantil, sade mental, tuberculose etc.) A participao comunitria era percebida como
um passaporte para melhorias sociais (Carvalho, Petris & Turini, 2001).
Ainda segundo Carvalho, Petris e Turini (2001), na dcada de 1980, em
um contexto de crise social h uma intensa mobilizao pela redemocratizao
do pas surge uma terceira forma de participao da populao no Brasil, a
participao popular. Neste momento, a noo de participao popular apresenta um sentido de combate ao Estado e representa o aprofundamento da
crtica e a radicalizao das prticas polticas de oposio ao sistema dominan121
POLTICAS DE SADE
Em tal definio, percebe-se o papel da participao popular na conformao de um monitoramento da ao do Estado no atendimento s demandas
sociais. Nesta perspectiva, est implcita a articulao da participao popular
com a realizao do controle social.
Cabe assinalar que, em 1985, com a implantao das Aes Integradas
de Sade (AIS), h um movimento de universalizao do atendimento e da
institucionalizao da participao de algumas parcelas organizadas da populao na gesto das aes de sade. Foram institudos rgos colegiados denominados Comisses Interinstitucionais de Sade, organizados em nvel estadual
(CIS), regional (Cris) e municipal (CIMS), que contavam com a participao de
gestores, prestadores de servio de sade pblico ou privados representantes
da populao, na maioria das vezes sindicatos e associaes de moradores (Carvalho, Petris e Turini, 2001). Um ano depois, em 1986, realiza-se a VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII CNS), que traz em seu iderio propostas de
reforma do sistema de sade no pas, apontando para a criao de um Sistema
nico de Sade (SUS), descentralizado, e com acesso universal, como estratgias de fortalecimento do sistema pbico de sade.
Sobre a construo do conceito de sade e as diferentes situaes de risco identificadas no
mundo contemporneo, ver Batistela, texto Sade, doena e cuidado: complexidade terica e
necessidade histrica, e Gondim, texto Do conceito do risco ao da precauo: entre
determinantes e incertezas, ambos no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta
coleo (N. E.).
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tambm indicada pela VIII CNS a necessidade de garantir constitucionalmente a sade como direito de todo o cidado e dever do Estado, ou seja, a
sade como direito de cidadania e dever do Estado, no mais s direito
previdencirio. Sendo assim, a participao social tida como direito de cidadania, e a sua interao com o Estado orientada pelo objetivo de estabelecer o
seu controle, ou seja, fazer com que o Estado atenda s demandas sociais, e
ainda, com o controle social, exera o esforo de no atuar unicamente em
funo de seus interesses e dos grupos dominantes. Outro marco da realizao
da VIII CNS foi o fato de no ser mais uma reunio s de tcnicos da sade,
mas por tambm contar com a participao de representantes de outros setores da sociedade brasileira. Comea a se configurar, ento, uma maior insero
e participao da comunidade nas questes ligadas ao campo das polticas de
sade no Brasil.
Os Marcos Legais da Participao Social e os Mecanismos
de Controle Social no Sistema nico de Sade
A Constituio Federal de 1988, em relao sade, acabou incorporando as principais propostas da VIII CNS, criando o SUS. Entre as propostas
incorporadas, encontramos aquela que visa assegurar a participao da sociedade nas proposies e desenvolvimento das polticas e prticas de sade. Em
1990, a participao de segmentos organizados da sociedade civil no SUS acabou sendo regulamentada por meio da chamada Lei Orgnica da Sade (LOS),
inicialmente representada pela lei n. 8.080/90, e depois complementada pela
lei n. 8.142/90. A lei n. 8.080/90, de modo geral, buscava garantir condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade; organizao e financiamento dos servios de sade. A lei 8.142/90 garantia a participao da comunidade na gesto do SUS regulamentada nos conselhos e conferncias de sade.
Regulamenta ainda o Fundo Nacional de Sade (recursos financeiros transferidos de modo intergovernamental), repasses automticos e garantia para municpios e estados receberem recursos federais.
A lei 8.142/90 teve de ser editada em decorrncia de vetos impostos
primeira lei, principalmente no que se referia participao da comunidade e ao
repasse de recursos. Tais vetos foram percebidos como indevidos em funo da
necessidade de regulamentao da determinao constitucional de participa123
POLTICAS DE SADE
o da comunidade e da instituio constitucional de descentralizao da execuo das aes e dos servios pblicos de sade. Em face da diretriz constitucional de participao da comunidade no SUS, a lei 8.142/90 instituiu
duas instncias colegiadas em cada esfera de governo (federal, estadual e
municipal): as conferncias de sade e os conselhos de sade (Carvalho,
Petri & Turini, 2001).
Os conselhos de sade so rgos de carter permanente, deliberativo e
paritrio, que, depois de institudos, devem funcionar por tempo indeterminado,
reunindo-se regularmente e tm o direito de tomar decises referentes poltica de sade a ser executada; alm disso, devem formular estratgias, controlar e fiscalizar a execuo da poltica de sade em sua esfera governamental.
Outro recurso de fomento participao da comunidade nas questes
relacionadas ao campo das polticas de sade so as conferncias de sade. A
instituio das conferncias nacionais de sade data de 1937, no primeiro governo Getlio Vargas. Neste momento, as conferncias faziam parte de um
processo de extrema centralizao poltico-administrativa no Estado brasileiro
(Brasil, 2003). Desde ento, as conferncias sofreram transformaes em sua
forma e organizao, e hoje constituem-se como importantes fruns de discusso e participao social nos debates sobre as questes relacionadas sade
da populao brasileira.
De acordo com o documento elaborado pelo Ministrio da Sade (Brasil,
2003), foram realizadas, at o momento, 11 conferncias de sade. A I Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1941, apresentava em seu iderio
a defesa sanitria da populao, a assistncia social aos indivduos e s famlias,
a proteo da maternidade, da infncia e da adolescncia. Esta conferncia
apresenta uma concepo, no que se refere s aes no campo da sade, de
carter curativo e no preventivo. Em 1950, foi realizada a II CNS, que estabelecia uma legislao relacionada higiene, segurana do trabalho e prestao
de assistncia mdica e sanitria preventiva para trabalhadores e gestantes. A
III CNS (1963) coloca em pauta a proposta inicial de descentralizao na rea
de sade. Para isso, discute a necessidade de definir as atribuies dos governos federal, estaduais e municipais no desenvolvimento das atividades mdicosanitrias, visando, com isso, pr em prtica a descentralizao executiva dos
servios, com a participao efetiva dos municpios no enfrentamento dos problemas de sade pblica. A IV CNS (1967) tem como tema-base o debate
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sobre os recursos humanos necessrios para atender s demandas de sade da populao. Em 1975, realiza-se a V CNS, cuja proposio era a elaborao de uma poltica nacional de sade. J a VI CNS (1977) apresenta
a temtica do controle das grandes endemias e interiorizao dos servios
de sade. A VII CNS, que ocorre em 1980, tem como pontos de discusso
a implantao e o desenvolvimento do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade). Em 1986, realizada a VIII CNS, um marco
na histria das conferncias, que, influenciada pelos preceitos defendidos
pela Reforma Sanitria, prope a concepo do conceito ampliado de sade
promoo, proteo e recuperao. A IX CNS (1992) tem como discusso
bsica a descentralizao e a democratizao do conhecimento. Em 1996
acontece a X CNS, cujo debate gira em torno da construo de um modelo
de ateno sade para a qualidade de vida por meio do SUS. A XI CNS
(2000) apresenta como eixo a efetivao do SUS por meio do acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social. Em 2003,
realizada a XII CNS que tem como ponto central o controle social abordado
por meio de temas especficos, como seguridade social, 4 organizao da
ateno em sade; gesto participativa; as trs esferas de governo e a
construo do SUS; cincia e tecnologia e a sade; intersetorialidade; trabalho na sade; direito sade; financiamento; comunicao e informao
em sade (Brasil, 2003).
As conferncias de sade devem ser realizadas em todos os nveis de
governo, obedecendo periodicidade para a sua realizao de quatro em
quatro anos. Em sua composio, devem contar com representantes dos
diversos segmentos sociais, visando debater e avaliar a situao da sade
no pas e propor intervenes, mudanas ou estabelecer diretrizes para a
formulao da poltica de sade em cada nvel de governo. As conferncias
so convocadas pelo poder executivo ou, extraordinariamente, tambm podem ser convocadas pelo conselho de sade. A realizao das conferncias
representa um momento de interlocuo ampliada com a sociedade, apresentando carter consultivo, ou seja, permitido o levantamento de questes e a proposio de solues em relao sade, mas sem possuir um
poder de deciso.
Sobre seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Senna, texto Seguridade social brasileira:
dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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A caracterizao apresentada por Offe nos auxilia, no primeiro momento, na compreenso e distino acerca dos impulsos individuais no que se refere ao desejo associativo dos indivduos. Ou seja, o que faz com que o indivduo
se associe, realize pactos e estabelea interaes entre outros indivduos, como
ele reconhece a legitimidade do grupo a que est se inserindo na representao de seus interesses.
Num segundo momento, a caracterizao de Offe nos indica como a atribuio de status pblico tanto em sua forma positiva ou negativa a determinados grupos, por parte do sistema poltico, pode facilitar o acesso ao Estado e
conquista de benefcios diferenciados, ou, quando no, ao reconhecimento do grupo como interlocutor em detrimento de outras representaes.
A discusso anterior serve para afirmarmos o espao local como elemento nodal na compreenso do desenvolvimento e implantao das polticas pblicas, particularmente as de sade. Tal espao pode ser representado pela figura
dos conselhos de sade, como arena decisria em que esto inseridos atores
diversos, e distintas formas de organizao da sociedade civil e do assim chamado Terceiro Setor,6 onde se desenvolvem aes polticas voltadas para defesa de interesses e de negociao de capital social. Ou seja, vislumbra-se neste
trabalho o fato de que a coalizo dos grupos de interesses presentes no campo
da sade traz uma ao poltica que, mesmo reivindicando pelo seu direito social, transpe a produo de bens e servios, e ancora-se no esforo solidrio de
transformao/consolidao acerca do papel do cidado.
A percepo do espao local como elemento-chave est intimamente
associada ao processo de democratizao do pas, em que se configuram a
compreenso e a constituio das formas administrativas municipais e descentralizadas como espao poltico e institucional das polticas sociais (Draibe, 1990).
nesse sentido que, no campo das polticas pblicas, tem-se como uma das
principais inovaes o elevado grau de participao popular nos diferentes nveis de desenvolvimento e implementao das polticas.
Sem querer aprofundar em demasia, acerca das distines do conceito Terceiro Setor, podemos nos valer de forma informativa da definio proposta por Csar Fernandes que o considera
como sendo composto de organizaes sem fins lucrativos criadas e mantidas pela nfase na
participao voluntria, num mbito no-governamental, dando continuidade s prticas tradicionais da caridade, da filantropia e do mecenato e expandindo o seu sentido para outros
domnios, graas, sobretudo, incorporao do conceito de cidadania e de suas mltiplas
manifestaes na sociedade civil (Fernandes, 1997: 27). Ainda em relao a este conceito,
Ruth Cardoso o considera como sendo um espao de participao e experimentao de novos
modos de pensar e agir sobre a realidade social (Cardoso, 1997).
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sade deve ser ofertado por uma rede de servios de base territorial. A relevncia territorial desta rede de servios pode ser associada ao fato de, em uma
dimenso ampla, colocar em contato com os vnculos sociais dos sujeitos, mas
tambm com o fato de na sociedade brasileira nos depararmos com uma certa
informalidade, que sustenta, por vezes, uma gama de aes sociais, de solidariedade e de resoluo de necessidades. Alguns vo denominar esta informalidade
como o famoso jeitinho brasileiro.
Comentrios e Perspectivas: guisa de consideraes finais
Para finalizar este artigo, mencionamos algumas consideraes a ttulo
de reflexo. A presena de segmentos da sociedade organizados em entidades
representativas e de defesa de interesses acaba por constituir formas inovadoras de participao poltica de clientelas, especficas ou no, que se encontravam fora das discusses, formulaes e implementaes das polticas pblicas,
a respeito da oferta de equipamentos produtores de bem pblico. Isto se d,
pois, em um campo largamente dominado pelos atores tradicionais da representao poltica partidos e sindicatos. claro que estes ainda so os dominantes, no que se refere representao, mas j no so os nicos da participao. E aqui destaco a presena de associaes que renem portadores de
patologias e simpatizantes.
A importncia da existncia de associaes civis em sociedades democrticas h muito tempo enfatizada, pelo fato de as mesmas, ao realizarem a
sua ao, acabarem incorporando, reforando e difundindo normas e valores da
comunidade cvica (Putnam, 1996). A nfase em tal fato pode ser encontrada
em uma das obras clssicas da cincia poltica A Democracia na Amrica (1977),
de Alexis de Tocqueville. Nesta obra, Tocqueville atribui grande importncia
propenso dos americanos para formar organizaes civis e polticas das mais
diversas formas e orientaes. Enfatiza que no pas mais democrtico os homens aperfeioaram a busca em comum do objeto de seus desejos, e at podemos dizer de seus interesses.
Um dos aspectos da relevncia da presena dos mais diversos grupos sociais organizados em associaes civis est no fato de representarem a construo
de identidades democrticas no marco das instituies representativas constituindo como fim e no como simples meio formas participativas de sociabilidade, solidariedade e de autonomia perante as instituies participativas tradicionais.
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fatos acabam por vezes produzindo uma ao poltica voltada para uma dimenso mais particular, e conseqentemente, levando a um afastamento da perspectiva mais coletiva.
Contudo, grosso modo, pode-se dizer que, entre as formas de mobilizao
e organizao societais, identificamos os movimentos sociais e tambm as
chamadas associaes civis ou voluntrias. Tais associaes seriam decorrentes de processos interativos e aglutinadores conduzidos por atores sociais preocupados em alcanar, por meio de esforos estveis, solues organizacionais
para suas carncias, problemas e objetivos. Para isso, vo-se inserir em arenas decisrias e de deliberao a respeito da conduo de polticas pblicas. A
fora de sua continuidade encontra-se na eficcia de suas atividades e na consecuo de seus objetivos. Desta forma, ao realizarem suas aes com a inteno de alcanar seus objetivos, tais grupos amadurecem sentimento de
cidadania; por conseguinte, projetam um sentimento de pertencimento social,
coletivo, na busca por melhor qualidade de vida da populao, e com isso realizam a construo e o desenvolvimento de prticas participativas democrticas, indutoras de capital social.
Referncias
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Almeida (2001) salienta a diversidade de abordagens possveis sobre o federalismo histrica, econmica, jurdica, poltica e faz um balano dos principais autores no mbito da
cincia poltica, destacando o federalismo como um campo temtico ainda em desenvolvimento e a dificuldade de estabelecimento de consensos mnimos.
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Em primeiro lugar, cabe ressaltar que historicamente os estados nacionais tiveram um papel fundamental na consolidao de sistemas de proteo
social2 abrangentes como alguns pases europeus e na sua resistncia s
presses por reformas radicais. Mais ainda, a garantia de direitos sociais universais por meio desses sistemas pode ser considerada uma expresso importante da democracia em vrios pases desenvolvidos.
Tais sistemas se assentam em concepes avanadas de cidadania e expressam distintos modelos de solidariedade, sendo os valores igualitrios e os
laos de identidade elementos importantes para a sua sustentao, mesmo em
contextos de restries atuao do Estado Nacional. Nesse sentido, as transformaes mundiais recentes, como a globalizao e os processos de reforma
dos Estados, com nfase na descentralizao, tm reacendido o debate federativo em novas bases, j que a idia de federao, de certa forma, vem contrapor
o elemento de identidade regional/local ao elemento igualitrio nacional (Sharpe,
1997). Em outras palavras, o arranjo federativo suscita dilemas relacionados
compatibilizao de valores e solidariedade nacional com autonomias e identidades locais.
Isso nos alerta para os desafios dos processos de descentralizao de
polticas pblicas baseadas na idia de cidadania nacional em pases federativos. Abrucio (2004) identifica cinco questes principais que devem ser consideradas em qualquer modelo de descentralizao: a) a constituio de um slido
pacto nacional; b) o ataque s desigualdades regionais; c) a criao de um
ambiente contrrio competio predatria entre os entes subnacionais; d) a
montagem de boas estruturas administrativas no plano subnacional; e) a democratizao dos governos locais. Para o autor, descentralizao e centralizao
devem ser vistas como processos complementares e no antagnicos, visto que
a descentralizao exige um projeto nacional, vrias rodadas de negociao e a
construo de capacidades, tanto dos governos subnacionais quanto do governo nacional.
Nas federaes, as relaes intergovernamentais na implementao das
polticas sociais assumem formas peculiares, caracterizadas tanto pela negociao entre esferas de governo quanto pelo conflito de poder, no cerne do qual
Entende-se proteo social como ao coletiva de proteger os indivduos contra os riscos
inerentes vida humana e/ou assistir necessidades geradas em diferentes momentos histricos e relacionadas com mltiplas situaes de dependncia (Viana & Levcovitz, 2005: 17).
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cio da gesto pblica da sade cada vez mais compartilhado por diversos
entes governamentais e no-governamentais e exige a valorizao e o funcionamento adequado dos espaos de representao e articulao dos interesses
da sociedade.
Arretche (2003) sugere que a complexa estrutura institucional para a
tomada de decises no SUS, ainda no plenamente explorada pelos atores
diretamente interessados em suas aes, pode contribuir para a realizao dos
objetivos da poltica de sade, bem como propiciar respostas aos desafios inerentes sua implementao.
No presente artigo, so abordados de forma sinttica alguns aspectos
referentes atuao dos gestores do SUS, das comisses intergestores e dos
conselhos de representao dos secretrios de sade.
Os gestores do SUS nas trs esferas de governo
A Lei Orgnica da Sade Lei Federal n. 8.080, de 1990 (Brasil,
1990) define que a direo do SUS nica em cada esfera de governo e
estabelece como rgos responsveis pelo desenvolvimento das funes de
competncia do Poder Executivo na rea de sade o Ministrio da Sade no
mbito nacional e as secretarias de sade ou rgos equivalentes nos mbitos estadual e municipal.
No jargo setorial, o termo gestor do SUS passa a ser amplamente
utilizado em referncia ao ministro e aos secretrios de sade. Mas o que significa ser gestor do SUS? Mais do que um administrador, o gestor do SUS a
autoridade sanitria em cada esfera de governo, cuja ao poltica e tcnica
deve estar pautada pelos princpios da reforma sanitria brasileira.
O reconhecimento de duas dimenses indissociveis da atuao dos
gestores da sade a poltica e a tcnica pode ajudar a compreender a complexidade e os dilemas no exerccio dessa funo pblica de autoridade sanitria, a natureza dessa atuao e as possveis tenses relativas direcionalidade
da poltica de sade em um dado governo e ao longo do tempo.
Em primeiro lugar, cabe lembrar que o cargo de ministro ou de secretrio
de sade tem significado poltico importante, sendo seu ocupante designado
pelo chefe do Executivo, democraticamente eleito em cada esfera do governo
(presidente, governador ou prefeito). Isso situa o gestor da sade como integrante de uma equipe que tem a responsabilidade por um determinado projeto
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implementao dos avanos na descentralizao do sistema de sade e de fiscalizao das aes do estado na defesa de seus interesses, principalmente
com relao distribuio dos recursos transferidos pelo nvel federal.
Em grande parte dos estados, h cmaras tcnicas bipartites que tambm
se renem mensalmente, antes da reunio da CIB, visando debater e processar
as questes com vistas a facilitar a deciso dos representantes polticos na CIB.
Em outros estados, essas cmaras no existem de forma permanente, mas
comum a formao de grupos tcnicos para a discusso de temas especficos.
As CIBs permitiram uma adaptao das diretrizes nacionais do processo
de descentralizao na dcada de 1990, em nvel estadual, propiciando a formao de acordos sobre a partilha da gesto dos sistemas e servios de sade
entre os diferentes nveis de governo. Estes arranjos relativamente
descentralizantes, mais ou menos organizativos para os sistemas refletem
no s a capacidade gestora, a qualificao gerencial das secretarias estaduais
de sade (SES) e das secretarias municipais de sade (SMS), como tambm o
grau de amadurecimento das discusses e as particularidades locais e regionais
do relacionamento entre as diferentes instncias de governo.
A prerrogativa de deciso da CIB no que concerne transferncia de
responsabilidades de gesto (do sistema e dos servios) entre os entes
federativos levou a uma grande variedade de modelos de gesto de sistemas e servios nos diferentes estados e municpios. Assim, mesmo os municpios habilitados em uma mesma condio de gesto definida pelas normas operacionais do SUS possuem caractersticas bastante distintas no
que se refere ao perfil de sua rede de sade, capacidades e autonomia de
gesto. Ou seja, as CIBs, ao adequarem as normas nacionais s condies
especficas de cada estado, flexibilizaram o processo de descentralizao e
possibilitaram ajustes s particularidades locais e regionais do relacionamento entre as instncias de governo.
Mais recentemente, tem-se discutido em que medida as decises da CIT
e da CIB tendem a colidir ou ultrapassar as decises dos conselhos de sade,
pois se percebe que, gradativamente, devido ao seu carter mais especializado
e restrito, as comisses intergestores passam a influenciar a agenda de discusso no mbito dos conselhos e a tomada de deciso nestas instncias.
Outro ponto que merece uma reflexo mais aprofundada se as comisses intergestores tm-se tornado, nestes ltimos anos, espaos de delibera151
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secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal mais atuantes no processo de reforma da sade em uma conjuntura de abertura poltica e de
redemocratizao do pas.
A lei federal n. 8.142/90 (Brasil, 1990), ao dispor sobre a participao da
sociedade na gesto do SUS, define o Conass como representante dos estados
no Conselho Nacional de Sade. J a NOB SUS 01/93 (Brasil, 1993) estabelece a participao do Conass na CIT, legitimando seu papel na formulao e
implementao da poltica nacional de sade. Mas foi, ao longo da dcada de
1990, na luta por recursos estveis para o sistema de sade brasileiro e para
ampliao do processo de descentralizao da gesto do SUS, que o Conass
progressivamente firmou-se como entidade representativa de gestores.
Entre os rgos diretivos do Conass, destacam-se sua diretoria, formada por um presidente e quatro vice-presidentes regionais e assemblia geral. A
assemblia geral o rgo mximo da entidade, com poderes deliberativos e
normativos da qual fazem parte todos os seus membros efetivos. As reunies
da assemblia geral so ordinrias ou extraordinrias, sendo realizadas no mnimo seis vezes ao ano. A assemblia geral tem competncia para eleger os
rgos diretivos do Conass, para deliberar e normatizar sobre todos os assuntos de interesse do SUS e do conjunto das secretarias de sade dos estados e
do Distrito Federal.
A diretoria do Conass assessorada tecnicamente por uma secretaria
executiva desde novembro de 2002 (antiga secretaria tcnica do Conass), formada por tcnicos, geralmente egressos das secretarias de sade dos estados
e do Distrito Federal. Subordinada secretaria executiva existem as cmaras
tcnicas, como as de Planejamento, Epidemiologia, de Recursos Humanos, de
Assistncia Farmacutica, Informtica e Informao, e de Regulao, Controle
e Avaliao. Alm das atividades de assessoria diretoria, a secretaria executiva possui outras responsabilidades, tais como: representao e participao
ativa nas negociaes tcnicas com os municpios e o MS e outras instncias
decisrias do SUS; criao de instrumentos de difuso de informao entre as
equipes das SES e outros profissionais de sade; desenvolvimento de pesquisas
e estudos de interesse comum dos gestores; apoio e assessoria direta a secretarias de estado de sade, em temas especficos.
A formao do Conasems tambm anterior legislao do SUS. Suas
origens remontam a uma srie de encontros entre secretrios de sade realiza153
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cada esfera no que diz respeito a essas macrofunes gestoras, de forma coerente com as finalidades de atuao do Estado em cada nvel de governo, com
os princpios e objetivos estratgicos da poltica de sade e para cada campo de
atuao do Estado na sade (assistncia sade, vigilncia sanitria, vigilncia
epidemiolgica, desenvolvimento de insumos para a sade, recursos humanos,
entre outros).
O processo de implantao do SUS, particularmente a descentralizao
poltico-administrativa, reconfigura as funes dos gestores das trs esferas no
sistema de sade, que pode se expressar de forma diversificada, de acordo com
o campo de ateno sade. Por exemplo, nos campos da vigilncia
epidemiolgica e sanitria, cujos processos de descentralizao so mais recentes, observam-se esforos de diviso de atribuies entre estados e municpios
baseados em uma lgica de repartio por complexidade.
De forma geral, a anlise do perodo de 1990 a 2005 sugere as seguintes
mudanas e tendncias:
Formulao de polticas e planejamento: a funo de formulao de polticas e planejamento uma atribuio comum das trs esferas de governo,
cada uma em sua esfera de atuao, sendo estratgica a ao dos governos
federal e estaduais para a reduo das desigualdades regionais e locais. De
modo geral, a formulao de polticas tem sido compartilhada entre os gestores
do SUS, no mbito das Comisses Intergestores e com outros atores sociais,
por meio dos Conselhos de Sade, embora isso no se d de forma homognea
entre os diversos temas da poltica. Em que pese os esforos das esferas estaduais e municipais para elaborao de seus Planos de Sade e as iniciativas de
regulamentao deste processo, o contedo dos planos e a abrangncia das
aes planejadas variam enormemente no territrio nacional. Na esfera federal, apenas recentemente se registram instrumentos de planejamento formais
que envolvam uma explicitao clara de prioridades e estratgias, como a Agenda
Nacional de Prioridades (em 2001) e um Plano Nacional de Sade plurianual
(publicado em 2004).
Financiamento: a responsabilidade pelo financiamento da sade, segundo a legislao, deve ser compartilhada pelas trs esferas de governo. A definio legal de um Oramento da Seguridade Social, as caractersticas do sistema
tributrio e as desigualdades da federao brasileira destacam a importncia
do financiamento federal na sade. De fato, o peso do governo federal no finan156
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ciamento da sade ainda importante, embora a participao relativa da esfera federal no gasto pblico em sade tenha diminudo ao longo da dcada de
1990 ao mesmo tempo em que houve um aumento relativo da participao dos
municpios. Observa-se um aumento progressivo das transferncias federais
diretas para os gestores estaduais e municipais, tendo em vista o custeio das
aes e servios do SUS, que passam a exercer maiores responsabilidades
sobre a execuo dos recursos de origem federal. Entretanto, grande parte
dessas transferncias condicionada ou vinculada a aes e programas especficos, restringindo o poder de deciso dos demais gestores sobre os recursos
totais. Os trs gestores so responsveis pela realizao de investimentos que,
em geral, no tm sido suficientes para a reduo das desigualdades em sade.
Regulao, coordenao, controle e avaliao: a responsabilidade de
regulao sobre prestadores se desloca cada vez mais para os municpios, enquanto o Ministrio da Sade tem exercido seu poder regulatrio principalmente sobre os sistemas estaduais e municipais, por meio de normas e portarias
federais, atreladas a mecanismos financeiros. Aos estados, cabe a regulao e
coordenao de sistemas municipais, o apoio articulao intermunicipal, a
coordenao da distribuio dos recursos financeiros federais nos municpios, a
implantao de estratgias de regulao da ateno, a avaliao do desempenho dos sistemas municipais nos vrios campos e o apoio ao fortalecimento
institucional dos municpios. Aos municpios, atribuem-se as funes relativas
coordenao do sistema em seu mbito, como a organizao das portas de
entrada do sistema, o estabelecimento de fluxos de referncia, a integrao da
rede de servios, a articulao com outros municpios para referncias, a
regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados situados em seu territrio. A regulao sanitria continua sendo uma atribuio federal importante, comandada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com
atribuies progressivamente assumidas por estados e municpios. A regulao
de mercados em sade representa uma rea estratgica de atuao federal,
tendo em vista os fortes interesses econmicos envolvidos no setor sade.
Prestao direta de aes e servios: durante os anos 90 ocorre progressiva transferncia de responsabilidades pela execuo direta de aes e servios para os estados e, principalmente, para os municpios, no mbito da assistncia sade, vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria. Grande parte
dos municpios recebe unidades de sade de outras esferas, expande o quadro
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Consideraes Finais
A anlise da poltica de sade brasileira a partir de 1988 sugere uma
srie de inovaes no sentido de construo de um arcabouo decisrio e
institucional que considere as especificidades do arranjo federativo brasileiro.
Nesse sentido, as comisses intergestores e os conselhos de representao
dos secretrios constituem estratgias importantes de coordenao federativa
na sade.
O processo de descentralizao poltico-administrativa tambm sugere
avanos, embora tenha sido tensionado por restries financeiras e polticas
decorrentes da agenda de Reforma do Estado de carter liberal hegemnica
nos anos 90, que colide com os princpios da Reforma Sanitria brasileira, de
universalidade, integralidade, igualdade e eqidade. A evoluo da
descentralizao, nico ponto comum das duas agendas, ao mesmo tempo
reconfigura o papel dos gestores do SUS e revela problemas estruturais e lacunas da poltica de sade que exigem uma reorientao da atuao do Estado na
sade nas trs esferas de governo, voltada para a consolidao do SUS e para
a reduo das desigualdades em sade no pas.
Referncias
ABRUCIO, F. L. Os Bares da Federao. So Paulo: Hucitec/Departamento
de Cincia Poltica da USP, 1998.
ABRUCIO, F. L. Descentralizao e Coordenao Federativa no Brasil: lies
dos anos FHC. Texto-base apresentado no Seminrio Polticas Pblicas e Pacto
Federativo: a descentralizao no Brasil: Curso de Aperfeioamento para a carreira de Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental da Escola
Nacional de Administrao Pblica, Braslia, novembro de 2004. (Mimeo.)
ALMEIDA, M. H. T. Federalismo, democracia e governo no Brasil: idias, hipteses e evidncias. Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica em Cincias
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ARRETCHE, M. T. S. Estado Federativo e Polticas Sociais: determinantes da
descentralizao. Rio de Janeiro, So Paulo: Revan, Fapesp, 2000.
ARRETCHE, M. T. S. Financiamento federal e gesto de polticas sociais: o
difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia (debate). Cincia e Sade Coletiva, 8(2): 331-345, 2003.
BANTING, K. & CORBETT, S. Federalism and Heatlh Care Policy: an introduction.
Texto para discusso apresentado no Health Policy and Federalism Workshop,
realizado em So Paulo, Brasil, 15-16/ 10/ 2001.
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nejamento ser um instrumento tanto produtor de eficcia e eficncia em relao s polticas pblicas quanto pela democratizao provvel da sociedade
(Gallo et al., 1992).
A sade, como um setor pblico da sociedade, incorpora e emprega a
lgica do planejamento para seus servios e para a organizao do seu
prprio sistema de sade. O planejamento constitui uma possibilidade de aproximao real s necessidades e demandas da populao, uma forma de conjugar aquilo que realmente a populao necessita para manuteno de uma vida
equilibrada e autnoma na sade, e aquilo que os servios de sade ofertam.
De outra forma, consiste na criao de espaos de dilogo entre o servio e
a populao, entre o servio e os profissionais, e no interior da prpria
equipe de sade.2
Podemos reconhecer nesta perspectiva diferentes formas e mtodos
de planejar; todos com o objetivo claro de identificar racionalmente modos
significativos de apoiar a formulao de polticas pblicas de sade articuladas s questes do Estado e s demandas e problemas da sociedade. Apontar, atualmente, a melhor frmula de planejamento em sade motivo de
discusso entre os tericos da rea. Debate este centrado na avaliao do
planejamento como possibilidade real de dar respostas aos problemas deste campo; na sua eficcia e eficincia em relao s polticas que emergem
do arranjo proposto pelo planejamento, bem como da sua aplicao como
forma de democratizao dos espaos sociais.
Entretanto, a adoo do planejamento como uma ferramenta do processo de trabalho em sade implica o reconhecimento de que todo profissional
que compe a equipe de sade planeja suas aes, e, neste sentido, opera
com um conjunto de tecnologias capazes de aproximar as necessidades de
sade s ofertas dos servios. So tecnologias que no necessariamente
esto acompanhadas de um mtodo, mas sim empregadas em acordo com
a realidade apresentada.
No contexto da Sade da Famlia, o planejamento torna-se um processo dinmico que passa a fazer parte do pensamento e, conseqentemente, das aes da equipe. Isso no significa que forosamente se deva
Sobre planejamento e modelos de ateno, ver Silva Jnior, texto Modelos assistenciais em
sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e Sade da Famlia , nesta
coleo (N. E.).
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NOTAS
ANEJAMENTO
possuir e seguir um mtodo de planejamento; significa sim pensar estrategicamente e agir democraticamente. Assim, o planejamento deve ser uma
prtica perseguida pelas equipes de Sade da Famlia, como um modo de
pensar aes de sade mais prximas realidade local. Desta forma, um
conjunto de medidas calcadas no discurso da preveno de doenas, da
assistncia e da promoo da sade passa a figurar no cenrio das aes da
Ateno Bsica, com o objetivo claro de possibilitar o desenvolvimento de
hbitos e modos de andar a vida de forma mais autnoma. Medidas estas
que buscam alcanar xito em sua contribuio para o fortalecimento da
qualidade de vida da populao.
As discusses que acompanham o planejamento nesta perspectiva
so potencializadas com a participao dos profissionais de sade e da populao. Os resultados tero um maior ou menor impacto de acordo com a
aproximao que se faa da realidade. Para tanto, o papel do Agente Comunitrio de Sade (ACS) estratgico, pois, dada a sua posio
intercessora entre a equipe e a populao, este ator contribui de forma
mpar em todas as etapas deste processo com destaque na identificao
dos problemas e no acompanhamento e avaliao das intervenes, requerendo uma reflexo sobre o planejamento em sade sem esgotar o tema,
mas alterando o problema trabalhado.
Podemos identificar como modos de planejar, entre outros, os seguintes: o planejamento normativo, tambm conhecido como a forma tradicional de planejar; o planejamento estratgico com vrias proposies, mas
que na Amrica Latina assume trs vertentes: a da Escola de Sade Pblica de Medellin; o pensamento estratgico de Mario Testa e a do Planejamento Estratgico de Carlos Matus. So trs os enfoques de planejamento
proposto por Matus: O Planejamento Estratgico Situacional (PES), que
consiste em um mtodo voltado para as grandes organizaes e problemas
com nvel alto de complexidade; o Zoop, mtodo de mdia complexidade
desenvolvido pelo autor em cooperao com autores alemes e que trata
de projetos orientados para o alcance de objetivos; e, por ltimo, o Mtodo
Altadir de Planejamento Popular (MAPP), que consiste em um mtodo mais
simples de planejar e se destina a trabalhar com organismos de baixa
complexidade (Mendes, 1994).
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POLTICAS DE SADE
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AS SOBRE O PL ANEJ
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NOTAS
ANEJAMENTO
POLTICAS DE SADE
A proposta do planejamento estratgico rompe com a noo de que planejar uma atividade independente das questes e fatores presentes na realidade. Assim, na busca de identificar formas de anlise e de ao, o ator social
passa a compreender a realidade como um processo de produo social, com
espaos de anlise situacional.
Segundo Ferreira (2000), estratgia a arte de aplicar os meios disponveis ou explorar condies favorveis, com vista a objetivos especficos. O planejamento estratgico pode ser classificado em planejamento estratgico
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ANEJAMENTO
Como um meio tecnolgico de operar sobre as prticas sociais, o planejamento em sade pode ser uma ferramenta til na conduo do processo de
trabalho das equipes de sade e como um espao de exerccio democrtico. No
processo de trabalho em sade, e nas inter-relaes que so estabelecidas no
interior da equipe, o uso do planejamento empregado como fio condutor dos
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AS SOBRE O PL ANEJ
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NOTAS
ANEJAMENTO
ator, conformada pela posio que este ator ocupa na situao e pela
inteno (poltica, social, econmica) desse mesmo ator. De acordo com
Rivera, o que fundamenta esse conceito a premissa da existncia de uma
pluralidade explicativa de acordo com o nmero de atores envolvidos (Rivera,
1992: 47). Logo, podemos depreender desta afirmao que h vrias
elucidaes sobre a realidade.
Nesta perspectiva de anlise da situao, a conduta dos atores sobre
o real imprevisvel, podendo haver diferentes caminhos a seguir no clculo
da identificao dos sujeitos no interior do planejamento, em que o poder
um recurso escasso. Diferentemente do planejamento normativo, o planejamento estratgico situacional considera o poder um elemento mpar na
conduo do plano.
O enfoque situacional implica a liberao da capacidade crtica e criativa
do sujeito. O planejamento estratgico toma por base a poltica como elemento
intrnseco ao processo de produo social em uma determinada situao.
No caso do setor sade, as questes polticas se fazem presentes, como
nos demais setores da sociedade. No entanto, a repercusso desse elemento
no processo de trabalho das equipes implica a adio ou subtrao de meios
para a defesa da vida. Tem-se como exemplo o atravessamento da poltica na
contratao de ACS, em que se revela o uso dos recursos da sade como
elemento de barganha de polticos no interior da comunidade. Este fato tem
sido contornado por meio da iniciativa de algumas prefeituras brasileiras, com o
concurso pblico e a seleo pblica para as equipes de sade da famlia.
Testa (1992) advoga que os propsitos do planejamento podem servir
para a conservao ou a mudana do setor sade. O que significa dizer que
empregando o planejamento estaremos necessariamente empregando esta ferramenta na perspectiva democrtica, pois podemos utiliz-lo para a conservao do poder dominante e hegemnico. Podemos usar o planejamento para a
mudana do modelo de ateno, ou seja, criando espaos democrticos de aproximao da realidade e da demanda dos usurios. Ou ainda, podemos criar
planos que conservem os procedimentos j consagrados de oferta de servio,
sem buscar compreender as reais necessidades de sade da populao.
Assim, os pressupostos do planejamento estratgico situacional partem
da idia de uma produo social. Ou seja, que os fatos so produzidos tendo em
vista os arranjos e conjunes que ocorrem na sociedade. Portanto, o planeja171
POLTICAS DE SADE
mento e o ato de planejar no esto dissociados desta produo. Assim, podemos identificar algumas caractersticas do PES que so:
O sujeito que planeja est compreendido no objeto planejado;
H vrias explicaes da realidade condicionadas pelas respectivas inseres de cada ator;
A conduta social irredutvel a comportamentos previsveis. Em conseqncia, o planejamento deve proceder a um clculo interativo e um
juzo crtico;
O poder escasso e limita a viabilidade do deve ser;
Todo plano est impregnado de incertezas;
O plano no monoplio do Estado.
So vrios os conceitos/categorias empregados na lgica do PES.
Entretanto, a categoria central o poder que, para o PES, a capacidade
de ao, de produzir fatos, de mobilizao, de representatividade. Assim, o
poder no restrito ao poder que se origina do cargo que se ocupa, nem ao
poder que emana dos recursos econmicos e do poder que se concentra no
saber, no domnio dos profissionais de sade sobre uma determinada rea
do conhecimento. Dessa forma, o poder, para o PES, consiste em uma
categoria mais ampla e que permite acumular e perder poder, durante o
processo de planejamento. Em contrapartida, a proposta de planejamento
que a princpio se caracteriza pela pouca concentrao de poder pode e
deve ser levada adiante, pois durante o processo podem-se criar estratgias com vistas acumulao de poder pertinente viabilizao do plano.
A forma de proceder ao planejamento estratgico situacional alicerase sobre uma segunda categoria: o problema. Um bom planejador, na viso
de Matus, aquele que busca o intercmbio favorvel de problemas
(Matus, 1991: 30), ou seja, atacar e resolver (Matus, 1991: 30) um problema mais dramtico e se deparar com um novo problema de menor gravidade mais adiante. Dessa forma, o PES um mtodo de planejamento
baseado em problemas.
A soluo do problema no est na sua eliminao, mas sim na sua
mudana. Quando atacamos um problema, na verdade, estamos apenas alterando-o e criando outro com menor ou maior risco. A baixa expectativa de vida
ao nascer constitua um grave problema de sade pblica nas dcadas de 1930
e 1940. As medidas de diferentes ordens implementadas pelo Estado brasilei172
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AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO
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POLTICAS DE SADE
Outros problemas, como o uso inadequado do refrigerador que acondiciona os imunobilgicos, constituem um srio risco no controle e combate s
doenas, em sua maioria, comuns na infncia. Este um tipo de problema de
ordem intermediria, pois no incide diretamente na produo do cuidado, mas
estabelece uma relao muito prxima com o processo de trabalho em sade
sendo, neste caso, classificado tambm como secundrio. A soluo para esta
questo remete ao cumprimento de uma norma estabelecida pelo Programa
Nacional de Imunizao (PNI). Esta norma reconhecidamente aceita, comprovada cientificamente e consiste tanto na retirada de qualquer outro produto
do refrigerador quanto na manuteno das vacinas em prateleiras diferenciadas
de acordo com o produto e sua origem. As vacinas virais so acondicionadas em
prateleiras diferentes das vacinas bacterianas, por exemplo.
Percebemos que na identificao e classificao de problemas na lgica
do PES podemos fazer uma combinao dos problemas, pois um mesmo problema pode ser classificado em tipos diferentes, como finalstico e malestruturado. A classificao do problema implica a melhor opo de planejamento a ser empregado. Assim, podemos identificar os tipos de problemas e
associ-los ao mtodo de planejamento proposto.
Quadro 1 Classificao de problemas de acordo com o tipo de planejamento
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NOTAS
ANEJAMENTO
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Governabilidade
Capacidade de Governo
O mtodo um procedimento operacional que nos permite materializar o plano, destacar as estratgias etc. Todavia, importante no nos
apegarmos demasiadamente a ele, agarrando-nos estrutura formal do
mtodo e omitindo a validade de operar com o enfoque. Em sntese, fundamental consideramos em nossas aes cotidianas o emprego de todos os
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POLTICAS DE SADE
conceitos que o PES aponta, possibilitando um caminhar mais amplo na conduo das aes de sade.
Operar sobre a realidade do setor sade no nvel local consiste no desenho de vrios cenrios que so traados no decorrer do processo de planejamento. Nos diferentes planos e incertezas, necessitamos do clculo de viabilidade, sem que isso signifique o engessamento do mtodo.
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AS SOBRE O PL ANEJ
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ANEJAMENTO
destaque a produo terica das seguintes vertentes: Sade Para Todos no ano
2000 (SPT 2000), de Carlos Matus, e o Pensar em Sade, de Mario Testa. Para
este ltimo autor, o planejamento teria a capacidade de estimular o crescimento e criar possibilidades de mudana.
O PES implica a atuao sobre a sade da populao, na qual uma anlise dos problemas se faz necessria, buscando a construo de aes que no
separem os denominados aspectos biolgicos dos aspectos sociais e polticos
que conformam os problemas de sade.
O conjunto de problemas relacionados ao estado de sade da populao,
expresso pelos distintos sujeitos envolvidos no processo, requer a materializao
em um esforo contnuo para criar condies para a elaborao de uma anlise
situacional da sade da populao. Na construo dessa anlise, pode ser o
ACS um ator importante.
A atuao do planejamento no nvel local considerada como um lcus
privilegiado na identificao e soluo de problemas de sade com grande potencial para ampliar a qualidade de vida da populao e tem sido um instrumento fundamental na construo social de uma nova prtica sanitria, com capacidade de transformao do processo de produo em sade.
Identificando e Priorizando Problema
Para a identificao de problemas, existem vrias tcnicas. Entretanto,
tratando-se da elaborao de um processo democrtico, a participao dos
profissionais de sade e da comunidade fundamental, no sentido de ampliar
o compromisso e a responsabilidade sobre a viabilidade do plano.
Uma questo importante quando trabalhamos com planejamento a
noo de que, quando mexemos com um problema, na verdade, estamos apenas alternando-o, modificando-o, e no o eliminando por completo. J citamos
como exemplo, o problema da baixa expectativa de vida ao nascer. Este problema foi freqente no cenrio nacional nas dcadas de 1940/50 e foi trabalhado por diferentes intervenes no campo social, o que resultou na criao de
questes relativas ao envelhecimento da populao e suas conseqncias, como
os altos ndices das doenas crnicas no-transmissveis.
Ao propor a identificao coletiva dos problemas, a capacidade de ampliao sobre o mesmo expandida, com base no entendimento dos vrios atores
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NOTAS
ANEJAMENTO
eliminar os demais. Este processo pode ser realizado com o auxlio de algumas tcnicas do campo da administrao, como, por exemplo, a Tcnica do
Grupo Nominal (TGN).
Essa tcnica utilizada para escolher alternativas em grupo, por meio
da priorizao individual e sucessiva que cada membro do grupo atribui ao
problema. Essa tcnica pode ser usada para reduzir o nmero de alternativas, ou pode ser usada para determinar uma nica alternativa. Constitui-se
em um modo de gerar consenso, tendo em vista uma discusso e de votao annima, com valores atribudos aos problemas de 9 a 0 ou de 5 a 0.
A utilizao desta tcnica pode se dar da seguinte forma:
1. Explique aos participantes o significado exato de cada opo do
conjunto.
2. Cada votante ordena o conjunto segundo seu julgamento pessoal,
numerando os itens na ordem inversa da importncia considerada
(um para o menos importante).
3. Construa uma tabela para lanar e somar os nmeros atribudos
por pessoa aos vrios itens do conjunto.
4. Finalmente, ordene os itens segundo a pontuao obtida.
5. Faa uma reviso crtica: o resultado obtido faz sentido?
Suponhamos um levantamento das causas das falhas no atendimento em uma rotina de trabalho em uma equipe de sade que tenha proposto
sete possveis causas. O Quadro 2 a seguir mostra o resultado da aplicao
da TGN com uma equipe de cinco pessoas, os totais calculados e o resultado obtido.
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NOTAS
ANEJAMENTO
POLTICAS DE SADE
Apresentamos a seguir um exemplo de uma matriz de seleo de problemas usada por ODwyer, De Seta e Oliveira (2002). Outros critrios podem e
devem, no entanto, ser usados de acordo com a situao.
Os critrios apresentados no Quadro 3 a seguir devem ser aplicados a
cada problema, e a anlise para seleo do(s) problema(s) a ser(em)
enfrentado(s) deve seguir o estudo global da matriz.
Quadro 3 Sugesto matriz para seleo de problemas
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NOTAS
ANEJAMENTO
Ao fazer a anlise da governabilidade dos atores envolvidos com o problema, a equipe tem a oportunidade de, a partir deste ponto, considerar e
propor aes conjuntas que sejam capazes de, ao serem empregadas, resultar
na mudana do problema identificado pelo coletivo. Em relao resposta dos
atores a respeito do problema, pode-se construir estratgias que visem alterar
a resposta dos mesmos, ampliando assim a adeso ao plano.
Descrever o Problema
Aps a seleo do problema que ser alvo das aes a serem
implementadas pela equipe, necessrio que haja preciso quanto ao enunciado e descrio do mesmo. Dessa forma, ser mais fcil a tarefa de identificar
e construir as operaes e as aes, bem como a de avaliar o impacto do plano.
Descrever o problema caracteriz-lo, ou seja, mostrar objetivamente
como ele se expressa na realidade. Isto pode ser feito mediante a utilizao de
indicadores que podem ser quantitativos e/ou qualitativos. Alguns desses indicadores so freqentemente usados em sade pblica. Mas outros podem ser
construdos de acordo com a necessidade de expresso do problema.
Ao selecionarmos um problema como o alto ndice de pessoas com dengue na comunidade, faz-se necessrio apresent-lo e descrev-lo da melhor
forma possvel. Neste caso, o uso de indicadores que conjuguem o nmero de
pessoas com a doena e o nmero total da populao representa o risco que
uma pessoa moradora daquela localidade possui de contrair a doena. Assim:
Indicador de Morbidade
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NOTAS
ANEJAMENTO
A descrio do problema por meio de indicadores tambm deve ser acompanhada das fontes de verificao, ou seja, qual a procedncia desses dados?
Uma segunda observao acerca da descrio do problema refere-se necessidade de impedir que na enunciao do mesmo ocorra mais de uma interpretao. Isso exige muita clareza nesta etapa, para que o grau de complicao na
descrio do problema seja o menor possvel.
Para a descrio do problema e para a explicao situacional, alguns
dados que a equipe dispe e que so encontrados na ficha de cadastro das
famlias, realizada em sua maioria pelos ACS, so de fundamental importncia
e podem ser convertidos em informaes pertinentes para uma anlise mais
ampla da situao em que est inscrito o problema. Assim, por exemplo,
necessrio organizar os dados das famlias e transform-los em informaes
demogrficas, epidemiolgicas e socioeconmicas. Uma outra funo dos dados obtidos com as visitas domiciliares e a ficha cadastral diz respeito ao acompanhamento e avaliao do plano.
Entretanto, existem alguns dados que so originados de outras fontes,
como o nmero total da populao na rea adscrita e das subreas, que podem
ser obtidos por meio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
Em relao aos dados epidemiolgicos, podemos recorrer aos documentos de
notificao de agravos e doenas transmissveis da Secretaria Municipal de
Sade, ou elaboramos um inqurito epidemiolgico que abarque a situao
epidemiolgica da rea, acentuando os aspectos da morbimortalidade, ou ainda
fazer um levantamento no cartrio sobre os bitos e nascimentos da rea de
abrangncia da unidade. Essas atividades podem ser divididas pelos membros
da equipe de sade.
Identificar e descrever os problemas de sade uma atividade que merece
ser realizada em grupo, com o objetivo de ampliar a discusso sobre as questes
a serem enfrentadas pela equipe e a comunidade. A descrio dos problemas
uma estratgia usada na identificao de elementos concretos que explicitam o
problema. Por exemplo, a taxa de morbidade e a taxa de residncias com gua
encanada podem ajudar na descrio do problema da dengue na comunidade.
Explicar os problemas que foram selecionados como prioritrios ajuda na
identificao dos reais fatos que determinam a constituio do mesmo nos diferentes planos que ele se apresenta, buscando a sua causa, ou seja, a regra
capaz de promover a interveno sobre o problema.
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NOTAS
ANEJAMENTO
POLTICAS DE SADE
sade, o que permite afirmar que (...) No limite, cada operador de sade, ou
seja, cada trabalhador, pode vir a fazer um plano individual de trabalho
como meio de organizar a distribuio do seu tempo no cumprimento das
atividades e tarefas sob sua responsabilidade (Teixeira, 1994: 258). Dessa
forma, no interior de uma equipe, podemos identificar tambm operaes distintas. O esforo a construo de operaes capazes de coletivamente alterar
o problema de sade vivido pela populao.
A seguir, um exemplo de planilha de distribuio das aes para as operaes desenhadas com vistas soluo de um problema. A cada ao so
traados os recursos (cognitivo, poltico, econmico e organizativo) necessrios
para o desenvolvimento da mesma; o estabelecimento de prazos para a realizao das aes; os resultados esperados com a implantao da ao; e a definio de um responsvel pela conduo. Isso no significa que a implantao das
aes ficar a cargo do mesmo, mas sim que ele ficar responsvel em gerenciar
e coordenar tal ao. O responsvel pode tambm ser um grupo de pessoas e
no necessariamente um indivduo.
Quadro 4 Sugesto de planilha de distribuio das aes para as operaes
desenhadas com vistas soluo de um problema
Problema:
Operao:
NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO
POLTICAS DE SADE
NOT
AS SOBRE O PL ANEJ
AMENTO EM SADE
NOTAS
ANEJAMENTO
TEIXEIRA, C. F. Planejamento e programao situacional em distritos sanitrios: metodologia e organizao. In: MENDES, E. V. (Org.) Distrito Sanitrio: o
processo social de mudana das prticas do Sistema nico de Sade. So
Paulo: Hucitec, Abrasco, 1994.
TESTA, M. Pensar em Sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
193
POLTICAS DE SADE
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195
POLTICAS DE SADE
O financiamento das aes do DNSP era responsabilidade do governo central. As aes eram verticalizadas e centralizadas, constituindo-se
em um dos principais instrumentos para a construo da autoridade do
governo, em um perodo em que prevaleciam os interesses regionais da
oligarquia agro-exportadora (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
A separao entre as aes de sade pblica, centradas no saneamento, conduzidas pelo DNSP, e a assistncia mdica sob responsabilidade
das Caps, iniciada na Primeira Repblica, caracterizou o incio de uma longa dicotomia no sistema pblico de sade brasileiro.
As Caps foram fruto do projeto de lei do deputado Eloy Chaves, que
regulamentou iniciativas informais dos trabalhadores, inicialmente os ferrovirios, no sentido do atendimento de necessidades nos campos da previdncia e da sade. O modelo adotado pela lei Eloy Chaves foi o do seguro
social bismarckiano, no qual o acesso aos benefcios sociais dependia de
contribuio prvia por parte dos trabalhadores e empregadores.
O modelo estabelecido por Bismarck ao final do sculo XIX na Alemanha constituiu-se no primeiro sistema de proteo social. Era baseado em
trs pilares: 1) na colaborao de classes trabalhadores e patres como
co-responsveis pela gesto dos servios de assistncia, previdncia e sade; 2) na contribuio de ambas as classes para o financiamento do sistema, com base em desconto obrigatrio nas folhas de pagamento das empresas; 3) na organizao por categorias econmicas ou profissionais como
forma de dividir o movimento dos trabalhadores. Tambm conhecido como
conservador, o modelo bismarckiano era voltado para o mercado formal de
trabalho, no se configurando, portanto, como um sistema baseado em direitos, uma vez que o acesso aos servios sociais era um benefcio condicionado
ao pr-pagamento das contribuies (Esping-Andersen, 1998).
Vrios pases adotam este sistema ou regime de bem-estar social,
com pequenas variaes, servindo de molde para seus sistemas de sade.
Ainda hoje grande parte dos pases da Amrica Latina, como a Argentina, o
Mxico e o Uruguai, adotam este regime. Na Europa continental, o seguro
social ainda utilizado em pases como a Alemanha, Blgica, Frana e
Holanda. Outros pases, como a Espanha, Itlia, Grcia e Portugal, o substituram, no ltimo quarto do sculo XX, pelo regime social-democrata, base196
197
POLTICAS DE SADE
ro. Tais recursos nunca teriam retornado aos caixas dos institutos, segundo
Oliveira e Teixeira (1989).
O centro da ateno dos Iaps era o financiamento das aposentadorias e
penses. Nem todos os institutos ofereciam assistncia mdica aos seus segurados, apenas o IAPM e o IAPB ofereceram desde o incio este tipo de assistncia. Os segurados do IAPC, por exemplo, s passaram a contar com essa proteo em 1940, e os do Iapi, em 1953. A unificao dos benefcios s foi
estabelecida em 1960, quando foi aprovada a Lei Orgnica da Previdncia
Social (Matijascic, 2002).
Assim como as Caps, os Iaps ofereciam assistncia mdica principalmente por meio de servios terceirizados. Apenas ao final dos anos 40 que
foram criadas as primeiras unidades prprias de sade dos institutos e, mesmo
assim, limitadas a alguns grandes centros urbanos, como Rio e So Paulo. A
experincia do Iaps no campo da assistncia mdica expandiu a tendncia inaugurada pelas Caps de fortalecimento do mercado privado de servios de sade
no pas.
Matisjacic (2002) aponta que o forte incremento das despesas com servios mdicos constituiu-se numa das principais explicaes para a deteriorao
financeira do sistema previdencirio. As despesas mdicas representavam, em
1940, 13,4% do total dos gastos dos Iaps, enquanto em 1967, atingiram 29,6%.
A dicotomia entre aes de sade pblica centradas, de um lado, em
aes preventivas imunizao, saneamento e controle de vetores , e de
outro, na assistncia mdica de carter curativo e especializado oferecida
pelo sistema previdencirio continuou durante todo o perodo. Enquanto o sistema previdencirio financiava a assistncia mdica para uma parcela da populao urbana, o Mesp financiava as aes de sade pblica de carter coletivo,
desenvolvidas, sobretudo, no interior do pas (Lima, Fonseca & Hochman, 2005).
Em 1937, o antigo DNSP foi substitudo pelo Departamento Nacional de
Sade (DNS). Em 1942, com apoio norte-americano, e em funo do esforo
de guerra dos aliados, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp),
uma autarquia pblica ligado ao Mesp, ao qual o DNS era subordinado. Inicialmente, a finalidade do Sesp era organizar aes de saneamento e de ateno
integral sade para as populaes da rea de produo da borracha (Amaznia) e de ferro (Minas Gerais).
199
POLTICAS DE SADE
POLTICAS DE SADE
203
POLTICAS DE SADE
Grcia, em 1979. Nos anos 80, como parte das iniciativas da sociedade brasileira contra o regime militar, tomou corpo o Movimento Sanitrio, envolvendo
diferentes setores da sociedade.
A redemocratizao (1985-1988)
Em 1985, no contexto da redemocratizao do pas, membros do Movimento Sanitrio vieram a ocupar posies centrais na hierarquia do sistema
nacional de sade, dando incio a diversas mudanas na poltica de sade. Eleutrio
Rodrigues, da Universidade de Braslia (UNB) e do Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes), foi nomeado Secretrio-Geral do Ministrio da Sade;
Hesio Cordeiro, do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e da Associao Brasileira de Sade Coletiva
(Abrasco), presidente do Inamps; e Sergio Arouca, presidente da Fundao
Oswaldo Cruz.
Em 1987, foi criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
(Suds), no qual o Inamps deixou de atuar como rgo de execuo direta de
aes e servios de sade, repassando essas atribuies e os recursos para o
seu financiamento aos governos estaduais. As unidades de prestao de servios de sade do Inamps 41 hospitais e 614 Postos de Assistncia Mdica
(PAM) foram transferidas para a administrao direta das secretarias estaduais de sade, e as superintendncias estaduais do Inamps foram extintas e
incorporadas s secretarias estaduais.
Pode-se dizer que a principal iniciativa vitoriosa do movimento foi,
sem dvida, a articulao da abertura para a sociedade na VIII Conferncia
Nacional de Sade (VIII CNS), em 1986, e a mobilizao em torno da defesa das teses da Reforma Sanitria tanto na conferncia quanto na assemblia nacional constituinte. A VIII CNS foi a primeira, na histria das conferncias de sade, a contar com a participao de representantes da sociedade e a ser precedida por pr-conferncias estaduais. 3 O ncleo central
das proposies da VIII CNS propunha:
ampla mobilizao popular para garantir (...) que se inscrevam na futura
Constituio: a caracterizao da sade de cada indivduo como de inteSobre os movimentos sociais no campo da sade nos anos da redemocratizao, ver Braga,
texto A sociedade civil e as polticas de sade no Brasil dos anos 80 primeira dcada do
sculo XXI, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
3
204
POLTICAS DE SADE
O Financiamento do SUS
O contexto de implantao das normas
Um dos aspectos mais difceis da implantao do SUS est relacionado
ao seu financiamento. Foram muitas as origens dessas dificuldades: a herana
do modelo de seguro social (INPS/Inamps); o advento da poltica econmica
neoliberal a partir do incio dos anos 90; o endividamento pblico e os diversos
planos econmico-financeiros voltados para o seu enfrentamento; a crise financeira da previdncia social; entre outros, configurando o que foi chamado de
Sistema em crise permanente (Levcovitz, 1997).
A primeira dessas razes, a herana do perodo do regime de seguro
social, continua exercendo influncia at hoje.4 O sistema de sade anterior
Reforma Sanitria era voltado para uma parcela da populao e baseado na
contribuio dos beneficirios e no pagamento dos prestadores de servios privados dos procedimentos por estes realizados. Essas caractersticas enfatizavam
as aes de tipo assistencial, com forte nfase na especializao crescente da
medicina e no uso nem sempre criterioso de tecnologias de diagnstico e terapia (Cordeiro, 1991).
At hoje a herana do sistema de seguro social anterior sentida no
SUS. A forma pela qual so financiados as aes e os servios do SUS ainda
muito semelhante ao que fazia o antigo Inamps em relao aos seus prestadores
privados de servios, ou seja, o pagamento feito de acordo com os procedimentos ambulatoriais ou hospitalares realizados. Hoje, tais pagamentos so
feitos com base em programao pactuada entre os gestores das trs esferas
de governo e so limitados a um teto financeiro, mas continuam a ter por base
os procedimentos realizados, mantendo forte relao com a rede de servios
existente. Como esta ainda no tem uma distribuio adequada no territrio,
Sobre o histrico e anlise da seguridade social no Brasil, ver Monnerat e Sena, texto A
seguridade social brasileira: dilemas e desafios, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade,
nesta coleo (N. E.).
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POLTICAS DE SADE
1 Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes,
independentemente de qualquer procedimento prvio (Brasil, 1990a).
NOB 01/91
A primeira NOB (NOB n. 01/91), editada quando o Inamps ainda
existia, embora j incorporado estrutura do Ministrio da Sade, estendeu ao SUS os mecanismos usados por aquele instituto para financiar as
aes e servios de sade. Os principais mecanismos eram: a) repasse por
produo de servios; b) transferncias negociadas; c) as tabelas utilizadas
pelo Inamps para pagar aos prestadores privados de servios. Desta forma,
a lgica do Inamps para o setor privado foi estendida para as unidades
pblicas de sade, em oposio ao iderio da Reforma Sanitria.
A NOB 01/91 estabeleceu para o SUS a utilizao de tabelas de
procedimentos ambulatoriais e hospitalares, processada por meio dos Sistemas de Informaes Ambulatorial (SIA) e Hospitalar (SIH). As internaes
210
NOB 01/93
A NOB 01/93 procurou criar bases para o avano do processo de
descentralizao do SUS. Com este objetivo, introduziu mudanas na forma de repasse dos recursos fundo a fundo, e criou as condies de habilitao de gesto incipiente, parcial e semipleno para os estados e municpios.
Quanto mais avanada a condio ou estgio de habilitao alcanado pelo
estado ou municpio, maior a autonomia que contava para alocar os recursos transferidos pela Unio.
Como destacam alguns autores, esta NOB conseguiu implantar, pela
primeira vez (...) as transferncias fundo a fundo dos recursos federais
(...) Os municpios habilitados na condio de gesto semiplena passaram a
contar com o recurso global da assistncia ambulatorial e hospitalar
(Levcovitz, Lima & Machado, 2001: 277).
Esta NOB, contudo, inaugurou um tipo de mecanismo que praticamente passou a obrigar os municpios a seguirem as determinaes federais relativas organizao do SUS, ferindo sua autonomia constitucional.
Essa norma penalizava a no adeso com a suspenso das transferncias
do Ministrio da Sade. (Arretche, 2003).
211
POLTICAS DE SADE
NOB 01/96
A NOB 01/96, vigente at hoje, modificou os critrios de habilitao
gesto do SUS gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema e estabeleceu um mecanismo para permitir a negociao da distribuio dos recursos a serem transferidos pela Unio aos estados e municpios:
a Programao Pactuada Integrada (PPI). Esta programao feita em
nvel nacional pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT), e em cada estado pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Tais comisses so responsveis pela definio negociada dos objetivos, metas e respectiva utilizao dos recursos financeiros federais do SUS.
A NOB 01/96 estabeleceu um grande avano no sentido do cumprimento dos critrios definidos pela LOS para o repasse de recursos perfil
demogrfico e epidemiolgico que foi o Piso da Ateno Bsica (PAB),
recurso federal transferido para os municpios com base na populao para
o financiamento da ateno bsica, ou primria. Tais recursos inicialmente
foram fixados em R$ 10,00 por habitante (PAB Fixo). O total de recursos do
PAB Fixo deve financiar a ateno bsica em todos os municpios, inclusive
os no habilitados gesto do SUS.
A NOB 01/96 criou ainda os incentivos aos programas de Sade da
Famlia (PSF) e de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs),7 que acrescentam aos valores do PAB percentuais variveis em funo da cobertura
assistencial desses programas, e para o financiamento das aes
especializadas de mdia complexidade medicamentos e insumos excepcionais, rteses e prteses e tratamento fora de domiclio criou a Frao de
Assistncia Especializada (FAE), cujos valores so negociados na PPI.
Outra inovao foi o estabelecimento dos tetos financeiros de assistncia do estado (TFAE) e dos municpios (TFAM), transferidos automaticamente fundo a fundo, uma vez estabelecidos pelas PPIs. A lgica dos tetos
financeiros praticada pelo Ministrio da Sade se baseia nas sries histricas de produo, que refletem o padro de utilizao dos servios segundo
a disponibilidade de oferta. Vale ressaltar que esta lgica de clculo deixa
Sobre o Pacs e o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da famlia: construo de
uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia, nesta
coleo (N. E.).
7
212
Noas
As normas operacionais de assistncia sade (Noas) tiveram como
principal objetivo a criao de bases para uma distribuio mais eqitativa da
rede de aes e servios do SUS. Foram voltadas, sobretudo, para a
regionalizao e hierarquizao da rede e o estabelecimento de critrios para a
organizao dos servios de mdia e alta complexidade. A primeira Noas (01/
01) foi editada em 2001, sintomaticamente logo aps a aprovao da Emenda
Constitucional n. 29, de 2000, que estabeleceu regras mais estveis para o
financiamento da sade. Ou seja, como a EC 29/00 abriu o caminho para a
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POLTICAS DE SADE
capita nacional mnimo, fixado pela Portaria n. 975 do Ministro da Sade (Brasil, 2001b) em R$ 6,00. Para que os municpios responsveis pelos procedimen214
tos possam fazer jus a este valor, as microrreges a que pertencem devem ser
qualificadas, por meio de reconhecimento na CIT, e encaminhadas pela CIB do
estado respectivo, uma vez cumpridos pr-requisitos estabelecidos pela Noas.
O financiamento das internaes hospitalares deve ser feito de acordo
com o processo de PPI, conduzido pelo gestor estadual, respeitado o limite
financeiro global da assistncia de cada unidade da federao.
Financiamento de procedimentos de alta complexidade
Em 1999, foi criado o Faec (Portaria GM/MS n. 531 Brasil, 1999), cuja
finalidade foi a de arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual, prprios da Cmara Nacional de Compensao, e dos decorrentes da execuo de aes consideradas
estratgicas. O Faec ampliou os recursos para o financiamento de aes e
servios de ateno bsica e para a ateno ambulatorial e hospitalar de mdia
e alta complexidade, considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade.
A forma de utilizao dos recursos do Faec foi regulamentada pela Portaria GM/MS n. 627 (Brasil, 2001a). Os recursos para o financiamento da alta
complexidade geridos pelo Sipac so transferidos do Fundo Nacional de
Sade diretamente para o Fundo dos Municpios em Gesto Plena, sendo os
recursos atribudos ao estado geridos pelo Fundo Estadual de Sade, para repasse aos demais municpios por meio do mecanismo de produo de servios,
conforme os tetos financeiros definidos na PPI.
As aes estratgicas definidas pelo Ministrio da Sade priorizam procedimentos teraputicos, e inmeras campanhas ou mutires, como os de varizes, catarata, retinopatia diabtica, prstata, combate ao cncer crvico-uterino
e de mama etc. Tais recursos so considerados extrateto, sendo transferidos
diretamente s unidades de sade que realizam tais procedimentos, por intermdio dos fundos estadual ou municipal de sade, visando estimular o aumento
da oferta dos mesmos.
Fontes de Financiamento do SUS
Desde a criao do SUS, houve grandes mudanas nas fontes de financiamento do SUS. A Constituio Federal define que a seguridade social (onde
se inclui a sade) deve ser financiada por toda a sociedade, com base nas con215
POLTICAS DE SADE
tribuies sociais e loterias. As principais contribuies sociais so: Contribuio sobre a Folha de Salrios (CFS); Fundo de Investimento Social (Finsocial);
Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins); e Contribuio sobre o Lucro Lquido (CLL). o seguinte o texto do artigo que trata do
tema:
Art. 195. A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de
forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes
dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais:
I - do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da
lei, incidentes sobre:
a) a folha de salrios [CFS] e demais rendimentos do trabalho pagos ou
creditados, a qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo sem vnculo empregatcio;
b) a receita ou o faturamento [Finsocial/Cofins];
c) o lucro [CLL];
II - do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social [CFS],
no incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo
regime geral de previdncia social de que trata o art. 201;
III - sobre a receita de concursos de prognsticos [loterias].
IV - do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei a ele
equiparar (Brasil, 1988 artigo 195).
No incio dos anos 90, o governo federal era responsvel por mais de 70%
dos recursos financeiros do SUS (Levcovitz, 1997), participao esta que se
reduziu na primeira dcada do sculo XXI, como vai ser visto adiante.
Desde 1993, o esgotamento de sua principal fonte de financiamento as
CFS, administrada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social criou
um srio problema de instabilidade das fontes de recursos para o SUS. O grfico 1, a seguir, ilustra bem tal instabilidade.
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2004
0,20%
0,10%
0,08
Desde sua criao, em 1996, a CPMF teve um papel cada vez maior
entre as contribuies sociais que financiam a sade no pas, ao contrrio do
que muitos pensam. O Grfico 2, a seguir, apresenta a evoluo das contribuies sociais no oramento do Ministrio da Sade entre 1995 e 2003. Com
base no mesmo, pode-se ver que a trajetria desta receita foi crescente, tendo
sido a principal das contribuies sociais que financiam a sade, em 2003.
Grfico 2 Participao das contribuies sociais no financiamento do Ministrio da Sade, 1995-2003
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(Laporte & Tognoni, 1993). Porm, tambm, podem ser vistos como indicativo
de no-conhecimento quando o medicamento vem sendo prescrito como uma
tentativa de ensaio e erro, uma vez que a causa do problema desconhecida.
As propagandas de medicamentos so outra importante fonte de anlise. Os produtores de medicamentos manipulam os significados simblicos dos
medicamentos e da moderna teraputica em suas estratgias mercadolgicas,
que reduzem a ambivalncia dos medicamentos (Nascimento, 2005). O frmaco
tem pelo menos dois sentidos, o de veneno e o de medicamento. A indstria
farmacutica, contudo, distorce-o para um sentido nico, de valor positivo, a
fim de atender aos interesses mercadolgicos dos fabricantes.
Os problemas na rea do consumo de medicamentos so percebidos pelo
usurio, principalmente, na situao de acesso inadequado. Vrios outros aspectos, como a desinformao e desconhecimento da prpria situao sade, a
falta de confiana no assessoramento mdico e/ou farmacutico, o no-cumprimento da farmacoterapia ou alguma combinao desses fatores, concorrem
para o problema. No entender de Zerda et al. (2001) e de Marin et al. (2003),
pode-se destacar, tambm, tanto a utilizao excessiva como a subtilizao de
medicamentos, a duplicao teraputica, as interaes dos medicamentos, as
contra-indicaes por enfermidades ou alergias, as reaes indesejveis e o
armazenamento indevido que reduz a eficcia.
No melhor desses casos, estes problemas do lugar ao gasto excessivo,
acarretando perdas inadmissveis e desnecessrias de recursos para indivduos,
famlias e os sistemas de sade. No pior dos casos, conduzem a conseqncias
graves e indesejveis para a sade como conseqncia de efeitos adversos que
podem culminar em seqelas permanentes e at risco de morte.
Assim, ter a percepo dos cenrios e dos processos socioculturais, bem
como econmicos e suas influncias nas polticas, em especial sobre as de medicamentos, importante (Soler, 2004). desse modo, provavelmente, que se
asseguraro polticas pblicas fundamentadas no desenvolvimento sustentvel.
Os insumos farmacuticos constituem importante fator para o alto custo
do sistema de ateno sade, o que est diretamente correlacionado com a
sustentabilidade do setor (Marin et al., 2003). Experincias nacional e internacional tm demonstrado que a garantia da disponibilidade e conhecimento sobre o uso racional de medicamentos nos servios de sade depende da adequada execuo das aes do ciclo da assistncia farmacutica. O principal papel
230
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POLTICAS DE SADE
Assistncia farmacutica engloba uma srie de atividades, desde o desenvolvimento do medicamento at a sua utilizao e possveis conseqncias
relacionadas ao ato de fazer uso de medicamentos. O encadeamento dessas
atividades tem sido representado de forma circular na inteno de expressar sua interdependncia sistmica. Assim, quando uma das atividades no
funciona corretamente, acarreta prejuzo s demais.
Figura 1 Ciclo da Assistncia Farmacutica
rmzenamento
Distribuio
Fonte: Marin et al., 2003.
Pesquisa e Desenvolvimento
POLTICAS DE SADE
As polticas configuram-se como decises de carter geral que assinalam os caminhos e as estratgias a serem utilizadas na gerncia (Brasil,
1998). Representam o compromisso de governo em uma determinada rea
e devem definir o papel dos diferentes atores envolvidos, assim como as
prioridades e as estratgias para alcan-las. Em relao aos medicamentos, especificamente, as polticas de medicamento ou de assistncia farmacutica tm como principal objetivo garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade destes produtos, a promoo do uso racional e o acesso
da populao queles considerados essenciais (Brasil, 1998: 6). Nesse sentido, a existncia de uma poltica nacional de medicamentos torna-se elemento essencial para a definio de diretrizes e prioridades que norteiam
as aes relacionadas garantia do acesso a medicamentos.
Dessa forma, como parte do processo de implementao do SUS, o
Ministrio da Sade aprovou, em 1998, por meio da publicao da portaria
n. 3.916/98, a Poltica Nacional de Medicamentos (Brasil, 1998). Neste
documento, est definido um escopo de diretrizes e prioridades (Quadro 1)
que deve nortear as aes dos diferentes gestores do SUS, no mbito das
trs esferas de governo.
E qual a importncia de um documento oficial de poltica de medicamentos? Conforme discutido anteriormente, as atividades que envolvem os
medicamentos so realizadas por diferentes atores, cujos princpios que
movem suas aes nem sempre so o de melhorar as condies de sade
da populao. O documento oficial representa, portanto, uma referncia
sobre as direes que o pas deve assumir, de forma que o acesso oportuno
(no local certo e na hora certa) aos medicamentos essenciais seja garantido para todas as pessoas que deles necessitem. Alm disso, possibilita que
a sociedade tenha um parmetro para acompanhar as realizaes do governo na rea.
234
POLTICAS DE SADE
mento em sade em todos os pases. Estes so exemplos de fatores que tornam o medicamento uma questo importante.
Para que o acesso a medicamentos seja efetivo, vrias coisas tm de
ser resolvidas. Os estabelecimentos devem existir em quantidade suficiente, nas proximidades da residncia do usurio, o servio de assistncia farmacutica oferecido deve ter qualidade, os produtos devem ser confiveis,
estar disponveis na quantidade e momento que o usurio deles necessita e
serem oferecidos a um preo que se possa pagar.
No Brasil, os medicamentos so financiados de diferentes maneiras.
A maior parte da movimentao do mercado (estima-se em cerca de 70%
do volume de vendas) se d por aquisio direta do consumidor nas farmcias privadas (Luiza, 2003). Neste sentido, importante ter algumas informaes que permitam a compra por preos mais adequados.
Os medicamentos genricos, 5 com qualidade equivalente ao produto
inovador, so uma boa opo para economizar com garantia de qualidade.
Para isto, importante solicitar ao mdico que prescreva utilizando a denominao genrica os que atendem na rede SUS so obrigados por lei
(Brasil, 1999) a prescrever desta forma. Se os mdicos no o fizerem, o
farmacutico no est autorizado a fazer a troca.
O governo federal, assim como alguns governos estaduais, est lanando mo de uma opo adicional de proviso de medicamentos. At aqui,
a maioria dessas iniciativas tem ganhado o nome de Farmcia Popular. Os
medicamentos so co-financiados, parte subsidiada pelo governo, parte pelo
usurio. A maioria dos programas funciona em estabelecimentos prprios.
Mais recentemente, o governo federal iniciou convnio com farmcias privadas. A apresentao da receita mdica tem sido sempre uma exigncia
em todos os programas deste tipo (Ferreira, 2006). Todos eles funcionam
com uma base em lista, sendo bom consult-la antes de se dirigir a um dos
estabelecimentos. As listas tm ficado sempre nas pginas eletrnicas do
nvel de governo responsvel pelo programa.
Medicamento similar a um produto de referncia ou inovador, que pretende ser com este
intercambivel, geralmente produzido aps a expirao ou renncia da proteo patentria ou
de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e
designado pela Denominao Comum Brasileira (DCB) ou, na sua ausncia, pela Denominao Comum Internacional (DCI). Para alguns medicamentos, a intercambiabilidade precisa ser
provada pelo teste da bioequivalncia (Anvisa, 2006).
236
No Brasil, a proposta governamental mais ampla a do financiamento pblico de medicamentos, razo pela qual falaremos um pouco mais dela.
Sem o financiamento pblico, uma parcela importante da populao ficaria
excluda do acesso.
Segundo estimativas (Brasil-MS/GM, 1998), o consumidor brasileiro de medicamentos pode ser dividido em trs grupos: o primeiro formado
por aqueles com renda acima de dez salrios mnimos, que corresponde a
15% da populao, que consome 48% do mercado total e tem uma despesa
mdia anual de U$ 193,40 per capita ; o segundo apresenta uma renda entre quatro a dez salrios mnimos, que corresponde a 34% da populao,
que consome 36% do mercado e gasta, anualmente, em mdia, U$ 64,15
per capita ; o terceiro tem renda de zero a quatro salrios mnimos, que
representa 51% da populao, que consome 16% do mercado e tem uma
despesa mdia anual de U$ 18,95 per capita. Outras pesquisas comprovam
que h contingentes da populao que j precisaram desfazer-se de bens ou
fazer emprstimos para dar continuidade ao tratamento (Ferreira, 2006).
Nitidamente, esses dados corroboram para a necessidade de que a poltica
de medicamentos assegure o acesso, com especial ateno aos contingentes mais pobres da populao e queles que necessitam utilizar produtos
de alto custo.
Uma importante estratgia para a garantia do acesso a dos medicamentos essenciais.6 Este um conceito defendido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como sendo o pilar para a organizao farmacutica
de um pas. fato que a maioria dos pases, mesmo os mais ricos define
uma lista estabelecendo os medicamentos que sero financiados pelo governo. Isto importante tanto pela questo do custo quanto pela do uso
racional, pois sempre h nos mercados medicamentos com margem de risco maior que a de outros produtos com a mesma indicao.
Levando em considerao o crescente nmero de produtos farmacuticos disponveis no mercado e o custo que a aquisio de medicamentos representa, ter uma definio prvia da necessidade da populao a ser atendida e
definir um elenco de medicamentos de forma criteriosa, considerando eficcia e
Segundo a OMS, os medicamentos essenciais so aqueles que visam satisfazer a necessidade de tratamento da maioria da populao, devendo estar disponveis a todo momento a um
preo que o indivduo e sociedade possam arcar (WHO, 2003).
6
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Fonte: autores.
POLTICAS DE SADE
No compre medicamentos com embalagens amassadas, lacres rompidos, rtulos que se soltam facilmente ou estejam apagados e borrados.
Se voc costuma usar um medicamento e j o conhece bem, ao comprar uma nova caixa no deixe de verificar:
Se a embalagem que voc est acostumado a ver mudou de cor,
de formato ou se o tamanho das letras no nome do produto foi
alterado, se o sabor, a cor ou a forma do produto mudou.
Todas as formulaes lquidas, como soros e xaropes devem vir
com lacre.
Qualquer dvida ou suspeita deve ser notificada Anvisa ou s
Visas estaduais ou municipais.
Uso Racional dos Medicamentos
O uso racional de medicamentos requer que os pacientes recebam os
medicamentos apropriados para suas necessidades mdicas, nas doses que atendam suas necessidades individuais, por um perodo adequado de tempo e pelo
menor custo possvel para si e para a comunidade (WHO apud MSH, 1997: 422).
No Quadro 2, apresentamos, sumarizadamente, exemplos que envolvem
o uso no racional.
Quadro 2 Exemplos de uso irracional de medicamentos
USO DO MEDICAMENTO SEM HAVER NECESSIDADE
Ocorre quando um medicamento indicado e utilizado em uma situao na qual
cuidados no medicamentosos seriam suficientes. o caso, por exemplo, do uso de
antibiticos ou antidiarricos para crianas com diarrias, quando uma soluo de
reidratao oral seria suficientemente eficaz para trat-las.
USO INCORRETO DOS MEDICAMENTOS
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Quadro 4 Sugestes para contribuio dos Agentes de Sade para a Assistncia Farmacutica
SELEO DE MEDICAMENTOS O agente comunitrio de sade, por conhecer bem a
comunidade onde atua e seus principais problemas de sade, pode contribuir, com o
processo de seleo dos medicamentos, a serem utilizados por uma dada comunidade.
Uma vez que a seleo de medicamentos deve ser baseada na necessidade da populaoalvo. Os medicamentos selecionados devem ser aqueles com eficcia e segurana comprovadas, ao melhor custo possvel.
PROGRAMAO DE MEDICAMENTOS A programao tem por objetivo a garantia da
disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas
e no tempo oportuno para atender s necessidades de uma populao-alvo, em determinado perodo de tempo. Neste caso, o agente de sade pode contribuir com a coleta de
dados a respeito da populao da regio onde ele atua, ou seja, contribuir para que se
conhea qual o nmero de pessoas, a faixa etria, o consumo de medicamentos etc. Estes
dados serviro para direcionar o processo de compra de medicamentos (aquisio), a
programao adequada faz com que no haja falta de medicamentos.
UTILIZAO DE MEDICAMENTOS neste componente da assistncia farmacutica que a atividade do agente de sade tem principal destaque. A utilizao de
medicamentos inclui a dispensao e o uso do medicamento. Por ser nesta fase que
ocorre o contato direto com o paciente, muitas vezes o agente de sade poder
ajudar na orientao correta em relao ao uso, esclarecendo questes, tais como
horrios de tomar o medicamento e forma correta de armazen-los. importante
tambm a contribuio do agente de sade no sentido de verificar junto comunidade a qual ele atende se est havendo algum tipo de reao adversa aos medicamentos utilizados. possvel que muitas vezes o paciente prefira conversar com um
agente comunitrio de sade do que com o mdico ou farmacutico, para relatar
determinada dificuldade na compreenso da prescrio ou problema com o uso de
determinado medicamento, por ser ele pessoa de mais fcil acesso.
247
POLTICAS DE SADE
Bibliografia Recomendada
O Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade na Promoo do Uso Correto
de Medicamentos. Disponvel em: <www.opas.org.br/medicamentos/docs/usomed-acs.pdf>.
Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais. Disponvel em:
<www.opas.org.br/MEDICAMENTOS/docs/0080.pdf>.
Cartilha sobre Medicamentos Genricos. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/
monitora/genericos_cartilha.pdf>.
Cuidados para evitar a compra de medicamentos falsificados. Disponvel em:
<www.anvisa.gov.br/medicamentos/falsificados/evita_compra.htm#1>.
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de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia,
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que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico,
dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d
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BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n. 2084/GM, de
26 de outubro de 2005. Estabelece normas, responsabilidades e recursos a
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249
POLTICAS DE SADE
250
POLTICAS DE SADE
Estes so exemplos do uso cotidiano da avaliao. A todo instante, comparamos metas esperadas com resultados alcanados e efetuamos correes de
rumo quando necessrias. Tais correes freqentemente se impem; as situaes em que operamos esto sempre sujeitas a mudanas, e precisamos nos
ajustar a estas. Isto to ou mais verdadeiro em se tratando da atuao de
profissionais de sade. Nosso trabalho cotidiano envolve intervenes; avaliamos
se necessrio intervir (aquela pessoa que nos procura est doente?); que interveno necessria (que exames solicitar? Que tratamento deve ser feito?); os
resultados e a necessidade de continuidade de interveno (a fisioterapia est
funcionando? Ainda sero necessrias mais sesses?); e assim por diante.
A palavra avaliao, contudo, por motivos que no sero discutidos aqui,
adquiriu conotaes extremamente negativas. Com freqncia, assume-se que
uma proposta de avaliao visa estabelecer punies, disciplinar ou retaliar aes
indesejadas e assim por diante. E foroso reconhecer que, do ponto de vista
institucional, o histrico por vezes turbulento de relaes entre os vrios nveis
hierrquicos da administrao pblica parece dar razo a esta interpretao.
A concepo de avaliao que consideramos adequada, contudo, a de
um componente fundamental do prprio funcionamento dos servios de sade,
de acordo com as analogias apresentadas anteriormente. Os profissionais de
sade devem monitorar continuamente sua prpria ao e efetivamente o
fazem , e os servios de sade deveriam seguir a mesma lgica. Tratando-se
de conjuntos de profissionais trabalhando em cooperao, a adoo de procedimentos sistemticos facilita o desempenho das tarefas comuns. com estas
idias em mente avaliao como parte do processo de trabalho; que envolve
toda a equipe de sade; que deve ser sistematizada e trabalhada em conjunto
que trazemos o contexto da avaliao como uma dimenso fundamental para a
informao em sade.
O Programa Sade da Famlia e a Reestruturao da Ateno Bsica
A partir da dcada de 1990, o Programa de Sade da Famlia (PSF)1 vem
sendo implementado nos municpios brasileiros na perspectiva de substituir as
Sobre o histrico e o debate sobre o PSF, ver Corbo, Morosini e Pontes, texto Sade da
Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, no livro Modelos de Ateno e a
Sade da Famlia, nesta coleo (N. E.).
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formas tradicionais de organizao da ateno bsica, possibilitando um conjunto de transformaes no modelo assistencial do Sistema nico de Sade
(SUS). A relevncia desta estratgia adotada pelo Ministrio da Sade desencadeia um amplo conjunto de mudanas no modo de organizao e de desempenho do sistema de sade no mbito municipal.
A reestruturao da ateno bsica, em uma perspectiva de converso
do modelo assistencial,2 vem sendo acompanhada atravs de um conjunto de
indicadores e de metas estabelecidas em um processo de pactuao. No entanto, tais procedimentos no foram suficientes para institucionalizar prticas de
monitoramento e avaliao. Nesse sentido, faz-se necessrio o desenvolvimento de prticas cotidianas de monitoramento e avaliao que possam auxiliar no
direcionamento e acompanhamento do processo de implementao de tal estratgia. Pensar em institucionalizao de mecanismos de acompanhamento e
avaliao envolve a apropriao pelo conjunto de trabalhadores que atuam no
mbito do municpio de ferramentas avaliativas, de modo a possibilitar a insero de tais prticas no seu cotidiano de trabalho.
Um aspecto fundamental deste processo est intimamente ligado produo e ao uso das informaes em sade. Os vrios indicadores produzidos
com base nos sistemas j existentes, em particular o Siab, em tese, permitiriam um planejamento, controle e avaliao adequados das aes em sade no
mbito das equipes, unidades e municpios. O que ocorre em muitas situaes,
infelizmente, a apropriao burocrtica da produo de informaes, vista
apenas como tarefa a cumprir em funo das normas institucionais existentes.
Esta viso leva alienao dos trabalhadores de sade com relao a uma
parte fundamental do seu trabalho, rouba-lhes a possibilidade de acompanhar
seu prprio desempenho como forma de aprimoramento do seu exerccio profissional e tambm leva produo de dados de m qualidade. , portanto, parte
integral do trabalho de sade apropriar-se da informao produzida pelos prprios trabalhadores, que so, afinal, os efetivos agentes no s desta produo,
mas do prprio cuidado de sade.
Sobre a discusso de modelos assistenciais, ver Silva Junior e Alves, texto Modelos
assistenciais em sade: desafios e perspectivas, no livro Modelos de Ateno e a Sade da
Famlia, nesta coleo (N. E.).
2
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Sistemas de Informao3
O melhor modo de introduzir este tema os sistemas de informao em
sade (SIS) abordar em primeiro lugar a definio dos dois primeiros termos (sistema e informao), apresentando na seqncia alguns conceitos gerais antes de abordarmos os aspectos especficos ligados sade.
Um sistema um conjunto integrado de partes que se articulam para
uma finalidade comum. Este conceito, explorado em vrias disciplinas, tem aplicao ampla na rea de sade. A idia de sistemas um princpio organizador
do conhecimento, tanto na rea bsica ( usual, por exemplo, lanar mo dos
sistemas existentes no corpo humano respiratrio, digestivo, circulatrio etc.
na organizao da exposio da anatomia, da fisiologia e de outras disciplinas)
quanto em vrias especialidades (na rea de sade coletiva, por exemplo, o
sistema de sade um tema fundamental).
No que diz respeito aos sistemas de informao, estas partes so os
vrios elementos ligados coleta, armazenamento e processamento de
dados e difuso de informaes. Inclui desde os materiais de registro
(como pronturios, formulrios e seus instrutivos) at as tabelas e grficos
de resumo, passando por todos os recursos utilizados para transform-los
e analis-los, incluindo (mas no se limitando a) os computadores. A funo
de um sistema de informaes disponibilizar informaes de qualidade
onde e quando necessrias.
Os sistemas de informao, portanto, so compostos por um conjunto de
partes que atuam articuladamente com o objetivo de transformar dados em
informao. Dados podem ser entendidos como uma representao de fatos
na sua forma primria (por exemplo, nome de um paciente, seu peso), ao passo
que informao o resultado da combinao de vrios dados que so trabalhados, organizados e interpretados, agregando, dessa forma, valor adicional para
alm do fato primrio (por exemplo, proporo de pessoas apresentando
sobrepeso). Cabe ressaltar que nenhum sistema pode fornecer informaes de
melhor qualidade que os dados que o alimentam.
Uma caracterstica fundamental dos sistemas de informao a sua
capacidade de coligir um nmero amplo de registros, armazen-los e
Nesta seo, sero apresentados de forma resumida alguns conceitos bsicos sobre sistemas
de informao. Para uma discusso mais detalhada, ver Camargo Jr. e Coeli (2000).
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sobre Mortalidade (SIM), em 1975, e a criao do Grupo Tcnico de Informao em Sade, em 1986, os maiores avanos foram alcanados a partir dos
anos 90.4
Durante esse perodo, foram observados expressivos avanos na implantao e acesso a bancos de dados nacionais com informaes sobre nascimentos, bitos, doenas de notificao, ateno bsica, imunizaes, produo de
procedimentos ambulatoriais, atendimento de alto custo, hospitalizaes, estabelecimentos de sade e oramentos pblicos. Alm disso, houve progressos no
acesso s informaes demogrficas e socioeconmicas, coletadas e processadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), que so necessrias para contextualizar os dados da sade. Informaes produzidas em outros setores do governo, mas de interesse para a rea de sade, por exemplo,
benefcios da previdncia social, alm de sistemas especficos implantados nos
nveis estadual e municipal, especialmente nas reas metropolitanas e cidades
de maior porte, contriburam para compor um quadro bastante rico e diversificado de informaes de interesse para a rea da sade. Ainda que questes
relacionadas cobertura dos sistemas, qualidade dos dados e falta de variveis devam ser consideradas, esses bancos de dados representam fontes importantes que podem ser utilizadas rotineiramente em estudos epidemiolgicos,
na vigilncia, pesquisa e na avaliao de programas e servios de sade.
No Quadro 1, so apresentadas algumas caractersticas dos principais
SIS disponveis no Brasil. Para maiores detalhes, aconselhamos a consulta s
referncias citadas ao final deste artigo.
Nesta seo, sero apresentados de forma resumida alguns conceitos bsicos sobre sistemas
de informao. Para uma discusso mais detalhada, ver Camargo Jr. e Coeli (2000).
4
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Os bancos de dados do SIM (Brasil, 2001a) e do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) (Brasil, 2001b) armazenam uma srie
de dados, respectivamente, sobre bitos (por exemplo, local de ocorrncia
e residncia, causa bsica e associada) e nascimentos (por exemplo, idade
materna, peso ao nascer), sendo importantes fontes para o clculo de indicadores empregados rotineiramente na avaliao em sade (por exemplo,
mortalidade infantil e mortalidade proporcional por causa). Esses sistemas
deveriam, ao menos em teoria, cobrir toda a populao. Entretanto, deficincias na cobertura ainda so observadas, especialmente nas regies Norte e Nordeste (Szwarcwald et al., 2002).
Da mesma forma que o SIM e o Sinasc, o Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan Brasil, 2002; Ripsa, 2002) tambm gera um
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que os mesmos configuram-se como um imprescindvel conjunto de informaes criteriosamente trabalhadas, que, como dito anteriormente, em tese,
permitiriam um planejamento, controle e avaliao adequados das aes em
sade no mbito das equipes, unidades e municpios (p. 3).
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266
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entre os componentes da interveno (insumos, atividades, produto, resultado, impacto) e seus efeitos, de acordo com as teorias sobre a mesma e
atendendo a requisitos de rigor metodolgico semelhante aos de qualquer
outra modalidade de investigao (pesquisa avaliativa). Nesse ponto,
embora ambos envolvam a investigao cientfica, o que para
Contrandriopoulos et al. (1997) diferencia a avaliao normativa da pesquisa avaliativa o uso da norma como padro, na primeira, e do rigor do
mtodo cientfico, na ltima.
Podemos, contudo, destacar, para alm da existncia dos parmetros
de julgamento, alguns requisitos bsicos que conferem especificidade para
uma avaliao, conforme documento apresentado pelo Centers for Disease
Control and Prevention (CDC,1999). So eles: a) a identificao e o comprometimento das pessoas envolvidas na avaliao ( stakeholders); b) a descrio da interveno e dos contextos relacionados mesma; c) a focalizao
no desenho da avaliao inserindo a pergunta avaliativa, propsitos, usos,
mtodos e sujeitos; d) o acmulo de evidncias com credibilidade, que deve
ser assegurado pela qualidade dos indicadores (qualitativos e/ou quantitativos) e das fontes de dados; e) justificativa das concluses a partir de
padres, da anlise/sntese, interpretao, julgamento e recomendaes;
f) a garantia do compartilhamento e do uso das lies aprendidas.
De certo que no nossa inteno esgotar as concepes sobre avaliao existentes na literatura, mas apontar as convergncias e tenses
entre as diferentes concepes e, sobretudo, afirmar a importncia de definir o ponto de partida de qualquer iniciativa dessa natureza. Afinal, a avaliao tem sido apresentada como etapa fundamental de qualquer ao sistematizada que visa atingir efeitos previamente estabelecidos.
Mas, antes de nos determos aos desenhos e abordagens da avaliao,
consideramos de suma importncia diferenciar monitoramento de avaliao,
tratados por alguns autores como sinnimos e por outros como distintos. Partimos do ponto de vista de que so atividades complementares, tendo em vista
que o monitoramento refere-se ao acompanhamento sistemtico e peridico
dos sistemas de informao, indicadores de sade, procedimentos, produtos e
situaes de sade; e a avaliao vai alm por ter poder explicativo ao viabilizar
a comparao do efeito real com o idealizado e envolver a atribuio de valor
ao resultado dessa comparao (Hartz, 2000; Brasil, 2005).
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Tomamos como referncia o modelo lgico que apresentado como possibilidade terico-metodolgica na rea de avaliao de programas (Hartz, 1997;
CDC, 1999; Hartz & Vieira-da-Silva, 2005; Santos & Natal, 2006), e considerado adequado, na medida em que inclui as seguintes especificaes: o problema ou ao visado pelo programa, a populao-alvo e as condies contextuais;
o contedo do programa ou atributos necessrios e suficientes para produzirem, isoladamente e/ou de forma integrada, os efeitos esperados.
Um modelo lgico ou terico de programa uma maneira visual e sistemtica de apresentar as relaes entre interveno (I) e efeito (E). Ele deve
incluir as relaes entre os recursos necessrios para operacionalizar o programa, as atividades planejadas, as mudanas ou resultados que o programa pretende alcanar. Por mais que reconheamos algumas das limitaes do modelo
lgico de programa, no podemos desconsiderar que ele uma ferramenta
potencial que auxilia na descrio da interveno e orienta a construo do
modelo terico da avaliao.
Sendo assim, conclumos que o modelo ou desenho da avaliao pressupe a definio: do tipo de avaliao implementao (processo) ou efeito
(resultado e impacto); da forma de coleta (quantitativo, qualitativo e ambos) e
anlise de dados; da disseminao dos resultados, ao passo que as abordagens
da avaliao esto atribudas: compreenso dos usos; ao envolvimento dos
usurios potenciais da avaliao; incluso dos contextos, tendo como atitude
o compromisso com a mudana social (Santos & Natal, 2006).
Um aspecto importante a ser ressaltado quando nos referimos ao tipo de
avaliao diz respeito ao pouco investimento nas avaliaes de processo. Entretanto, a nfase na melhoria do programa, como uso preferencial da avaliao,
deve focalizar esse tipo de avaliao. Apenas cabe registrar que as abordagens
da anlise de implementao no privilegiam necessariamente a quantificao,
mas procuram identificar os processos implicados na produo dos efeitos de
uma interveno, relacionando a racionalidade interna do programa com o contexto onde este est implantado. Alm disso, contemplam as dimenses
operacionais e estratgicas, incluindo componentes qualitativos cruciais para o
aprendizado e a tomada de deciso.
Mas, retomando o tpico das abordagens, deduzimos que estas compreendem as estratgias que se referem ao nvel e s modalidades de
envolvimento dos usurios potenciais no processo avaliativo, aos usos atri274
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neste nvel, de forma a estar integrado aos demais nveis. Este um dilema no
s para gestores, mas tambm para os trabalhadores de sade, tanto daqueles
que atuam diretamente na ateno bsica como daqueles que organizam os
demais nveis de ateno.
Enfim, na busca da integralidade do cuidado que no campo da sade
meio e fim do que realizamos sob a forma de atividades , aes de sade
permitem aproximar necessidades e significaes e favorecer o equilbrio entre
o que sentido e, poucas vezes, externado como carncia do necessrio e o
inegavelmente requerido para o bom exerccio das prticas de sade, a organizao dos servios e a utilizao das tecnologias disponveis para melhorar e
prolongar, com dignidade, a vida de pessoas.
Pactuao de Critrios e Padres na Avaliao
da Ateno Bsica: possvel?
A idia da avaliao como prtica social fortalece um pensar sobre como
essa prtica requer um investimento permanente na construo de uma srie
de consensos entre as partes envolvidas no processo avaliativo. Trata-se de
pactuar, consensuar, no apenas a compatibilizao de instrumentos, mas, sobretudo, o desenho da interveno a ser avaliada; o objeto, objetivos e plano da
avaliao, os indicadores, critrios e padres a serem adotados, pois esta deve
ser uma atividade, antes de tudo, negociada entre diferentes atores.
Mas ainda que reconheamos essa to necessria pactuao em qualquer processo avaliativo, possvel pactuar? Como garantir essa pactuao?
O interesse pela pactuao exige um exerccio na construo de uma
prtica dialgica, de uma ao comunicativa entre o grupo de profissionais de
sade, avaliadores, das pessoas-alvo da ao e da comunidade em geral (Spink,
2001). No se deve ignorar que o processo de avaliao, assim como qualquer
outro processo social, um processo poltico mediado por relaes de poder.
Existem autores que vo considerar que um projeto de avaliao incide
na existncia de um plano de negociao de uma estrutura metodolgica.
Da considerarmos a necessria aproximao com abordagens de avaliao
mais participativas, conforme apresentado anteriormente, e o uso de estratgias metodolgicas que garanta uma ao comprometida com o processo decisrio e com a mudana na direo de uma maior efetividade das
aes em sade.
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garantir o uso dos achados da avaliao. Isso no deve ser ignorado por quem
tem a responsabilidade de conduzi-lo, cuja postura deve respeitar os princpios
legais, ticos e o bem-estar dos envolvidos ou afetados pela avaliao.
A pertinncia dessa orientao se traduz na potencialidade da avaliao
como importante ferramenta de gesto, capaz de produzir informaes
norteadoras das aes de sade, indicando onde ocorreram problemas e como
alterar o processo de forma a buscar os efeitos mais apropriados possveis.
Afinal, avaliar pressupe, em ltima instncia, mudar, aprimorar de acordo com
os padres consensuados e melhorar a qualidade.
Diante das consideraes expostas, sugerimos que a avaliao da ateno bsica com foco na avaliao de processo pode contribuir para uma abordagem sistemtica, capaz de nortear a tomada de deciso e a melhoria das intervenes em sade. Esta perspectiva, orientada por abordagens participativas e
fundada cientificamente, permite a construo de uma prtica de sade mais
justa, humanizada e de qualidade.
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