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SENAC SOROCABA/SP

MARIA RAIANA AGUIAR BARBOSA

TURMA 14938

CURSO TECNICO EM SEGURANA DO TRABALHO

MODULO 4 COMPETENCIA 23

ANLISE DE EVENTOS E DANOS

JULIO CSAR MACHADO

MARO/2015

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SUMARIO:

Introduo.....................................................................................3
Objetivo..........................................................................................3
1Relatorio......................................................................................4
Causas............................................................................................5
Diagrama de causas e efeito..........................................................6
Medidas preventivas/ medidas corretivas.......................................7
2 Relatrio.....................................................................................8
Diagrama de causas e efeito..........................................................9
Medidas corretivas..........................................................................9
3 Relatrio....................................................................................10
Diagrama de causas e efeito..........................................................12
Setor Administrativo........................................................................13
Diagrama de causas e efeito..........................................................14
Medidas corretivas..........................................................................14
Setor de Produo.........................................................................15
Diagrama de causas e efeito.........................................................16
Medidas corretivas........................................................................16
Setor de Manuteno.....................................................................17
Diagrama de causas e efeito..........................................................18
Medidas corretivas..........................................................................18
Concluso........................................................................................19
Referencias.....................................................................................19

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INTRODUO:

Nesta competncia que se iniciou sobre analise de eventos e danos,

tem como principal funo fazer relatrios e neles identificar os riscos
e nesses riscos indicar o melhor jeito de preveno e depois de todo
o relatrio colocar essas medidas na empresa procurando o melhor
jeito de proteger e prevenir os trabalhadores de acidente, riscos,
perigos encontrados em casa setor da empresa.

OBJETIVO:

Analise de causas e danos provocados na empresa e seus meios de

preveno

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1 RELATORIO

TRAGDIA NA BOATE

Em Rio Grande do Sul na cidade de Santa Maria Universitrios

marcam de se encontrar na Boate Kiss a Boate mais conhecida da
cidade. Em volta das 00h30 foram chegando os primeiros
convidados. Um casal junto com seus amigos se juntam para
comemorar seu aniversrio.
A Boate era dividida entre um salo, Bar, reas VIPs e Banheiros.
A Boate comeava a encher de acordo que o tempo ia passando e
quando o show comeou isso por volta das 2h00. Durante a show o
vocalista da banda pega um artefato luz para animar a festa, logo em
seguida o teto da boate comea a pegar fogo, o segurana mais
prximo do palco pega o extintor que estava do perto dele e quando
foi us-lo viu que ele estava sem lacre s um pino e o extintor estava
praticamente sem carga. O fogo comea a se espelhar todos que
estavam em volta do palco e na rea VIP desesperados foram em
busca da sada mais prxima e passaram pelo bar onde o fogo ainda
no tinha chegado. Mas o fogo rapidamente se espalhou por toda
parte e comeou se espalhar muita fumaa dificultando a respirao
e a visibilidade. Sem conseguir ver uma sada as pessoas
comearam a correr para o banheiro e outros caiam por falta de
Oxignio a fumaa estava se espalhando com uma rapidez e muitos
que no conseguiam sair ficaram desesperados e muitos caram e l
mesmo morreram.
O corpo de Bombeiros era a 2km de distncia, com a chegada
deles eles se prepararam para apagar o fogo s que no havia mais
fogo s uma enorme quantidade de fumaa. Os Bombeiros
procuraram por mais vtimas mas s encontraram vrias pessoas
cadas mortas no banheiro, eles acreditam que essas pessoas na
hora do de desespero correram para o banheiro imaginando que l
seria a sada da boate.
No havia mais fogo na Boate s havia fumaa uma grande
quantidade der fumaa provocada por a queima de um artefato de
luz queimado pelo vocalista da banda, que quando entrou em contato
com o teto da boate gerou uma reao, pois no teto da boate havia

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uma espuma feita por um material altamente toxico e inflamvel

chamado Poliuretano.
A Boate Kiss que foi o local do acidente trgico funcionava desde
Julho de 2009. E em 17 de janeiro de 2013 ocorreu essa tragdia. A
Boate foi feita para abrigar apenas 691 pessoas mais naquela noite
havia mais de 1.0000 pessoas.
A principal motivo foi o artefato queimado pelo vocalista da banda.
Porm a Boate estava extremamente incapaz de funcionar.
A espuma de Poliuretano de monxido de carbono foi colocada no
teto da Boate por um Barmen, um funcionrio sem permisso para
essa funo. Vrios documentos comprovam que a Boate estava
incapaz de funcionar mas mesmo assim estava funcionando.
Falta de extintores, sprinklers, rotas de fuga, placas de sinalizao,
detector de fumaa, a falta dessas coisas foi umas das causas desse
acidente ter sido fatal.

CAUSAS:

Nmero excessivo de pessoas

Falta de vistoria
Falta de Sinalizao adequada
Falta de Rota de Fuga
Falta de Extintores
Falta Sprinklers
Falta de Detector de Fumaa
Irresponsabilidade do organizador da Boate
Irresponsabilidade e falta de conhecimento do Barmen
Falta de exaustores
Falta de Placas que sinalizasse a sada
Falta de treinamento com os funcionrios
Falta de sadas de emergncia
Irresponsabilidade do Vocalista da banda, falta de
conhecimento.
Falta de Brigadista

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DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITO

Medio: Falta
de Vistoria

Materiais:
Artefato
pirotcnico;
Espuma;

Mo de Obra:
Negligncia dos
proprietrios;
Falta de
Treinamento dos
funcionrios e
seguranas

JHx

Mquinas:
Falha no extintor;

Mtodos: Falta de
Brigadista;
Nmero excessivo
de pessoas;
Irresponsabilidade
do vocalista;
Irresponsabilidade
do organizador da
boate;

Efeito:
Tragdia na
Boate Kiss

Meio Ambiente:
Falta de
sinalizao;
Falta de
sprinklers;
Falta de Rotas
de fugas;
Falta de sada de
emergncia;
Falta de
exautores;

[7]

MEDIDAS PREVENTIVAS

Extintores que funcionem

Exautores
Sprinklers
Placas de sinalizao
Treinamento para os funcionrios
Sadas de emergncias
Regularizar o Boate de acordo com as leis
Engenheiro para averiguar a Boate e suas condies
Brigadistas
Detectores de fumaa
Vistoria

MEDIDAS CORRETIVAS:

Primeiros Socorros
Chamar os Bombeiros
Fazer liberao das vias areas
Evacuar o local
Manter o local isolado

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2 RELATORIO

ACIDENTE EM BOPHAL

Em dezembro de1984 em Bophal na ndia foi o cenrio de uma

catstrofe que matou 3 mil pessoas asfixiada por uma nuvem de gs
chamado Metil isocianeto ou INC.
Os antigos funcionrios voltaram a fbrica para entender o real
motivo dessa reao qumica que provocou essa tragdia. A fbrica
produzia pesticida com o nome de SEVIN produzindo por vrios
reagentes qumicos mais perigosos, na noite do acidente esses
produtos qumicos ficaram fora de controle, o tcnico da fbrica
percebeu que algo estava estranho ento foi a sala de controles e
examinou o medidor de presso e ento percebeu que ele estava
fora de escala. Tudo comeou quando o funcionrio foi fazer a
limpeza dos canos onde passava os produtos qumicos ento os
canos comearam a entupir com a sujeira que vinha junto com a gua
e ento a gua comeou a voltar e ir para os principais sistemas de
tubos que passava por dentro da fbrica.
A tragdia de Bophal aconteceu cerca de 35 toneladas do agente
qumico letal chamado de Metil isocianeto, ele entrou em reao com
a gua e evaporou. Milhares de pessoas que moravam perto da
fbrica aspiraram o gs e morreram de uma maneira trgica. A
tragdia aconteceu devido a uma incrvel combinao de
circunstancias. Faltava 3 horas para catstrofe acontecer. Por volta
das 21:30 a gua j corriam livrem centenas de metros de canos que
separavam a fbrica da principal rea de armazenamento do INC.
O tanque que tinha o produto altamente perigosos entrou em contato
com a gua e estava rachando e estava preste a explodir mas em
vez disso a vlvula de alivio de presso explodiu e o gs estava a
caminho da fatalidade ele foi por toda a estrutura principal da fbrica
atravs do purificador que estava desligado para manuteno e
depois saiu. O Gs foi carregado pelo vento para fora da fbrica em
direo a cidade de Bophal matando 3 mim pessoas.

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DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITO

Medio: Painel
medidor de
presso

Materiais: NIC;
Mitio isocianato;
Seven; Gs;

JHx

Mo de Obra:
Falta de vistoria
no local de
medio; Falta
de conhecimento
do funcionrio;

Efeito:
Acidente
em Bophal

Mquinas:

Mtodos: Limpeza
incorreta das
tubulaes;
Desligamento do
resfriador;
desligamento do
purificador;

MEDIDAS CORRETIVAS

Manuteno das maquinas e equipamentos

Vistoria nos painis de medio
Limpeza das tubulaes
Treinamento para os funcionrios

Meio Ambiente:

[10]

3 RELATORIO

CESIO 137

Em 1987 em Goinia, dois homens em busca de algo de valor para

vender e conseguir algum dinheiro, eles entraram em um hospital
abandonado e la encontraram uma pea de ao e chumbo ento
acharam que ele devia ter algum valor ento levaram para casa para
vender ento resolveram vender para o ferro velho do Devair e depois
de mostrar a pea encontrada ele encontra um p brilhante Azul
florescente e se apaixona e o leva para casa, para mostrar a sua
mulher e ela fica deslumbrada com o brilho.
CESIO 137 uma substancia altamente radioativa que pode ser
contaminada facilmente pelo ar, inalando essa substancia. Ela se
infesta rapidamente afetando todos que esto perto da substancia ou
com quem teve contato com a substancia.
Depois de contaminar a filha e de todos ficarem doente a Mulher do
Devair resolveu levar a pea com o p brilhante ao mdico para ele
examinar. Um cientista especializado em radioatividade leva um
medidor de radiao para casa do Devair e chegando l o medidor
dispara ao chegar perto da filha do Devai.
Logo depois de perceberem a gravidade daquela substancia todos
da cidade tiveram que ser colocados em um lugar fora da cidade,
foram levados para um estdio de futebol, onde foi feito a primeira
triagem e a filha de Devair e o prprio Devair tiveram que ser levados
porque apresentava um grande grau de radioatividade.
No estdio Olmpio onde foram separados os contaminados, l eles
tiveram at que deixar suas roupas passando por humilhaes.
Devair, sua filha sua mulher e outros contaminados tiveram que ser
levados para um hospital l eles tiveram seus cabelos cortados,
banhos de mangueira com sabo de coco muita humilhao assim
passando por descontaminao.
Dias depois a Tia de Leite das neves a filha de Devair e a prpria leite
No aguentaram morreram pois a radiao j tinha tomado conta de

[11]

seu corpo. Quando foram ser enterradas no cemitrio ouve muito

protesto no queriam elas no mesmo cemitrio, elas foram
enterradas no caixo de chumbo em um lugar afastado.
O CESIO 137 foi facilmente espalhado entra em contato com a gua,
todos os funcionrios hoje apresentam doenas recorrentes do
CESIO.
O governo ainda no tomou nenhuma providncia quanto ao produto
radioativo, todas as roupas e pertences dos moradores de Goinia
encontrasse enterradas assim evitando a proliferao.
Todos os infectados pelo CESIO 137 sofrem descriminao e
preconceito e no conseguem viver normalmente em meio a
sociedade.

[12]

DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITO

Medio:

Materiais: CESIO
137

Mo de Obra:
Falha na
Administrao da
Clnica;
Negligencia dos
proprietrios.

Efeito:
CESIO 137

Mquinas:

Mtodos: Falta de
conhecimento;
falta de
procedimento de
descarte; Falha no
isolamento da
clnica.

MEDIDAS CORRETIVAS

Placas de Sinalizao
Isolar o local
Entrada proibida
Treinamento dos Funcionrios
Ronda no local

Meio Ambiente:
Capsula com
CESIO 137

[13]

SETORES DA EMPRESA

SETORES ADMINISTRATIVO (Recursos Humanos, Financeiro,

Tesouraria, Contabilidade, S.E.M.ST., Marketing, Vendas,
Ambulatrio)

INCNDIO
EXPLOSO

[14]

DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITO

Medio: Falha
na Vistoria e
Manuteno

Materiais: Papel;
Madeira; Cortina;

Mo de Obra:
Falta de Vistoria;
Falta de
Treinamento;
Falta de
Manuteno;

Efeito:
Incndio/Exploso
Setor
Administrativo
Mquinas: Falha
nos extintores;
Falha na
manuteno

Mtodos: Falta de
Extintores; Falta de
EPCs; Falta de
Manuteno.

Meio Ambiente:
Falta de
Extintores;
Falta de Falta de
sprinklers;
Falta de
exautores;
Falta de Placas
de Sinalizao.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

EPC

Placas de Sinalizao
Extintores
Sprinklers
Exaustor

[15]

PRODUO
(Classificao,
Envelhecimento, Envaze)

Moagem,

EXPLOSO
INCNDIO

INUNDAO
DESABAMENTO

CONTAMINAO
VAZAMENTO DE PRODUTO QUMICO

Fermentao,

[16]

DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITO

Medio: Falta
de Vistoria;
Falta de
manuteno

Materiais:
lcool; Corantes;
encanao;

Mo de Obra:
Falta de Boa
encanao, Falta
Vistoria das
maquinas;
Fiao
inadequada;
Falha na
estrutura;
Efeito: Acidente na
Produo

Mquinas: Falha
nas Tubulaes;
Falha nas
fiaes das
maquinas;

Mtodos: Falta de
Vistoria; falta de
manuteno;
Falha no teste de
qualidade

Meio Ambiente:
Falta de
Manuteno;
Falta de vistoria;
Falta de Alarmes
de Emergncia;
Falta de
manuteno
Eltrica;

MEDIDAS PREVENTIVAS:

EPC

Vistoria do Local
Manuteno Das maquinas
Manuteno Geral
Engenheiro Capacitado
Ronda nos setores

[17]

MANUTENO (Manuteno Mecnica, Manuteno Eltrica,

Limpeza, Transporte)
Curto Circuito
Inundao
Exploso

[18]

DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITO

Medio: Falta
de Vistoria;
Falha no painel
de controle

Materiais: Solda;
Quadro de Luz;

Mo de Obra:
Vistoria
insatisfatria;
Falta de
treinamento dos
funcionrios;
Falta de Placas
de sinalizao;
falta de
profissionais
capacitados.
Efeito: Acidente na
Produo

Mquinas: Painel
de controle;
Solda

Mtodos: Falta de
Vistoria; falta de
manuteno
adequada; Falta
de treinamento
para os
funcionrios

Meio Ambiente:
Esgoto entupido;
Fios expostos;
Produtos
qumicos usados
de forma errada.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Manuteno das fiaes

Manuteno dos bueiros
Treinamento dos funcionrios
Manuteno semanal das maquinas e equipamentos.

[19]

CONCLUSO

Nesta competncia abordamos fatores de riscos e causas danosas

para a sade do trabalhador, Meios de proteo e meios de evitar
novos acidentes assim amenizando os danos futuro.
Uma competncia importante para a vida de um futuro Segurana do
Trabalho.

REFERNCIAS
Notas de aula
Google
Ajuda do professor