UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA
XIV CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA

VALDECIR VILA DIAS

REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA:
Um importante Sistema para complementaridade da
Integralidade da Assistncia

FLORIANPOLIS (SC)
2012

VALDECIR VILA DIAS

REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA:
Um importante Sistema para complementaridade da
Integralidade da Assistncia

Monografia apresentada ao XIV Curso de

Especializao em Sade Pblica da
Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito parcial para obteno do
ttulo de Especialista em Sade Pblica.
Orientadora: Prof. Dra. Maria Cristina
Marino Calvo

FLORIANPOLIS (SC)
2012

"O destino no uma questo de sorte,

uma questo de escolha;
no algo a se esperar,
algo a se conquistar."
(Willian Bryan)

VALDECIR VILA DIAS. REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA: Um

importante Sistema para complementaridade da Integralidade da Assistncia
Trabalho de Concluso de Curso. (Especialista em Sade Pblica). Universidade
Federal de Santa Catarina. Florianpolis, 2012. 38 p.

RESUMO

O tema central deste estudo o sistema de referncia e contra-referncia no

Sistema nico de Sade, protagonizado pelo princpio da integralidade, que consiste
no direito que as pessoas tm de serem atendidas no conjunto de suas
necessidades nos diversos nveis de complexidade e no dever que o Estado tem de
oferecer servios de sade organizados para atender estas necessidades de forma
integral, segundo os princpios do SUS. Assim, o SUS dever atender necessidades
oriundas de todos os nveis de complexidade do sistema, por meio de aes
destinadas promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, dando
continuidade ao cuidado com a estruturao de um sistema de referncia e contrareferncia. Para tanto, exige-se uma articulao entre os vrios profissionais que
compe a equipe de sade e entre os distintos nveis de hierarquizao tecnolgica
da assistncia. Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica, que revelou a existncia de
deficincias no que diz respeito s condies operacionais necessrias ao bom
funcionamento do Sistema de Referncia e Contra-Referncia entre os diversos
nveis de ateno sade. A oferta das aes e servios de sade continua voltada
para o atendimento da demanda espontnea e no para as necessidades de sade
da populao. Os achados da pesquisa permitem analisar o sistema de sade como
um sistema possuidor de lacunas no que tange comunicao que deveria existir,
efetivamente, entre os profissionais que atuam em diferentes nveis de ateno, uma
vez que cada um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usurios a
merc de um sistema de sade ineficiente.

Palavras-chave: Assistncia; Integralidade; Referncia; Contra-Referncia;

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE
DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA
XIV CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA

REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA:
Um importante Sistema para complementaridade da
Integralidade da Assistncia

VALDECIR VILA DIAS

Essa monografia foi analisada pelo professor orientador e aprovada para obteno
do grau de Especialista em Sade Pblica no Departamento de Sade Pblica da
Universidade Federal de Santa Catarina

Florianpolis, 13 de abril de 2012.

Prof Dra. Jane Maria de Souza Philippi

Coordenadora do Curso
Prof. Dra. Maria Cristina Marino Calvo
Orientadora do trabalho

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AP rea Programtica
APS Ateno Primria Sade
APS Ateno Primria em Sade
ARE Ambulatrio Regional de Especialidades
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
CGR Colegiados de Gesto Regional
CONASS Conselho Nacional dos Secretrios de Sade
ESF Equipe de Sade da Famlia
FNS Fundo Nacional de Sade
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade
LIS Localizador de Informao em Sade
LOS Lei Orgnica da Sade
NOAS Normas de Assistncia Sade
NOB Norma Operacional Bsica
PDR Plano Diretor de Regionalizao
PNI Programa Nacional de Imunizao
PSF Programa Sade da Famlia
SC Santa Catarina
SCIELO Scientif Eletronic Libray Online
SUS Sistema nico de Sade

SUMRIO

1 INTRODUO ..................................................................................................... 08
1.1 Justificativa...................................................................................................... 11
1.1 Questo norteadora ........................................................................................ 11
2 OBJETIVOS......................................................................................................... 12
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 12
2.2 Objetivos Especficos ..................................................................................... 12
3 CAMINHO METODOLGICO .............................................................................. 13
4 REVISO DA LITERATURA ............................................................................... 14
4.1 Sistema nico de Sade ................................................................................. 14
4.2 Regionalizao: como garantia de acesso ao sistema ................................. 18
4.3 Integralidade da Assistncia .......................................................................... 21
4.4 Referncia e Contra-Referncia...................................................................... 24
4.4.1 Fluxograma para o funcionamento do sistema de referncia .......................... 26
4.4.2 Mecanismo de regulamentao do sistema de referncia .............................. 28
5 RESULTADOS E DISCUSSO ........................................................................... 29
5.1 A Construo do Sistema de Referncia e Contra-Referncia no campo da
prtica de sade .................................................................................................... 29
6 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 35
REFERNCIAS ...................................................................................................... 36

1 INTRODUO
A Constituio Federal de 1988 em seu artigo 196 define que a sade
direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao, e a Lei Federal n. 8.080/1990, que regulamentou o SUS, prev, em
seu Artigo 7, como princpios do sistema, entre outros:
I.

Universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de

assistncia;
II.

Integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e

contnuo das aes e dos servios preventivos e curativos, individuais e coletivos,

exigidos para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema; (...).
Nesses termos, fica explcito que o Brasil optou por um sistema pblico e
universal de sade, que deve garantir atendimento integral para todos os cidados,
no cabendo, em nenhuma hiptese, a limitao de seus atendimentos a um
pacote mnimo e bsico de servios de sade. (BRASIL, 2011. p 10 (4))
A construo do Sistema nico de Sade avanou de forma substantiva nos
ltimos anos, e a cada dia se fortalecem as evidncias da importncia da Ateno
Primria Sade (APS) nesse processo. Os esforos dos governos nas diferentes
esferas administrativas (federal, estaduais e municipais), da academia, dos
trabalhadores e das instituies de sade vm ao encontro do consenso de que ter a
Ateno Primria Sade como base do sistema de sade essencial para um
bom desempenho destes, (BRASIL, 2011 (3)).
A Ateno Primria entendida como o primeiro nvel da ateno sade no
SUS (contato preferencial dos usurios), que se orienta por todos os princpios do
sistema, inclusive a integralidade, mas emprega tecnologia de baixa densidade, com
insumos e equipamentos necessrios para o atendimento das prioridades definidas
para a sade local, com a garantia dos fluxos de referncia e contra-referncia aos
servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e
hospitalar, (BRASIL, 2011. p 11 e 12 (4)).
A integrao das equipes da Equipe de Sade da Famlia na rede de ateno
sade condio essencial para que as equipes possam exercer seu papel de
responsabilizao sanitria mediante a populao de um territrio-rea. Mesmo que

alguns estudos apontem para uma capacidade de resolubilidade da Ateno

Primria de Sade de cerca de 80-90% dos problemas de sade, o fluxo dos
usurios aos pontos de ateno dos outros nveis de ateno e ao sistema de apoio
imprescindvel para a prtica de ateno integral sade e para o
reconhecimento, por parte da populao, do papel integrador da ESF diante da rede
de ateno sade, (BRASIL, 2011 (3)).
Assim, fica claro que, embora a Ateno Primria em sade seja entendida
como a base orientadora do sistema, sua porta de entrada preferencial e que deva
ter viso integral da assistncia sade para sua populao adscrita, os
procedimentos realizados diretamente em seus servios no esgotam as
necessidades dos usurios do SUS.
O

Sistema

de

Referncia

Contra-Referncia

um

mecanismo

administrativo, onde os servios esto organizados de forma a possibilitar o acesso

a todos os servios existentes no SUS pelas pessoas que procuram as unidades
bsicas de sade. Essas unidades so, portanto, a porta de entrada para os
servios de maior complexidade, caso haja necessidade do usurio. Essas unidades
de maior complexidade so chamadas Unidades de Referncia. O usurio
atendido na unidade bsica, quando necessrio, referenciado (encaminhado)
para uma unidade de maior complexidade a fim de receber o atendimento que
necessita. Quando finalizado o atendimento dessa necessidade especializada, o
mesmo deve ser contra-referenciado, ou seja, o profissional deve encaminhar o
usurio para a unidade de origem para que a continuidade do atendimento seja feita
(BRASIL, 2011 (3)).
A organizao da prestao da assistncia no SUS baseada em dois
princpios fundamentais: a regionalizao e a hierarquizao. Alm desses
princpios, o sistema, ao longo dos anos, estabeleceu que as aes e procedimentos
se dispusessem em dois blocos, sendo um relativo ateno primria, e o outro,
que contempla as aes de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar,
(BRASIL, 2011 (4)).
Com isso, o Pacto de Gesto contempla os princpios do SUS previstos na
Constituio Federal

de 1988 e na Lei

n.

8.080/90,

estabelecendo as

responsabilidades solidrias dos gestores a fim de diminuir as competncias

concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e
solidria do SUS. (BRASIL, 2011 p 72 (1)).

10

A NOB 01/02 tem o objetivo de estabelecer o processo de regionalizao

como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior
equidade. O processo de regionalizao dever contemplar uma lgica de
planejamento integrado, compreendendo as

noes

de territorialidade,

na

identificao de prioridades de interveno e de conformao de sistemas funcionais

de sade, no necessariamente restritos abrangncia municipal, mas respeitando
seus limites como unidade indivisvel, de forma a garantir o acesso dos cidados a
todas as aes e servios necessrios para a resoluo de seus problemas de
sade, otimizando os recursos disponveis.
O Plano Diretor de Regionalizao fundamenta-se na conformao de
sistemas funcionais e resolutivos de assistncia sade, por meio da organizao
dos territrios estaduais em regies/microrregies e mdulos assistenciais; da
conformao de redes hierarquizadas de servios; do estabelecimento de
mecanismos e fluxos de Referncia e Contra-Referncia intermunicipais, objetivando
garantir a integralidade da assistncia e o acesso da populao aos servios e
aes de sade de acordo com suas necessidades, (BRASIL, 2002 (B)).
O Sistema de Referncia e Contra-Referncia o modo de organizao dos
servios configurados em redes sustentadas por critrios, fluxos e mecanismos de
pactuao de funcionamento, para assegurar a ateno integral aos usurios. Na
compreenso de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lgico, que
prev a hierarquizao dos nveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos
resolutivos (dentre os diferentes equipamentos de sade), porm reforando a sua
concepo central de fomentar e assegurar vnculos em diferentes dimenses: intraequipes de sade, inter-equipes/servios, entre trabalhadores e gestores, e entre
usurios e servios/equipes, (BRASIL, 2011 (1)).
O Sistema de Referncia e Contra-referncia tambm dever seguir a lgica
da hierarquizao dos servios, a fim de adequar o acesso do usurio
sistematicamente nos nveis de complexidade de atendimento, tendo o atendimento
primrio como a porta de entrada no Sistema e sucessivamente o secundrio e
tercirio, quando necessrio ao usurio, (Santa Catarina, 2006). Esse um
instrumento para garantir o fluxo ideal de usurios, do nvel menor para o de maior
complexidade e este a realizao do fluxo inverso.

11

1.1 Justificativa
O interesse em realizar essa pesquisa vem da importncia da integralidade da
assistncia, poder mostrar o que est sendo feito da Ateno Bsica para os demais
nveis de complexidade atravs do Sistema de Referncia e Contra-Referncia
garantindo uma continuidade das necessidades do usurio.
1.2 Questo Norteadora
Como est ocorrendo a Referncia e Contra-Referncia da Ateno Bsica
para outros nveis de complexidade?

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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Identificar, na literatura, como est se dando a Referncia e ContraReferncia da Ateno Bsica para outros nveis do sistema.
2.1 Objetivos Especficos
Descrever as aes do Sistema de Referncia e Contra-Referncia voltadas
para a promoo da sade de acordo com os princpios do Sistema nico de
Sade;
Identificar as obrigaes da equipe multiprofissional de sade em relao s
rotinas de notificao de Referncia e Contra-Referncia;
Identificar, na literatura, o funcionamento do Sistema de Referncia e ContraReferncia em relao continuidade da assistncia.

13

3 CAMINHOS METODOLGICOS
Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica, cuja tcnica compreende a leitura,
seleo, fichamento e arquivo dos tpicos de interesse para a pesquisa em pauta,
com vistas a conhecer as contribuies cientficas que se efetuaram sobre
determinado assunto (FERRIANI apud BERTONCELLO; FRANCO, 2001).
Assim, buscou-se proporcionar um estudo geral sobre o que e o que est
sendo feito sobre o Sistema Referncia e Contra-Referncia.
O presente estudo foi realizado com o auxlio de meios de comunicao como
a internet, buscando informaes em documentos oficiais disponibilizados no site do
Ministrio da Sade, alm de artigos publicados e indexados em banco de dados
eletrnicos da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade
(LILACS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Scientif Eletronic Libray
Online (SCIELO), Localizador de Informao em Sade (LIS), que tratam de uma
biblioteca eletrnica on-line, disponibilizando revistas cientficas relacionadas rea
da sade. Foram critrios de incluso no estudo, artigos indexados nos bancos de
dados selecionados com os descritores em sade, tais como: referncia e contrareferncia, integralidade da assistncia e acesso a todos os nveis de assistncia,
alm de documentos pblicos, especficos sobre o tema.
A coleta de dados ocorreu no perodo de novembro/2011 a maro/2012. A
busca resultou em um total de 41 referncias potenciais, sendo que destas
aproveitou-se um total de 28 referncias, entre artigos (peridicos), livros e
publicaes governamentais.
Os temas foram abordados seguindo uma ordem cronolgica dos fatos que
marcam o que est sendo feito para melhoria do atendimento e acesso dos usurios
do SUS na ateno sade no Brasil, de modo que, pensando em sade, os temas
partiram dos princpios do vigente sistema de sade e de sua implantao.

14

4 REVISO DA LITERATURA
4.1 Sistema nico de Sade: histria
Com a promulgao da Constituio Federal de 5 de outubro de 1988, foram
resgatadas as propostas da VII Conferncia Nacional de Sade, as quais esto
includos no artigo 196:
A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo,
proteo e recuperao (BRASIL, 2011 (1)).

Para promover esse acesso universal e igualitrio, foi criado o SUS, conforme
o artigo 198 da Constituio Federal. As aes e servios pblicos de sade
integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II atendimento integral, com prioridades para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais;
III participao da comunidade.
Apesar de o SUS ter sido definido pela Constituio de 1988, s foi
regulamentado em 19 de setembro de 1990 por meio da Lei Orgnica 8.080, que
dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, e
define o modelo operacional do SUS abordando a sade de uma forma mais
abrangente (BRASIL, 2011 (1)).
Todas as polticas e aes que tratam de sade devem incluir esses trs
princpios, que foram detalhados na Lei Orgnica da Sade (LOS), que o conjunto
de duas leis editadas (Leis nos. 8.080/90 e 8.142/90) destinadas a esclarecer o papel
das esferas do governo na proteo e defesa da sade, orientando suas respectivas
atuaes para garantir o cuidado da sade (GLONEK; PERFEITO; PACHECO,
2004).
A Lei n. 8.080/90 detalha a organizao do SUS, e a descentralizao
poltico-administrativa enfatizada na forma da municipalizao dos servios e

15

aes de sade, que significa redistribuio de poder, competncias e cursos em

direo aos municpios. Trata, ainda, das condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, devendo promover o atendimento integral populao
(SANTA CATARINA, 2002).
A Lei n. 8.142/90 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do
SUS e condiciona o reconhecimento de recursos financeiros existncia de
Conselho Municipal de Sade funcionando de acordo com a legislao (SANTA
CATARINA, 2002).
Assim, as aes e os servios pblicos de sade e os servios privados
contratados ou conveniados, que integram o SUS, sero desenvolvidos de acordo
com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal e artigo 7 da Lei n.
8.080/90. Essas diretrizes podem ser esclarecidas em princpios doutrinrios
organizativos.
Princpios doutrinrios:
Universalidade: garantia de acesso de toda e qualquer pessoa a todo e
qualquer servio de sade, seja ele pblico ou contratado pelo Poder Pblico;
Equidade: garantia de acesso de qualquer pessoa em igualdade de
condies aos diferentes nveis de complexidade do sistema, de acordo com
a necessidade que o caso requeria;
Integralidade: assistncia entendida como um conjunto articulado e contnuo
de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigindo
para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema, ou seja, o
sistema de sade deve proporcionar ao indivduo e coletividade as
condies de atendimento de acordo com as suas necessidades.
Princpios organizativos:
Regionalizao e hierarquizao: os servios devem ser organizados em
nveis de complexidade crescente, tanto em nvel ambulatorial e hospitalar,
dispostos numa rea geogrfica delimitada e com definio a ser atendida,
com acesso a todo tipo de tecnologia disponvel;

16

Resolutividade: a exigncia de que, quando um indivduo busca o

atendimento ou quando surgir um problema de impacto coletivo sobre a
sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolvlo no nvel de sua complexidade;
Descentralizao: a redistribuio do poder decisrio, dos recursos e das
competncias quanto s aes e aos servios de sade entre os vrios nveis
do governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for
tomada, mais chance de acerto, com isso reforando tambm o poder
Municipal sobre a sade, que o que se chama municipalizao da sade;
Participao dos cidados: a garantia constitucional de que a populao,
atravs de suas entidades representativas, participar do processo de
formulao das polticas de sade e do controle de sua execuo em todos os
nveis, desde o federal at o local;
Complementaridade do setor privado: a Constituio define que, quando
for necessrio, possvel contratar servios privados, por insuficincia do
setor pblico (SANTA CATARINA, 2002).
Segundo Mercadante et al. (2002), logo no incio dos anos 90, as relaes
internas ao SUS passaram a ser subordinadas por normas tcnicas publicadas em
Portarias Ministeriais. As Normas Operacionais Bsicas, conhecidas como NOBs, e
editadas entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulao, fixando
as bases de funcionamento do Sistema. Tm por finalidade primordial promover e
consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal e do Distrito
Federal, da funo de gesto da ateno sade dos seus municpios, com a
consequente redefinio das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e
da Unio, avanando na consolidao dos princpios do SUS.
No incio de 1998, o paradigma de transferncias de recursos foi redefinido.
Em substituio ao pagamento de servios por comprovao de faturas, os repasses
seriam determinados com anterioridade e realizados sob a responsabilidade do
Fundo Nacional de Sade (FNS), diretamente para os Fundos Municipais (GLONEK
PERFEITO; PACHECO, 2004).
A Portaria GM/MS n 1399, de 15 de dezembro de 1999, regulamentou a
NOB/96, no que se refere s competncias da Unio, Estado, Municpios e Distrito
Federal na rea de epidemiologia e controle de doenas. No ano 2000, o Ministrio

17

da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade, iniciou a implantao do

processo de descentralizao nessa rea. Assim, a partir de junho de 2001, o
volume de recursos transferidos Fundo a Fundo para estados e municpios passa a
ser subdividido em quatro itens principais:
Recursos para a Ateno Bsica;
Recursos para a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas;
Recursos para Assistncia de Mdia Complexidade;
Recursos para Assistncia de Alta Complexidade.
As NOBs foram o principal instrumento legal para a descentralizao das
aes de sade, particularmente as de ateno bsica. O mesmo, entretanto, no se
poderia dizer dos servios de maior complexidade. Faltava, ainda, uma abordagem
regionalizada e mais adequada estrutura administrativa do pas e suas
particularidades (MERCADANTE et al., 2002).
Diante disso, era necessrio pensar uma poltica de incentivos que
concebesse ao municpio, sua experincia e tradio na oferta de servios de
assistncia sade de complexidade e alcance regional. Uma poltica que
superasse o vis da atomizao na municipalizao dos recursos, ampliando a
cobertura de aes e servios mais alm dos limites do municpio, com economia de
despesas e ganho de qualidade para a sade. Foi quando, em janeiro de 2001, o
Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores Tripartetite, tomou a
deciso de instituir as Normas de Assistncia Sade (NOAS) em substituio s
NOBs. Com o objetivo central promover maior equidade na alocao de recursos e
no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de
ateno (GLONEK; PERFEITO; PACHECO, 2004).
Logo em seguida publicao da NOAS, o Ministrio da Sade passou a
acompanhar e oferecer apoio sistemtico aos processos de regionalizao,
desenvolvendo estratgias e instrumentos de gesto e organizao da assistncia
sade em cada um dos estados (MERCADANTE et al., 2002).
Ao longo de sua histria, houve muitos avanos e tambm desafios
permanentes a superar. Isso tem exigido dos gestores do SUS um movimento
constante de mudanas, pela via das reformas incrementais. Contudo, esse modelo
parece ter se esgotado, de um lado, pela dificuldade de imporem-se normas gerais a
um pas to grande e desigual; de outro, pela sua fixao em contedos normativos

18

de carter tcnico-processual, tratados, em geral, com detalhamento excessivo e

enorme complexidade (BRASIL, 2006).
Para contribuir com a efetivao do Sistema nico de Sade como poltica de
Estado, foi implantado o Pacto pela Sade, superando alguns desafios ao trazer
inovaes no processo de conduo deste Sistema, avanando no processo de
pactuao entre as trs esferas de gesto, visando a alcanar maior efetividade e
eficincia na busca da equidade social, com isso foi criado os pactos: pela Vida, em
Defesa do SUS e de Gesto do SUS. (BRASIL, 2006).
4.2 Regionalizao: como garantia de acesso ao sistema
A regionalizao no Sistema nico de Sade constitui estratgia prioritria
para garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover
a equidade e a integralidade da ateno, racionalizar os gastos, otimizar os recursos
e potencializar o processo de descentralizao.
O artigo 196 cita que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao. (BRASIL, 2005)
Pelo princpio da universalidade, todos os brasileiros tm direito aos servios
do SUS, e esse acesso universal, em nenhuma circunstncia, pode ser restringido.
O SUS deve ofertar, a todos os brasileiros, um conjunto de servios sanitria e
socialmente necessrios, com base em protocolos clnicos e diretrizes teraputicas e
por meio de amplo movimento de discusso que envolva os gestores de sade na
Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Sade. (BRASIL, 2011 p
28 (1))
A NOAS-SUS 01/2001 tinha o objetivo de promover maior equidade na
alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em
todos nos nveis de ateno. Estabeleceu o processo de regionalizao como
estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior equidade.
Instituiu o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) como instrumento de ordenamento
do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal,
baseado nos objetivos de definio de prioridades de interveno coerentes com a

19

necessidade da populao e garantia de acesso dos cidados a todos os nveis de

ateno sade.
A Norma preconiza que o PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir
o acesso aos cidados, o mais prximo possvel de sua residncia, a um conjunto
de aes e servios vinculados a:
a) Assistncia pr-natal, parto e puerprio;
b) Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;
Cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas
etrias;
c) Aes de promoo da sade e preveno de doenas;
d) Tratamento de intercorrncias mais comuns na infncia;
e) Atendimento de afeces agudas de maior incidncia;
f) Acompanhamento de pessoas com doenas crnicas de alta prevalncia;
g) Tratamento clnico e cirrgico de casos de pequenas urgncias ambulatoriais;
h) Tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais frequentes;
i) Controle de doenas bucais mais comuns;
j) Suprimento e dispensao dos medicamentos da farmcia bsica.
No que diz respeito ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica,
a NOAS-SUS 01/2001 instituiu a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e
definiu como reas de atuao estratgicas mnimas para a habilitao nesta
condio o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da
hipertenso arterial, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da
mulher e a sade bucal. (BRASIL, 2011 p 59 60 (1))
A NOAS-SUS 01/2001 definiu um conjunto mnimo de procedimentos de
mdia complexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, com acesso
garantido a toda a populao no mbito microrregional, ofertados em um ou mais
mdulos assistenciais. Esse conjunto mnimo de servios de mdia complexidade
compreendia as atividades ambulatoriais, de apoio diagnstico e teraputico e de
internao hospitalar.
O conjunto de estratgias apresentadas na NOAS-SUS 01/2001 articulou-se
em torno do pressuposto de que, naquele estgio de implantao do SUS, a
ampliao das responsabilidades dos municpios na garantia de acesso aos servios

20

da ateno bsica, a regionalizao e a organizao funcional do sistema eram

elementos centrais para o avano do processo. (BRASIL, 2002 p 34 (B))
Nesse contexto, nasceu o Pacto pela Sade, que retoma a discusso da
regionalizao e, a partir da experincia das NOAs 2001/2002, prope um
movimento dinmico e flexvel, indicando, para tal, espaos regionais de
planejamento e gesto compartilhada entre os gestores municipais e estaduais, por
meio dos Colegiados de Gesto Regional (CGR), visando implementao da
regionalizao solidria e cooperativa.
So objetivos da regionalizao:
1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja
complexidade

contingente

populacional

transcendam

escala

local/municipal.
2. Garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais e
promover a equidade.
3. Garantir a integralidade na ateno sade por meio da organizao de
redes de ateno sade integradas.
4. Potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e
municpios para exercerem papel de gestores e organizando as demandas
nas diferentes regies.
5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganhos em
escala nas aes e servios de sade de abrangncia regional (Pacto pela
Sade: pacto de gesto, 2006).
O Pacto pretende com o processo de regionalizao melhorar o acesso a
servios de sade, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de
qualidade da ateno, para se desenvolver sistemas eficientes e efetivos e, ao
construir

uma

regionalizao

eficaz,

criar

desenvolvimento de redes de ateno sade.

as

bases

territoriais

para

21

4.3 Integralidade da Assistncia

A integralidade pressupe um conceito amplo de sade, no qual

necessidades biopsicossociais, culturais e subjetivas so reconhecidas; a promoo,
a preveno, e o tratamento so integrados na prtica clnica e comunitria e a
abordagem voltada para o indivduo, sua famlia e seu contexto. A integralidade
depende da capacidade de identificar as necessidades percebidas e as no
percebidas pelos indivduos, da abordagem do ciclo vital e familiar e da aplicao
dos conhecimentos dos diversos campos de saberes. (BRASIL, 2011 p 33 (3))
Entende-se a integralidade, como proposto por CONASS apud Takeda, [...] a
capacidade da equipe de sade em lidar com os problemas de sade da populao,
seja resolvendo-os, atravs da oferta de um conjunto de servios dirigidos aos
problemas mais frequentes, seja organizando-os para que o paciente receba os
servios que no so da competncia da ateno primria. (BRASIL, 2011 p 54 (3)).
Uma condio essencial para a integralidade a atuao interdisciplinar das
equipes de sade: cotidianamente se apresentam nas unidades de sade e
territrios das equipes de Ateno Primria em Sade (APS) situaes cuja
complexidade exige a interveno coordenada de profissionais de diversas
disciplinas. (BRASIL, 2011 p 33 (3))
A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, complexidade,
integralidade, e insero sociocultural e busca a promoo de sua sade, a
preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que
possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. (BRASIL,
2007 p 22 (8))
A condio estrutural para que a integralidade se d a disponibilidade de
uma variedade de servios, incluindo recursos que normalmente no so utilizados
nos cuidados secundrios, tais como visitas domiciliares, aes em organizaes
comunitrias (creches, clubes de mes, grupos de apoio etc.) e articulaes
intersetoriais para estratgias de promoo da sade e preveno de doenas.
Decidir quais so os servios adequados uma importante atividade e deve estar
baseada no conhecimento das necessidades da populao. (BRASIL, 2011 p 33 -34
(3))

22

Torna-se, assim, fundamental o conhecimento e a discusso, pelos gestores

do SUS, das reas de ateno em sade de mdia e alta complexidade, objetivando
adequada implementao de suas aes em complementao da ateno primria,
garantindo-se que o sistema pblico de sade no Brasil atenda integralmente a
populao e no se converta em um SUS para pobres. (BRASIL, 2011 p 11 (4)).
Foram definidas responsabilidades gerais da gesto para os trs entes
federados (municpios, estados e Unio). Essas responsabilidades dizem respeito a
questes como a garantia da integralidade da ateno sade; reconhecimento das
necessidades da populao; definio do processo de referncia intermunicipal das
aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de
acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; entre outros.
Municpios:
Cada municpio responsvel pela integralidade da ateno sade da sua
populao, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a
Unio. Todo municpio deve:
garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma
interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu
contexto familiar, social e do trabalho, englobando atividades de promoo da
sade, preveno de riscos, danos e agravos;
promover a equidade na ateno sade, considerando as diferenas
individuais e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s
necessidades como princpio de justia social, e ampliao do acesso de
populaes em situao de desigualdade, respeitadas as diversidades locais;
organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a
partir das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por
meio dos processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com
os demais nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e
integrada da ateno sade;
pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre
fora do seu territrio, em cooperao com o estado, Distrito Federal e com os
demais municpios envolvidos no mbito regional e estadual, conforme a
programao pactuada e integrada da ateno sade;

23

garantir essas referncias de acordo com a programao pactuada e

integrada da ateno sade, quando dispuser de servios de referncia
intermunicipal, (...).
Estados
responder, solidariamente com municpios, Distrito Federal e Unio, pela
integralidade da ateno sade da populao;
desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de
planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade,
monitoramento e avaliao;
organizar e pactuar com os municpios o processo de referncia
intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da
ateno bsica, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno
sade, (...).
Distrito Federal
responder, solidariamente com a Unio, pela integralidade da ateno
sade da populao, (...).
Unio
responder, solidariamente com os municpios, o Distrito Federal e os
estados, pela integralidade da ateno sade da populao;
apoiar o Distrito Federal, os estados e, conjuntamente com estes, os
municpios, para que assumam integralmente as suas responsabilidades de
gestores da ateno sade;
identificar, em articulao com os estados, Distrito Federal e municpios, as
necessidades da populao para o mbito nacional, fazendo um reconhecimento
das iniquidades, oportunidades e recursos, e cooperar tcnica e financeiramente
com os gestores, para que faam o mesmo nos seus territrios;

24

desenvolver, a partir da identificao de necessidades, um processo de

planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade,
monitoramento e avaliao;
definir e pactuar as diretrizes para a organizao das aes e servios de
mdia e alta complexidade, a partir da ateno bsica;
coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as
aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes
e pactuaes estabelecidas, (...). (BRASIL, 2011 p 79 85 (1))
A discusso sobre a integralidade das aes de sade, essa miragem fugida
e ao mesmo tempo central para o sistema de sade que queremos assume de
maneira exemplar essa caracterstica. Tal conceituao implementao podem
definir, num certo sentido, a essncia de uma poltica pblica de sade. O modo
concreto de articular aes assistenciais, dizendo-as integrais no cuidado, define o
patamar tico e tcnico de programao e avaliao das qualidades da assistncia,
dimenses situadas no ncleo duro do planejamento e gesto em sade. (MS,
Integralidade da Ateno Sade).

4.4 Referncia e Contra-Referncia

A organizao do SUS define que o acesso da populao rede dar-se-

atravs dos servios de nvel primrio de ateno e os demais nveis de maior
complexidade tecnolgica (secundrio e tercirio) devem ser referenciados. Assim, a
rede de servios organizada de forma regionalizada e hierarquizada possibilitaria
maior conhecimento dos problemas de sade da populao.
Segundo Ortiga (2006), o Sistema de Referncia e Contra-Referncia uma
forma de organizao dos servios de sade, que possibilita o acesso das pessoas
que procuram cada Unidade de Sade a todos os servios existentes no Sistema
nico de Sade, visando concretizao dos princpios e diretrizes do SUS
garantindo o acesso do usurio a todos os nveis de atendimento/complexidade do
SUS. Assegurando dessa forma a universalidade, equidade e igualdade que
direcionam a ateno sade.

25

O Sistema de Referncia e Contra-referncia tambm dever seguir a lgica

da hierarquizao dos servios, a fim de adequar o acesso do usurio
sistematicamente nos nveis de complexidade de atendimento, tendo o atendimento
primrio como a porta de entrada no Sistema e sucessivamente o secundrio e
tercirio, quando necessrio ao usurio (Estado de Santa Catarina, 2006).
Segundo Schrader (2003), so finalidades do Sistema Estadual de
Referncia:
1. Garantir a assistncia especializada e de alta complexidade aos programas de
ateno bsica e sade da famlia, s enfermidades transmissveis, crnicodegenerativas e s demais especialidades e programas prioritrios da poltica
estadual;
2. Qualificar a prestao de servios de sade aos usurios do SUS;
3. Organizar o fluxo de pacientes na rede de servios, de maneira a garantir
atendimento a eles, interligando os sistemas municipais, regionais e estaduais;
4. Contribuir para a melhoria do gerenciamento e controle das aes de sade.

O sistema de referncia e contra-referncia um mecanismo administrativo

gerencial que visa adequar a operacionalizao do SUS. Para sua concretizao e
estruturao necessrio que as unidades que compem o sistema sejam
hierarquizadas, isto , classificadas pelo tipo de servios, equipamentos e
profissionais especialistas e a capacidade de resolutividade (Ortiga, 2006).
De acordo com Schrader (2003) para organizar o Sistema de Referncia em
cada Regio de Sade necessrio:
-

Conhecer as condies das unidades de cada Microrregio (municpios);

Identificar os servios disponveis em nvel regional e municipal;

Articular politicamente a garantia da consolidao do Sistema de Referncia

Estadual nos trs nveis;

Identificar os recursos humanos especializados disponveis;

Garantir recursos materiais e insumos (equipamentos e medicamentos

principalmente) para cobertura e resolutividade dos servios;

Garantir a divulgao e informaes sobre os servios;

26

Garantir a organizao e oferta da ateno bsica com resolutividade atravs

do incentivo implantao dos programas de agentes comunitrios de sade
e sade da famlia;

Garantir a referncia e contra-referncia nos trs espaos: municipal, regional

e estadual;

Capacitar profissionais para a implementao do Sistema de Referncia e/ou

Consrcios, tanto em nvel da assistncia quanto na organizao gerencial
(assistncia, gerncia, controle, avaliao, auditoria e sistema de informao);

Garantir

recursos

oramentrios

financeiros

para

consolidao

manuteno dos servios de referncia;

-

Incentivar a interiorizao de profissionais especializados atravs de

capacitao e incentivos financeiros;

Garantir

vincular

recursos

de

investimento

para

infra-estrutura,

equipamentos e modernizao gerencial para o sistema de referncia

regionalizado.
A ateno bsica deve ser garantida pelos municpios e o acesso aos outros
nveis hierrquicos de ateno se dar atravs da referncia de pacientes, sempre a
partir da ateno bsica.
s unidades especializadas caberia receberem o paciente triado pelas
unidades bsicas e, aps o atendimento do paciente, fazer a contra-referncia
unidade bsica que encaminhou o paciente, com as orientaes necessrias para
que o profissional da unidade de origem pudesse dar continuidade ao atendimento,
sem que houvesse soluo de continuidade.

4.4.1 Fluxograma para o funcionamento do sistema de referncia:

As Unidades Bsicas de Sade transformam-se em porta de entrada para o

sistema, o que significa aproximar a porta de acesso aos servios de maior
complexidade (Hospitais, Policlnicas, Laboratrios, Radiologia, Especialidades) da
residncia da clientela. Dessa forma, o acesso a estes servios ocorre mediante o
encaminhamento devido pela Unidade de Sade, garantindo-se a sua distribuio

27

sem filas, com marcao de consultas e exames nas Unidades mais prximas da
residncia dos pacientes (Ortiga, 2006).
As Unidades de Sade passaram a ter maior responsabilidade com esse
Sistema de Referncia, uma vez que estas ficaram incumbidas da funo no s do
encaminhamento/referenciamento, mas tambm, do agendamento e retorno deste
ao cliente. Assim, o atendimento de um usurio o vincula unidade que o atendeu
at o alcance da resoluo dos seus problemas. Segundo Ortiga (2006),
responsabilidade da unidade que assiste o cliente o transporte at outra unidade do
sistema, quando for necessrio.
Uma vez atendido na Unidade de Referncia o cliente dever ser contrareferenciado, ou seja, o profissional que fez o atendimento nesta Unidade dever
preencher no encaminhamento prprio as informaes necessrias para a
continuidade do atendimento do cliente na Unidade Bsica origem.
Todo e qualquer encaminhamento dever ser feito respeitando-se normas e
instrumentos do Sistema de Referncia e Contra-Referncia, as orientaes
tcnicas e administrativas do servio que estiver recebendo o paciente e/ou o
material para anlise. Os encaminhamentos de pacientes de servios pblicos para
privados, contratados e/ou conveniados, devero ser feitos nos formulrios prprios
do Sistema nico de Sade.
Os profissionais de sade s devero encaminhar os casos que realmente
estejam fora da possibilidade tcnica e de recursos humanos de serem tratados no
prprio municpio da residncia dos pacientes. Os casos mal encaminhados e
detectados pela Coordenao do Sistema de Referncia e pelas auditorias sero
procurados para esclarecimentos e posteriores providncias.

28

4.4.2 Mecanismo de regulamentao do sistema de referncia:

Criar/normatizar rgo municipal que regule o fluxo de encaminhamento para

o Sistema Regional;

Definir/normatizar a Unidade de Referncia Regional como papel regulador

para referncia Estadual;

Criar um documento unificado de encaminhamento no SER / SUS;

Definir a responsabilidade quanto ao translado e estadia do paciente fora do

domiclio, nas Regionais e na Estadual;

Hierarquizar o sistema em nvel de complexidade;

Definir o fluxo da Referncia e Contra-Referncia.

29

5 RESULTADOS E DISCUSSO

5.1 A construo do Sistema de Referncia e Contra-Referncia no campo da

prtica de sade

O sistema de referncia e contra-referncia pode ser considerado como um

dos pontos importantes para viabilizar a implantao do SUS, pois, dentre outros
fatores, a partir de sua estruturao, o fluxo de encaminhamento de usurios aos
diversos nveis de ateno ser facilitado. Para tal, destaca-se a necessidade de
integrao dos servios e estabelecimento de fluxos formais de encaminhamento da
clientela. Com isso, buscou-se realizar uma pesquisa sobre o Sistema de Referncia
e Contra-Referncia.
O estudo de Juliani e Ciampone (1999), realizado com 13 enfermeiras do
municpio de Botucatu, interior do estado de So Paulo, foi conduzido para investigar
o Sistema de Sade local quanto garantia do encaminhamento dos usurios.
O enfermeiro, na condio de gerente das Unidades Bsicas, de educador da
equipe de enfermagem e de profissional que viabiliza encaminhamento de clientes,
avalia como precrio o funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia
no referido Municpio.
Os servios de referncia secundria existentes no municpio estudado eram
o Laboratrio II do Estado ou Laboratrio Regional, o Ambulatrio Regional de
Especialidades (ARE) e os Hospitais Misericrdia e Regional. No ARE o
agendamento era realizado por telefone, constituindo uma referncia formal.
A contra-referncia era incipiente sendo os usurios que traziam alguma
informao Unidade de origem. Observa-se que o ARE encaminha os clientes aos
servios de origem aps o atendimento, o que no ocorre no Hospital das Clnicas,
que tende a reter o cliente na instituio. Da a verbalizao das enfermeiras de que
o ARE encaminha mais os clientes de volta, embora no haja contra-referncia
formal em relao a ambos os servios. Em relao aos exames laboratoriais e de
RX existem as contra-referncias, uma vez que os resultados chegam s Unidades
Bsicas. Observa-se a dificuldade das Unidades no encaminhamento de casos mais

30

complexos

de

exames

de

alto

custo,

sendo

dificuldade

ampliada

proporcionalmente maior complexidade, (JULIANI; CIAMPONE, 1999).

Um ponto importante desvelado no estudo que o sucesso e agilidade dos
encaminhamentos dependem, em grande parte, dos relacionamentos interpessoais
e da informalidade, mais do que de um fluxo sistematizado entre os nveis de
complexidade, indicando que as "vias formais" de acesso no funcionam
adequadamente. As internaes, por exemplo, dependem essencialmente do
vnculo do mdico que a requer com as instituies hospitalares do Municpio, sendo
difcil o encaminhamento quando o mdico no possui esse vnculo, (JULIANI;
CIAMPONE, 1999).
A organizao dos servios denota falta de comunicao e integrao entre
os diversos nveis de ateno sade. Desvela-se, por exemplo, que os prprios
alunos do curso de medicina chegam s Unidades Bsicas sem conhecimento da
existncia e do funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia.
Vislumbra-se, portanto um caminho com possibilidades reais de implantao
de um sistema de referncia e contra-referncia no Municpio, especialmente
impulsionado pela consolidao de um Sistema de Informao em Sade, (JULIANI;
CIAMPONE, 1999).
Numa experincia desenvolvida por uma instituio hospitalar de Santa
Catarina, 2003, mostrou um programa de altas especiais, fluxo das altas e as
causas das longas permanncias, e a alta que necessitava de contra-referncia.
Esse estudo envolveu 123 (cento e vinte e trs) pacientes e suas famlias. Destes,
110 (89%) apresentavam necessidade de contra-referncia e 13 (11%) no
apresentavam essa necessidade (pacientes que permaneciam internados por
questes sociais). Dos pacientes que necessitavam de contra-referncia, 64 (58%)
eram do sexo masculino. A faixa etria variou entre 18 e 95 anos, ficando a mdia
em 56 anos, (FRATINI; SAUPE; MASSAROLI, 2008).
Observou-se que, alm das justificativas relacionadas s complicaes de
sua situao clnica, muitos pacientes ficavam internados para garantir teraputica
medicamentosa, curativos, oxignio, acompanhamento da equipe multiprofissional,
tratamentos paliativos, entre outros. O hospital, diante de tantas demandas, iniciou
por um trabalho de controle do tempo de permanncia do paciente internado,
atravs de quatro tipos de carto, que eram colocados nos pronturios e
representados por cores: branco, significando que o paciente estava internado sem

31

o cdigo de procedimento (atravs do cdigo, obtemos o diagnstico e tempo

previsto para a internao, caso no haja complicaes); verde, significando que
est recentemente internado e o momento de elucidar o diagnstico e iniciar o
tratamento; amarelo, como alerta, sinalizando que o tempo de permanncia previsto
est se esgotando; vermelho, indicando que a internao ultrapassou o tempo de
permanncia preconizado. importante esclarecer que este tempo de permanncia
determinado pelo SUS, em conformidade com o diagnstico, (FRATINI; SAUPE;
MASSAROLI, 2008).
Todos os pacientes que receberam alta especial foram encaminhados s
unidades de Ateno Bsica, mediante contato prvio feito pela coordenadora ou
pela assistente social. Orientaes detalhadas sobre sua situao e necessidades
eram protocoladas, com cpia para o usurio, a coordenadora da equipe, a
assistente social e a Ateno Bsica. Esta ltima se comprometia a dar sequncia
ao tratamento, na unidade ou em domiclio. A parceria com a rede de Ateno
Bsica para efetivao da contra-referncia inclua: o acompanhamento pela equipe
multidisciplinar hospitalar no caso de necessidades especiais, como cuidados
fisioterpicos; o fornecimento de antibioticoterapia injetvel pela instituio hospitalar
e descartveis e diluentes pela Unidade de Ateno Bsica, (FRATINI; SAUPE;
MASSAROLI, 2008).
A integrao, a interdisciplinaridade e, principalmente, a comunicao e
dilogo entre estas partes (usurio, familiar, profissionais da rede hospitalar e
Equipe de Sade da Famlia), foram e esto sendo fundamentais para que este
programa possa ser pensado como uma tecnologia vivel a partir de uma
experincia local de referncia e contra-referncia, e que venha a se constituir numa
poltica pblica do municpio, (FRATINI; SAUPE; MASSAROLI, 2008).
Para Fratini, Saupe e Massaroli, este estudo se inscreve como uma iniciativa
local que pretende contribuir para a consolidao do SUS do Brasil, neste caso
como iniciativa hospitalar. Tomou como referncia um dos mltiplos sentidos da
integralidade, que pode ser efetivado atravs de sistemas de referncia e contrareferncia, monitorados por acompanhamento e avaliao.
J uma pesquisa realizada em duas reas da Regio Metropolitana do Rio de
Janeiro (rea Programtica 3.1, do Municpio do Rio de Janeiro, e o municpio de
Duque de Caxias), visou conhecer o funcionamento do sistema de referncia e

32

contra-referncia nos seus principais ns crticos, de forma a se obterem subsdios

para a sua melhora no SUS.
Em ambas as reas no houve planejamento da oferta de consultas e
exames especializados com base nas necessidades de sade da populao. A
pesquisa verificou um grau relativamente baixo de controle dos gestores dos
sistemas sobre a oferta de servios pelas unidades secundrias ou de mdia
complexidade, cujas chefias so nomeadas politicamente. O baixo nvel de
regulao da rede encontrado nas duas reas resulta em dificuldades para o
encaminhamento dos pacientes do PSF para consultas e exames especializados, de
acordo com as informaes prestadas pelos mdicos de sade da famlia
entrevistados, (SERRA; RODRIGUES, 2008).
Nas duas reas pesquisadas, encontram-se dificuldades para a referncia em
consultas especializadas para outras especialidades, como cardiologia, ginecologia,
angiologia, neurologia, oftalmologia e ortopedia. Os sete exames mais citados pelos
mdicos de famlia como os de maior dificuldade para referncia representam 88%
dos problemas na AP 3.1 e 70,3% em Duque de Caxias, sendo que alguns deles
mamografia, dosagem hormonal, eletrocardiograma e ultrassom so fundamentais
para as prioridades do PSF, (SERRA; RODRIGUES, 2008).
Dentre

os

principais

problemas

identificados

que

interferem

no

encaminhamento dos pacientes do PSF para o nvel secundrio de ateno, trs

problemas se destacam em ambas as reas: (1) inexistncia ou precariedade da
contra-referncia; (2) limitada oferta de consultas e exames; e (3) m organizao
das atividades de regulao.
A contra-referncia nunca ou quase nunca ocorre nas duas reas
pesquisadas, segundo a maioria dos entrevistados (85,7% das respostas na AP 3.1;
e 91,7% em Duque de Caxias), apesar de ser fundamental para a garantia da
continuidade dos cuidados e o controle da situao de sade dos pacientes
acompanhados pelo PSF, (SERRA; RODRIGUES, 2008).
A pesquisa revelou a existncia de deficincias no que diz respeito s
condies operacionais necessrias ao bom funcionamento do sistema de referncia
e contra-referncia entre a sade da famlia e os demais nveis de complexidade. A
deficincia do apoio tcnico s equipes de sade da famlia foi constatada nas duas
reas, o que dificulta a tomada de deciso clnica por seus profissionais,
principalmente nos casos que esto no limite de seus conhecimentos, o que pode

33

contribuir para aumentar o nmero de encaminhamentos para os demais nveis de

complexidade. A contra-referncia se revelou praticamente inexistente nas reas
estudadas, (SERRA; RODRIGUES, 2008).
Em 2008, em uma Unidade de Sade da Famlia de um municpio localizado
na regio central do estado do Rio Grande do Sul, foi realizada uma pesquisa sobre
o funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia, nesta unidade de
sade da famlia os entrevistados referem que o mesmo inexistente no cotidiano
dos servios da realidade investigada.
Para Machado, Colom e Beck, percebe-se que no cotidiano dos servios de
sade o sucesso e agilidade dos encaminhamentos dependem, em grande parte,
dos relacionamentos interpessoais e da informalidade, muito mais do que de um
fluxo sistematizado entre os nveis de complexidade, nos quais as vias de acesso
formais, muitas vezes, no funcionam adequadamente.
Quando questionados sobre as dificuldades para a implementao do sistema
de referncia e contra-referncia, os entrevistados mencionaram que o mais
evidente o dficit de recursos humanos na equipe. Esse fato complexifica a
continuidade do cuidado na ateno bsica, assim como o acompanhamento psalta hospitalar de forma mais resolutiva. Assim, a carncia de profissionais da sade
para desempenhar as atividades dentro da ESF um dado que dificulta a prestao
da assistncia em sade com qualidade, (MACHADO; COLOM; BECK, 2011).
A ideia de sistemas de sade organizados objetivando a resoluo de
problemas coletivos colocou em destaque as noes de rede e de elos de coeso e
interdependncia, unindo os diferentes atores e servios do sistema. A criao de
redes assistenciais na realidade pesquisada mostrou-se possuidora de lacunas,
como j demonstrado pela ausncia de uma sistematizao do sistema de
referncia e contra-referncia no municpio e tambm pela grande espera por
atendimento nos servios de referncia, o que acarreta, em muitos casos, maiores
problemas para os usurios, (MACHADO; COLOM; BECK, 2011).
Quando questionados acerca dos aspectos que favoreciam o processo de
referncia e contra-referncia na unidade, os profissionais evidenciaram o papel das
atividades acadmicas na Unidade de Sade da Famlia. Expresso pelos
depoimentos de alguns participantes da pesquisa, os acadmicos dos cursos da
rea da sade facilitam este trabalho tendo em vista que se inserem nas visitas
domiciliares, (MACHADO; COLOM; BECK, 2011).

34

A partir das discusses proporcionadas pela pesquisa, possvel concluir que

muito h que se evoluir no que tange a organizao dos servios de sade. Os
achados da pesquisa permitem analisar o sistema de sade como um sistema
possuidor de lacunas no que tange comunicao que deveria existir, efetivamente,
entre os profissionais que atuam em diferentes nveis de ateno, uma vez que cada
um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usurios a merc de um
sistema de sade ineficiente, (MACHADO; COLOM; BECK, 2011).
A estruturao do sistema de referncia e contra-referncia ainda no est
consolidada na realidade investigada, pois h demora no processo de referncia e a
contra-referncia no vista. Frente a isto, tm-se a necessidade de pensar a
continuidade do cuidado ao usurio na comunidade de forma mais comprometida,
onde este processo no se limite a atuao de cada profissional da equipe, que de
forma individual, busca a resolutividade das demandas, (MACHADO; COLOM;
BECK, 2011).

35

6 CONSIDERAES FINAIS

O encaminhamento de clientes atravs do Sistema nico de Sade, por meio

dos nveis de complexidade dever responder s necessidades da populao,
permitindo que a mesma seja assistida de forma integral segundo os princpios do
SUS, seguindo a lgica do sistema de sade.
A pesquisa revelou a existncia de deficincias no que diz respeito s
condies operacionais necessrias ao bom funcionamento do Sistema de
Referncia e Contra-Referncia entre os diversos nveis de ateno sade. O que
pode contribuir para aumentar o nmero de encaminhamentos para os demais nveis
de complexidade.
A oferta das aes e servios de sade continua voltada para o atendimento
da demanda espontnea e no para as necessidades de sade da populao, com
base em critrios epidemiolgicos, como o estabelecido pela Lei no 8.080/90.
Com isso, podemos enfatizar a importncia do aprendizado nos cursos da
rea da sade sobre o sistema de referncia e contra-referncia e a importncia da
implantao de uma rede informatizada de pronturios, para que todos os nveis de
complexidade tenham acesso s informaes dos usurios. Isso permitiria uma
melhor comunicao e eficincia da contra-referncia, garantindo a continuidade da
assistncia.
A partir das discusses proporcionadas pela pesquisa, possvel concluir que
muito h que se evoluir no que tange a organizao dos servios de sade. Os
achados da pesquisa permitem analisar o sistema de sade como um sistema
possuidor de lacunas no que tange comunicao que deveria existir, efetivamente,
entre os profissionais que atuam em diferentes nveis de ateno, uma vez que cada
um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usurios a merc de um
fluxo ineficiente.

36

REFERNCIAS
BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios da Sade. Conass. Assistncia de
Mdia e Alta Complexidade no SUS: Coleo para Entender a Gesto do SUS.
Braslia: Conass, 2011. 223 p. (4).
BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios da Sade. Conass. Ateno Primria e
Promoo da Sade: Coleo para Entender a Gesto do SUS. Braslia: Conass,
2011. 197 p. (3).
BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Conass. Ateno Primria e
Promoo da Sade: Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS.
Braslia: CONASS, 2007. 232 p. (8)
BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios da Sade. Conass. Sistema nico de
Sade: Coleo para Entender a Gesto do SUS. Braslia: Conass, 2011. 291 p. (1).
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 35.
ed. So Paulo: Saraiva, 2005. Atualizada at Emenda 45/04. (A)
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica: Programa Sade
na Escola. 2004. Disponvel em:
<http://www.dtr2004.saude.gov.br/dab/programa_saude_na_escola.php>. Acesso
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BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Humaniza Sus. Referncia e ContraReferncia. Braslia, 2011. Disponvel em:
<http://www.redehumanizasus.net/glossary/term/131>. Acesso em: 15 nov. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 687, de 30 de maro. Dispe
sobre a Poltica Nacional de Promoo da sade, Braslia, 2006.
BRASIL. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao.
Coordenao-Geral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais
dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto/Ministrio da Sade.
Secretaria Executiva, Departamento de Apoio Descentralizao. CoordenaoGeral de Apoio Gesto Descentralizada, Braslia, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de
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