Apendicite Aguda

Roberto G. de Freitas
Marcos B. Pitombo
Maria Cristina A. Maya
Paulo Roberto F. Leal

Resumo

Introduo

Os autores apresentam uma ampla reviso

da apendicite aguda. Os marcos histricos importantes so relatados, desde Leonardo da Vinci em 1492. A epidemiologia, etiologia e fisiopatologia so abordadas de uma forma concisa
e clara. O diagnstico clnico particularmente
discutido numa ampla apresentao dos principais sinais e sintomas, e das diferentes formas de
apresentao, com a perspectiva de estabelecer
o diagnstico ainda numa fase inicial. Os meios
complementares de imagem, especialmente a
ultrassonografia e a tomografia computadorizada, tm sua importncia ressaltada, frisando
as apresentaes mais frequentes e mostrando
suas imagens. O tratamento apresentado, nas
suas diferentes formas, chamando a ateno para
a apendicectomia precoce. Finalmente, formas
incomuns da apendicite so mencionadas e
tratamentos de exceo so lembrados.

A apendicite aguda constitui a emergncia

cirrgica mais comum no nosso meio. Seu
diagnstico e o tratamento cirrgico precoce
influem diretamente no prognstico dessa patologia. De uma interveno cirrgica de execuo
fcil nas primeiras 24 horas, sua abordagem cirrgica vai progressivamente tornando-se mais
complexa, sobretudo aps as primeiras 48 horas.
A partir do terceiro dia de evoluo do quadro,
a frequncia de complicaes passa a ter um
impacto cada vez maior na forma de tratamento
e, de uma simples apendicectomia, realizada nos
casos de evoluo precoce, essa patologia, nas
suas formas mais avanadas, pode exigir abordagem escalonada com drenagens percutneas
e at laparotomias extensas com resseco do
clon direito e reintervenes para tratamento
de peritonite generalizada associada. Sua mortalidade geral, nos levantamentos feitos nos EUA,
pouco menor do que 1%, mas chega a 3% nos
casos de perfurao e atinge at 15% quando a
perfurao ocorre em pacientes idosos1,2.

PALAVRAS-CHAVE: Apendicite, Abdome

agudo, Peritonite, Abscesso intra-abdominal.

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Histrico
Nos seus desenhos, em 1492, Leonardo da
Vinci j mostrava seu conhecimento da anatomia do apndice. Da mesma forma, meio sculo
depois, Andreas Vesalius tambm o descreveu.
O primeiro caso de apendicite foi relatado em
1711, quando o cirurgio e anatomista alemo
Lorenz Heister descreveu um caso de apendicite
aguda como achado de necropsia. Em 1735, a
primeira apendicectomia foi realizada e descrita
por Claudius Amyand, sargento cirurgio ingls,
que operou um paciente de onze anos de idade
portador de hrnia inguinal na qual havia uma
fstula estercoral exteriorizada na bolsa escrotal.
Ele encontrou um apndice perfurado dentro do
saco hernirio e resolveu o problema removendo
o apndice aps ligar a sua base. O achado de
um apndice inflamado dentro do saco numa
hrnia inguinal , em sua homenagem, conhecido como hrnia de Amyand. Somente 150 anos
depois, j no incio da era anestsica e luz dos
conhecimentos da antissepsia, que Reginald
Fitz, professor de anatomia patolgica da Universidade de Harvard, cunhou definitivamente
o termo apendicite, definindo bem essa patologia, at ento geralmente referida como tiflite
ou peritiflite; e, sobretudo, recomendou seu
tratamento cirrgico precoce. No mesmo ano,
em 1886, Krnlein, em Zurique, publicou um
caso de apendicite diagnosticada e tratada com
a exerese do apndice3,4.
A maior contribuio na divulgao e no
avano diagnstico e no tratamento da apendicite foi dada por Charles McBurney, a partir de
1889, numa srie de publicaes, descrevendo o
ponto de maior sensibilidade e a inciso oblqua
com o afastamento da musculatura da parede
anterolateral do abdome, praticada em larga
escala at os dias atuais. O ponto de McBurney
e a inciso que leva o seu nome marcaram para
sempre o nome deste cirurgio pioneiro da cidade de Nova Iorque3,4. Talvez o caso mais clebre
de apendicite da histria seja do rei Eduardo VII,
da Inglaterra, filho da rainha Vitria; em janeiro
de 1901, ele desenvolveu um quadro de apendicite aguda, dias antes da sua coroao. Embora
relutante, foi submetido cirurgia, j numa fase
tardia, por Frederic Trevis, que apenas drenou
um grande abscesso periapendicular, com tima

evoluo, permitindo sua coroao sete semanas

depois. Esta conduta at hoje preconizada em
casos selecionados5.
Pouco se acrescentou abordagem cirrgica da apendicite at o relato da primeira
apendicectomia laparoscpica executada por
Semm, na Alemanha em 1982, oito anos antes
da grande abertura da cirurgia para o mtodo
videolaparoscpico6.

Bases anatmicas
O apndice uma formao em forma de
dedo de luva que se projeta do ceco, aproximadamente a 2,5 cm abaixo da vlvula leo-cecal,
na coalescncia das trs tnias colnicas, marco
importante para ach-lo durante as intervenes cirrgicas. Seu tamanho varia de um at
30 cm, mas, habitualmente, de 5 a 10 cm. Sua
largura, geralmente, de at 0,5 cm. Embora
sua implantao seja num ponto constante, a
orientao do rgo como um todo varia de
acordo com a posio da sua ponta. Nesse sentido, muitos estudos anatmicos foram realizados
e a localizao retrocecal aparece como a mais
frequente. Numa anlise efetuada em 10.000
cadveres, Wakeley observou a seguinte prevalncia: retrocecal: 65,3%; plvico: 31,6%; subcecal: 2,3%; na goteira parietoclica: 0,4%; em
posio pstero-ileal: 0,4%7. Em raras situaes,
o apndice pode estar em posio subeptica
em pacientes com m rotao intestinal, ou nos
casos onde so muito longos e sobem por trs
do clon podendo simular patologia vesicular.
Em outro estudo, Williamson e colaboradores
notaram que, em 105 apndices retrocecais
removidos em operaes, 11,4% estendiam-se
ao retroperitnio. Nessa posio, o apndice
pode ascender at o rim direito e mimetizar
quadros de infeco renal; de fato esses pacientes
queixavam-se, na sua clnica, de dor no flanco
direito8. Como vemos, o apndice pode ocupar
mltiplas localizaes, como um ponteiro de
relgio, partindo da sua base no ceco, o que leva
a diferentes apresentaes clnicas.
A vascularizao do apndice se faz pelo
ramo apendicular da artria leo-clica que corre no mesoapndice; eventualmente, encontrase uma artria acessria, vinda do ramo cecal
da clica direita. A drenagem venosa feita por
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tributrias da veia leo-clica no mesmo meso e

a drenagem linftica segue o padro destas veias.
Histologicamente, o apndice segue o padro do ceco. Notadamente, na sua submucosa,
encontramos folculos linfticos cujo nmero
varia com a idade, aumentando desde a infncia
e podendo chegar a 200 na faixa etria situada
entre 10 e 20 anos. O nmero de folculos vai
ento declinando progressivamente sobretudo
aps os 30 anos podendo ser totalmente ausentes aps os 60 anos. O nmero de folculos
tem grande impacto na maior incidncia de
apendicite na faixa etria jovem.

Epidemiologia
A apendicite aguda a causa mais comum
de abdome agudo de tratamento cirrgico.
uma doena tpica dos adolescentes e adultos
jovens, e incomum antes dos cinco e aps os
50 anos. O risco geral de apendicite de 1/35
em homens e 1/50 em mulheres. A partir dos
70 anos, este risco de 1/1009,10.
A apendicite aguda parece mais frequentemente em pases industrializados com hbito
alimentar pobre em fibras11. Em estudo realizado
em 1997, observou-se uma incidncia anual de
1/1000 habitantes nos EUA e de 86/100.000 no
mundo12.

Etiologia e Fisiopatologia
A apendicite aguda resulta da obstruo
da luz do apndice provocada por na grande maioria das vezes fecalito ou hiperplasia
linfoide e, mais raramente, por corpo estranho,
parasitas ou tumores. A opinio dos autores
varia: Jaffe e Berger consideram que a maioria
provocada por fecalito13; j Liu e McFadden
relatam: 60% por hiperplasia linfoide, fecalito
em 35%, corpo estranho em 4% e tumores
em 1%14. A fisiopatologia bem conhecida: a
configurao prpria do apndice, de dimetro
pequeno e de comprimento longo, predispe
a obstruo em ala fechada. A ocluso da sua
poro proximal leva ao aumento da secreo
de muco pela mucosa apendicular distal obstruo; seu lmen reduzido leva distenso da
sua parede e a uma rpida elevao da presso,
que pode alcanar at 65mm Hg. A distenso
estimula fibras nervosas aferentes, produzindo

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

dor abdominal difusa, geralmente periumbilical

seguida de nuseas e vmitos. Com o aumento
progressivo da presso intraluminal, a drenagem
venosa diminui, o que desencadeia isquemia da
mucosa. O evento seguinte a trombose das pequenas vnulas e, ao continuar o fluxo arteriolar,
a parede se torna cada vez mais edemaciada. A
mucosa torna-se progressivamente isqumica,
surgindo ulceraes, levando quebra da barreira mucosa e invaso da parede apendicular
pela flora bacteriana intraluminal. O processo
inflamatrio deflagrado progride, ento, at
atingir a camada serosa e, por contiguidade,
o peritnio parietal vizinho, resultando na
mudana da localizao da dor, que passa a ser
referida no quadrante inferior direito, associada
defesa localizada. A persistncia da obstruo
leva, finalmente, necrose e perfurao do
apndice. Alm disso, a estase intraluminar
contribui para o crescimento bacteriano e espessamento do muco. Nos casos de perfurao,
forma-se abscesso bloqueado ou peritonite localizada que pode at evoluir para generalizada14.
O tempo transcorrido, desde o incio da dor at
os eventos de gangrena e perfurao, imprevisvel, mas, na maioria dos casos, situa-se em
torno de 48 horas para a necrose e 70 horas para
a perfurao15. Embora, na grande maioria dos
casos, estes eventos relatados constituam a evoluo natural da doena, em alguns casos pode
ocorrer uma regresso espontnea. O que fica
bem claro, quando os pacientes so operados
com apendicite aguda, so relatos de episdios
prvios semelhantes, com involuo completa.
Da mesma forma, o cirurgio, s vezes, se depara
com um apndice fibrosado e aderncias antigas,
revelando inflamao anterior (Lewis e colaboradores). Numa anlise de 1000 pacientes operados com apendicite aguda, 9% destes relatavam
um episdio anterior idntico e 4%, mais de uma
crise prvia16,17. A obstruo da luz do apndice
a regra para o desenvolvimento fisiopatolgico
da apendicite aguda; mas, em certas ocasies,
o apndice removido, embora visivelmente inflamado, no demonstra um stio de obstruo
clara ou a presena de um fecalito. Estes achados
reforam a ideia da importncia da hiperplasia
linfoide como causa maior do desencadeamento
da patologia, o que talvez seja devido reao
dos folculos linfticos a patgenos intestinais.

De fato, por vezes, encontramos episdios de

apendicite que sucedem imediatamente a quadros de infeces intestinais bem reconhecidas
com mudana clara do quadro clnico.

Bacteriologia
A apendicite aguda uma infeco polimicrobiana com associao de germes aerbios e anaerbios, sendo os principais agentes
encontrados nas culturas a Escherichia coli e o
Bacteroides fragilis16,17.

Manifestaes Clnicas
O diagnstico da apendicite aguda continua
sendo, muitas vezes, um desafio inclusive para
mdicos experientes. As muitas formas de apresentao atpica ainda levam, no raramente,
falha em estabelecer o diagnstico precoce que
continua sendo o padro ouro no manejo destes
pacientes pois vai resultar num ato cirrgico
mais simples, mais fcil e com grande impacto
no prognstico, em especial na morbidade, mas
at na mortalidade ps-operatria.
A apresentao clnica clssica da apendicite aguda comea com um quadro de anorexia
seguido de dor abdominal mal definida, eventualmente um desconforto, referida no mesogstrio ou na regio periumbilical, consequncia
da mediao por fibras nervosas autnomas.
Ela no guarda relao com atividade fsica
ou posio. No h melhora com a eliminao
de flatos ou com evacuao, embora alguns
pacientes queixem-se de constipao e diminuio da eliminao de flatos. A dor se acentua
progressivamente nas primeiras 12/24 horas.
A partir de 6 a 12 horas de evoluo, comea
a ocorrer a migrao da dor para o quadrante
inferior direito devido ao comprometimento
do peritnio parietal vizinho, promovido pela
irritao das fibras nervosas somticas, havendo,
a partir de ento, a localizao clssica na fossa
ilaca direita. A dor est presente em mais de
95% dos casos, e mais de 90% queixam-se de
anorexia; 80% apresentam nuseas ou vmitos.
Os vmitos, embora comumente encontrados,
no costumam ser de grande intensidade ou repetidos, sendo comum um ou dois episdios no
mximo. Nessa fase inicial, rara a ocorrncia de

diarreia. A sequncia dos sintomas costuma ser,

na grande maioria dos casos (95%), anorexia
dor nuseas/vmitos. A ausncia de anorexia
coloca em cheque o diagnstico de apendicite.
Da mesma forma, naqueles casos onde vmitos
precedem ocorrncia de dor, muito improvvel tratar-se de quadro apendicular agudo.
A localizao clssica do epicentro da dor
no ponto de McBurney, situado no limite do
tero mdio com o tero inferior de uma linha
traada entre o umbigo e a espinha ilaca nterosuperior. No entanto, devido grande variedade de posies do apndice, a localizao do
ponto de maior sensibilidade pode variar e ser
apontada na pelve, no flanco direito, na regio
lombar direita e at na regio subeptica nos
raros casos da ponta do apndice estar l situada.
Quando o paciente se apresenta nesta fase,
que corresponde ainda aos quadros no complicados, a dor j piora com a movimentao da
parede abdominal, especialmente com a tosse,
caracterizando o sinal de Dunphy. Ocorre febre
baixa, entre 37,5 e 38C. interessante observar
que 25% dos casos referem o incio da dor abdominal, de forma j localizada, sem relato de
migrao18. Sem tratamento cirrgico precoce, o
quadro geralmente evolui para perfurao, que
ocorre de um modo geral, entre 20 a 30% dos
casos17. A perfurao chega a 50% em crianas
abaixo de trs anos e adultos acima dos 50. Os
casos de apendicite perfurada apresentam dor
mais acentuada, geralmente localizada, devido
ao bloqueio que se forma, mas pode ser generalizada, como visto nos grupos etrios extremos crianas abaixo de dois anos e idosos e
tambm em pacientes imunodeprimidos. Estes
pacientes costumam apresentar febre acima de
38C e taquicardia, sinais de perfurao com
sepse iminente ou j em curso. A formao de
abscesso periapendicular bloqueado ocorre em
torno de 10% dos pacientes com apendicite. Sua
manifestao clssica a de um paciente que
apresentou quadro de dor forte no quadrante
inferior direito do abdome nas primeiras 48
horas, com febre baixa, e depois experimentou
melhora sensvel desses sintomas. Aps sete
a dez dias, a dor e a febre voltam a piorar e o
exame fsico mostra defesa ou massa palpvel
na fossa ilaca direita.
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Sinais Clnicos
Os sinais clnicos da apendicite aguda vo
depender da localizao do rgo e do momento em que o paciente vai procurar assistncia
mdica.
Na inspeo, o paciente pode assumir a
posio fetal, ou manter os membros inferiores
fletidos. Quanto maior o tempo de evoluo,
maior a tendncia em manter defesa voluntria ou involuntria no quadrante inferior
direito, evitando ao mximo movimentos que
possam exigir o trabalho da parede muscular
do abdmen. A febre, nos quadros iniciais,
fica em torno dos 38C, sendo que, em at 50%
destes pacientes, pode apresentar temperaturas
abaixo de 37,5C, mas pode atingir 39C nos
casos de perfurao. A ausculta abdominal deve
ser realizada de forma sistemtica, mas costuma
ser normal nos casos iniciais e, somente nos
casos avanados com peritonite difusa, vai estar
diminuda ou ausente. Quando h formao de
abscesso localizado, pode haver diminuio dos
movimentos intestinais de forma localizada, fruto de um leo segmentar na regio do bloqueio;
alm disso, a ausculta pode estar at aumentada
nos pacientes com quadros de diarreia irritativa
provocada por coleo plvica. A ausculta pode
ainda levantar a suspeita de quadro de obstruo
intestinal com peristaltismo de luta, quando
se trata de outra patologia intra-abdominal. A
palpao, sempre suave e com a mo espalmada,
deve ser sempre iniciada na diagonal oposta da
queixa de dor para evitarmos defesa voluntria por medo do examinador. Geralmente vai
mostrar defesa localizada no quadrante inferior direito, varivel de acordo com a evoluo
do caso e a posio do apndice: quando em
posio retrocecal e at plvica, a defesa pode
ser mnima, em especial nas fases iniciais. O
problema que essas localizaes so as mais
frequentes e necessrio manter um forte ndice
de suspeio para conseguirmos um diagnstico
precoce. Outro sinal a pesquisar a hiperestesia cutnea na rea de inervao somtica das
terminaes nervosas de T10, T11 e T12, direita, prxima ao local de maior sensibilidade:
ao corrermos delicadamente os dedos sobre a
pele, o paciente nos informa maior sensibilidade
na rea afetada. Outro recurso propedutico

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interessante a pesquisa do sinal de Rovsing:

a compresso profunda do quadrante inferior
esquerdo provoca dor da fossa ilaca direita
pelo deslocamento retrgrado dos gases da luz
dos clons, e consequente distenso do ceco.
O sinal do psoas pode ser positivo nos casos
de contato direto do apndice retrocecal sobre
o leo-psoas, ou quando j existe um abscesso
formado na regio. Nestes casos, com o paciente
em decbito lateral esquerdo, a extenso da coxa
direita, efetuada pelo examinador provocar
dor. O sinal do obturador ocorre quando existe
abscesso ou massa inflamatria plvica: a flexo
com rotao externa da coxa direita no paciente
deitado poder provocar dor referida no hipogstrio. O sinal de Lopez-Cross, mais frequente
em crianas pequenas do sexo masculino, consta
de uma semiereo do pnis, encontrada em
casos de irritao peritoneal. Mas o sinal mais
clssico o de Blumberg, que consiste na dor
descompresso (mais intensa do que compresso) na fossa ilaca direita. Embora seja um sinal
de irritao peritoneal presente em mltiplas
situaes, ele foi originalmente descrito para
apendicite.
Alm do exame do abdome, o toque retal
e vaginal so extremamente importantes. A
grande frequncia de processos inflamatrios
plvicos de origem anexial torna esse exame
uma rotina obrigatria para orientao diagnstica nas mulheres com suspeita de apendicite.
A mobilizao do colo uterino, provocando
dor plvica, altamente sugestiva de doena
inflamatria plvica e no de apendicite. Esta
manobra, quando positiva, conhecida como
sinal de Chandelier. Ao contrrio, um toque
que no provoca, ou no piora a dor abdominal, nos inclina fortemente a afastar patologia
ginecolgica aguda.
Da mesma forma, o toque retal em muito
pode nos ajudar. Se a ponta do apndice estiver
orientada para a pelve, esse exame pode revelar
a origem da dor; muitas vezes, nesses casos, a
palpao do ponto de McBurney pode mostrarse inconclusiva. Alm disso, abscessos plvicos
bombeando os fundos de saco da pelve so
passveis de deteco tanto no exame ginecolgico como no toque retal. A dissociao da
temperatura axilorretal acima de 1C vem
sendo, ultimamente, pouco valorizada, no

sendo mencionada em livros-texto tradicionais

e, at, considerada sem valor2, 18, 19.

Exames Laboratoriais
O exame mais importante o hemograma,
que mostra uma variao entre 10.000 e 18.000
leuccitos, com uma mdia de 15.000/mm com
desvio para a esquerda. Leucometria acima de
18.000 incomum em apendicite no perfurada.
preciso atentar que aumentos muito discretos
podem ocorrer nas primeiras 24 horas, atingindo, no mximo, 11.000 aleuccitos por mm, em
mais de 65% dos casos18. Cifras acima de 18000/
mm so vistas, com frequncia, em apendicites
perfuradas, com ou sem a formao de abscesso.
Outros exames comumente solicitados incluem
a dosagem de amilase para afastar quadros
abdominais de pancreatite ou perfuraes altas
do tubo digestivo e a pesquisa de elementos
anormais e sedimento na urina para diferenciar de quadros de origem urinria. preciso
lembrar que o EAS pode mostrar alteraes,
como picitos e hemceas, em pacientes com
apendicite aguda, consequncia da inflamao
contgua do ureter ou bexiga, quando houver
contato prximo do apndice. claro, quadros de hematria ou piria macroscpica ou
macia so fortemente sugestivos de patologia
urolgica. Se o hemograma revelar uma queda
significativa do hematcrito e da hemoglobina
em mulheres em idade frtil com dor abdominal
aguda, o diagnstico diferencial de gravidez
tubria rota se impe.

Diagnstico clnicolaboratorial
Embora os exames de imagem estejam
disponveis em hospitais tercirios, muitos
diagnsticos de apendicite aguda podem ser
realizados somente com base na histria, exame
fsico e hemograma. O mais importante termos
um alto ndice de suspeio, tendo em vista a
frequncia desta doena e gravidade de suas
complicaes que incluem perfurao, formao
de abscessos, sepse e peritonite.
Nesse sentido, Alvarado desenvolveu uma
escala para identificar a probabilidade de estarmos diante de um paciente com apendicite

aguda, baseada unicamente em achados fsicos

e no hemograma20.
Uma pontuao de trs para baixo (ndice
baixo), quase exclui apendicite aguda (96,2% de
achados normais na tomografia computadorizada). Com sete pontos ou mais (ndice alto), encontramos 78% de casos positivos em mulheres
e 94% em homens. Entre quatro e seis pontos
(ndice intermedirio), a sensibilidade de 35%
de casos positivos para a apendicite. Em locais
onde exames de imagem ultrassonografia e,
sobretudo, a tomografia computadorizada
no so disponveis, escores com trs ou menos
pontos podem ter alta para casa com instrues
para retorno em 12 horas; escores de quatro
a seis podem ser observados internados e
com sete ou mais pontos podem ser levados
cirurgia, aceitando-se um ndice geral de erro
diagnstico entre 10 a 20%, em laparotomias
ou laparoscopias brancas ou no teraputicas.
A escala de Alvarado pode tambm ser til
na seleo de pacientes para complementao
diagnstica por tomografia computadorizada,
sendo indicada nos casos intermedirios (quatro
a seis pontos) e dispensvel abaixo de trs. Dos
sete pontos para cima, a TC serve mais para a
localizao do apndice do que para firmar um
diagnstico21,22.

Diagnstico diferencial
De um modo geral, diante de qualquer
dor de carter agudo, que envolve o quadrante
inferior direito do abdmen, devemos pensar
na possibilidade de tratar-se de um quadro de
apendicite. O diagnstico diferencial deve ser
baseado na idade e no sexo. Em crianas, importante lembrar que a apendicite pouco frequente abaixo dos cinco anos, sendo muito rara
em lactentes. Em crianas, doenas extra-abdominais tais como a otite mdia, a meningite e a
pneumonia podem manifestar-se com desconforto e distenso abdominal, nuseas e vmitos.
Embora a diarreia no exclua o diagnstico de
apendicite, quando ela se manifesta por episdios copiosos, o diagnstico de gastrenterite ou
de infeco intestinal viral so mais provveis,
especialmente se houver prdromos de febre e
mialgia. Frequentemente, um antecedente de
infeco respiratria aguda recente pode ajuAno 8, Janeiro / Junho de 2009

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Tabela 1. Escala de Alvarado.

Escala de Alvarado
Sintomas

Pontuao

Dor migratria para a fossa ilaca direita

Nuseas e vmitos

Anorexia

1
Sinais

Defesa na fossa ilaca direita

Descompresso dolorosa na FID

Febre (acima de 37,2C)

Achados Laboratoriais
Leucocitose

Desvio para a esquerda

dar a encaminhar um diagnstico de adenite

mesentrica, que diagnstico de excluso,
com tomografia mostrando apndice normal.
A diverticulite de Meckel doena incomum
e virtualmente impossvel de ser afastada ao
exame clnico. A intussuscepo mais comum
no grupo peditrico de menos de dois anos e se
acompanha de dor e distenso abdominal; a presena de tumorao moderadamente dolorosa,
palpvel na fossa ilaca direita e, muitas vezes,
migratria, combinada com o achado de fezes
sanguinolentas ou de sangue oculto, esclarecem
o diagnstico. A possibilidade de perfurao
do leo terminal, por volta de trs semanas de
evoluo de febre tifoide, deve ser aventada nos
casos suspeitos desta patologia. A grande maioria dos falsos diagnsticos de apendicite aguda
ocorre em mulheres jovens onde a incidncia
de problemas ginecolgicos alta. A salpingite
pode simular um quadro de apendicite, sobretudo quando a trompa direita que mais acometida. Da mesma forma, a ovulao dolorosa
provocando irritao peritoneal pela rotura do
folculo deve estar sempre na mente do mdico
assistente. A endometriose plvica tambm deve
ser lembrada, na sua apresentao cclica da dor
abdominal relacionada com a menstruao,
quando a dor isolada sem sinais inflamatrios
sistmicos, e at a prpria dismenorreia no
pode ser esquecida. A prenhez ectpica, sobre-

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

tudo rota, deve ser suspeitada quando houver

atraso menstrual de dois meses, nos casos de dor
aguda e sinais de hipovolemia que podem ser
discretos e passarem despercebidos num exame menos atento. A queda do hematcrito e o
exame ultrassonogrfico, mostrando sangue no
fundo do saco retovaginal, selam o diagnstico.
A puno do fundo de saco vem sendo cada vez
menos realizada por conta da introduo da
ultrassonografia. Ainda a toro ou a rotura de
cisto de ovrio, sobretudo direita, tambm fazem parte do diagnstico diferencial; um toque
vaginal que provoque dor abdominal, embora
no exclua definitivamente apendicite aguda,
fortemente sugestivo de doena ginecolgica.
No homem jovem, a orquiepididimite, a toro do testculo e a litase ureteral direita podem
manifestar-se por dor na fossa ilaca direita e,
eventualmente, induzirem ao diagnstico errneo da doena apendicular num exame menos
atento. A doena de Cronh deve ser lembrada
em pacientes jovens com sintomas recorrentes,
diarreia crnica e episdios de hematoquezia.
A toro de apndice epiploico e a toro do
grande epplon podem mimetizar quadros de
apendicite, e apenas com dados clnicos no
possvel firmar estes diagnsticos. No paciente
idoso, a ocorrncia de diverticulite aguda do
sigmoide passvel de manifestar-se com dor na
fossa ilaca direita, quando houver redundncia

acentuada desta ala. A diverticulite de ceco

rara e, da mesma forma, no pode ser diagnosticada sem exame de imagem.

A rotina radiolgica simples de abdome

agudo constituda no mnimo de uma radiografia simples de trax em PA, ortosttica e de
dois filmes do abdome (de p e deitado) solicitada de uma forma sistemtica na abordagem do
paciente com dor abdominal aguda. Entretanto,
o RX simples em si no consegue confirmar o
diagnstico de apendicite aguda, e mais til no
diagnstico de outras patologias responsveis
pelo quadro de abdome agudo, como quadros
de obstruo intestinal ou perfuraes de vscera oca. Em raras situaes, pode ser visto um
coprolito na projeo do apndice, sendo esse
achado fortemente sugestivo de apendicite. Este
sinal, porm, est presente em menos de 5%
dos casos23. Imagem de acmulo fecal no ceco
vista no RX simples foi, recentemente, descrita
por Petroianu, no Brasil, sendo esse achado
presente em 97% de um grupo de 170 pacientes
com apendicite comprovada na cirurgia; sua
especificidade foi de 85%, sendo infrequente

na vigncia de outras patologias. Alm disso,

registrou-se o desaparecimento desta imagem
em 94% dos pacientes operados j no primeiro
dia ps-operatrio24. No entanto, para a maioria
dos autores, no h nos portadores de apendicite
aguda alteraes caractersticas e especficas ao
RX simples: encontramos apenas a presena
de um nvel hidroareo no ceco e leo terminal
(Fig.1 e 2), distenso do delgado, escoliose com
orientao para direita ou apagamento do psoas
direito, sinais sem qualquer especificidade.
A disponibilidade de exames de imagem
modernos capazes de alto grau de resoluo
diagnstica como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada no deve substituir
o diagnstico clnico, pelo contrrio, eles se
complementam. necessrio conhecer bem
os eventos patolgicos das diversas formas de
apresentao da apendicite aguda para procurar,
nas imagens, o que suspeitamos que possa estar
ocorrendo. Quem no sabe o que procura, no
enxerga o que encontra (Quand on ne sait pas
ce que lon cherche, on ne voit pas ce que lon
trouve Claude Bernard).
A realizao de enema baritado afasta a
possibilidade de apendicite aguda quando este
se enche de contraste, porm a ausncia da sua
visualizao no confirma o diagnstico, j que
10% dos apndices normais no se contrastam

Figura 1. RX simples de abdome. Ala sentinela

na FID.

Figura 2. RX simples de abdome. Nvel hidroareo no ceco e leo terminal.

Diagnstico por imagens

RX simples

Ano 8, Janeiro / Junho de 2009

45

no clister opaco. Ainda corre-se o risco de extravasamento de brio para a cavidade peritoneal
se houver perfurao apendicular sendo esse
exame radiolgico muito pouco efetuado25.

Ultrassonografia (US)
A utilizao da ultrassonografia no diagnstico da apendicite aguda foi mais tardia do
que para outras patologias devido dificuldade
inicialmente encontrada para vencer o obstculo
representado pelo acmulo de gases intestinais,
que obscurecem a viso do apndice. A introduo da tcnica de compresso gradativa do
transdutor permite, entretanto, comprimir as
alas intestinais que se sobrepem ao apndice,
eliminando os artefatos provocados pelo gs,
visualizar estruturas retroperitoneais e localizar
o apndice. Quando inflamado, ele se apresenta
como uma estrutura em fundo cego, imvel, no
compressvel, com lmen anecoico, mucosa ecognica e parede muscular espessada e hipoecoica
ao seu longo, adjacente ao ceco, com dimetro de
6 mm ou mais. No corte transversal, vista uma
imagem em alvo (Fig. 3) com a luz do rgo
circundada pela parede espessada. O ultrassom
tambm pode revelar colees lquidas, fleimo
e apendicolito26. Entretanto, quando existe
apendicite com perfurao, sua visualizao
muito prejudicada na manobra de compresso
progressiva do transdutor. Quando o exame
feito pelo Dppler colorido, verifica-se tambm
o aumento do fluxo sanguneo no apndice inflamado com a imagem conhecida como anel
de fogo. J a demonstrao do apndice normal
a de uma estrutura tubular compressvel com

Figura 3. Ultrassonografia abdominal. Imagem

em alvo na FID. Apendicite aguda.

46

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

dimetro mximo de 5 mm.

A sensibilidade e a especificidade do US
variam de 76% a 96% e de 47% a 94% respectivamente27, pois um exame essencialmente
operador-dependente. A maior dificuldade
na ultrassonografia identificar um apndice
normal, sobretudo em pacientes obesos, nos
apndices retrocecais e quando h leo paraltico
associado ao quadro abdominal, o que nos leva a
concluir que este exame mais til em detectar
apendicite do que em afast-la, pois necessrio
ver o rgo normal. O exame ultrassonogrfico
apresenta, entretanto, muitas vantagens, como
ser de baixo custo, no provocar irradiao
podendo ser usado com segurana em grvidas
e crianas e, alm da apendicite, diagnosticar
patologias plvicas de origem ginecolgica,
muito comuns, nos quadros abdominais agudos
das mulheres.

Tomografia computadorizada
(TC)
Com uma sensibilidade de 87% a 100% e
uma especificidade de 95% a 100%28, a tomografia computadorizada o exame de maior
confiabilidade no diagnstico da apendicite
aguda. Seus achados habituais so: distenso do
apndice (dimetro igual ou maior que 6 mm),
espessamento da parede do apndice, densificao da gordura pericecoapendicular e realce da
parede do rgo; pode ocasionalmente mostrar
a presena de coprolito (Fig.4 e 5). Mostra,
tambm com preciso, os limites de fleimes
e a presena de colees intra-abdominais e
abscessos associados, permitindo, muitas vezes,
sua drenagem percutnea dirigida. Ela pode ser
muito eficiente tanto sem contraste, ou com
contraste retal, oral e venoso, ou combinados. O
uso da TC permite reduzir muito o ndice de laparotomias brancas e tambm o de perfuraes
adiantando o diagnstico nos casos obscuros.
Permite, igualmente, surpreender outras patologias envolvidas no diagnstico diferencial
do abdome agudo. O uso do contraste deve ser
evitado, sobretudo o venoso, em pacientes com
insuficincia renal, assim como naqueles que
apresentam alergia ao iodo. Uma desvantagem
do contraste oral a de poder provocar vmitos
e de retardar, eventualmente, uma interveno

Figura 4. Tomografia computadorizada de

abdome. Apndice distendido e densificao da
gordura do mesentrio na FID.

Figura 5. Tomografia computadorizada de abdome. Coprolito e densificao da gordura na FID.

cirrgica, pelo fato do estmago encontrar-se

cheio. Entretanto, a passagem de cateter nasogstrico para esvazi-lo minimiza a ocorrncia
de broncoaspirao no ato anestsico.
A utilizao dos exames de imagem, embora amplamente realizados de forma rotineira,
no um consenso nas apresentaes clssicas
da apendicite aguda, embora seja de grande
importncia nos casos atpicos ou duvidosos.

sem febre e com leucograma normal durante 24

horas seguidas. Muitos completam o esquema
de tratamento at completar sete ou dez dias,
dependendo da gravidade do caso.
Embora, em grandes centros, tenhamos
nossa disposio exames complementares
sofisticados e precisos, ainda existem casos duvidosos e, quando ocorrem, devemos optar pela
cirurgia. Com o recurso da videolaparoscopia,
podemos hoje intervir com invaso mnima,
mas se no dispusermos desse mtodo, melhor
operar a cu aberto em casos incertos, do que
correr o risco de deixar evoluindo um quadro
de apendicite aguda.
O tratamento cirrgico consiste basicamente na apendicectomia, drenagem de abscesso e lavagem com soro fisiolgico do campo
operatrio.

Tratamento
O tratamento da apendicite aguda cirrgico e deve ser efetuado to logo o diagnstico
estiver estabelecido. Um preparo pr-operatrio
deve ser prontamente institudo, com avaliao
clnica do paciente, dieta zero, hidratao parenteral e reposio eletroltica, e introduo
de antibiticos no pr-operatrio preferencialmente pelo cirurgio que tomou a deciso
operatria. A antibioticoterapia direcionada
flora bacteriana intestinal com abrangncia para
germes aerbios e anaerbios. As associaes
de ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda
de aminoglicosdeo com metronidazol ou clindamicina e ampicilina, ou at da amoxicilinaclavulanato, costumam ser a primeira opo
no nosso meio. A primeira dose, feita ainda no
pr-operatrio, reduz a ocorrncia de infeces
da ferida operatria, assim como de abscessos
intraperitoneais. A durao do tratamento, no
entanto, discutida. Nos casos no complicados, no h evidncia de benefcio em manter
a administrao dos antibiticos por mais de 24
horas. J nos casos de perfurao, necrose ou de
abscessos localizados, o tratamento deve ser prolongado at, pelo menos, o paciente permanecer

Apendicectomia aberta
Embora a cirurgia laparoscpica tenha se
consagrado como opo para tratamento da
apendicite, frequentemente, no nosso meio, no
temos equipamento e pessoal para realizar a
operao por esse mtodo. Nos casos no complicados sobretudo operados nas primeiras 48
horas ou sem evidncia de peritonite generalizada, incises na fossa ilaca direita, oblqua
(inciso de McBurney: centrada no ponto de
McBurney), ou transversa (inciso de Davis)
(Fig. 6) so as mais recomendadas, pois afastam,
mais do que seccionam, as fibras musculares da
parede abdominal e permitem acesso ao ceco e
apndice. Essas incises so mais bem toleradas
pelos pacientes, tm melhor efeito esttico e
apresentam menor ndice de hrnias incisionais
no ps-operatrio tardio. Elas podem, eventuAno 8, Janeiro / Junho de 2009

47

Figura 6. Apendicite aguda. Inciso de Davis.

almente, ser prolongadas, se necessrio, seccionando as bainhas anterior e posterior do reto
abdominal e afastando medialmente o msculo
reto para obtermos um bom campo operatrio.
Em casos complicados de abscessos bloqueados
de evoluo prolongada, quando no se dispe
de drenagem percutnea dirigida, essas incises
podem ser efetuadas sobre o plastro inflamatrio, e a operao inicial pode restringir-se
drenagem do abscesso.O fechamento da pele e
do tecido celular subcutneo deve ser protelado
para o quinto ou sexto dia ps-operatrio nos
casos de contaminao grosseira por pus proveniente de abscessos periapendiculares. Esta
conduta evita um grande nmero de infeces
da parede abdominal.
Quando no se dispe de equipe com
experincia em videolaparoscopia, nos casos
onde h dvida diagnstica ou com suspeita
de peritonite generalizada, recomenda-se
inciso mediana que poder ser facilmente
ampliada para explorao e lavagem ampla da
cavidade peritoneal e at a realizao de outras
operaes. Uma situao dessas pode ocorrer
na vigncia de lcera pptica perfurada, com
extravasamento de sucos digestivos pela goteira
parietoclica direita e bloqueio na fossa ilaca
direita. Se a perfurao ulcerosa rapidamente
bloqueada, pode no haver disseminao difusa, no existir pneumoperitnio visvel no RX
simples e poderemos, ento, nos deparar com
um paciente mimetizando apendicite com dor
de incio no epigstrio provocada pela lcera
em atividade e, posteriormente, localizada no
quadrante inferior direito, fruto da perfurao e
da localizao da secreo digestiva ali contida.
A tcnica operatria da apendicectomia
consiste, basicamente, em localizar e liberar

48

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

o apndice, o que pode ser trabalhoso, e, em

seguida, ligar ou coagular o mesoapndice
com corrente bipolar, iniciando-se, geralmente,
pela sua ponta e, finalmente, ligar e seccionar o apndice prximo sua base no ceco.
Quando existe processo inflamatrio intenso
na parte distal do apndice, especialmente na
localizao subserosa e retrocecal, podemos
efetuar a apendicectomia de forma retrgrada,
iniciando a sua liberao pela seco e ligadura
da sua base. O coto apendicular tratado com
simples ligadura e cauterizao da mucosa para
prevenir eventual mucocele, ou ligadura com fio
absorvvel e invaginao do coto na parede do
ceco29. necessrio identificar corretamente o
ponto de implantao do apndice no ceco para
evitarmos deixar um coto apendicular muito
longo, possibilitando a ocorrncia de novo
quadro de apendicite aguda, com um agravante
provocado pela dificuldade diagnstica, pois
presume-se que o paciente j fora submetido
apendicectomia prvia.

Apendicectomia laparoscpica
As indicaes da apendicectomia videolaparoscpica so as mesmas da operao efetuada a cu aberto. A abordagem laparoscpica
tem a vantagem de permitir a inspeo ampla
da cavidade peritoneal, permitindo tambm
firmar outras hipteses diagnsticas nos casos
duvidosos. excelente mtodo, em especial, nas
mulheres, quando no raramente, nos vemos em
dvida, dada a grande frequncia de processos
inflamatrios plvicos de origem anexial. Nos
pacientes obesos, o mtodo permite evitar
grandes laparotomias, muitas vezes necessrias
para se obter campo adequado, evitando todos
os inconvenientes dessas incises. Nos casos
de peritonite generalizada, a videolaparoscopia
efetuada por equipe experiente pode realizar a
remoo do apndice e permitir aspirao de lojas supuradas e lavagem dos espaos peritoneais.
Relatam-se ndices de complicaes semelhantes
ao mtodo aberto, mas com reduo significativa das infeces da parede abdominal. claro,
nos casos complicados, o ndice de converso
para cirurgia aberta maior (de 20% a 30% 30).
Mas, at nessas situaes, a videolaparoscopia
permite ao cirurgio posicionar com preciso a
inciso na parede do abdome, podendo planejar

Formas especiais de
apresentao da apendicite

Apendicite na gravidez

Figura 7. Apendicectomia videolaparoscpica.

Apendicite em fase inicial.
acesso mais econmico. As contraindicaes
da videolaparoscopia esto cada vez menores
com a experincia adquirida. A intolerncia ao
pneumoperitnio, as coagulopatias refratrias
e pacientes com peritonite generalizada com
instabilidade hemodinmica so, em princpio,
pacientes recomendados para laparotomia. Pacientes com apendicite na vigncia de gravidez
avanada, assim como aqueles com mltiplas
operaes prvias e forte bloqueio aderencial
so igualmente recomendados para cirurgia a
cu aberto.
Habitualmente a operao realizada com
a introduo de trs trocartes. A cavidade peritoneal bem visualizada e, aps a identificao
do apndice (Fig. 7), seu meso coagulado por
corrente bipolar ou ligado com endogrampeador. O coto apendicular ligado prximo
sua base com dupla ligadura ou com ajuda de
endogrampeador. No se procede invaginao
do coto, que tem sua mucosa fulgurada. O apndice removido em bolsa pelo trocarte de maior
calibre, e a cavidade cuidadosamente limpa por
meio de aspirao e lavagens repetidas.
De um modo geral, tanto em cirurgia a cu
aberto, como por videolaparoscopia, costuma-se
remover o apndice nos casos de erro diagnstico, estando o mesmo sem inflamao. Esta
situao mais comum nas mulheres, onde as
patologias anexiais levam com maior frequncia
a falsos diagnsticos de apendicite aguda. Em
certas situaes, nas fases precoces, o apndice
pode parecer normal no ato operatrio, mas
apresentar aspecto histopatolgico de apendicite inicial.

A apendicite aguda a doena extrauterina

que requer tratamento cirrgico durante a gravidez13. Sua incidncia de 1/2000 gestaes e
ela ocorre em qualquer momento, mas mais
comum nos dois primeiros trimestres. medida
que a gravidez progride, o diagnstico se torna
cada vez mais difcil em funo do deslocamento do ceco, que no sexto ms encontra-se logo
acima do umbigo e no oitavo ms logo abaixo
do gradil costal. preciso ter sempre um alto
ndice de suspeio, j que a mortalidade fetal
sobe de 3 a 5% nas fases iniciais para at 20%
nos casos de perfurao13. A abordagem pode
ser por videolaparoscopia, a no ser no final da
gestao, de um modo geral aps o final do sexto
ms, quando o tero vai ocupar espao por demais volumoso, prejudicando muito o mtodo.

Apendicite pseudotumoral
Em determinadas situaes, o paciente pode
apresentar-se com quadro de apendicite bloqueada, com massa palpvel no quadrante inferior
direito, com o restante da palpao do abdome
normal. Geralmente, so pacientes com quadro
de mais de uma semana de evoluo, e muitas
vezes com sintomas menos pronunciados,
podendo apresentar febre baixa e leucocitose
moderada. Estes pacientes devem ser levados
tomografia computadorizada, que vai mostrar se
existe apenas um fleimo apendicular ou se h
tambm abscesso associado. Em ambos os casos,
os pacientes devem ser internados, colocados,
inicialmente, em dieta zero e iniciada antibioticoterapia venosa. Se houver concomitncia de
abscesso periapendicular bloqueado, este deve
ser drenado por via percutnea dirigida por TC.
Caso isto no seja possvel, uma inciso econmica deve ser realizada apenas para drenagem
do abscesso. A tentativa de remoo cirrgica do
apndice, nesta fase, costuma ser difcil e perigosa, com disseminao do abscesso na cavidade
peritoneal e, muitas vezes, acompanhada de
leses iatrognicas, na tentativa de identificar o
apndice que se encontra firmemente bloqueado
Ano 8, Janeiro / Junho de 2009

49

pelo ceco, grande epplon e leo terminal. Nesses casos, e somente neles, o tratamento inicial
deve ser com administrao de antibiticos
intravenosos e, havendo evoluo favorvel, a
apendicectomia eletiva programada para
seis a dez semanas aps o desaparecimento
do quadro agudo. At a apendicectomia num
segundo tempo tem sido questionada. Num
estudo de 32.938 pacientes portadores de apendicite aguda, atendidos em vrios hospitais da
Califrnia, pouco mais de 3% eram portadores
da forma evoluda e bloqueada e foram submetidos a tratamento clnico, com ou sem drenagem
percutnea. Desses 1012 pacientes, apenas 15%
apresentaram novo quadro de apendicite, sendo
5% aps quatro anos do evento inicial, o que faz
estes autores considerarem injustificada a apendicectomia programada nesses casos31.

Apendicite crnica
A existncia de apendicite crnica e da
apendicite recorrente uma questo controversa e questionada por muitos. Entretanto, h
pacientes com evolues clnicas distintas, caracterizadas por surtos recorrentes de apendicite
aguda, e outros com dor crnica no quadrante
inferior direito do abdmen. Em relao
apendicite aguda recorrente, os pacientes apresentam histria de vrios quadros semelhantes
de dor aguda com involuo espontnea at o
dia em que so submetidos apendicectomia de
urgncia e constatada apendicite aguda. Nesses
casos, o cirurgio pode, eventualmente, verificar
que coexistem sinais de inflamao aguda e de
aderncias crnicas. Muito mais controversa a
apendicite crnica como entidade clinicamente
exteriorizada com quadro de dor crnica na
fossa ilaca direita; na maioria das vezes, a tomografia no tem achados que possam confirmar
o diagnstico. No entanto, como hiptese diagnstica de exceo, ela deve ser considerada. Em
casos selecionados, a apendicectomia curativa
em 82% a 93% dos pacientes13,32,33.

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Abstract
Authors present a revision of acute appendicitis. Since Leonardo da Vinci pictures
in 1492, important historical landmarks have
been reported. Epidemiology, etiology, and
pathophysiology are approached in a concise
way. Clinical presentations are discussed in
order to establish diagnosis in an initial phase.
Image methods, particularly ultrasonography
and computed tomography, are also important.
Treatment is discussed early appendectomy
remains the golden standard. Eventually uncommon clinical special presentations and management are remembered.
KEYWORDS: Appendicitis; Acute abdomen; Peritonitis; Intra-abdominal sepsis.

Ano 8, Janeiro / Junho de 2009

51

TITULAO DOS AUTORES

Editorial
Ivan Mathias
Professor Associado da Faculdade de Cincias
Mdicas da UERJ;
Chefe da Diviso de Cirurgia Ambulatorial da
Policlnica Piquet Carneiro da UERJ;
Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies.

Artigo 1: Diagnstico por

imagem no abdome agudo
No Traumtico
Alexandra Maria Vieira Monteiro
Mestre e Doutora em Medicina/UFRJ;
Professora Adjunta de Radiologia na Graduao
e no Programa de Ps-Graduao em Cincias
Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Aluno do Programa de Ps-Graduao em Cincias

Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ;
Mdico radiologista do Hospital Naval Marclio
Dias (HNMD).

rica Barreiros Ribeiro

Mdica radiologista do Hospital Naval Marclio
Dias (HNMD).

Artigo 2: O Uso da
Laparoscopia no Abdome
Agudo
Marcos B. Pitombo
Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica/UFF;
Doutor em Cirurgia Abdominal/UFRJ.
Chefe do de Departamento de Cirurgia Geral,
Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Maria Cristina A. Maya

Cludio Mrcio Amaral de Oliveira
Lima

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Mestre e Doutora em Cirurgia Abdominal/UFRJ;

Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral,

Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Marco Antonio C. Guimares-Filho

Mdico do Servio de Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Andr de Souza Melgao

Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica/UFF;
Doutor em Cirurgia Abdominal/UFRJ;
Vice-diretor da Faculdade de Cincias Mdicas/
UERJ.

Artigo 3: Apendicite Aguda

Roberto Garcia de Freitas
Professor Associado do Departamento de Cirurgia
Geral da FCM/UERJ;
Livre-Docente em Cirurgia Geral/UERJ;
Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica/UFF;
Chefe do Servio de Cirurgia Geral do HUPE/
UERJ.

Marcos Bettini Pitombo

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia
Geral. Doutor em Cirurgia Geral/UFRJ;
Chefe do Departamento de Cirurgia Geral da
FCM/UERJ;
Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Maria Cristina Arajo Maya

Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia
Geral;
Doutora em Cirurgia Geral/UFRJ;
Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral da
FCM/UERJ;
Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Paulo Roberto Falco Leal

Professor Assistente do Departamento de Cirurgia
Geral da FCM/UERJ;
Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica/UFF;
Chefe da UDA de Cirurgia Oncolgica do HUPE/
UERJ.

Artigo 4: : Colecistite Aguda

Diagnstico e Tratamento
Maria Cristina Arajo Maya
Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia
Geral. Doutora em Cirurgia Geral/UFRJ.

Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral

da FCM UERJ. Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies.

Roberto G. Freitas
Professor adjunto de Cirurgia Geral da UERJ.
Mestre em Cirurgia Geral pela UFF. Livre Docente
pela UERJ.Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies.

Marcos Bettini Pitombo

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia
Geral. Doutor em Cirurgia Geral pela UFRJ. Chefe
do Departamento de Cirurgia Geral da FCM
UERJ. Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Andr Ronay
Mdico do Hospital Universitrio Pedro Ernesto e
da Secretaria Municipal de Sade.

Artigo 5: Pancreatite Aguda:

Etiologia, Apresentao
Clnica e Tratamento
Marco Antonio Correa GuimaresFilho
Mdico do Servio de Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto (UERJ).
Mdico do Servio de Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Antnio Pedro (UFF)
Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies (CBC).

Maria Cristina Arajo Maya

Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia
Geral. Doutora em Cirurgia Geral pela UFRJ.
Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral
da FCM UERJ. Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies.

Paulo Roberto Falco Leal

Professor Assistente de Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto UERJ
Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica pela
Universidade Federal Fluminense
Chefe da Unidade Docente Assistencial de Cirurgia
Oncolgica HUPE-UERJ
Mdico do Instituto Nacional do Cncer
Ano 8, Janeiro / Junho de 2009

Andr de Souza Melgao

Rita de Cssia Severino Tavares

Vice-Diretor da Faculdade de Cincias Mdicas,

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia
e Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies.

Ginecologista com TEGO e ttulo de

vidolaparoscopia pela FEBRASGO
Ps-graduao em Sade Pblica pela Escola de
Sade Pblica Dr. Jorge David Nasser / SES-MS

Artigo 6: Isquemia
Mesentrica
Carlos Eduardo Virgini-Magalhes
Professor Doutor e Coordenador da Disciplina de
Cirurgia Vascular, Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Monica Rochedo Mayall

Mdica Residente de Cirurgia Endovascular do
HUPE-UERJ.

Artigo 7: Abdome Agudo

Ginecolgico
Marco Aurelio Pinho de Oliveira
Prof. Adjunto e Chefe da Disciplina de Ginecologia
da FCM/UERJ
Chefe do Ambulatrio de Endometriose do
Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Vice-Presidente da Sobracil-RJ
Vice-Presidente da Comisso de Endoscopia
Ginecolgica da FEBRASGO

Artigo 8: Urgncias em
cirurgia oncolgica
abdominal para o cirurgio
geral
Paulo Roberto Falco Leal
Professor Assistente de Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto UERJ
Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica pela
Universidade Federal Fluminense
Chefe da Unidade Docente Assistencial de Cirurgia
Oncolgica HUPE-UERJ
Mdico do Instituto Nacional do Cncer.

Roberto G. Freitas
Professor adjunto de Cirurgia Geral da UERJ.
Mestre em Cirurgia Geral pela UFF. Livre Docente
pela UERJ.Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies.

Carlos B. Cola
Mdico do Departamento de Cirurgia Geral do
Hospital Universitrio Pedro Ernesto.

Luiz Augusto Henrique Melki

Marco A. Correa Guimares-Filho

Prof. Adjunto da Disciplina de Ginecologia da

FCM/UERJ
Chefe do Setor de Histeroscopia do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto

Mdico do Departamento de Cirurgia Geral do

Hospital Universitrio Pedro Ernesto

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ