COMPLEXO PENFIGIDE e OUTRAS BULOSES

COMPLEXO PENFIGIDE e OUTRAS BULOSES

Amanda Hertz Mariana Costa

09 de abril de 2009

COMPLEXO PENFIGIDE e OUTRAS BULOSES

TEMAS
Complexo penfigide
Penfigide bolhoso Penfigide cicatricial Penfigide gestacional Epidermlise bolhosa adquirida

Dermatose bolhosa por IgA linear Dermatite herpetiforme Dermatose acantoltica Bullosis diabeticorum

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COMPLEXO PENFIGIDE

Grupo de doenas que compartilham certos antgenos (parcialmente)

Auto-anticorpos contra componentes do complexo de adeso da ZMB (placa hemidesmossomal ou filamentos de ancoragem)

Bolhas: SEMPRE SUBEPIDRMICAS

Diferenciao difcil em alguns casos

IFD: grande importncia (Salt split skin - injeo 1M NaCl para separao dermo-epidrmica)

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ZONA DA MEMBRANA BASAL

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AUTO-ANTGENOS

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PENFIGIDE BOLHOSO
Doena bolhosa subepidrmica mais comum
Mais em idosos Incidncia: 6-7/1.000.000, com um aumento proporcional ao envelhecimento Bolhas tensas, grandes, generalizadas, pruriginosas Forma localizada (15%)

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PENFIGIDE BOLHOSO
PATOGENIA Auto-anticorpos contra antgenos componentes dos hemidesmossomas
Antgeno Estrutura Placa de hemodesmossomo Filamentos de ancoragem 230 Placa de hemodesmossoma
(BP 230)

Peso em KDa 180

AP2
(BP 180 ou colgeno tipo VII)

AP1

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PENFIGIDE BOLHOSO

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PENFIGIDE BOLHOSO
QUADRO CLNICO Fase no-bolhosa
Manifestaes polimrficas (subdiagnstico) Prurido moderado a grave Leses urticariformes, papulosas, eczematosas, escoriadas

Fase bolhosa
Vesculas ou bolhas (na pele normal ou eritematosa)
Podem estar associadas a ppulas e placas infiltradas (ocasionalmente com padro anular) TENSAS, medindo de 1-4 cm de dimetro

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PENFIGIDE BOLHOSO
QUADRO CLNICO Fase bolhosa
Frequentemente SIMTRICAS: faces extensoras dos membros, tronco inferior e abdome Cavidade oral: ocasional (10-30%) Mucosas (olhos, nariz, faringe, esfago e regio anogenital): raro 50% dos pacientes apresentam eosinofilia no sangue perifrico

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PENFIGIDE BOLHOSO
QUADRO CLNICO Formas atpicas (variantes)
Penfigide pr-tibial Penfigide desidrosiforme (palmas e plantas) Penfigide vesicular (dermatite herpetiforme-like) Penfigide nodular (prurigo nodular) Penfigide bolhoso eritrodrmico

*FORMAS LOCALIZADAS: AP1 *FORMAS EXTENSAS: AP2

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PENFIGIDE BOLHOSO
DOENAS ASSOCIADAS Neoplasias malignas (idade do paciente) Outras doenas auto-imunes (raramente)
DII, T. de Hashimoto, AR, LES

Distrbios neurolgicos Outros

Trauma, queimaduras, radioterapia, radiao UV, psorase, lquen plano

PENFIGIDE INDUZIDO POR DROGAS Furosemida, D-penicilamina, iodeto de potssio, amoxacilina, ciprofloxacino, sais de ouro, captopril Pacientes mais jovens

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PENFIGIDE BOLHOSO
DIAGNSTICO Quadro clnico Histopatologia: no decisiva
Bolha subepidrmica com infiltrao de eosinfilos

Imunofluorescncia direta: grande valor

Padro linear ao longo da membrana basal de IgG e C3 (pele comprometida ou mesmo s) Subclasse mais encontrada: IgG4 IgM e IgA no tm valor diagnstico

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PENFIGIDE BOLHOSO: IFD

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PENFIGIDE BOLHOSO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Farmacodermias Dermatite de contato (penfigide desidrosiforme) Prurigo Urticria Escabiose Doenas do complexo penfigide

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PENFIGIDE BOLHOSO
EVOLUO Doena crnica: exacerbaes e remisses espontneas Morbidade: comprometimento da qualidade de vida Pacientes muito idosos: maior mortalidade
TRATAMENTO Baseado mais na experincia clnica do que em trabalhos Corticides sistmicos: prednisona 0,5-1,0mg/kg/dia (controle atingido com 1 a 2 semanas) Estudo recente (Joly et al, 2002) - NEJM - clobetasol tpico para formas localizadas a moderadas
- 341 pacientes (na terceira semana: melhor controle; aps 1 ano: menos complicaes e menor mortalidade)

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PENFIGIDE BOLHOSO
TRATAMENTO Imunossupressores - quando o corticide falhar
Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Metotrexate Micofenolato mofetil Imunoglubulina EV (casos resistentes)

SEMPRE: minimizar complicaes - profilaxia para osteoporose, proteo gstrica, avaliao da funo cardaca e do risco de infeco

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PENFIGIDE CICATRICIAL
= Penfigide de membranas mucosas = Pnfigo benigno das mucosas = Gengivite descamativa = Penfigide oral / ocular
Distrbio bolhoso subepitelial auto-imune Comprometimento das superfcies externas das mucosas Tendncia a deixar cicatriz Mais um fentipo do que uma entidade nosolgica
Diversos antgenos na identificao molecular

Curso crnico e progressivo

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PENFIGIDE CICATRICIAL
Mais em idosos (60-80 anos)
Condio rara: 1/1.000.000

Mais em mulheres (2:1) Associao com HLA DQw7

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PENFIGIDE CICATRICIAL
PATOGENIA Auto-anticorpos contra os antgenos:
Antgeno Estrutura Peso em KDa

AP2
AP1
Laminina-5 Laminina-6 4-Integrina

Placa de hemidesmossomo Filamentos de ancoragem

Placa de hemodesmossoma Filamentos de ancoragem Filamentos de ancoragem Matriz extracelular Placa de hemidesmossomo

180
230 165, 140, 105 165, 220, 200 200

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PENFIGIDE CICATRICIAL
QUADRO CLNICO Qualquer mucosa pode ser acometida Mais comum: oral (85%)
Gengiva, mucosa bucal, palato (gengivite erosiva, com eroses sangrantes e parestesias) Cura: estrias reticuladas e claras, lembrando lquen plano

Envolvimento conjuntival
Ateno com possveis complicaes

Envolvimento cutneo raro (25-30%)

Couro cabeludo, face, pescoo e tronco superior Placas eritematosas com bolhas recorrentes e eroses

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PENFIGIDE CICATRICIAL
DIAGNSTICO Basicamente clnico Histopatologia: muito semelhante ao penfigide bolhoso IFD: idntica ao penfigide bolhoso DIAGNSTICO DIFERENCIAL Formas exclusivamente mucosas: pnfigo vulgar e lquen plano erosivo Buloses que afetam as mucosas (diferenciao pode ser difcil)

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PENFIGIDE CICATRICIAL
EVOLUCO Crnica, mas sem remisses Potencialmente devastador (estenoses, cegueira) TRATAMENTO Casos leves a moderados
Corticides tpicos de alta potncia (bochechos, sprays, base oclusiva) Corticides intralesionais

Casos graves
Medicaes sistmicas (dapsona, ciclofosfamida associada ou no a corticide oral) Correes cirrgicas

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PENFIGIDE GESTACIONAL
= Herpes gestationis
Erupo vesico-bolhosa e muito pruriginosa ocorrendo durante a gestao avanada (2-3o. trimestre) ou logo aps o parto a mais facilmente caracterizvel das dermatoses gestacionais e a que deve ser primeiro excluda
Risco aumentado de prematuridade e de RNPIG

Incidncia de 1:50.000 Associado ao HLA-DR3 e 4

50% das pacientes apresentam os dois antgenos

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PENFIGIDE GESTACIONAL
PATOGENIA Aparentemente: fator HG srico (IgG1) que induz a deposio de C3 ao longo da juno dermo-epidrmica Auto-anticorpos (maioria):
Antgeno Estrutura Placa de hemidesmossomo Filamentos de ancoragem Peso em KDa 180

AP2

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PENFIGIDE GESTACIONAL
QUADRO CLNICO Incio abrupto na gestao avanada
Leso pruriginosa urticariforme no tronco

Leses polimrficas
Eritema, leses urticariformes, vesculas, bolhas tensas, escoriaes, crostas

Geralmente iniciam ao redor do umbigo tronco, extremidades Poupa face, palmas, plantas e mucosas

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PENFIGIDE GESTACIONAL
QUADRO CLNICO Neonatos podem ser afetados (10%)
Manifestao clnica mais branda Mesmo padro da IFD Comprova a existncia de anticorpo IgG na patognese

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PENFIGIDE GESTACIONAL
DIAGNSTICO Quadro clnico (gestao) IFD: padro linear bem ntido de C3 no nvel da zona da membrana basal Fator HG srico: no prtica DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ppulas e placas urticariformes pruriginosas da gestao Eritema polimorfo

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PENFIGIDE GESTACIONAL: IFD

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PENFIGIDE GESTACIONAL
EVOLUO At 3 meses aps o parto: melhora acentuada ou cura Pode haver exacerbaes no perodo menstrual / ACO com progesterona TRATAMENTO No h estudos neste sentido Consenso: corticosterides tpicos e anti-histamnicos so pouco eficazes Maioria das pacientes responde bem a prednisona (0,5mg/kg/dia)

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EPIDERMLISE BOLHOSA ADQUIRIDA

= Penfigide dermatoltico
Bulose subepidrmica associada com autoimunidade ao colgeno tipo VII
Principal componente de fibrilas de ancoragem da juno D/E

Rara
Incidncia de 0,25:1.000.000 (Europa) Mais comum em afro-americanos e orientais

Acomete crianas e adultos Doenas associadas: DII, LES, AR, tireoidites, DM, leucemias, carcinomas

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EPIDERMLISE BOLHOSA ADQUIRIDA

PATOGENIA Auto-anticorpos:
Antgeno Estrutura Filamentos de ancoragem Peso em KDa 290/145

Colgeno VII

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EPIDERMLISE BOLHOSA ADQUIRIDA

QUADRO CLNICO Bolhas acrais cicatrizes atrficas, mlia, hiper e hipopigmentao Leses localizadas em rea de trauma
Cotovelos, joelhos, dorso das mos, ps e dedos dos ps Couro cabeludo: 20%

Variantes
Penfigide bolhoso like (vesculas disseminadas envolvendo reas intertriginosas e flexuras) Penfigide cicatricial like

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EPIDERMLISE BOLHOSA ADQUIRIDA

DIAGNSTICO Quadro clnico IFD: muito importante

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Epidermlise bolhosa distrfica (ausncia de histria familiar, incio tardio e achados na IFD) Penfigide bolhoso Penfigide cicatricial Porfiria cutnea tarda (pesquisa de porfirinas) Pseudoporfiria

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EPIDERMLISE BOLHOSA ADQUIRIDA: IFD

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EPIDERMLISE BOLHOSA ADQUIRIDA

EVOLUO Varivel, raramente letal Curso crnico e refratrio a tratamento
TRATAMENTO Difcil e insatisfatrio Corticides sistmicos Imunossupressores (azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida) Colchicina: pode ser primeira escolha Dapsona, sais de ouro, imunoglobulina IV Dapsona + prednisona oral: crianas

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

A Dermatose bolhosa por IgA linear caracteriza-se por bolhas subepidrmicas, um infiltrado neutroflico e um anticorpo IgA circulante contra zona de membrana basal, com depsitos lineares na zona de membrana basal IFD Acomete crianas em idade pr escolar (4,5 anos). Denominando-se Bulose crnica da infncia Acomete adultos principalmente entre os 60-65 anos, com ligeira predominncia feminina Nos adultos a dermatose bolhosa por IgA linear geralmente so induzidas por drogas

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

PATOGENIA Os principais antgenos envolvidos so o colgeno AP 180 ou os produtos de sua clivagem , as molculas de 97kDa ou de 120kDa(LAD1) Outros domnios do AP2 e o colgeno 7 podem estar implicado tambm Existe forte associao com HLA-DR3, CW7 e B8(principalmente em crianas)

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

QUADRO CLNICO As manifestaes clnicas principalmente no adulto so variveis Pode-se apresentar como um padro clnico de vesculas semelhantes a DH ou com vesculas e bolhas de aspecto PB.Pode haver leses urticariformes e bolhas sobre base urticariforme Acometimento de mucosa em at 50%

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

QUADRO CLNICO Podem ser desencadeadas por drogas, em especial vancomicina,penicilina,cefalosporina, menos frequente diclofenaco e raramente o ltio H relatos de associao com neoplasias,em especial desordens mieloproliferativas, e diversas outras como cncer de bexiga e rim.Relatos espordicos tem associado casos isolados dermatomiosite, AR,esclerose mltipla. Porm estas associaes so incertas.

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

QUADRO CL NICO A idade mdia do aparecimento do quadro de 4,5 anos As bolhas se desenvolvem sobre base eritematosa ou sobre pele de aspecto normal, com preferncia pela poro inferior do tronco, ndegas,genitlia e coxas. Acometimento da mucosa oral em at 75% dos pacientes So comuns leses periorais e de couro cabeludo

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

QUADRO CL NICO As bolhas geralmente se dispem em rosetas ou com um arranjo anular: Configurao em Colar de Prolas

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

Histopatologia-M.O : Bolha subepidrmica Microabcessos com neutrfilos nas papilas drmicas Linfcitos e neutrfilos perivasculares em alguns casos

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

Padro linear de IgA (com ou sem complemento na juno drmoepidrmica) A maioria dos pacientes apresenta depsito de IgA na lmina lcida, mas pode ocorrer na zona de sublmina densa

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DERMATOSE BOLHOSA POR IgA LINEAR

TRATAMENTO Para 30 60 % dos pacientes o processo autolimitado com remisso em 2-4 anos para crianas e 3-6 anos para adultos O Tratamento com dapsona ou sulfapiridina geralmente bem sucedido Corticide sistemico pode ser necessrio H relatos de resposta ao micofenolato de mofetil, colchicina e antibiticos como: tetraciclina,eritromicina,dicloxacilina

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DERMATITE HERPETIFORME
= Dermatite de Duhring-Brocq Doena crnica, recidivante e altamente pruriginosa caracterizada por leses simtricas nas superfcies extensoras nuca,couro cabeludo e ndegas Manifestao cutnea da sensibilidade ao gluten 80-100% apresetam anormalidades na mucosa jejunal,(atrofia das vilosidades do jejuno e inflamao do intestino delgado) geralmente assintomtica

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DERMATITE HERPETIFORME
EPIDEMIOLOGIA A idade mdia de incio de 20-40 anos Atinde mais o sexo masculino que feminino 2:1 Negros e asiticos raramente afetados

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DERMATITE HERPETIFORME
PATOGENIA HLA : B8,A1,DR3,DQw2 presente geralmente em 90% da DH e DC Gentica+ambiente Anticorpos circulantes :Anti reticulina,antiendomsio (correlacionado com o grau de acometimento intestinal),anti gliadina( frao externa do gluten). Observados na DH e DC Anti transglutaminase epidrmica apenas na DH

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DERMATITE HERPETIFORME
QUADRO CLNICO Distribuio simtrica. Stios de eleio: regio interescapular e sacra, ndegas,superfcies extensoras dos antebraos,joelho,couro cabeludo e nuca A erupo geralmente ocorre sobre base eritematosa e pode ser papular, papulovesicular,vesicobolhosa, bolhosa ou urticariforme Agrupamento das leses com arranjo herpetiforme e com crescimento centrfugo, ou seja maior quantidade de bolhas na periferia

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DERMATITE HERPETIFORME
QUADRO CLNICO Leses petequiais lineares podem ser observadas na superfcie dos dedos e palma das mos Escoriaes, leses crostosas e despigmentao residual Acometimento da mucosa oral raro -> Mau px.

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DERMATITE HERPETIFORME
DOENAS ASSOCIADAS

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DERMATITE HERPETIFORME
O local ideal da bipsia a pele eritematosa prxima a bolha recente Microabcessos com neutrfilos na papilas drmicas (microabcessos de Pirard) Alguns eosinfilos Vesculas subepidrmicas pequenas Na M.E bolha subepidrmica na zona de lmina lcida

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DERMATITE HERPETIFORME
Depsitos Granulares de IgA na juno derme-epiderme

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DERMATITE HERPETIFORME
TRATAMENTO Excelente resposta a sulfa. Dapsona a primeira escolha Sulfapiridina pode ser empregada quando no tolerada a dapsona Terapeutica prolongada: meses a anos Dieta livre de gluten muito importante, pois gera grande melhora nas alteraes da mucosa, sendo protetor para linfoma. As leses cutneas so menos responsivas, necessitando de um tempo maior.

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DERMATITE HERPETIFORME
4 achados suportam o diagnstico de DH: 1-Vesculas pruriginosas na face extensora 2-Infiltrado neutroflico na derma papilar com vescula na juno derme-epiderme 3-IFD com deposio granular de IgA 4-Melhora da pele com dapsona, porm sem melhora do quadro intestinal

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DERMATITE HERPETIFORME

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DOENA DE GROVER
= Dermatose acantoltica transitria Descrita em 1970 por Grover Acomete principalmente homens caucasianos com mais de 40 anos Pacientes hospitalizados, restritos ao leito parecem tender a apresentar uma incidncia mais alta da doena Observou-se que a maioria dos casos persistiu ou recidivou

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DOENA DE GROVER
QUADRO CLNICO Papulas eritematosas e vesculas situadas de perferncia na parte anterior do torax Pode acomenter dorso e membros As vesculas so frageis e rapidamente formam crostas Piora com exposio ao sol, com o calor , atrito e transpirao Os pctes podem ou no apresentar prurido

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DOENA DE GROVER
Fendas acantolticas que podem simular os achados de pnfigo vulgar, foliceo,Darier , Hailey Hailey Cluas Disceratsica, em muitos casos (disceratose acantoltica) Espongiose em alguns casos Linfcitos perivasculares algumas vezes com eosinfilos IFD negativa Para o diagnstico fazer associao clnico-patolgico

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DOENA DE GROVER

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DOENA DE GROVER
TRATAMENTO Evitar fatores precipitantes : Radiao UV, calor e sudorese excessiva Corticide Tpico/Sistemico Calcipotriol Anti histamincos

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BULLOSIS DIABETICORUM
Doena rara associado ao DM Ocorre normalmente em homens (2:1) , por volta dos 55 anos Patogenia Desconhecida

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BULLOSIS DIABETICORUM
QUADRO CLNICO Aparecimento espontneo e sbito de bolhas estreis isoladas em geral na extremidades. Involuem em 2-6 semanas Gerealmente em pacientes com doena de longa evoluo Quadro recorrente

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BULLOSIS DIABETICORUM
As bolhas podem ser subcrneas, intra epepidermicas ou subepidermicas. Inflamao esparsa. IFD negativa

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BULLOSIS DIABETICORUM
TRATAMENTO Impedir infeco Compressa com anti sptico e Atb tpicos