Artigo Indito

Anlise crtica dos diversos mtodos de avaliao

e registro das ms ocluses
Edvaldo de Melo Pinto*, Pedro Paulo da Costa Gondim**, Niedje Siqueira de Lima***

Resumo

Desde o final do sculo XIX, vrios sistemas de classificao tem sido propostos por diversos
autores, com a finalidade, inicialmente, de facilitar o diagnstico e o tratamento ortodntico
e, posteriormente, servir com eficcia e preciso para os estudos epidemiolgicos. A classificao de Angle (1899) tornou-se o maior instrumento de medida das ms ocluses durante
todo o sculo passado. Por suas limitaes, tanto na avaliao das ms ocluses nos sentidos
vertical e transversal como tambm pela falta de critrios necessrios para ser considerado
um instrumento epidemiolgico, diversos autores propuseram outros sistemas para substituir
o sistema de Angle, e para isso, realizaram testes e estudos comparativos com esses mtodos
e encontraram excelentes resultados. Contudo, nenhum deles foi largamente utilizado. A Organizao Mundial de Sade (OMS), a partir de 1997, passou a recomendar o uso de registro
de natureza quantitativa para a avaliao de m ocluso. No futuro, novos ndices devero ser
desenvolvidos e padronizados no estudo da m ocluso.
Palavras-chave: Mtodo de registro. M ocluso. Caractersticas oclusais.

usualmente presentes na distino entre m ocluso e ocluso normal. Esta distino baseada no
julgamento clnico da necessidade de tratamento,
que no um mtodo bastante objetivo para uma
finalidade comparativa. Estudos sobre diferenas
de m ocluso na populao so imprecisos devido a escassez de dados comparveis e a ausncia
de padres definidos de avaliao20.
Uma ocluso rotulada de m ocluso com
base em valores culturais (imagem do corpo e esttica), desvios anatmicos de normas morfolgicas, bem definidas pelo clnico, e em consideraes
funcionais que prejudicam a mastigao. A m

INTRODUO
O termo m ocluso significa todos os desvios
dos dentes e dos maxilares do alinhamento normal (m posio individual dos dentes, discrepncia steo-dentria e m relao dos arcos dentais,
sagital, vertical e transversal). A m relao dos
arcos dentrios pode refletir anormalidades nos
dentes, nos maxilares ou em ambos. Para definir
m ocluso, deve-se primeiro conceituar a ocluso normal. A eficincia mastigatria depende da
natureza da dieta e, o alinhamento dos dentes e
maxilares, no se correlaciona diretamente com
a funo. As caractersticas funcionais no esto

* Mestre em Ortodontia.
** Mestre e Doutor em Ortodontia.
*** Especialista em ortodontia e Doutora em Odontopediatria.

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tes tipos de m ocluso, em diferentes populaes.

Deve ser lembrado, tambm, que Angle criou a
sua classificao com um objetivo de tratamento e
no como uma ferramenta epidemiolgica4,8.
Desde o final do sculo XIX, muitos pesquisadores no mediram esforos para estabelecer ndices que pudessem medir a quantidade de anomalias dentofaciais existentes. Aps as publicaes
de Angle, em 1899, e a difuso de sua classificao
das ms ocluses, abriu-se uma nova possibilidade
de se obter uma maior preciso nestas avaliaes.
Contudo, os resultados obtidos, quanto a preciso, foram muito inferiores ao esperado; mesmo
assim, a sua classificao continuou servindo de
base a muitos mtodos para a avaliao das ms
ocluses propostos posteriormente. Como exemplo, podemos citar os de Hellman (1921), Simon
(1926), Korkhaus (1928), McCall (1944), Sclare (1945) e Moore (1949). A partir da classificao de Angle (pura ou com modificaes incorporadas por outros investigadores), surgiram
novas propostas e outros ndices foram criados,
ao longo deste perodo, com o objetivo de conseguir, sem xito definitivo, uma maior preciso
dos dados obtidos. Entre eles podemos mencionar
os de Massler e Frankel (1951), Altemus e Van
kirk (1959), HDL de Draker (1960), Comit de
especialistas da OMS (1962), Bjrk, Krebs e Solow (1964), HMAR de Salzman (1968), TPI de
Grainger (1967), OI de Summers (1971), F.D.I.
(1972), a Academia Nacional de Cincias dos
EUA (1976), Slakter et al. (1980), o sistema de
Ackerman-Proffitt (1988) e o IOTN de Brook e
Shaw (1989). Todos foram testados com a finalidade de se obter reprodutibilidade, preciso e
sensibilidade e muitos se mostraram satisfatrios
para esses objetivos. Posteriormente, ainda surgiram o mtodo proposto pela OMS (1991), o mtodo de Katz (1992) e um novo ndice proposto
pela OMS, o ndice Esttico Dentrio (IED), em
1997, na quarta edio do manual de instrues
para levantamento epidemiolgico bsico em
sade bucal12,23,26,28,30.

ocluso a nica, na investigao epidemiolgica,

que no necessariamente compreendida como
anormalidade. Muitas terapias ortodnticas so realizadas por razes estticas16.
A Organizao Mundial de Sade, em 1962,
incluiu a m ocluso sob o ttulo Conjunto de
Anomalias Dentofaciais, as quais, so definidas
como anomalias que causam deformao ou que
impedem a funo e que, portanto, requerem tratamento9.
Este estudo tem como objetivo, atravs de uma
reviso de literatura, analisar os diversos mtodos
de registros de ms ocluses existentes, bem como
as caractersticas, vantagens e desvantagens do seu
uso nos diversos estudos epidemiolgicos.
REVISO De LITERATURA
A classificao de Angle foi, provavelmente, o
instrumento de medida mais utilizado no sculo
passado e tambm o que sofreu mais modificaes
formuladas por outros autores, com a finalidade
de aumentar o grau de preciso e da padronizao
de seus critrios. Desde ento, pode-se identificar
na literatura quase meia centena de ndices oclusais e suas variantes.
A validade e a confiabilidade da classificao
de Angle, para estudos epidemiolgicos, foi questionada, pois um indicador qualitativo e no
um ndice quantitativo de m ocluso. Pela classificao de Angle, as ms ocluses, somente podem ser anlogas (com a mesma relao oclusal)
e no homlogas (com todas as caractersticas em
comum)4. Tambm no faz distino entre os diferentes tipos de ms ocluses que possuem relaes
ntero-posteriores semelhantes. Apresenta limitaes por ser um sistema de discretas classes, e no
um sistema de variveis contnuas. Alm disso, est
restrita apenas s dimenses dentrias sagitais, no
abrangendo as dimenses verticais e transversais e
no levando em considerao a face8. Mesmo com
as diversas crticas s suas limitaes, o quase universal uso da classificao de Angle, no passado, fez
dela o nico indicador de prevalncia dos diferen-

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tio, ou seja, que variam, continuamente, dentro

de certos limites (sobressalincia, sobremordida,
ocluso molar etc.). So baseadas em medidas
de cada indivduo de um grupo estudado com a
determinao de um intervalo central e de dois
ou mais intervalos extremos. Os valores dos extremos so registrados como caractersticas de m
ocluso. A metodologia, em princpio, no difere
da utilizada nos mtodos qualitativos, na qual os
procedimentos tcnicos so objetivos, mas, o tempo consumido em algumas medidas, dificulta a
sua realizao diretamente na boca. Contudo, a
mais indicada para o registro em modelos ou em
radiografias cefalomtricas. Os mtodos qualitativos podem ser usados na avaliao de todas as
variveis morfolgicas, tanto as contnuas como
as discretas (nmero de dentes e variveis relacionadas erupo dentria). Uma determinada
varivel analisada em relao aos critrios de registro previamente fixados. Se o critrio satisfeito, a variao registrada como uma caracterstica
de m ocluso. Caso contrrio, nenhum registro
realizado. Se os pesquisadores apresentarem o
critrio exato de registro das variveis individuais, a metodologia objetiva, e a freqncia das
caractersticas pode ser comparada com o resultado de outros estudos. Se as caractersticas so
citadas apenas por suas designaes, como ocorre
em muitos estudos, o procedimento se torna subjetivo; 4 determinao de ndices de m ocluso (sistemas de pontuao) - Tem como objetivo
expressar em valores numricos a ocorrncia de
determinadas caractersticas, quantitativas ou qualitativas, de m ocluso atravs de um sistema de
pontuao (escore). Os valores so acrescentados
e os ndices so tratados como variveis quantitativas. Neste sistema, para vrias caractersticas
so atribudos os mesmo valores. Neste mtodo,
contudo, o registro de um grupo populacional no
pode oferecer informao relativa prevalncia
de determinadas manifestaes de m ocluso,
apenas uma medida de severidade geral de m
ocluso, dentro do grupo. Existem outros mtodos

Mtodos de registro de prevalncia

das ms ocluses
A m ocluso dos dentes tem sido amplamente investigada em diferentes grupos populacionais,
atravs de vrios mtodos de anlise e registro. Rigorosos cuidados devem ser tomados com relao
objetividade desses mtodos, se diferentes estudos vo ser comparados. Tratamento ortodntico e
extraes dentrias podem eliminar uma m ocluso dependendo das circunstncias. A maioria dos
autores que realizaram estudos epidemiolgicos
de m ocluso enfatizou que as grandes diferenas
dos resultados dos mesmos ocorreram provavelmente devido s discrepncias metodolgicas que,
entre os diferentes estudos, podem ser atribudas
a dois fatores: complexidade da m ocluso e a
acentuada variabilidade individual na morfologia
da dentio. O mais importante passo para a comparabilidade de estudos epidemiolgicos de m
ocluso a padronizao dos critrios de registro.
Registros de ms ocluses tem se baseado em avaliaes da morfologia da dentio e muitos diferentes procedimentos tem sido usados para esta
finalidade12,14,21,27,28.
Os mtodos de registros de m ocluso podem
ser classificados em 4 categorias: 1 estimativa da
total freqncia de m ocluso a forma mais
simples de registro com base em julgamento subjetivo (Se qualquer m ocluso no especificada
est presente); 2 - classificao tipolgica da m
ocluso - (Nesta categoria est includa a classificao de Angle). Muitos autores consideraram que
as caractersticas individuais das ms ocluses no
foram adequadamente definidas, sendo os mtodos desta categoria, relativamente subjetivos. Por
isso alguns autores procuraram acrescentar novas
classes, na classificao de Angle1, bem como novas caractersticas individuais na ocluso de incisivos; 3 - registro de caractersticas individuais
de m ocluso - baseado na avaliao de variveis
morfolgicas individuais (mtodos quantitativos
e qualitativos). O uso de mtodos quantitativos
est indicado para as variveis contnuas na den-

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minadores e so de carter subjetivo. Os dados derivados destes mtodos no se prestam facilmente

para as anlises estatsticas. S recentemente algum esforo tem sido desenvolvido para definir
o problema da m ocluso do ponto de vista da
sade pblica. No passado, muitos mtodos de
anlise e classificao foram elaborados para servir
a necessidade dos ortodontistas clnicos, os quais
estavam interessados no diagnstico e nos mtodos de tratamento dos casos individuais e no para
servir a necessidade dos epidemiologistas22.
Os ndices de m ocluso usam medidas tomadas diretamente do exame clnico do paciente
ou de modelos de estudo. Exames com medidas
confiveis podem ser feitas por um examinador
treinado e no necessariamente por um ortodontista. Tambm se evita a exposio radiogrfica do
indivduo. Estes fatores so essenciais para os exames epidemiolgicos em grandes grupos populacionais21.
Grainger11, no Centro de crescimento Burlington, em Toronto, definiu o problema da m ocluso de acordo com um dos seguintes componentes:
1) esttica inaceitvel, 2) Significante reduo na
funo do sistema mastigatrio, 3) uma condio
traumtica que predispe a destruio tecidual na
forma de doena periodontal ou crie, 4) Problemas na fala, 5) Falta de estabilidade na ocluso e
6) anomalias congnitas ou traumas. Baseado nestas definies, e usando uma amostra populacional e avaliaes dos ortodontistas, desenvolveu um
importante ndice para priorizar a necessidade de
tratamento: O ndice de Prioridade de Tratamento
(Treatment Priority ndex - TPI), que usa equaes de regresso para sintetizar componentes de
m ocluso, dentro de uma pontuao (escore) de
0 10+, que indica a relativa severidade da m
ocluso. Estes componentes incluem: 1) Relao
de primeiro molar (neutro, mesio e disto ocluso),
2) Relao horizontal dos incisivos (sobressalincia), 3) Relao vertical dos incisivos (sobremordida), 4) Deslocamentos dentrios (apinhamentos
e rotaes), 5) Ausncia congnita de dentes e 6)

que levam em considerao os fatores etiolgicos

ou a indicao de tratamento ortodntico. Neste
caso, o registro de uma determinada caracterstica morfolgica depende se ela considerada um
resultado de um determinado fator etiolgico, ou
se nessas circunstncias, considerada necessria
para requerer tratamento ortodntico14.
Apesar de existirem muitos ndices de registro
de m ocluso, importante distinguir os que classificam as ms ocluses em tipos1, daqueles que
registram prevalncias em estudos epidemiolgicos3 como tambm dos que registram a necessidade ou prioridade de tratamento ortodntico7,11,25.
Excetuando-se alguns casos, como os de diminuio da incidncia de trauma nos incisivos, atravs
da reduo de suas inclinaes labiais (protuso),
situao que pode antecipar a necessidade de tratamento ortodntico para uma fase mais precoce
(antes dos 10 anos de idade), o mais importante
benefcio para os pacientes de tratamento ortodntico pode ser a melhora esttica e psicosocial,
e adicionalmente os efeitos que isto pode trazer
em atitudes para a sade bucal. Isto importante
na elaborao de qualquer ndice de prioridade de
tratamento5. No existe ndice atual capaz de predizer o grau de problema funcional ou psicosocial
dos indivduos com relao ao estado oclusal ou
deformidade facial29.
Os ndices para a avaliao de alteraes oclusais devem ser vistos sob dois aspectos: o do ortodontista e o do sanitarista. O primeiro trata de
medir todos os desvios da normalidade, baseandose no nmero total de indivduos que esto em
desacordo com o conceito de ocluso normal e o
segundo com os desvios da normalidade, relacionados necessidade de tratamento sob o ponto de
vista da adaptao do indivduo na sociedade6. Os
ndices baseados em critrios puramente clnicos
no satisfazem ao sanitarista e diferentes mtodos
tm sido utilizados com o objetivo de determinar
a necessidade de tratamento ortodntico7,11,25.
Em geral, os vrios mtodos de classificao
dependem de um treinamento especial dos exa-

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Os casos de mltiplas extraes, cries extensas,

severas condies patolgicas e os que fizeram ou
esto fazendo tratamento ortodntico so excludos do registro de ms ocluses3.
Howitt, Stricket e Henderson15 desenvolveram um ndice esttico, o Eastman Esthetic Index,
para medir a satisfao do paciente com relao
a sua boca e os seus dentes. Katz17 em uma reviso de oito ndices ortodnticos, encontrou que
todos mostraram alguma capacidade de distinguir
indivduos que estavam satisfeitos com a sua aparncia bucal daqueles que no estavam. Eles encontraram, contudo, que esta capacidade foi fraca
e que a classificao de Angle mostrou uma capacidade mais forte e consistente para distinguir
os dois grupos. Concluiram que a classificao de
Angle melhor representa a relao de perfil para o
paciente15,17.
O mtodo proposto por Salzmann25 e aprovado pela American Dental Association e pela
American Association of Orthodontists, o Registro de Avaliao de Problemas de M Ocluso
(Handicapping Malocclusion Assessment Record
- HMAR), teve como objetivo estabelecer uma
mdia de prioridade de tratamento de problemas
de m ocluso nas crianas, de acordo com a severidade mostrada pela magnitude da pontuao
(escore) obtida na anlise de m ocluso de modelos dentrios ou diretamente na cavidade bucal.
Outros ndices baseados nas relaes dentrias so o ndice oclusal (Occlusal Index OI)
de Summer (1971) e o Mtodo Uniforme para
Anlise Epidemiolgica de M Ocluso (Uniform Methods for the Epidemiologic Assessment
of Malocclusion) desenvolvido pela Organizao
Mundial de Sade (1974). Nenhum destes mtodos foi largamente empregado21.
Baume2 relatou que desde 1962 a Organizao
Mundial de Sade (OMS) preconiza levantamentos epidemiolgicos da condio oclusal atravs
de ndices simples e de fcil execuo, cujo propsito permitir a gerao de um volume maior
de dados comparveis em nvel mundial e lograr

Mordida cruzada posterior. A interpretao proposta pelos escores foi 0 = normal, 1-3 = desvios
menores (nenhum tratamento indicado), 4-6 =
desvios definidos (tratamento eletivo), 7-9 = problema de m ocluso (tratamento desejvel) e 10+
= problema severo de m ocluso (tratamento necessrio). Foi usado muito pouco, nos estudos epidemiolgicos, por ser considerado subjetivo, isto ,
utilizando o julgamento clnico para a indicao da
necessidade de tratamento. Com relao aos problemas sagitais de m ocluso, este mtodo avalia
a relao antero-posterior entre os maxilares com
base na ocluso dos molares e caninos, classificando os casos em neutro, disto e mesio ocluso13.
O ndice proposto por Draker7, o Problema
de Desvios Lbioslinguais (Handicapping Labiolingual Deviations - HLD), foi uma tentativa de
se obter um mtodo para complementar e, talvez,
substituir o julgamento clnico que vulnervel
pela sua subjetividade. O que necessrio para
os cirurgies-dentistas da rea de sade pblica,
portanto, um instrumento administrativo, tal
como um ndice. Em contrapartida, o ortodontista
requer um instrumento de classificao e diagnstico. A diferena entre essas duas vises foi importante para as consideraes deste trabalho. Este
ndice foi submetido aos seguintes testes: 1) Simplicidade (tempo requerido), 2) Reprodutibilidade e 3) Validade, mostrando excelentes resultados
em todos eles7.
O mtodo de Bjrk, Krebs e Sollow3 consiste
em um mtodo de registro sistemtico, qualitativo, de todas as caractersticas morfolgicas individuais de uma m ocluso, separadamente ou em
combinao. Estas caractersticas esto reunidas
em trs principais grupos: 1) Anomalias na dentadura (anomalias dentrias, erupo anormal e
desalinhamento dentrio), 2) Anomalias oclusais
(desvios na relao entre os arcos dentais superior
e inferior) e 3) Desvios na condio de espao
(diastema ou apinhamento de dentes). Os dados
so registrados em cdigo e uma indicao de necessidade de tratamento est includa no registro.

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Uma de 102 pares de modelos de estudo de prtratamento de pacientes tratados ortodonticamente, na fase de dentadura mista e permanente,
e outra de 80 crianas escolares, com idades de
11 a 15 anos, selecionadas para tratamento ortodntico. As ms ocluses foram classificadas por
trs experientes ortodontistas e foram realizados
exames intra e interexaminadores. Nos exames
em modelos de estudo, as ms ocluses de classe III e de classe II diviso 1 foram as categorias
mais confiveis com percentuais de concordncia
variando entre 86-95% para a classe III e 85-88%
para a classe II diviso 1. O nvel de concordncia para a classe I foi menor, variando entre 6675%. Para a classe II diviso 2 foi menor ainda,
com uma variao de 47-67%. Nos exames feitos
diretamente nas crianas, as categorias classe I e
classe II diviso 1 mostraram um nvel de confiabilidade similar ao encontrado nos modelos de
estudo, 75-78% para a classe I e 76-90% para a
classe II diviso 1. As categorias classe II diviso
2 e classe III mostraram maiores diferenas entre
os trs examinadores, embora os nmeros tenham
sido considerados pequenos para validar concluses. Nvel elevado de erros intra-examinadores
foram encontrados, bem como foi observado alto
nvel de erro inter-examinadores, principalmente
na categoria classe II diviso 2. O grupo de maior
consistncia classificado em ambos os estudos foi
a classe II diviso 1. Concluram que a classificao das ms ocluses podem ser feitas pelo exame
clnico com um nvel de confiabilidade similar ao
da classificao em modelos de estudos e que o
sistema de Angle no pode ser utilizado com um
alto nvel de confiabilidade, podendo ser, portanto,
um confivel mtodo de classificao de m ocluso em estudos em comunidades, contanto que os
exames, em diferentes comunidades, sejam feitos
pelo mesmo examinador.
Katz18 distribuiu um questionrio com fotografias de dez modelos de estudo (de gesso), em
ocluso, trs com ocluses ideais e sete com vrios
graus de classe II, para 347 ortodontistas especia-

informaes sobre aspectos genticos e sociais de

certas oclusopatias. Mesmo tendo elaborado e modificado um ndice prprio de classificao da m
ocluso, mas reconhecendo a falta de consenso entre os pesquisadores em relao aceitao de um
ndice oclusal, ela sugeriu, em 1977, que um ndice oclusal poderia ser selecionado de acordo com
as caractersticas sanitrias, econmicas e polticas
de uma determinada regio. Na terceira edio do
manual de instrues para levantamento epidemiolgico (1991), apresentou uma metodologia
para estudos populacionais, codificando e caracterizando as condies oclusais do seguinte modo:
cdigo 0 = Normal (ausncia de alteraes oclusais), Cdigo 1 = Leve (um ou mais dentes com giroverso ou ligeiro apinhamento ou espaamento
prejudicando o alinhamento regular) e Cdigo 2
= Moderada/Severa (quando h um efeito inaceitvel sobre a aparncia facial ou uma significativa
reduo da funo mastigatria ou problemas fonticos). A Faculdade de Sade Publica da USP
(FSP-USP), conforme consta no anteprojeto do
Ministrio da Sade para levantamento das condies bucais em todo o Brasil SB2000 (Ministrio da Sade, 1999), fez algumas alteraes a
essa metodologia, recomendando incluir na condio leve (cdigo 1), os casos no explicitados nos
critrios descritos pela OMS, tais como mordida
cruzada posterior e sobremordida ou transpasse
vertical acima de 2mm. A partir de 1997, uma
mudana acentuada impressa s recomendaes
da OMS com relao mensurao de m ocluso
e, se antes era preconizado um registro de natureza qualitativa, passou a ser recomendado o uso de
um registro de natureza quantitativa2.
Estudos comparativos realizados para testar
a confiabilidade entre os diversos mtodos
de avaliao da m ocluso
Gravely e Johnson12 realizaram uma pesquisa
para testar a confiabilidade da classificao de Angle, em duas amostras da faculdade de Odontologia da Universidade de Leeds, Gran Bretanha.

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ses de Angle: classe I, classe II diviso 1 e classe II

diviso 1 subdiviso. Para a classificao britnica
de incisivos, a confiabilidade interexaminador foi
menor do que a intra-examinador. Oito dos vinte
e cinco modelos receberam a mesma classificao
de todos os quatro examinadores nas duas sesses
de exame (quatro classe III e quatro classe II diviso 1). Trs modelos tinham menos do que trs
examinadores concordantes em suas classificaes.
Para a classificao de Katz, os valores de confiabilidade interexaminadores foram relativamente
mais consistentes do que os intra-examinadores,
contrastando com os resultados encontrados nas
outras duas classificaes. A confiabilidade intraexaminador foi maior do que a interexaminador
em ambas as classificaes, Angle e britnica, sendo a confiabilidade interexaminador maior na britnica do que na de Angle. A classificao de Katz
foi a mais precisa de todas, enquanto a classificao
de Angle foi a de menor confiabilidade dos trs sistemas estudados. Concluiu que os casos selecionados foram mais difceis de classificar e os resultados
devem ser diferentes se as mesmas classificaes
forem usadas para classificar casos mais comuns,
tpicos, do dia a dia. Recomendou ateno para o
uso da classificao de Angle, pelas suas limitaes
e fragilidades. O sistema de Katz parece ser mais
indicado para pesquisa pela sua natureza contnua
e deve ser usado em estudos epidemiolgicos.
Brin, Weinberger e Ben-Choirin4 realizaram
um estudo com o objetivo de comparar o percentual de concordncia de um sistema combinado
dos mtodos de avaliao de sobressalincia e sobremordida preconizados por William e Stephens,
em 1992, e o mtodo de Katz18 e averiguar se o
sistema combinado seria mais satisfatrio do que o
de Angle ou o de Katz, separadamente. O objetivo
da combinao dos dois mtodos foi que a adio
numrica permitiria uma classificao mais vlida. Os resultados mostraram que os trs mtodos
de classificao, de acordo com o seu percentual
de concordncia, tiveram a seguinte seqncia na
ordem descendente: mtodo modificado de Katz,

lizados em 1980 ou h mais tempo. Houve 77,8%

de respostas. O resultado mostrou uma discordncia de 50% para trs das dez fotografias de modelos. Em uma tentativa de oferecer uma soluo
para o debate sobre a classificao de Angle, props um mtodo de classificao que mantivesse a
nomenclatura de Angle mas que mudasse algumas
regras no seu sistema de medidas. Uma mudana feita por Katz18 foi usar os pr-molares como
os dentes de referncia, mais do que os primeiros
molares, dentes escolhidos como referncia por
Angle1. Posteriormente, ao contrrio de Angle, o
sistema de Katz18 foi adaptado para as dentaduras decdua e mista, to bem como aplicado nos
casos ortodnticos onde pr-molares foram extrados. De acordo com a sua classificao, a classe
I foi definida como a distncia entre o meio da
cspide do pr-molar superior mais anterior e a
ameia criada pelo contato distal do pr-molar inferior mais anterior. A relao ideal foi designada
por Katz como 0 (zero), enquanto o sinal mais (+)
indica uma direo de classe II e o sinal menos (-)
aponta para uma tendncia de classe III. A mesma
regra foi aplicvel para o primeiro molar decduo
nas dentaduras decdua e mista. Cada lado da dentadura avaliado separadamente.
Du, Rinchuse e Zullo8 realizaram um estudo
com o objetivo de testar a confiabilidade da classificao de Angle e comparar os resultados com
os de outros dois sistemas, o de Katz e o Sistema
Britnico de Classificao de Incisivos. Para a classificao de Angle encontraram que os valores de
confiabilidade interexaminador foram muito menores do que os de intra-examinador. Grandes diferenas ocorreram no nvel de concordncia entre
os examinadores. Somente dois dos vinte e cinco
casos avaliados receberam a mesma classificao de
todos os quatro examinadores. Dezesseis modelos
foram concordantes para serem classe III e vinte e
um modelos para serem classe II, diviso 2. Nove
modelos tinham menos que trs concordncias de
examinadores em sua classificao. Desses, cinco
mostraram discordncias entre as seguintes clas-

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mas tambm forneceu a primeira clara definio

de ocluso normal na dentadura natural. Apesar
de ser alvo de crticas, ela tem permanecido largamente aceita e usada na maioria das Faculdades de
Odontologia. Um grande nmero de classificaes
e ndices tem sido desenvolvidos mas nenhum deles foi, ainda, universalmente aceito e isto ocorre
devido s variaes na terminologia, diferenas de
idade e sexo nas amostras e nveis de rigor e preciso dos mtodos de exame24.
A multiplicidade de sistemas de anlises de registro de m ocluso indica, por si mesmo, a dificuldade de se encontrar um mtodo que satisfaa
o servio comunitrio ortodntico e ao mesmo
tempo seja prtico e confivel na sua aplicao.
Dos mtodos j abordados, apenas os de Bjrk,
Krebs e Solow3 e o da FDI5 medem e registram
fatores oclusais3. Todos os outros mtodos usam
suas medidas de fatores oclusais para atender algum outro propsito. Grainger, Salzmann e Summers utilizam os vrios escores de desvio das caractersticas de ocluso ideal para determinar um
sistema de pontuao (escore) de severidade de
m ocluso10.
Um dos maiores problemas na avaliao de m
ocluso a escolha de um ndice que seja confivel e reprodutvel. Em uma tentativa de distinguir
pacientes com necessidades de cuidados ortodnticos, vrios sistemas de classificao de m ocluso tem sido propostos. ndices de tratamento ortodntico tentam quantificar a aparncia e servem
como instrumentos epidemiolgicos para a anlise
da prevalncia de m ocluso ou mudanas em seu
padro de doena. Caractersticas morfolgicas de
m ocluso, quando avaliadas luz da informao
psicosocial, permitem aos epidemiologistas projetar necessidades nacionais de tratamento19.
A alta prevalncia de m ocluso encontrada
na maioria destes estudos tem levado alguns investigadores a abandonar o conceito de m ocluso.
Critrios e mtodos de exame padronizados para
todas as doenas e desordens bucais esto agora
sendo desenvolvidos. Existe uma concordncia

o sistema combinado e a classificao de Angle.

Esta seqncia foi a mesma para ambos os grupos de examinadores, ortodontistas qualificados e
estudantes. No sistema combinado, o percentual
de concordncia foi significantemente reduzido.
Com relao ao grau de experincia profissional
dos examinadores, o nvel de desempenho dos estudantes foi abaixo dos ortodontistas, quando foi
utilizado o mtodo de Angle, sendo a diferena estatisticamente significante. Entretanto, isso no foi
observado entre esses dois grupos para os outros
dois mtodos, o de Katz e o combinado. Os valores
de Kappa para os mtodos de Angle e de Katz indicaram resultados pobre e bom, respectivamente.
As caractersticas incorporadas ao mtodo modificado de Katz so satisfatrias para o objetivo de
ensino, embora somente como uma classificao
suplementar. A tcnica combinada utilizada neste estudo no mostrou nenhuma vantagem sobre
ambos os mtodos, a classificao clssica de Angle
e a tcnica modificada de Katz, no sendo recomendada a sua aplicao clnica. Uma anlise mais
aprofundada nos resultados obtidos neste estudo
revelou que, em um determinado nmero de casos,
o mtodo de Angle produziu um percentual igualmente menor de concordncia para os ortodontistas e para os estudantes. Alguns casos demonstraram, portanto, uma aplicabilidade limitada para
o mtodo de Angle. Estes mesmos casos, quando
classificados por ambos os mtodos, o modificado
de Katz e o combinado, apresentaram um percentual de concordncia acentuadamente maior em
ambos os grupos de examinadores. O quantitativo
mtodo modificado de Katz supera o problema de
julgamento por introduzir um sistema contnuo de
medida. A confiabilidade do mtodo modificado
de Katz foi demonstrada pelo alto valor de Kappa
e pelo percentual de concordncia.
DISCUSSO
A classificao de Angle foi um importante
passo no desenvolvimento da Ortodontia. No
s subdividiu a maioria dos tipos de m ocluso,

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Anlise crtica dos diversos mtodos de avaliao e registro das ms ocluses

oclusal que pudesse ser adotada como padro28.

generalizada que a m ocluso tem uma etiologia

multifatorial e que as duas categorias bsicas so
gentica e ambiental. Algum progresso adicional
no estudo epidemiolgico de anomalias oclusais
possibilitar o desenvolvimento de um ndice satisfatrio. O rpido desenvolvimento dos estudos
epidemiolgicos da crie dentria, durante os ltimos 30 anos, dependeu de uma quase universal
aceitao do DMF como um ndice. Em termos
de sua etiologia e manifestaes, o estudo da m
ocluso parece ser muito mais complexo do que
o da crie. As alteraes oclusais no constituem
uma varivel discreta do tipo presente ou ausente e podem ser encontradas em uma quantidade
contnua de situaes, da sade incapacidade.
A procura de um ndice baseado em uma objetividade absoluta, talvez, seja um procedimento
inconsistente. Nenhum dos ndices desenvolvidos
desde 1951 tem sido usado em larga escala nas investigaes epidemiolgicas. Tambm devem ser
incorporados a eles alguns elementos subjetivos,
como a percepo e os valores das pessoas afetadas pela m ocluso, que so as mais favorecidas
pelos estudos epidemiolgicos16.
Apesar do conhecimento sobre a ocluso ter
evoludo enormemente no decorrer do sculo XX,
ainda no foi proposta uma forma de classificao

CONCLUSES
Com base na literatura revisada, conclui-se
que:
1) estudos comparativos e testes foram realizados com a classificao de Angle e mostraram
pouca confiabilidade no seu uso em estudos epidemiolgicos.
2) a Organizao Mundial de Sade (OMS),
na quarta edio do seu manual de instrues para
levantamentos epidemiolgicos (1997), passou
a recomendar o uso de um registro de natureza
quantitativa para a avaliao das ms ocluses.
3) mesmo com todo o conhecimento adquirido
sobre a ocluso ainda no foi proposta uma forma
de classificao e registro que pudesse ser adotada
como padro para os estudos de m ocluso.
4) necessrio o desenvolvimento de novos
ndices ou uma modificao naqueles j existentes, com a finalidade de conciliar a confiabilidade
e reprodutibilidade em um mtodo simplificado e
rpido, para se obter, ento, uma padronizao nos
mtodos de avaliao das ms ocluses.

Enviado em: fevereiro de 2006

Revisado e aceito: julho de 2006

Critical analyses of some malocclusions register and evaluation methods

Abstract
Since de end of century 20th, a number of classification systems have being proposed, by several authors, with the
intention of, initially, facilitate the diagnosis and the orthodontic treatment, and later, be of efficiency and precision
to the epidemiological studies. The Angles classification (1899) became the measurements greater instrument
of malocclusions during all last century. Because of its limitations, as much in the evaluation of malocclusions in
vertical a transversal planes as for the criterion lack needed to be consider as an epidemiological instrument, many
authors proposed others systems to replace the Angles system, and to do so, the carried out many tests and
comparatives studies with these methods and found optimal results. However, none of them was largely used. The
World Health Organization (WHO), from 1997, started to recommend the use of quantitative nature registers to
evaluate malocclusions. In the future, new index will be developed and standardized in the malocclusion study.
Key words: Register Method. Malocclusion. Oclusal characteristics.

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Endereo para correspondncia

Edvaldo de Melo Pinto
Av. Domingos Ferreira, 2160/706 - Boa Viagem
CEP: 51.111-020 - Recife - PE
E-mail: edvaldopinto@terra.com.br

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