CAPTULO 4

CHOQUES
Fernando Goldoni
INTRODUO
O choque definido como um colapso circulatrio, que leva a um estado de m
perfuso tissular. O seu reconhecimento precoce fundamental para possibilitar a
correo das disfunes, assim como tratar a causa base.
A hipotenso arterial definida como uma presso sistlica < 90 mmHg ou
queda de 30 mmHg na presso arterial mdia em relao aos valores basais dos
indivduos, porm no fundamental no diagnstico de choque e, por isso, deve ser
dada ateno especial aos sinais de hipoperfuso tecidual.

CLASSIFICAO DOS CHOQUES

- Choque hipovolmico
- Choque cardiognico
- Choque obstrutivo
- Choque distributivo
FISIOPATOLOGIA
O choque hipovolmico caracteriza-se por um inadequado dbito cardaco devido a
volume circulante inadequado.
O choque cardiognico uma condio associada perda da contratilidade miocrdica
ou alteraes mecnicas intracardacas que impeam a propagao do sangue, levando
diminuio do dbito cardaco.
O choque obstrutivo definido como choque que ocorre em consequncia de uma
obstruo mecnica ao dbito cardaco.
O choque distributivo caracteriza-se por uma vasodilatao sistmica com represamento
do sangue pelo sistema venoso e consequente diminuio da pr-carga
ETIOLOGIA
As principais etiologias dos diferentes tipos de choques esto nas tabelas 4.1, 4.2, 4.3 e
4.4.

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CHOQUE HIPOVOLMICO
Perda de sangue
Externa
- traumatismo
- hemorragia digestiva
Interna
- hematomas
- hemotrax
- hemoperitnio
Perda de plasma
Grandes queimados
Dermatite esfoliativa
Perda de fluido e eletrlitos
Externa
- diarria/vmitos
- sudorese excessiva
- cetoacidose diabtica
- coma hiperosmolar no-cettico
Interna
- pancreatite aguda
- obstruo intestinal
- ascite
Tabela 4.1: Etiologias do choque hipovolmico

CHOQUE CARDIOGNICO
Arritmia
- Taqui/bradiarritmia
Falncia de bomba
- Infarto agudo do miocrdio
- Cardiomiopatias
Disfuno valvar aguda
Ruptura de septo ou de parede de VE
Tabela 4.2: Etiologias do choque cardiognico

CHOQUE OBSTRUTIVO
Pneumotrax hipertensivo
Doenas do pericrdio
- Tamponamento
- Pericardite constritiva
Doena vascular pulmonar
- Tromboembolia pulmonar
Mixoma de trio
Tabela 4.3: Etiologias do choque obstrutivo

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CHOQUE DISTRIBUTIVO
Sepse
Reao de anafilaxia
Neurognico
Insuficincia supra-renal aguda
Frmacos
Tabela 4.4: Etiologias do choque distributivo

ACHADOS CLNICOS
Os diferentes tipos de choque podem se apresentar com achados clnicos
semelhantes, necessitando, s vezes, de se associar a histria clnica e exames
complementares para a definio.
O choque hipovolmico pode ser dividido em quatro graus, baseado na
gravidade da perda volmica como demonstrado na tabela 4.5.
CLASSIFICAO DO CHOQUE HIPOVOLMICO
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Perda Volmica
< 15%
15-30%
30-40%
> 40%
em %
Perda Volmica
< 750
750-1500
1500-2000
> 2000
em ml
Frequncia
< 100/min
> 100/min
> 120/min
> 140/min
cardaca
Presso arterial
Sem alteraes Sem alteraes
Hipotenso
Hipotenso
Enchimento
Sem alteraes
Reduzido
Reduzido
Reduzido
capilar
Frequncia
< 20/min
20-30/min
30-40/min
> 35/min
respiratria
Dbito Urinrio
> 30
20-30
5-20
Desprezvel
(ml/h)
Nvel de
AnsiosoConfusoPouco ansioso
ansioso
conscincia
confuso
letrgico
Reposio
Cristalide + Cristalide +
Cristalide
Cristalide
volmica
CH
CH
Tabela 4.5: Classificao do choque hipovolmico

Tendo em vista o acometimento sistmico do choque, as manifestaes clnicas so

decorrentes da alterao dos diversos sistemas como apresentado na tabela 4.6.

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MANIFESTAES CLNICAS DOS DIVERSOS SISTEMAS NA PRESENA

DE CHOQUE CIRCULATRIO
Alteraes do nvel de conscincia (rebaixamento,
Sistema Nervoso Central
quadros confusionais, agitao, etc.)
Hipotenso arterial, tempo de enchimento capilar
Sistema cardiocirculatrio lentificado, extremidades frias, elevao dos nveis de
lactato (> 2 mmol/L)
Desconforto respiratrio (taquipnia, dispnia, etc.),
Sistema respiratrio
hipoxia, hiper ou hipoventilao
Pele
Pele pegajosa, fria, livedo reticularis, etc.
Estase, hipomotilidade, elevao de enzimas hepticas,
Sistema digestivo/fgado
perda de funo heptica
Oligria (dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por mais de duas
Rins
horas consecutivas), elevao de escrias nitrogenadas,
insuficincia renal aguda, necrose tubular aguda, etc.
Plaquetopenia, alargamento dos tempos de coagulao,
Hematolgico
tendncia ditese hemorrgica, etc.
Tabela 4.6: manifestaes clnicas dos diversos sistemas na presena de choque circulatrio

EXAMES COMPLEMENTARES
Na admisso de um paciente na sala de emergncia, com quadro de choque
circulatrio, necessria a monitorizao de algumas variveis.
Obrigatrias
- Presso arterial
- Cardioscpio (FC)
- Oxmetro de pulso
Se possveis e/ou necessrias
- Presso arterial invasiva (PAi)
- Sondagem vesical (SVD)
- Saturao venosa de oxignio (SvO2)
- Swan-Ganz

Tipo de choque
Hipovolmico
Cardiognico
Obstrutivo

Distributivo

MONITORIZAO HEMODINMICA
Caterer de Swan-Gans
DC*
RVP*
PCP*
PVC*
Reduzido Elevada
Reduzida
Reduzida
Reduzido Elevada
Elevada
Elevada
Elevada,
Reduzido Elevada
normal ou
Elevada
reduzida
Elevada,
Elevada,
Elevado,
Reduzida
normal ou
normal ou
normal
reduzida
reduzida

SvO2*
Reduzida
Reduzida
Reduzida

Elevada

* DC: dbito cardaco; RVP: resistncia vascular perifrica; PCP: presso capilar pulmonar; PVC: presso venosa
central; SvO2: saturao venosa de oxignio

Tabela 4.7: Caractersticas das variveis na monitorizao hemodinmica

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Marcadores de perfuso
A monitorizao metablica tem ganhado destaque no manejo do choque, e os
marcadores so medidas teis na sala de emergncia.
- Standard Base Excess (SBE): permite a estimativa de dficit ou excesso de bases
dos sistemas tampo que regulam o pH sanguneo (respectivamente acidoses ou
alcaloses). uma ferramenta muito simples, sensvel e apropriada para a monitorizao
da adequao s demandas metablicas em indivduos em choque.
- nion gap (AG): medida indireta atravs da qual possvel estimar nions nomensurveis baseada em determinaes bioqumicas corriqueiras. O clculo feito pela
frmula AG: Na+ - (bicarbonato + Cl) todos em mEq/L. O valor varia de 8 a 12
mEq/L.
- Lactato: O nvel srico pode estar elevado por aumento da produo (como no
metabolismo anaerbio), por diminuio da captao (distrbio renal ou heptico), ou
por um fenmeno de lavagem, quando se restitui a volemia em pacientes previamente
em estado de choque, liberando o lactato que estava represado. Funciona como
indicador de gravidade e mortalidade, assim como a sua queda indica um bom
prognstico. Apenas valores arteriais ou venosos centrais devem ser usados para
monitorizao.
Exames na sala de emergncia
- Hemograma completo
- Uria
- Creatinina
- Glicemia
- Sdio
- Potssio
- Gasometria com lactato
- Coagulograma
- Eletrocardiograma
- Radiografia de trax
Em suspeita de choque sptico, acrescentar:
- Hemoculturas
- Urina tipo 1 e urocultura
- Cultura de lquidos cavitrios
Em suspeita de choque cardiognico, acrescentar:
- Enzimas cardacas
TRATAMENTO
O fator primordial no paciente com choque se baseia na identificao da causa
base e no seu tratamento adequado.
A avaliao inicial e monitorizao do paciente no momento da admisso so
fundamentais para o manejo do paciente.
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Orientaes de abordagem a serem seguidas no atendimento a paciente crtico:

A (Acessar responsividade, Airway)
- Avaliar responsividade e nvel de conscincia;
- Atentar para eventual indicao de entubao orotraqueal;
- Sempre checar a glicemia frente a rebaixamento do nvel de conscincia.
B (Breathing)
- Avaliao da adequao e assistncia ventilatria precoce;
- Oximetria de pulso com desaturao (< 90%) ofertar O2 suplementar.
C (Circulation)
- Obter acesso venoso adequado imprescindvel;
- Traar uma estratgia de interveno a partir de dados objetivos iniciais;
- Administrar solues de expanso do intravascular, exceto se houver sinais de
hipervolemia;
- Avaliar a necessidade de acesso venoso central, cujas indicaes mais importantes
neste momento so a necessidade de drogas vasoativas e a monitorizao das presses
de enchimento do trio direito e da porcentagem de saturao de oxignio da
hemoglobina.
O objetivo final sempre a reverso da hipoperfuso tecidual.
Pode ser usado como parmetro macro-hemodinmico:
- queda da FC;
- elevao da PA;
- restituio do nvel de conscincia;
- restituio do volume urinrio.
Pode ser usado como variveis metablicas:
- SBE;
- Lactato;
- SvO2.
Drogas Vasoativas
So substncias cujo efeito biolgico o de promover a vasoconstrio arteriolar
com consequente elevao da presso de perfuso orgnica, estando indicada naqueles
casos em que s a expanso volmica no foi suficiente, em que o risco da expanso
grande ou o processo patolgico no contempla insuficincia de contedo intravascular,
mas de continente.
A tabela 4.8 demonstra as principais drogas vasoativas, e a tabela 4.9, seus efeitos
relativos.

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DROGAS VASOATIVAS
Droga

Apresentao

Noradrenalina

Amp. 4 ml: 4 mg

Dobutamina

Amp. 20 ml: 12,5

mg/ml

Dose preconizada
0,05-2 g/kg/min
2-20 g/kg/min

Dopamina

Amp. 10 ml: 5 mg/ml

2-5 g/kg/min
(receptores dopa)
5-10 g/kg/min
( adrenrgico)
> 10 g/kg/min
( adrenrgico)

Diluio
SF 0,9% ou SG 5% 92 ml
+ 2 amp.
SF 0,9% ou SG 5% 230 ml
+ 1 amp.
SF 0,9% ou SG 5% 210 ml
+ 2 amp.
SF 0,9% ou SG 5% 200 ml
+ 5 amp.

Concentrao
80 g/ml
1000 g/ml
2000 g/ml
1000 g/ml

Tabela 4.8: Drogas vasoativas

Agente
Noradrenalina
Dobutamina
Dopamina

EFEITOS DAS DROGAS VASOATIVAS

1
2
1
Efeito
Inotrpico e cronotrpico positivo;
++
0
+++
vasoconstrio perifrica e elevao da
RVP
Inotrpico e cronotrpico positivo;
+++
+
+
diminuio da RVP
Inotrpico e cronotrpico positivo;
+ (++)
+
+ (++) vasoconstrio perifrica (dependendo
da dose)

Tabela 4.9: Efeito das drogas vasoativas

Sedao e bloqueio neuromuscular

possvel melhorar a condio clnica de um paciente em choque circulatrio
diminuindo a sua demanda metablica. Em um paciente com insuficincia respiratria,
a instalao de ventilao mecnica, a sedao e eventualmente a paralisao do
indivduo podem facilitar a aquisio do equilbrio oferta-demanda pelo oxignio nesses
pacientes.
A seguir expem-se, na figura 4.1, a abordagem dos pacientes com choque.

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O2 suplementar
IOT e ventilao mecnica
CVC e cateter arterial

Sedao, paralisia (se IOT) ou ambos

< 8 mmHg

Bolus 500 ml de
cristalide em
30 min

PVC
8 12 mmHg
< 65 mmHg

PAM

Drogas vasoativas
ou > 90 mmHg

65 e 90

SvO2

< 70%

Transfuso at
Ht > 30%

< 70%

Inotrpicos

70%

No

Objetivos
atingidos

Sim

Admisso
hospitalar

Figura 4.1: Terapia precoce guiada por objetivos

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Judith S. Hochman, MD. Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial
Infarction: Expanding the Paradigm. American Heart Association. Circulation
2003;107;2998-3002. Disponvel em:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/24/2998.
2. Hollenberg, R.J. et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in
adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9, p 1928-1948, 2004.
3. Suporte Avanado de Vida no Trauma. American College of Surgeons. 7 ed. Brasil,
2005.
4. Sepse: Manual. Instituto Latino-Americano para o Estudo da sepse So Paulo:
Editora Atheneu, 2006.
5. Galvo-Alves, Jos (ed.) Emergncias clnicas Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2007.
6. Pronto Socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Barueri, SP. Manole 2007.

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