1.1.

MANOMETRIA ANO-RETAL DE ALTA RESOLUO

A manometria ano-retal de alta resoluo baseia-se no estudo
da funo, quer do reto, quer do canal anal, atravs da utilizao de
vrios pontos de registo, da representao dos dados no mtodo
convencional e a utilizao de novas ferramentas de anlise. Esta
tcnica uma variante da manometria de alta resoluo que ainda se
encontra em desenvolvimento, que atravs da multiplicao dos
vrios pontos de registo possibilita uma viso tridimensional desta
seco do trato digestivo. Esta tecnologia representa um grande
avano no estudo da fisiologia ano-retal, melhorando em vrios
pontos a tcnica de manometria tornando-a mais precisa, intuitiva,
rpida e fcil de realizar.

Definio
Esta

tcnica

permite,

atravs

do

registo

simultneo

de

diferentes alteraes nos nveis de presso intraluminal, estudar toda

a atividade motora ano-retal, tanto num momento de repouso como
simulando diferentes situaes fisiolgicas.
No estudo funcional ano-retal, a MAR baseia-se nos mesmos
princpios da manometria esofgica de alta resoluo. Esta baseia-se
ento

no

aumento

do

nmero

de

pontos

de

registo

na

representao topogrfica dos nveis de presso, possibilitando uma

visualizao mais ntida das variaes de presso anal e retal, no
sendo afetada pelos movimentos da regio plvica que podem, por
vezes, levar ao deslocamento do cateter. Contudo, ao nvel da zona
ano-retal, a MAR no to vantajosa relativamente manometria
convencional, como acontece no esfago. Isto deve-se ao menor
nmero de canais e tambm ao pequeno comprimento do canal anal.

Indicaes e Contraindicaes
As indicaes da MAR so as mesma que para a manometria
convencional. Quanto s contraindicaes para a realizao da MAR
ano-retal, estas so poucas, sendo as mais importantes as situaes
mdicas

ou

psicolgicas

graves

que

impeam

colaborao

necessria do paciente durante o procedimento, a presena de

alguma patologia a nvel anal ou retal que impossibilite a introduo
do cateter (estenose ou obstruo a nvel ano-retal) e a presena de
diarreia infeciosa.

Equipamento e Cateteres
semelhana da manometria convencional, tambm na MAR se
podem utilizar dois tipos de sistemas. Por um lado, podem utilizar-se
os sistemas de perfuso com transdutores externos e com cateteres
de extremidade aberta contendo orifcios laterais. Alm destes pode
optar-se pela utilizao dos sistemas com microtransdutores de
presso

incorporados

na

sonda

de

explorao,

que

efetuam

diretamente o registo das alteraes na presso intraluminal.

Os cateteres variam quanto ao seu dimetro externo e ao
nmero de sensores, que podem variar entre 8 e 10 de forma a
capturar os dados de presso a nvel retal, anal e da presso
atmosfrica, para alm de outro grupo de 1 ou 2 sensores localizados
na ponta do cateter (dentro de um globo) que captam a presso no
interior do reto.
O software semelhante ao da MAR esofgica, constando num
mdulo de captura de dados e outro para a sua anlise. Os

parmetros analisados so os mesmos que se avaliam na manometria

convencional.

Manometria de alta definio (MAR-HD) e Manometria 3D

(MAR-3D)
Na MAR de alta definio, aumenta-se visivelmente o nmero
de sensores (256), proporcionando uma verdadeira amostragem
atravs

da

representao

individualizada

circunferencial.

manometria 3D uma forma de representao volumtrica do canal

anal. A maioria dos programas que realizam estas reconstrues
grficas permitem tambm a visualizao em 2D e na forma
convencional. A MAR-3D principalmente til quando utilizada como
complemento MAR-HD.
A representao do mapa de presso em 3D permite a rotao
do cilindro de presso, valorizando-se assim toda a morfologia e
tornando mais fcil a identificao de assimetrias. Em alguns
programas possvel abrir o cilindro longitudinalmente de forma a
observar-se apenas uma rea de presso selecionada no plano. Desta
forma, possvel observar qualquer ponto da morfologia ano-retal.

Procedimento
Preparao do paciente
O paciente deve estar devidamente informado acerca do
exame, uma vez que ser necessria a sua colaborao. Este exame
no exige uma preparao intestinal prvia, exceto nos casos em que
surjam fecalomas devido a obstrues no trnsito intestinal, em que
se tem que proceder a uma limpeza para que possa ser realizado o

exame. No necessrio que o paciente permanea em jejum,

podendo ser necessrio retirar os frmacos que possam interferir com
a atividade motora ou sensitiva, pelo menos 48h previamente ao
exame. O toque retal e a endoscopia no devem anteceder a MAR.

Realizao do estudo
Calibrao
Antes da iniciao de qualquer estudo, sempre necessrio
proceder calibrao do equipamento. Esta est dependente do tipo
de cateter utilizado, sendo a preparao completa colocando uma
cobertura ou definindo um balo. fundamental assegurar o
funcionamento correto do balo antes de introduzir o cateter no
paciente, para evitar o aparecimento de artefactos durante o registo.
Nos

cateteres

com

microtransdutores

importante

realizar

periodicamente os ajustes da temperatura recomendados pelos

fabricantes.
Protocolo e realizao do estudo
O paciente deve encontrar-se posicionado em decbito lateral
esquerdo, e procede-se introduo do cateter. A prova iniciada 3 a
5 minutos aps a insero do cateter, para que o paciente se possa
adaptar sonda. A MAR permite realizar todo o estudo sem que seja
necessrio movimentar o cateter. Em cada explorao os parmetros
avaliados so:
- Presso de repouso ano-retal;
-

Presso

da

mxima

contrao

voluntria

(PMCV)

manobras;
- Manobra defecatria 3 tentativas;
- Reflexo inibitrio ano-retal (RAIR);
- Sensibilidade retal.
Todos

estes

parmetros

so

registados

simultaneamente,

avaliando de forma progressiva a distenso atravs de um balo

retal, com aumentos de presso de 10-20 mL, fazendo variar o limiar

de volume da perceo de distenso, a urgncia e a necessidade de
defecar. O estudo pode ainda ser completado com outros reflexos tais
como o reflexo ano-cutneo ou o de Valsalva, e realizar uma prova de
expulso do balo.

Aps o estudo
Em certos equipamentos de microtransdutores, aps finalizado
o estudo e antes da concluso da gravao dos dados, muito
importante retirar o cateter e mant-lo temperatura ambiente
durante alguns segundos e sem exercer presso sobre os sensores.
Isto permite que, antes que seja realizada a anlise dos dados, se
realize uma compensao trmica dos sensores pois estes so
extremamente sensveis a alteraes de temperatura.
Aps a realizao do estudo, procede-se limpeza e desinfeo
do

cateter

com

uma

soluo

desinfetante

recomendada

pelo

fabricante, devendo este depois ser bem seco antes de guard-lo.

Anlise e Interpretao dos dados

Para facilitar a anlise dos registos realizados atravs da MAR,
possvel alterar as formas de representao grfica topogrfica e
linear. Nos equipamentos que utilizam microtransdutores, deve
comear-se a anlise pela compensao trmica para que sejam
ajustados os desvios nos sinais de presso ocasionados devido aos
aumentos de temperatura dos sensores no interior do paciente. De
seguida, dever ajustar-se os marcadores dos diferentes eventos,
geralmente seguindo a mesma ordem da qual foram registados.
Parmetros a medir

Alguns programas permitem utilizar uma manga eletrnica que

consiste numa ferramenta informtica que simplifica a sequncia de
dados dos sensores selecionados num nico valor. No entanto, os
clculos desse nico valor variam segundo distintas manobras que se
vo analisar. Em repouso, durante a PMCV e na distenso com balo,
a manga identifica a presso mais alta registada pelos sensores no
canal anal em qualquer ponto, ao longo do tempo, e este valor
utilizado para calcular a presso de repouso media e a PMCV durante
20s para cada uma das manobras realizadas.
O comprimento da zona de alta presso o comprimento do
perfil de presso media no quadro de presso de repouso:

(presso retal + (presso de repouso anal presso retal)

x 0,25).

Durante a manobra de defecao, a manga identifica a

diferena mais positiva (ou menos negativa) entre a presso retal e
anal em 20s. Durante cada distenso com o balo retal, calcula-se a %
de relaxamento anal:

[(1 presso residual anal/presso de repouso anal) x

100].

Considera-se

que

existe

reflexo

inibidor

ano-retal

se

relaxamento anal for > 25%.

Correlao com a manometria convencional e valores de normalidade
A MAR possui uma boa relao com a forma convencional mas
os valores de presso obtidos so maiores nos estudos realizados
para comparao das duas tcnicas. Tal como na manometria
convencional, os valores de normalidade vo estar influenciados pelo
sistema de registo (perfuso ou microtransdutores), pelo dimetro da
sonda de explorao e pela forma de realizar a anlise, entre outros
fatores como a idade e o sexo da populao estudada.
Recentemente,
(Figura 1 e 2).

foram

publicados

valores

de

normalidade

Tm sido realizados alguns estudos, onde se tm verificado

alguns resultados interessantes. Sabe-se, por exemplo, que a presso

de repouso diminui com a idade. So tambm descritas algumas
caratersticas normais observadas na MAR 3D. Em repouso, a imagem
caraterstica do canal anal cilndrica sendo que, durante a contrao
voluntria, adquire uma forma de uma ampulheta, com maior presso
na zona central e menor presso nos extremos. Durante a manobra
de defecao, tem uma forma de trompeta, aumento a presso
intraretal e diminuindo a anal.
Figura 1 Valores de normalidade para a MAR ano-retal.

Achados normais ou patolgicas

A MAR permite visualizar de forma muito intuitiva a hipotonia e
a diminuio do comprimento do canal anal, bem como a alterao
funcional do esfncter anal externo em pacientes com incontinncia
fecal (Figura 2). Esta permite tambm avaliar a resposta normal
distenso do ampola retal (62-4). A 62-5 apresenta um RAIR normal e
outro ausente. A 62-6 mostra uma manobra de defecao normal e
outra patolgica com dissinergia do canal anal.

Figura 2 Presses de repouso e de mxima contrao voluntria (PMCV) numa

pessoa normal.

Figura 3 Presses de repouso e PMCV numa mulher com incontinncia anal.

Observa-se ainda um canal anal curto, com diminuio das presses, indicativo
de alteraes em ambos os esfncteres anais.

Aplicao Clnica
A MAR correlaciona-se bem com a manometria convencional,
embora deva ter-se em conta que se obtm valores mais precisos.
uma prova mais intuitiva, reprodutvel e com menor consenso
interobservador que na manometria convencional. mais fcil
realizar, e no requer retirada por estadios, e tem maior preciso na
relao entre distenso do balo e resposta motora. Reduz os erros
por movimentos da zona plvica (minimiza artefactos) e permite
prosseguir o registo das presses ao insuflar o balo, nos casos do
canal anal curto ou com baixas presses, algo que pode ser difcil
com a manometria convencional.
Por outro lado, a MAR de alta definio proporciona uma melhor
compreenso anatomofuncional do complexo esfincteriano, e revela

detalhadamente a distribuio das presses no conduto anal, assim

como a sua assimetria tanto axial como circunferencial.
Os bordos superiores e inferiores do conduto anal correspondem
ao bordo craneal do msculo puborretal e a cauda do EAE,
respetivamente. Ambos os bordos prolongam-se mais cranealmente
na parte posterior que na parte anterior, o que produz um perfil de
presses com localizao craneal e posterior maiores, que na parte
anterior mdia. Esta assimetria tambm se verifica em crianas.
Assim, a MAR de alta definio permite, pela primeira vez,
perceber quais os contributos das diferentes componentes nas
presses do canal anal. Esta tcnica tambm se destacou pelo papel
do PR na resposta sensitivomotora, que consiste numa contrao anal
transitria que se observa ao mesmo tempo que se inicia o
relaxamento do EAE durante a RAIR, e que coincide com a vontade de
defecar, nas pessoas saudveis.
Tambm til na identificao de defeitos esfincterianos que
podem ser importantes na evoluo do paciente com incontinncia
fecal. Neste sentido, tem-se tentado correlacionar a MAR de alta
definio com a ecocardiografia endoanal 3-D.
Tanto a MAR como a MAR de alta definio so de grande
utilidade no estudo da dissinergia no conduto anal, uma vez que
permitem compreender melhor esta situao clnica. E ainda, a MAR
parece contribuir para a identificao de casos de retocele.

Figura 4 Resposta reflexa normal na

distenso da ampola retal.

Figura 5 Reflexo inibidor ano-retal

normal.

Figura 6 Reflexo inibidor ano-retal ausente.

Parmetros que obtm na manobra defecatria

Presso residual do canal anal;

% de relaxamento do canal anal;
Presso intrarretal;
Diferena das presses reto-anal.

Tambm se indica se existiu ou no RAIR, os volumes do limiar

sensorial e a distensibilidade rectal.

Limitaes
As

principais

limitaes

desta

tcnica,

sobretudo

nos

equipamentos que utilizam cateteres de microtransdutores em estado

slido,

custo

elevado

comparando

com

manometria

convencional. Por outro lado, com a independncia da tcnica

utilizada, deve-se prestar particular ateno utilizao de bales de
ltex em pacientes com alergia a este material.