FICHA DE INSCRIO PARA O PRIMEIRO FRUM COMUNITRIO

CASTELO DO PIAU - PI
NOME

ENDEREO

CIDADE

ESTADO

TELEFONE(S)

FAX

EMAIL
NVEL DE
ESCOLARIDADE
(LTIMA SRIE
QUE CONCLUIU)
TEM ALGUMA
DEFICINCIA?

CATEGORIA DE
PARTICIPANTE

INSTITUIO DA QUAL
FAZ PARTE
NO ( )
SIM ( ) QUAL?
_______________________
ARTICULADOR(A) MUNICIPAL DO
SELO ( )
TCNICO(A) MUNICIPAL ( )
LDER COMUNITRIO ( )

ZONA URBANA ( )
ONDE MORA?
PRESIDENTE DO
CMDCA ( )
CONSELHEIRO(A) DE
DIREITOS CMDCA ( )
PROFESSOR(A) ( )

SOCIEDADE CIVIL ( )

ASSINATURA

DATA

ZONA RURAL ( )
MEDIADOR(A) ( )
CONSELHEIRO(A) TUTELAR ( )
CRIANA ou ADOLESCENTE ( )
OUTRO ( ) INFORMAR
_________________