FICHA DE ANLISE DE ACIDENTE

Laginha Agroindustrial S/A Unidade Uruba

1- REA DO ACIDENTE
CAMPO/TURMA

INDSTRIA

TERCEIRO Nome:

2- TIPO DO ACIDENTE
TIPICO - ( Acidente de rotina do dia-dia)
TRAJETO (Aquele que acontece de casa para o trabalho ao do trabalho para casa sem interferncia ocasional)
DONA - ( Aquele que esta relacionado ao trabalho executado pelo trabalhador

OUTROS OBS:
3- COMUNICAO DO ACIDENTE AO SETOR DE SEGURANA

DATA ____/ ____/ ______

3.1- O fiscal ou encarregado teve conhecimento do acidente e emitiu a comunicao

3.2- O acidente foi comunicado ao setor mdico:

SIM

Horas: ____:____

SIM

NO

NO

3.3- A Segurana do Trabalho, teve acesso ao comunicado:

SIM

NO

(Anexar o comunicado emitido pelo encarregado ou fiscal a ficha de anlise de acidente)

4- DADOS DO ACIDENTADO
4.1- NOME: _________________________________________________________

Matricula

4.2- SETOR: ___________ JORNADA DE TRABALHO DE:

_____:_____

5.1- DATA DO ACIDENTE:

___/ ____/ ____

HORA ____:____

5.2- HORAS TRABALHADA AT O ACIDENTE:

5.3- PARTE DO CORPO ATINGIDO:
6- HOUVE TESTEMUNHAS:

____:_____ S

LOCAL DO ACIDENTE :

__________________

________________

____:____ (Verificar o controle de horrio do Trabalhador no ponto)

___________________________________________________________
SIM

NO

POR QUE:

6.1- NOME: _________________________________________________________

Matricula:

________________

6.2- NOME: _________________________________________________________

Matricula

________________

7- QUE TIPO DE SERVIO ESTAVA REALIZANDO:

8- ESTAVA UTILIZANDO EPI'S (EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL)

SIM

NO POR QU

BOTA DE COURO C/ BIQUEIRA

CAPACETE DE SEGURANA

CULOS DE SEGURANA

BOTA DE PVC

PERNEIRA ESCUDEIRO

PROTETOR FACIAL

LUVA CORTE DE CANA

BOTA SEM BIQUEIRA

BONE ARABE

LUVA DE VAQUETA

MANGA DE ELANCA

LUVA DE COURO CANO LONGO

LUVA PVC C/ FORRO

9- DESCRIO DO ACIDENTE

10- POSSVEL CAUSA DO ACIDENTE:

_____________________________________________________________

11- MEDIDA PREVENTIVA DE SEGURANA:

____________________________________________________________

12- DIANTE DAS INFORMAES COLHIDAS

Acidente de Trabalho

Acidente de Trajeto

13- JUSTIFICATIVA
14- Responsvel pelo levantamento das informaes:
.

No Consideramos Acidente