897

Epidemiological transition and the study

of burden of disease in Brazil

Joyce Mendes de Andrade Schramm 1

Andreia Ferreira de Oliveira 2
Iri da Costa Leite 1
Joaquim Gonalves Valente 1
ngela Maria Jourdan Gadelha 1
Margareth Crisstomo Portela 3
Mnica Rodrigues Campos 4

1 Departamento de
Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos da Escola
Nacional de Sade Pblica,
Fiocruz.
Rua Leopoldo Bulhes 1480,
Manguinhos, 21041-210,
Rio de Janeiro RJ.
Joyce@ensp.fiocruz.br
2 Secretaria Municipal
de Sade do Rio de Janeiro.
3 Departamento de
Administrao e
Planejamento da Escola
Nacional de Sade Pblica,
Fiocruz.
4 Departamento de
Cincias Sociais da Escola
Nacional de Sade Pblica,
Fiocruz.

Abstract In Brazil, the epidemiological transition has not followed the model experienced by
most developed countries. There is coexistence of
old and new health problems, where despite the
predominance of the chronical and degenerative
diseases, the communicable ones still play an important role. In this study the differentials in relation to the epidemiological pattern are described
not only for the country as a whole, but also for
its major regions, using the Disability Adjusted
Life Years (DALY), the health indicator of the
studies of burden of disease. Amongst the main
results found we stand out that the group of
chronical and degenerative diseases is responsible
for 66,3% of the national burden of disease;
23,5% are responded by the communicable diseases, perinatal and maternal conditions and nutritional deficiencies; and 10,2% is due to the injuries. The use of DALY permits the identification
of health priorities based on the epidemiological
profile, making easier the process of decision make
and the use of resources by the managers.
Key words Epidemiological transition, Burden
of disease, DALY, Non-communicable diseases

Resumo No Brasil, a transio epidemiolgica

no tem ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos pases desenvolvidos.
Velhos e novos problemas em sade coexistem,
com predominncia das doenas crnico-degenerativas, embora as doenas transmissveis ainda
desempenhem um papel importante. Neste estudo, os diferenciais, em relao ao padro epidemiolgico, so descritos para o Brasil e grandes
regies, para o indicador de sade dos estudos da
carga de doena, o DALY. Entre os principais
resultados encontrados, para o Brasil, destaca-se
que o grupo das doenas no-transmissveis,
infecciosas/parasitrias/maternas/perinatais/nutricionais, e das causas externas representaram, respectivamente, 66,3%, 23,5% e 10,2%
da carga total de doena estimada. A utilizao
do indicador DALY propicia a identificao de
prioridades em funo do perfil epidemiolgico,
facilitando a tomada de decises e destinao
adequada de recursos por parte dos gestores.
Palavras-chave Transio epidemiolgica, Carga de doena, DALY, Doenas no-transmissveis

ARTIGO ARTICLE

Transio epidemiolgica e o estudo

de carga de doena no Brasil

Schramm, J. M. A. et al.

898

Introduo
Entende-se por transio epidemiolgica as
mudanas ocorridas no tempo nos padres de
morte, morbidade e invalidez que caracterizam
uma populao especfica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformaes
demogrficas, sociais e econmicas (Omram,
2001; Santos-Preciado et al., 2003). O processo
engloba trs mudanas bsicas: substituio das
doenas transmissveis por doenas no-transmissveis e causas externas; deslocamento da
carga de morbi-mortalidade dos grupos mais
jovens aos grupos mais idosos; e transformao
de uma situao em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade dominante. A definio da transio epidemiolgica
deve, assim, ser considerada componente de um
conceito mais amplo apresentado por Lerner
(1973) como transio da sade, que inclui elementos das concepes e comportamentos sociais, correspondentes aos aspectos bsicos da
sade nas populaes humanas.
A transio da sade pode de dividir em dois
elementos principais: de um lado, encontra-se
a transio das condies de sade (referindo-se
s mudanas na freqncia, magnitude e distribuio das condies de sade, expressas
atravs das mortes, doenas e incapacidades) e
de outro, a resposta social organizada a estas
condies que se instrumenta por meio dos sistemas de ateno sade (transio da ateno
sanitria), determinada em grande medida pelo desenvolvimento social, econmico e tecnolgico mais amplo (Frenk et al., 1991).
Segundo Chaimowicz (1997), existe uma
correlao direta entre os processos de transio epidemiolgica e demogrfica. A princpio,
o declnio da mortalidade concentra-se seletivamente entre as doenas infecciosas e tende a
beneficiar os grupos mais jovens da populao,
que passam a conviver com fatores de risco
associados s doenas crnico-degenerativas e,
na medida em que cresce o nmero de idosos e
aumenta a expectativa de vida, as doenas notransmissveis tornam-se mais freqentes.
A modificao no perfil de sade da populao em que as doenas crnicas e suas complicaes so prevalentes resulta em mudanas
no padro de utilizao dos servios de sade e
no aumento de gastos, considerando a necessidade de incorporao tecnolgica para o tratamento das mesmas. Estes aspectos ocasionam
importantes desafios e a necessidade de uma
agenda para as polticas de sade que possam

dar conta das vrias transies em curso. A

escalada tecnolgica, o modelo hospitalocntrico ainda vigente, a pouca valorizao na
educao mdica e de outros profissionais em
relao aos aspectos referentes promoo e
preveno, a necessidade de novas instncias de
cuidados (alm do hospitalar e do ambulatorial clssicos), as marcantes deficincias qualitativas e quantitativas da fora de trabalho em
sade e o desenvolvimento de programas e polticas custo-efetivas so elementos a serem
considerados no desenvolvimento dos futuros
modelos tecno-assistenciais em sade (Popkin,
1994; Goulart, 1999).
No Brasil, a transio epidemiolgica no
tem ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos pases industrializados e mesmo por vizinhos latino-americanos
como o Chile, Cuba e Costa-Rica. H uma superposio entre as etapas nas quais predominam as doenas transmissveis e crnico-degenerativas; a reintroduo de doenas como dengue e clera ou o recrudescimento de outras
como a malria, hansenase e leishmanioses indicam uma natureza no-unidirecional denominada contra-transio; o processo no se resolve de maneira clara, criando uma situao
em que a morbi-mortalidade persiste elevada
para ambos os padres, caracterizando uma
transio prolongada; as situaes epidemiolgicas de diferentes regies em um mesmo pas
tornam-se contrastantes (polarizao epidemiolgica) (Frenk et al., 1991). Alm disso, o envelhecimento rpido da populao brasileira a
partir da dcada de 1960 faz com que a sociedade se depare com um tipo de demanda por
servios mdicos e sociais outrora restrita aos
pases industrializados. O Estado, ainda s voltas em estabelecer o controle das doenas transmissveis e a reduo da mortalidade infantil,
no foi capaz de desenvolver e aplicar estratgias para a efetiva preveno e tratamento das
doenas crnico-degenerativas e suas complicaes levando a uma perda de autonomia e
qualidade de vida (Chaimowicz, 1997).
O conceito de transio epidemiolgica
tem merecido crticas pelo fato de a transformao dos padres de sade no obedecer aos
mesmos parmetros na seqncia, intensidade
e velocidade, em diferentes regies. Para Possas
(2001), a heterogeneidade das sociedades contemporneas impe um padro de risco de
tnues fronteiras, a saber, os espaos urbano/rural e selva se interconectam, e riscos e
patologias modernas arcaicas se sobrepem.

899

Material e mtodos
O DALY um indicador que procura medir
simultaneamente o impacto da mortalidade e
dos problemas de sade que afetam a qualidade de vida dos indivduos. O DALY mede os
anos de vida perdidos seja por morte prematura (YLL Years of Life Lost Anos de vida perdidos por morte prematura) ou incapacidade
(YLD Years Lived with Disability Anos de
vida vividos com incapacidade) em relao a
uma esperana de vida ideal cujo padro utilizado foi o do Japo, pas com maior esperana
de vida ao nascer do mundo (80 anos para
homens e 82,5 anos para mulheres). A metodologia prope a utilizao da tbua de mortalidade desenvolvida por Coale & Guo (1989), na
qual a esperana de vida calculada para cada
idade exata. A utilizao de um mesmo padro
para todos os pases importante para garantir
a comparabilidade dos resultados. Para que os
anos perdidos por morte prematura e anos
vividos com incapacidade possam ser adicionados preciso criar uma escala associando pesos mortalidade e s doenas e seqelas. Neste sentido, o DALY est ancorado em uma escala de sade que varia entre zero e um, onde zero significa o estado de plena sade e um a
morte, o pior estado de sade possvel. Ressalte-se que atribuir peso s doenas ou seqelas
no implica dizer que a vida de seus portadores
tenha menos valor do que a vida de indivduos
em perfeita sade (Nord et al., 1999). Os pesos
utilizados pelo Estudo da Carga de Doena do
Brasil foram aqueles sugeridos pela OMS em
suas publicaes segundo sexo, faixa etria e,
separadamente, segundo tratamento ou no da
doena.
A metodologia do estudo da Carga de Doena prope dois ajustes no clculo de cada um

desses componentes (YLL e YLD). O primeiro

ajuste feito por meio da incorporao de uma
funo de ponderao de idade que atribui pesos menores aos anos perdidos no incio e fim
do ciclo da vida crianas e idosos (Murray &
Lopez, 1996a; 1996b). Este ajuste no foi utilizado no estudo brasileiro, considerando-se as crticas que tm sido feitas ao uso da ponderao
de idade, principalmente em relao equanimidade do mtodo (Arnand & Hanson, 1997;
Bobadilla, 1996). O segundo ajuste refere-se
incorporao de uma taxa de desconto em relao aos anos perdidos no futuro, objetivando
estimar os anos de vida perdidos no presente.
Esta prtica tem sido muito comum nos estudos
em economia da sade (Dasgupta, 1972; Layard
& Gleister, 1994). O desconto de futuros benefcios praticado de forma padro em anlises
econmicas e refere-se a uma prtica de atribuir
um valor maior ou menor no futuro quando
comparado ao presente (Lind et al., 1982). No
Estudo de Carga de Doena no Brasil optou-se
por incorporar a taxa de desconto de 3% ao ano,
taxa definida em painel de experts na rea de
economia da sade (Gold et al., 1996).

Fontes de dados
Utilizou-se a populao residente, em 1998,
estimada pelo IBGE, por sexo e faixa etria
para cada Unidade da Federao (UF). Para
obteno dos bitos utilizou-se o Sistema de
Mortalidade para o ano de 1998 (ltimo ano
cujos dados estavam disponveis). Procedeu-se
correo do sub-registro de bitos utilizando-se tcnicas indiretas (Gadelha et al., 2002).
Os cdigos-lixo, cdigos inespecficos que no
permitem a classificao precisa da causa de
bito, foram redistribudos, assim como as
causas mal definidas (Gadelha et al., 2002). Nas
estimativas dos parmetros clnico-epidemiolgicos (incidncia, prevalncia, durao e
remisso) por UF, sexo e faixa etria, utilizaram-se as informaes de morbidade de bancos de dados pblicos que esto disponveis no
sistema Datasus ou que foram cordialmente
cedidos por rgos pblicos/ministeriais.
Para obteno dos referidos parmetros foi
realizada ampla reviso da literatura e de base
de dados informatizados (via internet), definindo-se alguns critrios na seleo dos materiais quais sejam: priorizao de dados nacionais; melhor desagregao dos parmetros (segundo UF, sexo e faixa etria); ano-base de

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):897-908, 2004

Outra principal debilidade do esquema terico

da transio epidemiolgica seria a de enfatizar
a tecnologia mdica como principal alternativa
interveniente no curso da transio, desconsiderando o papel que as variveis econmicas e
sociais desempenham neste processo (Barreto
& Carmo, 1995; Barreto et al., 1993).
Este trabalho tem por objetivo descrever os
diferenciais existentes quanto ao padro epidemiolgico no Brasil e grandes regies, utilizando como indicador o DALY (Disability Adjusted Life of Years Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade).

Schramm, J. M. A. et al.

900

informao: 1998; ordem de prioridades das

fontes bibliogrficas/dados secundrios (1o dados oficiais, 2o publicaes/peridicos indexados, 3o outras fontes) e priorizao de grupos
de pesquisa ou autores considerados referncia
na especialidade. Tambm recorreu-se a fontes
de literatura fugidia: captulos de livro, anais
de conferncias/congressos, relatrios governamentais ou estudos no-publicados, de difcil
identificao e obteno, assim como consultas
a experts. Todo o levantamento bibliogrfico
foi armazenado em um banco de dados e a documentao do protocolo de reviso normatizada por agravo/seqela registrada em um
documento denominado dirio de bordo.

Resultados
Para efeito de apresentao dos resultados do
estudo, os agravos so agrupados em trs grandes grupos: Grupo I Doenas Infecciosas e
Parasitrias, Causas Perinatais, Causas Maternas e Doenas Endcrinas; Grupo II Doenas
No-Transmissveis; Grupo III Causas Externas. Apresentaremos inicialmente os resultados
referentes frao do DALY que corresponde
aos anos de vida perdidos por morte prematura (YLL).
As informaes referentes distribuio
proporcional do YLL, em ambos os sexos,
segundo grupos de causa e grandes regies,
encontram-se na tabela 1. Observa-se que dentro do Grande Grupo I as doenas infecciosas/parasitrias e condies do perodo perinatal apresentam-se em destaque. Para ambas as
situaes, as regies Norte e Nordeste apresentaram maior concentrao (12%-13% e 18%14%, respectivamente) em comparao com as
regies Sul/Sudeste (6%-8% e 7%-7%, respectivamente), sendo que a regio Centro-Oeste
apresentou uma concentrao intermediria
entre os binmios Norte-Nordeste e SudesteSul. Ainda no Grupo I, apenas as infeces respiratrias se destacaram com 5% dos YLL, no
Brasil como um todo, tendo oscilado, nas grandes regies, de 4% a 6%. No Grupo II, destacam-se as doenas cardiovasculares com 24% e
o cncer com 12%. No grupo das doenas cardiovasculares, as doenas isqumicas do corao (9,3%), juntamente com as doenas cerebrovasculares (Acidente Vascular Cerebral 1o
ataque 8,1%), se situam entre as duas primeiras causas de anos de vida perdidos por morte
prematura no Brasil.

Destacam-se ainda as doenas do aparelho

digestivo, com 7% e as doenas respiratrias
crnicas, com 5%. O cncer apresenta uma
concentrao maior na regio Sul, com 16%, e
menor nas regies Norte, Nordeste e CentroOeste, com 10%-11%. As doenas cardiovasculares ocuparam o primeiro lugar em relao
aos anos de vida perdidos por morte prematura no conjunto das doenas no-transmissveis.
Para o grupo III, para todas as regies, o nmero de YLL foi maior nas causas no intencionais do que nas intencionais, exceto no Sudeste
(onde houve inverso no ranking) e Nordeste,
onde as propores se equivaleram.
Tomando-se os resultados da tabela 2, que
apresenta as taxas e a distribuio proporcional do YLD segundo grupo de causas, sexo e
grandes regies, verifica-se que os YLD para o
Brasil segundo os Grandes Grupos I, II e III
foram respectivamente 19,8%, 74,7% e 5,5%.
As doenas infecciosas (Grande Grupo I) constituem uma causa importante de perda de YLD
para o Brasil como um todo, sendo maior a
proporo na regio Norte (14,1%) e Nordeste
(12,1%); intermediria, na regio Centro-Oeste (7,9%) e menor nas regies Sudeste (6,3%) e
Sul (6,9%). No Grande Grupo III, das causas
externas, chama a ateno os acidentes que
representaram 5,1% dos YLD por todas as causas com pouca variao inter-regional. As
doenas neuropsiquitricas, includas no Grande Grupo II, das doenas no-transmissveis,
foram responsveis por mais de um tero
(34%) de toda a morbidade calculada para o
Brasil. Vale ressaltar a importncia que esse
grupo de doenas assume em relao morbidade, quando se compara com a mortalidade
(tabelas 1 e 2).
A tabela 3 apresenta as taxas de DALY por
mil habitantes, para cada grupo de causas de
doenas, bem como sua distribuio proporcional. Evidencia-se que, no Brasil, os grupos
com as maiores concentraes foram: IA
(infecciosas e parasitrias 9,2%), IIE (doenas neuropsiquitricas 18,6%), IIG (doenas
cardiovasculares 13,3%) e IIH (doenas respiratrias crnicas 8,1%). Este padro
observado nas diferentes grandes regies do
Pas, ainda que com intensidades diferentes.
Grandes alteraes podem ser visualizadas
ao se comparar o ranking do DALY com os
rankings dos seus componentes de morbidade
(YLD) e mortalidade (YLL) (Tabela 4). Em
apenas um nico caso, o ranking da morbidade
e da mortalidade coincidem (doenas infeccio-

901

Grupos de causas de bito

Grandes regies
Norte
YLL
%

Todas as causas

1.154.090

Grupo I
436.939
Doenas infecciosas/
parasitrias, maternas,
perinatais e nutricionais
I.A. Infecciosas e parasitrias 135.175
I.B. Infeces respiratrias
63.275
I.C. Condies maternas
7.736
I.D. Condies durante
212.958
o perodo perinatal
I.E. Deficincias nutricionais 17.794

100 6.081.484

Centro-Oeste
YLL
%

100 1.024.519

Sudeste
YLL
%

Sul
YLL

YLL

Brasil
%

100 7.413.882

100 2.357.296

100 18.031.271

100

38

2.204.001

35

259.927

25

1.609.268

21

430.282

18

4.940.416

26

12
5
1
18

793.050
344.547
31.479
902.668

13
6
1
14

97.988
41.954
4.262
106.492

10
4
0
10

584.749
384.394
27.357
555.542

8
5
0
7

149.027
98.581
9.684
158.309

6
4
0
7

1.759.988
932.751
80.519
1.935.970

10
5
0
10

132.256

9.231

57.225

14.682

231.189

48
10
0
2
1

3.288.498
587.363
7.857
201.510
90.811

55
10
0
3
1

553.585
113.083
2.743
25.995
11.765

55
11
0
3
1

4.365.587
965.559
8.395
215.646
73.828

60
13
0
3
1

1.549.559
385.294
3.478
63.447
17.533

66 10.311.329
16 2.169.420
0
24.384
3
531.485
1
209.954

59
12
0
3
1

118.078

25.332

157.837

50.618

368.573

708

104

245

74

1.256

1.436.924

24

235.029

22

1.938.492

26

645.231

26

4.465.827

24

252.355

44.744

336.160

163.072

842.088

406.345

57.956

515.294

158.244

1.207.866

2
0
0

90.128
11.488
18.010

1
0
0

14.181
1.281
3.212

1
0
0

103.099
12.277
18.131

1
0
0

27.169
2.542
7.117

1
0
0

252.480
29.743
50.399

1
0
0

3
0

155.579
966

3
0

30.862
27

3
0

140.194
352

2
0

64.603
152

3
0

431.038
1.749

2
0

163.051
88.708

14
8

588.985
309.531

10
5

211.007
114.725

20
11

1.439.027
647.705

19
9

377.455
232.529

16
10

2.779.526
1.393.198

15
8

74.343

279.454

96.283

791.321

10

144.927

1.386.328

Grupo II
Doenas no-transmissveis 554.100
II.A. Cncer
118.122
II.B. Neoplasias benignas
1.911
II.C. Diabetes mellitus
24.886
II.D. Doenas endcrinas
16.017
e metablicas
II.E. Doenas
16.708
neuropsiquitricas
II.F. Desordens de rgos
126
do sentido
II.G. Doenas
210.151
cardiovasculares
II.H. Doenas respiratrias 45.756
crnicas
II.I. Doenas do aparelho
70.028
digestivo
II.J. Doenas gnito-urinrias 17.903
II.K. Doenas de pele
2.156
II.L. Doenas
3.930
msculo-esquelticas
II.M. Anomalias congnitas 39.801
II.N. Condies orais
253
Grupo III
Causas externas
III.A. Causas externas
no-intencionais
III.B. Causas externas
intencionais

Nordeste
YLL
%

17

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):897-908, 2004

Tabela 1
Nmero absoluto e distribuio proporcional de YLL por grupos de causas, em ambos os sexos,
segundo grandes regies. Brasil, 1998.

Schramm, J. M. A. et al.

902

Tabela 2
YLD por 1.000 habitantes e sua distribuio proporcional por grupos de causas, em ambos os sexos,
segundo grandes regies. Brasil, 1998.
Grupos de causas de bito

Grandes regies
Norte
Taxa
%

Nordeste
Taxa
%

112

100

117

100

108

29

26,3

27

23

16
3
4
3
4

14,1
2,3
3,3
3
3,5

14
2
4
3
4

Grupo II
Doenas no-transmissveis
II.A. Cncer
II.B. Neoplasias benignas
II.C. Diabetes mellitus
II.D. Doenas endcrinas e metablicas
II.E. Doenas neuropsiquitricas
II.F. Desordens de rgos do sentido
II.G. Doenas cardiovasculares
II.H. Doenas respiratrias crnicas
II.I. Doenas do aparelho digestivo
II.J. Doenas gnito-urinrias
II.K. Doenas de pele
II.L. Doenas msculo-esquelticas
II.M. Anomalias congnitas
II.N. Condies orais

77
1

7
2
38
2
2
13
0
0

6
2
3

68,6
0,5

6,2
2,1
33,8
1,5
2,2
11,8
0,3
0,2

5,6
1,5
2,8

Grupo III
Causas externas
III.A. Causas externas no-intencionais
III.B. Causas externas intencionais

6
5
1

5,1
4,6
0,5

Todas as causas
Grupo I
Doenas infecciosas/parasitrias,
maternas, perinatais e nutricionais
I.A. Infecciosas e parasitrias
I.B. Infeces respiratrias
I.C. Condies maternas
I.D. Condies do perodo perinatal
I.E. Deficincias nutricionais

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

Centro-Oeste
Taxa
%

Sudeste
Taxa
%

Sul
Taxa
%

Brasil
Taxa
%

100

129

100

113

100

120

100

22

20,5

22

17,2

21

18,7

24

19,8

12,1
2,1
3,3
2,5
3,2

9
2
5
3
4

7,9
2,2
4,4
2,6
3,4

8
2
6
3
3

6,3
1,7
4,7
2
2,4

8
2
5
3
3

6,9
2
4,7
2,3
2,8

10
2
5
3
3

8,6
1,9
4,2
2,3
2,8

84
1

6
3
39
2
3
15
0
0

10
2
3

71,8
0,8

5,1
2,9
32,9
2
2,6
12,9
0,4
0

8,4
1,5
2,3

79
1

6
2
40
2
3
14
0
0

7
2
3

73,5
0,8

5,5
1,8
37,1
1,8
2,7
12,9
0,4
0,2

6,2
1,4
2,6

100
2

11
2
43
3
3
13
0
1

18
2
3

77,6
1,3

8,3
1,4
33,6
2,1
2,7
9,8
0,2
0,5

14,3
1,2
2,3

84
1

10
1
41
3
3
13
1
1

6
1
3

74,5
1,1

8,8
1,1
36,1
2,3
3,1
11,6
0,6
0,5

5,6
1,3
2,5

90
1

9
2
41
2
3
14
0
0

12
2
3

74,7
1

7,2
1,8
34
2
2,7
11,2
0,4
0,3

10,4
1,3
2,4

6
6
0

5,2
4,9
0,3

6
6
0

6
5,8
0,2

7
6
1

5,2
4,8
0,4

8
7
0

6,8
6,6
0,2

7
6
0

5,5
5,1
0,3

903

Grupos de causas de bito

Grandes regies
Norte
Taxa
%

Nordeste
Taxa
%

209

100

250

100

201

66

32,7

75

30,1

27
8
4
21
5

13
3,8
2,1
10,2
2,6

31
10
4
23
7

Grupo II
Doenas no-transmissveis
II.A. Cncer
II.B. Neoplasias benignas
II.C. Diabetes mellitus
II.D. Doenas endcrinas e metablicas
II.E. Doenas neuropsiquitricas
II.F. Desordens de rgos do sentido
II.G. Doenas cardiovasculares
II.H. Doenas respiratrias crnicas
II.I. Doenas do aparelho digestivo
II.J. Doenas gnito-urinrias
II.K. Doenas de pele
II.L. Doenas msculo-esquelticas
II.M. Anomalias congnitas
II.N. Condies orais

124
11
0
9
4
39
2
20
17
5
2
0
7
5
3

59
5
0,1
4,3
1,8
18,8
0,8
9,6
8,2
2,5
0,8
0,1
3,1
2,4
1,5

Grupo III
Causas externas
III.A. Causas externas no-intencionais
III.B. Causas externas intencionais

19
13
7

9,3
6
3,3

Todas as causas
Grupo I
Doenas infecciosas/
parasitrias, maternas, perinatais
e nutricionais
I.A. Infecciosas e parasitrias
I.B. Infeces respiratrias
I.C. Condies maternas
I.D. Condies do perodo perinatal
I.E. Deficincias nutricionais

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

Centro-Oeste
Taxa
%

Sudeste
Taxa
%

Sul
Taxa
%

Brasil
Taxa
%

100

236

100

210

100

232

100

46

22,8

45

19,2

39

18,5

54

23,5

12,6
4
1,8
9
2,6

17
6
5
12
5

8,7
3,1
2,5
6,2
2,3

17
8
6
11
4

7
3,3
2,7
4,5
1,7

14
6
6
9
4

6,6
3
2,7
4,3
1,8

21
8
6
15
5

9,2
3,5
2,4
6,4
2,1

156
14
0
10
5
41
2
34
21
7
2
0
10
5
3

62,4
5,5
0,1
4,1
2,1
16,5
0,9
13,8
8,3
3
0,8
0,1
4,1
2
1,1

129
11
0
8
3
42
2
24
18
5
2
0
7
4
3

64,5
5,6
0,1
4,1
1,5
21
1
12,1
9
2,3
0,8
0,1
3,5
2,2
1,4

163
16
0
14
3
46
3
32
18
6
2
0
19
4
3

69,1
6,6
0,1
5,9
1,2
19,3
1,1
13,4
7,4
2,6
0,9
0,1
7,9
1,5
1,2

148
17
0
13
2
43
3
30
20
6
2
0
7
4
3

70,4
8,2
0,1
6
0,9
20,3
1,2
14,4
9,4
2,7
0,8
0,1
3,1
1,9
1,3

154
15
0
12
4
43
2
31
19
6
2
0
13
4
3

66,3
6,3
0,1
5,1
1,5
18,6
1,1
13,3
8,1
2,7
0,8
0,1
5,5
1,8
1,2

19
12
6

7,6
5
2,6

26
17
9

12,8
8,3
4,5

28
16
12

11,7
6,6
5,1

23
17
6

11,1
8,1
3

24
15
9

10,2
6,4
3,9

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):897-908, 2004

Tabela 3
DALY por 1.000 habitantes e sua distribuio proporcional por grupos de causas, em ambos os sexos,
segundo grandes regies. Brasil, 1998.

Schramm, J. M. A. et al.

904

Tabela 4
Nmero de DALY, YLD, YLL, bitos e rankings correspondentes para grupos de causas. Brasil, 1998.
Grupos de causas de bito

Posto

bitos

Posto

18.031.271

1.129.843

3.864.796

4.940.416

224.367

3
11
13
6

1.678.631
378.073
810.758
447.042

4
13
7
11

1.759.988
932.751
80.519
1.935.970

4
8
16
3

83.791
61.059
3.112
63.974

3
7
17
5

781.480

14

550.292

231.189

14

12.431

15

Grupo II
24.867.484
Doenas no-transmissveis
II.A. Cncer
2.370.331
II.B. Neoplasias benignas
24.384
II.C. Diabetes mellitus
1.929.362
II.D. Doenas endcrinas e metablicas
567.046
II.E. Doenas neuropsiquitricas
6.987.074
II.F. Desordens de rgos do sentido
395.967
II.G. Doenas cardiovasculares
4.989.406
II.H. Doenas respiratrias crnicas
3.033.382
II.I. Doenas do aparelho digestivo
1.001.374
II.J. Doenas genito-urinrias
316.040
II.K. Doenas de pele
29.743
II.L. Doenas msculo-esquelticas
2.072.591
II.M. Anomalias congnitas
687.153
II.N. Condies orais
463.630

14.556.156

10.311.329

787.876

7
21
9
16
1
18
2
4
12
19
20
8
15
17

200.910

1.397.878
357.092
6.618.501
394.711
523.579
2.191.295
68.441
63.560

2.022.192
256.116
461.881

16
20
5
14
1
12
9
2
17
19
20
3
15
10

2.169.420
24.384
531.485
209.954
368.573
1.256
4.465.827
842.088
932.933
252.480
29.743
50.399
431.038
1.749

2
19
10
15
12
21
1
9
7
13
18
17
11
20

153.449
1.543
43.811
13.788
20.047
81
381.202
74.559
59.886
19.305
2.247
3.168
14.702
89

2
19
10
14
11
21
1
4
8
12
18
16
13
20

Grupo III
Causas externas
3.845.541
III.A. Causas externas no-intencionais 2.393.284
III.B. Causas externas intencionais
1.452.257

5
10

1.066.016
1.000.086
65.929

6
18

2.779.526
1.393.198
1.386.328

5
6

117.600
61.748
55.852

6
9

Todas as causas
Grupo I
Doenas infecciosas/parasitrias,
maternas, perinatais e nutricionais
I.A. Infecciosas e parasitrias
I.B. Infeces respiratrias
I.C. Condies maternas
I.D. Condies durante
o perodo perinatal
I.E. Deficincias nutricionais

DALY

Posto

YLD

37.518.239

19.486.968

8.805.213

3.438.619
1.310.824
891.278
2.383.012

Posto

YLL

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

sas e parasitrias). No ranking do DALY, as

doenas do grupo II.E (neuropsiquitricas)
ocupam a primeira posio. As doenas desse
grupo haviam sido classificadas em 12a posio
em termos de mortalidade (YLL), portanto,
bastante diferente do seu ranking final, quando
se utiliza a quantidade de DALY calculado. O
subgrupo das doenas msculo-esquelticas
encontravam-se na 17a posio em termos de
YLL e passaram para a 3a e 8a posies no cmputo de YLD e DALY respectivamente. As neoplasias (II.A) tm um peso maior na componente mortalidade (2a posio) do que na morbidade (16a posio).
A segunda posio no ranking final, obtido
atravs do DALY, foi ocupada pelas doenas
cardiovasculares (grupo II.G). Esse agrupa-

mento havia ficado na 1a posio, tanto em

nmero de bitos, quanto em quantidade de
YLL; mas em termos de YLD, esse grupo ocupou a 9a posio.
O diabetes mellitus, grupo II.C, ocupou a
nona posio no ranking final do DALY, 5a e
10a posio em termos de YLL e YLD respectivamente. As causas externas intencionais ficaram em 10a posio no ranking do DALY, bem
no meio entre a 18a posio, na morbidade, e
6a posio, na mortalidade.
Analisando o ranking das principais causas
de anos de vida perdidos por morte prematura
ou por incapacidade (DALY) para Brasil e
macrorregies (dados no apresentados), evidenciou-se que, para o Brasil como um todo, o
diabetes mellitus (5,1%), as doenas isqumi-

905
Cincia & Sade Coletiva, 9(4):897-908, 2004

cas do corao (5,0%) e as doenas cerebrovasculares AVC primeiro ataque (4,6%) englobaram 14,7% do total do DALY e so caractersticas de um padro epidemiolgico de pases
desenvolvidos. Em contraposio, observa-se
que o Pas ainda apresenta condies que refletem a pobreza e precariedade no atendimento
e preveno sade, como a asfixia e traumatismo ao nascer (3,8%). Chamamos a ateno
para a ocorrncia da presena do transtorno
depressivo recorrente (episdio de depresso)
como quarta causa de DALY (3,8%). As doenas mentais englobam 10,8% do total de DALY
em ambos os sexos.
A cirrose heptica com 1,5% do total Brasil
e 2,2% no sexo masculino est entre as vinte
primeiras causas em ambos os sexos, em todas
as regies, exceto na regio Norte. No sexo
masculino, encontra-se entre as vinte primeiras causas em todas as regies, com valores entre 2,4% e 1,7%.
Apresentamos na tabela 5 a distribuio
proporcional, por regio e sexo, das principais
causas de DALY agrupadas de acordo com as seguintes categorias: causas externas, mentais,
crnicas cardiovasculares (diabetes, doena is-

qumica do corao IAM e angina e doenas

cerebrovasculares infarto cerebral e primeiro
episdio de AVC), crnicas pulmonares (DPOC,
asma e infeces de vias areas inferiores) e
doenas decorrentes da pobreza e/ou de precrias condies de acesso/atendimento sade
(asfixia e traumatismo ao nascer, episdios de
diarria, anemia por deficincia de ferro, aborto, septicemia do recm-nascido, baixo peso ao
nascer, desnutrio protico-calrica, tuberculose, doena de Chagas e tracoma).
Destaca-se nessa tabela a transio epidemiolgica que o Pas atravessa, assim como os
diferenciais regionais nas condies de ateno
sade e de desenvolvimento econmico. Verificamos que as doenas decorrentes de causas
externas ocorrem mais entre os homens e nas
regies Sudeste, Centro-Oeste e Sul; as doenas
mentais tradicionalmente no aparecem como
uma causa relevante nas estatsticas de sade,
j que assumem valores baixos de mortalidade,
mas possuem, todavia, um grande peso de incapacidade e durao longa. Contribuem com
um percentual expressivo de DALY igualmente
em todas as regies, principalmente, entre as
mulheres; as doenas crnicas cardiovasculares

Tabela 5
Distribuio proporcional dos cinco principais grupos de causas, considerando os DALYs, segundo sexo e grandes regies. Brasil, 1998.
Regio

Brasil
Masculino
Feminino
Norte
Masculino
Feminino
Nordeste
Masculino
Feminino
Centro-Oeste
Masculino
Feminino
Sudeste
Masculino
Feminino
Sul
Masculino
Feminino

Causas
Externas

Mentais

Crnicas
Cardiovasculares

7,5
12,9
2,2
6,9
10,2
1,3
5,5
8,6
1
9,7
14,3
3,3
10,2
15,4
1,4
8,5
13,7
2,7

10,8
10,4
12,7
10,6
10,8
11,7
9,5
8,6
10,2
11,9
11,9
14,8
11,6
10,4
14,3
11,8
11
14,2

14,7
14,6
14,9
11,5
12
11,1
13,9
13,7
14,2
12,7
12,9
12,5
15,5
15,2
15,6
17
16,7
17,3

Fonte: Projeto Carga de Doena. Brasil, 1998. ENSP/Fiocruz.

Crnicas
Pulmonares
8,1
8,3
7,7
8,4
8,8
8,3
8,1
8,2
7,9
8
8
7,9
7,7
8
7,4
8,9
9,4
8,2

Relacionadas
pobreza/ acesso
precrio atendimento
8,6
6,1
11,3
15,6
13,3
18,8
13,8
14,2
17,5
8,8
7
12,2
5,3
2,7
8,3
5,5
2,7
8,4

Schramm, J. M. A. et al.

906

tm uma distribuio semelhante entre os sexos e maior expresso nas regies Sul e Sudeste; as doenas crnicas pulmonares apresentam
discreto aumento percentual entre os homens
e maior ocorrncia na regio Sul; e, finalmente,
as doenas relacionadas pobreza e/ou precrias condies de atendimento sade que
acometem principalmente as mulheres e as
regies Norte e Nordeste.

Discusso e consideraes finais

Este estudo nos d um panorama da transio
epidemiolgica pela qual passa o Brasil. Segundo os resultados apresentados, as doenas crnico-degenerativas responderam por 66,3% da
carga de doena no Brasil; as doenas infecciosas responderam por 23,5%; e as causas externas foram responsveis por 10,2%.
Mundialmente, a carga de doena relacionada aos agravos no-transmissveis tem se elevado rapidamente e sua preveno tem sido o
maior desafio para a sade pblica. A inatividade fsica juntamente com as dietas chamadas
no saudveis tm elevado a incidncia das
doenas no-transmissveis, incluindo as doenas cardiovasculares, diabetes tipo 2 e certos
tipos de cncer, explicando assim a importncia destas doenas nas estimativas da carga global de doena (WHO, 2003).
A utilizao do indicador DALY neste trabalho mostra-se como uma iniciativa inovadora ao acoplar dois componentes: morbidade e
mortalidade. A incluso, no indicador, da perda
de vida em funo da incapacidade relevante
pelo menos em dois aspectos: primeiro, porque
traz ao debate as conseqncias no fatais da
doena, to pouco medidas e utilizadas como
indicadores de necessidades de sade (Murray
& Lopez, 1996a); e segundo, porque facilita as
decises sobre a alocao de recursos, dando
melhores subsdios aos gestores de sade.
Estudos da carga de doena, por meio de
seu indicador DALY, se colocam de forma decisiva na contribuio para caracterizar o perfil
de sade da populao no Brasil, j que, ao
abordar conjuntamente as incapacidades, refletem de modo mais adequado o impacto da
doena sobre as famlias, o sistema de sade e,
principalmente, a qualidade de vida (Ramos et
al., 1993). notvel esta afirmativa quando se
observa a grande carga de incapacidade gerada
pelo subgrupo das doenas neuropsiquitricas
(IIE).

Ao analisarmos os anos de vida perdidos

por morte prematura (YLL), verifica-se que as
doenas da modernidade se destacam. No
entanto, chama a ateno a posio ocupada
pelo subgrupo das doenas cardiovasculares (1a
posio), apresentando expressiva mortalidade
que certamente deve ser alvo do uso deficiente
das tecnologias disponveis e da falta de acesso.
J em relao ao cncer, os tipos que afetam a
traquia/brnquios/pulmes e estmago foram
os mais importantes para o Brasil e macrorregies. Modos deficientes de industrializao,
urbanizao, consumo de substncias nocivas
como o tabaco, alm de mudanas expressivas
no estilo de vida da populao brasileira podem
ser, em parte, considerados fatores importantes
para os resultados encontrados.
O aumento nas taxas de mortalidade e morbidade por doenas cardiovasculares (DCV)
vem ocorrendo nos ltimos anos nos pases em
desenvolvimento (Avezum et al., 1999). Essas
doenas so as que mais contribuem para a
mortalidade e morbidade precoces, sendo responsveis por 85 milhes de anos de vida perdidos ajustados pela incapacidade DALY, soma dos anos de vida perdidos devido morte
prematura e os anos vividos com incapacidade
ajustados segundo a severidade (Murray &
Lopez, 1996).
Projees para o ano de 2020 indicam que
as DCV permanecero como a principal causa
de mortalidade e incapacidade e que os DALYs
atribuveis s DCV iro se elevar para 140-160
milhes, sendo que a maior parte deste incremento ocorrer nos pases em desenvolvimento (Murray & Lopez, 1996).
Quando analisamos a soma dos dois componentes (DALY) para o Brasil observa-se que
o grupo I (doenas infecciosas parasitrias,
maternas, perinatais e nutricionais) juntamente com grupo III (causas externas) contriburam com percentuais expressivos em relao
aos anos de vida perdidos por morte precoce e
incapacidade. Diferenas importantes so verificadas quando se analisam as regies, mostrando que as doenas do grupo I ainda so
marcantes no Norte e Nordeste e as causas
externas (grupo III) com as maiores propores na regio Centro-Oeste, Sudeste e Sul.
Neste ltimo grupo, a violncia (agresses/negligncia/abandono) e os acidentes de trnsito
(traumatismos em coliso) apresentaram-se
com perda importante de DALY no Brasil e
grandes regies. Este cenrio demonstra as
desigualdades alm dos diferenciais nas mani-

907

papel decisivo nos dispndios da sade, da previdncia e nos gastos, alm de influenciarem na
qualidade de vida das pessoas acometidas e de
seus familiares. Se somarmos a perda de mode-obra qualificada e de difcil reposio, os
anos de vida produtiva e horas de trabalho perdidos, os gastos com aposentadorias precoces
por doenas e com a utilizao crescente e acrtica ou at abusiva de procedimentos diagnsticos e teraputicos de alta tecnologia, observaremos que a no adoo de mecanismos adequados de preveno das enfermidades notransmissveis comprometer o desenvolvimento do Pas. Quando implementadas com
novos modelos de interveno que considerem
o contexto social e o meio ambiente no qual se
vive, as estratgias de promoo e preveno
sade podem reduzir significativamente a morbi-mortalidade pelas enfermidades no-transmissveis (Silva & Maldonato, 2003).
O uso racional dos recursos disponveis
torna imprescindvel em sade pblica a busca
permanente de instrumentos que ajudem a
tomada de decises. Os indicadores de sade
cumprem esse papel e suas caractersticas determinam a extenso de seu uso (Nedel et al.,
1999). A utilizao do indicador DALY propicia a identificao de prioridades em funo do
perfil epidemiolgico, facilitando a tomada de
decises sobre a destinao de recursos, alm
de torn-las mais explcitas sociedade. Permite tambm o estabelecimento de prioridades de
investigao em sade, a determinao de iniqidade (ou desigualdades) para tomada de
decises com o objetivo de superar as diferenas encontradas (Murray et al., 1995; Fleury,
1995; Lozano et al., 1995).

Colaboradores

JMA Schramm participou de todas as etapas do estudo

Carga de doena no Brasil e da elaborao final do artigo; AF Oliveira, da elaborao da introduo do estudo e
discusso dos resultados; IC Leite e JG Valente participaram de todas as etapas do estudo Carga de doena no
Brasil e da reviso final do artigo; AMJ Gadelha, MC
Portela e MR Campos participaram de todas as etapas do
estudo Carga de doena no Brasil.

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):897-908, 2004

festaes dos agravos segundo grupos sociais e

regies. Apontam para o modelo polarizado
prolongado (justaposio das doenas infecciosas e parasitrias com as crnico-degenerativas) descrito por Frenk et al., (1991). Estes
resultados reforam a importncia de se considerar a morbidade um aspecto relevante na
gesto e financiamento do Sistema nico de
Sade.
Projees da OMS para 2025 incluem o
Brasil entre os dez pases do mundo com maior
contingente de pessoas com 60 anos e mais. A
proporo de idosos no Brasil passou de 6,3%
em 1980 para 7,6% em 1996, estimando-se
14% em 2025. Esta mudana demogrfica corresponde a uma transio epidemiolgica que
resulta em um importante crescimento da demanda aos servios sociais e de sade (Garcia
et al., 2002). Os agravos crnico-degenerativos,
que atingem esta faixa etria, implicam tratamento de durao mais longa e recuperao
mais lenta e complicada, exigindo tambm
intervenes de elevado custo.
O cenrio projetado para 2020 por Murray
& Lopez (1996) para o indicador DALY evidencia que entre as cinco principais causas de anos
de vida perdidos por morte precoce e incapacidade esto: as doenas isqumicas do corao,
depresso, acidentes de trnsito, doenas cerebrovasculares e doenas pulmonares obstrutivas crnicas. A importncia das doenas crnico-degenerativas como problema de sade pblica requer a reestruturao do sistema nos
nveis bsico e hospitalar no sentido de promover a preveno, diagnstico, tratamento precoce das incapacidades geradas por estes agravos (Ramos et al., 1993).
Os custos crescentes para os sistemas de
sade em relao ao impacto das complicaes
relacionadas aos agravos no-transmissveis
merecem destaque. Aproximadamente 40%60% das amputaes no traumticas em
membros inferiores so realizadas em pacientes com diabetes (Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 2001). Outra complicao freqente associada a diabetes tem sido a Insuficincia Renal Crnica, IRC (Bruno
& Gross, 2000; Klag et al., 1996). Estas complicaes representam um problema econmico
significativo para o Pas.
As doenas cardiovasculares e seus fatores
de risco, as neoplasias, as doenas respiratrias
crnicas, as doenas osteo-msculo-articulares, os acidentes automobilsticos e do trabalho
e as conseqncias da violncia social tm um

Schramm, J. M. A. et al.

908

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Artigo apresentado em 10/7/2004
Aprovado em 20/9/2004
Verso final apresentada em 25/9/2004