Inovando Vermelho New

INOVANDO O PAPEL DA
ATENO PRIMRIA NAS

REDES DE ATENO
SADE
Resultados do Laboratrio de
Inovao em quatro capitais
brasileiras
NAVEGADORSUS
Srie Tcnica Redes Integradas de Ateno Sade
Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade

Ministrio da Sade
Conselho Nacional de Secretrios de Sade
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
INOVANDO O PAPEL DA
ATENO PRIMRIA NAS REDES
DE ATENO SADE
Resultados do Laboratrio de Inovao em quatro capitais brasileiras
Coordenador: Erno Harzheim
NAVEGADORSUS. Srie tcnica para os gestores do SUS

sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS, n. 3.
Braslia-DF
2011
2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em http://new.paho.org/bra/apsredes.
Tiragem: 2. edio 2011 2.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL
Gerncia de Sistemas de Sade/Unidade Tcnica de Servios de Sade
Setor de Embaixadas Norte, Lote 19
CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade SAS
Diretoria de Articulao de Redes
Esplanada dos Ministrios, Bloco G.
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CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS ESTADUAIS DE SADE CONASS
Setor de Autarquias Sul, Ed. Terra Brasilis, Quadra 1, Bloco N, 14 andar, Sala 1404
CEP: 70070-010 Brasilia/DF Brasil
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CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE CONASEMS
Esplanada dos Ministrios, Ministrio da Sade Anexo B, sala 144
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Apoio
Consultores OPAS/OMS Brasil
Coordenador: Renato Tasca
Administrao e Gerncia: Alessandro Neves Moraes
Reviso Tcnica: Newton Lemos e Elisandra Sguario Kemper
Logstica: Adriana Trevizan Silva
Capa e Projeto Grfico:
All Type Assessoria editorial Ltda.
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Organizao Pan-Americana da Sade

Inovando o papel da Ateno Primria nas redes de Ateno Sade : resultados do laboratrio de inovao em
quatro capitais brasileiras. / Organizao Pan-Americana da Sade; Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Secretrios
Estaduais de Sade; Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da
Sade, 2011.

137 p.: il. (NAVEGADORSUS, 3).

ISBN: 978-85-7967-066-4

1. Redes 2. Ateno Sade 3. Ateno Primria 4. Inovao em Sade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II.
Ministrio da Sade. III. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. IV. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade V. Ttulo.
NLM: W 84
TC 43
Unidade Tcnica de Informao em Sade,

Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE
Grupo de Trabalho do Laboratrio de Inovao sobre o Papel da

Ateno Primria nas Redes de Ateno Sade
Erno Harzheim: Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Claunara Schilling Mendona: Grupo Hospitalar Conceio (GHC).
Paulo Fontanive: Doutorando em Epidemiologia da UFRGS.
Newton Lemos: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil.
Renato Tasca: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil.
Hernn Montenegro: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS em
Washington, D.C., EUA.
NOTA:
O Laboratrio de Inovao sobre o Papel da Ateno Primria nas Redes de Ateno Sade foi financiado pelo Termo de Cooperao n 49,
firmado entre o Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade
e a Organizao Pan-Americana da Sade.
A publicao deste livro foi financiada pelo Termo de Cooperao n 43,
firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a
Organizao Pan-Americana da Sade.
Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS Brasil
Agradecimentos:
Ao conjunto de profissionais de sade, gestores e colaboradores das
Secretarias Municipais de Sade de Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e
Florianpolis, pelo trabalho cotidiano, objeto desse trabalho, e pelo apoio
para a execuo do mesmo.
Ao Departamento de Medicina Social e ao Programa de Ps-Graduao
em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, por estimularem a produo de conhecimento em Ateno
Primria Sade.
Ao Departamento de Ateno Bsica (DAB/SAS) do Ministrio da Sade,
pelo apoio intelectual e material difuso e advocacy da Ateno Primria
em Sade no Brasil.
Unidade Tcnica de Servios de Sade da OPAS/OMS Representao
Brasil, pelo protagonismo no desenvolvimento dos Laboratrios de Inovao
em Sade e da Srie Tcnica Navegador SUS, dos quais essa publicao
um produto.
Sumrio
APRESENTAO..................................................................................................... 7
INTRODUO......................................................................................................... 9
INOVAO NA GESTO DOS SISTEMAS DE SADE..................................................... 9
Renato Tasca
PARTE I
BASES TERICAS E CONCEITUAIS DA APS COORDENADORA DE REDES DE
ATENO NAS AMRICAS.................................................................................... 21
SISTEMA NICO DE SADE: UM SISTEMA DE SADE ORIENTADO
PELA ATENO PRIMRIA........................................................................................ 23
Claunara Schilling Mendona
PANORAMA REGIONAL DOS DESAFIOS PARA UMA APS RENOVADA E

COORDENADORA DE REDES DE ATENO NAS AMRICAS...................................... 37
Hernn Montenegro
ATENO PRIMRIA SADE E AS REDES INTEGRADAS DE

ATENO SADE................................................................................................... 45
Erno Harzheim
PARTE II
RESULTADOS DO LABORATRIO DE INOVAO SOBRE APS E
REDES DE ATENO............................................................................................. 55
ENFOQUE DOS ESTUDOS DE CASO DO LABORATRIO............................................. 57
SUGESTES PARA GESTORES MUNICIPAIS AGIREM ATIVAMENTE NO
PROCESSO DE IMPLEMENTAO DA ATENO PRIMRIA EM SADE.................. 117
Newton Lemos
ANEXOS
Anexo 1................................................................................................................... 131
Anexo 2................................................................................................................... 137
APRESENTAO
A Ateno Primria Sade no Brasil possui uma histria e sua implementao
seguiu ciclos onde a incorporao de saberes e o contexto poltico-institucional
definiram prioridades e deram nfases distintas a seus princpios constituintes.
Reportando-nos mais atualmente ao modelo brasileiro de APS definido como
substitutivo pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB 2006/publicao
tripartite), observamos uma fase inicial de expanso numrica lenta e interiorizada no pas, seguida por uma mudana de perfil e velocidade com o impulso
dado pela criao do componente de Sade da Famlia no Piso de Ateno Bsica (PAB) varivel. Finalmente, chega o Projeto de Expanso e Consolidao do
Sade da Famlia (PROESF), enfocando e estimulando a expanso da estratgia
em grandes centros urbanos.
O estmulo implementao de aes e servios de APS pode tambm ser
observado pelo aumento nos valores dos repasses federais, tanto para o PAB
fixo (per capita) quanto para o PAB varivel. Vrios estados da Federao tambm criaram mecanismos de repasses com recursos prprios para o incentivo da
Estratgia de Sade da Famlia.
Toda essa expanso, que, por um lado, inegavelmente ampliou o acesso das
pessoas APS, por outro carece de um incremento na qualidade dos servios
oferecidos populao. O acesso com qualidade uma prioridade de governo
para a ateno primria, e entendemos que essa busca da qualidade possui duas
dimenses: uma interna, que diz respeito ampliao do conhecimento e da qualidade do processo de trabalho das equipes multidisciplinares e outra externa,
que fala da insero da APS nas redes de ateno para promover a integralidade
vertical do cuidado e garantir o melhor resultado para a sade da populao.
Essa publicao mostra experincias prticas de grandes centros urbanos
brasileiros na abordagem integrada da APS em um contexto de redes de ateno
sade. A anlise cuidadosa desses casos pode levar-nos a identificar aspectos

passveis de replicao em outros contextos e comprovar a eficincia das prticas
desenvolvidas nos municpios. Dessa forma convidamos todos a lerem esse livro e
a compartilharem com as prticas tidas como bem sucedidas apresentadas aqui.
Antnio Carlos Figueiredo Nardi
Presidente do Conasems
Beatriz Figueiredo Dobashi
Presidente do Conass
Helvcio Miranda Magalhes Jr.
Secretrio de Ateno Sade do Ministrio da Sade
Diego Victoria
Representante da OPAS/OMS no Brasil
INTRODUO
INOVAO NA GESTO DOS SISTEMAS DE SADE
Renato Tasca
POR QUE INOVAR A GESTO

Nas ltimas dcadas, as dinmicas sociais imprimiram grandes mudanas na
sociedade brasileira, gerando uma complexidade social, econmica, demogrfica
e ambiental sem precedentes, que lanou importantes desafios para os gestores
do SUS. A generosidade do marco constitucional brasileiro, que prev cobertura
universal e gratuita, junto com fatores como o rpido envelhecimento da populao, o progressivo aumento das condies crnicas em detrimento das doenas
infectocontagiosas e a incorporao de tecnologias e ferramentas diagnsticas
e teraputicas novas e poderosas, causaram impactos muito significativos para
o Sistema nico de Sade. O mais evidente e conhecido o extraordinrio
aumento dos custos em sade e o decorrente subfinanciamento do setor1. As
consequncias so percebidas claramente pelos usurios do SUS: lista de esperas
demoradas para alguns exames ou procedimentos, qualidade geralmente insatisfatria dos servios de assistncia, falhas de acolhimento e de encaminhamento,
infraestruturas em mau estado, verbas canceladas, entre outros.
Alguns pensam que possvel reagir a essa situao fazendo mais do mesmo, isso , aumentando a oferta para responder ao aumento da demanda dos
usurios que, sempre mais numerosos, pressionam por ser atendidos nas portas
dos servios. Mas essa atitude no faz outra coisa seno criar um crculo vicioso
(a oferta influncia e estimula a demanda) que incrementa os custos de forma
progressiva. Muitos gestores j entraram no tnel do subfinanciamento crnico e
vivenciam as frustraes do quero fazer, mas no posso, por falta de dinheiro,
limitaes normativas, etc. etc.
9
H muitas evidncias que injetar mais recursos em sistemas de sade fragmentados e baseados na oferta no agrega anos de vida e no melhora os indicadores de sade. Exemplo disso o caso da gesto da diabetes nos Estados
Unidos. Esse pas, que gasta muitssimo mais do que o Brasil para a sade dos
seus cidados, tem dados absolutamente decepcionantes, que indicam que um
tero dos portadores de diabetes no esto diagnosticados e a frequncia das
complicaes absurdamente alta2. Um quadro muito ruim, com muito dinheiro
sendo gasto sem resultados sanitrios efetivos3.
Situaes de crise do sistema de sade, assim como a dos Estados Unidos,
esto sendo vivenciadas por muitos outros pases que, diferente dos USA, escolheram construir sistemas pblicos de sade com cobertura universal. Muitos
pases europeus esto prevendo um aumento apavorante dos fatores de risco
para doenas cardiovasculares e diabetes, tanto que no falta quem esteja
prevendo uma queda da expectativa de vida depois de uma tendncia constante
de aumento, interrompida apenas pelos conflitos mundiais4.
INOVAR NECESSRIO
A receita do mais do mesmo no funciona. Muitas vezes, so necessrias
mudanas profundas nos instrumentos de gesto.
Muitos gestores entenderam isso experimentando na prpria pele e partiram
para solues alternativas. Entenderam que o problema da incoerncia entre
ofertas de servios e as necessidades de sade no se resolve aumentando a
oferta de modo indiscriminado, mas introduzindo novas prticas, novos instrumentos, novas maneiras de realizar a ateno sade, de forma mais integrada,
eficiente e equitativa.
Isso o significado profundo da inovao na gesto em sade: introduzir
mudanas que resultem num melhoramento concreto e mensurvel. Esse melhoramento pode envolver diferentes reas da gesto, como o desempenho, a
qualidade, a eficincia e a satisfao dos usurios.
10
Nesse sentido, para um gestor a inovao uma funo fundamental e ele

precisa de competncias para poder administrar o processo de mudana da
melhor forma possvel visando conter os custos e os tempos, minimizar os riscos
e maximizar o impacto. Infelizmente, no h livros ou manuais que expliquem
como inovar e o processo de aprendizagem requer necessariamente experincia.
Por isso, conhecer outras experincias pode ajudar o gestor nos seus esforos
para melhorar a ateno sade.
O QUE INOVAO?
Entre tantas definies, a de West (1990), citada por Omachonu e Einspruch,
afirma que inovao :
[...] a intencional introduo e aplicao num grupo ou organizao de ideias,
processos, produtos ou procedimentos, novos para a unidade que os adota, destinada a produzir benefcios significativos para indivduos, grupos ou comunidade
em geral. (West, 1990 apud Omachonu, 2010, p.3. Traduo do autor)5
Essa definio destaca o valor social da inovao: o que interessa no

apenas a novidade ou a sofisticao tecnolgica, mas os benefcios que ela
produz para os indivduos ou para a coletividade. O que se adapta ao caso da
sade pblica, onde o que interessa o valor pblico decorrente da melhoria das
condies de sade. O Grfico 1 resume os trs principais atributos da inovao:
11
Grfico 1: Atributos da inovao
Ideia, processo ou
produto novo
Aplicao
prtica
Gerao de
benefcios
INOVAO
Desde a perspectiva do processo, podemos distinguir a inovao incremental

e inovao radical. A inovao incremental (linear, evolutiva) melhora prticas,
instrumentos ou procedimentos que j existem, ampliando suas abrangncias
e suas efetividades ou a qualidade de seus impactos. A inovao radical (no-
linear, de transformao) requer o abandono de uma velha prtica, e sua
substituio por uma prtica nova, com possvel criao de novos atores (e
novos mercados), trazendo aumento do valor agregado para os usurios ou
outros atores estratgicos6.
Com respeito ao objeto da mudana, existem trs tipos de Inovao, sistematizados no Quadro 1.
12
Quadro 1: Tipos de inovao7

INOVAO DE
PRODUTO
O que
produz
Que
mudanas
INOVAO DE
PROCESSO
INOVAO DE
ESTRUTURA
Produtos, tecnologias
ou servios novos,
ou significativamente
melhorados
Novo mtodo de
produo ou de entrega
de um determinado
servio ou produto
Implantao de nova
estrutura ou reforma
de uma existente, para
melhoria do servio
existente ou para novo
servio
Melhorias nas
especificaes tcnicas,
nos componentes e nos
materiais
Mudanas significativas
nas tcnicas,
equipamentos e/ou
software
Mudanas na
infraestrutura interna e
externa, criao de novos
modelos de negcio
INOVAO NA GESTO DA SADE

Quando se transfere esses atributos da inovao para a rea da sade, especialmente quando se considera a gesto, observa-se que, pelo menos em
princpio, para cada gestor pblico de sade inovar uma funo de rotina:
as limitaes estruturais e financeiras hoje existentes e a presso da demanda
de servios pelos usurios obrigam os gestores a serem constantemente criativos
e tentar solues novas.
Para ser chamada de inovadora, uma mudana deve produzir benefcios. E
a eficcia desses benefcios tem de ser demonstrada. Ento, se for verdade que
inovar uma funo normal do gestor do SUS, necessrio formular algumas
reflexes sobre como realizar e gerenciar um processo de mudana baseado na
introduo da inovao da gesto. importante conduzir esses processos de
uma forma planejada, para que o esforo criativo no seja inviabilizado por uma
implementao incorreta.
Numa viso sinttica pretende-se contextualizar os atributos da inovao para
a rea da sade, de acordo com o Grfico 2.
13
Grfico 2: Inovao na sade
Ideia, processo ou
produto novo
nova prtica,
instrumento,
metodologia, etc.
Aplicao
prtica
Implantada - seu
efeitos avaliados
Gerao de
benefcios
Com evidncias
de impacto positivo
para os usurios
INOVAO NA
REA DA SADE
Nesse contexto, a definio de inovao para a rea da sade citada abaixo

abrangente e adequada.
A introduo de novos conceitos, ideias, servios, processos ou produtos,
visando aprimorar tratamento, diagnstico, treinamento, cobertura, preveno e
pesquisa, com objetivos de longo prazo, para melhorar qualidade, segurana, impacto e eficincia do sistema de sade. (Omachonu, 2010, p.5, traduo do autor)5
O PROCESSO DE INOVAO NA REA DA SADE

Atores diferentes, cada um com expectativas diferentes, esto envolvidos no
processo de inovao na rea da sade. Os profissionais de sade desejam que a
14
inovao seja principalmente destinada para a melhoria do cuidado, diagnstico

e tratamento. J os usurios so portadores de uma viso diferente e esperam
que as mudanas sejam relativas aos aspectos da qualidade que so importantes para eles, como o acolhimento, o estado das estruturas, a personalizao
da ateno, a reduo dos tempos de espera e assim por diante. J o interesse
dos prestadores e dos fornecedores obter, mediante a inovao, melhores
resultados tcnicos e econmicos. Finalmente, os gestores querem inovar para
alcanar cobertura e qualidade satisfatria dos servios, eficincia, segurana dos
pacientes e usurios, melhoria dos indicadores de sade, etc. A interao entre
esses diferentes interesses e expectativas, a capacidade de negociar solues
boas ou acatveis para todos os atores fundamental para que a inovao seja
implantada e consolidada.
Em geral, a introduo da inovao na gesto visa melhorar a eficincia (melhores resultados com os mesmos recursos; mesmos/melhores resultados com
menos recursos), e/ou aprimorar a qualidade (no s a segurana, mas tambm
a qualidade percebida pelos usurios, inclusive a humanizao) e/ou alcanar
algum impacto nas condies de sade da populao sob responsabilidade.
As inovaes que mais frequentemente so implantadas na gesto da sade
so inovaes radicais, baseadas em uma mudana drstica no desenvolvimento
de uma ou mais prticas de sade (por ex. um novo sistema de transporte em
sade). As mudanas referem-se a um ou mais processos e geralmente o foco
na mudana organizacional5.
O processo de inovao da gesto em sade, na grande maioria das vezes,
deflagrado por causas externas ao gestor, como a presso de atores relevantes,
como grupos especficos da comunidade ou grupos de profissionais de sade.
J em outras oportunidades, menos frequentes, a mudana introduzida em
resposta a um problema especfico identificado pelos gestores. Essa segunda
modalidade, de tipo proativo, define o perfil de gestor-inovador, que sabe detectar precocemente as falhas no funcionamento do sistema e propor solues
viveis e sustentveis nos mdios e longos prazos. A primeira modalidade, de
tipo reativo, por ter que responder a problemas conjunturais, apressa o proces-
15
so decisrio, com o risco de criar solues provisrias e/ou de curto prazo, que
no descem at as verdadeiras razes do problema. Mesmo assim, as inovaes
reativas no devem ser menosprezadas, pois, muitas vezes, a deflagrao de
uma crise a nica oportunidade para o gestor introduzir a inovao, pois a
prpria conjuntura a criar o contexto receptivo para a mudana.
Numa situao ideal (que o gestor quase nunca vive), o processo de mudana deveria ser planejado com cuidado. Algumas perguntas deveriam ser
claramente respondidas, como: O problema foi suficientemente analisado? As
solues alternativas foram suficientemente avaliadas? Qual a viabilidade da
soluo selecionada (custos, recursos humanos, infraestrutura, tecnologia)?
Foram avaliadas as possveis reaes dos atores envolvidos com a mudana? Foi
estimado o impacto da soluo e o seu custo/efetividade? Foi realizada alguma
fase piloto de experimentao? Como vai ser monitorado e avaliado o impacto
da mudana? Os novos processos e procedimentos foram sistematizados? Esse
listado de perguntas pode se um guia, mesmo que muito geral, de como preparar
e implantar um processo de mudana na gesto.
A PROPOSTA DOS LABORATRIOS DE INOVAO

Os argumentos tericos descritos anteriormente indicam que a inovao
uma funo essencial do gestor do SUS. Essa funo exercida diariamente
pelos gestores municipais, estaduais e federais do Brasil todo e o nmero de
prticas, instrumentos e metodologias inovadoras crescem a cada dia. Porm,
muitos desses valiosos conhecimentos so silenciosos, tcitos. Muitas dessas
inovaes so efetivamente aplicadas, mas muito poucas so sistematizadas ou,
de alguma forma, capitalizados para ser utilizados por outros gestores. Isso
totalmente compreensvel, pois para o gestor a presso e a responsabilidade do
fazer so prevalentes e deixam pouco espao para aes de sistematizao
dos conhecimentos acumulados e da divulgao desses. Dessa forma, o impacto
criado pela inovao fica preso ao contexto territorial no qual se desenvolve;
valiosos instrumentos e informaes relevantes para os gestores se perdem
por no serem compartilhados.
16
Nesse sentido, a proposta dos Laboratrios de Inovao (LI) pretende ser uma
estratgia para promover e valorizar o desenvolvimento da gesto dos sistemas
de sade. Os laboratrios so espaos de anlise de alguns problemas relevantes
para a gesto do SUS, que visam propor aos gestores elementos relevantes para
a soluo desses problemas. Todas as afirmaes e as propostas dos laboratrios
so baseadas em evidencia de gesto fornecida pelo estudo de casos relevantes
realizados por gestores do SUS.
Na prtica, os laboratrios no fazem outra coisa que valorizar algumas experincias significativas de gesto, resgatando e analisando os processos, prticas,
ferramentas, instrumentos que foram desenvolvidos. Os laboratrios transformam
o conhecimento tcito em conhecimento explcito, permitindo assim o acesso
a essas valiosas informaes por parte da comunidade dos atores interessados.
Uma comunidade de inovadores ou de potenciais inovadores, que precisam de
ferramentas para poder intervir de forma eficaz sobre os problemas de gesto.
O que faz o Laboratrio de Inovao
Identifica os atuais desafios do SUS nas reas crticas para a gesto de sistemas de sade.
Detecta e valoriza experincias inovadoras, recentes e concretas, realizadas no Brasil e no
exterior, relativas gesto de sistemas pblicos de sade (nacional, estaduais, regionais,
municipais).
Sistematiza os conhecimentos relativos s solues, instrumentos e prticas inovadoras
utilizadas nessas experincias.
Produz e dissemina esses conhecimentos.
Promove aes de apoio aos gestores do SUS para incorporao de solues e prticas
inovadoras nas prprias instituies.
Quanto metodologia de trabalho, o desenvolvimento de um Laboratrio

de Inovao se realiza em trs etapas. Uma vez escolhido o tema objeto do
laboratrio (por exemplo, os sistemas logsticos em redes de ateno, o que
o caso desse texto), uma primeira etapa dedicada anlise dos desafios de
gesto que esse tema apresenta. Essa fase de estudo e caracterizada pela
reviso da literatura recente sobre o tema, de experincias internacionais e de
referncias de outros pases. Os resultados desse trabalho de anlise so apresentados e discutidos em momentos de debate com atores estratgicos, com a
finalidade de ajustar o diagnstico e detectar as experincias mais significativas
para o problema em pauta.
17
A segunda etapa focada na deteco e valorizao de boas prticas e

executada mediante a realizao de estudos de caso das prticas mais significativas e inovadoras. A etapa final dedicada sistematizao dos conhecimentos
resgatados pelos estudos de caso - transformao de conhecimento tcito em
explcito, e consistem na elaborao de texto(s) que ofeream aos gestores do
SUS conhecimentos baseados em evidncias, teis para a inovao da gesto.
LABORATRIO DE INOVAO INOVANDO O PAPEL DA ATENO

BSICA PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE
O resultado desse laboratrio destinado a gestores municipais de sade
com a finalidade de trazer exemplos de estratgias para fortalecer a ateno
primria sade como eixo coordenador das redes integradas de ateno
sade. resultado do estudo de caso de quatro muncipios brasileiros, Aracaju,
Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, realizado entre o segundo semestre de
2009 e o primeiro semestre de 2010.
As seguintes sees compem esse documento:
1. Introduo
2. Parte I Bases tericas e conceituais da APS coordenadora de redes de
ateno nas Amricas
3. Parte II Resultados do laboratrio de inovao sobre APS e redes
de ateno
18
Referncias
1. World Health Organization [homepage na internet]. World Health Statistics 2010. [acesso
em 2010 maio 11]. Disponvel em: http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html
2. National Diabetes Information Clearinghouse [homepage na internet]. National Diabetes
Statistics, 2007 [acesso em 2010 jul. 20]. Disponvel em: www.diabetes.niddk.nih.gov
3. Mendes EV. Redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas
Gerais; 2009.
4. Bengoa R. Empantanados. RISAI [peridicos na Internet]. 2008 otoo [acesso em 2010 maio
20]; 1(1), Article 8. Disponvel em: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/8
5. Omachonu VK, Einspruch NG. Innovation in Healthcare delivery systems: a conceptual
framework. Innov J. [peridico na Internet]. 2010 [acesso em 2010 mar. 24]; 15(1), article 2.
Disponvel em: http://www.innovation.cc/scholarlystyle/omachonu_healthcare_3innovate2.
pdf
6. Harvard Business Essentials. Managing Creativity and Innovation. Boston, MA: Harvard
Business School Press; 2003.
7. Varkey P, Horne A, Bennet KE. Innovation in Health Care: A Primer. Am J Med Qual 2008
sep/oct ;23(5):382-388.
19
PARTE I
BASES TERICAS E CONCEITUAIS DA
APS COORDENADORA DE REDES
DE ATENO NAS AMRICAS
SISTEMA NICO DE SADE: UM SISTEMA

DE SADE ORIENTADO PELA ATENO
PRIMRIA
Claunara Schilling Mendona
O fortalecimento da Ateno Primria no Brasil tem sido um processo gradativo, com o aumento de cobertura das equipes de Sade da Famlia, forma
brasileira de organizar a ateno primria sade, em todos os estados da Federao. Um esforo tripartite que superou as divergncias poltico-partidrias
para avanar na implantao dos preceitos constitucionais.
A APS brasileira veio a ser implementada como Poltica Nacional em 2006, e
est definida em um formato abrangente, compreendendo a promoo e proteo de sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e
manuteno da sade. Sendo o contato preferencial dos usurios com o sistema
de sade, se orienta pelos princpios da universalidade, acessibilidade e coordenao, vnculo e continuidade, integrao, responsabilidade, humanizao,
equidade e participao social 1.
Sade da Famlia: poltica central do SUS

A Sade da Famlia hoje ultrapassou os limites de um programa e uma
poltica do estado brasileiro, presente na agenda dos gestores do SUS e uma
prioridade da atual gesto federal.
So 31.500 equipes de sade da famlia, 243.022 agentes comunitrios e
20.103 equipes de sade bucal atuando em todo o territrio nacional. Alm
disso, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), cuja implantao se deu
em 2008, representaram um marco importante na ampliao das possibilidades
de alcanar melhores resultados em sade, com o enfoque na promoo da
sade e no cuidado populao. So 1.250 NASF presentes em 806 municpios
brasileiros. (Fonte: SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos
em Sade, setembro 2010).
23
Caractersticas do modelo de APS brasileiro

O Brasil tem trs importantes caractersticas que nos diferenciam dos modelos
de outros pases orientados pela APS:
1. A deciso das equipes multidisciplinares serem responsveis por territrios
geogrficos e populao adscrita as equipes devem reconhecer adequadamente problemas de todos os tipos, sejam eles de ordem funcional, orgnica ou social.
2. A presena singular dos agentes comunitrios de sade.
3. A incluso da sade bucal no sistema pblico de sade.
O carter estruturante dos sistemas municipais de sade orientados a partir
da Estratgia Sade da Famlia tem provocado um importante movimento de
reordenamento do modelo de ateno no SUS. A estratgia busca cumprir os
princpios da APS, de forma a ser o primeiro contato da populao s aes e
servios de sade, com integralidade, ao longo do tempo e coordenando os
usurios na rede de servios2. Dessa forma, pressupe maior racionalidade na
utilizao dos demais nveis assistenciais.
Resultados Alcanados
Os resultados positivos apontados em diferentes estudos abordando a Sade
da Famlia abrangem diferentes fatores como, por exemplo, a avaliao dos
usurios, dos gestores e dos profissionais de sade3, a oferta de aes de sade
e o acesso e uso de servios4 5, a reduo da mortalidade infantil6, a reduo de
internaes por condies sensveis Ateno Primria7 e a melhoria de indicadores socioeconmicos da populao8.
A reduo da mortalidade infantil, um indicador clssico, mas permeado
por vrios determinantes sociais da sade, o aumento na cobertura de Sade
da Famlia, isoladamente, foi capaz de reduzir em 4,6% a mortalidade infantil6,
tendo servido, inclusive, da meta proposta no Pacto da Reduo da Mortalidade
24
Materna e Infantil do governo Lula junto aos Governos dos Estados das regies
Norte e Nordeste.
Dados da PNAD 2008 reafirmam a incluso no SUS da populao mais vulnervel: 62% das famlias sem rendimento ou at 1 (um) Salrio Mnimo (SM)
esto cadastradas junto s equipes de SF; 63,8% dos domiclios com o(a) chefe
da famlia de at 1 ano de estudo, esto sendo atendidas pelas equipes de SF.
J sobre alguns indicadores socioeconmicos, estudo recente aponta que
nas regies mais pobres do pas a implementao da ESF est associada com o
crescimento do emprego de adultos, reduo da fertilidade (reduo do espao
entre os filhos) e aumento da presena de adolescentes na escola8.
Desafios da prxima dcada

O Ministrio da Sade, seguindo as orientaes do Relatrio da Organizao
Mundial da Sade de 20089, refora a APS como uma idia-fora trinta anos
ps-Alma-Ata e tem colocado como um desafio para a prxima dcada, fazer
com que a Sade da Famlia, experincia brasileira de APS, exera a funo de
centro de comunicao nas redes de ateno sade.
Para a concretude dessa idia-fora da APS como coordenadora de uma
resposta ampla em todos os nveis de ateno precisamos produzir evidncias,
alm das que j existem, para superar as dificuldades hoje influentes pelas ESF,
para que ela se torne, de fato coordenadora da ateno na rede de servios.
A proposta da Organizao Pan-Americana da Sade, com o Laboratrio de
Inovao em Ateno Primria Sade, descrever o papel da APS nas Redes
integradas de Ateno Sade, por meio da sistematizao de boas experincias
municipais, como as que sero apresentadas neste documento.
25
O Ministrio da Sade tem colocado na pauta de discusso poltica para a

prxima dcada os quatro desafios para que nossa Ateno Primria seja coordenadora das Redes de Ateno:
1. O desafio do Financiamento
Crescimento dos recursos de sade rumo cobertura universal
Ateno Primria Sade no barata e requer investimentos considerveis,
mas gera maior valor para o recurso investido do que todas as outras alternativas
(Relatrio OMS, 2008)
O Piso de Ateno Bsica aumentou 80%, era R$10,00 em 2002 e aumentou

para R$18,00 em 2009 (R$ 3,4 bilhes, Resoluo n 8, de 27/08/2008, do IBGE,
estimativa populacional de referncia de 01/07/08). Se utilizssemos uma atualizao monetria, como o INPC do IBGE, o valor do PAB corrigido em relao
a 2002 seria cerca de R$29,00, um impacto de mais R$1,8 bilho em 2010. O
oramento previsto para 2011, que faz o PAB fixo chegar a R$19,00, impacta o
oramento federal em R$ 3,57 bilhes.
Os incentivos variveis da Ateno Bsica, que refletem os valores federais
para a Estratgia de Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de
Sade, passaram de R$682 milhes em 2000 para R$5,6 bilhes em 2009. Os
valores oramentrios previstos para custear 247.000 Agentes Comunitrios de
Sade, 32.500 Equipes de Sade da Famlia, 21.500 Equipes de Sade Bucal e
1.500 NASFs acumulativamente at dezembro de 2011, somam R$6,57 bilhes.
O investimento para o Plano Nacional de Implantao de Unidades Bsicas de
Sade para as equipes de Sade da Famlia, previstos no Programa de Acelerao
de Crescimento PAC 2, soma R$1,7 bilho para a construo de 8.694 UBS
nos prximos trs anos.
O desafio futuro em relao ao financiamento da APS diz respeito eficincia
alocativa do SUS, ou seja, a regulamentao da EC 29, com novos recursos para
26
o sistema, devendo vincular recursos federais e estaduais na ateno primria,

permitindo que a Sade da Famlia seja o projeto estruturante do SUS. Nos municpios, recursos adicionais permitiro inovao na forma de contratao e de
pagamento aos profissionais das equipes.
2. O desafio da Gesto
APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os nveis de
ateno
Regulao do Sistema de Ateno Sade buscando o acesso universal e a proteo
social em sade (Relatrio OMS, 2008)
Um dos processos mais complexos na construo dos sistemas de sade a

articulao entr os pontos de ateno. A integrao e a coordenao da rede
a partir da APS requer mecanismos de gesto para que a Sade da Famlia seja
capaz de coordenar o cuidado na rede de ateno.
Apesar das evidncias que maiores coberturas de Sade da Famlia apresentam
melhores resultados em indicadores de sade, as unidades bsicas de sade,
ainda somam 40,5% no modelo tradicional de ateno primria, ou seja, h
uma duplicao de modelos de ateno primria com unidades tradicionais e
unidades de sade da famlia que gera, no territrio, competio pela clientela,
dificuldade de vinculao da populao, gastos adicionais desnecessrios. H,
portanto, uma necessidade de profissionalizar a gesto municipal para organizar sistemas de sade orientados pela Sade da Famlia, bem como introduzir
gerentes de unidades bsicas de sade capazes de implementar os mecanismos
necessrios para que a populao adscrita s equipes usufrua dos quatro atributos exclusivos da APS que so: acesso e utilizao (primeiro contato), de forma
integral, ao longo do tempo e com coordenao na rede de ateno.
A gesto orientada pela ateno primria deve partir de um planejamento
com base na populao:
27
1. o registro da populao por meio de sistemas informatizados; sobre essa

populao,
2. a infraestrutura fsica e de equipamentos adequada, inclusive de recursos
humanos;
3. a implantao de diretrizes clnicas que levem em conta classificao de risco e vulnerabilidade, e consequentemente a definio da programao de
exames diagnsticos e de consultas especializadas, inclusive para a necessidade de ateno compartilhada, adscrevendo tambm a populao para
cada especialista focal;
4. a regulao de acesso do que no urgncia e emergncia nem alto custo
(regulados por mecanismos especficos), ou seja, do que eletivo, e conhecido pelo planejamento e programao a partir da populao, fica a cargo
da ateno primria;
5. mecanismo de comunicao da ateno primria como centro de comunicao da rede sistemas eletrnicos de comunicao, pronturio eletrnico, listas de espera inteligentes (que incorporem a classificao de risco/
vulnerabilidade). Na prpria APS, quando os pacientes so vistos por vrios
membros da equipe e informaes so geradas em diferentes lugares (diagnstico) ou com outros especialistas, para aconselhamento ou intervenes
curtas ou para pacientes especficos, por longos perodos;
6. a capacidade dos profissionais de APS fazerem a coisa certa introduo de tecnologias de gesto da clnica, na perspectiva de segurana dos
pacientes.
Ainda em relao ao desfaio da gesto, cabe destacar 80% dos municpios
brasileiros tm uma populao menor de 20 mil habitantes. Para esses municpios, faz-se necessrio o apoio tcnico das Secretarias Estaduais de Sade e de
suas estruturas regionais, bem como a valorizao dos Colegiados de Gesto
Regionais, responsveis pela pactuao do fluxo dos usurios na rede de servios intermunicipais. Nos municpios maiores, onde se concentram a duplicidade
dos modelos de ateno bsica, deve-se superar o enfoque da ateno primria
seletiva, para pobres, expandindo-a para toda a populao. Todos devem receber oferta de servios excelentes de ateno primria, de forma que no fique
sujeita a gastos do prprio bolso em seguros privados de sade, que no geram
28
confiana, tampouco tm bons indicadores de sade, e que seja possvel, com

recursos pblicos na ateno primria, reverter os somente 41,6% dos gastos
pblicos com sade no Brasil dos 8,45 do Produto Interno Bruto.(http://apps.
who.int/ghodata/).
3. O desafio da Sade da Famlia orientada s necessidades da

populao
Ateno sade para toda a comunidade
Equipes de Sade facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos
Resposta s necessidades e expectativas das pessoas em relao a um conjunto
amplo de riscos e doenas
Promoo de comportamentos e estilos de vida saudveis e mitigao dos danos
sociais e ambientais sobre a sade (Relatrio OMS, 2008)
As trs caractersticas do modelo de APS brasileiro: as equipes multidisciplinares responsveis por territrios geogrficos, a presena singular dos agentes
comunitrios de sade competncia cultural e a incluso da sade bucal no
sistema pblico de sade possibilitam melhor abordagem para a situao atual
de sade no Brasil, provocada pela transio demogrfica,epidemiolgica e pela
urbanizao, que contribuem a TRIPLA CARGA de DOENAS.10
1. Doenas infecciosas e parasitrias e as doenas emergentes: dengue, malria, hansenase, tuberculose, H1N1.
2. O aumento das condies crnicas (com o envelhecimento das pessoas) e
seus fatores de risco (fumo, sedentarismo, m alimentao).
3. Violncia e as causas externas de morbi-mortalidade.
Para dar respostas ao aumento das condies crnicas, pelo aumento da
sobrevida da populao, e consequentemente, ao acmulo das co-morbidades,
os processos de trabalho das equipes devem responder s novas necessidades
29
da populao. As aes e servios de sade ofertados no obtero cura para

as condies crnicas, mas sim o cuidado compartilhado, com autonomia dos
sujeitos, que recebero mais informaes sobre seus problemas de sade, melhor
seguimento de suas condies crnicas e maior qualidade nos cuidados preventivos, inclusive na preveno de uso desnecessrio de tecnologias.
O trabalho em equipe se faz necessrio para responder complexidade dos
problemas em ateno primria, exigindo-se conhecimento dos condicionantes
e determinantes da sade, do risco e vulnerabilidade de famlias ou indivduos
a fim de desenvolver projetos de interveno especficos. Deve-se reformular
saberes e prticas oriundos da formao realizada nos hospitais e ambulatrios
de especialidades mdicas incorporando conceitos das cincias sociais e outros
campos em programas de educao permanente, cursos, discusso de casos e de
famlias, consensos e aprendizagem entre pares. A esse processo temos chamado
no Brasil de Apoio Matricial e a sua prtica tem sido realizda pelas equipes de
Sade da Famlia com os Ncleos de Apoio a Sade da Famlia NASF. 11 Essa experincia de matriciamento, testada e com bons resultados junto aos municpios
que fazem parte do Pacto pela Reduo da Mortalidade Materno-Infantil, permitiu
a deciso de ampliar os NASF a partir de outros critrios de porte populacional
dos municpios e nmero de equipes de sade da famlia, fazendo com que fosse
criada a proposta de NASF tipo 3, composto por profissionais das reas especficas
para priorizar a ateno integral aos usurios de crack, lcool e outras drogas,
bem como est presente na recente proposta brasileira de um Plano Nacional de
Reduo da Obesidade.
A escassez na formao de profissionais para a Sade da Famlia

Vale destacar que o n crtico mais citado pelos gestores a falta de mdicos de
famlia e comunidade com perfil e capacidade tcnica, e em quantidade suficiente
para atender ao processo de qualificao da Sade da Famlia em curso. Mesmo
com o esforo do aumento de vagas de residncia em MFC, com os editais I e
II do Pr-Residncia (PT Interministerial n 1.001, de 22 de outubro de 2009),
a maior parte delas nem mesmo so preenchidas. Por essa razo, experincias
de ensino-servio devem ser ampliadas no Brasil, especialmente nos municpios
30
onde esto localizadas as residncias mdicas, colocando os mdicos residentes

em MFC vinculados gesto municipal, ampliando sua remunerao, mas com
a garantia de tempo para sua formao em servio, utilizando todos os recursos
disponveis para educao, como o das tecnologias no presenciais. Avanamos
com projetos que utilizam as Unidades Bsicas de Sade e as Equipes de Sade
da Famlia como espao de formao dos graduandos nas reas da sade, como
o Pr-Sade e o PET Sade, porm, a excelncia clnica ofertada que dar o
reconhecimento social desses profissionais, suas participaes em congressos e
eventos cientficos e o estmulo produo intelectual, cruciais na deciso da
ateno primria como um espao de realizao do trabalho em sade.
O papel da enfermagem nessa transio, de uma ateno primria orientadora do cuidado, que substitui a cura pelo cuidado, a tecnologia densa, pela
cognio e subjetividade e o espao hospitalar pelo ambulatorial, domiciliar e
comunitrio, uma pea-chave na oferta da ateno primria sade. Faz-se
necessrio colocar em prtica, na ateno primria, intervenes que contemplem valores e crenas das pessoas e isso faz parte da formao e das bases
tericas da formao da enfermagem, propiciando que nos processos educativos
em sade, possam facilitar a comunicao, o entendimento, a aprendizagem e
dar suporte frente s situaes difceis.12 Do ponto de vista global, e muito no
Brasil, a enfermegem constitui a maior fora de trabalho e faz a diferena em
relao oferta de servios em ateno primria sade.
A sade bucal, ao fazer parte da Sade da Famlia, visa superar a Odontologia de Mercado13, e busca trabalhar para a reorganizao de acesso s aes
de sade, garantindo-se a ateno integral em SB aos indivduos e s famlias,
mediante o estabelecimento do vnculo territorial.
Em pesquisa recente sobre trabalhadores comunitrios em sade e impactos
positivos desses sobre os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), a experincia brasileira de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) (PACS/ESF) alcanou
o melhor resultado, obtendo 34 pontos de um total de 36, entre oito pases de
trs regies14. Os anos recentes foram marcados por avanos na regulamentao
da profisso dos agentes comunitrios de sade, na sua formao de nvel mdio
31
e na desprecarizao das suas relaes de trabalho. Em 2001, 72,4% dos ACS

tinham vnculos precrios e em 2008, 31,8%, sendo que, nesse perodo, houve
um crescimento de 34,7% no nmero de ACS, havendo uma distribuio muito
heterognea dessa situao nas diferentes Unidades Federadas, onde no mais
que cinco estados puxam essa mdia para cima.
O desafio da prxima dcada de reforar o papel desse trabalhador em
estreitar relaes de solidariedade e confiana, construir redes de apoio e fortalecer a organizao e participao das pessoas e das comunidades em aes
coletivas para melhoria de suas condies de sade e bem-estar, especialmente
dos grupos sociais vulnerveis, uma das recomendaes da Comisso Nacional
sobre Determinantes Sociais da Sade.15
Equidade e Sade da Famlia

Por fim, na perspectiva de uma resposta adequada s necessidades de sade
das pessoas, a ateno primria brasileira, embora com regras comuns a todas
as equipes (profissionais que a compe, carga horria, aes estratgicas etc),
busca atender s demandas especficas da diversidade brasileira com normatizaes que levam em conta as especificidades regionais:
Financiamento diferenciado (50% a mais) do PAB varivel (ESF e SB) aos
municpios da Amaznia Legal, com IDH < 0,7, com assentamentos e
populao quilombola. Essa discriminao positiva inverteu a histrica
alocao dos recursos federais, concentrados nas regies Sudeste e Sul,
e fez com que os estados da Paraba, do Piau e de Tocantins tenham os
maiores valores per capita da Ateno Primria do pas.
Incorporao de microscopista na equipe de Sade da Famlia para a
Amaznia Legal, aumentando a deteco precoce dos casos e reduzindo
o nmero total de casos de malria. (PT/GM 3.238, 2009).
Induo de integrao do Agente de Combate s Endemias equipe
de SF convergindo os processos de trabalho entre profissionais da APS e
Vigilncia em Sade (Portaria n 1.007, de 5 de maio de 2010).
32
Sade da Famlia para populaes ribeirinhas flexibilizao no processo

de trabalho das equipes e financiamento de custeio para Unidades de
Sade Fluviais (Portaria n 2.191, de 3 de agosto de 2010).
AO INTERSETORIAL
Outra evoluo da Poltica Nacional de APS foi dividir com os outros setores
a responsabilidade territorial e populacional:
Ministrio da Educao
Programa Sade na Escola 3.700 municpios envolvidos, recebendo incentivos adicionais para equipes ESF que atuaram junto s escolas, em
aes de promoo, preveno e ateno sade, totalizando um repasse de R$ 195 milhes aos municpios e beneficiando 23 milhes de
estudantes do ensino fundamental e mdio de escolas pblicas.
Ministrio do Desenvolvimento Social

Acompanhamento das Condicionalidades do Programa Bolsa Famlia
seis milhes de famlias so acompanhadas pelas equipes de Sade da
Famlia.
Um Milho de Cisternas: formao dos agentes comunitrios de sade
para a manuteno e qualidade da gua para consumo humano.
Mobilizao Nacional pela Certido de Nascimento reduo de mais de
50% da falta de registro civil no pas.
Ministrio do Desenvolvimento Agrrio

A ampliao do acesso ao SUS a partir das equipes de Sade da Famlia,
Agentes Comunitrios de Sade e Sade Bucal, nos Territrios da
Cidadania.
Criao de Unidades Mveis de Sade Bucal, nos municpios dos Territrios
da Cidadania que no tinham a presena da Sade Bucal (51 em 2010).
33
Ministrio da Justia
Formao em EAD, exclusivamente para os profissionais de nvel superior das equipes de SF, dos municpios do Mapa da Violncia, do curso
SUPERA, realizado pela Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD). Mais de
12 mil inscritos para quatro mil vagas, com 90% de profissionais que
concluram o curso.
Ministrio da Cultura
Editais Sade e Cultura, em 2009 e 2010, a fim de integrar os profissionais das equipes de Sade da Famlia, as comunidades (reforando o
protagonismo juvenil) e os Pontos de Cultura. Em 2009, foram premiadas
215 iniciativas e em 2010 foram 450 propostas, sendo 120 atendidas.
4. O desafio da Valorizao Social e Poltica da APS

Participao institucionalizada da sociedade civil no dilogo poltico e nos mecanismos de accountability (Relatrio OMS, 2008)
A ateno primria resolutiva capaz de conduzir sociedade na definio

das necessidades e direitos, incorporando o conceito de empoderamento e
capital social. Os cidados satisfeitos com os servios que recebem defendero
o modelo pblico e aprovaro o financiamento necessrio para a manuteno
da maior poltica de incluso social, que o Sistema nico de Sade, orientado
pela Sade da Famlia.
34
REFERNCIAS
8. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica.Poltica Nacional de Ateno Bsica/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade,Departamento de Ateno Bsica. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2007. 68
p. (Srie E. Legislao de Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v. 4).
9. Starfield B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia.
Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002.
10. Elias PE, et al. Ateno Bsica em Sade: comparao entre PSF e UBS por estrato de
excluso social no municpio de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva 2006;11(3):633-641.
11. Facchini LA, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institucional
e epidemiolgica da Ateno Bsica Sade. Cincia e Sade Coletiva 2006;11(3).
12. Piccini RX, et al. Necessidades de sade comuns aos idosos: efetividade na oferta e
utilizao em ateno bsica sade. Cincia e Sade Coletiva 2006;11(3):657-667.
13. Macinko J, Guanais F, Souza F. An Evaluation of the Impact of the Family Health Program
on Infant Mortality in Brazil, 1990-2002. Journal of Epidemiology and Community Health
2006;60:13-9.
14. Macinko J, Guanais F. Primary Care and Avoidable Hospitalizations Evidence From Brazil.
Journal of Ambulatory Care Management, april/june 2009; 32(2): 115122.
15. Rocha R, Soares RR. Evaluating the Impact of Community-Based Health Interventions:
Evidence from Brazils Family Health Program. IZA Discussion Paper Series 2009; DP no
4.119.
16. World Health Organization. The World Health Report 2008. Primary Health Care, now more
than ever. Geneve, 2008.
17. Mendes EV. As Redes de Ateno Sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica, Minas
Gerais, 2009. 848 p.
18. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Caderno de princpios e diretrizes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)/
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Braslia: Ministrio da Sade, 2010.152 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
(Caderno de Ateno Bsica, n. 27)
19. Baumann, A; Valaitis, R and Kaba, A. Primary Health Care and Nursing Education inthe 21st
Century: A Discussion Paper. A Report for the Ontario Ministry of Health and Long -Term
Care. Nurse Health Services Research Unit, March 2009. Series Number 16.
20. Narvai PC. Odontologia e sade bucal coletiva. 1. ed. So Paulo: Hucitec; 1994.
35
21. Global Experience of Community Health Workers for Delivery of Health Related Millennium
Development Goals: A Systematic Review, Country Case Studies, and Recommendations for
Scaling Up. Global Health Workforce Alliance (GHWA), Switzerland, april, 2010.
22. http://determinantes.sade.bvs.br/docs/relatorio_cndss.pdf
36
PANORAMA REGIONAL DOS DESAFIOS PARA

UMA APS RENOVADA E COORDENADORA
DE REDES DE ATENO NAS AMRICAS
Hernn Montenegro
Desigualdade nas Amricas

A regio das Amricas apresenta um dos mais elevados perfis de desigualdade
socioeconmica do planeta. Na mesma regio, convivem potncias desenvolvidas
do primeiro mundo, pases emergentes em processo cada vez mais acelerado
de crescimento e pases pequenos com economias frgeis e relao de grande
dependncia do capital externo.
Como reflexo dessa heterogeneidade citada, e tambm em virtude de decises
polticas diversas e graus de interpretao distintos em relao sade como
direito natural de cidadania e dever do Estado, observamos que os sistemas de
sade de nossa regio tomaram rumos variados e com resultados em sade muito
diferentes. Em alguns casos, o Estado assumiu a responsabilidade do cuidado de
sade de alguns grupos vulnerveis, deixando o restante da populao para ser
servida por esquemas de seguridade social ou por empresas privadas de sade,
com desembolso a cargo de cada indivduo ou de sua empresa, gerando grande
segmentao institucional no interior do sistema e iniquidades no acesso a servios
de sade de qualidade. Num outro cenrio, a ateno estatal sade foi focada
em programas fragmentados e desarticulados entre si, sem a pespectiva de integrao em rede ou de ateno ao usurio como um ser indivisvel. Poderamos
seguir assim descrevendo vrios outros modelos e enfoques dados sade nas
Amricas, mas no nos cabe agora discutir o passado nem as suas razes de ser.
O mais importante que a OPAS, escritrio regional da Organizao Mundial
da Sade para nossa regio, enxergou essa diversidade de modelos e se props
37
a recomendar uma nova viso para a reorganizao dos sistemas nacionais de

sade com base na estratgia de Ateno Primria em Sade.
No prefcio do Documento de Posio, a diretora regional da OPAS/OMS,
Mirta Roses, afirma claramente que:
No se espera que a estrada para alcanar tal viso seja simples, mas poucas coisas
de valor acontecem sem dedicao. Os desafios incluem a necessidade de investir
em redes integradas de sade e servios sociais que foram, em muitas reas, inadequadamente providas em termos de apoio, pessoal ou equipamentos.
Essa reviso precisa ocorrer mesmo dentro do contexto de oramentos escassos, o
que exigir a utilizao mais racional e mais equitativa dos recursos, principalmente
se os pases quiserem alcanar os mais necessitados. A melhor evidncia disponvel
apia o argumento de que uma forte orientao APS est entre as formas mais
equitativas e eficientes para organizar um sistema de sade, embora devamos continuar a avaliar as inovaes na APS, disseminar as melhores prticas e aprender
como maximizar e sustentar seu impacto com o passar do tempo.
A declarao de Montevidu
Um dos documentos-base que serviu de substrato terico para a confeco
desse posicionamento regional em relao APS foi a Declarao de Montevidu, obtida como produto de uma consulta regional realizada na cidade homnima, de 26 a 29 de julho de 2005. Essa consulta reuniu aproximadamente
100 pessoas, representando mais de 30 pases na Regio, organizaes no-governamentais, associaes profissionais, universidades e agncias da ONU, e
seguiu-se a 20 consultas nacionais ocorridas entre maio e julho de 2005. Todo
esse processo deu grande legitimidade ao documento e garantiu que o mesmo
expressasse os anseios de nossa regio em relao ao caminho a seguir para
uma APS renovada. Nesse documento, os pases reconheceram a contribuio e
o potencial da APS para a melhoria das condies de sade e a necessidade de
definir novas orientaes estratgicas e programticas para a plena realizao
de seu potencial (Resoluo OPAS/OMS CD44.R6). Tambm, de maneira ampla,
resolveram defender a integrao dos princpios da APS na gesto, organizao,
38
financiamento e cuidado da sade e no desenvolvimento dos sistemas nacionais

de sade em cada pas de maneira a contribuir, em conjunto, com outros setores,
para o desenvolvimento humano abrangente e equitativo. Destacam-se abaixo
os dez tpicos especficos pactuados na ocasio, que refletem o compromisso
dos pases em relao APS que almejamos:
I) Compromisso no sentido de facilitar a incluso social e equidade

em sade
Os Estados devem trabalhar para alcanar a meta de acesso universal a um
cuidado de alta qualidade que leve ao mais alto nvel de sade possvel. Os
Estados devem identificar e trabalhar para eliminar as barreiras organizacionais, geogrficas, tnicas, de gnero, culturais e econmicas ao acesso, e
desenvolver programas especficos para populaes vulnerveis.
II) Reconhecimento dos papis cruciais do indivduo e da comunidade

no desenvolvimento de sistemas baseados na APS
A participao no sistema de sade local dos indivduos e comunidades deve
ser fortalecida para dar ao indivduo, famlia e comunidade a possibilidade
de participar nas decises, fortalecer a implementao e a ao individual e
comunitria e apoiar e manter eficazmente polticas de sade pr-famlia ao
longo do tempo. Os Estados-Membros devem fazer com que a informao
sobre resultados de sade, programas de sade e desempenho dos centros
de sade estejam disponveis s comunidades para que possam supervisar o
sistema de sade.
39
III) Orientao no sentido da promoo da sade e ateno abrangente

e integrada
Os sistemas de sade centrados na ateno individual, em abordagens curativas e tratamento de doenas precisam incluir aes orientadas para promoo
da sade, preveno de doenas e intervenes baseadas na populao, para
lograr uma ateno integral e integrada. Os modelos de ateno da sade
devem basear-se em sistemas eficazes de ateno primria, ser orientados
para a famlia e a comunidade, incorporar a abordagem do ciclo de vida, ser
sensvel ao gnero e s culturas e trabalhar para o estabelecimento de redes
de ateno da sade e coordenao social que assegurem a continuidade
adequada do atendimento.
IV) Desenvolvimento do trabalho intersetorial

Os sistemas de sade devem facilitar contribuies coordenadas e integradas
de todos os setores, inclusive os setores pblicos e privado, envolvidos nos
determinantes da sade de modo a obter o melhor nvel de sade possvel.
V) Orientao para a qualidade do atendimento e segurana do

paciente
Os sistemas de sade devem proporcionar uma ateno apropriada, eficaz e
eficiente e incorporar as dimenses de segurana do paciente e satisfao do
consumidor. Isso inclui processos de contnua melhoria da qualidade e garantia
da qualidade das intervenes clnicas, preventivas e de promoo da sade.
VI) Fortalecimento dos recursos humanos na sade

O desenvolvimento de todos os nveis de programas de treinamento educacional e contnuo precisa incorporar prticas e modalidades de APS. As prticas
40
de recrutamento e seleo devem incluir os elementos essenciais de motivao, promoo dos empregados, ambiente de trabalho estvel, condies
de trabalho centradas no empregado e oportunidade de contribuir a APS de
maneira significativa. essencial reconhecer o complemento de profissionais
e paraprofissionais, trabalhadores formais e informais e as vantagens do
trabalho em equipe.
VII) Estabelecimento de condies estruturais que permitam a

renovao da APS
Os sistemas baseados na APS exigem a implementao de polticas apropriadas, quadros normativos e institucionais estveis e uma organizao agilizada
e eficiente do setor sade que assegure um funcionamento e gesto eficaz
para responder rapidamente a desastres, epidemias e outras crises sanitrias,
inclusive durante pocas de mudana poltica, econmica ou social.
VIII) Garantia de sustentabilidade financeira

Os Estados devem envidar os esforos necessrios para garantir o financiamento sustentvel dos sistemas de sade, o processo de renovao da ateno
primria de sade e uma resposta suficiente s necessidades de sade da
populao, com o apoio das instituies de cooperao internacional para
apoiar o processo de integrao da APS nos sistemas de sade.
IX) Pesquisa e desenvolvimento e tecnologia apropriada

A pesquisa sobre sistemas de sade, monitoramento e avaliao contnua,
intercmbio de melhores prticas e desenvolvimento de tecnologia so componentes cruciais numa estratgia para renovar e fortalecer a APS.
41
X) Fortalecimento de redes e parcerias de cooperao internacional em

apoio APS
A OPAS/OMS e outras instituies internacionais de cooperao podem contribuir para o intercmbio de conhecimento cientfico, desenvolvimento de
prticas baseadas em dados, mobilizao de recursos e melhor harmonizao
da cooperao internacional em apoio APS.
Esses dez pontos mostram a necessidade de avanarmos de forma ampla e
mais abrangente no sentido de construirmos um melhor acesso e promover
a equidade por meio da APS. Precisamos convergir os programas e servios,
muitas vezes desarticulados, num processo de integrao fsica e funcional.
A Declarao de Alma-Ata continua sendo vlida em princpio; contudo,
em vez de implementadas como um objetivo ou programa separados, suas
ideias devem ser integradas aos sistemas de sade da Regio. Isso permitir
que os pases enfrentem novos desafios como as mudanas epidemiolgicas
e demogrficas, novos cenrios socioculturais e econmicos, infeces e pandemias emergentes, impacto da globalizao sobre a sade e os crescentes
custos do cuidado da sade dentro das caractersticas especficas de cada
sistema nacional de sade.
A experincia dos ltimos anos demonstra que os sistemas de sade que
aderem aos princpios da APS conseguem melhores resultados e aumentam a
eficincia do sistema de sade tanto para os indivduos quanto para a sade
pblica, bem como para os provedores pblicos e privados.
Um sistema de sade baseado na APS orienta suas estruturas e funes para
os valores de equidade e solidariedade social e o direito de cada ser humano
ao nvel mais alto de sade possvel sem distino de raa, religio, credo
poltico ou condio econmica e social.*
42
Declarao de Montevidu Documento Regional de Posio da OPAS/OMS sobre a Ateno Primria Sade Renovada.
O Brasil no rumo certo

O Brasil tem tomado decises corretas em relao aos princpios organizativos
de Redes de Ateno Sade coordenadas pela Ateno Primria. Sabemos
dos grandes desafios que ainda precisam ser enfrentados, alguns deles fruto da
continentalidade e diversidade do pas e outros da necessidade de mudanas de
natureza cultural e educacional, de mais longo prazo no horizonte. O importante, todavia, no retroceder. A manuteno das atuais conquistas e sucessos, o
intercmbio de experincias com outros pases, a correo de rumos durante o
processo sempre que ser fizer necessria e a firme convico de seguir adiante
no rumo correto faro toda a diferena para os cidados brasileiros no futuro.
43
ATENO PRIMRIA SADE E AS REDES

INTEGRADAS DE ATENO SADE
Erno Harzheim
A Ateno Primria Sade (APS) Renovada, conforme a Organizao

Pan-Americana de Sade (OPAS)1, deve constituir a base dos sistemas nacionais
de sade por ser a melhor estratgia para produzir melhorias sustentveis e uma
maior equidade no estado de sade da populao. A APS pode ser definida
como: um conjunto de valores direito ao mais alto nvel de sade, solidariedade e equidade um conjunto de princpios responsabilidade governamental,
sustentabilidade, intersetorialidade, participao social entre outros e como
um conjunto indissocivel de elementos estruturantes da rede de servios de
sade: acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenao, orientao familiar e comunitria e competncia cultural (Figura 1). Esses
sete ltimos so considerados os atributos da APS 2.
Figura 1
Atributos da Ateno Primria Sade, adaptado de Starfield, 1992 2.
Ateno Primria
Sade (APS)
Atributos Essenciais
Atributos Derivados
Acesso
Orientao
Familiar
Longitudinalidade
Orientao
Comunitria
Coordenao
Integralidade
Competncia
Cultural
45
APS Coordenadora das Redes de Ateno Sade e as

condies crnicas
Para garantir a legitimidade dessa estratgia frente sociedade, a rede
integrada de ateno sade baseada na APS deve garantir resolutividade e
integralidade da ateno, suprindo as necessidades em sade da populao
sob seu cuidado. Dessa forma, refora sua legitimidade ao atingir e/ou superar
as expectativas de cuidado das comunidades atendidas. Alm disso, esse conjunto de servios de APS deve estar inserido, e ser o eixo coordenador do fluxo
de pacientes, em uma rede regionalizada de cuidado que conte com todos os
nveis de ateno necessrios para garantir a resolutividade e integralidade citadas, com responsabilizao territorial e com estabelecimento compartilhado
de competncias. No Brasil, a estratgia de APS para a reorientao do modelo
assistencial a Estratgia Sade da Famlia (ESF)3, presente em mais de 90%
dos municpios brasileiros 4.
Como afirma Giovanella 5, ...uma melhor coordenao de cuidados busca
responder a exigncias de mudanas no perfil epidemiolgico com crescente
prevalncia de doenas crnicas. O cuidado de doentes crnicos resulta em
interdependncia interorganizacional, pois esses pacientes utilizam simultaneamente servios de diversas complexidades, exigindo a coordenao entre nveis
de ateno. esse o papel coordenador da Ateno Primria Sade, por sua
vez intimamente ligado aos seus demais atributos, que deve ser reforado para
a consolidao de redes integradas de ateno sade. Conforme Starfield 6,
coordenao do cuidado na APS a capacidade de reconhecer os problemas
de sade abordados em outros servios de sade e integrar as aes realizadas
nesses servios ao cuidado global dos pacientes. Isso , o provedor de ateno
primria, a equipe de Sade da Famlia, deve integrar todo o cuidado que o
paciente recebe independentemente do local no qual esse cuidado foi recebido.
46
Desafios para uma APS de qualidade

Sabe-se que a presena dos atributos da Ateno Primria na Estratgia Sade
da Famlia fundamental para garantir sua efetividade. Entretanto, as diferentes
formas de organizao local da Estratgia Sade da Famlia, contextualizadas s
caractersticas de cada municpio ou regio brasileira, so determinantes para
garantir a presena desses atributos e, consequentemente, para constituir slidas, efetivas e eficientes redes integradas de ateno sade no Brasil. Alguns
desafios importantes para a constituio de uma APS de qualidade, organizadora
da rede integrada de cuidados, so, alm da fixao de profissionais qualificados
nas equipes de Sade da Famlia, o grau de efetividade clnica das equipes frente
aos problemas de sade mais frequentes e a prtica efetiva da coordenao do
cuidado individual com garantia da sua integralidade.
O Laboratrio de Inovao sobre APS e redes de

ateno
Diante da presena desses dois importantes desafios citados alto grau de
efetividade clnica das equipes de Sade da Famlia frente aos problemas de
sade mais frequentes e a prtica efetiva da coordenao do cuidado individual
com garantia da sua integralidade para a constituio de uma APS de qualidade, organizadora da rede integrada de ateno, identificamos e descrevemos
experincias municipais que tenham avanado nessa direo. Alm disso, ao
analisarmos a rede de ateno sade dos municpios selecionados foi possvel
avaliar em cada rede municipal a presena e extenso dos principais atributos
das Redes Integradas de Ateno Sade e seu real vnculo com a APS. Foi
possvel, assim, descrever intervenes e/ou inovaes que fortalecem o papel
coordenador da APS nas redes integradas de ateno sade no SUS.
47
Cabe ressaltar que os conceitos de redes integradas de ateno sade utilizados nesse documento so aqueles expressos por duas fontes amplamente
difundidas:
Eugenio Vilaa Mendes7
Redes integradas so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de
sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma
ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua
e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade
prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade
certa, de forma humanizada e com equidade com responsabilidades sanitria e
econmica e gerando valor para a populao.
Organizao Pan-Americana da Sade
Redes integradas de servios de sade, ou sistemas organizados de servios de
sade, ou sistemas clinicamente integrados ou organizaes sanitrias integradas
podem ser definidas como uma rede de organizaes que presta ou prov os
arranjos para a prestao de servios de sade equitativos e integrais a uma populao definida, e que se dispe a prestar contas pelos seus resultados clnicos e
econmicos, e pelo estado de sade da populao qual ela serve.*
A organizao dessas redes integradas de ateno orientadas pela ateno

primria, por meio de sua atuao como ordenadora do cuidado e articuladora
das demais tecnologias, aes e servios de sade, objetiva compor sistemas de
sade funcionais, resolutivos e acolhedores. Para isso os servios de Ateno
Primria devem planejar, ofertar e executar aes de sade no nvel individual
e coletivo contemplando a promoo e proteo da sade, a preveno de
agravos, o diagnstico precoce e o tratamento de doenas, a reabilitao e a
manuteno da sade. Quando a Ateno Primria ocupa o papel central na
organizao das redes integradas de ateno sade ela capaz de melhorar
o estado de sade da populao com equidade, diminuir custos e aumentar a
satisfao dos usurios com a rede de servios8.
*
48
Fonte: Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the
holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):206.
APS eixo estruturante das redes de ateno

Por outro lado, equivocadamente, a Ateno Primria, ou a Estratgia Sade
da Famlia, pode ser implantada somente como o primeiro nvel de ateno do
sistema de sade, reduzindo seu potencial transformador, ou, acertadamente, ser
consolidada como o eixo estruturante das redes regionalizadas e integradas de
ateno sade no SUS. Para cumprir com esse papel estruturador da rede de
cuidados em nvel municipal, a rede de servios de Ateno Primria deve possuir
algumas caractersticas organizacionais essenciais. Algumas dessas caractersticas
so os j citados atributos da Ateno Primria Sade.
Sabe-se que a presena desses atributos da Ateno Primria na Estratgia
Sade da Famlia fundamental para garantir sua qualidade e seus resultados
sobre a sade da populao9, 10. A ausncia de um ou mais desses atributos pode
ser a causa responsvel pela heterogeneidade da qualidade da Estratgia Sade
da Famlia identificada em alguns estudos e/ou levantamentos j realizados11.
Essas diferenas na qualidade so verificadas tanto ao se comparar municpios
de um mesmo estado, quanto em comparaes entre regies do pas. Diferenas
quanto aos princpios da Ateno Primria medidos atravs de seus atributos
foram verificados entre servios de ateno primria de municpios do estado de
So Paulo12. Essas diferenas tambm foram verificadas avaliando-se o vnculo
e perfil profissional entre municpios da regio Nordeste e do Sul13. A heterogeneidade estende-se qualidade do pr-natal, puericultura e cuidado domiciliar
com o idoso14, 15.
Resolutividade da APS
Diversos estudos apontam que uma equipe de Ateno Primria qualificada
pode resolver de 85 a 90% dos problemas de sade de uma comunidade16. Para
tanto, fundamental que essa equipe atue tanto na promoo de sade e preveno de doenas, como tambm no atendimento de pessoas com doenas j
estabelecidas, tanto agudas, como crnicas. No incomum encontrar equipes da
Estratgia Sade da Famlia que atuam como verdadeiros pronto-atendimentos,
49
realizando consultas sem nenhuma nfase sobre promoo de sade e/ou preveno. Por outro lado, h equipes que creem que seu trabalho puramente de
promoo e preveno, deixando a ateno aos usurios doentes em segundo
plano. Isso gera dificuldade de acesso em caso de doena da populao equipe
de Sade da Famlia, contribuindo para falta de legitimidade da equipe frente
comunidade. O equilbrio adequado entre atividades promocionais, preventivas e
curativas varivel, dependendo das necessidades em sade de cada comunidade. A alta resolutividade descrita s alcanada quando as equipes de ateno
primria esto capacitadas para reconhecer, prevenir e tratar as necessidades e
os problemas de sade mais frequentes.
Carga de doenas e linhas-guia

Estudos mostram que cerca de metade dos motivos de consulta em ateno
primria se devem a aproximadamente 30 problemas de sade ou doenas 16.
Uma equipe de Sade da Famlia deve, obrigatoriamente, saber realizar de forma
exitosa a preveno, o diagnstico e o tratamento dessas condies mais comuns.
O uso de linhas-guia baseadas em evidncias cientficas vlidas e atuais, que integrem e estabeleam claramente as atribuies de cada categoria profissional em
cada nvel de ateno, cujo uso ser facilitado por intervenes criativas sobre o
processo de trabalho as intervenes multifacetadas pode levar as equipes de
Sade da Famlia a atingirem alto grau de resoluo desses problemas comuns,
reduzindo o nmero de encaminhamentos a mdicos especialistas e internaes
hospitalares, alm de fortalecer o papel coordenador da APS.
Integrao da APS a demais pontos da rede

Tambm depende das caractersticas de sade e doena da populao a necessidade de consultas com mdicos especialistas, de atendimentos com outros
profissionais da sade, de procedimentos diagnsticos e teraputicos e de internaes hospitalares para que se obtenham bons resultados em sade. A existncia
de uma rede de nvel secundrio e/ou tercirio no adequadamente integrada
50
s equipes de ateno primria pode gerar prejuzos para a sade da populao, quando subestimada em nmero ou diversidade de aes ofertadas, como
prejuzo financeiro para a gesto municipal, quando a rede de nvel secundrio
superestimada e/ou superutilizada em relao a alguma ao evitvel, como,
por exemplo, internaes hospitalares por crises de asma no tratadas de forma
correta na Ateno Primria. A garantia da integralidade do cuidado ateno
a todo e qualquer problema de sade ou condio que ponha a sade dos indivduos em risco s ser alcanada com a constituio de uma rede qualificada
e integrada de cuidado tanto em nvel primrio, como secundrio e tercirio,
alm de inter-relacionada com outras polticas sociais. Essa rede integrada de
ateno sade deve se caracterizar por ter um territrio e populao definidos,
com ampla oferta de estabelecimentos e servios de sade, coordenados pela
Ateno Primria Sade e integrados por sistemas eletrnicos de informao,
com um modelo assistencial centrado na pessoa, na famlia e na comunidade/
territrio, sob um nico sistema de governana, com financiamento adequado17.
Inovaes necessrias para as redes de sade

baseadas na APS
A implantao e consolidao de Redes Integradas de Servios de Sade, as
redes integradas de ateno sade, em cenrios municipais onde j coexistem
inmeros tipos de servios de sade requer a introduo de intervenes e inovaes pelo gestor municipal que propiciem a integrao da rede e o fortalecimento
da APS. sobre as intervenes e inovaes relevantes para a integrao da rede
sob ordenao de servios de ateno primria que trata o estudo de caso que
originou esse documento.
51
Conceitos fundamentais sobre Ateno Primria e Redes Integradas de Ateno

Sade.
O que so Redes Integradas de Ateno Sade?
So organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por
uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que
permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela
ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com
a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade com responsabilidades sanitria
e econmica e gerando valor para a populao7.
O que Ateno Primria Sade?
A APS pode ser definida como: um conjunto de valores direito ao mais alto nvel de sade,
solidariedade e equidade um conjunto de princpios responsabilidade governamental,
sustentabilidade, intersetorialidade, participao social entre outros e como um conjunto
indissocivel de elementos estruturantes da rede de servios de sade: acesso de primeiro
contato, integralidade, longitudinalidade, coordenao, orientao familiar e comunitria e
competncia cultural.
Como fortalecer a Ateno Primria Sade no Brasil por meio da Estratgia Sade
da Famlia?
Aumentar sua legitimidade frente sade da populao, aumentando seu potencial de
resoluo dos problemas de sade possibilitando que as equipes de Sade da Famlia exeram
seu papel de coordenadores do cuidado dos pacientes.
Como coordenar o cuidado em sade dos usurios do SUS por meio da Estratgia
Sade da Famlia?
Ofertar condies estruturais e de processo de trabalho para que as equipes de Sade da
Famlia reconheam os problemas de sade abordados em outros servios de sade e integrem
as aes realizadas nesses servios ao cuidado global dos pacientes. Isso , o provedor de
ateno primria, a equipe de Sade da Famlia, deve integrar todo o cuidado que o paciente
recebe independentemente do local no qual esse cuidado foi recebido.
Como aumentar a resolutividade da Estratgia Sade da Famlia (ESF)?
Propiciar condies estruturais nos servios de ateno primria sade para enfrentar a
realidade epidemiolgica de nosso pas, caracterizada pela coexistncia de agravos relacionados
sade materno-infantil, s doenas infectocontagiosas e desnutrio, epidemia de
doenas crnicas no-transmissveis, aos acidentes e violncia e aos problemas de sade
mental, oferecendo atividades de qualificao e educao permanente aos profissionais
de Sade da Famlia, alm de estimular o papel coordenador da ESF na rede integrada de
ateno sade.
52
REFERNCIAS
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2. Starfield B. Primary Care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford Univ Press;
1992.
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7. Mendes EV. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.
8. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health.
The Milbank Quartely. 2005; 83 (3): 457-502.
9. Harzheim E. Evaluacin de la atencin a la salud infantil del Programa Sade da Famlia en la
regin sur de Porto Alegre, Brasil. Alicante: Universidad de Alicante; 2004.
10. Oliveira MMC, Harzheim E, Riboldi J. Avaliao da qualidade da ateno primria sade
em Porto Alegre: uma comparao entre os diferentes servios [dissertao de mestrado].
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007. 118p.
11. Facchini LA, Puccini RX, Tomasi E, Thum E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do
PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institucional e epidemiolgica da Ateno
Bsica Sade. Cincia e Sade Coletiva 2006; 11(3): 669-681.
12. Ibaez N., Rocha J.S.Y., Castro P.C., Ribeiro M.C.S.A., Forster A.C., Novaes M.H.D., et al.
Avaliao do desempenho da ateno bsica no Estado de So Paulo. Cincia e Sade
Coletiva 2006; 11(3): 683-703.
13. Tomasi E, Facchini LA, Piccini RX, Thume E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Perfil sciodemogrfico e epidemiolgico dos trabalhadores da ateno bsica sade nas regies Sul
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14. Roncalli AG, Lima KC. Impacto do Programa Sade da Famlia sobre indicadores de sade
da criana em municpios de grande porte da regio Nordeste do Brasil. Cincia e Sade
Coletiva 2006; 11 (3): 713-724.
15. Piccini RX, FacchiniI LA,. Tomasi E, Thum E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Necessidades de
sade comuns aos idosos: efetividade na oferta e utilizao em ateno bsica sade.
Cincia e Sade Coletiva 2006; 11(3): 657-667.
53
16. Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio. Ncleo de Epidemiologia.

Estudo da Demanda Ambulatorial. 2002. Porto Alegre, RS (no publicado).
17. OPAS. Redes Integradas de Servicios de Salud, 2008.
18. ndice de Vulnerabilidade Sade 2003. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.
Gerncia de Epidemiologia e Informao GEEPI, julho de 2003. Nota Tcnica.
19. Giovanella L et al. Estudos de Caso sobre Implementao da Estratgia Sade da Famlia em
Grandes Centros Urbanos. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009.
20. Chomatas ER, Vigo A, Harzheim E. Avaliao da presena e extenso dos atributos da
ateno primria na rede bsica de sade no municpio de Curitiba, no ano de 2008
[dissertao de mestrado]. Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2010. 95p.
21. Portaria GM n 1101- Parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de
Sade, Ministrio da Sade do Brasil, 2002.
22. Portaria/SS/GAB/N 283 Poltica Municipal de Ateno a Sade Diretrizes e normas para
a organizao da Ateno Bsica baseada na Estratgia de Sade da Famlia, Secretaria
Municipal da Sade de Florianpolis, 2007.
23. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de
Humanizao. Boas Prticas de Humanizao na Ateno e na Gesto do Sistema nico de
Sade. Contrato Interno de Gesto Secretaria Municipal, Curitiba/PR. Braslia (DF), 2006.
24. Curitiba. Plano Municipal de Sade de Curitiba 2010-2013. Curitiba, 2009. Disponvel em:
http://sitesms.curitiba.pr.gov.br/sade/sms/PlanoMunicipalSaude_2010_2013_preedicao.pdf
54
PARTE II
RESULTADOS DO LABORATRIO DE INOVAO
SOBRE APS E REDES DE ATENO
ENFOQUE DOS ESTUDOS DE CASO DO

LABORATRIO
Objetivos
Avaliar em cada rede municipal a presena e extenso dos principais atributos
das Redes Integradas de Ateno Sade e sua relao com a APS.
Analisar, em cada um dos municpios selecionados, a rede de ateno sade
com vistas a identificar a ocorrncia de fragmentao na ateno sade dos
indivduos e coletivos, a persistncia de programas verticais e, por outro lado, a
existncia de garantias e instrumentos para continuidade da assistncia.
Identificar e descrever experincias municipais, inovaes e/ou intervenes,
que tenham obtido sucesso no fortalecimento da APS, principalmente no estabelecimento de:
uma prtica efetiva de coordenao do cuidado individual;
um alto grau de efetividade clnica das equipes de Sade da Famlia frente
aos problemas de sade mais frequentes.
Metodologia
Esse um estudo de caso mltiplo, isso , foram analisados quatro municpios com intuito de estabelecer relaes entre a introduo de intervenes
e/ou inovaes nas redes municipais de sade e o consequente fortalecimento
do papel coordenador dos servios de ateno primria. Foi realizado por dois
investigadores, um mdico de famlia e comunidade, doutor em sade pblica,
ps-doutor em epidemiologia e professor universitrio, e um odontlogo, mestre
em epidemiologia, atualmente aluno de doutorado em epidemiologia. Por meio
da anlise de diferentes fontes de informao, buscamos responder como e
57
por qu? os municpios conseguiram, ou no, avanar no fortalecimento da

APS e na constituio de redes integradas de ateno sade.
Municpios selecionados
Inicialmente foram selecionados trs municpios Aracaju, Florianpolis e Belo
Horizonte devido ao xito reconhecido pelo Departamento de Ateno Bsica
do Ministrio da Sade na implantao de uma forte rede de Ateno Primria
Sade com base na Estratgia Sade da Famlia. Ao longo do estudo, por
sugesto dos investigadores, foi includo o municpio de Curitiba por apresentar
inovaes na rede municipal complementares aos trs municpios citados e de
relevncia para o estudo do papel coordenador da APS nas redes integradas.
Eixos de anlise
Os principais eixos de anlise utilizados foram os atributos da Ateno Primria
segundo Starfield (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade,
coordenao, orientao familiar e comunitria)2, alm de alguns dos atributos
das redes integradas de ateno sade conforme definio da OPAS17. Dentre
os 12 atributos das redes integradas definidos pela OPAS, selecionamos os que
apresentam maior relao com o papel de coordenao da ateno primria e
com sua efetividade clnica, a saber:
58
populao/territrio;
oferta de servios de sade;
primeiro nvel de ateno;
ateno especializada;
mecanismos de coordenao assistencial;
tipo de cuidado;
recursos humanos;
sistema de informao.
Coleta de dados
Utilizamos diversas fontes de informao ou evidncia: documentos oficiais
(leis, portarias, notas tcnicas, protocolos, outros), registros em arquivos (prprios de cada municpio, pesquisas epidemiolgicas publicadas em peridicos
cientficos, extrao de dados dos sistemas de informao do SUS), entrevistas
com informantes-chave e observao direta. Para as entrevistas e observao
direta visitamos uma ou mais vezes cada um dos municpios selecionados. Tanto
as entrevistas, como as observaes diretas foram realizadas por dois investigadores, a fim de diversificar a subjetividade das observaes e permitir troca de
impresses, aumentando a capacidade crtica da anlise. Apenas Curitiba foi
visitada somente por um investigador devido a questes operacionais. Mais de
40 informantes-chave foram selecionados e entrevistados entre gestores das
secretarias municipais de sade, integrantes do Conselho Municipal de Sade,
profissionais de sade da rede de ateno primria e demais nveis de ateno e
usurios da rede municipal de sade. Em cada municpio, realizamos entrevistas
semiestruturadas com uma lista de informantes contextualizada ao organograma
da secretaria de sade e forma de organizao da rede assistencial. Nem todos
os tipos de informantes foram entrevistados em todos os municpios, pois, por
vezes, encontramos saturao do discurso aps as primeiras entrevistas.
Coletamos dados nos Sistemas de Informaes do SUS para a construo do
perfil epidemiolgico de cada municpio.
Anlise
Buscamos confrontar as informaes obtidas por meio das diferentes fontes
entrevistas, leis e portarias, documentos tcnicos, estudos epidemiolgicos,
observaes com os principias referenciais tericos citados (Barbara Starfield2,
6
, Eugenio Vilaa Mendes7 e OPAS17) a fim de realizar uma anlise crtica da rede
de sade de cada municpio, com intuito adicional de descrever e explicar quais
so as inovaes e/ou intervenes fundamentais que podem ser utilizadas por
outros municpios a fim de implantar uma forte ateno primria sade or-
59
denadora da rede integrada de ateno sade. Essas inovaes/intervenes

foram levemente descontextualizadas da realidade de cada municpio analisado
e transformadas em exemplos de boa prtica para potencial implantao em
outros municpios brasileiros.
Breve contexto epidemiolgico dos municpios

A fim de contextualizar o leitor com a realidade social e epidemiolgica dos
municpios analisados descrevemos, sucintamente, nos quadros a seguir, o perfil
epidemiolgico de cada um dos municpios no perodo 2001-2009, apresentando
tambm a srie histrica de alguns indicadores de sade de destaque.
ARACAJU. Breve contexto epidemiolgico, 2001-2009.
Populao de 544.000 habitantes em 2009, sendo 25% abaixo de 15 anos e
8,6% com 60 anos ou mais.
Taxa de crescimento populacional estimada para 2006-2009 de 2,5% com IDH
em 2009 igual a 0,794.
Diminuio da mortalidade infantil de 30,1 bitos por 1.000 nascidos vivos em
2001 para 17,4 bitos em 2008 (Figura 2)
Diminuio da mortalidade infantil por diarreia e pneumonia entre 2001-2008
Diminuio da taxa de internao por doenas diarreicas agudas em crianas
menores de 5 anos entre 2001-2009.
Aumento da cobertura de pr-natal atingindo 96% das gestantes em 2008, mas
com apenas 56% dessas com 7 ou mais consultas de pr-natal (Figura 3).
Diminuio das internaes por condies sensveis a ateno primria (internaes
evitveis), entre as quais destacamos: gastroenterites, asma, complicaes do diabetes, insuficincia cardaca e acidente vascular cerebral entre 2001-2009 (Figura 4).
Diminuio das internaes, mas no das mortes por neoplasia maligna de colo
uterino entre 2001-2009 (Figuras 5 e 6).
Sub-reconhecimento de portadores de hipertenso arterial e de diabetes.
60
Figura 2.
Taxa de mortalidade infantil por 1.000 nascidos vivos,

Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba, Florianpolis e Brasil 20012008, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.
32
30,12
28,65
28
24
19,9
20
19,3
22,46
18,9
22,92
17,9
15,48
16
14,43
13,59
13,6
12
11,8
11,84
12,4
12,07
9,75
13,46
22,38
19,96
17,0
16,4
11,9
11,2
16,45
14,55
8,87
8,06
17,14
15,0
15,7
11,69
12,85
11,75
9,98
9,9
10,5
10,5
9,48
8,03
4
0
2001
2002
Aracaju
2003
Belo Horizonte
2004
2005
Florianpolis
2006
2007
Curitiba
2008
Brasil
Fontes - SIM/SINASC
BELO HORIZONTE. Breve contexto epidemiolgico, 2001-2009.

Populao de 2.452.000 habitantes em 2009, sendo 21% abaixo de 15 anos e
12% com 60 anos ou mais.
em 2009 igual a 0,839.
2003 para 11,7 bitos em 2008 (Figura 2).
Diminuio da mortalidade infantil por diarreia e pneumonia entre 2001-2008.
Aumento da cobertura de pr-natal atingindo 85% das gestantes em 2008, e mais
de 70% dessas com 7 ou mais consultas de pr-natal (Figura 3).
Diminuio das internaes, mas no das mortes por neoplasia maligna de colo
uterino entre 2001-2009 (Figuras 5 e 6).
Bom reconhecimento dos portadores de diabetes, mas sub-reconhecimento de
portadores de hipertenso arterial.
61
Figura 3.
Proporo de Nascidos vivos de mes que receberam 7 ou mais

consultas de pr-natal por 100 nascidos vivos, Aracaju, Belo Horizonte,
Curitiba e Florianpolis, 2001-2008, Sistema de Acompanhamento
do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento.
100,0
90,0
84,6
80,0
82,7
79,8
76,4
70,0
60,0
50,0
64,1
58,9
61,4
56,1
49,8
53,9
85,9
86,4
86,9
68,5
74,6
70,1
71,1
61,5
60,1
61,9
61,2
70,8
65,2
61,1
80,1
77,9
77,3
74,8
87,4
73,4
66,5
55,8
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
2001
2002
2003
Aracaju
2004
Belo Horizonte
2005
2006
Florianpolis
2007
2008
Curitiba
Fonte - SISPRENATAL
Breve contexto epidemiolgico de Curitiba, 2001-2009.

Populao de 1.851.000 habitantes em 2009, sendo 21% abaixo de 15 anos e
10% com 60 anos ou mais.
em 2009 igual a 0,856.
Diminuio da mortalidade infantil por diarreia e pneumonia, chegando quase a
zero em 2008.
Alta cobertura de pr-natal atingindo 95% das gestantes em 2008, e mais de
87,4% dessas com 7 ou mais consultas de pr-natal (Figura 3).
Diminuio das internaes e das mortes por neoplasia maligna de colo uterino
entre 2001-2009 (Figuras 5 e 6).
Bom reconhecimento de portadores de hipertenso arterial e de diabetes.
62
Figura 4.
Taxa de internao por asma por 10.000 indivduos com menos

de 15 anos, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis,
2001-2009, Sistema de Informaes Hospitalares.
90,0
80,3
80,0
74,4
70,0
60,0
59,3
57,7
55,1
50,0
72,9
72,1
69,8
53,3
47,1
49,7
40,0
47,8
40,5
37,9
31,2
30,0
27,4
20,3
20,0
10,0
9,2
17,6
12,2
15,1
14,7
15,8
10,8
15,5
14,4
0,0
2001
2002
Aracaju
2003
2004
Belo Horizonte
2005
10,8
10,6
2006
Florianpolis
19,9
17,1
13,7
2007
13,1
7,2
4,5
2008
8,8
7,4
2009
Curitiba
SIH
Breve contexto epidemiolgico de Florianpolis, 2001-2009.

Populao de 408.000 habitantes em 2009, sendo 20% abaixo de 15 anos e 11%
com 60 anos ou mais.
em 2009 igual a 0,875.
Diminuio da mortalidade infantil por diarreia e pneumonia, chegando a zero
em 2008.
Alta cobertura de pr-natal atingindo 100% das gestantes em 2007, e mais de
65,2% dessas com 7 ou mais consultas de pr-natal (Figura 3).
Diminuio das internaes e das mortes por neoplasia maligna de colo uterino
entre 2001-2009 (Figuras 5 e 6).
Sub-reconhecimento de portadores de hipertenso arterial e de diabetes.
63
Figura 5.
Taxa de internao por neoplasia maligna de tero por 10.000

mulheres com mais de 30 anos, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e
Florianpolis, 2001-2009, Sistema de Informaes Hospitalares.
14,0
12,5
12,0
11,9
11,8
10,8
10,0
9,6
9,1
9,7
9,5
9,2
8,9
8,0
8,0
7,5
7,5
8,9
8,6
8,4
8,0
6,0
5,8
4,0
8,6
8,4
7,9
7,3
7,1
5,2
5,4
5,0
4,3
3,7
3,2
4,0
3,3
4,4
3,6
3,2
2,1
2,0
2,0
0,0
2001
2002
2003
Aracaju
2004
2005
2006
Belo Horizonte
2007
2008
Florianpolis
2009
Curitiba
SIH
Figura 6.
Taxa de mortalidade por neoplasia maligna de tero por 100.000

mulheres com mais de 30 anos, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e
Florianpolis, 2001-2009, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.
25,0
20,2
20,0
17,7
15,0
10,0
13,5
12,4
13,0
11,5
11,0
10,3
9,0
6,6
15,4
15,1
13,5
7,8
10,9
10,3
10,8
7,4
8,0
6,4
5,0
12,2
9,8
7,3
6,9
11,7
10,2
10,2
10,1
10,0
8,7
8,8
5,3
0,0
2001
2002
Aracaju
Fonte: SIM
64
2003
2004
Belo Horizonte
2005
2006
Florianpolis
2007
2008
Curitiba
Avaliao dos atributos das redes baseadas na APS

nos quatro casos analisados
Ao avaliarmos a presena e extenso dos principais atributos das Redes
Integradas de Ateno Sade procuramos identificar aspectos de fragmentao no processo de ateno sade dos indivduos e coletivos, assim como
persistncia de programas verticais e, por outro lado, a existncia de garantias
e instrumentos para continuidade da assistncia. Essa avaliao resultado das
entrevistas e observaes diretas realizadas nas visitas de campo a cada um dos
quatro municpios selecionados. Cada visita teve a durao de trs dias, sendo
Florianpolis visitada uma segunda vez a fim de obtermos mais informaes sobre
o Infosade, que um pronturio eletrnico e sistema de gesto de processos e
estoque. Visitamos Florianpolis e Belo Horizonte em outubro de 2009, Aracaju
em novembro do mesmo ano, e Curitiba em janeiro de 2010, quando tambm
voltamos Florianpolis.
A seguir, fazemos uma avaliao sucinta dos principais atributos das redes
integradas de ateno sade no conjunto dos municpios visitados.
Populao/territrio
A existncia desse atributo em uma rede integrada de ateno sade pressupe que a mesma seja responsvel por uma populao e territrio definidos,
contando com amplo conhecimento das necessidades e preferncias de sade
dessa populao, com ambas determinando a oferta de servios de sade. Essa
populao adscrita deve ser, idealmente, registrada, cadastrada e classificada
de acordo com suas condies de risco sociossanitrio. Os quatro municpios
estudados tm nfase no territrio para a organizao, planejamento, monitoramento e avaliao das aes em sade, incluindo a oferta de servios. Todos
os municpios analisados baseiam sua organizao em distritos sanitrios (ou
regionais de sade) e buscam ofertar servios de ateno primria e secundria,
incluindo servios de urgncias e de sade mental, de forma regionalizada. Florianpolis conseguiu regionalizar tanto Centros de Especialidades Mdicas como
65
Unidades de Pronto-Atendimento, facilitando o acesso da populao, inclusive

por sediar esses servios prximos a terminais rodovirios.
Territrio x planejamento
O grau de desenvolvimento dos conceitos de territrio, de populao adscrita
e, principalmente, de determinao das necessidades e preferncias da populao,
todavia, bastante varivel. A maior deficincia no atributo populao/territrio justamente na identificao de necessidades e no uso dessas informaes
para o planejamento da oferta de servios e aes. Curitiba e Belo Horizonte
apresentam o melhor desempenho nesse aspecto, com ncleos de informao
solidamente consolidados, utilizando tanto os sistemas de informao do SUS,
como sistemas prprios complementares, que interagem com pronturios eletrnicos. Belo Horizonte utiliza o ndice de Vulnerabilidade Sade (IVS)18 criao
local baseada em indicadores socioeconmicos do IBGE e alguns indicadores de
condies de sade para orientar a oferta de servios de acordo as condies
de risco sociossanitrio. Mas, mesmo esses dois municpios ainda tm dificuldades na identificao das necessidades e na divulgao dessas informaes para
todos os nveis de gesto, especialmente para as gerncias das Unidades Bsicas
de Sade. O IVS de BH permite uma estratificao de vulnerabilidade social e
de sade, mas no permite uma classificao por risco especfico de sade para
condies/doenas frequentes, como, por exemplo, o segmento da populao
com risco aumentado para enfermidades cardiovasculares. Por outro lado, essa
constatao no passa despercebida pela gesto municipal em Curitiba, nem em
BH, como se poder notar mais abaixo ao descrevermos estratgias de divulgao
de informaes em sade para toda a rede municipal e a nfase na implantao
de protocolos clnicos destinados a doenas e agravos mais frequentes, com
determinao da populao sob risco.
66
Como classificar o risco sociossanitrio da populao a fim de ofertar servios de

sade de acordo com as necessidades?
ndice de Vulnerabilidade Social18
Belo Horizonte desenvolveu, em 2003, o ndice de Vulnerabilidade Sade, indicador
sinttico composto por indicadores de saneamento, habitao, educao, renda e
sade obtidos do Censo do IBGE e do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM)
do DataSUS, por meio do qual todos os setores censitrios da cidade so classificados
com o propsito de evidenciar as desigualdades no perfil epidemiolgico de grupos
sociais distintos. Os setores so classificados em baixo, mdio, elevado ou muito
elevado risco sociossanitrio.
calculado a partir da sntese de 13 indicadores:
1. Percentual de domiclios particulares permanentes com abastecimento de gua
inadequado ou ausente.
2. Percentual de domiclios particulares permanentes com esgotamento sanitrio
inadequado ou ausente.
3. Percentual de domiclios particulares permanentes com destino do lixo de forma
inadequada ou ausente.
4. Percentual de domiclios improvisados no setor censitrio.
5. Razo de moradores por domiclio.
6. Percentual de pessoas analfabetas.
7. Percentual de chefes de famlia com menos de 4 anos de estudo.
8. Percentual de chefes de famlia com renda de at 2 salrios mnimos.
9. Renda mdia do chefe de famlia (invertida).
10. Coeficiente de bitos por doenas cardiovasculares em pessoas de 30 a 59 anos.
11. bitos proporcionais em pessoas com menos de 70 anos de idade.
12. Coeficiente de bitos em menores de 5 anos de idade.
13. Proporo de chefes de famlia de 10 a 19 anos.
Seus principais usos so:
Identificar reas com condies socioeconmicas desfavorveis, indicando reas
prioritrias para interveno e alocao de recursos, favorecendo aes intersetoriais.
Servir como instrumento para a avaliao de intervenes sociais e de sade ao
longo do tempo.
Florianpolis tambm utiliza critrios para classificao de reas de Interesse

Social, desde 2007, com base na renda familiar, precariedade habitacional, precariedade de infraestrutura, precariedade ambiental e reas de risco, precariedade
67
na posse da terra, assim como precariedade de equipamentos e servios urbanos.

So critrios ligados aos determinantes de sade estabelecidos pela Secretaria
Municipal de Sade junto a Secretaria de Habitao e Saneamento Ambiental,
mas que no levam em conta critrios de distribuio de doenas e agravos.
Alm disso, Aracaju e Curitiba apresentam bons sistema de ouvidoria, abrindo um canal direto de comunicao entre a populao, a gesto e os servios,
importante para a identificao das preferncias dos usurios.
Ouvidoria como forma de identificao das necessidades e preferncias em sade dos
usurios do SUS.
Tanto Aracaju, como Curitiba tm sistemas de Ouvidoria por telefone destinados
a acolher as mais variadas demandas dos usurios do SUS desses dois municpios.
Esse tipo de sistema de escuta do usurio tem como funo, dentro da organizao
das redes integradas de ateno sade, abrir um canal direto entre a gesto, os
servios e os usurios a fim de captar as necessidades, preferncias, satisfaes e
insatisfaes, reclamaes, queixas, dificuldades e denncias de irregularidades ou
ilegalidades percebidas pela populao no seu contato com os diferentes nveis da
rede municipal de sade.
Em Curitiba, a Ouvidoria, criada em 2006, resultou da transformao da Central de
Atendimento ao Usurio do SUS (CAU-SUS), criado, por sua vez, em 1997. Na 8
Conferncia Municipal de Sade, realizada em 2005, foi defendida a transformao da CAU-SUS em Ouvidoria a fim de abrir mais um canal de comunicao entre
a Secretaria e o usurio. A Ouvidoria funciona por meio de um telefone gratuito,
via 0800. As demandas dos usurios do SUS so registradas por uma equipe de
atendentes treinadas. A partir de ento, se a demanda registrada tem relao com
algum servio de sade a mesma encaminhada ao supervisor do Distrito Sanitrio
onde se localiza o servio em questo. papel da equipe de coordenao do Distrito
Sanitrio contatar a chefia do servio de sade e, se necessrio, o profissional de
sade envolvido, a fim de esclarecer a situao. Aps prestados os devidos esclarecimentos, o registro dos mesmos so enviados pela coordenao do Distrito Sanitrio
ao usurio demandante. O fato de cada demanda registrada pela Ouvidoria gerar
uma cascata de aes que termina por esclarecer o ocorrido e devolver essa informao ao usurio demonstrao inequvoca de respeito da Secretaria Municipal
de Sade aos cidados de Curitiba usurios do SUS.
68
Oferta de servios de sade

Esse atributo se caracteriza pela presena de uma grande diversidade de
pontos de ateno, atuando na promoo, preveno, diagnstico e tratamento
oportunos, reabilitao e cuidados paliativos, todos sob uma nica coordenao
organizacional baseada na ateno primria. Obviamente, imprescindvel que
esses diversos pontos tenham sua oferta planejada de acordo com as necessidades em sade da populao.
Como se pode ver no grfico a seguir (Figura 7), os quatro municpios estudados tm grande cobertura de Sade da Famlia. Em 2009, a cobertura de ESF
em cada um deles era: Curitiba 32%, BH 71%, Aracaju 83% e Florianpolis
80%. Curitiba apresenta a menor cobertura de ESF, mas tem outros servios
de ateno primria Unidades Bsicas de Sade Tradicionais com agentes
comunitrios de sade distribudos por toda a cidade. Desse modo, todos eles
apresentam uma cobertura quase plena da populao que usa exclusivamente
o SUS (cerca de 70%) como fonte de cuidado, apesar de ainda apresentarem
dificuldades de acesso de diferentes origens. H Unidades de Sade da Famlia
com tamanho excessivo de populao adscrita, h unidades com dificuldade de
fixao de mdicos, outras em que o processo de ateno se baseia quase que
exclusivamente em atividades de promoo e preveno, dificultando o acesso
de usurios com problemas de sade e doenas j estabelecidos.
69
Figura 7.
Cobertura populacional da Estratgia Sade da Famlia por 100

habitantes, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, 20012010, Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade.
100,0
90,6
90,0
80,0
70,0
61,9
60,0
50,0
40,0
30,0
64,871,4
0,0
75,4
66,6
58,3
39,1
41,1
33,3
41,1
39,1
71,3
69,8
31,3
30,2
86,7
82,9
83,6
77,2
71,5
80,6
81,5
71,4
71,4
32,8
31,9
32,3
44,9
19,6
13,6
0,0
2001
86,7
73,2
67,8
61,7
26,1
20,0
10,0
88,6
81,3
0,8
2002
2003
Aracaju
2004
2005
Belo Horizonte
2006
Curitiba
2007
2008
2009
2010
Florianpolis
Alm da rede de ateno primria, esses municpios ofertam servios de urgncia, de ateno especializada, inclusive sade mental, e de apoio diagnstico/
teraputico e de sade pblica. A ateno especializada tambm se caracteriza
por graus variveis de dificuldades de acesso. Em todos os municpios h gargalos
para alguns tipos de consultas especializadas e ou procedimentos diagnsticos/
teraputicos ocasionando listas de espera excessivas para algumas condies.
O porqu dos gargalos

Muitos desses gargalos vm da dificuldade da rede municipal de sade atrair
profissionais mdicos de determinadas especialidades e/ou de consolidar arranjos
interinstitucionais de compra de servios de apoio diagnstico/teraputico com
demais prestadores privados ou pblicos no-municipais, principalmente quando
os mesmos no so de Procedimentos de Alta Complexidade. Belo Horizonte e
Curitiba tm maior poder de negociao com a rede como um todo, exercendo
claramente o papel de regulador tanto de internaes hospitalares, como de
consultas e de servios de apoio, tendo avanado muito no processo de contratualizao. Curitiba exige, a cada contratualizao anual junto aos Hospitais
70
no-municipais que fazem parte da rede, um projeto de educao permanente

junto a sua rede de ateno bsica. Por maiores que sejam esses avanos, ainda
no h, nesses municpios, uma oferta de servios capaz de atender com qualidade e adequao temporal grande maioria das necessidades em sade da
populao. Tanto a contratao de profissionais como a compra de servios no
so universalmente determinadas pelas necessidades em sade.
Alm disso, o papel coordenador da ateno primria ainda no alcanou
nveis de excelncia. Em todos os municpios visitados h dificuldades na implantao de um sistema de referncia e contrarreferncia com trnsito adequado de
informaes, pressuposto essencial para a efetivao da coordenao assistencial.
A implantao de pronturio eletrnico nico na rede municipal, tanto na ateno bsica como na ateno especializada e nos servios de apoio prprios do
municpio, em Florianpolis, Belo Horizonte e Curitiba representa, sem dvida,
um avano, mas os servios contratados, pblicos ou privados, ainda resistem a
sua incorporao, impedindo integrao entre todos os servios vinculados s
redes municipais.
Primeiro nvel de ateno

O conceito operacional de Ateno Primria Sade exige a presena e extenso dos atributos da APS: o acesso de primeiro contato, a longitudinalidade,
a coordenao, a integralidade, a orientao familiar e comunitria. Conforme
Eugenio Vilaa Mendes, s haver uma ateno primria de qualidade quando
os seus seis atributos estiverem sendo obedecidos, em sua totalidade e quando
esse nvel de ateno cumprir as suas trs funes essenciais: resolubilidade,
comunicao e responsabilizao 7.
Ao partirmos desses pressupostos tericos, somos obrigados a afirmar que em
nenhum dos quatro municpios estudados encontramos extenso plenamente
adequada dos seis atributos da APS. Os principais obstculos observados foram:
71
a rotatividade de profissionais (Aracaju, Belo Horizonte) e suas implicaes frente longitudinalidade;

a dificuldade de acesso, principalmente frente demanda espontnea da
populao (Aracaju, Florianpolis)19;
a desvalorizao do papel do mdico generalista (ou Mdico de Famlia
e Comunidade) com incorporao de outros especialistas (ginecologistas,
pediatras, clnicos) nos servios de APS (Aracaju, BH) com prejuzo integralidade devido fragmentao do cuidado;
o difcil estabelecimento de um sistema de referncia e contrarreferncia
que impede a APS de incorporar o papel de centro de comunicao da
rede integrada de ateno (Aracaju, BH, Curitiba e, em menor escala,
Florianpolis);
a ausncia de mecanismos formais e sistemticos que reforcem a abordagem familiar (uso de genograma, pronturio familiar, etc. todos os
municpios);
o uso ainda restrito de estratgias de identificao das necessidades e
expectativas em sade da populao.
Pontos fortes
Por outro lado, sem prescindir de um olhar histrico e processual sobre a
construo de um sistema universal de sade com base na ateno primria no
Brasil, no difcil identificar inmeras aes presentes nos municpios estudados que tendem a fortalecer continuamente a APS, principalmente por meio da
Estratgia Sade da Famlia. Florianpolis, por exemplo, realiza, desde 2004,
concurso pblico para a categoria mdica na Estratgia Sade da Famlia com
exigncia do ttulo de especialista em Medicina de Famlia e Comunidade. Dessa
forma, cerca de 65-70% dos mdicos da ESF de Florianpolis so especialistas
em Ateno Primria Sade, isso , Mdicos de Famlia e Comunidade.
Outras iniciativas pontuais surgem espontaneamente nas equipes de Sade
da Famlia podendo representar estratgias de superao de dificuldades. Uma
dessas estratgias o Grupo de Marcao de Consultas da Unidade de Sade da
72
Famlia do Saco Grande, tambm em Florianpolis, que parece facilitar o acesso

a consultas agendadas daquela comunidade.
Apesar de todos os municpios terem desenvolvido estratgias, intervenes
e/ou inovaes que fortaleam a APS, como mostraremos na seo seguinte,
Curitiba se destaca dos demais por ter incorporado os atributos da APS e os
princpios do SUS na organizao da rede municipal desde o incio da dcada de
90. A priorizao da APS na rede municipal de sade de Curitiba se reflete nos
resultados do estudo de Chomatas20 que, ao medir a presena e a extenso dos
atributos da APS por meio da percepo dos profissionais mdicos e enfermeiros,
pde demonstrar que os atributos da APS se apresentam com adequada extenso em ambos tipos de unidades de sade, Tradicionais ou Sade da Famlia,
com exceo da limitao de acesso de primeiro contato para os dois tipos de
unidades e da longitudinalidade para as Unidades Tradicionais. Ao comparar os
dois tipos de Unidades, Chomatas identificou que os escores as notas para
todos os atributos foram sistemtica e significativamente maiores para as Unidades de Sade da Famlia. Esse estudo mostra que a opo desses municpios
em fortalecer a APS por meio da Estratgia Sade da Famlia foi acertada. E,
caso essa priorizao poltica permanea, possvel afirmar que maiores avanos
sobre os indicadores de sade e maior satisfao da populao sero alcanados.
73
Grupo de Marcao de Consultas da Unidade de Sade da Famlia de Saco Grande,

Florianpolis.
A Unidade de Saco Grande em Florianpolis desenvolveu uma estratgia diferente
de acolhimento, o Grupo de Marcao de Consultas, com timos resultados frente
garantia de acesso da populao.
Equipes de Sade da Famlia do Saco Grande: organizao das demandas

espontnea e programada
O Centro de Sade Saco Grande, localizado na Regional Leste da Ilha de Santa
Catarina, composto atualmente por seis equipes da Estratgia Sade da Famlia
(ESF). Os pressupostos que norteiam o processo de trabalho dessas equipes, alm
dos sugeridos pelas Polticas Nacional e Municipal da Ateno Bsica e pela Poltica
Nacional de Humanizao (PNH), esto baseados na confiana incondicional no ser
humano, na certeza de que novas experincias podem ser criadas e recriadas a todo
o momento e limitados apenas pelo comprometimento e imaginao de todos os
envolvidos. Somente a partir dessas certezas que se tornou possvel implantar e
implementar as mudanas que esto ocorrendo no processo de trabalho dessas
equipes. Dentre as mudanas ocorridas recentemente destaca-se o modelo alcanado para a organizao das demandas espontnea e programada num cenrio
de seis equipes da ESF trabalhando em conjunto numa mesma unidade de sade.
Demanda programada: os Grupos de Marcao de Consultas (GMC)

Semanalmente, em turno fixo e horrio definido para cada uma das seis equipes
da ESF, realizado o agendamento de consultas mdicas, de enfermagem e de
odontologia atravs dos GMC. um local de encontro da equipe com as pessoas
da comunidade, sendo realizado com a participao de todos os profissionais:
mdico (destaca-se que as seis equipes so compostas por profissionais com residncia mdica em Medicina de Famlia e Comunidade), enfermeiro, odontlogo,
tcnicos em enfermagem e agentes comunitrios de sade. tambm o momento
destinado para a renovao de receitas e verificao de exames daqueles que j
esto em acompanhamento. As seis equipes trabalham com rea adscrita definida
e, assim, consequentemente, as pessoas participam do seu agendamento no dia
destinado a sua equipe (ver a seguir). Cada equipe organiza esse momento de
modo peculiar, ora realizando momentos coletivos de discusso, ora de conversas
individualizadas com escuta qualificada e ordenamento da demanda. Como todos
que vm tem sua demanda acolhida com base na escuta qualificada, tal ferramenta
propicia que algumas situaes sejam resolvidas ali mesmo, sem a necessidade de
74
agendamento de outro horrio, o que no possvel no modelo de agendamento

tradicional (no balco da unidade ou com a equipe administrativa). Os momentos
coletivos so realizados atravs de rodas de conversa e a equipe planeja previamente o tema de cada encontro (participao no controle social, funcionamento da
equipe, a Estratgia Sade da Famlia e o SUS, entre outros). Os GMC tm como
proposta o resgate do esprito democrtico, da autonomia e co-responsabilizao
de todos. Essa iniciativa foi construda em conjunto e com a aprovao do Conselho Local de Sade. Ressalta-se que as consultas so agendadas dentro da prpria
semana. Em alguns momentos, quando no h disponibilidade de horrios para
consultas a todos aqueles que buscam por esse tipo de atendimento, essa situao problematizada por todos e resolvida, na grande maioria das vezes, com
alguns moradores, entendendo as situaes de urgncia de seus pares, cedendo
seus horrios e retornando nas semanas subsequentes ou com a equipe utilizando
sua reserva de horrios destinados aos atendimentos de demanda espontnea e
agendando assim essas situaes. O importante que a prpria equipe (mdico,
enfermeiro, odontlogo) pode gerenciar sua agenda de forma livre, comprometida
com a comunidade e visando organizar e adequar a demanda de atendimento aos
horrios da sua semana de trabalho.
Demanda espontnea: o acolhimento realizado por rea adscrita a cada equipe

de ESF
Todos os moradores que chegam unidade de sade demandando avaliaes
pontuais ou de urgncia so acolhidos pelos trabalhadores das suas equipes da
ESF e atendidos pelos profissionais das mesmas. As equipes destinam entre uma
hora e meia a duas horas de sua agenda de atendimentos para a realizao do
acolhimento da demanda espontnea. As pessoas so orientadas (j com ampla
divulgao e conhecimento de toda a comunidade) a chegar ao centro de sade
para a escuta de sua demanda espontnea entre 8 e 9 horas pelo turno da manh
e entre 13 e 14 horas pelo turno da tarde. Durante todos os turnos de trabalho as
seis equipes da ESF esto disponveis para esse tipo de atendimento nesses horrios
e destinam todas as outras atividades (atendimento individual programado, grupos, reunies) para a segunda metade da manh ou tarde. Isso possibilita acesso
facilitado com fortalecimento da longitudinalidade e vnculo profissional-pessoa.
Destaca-se tambm que a equipe do Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF)
tambm executa o mesmo modelo, funcionando de suporte nos mesmos horrios
para o acolhimento das equipes da ESF caso elas demandem uma situao relacionada s reas de atuao do NASF (principalmente no que diz respeito ao servio
social e psicologia). Os casos de demanda espontnea que eventualmente surgem
fora dos horrios descritos anteriormente so avaliados (inicialmente pelo tcnico
em enfermagem e enfermeiro) e solucionados levando-se em considerao cada
75
situao: retorno no prximo turno, orientaes do tcnico, consulta de enfermagem ou interconsulta enfermeiro-mdico. No momento atual, a equipe trabalha
com o desenvolvimento e adaptao de protocolos de atendimento da demanda
espontnea para as equipes da ESF.
Para mais informaes, visite o blog Acontece de Tudo no Saco: http://sacograndefloripa.blogspot.com/
Autores: Carlo Roberto Hackmann da Cunha, mdico de famlia do Centro de Sade
Saco Grande, e Marly Denise Wuerges de Aquino, enfermeira e coordenadora do
Centro de Sade Saco Grande.
Fortalecimento dos atributos da Ateno Primria Sade em Curitiba por meio da

Estratgia Sade da Famlia.
Avaliao da Presena e Extenso dos Atributos da Ateno Primria na Rede Bsica
de Sade no Municpio de Curitiba, no ano de 2008.
O aumento da cobertura das equipes de Sade da Famlia nos ltimos anos no
territrio brasileiro e os desafios decorrentes dessa expanso, incluindo a necessidade do maior aporte de recursos financeiros associada dificuldade da captao
dos profissionais mdicos, levam muitos gestores municipais a questionarem o
impacto na qualidade da ateno primria produzido no pas atravs do modelo
da Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Curitiba, desde a dcada de 70, vem construindo sua rede de Ateno Primria
Sade (APS) baseada em dois modelos: o tradicional, que incorpora mdicos especialistas (pediatria, gineco-obstetras e clnica) nas reas bsicas, alm de enfermeiros,
auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios e profissionais da odontologia, e
outro fundamentado na Estratgia Sade da Famlia que atua com mdicos generalistas e demais categorias profissionais do modelo anterior.
Em razo de pesquisa decorrente de mestrado profissional, foi realizado um estudo
que avaliou a presena e extenso dos atributos da APS em Curitiba, no ano de
2008, comparando unidades que atuam com o modelo tradicional e unidades com
o modelo da Estratgia Sade da Famlia.
Para levantar os dados primrios foi utilizado um questionrio estruturado denominado Primary Care Assessment Tool formulado por Starfield e colaboradores,
validado no Brasil (PCATool-Brasil), aplicado para profissionais mdicos e enfermeiros
atuantes na poca da pesquisa nas unidades de sade do municpio.
76
Esse instrumento avalia a presena e a extenso dos atributos da ateno primria

sade e esto divididos em essenciais: acesso (primeiro contato com o servio
de sade), longitudinalidade (quando a unidade identifica a populao eletiva e o
usurio reconhece o servio como fonte de ateno), integralidade (so as aes
que a unidade de sade deve fazer para que o usurio receba todos os servios
de ateno sade que necessita, mesmo que esses no possam ser oferecidos
dentro da unidade) e coordenao (quando o servio de ateno primria capaz
de integrar todo o cuidado que o paciente recebe nos diferentes pontos de ateno, seja porque realizado pelo mesmo profissional ou por uso de pronturios
eletrnicos ou ambos) e derivados: orientao familiar (conhecimento dos fatores
familiares relacionados origem e ao cuidado das enfermidades), orientao
comunitria (conhecimento das necessidades da comunidade por meio de dados
epidemiolgicos e do contato direto com a comunidade, sua relao com ela, assim como planejamento e avaliao conjunta dos servios) e competncia cultural
(reconhecimento das necessidades especiais das subpopulaes definidas pelas
caractersticas tnicas, raciais ou outras caractersticas culturais especiais).
Os resultados do estudo indicam que nas unidades com Estratgia Sade da Famlia
os valores encontrados para os atributos acessibilidade, longitudinalidade, integralidade dos servios disponveis, integralidade dos servios prestados, orientao
familiar e orientao comunitria so significativamente maiores que nas unidades
que atuam com o modelo tradicional.
Outro resultado interessante demonstrado a existncia de associao positiva
das unidades com ESF e da formao em medicina de famlia ou enfermagem
comunitria com melhores resultados da APS. Podemos concluir que na avaliao
dos profissionais, os resultados do estudo evidenciam que em Curitiba as unidades
com ESF apresentam maior presena e extenso dos atributos da Ateno Primria
Sade.
Autoria: Eliane R. V. Chomatas
Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
Ateno especializada
A disponibilizao de servios especializados no lugar e tempo mais adequados, os quais devem ocorrer, preferencialmente, em ambientes ambulatoriais
caracteriza mais esse atributo das redes integradas. A adequao da oferta
desses servios de ateno especializada deve responder s necessidades em
77
sade da populao e considerar os processos de substituio que buscam oferecer o cuidado no local mais apropriado do contnuo de servios de sade. A
ateno especializada, idealmente, deve ocorrer em um ponto com adequada
comunicao com os demais, preferencialmente atravs de pronturio eletrnico nico, governada e regulada pela APS por meio de classificao de risco
dos pacientes, com decises clnicas orientadas por linhas-guias baseadas em
evidncias, reforadas pelo uso de ferramentas de gesto da clnica, ampliando
seu escopo de atuao no s na rea assistencial, mas tambm com aes de
superviso, educao e pesquisa junto ao restante da rede.
Observamos que nos quatro municpios avaliados a meta de qualificar e integrar a ateno especializada est presente nas decises da gesto municipal.
Entretanto, a oferta da mesma segue baseada mais na produo histrica e na
Portaria 1.10121, de 2002, do Ministrio da Sade, que na identificao das reais
necessidades da populao.
Os gargalos
Gargalos importantes de acesso a alguns tipos de especialidades mdicas e/ou
procedimentos diagnstico/teraputicos esto presentes em maior ou menor grau
em todos os municpios, com a consequente presena de listas de espera deletrias para as condies de sade dos usurios. Todos os quatro municpios vm
qualificando seus sistemas de regulao, mas a incorporao de classificao de
risco sistemtica para as condies mais frequentes ainda no uma realidade.
Alm disso, a integrao da ateno especializada rede de ateno primria
desafio difcil de ser superado. A incorporao de pronturio eletrnico nico
em Florianpolis uma interveno que auxilia muito a superao desse desafio
(ver pgima 87). No mesmo sentido, tanto Florianpolis como Belo Horizonte
vm apostando em aes de matriciamento, principalmente em sade mental.
Em outra estratgia, o programa Me Curitibana de ateno pr-natal o melhor
exemplo, entre os observados, de linha-guia com resultados palpveis sobre sade
materno-infantil, como pode se observar na pgina 99, com Curitiba apresen-
78
tando 9,8 mortes por mil nascidos vivos no ano de 2008. Essas intervenes, se
ampliadas, podero auxiliar na adequao e integrao da ateno especializada
rede de ateno.
Estabelecimento de parmetros a melhor maneira de planejar a oferta de consultas
e procedimentos em ateno primria e ateno especializada?
A Portaria 1.101 de 2002, do Ministrio da Sade, estabeleceu parmetros para a
oferta da grande maioria de tipos de consultas e procedimentos tanto em APS, como
em outros nveis assistenciais (consultas especializadas, internaes). Sem dvida,
o estabelecimento desses parmetros significou um avano para o planejamento,
monitoramento e avaliao de consultas e procedimentos no SUS.
Entretanto, por se basear principalmente na produo histrica do que j era oferecido
no SUS, esses parmetros so atualmente inadequados para planejamento da oferta
de consultas e procedimentos em sade frente mudana do perfil epidemiolgico
de nossa populao. fcil perceber essa insuficincia quando analisamos os parmetros de distribuio etria da populao estabelecidos na Portaria, indicando que
a populao com menos de 15 anos representa cerca de 30% do total de populao,
quando, atualmente, nos quatro municpios visitados, a populao com menos de
15 anos varia de 20-25% do total.
imprescindvel que a oferta de consultas e procedimentos em sade sejam planejados e programados com base no reconhecimento dos reais indicadores epidemiolgicos dos agravos mais frequentes, respeitando as particularidades e especificidades
de cada regio, e no em parmetros histricos. Esses tendem a preservar os obstculos e dificuldades de acesso da populao a consultas e procedimentos em sade,
cristalizando os gargalos de acesso ao SUS observados nos diferentes municpios.
A oferta de servios deve ser planejada de acordo com a necessidade real das pessoas
e no de acordo com o histrico de oferta prvia e insuficiente!
Mecanismos de coordenao assistencial

A existncia de mecanismos sistemticos e formais de coordenao assistencial
por todo o contnuo da ateno condio sine qua non para o funcionamento
de uma rede integrada de ateno sade. Esses mecanismos assumem ainda
maior importncia frente a nossa realidade epidemiolgica atual, onde as doenas
crnicas e a multimorbidade (presena de mltiplas doenas ao mesmo tempo
79
em um indivduo) tem cada vez maior prevalncia, exigindo intervenes com

origens em diferentes servios de apoio diagnstico/teraputico, alm de servios
de reabilitao. Alguns exemplos de mecanismo de coordenao assistencial so
o pronturio clnico unificado para todos os nveis assistenciais, uso de trajetrias
clnicas, protocolos clnicos e linhas-guia, sistemas de referncia e contrarreferncia efetivos, realizao de interconsultas, relatrios de alta hospitalar, sesses
clnicas integradas entre nveis assistenciais, rotatividade de pessoal entre diferentes nveis assistenciais, uso de ferramentas da gesto da clnica, como gesto de
casos e gesto de patologias, alm de estratgias de telemedicina e telessade.
Como afirmamos no apartado sobre APS, talvez o atributo coordenao ainda
seja o mais incipiente nos quatro municpios avaliados. Positivamente, todos os
gestores entrevistados tambm dividem essa opinio e tm buscado, junto a sua
equipe de gesto e rede de servios, incorporar mecanismos de coordenao
assistencial que fortaleam o papel coordenador da APS. Entre esses, j citamos
o pronturio eletrnico unificado em Florianpolis, a linha-guia Me Curitibana
nesse municpio, e o matriciamento em sade mental em BH e Florianpolis (ver
pgina 94).
Dificuldades para a coordenao

H vrias outras estratgias em andamento, mas duas das principais dificuldades observadas so a presena de fluxo restrito de informao sobre os
pacientes entre os nveis assistenciais e a excessiva falta de compartilhamento de
responsabilidade entre nveis assistenciais no cuidado do paciente. O pronturio
eletrnico unificado de Florianpolis o melhor exemplo de tentativa de melhorar
o fluxo de informao, mas ele no empregado pelos hospitais e ambulatrios
conveniados rede municipal.
Quanto a criar condies para o compartilhamento de responsabilidades, s
ser possvel quando os profissionais da rede tiverem conhecimento concreto
das suas atribuies, responsabilidades e capacidade de resoluo de problemas
de sade dos pacientes em cada um dos nveis ou pontos assistenciais. Isso s
80
possvel a partir da implantao de efetivos mecanismos de comunicao entre

esses nveis assistenciais e da criao de espaos de convivncia profissional entre
os diferentes profissionais. Todos os quatro municpios tm tentado aumentar a
relao entre os diferentes nveis de assistncia a partir de estratgias de educao
permanente em sade com a presena de profissionais de diferentes servios,
como explicitaremos mais adiante.
Exemplos de mecanismos de coordenao assistencial.
Pronturio clnico eletrnico unificado para todos os nveis assistenciais (ver pgina
87).
Trajetrias clnicas, isso , anlise do percurso teraputico empreendido por pacientes com problemas frequentes.
Protocolos clnicos e linhas-guia (ver pgina 99 sobre Me Curitibana).
Sistemas de referncia (encaminhamentos) e contrarreferncia efetivos, com boa
troca de informao e conduta compartilhada entre profissionais.
Interconsultas entre mdicos e profissionais de APS com mdicos especialistas ou
outros profissionais de sade (psiclogos, fisioterapeutas, etc).
Relatrios de alta hospitalar completos, preferencialmente informatizados, dentro
do pronturio nico do paciente.
Sesses clnicas integradas entre profissionais de diferentes nveis assistenciais.
Rotatividade de pessoal entre diferentes nveis assistenciais, como por exemplo
nas iniciativas de matriciamento (ver pgina 94).
Gesto da clnica, como gesto de casos e gesto de patologias.
Tipo de cuidado
O tipo de cuidado, o modelo assistencial, esperado para as redes integradas
o cuidado centrado na pessoa, na famlia e na comunidade, e no apenas no
problema de sade momentneo apresentado pelo paciente. a to cantada
abordagem biopsicossocial, retroalimentada pelos atributos de orientao familiar
e comunitria caractersticos da APS.
Esse tipo de cuidado est presente no discurso de todos os entrevistados nos
quatro municpios e efetivamente realizado por muitas das Unidades Bsicas de
81
Sade. Aracaju incluiu nas Unidades de Sade da Famlia a figura do assistente

social, o que ampliou a capacidade da Unidade em realizar aes intersetoriais,
alm de ampliar a participao social da comunidade junto aos Conselhos de
Sade (locais e distritais). Curitiba, no mesmo sentido, tem um histrico de fortalecimento do controle social, com boa participao da comunidade em seus
conselhos. Belo Horizonte realizou em 2009 uma estratgia de planejamento
da APS, com oficinas descentralizadas nas Unidades, com fluxo ascendente para
o nvel distrital e municipal, com intensa discusso por toda a rede de sade
sobre qual modelo de ateno deveria estar presente no dia-a-dia das Unidades
de Sade.
Assistente Social como Integrante da ESF em Aracaju.
Um dos atributos das redes integradas de ateno sade, conforme documento
da OPAS/OMS j citado17, a realizao de aes intersetoriais amplas. Para tanto
sugerido que as redes integradas desenvolvam vnculos com outros setores a fim
de abordar os determinantes mais distais do processo sade-doena. Aracaju, municpio que enfrenta situaes de extrema vulnerabilidade socioeconmica, decidiu
incluir nas Unidades de Sade da Famlia outra categoria profissional: o assistente
social. Cada Unidade de Sade da Famlia conta com um assistente social responsvel, principalmente, por estimular as aes coletivas em sade. Participa pontual
ou continuamente nas atividades em grupo realizadas na Unidade com o intuito de
envolver a participao de outros setores sociais da Prefeitura e outras instituies
no enfrentamento dos determinantes de risco e doena.
Alm disso, o assistente social tem a funo de promover a participao da comunidade
e suas associaes nos fruns de controle social, principalmente os conselhos locais de
sade, identificando e apoiando lideranas comunitrias. Para tanto, trabalha muito
prximo das escolas, dos Conselhos Tutelares e de todas as formas de associativismo
existente nas comunidades: grupos religiosos, associaes de bairros, outros. Tambm
de sua responsabilidade a integrao da Unidade de Sade da Famlia com os Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS), o cadastramento e monitoramento do Programa Bolsa-Famlia e a produo de relatrios para o Ministrio Pblico quando h identificao
de uma situao de risco social, violncia ou denncias de maus-tratos.
82
Cuidado centrado na pessoa

O cuidado centrado na pessoa, na famlia e na comunidade, infelizmente, no
uma realidade para todas as equipes de Sade da Famlia desses municpios
devido dificuldade de contar com profissionais adequadamente formados para
tal. Apesar de inmeras estratgias de educao permanente terem esse objetivo, a rotatividade profissional aparece como outro limitador. Foi interessante
perceber, em Curitiba, que as Unidades de Sade da Famlia conseguiram mais
efetivamente implantar o cuidado centrado na pessoa que as Unidades Bsicas
Tradicionais de acordo com discurso de todos os gestores, profissionais e pacientes
entrevistados. O estudo de Chomatas 20, j citado anteriormente, corrobora esses
discursos, demonstrando maior extenso dos atributos integralidade, orientao
familiar e comunitria junto s Unidades de Sade da Famlia que nas Unidades
Bsicas Tradicionais.
Oficinas de Qualificao da Ateno Primria de Belo Horizonte.
Estratgias de qualificao da Ateno Primria Sade tm sido desenvolvidas
por inmeras Secretarias Municipais de Sade e Secretarias Estaduais tendo como
pressupostos os princpios da Educao Permanente em Sade. Assim, aspectos
relacionados ao fortalecimento da APS como o planejamento das aes, organizao e qualidade da assistncia, operacionalizao, avaliao e monitoramento de
aes que visam melhorar os resultados sobre indicadores de sade so comumente
foco de capacitaes, oficinas e cursos desenvolvidos por esses entes federativos.
Alguns municpios como Belo Horizonte e Aracaju tm estruturado boas estratgias de qualificao da ateno em APS. Em Belo Horizonte foi desenvolvido
um conjunto de Oficinas de Qualificao da Ateno Primria, em parceria com
a Secretaria Estadual da Sade. Essas oficinas apresentam momentos de concentrao (momentos presenciais de incorporao de conhecimentos) e disperso
(atividades aplicadas aos servios) de forma ascendente e participativa, partindo
das equipes de Sade da Famlia, passando pelos Distritos Sanitrios at chegar
ao nvel central da Secretaria Municipal. Essas oficinas so o plano de ao para
se alcanar o objetivo de fortalecer a ESF como eixo estruturador do SUS-BH que
consta em seu Plano Macroestratgico para o perodo 2009-2012.
Em Belo Horizonte, o plano SUS-BH tem como objetivo a reduo das internaes
por condies sensveis para 10% do total de internaes at o ano de 2012.
Objetivos especficos so pormenorizados atravs de outros indicadores como
83
cobertura de pr-natal com 7 ou mais consultas, de exames citopatolgicos em

mulheres entre 25 e 59 anos e a reduo da mortalidade materna. Nesse sentido,
as oficinas de qualificao buscam atender ao desafio proposto pelo plano, mas
tambm envolver os 145 centros de sade nos processos de:
normalizao de eixo comum do cotidiano de equipes e trabalhadores;
diagnstico comunitrio, cadastramento e territorializao;
humanizao, acolhimento dos usurios e organizao da ateno por ciclos de
vida e das urgncias por graus de risco;
vigilncia em sade no territrio;
implantao das Tecnologias de Informao em Sade (carto SUS e pronturio
eletrnico);
organizao dos fluxos entre APS, transporte sanitrio e regulao;
discusso de apoio diagnstico e teraputico;
implantao do programa de bonificao varivel (definio de metas e contratualizao com equipes);
fortalecimento do controle social
implantao da gesto da clnica (linhas-guia e gesto de patologia).
Essas oficinas so realizadas para todos os profissionais que atuam na Estratgia
Sade da Famlia e posteriormente para os profissionais que prestam suporte a
essas equipes (ginecologistas, pediatras, nutricionistas, psiclogos,...). Em Minas
Gerais, aproximadamente 5.000 oficinas sero realizadas e 10.000 profissionais
recebero esse treinamento no perodo 2009-2012, o que aprofunda o entendimento sistmico da rede com a adoo de exemplos de boas prticas em sade
da prpria rede com o objetivo de homogeneizar as prticas em APS e gerenciar
os riscos em sade no contexto do territrio. Em Belo Horizonte, 580 profissionais
de sade sero divididos em mltiplas turmas. As oficinas iniciaram em outubro
de 2009 com duas turmas de profissionais. Salienta-se que as noes de territrio,
de matriciamento, de vigilncia em sade e dos fluxos da rede so importantes
tpicos trabalhados nas oficinas de qualificao o que contribui para reafirmar o
que foi verificado e referido por todos os atores entrevistados em Belo Horizonte:
a rede de assistncia tem clareza sobre sua hierarquizao e sua organizao nos
distritos sanitrios e reconhece seus fluxos. Essas so qualidades totalmente desejveis para a construo das redes integradas em sade pelas municipalidades.
Recursos humanos
Uma rede formada por recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos com o sistema a pedra fundamental para a consolidao das
redes integradas. Entretanto, esse o maior empecilho observado em todos os
84
municpios. A opo por concurso pblico para a APS foi unnime, h planos de
carreira em todos, assim como a presena de estratgias de educao permanente. Mas, a oferta de profissionais adequadamente formados para trabalhar em
APS insuficiente. Curitiba j percebeu a superioridade das Unidades de Sade
da Famlia frente s Unidades Bsicas Tradicionais para a qualificao do seu
processo de ateno, mas, entre outros motivos, a inexistncia de profissionais,
principalmente mdicos de famlia, formados para trabalhar em APS impede
uma maior converso das Unidades. Nesse sentido, esse municpio, assim como
Florianpolis e BH, tem dedicado inmeros esforos organizacionais e financeiros para ampliar a residncia mdica de medicina de famlia. Outra estratgia
fundamental para a adequao dos profissionais de sade s necessidades em
sade da populao e s aes estratgicas das redes de ateno sade a
aposta na educao permanente.
Por outro lado, a incluso de ginecologistas, pediatras e clnicos junto s
equipes de sade da famlia, a fim de ampliar o acesso ao mdico frente a escassez de mdicos de famlia, comum a Aracaju e BH, pode representar um risco
potencial importante no sentido de fragmentar o cuidado e impedir o alcance
da integralidade e da abordagem familiar na ateno s comunidades adscritas.
Florianpolis, por outro lado, tem assegurado grande proporo de mdicos
especialistas em APS na ESF por meio da exigncia de ttulo de especialista em
Medicina de Famlia e Comunidade em seus concursos pblicos.
Sistema de informao
Um sistema de informao integrado, contando com pronturio eletrnico
unificado e que vincula todos os servios de sade da rede o aspecto de estrutura de comunicao fundamental para a consolidao das redes integradas.
Esse sistema deve prover uma grande variedade de dados para atender a todas
necessidades de informao dos diferentes profissionais e servios da rede. Os
dados presentes nesse sistema devem estar alinhados ao tipo de cuidado buscado, contando com informaes do indivduo em toda sua complexidade, de sua
famlia e comunidade, idealmente com base georreferenciada forte. Ao vincular
85
todos os servios de sade, os servios de apoio, os servios de sade pblica

e a gesto, se constitui no principal mecanismo de coordenao assistencial.
A contribuio OPAS/OMS
Conforme a OPAS17, o sistema de informao deve proporcionar informao
sobre: a situao de sade da populao, incluindo os determinantes de sade;
a demanda e utilizao dos servios; a trajetria do paciente independente de
local de ateno; informao clnica completa; informao sobre satisfao dos
usurios; e informao econmica. Elementos fundamentais desse sistema so:
acessibilidade para toda a rede; identificador comum e nico dos pacientes; definio comum de termos; confidencialidade e nveis hierarquizados de acesso de
acordo com atribuies e funes de cada categoria profissional; e, idealmente,
sistemas de apoio para deciso clnica.
Com exceo de Aracaju, os outros trs municpios estudados tm sistemas
de informao com potencial de ser o elemento estruturador de comunicao
entre os diferentes servios e nveis assistenciais. Uma dificuldade comum a
todos eles a no incorporao do sistema de informao por servios que
fazem parte da rede municipal, mas no esto sob gesto direta da secretaria
municipal de sade, como, por exemplo, os hospitais universitrios, servios de
apoio diagnstico contratados, etc. Florianpolis e Curitiba, sob nosso ponto
de vista, possuem o sistema de informao mais aprimorado para atender aos
pr-requisitos citados acima, inclusive com sistemas de apoio para deciso clnica
e integrao de funes assistenciais com funes gerenciais.
86
Comparao do tipo de pronturio clnico utilizado em Aracaju, Belo Horizonte,

Curitiba e Florianpolis, 2009.
Presena
de
pronturio
eletrnico
Pronturio
familiar
Pronturio nico
para toda a rede
assistencial
Grau de integrao
do pronturio entre a
Ateno Primria e a
rede especializada
Aracaju
No
No
No
Nenhuma
Belo Horizonte
Sim
No
Sim, para rede prpria

No, para servios
contratualizados
Parcial
Parcial
Parcial
Municpio
Curitiba
Sim
No

Informao sucinta
referente realizao
de procedimentos na
rede contratualizada
Florianpolis
Sim
No

No, para servios
contratualizados
Instrumentos e prticas inovadoras na gesto da APS

Na sequncia, descreveremos experincias dos quatro municpios Aracaju,
Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis caracterizadas como inovaes ou intervenes que tenham obtido sucesso no fortalecimento da APS, principalmente
no alcance de uma prtica efetiva de coordenao do cuidado individual com
garantia da sua integralidade e/ou de alto grau de efetividade clnica das equipes
de Sade da Famlia frente aos problemas de sade mais frequentes
Priorizao, poltica e garantia da continuidade

Um fator fundamental em comum nos quatro municpios avaliados a
priorizao que a sade tem no contexto da gesto municipal. Em todas essas
capitais, o oramento municipal para a sade crescente nos ltimos anos, tendo
87
atingido, em todas elas, valores prximos a 20% do total do oramento, sem

contar investimentos em saneamento bsico.
Mas alm de investir mais, elas investem melhor. Essas capitais apresentam
como base da organizao de suas redes municipais de sade a Ateno Primria Sade, com grande cobertura da Estratgia Sade da Famlia. Nesses
municpios, a priorizao poltica da ateno primria foi materializada atravs
de compromissos do gestor municipal e da transformao desses compromissos
em planos municipais, leis, decretos e portarias que orientam a rede municipal
e colocam a APS como base da rede assistencial. Para tanto, mltiplos aliados
foram buscados: os profissionais de sade da rede, lideranas e chefias da prpria estrutura organizativa das secretarias, mas, fundamentalmente, o apoio da
populao, por meio da legitimidade das equipes de APS em se responsabilizar
pela ateno sade, e de sua representao junto aos Conselhos de Sade,
municipais e locais. Leis, decretos e portarias foram construdos com o intuito
de garantir a continuidade da poltica de priorizao da ateno primria em
sade e os avanos na organizao da rede e dos modelos assistenciais criados.
Itens essenciais para a priorizao poltica e garantia de continuidade do
fortalecimento da Ateno Primria e da Estratgia Sade da Famlia
Discutir e acordar, se possvel, com os profissionais da rede assistencial e com
as instncias de controle social (Conselho municipal de Sade, por exemplo) a
necessidade de se priorizar a APS e ESF para atender s necessidades em sade
da populao.
Definir APS/ESF como prioridade da gesto municipal em sade e da gesto poltica
do municpio.
Registrar, preferencialmente em portaria ou lei municipal, essa priorizao.
Criar Contratos de Gesto entre Secretaria Municipal de Sade e Coordenaes
de Distritos Sanitrios e de Servios de Sade que estabeleam objetivos, metas,
responsabilidades e critrios de controle e avaliao que confirmem a priorizao
da APS/ESF.
Outro fator em comum entre essas capitais se deve ao fato de que a gesto
municipal optou pela vinculao de seus recursos humanos para APS atravs de
concurso pblico, ou seja, mdicos, enfermeiros, dentistas, tcnicos de enfer-
88
magem e, inclusive, em alguns casos, agentes comunitrios seguem o estatuto

do servidor municipal.
Continuidade assegurada
Todas as capitais avaliadas buscaram, aps perodo de grande crescimento
da cobertura populacional da estratgia sade da famlia ou da rede de APS,
no caso de Curitiba construir mecanismos que garantissem a continuidade da
priorizao da ateno primria e da reorientao da rede municipal de sade.
Em Florianpolis, a Portaria do Gabinete da SMS n 283/2007 22 pormenoriza
o papel da ateno primria, as diretrizes de funcionamento das unidades de APS
municipais, a garantia de turno para reunio de equipe, qualifica as competncias
de cada profissional de sade que atua na APS e, principalmente, uniformiza a
forma de trabalhar o planejamento e a assistncia entre as Unidades de Sade.
Essa portaria se configura em uma inovao normativa de grande importncia
para garantir a continuidade poltica da nfase do municpio em organizar sua
rede de ateno sade com base na APS/ESF. Adicionalmente, esses documentos foram fundamentais para articular e integrar os novos servios que estavam
sendo estruturados na ateno secundria (Policlnicas e Unidades de Pronto-Atendimento) e os novos compromissos assumidos com a assinatura do Pacto
pela Sade ainda em 2007.
A Lei Municipal n 5.344 de Florianpolis j estabelecia sumariamente as linhas
gerais de funcionamento do ento chamado Programa Sade da Famlia (PSF),
e estabelecia o pagamento de gratificao para os servidores que atuassem em
servios de Sade da Famlia. Em 2008, o Decreto Municipal n 5.975 reafirmou
e garantiu que a ateno primria sade a porta de entrada da rede municipal de sade e que a APS coordena hierarquicamente a rede municipal. Esse
decreto procurou sintetizar para os demais atores a nova lgica proposta para
a rede municipal de sade.
89
A construo desses instrumentos jurdico-legais ocorreu a partir da sugesto

de assessores e da iniciativa do gestor municipal de que questes importantes
no processo de re-estruturao da rede precisavam ser de alguma forma assegurados frente a mudanas na composio e interesses polticos no municpio.
A proposta da Portaria 283 incorporou em grande parte as linhas gerais da
Portaria n 648 do Ministrio da Sade3, mas adequou seus itens realidade
local. O documento preliminar foi apreciado e aprimorado por um colegiado
composto pelas coordenaes e direes da SMS. Infelizmente, o processo de
formulao dessa portaria no se caracterizou por incluir os profissionais em um
fluxo ascendente de construo devido aos prazos envolvidos para o mesmo.
Posteriormente outras portarias e decretos foram assinados como as Portarias
n 257, 243, 247. Esses instrumentos jurdicos buscaram garantir que os cargos
de coordenao e chefias junto s equipes de sade e aos distritos recebesssem
gratificaes diferenciadas pela funo administrativa e de tomada de deciso
assumidas. Esses instrumentos so fundamentais para qualificao da gesto,
invertendo a lgica de que quem no est na assistncia no valorizado por
suas atividades gerenciais.
Em Curitiba e Belo Horizonte, desde o incio dos anos 90 e incio do novo
sculo, respectivamente, as sucessivas gestes municipais tm reforado o papel
da APS como ordenadora da rede de ateno. Curitiba realiza conferncias municipais de sade a cada dois anos, cujas deliberaes so seguidas pelo gestor
e fiscalizadas pelo Conselho Municipal de Sade. A novidade nesse processo de
Curitiba que o contedo das deliberaes da Conferncia alimenta os Contratos de Gesto que so assumidos pelos coordenadores dos distritos sanitrios
e pelos coordenadores dos servios de sade, inclusive as Unidades Bsicas de
Sade, monitoradas trimestralmente na busca de atingir as metas estabelecidas23.
90
Contratos de Gesto de Curitiba.

Desde 2002, a Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Curitiba firma Contratos de
Gesto entre a SMS e os Distritos Sanitrios e tambm com as Unidades Bsicas
de Sade. Esses termos tm ...sua base formulada em clusulas, que na verdade
constituem as pactuaes de responsabilidades entre (todas) as partes envolvidas24.
Essa pactuao estabelece objetivos, metas, responsabilidades e critrios de monitoramento e avaliao baseados em indicadores de sade e de processo de trabalho
definidos anteriormente nas Conferncias Municipais de Sade, mas contextualizados
realidade sociossanitria de cada Distrito ou Unidade de Sade. O Contrato tem
durao de um ano, mas suas metas so monitoradas trimestralmente a fim de permitir reflexo e mudanas de rumo. So como termos de compromisso que buscam a
qualificao da prtica assistencial e ainda servem como base para a implantao de
incentivos financeiros para a equipe de sade pelo alcance das metas estabelecidas.
Como afirmado no prprio website da SMS de Curitiba, os contratos de Gesto
so baseados ... na negociao de metas, discutidas com as equipes de sade,
considerando capacidade instalada e peculiaridades do territrio, os termos so
operacionalizados atravs dos Planos Operativos Anuais, ferramenta importante de
gesto para o aperfeioamento do processo de trabalho, permitindo o monitoramento e a avaliao dos resultados pelos profissionais para o redirecionamento das
aes, quando necessrio.
Para o Ministrio da Sade, os Contratos de Gesto de Curitiba so um exemplo de
Boa Prticas de Humanizao na Ateno e Gesto do Sistema nico de Sade24.
No Anexo 1, pode-se ver um modelo do Contrato de Gesto de Curtiiba.
Gesto qualificada
A fora da APS como ordenadora da rede integrada de ateno sade
depende em muito da gesto da rede como um todo e, tambm, da gesto
dos prprios servios de ateno primria. Podemos, dessa forma, falar em dois
contextos de gesto: o geral, dirigido ao conjunto da rede de servios de sade,
e o especfico dos servios de APS. O primeiro papel da Secretaria Municipal
de Sade (SMS), que equilibra os mltiplos interesses, por vezes conflitantes, dos
servios de sade que constituem a rede municipal, mantendo sempre o rumo
do fortalecimento da APS. A SMS deve garantir que a ampliao da rede, em
nmero de servios e em seus diferentes graus de incorporao tecnolgica (dura
91
e leve), na busca de atender s necessidades em sade da populao, no enfraqueam o papel de porta-de-entrada e de coordenao do cuidado dos servios
de APS. O segundo contexto de gesto, especfico dos servios de APS, passa
pelas atribuies e definies da SMS, mas exercida no dia-a-dia pela chefia
das Unidades, com ou sem colegiados gestores, mas com apoio dos prximos
nveis de gesto: regional ou distrital, do setor responsvel pela APS na SMS,
dos outros setores relacionados (vigilncia, etc), do controle social, entre outros.
A qualidade da gesto da rede integrada de ateno sade e dos servios de
APS exige uma organizao da SMS em cargos e responsabilidades que indique
claramente a priorizao da APS, um plano municipal de sade que norteie o
processo decisrio, uma estrutura fsica e de comunicao adequadas, recursos
humanos com formao especfica e experincia em APS, valorizao profissional
e financeira dos diversos nveis de gesto, informao atual e confivel sobre
a estrutura e processo de trabalho dos servios de sade, assim como sobre a
sade da populao, mecanismos de monitoramento, avaliao e estmulo ao
bom desempenho dos servios. Nos prximos pargrafos, abordaremos cada
um desses aspectos.
As oito exigncias para a qualidade da gesto nas redes integradas de ateno
sade.
1. Organizao da SMS em cargos e responsabilidades que indique claramente a
priorizao da APS.
2. Plano municipal de sade que norteie o processo decisrio.
3. Estruturas fsica e de comunicao adequadas.
4. Recursos humanos com formao especfica e experincia em APS.
5. Valorizao profissional e financeira dos diversos nveis de gesto.
6. Informao atual e confivel sobre a estrutura e processo de trabalho dos servios
de sade, assim como sobre a sade da populao.
7. Mecanismos de monitoramento e avaliao.
8. Mecanismos de estmulo e incentivos financeiros aos profissionais tanto da gesto
como da assistncia frente ao bom desempenho dos servios.
92
Organizao da Secretaria Municipal de Sade

Todas as quatro secretarias priorizam nos seus quadros de gesto um papel
exclusivo para o responsvel pela Ateno Primria Sade. Esse recebe diferentes nomes, mas sempre est presente nas reunies ordinrias que regem as
diferentes aes prioritrias da secretaria, assim como seus programas. Na Figura
8, ao observar a estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Sade de
Florianpolis pode-se verificar o papel da Direo de Ateno Primria, que tem
sob sua responsabilidade os programas estratgicos da secretaria.
Figura 8.
Estrutura organizacional da Secretaria Municipal

de Sade de Florianpolis, 2009.
Secretrio Municipal
de Sade
Secretrio
Adjunto
Conselho Municipal
de Sade
Joo J. Cndido da Silva
Assessoria
Jurdica
Gerncia Adm
& Financeira
Gerncia
Controle Interno
& Ouvidoria
Gerncia
Tecnologia
& Modernizao
Assessoria de
Comunicao
Assessorias
Tcnicas
Dir. Fundo
Municipal de
Sade & Logstica
Dir. Planejamento,
Informao &
Captao de
Recursos
Dir.
Vigilncia
em Sade
Dir. Alta Complexidade

Regulao, Avaliao
Controle & Auditoria
Dir. Mdia
Complexidade
Servios Esp. &
Aes Regionais
Dir. Ateno
Primria
Sade
Ger. Apoio
Logstico &
Abastecimento
Ger. Planos, Metas

& Polticas de
Sade
Ger. Vig.
Sanitria &
Ambiental
Ger. Atendimento
Urg. & Emergncia
Ger. Reg. das

Unidades Bsicas
de Sade
Ger. Ateno
Primria
Ger. Programao
& Execuo
Oramentria
Ger. Contratos
& Convnios
Ger. Vig.
Epidemiolgica
Ger. Controle
& Avaliao
Ger.
Laboratrio
Sade Pblica
Ger.
Regulao
Ger. Regional
dos Centros de
Ateno
Psicossocial
Dir. Centro
de Controle
de Zoonoses
Dir. Bem
Estar
Animal
Dir.
Policlnicas
(4)
Dir.
UPAS (2)
Ger.
Programas
Estratgicos
Ger.
Assistncia
Farmacutica
Plano Municipal de Sade

A existncia de leis e portarias que garantam a priorizao da APS no contexto
de sade municipal deve ser complementada pela existncia de planos municipais
93
de sade executveis que subsidiem essa priorizao. Belo Horizonte, por meio
de seu Plano Macroestratgico 2009-2012, tem como um dos seus quatro eixos
de planejamento a APS-ESF, com intuito de expandir sua cobertura, fortalec-la
como eixo estruturador do SUS-BH e otimizar o uso de Tecnologias de Informao na ateno primria. Para tanto, pretende conduzir oficinas de qualificao,
e implantar estratgias de gesto da clnica e linhas-guia (linhas-de-cuidado).
Curitiba, em sua planilha que estabelece os eixos, objetivos, metas e indicadores do seu plano municipal de sade para o perodo 2005-2009, tem como
primeiro objetivo avanar na implementao da sade da famlia como estratgia
prioritria para o desenvolvimento da ateno bsica, tendo como objetivos
especficos diminuir a rotatividade dos profissionais, especialmente os mdicos,
ampliar o nmero de vagas da residncia em medicina de famlia e fortalecer o
papel da APS como ordenadora da rede de sade municipal. Vale ressaltar que
para cada objetivo especfico do plano municipal de sade de Curitiba h um
conjunto de metas e indicadores que permitem o monitoramento e avaliao
da execuo do mesmo (ver exemplo junto ao Anexo 2).
Tanto Florianpolis, como Aracaju, em seus planos municipais de sade tambm
priorizam o investimento e as aes na APS-ESF. Florianpolis estabelece como seu
objetivo n 1 no plano do perodo 2007-2010: Efetivar a Ateno Bsica como
espao prioritrio de organizao do SUS, usando estratgias de atendimento
integral e promovendo a articulao intersetorial e com os demais nveis de complexidade da ateno sade.
Itens do Plano Municipal de Sade fundamentais para o fortalecimento da APS/ESF.
1. Garantir alta cobertura da populao do municpio adscrita a Unidades de Sade
da Famlia.
2. Reconhecer a ESF como estratgia estruturadora da rede integrada de ateno
sade.
3. Disponibilizar tecnologia (sistema) de informao que subsidie a priorizao,
planejamento, monitoramento, avaliao e estmulo ao bom desempenho.
4. Implantar linhas-guia dirigidas aos problemas de sade priorizados, apoiadas
por estratgias de educao permanente.
5. Qualificar o vnculo profissional das equipes de Sade da Famlia.
94
Estrutura Fsica e de Comunicao

No possvel ter boa gesto sem estrutura de trabalho adequada, organizada e com bom sistema de comunicao, principalmente com acesso facilitado a
informaes epidemiolgicas e sobre a produo dos servios. Curitiba se destaca
nesse quesito por apresentar tanto em nvel central, como nas Unidades Bsicas
de Sade, boa estrutura fsica e de comunicao para apoiar a gesto.
A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba est sediada em prdio prprio,
construdo com o propsito de sedi-la, onde as diversas reas de gesto afins
trabalham em espaos compartilhados, com fcil intercmbio entre os profissionais, e com boa estrutura de informtica. As Unidades Bsicas de Sade,
muitas construdas recentemente, so verdadeiros exemplos arquitetnicos de
beleza e funcionalidade que agregam valor aos cidados e ao municpio. Alm
de serem espaos excelentes para abrigar uma Unidade de Sade, possuem
sala especfica para gerncia da Unidade, com equipamentos de informtica e
acesso aos bancos de dados da Secretaria, contando ainda com apoio de um
profissional administrativo destinado somente para apoiar a gerncia. As sedes
dos Distritos Sanitrios tambm tm estrutura adequada para o exerccio pleno
das atividades de gesto, inclusive com espao para as reunies dos Conselhos
Distritais de Sade.
Recursos Humanos Qualificados e com Experincia em APS

Possuir gesto qualificada exige a participao de profissionais experientes,
com formao adequada e que sejam alvo de polticas de educao permanente
em sade ligadas valorizao por desempenho. Em todos os municpios avaliados optou-se pela contratao por concurso pblico os cargos da rede assistencial.
Dessa forma, a grande maioria dos profissionais envolvidos na gesto direta ou
indireta da APS nesses municpios vem do prprio quadro de funcionrios pblicos municipais, com vivncia profissional de muitos anos e em diferentes cargos
na rede municipal. Nos quatro municpios os gestores responsveis diretamente
pela APS possuam especializao em sade pblica ou em medicina de famlia,
95
alm de todos contarem com vrios anos de experincia na rede, tendo passado,
sem exceo, pelo cargo de Coordenador (Gerente) Distrital.
Curitiba se destaca por possuir apenas trs cargos polticos em toda sua estrutura de gesto: o de secretrio de sade e as duas superintendncias, uma
executiva e outra de gesto da sade. Afora essas trs posies, para todas as
demais posies de gerncia, chefia ou coordenao so necessrios requisitos
mnimos, determinados pela Lei Municipal n 8.962/1996, que incluem tempo
mnimo como servidor municipal no mesmo cargo (2 a 5 anos) e resultado igual
ou superior a 90% nas avaliaes desempenho, alm de inexistncia de punies
disciplinares no ano anterior designao. A exigncia de experincia profissional aliada a critrios de competncia contribui para que os cargos de gesto
em Curitiba, inclusive das chefias das Unidades Bsicas de Sade, chamadas
Autoridades Sanitrias Locais, sejam ocupados por tcnicos que qualificaro o
processo de gesto.
Valorizao profissional e financeira

Associado aos critrios de seleo dos profissionais responsveis pela gesto
direta e indireta da APS nas secretarias municipais de sade, a presena de mecanismos de valorizao profissional auxiliam a manter a qualidade da gesto. Nas
quatro capitais, ao assumir cargos de gesto os profissionais recebem gratificaes
financeiras, alm de contarem com benefcios previdencirios quando assumem
esses cargos junto Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.
Informao atual e confivel

Informao atualizada, confivel e relacionada s principais necessidades em
sade da populao e realidade da oferta e utilizao dos servios de sade
imprescindvel para uma boa gesto em sade. Para tanto, a utilizao dos
sistemas de informao em sade do DataSUS so importantes, mas no suprem
toda a necessidade de informao para adequar a oferta de servios e aes
96
s necessidades em sade. Principalmente pela dificuldade desses sistemas em

oferecer informao com base georreferenciada ou, pelo menos, relacionada
equipe de Sade da Famlia ou ateno bsica. Apesar de suas limitaes, as
quatro capitais utilizam rotineiramente os sistemas de informao do DataSUS
para planejar, monitorar e avaliar suas aes prioritrias, em especial, as aes
relacionadas a programas de sade: criana, mulher, pr-natal, entre outros.
Alm desses, dados do SIAB so disponibilizados periodicamente s gerncias
distritais (regionais) e dessas s Unidades Bsicas de Sade.
Belo Horizonte e Curitiba avanaram na utilizao dos sistemas de informao
do DataSUS, criando softwares prprios que integram as informaes desses
sistemas distribuio geogrfica dos acontecimentos e ao servio de sade
responsvel pelos mesmos. Essa agregao em base territorial dos dados qualifica
seu potencial de utilizao. Esses dois municpios, e Florianpolis, ainda contam
com pronturio eletrnico, integrado em maior ou menor escala aos sistemas de
informao do DataSUS, que oferta um nmero ainda maior e mais qualificado
de dados e informaes sobre a sade e a prestao de servios. Detalharemos
posteriormente as vantagens dos pronturios eletrnicos na integrao da rede
assistencial.
Mecanismos de monitoramento, avaliao e estmulo de

desempenho
Como citado anteriormente, bons planos municipais de sade estabelecem
participativamente com o conjunto da rede e populao objetivos a serem alcanados nos prximos anos, com explicitao das metas e indicadores como
o fazem Belo Horizonte e Curitiba. Nesta ltima, ainda foi possvel identificar
mais um avano.
Para cada Distrito Sanitrio e para cada Unidade Bsica de Sade so estabelecidos e assinados Termos de Compromisso de Gesto celebrados entre o
Secretrio Municipal de Sade e o Distrito Sanitrio e entre o Distrito Sanitrio e
a Unidade Bsica de Sade, respectivamente, com durao de um ano. Nesses
97
Termos de Compromisso de Gesto so pactuados metas e indicadores avaliados

trimestralmente, cujo cumprimento por parte das equipes acionar o sistema de
incentivos. Um exemplo de meta desses Termos de Compromisso destinados s
Unidades Bsicas o alcance de 100% de cobertura na realizao de exames para
anticorpos anti-HIV nas gestantes residentes na rea de abrangncia. Essa lista
de metas e indicadores transformada em uma planilha de acompanhamento
monitoramento com avaliaes trimestrais do desempenho das Unidades e
dos Distritos.
nfase no territrio
O fortalecimento da APS como ordenadora da rede de ateno sade s
ser possvel se os servios de ateno primria obtiverem legitimidade frente
populao adscrita. Por sua vez, a populao s v como legtimos servios que
respondem a suas necessidades e expectativas em sade. Um dos instrumentos
para construir e reforar a responsabilizao dos servios pela sade da populao organiz-los com forte base territorial, entendendo o territrio como um
avano, e no como um mecanismo de cerceamento de acesso da populao
aos servios de sade. A partir da definio dos territrios sob responsabilidade
das equipes de APS/ESF, com tamanho de populao compatvel com o tamanho dessas equipes, possvel criar mecanismos para o reconhecimento das
necessidades e expectativas de sade da populao, favorecendo a oferta de
aes apropriadas. Alm disso, a partir da definio do territrio e da populao
adscrita, as equipes de sade tm condies de estabelecer um relacionamento
continuado e de forte base pessoal com essa populao, permitindo a ampliao
do atributo da APS chamado longitudinalidade.
Definio de territrios
As quatro capitais avaliadas iniciaram seu processo de organizao da rede
assistencial pela definio de territrios de responsabilidade assistencial e gerencial. Curitiba iniciou a implantao de Unidades Bsicas com reas adscritas
desde a dcada de 80. Nas quatro cidades, essas reas geogrficas, ao mesmo
98
tempo que serviam como base organizativa para alocao de servios de sade
com adscrio e cadastramento de clientela, serviam para formatar a estrutura
administrativa das secretarias municipais de sade. Chamadas de Regionais
ou Distritos Sanitrios, todas possuem um gerente, coordenador ou supervisor
apoiado por estrutura de gesto complementar que funcionam como um elo
entre os servios de APS/ESF e a gesto central da Secretaria Municipal.
A simples definio de territrios, entretanto, no garante a base organizativa
que se pretende. necessrio, e assim realizado nesses quatro municpios, que
as atribuies das equipes de coordenao das Regionais ou dos Distritos Sanitrios sejam claramente estabelecidas e respeitadas tanto pelas Unidades Bsicas
de Sade, como pelo nvel central da Secretaria e seus mais distintos setores ou
sees administrativas. A composio dessas equipes de coordenao varivel,
sendo mais complexas no caso de Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis onde
contam, alm do coordenador/gerente/supervisor, com profissionais responsveis
por: apoio administrativo, produo e anlise de dados epidemiolgicos e dos
sistemas de informao, prtica assistencial, incluindo APS/ESF e pela vigilncia
em sade.
Complementarmente, fundamental a integrao dos profissionais das
Regionais ou Distritos Sanitrios rotina de encontros administrativos com as
chefias das Unidades Bsicas de Sade de seu territrio, por um lado, e com os
responsveis pela APS e pelos programas e aes estratgicos do nvel central,
por outro. Curitiba deu mais um passo no fortalecimento do conceito de territrio e responsabilizao junto aos Distritos Sanitrios e Unidades Bsicas de
Sade com a implantao dos Termos de Compromisso de Gesto, especificados
anteriormente.
Identificao de reas de vulnerabilidade e adequao de tamanho populao/

equipe
A qualificao do conceito de territrio e sua operacionalizao se efetivam
ao classificarmos o territrio de acordo com o grau de vulnerabilidade de sua
populao frente ao processo sade-doena e ao identificarmos as necessidades
99
e expectativas em sade dessa populao. Belo Horizonte desenvolveu o ndice

de Vulnerabilidade Sade (IVS)18, criado em 2003, que representa um indicador composto que associa diferentes variveis socioeconmicas e de ambiente
em um nico indicador com o objetivo de identificar desigualdades no perfil
epidemiolgico de grupos sociais distintos, com base territorial definida. A partir
desse indicador as reas geogrficas que representam os setores censitrios do
IBGE, as reas de adscrio das Unidades Bsicas de Sade (e suas micro-reas
de risco) e os Distritos Sanitrios foram classificados de acordo com seu grau de
vulnerabilidade e aes e polticas pblicas diferenciadas foram aplicadas. Inclusive
um abono financeiro diferenciado somado ao rendimento dos profissionais de
sade que atuam em reas com IVS de maior vulnerabilidade.
Todos os quatro municpios utilizam pelo menos os sistemas de informao
em sade do DataSUS, entre eles o SIAB, para caracterizar periodicamente a
realidade em sade de seus territrios. So essas informaes que retroalimentam os encontros e reunies peridicas entre as coordenaes dos distritos e as
equipes assistenciais e setores da gesto central das Secretarias.
Outros servios com base territorial compartilhada

Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis j iniciaram o processo de regionalizao dos servios de nvel secundrio, sendo que nos dois primeiros municpios
j h centros de especialidades com adscrio de Unidades Bsicas de Sade e
suas populaes, com intuito de evitar o anonimato do processo de referncia
e contrarreferncia, integrando o cuidado dos pacientes entre os profissionais
do nvel primrio e secundrio. Florianpolis iniciou a distribuio de Unidades
de Pronto-Atendimento e Policlnicas com mltiplas especialidades mdicas e
servios de fisioterapia nas quatro grandes regies da cidade: Norte, Sul, Centro
e Estreito. Essa distribuio espacial de servios de nvel secundrio e de urgncia
acompanha o fluxo de passageiros do sistema de transporte coletivo da cidade,
facilitando o acesso, e objetiva, tambm, regionalizar o sistema de referncia e
contrarreferncia.
100
Como dito anteriormente, os quatro municpios tem o territrio como elemento organizador da rede, mas impressionante a presena desse conceito
nas entrevistas e observaes realizadas em Belo Horizonte e Curitiba. Tanto o
conhecimento da realidade do territrio, como a responsabilizao das equipes
de APS pela populao dos mesmos flagrante nesses dois municpios. E justamente a responsabilizao pela populao adscrita que tem originado a melhora
de indicadores de sade nessas duas cidades, contribuindo para a legitimidade
da rede municipal de sade como fonte regular de cuidado para a populao,
com captao inclusive de setores da classe mdia para o SUS.
Como garantir responsabilizao sanitria frente ao territrio e sua populao adscrita
nas redes integradas de ateno sade
Definir territrios de atuao para instncias gerenciais (Distritos Sanitrios) e assistenciais (Unidades de Sade), idealmente de acordo com os setores censitrios
do IBGE.
Identificar junto aos territrios reas de maior vulnerabilidade sociossanitria, com
classificao de risco como o ndice de Vulnerabilidade Social de BH.
Adequar nmero de equipes de Sade da Famlia ao tamanho da populao de
cada territrio, levando em considerao a presena ou no de situao de risco
sociossanitrio.
Disponibilizar informao de sade, de estrutura e de processo de trabalho em sade por rea geogrfica, idealmente de acordo com os setores censitrios do IBGE.
Ofertar outros servios de sade, como centros de diagnstico e de especialidades, com base territorial que englobe os territrios de um nmero adequado de
Unidades de Sade da Famlia. sociosanitaria
Pronturio eletrnico
Belo Horizonte, Florianpolis e Curitiba tm bons pronturios eletrnicos. Sistemas de informao integrados, que disponibilizem informao clnica, de acordo
com o perfil hierarquizado do profissional de sade usurio desse sistema, so
imprescindveis para o estabelecimento de redes integradas de ateno sade.
Sem fluxo de informao clnica no h integrao. Se a informao clnica circula
em um sistema que prov tambm informaes sobre determinantes em sade,
101
demanda e utilizao de servios, trajetrias clnicas, controle de procedimentos e

insumos e custos, alm de sistemas de apoio para deciso clnica, muito melhor.
J descrevemos essas caractersticas essenciais acima e, nesse item, detalharemos
alguns de seus aspectos, com nfase especial no pronturio de Florianpolis,
dinmico, integrador e com ferramentas de apoio a deciso clnica importantes.
um bom modelo a ser seguido por outros municpios.
O pronturio eletrnico disponvel nos municpios de Florianpolis e Belo
Horizonte apresenta caractersticas singulares, porm complementares quando
se trata da construo de um elemento integrador dos nveis de ateno. O pronturio eletrnico de Florianpolis chamado de Infosade encontra-se integrado
com os servios de ateno secundria tanto nas policlnicas, como nos centros
de especialidades odontolgicas (CEOs), nas Unidades de Pronto-Atendimento
(UPAs) e nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Cada paciente possui um
identificador nico, permitindo que sua histria clnica seja compartilhada pelas
unidades de Sade da Famlia, as Unidades Bsicas Tradicionais, as Unidades de
Pronto-Atendimento, as Policlnicas, os CEOs e CAPS. Os objetivos principais no
momento de criao do Infosade foi disponibilizar informaes para o planejamento das aes em nvel municipal e de servio de sade, controlar o processo
de trabalho, inclusive a assiduidade e produtividade dos profissionais, sistematizar
programas e intervenes, alm de melhorar a cobertura de cadastramento das
famlias junto s equipes de Sade da Famlia.
Protocolos clnicos e pronturio eletrnico

Em Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, os protocolos clnicos utilizados
pelos profissionais da rede encontram-se vinculados ao pronturio eletrnico.
No atendimento a gestantes, a hipertensos e outros grupos prioritrios definidos
pelos principais programas de sade de cada municpio, a relao de exames
complementares para acompanhamento protocolizado consta no pronturio
como um lembrador de acordo com o tempo entre as consultas e o nmero
das mesmas e o tipo de agravo ou condio. Os protocolos dessas condies
de sade integrados ao pronturio eletrnico permitem a estratificao de risco
conforme os pressupostos estabelecidos. Em Florianpolis, o Infosade relaciona
102
automaticamente o conjunto padronizado de exames complementares para a

assistncia pr-natal de acordo com o momento do acompanhamento da gestante. Alm disso, lembradores alertam os profissionais quanto indicao de
suplementao de ferro, realizao de exames citopatolgicos, resultados de
exames selecionados e sobre as ausncias/absentesmos das pacientes nas ltimas consultas programadas. Essa facilitao da prtica assistencial por meio do
pronturio eletrnico configura exemplos de sistemas de apoio deciso clnica.
Gerao de relatrios via pronturio eletrnico

Em Curitiba, possvel gerar relatrios, diretamente do pronturio eletrnico,
com agregado de informaes de todos os pacientes vinculados a determinado
programa, produzindo os indicadores de monitoramento dos Termos de Compromisso de Gesto citados anteriormente. Alm disso, tanto em Belo Horizonte,
como em Florianpolis e Curitiba, so incorporadas algumas calculadoras mdicas
ao processo de registro no pronturio: clculo da data prevista do parto, do ndice
de massa corporal, da experincia de crie por face e dente (CPOD, CPOS), atraso
vacinal, adequao do peso da criana ao grfico de crescimento, entre outros.
Pronturio eletrnico como ferramenta de integrao da ateno

Em Florianpolis, a integrao com outras reas do setor sade pode ser
verificada pelo pronturio eletrnico. Nas Unidades Bsicas, assim como nas
Unidades de Ateno Secundria, o controle do estoque de insumos, medicamentos e imunobiolgicos gerido pelo coordenador do servio e pelos profissionais de sade. As solicitaes de insumos e instrumentais so encaminhadas
por meio eletrnico atravs do Infosade at o responsvel pela compra e pela
distribuio dos mesmos. O controle dos insumos nas unidades apresenta ainda
um conjunto de parmetros que sinalizam para a equipe se os nveis de insumos,
medicamentos e imunobiolgicos esto baixos ou adequados ao tamanho da
populao. A incorporao desse controle de estoque tem levado Florianpolis a
economizar recursos financeiros vultuosos a cada ano ao diminuir o desperdcio
na compra, armazenamento, validade e distribuio de medicamentos. Estima-se
que cerca de 7% dos medicamentos, antes do Infosade, tinham sua validade
103
vencida sem serem utilizados. Esse desperdcio encontra-se, agora, prximo de

zero, com economia anual em torno de R$ 4.000.000,00.
Pronturios eletrnicos e sistemas de informao no SUS

Tanto em Florianpolis, como em Curitiba e Belo Horizonte os pronturios
permitem a exportao das informaes para muitos dos sistemas de informao
do DATASUS: SIA, Siab, Sinan, Sisvan, entre outros. A diminuio na ocorrncia de dupla alimentao das informaes um dos objetivos dos sistemas de
pronturios eletrnicos encontrados nesses municpios. Quando o profissional de
sade informa ao sistema, via Cdigo Internacional de Classificao de Doenas,
que o problema de sade do paciente uma doena de notificao obrigatria
no municpio, o pronturio automaticamente gera a ficha de notificao, o que
diminui em muito a subnotificao. Salienta-se que em Florianpolis, tanto os
profissionais, como os Coordenadores de equipe e de Distrito Sanitrio tm acesso
a pelo menos 20 relatrios com ampla gama de opes. Os relatrios podem ser
por profissional, por equipe, por unidade, por usurio, por tipo de atendimento,
entre outros. O consolidado gerado envolve estatsticas descritivas, estatsticas
temporais, sumrio de indicadores e planilhas comparativas que podem ser impressas ou gravadas em diversos formatos.
Cadastro nico dos usurios

Outra caracterstica marcante desses pronturios o uso de um cadastro
nico dos usurios atravs do carto SUS. Em Florianpolis, o cadastro dos usurios inclui no apenas o nmero do carto SUS, que pode ser gerado na hora
devido informatizao de mais de 90% dos servios de sade, mas tambm
outros cadastros individuais. Assim, mesmo que o usurio no saiba o nmero
do carto SUS, poder optar pelo CPF ou RG do usurio para abrir o pronturio
eletrnico. A duplicidade de cadastro minimizada atravs de protocolos de
busca pela equipe de informtica. Nesses casos, os pronturios so unificados
dependendo da concordncia de um conjunto de identificadores.
104
Em Florianpolis, o fluxo de encaminhamento para outros nveis de ateno

incorporou a padronizao das informaes e dos campos definidos pelo Sisreg3
(que rodado em ambiente Web), dessa forma o conjunto de informaes necessrias para o gerenciamento do sistema de regulao encontra-se uniformizada
dentro do Infosade facilitando o uso do sistema de informao na integrao
do fluxo dos pacientes dentro da rede de ateno.
Integrao das informaes via pronturio eletrnico

Em Florianpolis e Curitiba, embora no haja integrao dos pronturios eletrnicos com os hospitais universitrios e outros servios de ateno secundria
e terciria que no compe a gesto direta, possvel verificar no pronturio
eletrnico, dependendo da hierarquia de acesso e de perfil do profissional, as
evolues do cuidado prestado pelos servios de sade sob gesto direta do
municpio. Inclui-se nessa lista: as medicaes prescritas, os procedimentos ambulatoriais realizados, os exames complementares solicitados, seus resultados
(se o exame for solicitado do laboratrio credenciado pelo municpio), a lista
de problemas de sade sumarizada pelos profissionais e outras informaes de
interesse de profissionais e gestores da rede municipal. Uma vantagem desses
sistemas a possibilidade de que cada profissional de sade, dependendo de seu
perfil de acesso, possa acessar as informaes clnicas completas dos pacientes
sob seu cuidado. Em Curitiba, um aspecto mais avanado em relao aos outros
dois municpios, o fato de que o profissional de sade pode consultar toda a
trajetria clnica do paciente, mesmo nos servios de sade contratados, como
os hospitais universitrios que no utilizam o pronturio eletrnico para descrever
suas consultas, internaes e procedimentos. O profissional de sade no ter
acesso descrio detalhada das aes e procedimentos realizados nos servios
contratados, mas saber quais, quando e onde tais consultas, internaes e procedimentos foram realizados. Essa integrao de informaes, alm de qualificar
o processo de cuidado dos pacientes, traz economia de recursos financeiros, ao
diminuir o nmero de procedimentos e exames repetidos sem necessidade clnica.
Complementarmente a essa possibilidade, algumas categorias de profissionais
de sade, como os Agentes Comunitrios, no tm acesso ao conjunto integral
105
das informaes clnicas, permitindo a manuteno do sigilo profissional acerca

de informaes de carter confidencial dos pacientes.
Informatizao
Tanto em Florianpolis como em Belo Horizonte as salas de atendimento
clnico so informatizadas atravs de redes via cabo ou via rdio. Em Florianpolis as Unidades dispem de um servidor com nobreak para garantir que as
informaes dos usurios no se percam na ocorrncia de falta de luz ou outros
eventos. Em 20 minutos, todas as informaes da rede so compartilhadas entre os servidores localizados nos servios de sade e os servidores da Secretaria
Municipal de Sade, garantindo segurana e acessibilidade. Outra caracterstica
dessa rede que uma vez o profissional logado em um computador ele no
conseguir simultaneamente acessar seu perfil em outro computador. Nesse caso,
o profissional ter que fazer o log off e depois o login em outro computador.
Em todos esses municpios, a construo dos pronturios eletrnicos foi um
processo dinmico que utilizou para retroalimentao e ajustes entre as diferentes
verses as opinies e sugestes dos profissionais da rede assistencial. Um bom
exemplo desse processo foi a incluso da lista de problemas de sade do usurio
em uma aba do pronturio eletrnico de Florianpolis. Nesse ltimo municpio,
uma equipe responsvel pela padronizao de fluxos, processos, medicamentos,
instrumentais e insumos atuou conjuntamente com a equipe de desenvolvimento
do Infosade para garantir a comunicao entre os sistemas e os bancos de dados
Limitaes comuns
Como limitaes comuns aos trs tipos diferentes de pronturios eletrnicos
descritos, podemos destacar: a ausncia da organizao dos pronturios eletrnicos em pronturios familiares, a no-utilizao de ferramentas clnicas de ateno
primria como o genograma, o uso da classificao dos procedimentos pela
Classificao Internacional de Doenas (CID) e no pela Classificao Internacional
de Ateno Primria (CIAP-2), muito mais apropriada para a descrio de problemas de sade em APS que a CID, e a falta de integrao de informaes sobre
106
consultas, procedimentos e internaes hospitalares que ocorrem em servios

contratualizados que no utilizam os sistemas de pronturios eletrnicos do SUS.
O que no pode faltar em um sistema de informao (pronturio eletrnico) para
apoiar a consolidao de uma rede integrada de ateno sade.
Um sistema de informao integrado, contando com pronturio eletrnico unificado
e que vincula todos os servios de sade da rede estrutura de comunicao fundamental para a consolidao das redes integradas. Esse sistema deve:
vincular todos os servios de sade, os servios de apoio diagnstico e teraputico,
os servios de sade pblica e a gesto;
prover segurana e confidencialidade com nveis hierarquizados de acesso de
acordo com atribuies e funes de cada profissional;
ter identificador comum e nico dos pacientes;
ter definio comum de termos;
evitar alimentao duplicada de informao;
ser integrado com outros sistemas de informao do DataSUS
prover uma grande variedade de dados para atender a todas as necessidades de informao dos diferentes profissionais e servios da rede, entre os quais destacamos:
-- dados sobre a situao de sade da populao, incluindo seus determinantes
socioeconmicos e com classificao de risco;
-- dados sobre a demanda e utilizao dos servios de sade;
-- dados sobre a trajetria clnica dos pacientes independentemente de local de
ateno;
-- dados clnicos completos de cada usurio;
-- dados sobre controle de materiais, insumos e procedimentos;
-- dados sobre satisfao do usurio;
-- dados econmicos;
oferecer base georreferenciada para o conjunto de dados citados acima;
ser acessvel para toda a rede;
ter sistemas de apoio para deciso clnica;
sistematizar e facilitar a execuo, monitoramento e avaliao de programas e
linhas-guia, produzindo ampla gama de relatrios;
ser a base de cadastro das famlias junto ESF;
facilitar a comunicao do sistema de referncia e contrarreferncia, permitindo
comunicao entre profissionais de diferentes nveis assistenciais;
usar alm do Cdigo Internacional de Doenas (CID) a Codificao Internacional
da Ateno Primria (CIAP 2);
agregar os dados dos usurios em pronturio familiar;
disponibilizar ferramentas de abordagem familiar, como, por exemplo, genograma.
107
Matriciamento: caso da sade mental

Definio
Matriciamento pode ser definido como um dispositivo de organizao do
processo de trabalho entre diferentes nveis assistenciais em que uma equipe
de suporte (equipe de matriciamento) especializada em determinada rea da
sade apoia por meio do compartilhamento de responsabilidades assistenciais
e de atividades de educao permanente equipe de ateno primria ou de
Sade da Famlia. Deve haver o estabelecimento de fluxo de informao clnica,
de pacientes e dos prprios profissionais de sade entre os diferentes nveis de
assistncias envolvidos, com atribuies bem definidas para os profissionais de
sade. O matriciamento uma estratgia de organizao da rede de ateno primria que visa aumentar a resolutividade das aes por meio de apoio presencial
e distncia prestado por profissionais de sade de outros nveis assistenciais s
equipes da Estratgia Sade da Famlia. O Ncleo de Apoio Sade da Famlia,
conhecido como NASF, deve desempenhar essa tarefa de matriciamento junto
s equipes de Sade da Famlia.
Matriciamento na sade mental

O matriciamento em sade mental em Belo Horizonte e Florianpolis desempenha, dessa forma, inmeras funes. A principal qualificar, obviamente, a
ateno aos portadores de sofrimento psquico. Adicionalmente, cria espaos
de educao permanente (discusso de casos concretos e complexos em sade
mental) e mecanismos de coordenao assistencial que podem ser adaptados para
outros problemas de sade frequentes e prioritrios. Os principais mecanismos
de coordenao assistencial estimulados pelo matriciamento so: aproximao
entre profissionais de diferentes nveis assistenciais, realizao de interconsultas,
rotatividade de profissionais entre diferentes nveis assistenciais, discusso conjunta de casos entre equipe de APS e equipe de sade mental, alm do uso de
trajetrias e protocolos clnicos conjuntamente.
108
Na rea da sade mental fundamental a articulao entre a rede de referncia

em sade mental e a rede de ateno primria para garantir o cuidado contnuo
e interdisciplinar, qualificando o cuidado no contexto do territrio. Esse apoio
se traduz em interconsultas, visitas domiciliares conjuntas, discusses de planos
teraputicos, participao em discusses de caso envolvendo os diferentes nveis
de ateno, reconhecimento pessoal e mtuo entre os profissionais da rede de
referncia e dos servios de APS com consequente desenvolvimento de relaes
bilaterais de responsabilizao compartilhada pela sade do usurio.
Em Belo Horizonte o processo de integrao entre a rede de sade mental e
as equipes de APS no recente, desde a dcada de 80, psiquiatras, psiclogos
e assistentes sociais integravam equipes de ateno primria. Naquele momento, as aes desenvolvidas eram pontuais e descontinuadas e no resultavam
de poltica indutiva municipal, mas de iniciativas individuais. Com a criao do
Programa Sade da Famlia (PSF) em Belo Horizonte, importante passo foi dado
para a integrao entre as equipes de sade mental e as equipes de APS. O paralelismo na rede municipal de sade verificado pela convivncia de dois modelos
de ateno era uma importante barreira constituio da rede de sade mental,
essa situao foi vencida pela converso da rede de ateno bsica para ESF em
grande escala ocorrida entre 2002 e 2004. Paralelamente a isso, a rede de sade
mental avanou em sua hierarquizao e no processo de descentralizao. Os
Distritos Sanitrios passaram e ser a unidade fundamental para as redes regionalizadas de sade mental. Como resultado desse processo foram criados os
CERSAMs (Centros de Referncias em Sade Mental). Atualmente o municpio
conta com sete CERSAMs e um Servio de Urgncia Psiquitrica (HC), sendo que
apenas dois distritos no contam com servio de referncia (Centro-Sul e Norte).
Sade Mental e Sade da Famlia

Com a criao das equipes de Sade da Famlia, iniciaram-se as reunies distritais entre as equipes de sade mental e a ESF, que posteriormente evoluram
para as reunies de superviso clnica com a participao dos CERSAMs, equipe de
sade mental das Unidades Bsicas e equipes de Sade da Famlia. Essas reunies
clnicas e administrativas contam com participao mdia de aproximadamente
109
70 profissionais de sade de diferentes servios, sempre com base nos distritos

sanitrios. Alm das reunies regionais e microrregionais as equipes de Sade
da Famlia se renem com suas respectivas equipes de sade mental (psiquiatra,
psiclogo e assistente social) mensalmente.
Alguns fatores foram determinantes para que o matriciamento em sade
mental obtivesse sucesso tanto em Belo Horizonte, como em Florianpolis. As
Secretarias Municipais incluram em suas polticas municipais de sade os fundamentos para a estruturao dessas primeiras experincias em matriciamento
em sade mental. Em Belo Horizonte, uma regio de sade (Distrito Nordeste)
serviu como modelo de boas prticas por incluir reunies peridicas entre as
equipes de sade mental e de Sade da Famlia. Esse modelo foi posteriormente
ampliado para o restante da rede de APS, com a expanso da ESF, por meio de
induo/orientao da Secretaria Municipal de Sade j em 2003.
Em Belo Horizonte, outro fator importante para esse processo foi o estabelecimento de prioridades para a assistncia em sade mental nas Equipes de Sade
da Famlia baseadas na demanda por assistncia e gravidade dos casos (neuroses
e psicoses graves). A introduo do acolhimento como parte do processo de
trabalho das equipes parece ser uma caracterstica importante na estruturao
das redes de sade mental em Florianpolis e Belo Horizonte. Esse dispositivo
aparece transversalmente aos discursos de profissionais e gestores municipais
dessas duas municipalidades.
Sinergia com a APS

A aproximao dos servios de sade mental com as ESFs potencializou aes
fundamentais para a coordenao do cuidado na capital mineira. Embora de
forma no universal, as CERSAMs e o Hospital Galba Veloso enviam informao
sobre a lista de pacientes atendidos em urgncia e as condutas assumidas para
cada caso pela equipe hospitalar, para retroalimentar as equipes de Sade da
Famlia acerca da populao sob seu cuidado. As equipes, por sua vez, realizam busca ativa desses usurios reforando seu atributo de longitudinalidade
do cuidado e de vigilncia em sade. Os servios de ateno terciria realizam
110
contato telefnico com as Equipes de Sade Mental e Sade da Famlia em

Belo Horizonte quando da alta hospitalar psiquitrica. Esse processo ocorreu
por interesse das duas redes: de APS e de Sade Mental. Ambas solicitaram as
primeiras reunies entre as equipes em seus distritos. Essa aproximao com
os servios de APS permite que os profissionais de sade fiquem mais seguros
para conduzir os casos de sade mental, quando podem trocar informaes e
sugestes de manejo e conduta, configurando um exemplo de disponibilidade
de segunda opinio clnica.
Em Belo Horizonte, as reunies mensais de discusso de caso das regionais
e de integrao da rede de sade mental e os cursos de Sade Mental e de
planejamento promovidos pela SMS para todos os profissionais resultaram no
protocolo de ateno ao usurio portador de sofrimento psquico. Esse protocolo
assim como outros elaborados pela SMS e profissionais de sade encontram-se
integrado ao pronturio eletrnico.
Em Florianpolis, o matriciamento em sade mental envolveu no s os Centros de Apoio Psicossocial (CAPS), mas tambm, mais recentemente, os Ncleos de
Apoio Estratgia Sade da Famlia (NASFs). Nesta capital, o matriciamento para
as equipes da ESF no ocorre apenas na rea de sade mental, mas tambm com
profissionais de ginecologia, pediatria e geriatria. No entanto, o matriciamento
nessas trs reas no est to incorporado rotina das equipes, e apresenta
grande heterogeneidade quanto a sua operacionalizao.
Educao permanente
Todos os quatro municpios tm estratgias de educao permanente para a
rede de APS/ESF. Como um desafio comum a esses municpios a dificuldade em
contar com profissionais com formao especfica em APS, principalmente mdicos de famlia e comunidade, a efetividade clnica exigida para que a APS assuma
papel ordenador da rede integrada de ateno sade s ser alcanada com
processos permanentes de qualificao da prtica assistencial. O foco principal das
estratgias de educao permanente utilizadas so as capacitaes dirigidas aos
111
protocolos clnicos incorporados prtica dos servios de APS/ESF. Dependendo

do municpio, a construo desses protocolos contou em maior ou menor grau
com a participao dos profissionais da rede assistencial de diferentes nveis e,
em alguns casos, com profissionais de hospitais conveniados ou de Universidades.
Dessa forma, se criam espaos de intercmbio entre profissionais de diferentes
instituies e nveis assistenciais vinculados rede municipal. Complementar a
essas iniciativas, as Unidades Bsicas de Sade de Belo Horizonte participam,
desde alguns anos, em um programa de Telessade, com nfase em Segunda
Opinio mdica, que tambm favorece o intercmbio entre os profissionais da
ESF e colegas de diferentes especialidades e nveis assistenciais.
APS como espao de formao

Outra estratgia de educao permanente e, concomitantemente, de adequao da formao de profissionais de sade em nvel de graduao ao SUS
a oferta de servios de APS/ESF desses municpios como campo de estgio
de cursos da rea da sade de universidades locais. Em todos os municpios,
Unidades de Ateno Bsica se tornaram espaos de formao de estudantes
universitrios por meio de convnios entre as Secretarias Municipais de Sade e
as Universidades nos quais essas ltimas devem adequar seus planos de ensino
realidade dos servios e, principalmente poltica municipal de ateno primria.
Nesse sentido, Florianpolis conseguiu negociar com a Universidade Federal de
Santa Catarina que os alunos dos cinco cursos de graduao que tm atividades
na rede de ateno primria frequentem do incio ao fim do curso a mesma
Unidade de Sade a fim de contribuir para a continuidade das aes em sade
e com o atributo da longitudinalidade.
Educao permanente formalizada nos contratos de gesto

Curitiba tem conseguido, de maneira exemplar, incluir nos contratos de gesto
com os hospitais no-municipais atividades de educao permanente para APS
relacionadas aos principais gargalos assistenciais. Fez isso recentemente em um
mutiro de interconsultas entre o servio de neurologia do Hospital de Clnicas
e os mdicos de APS para diminuir a lista de espera por consulta para cefalia,
112
com neurologistas e mdicos de APS atendendo conjuntamente nas Unidades

Bsicas os pacientes que aguardavam por consulta em servios de neurologia.
Alm da diminuio da lista de espera, foi um excelente exerccio de educao
permanente em servio e intercmbio de conhecimento entre profissionais de
diferentes nveis assistenciais.
Aracaju criou um Centro de Educao Permanente da Sade que permite
a aproximao entre mdicos especialistas e profissionais da APS em estrutura
fsica adequada para atividades educacionais, sempre em horrio protegido, isso
, dentro da carga horria contratual dos profissionais de sade do municpio.
O objetivo de centralizar e sistematizar as atividades de educao permanente
nesse Centro foi de garantir que a nfase do processo de educao permanente
seja a priorizao da Ateno Primria Sade como reestruturadora do modelo
assistencial no municpio. O segundo foco dessas capacitaes so os programas
de sade prioritrios definidos nos colegiados das redes, frum de integrao
entre os diferentes tipos de servios de sade do SUS de Aracaju.
Uso de linhas-guia: o programa me-curitibana

A criao e incorporao de protocolos clnico-assistenciais nos municpios avaliados uma realidade para as condies mais frequentes e prioritrias. Entretanto,
a implantao de verdadeiras linhas-guia, ou linhas-de-cuidado, ainda no uma
realidade para esse conjunto de municpios. Linhas-guia, segundo Eugenio Vilaa
Mendes 7, so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo
de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio
de sade, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua
histria natural, cobrindo, portanto, as intervenes promocionais, preventivas,
curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos
de ateno de uma rede de ateno sade. As linhas-guia normatizam todo
o processo de ateno sade, em todos os pontos de ateno, obedecendo
ao coordenadora da ateno primria sade.
113
O Programa Me Curitibana
A exceo o municpio de Curitiba e o seu Programa Me Curitibana.
Essa verdadeira linha-guia tem como objetivo principal a assistncia mulher
e ao seu filho desde o planejamento familiar, pr-natal, parto, puerprio, at o
acompanhamento da criana com segurana, qualidade e humanizao. Normatiza todo o processo de ateno, com atribuies claras e garantia de acesso
aos diferentes nveis assistenciais de acordo com as necessidades da gestante,
assim como acesso aos exames e medicamentos indicados. Centra nas Unidades
Bsicas de Sade o papel de coordenao e monitoramento dos indicadores de
qualidade de todo o pr-natal, mesmo em situaes de alto risco, quando h
segurana de que a gestante ter acompanhamento em servios de pr-natal de
alto risco. Independentemente da presena ou no de risco materno elevado, o
parto, desde o incio do pr-natal, tem maternidade definida onde ser realizado. Alm disso, aspectos de promoo de sade e de humanizao do cuidado
tambm so garantidos por meio de oficinas de pr-natal, visitas maternidade
de referncia ao parto. Essas maternidades so reconhecidas pela Unicef como
Amiga da Criana. Aps o parto e no momento da alta hospitalar, a consulta
puerperal agendada na Unidade Bsica de Sade aonde a gestante fez o pr-natal, via sistema informatizado. Esse programa j atendeu mais de 166.000
gestantes e contribuiu para a reduo da mortalidade infantil que era 42,7 em
1980 para 9,86 por mil nascidos vivos em 2008 24.
ALGUMAS CONSIDERAES SOBRE OS CASOS ANALISADOS

Segundo Eduardo Levcovitz, em apresentao no Ciclo de Debates sobre
Redes Integradas em Sade: Concepo e Prtica, realizado na sede da OPAS/
OMS, em Braslia, em setembro de 2009, o usurio de sistemas de sade, frente
a redes no-integradas, sente-se como se estivesse frente a um labirinto. E tudo
indica que nesse labirinto ainda exista o Minotauro...
papel dos servios de Ateno Primria Sade representarem a figura
mitolgica de Teseu e conduzirem os usurios do SUS para fora do labirinto.
114
Por meio do fortalecimento do papel coordenador dos servios de ateno primria poder ser possvel integrar as redes de ateno sade fragmentadas,
quando no segmentadas, existentes nas grandes e mdias cidades brasileiras.
Para tanto, uma srie de estratgias de organizao das operaes de cuidado
em sade, principalmente de fluxos de pacientes e de informao clnica so
necessrios. Essa organizao de operaes assistenciais, com foco principal na
qualidade do cuidado integral e efetivo, passa inevitavelmente pela integrao
clnica dos diversos servios de sade que compem uma rede assistencial. Aliada integrao clnica, necessrio integrao econmica e nfase na busca
de qualidade superior de desempenho, com incentivos relacionados ao alcance
de metas estabelecidas entre todos os interessados: gestores, prestadores de
servios, profissionais de sade e cidados usurios do SUS. Essa deve ser uma
estratgia que demonstre claramente que todos tm a ganhar.
As intervenes ou metodologias de organizao de redes municipais de
sade apresentadas nesse texto so alguns exemplos de boa prtica que podem
auxiliar gestores de sade de outros municpios brasileiros a fortalecerem o papel
ordenador da Ateno Primria Sade e da Estratgia Sade da Famlia para
o estabelecimento de redes integradas de ateno sade.
115
SUGESTES PARA GESTORES MUNICIPAIS

AGIREM ATIVAMENTE NO PROCESSO DE
IMPLEMENTAO DA ATENO PRIMRIA
EM SADE
Newton Lemos
Lies aprendidas
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB, 2006)*, luz das leis que regem
o regime federativo brasileiro, definiu competncias comuns e especficas em
relao ao processo de regulamentao, implementao, acompanhamento e
avaliao da Ateno Primria em Sade (APS) no Brasil.
Nos dias atuais h evidncia cientfica muito robusta, tanto nacional quanto
internacional, que apoia o modelo brasileiro de APS em suas caractersticas
estruturais e na organizao do processo de trabalho. Portanto, antes de se
pensar que estamos falando de um programa brasileiro, precisa-se expandir
essa interpretao para um modelo de ateno internacionalmente avaliado
e aprovado.
A proposio de um novo modelo organizativo multidisciplinar, centrado na
ateno integral e com a ambio de coordenar o cuidado a partir de sua porta
de entrada chega em contraponto a uma realidade de ateno fragmentada,
curativa e desarticulada. Em resumo, nasce a necessidade de se proceder a um
processo de converso do modelo at ento tradicional para uma nova forma
de se estruturar e de trabalhar.
PNAB, 2006, Ministrio da Sade
117
Alguns desafios imediatos observados para a converso de modelos

reprogramar os territrios de abrangncia para as aes de sade a serem desenvolvidas pela equipe de APS, observado o padro mnimo estabelecido pela
norma federal;
compor equipes multidisciplinares, remodelando a fora de trabalho j existente
e procedendo incorporao de novos profissionais;
instruir a comunidade de usurios sobre a nova forma de prestao de cuidados
a ser ofertada e seus benefcios;
criar as novas funes no quadro setorial da sade e adaptar as cargas horrias
de trabalho, criando mecanismos institucionais para uma justa remunerao profissional segundo a nova lgica;
criar/adaptar as unidades de sade para se adequarem ao novo processo de trabalho e acomodao da equipe;
articular a rede de referncia e contrarreferncia para funcionar de acordo com as
necessidades de suporte geradas pelo redesenho do primeiro nvel de ateno (APS).
A deciso sobre essa converso competncia exclusiva da gesto municipal. Muito embora o Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade
tenha pactuado de forma tripartite os critrios mnimos a serem observados na
implantao do novo modelo, e exera uma forte induo para a implementao do modelo de SF atravs do mecanismo de financiamento via PAB varivel,
cabe ao gestor do municpio, com aprovao do Conselho Municipal de Sade,
a ousadia e deciso poltica de dar o pontap inicial nesse processo. Sem essa
etapa, nada se concretiza.
Os casos analisados nesse livro e alguns pontos de destaque

As experincias anteriormente elencadas permitem-nos trazer algumas sugestes aos gestores municipais, ressaltando a ateno para os seguintes aspectos
prticos em relao ao processo de implantao das redes baseadas na APS:
1. Concurso pblico e contrataes Conforme j se mencionou, com base
na PNAB, o modelo de Sade da Famlia tem carter substitutivo. Por isso,
recomenda-se a criao de postos de trabalho para especialistas bsicos em
outros pontos de ateno da rede, ao invs de gerar sobreposio de pro-
118
fissionais nas unidades bsicas. Conforme citado por Erno Harzheim nessa
obra:
Por outro lado, a incluso de ginecologistas, pediatras e clnicos junto s equipes
de sade da famlia......pode representar um risco potencial importante no sentido
de fragmentar o cuidado e impedir o alcance da integralidade e da abordagem
familiar na ateno s comunidades adscritas
recomendvel no se proceder lotao de pediatras, ginecologistas, clnicos gerais ou outras especialidades como profissionais mdicos de primeiro
contato na porta de entrada. Essas especialidades so muito importantes na
rede, mas devem ser posicionadas em outros pontos de ateno ou no matriciamento e qualificao em servio do processo de trabalho de mdicos de
famlia (ou que exeram essa funo). Um modelo assistencial coerente, que
denomine a Estratgia de Sade da Famlia como prioridade da gesto em
documentos e planos municipais de sade, dever concretizar essa diretriz na
hora de alocar recursos humanos na rede, provendo cada ponto de ateno
com o profissional mais indicado.
2. Protocolos de ateno sade Muitas localidades apresentam fragmentao na organizao de suas respectivas reas tcnicas (sade da mulher,
criana, idoso, mental, etc...), gerando uma individualizao do trabalho
tcnico e uma falta de integrao ao processo de trabalho da APS. Os protocolos clnicos de ateno precisam ser reformulados sob a tica da rede de
ateno, definindo as linhas-guia do cuidado e o que cabe a cada ponto da
rede (a responsabilidade de cada um), tendo como ponto de origem a APS.
No exemplo do municpio de Belo Horizonte, aprendemos que os protocolos de condies de sade integrados ao pronturio eletrnico permitem a
estratificao de risco conforme os pressupostos estabelecidos. E onde h
estratificao de risco, h uma melhor possibilidade de identificar a ao de
cada ponto da rede.
119
Isso torna claro a todo o conjunto de pontos de ateno quem deve fazer o
qu, evitando sobreposies ou vcuos assistenciais. Alm dos protocolos
clnicos, recomenda-se tambm definio clara para o fluxograma de direcionamento da ateno s diferentes complexidades, definindo a porta de
entrada e suas competncias e nominando cada outro ponto de ateno e
seus critrios de admissibilidade.
3. Infraestrutura Aes de APS so baseadas em unidades de sade, muito
embora no se restrinjam a elas. O conceito de APS sob o p da rvore
ou em qualquer espao alugado e adaptado ainda prevalente em alguns
locais e no reflete o papel desse nvel de ateno como coordenador do
cuidado.
O caso do municpio de Curitiba nos d um belo exemplo de destaque da APS
ao mostrar a construo de Unidades Bsicas de Sade como verdadeiros
exemplos arquitetnicos de beleza e funcionalidade, que agregam valor aos
cidados e ao municpio.
desaconselhvel acolher e cuidar de usurios do SUS em locais insalubres,
apertados, quentes e pouco ventilados, sem o mnimo conforto que proteja
as pessoas. A funo de porta de entrada funciona como um carto de
visitas do sistema local de sade. No h como empoderar as unidades bsicas para exercerem essa funo de porta de entrada se as pessoas virem
nesse equipamento de sade um ambiente inadequado ao tipo de cuidado
ali demandado.
4. Qualidade A competncia clnica fator fundamental para a formao do
vnculo de confiana entre os usurios e a equipe de sade. Usurios conscientes de suas necessidades no iro retornar a um servio onde suas demandas no sejam adequadamente ouvidas, abordadas e resolvidas. Nessa
tarefa, os municpios precisam formar parcerias com os outros nveis de
gesto e com o aparelho formador, a fim de prover a adequada qualificao
e treinamento em servio (presencial ou via remota) a seus servidores.
120
Conforme observado no estudo de caso de Aracaju, foi criado um Centro de

Educao Permanente da Sade que permite a aproximao entre mdicos
especialistas e profissionais da APS em estrutura fsica adequada para atividades educacionais, sempre em horrio protegido, isso , dentro da carga
horria contratual dos profissionais de sade do municpio. O objetivo de
centralizar e sistematizar as atividades de educao permanente nesse Centro foi de garantir que a nfase do processo de educao permanente seja
a priorizao da Ateno Primria Sade como reestruturadora do modelo
assistencial no municpio.
Uma ateno oportuna e qualificada mais prxima de casa causar uma
reteno de usurios no nvel primrio, evitando sua migrao desnecessria
a outros locais.
5. Humanizao Ateno humanizada critrio essencial associado qualidade clnica e inclui a capacidade de percepo da subjetividade e a individualizao do cuidado. To importante quanto a competncia tcnica
a competncia humana. necessrio um grau satisfatrio de inteligncia
emocional para perceber as reais demandas do usurios e suas inter-relaes, assim como torn-lo parceiro ativo no processo de seu cuidado.
No exemplo de Belo Horizonte, a humanizao, acolhimento dos usurios e
organizao da ateno por ciclos de vida.... figuram como diretriz do Plano
Macroestratgico do SUS-BH para o perodo 2009-2012.
No caso de Florianpolis, observa-se que os pressupostos que norteiam o
processo de trabalho dessas equipes, alm dos sugeridos pelas Polticas Nacional e Municipal da Ateno Bsica e pela Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), esto baseados na confiana incondicional no ser humano, na certeza
de que novas experincias podem ser criadas e recriadas a todo o momento
e limitados apenas pelo comprometimento e imaginao de todos os envolvidos. Somente a partir dessas certezas que se tornou possvel implantar
e implementar as mudanas que esto ocorrendo no processo de trabalho
dessas equipes.
121
A palavra-chave aqui parceria. O momento da recepo e interao com o

usurio deve ter o mnimo possvel de barreiras, para que o contato e dilogo
sejam favorecidos. Sentir-se ouvido e cuidado tambm importante fator de
fixao do usurio junto a sua equipe de ateno sade.
6. Regulao A APS o local de excelncia para a primeira etapa do processo
institucional de regulao da ateno. muito mais fcil e razovel controlar preventivamente e precocemente as demandas de sade em funo das
reais necessidades, e esse atributo fundamental para que existam redes
baseadas na APS. Observem o desenho esquemtico a seguir:
Mdico com formao

inadequada ao perfil
de sade local
Aumento do custo total

do sistema e chance
de iatrogenia
Formao de filas de
espera e demanda
reprimida
Insegurana clnica no
diagnstico e tomada
de deciso
Pedidos excessivos de
propedutica complementar
e consultas especializadas
Fica claro que a resolutividade do mdico e da equipe de APS so fatores-chave na resolutividade de TODA a rede. No se consegue sucesso na mdia
e alta complexidade se faltar racionalidade na ateno primria. Intervenes
excessivas e mal indicadas so prejudiciais para o usurio e para o desempenho
final da rede no alcance dos objetivos de sade pretendidos.
Curitiba mostrou-nos um aspecto mais avanado em relao aos outros municpios analisados. O profissional de sade pode consultar toda a trajetria
122
clnica do paciente, mesmo nos servios de sade contratados, como os

hospitais universitrios que no utilizam o pronturio eletrnico para descrever suas consultas, internaes e procedimentos. O profissional de sade
no ter acesso descrio detalhada das aes e procedimentos realizados
nos servios contratados, mas saber quais, quando e onde tais consultas,
internaes e procedimentos foram realizados. Essa integrao de informaes, alm de qualificar o processo de cuidado dos pacientes, traz economia
de recursos financeiros, ao diminuir o nmero de procedimentos e exames
repetidos sem necessidade clnica.
O gestor pblico pode e deve fazer uma anlise crtica das solicitaes de
consultas e intervenes que recebe, tenham elas origem na rede pblica ou
privada. Servios assistenciais funcionam, como j dito, segundo protocolos
clnicos e de gesto, aos quais todos os trabalhadores, mdicos inclusive, esto
sujeitos. O gestor deve verificar a propriedade e urgncia das demandas que
recebe. Solicitaes mal redigidas, sem informaes mnimas ao caso, ilegveis
e inapropriadas precisam ser devolvidas ao prescritor e exercer uma funo
pedaggica no processo, tantas vezes quantas forem necessrias.
As excepcionalidades ao protocolo podem ser atendidas desde que adequadamente justificadas do ponto de vista tcnico. Uma vez comprovada a
pertinncia da solicitao, o gestor dever atender a essas solicitaes adequadamente fundamentadas. O direito ateno integral pilar do SUS e
deve ser observado, considerado o processo de regulao brevemente descrito
anteriormente.
Por fim, o nvel central de cada SMS deve acompanhar o nmero de encaminhamentos e solicitaes geradas na APS pelas equipes. Pode-se fazer um
paralelo entre o nmero esperado de referncias e procedimentos, considerada
e realidade epidemiolgica local, e o total de solicitaes efetuadas na prtica.
Tanto o excesso quanto a escassez de pedidos frente ao esperado devem ser
investigados, pois podem sinalizar problemas distintos. E que se tenha bem
claro que esse processo tem a finalidade maior de ordenar as necessidades
123
e proteger os pacientes, e no apenas da racionalizao de custos e corte

de gastos.
7. Processo de trabalho Um dos meios de organizao do trabalho presente
em servios de APS nos municpios a relao consultas por hora. Nesse
modelo, so reservados um padro de minutos para as primeiras consultas e outros tantos para retornos. Encerrada a tarefa de fornecer consultas
naquele dia, interpreta-se a jornada de trabalho como finalizada. H um
vcio de origem nessa concepo. A incorporao de profissionais na sade,
segundo as leis do trabalho, prev carga horria de trabalho e no nmero
de consultas. A modelao por nmero de atendimentos responde apenas
ao modelo mdico centrado de demandas agendadas. J os servios de APS
precisam trabalhar em modelos de porta-aberta, que no geram filas na
madrugada pela busca de senhas de atendimento. A agenda do mdico
deve ser organizada com alguns requisitos mnimos:
tempo para consultas individuais, tanto agendadas quanto de livre demanda;
tempo para atividades coletivas;
tempo para reunio com sua equipe;
tempo para visitas domiciliares, quando necessrias;
tempo para qualificao profissional, preferencialmente em servio.
Em todas essas atividades, a grade de trabalho estabelecida em funo da
carga horria contratada. A agenda de consultas pode prever um nmero de
atendimentos, como estimativa, mas no a ponto de desobrigar o profissional
de sua presena na unidade uma vez atendidas as consultas do dia.
8. Acreditao Define-seacreditaocomo um sistema de avaliao e certificao peridica da qualidade de servios de sade. Nas experincias, brasileira e internacional, uma ao coordenada por uma organizao ou
agncia no governamental encarregada do desenvolvimento e implantao da sua metodologia.
124
O municpio de Curitiba, apesar de ainda no contar com processo formal de

acreditao nas UBS, j trabalha com contratos de gesto focados na qualidade. Os termos de compromisso desses contratos tm sua base formulada em
clusulas que constituem as pactuaes de responsabilidades entre (todas) as
partes envolvidas. Essa pactuao estabelece objetivos, metas, responsabilidades e critrios de monitoramento e avaliao baseados em indicadores de
sade e de processo de trabalho definidos anteriormente nas Conferncias
Municipais de Sade, mas contextualizados realidade sociossanitria de
cada Distrito ou Unidade de Sade.
O processo de acreditao, em seus pressupostos, tem um carter eminentemente educativo, voltado para a melhoria contnua, sem finalidade de fiscalizao ou controle oficial, no devendo ser confundido com os procedimentos
de licenciamento e aes tpicas de Estado*.
Principais vantagens da acreditao (monitoramento da qualidade):
segurana para os pacientes e profissionais;

qualidade da assistncia;
construo de equipe e melhoria contnua;
til instrumento de gerenciamento;
critrios e objetivos concretos adaptados realidade brasileira;
o caminho para a melhoria contnua.
Unidades de ateno primria (unidades bsicas) trabalham com processos e

com nvel alto de complexidade na organizao de seu trabalho, pois o mesmo
flutua em funo das necessidades da comunidade. Por isso, processos de
acreditao, muito pouco incorporados em nosso modelo de gesto ambulatorial, precisam ganhar fora como ferramentas de melhoria da qualidade.
Qualquer melhoria na ateno primria tem impacto imediato nos fluxos para
as demais complexidades e para a rede como um todo.
* www.ona.org.br
125
9. Rede sem dficits e informao compartilhada A continuidade da assistncia fundamental no processo para a melhoria dos indicadores de sade,
e isso pressupe que o poder pblico organize-se em todos os nveis de
gesto para garantir essa continuidade dentro dos limites da economia de
escala e razoabilidade. a que a regionalizao solidria, conforme definida por Eugnio Vilaa, encontra seu espao de ao.
No caso dos municpios analisados, um fator essencial nessa continuidade
foi a existncia de sistemas de informao integrados, que disponibilizem
informao clnica, de acordo com o perfil hierarquizado do profissional de
sade usurio desse sistema, imprescindveis para o estabelecimento de redes
integradas de ateno sade.
Sem fluxo de informao clnica no h integrao. Se a informao clnica
circula em um sistema que prov tambm informaes sobre determinantes
em sade, demanda e utilizao de servios, trajetrias clnicas, controle de
procedimentos e insumos e custos, alm de sistemas de apoio para deciso
clnica, tanto melhor ser.
10. Usar as unidades pblicas como equipamento de formao No remonta
a um passado distante a lgica das universidades em montarem ambulatrios prprios e centralizados para ateno a demandas correntes de sade,
visando prover treinamento prtico a seus estudantes de graduo e residentes.
Entretanto, observou-se que melhor profissional de ateno primria aquele
que se forma no contato com a comunidade, vivenciando o processo de vida
das pessoas e a real dimenso do quadro epidemiolgico. Isso fica muito
mais possvel quando o gestor forma parcerias com as universidades mais
prximas e disponibiliza suas unidades de sade para a formao de novos
profissionais em sade. Inseridos nesse contexto, eles vivenciaro o enfoque
comunitrio, os riscos sociais e ambientais, a importncia da presena da
famlia e do empoderamento de cuidadores e todas as demais caractersticas
126
da ateno sade no local de sua produo. uma via certa de ganho de

qualidade para todos, gestor, formador, formando e usurio.
Em todos os municpios analisados nessa publicao, a estratgia de educao
permanente e, concomitantemente, de adequao da formao de profissionais de sade em nvel de graduao ao SUS ...materializa-se atravs da
oferta de servios de APS/ESF desses municpios como campo de estgio de
cursos da rea da sade de Universidades locais. Unidades de Ateno Bsica
se tornaram espaos de formao de estudantes universitrios por meio de
convnios entre as Secretarias Municipais de Sade e as Universidades, sendo que essas ltimas devem adequar seus planos de ensino realidade dos
servios e, principalmente, poltica municipal de ateno primria.
Essas breves consideraes sintetizam a necessidade de ao para a mudana
no estado das coisas. Mais do que nunca se faz necessrio pensar, calcular,
dimensionar, implementar, qualificar e acompanhar as redes ordenadas pela
APS. O rumo da histria nos mostra esse melhor caminho, e cabe a ns o
exerccio da sabedoria para trilhar cada vez mais essa vereda segura.
BIBLIOGRAFIA
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PAHO, 2002.
2. Pan American Health Organization. Atencin Primaria de Salud en las Amricas: Las
Enseanzas Extradas a lo Largo de 25 Aos y los Retos Futuros. Washington, DC: PAHO,
2003.
3. Pan American Health Organization. Revisin de las polticas de Atencin Primaria de salud
en Amrica Latina y el Caribe. Washington, DC: PAHO, 2003.
4. World Health Organization. Atencin primaria de salud. Informe de la Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. AlmaAta, URSS, 612 de septiembre de
1978. Geneva: WHO, 1978.
5. Macinko J, Starfield B. Annotated Bibliography on Equity in Health, 19802001. Int J Equity
Health 2002;1(1):1.
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within OECD countries, 19701998. Health Services Research 2003;38(3):819853.
127
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Milbank Q 2005; 83:457502.
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on Infant Mortality in Brazil, 19902002. Journal of Epidemiology and Community Health
2006;60(1):1319.
10. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. New York:
Oxford University Press, 1998.1999;20(1).
11. Pan American Health Organization. Declaracin regional sobre las nuevas orientaciones de
la atencin primaria de salud (DECLARACIN DE MONTEVIDEO), 2005
http://salud.ciee.flacso.org.ar/flacso/optativas/APSCD46.pdf
128
ANEXOS
Anexo 1
Modelo de contrato de gesto de Curitiba
Secretaria Municipal da Sade
TERMO DE COMPROMISSO DE GESTO
Termo de Compromisso que entre si celebram o Distrito Sanitrio ...... e a
Unidade Bsica de Sade .......... para os fins que nele se declaram.
O Distrito Sanitrio ....., estabelecido Rua ......... ....., na Rua da Cidadania,
no ........, representado por sua Supervisora ........., e a Unidade Bsica de Sade
........, sita Rua ........., ....., no bairro ........, representada pela sua Autoridade
Sanitria Local, ........., tendo em vista o que dispe a Constituio Federal/88,
as leis n 8.080/90 e 8.142/90, a NOB 01/96 e a NOAS 01/01, as deliberaes
da Prefeitura Municipal de Curitiba, da Secretaria Municipal da Sade quanto a
seu processo de desenvolvimento institucional, e o Plano Municipal de Sade,
resolvem firmar o presente termo, mediante o disposto nas seguintes clusulas:
Premissas
So premissas bsicas para a celebrao desse termo de compromisso, o respeito vida, cidadania e ao bem pblico, a vinculao aos princpios do SUS
e ao modelo de gesto de Sistema Integrado de Servios de Sade, a busca da
excelncia para todas as aes, a busca constante de aprimoramento do corpo
funcional da instituio.
Clusula primeira do objeto

Constitui-se objeto desse termo a formalizao de compromissos de gesto,
regulando a relao entre o Distrito Sanitrio .........e a Unidade Bsica de Sade
131
........., visando a parceria, a negociao, a transparncia, a responsabilizao

mtua e a viabilidade tcnica, poltica e financeira das aes prestadas populao de Curitiba, atravs da Unidade de Sade.
Clusula segunda da vigncia

O presente termo de compromisso tem vigncia de um ano, a partir da data
de sua assinatura, podendo ser prorrogado por igual e sucessivos perodos,
mediante acordo entre as partes.
Clusula terceira dos compromissos das partes

I Do Distrito Sanitrio O Supervisor do Distrito Sanitrio, atravs de
sua atuao e das Coordenaes, compromete-se a:
1. Manter a US informada sobre os macroprocessos, decises e eventos da
SMS, integrando-a ao contexto institucional.
2. Negociar junto s instncias da SMS os recursos necessrios ao adequado funcionamento da US.
3. Acompanhar, em conjunto com a US, o desempenho de seus indicadores e metas definidas no Plano Operativo da US e sistematizados atravs
do Sistema de Informao Gerencial, e a pontuao para o sistema de
incentivos.
4. Repactuar com a US suas metas e seus indicadores, quando houver mudanas significativas nas condies objetivas encontradas na US ou nas
diretrizes da SMS no momento da assinatura desse termo.
5. Viabilizar, em conjunto com as instncias responsveis da SMS, as capacitaes necessrias atualizao permanente dos servidores da US,
tendo em vista a manuteno da qualidade tcnica dos procedimentos,
o acolhimento solidrio aos cidados, e o bom relacionamento entre os
membros da equipe da US.
6. Estimular a equipe da US para a busca de inovaes em seu processo de
trabalho e propostas oferecidas populao, bem como a sistematizao dessas iniciativas para que possam ser apresentadas em fruns de
sade pblica.
132
7. Assessorar a US em suas necessidades tcnicas, tendo em vista o bom

desempenho das atividades de proteo e assistncia sade da populao.
8. Assessorar a US em suas relaes com as instncias que representam
a interface da populao com a unidade, como o Conselho Local de
Sade, a Conferncia Local de Sade, a Associao Comunitria de
Sade e o Comit em Defesa da Vida.
9. Assessorar a US em suas relaes intersetoriais.
II Da Unidade de Sade A Autoridade Sanitria Local da Unidade de
Sade, representando sua equipe, compromete-se a:
1. Participar ativamente dos macromovimentos e polticas municipais de
sade, mantendo uma postura de cooperao institucional.
2. Responsabilizar-se pela execuo de aes de preveno de doenas, de
promoo e assistncia sade que visem a melhoria das condies de
sade da populao residente na rea de abrangncia da US.
3. Coordenar a execuo do Plano Operativo da Unidade de Sade onde
estaro definidas as metas anuais a serem alcanadas com as aes e
atividades da US. O Plano Operativo passa a fazer parte integrante desse
Termo de Compromisso (Anexo I).
4. Alimentar os sistemas de informao adotados pela SMS, com fidedignidade de dados, possibilitando o acompanhamento e a avaliao das
aes e metas pactuadas nesse termo de compromisso e seus anexos.
5. Zelar pelas condies de trabalho dos servidores que atuam na US, bem
como do patrimnio pblico.
6. Cumprir os procedimentos administrativos nos prazos acordados com o
DS a fim de suprir as necessidades da US em termos de recursos humanos e materiais.
7. Participar ativamente do programa de educao permanente da SMS.
8. Seguir tecnicamente os procedimentos recomendados pelos protocolos
adotados pela SMS mantendo qualidade nas aes.
9. Sistematizar pesquisas e informaes relativas aos resultados do trabalho da US, para fins de apresentao em fruns de sade coletiva, ou
publicao, mantendo a iniciativa e a criatividade da equipe.
133
10. Interagir com a comunidade de sua rea de abrangncia, especialmente

atravs do Conselho Local de Sade, da Conferncia Local de Sade, da
Associao Comunitria de Sade e do Comit em Defesa da Vida.
Clusula quarta do acompanhamento, da avaliao e do incentivo

O acompanhamento e a avaliao dos resultados esperados pela assinatura
desse termo de compromisso, sero realizados por uma comisso composta por
3 membros (a Superviso do DS, um Coordenador e um representante de outra
instncia ou outro DS da SMS).
1. Essa comisso se reunir trimestralmente, ou quando se fizer necessrio,
para acompanhar o desempenho dos termos pactuados entre o DS e a US, e
o cumprimento de seus compromissos mtuos, na forma prevista no anexo.
2. Os resultados da avaliao do cumprimento das metas pactuadas serviro
de base para acionar o sistema de incentivos.
3. A periodicidade da avaliao trimestral, validando ou no o incentivo para
o trimestre seguinte.
4. Essa comisso poder recomendar, US, alteraes das metas ou das estratgias de ao, com base na anlise dos resultados, visando correo de
rumos ou mudanas nas bases de pactuao.
Clusula quinta das deliberaes finais

A forma e o contedo do presente termo podero ser alterados, aps consenso das instncias envolvidas e aprovao do Corpo Diretivo da SMS, desde
que as alteraes sejam aplicveis a todas as Unidades Bsicas de Sade da SMS.
E, por estarem acordados, as partes firmam o presente instrumento, em trs
vias de igual teor, que vo tambm assinadas por duas testemunhas, membros
do Conselho Local de Sade, para declararem cincia dos compromissos assumidos entre elas.
134
Curitiba, .....de ....... de 20.....

_______________________________
_______________________________
Supervisora DS ........
ASL da US ........
_______________________________
Secretrio Municipal de Sade
_______________________________
_______________________________
1a Testemunha
2a Testemunha
(Representante do CLS-Usurio)
(Representante do CLS-Usurio)
135
Anexo 2
Exemplo de objetivo ligado a conjunto de metas e indicadores do
Plano Municipal de Sade de Curitiba, 2008
VIVA MULHER
Objetivos:
Reduzir a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais do cncer de mama
e colo do tero na mulher curitibana por meio da oferta de servios para preveno e
deteco em estgios iniciais, tratamento e reabilitao.
Estratgias:
Sensibilizar as mulheres sobre a importncia do diagnstico e tratamento precoces,
orientando medidas de promoo sade.
Realizar exames citopatolgicos cervico-vaginais na faixa etria de 25 a 59 anos considerando a populao total do municpio.
Realizar exame clnico para deteco de cncer de mama.
Capacitar profissionais de sade no Programa Viva Mulher.
Manter e implementar assistncia para diagnstico e tratamento do Cncer de colo
e de mama.
Metas para 2008
METAS/PERODO
Realizar dois eventos para populao por Unidade de Sade para
sensibilizar sobre preveno de cncer de mama e de colo de
tero
Realizar anualmente exames citopatolgicos para 17% da
populao alvo estabelecida
Realizar uma capacitao para funcionrios por Distrito Sanitrio
referente ao Programa Viva Mulher
Previsto
Realizado
Um evento
realizado
Um evento
realizado
17 % da
17 % da
populao-alvo populao-alvo
coberta
coberta
Uma
capacitao
Uma
capacitao
Disponibilizar rede integrada de ateno para diagnstico e

tratamento conforme protocolos estabelecidos para 100% da
demanda
Uma rede
mantida
Uma rede
mantida
Encaminhar bi-mensalmente para todas as mdias, propostas/

resumos de temas de sade para divulgao
Quatro
resumos
encaminhados
Quatro
resumos
encaminhados
Fontes/Responsveis: SMS/CE. * Foram encaminhados os protocolos do Programa Viva Mulher para todos os funcionrios
das Unidades de Sade
137
ISBN: 978-85-7967-066-4
9 788579 670664
Este texto relata o resultado do Laboratrio de Inovao

sobre o Papel da Ateno Primria nas Redes de Ateno
Sade, a partir de experincias prticas obtidas por
meio de estudo de caso em quatro capitais brasileiras:
Aracaj, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis.
A anlise reflexiva desses casos pode levar-nos a identificar aspectos passveis de replicao em outros contextos e comprovar a eficincia das prticas desenvolvidas
nos municpios.
um documento destinado essencialmente aos gestores
municipais de sade, com a finalidade de apresentar
estratgias para fortalecer a ateno primria sade
como eixo coordenador das redes integradas de ateno
sade.
http://new.paho.org/bra/apsredes

Inovando Vermelho New

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INOVANDO O PAPEL DA

ATENO PRIMRIA NAS

Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade

Coordenador: Erno Harzheim

NAVEGADORSUS. Srie tcnica para os gestores do SUS

2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil

Unidade Tcnica de Informao em Sade,

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

Grupo de Trabalho do Laboratrio de Inovao sobre o Papel da

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PANORAMA REGIONAL DOS DESAFIOS PARA UMA APS RENOVADA E

ATENO PRIMRIA SADE E AS REDES INTEGRADAS DE

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sade. A anlise cuidadosa desses casos pode levar-nos a identificar aspectos

POR QUE INOVAR A GESTO

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INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

Nesse sentido, para um gestor a inovao uma funo fundamental e ele

Essa definio destaca o valor social da inovao: o que interessa no

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Grfico 1: Atributos da inovao

Desde a perspectiva do processo, podemos distinguir a inovao incremental

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

Quadro 1: Tipos de inovao7

INOVAO NA GESTO DA SADE

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Grfico 2: Inovao na sade

Nesse contexto, a definio de inovao para a rea da sade citada abaixo

O PROCESSO DE INOVAO NA REA DA SADE

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

inovao seja principalmente destinada para a melhoria do cuidado, diagnstico

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A PROPOSTA DOS LABORATRIOS DE INOVAO

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

Quanto metodologia de trabalho, o desenvolvimento de um Laboratrio

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A segunda etapa focada na deteco e valorizao de boas prticas e

LABORATRIO DE INOVAO INOVANDO O PAPEL DA ATENO

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

SISTEMA NICO DE SADE: UM SISTEMA

Sade da Famlia: poltica central do SUS

Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS Brasil

Caractersticas do modelo de APS brasileiro

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

Desafios da prxima dcada

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O Ministrio da Sade tem colocado na pauta de discusso poltica para a

O Piso de Ateno Bsica aumentou 80%, era R$10,00 em 2002 e aumentou

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

o sistema, devendo vincular recursos federais e estaduais na ateno primria,

Um dos processos mais complexos na construo dos sistemas de sade a

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1. o registro da populao por meio de sistemas informatizados; sobre essa

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

confiana, tampouco tm bons indicadores de sade, e que seja possvel, com

3. O desafio da Sade da Famlia orientada s necessidades da

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da populao. As aes e servios de sade ofertados no obtero cura para

A escassez na formao de profissionais para a Sade da Famlia

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

onde esto localizadas as residncias mdicas, colocando os mdicos residentes

Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS Brasil

e na desprecarizao das suas relaes de trabalho. Em 2001, 72,4% dos ACS

Equidade e Sade da Famlia