ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2009; 22: 809-820

INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA

Sara Folgado ALBERTO, S. Sousa PIRES, A. FIGUEIREDO, J. Ramos de DEUS
RESUMO

Introduo: Define-se como insuficincia heptica aguda o desenvolvimento rpido de

falncia heptica em indivduos sem doena heptica prvia ou com doena heptica
crnica compensada.
Etiologia: variada e o principal indicador do prognstico, pelo que a sua rpida identificao vital. Avaliao inicial e diagnstico: Atendendo a uma possvel progresso
para falncia multiorgnica necessrio o internamento destes doentes numa Unidade de
Cuidados Intensivos. A primeira abordagem teraputica inclui medidas intensivas de
suporte at determinar a etiologia exacta, para um tratamento dirigido. Para alm da
encefalopatia porto-sistmica podem ocorrer um conjunto de complicaes sistmicas
responsveis pela alta morbilidade e mortalidade desta entidade e que exigem uma vigilncia e teraputica rigorosas. Os sistemas artificiais de suporte heptico so alternativas
de tratamento ainda em estudo e sem influncia comprovada a longo prazo, sendo o
transplante heptico a teraputica final. Atendendo s limitaes inerentes a este procedimento, a sua deciso depende de um prognstico correcto baseado em vrios modelos
estatsticos de previso.
S U M MARY

ACUTE LIVER FAILURE

Acute liver failure refers to the rapid development of severe acute liver injury with impaired
synthetic function in a patient who previously had a normal liver or a well compensated
liver disease. Its aetiology is diversified and it provides one of the best indicators of
prognosis thus being crucial its quick identification. Because it can progress to multiple
organ failure syndrome these patients should be managed in an Intensive Care Unit. The
first therapeutic approach consists of intensive care support until treatment for specific
aetiologies can be started. Besides encephalopathy, many other complications can develop
causing the high rates of morbidity and mortality of acute liver failure and so they need
tight surveillance and treatment. Liver support systems are therapeutic options still in
study and without proven success in a long term period which makes hepatic transplantation the final therapeutic. Given the wide limitations of hepatic transplantation the
final decision is based on a correct diagnosis and prognostic scoring systems.

Recebido em: 19 de Maio de 2008

Aceite em: 21 de Dezembro de 2008

809

S.F.A., S.S.P., A.F., J.R.D.:

Servio de Gastrenterologia.
Hospital Fernando Fonseca.
Amadora
2009 CELOM

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INTRODUO

ETIOLOGIA

A Insuficincia Heptica Aguda (IHA) define-se como

um rpido desenvolvimento de insuficincia heptica (alteraes da coagulao e encefalopatia porto-sistmicaEPS), em indivduos sem doena heptica prvia ou com
doena heptica compensada1,2.
O tempo para se poder definir insuficincia aguda
variavl consoante os autores. A maioria considera um
intervalo inferior a oito semanas desde o aparecimento de
ictercia at ao aparecimento de EPS em doentes sem patologia anterior ou inferior a duas semanas em doente com
patologia heptica subjacente. Outros consideram um tempo inferior a 26 semanas para o aparecimento do quadro
clnico1-3.
Os doentes com doena de Wilson, Hepatite B adquirida por via vertical ou com hepatite auto-imune podem ser
includos nesta definio, apesar da possibilidade de cirrose, se a doena for reconhecida h menos de 26 semanas3.
A IHA pode ainda dividir-se em subgrupos2,3:
Fulminante ou Hiperaguda: ocorre em menos de sete
dias
IHA Aguda: entre oito a 28 dias desde o aparecimento da ictercia at ao aparecimento de encefalopatia
Subaguda: >28 dias
Esta subdiviso surgiu para facilitar o prognstico e a
deteco de complicaes; os doentes com doena fulminante tinham maior probabilidade de desenvolver edema
cerebral mas de recuperar sem necessidade de transplante
heptico enquanto que os doentes com doena subaguda
tinham maior probabilidade de apresentar hipertenso portal e alta taxa de mortalidade sem transplante heptico2,3.
A incidncia da IHA no est bem definida, estimando-se cerca de 2000 casos por ano nos Estados Unidos da
Amrica (EUA)3,4.
Aquando das primeiras descries, nos anos 50, relatava-se uma taxa de mortalidade de quase 100%. Actualmente, cerca de 43% dos doentes sobrevivem sem transplante heptico, 28% morrem e 29% so submetidos a transplante heptico4.
O diagnstico de IHA baseia-se no exame objectivo (EPS)
e nos achados laboratoriais (hiperbilirrubinmia, prolongamento do tempo de protrombina e do INR 1.5). importante
o diagnstico diferencial com outras patologias que se manifestem com ictercia, coagulopatia e alterao do estado de
conscincia como spsis, lpus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnica trombtica ou DHC descompensada.
A medio do factor VIII pode auxiliar na distino entre
IHA e spsis, pois os seus valores so normais na primeira e reduzidos na segunda, respectivamente2,3.

A etiologia o principal indicador de prognstico, da a

extrema importncia na sua identificao (Quadro 1). Pode
estabelecer-se a causa da IHA em cerca de 60 a 80% dos
casos, sendo a sua maioria por hepatotoxicidade a frmacos1.
H grande variabilidade de etiologias de acordo com a
geografia. Assim, nos EUA ou no Reino Unido a principal
causa de IHA a intoxicao por acetaminofeno ou reaco idiosincrtica a frmacos enquanto que em Frana,
ndia ou Japo a infeco por VHB a principal etiologia1,2.

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1) Viral
A hepatite vrica aguda a principal causa de de IHA,
com os vrus A, B e D a serem os principais responsveis
nos pases Ocidentais6. A IHA ocorre em 0.2 a 4% destes
doentes 5,6.
A hepatite viral como causa de IHA cada vez menos
frequente. Os casos causados pelo vrus da Hepatite A
(VHA) so raros (0.01%)2, e quando ocorre o prognstico
relativamente bom. O vrus da Hepatite B (VHB) o principal causador de IHA viral2,5. A Hepatite C quase no
considerada como causa IHA, devido raridade dos casos descritos pedindo-se, no entanto, a sua serologia para
excluir doena heptica crnica subjacente desconhecida. A infeco pelo vrus da Hepatite D (VHD) com coinfeco com VHB responsvel por 4 % das IHA nas
reas endmicas para VHB2.
A Hepatite E (VHE) uma causa frequente em pases
endmicos e em grvidas (onde pode ser responsvel por
30% das IHA). Dever ser pensada no caso de viagens
para Rssia, Paquisto, Mxico, ndia2.
Os vrus herpes (herpes simplex e varicela-zooster)
podem causar hepatite aguda assintomtica e em casos
mais raros podem ser responsveis por IHA por necrose
celular heptica macia devido a serem vrus altamente
citopticos6. Ainda no h casos descritos de IHA por
citomegalovrus e o vrus Epstein-Barr uma vez que estes
so pouco citopticos6.
2) Toxicidade por Acetaminofeno/ Paracetamol ou outros frmacos
A hepatoxicidade por frmacos responsvel por mais
de 50% da IHA, incluindo a toxicidade por acetaminofeno
(40%) ou reaco idiosincrtica por frmacos (12%)4.
O acetaminofeno uma hepato-toxina dose-dependente e a sua ingesto a principal causa de IHA nos EUA.
Geralmente s valores acima de 10 g/dia podem causar
IHA3, no entanto, para doentes com alcoolismo crnico
ou com ingesto de frmacos que induzam o citocromo
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Quadro 1 Causas de Insuficincia Heptica Aguda

Viral
-

Vrus de Hepatie A (VHA)

Vrus de Hepatie B (VHB)
Vrus de Hepatie E (VHE)
Vrus de Hepatie D (VHD)

Vrus de Epstein Barr (EBV)

Citomegalovrus (CMV)
Vrus de Herpes simplex (HSV)
Vrus de Varicela zost er

Frmacos /toxinas
-

acetaminofeno/paracetamol
cido valprico
lcool
amiodarona
antidepressivos tricclicos
anti inflamatrios no esterides
cetoconazol
fenitona
halotano
inibidores da monoamino- oxidase (MAO)

isoniazida
metildopa
ouro
rifampicina
sulfonamidas
tetraciclina
tetracloreto de carbono
Amanit a phalloides
produtos de hervanria
suplementos dietticos

Vas cular
- Trombose da veia porta
- Sndrome de Budd Chiari

- Sndrome de Obstruo sinusoidal/Doena Veno- oclusiva

- Hepatite isqumica
M e tablica

- Doena de Wilson

- HELLP
- Sndrome de Reye
Outros

- Infiltrao maligna
- Spsis

- Hepatite auto- imune

- Indeterminada

especificidade de exames laboratoriais e impossibilidade

p450 (como anticonvulsivantes) valores de trs a quatro
3,4
de repetir a exposio para comprovao4, podendo-se
g/dia so suficientes para causar leso .
Valores de transaminases muito elevados (cerca de 3500
apenas fazer um diagnstico de fortemente sugestivo, comUI/L), mesmo na ausncia de histria, devero levantar a
patvel ou incompatvel, de acordo com o intervalo de adsuspeita de intoxicao3.
ministrao e o incio da reaco6.
Para alm do paracetamol, so raros os frmacos
Quadro 2 Alguns produtos de ervanria
que causam hepatoxicidade dose-dependente. A maioria das reaces idiosincrtica, ocorrendo geralmente
Nome popular
Funo
nos primeiros seis meses de toma do frmaco, com
Kava- Kava
Ansiedade
uma incidncia de um para 10 000 a um para 1 milho
doentes/ano2; esta incidncia pode variar de 0.001%
Escutelria
Ansiedade, rugas, protector solar
para os anti-inflamatrios no esterides a 1% para a
Poejo
Arrepio, espasmos
combinao isoniazida/rifampicina5. Por exemplo, numa
srie de 141 transplantes hepticos nos EUA os princiConfrei
Asma, febre, acne, queimadura
pais frmacos detectados foram isoniazida (16%),
propiltiuracilo (9%), fenitona (7%) e valproato (7%)2.
Carvalho pequeno
Antipirtico, antisptico
Vrios produtos homeopatas tambm podem estar imCrista de galo ou erva de ferro Asma, constipao, diurtico
plicados, tendo-se inclusivamente, retirado alguns do
Licopdio
Cistite
mercado3 (Quadro 2).
O diagnstico de reaco idiossincrtica a toxinas
Chaparral
Anti- reumtico, anti- inflamatrio
ou frmacos difcil de estabelecer devido falta de
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casos). A existncia de nveis baixos de fosfatase alcalina

e de cido rico e de um ndice bilirrubina total/fosfatase
alcalina > dois so fortes indicadores do diagnstico2,3.

3) Toxinas (Amanita phalloides)

No existe nenhum teste laboratorial que confirme a
presena destas toxinas, pelo que a suspeita dever ser
levantada pela histria clnica de ingesto de cogumelos
nas duas horas a quatro dias anteriores e pela sintomatologia gastrintestinal exuberante (com nuseas, vmitos,
diarreia e clica abdominal)3,6.

7) Sndrome HELLP
No ltimo trimestre de gravidez um pequeno nmero
de grvidas pode desenvolver IHA, associada a uma elevada mortalidade fetal e materna.
Esta IHA surge geralmente com uma trade de ictercia
por hemlise e por insuficincia do hepatcito, coagulopatia e trombocitopnia; a hipoglicmia e pr-Eclmpsia
esto tambm presentes na maioria dos casos.
A observao de aspectos sugestivos de esteatose
heptica por ultrasonografia auxilia o diagnstico2,3.

4) Sndrome de Budd Chiari

Esta sndrome ocorre por obstruo aguda do fluxo das
veias supra-hepticas; a obstruo do fluxo venoso heptico por sindrome de obstruo sinusoidal (antigamente
denominado de doena veno-oclusiva) ou por patologia
cardaca so excludas desta definio. Pode ser classificada de acordo com a sua etiologia (Primrio: se a obstruo
for de causa endoluminal ou Secundrio: se a obstruo
tiver origem fora do sistema venoso), de acordo com o local
da obstruo ao fluxo venoso (podendo ocorrer desde as
pequenas vnulas at a juno veia cava inferior/aurcula
direita), pelo tempo de durao (agudo ou crnico) ou pela
gravidade da doena (fulminante ou no fulminante), embora no haja consenso nestas duas ltimas classificaes.
No exame objectivo destaca-se dor no hipocndrio direito,
ascite de incio sbito e hepatomeglia7.
O diagnstico confirmado por meios imagiolgicos,
sendo a ecografia abdominal com Doppler o exame de primeira linha, com uma sensibilidade de 75%, seguido da
tomografia computorizada (TC) ou da ressonncia magntica (RM) heptica. A presena de neoplasia pode ser uma
das causas da Sndrome de Budd Chiari, pelo que, durante
os exames imagiolgicos, deve-se no s confirmar o diagnstico mas tambm excluir uma neoplasia subjacente.
Sugere-se tambm a excluso de uma sndrome mieloproliferativa, pois uma das etiologias mais comuns7.

8) Hepatite Auto-imune
Tal como para a doena de Wilson, estes doentes podem j ter uma doena crnica pre-existente no diagnosticada e ainda serem considerados com IHA. Representam
a forma mais grave de hepatite auto-imune, estando, nestes casos, preconizada a realizao de bipsia heptica
para confirmao do diagnstico, uma vez que os autoanticorpos nem sempre esto presentes2.
9) Etiologia Indeterminada
A IHA de causa indeterminada, definida por resultados serolgicos negativos e sem outras etiologias identificadas,constitui 15 a 44% dos casos. Quando no possvel determinar a etiologia aps a avaliao de rotina a
bipsia heptica torna-se um auxlio precioso2,3.
De salientar a importncia de um diagnstico preciso,
pois dele depende o prognstico e uma teraputica mais
dirigida.
AVALIAO INICIAL E DIAGNSTICO

5) Hepatite Isqumica
As leses isqumicas ocorrem geralmente aps perodos
de hipovolmia marcados ou aps paragem cardaca. Nem
sempre os perodos de hipovolmia so reconhecidos3.

A histria clnica dever incluir2,3:

viagens recentes a pases endmicos de hepatite
viral; possibilidades de exposio a infeco viral;
ingesto de frmacos, especialmente paracetamol;
ingesto de cogumelos; excluso de lcool ou doena
heptica crnica; tempo de evoluo dos sintomas.

6) Doena de Wilson
A doena de Wilson uma causa rara (2-3%) de IHA,
no entanto rapidamente fatal sem transplante heptico.
Ocorre tipicamente em doentes jovens, com anemia
hemoltica com Coombs negativo e nveis de bilirrubina
>20 mg/dL, custa da bilirrubina no conjugada. Os nveis de ceruloplasmina so geralmente baixos, embora em
15% dos casos possam estar normais, com altos nveis de
cobre srico, urinrio e heptico. No obrigatria a presena de anel de Kayser-Fleischer (presente em 50% dos
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No exame objectivo ter em ateno2,3:

grau de encefalopatia; pesquisa de estigmas de doena
heptica crnica; presena de ictercia, muito frequente
mas nem sempre presente; dor no hipocndrio direito.
Avaliao laboratorial inicial com2,3,6:
hemograma com plaquetas; tempo de protrombina/
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Uma recuperao espontnea mais provvel com

graus baixos de EPS1:
Grau I ou II 65 a 70% de recuperao
Grau III 40 a 50% de recuperao
Grau IV < 20% de recuperao

INR; tipagem sangunea (sistema ABO e Rh); ionograma; glicose; Alaninaminotranferase (ALT), aspartataminotransferase (AST), gamaglutamiltransferase
(GGT), fosfatase alcalina (FA) e bilirrubina; electroforese de protenas; funo renal; gasimetria arterial;
lactato (de preferncia arterial); doseamento de acetaminofeno; toxicologia; serologia (Anti-VHA IgM,
AgHBs, anti-HBc IgM, anti-VHD IgM, anti-VHE IgM,
anti-VHC, RNA do VHC, DNA do VHB, CMV-IgM, EBV,
HSV-IgM e Varicela zoster-IgM); ceruloplasmina; teste de gravidez; amonimia; Anticorpo anti-nuclear
(ANA) e anticorpo anti msculo liso (ASMA); Vrus
de Imunodeficincia Humana (VIH); amilase e lipase;
Factor V.

A histologia heptica no consegue prever o prognstico, no sendo ento recomendada a bipsia heptica, excepo da suspeita de hepatite auto-imune ou de
etiologia indeterminada.
TRATAMENTO
A abordagem teraputica da Insuficincia Heptica
Aguda (IHA) inclui o tratamento da etiologia responsvel
pela IHA e das suas complicaes sistmicas9.
Inicialmente devem ser efectuadas medidas intensivas
de suporte, com correco das alteraes hemodinmicas,
da coagulao ou do equilibrio hidro-electroltico at se
determinar a etiologia exacta. tambm necessrio manter
uma vigilncia de possveis infeces e manuteno da
nutrio2-4,9.
excepo da hepatite auto-imune, a corticoterapia
no est indicada, uma vez que no tem benefcios comprovados e aumenta o risco de infeco e spsis2,3.

Tendo em conta que uma das principais causas de IHA

a intoxicao por acetaminofeno, este deve ser sempre
doseado, mesmo sem histria de ingesto3.
Aps uma primeira avaliao necessrio uma avaliao constante do estado de conscincia. Se no houver
EPS o internamento pode ser em enfermaria. Se houver
EPS mandatrio o internamento em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) pois o grau de conscincia pode
agravar em poucas horas3,6,8.
Aps estas decises iniciais a avaliao diria inclui2,3,5,9:
hemograma, coagulao, avaliao da glicemia capilar; ionograma; gasimetria arterial; funo renal; provas hepticas (embora estas tenham pouca correlao com a evoluo e prognstico); radiografia de trax; parmetros hemodinmicos.
A colheita de produtos para cultura (sangue, urina,
secrees brnquicas e lquido asctico) dever ser realizada de modo frequente, como ser explicado adiante3.

A. TRATAMENTO DA ETIOLOGIA
1) Viral
Medidas gerais de suporte
Aciclovir no caso de infeco por herpes vrus (via
oral: 200mg cinco vezes/dia) ou varicela zoster (via oral:
800 mg cinco vezes/dia) ou cinco mg/kg intra vascular
(IV) de oito em oito horas3,11.
Lamivudina (100 mg/dia) no caso de Hepatite B aguda9,11

PROGNSTICO
Atendendo pouca disponibilidade de rgos para
transplante, escassez de alternativas teraputicas e s
potenciais complicaes de imunossupresso ps-transplante, o prognstico exacto o objectivo principal.
No existe um nico factor que isolado possa prever
os resultados. As variveis com mais influncia so3:
EPS: quanto maior o grau, pior o prognstico
idade (< 10 anos ou > 40 anos pior prognstico)
etiologia

2) Acetaminofeno
Na suspeita ou certeza de ingesto de acetaminofeno
ou quando no h qualquer histria do doente deve administrar-se N-acetilcisteina.
Dose oral (por Sonda Nasogstrica -SNG): 140 mg/Kg
em soluo de 5%, seguido de 70 mg/Kg de quatro em
quatro horas at um total de 17 administraes.
Dose EV: uma dose de impregnao de 140 -150 mg/Kg
em Dextrose a 5% a correr em 15 min seguido de 70 mg/Kg
de quatro em quatro horas num total de 17 doses3,6,11.
Se a ingesto for inferior a quatro horas, antes da administrao de N-acetiscisteina deve administrar-se, por
via oral ou por SNG, carvo activado (1g/Kg)3,11.

A ingesto de paracetamol, VHA, VHB, sndrome

HELLP tm melhor prognstico do que reaco idiosincrtica a drogas, toxinas, Hepatite viral no-A, no-B, hepatite auto-imune, doena de Wilson, sndrome de BuddChiari ou causa indeterminada1,7,10.
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7) Doena de Wilson
No existe tratamento imediato para a doena de Wilson com IHA.
De modo imediato deve baixar-se o cobre srico com
hemofiltrao contnua ou plasmaferese. O tratamento com
penicilamina controverso. Alguns autores acham-no arriscado devido ao risco de hipersensibilidade3, enquanto
outros propem-no na ausncia de encefalopatia5,11.
Como so raros os casos de Doena de Wilson com
IHA que sobrevivem apenas com tratamento mdico,
propr de imediato o doente para transplante heptico3.

tambm aconselhado uma hidratao agressiva especialmente se houver oligria ou acidose.

3) Frmacos
Existe uma longa lista de frmacos e de produtos de
ervanria capazes de causar IHA (Quadros 1 e 2). Como
no existe nenhum antdoto para estes casos a opo a
interrupo de todos os frmacos3.
H que ter em conta a taxa de mortalidade de 10% a
curto prazo destes doentes e referenciar para transplante
heptico (TH) os doentes com IHA fulminante (menos de
sete dias) pois a probabilidade de sobrevida apenas com
tratamento de suporte de 20%12.
No est indicada a administrao de corticoides
excepto se se tratar de uma reaco de hipersensibilidade2,3,9.

8) Sndrome HELLP
A melhor teraputica o diagnstico precoce de modo
a contactar rapidamente a equipa de obstetrcia para induo do parto, havendo geralmente uma recuperao rpida da funo heptica aps o parto3.

4) Toxinas (Amanita phalloides)

Na suspeita ou certeza de ingesto destes cogumelos
deve iniciar-se o tratamento com lavagem gstrica e carvo activado (um g/Kg) administrado por via oral ou por
SNG, seguido de fluidoterapia e diurese forada9. A Penicilina G o antdoto aceite. Embora nem todos os estudos
efectuados comprovem a sua eficcia dever administrarse por via EV 300000 a um milho U/Kg/dia ou quatro
milhes de U de duas em duas horas3,6,11. Embora sem
resultados comprovados existe outra teraputica opcional
ou adicional com silimarina, cinco mg/Kg EV em blus,
seguido de perfuso contnua com de 20 mg/Kg/hora3,11.
Deve referenciar-se de imediato o doente para transplante heptico pois raramente os doentes sobrevivem s
com teraputica mdica3.

9) Hepatite Auto-imune
Deve iniciar-se a administrao de prednisona um a
cinco mg/Kg/d e propr o doente para transplante heptico no caso de m resposta teraputica3.
10) Infiltrao maligna
Neste caso esto apenas indicadas medidas teraputicas paliativas3.
B. TRATAMENTO DAS COMPLICAES
Pode ocorrer uma variabilidade de complicaes para
alm da encefalopatia porto-sistmica (EPS): edema cerebral, insuficincia renal, infeco e spsis, alteraes metablicas, coagulopatia, hemorragia digestiva.

5) Sndrome de Budd Chiari

A abordagem teraputica variada, de acordo com a
etiologia e a gravidade. No caso de uma sndrome de BuddChiari aguda, sem neoplasia existente deve proceder-se a
anticoagulao e tromblise e propor para transplante
heptico. Se a funo heptica se continuar a agravar pode
realizar-se a criao de um shunt transjugular intraheptico
porto-sistmico (TIPS) ou descompresso cirrgica enquanto o doente aguarda transplante heptico3,7.
No caso de neoplasia existente o tratamento ser apenas paliativo3.

1) Encefalopatia Porto-sistmica
A EPS uma sndrome de alteraes do estado mental
e de funo neuro-muscular anormal resultantes de insuficincia heptica mas cujas manifestaes clnicas e alteraes electroencefalogrficas no so especficas de doena
heptica6.
O desenvolvimento de EPS no contexto de IHA o
evento chave que define o prognstico. Caracteriza-se pela
rpida deteriorao do estado de conscincia, aumento
da presso intracraniana e reduo da presso de perfuso
cerebral8. A EPS tende a ser progressiva a no ser que haja
reverso da insuficincia heptica2. O tratamento dirigido para a diminuio da concentrao de amnia com:
lactulose 15 -30 mg trs vezes/dia3
dieta com restrio proteica a 60 mg/dia3
enema de lactulose

6) Hepatite Isqumica
Tendo em conta que a causa da insuficiencia heptica
se deve a hipovolmia, a ressuscitao com soros e a correco das causas que conduziram ao colapso cardaco e
hipovolmia so o tratamento indicado3.
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grau III ou IV, em que h necessidade de sedao e ventilao mecnica do doente. Embora d uma medio menos
rigorosa, o cateter epidural o preferido pois menos
invasivo e causa menos complicaes (3.8%)8,9. No caso
de doentes com critrios de mau prognstico e que no
so candidatos a transplante heptico a deciso de medio invasiva da PIC mais difcil e questionvel. Qual a
relevncia desta monitorizao se a mortalidade destes
doentes quase total? A contra-argumentao reside no
facto de tentar aumentar a sobrevida com um controlo
mais rigoroso e agressivo de todos os parmetros.

neomicina 500 mg duas vezes/dia (caso no haja resposta lactulose em 48 horas)9

Antes de qualquer interveno deve realizar-se uma
tomografia axial computorizada de crnio para excluir outras causas de encefalopatia como hemorragia cerebral3.
Como j referido anteriormente a existncia de EPS implica o internamento numa Unidade de Cuidados Intensivos.
medida que evolui para grau III ou IV procede-se a3:
intubacao oro-traqueal para proteco da via area.
no caso de necessidade de sedao escolher
propofol, uma vez que tambm reduz o fluxo cerebral
monitorizao rigorosa da hemodinmica, funo renal, glicose e equilbrio hidro-electroltico

Pretende monitorizar-se 8,9:

PIC
Presso de perfuso cerebral (PPC): a diferena
entre a presso arterial mdia e a PIC
Consumo de oxignio cerebral: clculo da diferena da
oxigenao entre o fluxo arterial e fluxo jugular venoso

2) Edema Cerebral
O edema cerebral correlaciona-se com o grau de EPS,
raramente ocorrendo nos graus I e II e desenvolvendo-se
em cerca de 75-80% dos doentes com encefalopatia grau
IV3,9. Os doentes com insuficincia heptica aguda ou
hiperaguda esto em maior risco5.
Desconhece-se o mecanismo exacto que conduz ao
edema cerebral; a hiptese mais provvel a perda da autoregulao do fluxo cerebral e do metabolismo celular3,8.
As consequncias do edema cerebral so2,3,9: aumento da presso intracraniana (PIC), herniao do tronco
cerebral, hipxia cerebral, convulso.
Deve-se estar atento aos sinais de aumento da PIC3,9:
hipertenso, bradicardia, alteraes da frequencia respiratria, aumento do tnus muscular, hiperreflexia, resposta
pupilar assimtrica.
Como estes sinais podem estar ausentes ou serem difceis de detectar num estdio inicial de IHA muitos autores prope monitorizao invasiva da PIC9.
A deciso de uma monitorizao invasiva controversa. So os riscos menores que o benefcio? Sabendo que
se espera uma mortalidade de 90% em doentes com aumento da PIC difcil de controlar, justificar aumentar ainda mais esta mortalidade com as complicaes inerentes a
este procedimento invasivo? Em que altura efectuar a
medio invasiva da PIC?8
Existem quatro tipos de cateteres de medio de PIC9:
cateter epidural: coloca-se fora da duramater
cateter subdural: coloca-se abaixo da duramater
cateter parenquimatoso: coloca-se no parenquima
cerebral
cateter intraventricular: coloca-se no ventrculo cerebral.
Os casos de deciso de medio invasiva da PIC so
aqueles com critrios de bom prognstico ou candidatos
para transplante heptico. O timing apropriado com EPS

Os Objectivos so3,9:
PIC < 20 mmHg
PPC > 50 mm HG
As medidas teraputicas a efectuar so3,4,8,9:
colocar o doente em ambiente calmo, sem estmulos
sensorias, uma vez que qualquer estimulao aumenta
a PIC
evitar manobras de Valsava pois aumentam a PIC
monitorizao hemodinmica rigorosa pois a hiperhidratao aumenta a PIC
cabeceira elevada a 30-45 se PPC > 50 mmHg. Se
PPC < 50 mmHg manter doente na horizontal3,9.
se PIC > 20 mmHg provocar hiperventilao com
pCO2 < 25 mmHg9
manitol 0.5-1g/Kg em blus EV e depois quando necessrio, de modo a manter a osmolalidade plasmtica
entre 310-325 mosmol/Kg9
vigilncia apertada da funo renal. Se insuficincia
renal ou oligoanria remover por hemofiltrao trs a
cinco vezes a quantidade de volume do manitol administrado9,13
no est indicado manitol profiltico3
fenobarbital trs a cinco mg/kg EV em blus se no
houver resposta ao manitol
No caso de ocorrerem convulses3:
evitar sedativos/benzodiazepinas; administrao de
fentoina; o uso de fenitoina profiltica controverso9;
a dexametasona no est indicada pois no foi provada
a sua eficcia na diminuio do edema cerebral2,3,9.
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colheita frequente de culturas de sangue, urina, secrees brnquicas e lquido asctico; avaliao laboratorial seriada com protena C reactiva; Radiografia de
trax seriadas.

3) Insuficincia Renal
Trinta a 50% dos doentes desenvolvem Insuficincia
Renal Aguda, aumentando at 75% nas etiologias que por
si s causam leso renal (como o acetaminofeno)9.
A maioria destes doentes apresenta, de incio, uma circulao hiperdinmica com vasodilatao perifrica, dfice
de volume intravascular devido diminuio da ingesto
de gua pela encefalopatia, por transudao para o espao extravascular e por perdas gastrintestinais3,5. Assim
comportam-se como os doentes com cirrose e sndrome
hepato-renal em termos de alteraes hemodinmicas e
concentrao baixas de sdio urinrio ou fraco excretada
de sdio, na ausncia de teraputica diurtica ou leso
tubular prvia3.
O principal tratamento a preveno, pois uma vez
instalada a insuficincia renal irreversvel9. Assim, fundamental manter a hidratao com colides (albumina) e
soros dextrosados (2000cc/d) e evitar agentes nefrotxicos.
Para manter a taxa de filtrao glomerular so necessrias presses arteriais mdias de 50-60mmHg. Quando necessrio, recorrer a agentes inotrpicos como dopamina3.
Evitar3:
noradrenalina (agrava oxigenao perifrica); aminoglicosidos (nefrotxico); anti inflamatrios no esterides (nefrotxico); terlipressina (aumenta a PIC);
vasopressina (aumenta a PIC); mtodos de contraste
(nefrotxico; se necessrio seguir protocolo de proteco com N-acetilcistena).
Quando for necessrio recorrer a mtodos de substituio renal, optar por hemofiltaro veno-venosa contnua em detrimento da hemodilise intermitente, pois vrios estudos mostraram que o mtodo contnuo melhora a
estabilidade cardiovascular e intracraniana3,13 ao minimizar
as flutuaes hemodinmicas e cerebrais que ocorrem
quando se inicia o mtodo intermitente5.

Medidas teraputicas9:
antibitico emprico de largo espectro (alguns autores preconizam o seu uso profiltico); evitar aminoglicosidos; descontaminao selectiva do tubo digestivo (esta medida controversa); cobertura anti-fngica
emprica (alguns autores preconizam o seu uso
profiltico).
5) Alteraes Metablicas3,9
As alteraes metablicas mais frequentes so: acidose
metablica, alcalose respiratria, hipocaliemia, hiponatremia, hipofosfatemia, hipoglicemia.
a) Acidose metablica
Desenvolve-se com a progresso da insuficincia heptica, devido ao aumento do cido lctico. O melhor
tratamento tratar a etiologia da IHA.
b) Alcalose respiratria
Desenvolve-se como resposta compensatria da
acidose metablica. Uma vez mais, a teraputica de
escolha o tratamento da etiologia subjacente IHA e
o tratamento da acidose metablica.
c) Hipocaliemia
Vrios factores contribuem para o seu desenvolvimento
como a teraputica diurtica ou aumento do tnus simptico. A hipocaliemia agrava a encefalopatia uma vez que
aumenta a produo de amnia renal. Fornecer suplementos de potssio de acordo com as necessidades.
d) Hiponatremia
A hipoperfuso celular com o aumento da libertao
de hormona antidiurtica, associada insuficincia
renal comummente existente, so os principais causadores da diminuio da excreo de gua e consequente
hiponatremia diluicional.
e) Hipofosfatmia
A hipofosfatmia frequente nos doentes com ingesto
de acetaminofeno.
A baixa concentrao de fosfato srico deve-se ao seu
movimento para o meio intracelular por um mecanismo
ainda desconhecido, devido alcalose metablica e
libertao de insulina induzida pela administrao de
glicose. Fornecer suplementos de fsforo de acordo
com as necessidades.
f) Hipoglicemia
Ocorre em mais de 40% dos doentes com IHA devido

4) Infeco e Spsis
Tendo em conta a importncia da funo heptica na
sntese de imunoglobulinas, estes doentes esto sujeitos a um risco aumentado de infeces bacterianas e
fngicas. Se se observar alterao do estado de conscincia aps internamento hospitalar suspeitar de infeco nosocomial.
Os microorganismos mais comummente isolados so
estafilococos, estreptococos e gram negativos e um tero
dos doentes desenvolve infeces fngicas (principalmente a Candida albicans) durante a segunda e terceira
semana de hospitalizao2. Os locais mais comuns de infeco so o aparelho respiratrio e urinrio9. Assim, sugere-se3 :
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tam actina que polimeriza no lmen dos capilares e no

conseguem metabolizar algumas substncias vaso-activas que se acumulam na circulao sistmica.
Os vrios rgos afectados incluem o pncreas (a
pancreatite aguda ocorre principalmente na etiologia por
acetaminofeno), o pulmo (a insuficincia respiratria
comum e est associada a hipertenso intracraniana e aumento da mortalidade), o rim e o crebro j referidos anteriormente.
De salientar que a MORS est associada a um pior
prognstico, com aumento da mortalidade e contra-indicao para transplante heptico2.

s perdas das reservas hepticas de glicognio e da

perturbao na neoglicogenese. Pretende-se um controlo rigoroso da glicemia capilar de modo a manter-se
acima dos 65 mg/dl, recorrendo ao uso de soros
dextrosados.
6) Coagulopatia
Tendo em conta a importncia da funo heptica na
sntese dos factores de coagulao, estes doentes tm
alteraes na coagulao e discrasia hemorrgica, com
necessidade de administrao de Vitamina K 10 mg/dia.
Considera-se necessrio a correco da trombocitopnia com concentrado de plaquetas se3:
plaquetas < 10 000/mm3
plaquetas < 50 000-70 000/mm3 se se forem efectuar
procedimentos invasivos
plaquetas < 50 000/mm3 se discrasia hemorrgica
A trombocitopnia correlaciona-se com o risco de hemorragia mais do que o INR5.
Considera-se necessrio a correco da coagulao
com plasma fresco e/ou factor VII se3:
INR > sete
INR > 1.5 com discrasia hemorrgica

SISTEMAS ARTIFICIAIS DE SUPORTE HEPTICO14

Antes do transplante heptico (TH), o prognstico da IHA era mau, com mortalidade de quase 100%.
Actualmente, apesar da disponibilidade do TH, os sistemas artificiais de suporte heptico continuam a ser
indispensveis para manter o doente enquanto aguarda um dador compatvel (cujo tempo de espera e varivel) ou para aqueles que no so candidatos para
transplante.
Na Europa o nico sistema disponvel o sistema de
recirculao de molculas adsorventes (MARS). Tambm chamado de dilise de albumina extra corporal, o
MARS um sistema non-cell-based que expe o ultrafiltrado do doente a uma soluo rica em albumina atravs de uma membrana. Parte-se do princpio que a
bilirrubina e outras substncias com ligao albumina
e toxinas movem-se atravs de um gradiente de concentrao do ultrafiltrado do doente para a soluo com 25%
de albumina. Este ultrafiltrado segue depois para um sistema de dilise renal convencional fornecendo tambm
suporte renal.
A desvantagem deste sistema reside no facto ter sido
principalmente experimentado na doena heptica crnica
e de no existirem estudos para a IHA e no seu elevado
custo (cerca de 2000 euros por tratamento).

7) Hemorragia Gastrintestinal
Devido s alteraes de coagulao, ventilacao mecnica > 48 horas com aparecimento de lceras de stress
estes doentes tm elevada probabilidade de hemorragia
digestiva alta3.
Sugere-se desde incio3:
Sonda Nasogstrica para alimentao e vigilncia de
HDA; teraputica com inibidores da bomba de protes
ou com antagonistas dos receptores H2.
8) Nutrio
Uma vez que j h dfice de protenas e albumina devido disfuno heptica deve evitar-se o agravamento
dessa deficincia por m nutrio. Para alm de evitar a
desnutrio, um incio precoce da nutrio reduz tambm
o risco de lceras de stress e consequente hemorragia
digestiva alta.
A nutrio por via entrica deve iniciar-se logo que
possvel. No necessria uma restrio proteica muito
rigorosa, 60 g por dia suficiente. No caso de no ser
possvel via entrica optar pela via parentrica, apesar do
risco aumentado de infeco por esta ltima3.

TRANSPLANTE HEPTICO
O transplante heptico ortotpico a nica teraputica definitiva e, em alguns casos a nica opo, para os
doentes que no conseguiram regenerar um nmero mnimo de hepatcitos compatvel com a vida3,15.
A deciso para transplante heptico baseia-se num
conjunto de critrios e indicadores de prognstico que
sugerem alta probabilidade de morte e quando j foram
exploradas todas as alternativas teraputicas.

9) Falncia MultiOrgnica (MORS)

A IHA pode despoletar as leses microvasculares que
conduzem MORS, isto , os hepatcitos lesados liber817

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Quadro 5 Critrios de Clichy-Paris

Aps esta deciso devem equacionar-se cuidadosamente as seguintes questes:

Conseguir o doente sobreviver cirurgia e ao psoperatrio imediato?
Conseguir o doente cumprir o rigoroso regime de
frmacos imunossupressores aps o transplante?
Ter o doente, alguma comorbilidade que contraindique o transplante?
Ter o doente, alguma contra-indicao para o transplante heptico? (Quadro 3).
Toda uma avaliao pr-transplante dever ser efectuada, dentro das possibilidades.
Foram criados vrios modelos estatsticos para tentar
prever o prognstico dos doentes com IHA. Dois dos
modelos mais conhecidos para propor o doente para TH
so os Critrios do Kings College (Quadro 4), e os critrios de Clichy-Paris (Quadro 5)1,3, 6,10,11.
Estes critrios de prognstico no so aplicveis em
doentes com DHC agudizada. Da mesma maneira, a pontuao de MELD (Model for Endstage Liver Disease), usada para prever a mortalidade em doentes com DHC, no
pode ser aplicado nos doentes com IHA3.

Factor V < 20%

< 30 anos

Factor V < 30 %

> 30 anos

CONCLUSO
Embora sendo uma entidade rara mas grave, a sua
mortalidade tem vindo a diminuir devido a um aumento de
uma etiologia mais benigna (ingesto de paracetamol), a
uma abordagem teraputica intensiva e ao aparecimento
de novas tcnicas teraputicas, nomeadamente o transplante heptico.
vital a transferncia do doente para centros especializados para uma rpida avaliao diagnstica e de prognstico e do tratamento das complicaes.
Conflito de interesses:
Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.
Fontes de financiamento:
No existiram fontes externas de financiamento para a realizao
deste artigo.

Quadro 3 Contra-indicao para Transplante Heptico

Contra-Indicae s Abs olutas

Contra-Indicae s Re lativas

- SIDA
- Neoplasia extra- heptica
- Doena cardio- pulmonar
avanada
- colangiocarcinoma

Idade > 70 anos

HIV
Spsis de origem extra- heptica ou biliar
DNA do HBV positivo
Alcoolismo
Toxicodependncia
Obesidade mrbida
Doena psiquitrica grave
trombose do sistema portal
Hipertenso pulmonar

Quadro 4 Critrios do Kings College Hospital

ETIOLOGIA POR PARACETAM OL

ETIOLOGIA NO-PARACETAM OL

- pH < 7.3 (independentemente do grau de EPS)

TP >100 segundos/INR > 6.5 (independentemente do grau de EPS)

OU
- Tempo de protrombina > 100 seg
E
- Creatinina > 3.4 mg/dL
E

OU
3 das seguintes variveis:
- Idade < 10 anos e > 40 anos
- Etiologia: hepatite viral no- A, no- B, halotano, reaco idiosincrtica a
frmacos
- Ictercia > 7 dias antes do aparecimento da EPS
- Tempo de protrombina > 50 seg/INR > 3.5
- Bilirrubina total > 17.5 mg/dL

- EPS III ou IV

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