COMISSO INTERNA DE

PREVENO DE
ACIDENTES
Parte 3
Investigao de
Acidentes

OBJETIVO
Estabelecer critrios para
classificao,investigao, anlise,
documentao e divulgao de
acidentes, doenas ocupacionais,
incidentes com alto potencial ou
sistmicos e desvios crticos ou
sistmicos, bem como o
acompanhamento de aes para
minimizar riscos e evitar ocorrncia
similar ou de mesma natureza, atravs da
eliminao das causas identificadas.

INVESTIGAO
o ato de buscar informaes e dados
gerais do evento,tais como:
Entrevistas, evidncias de campo,
documentos, cronologia, extenso de seu
potencial ou de seu efeito, suas
conseqncias, principais e secundrias, de
forma a possibilitar a reconstituio dos
fatos que levaram ao acidente, incidente ou
desvio.

ANLISE
o ato de buscar as causas bsicas do
acidente, incidente ou desvio que est
sendo investigado.
Causas bsicas so aquelas que, se
eliminadas, o evento no ocorrer.

ACIDENTE
Evento imprevisto e indesejvel,
instantneo ou no, que resultou em
dano pessoa (inclui a doena do
trabalho e a doena profissional), ao
patrimnio (prprio ou de terceiros)
ou impacto ao meio ambiente.

INCIDENTE
Evento imprevisto e
indesejvel que poderia
ter resultado em dano
pessoa, ao patrimnio
(prprio ou de terceiros)
ou impacto ao meio
ambiente.

DESVIO
Qualquer ao ou condio,
que tem potencial para
conduzir, direta ou
indiretamente, a danos a
pessoas, ao patrimnio
(prprio ou de terceiros), ou
impacto ao meio ambiente, que
se encontra desconforme com
as normas de trabalho,
procedimentos, requisitos
legais ou normativos,
requisitos do sistema de
gesto ou boas prticas.

UMA QUESTO DE PROBABILIDADE

PIRMIDE DE BIRD

PARA QUE SERVE?

A Investigao de Acidentes uma
ferramenta fundamental no controle das
condices de trabalho e permite da
empresa informaes valiosas para evitar
ocorrncias posteriores.
Em nenhum caso a investigao deve
buscar culpados, mas sim, solues.

QUAIS ACIDENTES INVESTIGAR?

Todos os acidentes e incidentes devem ser
investigados, qualquer que seja a
magnitude ou gravidade.
Lembre-se que todo acidente ou incidente
de pequenas proporoes pode se repetir
em condioes semelhantes com maiores
consequencias.

POR QUE INVESTIGAR?

imprescindivel investigar todos os
Acidentes e Incidentes, j que esses
resultados podem ser utilizados na
elaboraao de Medidas Corretivas ou
novas Normas de Segurana.

QUANDO SE INVESTIGA?
Sempre que houver no ambito da empresa
algum Acidente ou Incidente, se realizar a
Investigaao pertinente.
Toda investigaao deve ser realizada o mais
rapido possivel, para que se recolham as
informacoes em primeira mao.
Identificar o acidentado e as testemunhas para
conhecer no menor tempo possivel as causas
do Acidente.
Desta forma se pode estabelecer as Medidas
Preventivas necessrias para evitar que o
Acidente se repita.

INVESTIGAO DE ACIDENTES

QUEM DEVE REALIZAR A

INVESTIGAO?
O Supervisor
O SESMT
O Tcnico de Segurana do Trabalho
Por Qu?
- Tem um Interesse Pessoal e Profissional
- Conhece mais as condioes de trabalho e as pessoas
- Sabe melhor como buscar as informaes
- o responsavel pelas medidas posteriores a serem
tomadas.

CLASSIFICAO DOS ACIDENTES

Acidente de
Trabalho
Acidente de Trajeto
Doena
Ocupacional

DEFINIES
ACIDENTE DE TRABALHO:
Se considera Acidente de Trabalho todo
acontecimento sbito e violento ocorrido no local
de trabalho, ou no trajeto entre a residencia e o
local de trabalho.
DOENA OCUPACIONAL
a alteraao anatmica, funcional ou psicolgica
do indivduo causada pela atividade laboral. So
aquelas Doenas Ocupacionais constantes da
Lista de Doenas relacionadas ao Trabalho do
MTE.

DEFINIES
ACIDENTE LEVE:
aquele que depois de avaliao mdica permite ao
acidentado retornar ao trabalho no dia seguinte.
Chamado tambm Sem Afastamento.
ACIDENTE INCAPACITANTE:
aquele em que o trabalhador nao pode retornar ao
trabalho no dia seguinte ao da ocorrencia. Chamado
tambm Com Afastamento.
ACIDENTE FATAL:
aquele em que o trabalhador falece em
consequencia das leses sofridas.

PORQUE OS ACIDENTES ACONTECEM

Por falta de Sorte?
Por uma Fatalidade?
Por questoes do Destino?
Porque j Estava Escrito?
Porque passei por baixo de uma Escada?
Por ser Sexta-Feira, 13?

O ACIDENTE ACONTECE
PORQUE

No devido CASUALIDADE, mas sim,

uma CAUSALIDADE.
No possui somente UMA CAUSA, mas uma
REDE INTERATIVA de causas.
A RELAAO HOMEM-MQUINA na empresa
muito complexa e dinmica; muda
constantemente.

CAUSAS DE ACIDENTES 98%

CONDIO INSEGURA 10%
Escadas Deficientes e sem
Manuteno
Piso Escorregadio
Equipamentos com
Defeitos

ATO INSEGURO 88%

Falta de Organizao
no ambiente de
trabalho
Falta de Ateno no
Trabalho
Pressa

INCIDENTE
Efeito produzido geralmente como
resultado de Ato Inseguro ou Condio
Insegura, mas que, diferentemente do
Acidente no provoca leso ou dano s
pessoas.

ATO INSEGURO
ATO VOLUNTRIO, POR AO OU
OMISSO, QUE PROVOCA A VIOLAO DE
PROCEDIMIENTOS, NORMAS,
REGULAMENTOS OU PRTICAS SEGURAS
ESTABELECIDAS, QUE PODEM GERAR
INCIDENTES, ACIDENTES DE TRABALHO
OU DOENA OCUPACIONAL.
EXEMPLOS
USO INCORRETO de EPI
EQUIPAMENTOS/MQUINAS EM MOVIMENTO
NO USO de EPI
LIGAR/DESLIGAR MQUINAS INCORRETAMENTE
POSIES INSEGURAS
DISTRAO NO TRABALHO
MS PRTICAS DE TRABALHO

CONDIO INSEGURA
QUALQUER SITUAO, CARACTERSTICA FSICA OU AMBIENTAL
PREVISIVEL QUE SE DESVIA DOS NIVEIS ACEITVEIS DE
SEGURANA, CAPAZ DE PRODUZIR UM ACIDENTE DE TRABALHO
OU DOENA OCUPACIONAL.
SO DEFICINCIAS PRESENTES EM MQUINAS, EQUIPAMENTOS,
FERRAMENTAS E INSTALAES.

OS ACIDENTES FALAM!

Quando ocorre um acidente se conhecem as

entradas do processo e os equipamentos que
o constroem; tambm as sadas, mas se ignora
o que ocorreu. Descobrir as causas do que
ocorreu o objetivo da Investigao de
Acidentes.
Pessoal
Processo
Equipamentos
Ferramentas
Entrada
Materiais
Matria Prima
Procedimentos

Acidente

Saida

Leses
Mortes
Perda de produo
Custos materiais
elevados
Danos ao meio ambiente
Danos imagem

Todas as coisas so obscuras, secretas e discutveis, se no se conhecem

as causas que as provocaram.
Os acidentes so uma questo inerente a qualquer atividade.

ELEMENTOS ENVOLVIDOS EM UM ACIDENTE

AGENTE: substncia ou objeto diretamente relacionado com

o Acidente: Mquinas, Equipamento de movimentao ou
de iamento, Acessrios, Dispositivos, etc.

PARTE DE UM AGENTE: Poro Especfica de um Agente

CONDIO INSEGURA
ATO INSEGURO
FORMA DO ACIDENTE
PARTE DO CORPO LESIONADA
NATUREZA DA LESO: Fratura, Contuso, Corte, Queimadura.
FATOR PESSOAL

CAUSAS DOS ACIDENTES

FATORES PESSOAIS
FALTA DE TREINAMENTO
PROBLEMAS FSICO-MENTAIS
FALTA DE MOTIVAO
INCENTIVO PARA O TRABALHO

BSICAS

IMEDIATAS

FATORES DE TRABALHO
NORMAS DE TRABALHO INADEQUADAS
DESENHO/MANUTENO INAPROPRIADOS
HBITOS DE TRABALHO INCORRETOS
REDUO DA VIDA TIL DE EQUIPOS
AES INADEQUADAS. ETC.

ATOS INSEGUROS
CONDIES INSEGURAS

INVESTIGAO DE ACIDENTES

TCNICA CUJO PROPSITO DETERMINAR AS CAUSAS REAIS

DO ACIDENTE, DE FORMA A APLICAR MEDIDAS QUE ELIMINEM
OU CONTROLES QUE CONTRIBUAM PARA EVITAR A OCORRENCIA
DE EVENTOS SIMILARES NO FUTURO.

ACIDENTE

MEDIDAS
CORRETIVAS

NOTIFICAO

INVESTIGAO

DETALHAMENTO DAS
CAUSAS REAIS

INVESTIGAO DE ACIDENTES
TESTEMUNHAS

COLETA DE
INFORMAES
IDENTIFICAO
ELEMENTOS .

PASSOS DA
INVESTIGAO

COLETA INFORM.
ADICIONAIS

ENTREVISTAS

AGENTE

COND / ATOS INSEG.

VARIAS INF. QUE POSSAM AJUDAR

QUE

AVALIAR INVESTIGAO

PESSOAS
ENVOLVIDAS

QUANDO

COMO
PORQUE

ONDE
?

TOMADA DECISES (PLANO AO)

INFORME

CONTROLE E SEQUENCIA

CONSELHOS PARA ENTREVISTAS

Entreviste individualmente e privadamente

Entreviste rpidamente.
rea adequada.
Faa com que a Pessoa se sinta tranquila.
Faa perguntas Abertas.
Faa um resumo do que est escutando.
Faa Anotaes e repasse-as com o
Entrevistado.
Faa entrevistas extras, se necessrio.

Concluses da Investigao
Elabore um Relatrio claro e onde constem as Causas do
Acidente e suas Consequencias. Relate os danos ocorridos a
Trabalhadores e as Perdas Patrimoniais que possam ter
ocorrido.
Inclua tambm:

Z
Z

Os Custos Diretos e Indiretos produzidos pelo Acidente.

Faa divulgao a todos os niveis da empresa com o propsito

de alertar e promover a importncia da Preveno.

Faa um Arquivo Organizado destes Relatrios, de forma a

constituir um Histrico.

As medidas Corretivas e Normas de Segurana a serem

implementadas para evitar a recorrencia do Acidente.

BRAINSTORMING

BRAINSTORMING
Brainstorming uma dinmica de
grupo em que as pessoas, de forma
organizada e com oportunidades iguais,
fazem um grande esforo mental para
buscar soluoes para determinado
problema.
O brainstorming uma tcnica
utilizada na Anlise de Acidentes. Nessa
etapa so determinadas as causas mais
significativas que influenciaram no
Acidente e apontadas dentre elas as

BRAINSTORMING
aconselhvel manter-se a expresso
em ingls, pois sua traduo para o
portugus no fornece uma idia precisa
da ao que o termo sugere.
O brainstorming um excelente
mecanismo de investigao de Acidentes.
A sua conduo possibilita o
envolvimento pleno das pessoas,
procurando entender o Acidente e as
suas causas.

CRITRIOS PARA A
REUNIO
Durante o desenvolvimento da reunio devem
ser tomados alguns cuidados para que os
melhores resultados sejam alcanados.
Nenhum julgamento
Idias devem ser imaginativas
Marcar o tempo
Escrever em um quadro as idias
Nenhum membro da equipe dever ter
tratamento especial

BRAINSTORMING +
DIAGRAMA CAUSA EFEITO
PARA MELHOR SE TRABALHAR O
BRAINSTORMING, UTILIZA-SE OUTRA
FERRAMENTA QUE AUXILIA NA IDENTIFICAO
DAS CAUSAS DO ACIDENTE, QUE SE CHAMA
DIAGRAMA DE ISHIKAWA (DIAGRAMA DE
CAUSA E EFEITO OU ESPINHA DE PEIXE).
CAUSAS

EFEITO

ETAPAS DE UM BRAINSTORMING
1 Etapa Explicao do Acidente
O Coordenador explica ao grupo como ocorreu o
Acidente. Se for possvel, resultados das entrevistas
realizadas com testemunhas, referentes ao Acidente,
devem ser descritas ao grupo de forma a melhor
prepar-los para o brainstorming.
EFEITO
ACIDENTE DE
TRABALHO

ETAPAS DE UM BRAINSTORMING
2 Etapa Determinao das Causas Primrias
Nesta etapa, de forma organizada, com a participao
de todos e com oportunidades iguais, as pessoas
apontaro as PRESUMIVEIS Causas PRIMRIAS
que provocaram o Acidente de trabalho.
CAUSAS PRIMRIAS
META
OU
PROBLEMA

BRAINSTORMING
CAUSAS PRIMRIAS
Normalmente esto relacionadas com
temas amplos:
Mtodo

Material

Mo-de-Obra

ACIDENTE

Mquina

Medida

Meio Ambiente

CAUSA MO-DE-OBRA
Toda causa que envolve uma atitude
do colaborador (ex: Procedimento
Inadequado, Pressa, Imprudncia,
Ato Inseguro, etc.)

CAUSA MATERIAL
Toda causa que envolve o
material que estava sendo
trabalho.

CAUSA MTODO
Toda causa envolvendo o mtodo que
estava sendo executado o trabalho.

CAUSA MQUINA
Toda causa envolvendo mquina que
estava sendo operada.

CAUSA MEDIDA
Toda causa que envolve uma medida
tomada anteriormente para modificar
processo, etc.

CAUSA MEIO AMBIENTE

Toda causa que envolve o meio ambiente
em si (poluio, calor, poeira, etc.) e o
ambiente de trabalho (Lay Out, falta de
espao, dimensionamento inadequado
dos equipamentos, etc.)

Exemplo: professores interessados em descobrir as causas de

reprovaes em uma determinada disciplina
Professores
salrio
Motivao

Alunos

atualizao
Formao
viso
Sade

Regime de
trabalho
Calculadora
Audiovisual
Apostilas

Recursos

disponibilidade
Pr-requisitos
formao anterior

audio

Prova
Exerccios

Livros
Preparao
da aula

Carga-horria
de aula

Mtodo

Motivao

Alto ndice de
reprovaes
escolar
Iluminao
Ventilao

Local

MATRIZ COMPARATIVA
TABELA DE VOTAO / PRIORIZAO DE CAUSAS

CAUSAS

NOTA
1

Total