DECLARAO DE ENVIO DE MERCADORIA PARA REPARO

(Preencher em letra legvel ou digitar)

So Paulo, _____ de __________________ de 20____.
REF.: Remessa para conserto (Envio de equipamento para reparo)
Prezados senhores,
Pelo presente, informo que estou enviando ao CSA Epson o equipamento abaixo descrito a ser reparado
Ao enviar o seu produto, se for utilizando a CAIXA ORIGINAL, TENHA CINCIA QUE A DESCARTAREMOS e devolveremos o seu
equipamento reparado em uma outra embalagem. Portanto, caso queira manter a sua caixa original, envie o produto em outra
caixa.
Descrio do produto Modelo:

Nmero de srie do produto:

Remetente: (ENDEREO PARA ONDE O EQUIPAMENTO REPARADO SER ENVIADO) o qual foi informado no 0800, no
necessitando ser igual ao endereo da Nota Fiscal
Nome:
CPF/CNPJ:
Protocolo
Email:
Telefone fixo:
Endereo:
Complemento:
CEP:

RG: ou Insc Estadual:

Data de Nascimento
Telefone Celular:
Bairro:
Cidade:

UF

Destino: Assistncia Tcnica: CENTRO DE SERVICOS AUTORIZADOS EM INFOR. LTDA., Recife

Destino: Assistncia Tcnica: X TEC COM SERV REPRES E CONSULTORIA EM INFORM LTDA, Manaus
Destino: Assistncia Tcnica: CETA CENTRAL TECNICA DE SERV. EM AUTOM. COM. LTDA., Belm
Destino: Assistncia Tcnica: RW SERVICOS LTDA., Fortaleza
Destino: Assistncia Tcnica: JBL COMERCIAL LTDA Srie L (Ex: L110, L200, L210)
Destino: Assistncia Tcnica: MATERQUIP INFORMTICA LTDA Demais Sries
Destino: Assistncia Tcnica: MULTIFIX INFORMATICA LTDA, Benfica, Rio de Janeiro
RN fornecido pela Epson: (se no o possuir, deixar em banco) : _____________________________________
Qual o defeito do equipamento:

Se o defeito for intermitente

(acontece s vezes) explique em que
ocasio ele se apresenta:

Pelo presente, tenho cincia que todos os dados fornecidos acima sobre o equipamento e remetente so verdadeiros.
Atenciosamente, (assinatura):______________________________________________________________________
O envio da declarao e da cpia da nota fiscal de compra, junto com o equipamento torna-se obrigatrio, caso no sejam
encaminhados, corre-se o risco de apreenso fiscal sob pena e pagamento de multa para liberao.