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As POLÍTICAS de SAÚDE NO BRASIL - Reconstrução Histórica e Perspectivas Atuais
As POLÍTICAS de SAÚDE NO BRASIL - Reconstrução Histórica e Perspectivas Atuais
Maria Rita
Bertolozzi*
Rosngela Maria Greco*
B E R T O L O Z Z I , M a r i a R i t a ; G R E C O , R. M. A s p o l t i c a s d e s a d e n o Brasil: r e c o n s t r u o h i s t r i c a
e p e r s p e c t i v a s a t u a i s . R e v . E s c . E n f . U S P , v . 3 0 , n . 3 , p . 3 8 0 - 9 8 , d e z . 1996
1 - A Ttulo de Introduo
O p r e s e n t e artigo busca responder s necessidades que e m a n a m do
cotidiano do ensino da temtica sobre as polticas de sade no Brasil, tendo por
finalidade subsidiar o desenvolvimento do processo ensino-aprendizagem de
alunos do curso de Enfermagem. Com isto se pretende que os estudantes tenham
elementos p a r a compreender as articulaes entre os processos econmicos,
polticos e as prticas de sade no pas, a partir do conhecimento das razes
histricas das polticas de sade que foram sendo implantadas ao longo da
constituio do Estado brasileiro.
fundamental ressaltar a importncia desta temtica para a Enfermagem,
u m a vez que, enquanto prtica social, tem como finalidade o monitoramente dos
perfis epidemiolgicos com vistas sua transformao (QUEIROZ; SALUM, 1994
a, b, c). Assim, entende-se que a interveno em enfermagem deve se dar, segundo
QUEIROZ; EGRY (1988), nas 3 dimenses da realidade: a estrutural, que
corresponde ao aparato jurdico-poltico e ideolgico, alm da infra-estrutura
econmica; a particular - que se refere aos processas relativos aos grupos sociais;
a singular, que se relaciona expresso bio-psquica no corpo individual e social.
Desta forma, para que a enfermagem responda sua finalidade no
campo da s a d e coletiva, h que se ter como pano de fundo a articulao entre
E n f e r m e i r a . P r o f e s s o r A s s i s t e n t e do D e p a r t a m e n t o de E n f e r m a g e m e m S a d e Coletiva da
E s c o l a d e E n f e r m a g e m da U n i v e r s i d a d e de S o Paulo.
2 - O Perodo Colonial
Nesse perodo, o Brasil se encontrava margem do capitalismo mundial,
submetendo-se econmica e politicamente metrpole Portugal, sendo que a
explorao econmica se dava atravs de ciclos - do pau-brasil, da cana de acar,
da minerao, do caf.
O ciclo do pau-brasil no chegou a determinar uma estruturao de classes
na sociedade brasileira, pois se caracterizou basicamente pela extrao vegetal.
J o ciclo da cana de acar, se distinguiu pela presena de grandes propriedades
escravistas, que exigiam grandes aplicaes iniciais de capital, com enorme
concentrao de renda nas mos dos senhores, donos das propriedades, ao lado
da explorao da mo de obra de trabalhadores trazidos da frica. Esse ciclo
determinou a formatao da sociedade constituda pelos plos - senhor e escravo
(ROSSI, 1980).
Em r e l a o ao ciclo da m i n e r a o , e s t e p r o p o r c i o n o u u m m a i o r
desenvolvimento comercial e urbano com grande crescimento demogrfico e u m a
menor concentrao de renda nas mos dos senhores, a p a r t i r da emergncia de
estratos sociais que configuraram os primeiros contornos da sociedade de classes
(ROSSI, 1980).
4 - O Populismo de 45 a 60
crise econmica e poltica, agravada com o final da Segunda Grande
Guerra e com a queda de Getlio Vargas se seguiu um perodo de liberalizao
do regime poltico. Esse perodo se caracterizou pelo aumento dos salrios, pela
reativao da legislao trabalhista, pela reforma partidria e as negociaes
p a r a a instalao de novo pacto social.
Castelo Branco, que foi escolhido como presidente, assumiu com um projeto que
fortalecia o Executivo e a segurana do Estado, criando o Servio Nacional de
Informaes.
A poltica econmica adotada levou ao aumento da produtividade. Assim,
a jornada de trabalho foi ampliada de oito para, aproximadamente, treze horas
dirias. A isso se somou a baixa do poder aquisitivo do salrio mnimo, seguida
de uma elevada concentrao de renda para uma parcela da populao (ROSSI,
1980).
Dentro desse contexto poltico centralizador e i m p o r t a d o do modelo
econmico n o r t e - a m e r i c a n o , colocou-se em p r t i c a a m e t o d o l o g i a do
Planejamento, que se^ipresentava como um meio de intervir nos setores sociais,
atravs do estabelecimento de aes virtualmente tcnicas, paralelamente ao
controle do conflito de classes.
Na sade, as polticas de Planejamento reforaram a privatizao dos
servios mdicos, atravs da compra de servios pela Previdncia, sob a forma
de u n i d a d e s de servio. As p a l a v r a s de ordem e r a m a p r o d u t i v i d a d e , o
crescimento, a desburoeratizao e a descentralizao da execuo de atividades
(BRAGA; PAULA, 1987).
necessrio levantar um outro ponto importante, ou seja, que a primeira
medida do Ministrio do Trabalho em 1964, foi a interveno nos Institutos de
Aposentadorias e Penses, suspendendo a participao dos representantes dos
empregados e empregadores no desenvolvimento dos programas de sade. As
conseqncias dessa medida se fizeram sentir, em 1967, com a criao do Instituto
Nacional da Previdncia Social (INPS), o qual unificou todos os Institutos,
concentrando recursos financeiros e ampliando a compra de servios da rede
privada.
importante notar que o Golpe de 64, ao ser analisado do ponto de vista
estritamente econmico, no representou n e n h u m a mudana radical no quadro
j instalado, apenas aprimorou e consolidou o modelo implantado desde 1955.
Dentro desse cenrio, os interesses estavam centrados no favorecimento da
grande empresa atravs do arrocho salarial. Como justificativa legitimadora
para tal, se advogava o combate inflao e iniciou-se o longo perodo chamado
de "milagre econmico".
Uma das caractersticas desse perodo foi a extrema concentrao de renda,
explicada parcialmente pelo crescimento das indstrias de bens de consumo
durveis, em detrimento daquelas de bens de consumo no durveis, que ficou
e s t a g n a d a . O u t r a caracterstica foi a e x p a n s o do s i s t e m a de c r d i t o ao
consumidor com a participao da classe mdia no mercado dos bens durveis.
Dois outros elementos importantes foram a a b e r t u r a externa da economia,
atravs do comrcio e o macio investimento estrangeiro no pas, alm do papel
das empresas estatais na indstria pesada, que passou a garantir a acumulao
de capital atravs da modernizao e da dinamizao das empresas, como a
PETROBRS e a ELETROBRS.
Nesse perodo, o Produto Interno Bruto (PIB) cresceu 10% ao ano e cerca
de 5% da populao de maior renda, teve sua participao aumentada em mais
de 10%, enquanto que, os 80% mais pobres, tiveram sua renda diminuda em
mais de 10% (ALENCAR et al, 1985).
Foi nesse momento que o INPS passou a ter o terceiro oramento da nao,
o c u p a n d o o e s p a o p r i m o r d i a l da p r e s t a o da a s s i s t n c i a m d i c a .
Paradoxalmente a esse quadro, houve no INPS, um dficit oramentrio por
conta das inmeras fraudes que ocorreram n a compra de servios privados de
assistncia sade mascarando, de fato, o volume de unidades de servio. Ainda
nesse momento, ocorreu a expanso da cobertura da assistncia mdica aos
trabalhadores rurais, empregados domsticos, autnomos e para os casos de
acidentes de trabalho.
No final de 1973, o modelo econmico e poltico comeou a mostrar sinais
de falncia em decorrncia das i n m e r a s contradies i n t e r n a s que eram
inerentes sua prpria lgica. Alm disso, a queda das elevadas taxas de
crescimento econmico, r e t i r a v a do regime poltico o precrio "status" de
legitimidade popular que buscava mobilizar.
No que se refere sade, em 1974, foi criado o Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, centralizando e reforando ainda mais a dominncia do
modelo clnico assistencial e curativista. Na verdade, justificou-se essa medida
pela importncia poltica e financeira que o antigo INPS tinha no cenrio da
poca.
Ao mesmo tempofoi criado, pela Lei n 6168 de 09.12.74, o Fundo de Apoio
ao Desenvolvimento Social (FAS), que representou importante estratgia de
ao do Estado na rea social, ao apoiar financeiramente o desenvolvimento de
p r o g r a m a s e projetos de i n t e r e s s e do setor pblico nas reas de s a d e e
saneamento, educao, trabalho, previdncia e assistncia social, alm de projetos
de carter social para pessoas fsicas junto ao setor privado (BRAGA; PAULA,
1987).
Os recursos do FAS eram orientados p a r a a lgica da lucratividade, ao
criar e/ou fortalecer, atravs do Estado e, por meio de recursos pblicos, uma
burguesia empresarial nacional. O grau de distores na utilizao desse Fundo
foi patente, na medida em que, destinado a financiar projetos prioritariamente
de interesse coletivo, foi sistematicamente utilizado com a finalidade de expandir
o setor privado (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985).
Em 1975, como r e s u l t a d o da V Conferncia Nacional de S a d e , foi
regulamentada a Lei 6.229 de 17 de julho, que criou o Sistema Nacional de
Sade, o qual legitimava e institucionalizava a pluralidade institucional no setor.
Atravs dessa Lei foram definidas as responsabilidades das vrias instituies,
cabendo Previdncia Social, a assistncia individual e curativa, enquanto que,
os cuidados preventivos e de alcance coletivo ficaram sob a responsabilidade do
Ministrio da S a d e e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.
das Conferncias de Sade que haviam sido convocadas at ento, e que discutiam
questes de carter essencialmente tcnico, a VI11 inovou, no que toca escolha
da temtica - Direito Sade. Sistema de Sade e Financiamento -, participao
da sociedade civil e ao processo preparatrio que envolveu profissionais da sade,
intelectuais, usurios e membros de partidos polticos e sindicatos (BRASIL,
1986).
Os debates que se travaram no decorrer da VIII Conferncia colocaram
tona as polticas de s a d e como questes a serem discutidas pelo coletivo,
marcando contundentemente a histria da sade no Brasil, uma vez que definiu
um Programa para a Reforma Sanitria.
Alm disso, a VI11 Conferncia representou um avano tcnico e um pacto
poltico, ao propor a criao do Sistema nico de Sade (SUS), tendo como
diretrizes: a universalidade, a integralidade das aes e a participao social,
alm de ampliar o conceito de sade, colocando-o como um direito dos cidados
e um dever do Estado, entretanto, cabe explicitar que o Estado se antecipou a
i m p l e m e n t a o do S U S . c r i a n d o p o r d e c r e t o o S i s t e m a U n i f i c a d o e
D e s c e n t r a l i z a d o de S a d e (SUI)S). que inclua a r e d u o da m q u i n a
previdenciria do nvel estadual, a transferncia dos servios de sade para os
estados e municpios e o estabelecimento de um gestor nico da sade em cada
esfera de governo. Alm disso, a implementao d o S U D S dependia do grau de
compromisso dos governantes.
O processo de mobilizao da sociedade teve continuidade nas trabalhos
de elaborao da nova constituio democrtica, que culminou com a aprovao
de um captulo indito da Constituio, que versava sobre a sade, no qual se
refletia, em parte, o pensamento e a luta do movimento sanitrio (ESOOREL.
1993).
Os principais pontos aprovados na Carta Magna de 1988 foram: o direito
universal sade: a sade como um dever do listado: a constituio do SUS,
integrando todos os servios pblicos em uma rede: alm da preservao dos
princpios aprovados pela VIII Conferncia e a participao do setor privado no
SUS de forma complementar, bem como a proibio da comercializao de sangue
e de seus derivados.
A p e s a r dos a v a n o s a l c a n a d o s , a l g u m a s questes p e r m a n e c e r a m
indefinidas tais como. o financiamento do setor sade, a poltica de medicamentos
e as aes no mbito da sade do trabalhador. H ainda que ressaltar que
permaneceu intocvel o paradigma do modelo assistencial centrado na assistncia
mdica individual e, portanto, na figura do mdico.
Com a convocao das eleies em 1989. no contexto de uma crise econmica
avassaladora, tomou posse o presidente Fernando Collor de Melo. Esse governo
se restringiu, no campo da sade, adoo explcita da poltica neoliberal, cujos
elementos bsicos que a norteiam so: a desvalorizao da moeda, a liberalizao
do comrcio exterior, a redistribuio da riqueza e receita governamental, a
7 - Consideraes Finais
Dentro desse quadro evidencia-se que, atualmente, o que se tem n a rea
da sade a aplicao do princpio da universalizao excludente. O setor privado
abarca cerca de 1/3 da populao brasileira e, de fato, no h um sistema nico,
uma vez que coexiste o setor privado e o setor pblico, sendo que a qualidade da
assistncia difere segundo os distintos estratos sociais. O sucateamento do setor
pblico evidente, com u m a desastrosa e' acelerada desativao de leitos
hospitalares expulsando a clientela deste setor p a r a o privado.
Conforme FIORI (1993), "na dcada de 80 o Brasil experimentou 8 planos
de estabilizao econmica, 4 diferentes moedas, 11 ndices distintos para clculo
da inflao, 5 congelamentos de preos e salrios, 14 polticas salariais, 18
mudanas nas regras de cmbio, 54 mudanas nas regras de controle de preos,
21 propostas de negociao da dvida externa e 19 decretos governamentais de
austeridade fiscal. No entanto, n e n h u m a dessas medidas resultou n u m a poltica
efetiva que redundasse em transformaes e s t r u t u r a i s que modificassem o
cenrio ora existente.
A implementao do modelo econmico neoliberal, como dito anteriormente,
pe em evidncia a excluso social, advogada por ESCOREL (1993) como: "a
impossibilidade de realizar plenamente a condio h u m a n a , no poder ser u m
cidado de sua polis. Essa excluso distinta da abolio de direitos polticos e
da s u p r e s s o do espao pblico levado a cabo pelos regimes a u t o r i t r i o s ,
despticos e ditatoriais. uma excluso que no apenas impossibilita o exerccio
das potencialidades m x i m a s da condio h u m a n a , como a i n d a r e d u z os
indivduos condio de animal laborans. cuja nica ao sua preservao
biolgica".
A aproximao virada do sculo, nos coloca diante de mudanas nos
perfis epidemiolgicos que se expressam pelo aumento da expectativa de vida, o
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