Assistência Ao Parto, Puerpério e Abortamento - Febrasgo 2010

Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Assistncia ao Abortamento,
Parto e Puerprio
2010
FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio
Manual de Orientao
Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Comisses Nacionais Especializadas

Ginecologia e Obstetrcia
2010
1
Manual de Orientao

DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Regio Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Regio Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti
Manual de Orientao
2010


Presidente: Olmpio Barbosa Moraes Filho (PE)
Vice-Presidente: Jos Guilherme Cecatti (SP)
Secretario: Raphael Cmara Medeiros Parente (RJ)
COLABORADORES
MEMBROS
Alfredo de Almeida Cunha (RJ)

Alfredo Bauer (SP)
Amrico Masafuni Yamashita (SP)
Carlos Augusto Santos de Menezes (BA)
Elias Melo Jr. (PE)
Celeste P. Demeterco Reggiani (PR)
Luiz Camano (SP)
Eduardo de Souza (SP)
Marcos Augusto Bastos Dias (RJ)
Henrique Vitor Leite (MG)
Ida Perea Monteiro (RO)
Marcos Nakamura Pereira (RJ)
Joo Alfredo Steibel (RS)
Maria Luiza Bezerra Menezes (PE)
Samira Maerrawi Haddad (SP)
Jorge Fonte Resende Filho (RJ)
Nelson Loureno Maia Filho (SP)
Simone Anglica Leite de Carvalho Silva (PE)
Robinson Dias de Medeiros (RN)
Umberto Gazi Lippi (SP)
Valmir Aparecido Franco (MT)

FEBRASGO
- Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.
Presidncia
Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105
Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003
Tel: (11) 5573.4919
Fax: (11) 5082.1473
e-mal: presidencia@febrasgo.org.br
Secretaria Executiva
Avenida das Amricas, 8445 - sala 711
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081
Tel: (21) 2487.6336
Fax: (21) 2429.5133
e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br
Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado

no site: www.febrasgo.org.br
Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao

NDICE
Ameaa de Abortamento, Abortamento Inevitvel, Completo, Incompleto e

Retido
Abortamento Habitual (AH)
Abortamento Infectado
Tcnicas Mecnicas de Esvaziamento Uterino
Abortamento Farmacolgico - Tcnicas de Esvaziamento Uterino
Abortamento Eletivo Previsto em Lei
Assistncia ao Parto
Partograma
Induo do Parto
Parto Vaginal Operatrio
Analgesia de Parto
Operao Cesariana
Cesariana Realizada por Pedido Materno Sem Causa Mdica
Hemorragia Ps-Parto
Puerprio Fisiolgico
Infeco Puerperal
Depresso Ps-Parto
Planejamento Reprodutivo



5
7
13
25
31
39
45
51
67
75
89
101
111
135
141
155
163
173
179
Ameaa de Abortamento, Abortamento Inevitvel,

Completo, Incompleto e Retido
Introduo
grande o nmero de gestaes que se interrompem espontaneamente na fase inicial.
Desde cedo, pode se destacar dois grupos maiores de abortos: espontneos e provocados.
Neste captulo ser enfocado, na sua maioria, o primeiro tipo; mostrando manifestaes
clnicas, achados ecogrficos e diagnsticos.
Entretanto, s vezes, preocupado com toda a resoluo do caso, o obstetra esquece-se
de um ponto: a paciente. Esta mulher que, h poucos dias era chamada carinhosamente
de mame, agora sente dor, sangra e chora pela perda da sua felicidade. O apoio
emocional e os esclarecimentos das supostas causas, retirando dos ombros do casal a
sensao de culpa, so talvez os gestos mais importantes.
Conceito de abortamento
Com base na Organizao Mundial de Sade (OMS), o abortamento consiste na
interrupo da gravidez antes de 20 semanas gestacionais ou peso fetal inferior a 500
mg 1. Estima-se que a incidncia de gravidezes clinicamente identificadas seja de 15%,
sendo difcil determinar exatamente devido a diferenas metodolgicas na coleta,
nmero de partos domiciliares, abortamentos espontneos sem assistncia mdica e
perdas gestacionais precoces 2. Essas perdas quando ainda no h diagnstico firmado
de gestao so estimadas em 11 a 43% 2, 3. Acredita-se que num futuro prximo, esse
limite seja reduzido, tendo em vista os grandes avanos da Neonatologia.
As perdas gestacionais podem ser precoces ou tardias, conforme a idade gestacional,
ou seja, at a 12 semana e entre 13 e 20 semanas, respectivamente 2,4.
A classificao das formas de abortamento serve para orientar as condutas. As diretrizes
utilizadas so grau de sangramento, intensidade da dor, freqncia cardaca embrionria,
caractersticas do colo uterino e, por vezes, imagem ecogrfica 5.
Epidemiologia
Acredita-se que 15% das gestaes terminem espontaneamente antes da viabilidade do
produto conceptual 6. E que, cerca de 80% deles, ocorrem nas primeiras 12 semanas
1,4
.
Uma verdadeira avalanche de suposies pode determinar as causas dos abortamentos,
ocupar a mente do obstetra e torturar a sensvel paciente. Estudos comprovam que o
risco de abortamento aumenta com a paridade, bem como idade materna e paterna. Em
mulheres abaixo dos 20 anos de idade, h um acrscimo de 12% e acima dos 40 anos,
aproximadamente, 26% 1, 4, 5,7.
Pelo menos em um tero dos casos, a causa no identificada. Nos restantes dois
teros, as eliologias so variadas e associadas poca em que ocorreu o abortamento.
Dentre as causa mais comuns no perodo embrionrio 4, 5, 8,9:
- alteraes cromossmicas (trissomias, monossomia 45X);
- idade materna e paterna avanadas;
- insuficincia de corpo lteo;
- endocrinopatia materna (hipotireoidismo subclnico com anticorpos
antitireoidianos);
- fatores maternos (doenas sistmicas, fatores imunolgicos);
- infeces (HIV, sfilis, herpes, ureaplasma, micoplasma, clamdea);
- fator imunolgico (sndrome do anticorpo antifosfolpide);
- presena de DIU;
- tabagismo (consumo dirio de 14 cigarros dobra os riscos).
Por outro lado, no perodo fetal, a perda est relacionada a 4, 5, 9,10:
- incompetncia istmo-cervical;
- patologias uterinas (septos, miomas, malformaes);
- gemelaridade;
- malformaes fetais.
Diagnstico
Ameaa de Abortamento
A ameaa de aborto presumida quando ocorre sangramento pela via vaginal de
pequena quantidade ou sangramento propriamente dito, seguido de clica abdominal
aps algumas horas 3,5.
Cada mulher deve ser cuidadosamente examinada para que os diagnsticos diferenciais
possam ser descartados, tais como: aborto inevitvel e gravidez ectpica. Ao exame
fsico especular, pode-se encontrar: sangue coletado ou sangramento ativo de leve
intensidade e colo uterino imprvio 1,5.
Ao exame ecogrfico transvaginal observa-se saco gestacional regular, batimento
cardaco fetal regular e superior a 100 bpm, rea de descolamento ovular inferior a
40% do dimetro do saco gestacional 2,3.
Abortamento Inevitvel, Incompleto e Completo

O aborto inevitvel aquele em que a gestao no evoluir. Traduz-se clinicamente
pela dilatao do colo uterino, sangramento intenso e ruptura grosseira das membranas;
evoluindo com clicas profusas 1,5,10. Ecograficamente, o mau prognstico tem os
seguintes sinais: descolamento ovular superior a 40% do dimetro do saco gestacional
ou em localizado retro-ovular; batimento cardaco fetal inferior a 100 bpm; atraso no
crescimento embrionrio (comprimento cabea ndega menor que 2 desvios padro);
vescula vitelnica com dimenses e morfologia alteradas; e saco gestacional deslocado
para o canal cervical ou vagina 2,3.
No abortamento incompleto, o quadro varivel, podendo apresentar sangramento
e dores (de leves a intensas). Se houver piora da dor ou sangramento intenso, com
eliminao de restos ovulares fica estabelecido abortamento incompleto. Ateno para
a suspeita de gestao ectpica: dor abdominal, dor a mobilizao do colo uterino ao
toque e abaulamento de fundo de saco posterior. Por outro lado, se aps quadro clnico
de dor aguda e hemorragia intensa houver reduo do sangramento, involuo uterina
e diminuio dos nveis de hCG, o aborto certamente foi completo 5,7.
Se houver disponibilidade de exame ecogrfico, o diagnstico diferencial entre aborto
completo ou incompleto agiliza o tratamento 2,3. No caso de aborto incompleto verifica9
se: aumento do volume uterino, ausncia de embrio e contedo amorfo hiperecognico

ao longo da linha endometrial superior a trs cm. Em caso de volume uterino normal e
cavidade vazia ou com pequena quantidade de restos ovulares (espessura inferior a trs
cm), o diagnstico conclusivo para aborto completo 2,3.
Abortamento Retido
O aborto retido quando o concepto permanece na cavidade uterina sem vitalidade 1,7.
Clinicamente pode se apresentar assintomtica ou com sangramento escuro e escasso,
sem dor ou dilatao cervical 5.
No exame ecogrfico, podem-se encontrar trs situaes que confirmem abortamento
retido:
- ausncia de batimento cardaco fetal em embrio com CCN superior a 5 mm;
- saco gestacional com mais de 18 mm e sem embrio;
- saco gestacional mais de 8 mm sem vescula vitelnica 2,3.
Tratamento
Ameaa de Abortamento
O tratamento nesses casos ambulatorial e visa o prosseguimento da gestao.
Recomenda-se repouso no leito, abstinncia sexual e administrao de analgsicos. Se
o sangramento persistir, deve-se fazer avaliao hematolgica da gestante e observar
uma possvel mudana no quadro clnico, evoluindo para abortamento inevitvel 5.
Atualmente, deve-se utilizar ainda progesterona via oral ou vaginal at 12 semanas
quando ento, a placenta estar fortemente funcionante.
Abortamento Incompleto
A paciente deve ser internada e informada dos procedimentos a seguir. A opo
pelo esvaziamento uterino certa; podendo ser atravs de curetagem propriamente
dita (raspagem mecnica) ou de preferncia pela vcuo-aspirao (aspirao manual
intrauterina-AMIU) quando menor ou igual a 12 semanas. imprescindvel a
verificao da tipagem sangunea para que, em casos de Rh negativo, seja realizada
10
aplicao da imunoglobulina anti D aps procedimento cirrgico. Na alta hospitalar,

prescrio de analgsico e oferecer algum mtodo anticoncepcional 5,7 (ver captulo:
Planejamento Reprodutivo).
O material retirado do procedimento deve ser mandado para avaliao
antomopatolgica.
Abortamento Completo
O tratamento expectante. No esquecer a verificao da tipagem sangunea,
a necessidade de analgsico e anticoncepcional (ver captulo: Planejamento
Reprodutivo).
Abortamento Retido
Na grande maioria dos casos, a opo pelo tratamento intervencionista, pelo risco de
infeco uterina. A paciente deve ser internada e informada dos procedimentos a serem
realizados, principalmente porque, nos casos de aborto retido, pode haver demora na
alta hospitalar. Inicialmente, utiliza-se misoprostol via vaginal at abertura do colo
uterino, incio de sangramento ou expulso de restos ovulares e/ou feto (nos casos de
abortos 13 semanas); ento, a realizao de esvaziamento uterino. Esse procedimento
inicial tem a finalidade de evitar a utilizao de vela de Hegar para dilatao do orifcio
cervical uterino, o que aumenta o risco de perfurao uterina, sangramento profuso e
lacerao cervical (acarretando, incompetncia istmo cervical) 1,5,7.
Nos casos 13 semanas, faz-se necessrio a eliminao do feto via vaginal e depois a
curetagem mecnica. No se deve tentar realizar curetagem ainda com feto na cavidade
uterina pelo risco de fragmentao do mesmo, com posterior dificuldade de expulso
da cabea fetal; isso podendo evoluir para hemorragia grave 1,5,7.
Complicaes
Dentre as complicaes podemos observar 7:
- hemorragia: decorrente de atonia uterina, lacerao cervical, perfurao uterina,
permanncia de resto ovulares e coagulopatias. Em todas as situaes, deve-se ter
ateno com volemia e reverso da causa.
11
- perfurao uterina: na suspeita da mesma, deve-se interromper o esvaziamento uterino,

utilizar uterotnicos e observar por 24 horas. Se os sinais vitais ficarem estveis e for
necessrio completar o esvaziamento uterino, utilizar viso laparoscpica ou ecogrfica
durante o procedimento.
- sinquias uterinas: esta uma complicao tardia associada dismenorria e alteraes
menstruais, entre elas a amenorria (Sndrome de Asherman).
- leso rgo adjacente: na suspeita da mesma, deve-se interromper o procedimento
imediatamente. Realizao de sutura laparoscpica por cirurgio experiente (leso
vesical) ou laparotomia exploradora (leso intestinal).
Prognstico
A fertilidade no alterada por abortamento; com uma pequena exceo, nos casos de
infeco plvica 5. O risco de novos casos depender da causa encontrada.
Referncias Bibliogrficas
1 - Pinto e silva JL, Surita FGC. Abortamento Espontneo. In: Neme B. Obstetrcia Bsica. 2ed., So
Paulo: Sarvier; 2000.p.552-61
2 - Giacobbe M, Pastore AR. Hemorragias no primeiro trimestre de gestao: Abortamento. In Pastore AR,
Cerri GG. Ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrcia. 1ed., Rio de Janeiro: Revinter; 2003.p53-74
3 - Barra DA, Spara P, Martins WP, Costa AG, Ferreira Ac, Maud Filho F. Importance of ultrasonography
for the prediction and diagnosis of abortion. FEMINA 2006; 34(12): 829-834.
4 - Leveno KJ et al. Abortamento. In: Manual de Obstetricia de Williams.21ed., Porto Alegre: Artmed;
2005.p54-64.
5 - Bittar RE, Pereira PP, Liao AW.In: Zugaib Obstetricia.1 ed., So Paulo: Manole; 2008.p533-548.
6 - Kiss A, Rosa RFM, Zen PRG, Pfeil JN, Graziadio C, Paskulin GA. Chromosomal Abnormalities in
couples with history of recurrent abortion. RBGO 2009; 31(2): 68-71.
7 - Costa CFF, Costa HLFF. In: Tratado de Obstetrica Febrasgo. 1 ed., Rio de Janeiro: Revinter; 2000.
p413-421.
8 - Simpson JL. Causes of fetal wastage. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(1): 10-30.
9 - Hemminki E, Forssas E. Epidemiology os miscarriage and its relation to other repreductive events in
Finland. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2): 396-401.
10 - Ellish NJ, Saboda K, OConnor J, Nasca PC, Stanek EJ, Boyle C. A prospective study of early
pregnancy loss. Hum Reprod 1996; 11(2): 406-12.
12
ABORTAMENTO HABITUAL
Conceito

Definido atravs de vrios conceitos, de acordo com o nmero e a sequncia que
acontecem, mas entende-se como Aborto Habitual a perda espontnea e consecutiva de
3 ou mais gestaes antes de 20/22 semanas 1. Na prtica assistencial, a ocorrncia de
duas perdas nos permite pensar no diagnstico e iniciar pesquisa 2.
Sinonmia
Tambm conhecido como abortamento recorrente, recidivante, de repetio, sequencial
ou mltiplo.
Epidemiologia
Atinge a 1% dos casais em tentativa de concepo, e cerca de 2 a 5% dos casais em
geral.
Aceita-se, atravs da literatura, que a chance de uma nova perda gestacional seja de
aproximadamente 24% aps duas perdas; 30% aps trs perdas e 40% aps quatro
perdas consecutivas3.
Classificao
a) Quanto cronologia:

Abortamento habitual precoce - at 12 semanas (65%)
Abortamento habitual tardio
13
- da 13a 22a semana (35%)
b) Quanto ao tipo:

Primrio
normal. 67%)
Secundrio
normal. (33%)
- no precedido de gestao com evoluo

- precedido de gestao(es) com evoluo
Etiologia
Identificvel em aproximadamente 50% dos casos. Deve-se atentar que algumas causas
responsveis por abortamentos, nem sempre acontecem em gestaes subsequentes 5.
1 - Causas Genticas.
2 - Anomalias Morfolgicas do tero.
3 - Causa Imunolgica.
4 - Outras Causas.
1 - Causas Genticas
Aproximadamente 50 a 60% dos abortamentos espontneos precoces tm anomalias
cromossmicas. Segundo Jacobs & Hassold, 95% das anormalidades so devidas
gametognese materna, e 5% paterna6.
A anomalia cromossmica mais frequente nos abortamentos de primeiro trimestre
a trissomia autossmica, responsvel por cerca de 50% dos casos e tem uma forte
associao com a idade materna avanada.
A monossomia X (45,X) a segunda cromossomopatia mais frequente, usualmente
determinando abortamentos, porm, podendo evoluir para fetos femininos vivos com
Sndrome de Turner.
As triploidias, associadas geralmente degenerao hidrpica da placenta, evoluem
para mola hidatiforme parcial.
As tetraploidias raramente evoluem para fetos vivos e so responsveis pelas perdas
mais precoces.
14
As polissomias ou anomalias cromossmicas estruturais geralmente no evoluem

para abortamentos, e algumas crianas com essas alteraes podem ser aparentemente
normais.
Apesar das anomalias cromossmicas serem responsveis pela maioria dos abortamentos
nicos, no devem ser responsabilizadas pelo abortamento habitual, porm, a incidncia
de trissomias em abortadoras habituais superior quela encontrada nos grupos controle
(70,7 X 45,1%), em particular envolvendo os cromossomos 16 e 22.7, 8, 9, 10
Postula-se que as translocaes cromossmicas, os mosaicismos e as inverses seriam
causas de abortamento habitual, embora no sejam todos os autores que concordem
com essa teoria11.
2 - Anomalias Morfolgicas do tero:
Sndrome de Asherman Pode ser causa de infertilidade e de abortamentos. O
tratamento consiste na lise das aderncias por histeroscopia e colocao temporria de
um dispositivo intrauterino (6 meses a um ano).
Anomalias Estruturais 15 a 25% das perdas Defeitos Mullerianos ou septos
irrigao deficiente no septo e reduo dos receptores dos esteroides sexuais nas
malformaes leva deficincia de implantao12.
Miomas Uterinos Presentes em 1 a 4% das gestaes, quando so intramurais ou
submucosos podem ser causas de perdas, provavelmente por deficincia na implantao
ou por contrao anormal, pela alterao no metabolismo do Ca++ nos micitos
miometriais. Tratamento GnRH por 6 meses acompanhar a regresso do mioma
pelo US. Histeroscopia no final do tratamento e resseco dos miomas menores de at
5cm; miomectomias cirrgicas em casos excepcionais.13, 14
Insuficincia Istmo-Cervical superdiagnosticada como causa de Abortamento
Habitual, porm, s 1/3 dos casos se deve realmente a esse fator. Etiologicamente
obscura pode ser determinada por trauma de dilatao e curetagens anteriores;
conizaes; cauterizaes; laceraes nos partos, ou congnita por um desequilbrio
entre o tecido muscular e conjuntivo da crvice. Tem como histria clssica a perda
fetal, geralmente no 2 trimestre, com eliminao indolor e silenciosa de concepto vivo,
e que pode se repetir em gestaes subsequentes, cada vez mais precocemente 15.
Diagnstico fora da gravidez Passagem de vela de Hegar n 8.
15
Diagnstico na gravidez, alm da histria pregressa, a medida e anatomia via

ultrassonografia transvaginal do colo uterino no 2 trimestre.
O tratamento se faz atravs da circlagem, de preferncia aps a ultrassonografia de 1
trimestre, com avaliao da embriognese perfeita (11 a 14 semanas), seguido pela
utilizao de progesterona natural via vaginal ou oral por cerca de um ms ou at a 34a.
semana. No utilizamos uterolticos, por no encontrarmos respaldo cientfico para tal.
Quanto mais tardio o tratamento, pior o prognstico e maiores so as complicaes
como ruptura da bolsa, infeces, etc.
3 Causas Imunolgicas:
Duas teorias fisiopatolgicas podem ser causa de Abortamento Habitual; A teoria
autoimune e a aloimune.
- Mecanismos Autoimunes (LES; SAAF).
A resposta celular ou humoral est direcionada contra um stio especfico do
hospedeiro.
- Mecanismos Aloimunes (histocompatibilidade entre o organismo materno e o
companheiro).
Maior compartilhamento entre antgenos linfocitrios humanos (HLA) maternos e
paternos. A associao mais forte ocorreria entre os locus HLA-DR e o HLA-DQ,
sendo mais comum nos abortamentos habituais primrios 16, 17.
- Fatores Bloqueadores Circulantes
Anticorpos bloqueadores maternos contra antgenos paternos transmitidos ao
concepto.
- Fatores de Supresso Local:
Linfcitos T - suprimem a resposta imune. Esto presentes nas gestaes normais e
ausentes em alguns abortamentos habituais.
- Anticorpos Antileucocitxicos:
Aumentam no incio da gestao e diminuem prximo ao termo. A no produo
pela me leva a abortamentos recorrentes.
Cerca de 50-60% das perdas por causa imunolgica, ocorrem no primeiro trimestre;
30% no segundo e 10-20% no terceiro trimestre, segundo estudos de Carp e cols,
16
2001 8.
A probabilidade de acontecer um 4o aborto, de causa imunolgica, para quem teve
trs seguidos, de 11 a 84%.
O tratamento do fator imunolgico como causa de AH, tem a finalidade de induzir
imunidade e prevenir rejeio fetal. Fatores aloimunes preparados de leuccitos
paternos, leuccitos de doadores e leuccitos de membranas trofoblsticas. Nos casos
de autoimunidade, deve-se fazer um ciclo concepcional planejado sob a vigncia do
uso de heparina (clexane ou liquemine) com INR>3 e uso dirio de aspirina (100mg)16,
17, 18
.
4- Outras Causas:
a) Causas Infecciosas Continua controversa essa teoria Parece que a
TORCH no representa causa de aumento do AH. A vaginose bacteriana e
a clamdia esto mais ligadas ao aparecimento de amniorrexes prematuras e
partos no pr-termo, porm, ttulos aumentados de anticorpos anticlamdia
tm sido encontrados em mulheres com AH, mas no h dados suficientes
para afirmarmos que o tratamento melhoraria os resultados gestacionais19.
b) Causas Endcrinas - A deficincia da fase ltea; diabetes insulino-dependente;
tireoidopatias e a hipersecreo LH respondem por 8 a 20% dos abortamentos
habituais20, 21 .
Cerca de 20 a 60% das mulheres com reduo de progesterona podem
desenvolver AH.
Diminuio de progesterona odisfuno endometrial o
alterao protenas
endometriais (Protena 14 / Mucina 1).
o
Nveis elevados de LH (> 10UI/L) na fase folicular - > prevalncia AH, porm
esses estudos tm pouca consistncia Dependem do mtodo de anlise - Nos
ensaios imunomtricos LH - AH em 8%.20
Nas situaes de hiperinsulinemia e aumento da resistncia insulina, os
tratamentos com metiformina reduzem a secreo de LH e andrognios
17
o
consequentemente AH 22, 23.

Alterao dos hormnios tireoideanos, decorrentes da reao imunolgica
(cels. T) podem ser uma das causas AH 24.
O diabetes insulino-dependente no tem sido responsvel por AH, exceo se faz
aos casos mal conduzidos, onde no se atinge a euglicemia preferencialmente
desde o perodo pr-concepcional.
A deficincia de folatos e vitamina B12 podem desencadear a hiperhomocisteinemia e consequentemente aparecimento de fenmenos
tromboemblicos e aumento do AH. O diagnstico se faz atravs da dosagem
sangunea de metionina aps 6hs de sobrecarga, e o tratamento deve prever a
utilizao de cido flico desde a pr-concepo.
As causas ambientais como tabagismo, lcool e cafena podem ser causas de
AH, mas h autores que no confirmam esses achados. 25, 26
c) Causas paternas: - So parcos os conhecimentos sobre os fatores paternos
como causa de AH, porm, certamente havendo alguma cromossomopatia
espermtica, poderia sim ser causadora de AH.
QUADRO CLNICO

A investigao nos leva a uma histria de perdas (trs ou mais) gestacionais

antes de 22 semanas.
A sintomatologia semelhante aos outros tipos de abortamento (incompleto,

inevitvel, etc.), com dores tipo clicas no baixo ventre s vezes com irradiao
para regio lombar, associadas ao sangramento genital.
O que nos ajudar a diferenciar a associao com determinadas doenas

(diabetes, hipotireoidismo, etc.) ou caractersticas especficas como na
insuficincia istmo-cervical, ou ainda atravs da pesquisa laboratorial e
gentica.
18
Exames subsidirios
De forma geral pode-se pedir:

A US plvica transvaginal e a histeroscopia podem nos informar sobre as

possveis alteraes morfolgicas do tero. Preferencialmente esses exames
devem ser feitos fora do perodo gestacional. Durante a gravidez a US,
que apesar de nos dar informaes valiosssimas do comprimento e forma
cervical, pode no fazer o diagnstico preciso de pequenas alteraes como
septos parciais, teros cordiformes, etc.
Avaliao da permeabilidade do colo atravs da introduo (fcil e indolor) da

vela de Hegar n 8, pelo canal cervical na fase ltea do ciclo menstrual.
Avaliao gentica do casal com cariotipagem.
Rastreamento do diabetes. (TTOG)
Testes laboratoriais de T4 livre e TSH hipersensvel.
Progesterona plasmtica na fase ltea do ciclo menstrual.
Pesquisa da TORCH; VDRL + FTA-ABS; Mycoplasma hominis; Ureaplasma

urealyticum e Clamydia trachomatis.
Pesquisa para LES e SAF (FAN; complemento: anticorpo anticardiolipina,

anticoagulante lpico, anti -2 glicoprotena I)
Pesquisa dos antgenos HLA.
Pesquisa imunolgica do casal.
Exames de rotina de Pr-Natal
Tratamento
Logicamente cada caso ter tratamento adequado causa determinante do AH.
19
Para algumas causas discutidas acima j descrevemos os devidos tratamentos, porm,

convm lembrar-se que em algumas situaes esses casais devem ser acompanhados
por profissionais preparados para determinadas subespecialidades. Deve-se ainda levar
em considerao a alta necessidade do apoio psicolgico, fator que pode indiretamente
interferir sobre o resultado final.

Nos casos de alteraes cromossmicas, quando se diagnostica alguma

translocao, deve-se propor ao casal a FIV com avaliao prvia ao
implante.
Correo das anomalias uterinas.
Tornar a paciente euglicmica e eutireoidea, preferencialmente no perodo

pr-concepcional.
Tratamento das possveis infeces preferentemente no perodo prconcepcional.
Tratamento e estabilizao das doenas crnicas antes da gravidez.
Complementar os nveis de progesterona com progesterona natural,

preferencialmente por via vaginal 200 a 400mcg/dia), at que a placenta possa
produzir nveis suficientes desse hormnio (14 a 16 semanas), nos casos de
insuficincia ltea 27.
No caso de haver novo abortamento, o tratamento deve seguir as normas de

conduta do Servio.
Associao de heparina regular ou de baixo peso molecular aspirina de

baixa dose (100mg), nos casos de SAF 28, 29.
Perspectivas
Muitas das recomendaes de tratamentos so baseadas na classificao da fora
de evidncias, mas esse mtodo, em certas ocasies esbarra no pequeno nmero
de trabalhos controlados, randomizados, de qualidade, ou pelo pequeno nmero
amostral ou pela qualidade do mesmo, fatos estes comuns na bibliografia do
Abortamento Habitual.
20
A literatura unssona em afirmar que os estudos sobre o Abortamento Habitual

ainda est longe do definitivo, e que estudos randomizados, com adequado nmero
de amostras deveriam ser realizados, a fim de podermos, num futuro prximo,
diagnosticar e tratar esses casos com mais segurana.
Como os nmeros so pequenos para cada Servio, fica a nossa sugesto que os
Servios unam foras e trabalhem em equipe para esse fim.
1 - Porter TF, La Coursiere Y, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Issue 3, 2007. Oxford: Update Software.
2 - Helio de L.F.F. Costa e Laura Olinda B.F. Costa (2008) Abortamento habitual I. Fatores endcrinos.
FEMINA Outubro 2008, vol 36, n 10, 649 652.
3 - Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influence of past reproductive performance on risk of spontaneous
abortion.BMJ. (1989); 299(6698): 541 545.
4 - ACOG. (2001).ACOGpractice bulletin. Management of recurrent pregnancy loss. Number 24, February
2001. (Replaces Technical Bulletin Number 212, September 1995). American College of Obstetricians and
Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet,
78(2), 179190.
5 - Patrick Bellelis, Mario Henrique B. de Carvalho e Marcelo Zugaib (2009) Abortamento de causa
aloimune: diagnstico e tratamento. FEMINA: Maio2009 vol37, n5: 261-265.
6 - Jacobs PA, Hassold TJ.- The origin of numerical chromosome abnormalities. Adv Genet. 1995;33:10133.
7 - Stephenson MD, Awartini KA and Robinson WP (2002) Cytogenetic analysis
of miscarriages from couples with recurring miscarriage: a case-control.
study. Hum Reprod 17,446451.
8 - Carp HJA, Toder V, Orgad S, Aviram A, Danieli M, Mashiach S and Barkai G
(2001) Karyotype of the abortus in recurrent miscarriage. Fertil Steril
75,678.
9 - Carp HJA, Feldman B, Oelsner G, Torchinski A, Toder V and Schiff E (2004)
Parental karyotype and subsequent live births in recurrent miscarriage.
Fertil Steril in press.
10 - Morikawa M, Yamada H, Kato EH, Shimada S, Yamada T and Minakami H
(2004) Embryo loss pattern is predominant in miscarriages with normal
chromosome karyotype among women with repeated miscarriage. Hum. Reprod 19,26442647.
11 - Helio de L.F.F. Costa e Laura Olinda B.F. Costa (2008) Abortamento habitual II. Fatores endcrinos.
FEMINA Novembro 2008, vol 36, n 11, 713 717.
12 - Devi Wold AS, Pham N, Arici A. Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of
Obstetrics and Gynecology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA. Anatomic
factors in recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med. 2006 Feb;24(1):25-32.
13 - Salim R, Woelfer B, Backos M, Regan L and Jurkovic D (2003a) Reproducibility
of three-dimension ultrasound diagnosis of congenital uterine anomalies.
Ultrasound Obstet Gynecol 21,578582.
14 - Salim R, Regan L, Woelfer B, Backos M and Jurkovic D (2003b) A comparative
21
study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with

and without a history of recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod
28,162166.
15 - Fox NS, Chevenak FA. Cervical cerclage. A review of evidence.
Obstet Gynecol Surv. 2008;63(1):58-65.
16 - Barini R, Couto E, Mota MM, Santos CTM, Leiber SR, Batista SC. Fatores associados ao aborto
espontneo recorrente. RBGO. 2000;22(4):217 223.
17 - Coulam CB. Immunological tests in the evaluation of reproductive disorders:
a critical review. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:18441851.
18 - Daher S, Shulzhenko N, Morgun A, Mattar R, Rampim GF, Camano L, DeLima MG. Associations
Between cytokine gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss.
J Reprod Immunol. 2003 Feb;58(1):69-77.
19 - Regan L, Jivraj S. Infection and pregnancy loss. In: Infection and Pregnancy. London: RCOG Press;
2001. p. 291304.
20 - Li TC, Makris M, Tomsu M, Tuckerman E and Laird S (2002) Recurrent miscarriage: aetiology,
management and prognosis. Hum Reprod Update 8,463481.
21 - Arredondo F, Noble LS. Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Case Western
Reserve University, Cleveland, Ohio, USA. - Endocrinology of recurrent pregnancy loss.Semin Reprod
Med. 2006 Feb;24(1):33-9.
22 - Malkawi HY, Qublan HS. The effect of metformin plus clomiphene citrate on ovulation and pregnancy
rates in clomiphene-resistant women with polycystic ovary syndrome. Saudi Med J. 2002 Jun;23(6):663-6.
23 - Palomba S, Orio F Jr. Falbo A, Russo T, Tolino A, Zullo F. Effects Of metformin and clomiphene cirate
on ovarion vascularity in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2006 Dec;86(6):1694-701.
Epub 2006 Oct 30.
24 - Daya S, Gunby J. Luteal phase support in assisted reproduction cycles.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004830. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2008;(3):CD004830.
25 - Rasch, V. (2003). Cigarette, alcohol, and caffeine consumption: Risk factors for spontaneous abortion.
Acta Obstet Gynecol Scand, 82, 182188.
26 - Wisborg K, Kesmodel U, Henriksen TB, Hedegaard M, Secher NJ. A prospective study of maternal
smoking and spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Oct;82(10):936-41.
27 - Haas David M, Ramsey Patrick S - progestogen for preventing miscarriage - Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 3, 2009 (Status in this issue: edited).
28 - Empson M, Lassere M, Craig J and Scott J (2005) Prevention of recurrent miscarriage for women with
antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant.
Cochrane Database Syst Rev 2,CD002859.
29 - Kaandorp Stef, Di Nisio Marcello, Goddijn Mariette, Middeldorp Saskia - aspirin or anticoagulants
for treating recurrent miscarriage in women without antiphospholipid syndrome Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 3, 2009.
22
ABORTAMENTO INFECTADO
Introduo
uma complicao do abortamento com alto grau de morbimortalidade necessitando
tratamento imediato e preciso, na tentativa de minimizar as consequncias mais graves
do processo. Nos pases onde existe a legalizao do aborto as complicaes so
pequenas em contraste com o nmero elevado da morbidade e mortalidade materna
nos locais onde existe a criminalizao do aborto, como o caso do Brasil.
Deve ser levada em conta a dificuldade de contar com a colaborao da paciente
para esclarecer o diagnstico, j que na maioria das vezes, trata-se de procedimentos
realizados de maneira ilegal, no desejo da interrupo da gestao.
A antibioticoterapia precoce e bem direcionada, normalmente mltipla, imprescindvel
para um bom desfecho do caso, bem como o precoce esvaziamento da cavidade uterina,
foco da infeco.
Conceito
a infeco ovular que ocorre antes das 20-22 semanas de gestao1, 2.
Epidemiologia
A estimativa brasileira de taxa anual de aborto induzido de 2,07 por 100 mulheres
entre 15 e 49 anos3. Em um trabalho de 1990 foi relatado que 47% das mortes maternas
ocorreram por abortamento, numa srie de 10 anos. Essas taxas diminuram, mas esto
estacionrias nos ltimos 5 anos4. A legalizao do aborto nos Estados Unidos da
Amrica foi um dos 5 fatores que contribuiu para a diminuio da mortalidade materna
por essa causa5.
23
Fisiopatologia
Geralmente o abortamento infectado rsulta da utilizao de tcnicas inadequadas,
muitas vezes da utilizao de sondas, agulhas, laminaras e solues variadas.
A infeco geralmente polimicrobiana, e os germes costumam ser os da flora comum
do trato genital 1,2.
Fatores de Risco
Constitui fator de risco toda e qualquer manipulao uterina no sentido de interromper
a gestao antes das 22 semanas (prtica do aborto) com precria ou nenhuma condio
tcnica e higinica. O baixo nvel scio econmico e cultural diretamente proporcional
ao risco de um aborto sptico.
Manifestaes Clnicas
A dor abdominal e a hipertermia (em torno de 39C) costumam preponderar nos casos
de abortamento infectado. Algumas vezes, o contedo vaginal mal cheiroso.
O sangramento, em geral, no profuso. Costuma se manifestar por sangue aguado,
escuro, tipo lavado de carne, costumeiramente com odor ftido. Didaticamente
dividimos em Tipos I, II e III.
No I temos o quadro mais leve, com a infeco limitada ao interior da cavidade uterina.
Bom estado geral, hipertermia em torno de 38oC, dor no baixo ventre, tipo clica
intermitente, colo uterino e tero dolorosos mobilizao.
No tipo II temos temperaturas mais elevadas (39C). Acompanha a taquicardia, algum
grau de desidratao com pele e mucosas descoradas. difcil a palpao uterina devido
contratura dos retos abdominais em consequncia da dor e/ou reao peritoneal. O
toque vaginal combinado revela um colo uterino prvio e tero bastante doloroso
mobilizao.
Por ltimo o tipo III, forma gravssima devido infeco generalizada. Presena
de altas temperaturas refratrias medicao, taquicardia, pulso filiforme, paciente
24
hipotensa, com distenso abdominal, desidratao e vmitos. Na sequncia essas

mulheres podem evoluir para insuficincia renal aguda, e apresentarem abscessos
intraperitoneais. Dependendo do agente inicial usado para interrupo da gestao
pode induzir distrbios da coagulao1.
Diagnstico
Uma boa anamnese imprescindvel para o diagnstico do abortamento infectado.
Dentro da urgncia que o caso requer, principalmente nos tipos III, a ultrassonografia
via vaginal e/ou abdominal uma grande aliada para complementao diagnstica e
na orientao de conduta1. O Raio X de trax e ou abdominal pode ser um aliado na
deteco de ar em rgos plvicos ou na cpula diafragmtica. Tambm a tomografia
computadorizada da pelve pode alertar para leses traumticas, abscessos ou
hematomas2.
Necessitamos raciocnio rpido para tentar enquadrar cada caso em um dos trs tipos
de quadros clnicos possveis e agir de pronto.
Tratamento
Em todos os casos (I, II e III) esto indicados antibioticoterapia de largo espectro de
forma emprica e associando antimicrobianos para cobrir todos os possveis germes
causadores da infeco.
1o. Esquema: clindamicina (600 mg de 6/6 horas, ou 900 mg de 8/8 horas, EV)
e gentamicina (1,5 mg/Kg de peso de 8/8 horas).
2o. Esquema: penicilina cristalina (5 milhes UI de 4/4 ou 6/6 horas EV),
gentamicina (1,5 mg/Kg de peso de 8/8 horas) e metronidazol (1 g de 6/6 horas
EV).
Nos casos de abortamento tardio, tambm est indicado o uso de contratores uterinos,
que nesta fase no so to eficientes. Mesmo assim usar Ocitocina e ou Ergotamina em
doses elevadas6.
25
Usar infuso endovenosa de soro fisiolgico, de acordo com a necessidade

hemodinmica1, 2.
Deve-se realizar o esvaziamento uterino assim que tenhamos cobertura antibitica, o
que parece adequado aps 1 4 horas do incio da antibioticoterapia. O esfriamento do
processo infeccioso antigamente usado que fazia-nos esperar 12 horas aps o incio do
antibitico, no est mais indicado. Aspirao intrauterina, sempre que possvel, e alta
dose de ocitocina/ergticos durante a curetagem (para diminuir a chance de perfurao
uterina).
Em abortamento acima de 12 semanas, o prvio esvaziamento uterino com a utilizao
de misoprostol (ver captulo: Abortamento Farmacolgico) o recomendvel pelo risco
de perfurao uterina no momento da curetagem. Nos casos graves (tipo III) quando no
h reverso do quadro clnico e no se consegue o esvaziamento da cavidade uterina, a
histerectomia pode ser indicada como forma de tentar reverter o quadro.
Nos casos tipo III a realizao de histerectomia deve ser aventada, principalmente
quando tivermos suspeita de perfurao uterina, leso de ala, abscesso plvico e
miometrite por Clostridium6.
Abscessos podem ser diagnosticados por ecografia e se possvel, tratados por puno
com direcionamento ecogrfico, principalmente os de fundo de saco7.
Perspectivas
A descriminalizao do aborto parece ser a nica perspectiva vivel para reduzirmos a
morte materna e igualarmos a situao incmoda, injusta e eticamente incorreta onde
quem tem condies financeiras se beneficia de prticas, embora ilegais, seguras de
interrupo da gestao, sobrando para as demais mulheres, com baixo poder scio
econmico, um grande risco ao eleger o mesmo caminho.
1 - Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende Obstetrcia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008
2 - Rahangdale L. Infections Compllications of Pregnancy Termination. Clinical Obstetrics and Gynecology
2009; 52(2):198-204
26
3 - Diniz D, Correa M. Aborto e Sade Pblica 20 Anos de Pesquisa no Brasil (Internet). 2008 Jan.
4 - Laguardia KD, Rotholz MV, Belfort P. A 10 year review of maternal mortality in a municipal hospital in
Rio de Janeiro: a cause for concern. Obstetric and Gynecology 1990:27-32.
5 - Cates W Jr, Rochart RW, Grimes DA, Tyler CW. Legalized abortion: effect on national trends of maternal
abortion-related mortality. American Journal of Obstetric and Gynecology 1978. 132:211-214.
6 - Stubblefield PG, Grimes DA.Septic abortion.The New Engalnd Journal of Medicine. Aug 1994. n 5
33:310-313
7 - Saokar A, Arellano RS, Gervais DA, Mueller PR, Hahn PF, Lee SI. Transvaginal Drainage of Pelvic
Fluid Colletions: Results, Expectations, and Experience. Amarican Journal of Radiology November 2008;
191:1352-1358
27
28
Tcnicas mecnicas de esvaziamento

uterino
Introduo
O abortamento uma das intercorrncias mais frequentes da gestao e, por isso,
considerado importante problema de sade pblica, com consequncias polticas,
econmicas e sociais1. Estima-se que ocorram mais de 20 milhes de abortamentos
ilegais todos os anos, o que colabora sobremaneira para a morbimortalidade materna,
principalmente em pases em desenvolvimento2. O abortamento seguro, nas razes
legalmente admitidas no Brasil, e o tratamento do abortamento constituem direito da
mulher que deve ser respeitado e garantido pelos servios de sade. Para o exerccio
pleno desse direito fundamental que a escolha do tipo de mtodo para o abortamento
faa parte de um processo de deciso compartilhada entre a mulher e os profissionais
de sade3.
O esvaziamento intrauterino a remoo do contedo uterino. Esse procedimento
est indicado no abortamento incompleto, inevitvel, retido ou infectado, gestao
anembrionada, mola hidatiforme e interrupo legal da gestao. Os dois mtodos mais
utilizados para a remoo do contedo uterino so: aspirao intrauterina (AMIU) e
curetagem5. A aspirao intrauterina usa suco manual para esvaziar o tero. A
curetagem um mtodo cirrgico de esvaziamento intrauterino. De acordo com OMS,
a AMIU o mtodo preferido para o esvaziamento intrauterino6. Embora a OMS
recomende que a curetagem seja usada apenas se a AMIU no for disponvel, muitos
estabelecimentos ainda usam a curetagem3,4.
No segundo trimestre da gestao, o abortamento farmacolgico o mtodo de escolha,
podendo ser complementado com outros mtodos cirrgicos aps a expulso do feto,
de acordo com a necessidade de cada paciente1. Em condies excepcionais, nas quais
os demais procedimentos falhem, possvel a realizao de uma microcesareana, como
ltimo recurso3,5.
Procedimentos iniciais
Antes do esvaziamento intrauterino, todas as condies presentes que ameacem a vida
da mulher devem ser tratadas imediatamente 4,7,8. O mdico deve investigar sinais
de choque, hemorragia, infeco plvica ou cervical, sepse, perfurao ou injria
29
abdominal, que ocorrem no aborto clandestino ou incompleto comumente.

O procedimento no deve ser realizado at que o tamanho e a posio do tero e da crvix
tenham sido determinados. Fibromas grandes ou anomalias uterinas podem dificultar a
determinao do tamanho do tero e a realizao de procedimentos intrauterinos 3.
Para diminuir o risco de danos, o colo uterino deve ser previamente dilatado5, o que
pode ser feito lentamente com o uso de laminaria ou misoprostol (ver captulo de
abortamento farmacolgico) ou rapidamente com vela de Hegar, exigindo anestesia
neste3.
A percepo da mulher de sua dor fortemente afetada por seu nvel de ansiedade e
pela quantidade de informao que ela tem sobre sua condio e sobre o procedimento
9,10
. A paciente deve ser informada antecipadamente sobre o que ir acontecer durante o
procedimento, o tempo de demora e quando possvel que ela sinta dor. O profissional
deve avis-la que as clicas que ela sentir prximo ao fim do procedimento indicaro
que a interveno est terminando7.
Quando for necessria a dilatao mecnica em um procedimento, recomendado
bloqueio paracervical. Se o orifcio j estiver aberto, o bloqueio paracervical pode no
ser necessrio. No entanto, a mulher ainda pode sentir dor quando a cnula passar pelo
orifcio, causando frico ao longo dos nervos do canal cervical, e quando o orifcio
contrair-se aps o esvaziamento intrauterino. Uma vez que o bloqueio paracervical
dificilmente causa algum dano, geralmente recomendado como uma tcnica de
manejo da dor 11,12.
Aspirao manual intrauterina (AMIU)

Etapas para execuo da AMIU4:
Etapa 1: Preparar os instrumentos.
Os kits para AMIU disponveis no mercado so compostos por 13,14:
08 Cnulas (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm, 9 mm, 10 mm, 12 mm)
1 Aspirador
1 Frasco de silicone
30
Deve ser sempre usada uma cnula de tamanho apropriado para o tamanho do
tero e a dilatao cervical presente. O uso de uma cnula muito pequena pode
resultar em tecido retido ou perda de suco. Os tamanhos de cnula a serem
utilizados so de acordo com, a idade gestacional: cnulas de 4 a 7 mm para 4 a 6
semanas de idade gestacional; cnulas de 5 a 10 mm para 7 a 9 semanas de idade
gestacional e cnulas de 8 a 12 mm para 9 a 12 semanas de idade gestacional4.
Etapa 2: Preparar a paciente
Etapa 3: Realizar a preparao antissptica do colo uterino
Etapa 4: Realizar o bloqueio paracervical
Para o controle da dor, as drogas mais utilizadas antes do procedimento so4, 11,12:
- Diazepan - via oral: 10 mg 1 hora antes do procedimento ou intravenoso: 2-5 mg 20
minutos antes do procedimento
- Meperidina - intramuscular: 100 mg 30 minutos antes do procedimento ou intravenoso:
100 mg 5-15 minutos antes do procedimento, diludo em 100 ml de soro glicosado
- Lidocana - 15-20 ml de soluo a 0,5-1% no bloqueio paracervical.
Etapa 5: Dilatar a crvix, se necessrio.
Etapa 6: Inserir a cnula delicadamente atravs da crvix para o interior da cavidade
uterina at atingir o fundo do tero.
Etapa 6: Histerometria para confirmar tamanho e posio do tero.
Etapa 7: Aspirar o contedo uterino
A vlvula de ajuste da seringa deve ser aberta para transferir o vcuo, atravs da cnula,
para o tero e, ao mesmo tempo, para aspirar ao seu contedo por meio de movimentos
de vai-e-vem firmes e cuidadosos da cnula4, 14.
Espuma vermelha ou rosa, sem tecido, passando pela cnula, sensao granulosa
sentida quando a cnula passa sobre a superfcie do tero e contrao uterina em torno
da cnula, agarrando-a, indicando que o tero est se contraindo so indcios que o
tero est vazio. Alm disso, a paciente queixa-se de clica ou dor4.
31
Etapa 8: Examinar o tecido

AMIU contraindicado na gravidez com volume uterino maior que 12 semanas,
dilatao cervical com mais de 12 mm e perfurao uterina diagnosticada. Bipsia
endometrial no deve ser realizada em caso de suspeita de gravidez 4,15.
Curetagem
Curetagem, tambm conhecida como dilatao e curetagem (D&C), envolve a dilatao
da crvix e o uso de uma cureta metlica para raspar as paredes do tero. Antes de se
iniciar a curetagem devem ser tomados alguns cuidados 16,17:
- Esvaziamento vesical.
- Antissepsia rigorosa da genitlia interna e externa.
- Anestesia geral ou peridural ou sedao que pode variar de leve a intensa9,10,11.
- Administrao de ocitcitos que promovem maior retrao do tero, diminuindo o
sangramento e os riscos de perfurao uterina5.
- Exame ginecolgico, definindo-se o tamanho do tero, sua posio e estado dos
anexos.

Aps esses cuidados segue-se a curetagem16:
Etapa 1: Insero de espculo

Etapa 2: Exposio e tracionamento do colo uterino com pina de Pozzi ou Museaux
Etapa 3: Dilatao instrumental do colo, caso necessrio, com Velas de Hegar
Etapa 4: Remoo com pina de Winter (pina de ovos) do contedo uterino,
retirando-se a maior quantidade de tecido possvel.
Etapa 5: Raspagem do tero com cureta selecionada
32
A pina de Winter e a cureta devem ser introduzidas suavemente at alcanarem o

fundo do tero e devem ser removidas completamente aps cada movimento. Devese realizar a raspagem at que se perceba que a cavidade uterina esteja limpa, com a
sensao de aspereza ao passar a cureta.
Etapa 6: Examinar o tecido
Por ter dimetro varivel e ser de material rgido, a cureta pode provocar acidentes, tal
como perfurao do tero5,16.
Nas gestaes aps 12 semanas, deve-se promover a induo farmacolgica com
misoprostol e aps a expulso fetal, faz-se a curetagem uterina3.
Figura 1. Curetagem18.
Complicaes dos mtodos de

esvaziamento intrauterino
Os efeitos colaterais mais comumente observados aps procedimentos de esvaziamento
intrauterino so clica abdominal, nusea leve a moderada, vmitos, dor e sangramento
semelhante menstruao4, 5,19.
Outras complicaes ocorrem raramente e incluem reao vagal em funo da dor e do
medo, esvaziamento incompleto, leso cervical ou uterina, embolia gasosa, infeco
plvica, sepse e hemorragia4, 5,19.
33
Consideraes finais
Mortalidade e complicaes so raras aps o esvaziamento intrauterino. Estudos
clnicos comparando AMIU e curetagem, mostraram que no h diferenas estatsticas
significativas quanto perda de sangue excessiva, necessidade de transfuso de sangue,
febre, esvaziamento incompleto, re-hospitalizao, dor abdominal aps o procedimento
e uso de antibiticos5. Lukman e Pogharian, em 1996, analisaram 1896 pacientes
com indicao de esvaziamento uterino que foram submetidas D&C ou AMIU e
concluram que os mtodos foram igualmente seguros, eficazes, simples e rpidos.
A aspirao manual intrauterina (AMIU) tem sido usada, no mundo todo, como
alternativa segura e eficaz curetagem uterina (D&C); esse procedimento permite a
utilizao instrumental de fcil manuseio e sua tcnica de simples execuo 1,2,3,4,20.
Alm desses detalhes, outras vantagens do mtodo so: a aceitabilidade por parte dos
mdicos, a satisfao das pacientes 10,11,12, o uso de anestsicos locais em substituio
anestesia geral, a diminuio da permanncia hospitalar e consequente reduo de
morbidade materna e dos custos hospitalares15.
O esvaziamento uterino realizado por meio de AMIU apresentado por muitos autores
como uma alternativa teraputica, com a vantagem da substituio da anestesia
geral por analgsicos ou, ainda, por bloqueio paracervical, alm do encurtamento da
permanncia hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o
que contribuiria para a reduo dos custos hospitalares 1,2,3,15. Esse tratamento destinase, portanto, tambm a servios mdicos de menor complexidade ou com menores
recursos, como forma de melhorar os resultados e diminuir os riscos para as pacientes1
,2, 3,15,16
.
O tempo necessrio para o esvaziamento uterino tem sido apontado como
significativamente menor na AMIU quando comparado D&C15; estudo envolvendo
mdicos experientes e residentes mostra que o tempo de realizao do procedimento
e a sensao dolorosa relatada pelas pacientes so inversamente proporcionais
experincia do cirurgio, sendo o tempo mdio de 6,9 minutos16.
Alguns autores sugerem que a realizao da AMIU tambm permite menor tempo
de internao hospitalar por estar relacionada a menor tempo de espera antes do
procedimento, menor durao do procedimento e maior precocidade da alta hospitalar15.
Fonseca et al. admitem que a realizao de AMIU permite reduzir a permanncia
hospitalar em 77% e que esse fato representa economia de 41% nos gastos no tratamento
de abortamento de primeiro trimestre616.
34
1 - Lukman HY, Pogharian D. Management of incomplete abortion with manual vacuum aspiration in
comparison to sharp metallic curette in an Ethiopian setting. East Afr Med J 1996;73:598-603.
2 - O tratamento das complicaes ps-aborto: uma interveno para salvar a vida da mulher. Popul Rep
1997;(10):1-28.
3 - Ministrio da sade: Srie de direitos sexuais reprodutivos- caderno n 4 (NORMA TCNICA
ATENO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO, 2005).
4 - Ateno Ps- Aborto Centrada na Mulher: Manual de referncia.
5 - Kulier R, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A. Mtodos quirrgicos para la interrupcin del embarazo
durante el primer trimestre (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD002900.
6 - WHO Task Force on Prostaglandins for Fertility Regulation. Contraception [Contraception]. Contraception 1981;23:251-259.
7 - Herrick, Jeannine; Turner, Katherine; Mclnerney, Teresa; Castleman, Laura. 2004. Ateno Ps-Aborto
Centrada na Mulher: Manual de Referncia. Rio de Janeiro, Ipas Brasil.
8 - Winkler, Judith, Elizabeth Oliveras e Noel McIntosh, eds. 2000. Ateno Ps-aborto: Um Manual de
Referncia para Melhorar a Qualidade da Ateno. Estados Unidos, Consrcio para a Ateno Ps-aborto.
9 - Parry, Marianne e Lilana Risi. 2001. Non-pharmacological/bio-behavioural approaches to pain management: Why we use vocal anesthesia at Marie Stopes. Background, Vol. 1. London, Marie Stopes International.
10 - Parry, Marianne e Lilana Risi. 2001. Non-pharmacological/bio-behavioural approaches to pain management: Why we use vocal anesthesia at Marie Stopes. Training Protocol, Vol. 2. London, Marie Stopes
International.
11 - Penfield, A.J. Gynecologic Surgery Under Local Anesthesia. Baltimore: Urban & Schwarzenberg,
1986.
12 - Castleman, Laura e Carol Mann. 2002. Manual vacuum aspiration (MVA) for uterine evacuation: Pain
management. Chapel Hill, Carolina do Norte, Ipas.
13 - Instrumental Ipas para AMIU. Disponvel em: http://www.ipas.org.br/instrumental.html. [Acesso em:
02 de maro de 2010]
14 - Yordy, Laura, Ann Hogan Leonard e Judith Winkler. 1993. Guia de aspirao manual intrauterina para
mdicos. Carrboro, Carolina do Norte, IPAS.
15 - Kizza, A.P.M. and Rogo, K.O. Assessment of the Manual Vacuum Aspiration (MVA) Equipment in the
Management of Incomplete Abortion. East African Medical Journal, 67 (11): 812-821, 1990.
16 - Noes prticas de obstetrcia. Mrio Dias Corra. 13 Ed. Editora Medsi: Rio de Janeiro, 2004.
17 - Peraoli JC, Rudge MVC. In FEBRASGO. Assistncia ao parto e tocurgia. Manual de orientao.
Editora Ponto: So Paulo, 2002.
18 - www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/images/img
19 - Magotti RF, Munjinja PG, Lema RS, Ngwalle EK. Cost-effectiveness of managing abortions: manual
vacuum aspiration (MVA) compared to evacuation by curettage in Tanzania. East Afr Med J 1995;72:24851.
20 - Baird, Traci L. e Susan K. Flinn. 2002. Manual vacuum aspiration: Expanding womens access to safe
abortion services. Chapel Hill, Carolina do Norte, Ipas.
21 - Leme VM, Mtimavalye LA, Thole GC, Mvula MT. The impact of the manual vacuum aspiration
(MVA) technique on health care services at Queen Elisabeth Central Teaching Hospital, Blantyre, Malawi.
S Afr Med J 1997;87:218-22, 224.
22 - Creinin MD. Randomized comparison of efficacy, acceptability and cost of medical versus surgical
abortion. Contraception 2000;62:117-24.
23 - Bird ST, Harvey SM, Nichols MD, Edelman A. Comparing the acceptability of manual vacuum aspira35
tion and electric vacuum aspiration as methods of early abortion. J Am Med Womens Assoc 2001;56:124-6.
24 - Edelman A, Nichols MD, Jensen J. Comparison of pain and time of procedures with two first-trimester
abortion techniques performed by residents and faculty. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1564-7.
25 - Fonseca W, Misago C, Fernandes L, Correia L, Silveira D. Uso da aspirao manual a vcuo na reduo do custo e durao de internamentos por aborto incompleto em Fortaleza, CE, Brasil. Rev Sade
Pblica 1997;31:472.
36
Abortamento Farmacolgico
Tcnicas de esvaziamento uterino
Introduo
O tratamento farmacolgico do abortamento, tanto retido e mais recentemente
do incompleto, tornou-se grande opo ao mtodo cirrgico a partir do uso do
misoprostol em Obstetrcia. Este anlogo de prostaglandina E1 foi inicialmente usado
como tratamento da lcera gstrica (1985-1986), lanado com o nome comercial de
Cytotec.

Em Obstetrcia seu primeiro uso foi para a induo do parto em feto morto pela via oral
(1987)1 e, a seguir, a via vaginal (1989)2 para a mesma finalidade.
Nos anos seguintes seu uso em Obstetrcia se estendeu: induo do parto em feto vivo,
abortamento retido, abortamento legal, e mais recentemente para o tratamento do
abortamento incompleto e para a hemorragia ps-parto3.
Neste perodo tambm se diversificou as vias de administrao, somando-se a oral e
vaginal as vias sublingual, retal e bucal4.
Estudos demonstraram o tempo de absoro e a concentrao plasmtica para cada
uma das vias, podendo assim estabelecer aquelas mais efetivas para cada indicao
(fig. 1).

37
Outros motivos que consagraram o uso do misoprostol em relao a outros frmacos,

alm da eficincia, foram o seu baixo custo e a facilidade de armazenamento
(termoestvel)5.
Neste captulo apresentamos o tratamento farmacolgico com misoprostol no
abortamento retido, induzido e incompleto.
Abortamento retido e abortamento induzido at 12 semanas
Diagnosticado o abortamento retido em gestaes no 1 trimestre, 3 so as possibilidades
de conduta:
1. Aguardar naturalmente o incio do trabalho de abortamento com controle
clnico-ginecolgico semanal;
2. Cirrgica AMIU ou curetagem;
3. Farmacolgico misoprostol.
As 3 possibilidades acima devem ser colocadas claramente paciente para que esta
escolha a que melhor lhe convier.
Devemos explicar detalhadamente as vantagens e desvantagens de cada mtodo, seus
efeitos colaterais, complicaes, custos e implicaes futuras.
As vantagens do tratamento farmacolgico (misoprostol) em relao conduta cirrgica
so: seu custo mais acessvel, no apresenta riscos de dilatao cirrgica do colo uterino,
da perfurao uterina, da possibilidade de sinquia e risco anestsico ausente.
Como desvantagens temos o tempo de resoluo, algumas vezes at 7 dias, os efeitos
colaterais at a expulso como clica, sangramento, nusea, calafrio, a necessidade
eventual de complementao cirrgica, e principalmente a ansiedade pela espera.
Aqui temos duas opes: aguardar a expulso com a paciente internada sabendo que
a resposta poder demorar vrios dias ou aplicar o misoprostol na triagem e internar
somente durante o processo abortivo (clica e/ou sangramento)?
Os servios mdicos devem estabelecer critrios para cada caso levando em conta o
estado fsico e psicolgico da paciente, a facilidade de transporte para atendimento
mdico, facilidade de comunicao com a paciente e seus familiares.
38
No caso da paciente preferir e ter condies de aguardar no domiclio, deixar meio de

comunicao para fcil acesso da paciente ao pronto atendimento hospitalar; bem como
orient-la e se possvel, fornecer medicamentos para que possa us-los se necessrio,
como analgsicos e antiemticos.
Os dois os esquemas propostos para utilizao do misoprostol no abortamento retido
ou na induo do abortamento antes das 12 semanas:
1. 800g via vaginal ou 600g via sublingual em dose nica a cada 24 horas,
nos casos em que a mulher optar por esperar o aborto no seu domiclio6 (D).
2. Nos casos de pacientes internadas pode utilizar na dose de 200g a cada 6
horas ou 400g a cada 12 horas ou 800g por dia7,8. Outra opo de 800g
vaginal de 12 em 12 horas no mximo 3 vezes (0, 12 e 24 horas)9,10 ou 600g
sublingual e 3 horas depois mais 600g sublingual (0 e 3 horas)9 (D).
Na maior parte dos casos a expulso do produto da concepo ocorre dentre das
primeiras 24 horas, porm pode demorar entre 48 e 72 horas, em um menor nmero de
casos10 (A).
Deve ser discutido com a mulher, que poder decidir por no continuar esperando
o aborto e solicitar o esvaziamento a qualquer momento, o que deve ser aceito sem
demora pela equipe mdica7 (D).
Tambm o misoprostol pode ser indicado na preparao do colo uterino antes da
realizao da AMIU ou da curetagem uterina. Nestes casos a dose recomendada de
400g vaginal ou 600g trs horas antes do procedimento10(D).
Abortamento Retido e abortamento induzido acima

12 semanas
A presena de ossos fetais no abortamento retido ou abortamento induzido de 2
semestre torna-se praticamente obrigatrio a utilizao de misoprostol, que aps
expulso do feto dever ser complementado com a curetagem uterina.
A dose preconizada de misoprostol de 200g via vaginal de 6 em 6 horas11(D).
No entanto, em caso de cicatriz uterina anterior (cesrea ou miomectomia) a dose de
39
misoprostol deve ser a metade, ou seja, de 100g a cada 6 horas ou 200g a cada 12
horas por via vagina9(D).
As pacientes devero ser internadas em unidade hospitalar para evoluo. Aguardar o
incio do trabalho de abortamento em domicilio exceo, somente quando a paciente
tiver extrema facilidade de transporte e comunicao para assistncia hospitalar.
Abortamento incompleto
At o fim da dcada de 80 o tratamento do abortamento incompleto era essencialmente
cirrgico. Em 1993 inicia-se a opo do tratamento farmacolgico com o misoprostol.
Nos anos seguintes dezenas de trabalhos foram publicados demonstrando bons
resultados com o uso de misoprostol em abortamento incompleto. Em Abril de 2009 a
OMS incluiu o misoprostol na lista de medicamentos essenciais para o tratamento do
abortamento incompleto12.
Devemos estabelecer algumas normas para selecionar as pacientes que poderiam
utilizar misoprostol para tratamento do abortamento incompleto.
A primeira delas informar claramente paciente das opes teraputicas e no caso
de escolha pelo tratamento farmacolgico com misoprostol orientar sobre o tempo da
possvel resposta e dos efeitos colaterais do uso da droga13(D).
Na seleo cabe ainda que somente s pacientes com tero de dimenses igual ou
inferior a 12 semanas, colo prvio e sem sinais de infeco ou alteraes hemodinmicas,
podem ser oferecidas o tratamento com misoprostol. Se a paciente est em uso de DIU
este dever ser retirado14 (D).
As vantagens do tratamento farmacolgico em relao ao cirrgico so15 (B):
Menor custo
Mesma eficincia
No necessidade de internao
As contraindicaes ao uso de misoprostol so15 (D):
Alergia ao misoprostol ou outra prostaglandina
Suspeita de gravidez ectpica
40
Infeco
Instabilidade hemodinmica
Pode-se utilizar o misoprostol dose nica por via oral de 600 g ou por via sublingual
na dose de 400 a 600g14,15,16 (D).
As taxas de sucesso aumentam quando o tempo de espera de at sete a dez dias e
quando a equipe de sade tem confiana e experincia no uso do misoprostol para esta
indicao, o que passa por uma adequada orientao a suas pacientes17,18 (D).
A paciente dever ainda ser informada dos possveis efeitos colaterais do misoprostol
e se for possvel fornecer medicamentos para alivi-los. Assim poder usar antiinflamatrios se dor, antiemticos para nuseas e vmitos, hidratar se diarreia. Em
caso de suspeita de infeco ou hemorragia dever procurar imediatamente o servio
hospitalar para tratamento cirrgico9 (C). Nos casos de falha de induo deve ser revisto
o diagnstico, na possibilidade de se tratar de gravidez ectpica.
Finalizando gostaramos de deixar registrado que o tratamento farmacolgico opo
interessante e que deveramos solicitar aos rgos competentes a facilitao do uso
hospitalar e ambulatorial do misoprostol ainda atrelado a dificuldades inexplicveis.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mariani Neto C, Leo EJ, Barreto MCP, Kenj G, Aquino MM, Tuffi VHB. Uso do misoprostol para
induo do parto com feto morto. Ver Paul Med 1987;105:305-8.
2. Bauer A, Rozas A, et al. Induo do parto no bito fetal com uso de misoprostol intravaginal In: Congresso
Brasileiro de Ginecologia e Obstetrcia, 15, So Paulo, 1989. Anais. So Paulo, 1989, p. 47.
3. Hotmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, Mangesi L, Singata M, Jafta Z, et al. Misoprostol for treating
postpartum haemorhage: a randomized controlled trial. BJ06 2004; 111 (9): 1014-9.
4. Moraes Filho OB, Albuquerque RM, Pacheco AJC, Ribeiro RH, Welkovic S, Cecatti JG. Misoprostol
sublingual versus vaginal para induo do parto a termo. Rev Brasil Ginecol Obstet 2004;27(1):32-39.
5. Shannon C. Misoprostol: Investigators brochure. New York: Gynuity Health Projects, 2006.
6. Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gmez Ponce de Len R, et al. Misoprostol to treat missed abortation in
the first trimester. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007; 99 Suppl 2: S182-185.
7. Ministrio da Sade, Dpto de Aes Programticas Estratgicas, Srie Direitos Sexuais e Direitos
reprodutivos n 4. Braslia DF. Norma tcnica: Atenco Humanizada ao abortamento, 2005.
8. Fandes A, Andalaft Neto J, Diaz J. Mtodos farmacolgicos para interrupo legal da gestao. Relatrio
de um seminrio sobre tema. Femina 2003; 31(7): 641-644.
9. Weeks A, Fandes A. Misoprostol in Obstetrics and Gynecology. Int J Gynecol Obstet 2007; 99: S156,
S159.
10. Boza AJV & Gmez R. Aborto teraputico. In: Fandes A. Uso de misoprostol em Obstetrcia e
41
Ginecologia - FLASOG. Segunda Edio FLASOG, 2007, p 59-76.

11. Surita FGC & Albuquerque. Abortamento. In: Costa HLFF & Moraes Filho, OB. Ginecologia &
Obstetrcia. Edupe, Recife-PE, 2006, p 365-374.
12. Unedited Draft Report of the 17th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines.
Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. (Accessed May 2009 at http://www.who.int/
selection_medicines/committees/expert/17/WEBuneditedTRS_2009.pdf).
13. Postabortion Care Consortium Community Task Force. Essential Elements of Postabortion Care:An
Expanded and Updated Model. Postabortion Care Consortium. July, 2002. Accessed May 2009 at http://
www.pac-consortium.org/site/ PageServer?pagename=PAC_Model).
14. Blum J, Winikoff B, Gemzell-Danielsson K, et al. Treatment of incomplete abortion and miscarriage with
misoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2007; 99: S186-S189.
15. Shwekerela B, Kalumuna R, Kipingili R, et al. Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the
regional hospital level: Results from Tanzania. British Journal of Obstetrics & Gynecology 2007; 114(11):
1363-1367.
16. Diop A, Rakotovao J, Raghavan S, et al. Comparison of two routes of administration for misoprostol in
the treatment of incomplete abortion: A randomized clinical trial. Contraception 2009; 79: 456-462.
17. Tang O, Ong C, Yu Tse K, Ng E, Lee S, Ho PC. A randomized trial to compare the use of sublingual
misoprostol with or without an additional 1 week course for management of frist trimester silent miscarriage.
Human Reprod 2006; 21(1):189-92.
18. Declaracin de Consenso: Instruccionse para empleo Misoprostol para el tratamiento de abortos
incompletes y espontneos. Reuninn de expertos sobre misprostol apoyada PR Reproductive Health
Techonologies Project Y Gynuity Health Projects. Junio 9, 2004, New York, NY. Disponible en: http:// www.
ipas.org/publications/es/Medical_Abortion/miso_first_tri_missed_es.pdef.
42
Abortamento eletivo previsto em lei

Introduo
Abortamento legal, aborto eletivo, abortamento mdico so todos relativos ao ato de
interromper a gestao que est em evoluo, nos casos previstos em lei. Portanto,
diferente em cada pas (ou estado de cada pas), de acordo com a legislao vigente.
No entra neste quesito a discusso sobre legitimidade ou no do aborto e sim o que
diz o Cdigo Penal. E no caso do Brasil, segundo artigos 124, 125, 126, 127 e 128, do
cdigo penal brasileiro, o aborto proibido no Brasil. No se pune aborto praticado
por mdico em mulheres que sofreram estupro ou tm risco de morte imputado pela
gravidez. Ainda existe a possibilidade legal de recorrer justia para a interrupo de
uma gestao cujas condies fetais so incompatveis com a vida (ex. anencfalo),
mas nestes casos precisamos da autorizao expressa de um juiz de direito 1,2.

Direitos sexuais e reprodutivos

Os direitos sexuais e reprodutivos esto amparados pela constituio que no Ttulo VII
da Ordem Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, promulga: Fundado nos princpios
da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar
livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos para o exerccio
desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou
privadas. E continua sendo reforado pela Conferncia Internacional da ONU sobre
Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994, reafirmando esses
direitos e os consagrando na IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em
Pequim, em 19954.
Na complementao desses direitos sexuais e reprodutivos estamos dirigindo nosso tema
proposto neste captulo para a outra ponta onde a gestao necessita de interrupo. O
Ministrio de Sade reafirma a resoluo do Cairo de 1994 e Pequim 1995 assumindo
ser necessrio garantir a qualidade e a ampliao dos servios de referncia para a
realizao do aborto previsto em lei e assegurar que as mulheres que chegam aos
servios de sade em processo de abortamento sejam atendidas de forma humanizada e
com tecnologia adequada, evitando assim o risco de adoecimento e morte4.
43
Acolhimento
O acolhimento na recepo dessas mulheres importantssimo e deve ser realizado
por profissional habilitado. Sob qualquer hiptese o clima de restrio, reprimenda
ou irritabilidade poder estar presente. O enfoque necessita ser o de elaborar a melhor
maneira de ajudar essa paciente a resolver, legalmente, seu problema de sade. O
respeito e a dedicao profissional devem ser aqui muito exacerbados com o que
poderemos ter a colaborao da paciente e um melhor resultado nas nossas investigaes
e consequentemente no tratamento. Uma informao segura e correta de anticoncepo,
ps-resoluo do problema mdico, tambm de fundamental importncia5. dever
do Estado, manter, nos hospitais pblicos, profissionais que realizem o abortamento6.
Epidemiologia do aborto inseguro

Um estudo recente sobre a magnitude do aborto no Brasil estimou que 1.054.242 abortos
foram induzidos em 2005. A ilegalidade do aborto traz consequncias negativas para
a sade da mulher, no cobe a prtica e perpetua a desigualdade social. A maioria so
mulheres jovens, pobres, catlicas e com filhos. A discriminao sade, impostos s
mulheres por razes culturais, legais e religiosas que envolvem a questo do aborto, tm
contribudo para a precariedade da assistncia e aumento da mortalidade e morbidade
por esta causa5. A subnotificao do aborto uma realidade concreta e alarmante. Em
trabalho de 1980, na pesquisa do tema pela abordagem direta obteve-se a incidncia
de 1 aborto a cada 1000 mulheres e quando foi ao azar chegou-se a 42 por 1000, ou
seja, cinco vezes mais3.
Aspectos ticos e legais

Quanto aos aspectos ticos vedado ao profissional de sade, diante de aborto
espontneo ou provocado, comunicar o fato autoridade policial, judicial ou ao
Ministrio Pblico, pois o sigilo profissional, na assistncia da sade da mulher,
dever moral e tico, salvo para proteo da usuria e com o seu consentimento. O no
cumprimento crime, podendo ensejar processo criminal, civil e tico profissional
contra quem revelou a informao, respondendo por todos os danos causados mulher
(cod. Penal, art. 154)6.
garantido ao () mdico (a) a objeo de conscincia e o direito de recusa em realizar
44
o abortamento em casos de gravidez resultante de violncia sexual. No entanto,

dever do (a) mdico (a) informar mulher sobre seus direitos e, no caso de objeo
de conscincia, deve garantir a ateno ao abortamento por outro (a) profissional da
instituio ou de outro servio. No se pode negar o pronto-atendimento mulher em
qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso
ou postergao de conduta que viole a lei, o cdigo de tica profissional e os direitos
humanos das mulheres.
Cabe ressaltar que no h direito de objeo de conscincia em algumas situaes
excepcionais: 1) risco de morte para a mulher; 2) em qualquer situao de abortamento
juridicamente permitido, na ausncia de outro (a) profissional que o faa; 3) quando a
mulher puder sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do (a) profissional;
4) no atendimento de complicaes derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem
de casos de urgncia.
dever do Estado e dos gestores de sade manter nos hospitais pblicos profissionais que
no manifestem objeo de conscincia e que realizem o abortamento previsto por lei.
Caso a mulher venha sofrer prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica, em decorrncia
da omisso, poder recorrer responsabilizao pessoal e/ou institucional.
Consentimento
O consentimento da mulher necessrio para o abortamento em quaisquer circunstncias,
salvo em caso de eminente risco de vida, estando a mulher impossibilitada para
expressar seu consentimento. De acordo com os arts. 3, 4, 5, 1631, 1690, 1728 e
1767 do Cdigo Civil:
a) A partir dos 18 anos: a mulher capaz de consentir sozinha;
b) A partir dos 16 e antes dos 18 anos: a adolescente deve ser assistida pelos pais ou
por seu representante legal, que se manifestam com ela;
c) Antes de completar 16 anos: a adolescente ou criana deve ser representada pelos
pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela.
A outra circunstncia em que necessrio o consentimento de representante legal
(curador/a ou tutor/a) refere-se mulher que, por qualquer razo, no tenha condies de
discernimento e de expresso de sua vontade. De qualquer forma, sempre que a mulher
45
ou adolescente tiver condies de discernimento e de expresso de sua vontade, dever

tambm consentir, assim como dever ser respeitada a sua vontade se no consentir
com o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes
legais assim o queiram.
Tratamento
Os procedimentos para concretizar a retirada do produto conceptual, autorizada por
lei, esto nos captulos deste manual (tcnicas de esvaziamento uterino e abortamento
farmacolgico).
Como estamos falando de abortamento eletivo previsto em lei colocaremos em
tratamento os procedimentos necessrios para consumar o ato mdico do abortamento
legal. Esto divididos em trs tpicos, estupro, risco de vida materna e incompatibilidade
da vida fetal extrauterina.
1- Quando houver gestao em decorrncia de estupro, a paciente (se menor
de 18 anos acompanhada de seu representante legal) dever ser encaminhada a
uma maternidade, preferentemente um servio de medicina fetal, para realizar a
interrupo da gestao. Caso tenha o Boletim de Ocorrncia policial (chamado
comumente de BO) referendando o estupro, este deve ser entregue ao profissional
de sade que receber. No tendo o boletim, o profissional de sade dever
averiguar a veracidade da histria da paciente e, confirmando ser caso de estupro
com subsequente gestao, estar autorizado a encaminhar o procedimento. Nestes
casos recomendado equipe de sade que a narrao do estupro seja considerado
como presuno da verdade7. Em caso de gravidez acima de 20 semanas de idade
gestacional, a mulher deve ser informada da impossibilidade de atender a solicitao
e aconselhada ao acompanhamento pr-natal especializado, facilitando-se o acesso
aos procedimentos de adoo, se assim o desejar.
2- Havendo risco de morte da paciente com uma gestao inadvertida e
consentimento por escrito da gestante, a equipe de medicina fetal far um laudo para
encaminhar o processo de interrupo da gestao. Este laudo deve ser assinado pela
equipe de medicina fetal mais o mdico especialista que confirma o risco de vida na
sua rea de atuao (nefrologista, cardiologista, reumatologista, etc...) e referenda o
procedimento. No esquecer do oferecimento da esterilizao cirrgica.
3-
Nos casos de interrupo da gestao por feto incompatvel com a vida

46
necessrio que a paciente, juntamente com o pai da criana, aps saberem do

diagnstico mdico dessa incompatibilidade, queiram interromper a gestao e se
dirijam (ou encaminhados) a um servio de medicina fetal (multidisciplinar). A
equipe da medicina fetal analisar o caso e tendo parecer favorvel a interrupo
far um laudo assinado pelo obstetra e pela psicologia/psiquiatria. Esse laudo
entregue ao casal que ser orientado entrar com um pedido na justia. O laudo
deve conter claramente a incompatibilidade do feto com a vida extrauterina e os
problemas emocionais e/ou fsicos que podem ou esto afetando a gestante. Munido
de autorizao judicial, o casal voltar para maternidade que dar sequncia ao
procedimento de interrupo da gestao. A atuao da equipe de medicina fetal
fundamental principalmente o apoio da psicologia/psiquiatria, pois nesses casos as
alteraes emocionais so muito frequentes.
Os procedimentos a serem empregados para esvaziamento uterino depender da idade
gestacional e esto nos captulos pertinentes deste manual.
Prognstico
Atravs de uma ao judicial denominada Arguio de Descumprimento de Preceito
Fundamental (ADPF) de n 54, a Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade
(CNTS), com o apoio da FEBRASGO, pretende obter um pronunciamento do Supremo
Tribunal Federal em relao ao direito constitucional das gestantes de ter acesso a
procedimento mdico de antecipao teraputica do parto nos casos de anencefalia e
garantir o direito dos profissionais de sade de realizar o procedimento, amparados na
liberdade pessoal e profissional.

A descriminalizao do aborto necessita de muito mais discusses e evidncias de dano
s mulheres, ao que todos, devemos estar atentos. Salientamos finalmente, como alerta,
aos colegas gineco-obsttras, para esta intolervel discriminao, embora ilegal, de
que as pacientes que possuem recursos financeiros tenham acesso a um procedimento
seguro e as demais, inseguro e de grande risco de vida.
47
1 - Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende Obstetrcia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.
2 - Vargas G, Campos F. Cdigo Penal Brasileiro (Internet). 1940 Dez Artigos 124 128. Disponvel em:
http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm
3 - Diniz D, Correa M. Aborto e Sade Pblica 20 Anos de Pesquisa no Brasil (Internet). 2008 Jan.
4 - Ministrio da Sade, Dpto de Aes Programticas Estratgicas, Direitos sexuais e direitos reprodutivos
Braslia DF. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 1 (Internet). 2005.
5 - Serra J, Duarte da Fonseca C, Lago T. Parto, Aborto e Puerprio, assistncia humanizada mulher Ministrio da Sade, Febrasgo. Abenfo. (Internet) 2001.
6 - Frana A, Faundes A, Rosas CF, Aquino E, Soares G, Menezes G. Ministrio da Sade Normas Tcnicas
Ateno humanizada ao abortamento Braslia DF. 2005. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie
Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 4. (Internet) 2005 pags 13-30.
7 - Torres JH. Ministrio da sade Normas Tcnicas Aspectos jurdicos dos atendimentos vtimas de
violncia sexual -Perguntas e respostas para profissionais da sade- Braslia DF. Secretaria de ateno
sade -departamento de aes programticas estratgicas rea tcnica de sade da mulher. 2005.
48
Assistncia ao parto
Introduo
A palavra Obstetrcia deriva do verbo latino obstare, cujo significado ficar ao lado
ou em face de1. Estar ao lado ou em face da mulher parturiente representa assisti-la
durante o trabalho de parto e o parto, sendo este o cerne da profisso2.
H cerca de 100 anos atrs, em todo o mundo, o acompanhamento pr-natal como
conhecemos hoje estava apenas comeando a se estruturar e a maioria dos partos ainda
acontecia fora do ambiente hospitalar. Ao longo deste perodo a institucionalizao do
atendimento ao parto foi importante fator para o aprendizado mdico da arte da parturio. Medicamentos, procedimentos cirrgicos e equipamentos foram incorporados
nesta assistncia e a reduo da mortalidade materna e perinatal inquestionavelmente
uma grande conquista desta poca. Entretanto, importantes aspectos da ateno obsttrica como o cuidado com as necessidades de suporte fsico e afetivo da parturiente
foram perdendo espao para a incorporao de tecnologia.
As rotinas obsttricas na assistncia ao parto foram sendo construdas, durante o sculo
passado, a partir de estudos observacionais ou mesmo apenas como resultado da experincia clinica de professores e autoridades. Nos ltimos 50 anos, as mulheres, atravs
dos movimentos sociais, vm reivindicando mudanas na qualidade da assistncia obsttrica e questionado as inmeras intervenes que se tornaram rotina nessa prtica. O
modelo biomdico tem sido criticado pelo uso intensivo e rotineiro de tecnologia sem
que haja evidncia dos benefcios e mesmo de que, em algumas situaes, o uso indiscriminado das intervenes resulte em iatrogenia. Essas demandas foram incorporadas
ao discurso da humanizao da assistncia ao parto, pautado pelo em poderamento das
mulheres em relao gestao e ao nascimento.
Com o surgimento do conceito da Medicina Baseada em Evidncias para a definio
dos protocolos de assistncia, muitas antigas verdades e prticas obsttricas tm
cado em descrdito. Tricotomia, enterclise e vrios outros procedimentos vm sendo
abandonados. Desde 1985, com a publicao pela Organizao Mundial da Sade na
revista Lancet do artigo intitulado Tecnologia Apropriada para o Parto3 e depois em
1996 com a publicao pela mesma organizao do Guia Prtico: Cuidado no Parto
Normal4 as rotinas obsttricas tm sido revistas para que o cuidado mais efetivo e
seguro seja oferecido s mulheres e suas famlias.
49
O desafio que temos pela frente o de revisitar cada uma das rotinas de assistncia
ao parto e procurar evidncias cientficas de que elas so, no apenas benficas, mas
principalmente seguras.

Prticas do pr-natal orientadas para o

parto
Prticas assistenciais recomendadas
Prticas
Grau de
evidncia*
Qualidade da
evidncia**
Exerccios do assoalho plvico no pr-natal
Razovel
Massagem perineal aps 35 semanas
Boa
Autodiagnstico do trabalho de parto
Pobre
Retardar a internao
Razovel
Ingesta de lquidos claros durante o trabalho de

parto
Adotar a posio em que se sentir mais confortvel
no 1 perodo
Imerso em gua
Razovel
Boa
Boa
Suporte contnuo durante o trabalho de parto
Boa
Partograma com linha de ao de 4 horas
Razovel
Ausculta fetal intermitente no baixo-risco
Boa
Cardiotocografia contnua no alto-risco
Razovel
Posio vertilicalizada no 2 perodo
Boa
Episiotomia seletiva
Boa
Manejo ativo do secundamento
Boa
Prticas assistenciais no recomendadas ou que devem ser evitadas
* Grau de evidncia conforme

classificao da Associao
Mdica
Brasileirada(AMB).
Prtica
Grau
de
Qualidade
evidncia**
** Qualidade da evidncia conforme classificao daevidncia*
US Preventive
Services Task
Force (USPSTF).
Pelvimetria por RX
A
Boa
Cardiotocografia rotineira na internao
Boa
Enema
Razovel
Tricotomia
Razovel
Pobre
Razovel
50
Ingesta de alimentos slidos durante o trabalho de
parto
Amniotomia rotineira
Ausculta fetal intermitente no baixo-risco
Boa
Cardiotocografia contnua no alto-risco
Razovel
Posio
vertilicalizada no 2 perodo
A
Boa
Episiotomia seletiva
Boa
Boa
Prticas assistenciais no recomendadas ou que devem ser evitadas

Prtica
Grau de
evidncia*
Qualidade da
evidncia**
Pelvimetria por RX
Boa
Cardiotocografia rotineira na internao
Boa
Enema
Razovel
Tricotomia
Razovel
Ingesta de alimentos slidos durante o trabalho de

parto
Amniotomia rotineira
Pobre
Razovel
Cardiotocografia contnua rotineira
Boa
Posio supina ou litotmica no 2 perodo
Boa
Episiotomia rotineira
Boa
Preparao para o parto
Algumas medidas anteparto podem ser adotadas a fim de preparar a gestante para o
momento do parto ou mesmo para avaliar sua possibilidade de sucesso.
A preparao para o parto pode acontecer de vrias formas, mas todas devem estar
estruturadas para habilitar a mulher para o trabalho de parto, parto e as primeiras
semanas de cuidado com o recm-nascido. Desde os anos 50, cursos de preparao para
o parto usando as tcnicas de Lamaze e de Dick-Read tm sido utilizados para informar
as mulheres e seus parceiros como lidar com a dor ocasionada pelas contraes durante
o trabalho de parto. Esta preparao inclui um conjunto de tcnicas de respirao,
exerccios de relaxamento, informao e suporte. Mais recentemente, informaes
acerca da curva de Friedman, medicaes, episiotomia, cesariana, aleitamento e
paternidade, foram includos como contedo. O objetivo principal continua sendo o
mesmo ajudar as mulheres a se sentirem confiantes na escolha pelo parto normal5.
No existem muitas publicaes sobre as diferentes formas que as mulheres utilizam
no Brasil para se informar sobre o trabalho de parto e parto. Estudo norte-americano6
revelou que nos Estado Unidos as principais fontes de informao durante a gestao
para primparas sobre gravidez e parto foram livros (33%), parentes e amigos (19%),
profissional de sade (18%) e a internet (16%) (C). Para as mulheres com histria de
parto anterior, a sua prpria vivncia era a sua principal fonte de informao (48%)
51
seguida dos profissionais de sade (18%) (C). Este mesmo estudo mostrou que 56%
das primparas e apenas cerca de 9% das mulheres com filhos fizeram preparao para
o parto. A grande maioria (82%) estava interessada na informao sobre trabalho de
parto e parto. Para as mulheres a preparao para o parto teve impacto no melhor
entendimento das opes de cuidado na maternidade (77%), elas se sentiram mais
confiantes para o parto (78%) e melhor capacitadas para se comunicar com seus
cuidadores (70%)6 (C).
Reviso da Cochrane7 para avaliar os efeitos da preparao para o parto na aquisio
de conhecimento, ansiedade, sensao de controle, dor, suporte no trabalho de parto e
parto, amamentao, habilidade para cuidar do recm-nascido e adaptao psicolgica
e social foi recentemente publicada. Nesta reviso foram avaliados 9 ensaios clnicos
com 2.284 gestantes, porm nenhum resultado consistente foi encontrado. A concluso
que os efeitos da preparao para o parto permanecem amplamente desconhecidos7
(A).

Exerccios do assoalho plvico
Dados epidemiolgicos sugerem que tanto a gravidez como o parto so fatores de risco
para incontinncia urinria8.
Meta-anlise contando com 5 estudos randomizados verificou que mulheres primparas
assintomticas que iniciaram exerccios do assoalho plvico com 20 semanas apresentam menos incontinncia urinria no final da gravidez (reduo de 56%), at 3 meses
ps-parto (reduo 50%) e entre 3 e 6 meses ps-parto (reduo de 30%) (A)8.
Conclui-se que h evidncias que corroboram a realizao de exerccios do assoalho
plvico para preveno da incontinncia urinria no final da gravidez e no ps-parto.
possvel que esse efeito seja ainda maior em certos grupos de mulheres, como aquelas
que tiveram bebs grandes e partos a frcipe8.

Massagem perineal
A massagem do perneo iniciada aps 35 semanas tem sido proposta a fim de diminuir a ocorrncia de laceraes perineais. Em reviso com 4 ensaios clnicos e 2.497
mulheres verificou reduo de 9% na incidncia de trauma perineal necessitando de
sutura e de 16% de episiotomia9 (A). Esses benefcios foram significativos apenas para
as nulparas. Contudo, no houve menor nmero de roturas perineais, sejam de 1 e 2
52
graus como de 3 e 4 graus (A), o que demonstra que a reduo de trauma perineal
observada est relacionada menor probabilidade da episiotomia9.

Pelvimetria
No passado, a pelvimetria era obrigatria, desejando-se conhecer a medida dos

dimetros da bacia com o objetivo de estimar sua capacidade. Praticada inicialmente
pelo exame plvico, posteriormente foi realizada por RX e mais recentemente atravs
de tomografia computadorizada e ressonncia magntica10. Neste caso, o exame
realizado no fim da gestao no intuito de avaliar a proporcionalidade cefaloplvica.
Pattinson e Farrell10 analisaram 4 ensaios clnicos, em que foi utilizada a pelvimetria
por RX, incluindo 895 mulheres. Os resultados apontaram incremento significativo
da taxa de cesarianas no grupo que realizou pelvimetria, no havendo diferena no
desfecho perinatal10 (A).
Dessa forma, a pelvimetria por RX no est recomendada como mtodo de deteco da
desproporo cefaloplvica antes do trabalho de parto.

Autodiagnstico do trabalho de parto
A presena de contraes sintomticas no fim da gravidez pode levar ao falso diagnstico de trabalho de parto, acarretando vrias visitas ao hospital, frustao e desconforto
para a me11.
Programas elaborados para ensinar a paciente a reconhecer a fase ativa do trabalho de
parto tendem a ser benficos ao reduzir a admisso hospitalar precoce e a ansiedade
materna.
A orientao para autodiagnstico da fase ativa do trabalho de parto foi avaliada em um
ensaio clnico randomizado com 245 mulheres. Essa medida esteve associada menor
nmero de visitas a maternidade, porm o tamanho da amostra no permite apontar o
impacto dessa medida no desfecho materno e perinatal11 (A).
Assistncia ao primeiro perodo

Retardar a internao hospitalar
O objetivo dessa proposta internar a paciente no pr-parto ou sala de parto somente

53
quando houver determinados critrios que indiquem que a gestante encontra-se na fase
ativa do trabalho de parto, a fim de evitar intervenes desnecessrias 2,12.
Os critrios sugeridos, com base em estudos retrospectivos, so contraes dolorosas
regulares e dilatao de ao menos 3 a 4cm2.
Em ensaio clnico randomizado, McNiven et al.13 comparou em 209 mulheres um
programa de verificao do trabalho de parto com a internao imediata da gestante.
No primeiro grupo, 20% das mulheres foram internadas na sala de parto em 5 minutos
a 1 hora, 18% retornaram para casa pois o trabalho de parto no estava estabelecido e
62% permaneceram uma a quatro horas na sala de admisso ou caminhando antes de
serem conduzidas sala de parto. J no grupo de internao imediata, 16% retornaram
para casa j que no foi diagnosticado trabalho de parto. Os resultados favorecem o
protocolo de retardar a internao: menor tempo de permanncia na sala de parto,
menos administrao de ocitocina e analgesia, alm de maior ndice de controle durante
o parto. No houve diferena nas taxas de cesariana e de outros desfechos maternos e
neonatais importantes, o que pode ser atribudo ao tamanho amostral13 (A).

Testes de avaliao fetal na admisso
O teste de avaliao da vitabilidade fetal mais utilizado na admisso da parturiente a

cardiotocografia.
Reviso sistemtica14 comparando ausculta intermitente e cardiotocografia na
internao foi realizada para determinar o valor deste teste na preveno de desfechos
desfavorveis. Foram avaliados 3 estudos clnicos randomizados incluindo 11.259
mulheres. A meta-anlise dos resultados verificou que a cardiotocografia na admisso
est associada maior incidncia de intervenes obsttricas (anestesia peridural,
monitorao fetal contnua e microanlise do sangue fetal) e morbidade e mortalidade
perinatal similares14 (A).
A Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad15 endossa que no h evidncia
cientfica para se realizar cardiotocografia na internao de gestantes saudveis a termo.
Contudo, na presena de fatores de risco para mau prognstico perinatal, esse exame
deve ser recomendado15 (D).

Enema
Reviso da Cochrane16 analisou 3 estudos clnicos randomizados incluindo 1.765

mulheres sobre o uso do enema. A meta-anlise no revelou diferena significativa
54
na incidncia de infeco em purperas e neonatos16 (A). Um dos estudos demonstrou

reduo do tempo do trabalho de parto, porm em outro no houve diferena quando
foi realizado ajuste estatstico para a paridade.
As evidncias no abonam a realizao rotineira do enema na admisso das gestantes.

Tricotomia
Tricotomia deve ser entendida como o corte dos plos, enquanto que sua raspagem
definida por alguns autores como tricoxisma. Na lngua portuguesa, geralmente essas
nomenclaturas de confundem.
A raspagem dos plos praticada no intuito de reduzir infeco de episotomia e
laceraes perineais, bem como facilitar a sutura e o parto operatrio. Em muitos pases
essa prtica ainda comum, tendo sido abandonada na Inglaterra desde a dcada de
197017.
Em avaliao de 3 ensaios clnicos somando 1.039 gestantes, a raspagem perineal
foi comparada com o corte dos plos. No foi demonstrada diferena entre os grupos
quanto morbidade febril materna e infeco de ferida perineal17 (A).
A identificao de efeitos tardios, associados raspagem dos plos, como irritao,
vermelhido e escarificao, sugerem que esse procedimento no deve ser realizado
rotineiramente17.

Dieta
Em muitas maternidades no permitida a ingesta oral durante o trabalho de parto. Essa

prtica deriva da observao de Mendelson, na dcada de 1940, de que a mortalidade
materna encontrava-se onerada na gestante submetida cesrea com anestesia geral,
decorrente do risco de broncoaspirao18. Essa conduta, no entanto, no mais se
justifica.
O Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras19 recentemente opinou quanto
ao tema, concluindo que quantidades modestas de lquidos claros (gua, sucos sem
polpa, ch claro, caf etc.) podem ser ingeridas por grvidas de baixo-risco. Mesmo
paciente que se submeter a cesrea eletiva permitido beber lquidos claros at duas
horas antes da anestesia. Entretanto, mulheres com alto-risco para broncoaspirao, i.e.
obesidade, diabete, via area difcil, ou com alto potencial de parto cirrgico podem
necessitar de alguma restrio19 (D).
55
Em reviso sistemtica, a Cochrane18 avaliou 5 ensaios clnicos com 3.130 mulheres

em trabalho de parto, todas com baixo potencial para anestesia geral, no havendo
diferena nos desfechos entre mulheres submetidas restrio de bebida e/ou comida
com a permisso de ingerir algum lquido ou alimento. O nico estudo que comparou
a restrio alimentar completa com a liberdade ingerir quaisquer lquidos e slidos
tambm no verificou diferena dos desfechos analisados18.
Ainda assim, o Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras recomenda evitar
alimentos slidos durante o trabalho de parto19 (D).

Posio e deambulao
No mundo ocidental comum a gestante permanecer o trabalho de parto no leito,

especialmente deitada, o que facilita o exame fsico e as intervenes do profissional de
sade. No entanto, h muito se sabe que a posio supina leva compresso dos vasos
abdominais, comprometendo a circulao uteroplacentria e podendo ser ominosa ao
feto.
Lawrence et al.20 revisaram 21 estudos com 3.706 mulheres para determinar os riscos
e benefcios das posies verticalizadas (sentada, de p, de joelhos, deambulando)
comparadas s posies deitadas no 1 perodo do parto. Houve reduo do tempo
do 1 perodo e da necessidade de analgesia peridural quando posies verticalizadas
foram adotadas, no ocorrendo diferena nos resultados maternos e perinatais20 (A).
No h estudos comparando os diferentes tipos de posio verticalizada. Na metaanlise da Cochrane20, os resultados sugerem que a posio verticalizada sem
deambular pode reduzir o tempo do 1 perodo. Esse dado parece corroborar com
ensaio clnico incluindo 1.067 parturientes, em que a deambulao durante o trabalho
de parto apresentou mdia de tempo do 1 perodo, uso de ocitocina, taxa de parto de
vaginal operatrio e prognstico neonatal similar sua restrio21 (A).
Dessa forma, as mulheres devem ser encorajadas a adotar a posio que lhes seja mais
confortvel, evitando longos perodos na posio supina.

Imerso em gua
A imerso na gua durante o trabalho de parto foi avaliada em 11 estudos randomizados

contando com 3.146 parturientes22. Em sua maioria, a temperatura da gua foi de 37C
a 38C e apenas um dos estudos contemplou o parto na gua, no se podendo avaliar
56
adequadamente essa prtica. J as mulheres submetidas imerso em gua no 1

perodo apresentaram menor necessidade de analgesia espinhal (reduo de 18%), no
havendo diferena na durao do trabalho de parto e tampouco da incidncia de parto
cirrgico e de desfechos neonatais desfavorveis entre os grupos22 (A).

Suporte contnuo
O suporte geralmente constitudo por diversos componentes que incluem o suporte

emocional (presena contnua, encorajamento, elogios), medidas de conforto fsico
(toque, massagem, banho etc.), informaes sobre o progresso do parto e formas
de facilitar a evoluo do mesmo, alm de interlocuo com a equipe, facilitando a
comunicao da mulher e ajudando-a a expressar suas preferncias e escolhas23.
Esse suporte pode ser prestado por profissionais de sade (enfermeira, midwife etc.) ou
leigos (doula, amiga, parente).
A presena de acompanhante durante o trabalho de parto, promovendo suporte
contnuo parturiente, tem sido estimulada como parte do processo de humanizao da
assistncia ao parto. uma recomendao da OMS e do Ministrio da Sade, sendo um
direito garantido por lei s mulheres atendidas no Sistema nico de Sade23.
A Cochrane24 revisou 16 ensaios clnicos envolvendo mais de 13.391 parturientes
sobre o suporte contnuo no trabalho de parto. A presena do acompanhante reduziu
discretamente a durao do trabalho de parto, a necessidade de medicaes analgsicas
e de parto vaginal operatrio em 11% e a incidncia de cesariana em 9%. Os resultados
tambm demonstraram tendncia em diminuir o uso de ocitocina e de ndice de Apgar <
7 no 5 minuto (A). Em 6 estudos que avaliaram a satisfao materna sobre a experincia
do parto, todos apresentaram resultados favorveis ao suporte contnuo. Alm disso, o
suporte parece ser mais efetivo quando iniciado precocemente e praticado por pessoas
que no faam parte da equipe hospitalar24 (A).
Importante notar que a maioria dos trabalhos foi realizada utilizando doulas para
prestar o suporte no parto. Neste caso, a gestante deve ser encorajada a escolher sua
doula durante a gravidez, a fim de estabelecer um relacionamento com ela e discutir
suas preferncias acerca do parto2.
O suporte contnuo prestado por familiar ou pelo cnjuge pouco avaliado na literatura.
Entretanto, estudos internacionais e nacionais realizados em servios onde a presena
do acompanhante familiar permitida e incentivada, mostraram elevada satisfao das
mulheres com essa prtica e sua contribuio para maior satisfao com a experincia
57
global do parto23 (B).

Amniotomia
A amniotomia de rotina est associada a riscos e benefcios. Em meta-anlise de 9

ensaios clnicos25, a rotura precoce das membranas foi capaz de reduzir a durao do
trabalho de parto entre 60 e 120 minutos e a necessidade de infuso de ocitocina (A).
No entanto, houve tendncia de aumento do nmero de cesarianas, tendo sido notado
em um dos estudos associao deste evento com presena de sofrimento fetal25 (A).

Manejo ativo
O manejo ativo do trabalho de parto um programa que foi introduzido em 1969 na

Irlanda com o objetivo de reduzir as taxas de cesariana primaria por reduo do risco
de distocia26.
H considervel variao na definio do manejo ativo entre os trabalhos da literatura
obsttrica. Na descrio original de ODriscoll, essa prtica inclua: diagnstico
preciso do trabalho de parto, suporte contnuo por enfermeira, amniotomia de rotina,
monitorao do progresso do parto com partograma e ocitocina intravenosa27.
Meta-anlise da Cochrane27 avaliou o manejo ativo do trabalho de parto em 7 ensaios
clnicos com 5.390 parturientes. Os resultados apontaram tendncia na reduo da taxa
de cesarianas, que se tornava significativa estatisticamente ao se excluir um estudo
que apresentava grande nmero de excluses. No houve diferena quanto ao uso de
analgesia, parto vaginal operatrio e complicaes neonatais27 (A).
Esses dados devem ser analisados com cautela, j que esta reviso incluiu trabalhos que
apresentavam ao menos dois dos itens propostos no manejo ativo, havendo tambm
grande variao nos cuidados dos controles. O estudo de maior peso da meta-anlise28
no apresentou diferena do nmero de cesarianas. possvel que o pequeno benefcio
observado em alguns dos estudos possa ser atribudo a uma e no ao conjunto de
intervenes. Dessa forma, ainda h necessidade de mais estudos avaliando a satisfao
das mulheres com essa prtica e cada interveno separadamente 2,27.

Partograma
O partograma a representao grfica da evoluo do trabalho de parto, que permite

documentar, diagnosticar alteraes e indicar a tomada de condutas apropriadas para
58
correo destes desvios, ajudando a evitar intervenes descenessrias28.

O partograma preconizado pela OMS contm uma linha de alerta, alcanada quando a
velocidade de dilatao inferior a 1 cm por hora, e uma linha de ao, traada quatro
horas depois da linha de alerta.
Estudo multicntrico publicado na dcada de 1990 demonstrou reduo das cesreas de
emergncia, daquelas realizadas em gestantes de baixo-risco e de natimortos com o uso
de partograma com linha de ao de 4 horas29 (B).
Desde 1994, a OMS tornou obrigatrio o uso do partograma nas maternidades28.

Monitorao fetal
A proposta da monitorao fetal contnua tem por objetivo prevenir a hipxia fetal
grave que culmine em paralisia cerebral, tendo sido disseminada a partir da dcada
de 1970. Sua utilizao durante o trabalho de parto tem o inconveniente de restringir
a parturiente ao leito. Alm disso, a taxa de falso-positivo do exame para paralisia
cerebral elevada, atingindo at 99%30.
Os estudos sobre a cardiotocografia contnua intraparto geralmente comparam-na com
a ausculta intermitente. A frequncia da ausculta intermitente pouco varia na literatura,
sendo recomendados a cada 15-30 minutos no 1 perodo e a cada 5 minutos no 2
perodo pela Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad15.
Em meta-anlise, Alfiveric et al.31 avaliaram 12 ensaios clnicos (> 37.000 gestantes)
comparando cardiotocografia contnua com nenhuma monitorao, ausculta intermitente
ou cardiotocografia intermitente. Os resultados demonstram que, quando comparada
ausculta intermitente, o uso da cardiotocorafia continua esteve associado reduo
da ocorrncia de convulses neonatais, porm no houve diferena na incidncia de
paralisia cerebral e morte perinatal. Entretanto, houve incremento de 66% do nmero
de cesarianas e 16% de parto vaginal operatrio31 (A).
Com base nestes dados, a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad15
recomenda a ausculta intermitente com mtodo de eleio para monitorao fetal em
gestantes de baixo-risco.
Quanto s gestantes de alto-risco (hipertenso, aloimunizao, oligoidramnia etc.),
a despeito de no haver evidncia que sua utilizao resulte em melhor desfecho
perinatal incluindo a incidncia de paralisia cerebral 30,31, a cardiotocografia contnua
59
recomendada tanto pela Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad quanto

pelo Colgio Real de Obstetras e Ginecologistas15 (D).
Assistncia ao segundo perodo

Posio materna
Na sociedade ocidental, a maioria das mulheres d a luz em decbito dorsal, semideitada

ou em posio litotmica. A maioria dos tratados da especialidade recomenda as
atitudes de Laborie-Bu ou Laborie-Duncan. Essas posies facilitam a avaliao do
profissional de sade e a prtica de intervenes.
No entanto, inmeras vantagens so enumeradas a favor das posies verticalizadas
(sentada, de ccoras etc.): efeito da gravidade, menor compresso da aorta e da cava,
maior eficincia da contratilidade uterina, alinhamento do feto com a pelve, entre
outras32.
Reviso promovida pela Cochrane32 analisou 20 estudos randomizados incluindo 6.135
gestantes. As posies verticais e a lateral (Sims) em comparao com as posies
supina e litotmica apresentaram: reduo da durao do 2 perodo, do nmero de
partos operatrios e episiotomias, de dor intensa e alteraes da frequncia cardaca
fetal, alm de incremento de perda sangunea maior que 500ml32 (A).
Estes dados devem ser encarados com cautela em face da heterogeneidade dos estudos
e por todos terem sido realizados em mulheres sem analgesia peridural.
A despeito de pesquisas de maior qualidade ser necessrias, os resultados parecem
favorecer as posies vertilicalizadas no perodo expulsivo.

Manobra de Kristeller
A manobra de Kristeller a expresso do fundo uterina durante as contraes

utilizando as mos para empurrar o feto em direo ao canal do parto durante o perodo
expulsivo.
Seus riscos incluem a rotura uterina, leses perineais graves, toco traumatismo e maior
hemorragia materno-fetal, principalmente quando executada com o antebrao ou
cotovelo33. Essa interveno deve ser desencorajada por no haver estudos controlados
60
que mostrem segurana em relao aos resultados perinatais.

Episiotomia
Inciso no perneo no momento do parto vaginal, a episiotomia procedimento cirrgico muito comum, com prevalncia varivel em diferentes pases. No incio do
sculo passado, seu uso foi recomendado de forma rotineira por DeLee como forma
de preveno de traumas perineais. Diversos tratados de Obstetrcia colocam-na como
compulsria nas primparas. Entretanto, nas ltimas dcadas o uso rotineiro da episiotomia na assistncia ao parto vem sendo questionado.
Meta-anlise da Cochrane34, incluindo 5 ensaios controlados e 5.541 mulheres, concluiu que uma poltica de uso restritivo da episiotomia tem benefcios quando comparada a polticas de uso rotineiro deste procedimento. Com a restrio da episiotomia
h menos trauma posterior, menor necessidade de sutura e tambm menos problemas
de cicatrizao. No foi encontrada diferena em relao avaliao da dor e trauma
perineal grave, mas houve risco maior de trauma perineal anterior com a episiotomia
seletiva34 (A).
Em outra reviso sistemtica35 sobre o uso da episiotomia mostrou que estratgias para
sua restrio tm como vantagens menos trauma perineal posterior, maior probabilidade da mulher permanecer com o perneo intacto e de retorno mais precoce a vida
sexual (A).
Quanto tcnica de episiotomia a ser realizada quando a mesma est indicada, as
evidncias apontam que a episiotomia mediana est associada maior risco de rotura
perineal de 3 e 4 graus36 (A). Dessa forma, a melhor opo a inciso mdio-lateral
direita com a inciso partindo da frcula vaginal em um ngulo entre 45 a 60 no momento da inciso37 (B). O National Institute for Health and Clinical Excellence37 considera que a episiotomia deve ser praticada quando h necessidade de parto instrumental
ou suspeita de sofrimento fetal (D).
Importante notar tambm que a episiotomia no protege o assoalho plvico como outrora se pensava, no havendo reduo de incotinncia urinria e fecal aps o parto com
seu rotineiro38 (B).
A tcnica preferencial da episiorrafia parece ser a sutura contnua em todas as camadas,
pois quando comparada ao mtodo interrompido mostrou estar associada com menor
percepo de dor no curto prazo39 (A). O material sinttico absorvvel para a realizao
61
da sutura perineal parece ser a melhor opo, pois est associado com menor experincia de dor pela mulher no curto prazo40 (A). O tempo necessrio para a absoro do
material sinttico ainda motivo de preocupao.
Assistncia ao terceiro perodo

O manejo ativo do secundamento vem sendo recomendado na preveno da hemorragia

ps-parto e envolve a administrao rotineira de uterotnicos aps o desprendimento
do feto, clampeamento precoce do cordo (geralmente entre 30 e 60 segundos), trao
controlada do cordo e massagem uterina.
Reviso da Cochrane41 comparou o manejo ativo e a conduta expectante no secundamento
em 5 estudos. Os resultados apontam reduo importante de hemorragia ps-parto leve
(> 500ml) e grave (> 1000ml), de anemia ps-parto, da durao do 3 perodo e de
necessidade de transfuso e uterotnicos adicionais com o manejo ativo. No houve
diferena na incidncia de reteno placentria e as pacientes submetidas ao manejo
ativo do secundamento com ergometrina apresentaram mais nusea e hipertenso41
(A).
Em face de benefcios to evidentes, o manejo ativo deve ser realizado rotineiramente
no 3 perodo de todas as mulheres 41,42 (A).
A ocitocina o uterotnico de escolha no manejo ativo do secundamento, devendo ser
administrado em 10 UI via intramuscular aps o desprendimento do ombro anterior42
(A). A infuso venosa de ocitocina (20 a 40 UI em 1000 ml, 150 ml por hora)
alternativa aceitvel42 (A). Vale lembrar que a ergometrina e o misoprostol so tambm
so eficazes em prevenir a hemorragia ps-parto, sendo alternativas ocitocina42.
1 - Rezende J, Braga A. Conceito, etimologia, propsitos, smula histrica. In: Montenegro CAB, Rezende
Filho (eds.). Rezende Obstetrcia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 11 edio; 2010. p 1-32.
2 - Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet
Gynecol. 2008; 199(5): 445-54.
3 - World Health Organization. Appropriate Technology for Birth. Lancet; 2(84532): 436-67, 1985.
4 - World Health Organization (WHO). Maternal And Newborn Health, Safe Motherhood Unit, Family And
62
Reproductive Health. Care in Normal Birth: a Pratical Guide. Genebra: World Health Organization, 1996.
5 - Barbara A Hotelling, Teaching Normal Birth, Normally J Perinat Educ. 2009 Winter; 18(1): 5155.
6 - Declercq ER, Sakala C, Corry MP, Applebaum S. Listening to Mothers II: Report of the Second
National U.S. Survey of Womens Childbearing Experiences. New York: Childbirth Connection; 2006.
Disponvel em: www.childbirthconnection.org/listentomothers/
7 - Gagnon AJ, Sandall J. Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both.
Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD002869.
8 - Hay-Smith J, Mrkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and
treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst
Rev. 2008; (4):CD007471.
9 - Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane
Database Syst Rev. 2006; (1):CD005123.
10 - Pattinson RC, Farrel EM. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst
Rev. 2000; (2):CD000161.
11 - Lauzon L, Hodnett E. Antenatal education for self-diagnosis of the onset of active labour at term.
12 - Lauzon L, Hodnett E. Labour assessment programs to delay admission to labour wards. Cochrane
Database Syst Rev. 2001;(3):CD000936.
13 - McNiven PS, Williams , JI , Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. An early labour assessment
program: A randomised, controlled trial. Birth 1998; 25:5-10
14 - Blix E, Reiner LM, Klovning A, Oian P. Prognostic value of the labour
admission test and its effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. BJOG
2005;112(12):1595604.
15 - Liston R, Sawchuck D, Young D. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus
guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007; 29(9 Suppl 4):S3-56.
16 - Reveiz L, Gaitn HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007;
(4):CD000330.
17 - Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst Rev.
2001; (1):CD001236.
18 - Singata M, Tranmer J, Gyte GM.Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003930.
19 - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 441: Oral
intake during labor. Obstet Gynecol. 2009;114(3):714.
20 - Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during
first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (2):CD003934.
21 - Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, Beimer HL, Burpo RH, Garcia MA, Leveno KJ. Lack of effect of
walking on labor and delivery. N Engl J Med. 1998; 339(2):76-9.
22 - Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009;
(2):CD000111.
23 - Domingues RMS, Ratto KMN. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias. In:
Agncia Nacional de Sade Suplementar. O modelo de ateno obsttrica no setor de sade suplementar no
Brasil: cenrios e perspectivas. Rio de Janeiro: ANS; 2008. p. 27-52.
24 - Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth.
25 - Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD000015
26 - ODriscoll K, Foley M, MacDonald D. Active management of labor as an alternative to cesarean
section for dystocia. Obstet Gynecol. 1984; 63(4):485-90.
27 - Frigoletto FD Jr, Lieberman E, Lang JM, Cohen A, Barss V, Ringer S, Datta S. A clinical trial of active
63
management of labor. N Engl J Med. 1995; 333(12):745-50.

28 - Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio
da Sade; 2001.
29 - World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Program. World Health
Organization partograph in the management of labour. Lancet 1994; 343:1399-401.
30 - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum
fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet
Gynecol. 2009; 114(1):192-202.
31 - Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal
monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3:CD006066.
32 - Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth . Position for women during second stage of labour for women without
epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD002006.
33 - Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane
34 - Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009;
(1):CD000081.
35 - Viswanathan M, Hartmann K, Palmieri R, Lux L, Swinson T, Lohr KN, Gartlehner G, Thorp J Jr. The
Use of Episiotomy in Obstetrical Care: A Systematic Review. Disponvel em http://www.ahrq.gov/clinic/
epcsums/epissum.htm. (Acesso em 02/abr/2010)
36 - Coats PM, Chan KK, Wilkins M, Beard RJ. A comparison between midline and mediolateral
episiotomies. Br J Obstet Gynaecol. 1980; 87(5):408-12.
37 - National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Intrapartum Care: care of healthy
women and their babies during childbirth. London: RCOG Press, 2007.
38 - American College of Obstetricians Gynecologists. ACOG Practice Bulletin N 71. Episiotomy. Obstet
Gynecol. 2006; 107(4):957-62.
39 - Kettle C, Hills RK, Ismail KM. Continuous versus interrupted sutures for repair of episiotomy or
second degree tears. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):CD000947.
40 - Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal repair.
Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000006.
41 - Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage of
labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3):CD000007.
42 - Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney M, et al. Active management
of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can.
2009; 31(10):980-93.
64
PARTOGRAMA
Definio
O partograma o registro grfico da dilatao do colo e a descida da apresentao3 no
trabalho de parto.
Benefcios
Na avaliao e documentao da evoluo do trabalho de parto um instrumento de
importncia fundamental no diagnstico dos desvios da normalidade.
Embora no aja consenso sobre os benefcios da aplicao rotineira do partograma, a
OMS recomenda a utilizao do partograma na assistncia ao parto nas maternidades
desde 1994 pelos seguintes motivos 1,2:
Facilita o acompanhamento do trabalho de parto por principiantes.
excelente ferramenta de ensino
Facilita a superviso da qualidade da assistncia.
Favorece a utilizao racional de ocitcicos, analgesia e amniotomia, contribuindo
para diminuir a incidncia de cesrea.
e) Sua utilidade muito grande no diagnstico das distocias e na conduta a ser
adotada em cada uma delas.
a)
b)
c)
d)
Desde 2003, o Conselho Regional de Medicina de Pernambuco determina, como norma

orientadora, a utilizao do partograma em todas as maternidades pblicas e privadas
do estado de Pernambuco 3.
Preenchimento
O partograma feito numa folha de papel quadriculado, onde na abscissa (linha
horizontal) coloca-se o tempo em horas e, na ordenada (linha vertical) esquerda, a
dilatao vertical e na ordenada direita, a descida da apresentao 3.
65
O modelo de partograma aqui apresentado o adotado na Maternidade Monteiro

de Morais (CISAM-UPE). Algumas consideraes devem ser feitas para o seu
preenchimento adequado 4.
a) Cada coluna equivale a uma hora e cada linha a um centmetro de dilatao cervical
e de descida da apresentao (Figura 1).
b) Deve-se comear a marcar o valor da dilatao cervical (>3cm) esquerda na
primeira coluna no momento em que as contraes uterinas so efetivas. Em caso
de dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque.
c) Por conveno marca-se a dilatao cervical com um ponto e a apresentao e
respectivo desenho da variedade de posio numa circunferncia na mesma coluna
de acordo com altura da apresentao.
d) Inserir a linha de alerta a partir do canto inferior direito da 1. verificao da
dilatao cervical (na fase ativa do trabalho de parto) e a linha de ao, a partir
de 04 quadrados direita, ligando as diagonais dos quadrados, com inclinao
ascendente para a direita.
e) Realizam-se toques vaginais subsequentes a cada uma ou duas horas. Em cada
exame avalia-se dilatao cervical, altura da apresentao, variedade de posio,
apagamento do colo, atividade uterina, bolsa das guas, presena ou no de
mecnio, FCF, presena ou no de dips. No se esquecer de preencher a hora em
que foi realizado cada exame no quadrado da hora real.
f) Cada coluna representa uma hora, se o prximo exame realizado aps duas
horas, a segunda coluna direita que dever ser preenchida, deixando em branco
a primeira coluna.
g) Em partos de evoluo normal a curva de dilatao cervical se processa esquerda
da linha de alerta (Figura 2).
h) Na continuao da mesma coluna no quadro abaixo, h espaos para o preenchimento das seguintes variveis: hora real do exame; apagamento do colo uterino
em percentagem; nmero de contraes em 10 minutos, duraes das contraes
(segundos); FCF (antes, durante e aps as contraes, detectando-se, portanto, a
existncia ou no de DIP (ausente I, ou II); estado das bolsas (integra ou rota); mecnio (no, +, ++ ou +++); local para escrever alguma observao, se necessria,
e por ltimo local para identificao do examinador (Figura 1).
66
PARTOGRAMA
Figura 1 - Partograma
Data: ____ /_____ /_____
F
i
g
u
r
a
PA: ______ /______mmHg
-4
8
Dilatao cervical
-2
II
6
5
4
0
III
3
2
1
IV
0
0
Horas de trabalho de parto

Hora real
1
0
1
1
1
2
1
3
+4
Inserir a linha de alerta a partir do canto inferior direito da

1. verificao da dilatao cervical (na fase ativa do
trabalho de parto) e a linha de ao, a partir de 04
quadrados direita, ligando as diagonais dos quadrados,
com inclinao ascendente para a direita.
PLANOS
Hodg De Lee
10
1
4
LEGENDA
Apagamento
Cervical (%)
No.contraes
Varieda
de de
posio
Durao
Dilata
o
(em 10 min.)
(em seg.)
FCF
Antes
(em relao
s contr.
Durante
uterinas)
Outras verificaes
da FCF
Hora
bpm
Depois
Membrana (I/R)
Mecnio
Observao
(N/+/++/+++)
Examinador
(letra de forma legvel)
67
Distocias do trabalho de parto

identificadas no partograma
A forma dos grficos foi adaptada do partograma de Phillpott & Castle (1972) que trabalhavam na Rodesia, onde a maioria dos partos era realizada por parteiras e havia necessidade de orient-las no encaminhamento dos partos disfuncionais para o hospital.
Com base nos conhecimentos originais da dilatao cervical, construram uma linha de
alerta, que servia para identificar as pacientes com parto de risco. Quando a dilatao
cervical cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada ao hospital. Num
intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ao, paralela de alerta, porque este era
o tempo de transporte da parturiente para centros mdicos, onde se efetuavam partos
operatrios.
Atualmente, o registro grfico do parto realizado em ambiente hospitalar e, portanto,
no h a necessidade de interveno quando a dilatao atinge ou cruza a linha de alerta. O alerta implica, simplesmente, na necessidade de uma melhor observao clnica.
Somente quando a curva da dilatao cervical atinge a linha de ao que a interveno mdica torna-se necessria, na tentativa de melhorar a evoluo do trabalho de
parto e corrigir possveis distocias que possam estar se iniciando.
A) Fase ativa prolongada: A dilatao do colo uterino ocorre lentamente, numa
velocidade menor que 1cm/hora. A curva da dilatao ultrapassa a linha de alerta.
Esta distocia, geralmente, decorre de contraes uterinas no eficientes. A correo
feita pela administrao de ocitocina e/ou amniotomia (Figura 3).
68
CRvICOdIlAtAO (cm)
FIGURA 3: FASE ATIVA PROLONGADA
8
7
II
6
5
III
4
3
Iv
2
1
10
12
tempo (horas)
impc/00
B) Parada secundria da dilatao: diagnosticada por dois toques sucessivos,

com intervalo de 2 horas ou mais. Nesta distocia, a dilatao cervical permanece
a mesma durante duas horas ou mais na presena de trabalho de parto. A causa
principal deste parto disfuncional desproporo cefaloplvica relativa ou
absoluta. Na vigncia de desproporo cefaloplvica absoluta, a resoluo da
gestao feita pela cesrea. Considera-se desproporo relativa quando existe
defeito de posio da apresentao: deflexo ou variedades de posio transversa
ou posteriores. Amniotomia, deambulao da parturiente ou analgesia peridural
podem determinar evoluo normal do parto. Caso contrrio, orienta-se a cesrea
(Figura 4).
CRvICOdIlAtAO (cm)
FIGURA 4: PARADA SECUNDRIA DILATAO
8
7
II
6
5
III
4
3
Iv
2
1
impc/00
10
12
tempo (horas)
69
C) Parto precipitado: diagnosticado quando o parto ocorre num perodo de 4 horas

ou menos. O parto precipitado pode ser espontneo, mas geralmente h associao
com excesso de ocitocina ou misoprostol. Quando presente taquissistolia e/ou
hipersitolia pode acarretar sofrimento fetal agudo (Figura 5).
CRvICOdIlAtAO (cm)
FIGURA 5: PARTO PRECIPITADO
8
7
II
6
5
III
4
3
Iv
2
1
10
12
tempo (horas)
impc/00
D) Perodo expulsivo prolongado: Nota-se dilatao completa do colo e demora

na descida e expulso do feto. A causa desta distocia, geralmente, deve-se
a contratilidade uterina deficiente. Sua correo obtida pela admnistrao de
ocitocina, amniotomia e pela posio vertical. Na falha dos procedimentos
anteriores, tendo condies de praticabilidade, recomenda-se frcipe (Figura 6).
CRvICOdIlAtAO (cm)
FIGURA 6: PERODO EXPULSIVO PROLONGADO
8
7
II
6
5
III
4
3
Iv
2
1
impc/00
10
12
tempo (horas)
70
E) Parada do perodo expulsivo: diagnosticada por dois toques consecutivos,

com intervalo de 1 hora ou mais, com dilatao completa do colo uterino. A
principal causa desta distocia a desproporo cefaloplvica relativa ou absoluta.
A presena de desproporo absoluta indicao de cesrea. Na desproporo
cefaloplvica relativa, com polo ceflico abaixo do terceiro plano de Hodge e
dilatao completa, o parto vaginal pode ser realizado aps rotao manual da
cabea do feto e aplicao de frcipe (Figura 7).
CRvICOdIlAtAO (cm)
FIGURA 7: PARADA DO PERODO EXPULSIVO
8
7
II
6
5
III
4
3
Iv
2
1
10
12
impc/00
tempo (horas)
1 - Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Lavender T, Hart A,
Smyth R. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue, 3, 2009.
2 - World Health Organization (WHO). Lancet 1994, 343:1399-04.
3 - Blanco JD & Finley BE. Induction and stimulation of labor. In: Pauerstein GJ (ed). Clinical obstetrics.
New York: John Wiley: 1987. p.495-01.
4 - Moraes Filho, OB & Melo Jnior, EF. Assistncia ao parto. In: Costa, HLFF & Moraes Filho, OB.
Ginecologia & Obstetrcia. Recife, Edupe, 2006. p. 617-624.
71
72
INDUO DO PARTO
Introduo
A necessidade de interrupo da gravidez um problema obsttrico complexo,
envolvendo a sade materna, o bem-estar fetal e a prpria matriz uterina. Decorre
de circunstncias em que se acredita que o trmino da gravidez ser melhor do que
se deixada evoluir espontaneamente. uma situao mpar em medicina porque
procura antecipar um processo durante o qual a ocorrncia de desfechos desfavorveis
inevitvel (morbimortalidade materna e perinatal) a no ser que a gravidez seja
ultimada. Existem indicaes, contraindicaes e a necessidade de avaliao prvia
considerando diversos parmetros.
Diante desta circunstncia, depara-se o obstetra com um colo uterino no apagado,
que vai dificultar a dilatao, tanto mais difcil quanto menor a idade gestacional,
na dependncia da sensibilidade da fibra uterina ocitocina. Restam duas opes:
cesariana eletiva ou induo do parto, todas com riscos prprios.
O objetivo deste captulo rever os aspectos da metodologia da induo do trabalho
de parto e a adequao das diferentes abordagens nas vrias circunstncias clnicas que
possam dela se beneficiar.
Definio
Induo do parto o incio artificial do trabalho de parto. Vamos considerar a idade
gestacional a partir de 22 semanas ou o peso fetal de 500 gramas. Intervenes abaixo
desses critrios devero ser consultadas no captulo de Tcnicas de esvaziamento
uterino. Outro critrio restritivo o fato de o feto estar morto, condio com diversas
caractersticas opostas ao feto vivo e que implicam em procedimentos diagnsticos e
teraputicos especficos.
73
EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia da induo do parto varia na dependncia de alguns fatores: prevalncia
das condies que possam ser indicaes de induo, disponibilidade dos mtodos
(liberao de alguns mtodos varia de acordo com o pas), experincia dos obstetras
com o mtodo, motivao dos obstetras em aplicar os mtodos, aceitao (e at mesmo
solicitao) pela paciente, no interesse da soluo da gravidez, sendo este ltimo
aspecto essencialmente cultural. A prevalncia varia desde 2% (Maternidade Escola
da UFRJ, perodo de 1996-2000), 9% na Noruega, e aumento de 9,5% em 1990 nos
Estados Unidos para 22% em 2004 1.(A)
A prevalncia de gravidez prolongada pode ser estimada entre 5% e 10%, na
dependncia do mtodo de clculo da idade gestacional. Quando utilizada a data da
ltima menstruao (DUM), a margem de erro da data provvel do parto (DPP) maior,
aumentando a prevalncia para entre 10% e 15%. Por isso, desejvel que o clculo
da idade gestacional para indicao da induo seja por ultrassonografia realizada no
primeiro trimestre, o que faz baix-la para em torno de 5%.
PROPEDUTICA DA INDUO DO PARTO

A avaliao materna deve servir para caracterizar o estado inicial da me bem como a
possvel indicao para a induo, como hipertenso, diabetes, pneumopatia, nefropatia
e outras condies que possam aumentar o risco materno pelo prosseguimento da
gravidez.
Antes de iniciar a induo do trabalho de parto devem ser avaliados clinica e
subsidiariamente: idade gestacional (cuidado com induo indevida em prematuros),
estado do colo uterino (ndice de Bishop para considerar a necessidade de amadurecimento
do colo uterino) e do corpo (presena de cicatriz, anomalia, discordncia com idade
gestacional), exame plvico e apresentao fetal (descartar desproporo cefalo-plvica
e apresentao anmala), estado das membranas (ntegras ou rtas, quando aumenta o
risco de infeco ovular), bem-estar fetal (s induzir com feto em boas condies),
anomalias fetais (se compatveis ou no com a vida extrauterina) e documentao
mdica incluindo consentimento informado.
A idade gestacional pode ser avaliada pela data da ltima menstruao (DUM) que
fornece um clculo menos preciso da data provvel do parto (DPP), aumentando a
74
prevalncia de gravidez prolongada, e aumenta o risco de induo em gravidez

no prolongada, eventualmente at prematura (no raro erro de at 4 semanas,
correspondente a erro de um ms na DUM). H referncia de at 20% de erro na DUM,
podendo levar a prevalncia de gravidez prolongada para at 15%. O desejvel o
clculo da idade gestacional por ultrassonografia realizada no primeiro trimestre da
gravidez, o que reduz a prevalncia da gravidez prolongada para 5%.
A avaliao do colo uterino deve ser feita pelo ndice de Bishop, mtodo clnico de uso
universal, diminuindo o vis de seleo de pacientes e a heterogeneidade dos estudos,
permitindo seu estudo em conjunto (meta-anlise). Devem ser considerados, como
elementos preditivos da induo a dilatao do colo uterino, seu apagamento (figura
1), a altura da apresentao segundo o critrio de De Lee, a consistncia do colo uterino
e sua posio em relao ao eixo da vagina. (tabela 1).
Figura 1
COLO IMATURO
50% DE APAGAMENTO
80% DE APAGAMENTO
100% DE APAGAMENTO
75
Tabela 1. Avaliao da condio do colo uterino (ndice de Bishop, 1964, apud 2 .

Elemento
Dilatao
Apagamento
Altura
Consistncia
Posio do
Pontuao
(cm)
(%)
(-3 a +3)
Cervical
Fechado
0-30
-3
Firme
Posterior
1-2
40-50
-2
Mdia
Central
3-4
60-70
-1
Macia
Anterior
>=5
>80
+1,+2
colo

Cunningham
FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gistrstrap III LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics.
Induction of Labor. Chapter 22, p: 535-546. McGraw-Hill. New York, 2005.
Cunningham et al. 2 consideram como colo maduro aquele dilatado para 2 cm,
apagado em 80%, com apresentao em -1 De Lee, de consistncia macia e de posio
central em relao ao eixo da vagina, caractersticas de sucesso para a induo (o que
corresponde a Bishop = 9). Infelizmente, as pacientes com indicao de induo do
parto frequentemente apresentam-se com colo imaturo e, medida que o ndice de
Bishop diminui, reduz-se a taxa de xito da induo.

O sucesso da induo pode ser predito pela medida ultrassonogrfica do colo uterino
avaliado em reviso sistemtica em que o teste foi avaliado em 20 ensaios clnicos com
3101 pacientes. A razo de probabilidades (LR teste) positiva foi de 1,66 (IC=1,202,31) e negativa de 0,51 (IC=0,39-0,67). Entretanto, o sucesso da induo no significa
obrigatoriamente sucesso do tipo de parto (vaginal ou abdominal) devido ao fato de
que, aps desencadeado o trabalho de parto, surgem outros fatores determinantes do
tipo de parto, considerando que os elemento fundamentais do parto so o trajeto (duro
[bacia] e mole), a esttica fetal e a dinmica uterina, com a participao, ainda, do
estado do feto (sofrimento fetal ou no), que vo constituir-se nas indicaes mais
frequentes do parto abdominal. verdade que estes fatores devem ser avaliados antes
da induo do parto, mas que alteraes podem surgir ao longo do mesmo 3. (A)
76
A presena de cicatriz uterina deve ser investigada pela anamnese (se existe, sua origem,
seu provvel tipo e complicaes ps-operatrias) e pela ultrassonografia, para avaliar da
possibilidade de suportar o trabalho de parto, embora seu valor ainda seja questionado.
A bacia dever ser avaliada clinicamente atravs dos seus dimetros e forma. O exame
da esttica fetal permite descartar apresentaes anmalas e desproporo cefaloplvica. Em caso de dvida, poder ser utilizada a ultrassonografia para o mesmo fim.
A ruptura das membranas dever ser avaliada atravs do exame especular, quando
poder ser visualizada a perda de lquido amnitico (o que ocorre em 85% dos casos).
Nos 15% restantes, a perda de lquido amnitico pode ser detectada pelo exame do
contedo vaginal (pH alcalino, presena de clulas fetais e cristalizao do muco
cervical) e avaliao do volume de lquido amnitico pela ultrassonografia.
O bem-estar fetal dever ser avaliado pela cardiotocografia, perfil biofsico fetal e
dopplervelocimetria. A ultrassonografia dever ainda ser utilizada para a deteco de
anomalias fetais (5%) e sua incompatibilidade com a vida extrauterina (anencefalia,
por ex.). Evidentemente, este ltimo cuidado fica dispensado em caso de feto morto.
INDICAES / CONTRAINDICAES
Eletivas / teraputicas
As indicaes de induo do trabalho de parto podem ser classificadas em eletivas ou
teraputicas. So eletivas aquelas da convenincia do mdico ou da paciente. Por outro
lado, as indicaes teraputicas so decorrentes do maior risco fetal pela permanncia
no tero, podendo ser devido aos anexos fetais, como na ruptura prematura das
membranas ovulares (RPMO) ou infeco ovular, ao prprio feto (macrossomia,
crescimento intrauterino restrito), s intercorrncias clnicas maternas (hipertenso,
nefropatias, pneumopatias e outras em que a continuao da gravidez aumente o risco
materno) e idade gestacional (gravidez prolongada). Indicao especial o bito
fetal.
Contraindicaes: maternas, fetais, uterinas.
So as mesmas para o parto vaginal por razes maternas, uterinas e fetais. Podemos
citar: maternas (eclampsia, herpes genital), uterinas (cncer cervical invasivo,
cicatriz uterina por miomectomia, cesariana corporal ou rotura uterina prvia), fetais
(apresentaes anmalas, desproporo cefalo-plvica, seja por vcio plvico ou
77
macrossomia alm de limites aceitveis como, por exemplo, feto com peso estimado de
4000 g, feto em sofrimento crnico ou com alterao em algum parmetro de vitalidade
fetal e anomalias fetais) e placentrias (descolamento prematuro de placenta e insero
viciosa da placenta).
INDUO DO TRABALHO DE PARTO EM

CIRCUNSTNCIAS ESPECFICAS
Gravidez prolongada.
Ensaios clnicos sugerem que a induo eletiva do trabalho de parto a partir de 41 semanas de idade gestacional est associada com diminuio do lquido amanitico tinto
de mecnio 6,7 e mortalidade perinatal sem aumentar o nmero de cesrea 8 (A) .
Entretanto, h quem discorde, em outra reviso sistemtica, opinando que a conduta
ideal da gestao a partir de 41 semanas desconhecida. Reconhece a reduo da taxa
de cesariana e de liquido amnitico tinto de mecnio, mas no encontrou significncia
quanto reduo da mortalidade perinatal, devido a tamanho amostral insuficiente,
dado que o bito perinatal evento raro (menos de 5%) 9 (A).
Portanto, deve ser oferecida a induo do parto mulher com gravidez no complicada entre 41 e 42 semanas de gestao para evitar o risco da gravidez prolongada. No
entanto, esta conduta deve levar em considerao a preferncia da gestante e as condies locais. A partir de 42 semanas h indicao de interrupo da gravidez, aquelas
que optaram pela induo devem ser submetidas monitorao antenatal constando de
cardiotocografia, perfil biofsico e/ou dopplervelocimetria4,10 (A).
Ruptura pr-termo prematura das membranas ovulares (pRPMO).
Nesta circunstncia a induo do parto no deveria ser utilizada antes de 34 semanas, a no ser que haja indicao obsttrica adicional como infeco ou bito fetal.
Aps 34 semanas a equipe perinatal pode optar por induo utilizando misoprostol e/ou
ocitocina na dependncia dos seguintes fatores: riscos para a mulher (sepsis, possvel
necessidade de cesariana, etc.), riscos para o concepto (sepsis, prematuridade, etc.) e
disponibilidade de assistncia neonatal intensiva4 (A).
78
Ruptura prematura das membranas ovulares a termo (RPMO).

A induo do parto deveria ser oferecida portadora de RPMO a termo com utilizao
de misoprostol e/ou ocitocina ou conduta expectante. importante chamar a ateno
para o fato de que aps 12 horas de RPMO j h colonizao da cavidade uterina. Por
outro, lado, quanto mais tempo de RPMO, maior a prevalncia de desencadeamento do
trabalho de parto, o que no ser adiado para mais de 24 horas 4,5 (A).
Antecedente de cesariana.
Se houver indicao de antecipao do parto, deve ser oferecida a induo do parto
com uso de misoprostol e/ou ocitocina ou cesariana aps uma anlise individual e o
desejo da paciente. A paciente deveria ser informada dos riscos aumentados da necessidade de uma cesariana de emergncia e de ruptura uterina 4,5 (A).
Solicitao da paciente.
No deveria ser atendida rotineiramente, uma vez que a induo do parto no procedimento isento de risco. Entretanto, em determinadas circunstncias, pode ser considerada, como, por exemplo, residncia em local de difcil acesso ou mudana da paciente
ou de seu marido (caso de transferncia de local de trabalho, como firmas multinacionais ou militares) 4,5 (A).
Apresentao plvica.
H indicao rotineira apenas quando feto morto ou invivel.
Crescimento intrauterino restrito.
Se presente oligomnio acentuado ou comprometimento da vitalidade fetal, est contraindicada a induo do parto4, 5 (A).
Macrossomia (suspeita).
H contraindicao na induo, no entanto aqui devemos lembrar a dificuldade de estabelecer o diagnstico de macrossomia, uma vez que o clculo do peso fetal estimado
pela ultrassonografia apresenta um desvio padro de +/- 10%. Por exemplo, um peso
fetal estimado de 4 000 g pode variar de 3 600 a 4 400 g 4,5 (A).
79
Diabetes.
A soluo da gravidez na gestante diabtica apresenta dois problemas: quando e como.
O quando de difcil resposta uma vez que a avaliao anteparto controversa. O
como (via do parto e tcnica) tambm controverso, uma vez que a cesrea eletiva
no foi suficiente para baixar a mortalidade perinatal. Por outro lado, a antecipao do
parto mediante a induo do parto para reduzir a taxa de distocia de espdua tambm
no foi satisfatria 2.
Gemelaridade.
A gravidez gemelar no deve ser considerada como indicao de induo do parto, pelo
contrrio, no deve ser cogitada. Apesar de apresentar um colo maturo com frequncia,
considerando que o termo da gestao gemelar com 38 semanas, os distrbios da
contratilidade uterina so frequentes no trabalho de parto gemelar, necessitando de ocitocina para corrigi-los, mesmo no ps-parto, quando no so raras as hipotonias com
risco de grave hemorragia ps-parto. Considerando os riscos do mecanismo de parto,
muitas vezes complexos, no devemos agravar com o risco da induo do parto 2.
LOCAL
Considerando, o perfil scio-econmico da paciente atendida no servio pblico (baixa renda, local de moradia, dificuldade de acesso ao sistema de sade), do prprio
sistema de sade, que no tem como garantir vaga em momento oportuno e do risco
de complicaes no aconselha a prtica da induo em regime ambulatorial, devendo
assim, ser feita rotineiramente com a paciente internada. No entanto, em alguns casos
selecionados, como por exemplo, feto morto ou gravidez entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias, e aps esclarecimentos das possveis intercorrncias para gestante e sob
a responsabilidade de quem prescreveu, possvel a administrao de misoprostol na
triagem para aquelas no internadas 11.
CUIDADOS QUE DEVEM SER PRESTADOS

PACIENTE DURANTE O PROCESSO DE INDUO
Uma vez decidida, a interrupo da gravidez, a gestante deve ser submetida avaliao
materno-fetal imediatamente antes da induo (condies gerais maternas e avaliao
80
do bem-estar fetal por monitorao clnica, ultrassonografia e cardiotocografia). A induo deve ser discutida com a gestante, que dever ser informada dos riscos maternos
e fetais, do procedimento a ser realizado, das possveis vantagens.
EFETIVIDADE DE MTODOS PARA PREPARAO

DO COLO
Atualmente dispomos de mtodos para preparao do colo uterino no maturo (ndice
de Bishop < 6). Estes incluem mtodos mecnicos (mais antigos) e farmacolgicos
(mais recentes). Os mtodos farmacolgicos devem ser preferidos por serem mais efetivos e no implicarem na manipulao da paciente, o que aumenta o risco de infeco
materna. Caso no estejam disponveis, os mtodos mecnicos podero ser utilizados.
O mtodo preferido para o amadurecimento do colo uterino com feto vivo deve ser o
misoprostol por via vaginal, na dose de 25 g a cada seis horas. A via vaginal apresenta
a mesma efetividade da via oral e apresenta menos efeitos colaterais (nuseas, vmitos,
diarria e hipertermia). A via vaginal de fcil acesso, podendo ser considerado mtodo no invasivo, alm de permitir monitorar clinicamente o estado do colo uterino e
avaliar a resposta ao tratamento7.
A dose do misoprostol depende da idade gestacional11:

37 semanas: 25g a cada seis horas.

30 semanas e < 37 semanas: 50g a cada seis horas.
22 semanas e < 30 semanas: 100g a cada seis horas ou 200g a cada doze
horas.
Algumas vezes o trabalho de parto pode no ter sido iniciado aps seis horas da ltima
dose do misoprostol (24 horas aps a primeira). Nestes casos, dependendo da condio
clnica materna e da vitalidade fetal, o misoprostol poder ser continuado a cada seis
horas por mais 24 horas. No entanto, se o colo uterino j se encontra maduro (ndice
de Bishop 6), outra opo o uso da ocitocina.
Nos casos de feto morto ou malformao incompatvel com a vida, a dose de misoprostol
pode ser duplicada, j que no h preocupao com a vitalidade fetal.
EFETIVIDADE DE MTODOS PARA INDUO DO

81
TRABALHO DE PARTO
A conduta ideal para a induo do trabalho de parto a utilizao da ocitocina,
substncia fisiolgica que estimula a contrao uterina. Deve ser iniciada na dose de 2 a
4 mUI/min em gotejamento venoso, dobrando-se a dose a cada meia hora at o mximo
de 32 mUI/min. fundamental a monitorao da atividade uterina e do bem-estar fetal,
mantendo-se a dose de ocitocina adequada a manter a contrao uterina dentro dos
limites fisiolgicos (no mais do que cinco contraes em dez minutos).
CONDUTA NO CASO DE COLO DESFAVORVEL

Considerando colo favorvel, aquele com ndice de Bishop > 9, o que corresponde
clinicamente a um colo dilatado para 2 cm, com apagamento de 80%, macio, orientado
no eixo da vagina e com a apresentao na altura de -1 De Lee. Um colo que no
atenda a estes critrios j deve ser considerado como desfavorvel, sendo que o ndice
de Bishop < 6 j caracteriza um colo francamente desfavorvel e implica na adoo
de medidas para transform-lo em um colo favorvel (maturo) conforme j discutido
acima13.
Outra opo para pacientes com idade gestacional maior que 38 semanas o pessrio
com 10 mg de dinoprostona (prostaglandina E2). Como toda prostaglandina natural, a
dinoprostona deve ser estocada em freezer. O pessrio com 10 mg de dinoprostona deve
ser inserido no fundo vaginal posterior e retirado aps 24 horas ou mais precocemente,
se dentro de tempo instalar atividade uterina dolorosa regular, independentemente do
estado cervical, para evitar a possibilidade de hiperestimulao uterina.
CONDUTAS NO CASO DE COMPLICAES, ENTRE

ELAS A FALHA DA INDUO.
A primeira e mais frequente complicao, que ocorre em torno de 4 a 10%, a falha
da induo, considerada desde o amadurecimento do colo uterino. Aps 48 horas de
uso do misoprostol em doses e intervalos adequados deve ser considerada falha do
mtodo e iniciada a ocitocina, aqui com menos chance de xito, aumentando a taxa de
cesariana. Deve tambm ser considerada falha da induo a no ocorrncia do parto
vaginal aps 12 horas de utilizao da ocitocina durante a fase ativa do trabalho de
82
parto. Em caso de falha, est indicada a cesariana 12.

No como complicaes, antes como efeitos colaterais, podem ocorrer nuseas,
vmitos, diarria e hipertermia, passveis de controle clnico e que no impedem o uso
do misoprostol. Sua frequncia menor quando da via vaginal12.
Dose excessiva de ocitocina pode levar ao exagero da atividade uterina com aumento
do risco de sofrimento fetal agudo e at mesmo de rotura uterina, ainda que em
tero sem cicatriz uterina. Nestes casos, deve-se retornar dose anterior, suprimir a
ocitocina ou at mesmo utilizar bloqueadores da atividade uterina, na dependncia da
intensidade da resposta excessiva ocitocina, associado ao decbito lateral esquerdo
e oxigenioterapia por cateter nasal. Caso persista, indica-se a cesariana. O controle
da atividade uterina previne o sofrimento fetal agudo, mas se este persistir, aqui mais
uma vez est indicado a cesariana; tambm est indicada a cesariana na suspeita ou no
diagnstico da rotura uterina.13
No caso de feto morto e macerado, existe o risco de fragmentos sseos lesarem vsceras
(prprio tero, alas intestinais e bexiga no caso de rotura uterina). Esta possibilidade
deve ser cogitada e seu diagnstico indica laparotomia. Pode ocorrer, ainda, a deiscncia
de cicatriz uterina, levando ao bito fetal e expulso do feto da cavidade uterina para a
cavidade abdominal, o que ser causa de falha da induo12.
PROGNSTICO
O prognstico da induo do parto depende do conjunto da avaliao inicial. So
fatores prognsticos favorveis a idade gestacional (quanto mais avanada melhor o
prognstico), o estado do colo uterino (quanto maior o ndice de Bishop, melhor o
prognstico), a ausncia de patologia materna (esta predispe ao sofrimento fetal),
membranas ntegras (sua rotura aumento o risco de infeco), o mtodo para preparao
do colo (o misoprostol apresenta os melhores resultados) e a utilizao da ocitocina
(seu uso de bom prognstico, mas depende do estado do colo)12.
PERSPECTIVAS
A situao de risco de um feto pode ser agravada caso seja adotada uma conduta
expectante. As opes so a cesariana eletiva ou a induo do parto. Contrapondo-se
83
os riscos e benefcios de cada conduta a induo surge como melhor opo em diversas
situaes, poupando a paciente de uma cesariana que pode ser evitada sem prejuzo
para me e filho. Entretanto, como qualquer procedimento, a induo no isenta de
risco, devendo ser evitada como procedimento de rotina.
No caso particular do feto morto, deixa de existir a necessidade de monitorao do
bem-estar fetal. Entretanto, deve-se monitorar o amadurecimento do colo e a atividade
uterina, (uso isolado de misoprostol ou associada ocitocina), pois, ainda existe o risco
de rotura uterina.
O problema complexo, mesmo respeitando-se as indicaes atualmente aceitas. A busca
por evidncia cientfica que indique a melhor conduta defronta-se com a multiplicidade
de fatores envolvidos, o que faz com que os pesquisadores tenham dificuldade em
esgotar sua anlise. Mesmo as revises sistemticas mais recentes e abrangentes
falham em indicar condutas inquestionveis, limitando-se a sugerir condutas mais
sugestivas de melhor resultados. O problema envolve a condio materna, o estar-fetal,
o estado do tero (colo e corpo) e a extensa variedade de mtodos disponveis, desde
os mais antigos (mecnicos) at os mais modernos (farmacolgicos). A conduta ideal
deveria identificar o melhor mtodo para cada condio, estgio que, infelizmente,
ainda no atingimos. Atualmente, podemos orientar a conduta perto do desejvel,
ficando, entretanto, muitas questes para serem respondidas. Estas se referem escolha
do mtodo, doses, vias e protocolos ideais, ainda inexistentes. Resta-nos aplicar o
conhecimento disponvel e continuar pesquisando na esperana de contribuir para o
melhor conhecimento do problema.
1 - Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, Cheng YW,Gienger A, Little SE, Lee JF, Wong L, Shaffer BL,
Tran SH, Padula A, McDonald KM, Long EF, Owens DK, Bravata DM. Maternal and neonatal outcomes
of elective induction of labor. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2009 Mar(176):1-257.
2 - Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gistrstrap III LC, Wenstrom KD. Williams
Obstetrics. Induction of Labor. Chapter 22, p: 535-546. McGraw-Hill. New York, 2005.
3 - Hatfield AS, Sanchez-Ramos L. Kaunitz AM. Sonographic cervical assessment to predict the sucesso of
labor induction: a systematic review with metaanlysis. Am J Obstet Gynecol 2007 Aug;197(2):186-92.
4 - National Collaborative Centre for Womens and Childrens Health. Induction of labour. Cinical Guideline. RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynecologists. London. July 2008).
5 - ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). ACOG Practice Bulletin. Induction of
Labor. Number 107. August 2009. Obstet and Gynecol 2009 Aug;114(2 part 1):386-97.
6 - Doherty L, Norwitz R. Prolonged pregnancy: when should we intervene? Curr Opin Obstet Gynecol
2008;20(6):519027.
84
7 - Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, Gienger A, Cheng YW, McDonal KM, Shaffer BL, Owens DK,
Bravata DM. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy.
Ann Intern Med 2009 Aug 18;151(4):252-63, W53-63.
8 - Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 9, 2010. 9
9 - Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Berg C. Induction of labor versus expectant management
for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol
Scand 2009;88(1):6-17.
10 - Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King VJ. Indications for induction of labour: a
best-evidence review. BJOG 2009 Apr;116(5):626-36.
11 - Stittely ML, Browning J, Fowler M, Gendron RT, Gherman RB. Outpatient cervical ripening with
intravaginal misoprostol. Obstet Gynecol 2000;96:6848.
12 - Cecatti JG, Moraes Filho. Induo do trabalho de parto. In: Ginecologia e Obstetrcia In: Ginecologia
& Obstetrcia. Recife: Edupe, 2006, p 611-16.
13 - Weeks A, FAndes A. Misoprostol in Obstetrics and Gynecology. Int J Gynecol Obstet 2007; 99:
S156, S159.
14 - Moraes Filho OB, Cecatti JG, Feitosa FEL. Mtodos para induo do parto. RBGO 2005;27(8):493500.
85
86
PARTO VAGINAL OPERATRIO

INTRODUO
Parto vaginal operatrio refere-se ao parto em que se faz uso do frcipe ou do vcuo
extrator para realizar o desprendimento do feto. Outros procedimentos, como a
episiotomia, a rotao manual e a sinfisiotomia, em teoria, tambm seriam intervenes
praticadas para efetivar o parto vaginal, porm normalmente no so designadas sob
esta terminologia1.
A operatria transplvica prtica em declnio em todo o mundo. Mltiplas so as
razes apontadas para este fato, entre elas: o ensino restrito da tcnica nas escolas
mdicas, o receio dos processos por impercia e a universalidade da operao cesariana2.
A segurana da cesrea, cristalizada durante a segunda metade do sculo XX, fez com
que o parto vaginal operatrio fosse sendo abandonado, em especial em situaes onde
a morbidade materna e fetal era elevada como nas apresentaes altas e nas grandes
rotaes.
Entretanto, como bem escrito por Yeomans e Gilstrap3, a operao cesariana no
panacia para todos os problemas obsttricos. A cesrea no perodo expulsivo tambm
carreia morbidade significativa, alm de suas implicaes para gestaes futuras4.
inegvel que o parto vaginal operatrio continua a ser instrumento valioso na prtica
obsttrica atual, desde que bem indicado, utilizado de forma criteriosa e com tcnica
adequada.
Este captulo visa analisar as questes concernentes ao parto vaginal operatrio, de
acordo as melhores evidncias cientficas, no intuito de obter informaes relevantes
sua prtica criteriosa. Foge ao nosso escopo discorrer sobre os aspectos tcnicos da
aplicao do frcipe e do vcuo extrator.
EPIDEMIOLOGIA
O parto vaginal operatrio no de forma alguma tema restrito aos tratados de
Obstetrcia. No Reino Unido, a taxa de partos vaginais operatrios situa-se entre 10
e 15%4. Nos Estados Unidos, em 2006, 193.523 infantes nasceram com o auxlio
87
do frcipe ou do vcuo, o que corresponde a 4,5% de todos os partos daquele pas5.

O Brasil no apresenta dados sobre a taxa de partos vaginal operatrios no pas, em
especial, porque a Declarao de Nascido Vivo no possui campos contemplando
as opes do frcipe e da vcuo extrao. Contudo, estudos regionais e institucionais
demonstram que o parto vaginal operatrio ainda representa parcela significativa dos
partos ocorridos no pas. Em dois hospitais de Ribeiro Preto, por exemplo, o frcipe
representou 9,3% dos partos ocorridos entre 1991 e 20006.
A despeito de ainda representar parcela significativa dos partos, h pouca dvida que a
prevalncia do parto vaginal operatrio tenha diminudo ao longo das ltimas dcadas.
Na Tabela 1 podemos verificar que, entre 1990 e 2006, houve reduo de 50% na
taxa de parto vaginal operatrio nos Estados Unidos. Interessante notar tambm houve
abandono gradual do frcipe ao longo dos anos, mantendo-se estvel o percentual de
partos com vcuo extrao, o que no pode ser extrapolado ao Brasil, onde no houve
grande disseminao do vcuo.
Tabela 1. Porcentagem de nascidos vivos com frcipe ou vcuo extrao: 1990,
1995 e 200020065
Ano
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1995
1990
Frcipe
0,8
0,9
1,1
1,3
1,5
1,8
2,1
3,5
5,1
Vcuo extrao
3,7
3,9
4,1
4,3
4,4
4,5
4,9
5,9
3,9
Frcipe ou vcuo
4,5
4,8
5,2
5,6
5,9
6,3
7,0
9,4
9,0
Certamente este fenmeno decorre das implicaes mdico-legais do parto vaginal

operatrio, substitudo pela cesariana como forma de resoluo das intercorrncias do
2 perodo. No entanto, no h nenhum estudo clnico randomizado desenhado para
comparar o frcipe ou vcuo com a cesrea quando h indicao de parto, materna ou
fetal, no perodo expulsivo. Anlise retrospectiva incluindo mais de meio milho de
partos nicos, publicada em 1999, no encontrou diferena nos desfechos neonatais de
infantes nascidos de frcipe, vcuo ou cesrea intraparto7 (B).
88
CLASSIFICAO
A classificao mais utilizada a elaborada pelo Colgio Americano de Ginecologistas
e Obstetras8, baseada principalmente na altura da apresentao (Figura 1). A Tabela 2
apresenta esta classificao do parto vaginal operatrio.
Vale dizer que, o frcipe alto, aplicado quando a apresentao est acima do plano das
espinhas isquiticas (plano 0 de DeLee), est abolido da prtica moderna em face dos
elevados riscos de toco traumatismo.
O frcipe mdio, geralmente associado a grandes rotaes, tambm tem sido cada
vez menos praticado. No entanto, estudos comparando frcipe mdio e cesrea, no
atestaram piores resultados neonatais 9,10 (B). Outra pesquisa retrospectiva comparando
as alternativas do frcipe mdio 552 partos com frcipe de Kielland, 95 com a manobra
de Scanzoni e 160 com rotao manual seguida de frcipe no evidenciou diferena
nos resultados maternos e neonatais11 (B). Dessa forma, parece ainda haver espao
para o frcipe mdio na prtica obsttrica estando, entretanto restrito a profissionais de
grande experincia8 (D).
Tabela 2 Classificao do parto vaginal operatrio pelo Colgio Americano de
Ginecologistas e Obstetras8.
Tipo
Definio
Alvio
O escalpe fetal encontra-se visvel sem a necessidade de

afastar os grandes lbios
A cabea atingiu o assoalho plvico
A sutura sagital est no dimetro anteroposterior ou nos
dimetros oblquos anterior/posterior
A rotao no deve exceder 45
Baixo
O vrtice da apresentao est abaixo do plano +2 de

DeLee e no atingiu o assoalho plvico
Rotao 45 ou rotao > 45
Mdio
Apresentao insinuada, porm acima do plano +2 de

DeLee
Alto
No includo na classificao
89
CONDIES DE PRATICABILIDADE
Estas condies, a despeito de terem sido idealizadas para o frcipe, tambm se aplicam
ao vcuo extrator.
No passado, Fernando Magalhes bem resumiu as condies de praticabilidade em
dois vocbulos: permeabilidade e acessibilidade12.
A permeabilidade se refere ao trajeto duro e mole e ao objeto. Neste caso, mister
haver boa proporcionalidade cefaloplvica, dilatao completa do colo, perneo de boa
elasticidade e membranas rotas.
acessibilidade a capacidade de apreenso do plo ceflico pela pina extratora, o que
se traduz pela apresentao insinuada.
Alm dos j aludidos, indispensvel ao parto vaginal operatrio o conhecimento da
variedade de posio, que determina a escolha do melhor instrumento a ser aplicado
bem como a tcnica a ser executada.
Na Tabela 3 encontramos alguns dos pr-requisitos do parto vaginal operatrio para a
Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad1.
Tabela 3 Pr-requisitos do parto vaginal operatrio1

Colo totalmente dilatado e membranas rotas

Determinao da variedade de posio
Pelve adequada
Consentimento informado
Analgesia adequada
Bexiga vazia
Operador experiente
Equipe disponvel e local adequado
_____________________________________________________________________
90
INDICAES E CONTRAINDICAES
As duas indicaes mais comuns do parto vaginal operatrio so a parada de progresso
no 2 perodo e o sofrimento fetal.
Estudos da dcada de 1970 sugeriram que a morbidade e a mortalidade fetal estavam
oneradas quando o perodo expulsivo ultrapassava 2 horas8. Contudo, recente estudo de
coorte retrospectiva contando com 15.759 partos no evidenciou pior desfecho neonatal
relacionado ao tempo do perodo expulsivo, porm a morbidade materna aumentava
significativamente aps 3 horas13 (B). Portanto, os limites de tempo para determinar
uma interveno no 2 perodo so arbitrrios, ainda que a maioria dos especialistas
concorde com elas.
O sofrimento fetal tambm indicao frequente. Uma vez que haja condio de
praticabilidade, o frcipe ou o vcuo extrator permitem extrair o concepto mais
rapidamente que pela cesrea.
As indicaes maternas so mais raras e envolvem condies em que se deseja abreviar
o perodo expulsivo, como as cardiopatias. No Brasil, comumente aparecem sob a
denominao de profilticas, termo cunhado por DeLee ao defender a universalidade
do frcipe na dcada de 1920.
A Tabela 4 apresenta as indicaes atuais do parto vaginal operatrio.
Entre as contraindicaes ao parto vaginal operatrio enumeramos a presena de
desmineralizao ssea (e.g. osteogenesis imperfecta) e de doenas hemorrgicas fetais
(e.g. trombocitopenia aloimune, doena de von Willebrand)4,8 (D). Muitos tambm
contraindicam a vcuo extrao em gestaes com menos de 36 semanas pelo risco de
cefalohematoma e hemorragia intracraniana, bem como nas apresentaes de face4.
91
Tabela 4 Indicaes para o parto vaginal operatrio4

Tipo
Indicaes
Fetal
Sofrimento fetal presumido
Materna
Condies mdicas em que se deseja evitar os puxos (e.g.

cardiopatias classe III ou IV; crise hipertensiva, doena
cerebrovascular, miastenia gravis, leso medular etc.)
Parada de
progresso
Nulparas: parada de progresso do 2 perodo por 3 horas

com uso de analgesia espinhal ou por 2 horas sem
analgesia
Multparas: parada de progresso do 2 perodo por 2
horas com uso de analgesia espinhal ou por 1 hora sem
analgesia
Exausto materna
COMPLICAES
As complicaes do parto operatrio vaginal dependem de vrios fatores, tais como
tipo de bacia, altura da apresentao, cirurgia realizada e destreza do operador e podem
ser fetais ou maternas.
A complicao mais frequente e grave para o feto o trauma obsttrico. Estas incluem o
cefalohematoma, hemorragia subgaleal e retiniana, alm de leses na face e no escalpe.
As trs primeiras so significativamente mais encontradas nos partos assistidos com
vcuo, enquanto as duas ltimas costumam acompanhar o frcipe14 (A).
Anlise retrospectiva conduzida por Falco e Eriksson15 demonstrou que o risco de
paralisia facial foi de 0,9% em 8.415 partos a frcipe comparado a 0,02% em 35.877
partos espontneos ou por cesariana (B). Cabe chamar a ateno para o fato de que
ocorreram em frcipes mdios e altos, hoje praticamente abandonados, e que 90%
recuperaram-se espontaneamente. Leses do plexo braquial foram relatadas mais
amide em parto operatrio em comparao com partos espontneos, conforme estudo
de Gilbert et al.16 em anlise de mais de um milho de partos no estado da Califrnia
com taxas de leso de 5% com o frcipe, 4% com o vcuo extrator e 1,5% no parto
espontneo (B).
92
A hemorragia intracraniana tambm tem sido relacionada ao parto operatrio (B).

Towner et al.7 estudaram 583.340 partos a termo de nulparas e observaram incidncia de
hemorragia intracraniana em 1/280 nos casos de frcipe e vcuo extrator (associados),
1/664 com frcipe isolado, 1/860 com vcuo extrator, 1/952 cesarianas aps trabalho
de parto, nmeros mais elevados quando comparados queles de partos espontneos
(1/1900) e de cesarianas sem trabalho de parto (1/2040).
Em relao ao recm-nascido de baixo peso, Souza et al.17, em estudo caso-controle em
instituio universitria do Rio de Janeiro, no notaram diferena em relao ao ndice
de Apgar no primeiro e quinto minutos e no houve trauma em relao ao tipo de parto
(B). Concluram que a operao devidamente indicada e bem executada pode conferir
proteo ao infante, ainda o nmero de casos tenha sido pequeno para se generalizar
esses resultados.
A repercusso a longo-prazo da prtica do frcipe sobre o desenvolvimento motor e
intelectual no revelou impacto sobre os mesmos, em estudos com acompanhamento de
at 4 anos e outros realizados por ocasio da prestao do servio militar na Noruega18
e em Israel19 (B). Os efeitos do frcipe sobre o desenvolvimento cognitivo tambm
foram examinados em coorte de 3.413 crianas (1.192 nascidas a frcipe), no havendo
diferena na comparao com o parto espontneo20 (B).
Acerca das complicaes maternas importante chamar a ateno para o fato de que
as indicaes para o parto vaginal operatrio tambm aumentam a probabilidade
de episiotomia e laceraes21 e tanto o frcipe quanto o vcuo esto relacionados
presena de hematomas8 e dano ao assoalho plvico.
Geralmente considera-se que o trauma materno significativo quando da ocorrncia de
laceraes de terceiro e quarto graus, que esto associadas ao parto vaginal operatrio.
No entanto, deve-se considerar que a frequncia destas leses influenciada por
mltiplos fatores maternos, como paridade, peso fetal, distcia de ombro, diabete
materno, gestao prolongada, episiotomia, entre outros22.
Alm disso, a altura da apresentao e o grau de rotao correlacionam-se com a
morbidade 23,24. Entretanto, a maioria das leses limitada e pode ser reparada com
sucesso no prprio parto, incluindo at mesmo as leses de quarto grau. Alis, de
fundamental importncia o reconhecimento imediato da leso para seu adequado
reparo.
93
Entretanto, relatado aumento de incontinncia urinria e fecal no longo prazo em

pacientes submetidas ao frcipe e ao vcuo extrator quando comparadas com o parto
espontneo. Tais estudos no esto isentos de crtica, havendo quem defenda que no
longo prazo tais diferenas no existiriam. Em especial, a incontinncia fecal est
relacionada leso do esfncter anal, podendo ocorrer em at 50% das mulheres que
apresentaram rotura perineal de 3 ou 4 grau25. A despeito da incidncia da leso
do esfncter anal ser mais elevada com o frcipe, parece no haver maior risco de
incontinncia fecal de longo prazo em comparao ao parto espontneo22.
necessrio, contudo, considerar que a leso do esfncter anal pode ser prevenida com
a prtica da episiotomia mdio-lateral direita. De Leeuw et al.25 avaliaram 21.254 partos
com vcuo e 7.478 com frcipe na Holanda e encontraram taxa de leso do esfncter
de 3,0% no primeiro grupo e de 4,7% no ltimo. Estes nmeros so marcadamente
inferiores aos encontrados em estudos americanos, onde ainda corrente o emprego
da episiotomia mediana. Os autores concluram que a episiotomia mdio-lateral tem
grande efeito protetor tanto para o vcuo como para o frcipe e que deve ser utilizada
rotineiramente (B). Outros estudos, entretanto, no verificaram diferena nas taxas de
leso comparando o uso rotineiro e seletivo da episiotomia 26,27.
Podemos concluir com o Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras8 que o
frcipe baixo e de desprendimento pode ser praticado de forma segura para me e
feto.
FRCIPE X VCUO EXTRAO

A comparao entre o frcipe e a vcuo extrao, tem sido alvo de inmeros estudos.
Reviso sistemtica da Cochrane sobre o assunto incluiu dez ensaios clnicos
randomizados. Os resultados apontam que quando comparado ao frcipe, o vcuo
apresenta maior chance de insucesso, risco majorado de cefalohematoma, de hemorragia
retiniana e menor associao com trauma materno14 (A).
Deve-se considerar tambm que o hematoma subgaleal, apesar de raro, fortemente
associado ao vcuo extrator. Esta complicao tem pior prognstico que o
cefalohematoma, podendo levar exsanguinao e choque28.
94
O uso sequenciado dos instrumentos, isto vcuo seguido de frcipe, est relacionado
maior risco de trauma para o infante4. No estudo de Towner et al.7 foi verificado que a
ocorrncia de hemorragia intracraniana era mais elevada quando ambos os instrumentos
eram utilizados (B).
Desta forma, a escolha do vcuo extrator como primeira opo, visando reduzir o trauma
materno, deve levar em considerao sua taxa mais elevada de falha e subsequente
maior utilizao sequencial do frcipe4.
A Tabela 5 sumariza as morbidades mais associadas aos dois mtodos de parto vaginal
operatrio.
Tabela 5 Comparao da morbidade associada ao frcipe e ao vcuo extrator22
Frcipe
Laceraes vaginais, incluindo de
3 e 4 graus
Maior desconforto materno no
ps-parto
Risco neonatal de leso do nervo
facial
Vcuo extrator
Maior taxa de insucesso
Menor necessidade de anestesia materna
Risco de leso neonatal:
Maiores:
hemorragia
subgaleal
e
subaracnoidea
Menores: cefalohematoma e hemorragia
retiniana
Maior durao de treinamento.
PROFILAXIA
Tendo em vista as potenciais complicaes do parto operatrio vaginal, estratgias a
fim de evitar seu uso devem ser estabelecidas.
O uso do partograma tem sido preconizado na assistncia ao parto e seu emprego est
relacionado com a reduo do nmero de parto vaginais operatrios29 (B).
Estudo canadense randomizado e multicntrico demonstrou que em parturientes
sobanalgesia tambm h reduo de intervenes operatrias caso as mulheres no
95
realizem puxos at que haja forte desejo para tal ou que se configure aps 2 horas
o perodo expulsivo prolongado30 (A). O mesmo foi verificado com o emprego de
ocitocina no segundo perodo de primparas sob analgesia31 (A).
Revises da Cochrane apontam que o suporte contnuo durante o trabalho de parto32 e
que a adoo de posio verticalizada ou em decbito lateral em detrimento da posio
supina e da litotmica33 tambm esto relacionadas menor incidncia de operatria
transplvica (A).
A rotao manual da cabea outro recurso que pode ser utilizado com segurana, em
especial, a fim de se evitar o frcipe de rotao, em especial o frcipe mdio1 (D).
REFERNCIAS BIBLIOGRGICAS
1 - SOGC Clinical practice guideline No 148. Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol
Can 2004; 26:74753.
2 - Belfort P. Frcipe. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Rubio; 2006.
3 - Yeomans ER, Gilstrap LC 3rd. The role of forceps in modern obstetrics. Clin Obstet Gynecol.
1994;37(4):785-93
4 - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Operative vaginal delivery. Guideline No. 26.
London: RCOG, 2005.
5 - Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S, Mathews TJ. Births: final
data for 2006. Natl Vital Stat Rep. 2009; 57(7):1-104.
6 - Duarte G, Coltro PS, Bedone RV, Nogueira AA, Gelonezzi GM, Franco LJ. Trends in the modes of
delivery and their impact on perinatal mortality rates. Rev. Sade Pblica 2004; 38(3): 379-384.
7 - Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women
on neonatal intracranial injury. New Engl J Med 1999; 341:170914.
8 - American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal delivery. ACOG Practice
Bulletin number 17. Washington, DC: ACOG; 2000.
9 - Bashore RA, Phillips WH Jr, Brinkman CR, 3rd. A comparison of the morbidity of midforceps and
cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1428-34.
10 - Traub AI, Morrow RJ, Ritchie JW, Dornan KJ. A continuing use for Kiellands forceps? Br J Obstet
Gynecol. 1984; 91(9):894-8.
11 - Healy DL, Quinn MA, Pepperell RJ. Rotational delivery of the fetus: Kiellands forceps and two other
methods compared. Br J Obstet Gynaecol. 1982; 89(7): 501-6.
12 - Benzecy R. Frcipe. In: Montenegro CAB, Rezende Filho (eds.). Rezende Obstetrcia. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 11 edio; 2010. p. 905-21.
13 - Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: Does a prolonged second stage of labor
in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(3):933-8.
14 - Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD000224.
15 - Falco NA, Eriksson E. Facial nerve palsy in the newborn: incidence and outcome. Plast Reconstr Surg.
96
1990; 85(1):1-4.
16 - Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Chilbearing beyond age 40: pregnacy outcome in 24,032 cases.
Obstet Gynecol. 1999; 93(1):9-14.
17 - Souza FM, Silva LGP; Trajano AJB, Barbosa JL, Menezes, AA. Operao a frcipe: repercusses
neonatais precoces em recm-nascidos de baixo peso. J Bras Ginecol 1993; 103(4):103-7.
18 - Nilsen ST. Boys born by forceps and vacuum extraction examined at 18 years of age. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1984; 63(6):549-54.
19 - Seidman DS, Laor A, Gale R, Stevenson DK, Mashiach S, Danon YL. Long-term effects of vacuum
and forceps deliveries. Lancet. 1991; 337(8757):1583-5.
20 - Wesley BD, van den Berg BJ, Reece EA. The effect of forceps delivery on cognitive development. Am
J Obstet Gynecol. 1993; 169(5):1091-5
21 - De Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Risk factors for third degree perineal
ruptures during delivery. BJOG 2001;108:3837.
22 - Nielsen PE, Galan HL, Kilpatrick S, Garrison E. Operative vaginal delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR,
Simpson JL (eds.). Obstetrics: Normal and problem pregnancies. Philadelphia: Churchill Livingstone, 5th
edition; 2007. p. 344-363.
23 - Hagadorn-Freathy AS, Yeomans ER, Hankins GD. VAlidation of the 1988 ACOG forceps classification system. Obstet Gynecol. 1991; 77(3):356-60.
24 - Souza FM, Silva LGP, Barbosa JLJ, Trajano AJB, Menezes AA. Operao a frcipe: repercusses
maternas imediatas. J Bras Ginec 1993;103(3):75-83.
25 - de Leeuw J, de Wit C, Bruinse H, Kuijken J. Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal
sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008;115:104108.
26 - Murphy D, Macleod M, Bahl R, Goyder K, Howarth L, Strachan B. A randomised controlled trial of
routine versus restrictive use of episiotomy at operative vaginal delivery: a multicentre pilot study. BJOG
2008;115:16951703.
27 - Macleod M, Strachan B, Bahl R, Howarth L, Goyder K, Van de Venne M, Murphy D. A prospective
cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at operative vaginal
delivery. BJOG 2008; 115:16881694.
28 - Yeomans ER. Operative vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2010; 115(3):645-53.
Organization partograph in the management of labour. Lancet 1994; 343:1399401.
30 - Fraser W, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, Goulet C, Boulvan M. Multicenter randomized controlled
trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural
analgesia. Am J Obstet Gynecol 2000;182:116572.
31 - Saunders NJ, Spiby H, Gilbert L, Fraser RB, Hall JM,Mutton PM, et al. Oxytocin infusion during
second stage of labour in primiparous women using epidural analgesia: a randomized double-blind
placebo-controlled trial. BMJ 1989; 299(6713):14236.
32 - Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD003766.
33 - Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst
Rev. 2004; (1):CD002006.
97
98
ANALGESIA DE PARTO
INTRODUO
A gravidez impe profundas alteraes fisiolgicas que podem comprometer a segurana da parturiente durante a analgesia de parto. Iremos destacar brevemente aquelas
de maior expresso:
Sistema cardiovascular: ao longo da gravidez o volume sanguneo expande-se progressivamente, atingindo o mximo de 45%, em torno da 30a semana, mantendo-se
a partir de ento estvel at o parto1. O aumento do volume plasmtico (40 a 50%)
maior que o da massa das clulas vermelhas (20 a 30%). Da resulta diminuio do
contedo de hemoglobina, situao denominada anemia fisiolgica da gravidez.
Paralelamente ao aumento do volume sanguneo, aumenta o dbito cardaco at cerca
de 40% ao termo da gravidez. As maiores elevaes do dbito cardaco ocorrem durante o parto (50%) e imediatamente aps o nascimento (80%)2.
As gestantes podem desenvolver a sndrome da hipotenso supina, a partir da 28 semana, devido a ocluso da veia cava inferior pelo tero aumentado3, 4. O equilbrio
hemodinmico mantm-se atravs de respostas compensatrias como o aumento da
drenagem venosa via veias zigos e do plexo vertebral e estimulao adrenrgica (aumento da resistncia vascular perifrica e frequncia cardaca). Nestas condies, o
bloqueio simptico associado anestesia espinhal tende a acentuar a hipotenso arterial
decorrente da compresso da veia cava inferior.
A posio supina durante o parto altamente deletria para o binmio materno-fetal.
Assim, a lateralizao do tero, considerada manobra essencial, mantida ininterruptamente at o esvaziamento uterino.
A compresso da veia cava determina ingurgitamento venoso vertebral e zigos, com
aumento na presso nos espaos peridural e subaracnideo. Isto pode determinar maior
disperso do anestsico local, na raquianestesia4. O ingurgitamento venoso vertebral
aumenta o risco de toxicidade de anestsico local na anestesia peridural, seja pela absoro ou puno venosa inadvertida.
99
A gravidez confere mulher estado hiperdinmico, aumenta o trabalho cardaco e o

consumo sistmico de oxignio, alteraes que repercutem intensamente em gestantes
com doenas cardacas e pr-eclmpsia. A analgesia atenua esta sobrecarga.
Sistema respiratrio: as adaptaes anatmicas e fisiolgicas do sistema respiratrio
tm grande interesse para o anestesiologista. Aumenta a ventilao alveolar, enquanto
a capacidade residual funcional reduzida. O estado gravdico induz ingurgitamento
vascular e edema das vias areas, que predispem ao sangramento e trauma5, 6. Esta
condio requer maior cuidado na laringoscopia. A intubao traqueal se faz com sonda de menor calibre (geralmente 7,0 mm). O aumento das mamas e da gordura na
regio dorsal outro fator que dificulta a intubao traqueal7. A colocao de coxim de
aproximadamente 5 cm no occipcio, aumenta a distncia mentoesternal, facilitando a
intubao.
A diminuio da Capacidade Residual Funcional em 20% causada pela reduo nos
volumes de reserva expiratria e residual8. O consumo sistmico de oxignio elevase em 20% durante a gravidez enquanto o volume minuto pode aumentar em 50%
(elevao da ventilao alveolar). A reduo na Capacidade Residual Funcional e o
aumento no consumo sistmico de oxignio aumentam o risco de hipxia, o que exige
rapidez na intubao traqueal. A hiperventilao, acentuada pela dor durante o trabalho
de parto, determina alcalose respiratria, o que reduz o fluxo sanguneo uterino e desvia
a curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, fatores que contribuem para
hipoxemia fetal.
O aumento da ventilao alveolar eleva a concentrao alveolar dos agentes inalatrios,
durante a anestesia geral, acelera a induo e a reverso da anestesia.
Sistema gastrintestinal: modificaes anatmicas e hormonais produzem retardo no
esvaziamento gstrico e, particularmente a secreo de gastrina placentria, aumento
na acidez gstrica4. A dor e mesmo seu tratamento com opiides, diminuem o trnsito
no trato digestivo. Essas alteraes configuram situao de alto risco para regurgitao
e aspirao do contedo gstrico, durante a induo da anestesia geral.
100
PLANEJAMENTO DA ANALGESIA DE PARTO

Antes de iniciar qualquer procedimento de tocoanalgesia imprescindvel garantir a
segurana da parturiente. Verifica-se o funcionamento do aparelho de anestesia, dos
monitores e aspiradores devem ser assegurados, bem como a disponibilidade dos medicamentos e material de intubao. Recomenda-se manter mo succinilcolina recentemente diluda.
Histria clnica e exame fsico dirigido: a avaliao pr-anestsica o primeiro e
fundamental passo na conduo segura da anestesia. Delas constam histria clnica e
realizar exame fsico, direcionados aos procedimentos planejados, incluindo no apenas
informaes acerca da sade materna, mas tambm a histria obsttrica relacionada
anestesia, o exame das vias areas e a medida da presso arterial. O dorso deve ser
examinado sempre que se cogitar em anestesia regional. Com o obstetra discute-se
eventuais fatores de risco de complicaes anestsico ou obsttricas definindo medidas
destinadas a preveni-las. Os exames subsidirios so solicitados conforme indicado.
Jejum: a aspirao do contedo gstrico, durante a anestesia geral, a maior causa
de morbidade e mortalidade materna. Quando a anestesia regional a primeira opo,
parturientes candidatas a cesariana eletiva podem ingerir lquidos sem resduos at 4
horas antes da cirurgia. Para slidos guarda-se jejum de 8 horas.
Quando o trabalho de parto evolui normalmente, no h inconveniente em ingerir
pequenas quantidades de lquidos sem resduos. Entretanto, nas potenciais candidatas
cesariana sobanestesia geral ou quando presentes fatores de risco adicionais
para aspirao pulmonar (obesidade mrbida, diabete mellitus, via area difcil).
Recomenda-se cuidado adicional. Inclui-se aqui a neutralizao da acidez gstrica
com anticidos no particulados, como o citrato de sdio, 15 a 30 mL, administrado
por via oral imediatamente antes da anestesia. Acrescenta-se ainda um pr-cintico,
como a metoclopramida intravenosa, antes da interveno e um inibidor de secreo
gstrica, como a ranitidina intravenosa (30 minutos antes do procedimento). Evidncias
cientficas ainda no demonstraram benefcio no uso rotineiro dessa medicao9.
Acessos vasculares: na ausncia de risco de sangramento anormal, procede-se
venclise com cateter plstico calibre 18G ou 20G.
Monitorizao: a monitorizao essencial compreende oximetria de pulso, presso
arterial no invasiva (preferencialmente automtica), tomada em intervalos no maiores
que 3 minutos e avaliao contnua do ritmo cardaco atravs de cardioscopia.
101
Expanso volmica: antes da realizao do bloqueio, recomenda-se, em analgesia de

parto, infundir 10 mL/kg de soluo salina normal ou Ringer Lactato. Mantm-se a
infuso aps o bloqueio at o volume total de 30 a 40 mL/kg. Em casos de jejum prolongado acrescenta-se estas solues 5 a 7 g/h de glicose.
Posicionamento: as parturientes devem permanecer em decbito lateral ou ter o tero
deslocado atravs de coxins ou cunhas (15 a 20o) durante todo o trabalho de parto. Na
posio ginecolgica, o tero deve ser continuamente deslocado, at o nascimento do
concepto.
Quando os bloqueios so realizados em posio sentada imprescindvel o concurso de
um auxiliar, que garanta a imobilidade e mesmo a segurana da paciente, em caso de
perda de conscincia (lipotmia) ou convulses (intoxicao por anestsicos locais).
A posio ginecolgica exige proteo nos pontos de apoio na regio popltea, cuidandose para evitar o trauma do nervo fibular comum. Aps o parto, os membros inferiores
so recolocados em posio horizontal lentamente, de sorte a minimizar o risco de
hipotenso arterial espinhal.
Nos ps-anestsico, ainda quando realizado bloqueio subaracnideo, no h necessidade
de manter o decbito horizontal aps o desaparecimento do bloqueio motor.
Hipotenso arterial (preveno e tratamento): o deslocamento do tero evita a
compresso da cava inferior. Caso esta manobra no seja suficiente para prevenir a
hipotenso arterial, desloca-se o tero manualmente, adota-se o cfalo-declive (posio
de Trendelemburg), acelera-se a expanso volmica e administra-se efedrina, 10 a 20
mg ou metaraminol 200 mcg por via venosa.
ANALGESIA E ANESTESIA PARA O PARTO

VAGINAL
A dor do parto, apesar de ser um processo fisiolgico, quando intensa e persistente,
acarreta respostas neuroendcrinas, metablicas e inflamatrias prejudiciais
homeostase materna e fetal.
A dor do primeiro estgio do parto resultado da dilatao do colo uterino, distenso
uterina e trao durante a contrao. As fibras espinhais responsveis pela transmisso
da dor neste estgio de trabalho de parto so: T10 a L1 ou L2 10, 11.
102
No segundo estgio do parto a dor decorre da distenso plvica e perneo, inervadas

pelo nevo pudendo (S2 a S4) e que envolve os dermtomos T10 a S4 10, 11.
O alvio da dor do trabalho de parto promove conforto materno e controle do estresse.
Entre as alternativas disponveis para controlar a dor do parto encontram-se os mtodos
no farmacolgicos, a analgesia sistmica e os bloqueios regionais. Em nosso meio,
as tcnicas de analgesia mais utilizadas so a peridural contnua, o duplo bloqueio
(associao raquiperidural) e a raquianestesia.
Mtodos no farmacolgicos: os mtodos no farmacolgicos incluem as tcnicas psicoprofilticas, hipnose, acupuntura e estimulao eltrica transcutnea. Estes mtodos
auxiliam na analgesia, mas so insuficientes para bloquear toda estimulao nociva do
parto, quando utilizados de forma isolada10. Mais recentemente, alguns servios tm
disponibilizado a estimulao eltrica transcutnea (TENS) como mtodo alternativo
no farmacolgico; no h, ainda, evidncias cientficas que demonstrem seus benefcios12.
Analgesia sistmica: os agentes mais utilizados nesta tcnica so os hipnoanalgsicos
meperidina e fentanila. Este mtodo utilizado quando existe contraindicao para o
bloqueio regional. De fato, a meperidina ainda o analgsico mais empregado pela
via sistmica. Pode ser administrada pela via intramuscular (50 mg) ou intravenosa
(25 mg, injees fracionadas)13,14. Alm da analgesia, a meperidina pode coordenar as
contraes uterinas.
A cetamina, em doses entre 0,25 a 0,4 mg/kg, pode ser administrada para promover
analgesia com mnima interferncia na conscincia, tambm em situaes onde houver
contra-indicaes para bloqueios regionais ou em casos de intervenes que se tornem
emergenciais logo aps instalao da peridural, evitando desta forma, a anestesia
geral. Para analgesia, esta dose pode ser repetida a cada 2 a 5 minutos, com dose
mxima de 100 mg em 30 minutos13.
Bloqueios locorregionais: a analgesia seletiva constitui grande vantagem dos bloqueios regionais sobre a analgesia sistmica. Desde que corretamente administrada, a
analgesia regional no interfere na progresso do trabalho de parto, na contrao voluntria dos msculos abdominais da me durante o perodo expulsivo, nem prejudica
a vitalidade fetal. Podem ser classificados em:
103
- bloqueio do pudendo e anestesia infiltrativa: permitem a realizao da

episiotomia. Neste bloqueio so aplicados 10 ml de lidocana a 1,0% ou bupivacana
a 0,25% a 0,5% em cada lado. O bloqueio do pudendo (S2 a S4) inadequado para
analgesia no perodo de dilatao ou para reviso e instrumentao do canal do parto
e tero. As complicaes relacionadas esta tcnica so injeo intravenosa acidental
de anestsico local (toxicidade sistmica), hematoma e abscessos. Diante do risco de
toxicidade do anestsico local, recursos para reanimao cardiorrespiratria devem
estar imediatamente disponveis.
- bloqueio paracervical: devido aos riscos de depresso neonatal, raramente
utilizado, apesar de promover analgesia efetiva no primeiro estgio do trabalho de parto.
Nesta tcnica administra-se o anestsico local (bupivacana 0,25%) na submucosa do
frnice vaginal, bloqueando apenas as fibras viscerais aferentes da dor correspondente
dilatao do colo (T10 a T12). O bloqueio paracervical no produz anestesia perineal
e, portanto, deve ser complementado com bloqueio do pudendo ou infiltrao perineal.
Entre as complicaes associadas com esta tcnica encontram-se depresso neonatal
(pela absoro de anestsico local), puno da artria uterina, puno do couro cabeludo
do concepto e infeco.
- analgesia espinhal: as tcnicas de analgesia e anestesia espinhal so largamente empregadas em obstetrcia. Essas tcnicas podem promover o bloqueio simptico que pode atingir extenso que obriga a adoo de rotinas especficas. A administrao de analgesia espinhal obrigatoriamente realizada por mdico anestesiologista
qualificado.

A raquianestesia com injeo nica de anestsico local instala-se rapidamente e, por
isso, tcnica amplamente aceita para aplicao no perodo expulsivo. Atualmente, a
associao de bupivacana com opiide lipoflico (como a fentanila) permite a realizao mais precoce da raquianestesia, evitando dificuldades decorrentes da execuo do
bloqueio na fase mxima compresso perineal.
Aps infiltrao da pele e tecidos subjacentes com lidocana 1%, a raquianestesia
realizada com a paciente em posio sentada e a puno do espao subaracnideo
realizada entre L3 e L4 ou entre L4 e L5, com agulha prpria para raquianestesia calibre 25G ou 27G descartvel (de preferncia ponta de lpis), atravs de introdutor ou
agulha 30X8. O refluxo de lquido cfalo raquidiano confirma o sucesso da puno e,
assim, atravs da agulha injeta-se a soluo anestsica, bupivacana hiperbrica a 0,5%,
5 mg (1,0 ml) associada fentanila (10 a 20 g) ou sufentanila (3 a 5 g). Aconselha-se
manter a paciente na posio sentada durante cerca de 1 minuto.
104
A analgesia peridural bastante difundida no tratamento da dor em diferentes fases

do trabalho de parto. Esta tcnica de analgesia est indicada em presena de dor, nas
parturientes em franco trabalho de parto, independente do grau de dilatao do colo
uterino.
A insero de cateter no espao peridural permite realizar analgesia prolongada e
limitada aos segmentos correspondentes dor de cada perodo do parto, evitando desta
forma o relaxamento precoce do perneo, que poderia interferir com a rotao interna
e constituir-se fator de distcia.
Busca-se, tanto na peridural lombar contnua (e tambm na tcnica combinada, descrita
a seguir), minimizar os bloqueios motor e simptico. Com isto, as parturientes mantm
o tnus da musculatura abdominal, fundamental no perodo expulsivo.
O bloqueio peridural realizado com a paciente em decbito lateral ou sentada, entre
L3 e L4 ou L2 e L3, aps infiltrao local com lidocana a 1%. A confirmao da
puno do espao peridural, habitualmente realizada com agulha de Tuohy (adaptada a
cateter), faz-se atravs da tcnica da perda de resistncia com ar ou lquido, ou atravs
da aspirao da gota. A injeo inicial de anestsico local pode fazer-se diretamente
na agulha ou em cateter atravs dela introduzido 3 a 4 cm alm da extremidade distal.
Solues de bupivacana 0,125% a 0,25% ou ropivacana 0,2%, 10 a 12 mL, associadas
a 50 a 100 g de fentanila ou 20 g de sufentanila so ento administradas. Quando
necessrio, o bloqueio complementado, no primeiro estgio do trabalho de parto
com 5 ml de bupivacana 0,25% ou ropivacana 0,2%;e, no perodo expulsivo, com
bupivacana 0,5% com vasoconstritor ou ropivacana 0,75%. Ainda no expulsivo, 4 mL
de lidocana a 2% podem ser empregados quando se deseja ao rpida.
Na fase inicial do trabalho de parto, solues diludas de anestsico local associados
a opiides lipoflicos provm adequada analgesia. Em trabalho de parto adiantado,
recomenda-se 5 a 8 mL de bupivacana a 0,5% com vasoconstritor ou ropivacana
0,75% associados a opiides para controle da estimulao nociceptiva. conveniente
lembrar que tais solues tm o inconveniente de promover maior bloqueio motor e
simptico.
Existe ainda a possibilidade de manuteno da analgesia atravs da infuso contnua
de anestsicos locais associados aos opiides. Aps dose inicial da soluo em bolus,
aplica-se infuso contnua de 8 a 15 ml/h de soluo de bupivacana de 0,0625 a 0,125%
ou ropivacana 0,2%, associada a 2 g de fentanila ou 0,3 g de sufentanila. Revises
sistemticas provaram o efeito analgsico da peridural durante o trabalho de parto,
105
entretanto alertam para o maior risco de parto instrumental15.

A analgesia obtida pelo bloqueio combinado raquiperidural instala-se rapidamente,
produz menor bloqueio motor e simptico. O cateter no espao peridural permite
prolongar a analgesia e at mesmo estender a tcnica para anestesia em cesarianas.
Este mtodo, associado a menor bloqueio motor e simptico, permite em muitos casos
a deambulao da parturiente. Outra vantagem adicional sua aplicabilidade em fase
adiantada do trabalho de parto, quando se impe rpido controle da dor e mnimo
bloqueio motor e simptico.
O bloqueio combinado faz-se com a paciente em decbito lateral ou sentada, entre L3 e
L4 ou L2 e L3. Para sua realizao d-se preferncia s agulhas de dupla puno. No
sendo estas disponveis, possvel realizar punes separadas com agulhas Whitacre
27G (raqui) e Tuohy 18G, com cateter (peridural).
No bloqueio com agulha de dupla puno localiza-se primeiramente o espao peridural,
atravs da tcnica de perda de resistncia ao ar ou lquido. Atravs dela introduzse a agulha de raquianestesia e, verificado o refluxo de lquido cefalorraquidiano,
administra-se a soluo anestsica no espao subaracnideo. Aps injeo da soluo
subaracnidea, retira-se a agulha de raquianestesia e introduz-se o cateter 3 a 4 cm no
espao peridural.
No bloqueio combinado com duas punes (punes separadas) instala-se em primeiro
lugar o cateter peridural. Em seguida, por via paramediana ou no interespao inferior,
realiza-se a puno subaracnidea.
Ambas as tcnicas so acompanhadas de maior incidncia de falha e de puno acidental
de vasos no espao peridural. Para contornar este problema, recomenda-se administrar
5 mL de salina 0,9% para facilitar a passagem do cateter.
A escolha da soluo a ser injetada no espao subaracnideo depender da fase em
que se encontra o trabalho de parto. No incio do trabalho de parto, obtm-se alvio
de dor de pequena intensidade com sufentanila 3 a 5 g ou fentanila, 15 a 20 g.
J quando o parto se encontra em fase avanada, trata-se a dor moderada ou intensa
com sufentanila, 3 a 5 g ou fentanila 15 a 20 g associadas a 2,5 mg (0,5 mL) de
bupivacana hiperbrica a 0,5%.
Atravs do cateter peridural complementa-se o bloqueio com bupivacana 0,25%
(durante o perodo de dilatao) ou bupivacana 0,5% com vasoconstritor (no perodo
106
expulsivo). Evidncias cientficas no demonstraram ntidas diferenas quando foi

comparada a peridural com o duplo bloqueio16.
Por fim, destacamos que essas recomendaes servem de referencial para a conduta
clnica e buscam garantir a qualidade da anestesia. Elas ainda contribuem para
integrao dos diversos profissionais que integram a equipe de sade e facilitam a
administrao dos servios.
1 - Pritchard JA: Changes in blood volume during pregnancy and delivery. Anesthesiology 26:393-9, 1965.
2 - Ueland K, Metcalfe J. Circulatory changes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1975; 18:41-50.
3 - Yeomans ER, Gilstrap LC III. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit
Care Med 2005;33(10):S2568.
4 - Hill CC, Pickinpaugh J. Physiologic Changes in Pregnancy. Surg Clin N Am 88 (2008) 391401.
5 - Fishburne JI.Physiology and disease of the respiratory systemin pregnancy: a review. J Reprod Med
1979;22(4):17789.
6 - Elkus R, Popovich J. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 1992;13(4):55565.
7 - Chadwick HS, Posner K, Caplan R, et al. A comparison of obstetric and nonobstetric anesthesia
malpractice claims. Anesthesiology 1991;74(2):2429.
8 - Gee JBL, Packer BS, Millen JE, et al. Pulmonary mechanics during pregnancy. J Clin Invest
1967;46(6):94552.
9 - Gyte Gillian ML, Richens Yana. Routine prophylactic drugs in normal labour for reducing gastric
aspiration and its effects. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3,
Art. No. CD005298. DOI: 10.1002/14651858.CD005298.
10 - Bonica JJ. Trabalho de parto: as contraes e a dor. In:_______________,- Analgesia e Anestesia
Obsttrica. 2 ed, Rio de Janeiro, Colina Livraria Editora Ltda, 1990; 61-84.
11 - Writer WDR. Physiology of labor. In: McMorland GH, Marx G. - Handbook of obstetric analgesia and
anesthesia. 1 ed, Kuala Lumpur, Sun U Book Co, 1992; pag 24-34.
12 - Dowswell Therese, Bedwell Carol, Lavender Tina, Neilson James P. Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) for pain relief in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 3, Art. No. CD007214. DOI: 10.1002/14651858.CD007214.
13 - Abboud TK. Drug during labor and delivery. In: McMorland GH, Marx GF . Handbook of Obstetric
Analgesia and Anesthesia. 1 ed, Kuala Lumpur, Sun U Book Co, 1992; pag 40-43.
14 - Wakefields ML. Systemic analgesia: parenteral and inhalational agents. In: Chestnut DH. Obstetric
anesthesia: Principles and Practice. 2 ed, St Louis; Mosby, 1999, pag 346-359.
15 - Anim-Somuah Millicent, Smyth Rebecca MD, Howell Charlotte J. Epidural versus non-epidural or no
analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No.
CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331.
16 - Simmons Scott W, Cyna Allan M, Dennis Alicia T, Hughes Damien. Combined spinal-epidural versus
epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3,
Art. No. CD003401. DOI: 10.1002/14651858.CD003401.
107
108
OPERAO CESARIANA
INTRODUO
Cesariana, cesrea ou tomotocia o ato cirrgico de consistente em incisar o abdome
e a parede do tero para libertar o concepto a desenvolvido1.
At o fim do sculo XIX era excepcional a prtica da operao cesariana, associada
mortalidade materna de 90%2. No incio do sculo XX, graas ao aprimoramento da
tcnica cirrgica e da anestesia, houve marcante reduo da mortalidade relacionada
cirurgia. Nos Estados Unidos, durante a dcada de 1930, a cesrea passou a representar
2 a 5% dos partos com obiturio entre 2 e 3%2. At a dcada 1960, estas taxas
permaneceram estveis naquele pas, podendo-se apontar a operao cesariana como
uma das grandes responsveis pela reduo dos bitos maternos e perinatais2. Entretanto,
a partir daquela dcada, observou-se elevao dramtica nos ndices de cesariana,
fenmeno constatado em todos os pases ocidentais, tornando-a provavelmente a
cirurgia mais praticada no mundo1.
A segurana adquirida com a cesrea ao longo do ltimo sculo acabou banalizando
esse procedimento, realizado muitas vezes pelo temor de processo por malpractice1.
Contudo, a despeito da elevao constante das taxas de cesariana, no se tem observado
reduo da morbimortalidade materna e perinatal. Pelo contrrio, anlises sobre os
riscos individuais de me e beb de acordo com a via de parto* demonstraram pior
desfecho materno e neonatal associado cesrea3, alm de onerar o sistema de sade.
O objetivo deste captulo avaliar as indicaes, a tcnica e as estratgias para reduo
das cesarianas de acordo com as melhores evidncias cientficas disponveis.
EPIDEMIOLOGIA
Em 1985, a Organizao Mundial de Sade (OMS) estatuiu o percentual de 15% de
cesreas como limite preconizado a qualquer pas. Contudo, hoje, vigem na maioria
dos pases desenvolvidos taxas mais elevadas, mesmo onde a medicina pblica e bem
organizada, como a Sucia (17%), o Reino Unido (23%) e o Canad (25%)4.
* Risco pela via de parto obtida e no pelo plano de parto.
109
No Brasil, de acordo com o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC),

foram realizadas 1.343.733 cesarianas no pas em 2007, correspondendo a 46% do total
de partos. Interessante notar que nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, de maior
desenvolvimento econmico, essa taxa ultrapassa 50%, enquanto que no Nordeste e no
Norte situa-se em torno de 35%5.
Uma das razes que explica o motivo das taxas de cesariana serem mais elevadas nas
regies mais ricas do pas a fonte de financiamento do parto. As regies Sudeste,
Sul e Centro-Oeste so as que apresentam maior cobertura assistencial por planos de
sade6 e notria a grande diferena do percentual de cesreas entre o setor pblico
e o suplementar. Em 2007, por exemplo, a cesariana correspondeu a 81% dos partos
realizados na sade suplementar6, enquanto no setor pblico essa proporo foi de
31%7.
Esses ndices parecem corroborar com a concluso da anlise de Fandes e Cecatti8
na dcada de 1990. Os autores desmascararam a hiptese de que as cirurgias eram
realizadas objetivando melhores resultados perinatais ao verificar que os nmeros eram
menores entre os mais pobres, possuidores de mais doenas obsttricas.
A despeito de iniciativas do Ministrio da Sade e do Conselho Federal de Medicina,
sempre apoiadas pela Febrasgo, a fim de incentivar o parto normal nos ltimos anos, a
incidncia da cesrea cresce, por vezes estaciona, quase nunca diminui.
A Tabela 1 apresenta a evoluo da taxa de cesarianas ao longo dos ltimos anos no
Brasil.
Tabela 1. Percentual de cesarianas no Brasil segundo o SINASC5 e no setor pblico
segundo o SIH-SUS7.
Ano
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Brasil
37,7
38,0
38,6
39,9
41,7
43,2
45,0
46,4
110
Setor Pblico
23,9
25,0
26,3
28,5
27,5
28,6
30,1
31,8
INDICAES
Mltiplas, complexas, so as indicaes atuais da cesrea. No entanto, em pases
desenvolvidos, cerca de 85% das cirurgias decorrem de quatro indicaes principais:
cesrea prvia, distocia, sofrimento fetal e apresentao plvica9. No Brasil,
provavelmente outras causas esto implicadas na indicao da cesrea, como a demanda
das pacientes no setor privado e a hipertenso materna no setor pblico1.
Na Tabela 2, encontramos potenciais indicaes da operao cesariana, avalizadas ou
no pela literatura.
Tabela 2 Potenciais indicaes de cesariana conforme grau e qualidade da evidncia.
A cesariana deve ser praticada rotineiramente
Indicao
Grau de
evidncia*
Qualidade da
evidncia**
Apresentao plvica a termo
Boa
Cesrea prvia (= 2 cicatrizes uterinas)
Razovel
Crescimento intrauterino restrito (apenas nos casos

com distole zero ou reversa da artria umbilical)
Descolamento prematuro da placenta com feto vivo
Pobre
Pobre
Gravidez gemelar com 1 feto no-ceflico
Razovel
Gravidez gemelar monoamnitica
Pobre
Herpes genital ativo no momento do parto
Boa
Herpes genital (infeco primria no 3 trimestre)
Razovel
Boa
Pobre
Estimativa de peso fetal > 4.500g em diabticas
Razovel
Placenta prvia total e parcial
Pobre
Placenta prvia com distncia < 2 cm entre o bordo

placentrio e o orifcio interno do colo
Prolapso de cordo
Razovel
Razovel
HIV (mulheres tomando apenas AZT ou sem uso

antirretroviral)
Estimativa de peso fetal > 5.000g em no diabticas
111
A cesariana no deve ser praticada rotineiramente

Indicao
Grau de
evidncia*
Qualidade da
evidncia**
Cesrea a pedido
Razovel
Cesrea prvia (1 cicatriz uterina)
Boa
Razovel
Cesrea prvia (2 cicatrizes

vaginal prvio)
Circular de cordo
uterinas com
parto
Razovel
Crescimento intrauterino restrito aps 34 semanas
Razovel
Descolamento prematuro da placenta

morto
Gravidez gemelar com 1 feto ceflico
Pobre
com
feto
Pobre
Hipertenso/Pr-eclampsia
Razovel
HIV (carga viral < 1.000 cpias /ml)
Razovel
Estimativa de peso fetal > 4.000g
Razovel
Prematuridade extrema (< 28 semanas)
Razovel
* Grau de evidncia conforme classificao da Associao Mdica Brasileira (AMB).

** Qualidade da evidncia conforme classificao da US Preventive Services Task Force (USPSTF).
Apresentao plvica
H evidncias que abonam a cesrea na apresentao plvica. O Term Breech Trial10

observou reduo da mortalidade perinatal (1,3% vs. 0,3%) e da morbidade neonatal
(3,8% vs. 1,4%) nas pacientes randomizadas para cesariana eletiva (A).
O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas11 e a Sociedade de Obstetras e
Ginecologistas do Canad12 apontam, no entanto, que em pacientes criteriosamente
selecionadas o parto plvico tem segurana similar cesariana com base em estudos
observacionais de grande monta13 (B).

Cesrea a pedido
A cesrea a pedido da me definida como a cirurgia praticada por rogo materno,

sem qualquer indicao mdica ou obsttrica. A literatura habitualmente confunde
esta rubrica com a cesrea eletiva, praticada antes do incio do trabalho de parto com
membranas ntegras, mas em que geralmente h indicao obsttrica.
At o momento no existe nenhum estudo adequado sobre o tema. A reviso da Cochrane
aponta que no h evidncia que abone a cesrea por razes no mdicas14 (A). Deve112
se considerar que os resultados de estudos clnicos comparando cesrea planejada,

por indicao mdica e parto vaginal planejados, no podem ser extrapolados para
quando no h motivo para realizao da cirurgia, pois pode haver confundimento na
morbidade e mortalidade atribuda cesrea por fatores clnicos ou obsttricos prexistentes14.
Em 2006, foi realizada uma reviso sistemtica sobre o tema patrocinada pelo
National Institutes of Health dos Estados Unidos. Nesta reviso, apenas cinco
variveis apresentaram moderada qualidade de evidncia: hemorragia materna, tempo
de internao hospitalar, morbidade respiratria neonatal, placenta prvia ou acreta
subsequente e rotura uterina em gravidez futura15. Destes o nico benefcio da cesrea a
pedido seria reduo da hemorragia, enquanto seus riscos incluem maior permanncia
no hospital e de morbidade respiratria neonatal taquipnia transitria, sndrome de
angstia respiratria e hipertenso pulmonar alm de complicaes em gestaes
futuras (rotura uterina, placenta prvia e acreta)15 (B).
O Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras16, baseado nesta reviso fez as
seguintes recomendaes acerca da cesrea a pedido: no deve ser realizada antes de
39 semanas completas, a menos haja documentao da maturidade pulmonar; no deve
ser motivada pela no disponibilidade de efetivo controle de dor no parto; e no est
recomendada para mulheres que desejam vrios filhos vez que h risco aumentado de
placenta prvia e acreta e histerectomia-cesrea (D).

Cesrea prvia
A presena de cicatriz uterina prvia das mais comuns indicaes de cesariana, desde
que Craigin cunhou a frase uma vez cesrea, sempre cesrea, em 19161. Neste caso, a
indicao da cirurgia tem por objetivo evitar a rotura uterina, complicao diretamente
relacionada prova de trabalho de parto e que raramente observada em pacientes
submetidas cesariana eletiva de repetio1.
O parto vaginal aps cesariana j foi alvo de inmeras pesquisas observacionais, porm
no h estudo clnico randomizado apropriado sobre o tema17. No mais importante
estudo observacional sobre o tema, 17.898 mulheres com uma cesrea prvia foram
submetidas ao trabalho de parto e 15.801 tiveram cesariana de repetio. Os resultados
apontaram maior risco de rotura uterina, deiscncia uterina, transfuso e endometrite no
primeiro grupo, no havendo diferena quanto morte materna18 (B). Alm disso, foi
apontada maior incidncia de encefalopatia hipxico-isqumica nos recm-nascidos,
conquanto no tenha havido diferena de mortalidade neonatal e magnitude do evento
113
seja pequena18 (B).

No entanto, meta-anlise de estudos observacionais verificou diferena apenas na
ocorrncia de rotura uterina, no sendo significativa a incidncia de transfuso e
histerectomia19 (B). Este mesmo trabalho tambm apontou menor morbidade materna
quando havia sucesso no parto vaginal em comparao com a cesrea eletiva. A concluso
desta meta-anlise foi de que o risco de rotura uterina em mulheres submetidas ao
trabalho de parto aps cesariana contrabalanado pela reduo da morbidade materna,
de rotura e deiscncia uterina e histerectomia quando o parto exitoso19 (B).
O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas20, a Sociedade de Obstetras
e Ginecologistas do Canad21 e o Colgio Real de Ginecologistas e Obstetras22
recomendam o parto vaginal aps uma cesariana, desde que haja consentimento da
paciente aps esclarecimento sobre os riscos e benefcios do procedimento.
Tradicionalmente considera-se que pacientes com mltiplas cesarianas no devem
ser submetidas ao parto vaginal pelo risco acrescido de rotura uterina. A literatura,
entretanto, conflitante. Sabe-se que o sucesso do parto vaginal aps mais de uma
cesrea similar a de mulheres com apenas uma cicatriz, porm parece haver elevao
da taxa de rotura uterina21, 23,24 (B). O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas20,
no entanto, tem recomendado a prova de trabalho de parto em mulheres com histria de
2 cesreas segmentares e parto vaginal prvio pelo risco ser equivalente a de mulheres
com uma cicatriz (D).

Circular de cordo
Dias et al.25 verificaram que, em duas unidades do sistema de sade suplementar no

municpio do Rio de Janeiro, as circulares cervicais de cordo representaram 19%
das indicaes mdicas em uma das unidades e 22% na outra, segundo relato das
pacientes.
Esses dados realam que muitos se utilizam da presena de circulares de cordo
ultrassonografia para indicar cesariana, justificando-a pelo risco de asfixia fetal.
Contudo, essa conduta no encontra respaldo na literatura.
Larson et al.26 compararam os desfechos de fetos com duas ou mais circulares com
aqueles apresentando nenhuma ou uma circular. Os resultados apontaram que houve
maior incidncia de mecnio, alteraes da frequncia cardaca fetal, parto vaginal
operatrio e acidose leve nos infantes com mltiplas circulares, porm no houve
114
diferena no Apgar de 5 minuto26 (B). No entanto, outro estudo mais recente no

apresentou nenhuma diferena nestes parmetros comparando fetos com apenas uma,
mais de duas e nenhuma circular de cordo27 (B).

Crescimento intrauterino restrito
No h nenhum estudo randomizado comparando a via de parto de fetos com crescimento

intrauterino restrito (CIR). O GRIT Trial28 comparou o parto imediato com a conduta
expectante em 587 com CIR entre 24 e 36 semanas, quando no havia inequvoca
indicao de nascimento imediato. Os resultados no apontaram diferena no nmero
total de bitos e verificaram nmero de cesreas significativamente menores no grupo
submetido conduta expectante28 (A).
Kinzler et al.29, no entanto, verificaram ser maior o risco de morte neonatal naqueles
fetos com CIR submetidos ao trabalho de parto (B).
A literatura parece apoiar a cesrea quando h CIR com distole zero ou reversa da
artria umbilical, j que esse fetos raramente toleram o trabalho de parto30 (D).
Nos casos com mais de 34 semanas, doppler da artria umbilical alterado e perfil
biofsico fetal normal, o parto vaginal possvel30, no devendo ser recomendada
rotineiramente a cesariana (D).

Descolamento prematuro da placenta
Estudos observacionais j demonstraram o benefcio da cesariana nos casos de

descolamento prematuro da placenta (DPP) com feto vivo. Em pesquisa nigeriana,
a mortalidade perinatal foi de 52% na via vaginal e de 16% na cesariana31 (B). Dessa
forma, recomenda-se que, nas situaes em que o parto no iminente, a cesrea seja
praticada.
No DPP com feto morto, entretanto, o parto vaginal tem a preferncia desde que a
mulher esteja estvel32 (D), j que habitualmente o parto progride rapidamente,
especialmente aps a amniotomia.

Gestao gemelar
A realizao da cesariana na gemelidade visa reduzir a morbidade e a mortalidade do

segundo feto. A determinao da melhor via de parto nesta situao ainda carece de
115
ensaios randomizados controlados. O nico estudo deste tipo disponvel incluiu apenas
60 pares de gmeos e foi realizado na dcada de 198033. Neste trabalho foram includos
apenas mulheres com o 1 feto em apresentao ceflica e o 2 feto em apresentao
no ceflica, no havendo diferena nos desfechos neonatais e com acrscimo de
morbidade febril no grupo submetido cesariana33 (A).
Como a maioria dos estudos observacionais tambm no desabona a parturio vaginal
quando o 1 gmeo est ceflico, esta tem sido a conduta preconizada at o momento
por todas as sociedades de especialistas, independentemente da apresentao do 2
feto34 (D).
Nos casos em que o 1 gmeo encontra-se em apresentao plvica no momento do
parto, so escassos as pesquisas que avaliam a melhor via de parto. Meta-anlise de
estudos observacionais conduzida por Hogle et al35 encontrou significativamente
menores ndices de Apgar mesmo em fetos com peso > 1.500g nesta situao (B).
Acrescenta-se a este fato, o temor do entrelaamento das cabeas levando grave
distocia. Estes dados levam a maioria das autoridades, como o Colgio Americano de
Obstetras e Ginecologistas, a recomendar a cesariana na gestao gemelar com 1 feto
no-ceflico36 (D).
Na gravidez monoamnitica, a cesariana tambm est indicada em face do risco de
entralaamento dos cordes umbilicais e/ou compresso dos mesmos durante a descida
do 1 concepto. Alguns autores contestam esta orientao e sugerem que em casos
selecionados (ausncia de entrelaamento de cordo, doppler normal, apresentao
ceflica/ceflica) poder-se-ia permitir o parto transplvico37. Contudo, tanto a Sociedade
de Obstetras e Ginecologistas do Canad34 quanto o Colgio Real de Ginecologistas e
Obstetras38 defendem a cesariana em gestaes monoamniticas (D). Importante anotar
que, nestes casos, a gestao deve ser interrompida com 32-33 semanas, em face do
incremento da mortalidade perinatal aps esta idade gestacional39 (B).

Herpes genital
A realizao da cesariana em mulheres com herpes genital tem por objetivo prevenir
a infeco neonatal, que pode acarretar sequela neurolgica e at a morte do infante.
O efeito protetor da cesrea eletiva, a despeito de no ter sido estatisticamente
significativo, foi verificado em estudo com 202 gestantes que tiveram o vrus isolado
na secreo vaginal, das quais 58% tiveram parto vaginal40 (B).
116
O risco de infeco neonatal parece ser maior quando ocorre herpes genital se manifesta
pela primeira vez no 3 trimestre (30 a 50%) conforme sries de caso41, 42 (C). Desta
forma, tanto a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad41 quanto o Colgio
Real de Ginecologistas e Obstetras42 recomendam a cesrea eletiva quando a infeco
primria materna ocorre no 3 trimestre (D).
Quando a mulher j apresenta infeco recorrente, o risco de infeco neonatal
menor. Uma vez havendo leses genitais no momento do parto, o risco estimado em
2 a 5%, enquanto que na ausncia de leses cem vezes inferior40. Com base nestes
dados, s h indicao de cesrea quando existem leses tpicas ou sinais prodmicos
no momento do parto41, 42 (B). Quando o parto iminente ou as membranas j esto
rotas por mais de quatro horas no evidncia que corrobore o benefcio da cirurgia41.

Hipertenso/Pr-eclampsia
Indicao das mais comuns no Brasil1, no encontra respaldo cientfico. Estudos

observacionais apontam que os desfechos materno e neonatal so similares ou at
melhores com a induo do parto na pr-eclampsia grave43 (B). Apenas quando h
comprometimento fetal, com distole zero ou reverso, parece haver benefcio fetal
(D).
A Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canad43 considera que todas as mulheres
com hipertenso na gravidez so candidatas ao parto vaginal, a no ser que haja outras
indicaes para cesariana (D).

HIV
A cesrea eletiva tem papel importante na transmisso vertical do vrus HIV, a despeito
de aumentar significativamente a morbidade materna. Meta-anlise envolvendo 15
estudos prospectivos, incluindo 8.533 mulheres com HIV, demonstrou reduo de
50% na taxa de transmisso do vrus com a cesariana44 (B). Entretanto, a maioria das
pacientes includas nestes trabalhos no fez uso de nenhuma terapia antirretroviral ou
apenas de zidovudina (AZT).
A reviso sistemtica da Cochrane45 apontou que a cesrea eletiva eficaz na preveno
da transmisso vertical do HIV em mulheres que no esto tomando antirretrovirais ou
esto usando apenas AZT (A). J o risco de transmisso de acordo com a via de parto
em pacientes com carga viral baixa no est claro.
117
Estudo observacional publicado em 1999 verificou que no houve transmisso vertical

quando a carga viral foi inferior a 1.000 cpias/ml46 (B), o que vem sendo corroborado
por outras pesquisas.
A recomendao do Ministrio da Sade do Brasil que em mulheres com carga
viral desconhecida ou maior que 1.000 cpias/ml aps 34 semanas deve ser praticada
cesariana eletiva aps 38 semanas. Naquelas mulheres com carga viral inferior a 1.000
cpias/ml aps 34 semanas ou em trabalho de parto franco, permite-se o parto vaginal
por no haver evidncias quanto ao benefcio da via alta47 (D).

Macrossomia fetal
A macrossomia est relacionada anormalidades do parto, distocia de ombros,

tocotraumatismo e leso neonatal permanente48. Boulet et al.49 classificam a macrossomia
em trs categorias: 1) peso entre 4000 e 4449g, associada complicaes no parto; 2)
peso entre 4500 e 4999g, apresentando maior ocorrncia de morbidade neonatal; 3)
peso > 5000g, maior risco de morte neonatal (B).
Neste caso, a cesariana seria realizada a fim de reduzir o trauma do parto que pode
acompanhar a distocia de ombros. Para identificar os fetos sujeitos a essa complicao,
tem-se utilizado a estimativa de peso ultrassonografia.
Contudo, a ultrassonografia no tem demonstrado melhor desempenho que a avaliao
clnica pelas manobras de Leopold48, 50. A despeito da especificidade do exame ser boa,
sua sensibilidade baixa50.
No h at o momento nenhum estudo randomizado que verifique o benefcio da
cesariana eletiva nos casos de suspeita de macrossomia fetal pela ultrassonografia.
Dessa forma, a suspeita de macrossomia pela ultrassonografia no deve configurar
indicao de cesariana48, 50 (B).
A despeito desta considerao, o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas49
considera razovel indicar a cesrea quando a estimativa de peso fetal superior a
5000g em gestantes no diabticas (D). Nas diabticas, o peso deve ser maior que
4500g, visto que o risco de distcia de ombros mais elevado nestas mulheres49 (D).

Placenta prvia
Tradicionalmente a cesrea recomendada em todos os casos em que a placenta recobre

118
o orifcio interno do colo (placenta prvia total e parcial)51 (D).

Quando o bordo placentrio dista mais de 2 cm do orifcio interno cervical pela
ultrassonografia transvaginal, estudos observacionais apontam que a probabilidade de
parto vaginal superior a 60%, no sendo recomendada cesariana de rotina51,52 (B) .
Contudo, nos casos que a distncia entre o orifcio interno do colo e a placenta inferior
a 2 cm, a incidncia da cesrea elevada, podendo atingir 90% e com maior risco de
hemorragia52 (B). Nesta situao, a cesrea deve ser recomendada53, ainda que alguns
considerem que na ausncia de sangramento o parto poderia ser conduzido pela via
vaginal51 (D). Nas situaes em que est indicada, a cesrea deve ser programada para
38 semanas, no intuito de reduzir a morbidade neonatal53 (D).

Prematuridade e baixo peso
A prematuridade eleva o risco de mortalidade e morbidade neonatal, porm o impacto

da via de parto sobre o desfecho ainda incerto. Reviso sistemtica de 6 estudos
incluindo apenas 122 mulheres no demonstrou diferena no prognstico dos recmnascidos prematuros nascidos por cesrea ou parto vaginal54 (B). Vrios estudos
observacionais tambm no verificaram benefcio da cesariana em fetos extremamente
prematuros (< 28 semanas)55 (B).

Prolapso de cordo
O prolapso de cordo causa de asfixia e morte neonatal. A cesrea encontra indicao

em todos os casos que o parto no iminente56, estando associada reduo da
mortalidade perinatal e de ndice de Apgar < 3 no 5 minuto57 (B). Contudo, nos casos
em que o parto iminente, no h diferena do desfecho neonatal relacionado via de
parto56 (C).
TCNICA CIRRGICA
Ao longo do derradeiro sculo a tcnica da cesariana foi bastante aprimorada.
A introduo da histerotomia segmentar transversa e o abandono da laparotomia
longitudinal talvez tenham sido suas maiores revolues1. Contudo, ao longo dos anos,
numerosas variaes da tcnica foram sendo propostas, tornando necessrio revis-la
luz das evidncias cientficas.
119
As recomendaes esto sumarizadas na Tabela 3.

Tabela 3 Recomendaes sobre a tcnica da cesariana conforme grau e qualidade da evidncia.
Recomendao
Grau de
evidncia*
Qualidade da
evidncia**
Parto vaginal aps cesariana
Boa
Verso ceflica externa na apresentao plvica
Boa
Amniotomia e ocitocina precoces
Razovel
Razovel
Ausculta fetal intermitente
Boa
Suporte contnuo no trabalho de parto
Boa

Tcnicas e Tipos de Laparotomia
As revises acerca das tcnicas de cesariana geralmente se confundem com aquelas

sobre a via de acesso abdominal. Neste caso, trs tipos de laparotomias so considerados:
mediana, Pfannenstiel e Joel-Cohen.
A inciso de Joel-Cohen transversa e retilnea, praticada pouco acima daquela de
Pfannenstiel. O tecido subcutneo no totalmente seccionado e a aponeurose
aberta por 3 cm na linha mdia, estendendo lateralmente sua abertura com os dedos.
No h disseco da bainha subaponeurtica e os msculos so separados vertical e
lateralmente por divulso digital, entrando-se no peritnio em seguido dessa mesma
forma, a que se segue a extenso da abertura por trao58.
Na dcada de 1980, Michael Stark associou alguns refinamentos da tcnica da
cesariana, criando o mtodo de Misgav-Ladach, nome do hospital em Jerusalm onde
foi desenvolvido. A descrio do mtodo de Misgav-Ladach s veio pblico em 1994
e consiste fundamentalmente na associao de trs itens: a inciso de Joel-Cohen,
histerorrafia contnua em camada nica e no fechamento dos peritnios1. Na tcnica
original, a bexiga rebaixada, a placenta removida manualmente, o tero exteriorizado,
120
fechando-se, alm do tero, apenas as aponeuroses em sutura contnua, subcutneo e

pele59.
Posteriormente, alguns autores propuseram modificaes na tcnica de Misgav-Ladach
colocando a sede da inciso de Joel-Cohen na mesma altura da de Pfannenstiel e
propondo sutura uterina em dupla camada.
A maioria dos trabalhos na literatura alude comparao entre a inciso de Pfannenstiel
com fechamento do tero em camada dupla e tambm dos peritnios e as tcnicas que
envolvem a inciso de Joel-Cohen.
Recente metanlise60 avaliou 14 estudos randomizados sobre a tcnica da cesariana, 11
dos quais comparando as tcnicas de Pfannenstiel e de Joel-Cohen (incluindo MisgavLadach e variantes), alm de 2 que compararam inciso mediana com Misgav-Ladach.
Os resultados apontaram vantagens das tcnicas com inciso de Joel-Cohen sobre a de
Pfannenstiel: reduo da perda sangunea, do tempo para extrao do feto e da cirurgia,
de febre, do tempo para ingesta oral, da durao da dor ps-operatria e necessidade de
analgsicos60 (A). Na comparao com a inciso mediana, a tcnica de Misgav-Ladach
apresentou menor espoliao sangunea, reduo do tempo operatrio e de permanncia
hospitalar, alm de mobilizao mais rpida60 (A).

Retalho vesical
Com base em um estudo clnico randomizado, sua realizao est associada com
tempo maior at a extrao fetal e do total de cirurgia, alm de reduo do nvel de
hemoglobina. Tambm est relacionada com maior incidncia de micro-hematria e
de necessidade de analgesia no ps-operatrio61 (A). Recomenda-se atualmente incisar
diretamente o tero cerca de 1 cm acima da prega vesicouterina sem que se realize o
retalho vesical (A), sendo sua prtica reservada aos casos em que a bexiga ocupa o
segmento inferior1.

Extenso da histerotomia
A extenso da histerotomia pode ser realizada por divulso digital ou tesoura, tendo
sido tema de dois ensaios clnicos randomizados. Os resultados favorecem a divulso
digital, que est associada reduo de perda sangunea no procedimento, apesar de
no haver diferena quanto necessidade de transfuso sangunea, alm de menor
ocorrncia de extenses no previstas da histerotomia62 (A).
Esses dados parecem suficientes para recomendar a divulso digital, que tambm
121
mais rpida de ser realizada.

Extrao da placenta
Na cesrea, a placenta pode ser extrada por trao funicular ou manualmente. Acerca
deste tema, a Cochrane avaliou 15 estudos randomizados contando com 4.694 mulheres,
evidenciando maior incidncia de endometrite e perda sangunea, alm de maior tempo
de internao hospitalar nas pacientes que tiveram extrao manual da placenta,
favorecendo a prtica de extrao espontnea por trao controlada do cordo63 (A),
normalmente associada presso no fundo uterino.

Exteriorizao do tero
A exteriorizao uterina recurso utilizado amide a fim de facilitar a sutura uterina.

Essa prtica foi avaliada em reviso sistemtica da Cochrane que incluiu 6 estudos
com 1.221 mulheres includas na anlise. No houve diferena quanto aos principais
desfechos analisados (perda sangunea e sepse puerperal), porm houve reduo
da incidncia de febre ps-parto e tempo maior de internao hospitalar com a
exteriorizao do tero64 (A). Ainda assim, no h como se fazer uma recomendao
geral acerca da melhor prtica, pois o nmero de estudos ainda pequeno para detectar
diferenas em eventos de maior importncia.

Histerorrafia em uma ou duas camadas
Em outros pases, ao contrrio do Brasil, a histerorrafia em duas camadas rotineira. O

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) da Inglaterra, por exemplo,
recomenda a sutura uterina dupla65. Essa prtica tem respaldo, em especial, quando
as mulheres planejam futuras gestaes, apoiando-se em estudos que verificaram ser
maior o risco de rotura uterina naquelas mulheres que tiveram o tero suturado em
camada nica61.
Reviso da Cochrane sobre o tema avaliou 10 estudos com 2.531 pacientes, verificando
que a sutura uterina em uma camada esteve associada reduo de perda sangunea,
durao do procedimento, dor ps-operatria e tempo de permanncia hospitalar
quando comparada sua realizao em camada dupla62 (A). Contudo, a histerorrafia
em camada nica est relacionada nestes estudos tcnica de Misgav-Ladach, o que
pode influenciar o desfecho pela diferena da tcnica de laparotomia e fechamento ou
no dos peritnios.
122
Em outra reviso, Enkin e Wilkinson apontaram apenas reduo do tempo operatrio

como vantagem para a histerorrafia nica, que, no entanto, estava associada mais
defeitos da cicatriz trs meses aps o parto66 (A).
Dessa forma, so escassas as evidncias que denotem grande diferena de uma conduta
sobre a outra. Neste caso, a histerorrafia em camada nica, por apresentar resultados
mais encorpados na sua associao tcnica de Misgav-Ladach e tambm por ser
corriqueira no Brasil, parece ser apropriada maioria dos casos.

Fechamento peritonial
A ltima reviso da Cochrane sobre este tema inclui 14 ensaios clnicos com 2.908 mulheres. A omisso da celiorrafia reduz o tempo operatrio, a ocorrncia de febre puerperal, a necessidade de analgesia e o tempo de internao hospitalar67 (A). A infeco
de parede abdominal tambm tende a estar reduzida quando os peritnios no foram
cerrados. Os resultados de longo prazo so limitados, mas no apresentaram diferena
em um dos estudos.
As evidncias favorecem, portanto, o no fechamento peritonial.

Aproximao do subcutneo
O fechamento do tecido subcutneo com mais de 2 cm de espessura j foi tema de 5 estudos randomizados incluindo 887 mulheres. Neste caso, a realizao da sutura esteve
associada reduo de deiscncia de cicatriz e de seroma61 (A).
Quando o tecido subcutneo tem menos de 2 cm parece no haver benefcio na sua
aproximao, mas as evidncias so limitadas61.

Antibitico profiltico
O fator de risco isolado mais importante para a ocorrncia de infeco puerperal a

cesariana, especialmente nos casos de trabalho de parto prolongado e de membranas
rotas. Eis a razo que permitiu a introduo da antibioticoprofilaxia na realizao da
cesrea, tradicionalmente realizada aps o clampeamento do cordo1.
Na reviso da Cochrane, Hofmeyr e Smail revisaram 81 ensaios clnicos, demonstrando
benefcio da antibioticoterapia profiltica tanto nas cirurgias eletivas quanto nas no
eletivas. Houve reduo de 62% na incidncia de endometrite no primeiro grupo e de
61% no segundo. A infeco de parede abdominal tambm tem sua ocorrncia reduzida:
123
27% em cesreas eletivas e 74% em no eletivas68 (A). Esses resultados favorecem

inequivocamente a antibioticoprofilaxia universal para cesariana.
ESTRATGIAS PARA REDUO DA CESARIANA

Frente incidncia crescente da cesrea, estratgias destinadas a sua reduo tm sido
propostas. Essas estratgias se orientam em trs vertentes, de acordo com o pblicoalvo e sua natureza: direcionadas aos profissionais (intervenes clnicas); direcionadas
s mulheres (intervenes psicossociais); e direcionadas s instituies (intervenes
estruturais)69. As ltimas que incluem, por exemplo, a implementao de diretrizes,
auditorias e segunda opinio mandatria, fogem ao escopo do captulo.
As estratgias direcionadas aos profissionais apontadas so: parto vaginal aps
cesariana, induo do parto com 41 semanas, verso ceflica externa na apresentao
plvica, amniotomia e ocitocina para acelerar o parto, uso do partograma e ausculta
fetal intermitente.
J as estratgias direcionadas s mulheres se resumem apenas ao suporte contnuo no
parto e ao incentivo pr-natal ao parto vaginal.

A despeito de no haver ensaio clnico randomizado, o parto vaginal aps cesariana

reconhecidamente uma das estratgias mais importantes para reduo das taxas de
cesariana.
Recente meta-anlise de estudos observacionais verificou que o sucesso do parto
vaginal aps uma cesariana foi de 76% (em 50.685 gestantes) e aps duas cesreas
de 71% (em 5.666 mulheres); a taxa de rotura uterina encontrada foi, respectivamente,
de 0,7% e 1,5%23 (B).
Como j dissemos o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas20, a Sociedade
de Obstetras e Ginecologistas do Canad21 e o Colgio Real de Ginecologistas e
Obstetras22 recomendam o parto vaginal aps uma cesariana. O parto vaginal aps duas
cesarianas ainda carece de melhor avaliao para sua recomendao, apesar de parecer
ser apropriado para mulheres com parto vaginal anterior (D).
124
Induo do parto com 41 semanas
Em meta-anlise publicada em 2003, Sanchez-Ramos et al.70 verificaram que a induo

rotineira do parto aps 41 semanas reduzia o nmero de cesarianas, sem afetar o
desfecho perinatal, quando comparada conduta expectante (A).
No entanto, reviso mais recente da Cochrane71, incluindo alguns novos estudos
e excluindo outros analisados por Sanchez-Ramos70, no apresentou os mesmos
resultados. Nesta meta-anlise foram includas 19 pesquisas contando com 7.984
mulheres. No houve diferena das taxas de cesariana entre o grupo em que o parto
foi induzido aps 41 semanas e o grupo em que se esperou ao menos uma semana ou
aguardou-se indefinidamente o trabalho de parto. A mortalidade perinatal, contudo, foi
menor com a induo71 (A).

Verso ceflica externa
Hofmeyr e Kulier72 analisaram 6 estudos randomizados comparando a verso ceflica

externa com nenhuma interveno em gestaes com apresentao plvica a termo.
Foi evidenciada reduo significativa (58%) de apresentao no ceflica no parto e de
cesariana (48%), no havendo diferena na mortalidade perinatal72 (A).
Em outra meta-anlise73 foi constatado que talvez a reduo do nmero de cesarianas
seja ainda maior se a verso for praticada com 34 a 35 semanas.

A Cochrane realizou reviso sistemtica de trabalhos que utilizavam a amniotomia e

a administrao de ocitocina precocemente a fim de prevenir ou tratar o 1 perodo
prolongado. Contando com 12 estudos e 7.792 pacientes, foi observada modesta reduo,
estatisticamente no significativa, no risco de cesariana associada amniotomia e
ocitocina precoces74 (A). Quando estratificada a amostra para avaliar apenas os estudos
preventivos, verificou-se que essa pequena reduo tornava-se signficativa74 (A).
A concluso desta reviso sugere que uma poltica de interveno precoce com
amniotomia e ocitocina, quando aplicada preventivamente em mulheres com incio
espontneo do trabalho de parto e leve demora em sua progresso, pode resultar em
modesta reduo de cesarianas74 (A). Deve-se ressaltar tambm que, isoladamente, a
amniotomia no tem o mesmo benefcio.
125
Partograma
A meta-anlise da Cochrane no verificou benefcio na utilizao do partograma em

avaliao de 6 ensaios clnicos randomizados75 (A). Apenas 2 destes comparavam o
emprego do partograma com sua no utilizao, no havendo diferena no nmero de
cesreas. Contudo, nenhuma destas pesquisas utilizou o partograma da Organizao
Mundial de Sade (OMS) com linha de ao de 4 horas.
Em estudo multicntrico patrocinado pela OMS, publicado em 1994, houve reduo
das cesreas de emergncia e daquelas realizadas em gestantes de baixo-risco com o
uso de partograma com linha de ao de 4 horas76 (B).

A comparao entre ausculta fetal intermitente e monitorao fetal contnua j foi tema
de inmeros estudos randomizados. Meta-anlise de Thacker et al.77 incluiu 9 trabalhos
com 18.561 gestantes de baixo e alto risco. A despeito de haver maior incidncia de
convulso neonatal no grupo da ausculta intermitente, no foram verificadas diferenas
quanto ao Apgar de 1 minuto, admisso em unidade intensiva neonatal, morte perinatal
e paralisia cerebral (A). H, no entanto, marcante aumento da taxa de cesrea (41%) e
de parto vaginal operatrio (20%) com a monitorao fetal contnua77 (A).

O suporte contnuo no parto prtica recomendada pela OMS desde 1985. Em 16

estudos randomizados contando com 13.391 verifica-se reduo significativa das taxas
de cesariana78 (A). Esse resultado ainda melhor quando o suporte fornecido por
pessoas que no faam parte da equipe hospitalar.

Incentivar o parto vaginal
Dois estudos clnicos randomizados envolvendo 1.451 mulheres avaliaram a eficcia

de incentivar as mulheres a tentar o parto vaginal para reduzir a taxa de cesreas.
Contudo, no houve diferena entre os grupos quanto ao nmero de partos vaginais e
cesarianas79 (A).
A Tabela 4 apresenta as estratgias recomendadas para reduzir o nmero de
cesarianas.
126
Tabela 4 Estratgias recomendadas para reduo da taxa de cesarianas conforme grau e qualidade da evidncia.
Recomendao
Grau de
evidncia*
Qualidade da
evidncia**
Boa
Verso ceflica externa na apresentao plvica
Boa
Razovel
Razovel
Boa
Boa

1 - Montenegro CAB, Nakamura-Pereira M, Rezende Filho J. Operao cesariana. In: Montenegro CAB,
Rezende Filho (eds.). Rezende Obstetrcia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 11 edio; 2010. p. 94496.
2 - Dias MAB. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo. In:
Agncia Nacional de Sade Suplementar. O modelo de ateno obsttrica no setor de sade suplementar no
Brasil: cenrios e perspectivas. Rio de Janeiro: ANS; 2008. p. 13-26.
3 - Villar J, Carroli G, Zavaleta N, Donner A, Wojdyla D, Faundes A, et al. Maternal and neonatal
individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ 2007;
335: 1025.
4 - MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends,
and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35: 293-307.
5 - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos. DATASUS. Ministrio da Sade; 2010. http://www.
datasus.gov.br (acessado em 31/mar/2010).
6 - Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de Informao da Sade Suplementar: beneficirios,
operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS; 2009. p. 1-134.
7 - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS. DATASUS. Ministrio da Sade; 2010. http://www.
datasus.gov.br (acessado em 31/mar/2010).
8 - Fandes A, Cecatti JG. A operao cesrea no Brasil: incidncia, tendncias, causas, consequncias e
propostas de ao. Cad Saude Publica 1991; 7:150-73.
9 - Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics.
New York: McGraw-Hill, 22th ed; 2005.
10 - Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section
versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech
Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356: 1375-83.
127
11 - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion n 340. Mode of
term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. 2006; 108(1): 235-7.
12 - Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R, Farine D, Basso M, Bos H, et al. Vaginal delivery of breech
presentation. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31(6):557-78.
13 - Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery
for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and
Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194(4): 1002-11.
14 - Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GM. Caesarean section for non-medical
reasons at term. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3:CD004660.
15 - National Institutes of Health state-of-the-science conference statement. Cesarean delivery on maternal
request. March 2729, 2006. Obstet Gynecol 2006; 107:138697.
16 - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion n 394. Cesarean
delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2007; 110: 1501-4.
17 - Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section
versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev.
2004; (4):CD004224.
18 - Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al. Maternal and perinatal
outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581-9.
19 - Rossi AC, DAddario V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective
repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 224-31.
20 - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin n 54. Vaginal birth
after previous cesarean. Obstet Gynecol 2004; 104: 203-12.
21 - Martel MJ, MacKinnon CJ. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. J Obstet
Gynaecol Can 2005; 27:164-88.
22 - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline n 45. Birth after previous
caesarean birth. London: RCOG; 2007.
23 - Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)a systematic review
with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third)
caesarean sections. BJOG 2010; 117:5-19.
24 - Cahill A, Tuuli M, Odibo A, Stamilio D, Macones G. Vaginal birth after caesarean for women with
three or more prior caesareans: assessing safety and success. BJOG 2010; 117:422-428.
25 - Dias MA, Domingues RM, Pereira AP, Fonseca SC, da Gama SG, Theme Filha MM, et al. Trajetria
das mulheres na definio pelo parto cesreo: estudo de caso em duas unidades do sistema de sade
suplementar do estado do Rio de Janeiro. Cien Saude Colet 2008; 13:1521-34.
26 - Larson JD, Rayburn WF, Crosby S, Thurnau GR. Multiple nuchal cord entanglements and intrapartum
complications. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173(4):1228-31.
27 - Mastrobattista JM, Hollier LM, Yeomans ER, Ramin SM, Day MC, Sosa A, Gilstrap LC 3rd. Effects
of nuchal cord on birthweight and immediate neonatal outcomes. Am J Perinatol. 2005; 22(2):83-5.
28 - GRIT Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short
term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG. 2003; 110(1): 27-32.
29 - Kinzler WL, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The effects of labor on infant mortality among
small-for-gestational-age infants in the USA. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 12: 2016.
30 - Mari G, Hanif F. Intrauterine growth restriction: how to manage and when to deliver. Clin Obstet
Gynecol. 2007; 50(2):497-509.
31 - Okonofua FE, Olatunbosun OA Cesarean versus vaginal delivery in abruptio placentae associated with
live fetuses. Int J Gynaecol Obstet. 1985; 23(6):471-4.
32 - Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006; 108(4):1005-16.
33 - Rabinovici J, Barkai G, Reichman B, Serr DM, Mashiach S. Randomized management of the second
nonvertex twin: vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 52-6.
128
34 - Barrett J, Bocking A. Management of twin pregnancies (Part 1). J Soc Obstet Gynaecol Can 2000; 22:
519-29.
35 - Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, Barrett JF, Hannah ME. Cesarean delivery for twins: a
systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188: 220-7.
36 - Robinson C, Chauhan SP. Intrapartum management of twins. Clin Obstet Gynecol 2004; 47: 248-62.
37 - Ramsey PS, Repke JT. Intrapartum management of multifetal pregnancies. Semin Perinatol 2003; 27:
54-72.
38 - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Monochorionic Twin Pregnancy.
Clinical Guideline n 51. London: RCOG; 2009.
39 - Roqu H, Gillen-Goldstein J, Funai E, Young BK, Lockwood CJ. Perinatal outcomes in monoamniotic
gestations. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13: 414-21.
40 - Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serologic status and abdominal
deliveries on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003; 289: 2039.
41 - Money D, Steben M. Guidelines for the management of herpes simplex virus in pregnancy. J Obstet
Gynaecol Can. 2008; 30(6):514-26.
42 - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline n 30. Management of genital
herpes in pregnancy. London: RCOG; 2007.
43 - Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the
hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2008; 30(3): S1-48.
44 - The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of
human immunodeficiency virus type 1-a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med
1999; 340:977-87.
45 - Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child
transmission of HIV-1.Cochrane Database Syst Rev. 2005; (4):CD005479.
46 - Rogers MF, Shaffer N. Reducing the Risk of Maternal-Infant Transmission of HIV by Attacking the
Virus. N. Engl J Med. 1999; 341: 441-3
47 - Brasil. Ministrio da Sade. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia
anti-retroviral em gestantes. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.
48 - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin n 22. Fetal
macrosomia. Washington: ACOG; 2000.
49 - Boulet SL, Alexander GR, Salihu HM, Pass M. Macrosomic births in the united states: determinants,
outcomes, and proposed grades of risk. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(5):1372-8.
50 - Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA, Chauhan VB, Chang G, Magann EF, Hendrix NW.
Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: a review. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193(2):332-46.
51 - Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. 2007;
29(3):261-73.
52 - Bhide A, Prefumo F, Moore J, Hollis B, Thilaganathan B. Placental edge to internal os distance in the
late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG. 2003; 110(9): 860-4.
53 - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline n 27. Placenta Praevia:
Diagnosis and Management. London: RCOG; 2005.
54 - Grant A, Glazener CM. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the
small baby. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2):CD000078
55 - American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin n 38. Perinatal care
at the threshold of viability. Obstet Gynecol. 2002; 100(3): 617-24.
56 - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline n 50. Umbilical cod
prolapse. London: RCOG; 2008.
57 - Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. Risk factors and infant outcomes associated with
umbilical cord prolapse: a population-based casecontrol study among births in Washington State. Am J
Obstet Gynecol 1994; 170:61318.
129
58 - Hema KR, Johanson R. Techniques for performing caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2001; 15:17-47.
59 - Holmgren G, Sjholm L, Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean section: method
description. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:615-21.
60 - Hofmeyr JG, Novikova N, Mathai M, Shah A. Techniques for cesarean section. Am J Obstet Gynecol.
2009; 201(5):431-44.
61 - Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol 2005; 193:1607-17.
62 - Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the
time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (3):CD004732.
63 - Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section.
64 - Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr G. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at
caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD000085.
65 - National Institute for Health and Clinical Excellence. Caesarean section. Clinical Guideline. RCOG
Press; 2004. Disponvel em www.nice.org.uk.
66 - Enkin MW, Wilkinson C. Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at Caesarean
section. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD000192.
67 - Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section.
68 - Hofmeyr GJ, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev.
2010;(1):CD000933.
69 - Fonseca SC, Dias MAB, Domingues RMS. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias:
evidncia cientfica acumulada. In: Agncia Nacional de Sade Suplementar. O modelo de ateno
obsttrica no setor de sade suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas. Rio de Janeiro: ANS; 2008. p.
53-94.
70 - Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus expectant management for
postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol. 2003; 101(6):1312-8.
71 - Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for
women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004945.
72 - Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database
Syst Rev. 2000; (2):CD000083.
73 - Hutton EK, Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane
74 - Wei S, Wo BL, Xu H, Luo ZC, Roy C, Fraser WD. Early amniotomy and early oxytocin for prevention
of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database
Syst Rev. 2009; (2):CD006794.
75 - Lavender T, Hart A, Smyth RM. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous
labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD005461.
Organization partograph in the management of labour. Lancet 1994; 343:1399-401.
77 - Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment
during labor. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD000063.
78 - Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth.
79 - Horey D, Weaver J, Russell H. Information for pregnant women about caesarean birth. Cochrane
130
CESARIANA REALIZADA POR PEDIDO MATERNO

SEM CAUSA MDICA
INTRODUO
A via de parto preferencial sempre dever ser a vaginal salvo o uso da cesariana seja
benfico. Esta questo que, em primeiro momento parece ser to fcil de ser entendida
e efetuada, extremamente complexa pelo fato de que os estudos que avaliam as vias
de parto na maioria das situaes so de baixo nvel de evidncia e no permitem
uma resposta definitiva, para as diversas situaes enfrentadas no dia a dia pelos
obstetras. Alm disto, ns temos no Brasil uma cultura da cesariana que faz com que
ela seja solicitada de forma efusiva por parte das mulheres e aceita por grande parte
dos mdicos. A cesariana a pedido sem causas mdicas uma realidade e ser abordada
nesta diretriz. O importante o mdico sempre estar atualizado quanto s situaes
mais polmicas em que as condutas mudam frequentemente ou so atualizadas em
determinados pontos, como, por exemplo, prematuridade extrema, HIV, plvico, etc..
Concomitantemente, no podemos deixar de ter em mente que as indicaes de cesariana
atualmente so mais amplas que no passado com vrios outros fatores sendo levados
em conta como a preferncia da paciente e a judicializao da medicina. A meta de
15% de cesrea da OMS parece ser impossvel de ser alcanada. Como exemplo disto,
podemos citar um estudo sueco que comparando indicaes de cesariana entre os anos
de 1992 e 2005 demonstra que as maiores causas de cesariana no ano de 1992 eram
por motivos fetais e uterinos, ao passo que em 2005 a maior parte se devia a fatores
psicolgicos, por medo do parto vaginal e a pedido materno sem causas mdicas e a
taxa de cesariana subiu de 11 para 22%1 (Stjernholm et al, 2010). A Sucia um dos
pases do primeiro mundo com as menores taxas de cesariana, atualmente prxima de
18%. No Brasil ainda no se tem uma estimativa da taxa de cesarianas devidas somente
ao pedido materno, mas estudo recente australiano mostrou que aproximadamente 18%
das cesarianas realizadas so a pedido sem qualquer indicao mdica2. Provavelmente
a taxa maior j que estes resultados so baseados na resposta que o obstetra d a
questionrios, podendo haver um vis quanto ao constrangimento de responder sua
real taxa.
CESARIANA A PEDIDO
H falta de ensaios clnicos, logo no h como, no atual nvel de conhecimento,
131
fazerse qualquer recomendao a este respeito da cesariana por razes no mdicas,

necessitando-se urgentemente de revises sistemticas de estudos observacionais sobre
este assunto. `` Esta foi a concluso de uma metanlise da Cochrane que no encontrou
nenhum ensaio clnico sobre este tema3. Interpreta-se desta concluso, que no atual
nvel de conhecimento qualquer afirmao assertiva sobre este tema ser simplesmente
uma opinio pessoal. Os estudos observacionais sobre o assunto no permitem concluir
sobre a superioridade de uma via em detrimento da outra e por causa disto que cresce em
importncia a discusso da possibilidade da cesariana somente por pedido materno sem
qualquer causa mdica. Isto ocorre pelos inmeros fatores de confundimento presentes
que enviesam qualquer resultado e pelas diferenas entre partos vaginais e cesarianos
em relao a desfechos importantes tais como morbidade e mortalidade neonatais,
morbidade e mortalidade maternas, serem muito prximas variando favoravelmente
para um lado e para o outro entre os diversos estudos melhores conduzidos quando
comparam as vias de parto4-21, principalmente naqueles a termo com mais de 39
semanas, ceflicos e com mes e fetos sem morbidades conhecidas at o momento do
nascimento 6, 16. Reviso sistemtica baseada em estudos observacionais concluiu que
faltam estudos para abordar o assunto, havendo necessidade de ensaios clnicos sobre
a questo22. Abaixo, em tpicos e em tabelas, daremos as concluses desta reviso
sistemtica em relao a importantes aspectos que devem ser avaliados ao se decidir
pela via de parto numa paciente sem causa mdica para a cesariana. Os resultados por
completo devem ser lidos no artigo original.
Tabela 1:
desfechos maternos comparando a cesariana a pedido e parto vaginal
desfechos
Mortalidade materna
Infeco
Hemorragia/Transfuso
Histerectomia
Tromboembolismo
Trauma perineal
Dor ps-parto
Permanncia hospitalar
Incontinncia urinria
Placenta prvia posterior
Funo anorretal
Fora da
evidncia*
Concluso
III
III
II
III
III
III
III
II
III
II
IV
No h diferena
Maior risco com cesariana
Menor risco com cesariana
Sem evidncia
Sem evidncia consistente
Menor risco com cesariana
Sem evidncias de diferena
Maior com cesariana
Menor taxa com cesariana
Maior risco com cesariana
Evidncias inconsistentes
132
Tabela 2:
desfechos neonatais comparando a cesariana a pedido e parto vaginal
desfechos
Fora da
evidncia*
Concluso
Mortalidade fetal
Mortalidade neonatal
IV
III
Sem evidncias
Maior risco com cesariana. Sem
controle para indicao das
cesarianas
Sem evidncias
Maior com cesariana. Risco diminui
com aumento da idade gestacional.
Sem diferenas entre parto vaginal e
cesariana eletiva
Menor risco com cesariana quando
comparada com frcipe e igual
quando vaginal sem frcipe
Prematuridade inesperada
Morbidade respiratria
IV
II
Hemorragia intracraniana
III
Leso do nervo facial
III
Leso plexo braquial
III
Maior risco com parto vaginal
Permanncia hospitalar
III
Maior com cesariana
Desfechos de longo prazo
IV
Sem evidncias

* Fora da evidncia:
I: Forte; II: Moderada; III: Fraca: IV: Ausente. Retirado de Visco e cols22
Riscos/benefcios da cesariana a pedido em relao aos seguintes desfechos segundo a

reviso sistemtica de Visco e cols22:
1) Mortalidade neonatal: Baseado em estudos com fraco nvel de evidncia
parece haver uma maior mortalidade neonatal com a cesariana. No houve
diferenciao entre cesarianas de emergncia, eletivas e por pedido materno.
2) Mortalidade fetal: no h estudos
3) Morbidade respiratria neonatal: Baseado em estudos com moderado grau
de evidncia, foi demonstrada uma maior morbidade com a cesariana que
to maior quanto menor a idade gestacional. O risco se iguala entre 39 a 40
semanas e tende a se inverter acima desta idade gestacional o que similar a
outros estudos que abordam o tema.
4) Mortalidade materna: No demonstrou diferena entre parto vaginal e
cesariana aps avaliarem quatro estudos de fraco nvel de evidncia.
133
5) Hemorragia ps-parto: Menor hemorragia com cesariana eletiva quando

comparada com parto vaginal e cesariana de urgncia.
6) Tempo de internao hospitalar: maior tempo com a cesariana.
7) Incontinncias urinria e fecal: maior risco com o parto vaginal.
8) Infeco: maior risco com cesariana eletiva quando comparada com cesarianas
de emergncia e maior risco para cesarianas de forma geral quando comparadas
com o parto vaginal.
O Colgio Americano de Ginecologistas e Obstetras (ACOG) recomenda que a cesariana
eletiva por pedido materno somente deve ser feita com no mnimo 39 semanas de idade
gestacional, jamais devido falta de meios eficazes de alvio de dor e no deve ser
realizada em mulheres que desejam ter vrios filhos pelo risco comprovado de placenta
prvia e acretismo placentrio nas pacientes com cesarianas mltiplas23.
A revista Current Opinion in Obstetrics and Gynecology tambm publicou dois artigos
de reviso que aceitam a cesariana eletiva a pedido materno quando a me est bem
orientada de riscos e benefcios24-5.
O CREMERJ (Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro) emitiu um parecer
(190/2008) favorvel a cesariana an pedido. Recentemente, a revista Biotica publicou
dois artigos em defesa do direito da gestante pela escolha da via de parto26-7. Isto no
deve ser usado como um salvo-conduto para indicaes de cesariana sem necessidade
e sem ampla discusso com a mulher sobre os riscos e benefcios de ambas as vias de
parto. Atualmente a FEBRASGO e o CFM tm grupos para elaborarem diretrizes para
diminuio das cesarianas no Brasil que tem uma das mais altas taxas desta cirurgia
no mundo com taxas maiores de 40%, atingindo prximo de 100% em certos hospitais
particulares.
1 - Stjernholm ET al. Changed indications for cesareans sections. Acta Obst et Gyn Scandinavica 2010;
89(1):49-53.
2 - Robson J, Tan W, Adeyimi A. Estimating the Rate of Cesarean Section by Maternal Request:
Anonymous Survey of Obstetricians in Australia. Estimating the Rate of Cesarean Section by Maternal
Request: Anonymous Survey of Obstetricians in Australia. Obstetrical & Gynecological Survey 2010;
65(1): 11-3.
3 - Lavender ET AL. Caesarean section for non-medical reasons at term. Cochrane database of Systematic
134
reviews, Issue 3. Art. No.: CD004660. DOI 10.1002/14651858. CD004660.pub2, 2006.

4 - Moraes Neto ET AL. fatores de risco para mortalidade neonatal e ps-neonatal na regio Centro-Oeste
do Brasil: linkage entre bancos de dados de nascidos vivos e bitos infantis. Cad Sade Pblica 2000;
16(2): 477-85.
5 - Menezes ET AL. Fatores de risco para mortalidade perinatal em Pelotas, RS, 1993. Rev de Sade
Pblica 1998; 32(3): 209-16.
6 - Hansen ET AL. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section:
cohort study. BMJ 2008; 336: 85-7.
7 - Zanardo ET AL. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing
of elective caesarean delivery. Acta Pedatr 2004; 93: 643-7.
8 - Baskett ET AL. Predictors of respiratory depression at birth in the term infant. BJOG 2006; 113: 76974.
9 - Levine EM, Ghai V, Barton JJ, Strom CM. Mode of delivery and risk of respiratory diseases in
newborns. Obstet Gynecol 2001; 97: 43942.
10 - Borgwardt L, Bach D, Nickelsen C, Gutte H, Boerch K. Elective caesarean section increases the risk
of respiratory morbidity of the newborn. Acta Pdiatrica/Acta Pdiatrica 2009 98, pp. 187189.
11 - Pereira ET AL. Mortalidade neonatal hospitalar na coorte de nascidos vivos em maternidade-escola na
regio nordeste do Brasil, 2001-2003. Epidemiologia e servios de sade 2006; 15(4): 19-28.
12 - Villar ET AL. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery:
multicentre prospective study. BMJ 2007; 335: 1025-.
13 - Liu ET AL. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean
delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ 2007; 176 (4): 455-60.
14 - Burrows ET AL. Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet and
Gynecol 2004; 103: 907-12.
15 - Al Zirqi ET AL. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG 2008; 115: 126572.
16 - Hankins at AL. Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal trauma,
neonatal encephalopaty, and intrauterine fetal demise. Seminars in Perinatology 2006; 30: 276-87.
17 - Schindl ET AL. Elective cesarean section VS. Spontaneous delivery: a comparative study of birth
experience. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 834-40.
18 - Rortveit ET AL. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med
348(10): 900-7.
19 - Press ET AL. Does cesarean section reduce postpartum urinary incontinence? A systematic review.
Birth 2006; 34(3): 228-37.
20 - Wheeler ET AL. Delivery method, anal sphincter tears and fecal incontinence: new information on a
persistent problem. Curent Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007; 19: 474-9.
21 - Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR.Planned caesarean section
versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a radomised multicentre trial. Term Breech
Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356: 1375-83.
22 - Visco ET AL. Cesarean delivery on maternal request. Obstetrics and Gynecology 2006; 108(6): 151729.
23 - ACOG Committee Opinion. Cesarean delivery on maternal request. Obstet and Gynecol 2007; 110(5):
1209-12.
24 - Kalish ET AL. Patient choice cesarean delivery: ethical issues. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20:
116-9.
25 - Lee Y, DAlton M. Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal complications. Curr
Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 597-61.
26 - Ferrari J. A autonomia da gestante e o direito pela cesariana a pedido. Biotica 2009; 17(3):473-96.
27 - Barcellos L, de Souza A. Cesariana: uma viso biotica. Biotica 2009; 17(3):497-510.
135
136
HEMORRAGIA PS-PARTO
INTRODUO
A hemorragia ps-parto uma das cinco maiores causas de morbidade e mortalidade
materna em todo o mundo. Nos pases em desenvolvimento, a principal causa de
morte. Sua ocorrncia pouco previsvel apesar de haver fatores de risco associados.
umas das emergncias obsttricas do perodo puerperal e pode ter rpida evoluo para
quadros de gravidade extrema, como choque hemorrgico e morte.
A deficincia da contrao uterina o fator etiolgico mais prevalente, sendo seguido
por alteraes da placenta e suas membranas, leses de trajeto no canal de parto e
distrbios de coagulao. A variao da prevalncia de acordo com o manejo do terceiro
perodo do trabalho de parto refora a importncia de medidas preventivas.
O diagnstico inicial do quadro pode ser difcil e o tratamento da hemorragia psparto envolve medidas clnicas, medicamentosas e cirrgicas. Demoras na correo da
hipovolemia, no diagnstico e tratamento de deficincias de coagulao e em medidas
cirrgicas de controle do sangramento so fatores evitveis na maioria das mortes
maternas causada por hemorragia.
Para que haja reduo das mortes maternas em todo o mundo, aes so necessrias
para o enfrentamento eficiente das complicaes hemorrgicas no ciclo gravdicopuerperal. Entre essas aes, esto o conhecimento das recomendaes baseadas em
evidncia, avano no treinamento dos profissionais envolvidos na assistncia e acesso
a medicaes para a profilaxia e o manejo da hemorragia ps-parto.
CONCEITO
Hemorragia ps-parto pode ser definida como a perda sangunea aps o parto maior
ou igual a 500 ml. A perda igual ou superior a 1000 ml definida como hemorragia
ps-parto grave. Quanto ao momento da ocorrncia da hemorragia, aquela presente nas
primeiras 24 horas aps o parto denominada hemorragia primria ou imediata, e entre
24 horas e 12 semanas, hemorragia ps-parto secundria ou tardia 1,2.
137
EPIDEMIOLOGIA
A reduo da morte materna uma das prioridades de organizaes internacionais,
como Organizao Mundial da Sade e Naes Unidas3. A hemorragia a principal
causa de morte materna nos pases em desenvolvimento, sendo responsvel por cerca
de 33% do total de mortes. Na Amrica Latina e Caribe, a segunda maior causa, com
aproximadamente 20%, ficando atrs somente das complicaes hipertensivas. Nos
pases desenvolvidos, est entre as trs principais causas, com aproximadamente 13%
dos casos 4.
A prevalncia global de hemorragia ps-parto cerca de 6% dos partos totais, e 1,8%
para hemorragia ps-parto grave. A ocorrncia varia grandemente de acordo com o
manejo do terceiro perodo do trabalho de parto5, conforme mostrado na Tabela 1.
Tabela 1 - Prevalncia de hemorragia ps-parto de acordo com o manejo do terceiro perodo do
trabalho de parto 5
Perda 500 ml
Perda 1000 ml
(% - IC 95%)
(% - IC 95%)
Expectante
17,96 (16,97 18,95)
3,84 (3,31 4,37)
Manejo ativo
13,22 (12,87 13,57)
2,99 (2,80 3,18)
Uterotnicos antes da dequitao
11,48 (10,68 12,28)
2,47 (2,06 2,88)
6,52 (5,63 7,40)
2,08 (2,69 3,07)
Tipo de manejo
Uterotnicos aps a dequitao

IC = intervalo de confiana

FISIOPATOLOGIA
A hemorragia ps-parto pode decorrer de alteraes na contrao uterina, em tecidos

do tero e canal de parto ou de distrbios da coagulao. De forma esquemtica, podese conhecer a etiologia da hemorragia ps-parto atravs da regra dos quatro T, em
ordem decrescente de prevalncia6, conforme mostrado na Tabela 2.
Fisiologicamente, aps o desprendimento da placenta, as fibras musculares miometriais
se contraem e causam o clampeamento dos vasos uterinos expostos no leito placentrio.
Essa interrupo ao fluxo sanguneo, chamado de miotamponamento, possibilita o incio
do desenvolvimento da cadeia de coagulao, ou trombotamponamento. A liberao de
138
substncias tromboplsticas dos tecidos estimula a formao de trombos sobre a rea

cruenta do tero de onde a placenta se desprendeu, dessa maneira tambm ocluindo
secundariamente os vasos que estavam abertos na superfcie uterina de implantao
placentria.
Tabela 2 - Regra dos 4Ts para a identificao da fisiopatologia da hemorragia ps-parto.
Perda
Presso arterial
sangunea (ml)
sistlica (mmHg)
500 a 1000
Normal
Sinais e sintomas
Palpitao, confuso,
taquicardia
1000 a 1500
Discretamente baixa
Fraqueza, sudorese,
1500 a 2000
80 a 70
Agitao, palidez, oligria
2000 a 3000
70 a 50
Letargia, dispnia, anria,
taquicardia
inconscincia
Para a maioria das causas, h graus variveis de falha na contrao das fibras musculares
uterinas e nos mecanismos hematolgicos de coagulao, podendo um ser agravado
pelo outro, perpetuando o processo fisiopatolgico da hemorragia.
Levando-se em considerao que mulheres no terceiro trimestre tm aproximadamente
um quinto do seu dbito cardaco presente na circulao tero-placentria, algo em
torno de 600 ml por minuto de sangue7, falhas no processo de hemostasia ps-parto
podem de fato apresentar evolues catastrficas em perodo de tempo muito curto.
Manifestaes clnicas
Embora a definio de hemorragia ps-parto leve em considerao o montante de sangue
perdido, perdas menores de 500 ml podem levar a alteraes clnicas significativas,
como hipotenso, taquicardia e sintomas de baixa perfuso tecidual, principalmente em
mulheres com condies de risco pr-existentes, como anemia 2.
Por outro lado, as alteraes fisiolgicas da gestao em mulheres previamente
saudveis, como aumento da freqncia cardaca e reduo da presso arterial, so
capazes de retardar a expresso clnica de perdas sanguneas volumosas 8.
139
Com isso, as manifestaes clnicas da hemorragia ps-parto so diversas e variveis

de acordo com o estado de sade da mulher no momento do parto e com o volume de
sangue perdido.
Diagnstico
Clinicamente, um sangramento excessivo associado a sinais de hipovolemia
caracterizam hemorragia ps-parto. No entanto, as adaptaes hemodinmicas da
gestao podem sustentar a manuteno dos sinais vitais normais ou pouco alterados
em mulheres previamente sadias, at que nveis crticos de perda sangunea sejam
alcanados e ocorra a rpida instalao do choque.
Algumas condies so fatores de risco para o desenvolvimento de hemorragia psparto (Quadro 1), porm a predio da sua ocorrncia difcil, com grande incidncia
tambm em mulheres sem fatores de risco identificveis.
Da mesma forma, a quantificao da perda sangunea no momento do parto pouco
precisa. A avaliao clnica subjetiva geralmente subestima a perda real de sangue
quando comparada com outros mtodos objetivos. Essa diferena de mensurao
maior conforme aumenta o volume de sangue perdido e pode alcanar at 33% 9,10.
Quadro 1 - Fatores de risco para hemorragia ps-parto.
Multiparidade
Malformaes fetais volumosas
Gemelaridade
Polidrmnio
Hemorragia ps-parto prvia
Parto operatrio
Trabalho de parto prolongado
Distcias
Pr-eclmpsia
Uso de derivados halogenados
Macrossomia fetal
Obesidade
Exames laboratoriais, como a medida de hemoglobina e hematcrito, podem ser teis

na estimativa do volume da hemorragia, porm possuem validade limitada para o
diagnstico inicial. A realizao desses exames geralmente possvel no momento em
que a hemorragia j est instalada. Quedas maiores que 10% do hematcrito podem
indicar perda significativa 11.
140
As gestantes e purperas podem apresentar perdas entre 1000 e 1500 ml com alteraes
mnimas da presso arterial, e iniciar alteraes significativas apenas com perdas acima
de 2000 ml 12, como mostrado na Tabela 3.
Tabela 3 - Sinais e sintomas relacionados perda sangunea na hemorragia ps-parto.
Perda
Presso arterial
sangunea (ml)
sistlica (mmHg)
500 a 1000
Normal
Sinais e sintomas
Palpitao, confuso,
taquicardia
1000 a 1500
Discretamente baixa
Fraqueza, sudorese,
taquicardia
1500 a 2000
80 a 70
Agitao, palidez, oligria
2000 a 3000
70 a 50
Letargia, dispnia, anria,

inconscincia
Aps o parto, a perda de sangue e outros parmetros clnicos devem ser cuidadosamente
monitorizados. Atualmente, as evidncias so insuficientes para recomendar a
quantificao objetiva da perda de sangue alm da observao clnica1 (A).
A rpida instalao da hemorragia, a dificuldade de quantificao das perdas e de
identificao das alteraes hemodinmicas conseqentes destas tornam o diagnstico
inicial difcil. Isso refora a importncia de medidas preventivas rotineiras e do rpido
manejo desde os primeiros sinais da complicao hemorrgica.
A provvel etiologia da hemorragia pode ser investigada desde o incio da verificao
do sangramento, atravs da combinao de sinais e sintomas, como mostrado na Tabela
4.
141
Tabela 4 - Diagnstico etiolgico da hemorragia ps-parto.

Sinais e sintomas tpicos
HPP imediata
tero no contrado
HPP imediata
Sinais e sintomas
ocasionais
Provvel etiologia
Choque
Atonia uterina
Placenta completa
Laceraes cervical,
tero contrado
vaginal, perineal
Placenta no dequitou
HPP imediata
aps 30min do parto
tero no contrado
Sada incompleta da
HPP imediata/tardia
Reteno de restos
placenta
tero contrado
placentrios
Reteno placentria
HPP=hemorragia ps-parto
Tratamento
Tendo em vista as dificuldades para o diagnstico inicial da hemorragia ps-parto,
a gravidade clnica da sua instalao e a diferena de prevalncia de acordo com o
manejo do terceiro perodo do trabalho de parto, pode-se concluir que a primeira ao
teraputica necessria seja de fato a sua preveno.
O manejo ativo do terceiro perodo do trabalho de parto envolve a assistncia ao parto
por profissional habilitado, uso de uterotnicos imediatamente aps o nascimento
da criana, clampeamento oportuno do cordo umbilical, trao controlada do
cordo e massagem uterina aps a dequitao. A evidncia atual existente para esses
procedimentos est demonstrada na Tabela 51. Esse um ponto de extrema importncia,
com base no reconhecimento de que uma adequada profilaxia da hemorragia ps-parto,
que deve ser realizada sistematicamente em todas as mulheres que esto parindo,
independentemente do local e da via, capaz de evitar no mnimo metade dos casos de
hemorragia que ocorreriam, alm de provavelmente reduzir a gravidade dos que ainda
ocorrem.
142
Tabela 5 - Recomendaes para o manejo ativo do terceiro perodo.

Fora da
Recomendao
Grau de
evidncia recomendao
Manejo ativo por profissional habilitado

Ocitocina 10 UI EV ou IM melhor que derivados
do Ergot
Ocitocina 10 UI EV ou IM melhor que misoprostol
600 mcg oral
Moderada
Forte
Baixa
Forte
Alta
Forte
BaixaOcitocina melhor que misoprostol sublingual/retal
muito
Forte
baixa
Ocitocina melhor que carboprost/sulprostone
Muito
baixa
Forte
Cordo no deve ser clampeado antes do

necessrio para a trao (aproximadamente 3
Baixa
Fraca
minutos)
Trao controlada do cordo conduta
Muito
expectante
baixa
Na ausncia de outros componentes do manejo

ativo, ocitocina ou misoprostol recomendado
Moderada
Forte
Forte
EV = endovenoso; IM = intra-muscular; UI = unidades internacionais
Dentre as manobras que fazem parte do manejo ativo do terceiro perodo, sem dvida
o uso de substncias uterotnicas a mais importante. Mesmo considerando o papel
potencial das prostaglandinas (misoprostol) para esta finalidade, at o momento
nenhuma droga ou esquema diferente conseguiu mostrar-se superior administrao
de 10UI de ocitocina, por via parenteral logo aps o nascimento da criana, para a
preveno da hemorragia ps-parto.
143
Devido a grande estabilidade do misoprostol temperatura e luz, ao contrrio da

metilergonovina e da ocitocina, a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia
(FIGO) recomenda que nas situaes em que a ocitocina no est disponvel ou
seu manejo no costumeiro, seja utilizado misoprostol na dose de 600g por via
sublingual dentro do minuto seguinte ao nascimento dos ombros do recm nascido e
depois de assegurar que no h um segundo gemelar13.
Quando identificado o desenvolvimento da hemorragia ps-parto, algumas medidas
so prioritrias, independente do fator desencadeante do quadro11. Entre elas, esto:
Chamar ajuda
Avaliao de vias areas, respirao e circulao (ABC)
Fornecer oxignio suplementar
Obter acesso venoso
Iniciar reposio volmica com cristalides
Monitorizao de pulso, presso arterial e respirao
Sondagem vesical e controle de diurese
Avaliao da necessidade de transfuso de hemoderivados
Solicitar exames laboratoriais (hemograma, coagulograma e tipo sanguneo)
Avaliao e preparo para transferncia da paciente para local de maior
complexidade no caso de falha no controle do sangramento
Em relao reposio volmica, estudos sobre o manejo de pacientes crticos no
mostraram diferena significativa para o desfecho morte quando comparadas solues
colides e cristalides14 (A). No entanto, existe a recomendao do uso preferencial de
solues cristalides isotnicas para reposio volmica em pacientes com hemorragia
ps-parto1 (A).
Tratamento da causa bsica

O tratamento da hemorragia ps-parto envolve uma srie de medidas clnicas,
farmacolgias e cirrgicas, dependendo da etiologia do sangramento e da complexidade
do quadro clnico. A atonia uterina a principal causa de sangramento puerperal
imediato e a recomendao de que as medidas iniciais sejam baseadas em seu
tratamento (Tabela 6).
144
Figura 6 - Tratamento da atonia uterina.

Caracterstica
tratamento inicial
1. Massagem
amolecido e
relaxado
Se o sangramento
persistir
persistir
1. Compresso uterina
uterina
tero
Se o sangramento
1. Suturas
Se o sangramento
persistir
Histerectomia
compressivas
no cirrgica
2. Uterotnicos
Compresso bimanual
Ocitocina
Tamponamento por
Ergometrina
Prostaglandinas
(B-Lynch)
2. Ligadura
arterial (uterina,
balo ou condom
hipogstrica)
2. cido tranexmico
3. Embolizao
uterina
Em conjunto, a placenta e suas membranas devem ser revisadas enquanto o tratamento

para atonia institudo, assim como o preparo para uma possvel reexplorao de canal
de parto. Caso a atonia seja excluda, segue-se com a investigao e tratamento das
demais causas de hemorragia ps-parto (Tabela 7).
Tabela 7 - Tratamento da reteno placentria e lacerao de trajeto.
Etiologia
tratamento
Caracterstica
inicial
x
Ocitocina
Trao
com antibitico
controlada do
profiltico (1 dose
cordo
de ampicilina ou
Injeo venosa
cefalosporina de
intra-umbilical
1. gerao)
Ocitocina
Se sangramento
Explorao
continuar,
manual
manejar como
Curetagem ou
atonia uterina
dequitou
x
placentria
Placenta dequitou
incompletamente
persistir
Remoo manual
Placenta no
Reteno
Se o problema
aspirao
Sangramento
leso de trajeto
intenso e/ou
choque
tero contrado
Sutura de
cido
leses
tranexmico
Drenagem de
hematomas
145
Dadas as facilidades de armazenamento, administrao e posologia do misoprostol,

diversos estudos tm sido conduzidos para a avaliao do seu uso como primeira
escolha, tanto na profilaxia quanto no tratamento da hemorragia ps-parto por atonia
uterina. No tratamento, no h diferena significativa entre misoprostol e ocitocina
quando utilizados naquelas mulheres que receberam ocitocina profiltica no terceiro
perodo do trabalho de parto. Porm, para aquelas que no utilizaram profilaxia, a
ocitocina se mostra superior ao misoprostol para o controle do sangramento 15,16 (A).
Desta forma, ainda no h evidncia que mostre benefcio adicional no uso
concomitante de misoprostol com ocitocina para o tratamento da hemorragia psparto. A recomendao atual de que ocitocina isoladamente seja utilizada como droga
de primeira escolha no tratamento da hemorragia ps-parto, tanto em mulheres que
tenham recebido profilaxia no terceiro perodo quanto nas que no receberam1 (A). As
medicaes utilizadas e suas doses esto mostradas na Tabela 8.
Tabela 8 - Drogas e doses para o tratamento da hemorragia ps-parto.
droga
Escolha
dose de ataque
dose de
manuteno
Ocitocina
Ergometrina
Tratamento de
10 UI IM e
20 UI em 8 horas
escolha
20 a 40 UI EV em
at que o
6 horas
sangramento pare
Se ocitocina no
0,2 mg IM
0,2 mg a cada 4
est disponivel
Aps 15 min:
horas, se
ou se o
repetir 0,2 mg IM
necessrio
sangramento
se necessrio
No exceder 1mg
Se ocitocina e
Misoprostol: 200
Misoprostol: no
ergometrina no
800 mcg
exceder 800 mcg
persiste aps
ocitocina
Prostaglandinas
esto disponveis sublingual
Prostaglandina
ou se o
Prostaglandina
F2: 0,25 mg a
sangramento
F2: 0,25 mg IM
cada 15 min, se
persistir aps
necessrio (no
seu uso
cido
Persistncia de
tranexmico
sangramento
exceder 2mg)
1g EV lento
1g aps 30 min
se necessrio
aps o uso das

demais drogas
EV = endovenoso; IM = intra-muscular; UI = unidades internacionais
146
A teraputica deve, tambm, levar em considerao a presena de distrbios de

coagulao e a necessidade de transfuso de hemoderivados. Esses distrbios so a
causa primria da hemorragia em certas situaes, porm podem vir a se desenvolver
secundariamente s outras etiologias, devido ao consumo de fatores e plaquetas e
ativao da cascata de coagulao na microcirculao uterina.
Durante o tratamento da hemorragia ps-parto, a mulher deve ser rotineiramente
reavaliada quanto ao seu quadro clnico geral, alteraes de sinais vitais e receber
suporte hemodinmico constante.
A evidncia existente sobre as recomendaes do tratamento da hemorragia ps-parto
est resumida na Tabela 9 1.
Tabela 9 - Recomendaes para o tratamento da hemorragia ps-parto.
Recomendao
Fora da
Grau de
evidncia
recomendao
Ocitocina a primeira escolha para o
Muito
tratamento, seguido de ergometrina e
baixa-
misoprostol
baixa
Misoprostol como adjunto ocitocina no

recomendado
Moderadaalta
cido tranexmico deve ser utilizado quando as
Muito
trs primeiras opes falharem
baixa
Realizar massagem uterina desde o diagnstico
Muito
de HPP
baixa
Compresso uterina bimanual como medida
Muito
temporria
baixa
Cirurgia deve seguir o uso de uterotnicos e

medidas conservadoras
Sem
evidncia
147
Forte
Forte
Fraca
Forte
Fraca
Forte
Prognstico
A hemorragia puerperal uma importante causa de morte e morbidade materna grave 4,17.
Mesmo aps a resoluo do evento hemorrgico imediato, h possibilidade de seqelas
decorrentes da hipoperfuso tecidual e hipovolemia do choque, como insuficincia
renal, disfuno respiratria e outros danos por isquemia aguda.
O aumento fisiolgico da perfuso tecidual global na mulher grvida, decorrente
das maiores demandas de oxignio especficas do organismo materno, faz com que
redues abruptas da circulao tecidual ocasionem grandes danos, ainda que o evento
seja transitrio.
Alm da leso orgnica direta, os procedimentos adotados para o tratamento do choque
hemorrgico podem levar a diversas seqelas indiretas pulmonares, neurolgicas,
reprodutivas, nutricionais e psicolgicas.
Perspectivas
Recentemente, o fator VIIa recombinante tem sido utilizado como uma alternativa no
tratamento da hemorragia ps-parto. Estudos parecem demonstrar reduo da morte
por hemorragia, porm so tambm descritos eventos adversos, como manifestaes
tromboemblicas18-20 (B). Os estudos conduzidos at o momento ainda no so
capazes de sustentar a recomendao de seu uso nesta situao. Para o tratamento
da hemorragia ps-parto, o fator VIIa recombinante deve se limitar a mulheres com
indicaes hematolgicas especficas1 (B).
Outro ponto que ainda necessita de maior investigao diz respeito ao papel do
misoprostol como droga de escolha tanto para a profilaxia como para o tratamento
da hemorragia ps-parto. Entretanto, existe j a forte recomendao da Organizao
Mundial da Sade de que o misoprostol possa ser usado para ambas indicaes
(profilaxia e tratamento), preferentemente pela via sublingual na dose nica de 600g
em situaes de dificuldade ou indisponibilidade de ocitocina para uso parenteral.
Novos estudos devem ser conduzidos para o estabelecimento de doses e posologias
recomendadas, assim como sobre a melhor via de administrao 1,13 (A).
148
Referncias bibliogrficas
1. WHO. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva,
Department of Reproductive Health and Research. World Health Organization; 2009.
2. El-Refaey H, Rodeck C. Post-partum haemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time
for change. Br Med Bull. 2003; 67:205-17.
3. United Nation 2008: The Millennium Development Goals Report 2008. United Nations Department of
Economic and Social Affairs, New York; 2008.
4. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Glmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death:
a systematic review. Lancet. 2006; 367(9516):1066-74.
5. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic
review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6):999-1012.
6. AAFP, American Association of Family Physicians. ALSO (advanced life support in obstetrics): Provider
Course Syllabus. 4th ed. Kansas, 2000.
7. Fujitani S, Baldisseri MR. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient. Crit Care Med.
2005; 33(10 Suppl): S354-61.
8. Yeomans ER, Gilstrap LC 3rd. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit
Care Med. 2005; 33(10 Suppl):S256-8.
9. Patel A, Goudar SS, Geller SE, Kodkany BS, Edlavitch SA, Wagh K, et al. Drape estimation vs. visual
assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 93(3):220-4.
10. Buckland SS, Homer CS. Estimating blood loss after birth: using simulated clinical examples. Women
Birth. 2007; 20(2):85-8.
11. WHO. Managing complications of pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva,
Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization; 2000.
12. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000; 14(1):118.
13. Weeks A, Fandes A. Misoprostol in Obstetrics and Gynecology. Int J Gynecol Obstet 2007, 99: S156,
S159.
14. Perel P, Roberts IG. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 4. Art. No.: CD000567.
15. Blum J, Winikoff B, Raghavan S, Dabash R, Ramadan MC, Dilbaz B, Dao B, Durocher J, Yalvac S, Diop
A, Dzuba IG, Ngoc NT. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin
in women receiving prophylactic oxytocin: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2010;
375(9710):217-23.
16. Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nguyen TN, Len W, Raghavan S, Medhat I, Huynh
TK, Barrera G, Blum J. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin
in women not exposed to oxytocin during labour: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet.
2010; 375(9710):210-6.
17. Cochet L, Pattinson RC, Macdonald AP. Severe acute maternal morbidity and maternal death audit - a
rapid diagnostic tool for evaluating maternal care. S Afr Med J. 2003; 93(9):700-2.
18. Ahonen J, Jokela R. Recombinant factor VIIa for life-threatening post-partum haemorrhage. Br J Anaesth.
2005; 94(5):592-5.
19. Ahonen J, Jokela R, Korttila K. An open non-randomized study of recombinant activated factor VII in
major postpartum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(7):929-36.
20. Hossain N, Shamsi T, Haider S, Soomro N, Khan NH, Memon GU, et al. Use of recombinant activated
factor VII for massive postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 29:1-7.
149
150
PUERPRIO FISIOLGICO
INTRODUO
Puerprio ou ps-parto um perodo cronologicamente varivel durante o qual as
modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da
mulher, retornam s condies vigentes antes da gravidez. As transformaes que
se iniciam no puerprio, com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher
situao no gravdica, ocorrem no somente nos aspectos genital e endcrino, mas no
seu todo1.
O puerprio inicia-se uma ou duas horas aps a sada da placenta e tem seu trmino
imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da
gestao (lactncia)1.
Pode-se didaticamente dividir o puerprio em2:
Imediato (1 ao 10 dia) onde domina a crise genital; prevalecem os fenmenos
catablicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas na gravidez,
notadamente da genitlia, ao lado de alteraes gerais e, sobretudo endcrinas.
Tardio (10 ao 45 dia) perodo de transio onde continua a recuperao genital, no
entanto numa velocidade menor, e onde a lactao comea a influenciar o organismo.
Remoto (alm do 45 dia) perodo de durao imprecisa, dependente da
amamentao. As mes que amamentam integralmente podem ficar amenorricas no
ps-parto por mais de 12 meses, enquanto as no lactantes a menstuao retorna, em
mdia com 6 a 8 semanas. A amamentao de curta durao ou parcial, so menos
eficientes para prolongar a amenorria ps-parto.
MODIFICAES ANATMICAS E FISIOLGICAS

tero
Nas primeiras 12 horas aps o parto, o fundo uterino palpado a 12 cm de distncia
da reborda pbica, estando vazia a bexiga. Em virtude do extraordinrio relaxamento
151
dos elementos de sustentao e de fixao, dependendo do grau de plenitude da bexiga,

o tero pode ser empurrado para cima, sendo palpado acima do umbigo. Calcula-se
que cada 100 ml de urina elevem 1 cm o fundo uterino. A partir do segundo dia psparto, a altura do fundo uterino diminui, em mdia, de 0,7 cm quotidianamente. At
10 ou 14 dia o tero rgo abdominal, depois retorna a pelve, quando o tero no
mais encontrado explorao palpatria do abdome, na maioria dos casos. Seu peso
inicial, de 1000 g, passa para 700 ao cabo do terceiro dia, reduzindo-se a 300 no final
da terceira semana. H, ao mesmo tempo, uma progressiva anteversoflexo do tero,
o que motiva, em algumas mulheres, moderada distase da parede abdominal. Em
consequncia da anteversoflexo, a partir do 4 ou do 5 dia, a zona palpada como
fundo uterino na verdade parte da parede dorsal do tero1, 2,4.
Na lactante, a involuo uterina mais rpida. Durante a amamentao, o estmulo dos
mamilos e da rvore galactfora provocam contraes uterinas (reflexo uteromamrio
ou de Ferguson) atravs da liberao de ocitocina. Por isso comum, as lactantes
referirem clicas uterinas durante o aleitamento. Nas primparas, o ritmo da involuo
uterina parece ser mais rpido do que nas multparas, que tm o tero mais volumoso1,
2
.
O processamento da involuo uterina e da regenerao da ferida placentria e das
demais solues de continuidade sofridas pela genitlia no parto vincula-se eliminao
de considervel quantidade de exsudatos e transudatos, os quais, de mistura com
elementos celulares descamados e sangue, so conhecidos pela designao de lquios.
Nos primeiros de ps-parto, os lquios constituem basicamente de sangue vivo. Depois
de 3 a 4 dias, tornam-se serossanguneos de colorao acastanhada e por volta do 10
dia, apresenta-se seroso1.
Colo
A reconstituio do colo uterino relativamente rpida; com 12 horas de puerprio
readquiriu o seu feitio, embora amplamente aberto o orifcio externo, dando o canal
passagem a dois ou trs dedos exploradores. Em torno do 10 dia, o colo uterino estar
fechado1.
Vulva e Vagina
A vulva da recm-parida apresenta-se pelo geral, edemaciada, anotando-se o apagamento
dos pequenos lbios. As pequenas laceraes cicatrizam de forma rpida e eficaz e, em
quatro ou cinco dias, j no so visveis. A crise vaginal, objetivada pela descamao
152
do epitlio, reduzido s camadas profundas, alcana, pelo geral, sua regresso mxima
em torno do 15 dia ps-parto; da por diante comeam a esboarem-se as primeiras
manifestaes regenerativas. At o 25 dia difcil a distino entre casos com e sem
lactao no envolver da recuperao vaginal. As lactantes apresentam um retardo da
recuperao vaginal, mantendo a vagina atrfica por mais tempo e frequentemente
apresentam a dissociao tero-vaginal, caracterizada pelo achado simultneo de
endomtrio hiperplsico e vagina atrfica2, 3.
Trato urinrio
No puerprio, a bexiga tem a capacidade aumentada e menos sensvel ao aumento
da presso intravesical. Superdistenso, esvaziamento incompleto e resduo urinrio
significativo so comuns. A anestesia condutiva e o uso de analgsico opiides podem
ser responsveis por reteno urinria no ps-parto imediato. Isso, associado ao fato
que a bexiga pode estar traumatizada em razo do parto ou da cesariana, pelo uso
frequente de sondas e o fato dos ureteres estarem dilatados e sofrendo algum grau
de refluxo, leva a uma maior suscetibilidade a infeces. A purpera experimenta nos
primeiro dias ps-parto um aumento do volume urinrio1, 2,3,4.
Sistema cardiovascular
Ocorre nas primeiras horas ps-parto, um aumento do volume circulante, que pode se
traduzir pela presena de sopro sistlico de hiperfluxo. Nas purperas com cardiopatia,
em especial naquelas que apresentam comprometimento da vlvula mitral, o perodo
expulsivo e as primeiras horas aps o delivramento representam uma fase crtica e de
extrema necessidade de vigilncia mdica1, 2,3.
Sistema digestivo
A volta das vsceras abdominais sua situao original, alm da descompresso do
estmago, promove um melhor esvaziamento gstrico. Os esforos desprendidos no
perodo expulsivo agravam as condies de hemorridas j existentes. Esta situao
causa desconforto e impede o bom esvaziamento intestinal. Nas mulheres que pariram
por cesrea, soma-se ainda o leo paraltico pela manipulao da cavidade abdominal1,
2,4
.
153
Alteraes sanguneas
A leucocitose no puerprio esperada, podendo atingir 20.000 leuccitos/mm3. A
quantidade de plaquetas est aumentada nas primeiras semanas, assim como o nvel
de fibrinognio, razo para se preocupar com a imobilizao prolongada no leito,
situao que facilita o aparecimento de complicaes tromboemblicas. Geralmente a
leucocitose fica reduzida metade nas primeiras 48 horas e ao cabo do 5 ou do 6 dia
o quadro retorna s taxas habituais2, 3,4.
Funo ovulatria
Caso a mulher no amamente, a funo ovariana retorna em cerca de 6 a 8 semanas,
embora esse intervalo possa ser bastante varivel. A ovulao menos frequente nas
pacientes que amamentam regularmente do que nas que no amamentam, porm a
ovulao e a consequente gravidez podem ocorrer mesmo durante a lactao1.
Transtornos emocionais
Alteraes do humor, com labilidade emocional, so comuns no puerprio. O estado
psicolgico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de profunda apatia
ou com sintomas de psicose puerperal devem ser identificados precocemente. Nestas
situaes, um tratamento adequado deve ser institudo rapidamente. Nas mulheres que
tiveram um bito fetal, ateno especial deve ser dada, pois a perda do filho pode
provocar um sentimento de luto que necessita de tempo e algumas vezes de ajuda para
super-lo. Nestes casos, recomenda-se instalar estas mulheres em alojamentos sem a
presena de crianas, para no provocar lembranas e comparaes1, 5 (ver captulo de
Depresso Ps-Parto).
Outras manifestaes
Pele seca, acne, unhas quebradias e queda dos cabelos podem ocorrer. Assim como
as hiperpigmentaes da pele do rosto, as estrias tendem a se tornar mais claras e
a diminurem, embora muitas permaneam para sempre. A atividade das glndulas
sudorparas aprecivel na primeira semana1.
ASSISTNCIA
A mulher tem necessidade de ateno fsica e psquica. No deve ser tratada como um
154
nmero que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e sim pelo nome, com respeito e
ateno6.
Deambulao
Estimular a deambulao o mais precoce possvel5.
Dieta
As normas dietticas so aquelas da prenhez, um pouco alteradas nas lactentes, com
maior liberdade, sobretudo, na ingesto lquida2.
Higiene
Aps iniciada a deambulao e estando bem, deve-se estimular o banho de chuveiro.
No h necessidade de utilizar substncias antisspticas na regio perineal. Nos casos
de parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo e renov-lo no 1 dia, sendo
que a partir do 2 dia a ferida cirrgica dever permanecer descoberta, o que inclusive
permite melhor observao1.
Mamas
A utilizao de suti deve ser recomendada, por proporcionar melhor conforto mulher.
O colostro j est presente no momento do parto. A descida do leite, no entanto, ocorre
entre o 1 e 3 dia ps-parto. A colocao da criana ao peito deve ser feita logo aps
o nascimento para que ocorra liberao de prolactina e ocitocina, com consequente
produo e liberao do leite. A identificao de deformidades nos mamilos, ou
presena de fissuras, geralmente ocasionadas por pega inadequada ao peito, pode trazer
prejuzos mulher. Mastites e abscessos necessitam de ateno especial, no sendo
motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo1.
Abdome
Identificao de vsceras aumentadas e/ou dolorosas, ateno especial involuo
155
uterina e ferida cirrgica, se o parto ocorreu por cesariana. necessrio proceder

ausculta dos rudos hidroareos1, 2.
Genitlia
Inspecionar sistematicamente a regio perineal, com ateno especial aos lquios. O
cheiro dos lquios caracterstico e quando ftido, pode significar quadro infeccioso.
O achado de edemas, equimoses e hematomas implica na necessidade de aplicao de
frio no local, com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas1.
Membros inferiores
Pesquisar sinais de trombose venosa profunda, principalmente o relato de dores nos
membros inferiores e edema sbito. Identificar o aparecimento de sinais flogsticos1.
Exames laboratoriais
No se deve dar alta purpera sem conhecimento da classificao sangunea da me.
Naquelas com fator Rh negativo, no sensibilizadas e com recm-nascido Rh positivo e
Coombs indireto negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-Rh, nas primeiras 72 horas.
Importante tambm conhecer o resultado da sorologia para sfilis. Sendo positivo,
iniciar o tratamento, se este no foi realizado previamente durante a gravidez1, 2,5.
Cefalia ps-raquianestesia
Esta situao pode acarretar cefalia com piora na postura ortosttica e que pode ser
acompanhada por tonturas, nuseas e vmitos, distrbios visuais, rigidez de nuca e
sintomas auditivos. So medidas teraputicas: repouso no leito, hidratao e analgesia
adequada. Quando no h resposta teraputica inicial, deve ser realizada a injeo de
pequena quantidade de sangue da prpria paciente no espao peridural, com o objetivo
que a formao de coagulo promova o fechamento do orifcio da dura-mter por onde
h o vazamento do liquor5.
Coito
No h um momento definido como ideal para recomeo das relaes sexuais. A
156
recomendao que, duas ou trs semanas aps o parto, a atividade sexual possa ser
reiniciada segundo o desejo da paciente1, 5.
1 - Moraes Filho OBM. Puerprio normal e amamentao. In: Ginecologia & Obstetrcia. Recife: Edupe,
2006, p 653-58.
2 - Montenegro CAB & Rezende Filho J. O puerprio. In: Rezende Obstetrcia. 11ed. Rio de Janeiro:
Editora Guanabara Koogan, 2010, p 291-95.
3 - Relatrio de um Grupo Tcnico. Matenidade Segura. Assistncia ao Parto Normal: um guia
prtico. Sade Materna e Neonatal/Unidade de Maternidade Segura/Sade Reprodutiva e da Famlia.
Genebra:OMS, 1996.
4 - Brasil. Ministrio da Sade. rea tcnica de sade da mulher. Assistncia mulher no puerprio. Em:
Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Ministrio da Sade. Secretria de Polticas de
Sade, rea Tcnica da Mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
5 - Hentschel H & Brietzke E. Puerprio Normal. In: Rotinas em obstetrcia. 5ed. Porto Alegre. Artmed
Editora S.A, 2006, p 306-22.
6 - Hospital amigo da criana. Normas de implantao. Ministrio da Sade. Braslia, 1993.
157
158
INFECO PUERPERAL
INTRODUO
Puerprio o perodo do ciclo grvido puerperal em que as modificaes locais e
sistmicas desencadeadas pela gestao no organismo materno, retornam ao estado no
gravdico anterior. Tem seu incio aps a expulso total da placenta e das membranas
ovulares, sendo que para o seu final no tem sido uniforme o conceito dos autores
clssicos. Para os cuidados de acompanhamento, consideram-se como as seis primeiras
semanas aps o parto. Segundo Neme, o puerprio pode ser dividido em trs perodos:
1 - puerprio imediato que se inicia aps o trmino da dequitao e se estende at 1
hora e 30 minutos a 2 horas ps-parto; 2 - puerprio mediato, que tem seu incio do
final da fase imediata e vai at o 10 dia, perodo em que vigora o risco de instalao
de infeco puerperal; 3 puerprio tardio, com incio no 11 dia ps-parto e se
estende at o reincio dos ciclos menstruais, nas no lactantes e at a 6 ou 8 semana
nas lactantes. No perodo de involuo e recuperao do organismo materno podem
surgir infeces e alteraes decorrentes da regresso das modificaes impostas pela
gestao (gravidez e parto)1.
CONCEITO
qualquer infeco das vias genitais no perodo de ps-parto recente. A maior parte
das elevaes de temperatura no puerprio so causadas pela infeco do trato genital,
assim tem sido habitual agrupar todos os estados febris puerperais sob o termo genrico
de morbidade febril puerperal, traduzida pela ocorrncia de temperatura de 38C ou
mais, medidas por via oral por uma tcnica padro, pelo menos quatro vezes por dia que
ocorre em quaisquer dois dos 10 primeiros dias aps o parto, excluindo as primeiras 24
horas. Esta definio pode sugerir que todas as febres no puerprio sejam decorrentes
da infeco puerperal, entretanto podemos ter outras causas, como aquelas originadas
das vias urinrias ou respiratrias superiores1, 3,4.
159
INCIDNCIA
Na literatura, a incidncia de infeco puerperal varia de 1 a 10%, mas a utilizao de
antibiticos no ps parto, de forma rotineira dificulta, uma avaliao adequada, visto
que poderia impedir a manifestao clnica da infeco3.
ETIOPATOGENIA
Aps o parto a cavidade uterina e, principalmente, o local da insero da placenta
com mais ou menos quatro centmetros de dimetro, por se apresentarem como reas
cruentas, apresentam grande potencial para contaminao. Por outro lado, ocorrem
mecanismos de defesa contra a infeco como: miocontrao uterina; formao de
trombos na rea da implantao da placenta e reao leucocitria2.
Outros locais no parto normal, como a crvice, feridas vulvares, vaginais e perineais,
e ainda, a inciso cirrgica no parto cesariana fornecem portas de entrada adicionais
para a infeco2.
As leses presentes na infeco puerperal so basicamente infeco da ferida e a
inflamao pode permanecer localizada no stio das feridas ou propagar-se a distncia
atravs dos sistemas sanguneos e linfticos1.
Fatores predisponentes
Anteparto

Baixo nvel socioeconmico

Desnutrio
Anemia materna
Terapia imunossupressora
Infeces do trato genital inferior
Higiene pessoal
Ausncia de assistncia pr-natal
160
Intraparto e ps-parto

Cesariana
Amniorrexe prematura
Mltiplos exames vaginais
Parto vaginal traumtico
Parto prolongado
Insero baixa da placenta
Reteno de restos ovulares
Perdas sanguneas acentuadas no ps-parto
Monitorizao fetal interna
De um modo geral, estes fatores predisponentes se somam e assim, quanto mais

prolongado for o trabalho de parto, maior o nmero de exames vaginais, provavelmente
mais tempo as membranas vo estar rotas, maior a dificuldade de desprendimento do
feto, aumentando o tamanho e nmero de incises, laceraes e consequentemente o
trauma cirrgico1, 4.
O parto por cesariana , isoladamente, o principal fator de risco para a infeco
puerperal, provavelmente decorrente de prolongamento da inciso miometrial em
segmento inferior espesso, aps partos prolongados e muito manuseados, aps
amniorrexe prolongada com infeco materna e por manipulaes para desprendimento
da apresentao profundamente insinuada1, 3,4.
Outros fatores de risco, como qualidade dos cuidados assistenciais, tcnicas de assepsia
dos profissionais, qualidade da tcnica cirrgica e assistncia durante o perodo de
trabalho de parto so citados, principalmente pelas comisses de controle de infeco
hospitalar2.
Bacteriologia
A invaso do local da insero da placenta e das incises, laceraes e escoriaes
consequentes ao parto, geralmente polimicrobiana e por microorganismos que fazem
parte da microflora do trato genital inferior ou podem ser introduzidas por fontes
exgenas 1,4.
161
Aerbios Gram-positivos

Streptococcus beta-hemolticos grupos A,B (S. Agalactiae) e D

Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Aerbios Gram-negativos

Enterobactrias
o Escherichia coli
o Klebsiella sp.
o Proteus sp.
o Enterobacter sp.
Pseudomonas aeruginosa
Neisseria gonorrhoeae
Anaerbios Gram-positivos

Peptococcus sp.
Peptoestreptococcus sp.
Clostridium perfrigens
Clostridium Welchii
Anaerbios Gram-negativos

Bacteriides bivius / fragilis / disiens

Fusobacterium sp.
Outras

Mycoplasma hominis
Chlamydia tracomatis
A maioria das bactrias pouco virulenta e dificilmente causa infeco em tecido

sadio. A identificao dos patgenos responsveis pela maior parte das infeces
puerperais muito difcil, pois depende da cultura de secreo uterina, que muito
pouco confivel.
162
Manifestaes tardias de infeco puerperal tm sido relacionadas etiologia pela

Chlamydia trachomatis1.
FORMAS CLNICAS
A infeco puerperal tem como porta de entrada as superfcies cruentas, como stio de
insero da placenta, reas com solues de continuidade causadas pela passagem do
feto no canal crvico-vulvar, episiotomias e em ferida operatria na parede abdominal,
inicia-se como uma infeco local podendo-se propagar ou at generalizar1, 4.
Localizadas

Perneo-vulvo-vaginite e cervicite
Endometrite
Propagada

Miofascites
Miometrite
Salpingo-anexite
Parametrite Pelviperitonite Tromboflebite plvica
Generalizada

Peritonite generalizada
Choque sptico
Leses do perneo, vulva, vagina e crvice

So leses raras e quando presentes decorrem de manuseio excessivo, exigindo
episiotomias amplas. A presena de sangue e reas traumatizadas com necrose tecidual
favorecem a multiplicao microbiana e formao de abscesso local.
O quadro clnico nas leses da vagina e crvice geralmente pobre em sintomas,
podendo apresentar abundante secreo seropurulenta, entretanto, nas leses da vulva e
perneo manifesta-se com dor intensa na regio perineal associada a edema, tumefao
local, hipertermia, calor e sinais de abscesso em formao1, 4.
163
Endometrite e miometrite
forma clnica mais frequente de infeco puerperal. Sua ocorrncia est diretamente
ligada aos fatores predisponentes, como cesarianas e partos vaginais aps trabalho
de parto prolongado, longo tempo entre amniorrexe e a expulso do feto e excessiva
manipulao intravaginal e intrauterina.
O quadro clnico varia de acordo com a extenso da doena. Na endometrite geralmente
leve, apresentando discreta elevao da temperatura. Na miometrite pode manifestarse com calafrios, febre elevada, dor abdominal, tero amolecido e subinvoludo, lquios
com odor ftido quando colonizados por bactrias anaerbias ou sem odor, na presena
principalmente de Estreptococcus beta-hemolticos do Grupo A1,4.
A ocorrncia de febre nas primeiras 24 horas pode estar relacionada infeco
puerperal colonizada por Estreptococcus beta-hemoltico do grupo B e as mais tardias,
geralmente aps 10 dia, pela Chlamydia trachomatis1.
Miofascites
Processos inflamatrios que se propagam e atingem os msculos e fscias vaginoperineais, no parto transvaginal e parede abdominal, aps cesariana.
O quadro clnico est diretamente ligado extenso e/ou profundidade das leses,
geralmente se manifestando com dor, calafrios, febre e alteraes locais, como edema,
rubor e tumefao1.
Salpingo-anexite
O comprometimento dos anexos geralmente decorre de processos infecciosos que
comprometem o miomtrio e comumente associam-se a pelviperitonite. As vias de
disseminao podem ser venosas, linfticas e por contiguidade.
O quadro clnico manifesta-se por taquicardia, hipertermia, taquipnia, dor em regio
de fossas ilacas e hipogstrio e dor descompresso brusca do abdome. No toque
vaginal pode ocorrer dor mobilizao uterina1,4.
Parametrite
Infeco do tecido conjuntivo parametrial, geralmente unilateral, aps laceraes
164
extensas do colo uterino e vagina, propaga-se por via linftica estendendo-se entre os
folhetos do ligamento largo.
O quadro clnico manifesta-se por dor h vrios dias, febre alta (39 a 40 C) persistente e
de longa durao, calafrios, sudorese, comprometimento do estado geral, dor palpao
da fossa ilaca. O toque vaginal revela dor na mobilizao do tero e, ocasionalmente,
poder-se- palpar a extremidade inferior do flegmo parauterino1,4.
Pelviperitonite e peritonite generalizada
A disseminao linftica da infeco puerperal pode limitar-se ao peritnio plvico
(pelviperitonite) ou estender-se a toda cavidade abdominal (peritonite generalizada).
O quadro clnico manifesta-se com dor intensa e defesa muscular no baixo ventre,
febre alta, hipotenso, taquisfigmia, alterao na motilidade intestinal (leo paraltico),
sinais de dor na descompresso brusca do abdome. No toque vaginal apresenta dor
na mobilizao uterina e abaulamento do fundo de saco posterior na presena de
colees.
A ocorrncia de peritonite generalizada geralmente causada por bactrias aerbias
Gram positivas (Estreptococcus beta hemoltico)1,4.
Tromboflebite plvica
A infeco puerperal prolongada, principalmente as parametrites e peritonites podem
cursar com trombose das veias plvicas seguida de contaminao microbiana, podendo
ocorrer embolizao de trombos infectados para crebro, pulmes e rins, caracterizando
choque sptico.
O quadro clnico manifesta-se com febre de origem desconhecida e na ausncia de
obstruo venosa o diagnstico torna-se extremamente difcil1, 4.
Choque sptico
As formas mais graves de infeco puerperal podem evoluir com grave quadro de
infeco sistmica, com quadro clnico de febre alta contnua, associada a calafrios,
taquicardia, hipotenso e confuso mental1.
165
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hemograma na vigncia de infeco puerperal de pouca valia, visto que a leucocitose
comum aps o parto.
Culturas endometriais mtodo pouco confivel em decorrncia da dificuldade para
obter material da cavidade uterina sem que ocorra contaminao pelos microorganismos
presentes na flora cervicovaginal.
Ultrassonografia mtodo fundamental na avaliao de infeco puerperal por
identificar restos placentrios, abscessos e hematomas intracavitrios ou de parede
abdominal.
Dopplerfluxometria na ocorrncia de infeco puerperal, a ausncia de fluxo na veia
ovariana um indicativo de tromboflebite plvica.
Tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica avaliam com mais
preciso a extenso dos processos infecciosos, tais como salpingite com piossalpinge,
abscessos e tromboflebite plvica.
TRATAMENTO
O tratamento dever ser clnico ou clnico-cirrgico na dependncia do acometimento
da infeco. Na maioria das vezes, a infeco polimicrobiana (bactrias aerbicas e
anaerbicas oriundas da flora genital e intestinal), devendo a antibioticoterapia ser de
amplo espectro, sendo os principais antibiticos e suas doses1,2,3,4:

Ampicilina 1 g, EV, 6/6 horas

Oxacilina 2 a 4 g/dia, IM ou EV, 6/6 horas
Penicilina G cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4 horas
Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 8/8 horas ou 3,5 a 5,0 mg/kg, EV, 24/24 hs; 240
mg/dia (at 70 kg) ou 320 mg/dia (acima de 70 kg)
Amicacina 7,5 mg/kg, EV, 12/12 horas
Aztreonam 2 g, EV, 8/8 horas
Ceftriaxona 1 g, EV, 12/12 horas
Cefalexina 500 mg, VO, 6/6 horas
Metronidazol 500 mg, EV, 8/8 horas ou 250 mg, VO 6/6 horas
Clindamicina 600 mg, EV ou VO, 6/6 horas ou 900 mg, EV 8/8 horas
166
A presena de leses de menor gravidade prognstica envolvendo o perneo, vulva,

vagina e crvice dispensam associaes de antibiticos, sendo os mais comumente
utilizados: cefalosporinas, oxacilina e ampicilina1, 3:
Nas leses de maior gravidade prognstica, o recurso mais apropriado a teraputica
antibitica associada, sendo as combinaes utilizadas1, 3:

Ampicilina ou penicilina cristalina associada aminoglicosdio (gentamicina

ou amicacina) e metronidazol, sendo ineficaz contra estafilococos produtores
de penicilinase.
Clindamicina associada com aminoglicosdio, (gentamicina), sendo ineficaz
contra enterococos.
No comprometimento renal, substituir aminoglicosdio por cefalosporina
(ceftriaxona) ou por aztreonam.
Nas suspeitas de infeco por estafilococos deve-se administrar antibiticos especficos,

como oxacilina ou clindamicina e para enterococos associar penicilina ou ampicilina1.
A antibioticoterapia endovenosa deve ser mantida at a paciente tornar-se afebril e
assintomtica por 48 horas. A persistncia de febre aps 48 horas de antibioticoterapia
indica reavaliao da paciente atravs de exame ginecolgico, ultrassonografia
abdominal e plvica com doppler colorido, tomografia computadorizada e ressonncia
magntica, devendo-se excluir falha teraputica, infeco nas reas cirrgicas,
abscessos perineal ou intracavitrio, celulite com formao de flegmo e tromboflebite
plvica2,3.
O tratamento cirrgico indicado para remoo de restos placentrios atravs da
curetagem uterina; desbridamento de material necrtico em feridas cirrgicas (perineal
e abdominal); drenagem de abscessos (perineal, de parede abdominal e intracavitria);
histerectomia com ou sem anexectomia nas formas disseminadas e nas localizadas
ou propagadas que no respondem ao tratamento clnico. Na presena de infeco
grave estas pacientes devem ser encaminhadas ao centro de tratamento intensivo1,
3
. A persistncia do quadro infeccioso com excluso do foco ou presena de exame
indicativo de tromboflebite plvica mantm-se o uso de antibiticos, acrescentando-se
heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) 1 mg/kg 12/12 horas ou 150 mg 24/24
horas por 7 a 10 dias3,4.
167
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Neme B. Obstetrcia bsica. 3 ed. So Paulo: Sarvier; 2005. p. 775-89.
2 - F.Gary Cunningham, et al. Willians Obstetrics. 21 ed. McGraw HILL; 2001. p. 671-88.
3 - Zugaib M. Obstetrcia. 1 ed. So Paulo: Manole; 2008. p. 453-9.
4 - Rezende F.J, Montenegro CAB. Obstetrcia Fundamental. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2008. p. 478-84.
168
DEPRESSO PS-PARTO
CONCEITO
Embora conhecida h muito tempo como entidade mrbida, ainda no h uma
definio precisa de depresso ps-parto (DPP); na Dcima Reviso da Classificao
Internacional de Doenas e de Problemas Relacionados a Sade ( CID-10), aparece
como (F53.0) Transtornos mentais e comportamentais leves associados ao puerprio
no classificados em outra parte, com incio at seis semanas depois do parto1. Segundo
o DSM-IV - Manual Diagnstico e Estatstico de Doenas Mentais - Quarta Edio2,
usa o especificador com incio no ps-parto para incluir um episdio de depresso
maior no psictico dentro de 4 semanas do puerprio. O conceito atual no contempla
adequadamente as nuances clnicas observadas nessa patologia, pois se acredita que
o intervalo de tempo deveria ser estendido para pelo menos noventa dias3. Alm do
dilema temporal, existe dvida no tocante heterogeneidade conceitual, posto que a
definio no delimite adequadamente a depresso propriamente dita, permitindo algum
grau de superposio com a tristeza (blues) puerperal, quadros psicticos, transtornos
bipolares, de ansiedade e estresse ps-traumtico.
EPIDEMIOLOGIA
A depresso puerperal uma complicao clnica bastante comum que afeta um grande
nmero de mulheres em todo o mundo, com prevalncia de at 20% nos primeiros
trs meses aps o parto4(A). Tem uma enorme repercusso econmica, emocional
e financeira, com o potencial de alterar para sempre a vida da mulher, interferindo
com o vnculo me-beb, com a relao conjugal e com sua atividade profissional. A
depresso um flagelo que representa a maior causa de internamento no obsttrico
nos Estados Unidos da Amrica; 205.000 mulheres, entre 18 e 44 anos, receberam alta
com esse diagnstico no ano 20005.
169
FISIOPATOLOGIA
No existe um fator etiolgico bem definido para a depresso ps-parto. Acredita-se
haver uma possvel causa hormonal, devido s transformaes fisiolgicas do corpo da
mulher, aliado ao aspecto psicossocial do evento, onde o apoio do ncleo familiar, s
vezes inadequado, determinante no processo de enfrentamento (coping) dos desafios
criados pela necessidade de acolhimento do nascituro e do sentimento de inadequao
experimentado por muitas mes.
A deficincia de cido graxos n-3, elementos formadores das membranas e indispensveis
na comunicao celular, foi associada, em vrios estudos, com uma maior incidncia
de DPP, bem como deficincia de vitamina B12, zinco , ferro, selnio, cido flico e
vitamina D6(B).
H tambm uma predisposio gentica para maior vulnerabilidade emocional nesse
perodo, mas a pesquisa ainda incipiente7(B).
FATORES DE RISCO
A depresso ps-parto est associada a presena de uma gama de fatores psicossociais
relacionados, entre os quais destacamos a presena de uma gravidez no planejada,
ou ainda pior, indesejada, por vezes seguindo-se mesmo a tentativa de abortamento
frustrada. Um ambiente social inadequado, com ausncia de suporte emocional e
financeiro do ncleo familiar e dos amigos, bem como um relacionamento conjugal
inadequado, pontuado s vezes por violncia fsica e emocional, preponderante para
o aparecimento da depresso, sendo um dos mais fortes fatores de risco. A gestante
adolescente, por sua incipiente formao emocional e pelas angstias atribudas a esse
perodo de vida, concomitante menor aceitao social, tambm se coloca com maior
probabilidade de desencadeamento desse transtorno. Algumas patologias associadas
gestao so fatores de menor importncia, como as sndromes hipertensivas,
a hipermese e o parto prematuro, alm dos partos operatrios a frceps ou
cesariano8.
Os fatores de risco, de acordo com sua natureza, esto resumidos na tabela 1.
170
Tabela 1. Fatores de risco para depresso ps parto

Psicossociais
Obsttricos
Gravidez no planejada ou indesejada Pr-eclmpisa/eclmpsia

Idade materna <18 anos
Hipermese gravdica
Depresso/ansiedade na gravidez
Parto prematuro
Baixo nvel socioeconmico
Parto cesreo
Histrico de doena psiquitrica
Parto frceps
Eventos traumticos
Ausncia de suporte social adequado
Problemas conjugais
DIAGNSTICO
Cerca de metade dos casos no diagnosticada apropriadamente por profissionais de
sade. O quadro clnico no diferente da depresso das outras fases da vida: humor
deprimido, labilidade emocional, irritabilidade, perda de interesse pelas suas atividades
rotineiras, sentimentos de culpa, insnia e inapetncia9(C).
O diagnstico feito pela aplicao da entrevista clnica estruturada para o DSMIV, geralmente feita por psiquiatra. Em vista de sua confiabilidade e praticidade,
so utilizadas tambm escalas autoaplicveis. A primeira e mais utilizada o EPDS
(Edinburgh Postnatal Depression Score), implantado e no Brasil desde no final da
ltima dcada10.
Contudo, no existem evidncias conclusivas sobre o custo-efetividade e utilidade
clnica da triagem de DPP, sendo necessrios estudo mais completos para avaliar a sua
necessidade de implantao na prtica mdica11(A). No obstante, o American College
of Obstetricians and Gynecologists reconhece que triagem para a DPP tem o potencial
para beneficiar as pacientes e deve ser fortemente considerada12(C).
171
TRATAMENTO
Apsicoterapia interpessoal, a terapia psicodinmica e a terapia cognitiva-comportamental,
podem melhorar a sintomatologia da depresso ps-parto, mas de modo geral no so
to efetivos quanto o tratamento medicamentoso base de antidepressivos e demandam
um tempo mais longo, exceto por intenso suporte de profissionais como enfermeiras e
parteiras, com efeito protetor de 32% 13(A).
Em um ensaio clnico randomizado onde se comparou um antidepressivo tricclico
(nortriptilina) e um inibidor da recaptao de serotonina (sertralina) com placebo,
obteve-se um percentual de 50% de remisso e 60% de resposta ao tratamento por pelo
menos 4 semanas, sem diferena significativa entre as drogas14(A). Existem alguns
temores quanto repercusso de longo prazo de nutrizes usurias de antidepressivos,
mas at agora nada se provou de efeito deletrio sobre os lactentes.
O uso do estradiol natural como monoterapia, em que pesem as consideraes tericas
que encorajam sua utilizao, ainda carece de um ensaio clnico que o respalde15(C).
PROGNSTICO
Existe uma tendncia maior repetio da depresso puerperal nas prximas gravidezes
e mesmo fora da gestao. No h na literatura seguimento adequado dessas pacientes
que possa estabelecer um prognstico acurado, especialmente em relao s vrias
formas de tratamento plausveis16.
1 - International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: World Health
Organization; 2007. Disponvel em: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ (acessado em
01/04/2010).
2 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Association AP, editor: American
Psychiatric Publishing, Inc; 2000.
3 - Wisner K, Moses-Kolko E, Sit D. Postpartum depression: a disorder in search of a definition. Arch
Womens Ment Health. 2010 Feb;13(1):37-40.
4 - Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a
systematic review of prevalence and incidence. Obstetrics and Gynecology. 2005 Nov;106(5 Part 1):107183.
5 - OHara M. Postpartum depression: what we know. J Clin Psychol. 2009 Dec;65(12):1258-69.
172
6 - Leung B, Kaplan B. Perinatal depression: prevalence, risks, and the nutrition link--a review of the
literature. J Am Diet Assoc. 2009 Sep;109(9):1566-75.
7 - Segman R, Goltser-Dubner T, Weiner I, Canetti L, Galili-Weisstub E, Milwidsky A, et al. Blood
mononuclear cell gene expression signature of postpartum depression. Mol Psychiatry. 2010 Jan;15(1):93100, 2.
8 - Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal risk factors for postpartum depression: a
synthesis of recent literature. General Hospital Psychiatry. 2004 Jul-Aug;26(4):289-95.
9 - Sciorilli CR, Scaramboni CF, Sylvia RC, Amaury C, Karina GB, rika B, et al. Transtornos
psiquitricos na gestao e no puerprio: classificao, diagnstico e tratamento. Revista de Psiquiatria
Clnica. 2006;33(2):10.
10 - Santos MFSd, Martins FC, Pasquali L. Escalas de depresso ps-parto: estudo no no Brasil. Revista de
Psiquiatria Clnica. 1999;26(2):5.
11 - Hewitt C, Gilbody S. Is it clinically and cost effective to screen for postnatal depression: a systematic
review of controlled clinical trials and economic evidence. BJOG. 2009 Jul;116(8):1019-27.
12 - Committee opinion no. 453: Screening for depression during and after pregnancy. Obstet Gynecol.
2010 Feb;115(2 Pt 1):394-5.
13 - Dennis C, Ross L, Grigoriadis S. Psychosocial and psychological interventions for treating antenatal
depression. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD006309.
14 - Wisner KL, Hanusa BH, Perel JM, Peindl KS, Piontek CM, Sit DKY, et al. Postpartum depression:
A randomized trial of sertraline versus nortriptyline. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2006
Aug;26(4):353-60.
15 - Moses-Kolko E, Berga S, Kalro B, Sit D, Wisner K. Transdermal estradiol for postpartum depression:
a promising treatment option. Clin Obstet Gynecol. 2009 Sep;52(3):516-29.
16 - Pearlstein T, Howard M, Salisbury A, Zlotnick C. Postpartum depression. Am J Obstet Gynecol. 2009
Apr;200(4):357-64.
173
174
PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
PS-ABORTAMENTO
A mulher em situao de abortamento, seja ele espontneo ou por deciso pessoal,
demanda cuidados destinados a proteg-la das sequelas fsicas e psicolgicas do
processo que est vivendo, assim como evitar que volte a passar no futuro, pelo mesmo
problema.
Os servios de sade que prestam este atendimento precisam garantir o acolhimento
adequado a estas mulheres, aproveitando a oportunidade para informar sobre a utilizao
de mtodos anticoncepcionais bem como garantir efetivamente o acesso aos mesmos
ainda no estabelecimento de sade. Os esclarecimentos devem ser de tal ordem que
garantam uma escolha informada e consciente. A oferta de mtodos deve ser ampla,
para que a mulher possa escolher o que melhor se adque s suas condies clnicas,
sociais, econmicas e pretenses reprodutivas1, 2.
O aconselhamento deve contemplar a informao de que a fecundidade poder ser
restabelecida em torno de 15 dias aps o abortamento, antes do advento de nova
menstruao, podendo ocorrer uma nova gravidez neste perodo. Desta forma, a mulher
deve ser orientada a iniciar a anticoncepo entre o 1 ao 5 dia aps o abortamento,
ainda que informe no pretender ter relaes sexuais em curto prazo3, 4.
Nos casos de aborto induzido, provavelmente a mulher no deseja outra gravidez no
momento. Neste caso, todos os esforos da equipe de sade devem ter por objetivo
assegurar uma deciso consciente e tornar disponveis todos os mtodos contraceptivos
legalmente aceitos no pas4, 5,6.
Nos casos de gravidez resultante de falha de um mtodo contraceptivo devem-se
discutir as causas do insucesso para os esclarecimentos necessrios de modo a evitar
que tal fato se repita6.
Na eventualidade de o abortamento ter sido espontneo, pode ser que a mulher
manifeste desejo de engravidar imediatamente. Neste caso imprescindvel informla da necessidade de esclarecer as causas do abortamento, antes de tentar uma nova
gestao principalmente nos casos de abortamento de repetio4.
175
tambm indispensvel promover o conceito de dupla proteo: contra a gravidez e

as doenas de transmisso sexual. Nesse sentido, paralelamente ao fornecimento de
informaes sobre contracepo no se pode deixar de prover informao completa
sobre o uso de preservativos e sobre como obt-los.4,5
OFERTA DE MTODOS ANTICONCEPCIONAIS

Nos casos de abortamento sem nenhuma complicao, no h restries para uso de
mtodos contraceptivos. A mulher pode optar por qualquer deles 4,5,6
Dispositivo Intra Uterino DIU. A insero pode ser realizada imediatamente aps
o esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem) nas mulheres sem nenhum sinal ou
suspeita de infeco, antes da alta hospitalar, no retorno unidade de sade dentro dos
primeiros dias ps-abortamento ou na primeira menstruao aps o esvaziamento 3,4.
Nos casos em que sobreveio sangramento genital abundante, ocasionando quadro
de anemia, o DIU com progesterona quando disponvel pode ser considerado, pois
acarretar uma reduo do fluxo menstrual, ajudando na recuperao dos nveis
hematolgicos 3,4.
H restrio para o uso do DIU quando o abortamento foi infectado ou h dvidas
sobre esta situao, ou ainda se foi praticado em condies inseguras.
Contraceptivos Hormonais sejam orais, injetveis (mensal ou trimestral), trans drmicos
ou anel vaginal devem ser iniciados do 1 ao 5 dia aps o abortamento. Considerando
que muitas mulheres tero dificuldades para comparecer unidade de sade dentro
deste prazo, imperioso que os mtodos estejam disponveis no hospital onde se d
o atendimento ao abortamento para que se inicie o mtodo escolhido dentro do prazo
recomendado 3,4.
A esterilizao pode ser oferecida, entretanto de acordo com a Lei 9.263/96, que
regulamenta as aes de planejamento familiar no Brasil, e com a Portaria n 048 de
11 de fevereiro de 1999 do Ministrio da Sade, s poder ser realizada 42 dias aps o
abortamento e obedecendo aos demais pressupostos legais7.
Anticoncepo Hormonal de Emergncia (AHE). A orientao sobre AHE deve
obrigatoriamente constar do portflio dos servios que atendem mulheres em condio
de abortamento principalmente porque sempre haver mulheres convictas de que no
176
voltaro a ter relaes sexuais em curto espao de tempo e, por este motivo, no usaro
proteo, expondo-se a uma nova gravidez no planejada6.
Preservativos masculino e feminino devem sempre ser oferecidos ressaltando-se a
necessidade da dupla proteo contra gravidez e contra as doenas de transmisso
sexual 4.
Mtodos naturais no so recomendados antes de restabelecidos os ciclos menstruais.
Sempre que possvel, o parceiro deve ser envolvido no aconselhamento, especialmente
se este se ope ao uso do preservativo ou de outros mtodos pela mulher.
Deve-se ter em mente que o atendimento s mulheres em situao de abortamento no
estar completo se no se proceder ao aconselhamento reprodutivo 3,4.
PS-PARTO
Todas as mulheres devem ser encorajadas a realizar o aleitamento exclusivo nos
primeiros seis meses aps o parto e at dois anos, com complementao, o que tem sido
feito com bastante nfase na Brasil atravs das campanhas em favor do aleitamento
materno e da Iniciativa Hospital Amiga da Criana.
O aleitamento indiscutivelmente, trs enormes benefcios para a sade da me e da
criana e vir naturalmente contribuir para consolidao da relao me-filho, que
poder ser prejudicada com o advento de uma gravidez intempestiva.
A durao do perodo anovulatrio e da amenorria no ps-parto est expressivamente
relacionada com o tempo transcorrido aps o parto, o padro de amamentao e o
retorno ou no da menstruao5, 6,8.
Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda,
com amenorria, est associada baixssima taxa de gravidez (0,5 a 2%), entretanto este
efeito contraceptivo perde eficcia com o retorno das menstruaes e tambm quando o
beb passa a receber outros alimentos. Este efeito inibidor da fertilidade, proporcionado
pelo aleitamento exclusivo com amenorria, pode ser utilizado como mtodo
comportamental de anticoncepo, mas como a ocorrncia de ovulao imprevisvel,
no se pode contar que a amamentao exclusiva servir como mtodo contraceptivo
permanente de tal modo que alternativas anticoncepcionais devem ser oferecidas
177
quelas mulheres que por qualquer motivo no amamentam de forma exclusiva, ou no

se sentem confiantes apenas com prtica da amenorria da lactao (LAM). Deve-se
levar em conta ainda, as mulheres que por algum motivo no amamentaro. Para estas,
a contracepo deve ser oferecida precocemente, entre quarenta e cinco e cinquenta
dias, perodo em que espera-se o retorno da ovulao. 5,8,10
A amamentao deve sempre ser levada em conta e o mtodo anticoncepcional no
pode interferir negativamente neste processo. Alm disso, necessrio ter em mente
que neste perodo as mulheres tm outras preocupaes alm da anticoncepo, como
os cuidados com o recm-nascido, por exemplo. Por isso, dentro do possvel e da
preferncia da mulher, o mtodo deve ser de fcil manejo 5,8.
Mtodo da Amenorria da Lactao (LAM)

O Mtodo da Amenorria da Lactao (LAM) pressupe trs situaes: amamentao
exclusiva livre demanda, inclusive noite, amenorria e perodo de at seis meses
aps o parto. A suco frequente do mamilo pelo beb envia impulsos nervosos ao
hipotlamo materno, que responde alterando a produo dos hormnios hipotalmicos,
produzindo supresso da ovulao e amenorria. Nesta condio, tem eficcia de at
98%.
A suplementao alimentar reduz a frequncia das mamadas, e consequentemente, a
eficcia do mtodo. 3,5
Mtodos de Barreira
Os mtodos de barreira, especialmente os condons tanto masculino como feminino,
alm de oferecer boa proteo anticoncepcional, tambm protegem contra as doenas
sexualmente transmissveis. Sua eficcia depende de uso correto e consistente, portanto
importante que o casal esteja consciente da necessidade de utiliz-los em todas as
relaes sexuais, respeitando as instrues sobre o uso 3,4,5.
O uso do diafragma s poder ser introduzido seis semanas de ps-parto, perodo em
que, a anatomia genital dever retornar ao estado pr-gravdico, j que sua eficcia
depende de uma correta localizao anatmica na vagina.
As gelias espermaticidas quando associadas aos mtodos de barreira, tm alta eficcia
e podem ser usados em qualquer perodo do ps-parto e na vigncia do aleitamento.
178
Dispositivos Intrauterinos (DIU)

O DIU seguro e efetivo, seu uso pode ser conveniente no ps-parto. Pode ser inserido
via vaginal ou durante uma operao cesariana atravs da histerotomia, imediatamente
aps a dequitao da placenta. A insero pode ainda ser realizada at 48 horas aps
o parto, antes da alta hospitalar. Aps este perodo recomendvel que se espere pelo
menos seis semanas de ps-parto, quando ento o procedimento ser o mesmo utilizado
para os DIUs inseridos fora do perodo puerperal 3,4,5.
As taxas de expulso aps insero do DIU no perodo ps-parto giram em torno de 7
a 10% se insero for realizada nos primeiros 10 minutos ps-dequitao, aps isso, as
taxas tendem a aumentar 3,4.
importante considerar que durante o aleitamento as mulheres referem menor
frequncia de efeitos colaterais como dor e sangramento.
Esterilizao Feminina
A esterilizao feminina poderia ser uma alternativa segura e eficaz para ser realizada
no perodo ps-parto, entretanto a legislao brasileira veda esta possibilidade, sendo
permitida apenas em casos de comprovada necessidade por cesariana sucessiva
(Lei 9.263/96, art. 10, 2. vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante
os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por
cesarianas sucessivas anteriores). 2,7
Vasectomia
Os critrios para realizao da vasectomia so regidos pela mesma lei 9.263/96,
entretanto esta no trata especificamente de sua relao temporal com o nascimento
de filhos, de maneira que pode ser realizada a qualquer tempo inclusive enquanto a
parceira est internada ou recuperando-se do parto 7.
Mtodos Hormonais Somente com Progestognio

O uso dos anticoncepcionais somente com progestogncio parece no interferir na
amamentao, no leite materno nem no crescimento e desenvolvimento do recmnascido.
179
O anticoncepcional oral somente com progestognio, por ter uma dosagem bastante
baixa, deve ser ingerido diariamente e preferencialmente na mesma hora. Sua eficcia
aumenta quando combinado com a amamentao.
Os injetveis e implantes, por outro lado, so mtodos de alta eficcia independentemente
da amamentao e podem ser continuados aps o trmino da mesma. Recomenda-se
que o seu uso seja iniciado na sexta semana ps-parto 3,5.
Mtodos Comportamentais
Os mtodos comportamentais so de difcil uso durante o perodo da amamentao e s
devem ser recomendados aps o restabelecimento de ciclos regulares uma vez que se
baseiam nas mudanas fisiolgicas durante o ciclo menstrual para detectar os perodos
frteis, quando a abstinncia praticada 3,5.
Hormonal Combinado
Nesta classe inclumos o anticoncepcional combinado oral e os injetveis mensais.
No so recomendados para mulheres que estejam amamentando porque o componente
estrognico tem um efeito negativo sobre a produo do leite. Por este motivo, mesmo
durante o perodo de aleitamento com complementao, no devem ser a primeira
opo anticoncepcional. Mulheres que desejam usar anticoncepcional oral devem ser
encorajadas a usarem os de progestognio, deixando claro que a eficcia diminui com a
introduo de ouros alimento na dieta do beb e com o retorno das menstruaes4, 6.
Anticoncepo de Emergncia e Lactao

Durante a lactao no se recomenda o uso do esquema de Yuzp devido s elevadas
doses de estrognio utilizadas Deve-se dar preferncia aos esquemas apenas com
progestagnio. Em casos excepcionais, quando o esquema de Yuzp tiver que ser
utilizado, recomenda-se a suspenso da lactao direta por 48hs8.
180
CONCLUSES
Os servios de sade devem priorizar o aleitamento materno, mas levar sempre
em conta a segurana contraceptiva do mtodo e tambm aquelas mulheres que
no amamentam exclusivamente ou que no aceitam o LAM como nico mtodo
anticoncepcional, cuidando para que elas utilizem de mtodos seguros e que no
interferiram negativamente na amamentao.
1 - BRASIL. Ministrio da Sade/ Secretria de Assistncia Sade. Portaria no. 144, de 20 de
novembro de 1997. Braslia: Dirio Oficial da Unio. 24 de novembro de 1997, no. 277, seo 1, p. 27409,
1997.
2 - Ministrio da sade / Secretaria de assistncia sade Portaria n 48 de 11 de fevereiro de 1999 Dirio
Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 17 fev. 1999. Seo 1, p. 61-2
3 - Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia, 2001.
4 - Ministrio da Sade. Assistncia em Planejamento Familiar: Manual tcnico, 4 edio - 2002 .
5 - Pr-natal e puerprio Ateno qualificada e humanizada. Ministrio da Sade, Braslia, 2006.
6 - FANDES, A.; HARDY, E. Planejamento familiar e sade materno infantil. Femina, Rio de Janeiro,
v. 19, n. 3, p. 189-198, 1991.
7 - Lei Ordinria 9.263 de 12 de janeiro de 1996. Regula o pargrafo 7 do artigo 226 da Constituio
Federal, que trata do planejamento familiar. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20 de agosto de 1997, p.
17989, col. 1, 1997.a.
8 - CECATTI, Jos Guilherme et al . Introduo da lactao e amenorria como mtodo contraceptivo
(LAM) em um programa de planejamento familiar ps-parto: repercusses sobre a sade das crianas. Rev.
Bras. Saude Mater. Infant.,Recife, v. 4, n. 2,June 2004 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.
php.
181
2010

Assistência Ao Parto, Puerpério e Abortamento - Febrasgo 2010

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Assistência Ao Parto, Puerpério e Abortamento - Febrasgo 2010

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Federao Brasileira das Associaes

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Federao Brasileira das Associaes

Comisses Nacionais Especializadas

Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Federao Brasileira das Associaes

Federao Brasileira das Associaes

Comisses Nacionais Especializadas

Alfredo de Almeida Cunha (RJ)

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Federao Brasileira das Associaes

- Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.

Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Ameaa de Abortamento, Abortamento Inevitvel, Completo, Incompleto e

Federao Brasileira das Associaes

Comisses Nacionais Especializadas

Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Ameaa de Abortamento, Abortamento Inevitvel,

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Abortamento Inevitvel, Incompleto e Completo

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

se: aumento do volume uterino, ausncia de embrio e contedo amorfo hiperecognico

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

aplicao da imunoglobulina anti D aps procedimento cirrgico. Na alta hospitalar,

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

- perfurao uterina: na suspeita da mesma, deve-se interromper o esvaziamento uterino,

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Abortamento habitual precoce - at 12 semanas (65%)

Abortamento habitual tardio

- da 13a 22a semana (35%)

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

- no precedido de gestao com evoluo

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

As polissomias ou anomalias cromossmicas estruturais geralmente no evoluem

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Diagnstico na gravidez, alm da histria pregressa, a medida e anatomia via

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

consequentemente AH 22, 23.

A investigao nos leva a uma histria de perdas (trs ou mais) gestacionais

A sintomatologia semelhante aos outros tipos de abortamento (incompleto,

O que nos ajudar a diferenciar a associao com determinadas doenas

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

A US plvica transvaginal e a histeroscopia podem nos informar sobre as

Avaliao da permeabilidade do colo atravs da introduo (fcil e indolor) da

Avaliao gentica do casal com cariotipagem.

Rastreamento do diabetes. (TTOG)

Testes laboratoriais de T4 livre e TSH hipersensvel.

Progesterona plasmtica na fase ltea do ciclo menstrual.

Pesquisa da TORCH; VDRL + FTA-ABS; Mycoplasma hominis; Ureaplasma

Pesquisa para LES e SAF (FAN; complemento: anticorpo anticardiolipina,

Pesquisa dos antgenos HLA.

Pesquisa imunolgica do casal.

Exames de rotina de Pr-Natal

FEBRASGO - Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio

Para algumas causas discutidas acima j descrevemos os devidos tratamentos, porm,