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Explique que a doena usualmente autolimitada, desde que mantida oferta calrica e
hidreletroltica adequadas;
Oriente sobre a hidratao (como se relata na smula tcnica sobre reidratao, no final do
captulo) e a alimentao. o mais importante. Enfatize para manuteno da quota calrica
dentro do cardpio habitual da criana;
Discuta os sinais de agravamento e oriente para retornar ao servio de sade ou para procurar
o mdico assistente se ocorrerem;
Encaminhe para o mdico assistente ou retire lactose da dieta, se h sinais de intolerncia aos
aucares (fezes explosivas, espumosas e assaduras) e diarria que dure mais de 14 dias,
mesmo que a criana esteja hidratada.
Indique internao;
Prescreva a hidratao (como se relata na smula tcnica sobre reidratao, no final do
captulo) e a alimentao. o mais importante;
Pesquise leuccitos nas fezes. A presena de grumos ou de mais de 20 leuccitos por campo
sugere Shigella sp.
Indique coprocultura na diarria com sangue em menores de seis meses ou em crianas
maiores, quando o quadro for intenso ou houver toxemia associada. Se as fezes so aquosas,
solicite o ELISA para rotavrus principalmente em menores de 2 anos, caso o quadro
apresente gravidade clnica;
Explique que os vmitos ocorrem nas primeiras 24 a 48h e, com a correo da desidratao,
tendem a ceder. Os vmitos e a anorexia presentes na fase inicial esto, geralmente,
associados a hipocalemia/acidose metablica. Se os vmitos forem incoercveis ou associados
com estado nauseoso, prescrever uma dose de anti-emtico por via intra-muscular (ver
Vmitos);
ORIENTAES COMPLEMENTARES
CONDUTAS EM ESTUDO:
O racecadotril, droga anti-secretria j utilizada em adultos, ainda no tem seu uso liberado
na faixa peditrica. uma droga que est indicada como coadjuvante no tratamento da diarria
secretria.
Os pro-biticos (os mais estudados so o lactobacilus GG e o S. boulardii) tm mostrado
eficcia varivel; os melhores resultados so observados nos pacientes com diarria rotaviruspositiva. Do ponto de vista da efetividade/eficincia, pouco acrescenta ao que j se obtm com
a terapia de reidratao oral.
Parece existir na gua de arroz uma substncia que age reduzindo a secreo intestinal.
SMULA TCNICA
TRATAMENTO E PREVENO DA DESIDRATAO
CRIANA HIDRATADA:
Aps cada evacuao oferea 10ml/kg (200 ml no mximo) da soluo de hidratao oral
menos concentrada (45mEq/sdio) ou maior volume, caso a criana solicite. Se o contedo lquido
das fezes pequeno, a reposio pode ser feita com outros lquidos, no sendo necessrio o uso
de sais de reidratao oral. Aumentar a oferta de gua, chs, gua de arroz, caldo de carne, sucos
de frutas diludos em gua, gua de coco. Oferecer pequenos volumes, com freqncia.
Mantenha dieta habitual (sem excessos), inclusive o contedo em fibras. Evitar excesso de
lquidos com alta osmolaridade (coca-cola, pepsi-cola, suco de laranja puro e de ma, gua de
coco).
Termine a consulta falando:me, se o esquema no funcionar volte; vou deixar sua criana
em observao e vamos ligar para a senhora; mas qualquer problema volte. Informe sobre os
sinais de desidratao e para a necessidade de reavaliao dentro de 24 a 48 horas (ou antes),
se houver persistncia dos vmitos ou intensificao do quadro diarrico.
CRIANA DESIDRATADA :
As situaes clnicas mais comuns sero discutidas.
a) Desidratao leve ou moderada:
Interne para fazer TRO no apartamento: soluo hidratante mais concentrada (90mEq de
sdio, usar a soluo com 45mEq de sdio, se a criana no aceitar a mais concentrada),
oferecendo pequenos volumes, com freqncia ad libitum (volume total necessrio para reidratar
ser em torno de 50 a 100ml/kg), sob observao, com reavaliao constante.
Se tudo for bem nas primeiras 4-6h, liberar para casa com prescrio (ver criana
hidratada) e orientao para procurar o pediatra assistente ou o servio de sade dentro de 1224h ou antes, se houver acentuao do quadro.
Caso no haja resposta ao tratamento, fazer expanso da volemia por via venosa.
Lembrar que solues tipo Gatorade ou similares no esto indicadas na fase de
reidratao.
b) Desidratao grave:
Interne e indique hidratao venosa. A fase de expanso rpida feita por via venosa (soro
glicosado a 5% 1:1 soro fisiolgico), devendo ser ministrado rapidamente, na velocidade de
50ml/kg/hora, na primeira hora. O perodo de reidratao no deve ultrapassar 4h. Se a criana
apresentar sinais importantes de hipovolemia (taquicardia, enchimento capilar lento, sinais clnicos
intensos de desidratao), expandir com soro fisiolgico 20 ml/kg; se necessrio pode ser repetida
uma segunda fase e, posteriormente, completar a fase expanso com soluo SG a 5%1:1SF.
Assegurar que foi puncionada uma veia calibrosa, e se no houver um bom fluxo, avaliar a
necessidade de puncionar uma segunda veia. Uma alternativa nos casos graves a infuso por via
ssea.
Aps a criana estar clinicamente hidratada, testar manuteno/reposio por via oral.
Aumento da oferta de lquidos como descrito anteriormente, acrescentando a reposio das
perdas: 10ml/kg dos sais de reidratao oral (45mEq de sdio) aps cada evacuao.
Caso a criana no aceite o volume necessrio por via oral, prescrever manuteno por via
venosa, usando a regra de Holliday & Segar abaixo descrita:
Calorias :
at 10kgs - 100cal/kg ;
de 10 a 20kg - 1 000cal + 50cal/kg que ultrapasse os 10kg;
acima de 20kg - 1 500cal + 20cal/kg que ultrapasse os 20kg.
Eletrlitos: Sdio: 2,5 a 3 mEq/100 calorias/dia;
Potssio: 2,5 a 3,0 mEq/100 calorias/dia;
Volume :
1 cal = 1ml
c) Desidratao hipertnica
Mais freqente em crianas eutrficas e que apresentam quadro grave de diarria
associada ao rotavirus. O sdio plasmtico superior a 150mEq/l. Os casos mais graves
(sdio>160mEq/l) precisam ser acompanhados com ionograma. Encaminhar para servio de maior
complexidade. So infreqentes os sinais de depleo do espao intravascular/extravascular;
freqente a irritabilidade, a sede excessiva e o comprometimento do SNC.
A expanso deve ser feita entre 24 a 48h (quanto mais grave mais lenta; a queda mdia do
sdio plasmtico deve ser de 10mEq/24 horas).
A manuteno e a reposio deve ser feita como descrita anteriormente.
d) Choque hipovolmico
Expanda com soro fisiolgico (20ml/kg), podendo repetir at estabilizao (pulso cheio,
bom enchimento capilar, normalizao da freqncia cardaca). Aps normalizao dos pulsos e
da perfuso, manter expanso da volemia com a soluo SG a 5% 1:1 soro fisiolgico.