TECNOLOGIAS PSICOSSOCIAIS EM SADE MENTAL:

ATENO CRISE NA PSICOSE

MARCUS VINICIUS DE OLIVEIRA SILVA, CHARLENE GOMES DE SOUZA,

MARINS SANTOS DE OLIVEIRA, POLLYANA PARANHOS MENDONA,
LARA VASCONCELOS HARDMAN

INSTITUTO DE PSICOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

matraga@gmail.com,
marinesoliveira2@hotmail.com,
larahardman@hotmail.com

charlenegsouza@yahoo.com,
pollyana_paranhos@yahoo.com.br,

Resumo

O Programa de Ateno Domiciliar Crise (PADAC) cuja atuao teve incio em Agosto de 2008 e
perdura at o presente momento tem como finalidade a proposio de uma nova tecnologia de cuidado
em sade mental na abordagem a pacientes psicticos em crise. Seus objetivos abarcam a formao de
recursos humanos para lidar com a crise, a oferta de atendimento qualificado de acordo com as
necessidades dos usurios e fomento ao processo da Reforma Psiquitrica. Tal interveno vem sendo
realizada por duplas de estagirias de Psicologia da Universidade Federal da Bahia em parceria com um
Centro de Ateno Psicossocial em Salvador, BA. Sabe-se que a crise um momento de dificuldade,
caracterizado pela intensificao da desorganizao psquica do indivduo, ao passo em que h uma
diminuio da tolerncia social, compreendendo, desta forma, trs aspectos: o paciente, suas redes sociais
e o servio. Nestes perodos de agudizao, os pacientes geralmente abandonam o tratamento, cabendo
aos servios re-estabelecer os vnculos com os mesmos. Porm, sabido que os CAPS tm dificuldades
em lidar com a crise, principalmente atravs de recursos extra-muros. A crise relacional, neste contexto
o manejo desta deve levar em conta as relaes do indivduo com o meio em que vive. O pressuposto
orientador do PADAC a intensificao de cuidados, tendo como lcus de atuao, o domiclio. Este,
constitui-se como um ponto estratgico, uma vez que nele em que aparecem os tensionamentos
advindos das situaes de crise. Cabe aqui salientar que a atuao do PADAC no se limita ao domiclio,
mas pretende dar conta do entorno social no qual o indivduo estabelece suas relaes. A abordagem
crise visa o acolhimento ao usurio, famlia e o vnculo destes instituio por meio da ateno
domiciliar, atravs da manuteno e fortalecimento das redes sociais, do estabelecimento de parcerias
com outros servios de sade como PSF e PACS. As intervenes do PADAC so feitas at que o usurio
saia do momento de crise e possa freqentar o CAPS ou realizar outras atividades que assegurem seu bem
estar. Tal experincia reforou o atendimento crise, a importncia da intensificao de cuidados e do
vnculo, como estratgias teraputicas, do investimento nas redes sociais, do atendimento domiciliar e do
CAPS como instituio fsica e psquica como referncia para o cuidado em sade mental.

Palavras-Chaves: Sade Mental, Ateno Psicossocial, Crise na Psicose

Introduo

No decorrer da Histria, a relao entre Loucura e Sociedade passou por diversas

modificaes. Os manicmios, durante muito tempo, foram a soluo social encontrada
para a gesto da loucura, caracterizada pela neutralizao dos sujeitos, atravs do
afastamento destes do convvio social.
De acordo com a nova legislao brasileira de sade mental, fundamentada na Lei
10.216, que entrou em vigor em 06 de abril de 2001, de autoria do deputado Paulo
Delgado (PT-MG), o sistema de atendimento a pessoas com transtorno mental passa a
ter como princpio norteador a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por
recursos extra-hospitalares, como por exemplo, os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS).
O pressuposto desses servios a re-insero social de seus usurios. Cabe aqui
ressaltar que a mudana no apenas no local do tratamento, e sim uma alterao nos
paradigmas vigentes atravs da ampliao da tolerncia social com relao aos
portadores de transtorno mental, possibilitando a construo de um lugar para o sujeito
em desorganizao, dentro do contexto social.
A diversidade de transformaes sociais, culturais e institucionais derivadas da Reforma
Psiquitrica torna o campo social, por ela constitudo, objeto de grande interesse para o
desenvolvimento de novas formas de cuidado em sade. Neste contexto, o presente
trabalho tem como objetivo relatar a experincia de um programa de ateno domiciliar
em sade mental, cuja aplicao mostrou-se relevante no campo da sade mental, uma
vez que se configura como uma tecnologia psicossocial de cuidados em sade mental,
voltada para portadores de transtorno mental grave em situaes de crise.

O Programa de Ateno Domiciliar Crise (PADAC)

O Programa de Ateno Domiciliar Crise (PADAC) cuja atuao teve incio em

Agosto de 2008 e perdura at o presente momento um programa de estgio do
Instituto de Psicologia da UFBA, coordenado pelo Prof. Dr. Marcus Vincius de
Oliveira Silva, em parceria com um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) da cidade
de Salvador.
A Reforma Psiquitrica se contrape idia da internao hospitalar, e oferece como
alternativa teraputica, cuidados mais intensivos aos usurios de sade mental, que se
traduzem na oferta de recursos diferenciados a cada indivduo por meio da ateno
domiciliar. Diante disso, os objetivos do PADAC abarcam a formao de recursos
humanos capacitados a trabalhar na linha da Sade mental de acordo com os
pressupostos da Reforma Psiquitrica, atravs da oferta de atendimento qualificado de
acordo com as necessidades dos usurios.

Os quadros de desorganizao mental aguda e grave, que so os casos, segundo a

poltica de sade mental brasileira que devem ser atendidos pelo CAPS, so
merecedores de todos os investimentos clnicos. Tais casos exigem de quem trabalha
com eles um preparo diferenciado com manejos clnicos sofisticados, sendo esse fazer
um ponto nevrlgico na construo da reforma e o seu grande desafio.
Sabe-se que h uma dificuldade por parte dos servios de sade mental (inclusive os de
carter substitutivo) em lidar com a crise, a resposta a essa situao geralmente a
internao psiquitrica. com base neste contexto que o objetivo do programa, em
especfico, capacitar seus estagirios a lidarem com a crise na psicose, segundo os
pressupostos da Reforma psiquitrica atravs da intensificao de cuidados a esses
indivduos em profunda desorganizao.
A proposta do programa que os estagirios colaborem de forma efetiva com a lgica
do CAPS, oferecendo um suporte para o enfrentamento das situaes de crise
(agudizaes) dos pacientes, atravs de um investimento mais intenso que envolve o
domicilio como lcus de cuidados e como ponto de suporte para o fortalecimento das
relaes familiares e das redes sociais.
Para uma melhor compreenso da atuao do programa, faz-se necessrio elucidar qual
a concepo de crise adotada pelo programa, assim como os demais pressupostos que o
orientam.

Por um conceito relacional de crise

A compreenso de crise adotada pelo Programa de Ateno Domiciliar Crise, o de

um perodo de agudizao dos sintomas, no qual ocorre uma intensificao da
desorganizao psquica do indivduo, ao passo em que a tolerncia social com relao
ao indivduo diminui. Compreende trs aspectos: o paciente, suas redes sociais e o
servio de sade. Em se tratando das redes sociais, principalmente as famlias dos
indivduos, os efeitos dos perodos de agudizao repercutem diretamente, ocasionando
a amplificao das ansiedades e inmeros tensionamentos.
Com relao aos servios, entende-se que quando h a agudizao dos quadros dos
pacientes a tendncia que ocorra uma queda da freqncia dos mesmos instituio,
(seja por conta da excessiva desorganizao ou por vnculos frgeis com a instituio) e
os CAPS, por diversos motivos, acabam por no conseguir trazer de volta o paciente.
Soma-se a esta questo o fato dos CAPS encontrarem dificuldades para lidar com a
crise, principalmente por meio de recursos extra-muros.
Desta forma, a crise, na perspectiva do PADAC, mais que um conjunto de sintomas
psicopatolgicos, a crise no reduzida ao fator psquico, est na ordem do social,
como explicitado por Silva (2007) no pargrafo abaixo:
O que aparece para ns como crise so aqueles aspectos que causam alguma
ordem de estranheza e uma perturbao social importante (...) a psicose
uma questo fundamentalmente social e o que vai parar na porta da
emergncia psiquitrica , fundamentalmente, aquilo que corresponde a uma
perturbao psquica que gera algum tipo de ressonncia social importante.

muito bvio, no ? Sem ressonncia social, o fato psquico deixa de ser

relevante (SILVA,2007, p.52)

A crise relacional, neste contexto, o manejo desta deve levar em conta as relaes do
indivduo com o meio em que vive. A idia ento a de que pacientes que "no aderem
ao tratamento", quer dizer, que eventualmente tenham vnculos frgeis com o CAPS ou
aqueles que por desorganizao excessiva no tenham condies ou no estejam
suportando freqentar o servio possam ser abordados em sua residncia durante o
perodo de crise. O objetivo lidar com tais pacientes que no vo instituio e,
juntamente com esta, alcanar o paciente, estimular a alteridade, oferecendo continncia
psicoteraputica ao mesmo, suporte s ansiedades sociais dos familiares,
monitoramento da utilizao das medicaes, acompanhamento teraputico e reenlace
do paciente e da sua famlia com a instituio, atravs da intensificao de cuidados.

A intensificao de Cuidados conceito e implicaes

Um dos pressupostos orientadores do PADAC a intensificao de cuidados, tendo

como lcus de atuao, o domiclio. Segundo Silva (2007), entende-se como
intensificao de cuidados, a intensificao do investimento humano, em contraposio
idia de tecnologia, aparatos tecnolgicos, parafernlias institucionais e equipamentos.
Ainda sobre o conceito de intensificao de cuidados, o autor afirma que:
compreende-se um conjunto de procedimentos teraputicos e sociais
direcionados ao indivduo e/ou ao seu grupo social mais prximo, visando o
fortalecimento dos vnculos e a potencializao das redes sociais de sua
relao, bem como o estabelecimento destas nos casos de desfiliao ou forte
precarizao dos vnculos que lhes do sustentao na sociedade. De carter
ativo, a intensificao de cuidados trabalha na lgica do um por um e
pretende colher o indivduo no contexto de sua vida familiar e social,
estabelecendo um diagnstico que respeite a complexidade de cada caso em
suas peculiaridades psquicas e sociais. (SILVA, 2007, p.40)

A intensificao de cuidados age em prol das necessidades do sujeito que est em crise,
de maneira que se possa produzir uma mudana em sua qualidade de vida e em sua
posio no mundo, ao investir na produo de novos espaos de sociabilidade.

A ateno domiciliar em foco

O advento da Reforma Psiquitrica, enquanto um movimento dinmico instituinte,

trouxe como um de seus efeitos o deslocamento do papel da famlia, de uma posio de
responsabilidade relativa no cuidado do seu membro portador de transtorno mental, para
uma responsabilizao direta sobre o mesmo o que se configura como uma alterao
nas dinmicas relacionais, no cerne familiar.
No cabendo classificar os conflitos da dinmica familiar como causa ou conseqncia
do transtorno mental, sabe-se que, no campo da sade mental, a famlia ocupa uma

posio preponderante, decisiva e inegvel tanto no estado de sade dos sujeitos, como
nas possibilidades de sucesso do tratamento. Contribuir para o fortalecimento dos seus
vnculos familiares e estar todo o tempo atento para o estado dessa famlia, traz
benefcios no s para o sujeito, como para as pessoas que esto sua volta e evidencia
a importncia de que o acompanhamento se estenda para todos aqueles que esto no
domiclio.
Assim, considerando os diversos modos de assistncia e necessidades dos sujeitos, a
ateno domiciliar aparece enquanto uma das estratgias que visa oferecer o suporte e a
integralidade do cuidado, prezados e buscados na sade mental. Segundo Santos e
Kirschbaum (2008),
O processo de adentrar o domiclio dos usurios requer preparo, habilidades
de comunicao, tica profissional, conhecimento dos mecanismos para
prover famlia uma assistncia de cunho educativo, pautados em aes de
preveno e principalmente de promoo sade da populao, assim como,
maiores esclarecimentos acerca das relaes entre espao pblico e privado
concebidos por usurios e profissionais de sade de modo no
necessariamente coincidente, trazendo conseqncias importantes para a
implementao das prticas de sade coletiva no pas.

O forte investimento para a consolidao de uma rede substitutiva em sade mental

dialoga com a crescente transformao das prticas do cuidado que a ateno domiciliar
tem buscado firmar (Freire, 2006). Esta aparece enquanto campo de articulao entre o
surgimento de novas tecnologias e funes para os tcnicos e as necessidades das
famlias.
O cuidado no domiclio constitui-se como um ponto estratgico, uma vez que nele em
que aparecem os tensionamentos advindos das situaes de crise. Cabe aqui salientar
que a atuao do PADAC no se limita ao domiclio, mas pretende dar conta do entorno
social no qual o indivduo estabelece suas relaes.

A clnica psicossocial da psicose

Nos dizeres de Melman (2001), o cuidado e acolhimento daqueles que adoecem

mentalmente de forma grave, constitui-se como um desafio para o qual nossa sociedade
no est preparada. Sendo assim, o universo familiar desses indivduos permeado pelo
preconceito e excluso. O surgimento de um membro familiar com transtorno mental
intensifica a insegurana e o desconforto, uma vez que a enfermidade apresenta-se
como uma ruptura na trajetria existencial, os familiares experimentam uma vivncia de
catstrofe, que desestrutura as formas habituais de enfrentamento, gerando conflitos e
dvidas.
Uma enfermidade mental desafia esse poder, gera muita tenso, estimula
sentimentos de impotncia e vitimizao, alimenta amarguras. Naqueles
casos em que a gravidade do quadro maior e a durao dos sintomas se
prolonga por muito tempo, os repetidos fracassos sociais dos pacientes, as
dificuldades de comunicao e interao, os freqentes insucessos nos
tratamentos produzem mais frustrao e desespero e so um convite para um
progressivo isolamento da vida comunitria. Suas prprias vidas ficam
esvaziadas, muito aqum de suas possibilidades existenciais. (Melman,
2001, p.20)

O atendimento de casos graves demanda a administrao de situaes sociais complexas

que no so compatveis com as simplificaes analticas encontradas nos dispositivos
clnicos tradicionalmente disponveis.
Nesta nova proposta, a constituio de uma rede de servios substitutivos, demanda que
os agentes tcnicos revejam os seus saberes e prticas. Neste sentido, importante
recorrer ao conceito de tecnologias de produo da sade, proposto por Merhy (1997),
sobretudo no que diz respeito designao das tecnologias leves, do qual decorre a
nossa compreenso da categoria do vnculo como conceito fundamental.
Tal contexto exige que os seus profissionais operem com a complexidade do seu objeto
e manejem um conjunto variado de recursos e possibilidades que extrapolem os limites
que tradicionalmente moldam, de forma reducionista os fenmenos sobre os quais
pretende intervir.
A clnica psicossocial das psicoses est baseada nesse recurso, o manejo das relaes
vinculares a orientao nessa clnica. Ateno domiciliar toma o domiclio como
lcus de ofertas de ateno, sua caracterstica de um setting completamente tenso,
conturbado, confuso. A atuao do operador de sade neste caso o de uma mediao
deste setting, em busca de promover deslocamentos nas dinmicas relacionais,
promovendo um novo lugar para o portador de transtorno mental dentro de seu entorno
social.
Destarte, o paradigma da clnica psicossocial das psicoses pretende devolver clinica a
condio de operar com a complexidade do seu objeto, manejando um conjunto
heterodoxo de recursos e possibilidades que extrapolam os limites disciplinares,
acadmicos e/ou corporativos que, tradicionalmente, moldaram de forma reducionista
os fenmenos sobre os quais pretende intervir, de modo a submet-los s convenincias
protocolares das instituies.

A atuao do PADAC

Como j tratado anteriormente, as aes do PADAC so realizadas atravs de

atendimentos domiciliares aos usurios. A assistncia domiciliar pode ser entendida
como um conjunto de procedimentos teraputicos possveis de serem realizados na casa
do paciente. So contatos sistemticos com a dinmica familiar e o entorno social mais
prximo do usurio, de forma a possibilitar o retorno de um quadro psquico mais
estabilizado.
Operacionalmente, as intervenes do PADAC vm sendo realizadas por duplas de
estagirios do Instituto de Psicologia da Universidade Federal da Bahia, em parceria
com um Centro de Ateno Psicossocial em Salvador, BA. A inteno do PADAC
auxiliar o CAPS a lidar com a crise de seus usurios, para que ele possa ter uma atitude
clnica compatvel com as exigncias do papel de substituir o hospital psiquitrico.
O PADAC tem como princpio o manejo das relaes vinculares entre estagirios e
usurios. O vnculo nesse caso, estabelecido baseado em uma presena bem orientada
e precisa, seguindo uma postura tica e acolhedora. Para um bom acolhimento, alm da
utilizao da tcnica e do referencial terico, fundamental a disposio por parte do

acompanhante; acolher se implicar na necessidade do outro, mesmo que o seu pedido

no possa ser integralmente atendido.
Os estagirios participam das reunies tcnicas do CAPS, nas quais os casos
identificados pelo servio, que requerem cuidados mais intensivos, so repassados para
o Programa, para que os estagirios dem incio aos atendimentos, supervisionados em
reunio semanal, pelo coordenador do programa. O momento da superviso, o espao
para a anlise do caso e sua conduo, assim como para as discusses relativas ao
arcabouo terico que orienta o projeto. As reunies junto equipe, tambm semanais,
fazem parte da construo da conduo do caso, pois permite a troca entre os estudantes
e os profissionais, em prol do indivduo que est sendo atendido. Constitui-se tambm
como um local de interveno dos estagirios, atravs da mediao da relao entre o
usurio e o servio.
A abordagem crise visa o acolhimento ao usurio, famlia e o vnculo destes
instituio por meio da ateno domiciliar, atravs da manuteno e fortalecimento das
redes sociais, do estabelecimento de parcerias com outros servios de sade como PSF e
PACS. As intervenes do PADAC so feitas at que o usurio saia do momento de
crise e possa freqentar o CAPS ou realizar outras atividades que assegurem seu bem
estar.

Resultados e Repercusses

A experincia do Programa de Ateno Domiciliar Crise reforou o atendimento

crise, a importncia da intensificao de cuidados e do vnculo, como estratgias
teraputicas, atravs do investimento nas redes sociais, do atendimento domiciliar.
Auxiliou na consolidao do CAPS como instituio fsica e psquica como referncia
para o cuidado em Sade Mental para os usurios atendidos pelo programa.
O PADAC proporcionou e tem proporcionado o re-estabelecimento do vnculo dos
indivduos com a instituio, e mesmo nos casos onde os sujeitos no passaram a
freqentar o CAPS, este lhes foi apresentado como uma referncia em suas vidas, como
um lugar que eles podem contar, em caso de necessidade.
O projeto tem beneficiado em primeira instncia aos pacientes, que tem sua disposio
cuidados extras e intensivos; aos estagirios, que aprendem com a prtica e produzem
conhecimento; instituio, que tem sua disposio um servio a mais com mo de
obra orientada e qualificada; ao orientador, que tem desenvolvido novas metodologias
de ensino e de clnica; e ao processo da reforma psiquitrica e poltica de sade, que
ganhar fora com novas foras de trabalho e novas formas de ateno em sade
mental.
O Programa de Ateno Domiciliar Crise abre, assim, uma possibilidade de
construo de formas de reflexo, abordagem, interveno e cuidado acerca da
assistncia em sade mental a pacientes em crise, agregando ao CAPS mais um recurso
humano e de logstica para abordar os usurios nessas situaes.

Referncias

FREIRE, Flvia. Residncia Teraputica: Inventando novos lugares para se viver,

Dissertao (Mestrado, curso de mestrado em enfermagem pela Universidade Federal
do
Rio
de
Janeiro).
Rio
de
Janeiro,
2006.
Disponvel
em:
<http://www.hucff.ufrj.br/micropolitica/pesquisas/atencaodomiciliar/textos.php>.
Acesso em: 30/09/2008.
MELMAN, Jonas. Famlia e doena mental: repensando a relao entre profissionais de
sade e familiares. So Paulo (SP): Escrituras Editora, 2001.
SANTOS, Edirlei; KIRSCHBAUM, Dbora. A trajetria histrica da visita domiciliria
no Brasil: uma reviso bibliogrfica. Revista Eletrnica de Enfermagem [Internet].
10(1):220-227,
2008.
Disponvel
em:
http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a20.htm
SILVA, Marcus Vincius. A Clnica Integral: O paradigma Psicossocial como uma
exigncia da clnica das psicoses. In: Rev. In-Tensa. Ex-Tensa, Salvador-Ba: UFBA,
Ano I, n. I, p. 40-41, 2007.
SILVA, Marcus Vincius.. Loucura, Psicose e ressonncias sociais. In: Rev. In-Tensa.
Ex-Tensa, Salvador-Ba: UFBA, Ano I, n. I, p. 52-69, 2007.