GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO

SECRETARIA DE PLANEJAMENTO E GESTO

DPME - DEPARTAMENTO DE PERCIAS MDICAS DO ESTADO

Declarao de Antecedentes de Sade para Ingresso

Nome:

CPF:
ANTECEDENTES PESSOAIS
SIM

NO

SIM

NO

Voc tem hipertenso arterial?

A sua sade tem sido boa?

SE SIM, FAZ TRATAMENTO? FAZ USO DE

MEDICAO?
QUAL? DESDE QUANDO?

SE NO, POR
QU?

Faz uso de bebidas alcolicas?

J sofreu convulses ou desmaios?

SE SIM, QUANTO E QUAL A FREQUNCIA?

SE SIM, QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO?

Voc fuma?

J sofreu acidentes graves ou fraturas?

SE SIM, QUANTO E QUAL A FREQUNCIA?

SE SIM, QUAL?

J teve doenas de pulmes ou brnquios?

Esteve internado para tratamento?

SE SIM, QUAL O MOTIVO?

SE SIM, QUAL? FAZ ACOMPANHAMENTO?

J foi operado alguma vez?

J sofreu doenas renais ou urinarias?

SE SIM, QUAL O MOTIVO?

SE SIM, FAZ ACOMPANHAMENTO?

J fez tratamento psiquitrico?

Voc diabtico?

SE SIM, POR QUANTO TEMPO? FAZ ACOMPANHAMENTO?

FAZ
USO DE MEDICAO? QUAL?

SE SIM, DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO?

J fez uso de txicos?

J teve lcera ou gastrite?

SE SIM, QUAL E POR QUANTO TEMPO?

SESIM,FAZ ACOMPANHAMENTO?

Faz uso contnuo de alguma medicao?

J teve doena venrea?

SE SIM, QUAL? DESDE QUANDO?

J teve doena cardaca?

Procurou mdico nos ltimos 2 anos?

SE SIM, FAZ ACOMPANHAMENTO?

SE SIM, POR QUAL MOTIVO?

J tirou licena mdica?

SE SIM, QUAL O MOTIVO?

Mencione todas as doenas que voc teve nos ltimos 5 (cinco) anos:
Esclarecimentos:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Parentesco

Idade

Condies de Sade (ou causa de morte)

Nmero

Condies de Sade (ou causa de morte)

Pai
Me
Cnjuge
Parentesco
Filhos
Irmos
Tem havido na famlia casos de:
TUBERCULOSE, DIABETES, ASMA, CNCER, HIPERTENSO ARTERIAL, DOENA CARDACA, EPILEPSIA, DOENAS MENTAIS, ALCOOLISMO, DOENAS
DEGENERATIVAS, RINS POLICSTICOS?

PARA MULHERES
SIM

NO

SIM

J se submeteu a cirurgia ginecolgica?

Tem fluxo excessivo?

As menstruaes so normais?

Faz consultas ginecolgicas peridicas?

Voc tem clicas?

Atividade sexual?

Qual a data da ltima menstruao?

Antecedentes obsttricos:

Esclarecimentos:

Declaro sob as penas da lei que as informaes acima so verdadeiras.

de

de 20

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Assinatura do Candidato

NO